AUTORIZAO

Eu, _____________________________________________________,
portador(a) de cdula de identidade n _______________________________,
CPF N ______________________________autorizo a gravar em (digitar aqui se
imagem em vdeo ou fotografia) e veicular minha imagem e depoimentos em
qualquer meio de comunicao para fins didticos, de pesquisa e divulgao de
conhecimento cientfico sem quaisquer nus e restries.
Fica ainda autorizada, de livre e espontnea vontade, para os mesmos
fins, a cesso de direitos da veiculao, no recebendo para tanto qualquer tipo
de remunerao.

Cidade, _____ de _______________ de 2014.

Ass.___________________________________