Nombre: __________________________________________ Edad: _________

Ocupacin: _____________________ Sexo: ________ Religin:____________

INSTRUCCIONES: Exprese su posicin respecto a las siguientes afirmaciones.



1. Prefiero quedarme en casa a salir a un cine.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre


2. Frecuentemente pienso que si salgo de casa me va a suceder algo malo.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre


3. Temo quedarme solo(a) en casa.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre


4. Necesito salir acompaado de alguien.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre


5. Siento desconfianza de las personas que se encuentran a mi alrededor cuando
voy caminando por la calle.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre


6. Prefiero caminar que conducir un automvil para evitar accidentes.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre


7. Siento que me asfixio cuando estoy rodeada de gente.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre


8. Es inevitable no morderme las uas cuando estoy fuera de mi casa.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

9. Siento que me escose el cuerpo cuando estoy fuera de mi casa.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

10. Siento que me tiemblen las manos estando con personas a mi alrededor.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

11. Tengo miedo que cuando hable se burlen de m.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

12. Prefiero permanecer cerca de una puerta o salida.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

13. Tengo la sensacin de estar en peligro ante personas que no conozco.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

14. Constantemente pienso que me suceder algo malo.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

15. Por lo regular suelo desconfiar en las personas.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

16. Me siento bien cuando estoy cerca de una salida.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

17. Las salidas de emergencia son muy tiles, as no me quedo atrapado.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

18. Ingiero tranquilizantes para poder salir a la calle.

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19. Suelo pensar que estoy cerca de un hospital para sentirme tranquilo.

Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre

20. Necesito de la compaa de una persona en la que confe para salir a algn
lugar.

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21. Si no llevo una mascota conmigo, no me siento protegido.

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22. Siento miedo de sufrir alguna lesin en mi cuerpo o cerebro.

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23. Creo que cuando salgo a la calle soy ms propensa a sufrir un paro cardaco.

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24. Le tengo miedo a la muerte.

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25. Temo desmayarme en pblico.

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