THE CANADIAN MEDICAL

A CASE OF CHRONIC MIDDLE EAR SUPPURA-

TIONS, CHQOLESTEATOMA,
AND MASTOID-
ITIS, COMPLICATED BY LABYRINTHITIS,
SINUS, THROMBOSIS AND MENINGITIS
BY J . K . MILNE DICK IE, M. D. , F. R. C. S. ( EDIN. )
To r o n t o ; f o r m e r l y Au r a l Su r g e o n , Le i t h Ho s p i t a l , Ed i n b u r g h
THE f o l l o w i n g c a s e p r e s e n t s s o m e r a t h e r u n u ' s u a l f e a t u r e s , a n d
o n t h i s a c c o u n t h a s - b e e n t h o u g h t w o r t h y o f b e i n g p l a c e d o n
r e c o r d . It w a s o p e r a t e d o n b e f o r e t h e o u t b r e a k o f w a r , b u t t h e
m i c r o s c o p i c e x a m i n a t i o n o f t h e e a r c o u l d n o t b e c a r r i e d o u t u n t i l
t h e w r i t e r r e t u r n e d f r o m a c t i v e s e r v i c e t h i s y e a r ( 1 9 1 9 ) .
Th e p a t i e n t , D. W . , m a a l e , a g e d t w e n t y -o n e y e a r s , w a s a d -
m i t t e d t o Le i t h Ho s p i t a l o n Ma y 2 9 t h , 1 9 1 4 , w i t h t h e f o l l o w i n g
h i s t o r y .
Hi s r i g h t e a r h a d b e e n r u n n i n g f o r m a n y y e a r s w i t h
o c c a s i o n a l i n t e r v a l s w h e n t h e d i s c h a r g e c e a s e d . In Ma r c h , 1 9 1 4 ,
h e b e g a n t o h a v e p a i n i n t h a t e a r a n d t h e d i s c h a r g e r e c o m m e n c e d .
In Ap r i l h e s u f f e r e d f r o m f r e q u e n t a t t a c k s o f v o m i t i n g a n d g i d d i n e s s
w h i c h l a s t e d f o r a f o r t n i g h t . He w a s a d m i t t e d Ap r i l 2 7 t h t o a
c o t t a g e h o s p i t a l , w h e r e h e w a s t r e a t e d f o r s t o m a c h t r o u b l e . Th e r e
h e h a d s e v e r e t h o u g h n o t c o n s t a n t h e a d a c h e s i n t h e r i g h t t e m p o r a l
a n d o c c i p i t a l r e g i o n s . Hi s l e f t a r m w a s c o m p l e t e l y p a r a l y z e d f o r
a f o r t n i g h t a n d h i s l e f t l e g w a s a l s o g e t t i n g w e a k . He h a d o n e o r
t w o r i g o r s a n d h i s t e m p e r a t u r e r o s e t o 1 0 3 0 F. o n s e v e r a l o c c a s i o n s .
On t h e d a y b e f o r e h i s a d m i s s i o n t o Le i t h Ho s p i t a l h i s t e m p e r a t u r e
w a s 1 0 2 0 .
Ex a m i n a t i o n o n a d m i s s i o n , Ap r i l 5 t h , 1 9 1 4 . Th e p a t i e n t w a s
r a t h e r d r o w s y b u t q u i t e s e n s i b l e . Te m p e r a t u r e 1 0 0 , p u l s e 8 0 ,
r e s p i r a t i o n s 2 8 . Th e r i g h t a u r i c l e w a s p r o t r u d i n g , a n d t h e r e w a s
c e d e m a a n d r e d n e s s o v e r t h e r i g h t m a s t o i d w i t h p i t t i n g a n d t e n d e r -
n e s s o n p r e s s u r e . Th e r i g h t m e a t u s w a s f u l l o f p u s , a n d t h e r i g h t
t y m p a n i c m e m b r a n e s h o w e d a p e r f o r a t i o n w i t h g r a n u l a t i o n s . Th e
p a t i e n t c o u l d h e a r o r d i n a r y v o i c e a t o n e f o o t o n t h e r i g h t s i d e w i t h
t h e l e f t e a r c l o s e d w i t h t h e f i n g e r . Th e n o i s e b o x u n f o r t u n a t e l y
w a s n o t w o r k i n g . No t u n i n g f o r k t e s t s w e r e c a r r i e d o u t . Th e r e
w a s s p o n t a n e o u s r o t a t o r y n y s t a g m u s t o t h e l e f t o f t h e t h i r d . d e g r e e ,
0 1 2 Q
MC. PU
ASSOCIATION J OURNAL
i . e . , s e e n e v e n o n l o o k i n g t o t h e r i g h t . Th e t o n g u e w a s f u r r e d ,
b u t w a s p r o t r u d e d i n t h e m i d d l e l i n e . Th e r e w a s p a r e s i s o f t h e
l e f t s i d e o f t h e f a c e . Th e l e f t a r m w a s c o m p l e t e l y p a r a l y z e d , a n d
t h e r e w a s d i s t i n c t l o s s o f p o w e r i n t h e l e f t l e g t h o u g h p a r a l y s i s w a s
n o t c o m p l e t e . Ab d o m i n a l a n d c r e m a s t e r i c r e f l e x e s w e r e a b s e n t .
Th e k n e e j e r k s w e r e e q u a l , n o t e x a g g e r a t e d . Th e r e w a s s o m e
a n k l e c l o n u s o n t h e l e f t s i d e . Th e p l a n t a r r e f l e x e s w e r e f l e x o r o n
b o t h s i d e s . Th e r e w a s s o m e r i g i d i t y o f t h e n e c k . Th e p u p i l s w e r e
d i l a t e d b u t e q u a l . Ex a m i n a t i o n o f t h e f u n d u s r e v e a l e d c h o k i n g o f
b o t h o p t i c d i s c s . Th e v e s s e l s w e r e e n g o r g e d a n d t h e r e w a s a
c e r t a i n a m o u n t o f e x u d a t i o n a l o n g t h e m . Th e f i e l d o f v i s i o n w a s
d e f e c t i v e o n t h e l e f t s i d e . As f a r a s c o u l d b e m a d e o u t b y a n e x a m -
i n a t i o n i n b e d , t h e p a t i e n t h a d l e f t h o m o n y m o u s h e m i a n o p s i a .
It w a s e v i d e n t t h a t t h e c a s e w a s o n e o f m a s t o i d i t i s w i t h s o m e
s e r i o u s i n t r a c r a n i a l c o m p l i c a t i o n s , p r o b a b l y s i n u s t h r o m b o s i s a n d
m e n i n g i t i s , a n d o p e r a t i o n w a s d e c i d e d u p o n .
Op e r a t i o n o n d a y o f a d m i s s i o n a t 1 0 p . m . Th e r e w a s n o s u b -
p e r i o s t e a l a b s c e s s , b u t t h e s u p e r f i c i a l t i s s u e s w e r e i n f l a m e d . Th e
c o r t e x w a s t h i n a n d t h e m a s t o i d c e l l u l a r . Th e c e l l s c o n t a i n e d m u c h
p u s u n d e r p r e s s u r e . Th e r e w a s e x t e n s i v e c a r i e s o f t h e t r a b e c u l e
a n d t h e w h o l e m a s t o i d w a s h o l l o w e d o u t b y d i s e a s e . Th e a n t r u m
c o n t a i n e d c h o l e s t e a t o m a . Th e l a t e r a l s i n u s a n d a l a r g e a r e a o f
t h e d u r a m a t e r o f t h e p o s t e r i o r f o s s a w e r e f o u n d e x p o s e d a n d c o v e r e d
w i t h g r a n u l a t i o n s . Ex a m i n a t i o n o f t h e p u s f r o m t h e e x t r a d u r a l
a b s c e s s g a v e g r a m -p o s i t i v e c o c c i a n d s o m e g r a m -n e g a t i v e b a c i l l i .
Th e o u t e r w a l l o f t h e a d i t u s w a s r e m o v e d a n d t h e r a d i c a l m a s t o i d
c o m p l e t e d . Th e g r a n u l a t i o n s o n t h e d u r a w e r e c u r e t t e d . Th e
l a t e r a l s i n u s w a s o p e n e d a n d f o u n d t o c o n t a i n a p a r t i a l l y o r g a n i z e d
c l o t . Th e b o n e w a s r e m o v e d p o s t e r i o r l y n e a r l y t o t h e t o r c u l a r , a s
t h e c l o t e x t e n d e d r i g h t t o t h e t o r c u l a r . Th e i n t e r n a l j u g u l a r v e i n
w a s e x p o s e d , l i g a t u r e d , a n d d i v i d e d a b o v e t h e c o m m o n f a c i a l v e i n .
Th e w a l l o f t h e v e i n h e r e a p p e a r e d n o r m a l . As t h e p a t i e n t ' s
c o n d i t i o n a t t h i s s t a g e o f t h e o p e r a t i o n w a s n o t v e r y g o o d , h e w a s
s e n t b a c k t o b e d w i t h o u t a n y i n v e s t i g a t i o n o f t h e f u n c t i o n a l a c t i v i t y
o f t h e l a b y r i n t h . Fo r t h e s a m e r e a s o n t h e d u r a o f t h e m i d d l e f o s s a
w a s n o t e x p o s e d .
Lu m b a r p u n c t u r e j u s t b e f o r e o p e r a t i o n g a v e f l u i d u n d e r g r e a t
p r e s s u r e b u t c l e a r . Du r i n g t h e d a y t h e r e w a s j e r k i n g o f t h e l e f t
s i d e o f t h e f a c e a n d t h e l e f t a r m a n d l e g .
Ma y 3 0 t h . Te m p e r a t u r e w a s a b o v e n o r m a l a l l d a y . Re a c h e d
1 0 2 a t 2 p . m . No v o m i t i n g .
2 3 9
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Ma y 3 1 s t . W o u n d d r e s s e d . Ti s s u e s s h o w e d n o r e a c t i o n . No
p u l s a t i o n o f t h e d u r a . Ne c k s t i l l r i g i d . K e r n i g ' s s i g n s t i l l p r e s e n t .
J u n e 1 s t . Be c a m e u n c o n s c i o u s t h i s m o r n i n g . W i t h l u m b a r
p u n c t u r e t h e f l u i d m e r e l y t r i c k l e d o u t , b u t w a s s t i l l c l e a r . Ba c t e r i o -
l o g i c a l r e p o r t o n c e r e b r o s p i n a l f l u i d s h o w e d p r e s e n c e o f m i c r o c o c c u s
t e t r a g e n u s , c o n f i r m e d b y c u l t u r e . Pa t i e n t d i e d a t 3 p . m .
Po s t -m o r t e m e x a m i n a t i o n . On o p e n i n g t h e s k u l l c a p , t h e d u r a
o f t h e r i g h t s i d e o f t h e c e r e b r u m w a s s e e n t o b e t e n s e a n d b u l g i n g .
Th e l e f t s i d e w a s n o t i c e a b l y s m a l l e r . Su p e r i o r l o n g i t u d i n a l s i n u s
c o n t a i n e d p o s t -m o r t e m c l o t . On o p e n i n g t h e d u r a , a t h i c k c o a t i n g
o f g r e e n i s h p u s w a s s e e n c o m p l e t e l y c o v e r i n g t h e w h o l e r i g h t
h e m i s p h e r e a n d h i d i n g t h e c o n v o l u t i o n s . No o p e n i n g o f r u p t u r e d
a b s c e s s c a v i t y s e e n . No p u s o v e r l e f t h e m i s p h e r e n o r i n p o s t e r i o r
f o s s a . Le f t l a t e r a l s i n u s n o t t h r o m b o s e d . No m a c r o s c o p i c e r o s i o n
o f t e g m e n t y m p a n i . Br a i n p u t i n f o r m a l i n f o r s e c t i o n a f t e r h a r d -
e n i n g . Ow i n g t o o t h e r c i r c u m s t a n c e s t h e b r a i n w a s u n f o r t u n a t e l y
f o r g o t t e n f o r a t i m e , a n d l a t e r c o u l d n o t b e f o u n d . Th e r i g h t
t e m p o r a l b o n e w a s r e m o v e d f o r m i c r o s c o p i c e x a m i n a t i o n .
Mi c r o s c o p i c e x a m i n a t i o n o f t h e r i g h t e a r s h o w e d g r e a t t h i c k e n -
i n g o f t h e m u c o s a o f t h e w h o l e m i d d l e e a r w i t h s m a l l c e l l e d i n f i l t r a -
t i o n a n d c y s t f o r m a t i o n . Th e t y m p a n i c o s t i u m o f t h e Eu s t a c h i a n
t u b e w a s a l m o s t c o m p l e t e l y o c c l u d e d b y p o l y p o i d t h i c k e n i n g
( Fi g . 1 ) . A f i n e t r a c k s u r r o u n d e d b y c h o l e s t e a t o m a m e m b r a n e
a n d g r a n u l a t i o n s w a s s e e n e x t e n d i n g t h r o u g h t h e t e g m e n i n t h e
r e g i o n o f t h e a d i t u s . Th e s t a p e s w a s e m b e d d e d i n g r a n u l a t i o n s
a n d t h e n i c h e o f t h e r o u n d w i n d o w w a s a l s o f i l l e d u p w i t h g r a n u l a -
t i o n s , b u t a p p a r e n t l y n o e x t e n s i o n o f t h e s u p p u r a t i o n h a d o c c u r r e d
t h r o u g h t h e w i n d o w s . An e x t e n s i o n o f t h e s e p t i c p r o c e s s i n t o t h e
l a b y r i n t h h a d o c c u r r e d t h r o u g h a b s o r p t i o n o f t h e b o n y c a p s u l e o f
t h e e x t e r n a l s e m i -c i r c u l a r c a n a l . Th e r e w e r e t w o s e p a r a t e e r o s i o n s
o f t h e c a n a l w i t h a s m a l l w e d g e -s h a p e d p i e c e o f b o n e b e t w e e n t h e m
( Fi g . 4 ) . Th e e d g e s o f t h e b o n e h a d a w o r m -e a t e n a p p e a r a n c e
w i t h s h a l l o w d e p r e s s i o n s i n w h i c h
g i a n t c e l l s w e r e s e e n . Th e f i s t u l a
a l t o g e t h e r w a s 3 * 3 m m . l o n g . W h i l e a t f i r s t s i g h t t h e f i s t u l a m i g h t
b e t h o u g h t t o b e d u e t o a n a c c i d e n t a t t h e o p e r a t i o n , t h e a p p e a r a n c e
o f t h e e d g e s a n d t h e f a c t t h a t t h e p i e c e o f b o n e b e t w e e n t h e f i s t u l e
w o u l d h a v e b e e n a b s e n t a r e e n o u g h t o n e g a t i v e t h a t s u p p o s i t i o n .
Th e p e r i l y m p h s p a c e o f t h e c a n a l n e a r t h e f i s t u l a w a s f i l l e d w i t h
c e l l u l a r e x u d a t e , b u t t h e e n d o l y m p h c a n a l w a s f a i r l y c l e a r . Th e
r e s t o f t h e l a b y r i n t h c o n t a i n e d s e r o u s e x u d a t e e x t e n d i n g a s f a r a s
t h e a p e x o f t h e c o c h l e a . Th e r e w e r e v e r y f e w c e l l u l a r e l e m e n t s i n
i t e x c e p t i n t h e t e r m i n a l p a r t o f t h e s c a l a t y m p a n i r o u n d t h e o r i f i c e
. 2 4 0
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EXPLANATION OF PLATES
9
1 . Op e n i n g o fEu s t a c h i a n t u b e
4 3
Fi g 1 . Co r o n a l s e c t i o n o f p e t r o u s b o n e s h o w i n g .
i n t o t y m p a n i c c a v i t y , m u c o s a v e r y m u c h s w o l l e n . 2 .
j u g u l a r b u l b . 4 . Ca r o t i d c a n a l .
~ ~ ~ .
= ' '
1
1 .
Op e n i n g
o f Eu s t a c h i a n t u b e
Ce n t r e o f c o c h l e a . 3 . Cl o t i n
. . . 4 . ; 3
5 4
Fi g . 2 . Se c t i o n s o m e w h a t f a r t h e r b a c k t h a n
Fi g .
1 . 1 .
Ty m p a n i c c a v i t y w i t h
h y p e r t r o p h i e d m u c o s a . 2 . Pa r t o f
s t a p e s .
3 . V e s t i b u l e w i t h c o n s i d e r a b l e e x u d a t i o n .
4 . J u g u l a r b u l b c o n t a i n i n g
c l o t a n d f o r m a t i o n o f n e w b o n e a t t h e
e d g e s .
5 . Ni c h e o f
r o u n d w i n d o w .
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2 3
4
1
Fi g . 3 . 1 . Ty m p a n i c c a v i t y . 2 . Fi s t u l a i n e x t e r n a l s e m i c i r c u l a r c a n a l . 3 . Su b -
a r c u a t e v e s s e l s . 4 . Po s t e r i o r s e m i c i r c u j a r c a n a l . 5 . Cl o t i n j u g u i l a r b u l b .
1 2
4
Fi g . 4 . 1 . Fi s t u l a i n e x t e r n a l s e m i c i r c u l a r c a n a l . 2 . Tr a c k o f d i s e a s e l e a d i n g
t h r o u g h t e g m e n t y m p a n i .
3 . Po s t e r i o r c a n a l . 4 . De s c e n d i n g p a r t o f f a c i a l n e r v e .
. ~
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o f t h e a q u e d u c t o f t h e c o c h l e a a n d o n t h e s e c o n d a r y t y m p a n i c
m e m b r a n e . Th e j u g u l a r b u l b w a s f i l l e d b y w e l l o r g a n i z e d c l o t
c o n t a n i n g n e w f i b r o u s t i s s u e , i n t o w h i c h . s o m e t r a b e c u h e o f n e w
b o n e e x t e n d e d ( Fi g s . 2 a n d 3 ) . In p l a c e s - i t w a s s e p a r a t e d f r o m
t h e t y m p a n i c c a v i t y m e r e l y b y s o f t t i s s u e . ' Ho w e v e r , n o d e f i n i t e
e v i d e n c e o f d i r e c t i n f e c t i o n o f t h e b u l b f r o m t h e t y m p a n i c c a v i t y
c o u l d b e s e e n . Th e c l o t i n t h e b u l b w a s p r o b a b l y m e r e l y a n e x -
t e n s i o n f r o m t h e c l o t i n t h e l a t e r a l s i n u s .
Th e c a s e i s i n t e r e s t i n g f o r s e v e r a l r e a s o n s . In t h e f i r s t p l a c e
a c e r e b r a l m e n i n g i t i s l o c a l i z e d t o o n e s i d e w i t h p a r a l y t i c a n d i r r i t a -
t i v e s y m p t o m s i s n o t a t a l l c o m m o n . Ag a i n , w i t h a l a r g e e x t r a -
d u r a l a b s c e s s o f t h e p o s t e r i o r f o s s a a n d l a t e r a l s i n u s t h r o m b o s i s ,
i t i s s u r p r i s i n g t h a t t h e r e w a s n o b a s a l m e n i n g i t i s . Th e c e r e b r o -
s p i n a l f l u i d w a s c l e a r t o t h e e n d , a l t h o u g h o r g a n i s m s w e r e f o u n d i n
i t , a n d t h e r e w a s n o p u r u l e n t e x u d a t e r o u n d t h e b a s e o f t h e b r a i n .
W i t h r e g a r d t o t h e l a b y r i n t h , t h e p r o c e s s r e m a i n e d l o c a l i z e d m a i n l y
i n t h e e x t e r n a l c a n a l , w h e r e i t w a s d e f i n i t e l y p u r u l e n t , b u t i n t h e
r e s t o f t h e l a b y r i n t h t h e r e w a s m e r e l y a s e r o u s e x u d a t e . Th e
c h a r a c t e r o f t h e f i s t u l a i n t h e e x t e r n a l c a n a l i s p e c u l i a r i n t h a t t h e r e
w e r e t w o d i s t i n c t o p e n i n g s . Er o s i o n s o f t h e e x t e r n a l c a n a l a r e
u s u a l l y p r o d u c e d b y a n a b s o r p t i o n o f t h e b o n e o n t h e p r o j e c t i n g
p a r t o f t h e c a p s u l e f r o m p r e s s u r e o f a c h o l e s t e a t o m a m a s s . Th e
r e s u l t i n g m i c r o s c o p i c p i c t u r e g e n e r a l l y s h o w s a f l a t t e n i n g o f t h e
p r o m i n e n c e o f t h e c a n a l . Th e i n f e c t i o n a p p e a r s t o h a v e s p r e a d
b y s e v e r a l r o u t e s m o r e o r l e s s c o n c u r r e n t l y . Th u s t h e r e h a d b e e n
a n e x t e n s i o n t h r o u g h t h e t e g m e n , a n o t h e r t h r o u g h t h e e x t e r n a l
c a n a l i n t o t h e l a b y r i n t h , a n d a t h i r d f r o m t h e c a r i o u s m a s t o i d i n t o
t h e l a t e r a l s i n u s .
It i s a g r e a t r e g r e t t h a t m o r e a c c u r a t e f u n c t i o n a l t e s t s w e r e
n o t c a r r i e d o u t , b u t t h e p a t i e n t w a s s o i l l t h a t o n e d i d n o t w i s h
t o t r o u b l e h i m m o r e t h a n w a s a b s o l u t e l y n e c e s s a r y .
It i s u n f o r t u n a t e t h a t t h e p o s s i b i l i t y o f . i n t r a c r a n i a l c o m p l i c a -
t i o n s o f o t i t i s m e d i a i s n o t g e n e r a l l y p r e s e n t i n t h e m i n d o f t h e
a v e r a g e p r a c t i t i o n e r w h e n h e i s f a c e d w i t h a c a s e t h e s y m p t o m s o f
w h i c h a r e o b s c u r e .
Th e m o r t a l i t y o f a c u t e a p p e n d i c i t i s h a s b e e n g r e a t l y r e d u c e d i n
r e c e n t y e a r s , a n d t h i s i s d u e , m a i n l y , i f n o t e n t i r e l y , t o t h e p r o m p t
r e c o g n i t i o n o f t h e u r g e n c y o f t h e c o n d i t i o n b y t h e g e n e r a l p r a c t i -
t i o n e r . Th i s w a s o n l y m a d e p o s s i b l e b y t h e i n s i s t e n c e o f s u r g e o n s
o n t h e n e c e s s i t y o f e a r l y s u r g i c a l i n t e r f e r e n c e .
In t h e m a t t e r o f t h e i n t r a c r a n i a l c o m p l i c a t i o n s o f o t i t i s m e d i a ,
i t i s q u i t e e x c e p t i o n a l f o r a p a t i e n t t o b e s e n t t o h o s p i t a l w i t h i n a
2 4 1 .
2 4 2 TE CANADIAN MEDICAL
f o r t n i g h t o f t h e o n s e t o f t h e s y m p t o m s , u n l e s s t h e r e i s a t t h e s a m e
t i m e a n o b v i o u s m a s t o i d s w e l l i n g . V e r y f r e q u e n t l y t h e p a t i e n t s
h a v e b e e n t r e a t e d f o r a c u t e g a s t r i t i s , m a l a r i a , o r c e r e b r o s p i n a l
m e n i n g i t i s f o r s e v e r a l w e e k s b e f o r e b e i n g s e n t t o h o s p i t a l , a n d b y
t h a t t i m e t h e d i s e a s e h a s p r o g r e s s e d s o f a r t h a t a f a v o u r a b l e r e s u l t
c a n h a r d l y b e e x p e c t e d .
Fo r m e r l y i t u s e d t o b e t a u g h t : " W h e n i n d o u b t t h i n k o f
t y p h o i d , " w h i c h w a s a v e r y g o o d r u l e , b u t p r o b a b l y m o r e l i v e s
m i g h t b e s a v e d n o w t h a t t y p h o i d i s n o t s o c o m m o n , i f o n e w e r e t o
t e a c h : " W h e n i n d o u b t e x a m i n e t h e e a r s . "
Th e p r e p a r a t i o n o f t h e t e m p o r a l b o n e a n d t h e m i c r o s c o p i c
e x a m i n a t i o n w e r e c a r r i e d o u t i n t h e l a b o r a t o r y o f t h e Ro y a l Co l l e g e
o f Ph y s i c i a n s ,
Ed i n b u r g h .
A NATION w i d e c a m p a i g n i s b e i n g l a u n c h e d a s o n e o f t h e f i r s t
a c t i v i t i e s o f t h e n e w l y -c r e a t e d Fe d e r a l De p a r t m e n t o f He a l t h .
Th e Do m i n i o n a u t h o r i t i e s , i n g r a n t i n g $ 2 0 0 , 0 0 0 t o a s s i s t i n c o m -
b a t t i n g v e n e r e a l d i s e a s e s , m a k e t h e c o n d i t i o n t h a t t h e s a m e a m o u n t
b e r a i s e d b y t h e p r o v i n c e s . Ea c h p r o v i n c e w i l l f r a m e i t s o w n
s t a t u t e a n d e v o l v e i t s o w n p l a n s , b u t u n i t y f r o m c o a s t t o c o a s t
w i l l , i n e d u c a t i o n a l m a t t e r s , b e g i v e n b y a v o l u n t a r y a g e n c y , t h e
Ca n a d i a n Na t i o n a l Co u n c i l f o r Co m b a t t i n g V e n e r e a l Di s e a s e s ,
r e p r e s e n t i n g a l l t h e p r o v i n c e s . Th i s o r g a n i z a t i o n w i l l e n d e a v o u r
t o e n r o l l m e m b e r s i n e v e r y c o m m u n i t y i n Ca n a d a a n d i m p r e s s o n
t h e p u b l i c m i n d t h e g r a v i t y o f t h e p r o b l e m . It i s p r o b a b l e t h a t
d e f i n i t e s u r v e y s w i l l b e m a d e b y t r a i n e d i n v e s t i g a t o r s i n p o l i c e
c o u r s , r e f o r m a t o r i e s a n d j a i l s , t o a s c e r t a i n w h a t c a n b e d o n e i n a
p r e v e n t i v e w a y . Co n f e r e n c e s h a v e b e e n c a l l e d b y t h e c h a i r m a n
o f t h e p r o v i n c i a l b o a r d o f h e a l t h o f On t a r i o , t o c o n s i d e r m e a n s o f
s t r e n g t h e n i n g t h e Ac t . Gr e a t e r c l i n i c a l f a c i l i t i e s a r e r e q u i r e d , a n d
i t s h o u l d b e l e s s e a s y f o r v i c t i m s o f t h e d i s e a s e t o e v a d e t h e c o m -
p u l s o r y p r o v i s i o n s o f t h e l a w , a n d b e c o m e a p u b l i c m e n * c e .
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