Estudio de La Función Hepática. Magnitudes Bioquímicas

EDUCACIN CONTINUADA
EN EL LABORATORIO CLNICO 2010-2011

Ed Cont Lab Cln; 14: 78-102
ESTUDIO DE LA FUNCIN HEPTICA:
MAGNITUDES BIOQUMICAS
Laura Sahuquillo Fras, Alfonso Lpez Gutirrez
Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Can Misses de Ibiza
INTRODUCCIN
El hgado es el rgano ms grande del organismo, gran parte de las clulas del hgado son los
hepatocitos, el resto de celularidad est compuesto por las clulas de Kupffer (sistema reticuloen-
dotelial), clulas estrelladas (almacenamiento de grasas), clulas endoteliales y vasos sanguneos,
clulas de los conductillos biliares y estructura de soporte. Los hepatocitos desempean distintas
funciones de las cuales las ms destacadas son, sntesis de protenas, produccin de bilis y sus
transportadores, regulacin de los nutrientes, metabolismo y conjugacin de compuestos lip-
los para poder excretarlos en bilis u orina.
Existen muchas causas de enfermedad heptica, en la clnica generalmente se presentan agrupa-
das en tres grupos: enfermedad hepatocelular, colestsicas o mixtas. En las enfermedades hepato-
celulares (como hepattis vricas o alcohlicas) predomina lesin, inamacin y necrosis heptica.
En la enfermedad colestsica (colestasis, cirrosis biliar primaria o enfermedades hepticas induci-
das por frmacos) predomina una inhibicin del ujo biliar. En la forma mixta (forma colestsica
de la hepatitis vrica y en transtornos hepticos inducidos por frmacos) se observan signos de
lesin hepatocelular y colestsico.
Por otra parte se puede clasicar en funcin de cmo se ha producido la lesin, reconociendo
dos patrones:
Dao heptico agudo denido como el dao que sufre el hepatocito, que ocurre de forma
abrupta y en un corto perodo de tiempo en la que existe una signicativa elevacin de las tran-
saminasas, a menudo acompaada de elevacin de bilirrubina, la sntesis proteica estar afectada
en aquellos casos en los que exista isquemia o dao por ingesta de toxinas.
Dao heptico crnico denido como dao continuo durante largos perodos de tiempo,
denidos como mayor a 6 meses. Existe una leve elevacin de transaminasas, aunque intermi-
tentemente se pueden ver elevadas. La excrecin de bilirrubina y sntesis de protenas suele ser
normal. A pesar que a menudo es posible reconocer el dao heptico, en la mayora de los casos
son necesarias la historia clnica y pruebas de laboratorio adicionales para determinar la etiologa
del mismo.
L. Sahuquillo, A. Lpez Estudio de la funcin heptica: magnitudes bioqumicas
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MAGNITUDES BIOQUMICAS PARA EL ESTUDIO DE ENFERMEDADES HE-
PATOBILIARES
En la investigacin de la enfermedad heptica se ha propuesto la determinacin de numerosas
magnitudes bioqumicas Las ms comnmente determinadas son las concentraciones plasm-
ticas de diversos constituyentes. Estas magnitudes bioqumicas poseen una considerable sen-
sibilidad diagnstica para la lesin heptica. Sin embargo, debido a la gran reserva funcional
del hgado, tienden a ser indicadores con escasa sensibilidad diagnstica del funcionamiento
heptico. Otras determinaciones de laboratorio (determinaciones virolgicas e inmunolgicas)
proporcionan informacin adicional en cuanto al diagnstico y pronstico de las enfermedades
hepticas.
A continuacin se exponen las magnitudes de laboratorio con mayor valor semiolgico para el
estudio de las enfermedades hepatobiliares.
Sustratos sricos: bilirrubina y amonio.
Enzimas sricas: aminotransferasas, fosfatasa alcalina, -glutamiltransferasa, colinesterasa.
Tiempo de protrombina
Protenas plasmticas: protenas totales y albmina
Deteccin de marcadores serolgicos y cidos nucleicos
Marcadores de brosis heptica
Marcadores de hepatitis autoinmune
BILIRRUBINA
La bilirrubina es un pigmento tetrapirrlico que proviene del metabolismo del grupo hemo de la
hemoglobina y otras hemoprotenas no hemoglobnicas (Figura 1).
El primer paso para la metabolizacin del grupo hemo ocurre en el retculo endotelial extrahe-
ptico principalmente del bazo y mdula sea. Donde tras liberar la molcula de hierro, el grupo
tetrapirrlico se convierte en biliverdina mediante la enzima Hemo oxigenasa y rpidamente
transformado en bilirrubina mediante la biliverdina reductasa.
La bilirrubina es una sustancia lipoflica y potencialmente txica con lo que requiere de un proce-
so de conjugacin para transformarla en un compuesto soluble para ser eliminada. La Bilirrubina
indirecta o no conjugada se encuentra de forma libre o unida a la albmina en plasma para ser
trasportada al hgado. Una vez en el hepatocito es conjugada en el retculo endoplasmtico con
UDP y cido glucurnico por medio de la enzima UDP-glucuronil transferasa. La bilirrubina con-
jugada (hidrosoluble) es secretada al canalculo biliar para mezclarse con las distintas sustancias
que forman la bilis.
Una vez en el intestino, la bilirrubina conjugada es desconjugada por la ora intestinal en el leon
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terminal y en el colon para formar los pigmentos incoloros urobilingenos. El 80 % de estos
pigmentos siguen su trayecto intestinal y se denominarn estercobilingenos, donde una parte
de ellos se oxidarn dando lugar a la estercobilina responsable del pigmento caracterstico de las
heces. Por otro lado el 20% restante de urobilingenos se reabsorbe al plasma, donde una frac-
cin vuelve al hgado y recircula a la bilis, la otra fraccin se excreta en orina, donde una parte
es oxidada a urobilinas.
Figura 1. Metabolismo de la bilirrubina. Tomado de Luis D. Quesada
Las causas de hiperbilirrubinemia se indican en la tabla 1.
Determinacin de la bilirrubina
La produccin diaria de bilirrubina es de 250 a 350 mg, proveniente principalmente de los he-
mates sinescentes. La vida media de la bilirrubina no conjugada es inferior a 5 minutos. La UDP-
glucuronil transferasa cataliza la conjugacin rpida de la bilirrubina en el hgado; la bilirrubina
conjugada es excretada por la bilis y est ausente en individuos normales en sangre.
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Por otra parte la -bilirrubina se produce por reaccin de la bilirrubina conjugada con la albmi-
na; tiene una vida media entre 17-20 das, presentndose en pacientes con ictericia prolongada
que se recuperan de una hepatitis o de una obstruccin.
Aumentos en la bilirrubina conjugada son altamente especcos para enfermedad heptica o de
los conductos biliares. Normalmente la concentracin srica de la bilirrubina no supera 1.5 mg/
dL (con < 5% de bilirrubina conjugada). Se hace clnicamente maniesta cuando el nivel alcanza
los 3 mg/dL, siendo a veces el primer signo de hepatopata
La medida de la bilirrubina se realiza mediante dos ensayos:
1. Bilirrubina Total
2. Bilirrubina Directa: Mide la mayora de la -bilirrubina, la bilirrubina conjugada, y un por-
centaje pequeo y variable de bilirrubina no conjugada.
De la diferencia entre ambos resultados se obtiene la bilirrubina indirecta.
El mtodo ms comnmente utilizado en la prctica clnica para la medida de bilirrubina es el de
la reaccin diazo o mtodo de Van der Bergh
RECOMENDACIONES NACB 2000
Los ensayos para bilirrubina deben tener un error analtico total 20 % ( 6,8 mol/L
[0,4 mg/dL] ) en el lmite superior de referencia.
Deben usarse lmites de referencia superiores separados para hombres y mujeres. Mien-
tras que los lmites superiores declinan con la edad en los adultos, ser poco signi-
cativos los incrementos ligeros de bilirrubina y no se necesitarn lmites superiores de
referencia ajustados por edades. En poblacin peditrica es necesario utilizar intervalos
de referencia separados.
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
1. Aumento de la produccin de bilirrubina: hemlisis, eritropoyesis inecaz, transfu-
siones masivas. Bilirrubina total> 5 mg/dl con predominio bilirrubina indirecta.
2. Defecto de la captacin de la bilirrubina:
Inhibicin competitiva del trasportador de membrana: Rifampicina
Sndrome de Gilbert
3. Disminucin de la conjugacin de bilirrubina
Ictericia del recin nacido: Cligler-Najjar I y Cligler Najjar II.
Ictericia familiares no hemolticas: Sndrome de Gilbert
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Hiperbilirrubinemia de predominio directo
1. Transtornos hereditarios de la excrecin de bilirrubina
Sndrome de Dubin-Johnson
Sndrome Rottor
En ambos sndromes la bilirrubina<7 mg/dl con predominio bilirrubina directa.
2. Colestasis intraheptica
Sin obstruccin mecnica y con dao hepatocelular
Hepatopatas agudas: vricas, autoinmunes, isqumicas, txicas o hereditarias (Enf de
Wilson).
Hepatopatas crnicas: vricas, autoinmunes, estadios iniciales de cirrosis biliar prima-
ria y CEP.
Hereditarias: Enf Wilson, hemocromatosis, dcit de 1-antitripsina, enfermedades
de depsito.
Sin obstruccin mecnica y con nula o mnima lesin heptica
Colestasis recurrente del embarazo
Frmacos: estrgenos o esteroides anablicos
Nutricin parenteral total prolongada
Con obstruccin mecnica al paso de la bilis
Inltrativas: infecciosas, enfermedades granulomatosas, neoplsicas.
Lesiones primarias de los conductos biliares: atresia de vas biliares, CBP CEP avan-
zada y frmacos (eritromicina, clorpromazina, metamizol y -metildopa).
3. Colestasis Extraheptica
En este grupo se encuentran aquellas que obstruyen de forma mecnica el ujo de la
bilis
Enfermedad litisicas: coldocolitiasis, litiasis del conducto heptico comn, sndro-
me de Mirizzi.
Enfermedades propias de los conductos biliares: CEP, colangiopata por SIDA o lesio-
nes quirrgicas del
Tabla 1. Causas de Hiperbilirrubinemia. Tomado de Luis D. Quesada
AMONIO
El amoniaco es el principal derivado del metabolismo de los aminocidos, ste a su vez es depu-
rado a travs de la sntesis de urea en el hgado. Podemos observar aumento de amoniaco en los
siguientes casos:
La deciencia de la enzima limitante OTC (ornitina carbamoiltranferasa) en el ciclo de la
urea u otras enzimas del ciclo.
Sndrome de Reye
Enfermedad heptica
Encefalopata aguda o crnica.
El amoniaco se mide normalmente por medio de pruebas enzimticas, generalmente utilizando
la glutamato deshidrogenasa. El amoniaco tambin se puede medir por medio del mtodo de
qumica seca, utilizando tampones de pH alcalino para convertir todos lo iones amonio en gas
amoniaco, con azul de bromofenil como indicador.
La medicin del amoniaco plasmtico para el diagnstico o monitorizacin de encefa-
lopata heptica no se recomienda como rutina en pacientes con enfermedad heptica
aguda o crnica.
Para medidas ms seguras debe usarse sangre arterial.
El plasma debe separarse de las clulas dentro de los 15 minutos desde la obtencin de
la muestra.
COAGULACIN: ESTUDIO TIEMPO PROTROMBINA
El tiempo de protombina (TP) se dene como el tiempo requerido para que el plasma coagule
despus de aadir factor tisular y fosfolpido; es afectado por cambios en la actividad de los fac-
tores X, VII, V, II (protrombina) y I (bringeno). Todos los factores son sintetizados en el hgado
y el factor II, VII y X son activados por un enzima dependiente de la vitamina K.
El TP es informado en segundos y comparado con valores de referencia de pacientes. El tiempo
requerido para que la muestra coagule, ser inversamente proporcional a la cantidad de factor
tisular presente en los reactivos. Para minimizar la variacin del TP entre reactivos con distintas
concentraciones de factor tisular, se le asigna a cada uno de ellos un ndice de Sensibilidad Inter-
nacional (ISI). Para ajustar las diferencias en el ISI, se utiliza el INR, que es un cociente entre el TP
de paciente y el TP media control.

En las hepatitis agudas isqumicas y en la txica el TP tendr un aumento de ms de 3 segundos,
pero en las hepatitis virales o alcohlicas raramente est elevado ms de 3 segundos. En TP a
menudo se encuentra elevado en la ictericia obstructiva y puede responder a la administracin
parenteral de Vit K.
En hepatitis crnicas el TP est dentro de los rangos de referencia pero aumenta a medida que
progresa a cirrosis, estando elevado en pacientes cirrticos.
Existen otros factores que pueden afectar al tiempo de protrombina (Tabla 2).
INR = (TP paciente/TP media control)
ISI
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FACTORES
Almacenamiento de la muestra Sin cambio a temperatura ambiente hasta 3 das; la refrigeracin acorta el TP
Concentracin de Citrato El citrato al 3,2 % miniminiza los problemas respecto a otras concentraciones
Llenado incorrecto del tubo Falso aumento de TP
Hematocrito alto Falso aumento
Otros factores Warfarina, malabsorcin, dcit de vitamina K, frmacos que disminuyen la
produccin de vitamina K, coagulopata por consumo aumenta el TP.
Tabla 2. Factores que afectan a la magnitud tiempo de protombina
Debe utilizarse el TP en segundos, mejor que el INR, para expresar resultados del tiem-
po de protrombina en pacientes con enfermedad heptica, sin embargo esto no estan-
dariza resultados entre laboratorios.
Son necesarios estudios adicionales sobre estandarizacin de reactivos y uso de ndices
derivados en la enfermedad heptica.
ESTUDIO DE PROTENAS PLASMTICAS Y ALBMINA
La determinacin de las protenas plasmticas constituye una ayuda en el diagnstico en las
enfermedades hepticas dado que la mayora de las protenas plasmticas son sintetizadas en el
hgado. No obstante se ha de tener en cuenta que pueden existir variaciones en su concentracin
por otras causas como cambios en el catabolismo, expansin del plasma, excrecin incrementa-
da, etc.
Dentro de las distintas protenas la albmina constituye un ndice dedigno de gravedad y pro-
nstico en los enfermos hepticos crnicos, en cambio en enfermos con hepatitis agudas el nivel
de albmina srica suele ser normal. Esto es debido a su larga vida media (aproximadamente
20 das).
Al igual que en las protenas totales podemos encontrarnos con concentraciones sricas de alb-
mina bajas debido a causas extrahepticas como son, una disminucin en el aporte de aminoci-
dos (malabsorcin, malnutricin), aumento en el consumo (procesos neoplsicos) o un aumento
en la eliminacin o prdida (enfermedades renales, quemaduras o enteropata con prdida de
protenas).
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Los ensayos para albmina han de tener un error total <10 %, el lmite de referencia es
el adecuado para pronsticos clnicos.
Para el estudio de pacientes con enfermedad heptica debe utilizarse el mtodo verde
de bromocresol. El prpura de bromocresol o determinacin por electroforesis pueden
ser inexactas en pacientes con enfermedad heptica.
DETECCIN DE MARCADORES SEROLGICOS Y CIDOS NUCLEICOS
MARCADORES DE HEPATITIS A
Anticuerpos IgM frente al virus de la hepatitis A (VHA-IgM): Se utiliza en diagnstico de in-
feccin aguda, mantenindose positivo hasta los 3-6 meses.
Anticuerpos IgG frente al virus de la hepatitis A (VHA-IgG): Su presencia demuestra contacto
previo con el virus, actualmente se utiliza para estudios previos de vacunacin y seroprevalencia.
Deteccin de VHA: La deteccin del virus en sangre o en heces se realiza mediante tcnicas de
microscopa electrnica o por PCR. Slo se emplea en estudios de investigacin,
MARCADORES DE HEPATITIS B
Antgeno de supercie del virus de la hepatitis B (HBsAg): Tambin llamado antgeno de su-
percie o antgeno Australia. Aparece muy pronto despus de la infeccin y se detecta en todas
las fases de la misma incluyendo el perodo de incubacin. Si la evolucin es favorable desapa-
recer paulatinamente por el contrario, su persistencia al cabo de 6-8 semanas o la ausencia de
una disminucin signicativa en su ttulo tras el primer mes de enfermedad son indicadores de
mal pronstico y evolucin hacia cronicidad. Los pacientes en los que se detecta HBsAg en suero
y no presentan nunca marcadores de replicacin vrica ni signos de lesin heptica se conocen
como portadores sanos.
Anticuerpos frente al antgeno de supercie del virus de la hepatitis B (Anti-HBs): Indicador
de recuperacin de la enfermedad, aparece a los tres meses de evolucin de enfermedad aguda.
Conere proteccin frente a la reinfeccin. Es el marcador utilizado para control y seguimiento
de individuos vacunados
Anticuerpos frente al antgeno core del virus de la hepatitis B (Anti-HBc): Existen dos tipos
de anticuerpos los IgG y los IgM. Siendo este ltimo el primero que aparece tras la infeccin,
pero no slo se detecta durante la fase aguda sino que ocasionalmente lo podemos encontrar en
casos de enfermedad crnica, en fase replicativa del virus y con lesin heptica.
Sistema e: HbeAg-AntiHBe: Existe una excelente correlacin con la presencia de replicacin
viral, viremia y el HBeAg, por lo que su presencia en sangre ha de considerarse como marcador
de alto nivel de infectividad. Por otra parte la aparicin del anti-HBe en el curso de infeccin
aguda indica generalmente buena evolucin y baja infectividad del paciente.
Para el diagnstico de infeccin por el virus de la hepatitis B ya sea actual o pasada se debe so-
licitar el HBsAg, anti-HBs y anti-HBc. En el caso de infeccin aguda solicitaremos anti-HBc IgM.
MARCADORES DE HEPATITIS D
Anti-VHD total: La presencia de IgG anti-VHD en un paciente portador del HBsAg reeja, casi in-
variablemente, infeccin crnica por ambos virus, lo que elimina el estudio de otros marcadores
ms especcos del virus como Antgeno Delta, o Anti-VHD IgM
MARCADORES DE HEPATITIS C
Anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (Anti-VHC): La presencia de anti-VHC en suero
indica contacto previo con el virus, pero no es suciente para establecer diagnstico denitivo.
Por otra parte, pacientes con inmunodeciencias en la respuesta humoral y en pacientes en
hemodilisis, la negatividad para el anti-VHC no excluye totalmente de la infeccin, se debern
realizar pruebas conrmatorias. Los ensayos actuales para la deteccin del antgeno poseen altas
sensibilidades y especicidades, utilizndose antgenos sintticos o recombinantes.
Anti-VHC conrmatorios: Se realizan mediante sistemas de inmunoblot que emplea distintos
Ag adsorvidos sobre tiras de nitrocelulosa. La reactividad frente a dos ms antgenos conrma
la presencia de Ac frente al virus con un resultado conrmativo. En el caso de reactividad frente
a un solo Ag da un resultado indeterminado.
ARN-VHC: Mediante tcnicas de amplicacin genmica. Su positividad conrma la presencia
de infeccin aguda o crnica. Tcnicas de PCR a tiempo real permiten cuanticar la carga viral y
deteccin de mutaciones.
Genotipicacin: Se basa en la amplicacin del genoma mediante una PCR seguida de hibri-
dacin reversa en tira LiPA o en la secuenciacin del amplicn.
Utilizar la IgM anti-HAV para el diagnstico de la infeccin aguda por virus de la Hepa-
titis A, la medicin de anticuerpos totales se utilizar para valorar el estado inmune para
HAV.
HBeAg y anti-HBe son tiles para monitorizar pacientes con positividad crnica HBsAg.
La cuanticacin del ADN viral se utilizar para monitorizar la respuesta al tratamiento
antiviral.
Los test de screening EIA para anticuerpos HCV son adecuados para diagnstico de
infeccin actual por HVC o pasada en poblacin con pacientes con alta prevalencia de
la enfermedad. Para la conrmacin de infeccin activa se utilizar ARN HCV.
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ENZIMAS SRICAS
Para el diagnstico y control de la evolucin de las enfermedades hepticas, es importante solici-
tar perles de enzimas. Desde el punto de vista conceptual los trastornos en las pruebas de fun-
cin heptica se dividen en dos grupos: patrn citoltico donde se incluyen las aminotransferasas
y patrn colestsico incluyendo la fosfatasa alcalina generalmente acompaado de un aumento
de la -glutamiltransferasa.
AMINOTRANSFERASAS
Las aminotransferasas son enzimas intracelulares que catalizan la interconversin de aminocidos
en alfa-oxocidos mediante la transferencia de grupos amino. Su concentracin en plasma reeja
la liberacin debida a renovacin celular siolgica o a lesin celular.
Debido a su mayor especicidad diagnstica, la medicin de alanina-aminotransferasa (ALT) en
plasma es ms adecuada para el estudio de la lesin heptica que la aspartato-aminotransferasa,
(AST) ya que esta ltima podemos verla elevada en enfermedades del msculo esqueltico, infar-
to agudo de miocardio, enfermedades cerebrovasculares y en hemodilisis.
En muchos tipos de enfermedad heptica la actividad de la ALT es superior a la AST; una excep-
cin la observaremos en las hepatitis alcohlicas. Las razones de este hecho son varias por una
parte se ha observado que el alcohol incrementa la actividad de AST mitocondrial en plasma y
por otra parte, la mayora de las formas de dao heptico disminuyen la actividad en los hepato-
citos de la forma mitocondrial y citoslica de AST, pero el alcohol slo disminuye la actividad de
la forma citoslica La deciencia de piridoxina, comn en los alcohlicos, disminuye la actividad
de ALT, y el alcohol induce la liberacin de AST mitocondrial desde las clulas sin dao celular
visible. Un patrn caracterstico de estos pacientes es que el cociente AST/ALT >1.
La elevacin de las enzimas de citlisis es leve cuando la cifra de transaminasas es menor de 5
veces el lmite alto de normalidad, moderada si se encuentra entre 5 y 15 veces y grave cuando
es superior a 15 veces el valor. Cuando el incremento de actividad es superior a 15 veces el lmite
superior de referencia, suele estar relacionada con hepatitis agudas.
Los ensayos para la actividad de ALT deben tener un error analtico total del 10 % en
el lmite de referencia superior. Los objetivos publicados para AST, con un error total de
15-20 %, son adecuados para uso clnico .
La estandarizacin de los valores de ALT entre mtodos y entre laboratorios es una ne-
cesidad prioritaria para el cuidado de los pacientes. Hasta que esto sea logrado debe
ser considerado el uso de resultados normalizados.
Como mnimo, los laboratorios deben tener separados los lmites de referencia superio-
res para hombres y mujeres adultas; los lmites de referencia tambin deben ser esta
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blecidos para los nios y para los adultos con edad por encima de los 60 aos a travs
de esfuerzos cooperativos
Valores inesperadamente elevados de ALT y/o AST deberan ser evaluados por pruebas
repetidas; en el caso de individuos sometidos a ejercicio intenso, la repeticin debera
ser realizada despues de un perodo de abstinencia de ejercicio. Se requieren otros en-
sayos para determinar el intervalo de tiempo apropiado.
FOSFATASA ALCALINA
La fosfatasa alcalina (ALP) es una enzima presente prcticamente en la totalidad de los tejidos
corporales. Su papel biolgico no es bien conocido, aunque se le atribuye la participacin en
procesos de absorcin y transporte.
La concentracin de ALP en plasma es la magnitud bioqumica con mayor sensibilidad diagns-
tica para las colestasis. Cuando se produce una obstruccin hepatobiliar, se induce la sntesis
enzimtica en los hepatocitos adyacentes al canalculo biliar y se forma una mayor cantidad de
fosfatasa alcalina, que pasa a los sinusoides.
Las elevaciones ms acusadas se dan en obstrucciones extrahepticas, ya sea por clculos biliares
o por cncer de la cabeza del pncreas, en las que se alcanzan concentraciones ms de 10 veces
superiores al lmite de referencia superior. La concentracin en plasma disminuye despus de
retirar la obstruccin por medios quirrgicos.
En la colestasis intraheptica debida a inltracin neoplsica, cirrosis biliar primaria, los niveles
de ALP suelen ser menores, llegando slo a triplicar los valores siolgicos, y no necesariamente
se acompaan de hiperbilirrubinemia. Las enfermedades que afectan al parnquima heptico,
como la hepatitis infecciosa, no provocan una elevacin de las concentraciones de la enzima en
plasma si no se asocian con lesiones en los canalculos biliares o con stasis biliar, situacin que
se puede dar en los ltimos estadios de la enfermedad.
Pueden producirse ligeras elevaciones despus de comidas grasas o bien, por enfermedades di-
versas, como diabetes, lcera gstrica, etc.
Las tcnicas para fosfatasa alcalina deben tener un error analtico total 10-15 % en el
lmite de referencia superior.
Se deben proveer lmites de referencia separados para nios, basados en la edad y el
sexo, y para mujeres embarazadas. Un rango de referencia nico es adecuado para
adultos mayores de 25 aos.
Las muestras para determinar actividad de fosfatasa alcalina deben ser obtenidas con el
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paciente en ayunas; de no ser as, se pueden encontrar valores moderadamente eleva-
dos que deben ser reevaluados en estado de ayuno antes de proseguir con la evalua-
cin.
Las determinaciones de las isoenzimas de fosfatasa alcalina o la medicin de otras enzi-
mas asociadas (tales como -glutamiltransferasa) son necesarias slo, cuando la fuente
de una actividad de fosfatasa alcalina elevada no es obvia a partir de datos clnicos y de
laboratorio
-GLUTAMILTRANSFERASA
La concentracin de -glutamiltrasferasa (-GT) se eleva en la ictericia obstructiva, la colecistitis
o enfermedades inltrativas y de forma ms temprana que la fosfatasa alcalina. Pero a pesar de
tener mayor sensibilidad diagnstica, su especicidad es mucho menor ya que tambin puede
verse aumentada en otros tipos de lesin heptica.
Generalmente se ha de reservar su determinacin para los casos en los que encontramos la ALP
elevada, para averiguar la procedencia de la misma o bien en el estudio de la hepatitis de causa
alcohlica. Adems del alcohol existen varios frmacos que pueden inducir la sntesis de -GT,
como la fenitona, fenobarbital o warfarina.
Los ensayos para la actividad de gamma-glutamil transferasa deberan tener un error
analtico total 20% en el lmite de referencia superior.
Se recomienda el uso de muestras tomadas en ayunas por la maana.
Mientras que un lmite nico de referencia superior es apropiado para hombres adul-
tos, para nios y mujeres adultas son necesarios lmites de referencia basados en la
edad.
Debido a la falta de especicada de la -GT debera ser reservada para indicaciones es-
peccas tales como la determinacin del origen de un aumento de fosfatasa alcalina.
MARCADORES DE FIBROSIS HEPTICA
La brosis heptica se dene como el acmulo excesivo de bras de colgeno en la matriz extra-
celular en respuesta a un dao sostenido. La evolucin de hepatitis crnica a cirrosis est asocia-
da a un proceso dinmico en el que existe un desequilibrio entre la sntesis y la degradacin bra
favorable a un depsito de colgeno. Una deteccin precoz de la brosis heptica puede inuir
favorablemente en la eleccin y ecacia del tratamiento. Durante mucho tiempo la deteccin
mediante biopsia heptica de un exceso de tejido conectivo ha sido considerada el gold estndar
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en la valoracin de la anatoma patolgica heptica y la brosis. Actualmente existen distintos
estudios que cuestionan el valor de la biopsia heptica a favor de los distintos marcadores sero-
lgicos.
Los estudios actuales por una parte estn dirigidos a estudiar la utilidad diagnstica y pronstica
de ndices basados en marcadores sricos clsicos de funcin hepatocelular (albmina, AST, ALT,
GT, bilirrubina total, bilirrubina directa, colesterol, triglicridos, ALP) y de inamacin (hapto-
globina,
2
-microglobulina, Apo A1). Los dos ndices en los que se centra la mayora de estudios
son:
FibroTest: se basa en la asociacin determinada por regresin logstica, de los valores s-
ricos de 5 magnitudes bioqumicas (haptoglobina,
2
-microglobulina,bilirrubina, Apo A1,
GT) edad y sexo.
Actitest: se basa en las mismas magnitudes que el FibroTest pero aadiendo la ALT.
Otros ndices menos utilizados son el Forns, APRI, Hepascore y HALT.
Por otra parte estos estudios estn dirigidos tambin a la bsqueda de marcadores relacionados
directamente con la composicin y el metabolismo de la matriz extracelular. Dentro de este gru-
po encontraremos:
Colgenos y sus precursores: propptidos de colgeno tipo I, III y el colgeno tipo IV.
Glicoprotenas y polisacridos: YKL-40, ac. hialurnico, laminina y tenascina.
Enzimas implicadas en la sntesis de la matriz extracelular: lisil-oxidasas, propil-hidroxi-
lasa y lisil-hidroxilasa o en la degradacin como la metaloproteinasa (MM-P1, MM-P2) y sus
inhibidores (TIMP-1, TIMP-2).
Citocinas relacionadas con la brosis heptica: IL-10, IFN-, TNF- Y TGF-.
MARCADORES INMUNOLGICOS DE HEPATITIS AUTOINMUNITARIA (HAI)
La hepatitis autoinmune (HAI) se considera como una enfermedad necro-inamatoria del hga-
do, usualmente crnica y progresiva, de etiologa no sucientemente conocida que se caracteriza
por la presencia de alteraciones inmunolgicas entre las que se encuentran la hipergammaglo-
bulinemia y la presencia de autoanticuerpos circulantes y mayor prevalencia en mujeres ya sea
durante la adolescencia o alrededor de la menopausia.
Se han asociado diferentes autoanticuerpos dirigidos a diversos autoantgenos en la HAI (la ma-
yora frente a eptopos correspondientes a molculas intracelulares) que han sido intensamente
estudiados y han servido de base para la clasicacin de la HAI en varios grupos serolgicos. No
hay ningn autoanticuerpo absolutamente especco de la HAI, pero su caracterizacin as como
la de sus dianas antignicas, han conducido a la denicin de cierta especicidad clnica. Tabla 3
a) Anticuerpos antinucleares (ANA). Este autoanticuerpo, base del diagnstico de las enfer-
medades autoinmunes sistmicas, es tambin el marcador clsico de HAI. Puede encontrar-
90
se en el 67 % de los casos: de forma solitaria en el 13 % de los casos, o junto a AML en el
54 %. En la Cirrosis Biliar Primaria (CBP) los ANA han sido identicados como parmetro
serolgico en alrededor del 52 % de pacientes. Los ANA muestran reactividad frente a com-
ponentes funcionales o estructurales nucleares e incluso de membrana. Se determinan por
ELISA y por inmunouorescencia indirecta (IFI) sobre portas de triple tejido murino (hgado/
rin/estmago) y en clulas Hep-2000. Los patrones se distinguen utilizando clulas Hep-
2000, siendo los ms frecuentes el homogneo y moteado a ttulos elevados (>1/160).
b) Anticuerpos anti msculo liso (AML o ASMA). Son los anticuerpos ms frecuentemente
presentes en la HAI tipo 1; se dirigen contra las protenas del citoesqueleto como la actina,
troponina y tropomiosina. Se detectan por IFI en portas de triple tejido murino (estmago/
rin/hgado) y en clulas Hep-2000. Mediante la tcnica dot blot (Inmunodot) se identi-
ca el autoantgeno especco (deteccin en suero de IgG frente al autoantgeno F-actina).
Dentro de los SMA, los anti-F-actina (AAA) son los predominantes y ms especcos aunque
pueden encontrarse en afectos de Cirrosis biliar primaria (CBP) a ttulos bajos. A ttulos altos
(1/>320) de SMA comnmente reejan indirectamente la presencia de anti-F-Actina.
Principales caractersticas de los distintos anticuerpos con sus autoantgenos en la
hepatitis autoinmune (HAI)
Tabla 3. RE: retculo endoplsmico; HC: hepatitis C; HCC: hepatitis crnica; SPA-1: sndrome poliglandular auto-
inmune tipo 1. Interpretacin del resto en el texto. Tomado parcialmente de Strassburg et al.
91
c) Anticuerpos anti antgenos solubles del hgado/hgado-pncreas (SLA/LP). Slo se
detectan en un 10-30% de los pacientes con HAI tipo 1. El antgeno diana a nivel molecu-
lar es un complejo protena citoslica asociado a la serina de UGA de tRNA (tRNP (Ser)Sec
). Su mayor utilidad es para el seguimiento de pacientes con hepatitis crnica criptogni-
ca. Se determinan por ELISA y por tcnicas de dot blot (Inmunodots).
d) Anticuerpos contra los microsomas hepato-renales (LKM). Los anti-LKM reaccionan
con protenas especcas localizadas en el retculo endoplsmico de clulas de hgado y
rin. Se han identicado tres tipos de anti-LKM. Es caracterstico para el diagnstico de
la HAI tipo 2 el anti-LKM-1. El principal autoantgeno identicado en LKM-1 es el CYP450
IID6 (reconoce la monoxidasa del citocromo P450 IID6) y al menos cuatro eptopos dife-
rentes han sido denidos. Tambin se han asociado a otras patologas, como la enferme-
dad de Graves, la anemia perniciosa, la anemia hemoltica autoinmune, los trasplantes y
los linfomas. Los Anti-LKM-2 se han encontrado en algunos casos de hepatitis inducida
por frmacos (cido tienlico, halotano, dihidralazina y agentes anticonvulsionantes) pero
nunca en afectos de HAI; se ha descrito como autoantgeno el citocromo CYP450 IIC9. Los
Anti-LKM-3 dirigidos contra el autoantgeno familia 1 de las UDP-glucuronasialtranferasa-1
(1-UGTs) fueron descritos inicialmente en un 15% de los pacientes afectos de hepatitis D
crnica; sin embargo tambin se han observado en algunos pacientes con infeccin por
VHC crnica, tratndose probablemente y al igual que algunos LKM-1, de epifenmenos
autoinmunitarios dentro de esta enfermedad. Los anti-LKM se determinan por IFI sobre
tejido triple murino (estmago/rin/hgado) y por tcnicas de dot blot (Inmunodots) se
identica el autoantgeno LKM-1.
e) Anticuerpos anti-citoplasmticos de neutrlos de patrn perinuclear (p-ANCA).
Aunque se asocian generalmente a colangitis esclerosante primaria (CEP), se ha descrito
su presencia a ttulos altos en ms del 65% de pacientes con HAI. Esta determinacin es
til en la diagnosis de HAI tipo 1 seronegativa a ANA/SMA/LKM (20%), en el diagnstico
diferencial con hepatitis vricas positivas a ANA/SMA/LKM, y tambin para distinguir las
HAI genuinas de los sndromes de solapamiento. Se determinan por ELISA y por IFI con
clulas de leucocitos puricados.
f) Anticuerpos anti-citosol heptico 1 (LC1). Marcador especco de HAI tipo 2. Se en-
cuentran en el 30% de estos pacientes y generalmente aparecen junto a los Anti-LKM-1,
aunque pueden aparecer como nico marcador inmunolgico. La diana molecular es una
protena de 58 kDa que ha sido identicada como la formiminotetrahidrofolato ciclodea-
minasa (FTCD), enzima involucrada en el metabolismo del folato. Se pueden determinar
por IFI (muestran uorescencia citoplasmtica en hepatocitos periportales) y por tcnicas
de dot blot (Inmunodots).
g) Anticuerpos frente al receptor de la asialoglicoprotena (ASGP-R). Se trata de un re-
92
ceptor heptico de membrana que se encuentra principalmente en los hepatocitos peri-
portales y cuyos anticuerpos van dirigidos contra la subunidad RHL-1. Su principal funcin
consiste en la internalizacin de asialoglucoprotenas mediante la unin de la galactosa
terminal y se especula sobre su participacin en los mecanismos patognicos de la HAI.
Los anti-ASGP-R se consideran marcadores universales de la HAI puesto que son positivos
en ambos tipos, se correlacionan con la actividad clnica y disminuyen como respuesta a
la inmunosupresin. Por otra parte no son sucientemente especcos, ya que tambin se
pueden encontrar en otras afecciones hepticas pero con menor frecuencia: hepatitis B
crnica, hepatitis alcohlica y Cirrosis biliar primaria (CBP). La cuanticacin de anticuer-
pos anti-ASGP se determina por tcnicas de enzimoinmunoanlisis.
MARCADORES INMUNOLGICOS DE LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (CBP)
a) Anticuerpos anti mitocondriales (AMA). Grupo heterogneo de anticuerpos, no espe-
ccos de rgano ni de especie, que se dirigen contra distintos componentes de las mi-
tocondrias. Pertenecen fundamentalmente al isotipo IgG, aunque tambin se detectan
anticuerpos clase IgA e IgM. Se han descrito hasta el momento 9 subtipos, denominados
M1 a M9. Los especcos de la CBP son los M2, aunque tambin se presentan los subtipos
M4, M8 y M9. El resto de los subtipos se detectan en enfermedades no hepticas. Los de-
terminantes antignicos de los AMA anti M2 se localizan en distintos componentes de las
mitocondrias; en el subtipo M2 son componentes del complejo multienzimtico 2-ceto-
cido deshidrogenasa (2-OADC) que se encuentra en la membrana mitocondrial interna; el
principal es el componente E2 del complejo piruvato deshidrogenasa (PDC-E2) y aparecen
en ms del 95% de los pacientes con CBP. Los pacientes normalmente presentan ttulos
elevados aunque un pequeo nmero (5%) de pacientes con CBP es AMA negativo, la
determinacin de otros autoanticuerpos como la anti Sp-100, anti gp210, son de gran
inters en el diagnstico porque son muy especcos de la Cirrosis biliar primaria (CBP).
El principal mtodo de determinacin es la IFI sobre cortes de tbulos renales proximales y
distales, clulas hepticas y clulas parietales gstricas de roedor (triple tejido). Tiene una
alta sensibilidad y puede detectar reactividad de todos los 2-OADC en una sola prueba.
Los anticuerpos anti-M2 se determinan por tcnicas de enzimoinmunoanlisis y de dot
blot (inmunodots); presentan mayor sensibilidad y especicidad diagnstica (> 95 %) que
el AMA-IFI, por lo que algunos autores proponen que se emplee como prueba de cribado.
b) ANA-IFI sobre Clulas Hep-2000. Pueden aparecer hasta en el 70 % de los pacientes con
Cirrosis biliar primaria (CBP) (Figura 2).
93
Estmago Rin Hgado
CLULAS HEP-2000
PORTAS EN TRIPLE TEJIDO DE RATA
Estomago: grnulos citoplasmticos en c.
parenterales
Rin: grnulos citoplasmticos en tbulos
renales distales y proximales.
Hgado: grnulos citoplasmticos en los
hepatocitos y c. Kupffer
CLULAS Hep-2000
Ac mitocondriales en el
citoplasma y alrededor de la
mb nuclear
TRIPLE TEJIDO: AMA+
Hep-2000: +
Dot Blot (inmunodot): M2+
CBP
Figura 2. Hallazgos en un paciente con cirrosis biliar primaria (CBP). Se observa por inmunouorescencia indi-
recta (IFI) partrones caratersticos en clulas de triple tejido, clulas Hep-2000 y por tcnicas de dot blot,
el anticuerpo M2+.
ALGORITMOS DIAGNSTICOS EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD HEP-
TICA
El estudio de los pacientes con enfermedad heptica debe dirigirse a establecer el diagnstico
etiolgico, determinar la gravedad de la enfermedad (grado) y establecer el estadio de la enfer-
medad (estadicacin).
El diagnstico etiolgico debe centrarse en el tipo de enfermedad, por ejemplo lesin hepatoce-
lular o colestsica. El grado se reere a la valoracin de la gravedad o actividad de la enfermedad:
activa o inactiva, leve, moderada o grave. En la estadicacin se estima el punto de la evolucin
natural en que se encuentra la enfermedad, si es aguda o crnica, precoz o tarda, precirrtica,
cirrtica o terminal.
Diversas pruebas bioqumicas son tiles para estudiar y tratar a los pacientes con alteracin de
la funcin heptica. Estas pruebas pueden utilizarse para detectar la presencia de enfermedad
heptica, distinguir algunos tipos de trastornos del hgado, valorar la magnitud de una lesin
heptica conocida o vigilar la respuesta al tratamiento. Pero estas pruebas hepticas tienen sus
limitaciones, por ello para incrementar tanto la sensibilidad como la especicidad de las pruebas
de laboratorio de deteccin de enfermedad heptica es preferible utilizarlas como una batera.
Las ms utilizadas en la prctica clnica son las pruebas de bilirrubina, aminotransferasas, fosfatasa
alcalina, albmina y tiempo de protrombina. Cuando ms de una de estas pruebas es anormal
o cuando la alteracin persiste en determinaciones seriadas, la probabilidad de que exista una
94
enfermedad heptica es elevada. Si todos los resultados son normales, la probabilidad de haber
pasado por alto una enfermedad heptica oculta es baja (Figura 3).
En cambio el patrn de las alteraciones de alguna de estas pruebas generalmente apunta a una
enfermedad heptica hepatocelular o colesttica y ayuda a decidir si la alteracin es aguda o
crnica y si hay cirrosis e insuciencia heptica. Basndose en estos resultados se pueden soli-
citar pruebas diagnsticas adicionales. Otras pruebas de laboratorio de gran utilidad son deter-
minacin de glutamiltranspeptidasa, serologa de hepatitis, marcadores autoinmunitarios, para
diagnosticar cirrosis biliar primaria (anticuerpos antimitocondriales AMA), colangitis esclerosante
(anticuerpo anticitoplasma neutroflico perinuclear P-ANCA]), hepatitis autoinmunitaria (anti-
cuerpos antinucleares, antimsculo liso y antimicrosomas hepticos-renales), etc.
Figura 3. Ejemplo de algoritmo de estudio bsico de la funcin heptica. Tomado de: Algoritmos. Guas Clnicas
de ayuda a la peticin de exploraciones del laboratorio clnico (Roche).
95
ESTUDIO DE DAO HEPTICO AGUDO
El dao heptico puede ser reconocido por la presencia de ictericia o sntomas no especcos de
la enfermedad acompaada de elevacin de AST y/o ALT.
Los valores mejor discriminantes para reconocer dao heptico agudo son 200 U/L para AST
(sensibilidad del 91 % y especicidad del 95 %) y 300 U/L para ALT (sensibilidad del 96 % y
especicidad del 94 %).
En hepatitis alcohlica no complicada, los valores de AST y ALT casi nunca son mayores a 10
veces el lmite de referencia superior. La relacin AST/ALT es mayor a 2 en el 80 % de los casos y
la ALP est elevada en un 20 % de los casos.
El dao heptico agudo puede ser diagnosticado por ALT mayor a 10 veces su lmite
superior del intervalo de referencia y la fosfatasa alcalina en menos de 3 veces dicho
lmite.
La bilirrubina directa es necesaria para descartar causas de aumento de la bilirrubina to-
tal tales como hemlisis, pero no diferencia el dao heptico de la ictericia obstructiva.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL HEPATITIS AGUDA
Es importante tras la exploracin fsica del paciente y una detallada historia clnica, realizar una
analtica de estudio de funcin heptico bsico, si este perl se encuentra alterado, segn los
marcadores bioqumicos se puede orientar el diagnstico ms hacia un patrn de dao hepato-
celular con transaminasas elevadas o colestsico con marcadores de colestasis elevados como la
fosfatasa alcalina y la -glutamiltransferasa (Figura 5).
Las causas ms frecuentes de dao heptico agudo son hepatitis viral, hepatitis alcohlica, dao
txico, y dao isqumico. A menudo es posible sospechar del tipo de agente causante a partir
de un patrn bioqumico (Tabla 4).
Enfermedad Pico ALT (x LSR) Relacin AST/ALT
Pico de bilirrubina
(mg/dl)
Prolongacin TP (s)
Hepatitis viral 10--40 <1 <15 <3
Hepatitis alcohlica 2--8 >2 <15 1--3
Dao txico >40 >1 temprano <5 >5 (transitorio)
Dao isqumico >40 >1 temprano <5 >5 (transitorio)
Tabla 4. Patrn de pruebas de laboratorio en tipos de dao heptico agudo.
(x- veces; LSR lmite superior de referencia).
96
Una vez orientado hacia un patrn se solicitara la siguiente batera de pruebas:
Hepatitis viral: Hepatitis A (IgM anti-HVA), Hepatitis B (IgM anti-HBc y HBs Ag), Hepatitis C
(anti-HVC), la bsqueda de anticuerpos frente la hepatitis D, se debe limitar a los pacientes
con HBsAg positivos, acompandose de una hepatitis aguda severa y factores de riesgo
como abuso de drogas intravenosas o hemolia.
En cuanto a la hepatitis alcohlica se observar una prolongacin del tiempo de protrombi-
na, una relacin AST/ALT superior a 2 y la -GT elevada.
En las lesiones hepticas isqumicas o txicas en ms de un 90 % encontramos una activi-
dad de la AST por encima de 3000 U/L, alcanzando junto con la ALT un pico, despus estos
niveles disminuirn paulatinamente hasta alcanzar valores casi normales a los 7 das. Otra
caracterstica de esta lesin es el aumento por encima de 5 segundos del TP, de forma tran-
sitoria.
Otras causas de lesin heptica aguda son: Enfermedad de Wilson, enfermedades autoinmunes,
etc.
Figura 5. Evaluacin de pruebas anormales en hepatitis aguda. Tomado de McGraw-Hill Harrison
97
ESTUDIO DE DAO HEPTICO CRNICO
Segn recomendaciones de la NACB se dene la hepatitis crnica en ausencia de biopsia hep-
tica como:
Persistencia de ALT elevada de ms de 6 meses despus de un episodio de hepatitis aguda o elevacin
de ALT (sin otra explicacin) en ms de una ocasin en un periodo de 6 meses. Un tiempo ms corto
puede ser apropiado en pacientes con factores de riesgo para hepatitis viral crnica, causas genticas
o autoinmunes de dao heptico; o en presencia de signos clnicos o sntomas de enfermedad hep-
tica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HEPATITIS CRNICA
Ante un paciente con elevacin de las transaminasas y sin sntomas, el primer paso ser repetir la
analtica para conrmar los resultados. Si las cifras se normalizan no es necesario continuar con
el estudio, en cambio si los resultados permanecen alterados se ha de comenzar con el estudio.
(Figura 6).
La evaluacin inicial debe incluir una historia clnica detallada en la que incluya antecedentes
familiares y posibles factores de riesgo de hepatopata como consumo de alcohol, uso de frma-
cos, vitaminas, etc. El uso de algoritmos diagnsticos estara indicada cuando no existen datos
clnicos que apoyen un diagnstico o la sospecha no se haya podido conrmar.
Las causas ms frecentes de elevacin de transaminasas de causa heptica son:
Abuso de alcohol: El diagnstico de esta hepatopata es complicado debido a que algunos
pacientes ocultan la informacin sobre la cantidad de etanol que ingieren. Un hallazgo de la
relacin AST/ALT de al menos 2:1 apoyar el origen alcohlico. Si la -GT aumenta dos veces su
valor, el ndice de sospecha aumenta.
Hepatotoxicidad farmacolgica: La mayora de los frmacos tienen un potencial hepatxi-
co. Por lo que en un paciente polimedicado que presente hipertransaminemia sera aconsejable
retirar el farmaco que no sea esencial y monitorizar la respuesta heptica.
Hepatitis crnica vrica: Infeccin por virus C se conrma mediante deteccin de anticuerpos
u ocasionalmente mediante el ARN vrico. En caso de hepatitis tipo B se descarta inicialmente
mediante antgeno de supercie (HBsAg) y anticuerpos frente core (HBcAc) y supercie (HBsAc).
La presencia de HBsAg y HBcAc indican infeccin crnica y obliga a la realizacin de pruebas
como HBeAg, anti-HBe y DNA del VHB para determinar replicacin vrica.
Hepatopata autoinmune: Es ms comn en mujeres de edad media. Suele sospecharse con
elevacin de transaminasas junto con hipergammaglobulinemia. Apoyar al diagnstico el re-
sultado positivo de anticuerpos antinucleares, antimsculo liso, antimitocondriales y antimicro-
somales.
98
Cirrosis biliar primaria: Es una enfermedad autoinmune especca de rgano originando un
cuadro de colestasis crnica que va a conducir a una cirrosis heptica. La forma de presentacin
es variable; una veces es fortuito en un paciente asintomtico con elevacin de la fosfatasa alca-
lina; en otros casos es ms insidioso. Los datos de laboratorio ms frecuente son aumento de la
fosfatasa alcalina, hipergammaglobulinemia, generalmente a expensas de la IgM, aumento de la
bilirrubina y la aparicin de autoanticuerpos antimitocondriales (AMA) y, en menor medida, los
anticuerpos antinucleares (ANA).
Hemocromatosis: Enfermedad gentica autosmica recesiva a tener en cuenta en un paciente
con elevacin de transaminasas de origen no liado. Para su diagnstico solicitaremos estudio
de hierro srico y capacidad de jacin de hierro, para poder calcular el Indice de saturacin,
donde un ndice de Saturacin >45% sugiere la presencia de hemocromatosis.
Esteatosis heptica y esteatohepatopatitis no alcohlica: Con frecuencia se asocia a
otros factores como obesidad, hiperlipemia o diabetes mellitus. No existen en la actualidad estu-
dios serolgicos que conrmen su diagnstico, con lo que es necesario excluir otras causas para
establecer el diagnstico. La ecografa heptica puede demostrar inltracin grasa en el hgado,
pero el diagnstico de esteopatia slo se puede establecer por hallazgos de la histologa.
Otras causas: Enfermedad de Wilson, dcit de 1-antitripsina.
Dentro de la elevacin de transaminasas prolongada por causas extrahepticas encontrariamos:
enfermedad celaca, enfermedades que afectan al msculo estriado ya sean congnitas (errores
del metabolismo muscular) o adquiridas (polimiositis, convulsiones), el hiper/hipotiroidismo, in-
suciencia suprarrenal primaria o secundaria, anorexia nerviosa, la hemlisis o sarcoidosis.
99
Figura 6. Algoritmo de actuacin ante un sujeto con hipertransaminasemia y sin sntomas.
Tomado de M. Herriz Bayod
100
Elevacin de ASAT y ALAT
Repetir analtica para confirmar alteracin
Normal
Finalizar el estudio
Anormal
Historia clnica detallada: antecedentes familiares,
factores de riesgo, alcohol, frmacos, etc.
Exploracin fsica
Datos relevantes
Continuar estudio dirigido
Resultados
concluyentes
Resultados
no concluyentes
Establecer
el diagnstico
y tratar si procede
Ausencia de datos relevantes
Descartar causas hepticas ms frecuentes
Descartar causas extrahepticas
Alcohol ASAT/ALAT 2:1
GT
Frmacos Retirar todos los no imprescindibles
VHC Anticuerpos frente a VHCPCR VHC
VHB HbsAg, antiHBs, antiHBc
Autoinmune Gammaglobulinas
ANA, ASMA, antiLKM
Biopsia heptica
Hemocrotosis Hierro/capacidad total: IS
Hierro en tejido seco
Estudio gentico
Esteatosis- Otros factores: obesidad,
esteatohepatitis hiperlipidemia, DM,
ecografa heptica
Enfermedad Ceruloplasmina
de Wilson
Dficit de alfa 1 antitripsina
alfa 1 antitripsina
Enfermedad celaca
Patologa muscular
Antigliadina, antiendomisio
CPK, aldolasa
Resultados concluyentes
Establecer el diagnstico
y tratar si procede
Resultados no concluyentes
Transaminasas < 2VN Transaminasas > 2VN
Seguimiento
Biopsia heptica
Algoritmo de actuacin ante un sujeto con hipertransaminasemia y sin sntomas. ASAT: aspartato aminotransferasa: ALAT: alaninaaminotransferasa;
y-GT: gammaglutamiltransferasa; VHC: virus C de la hepatitis; VHB: virus B de la hepatitis; HBsAg: antgeno de superficie; antiHBs y antiHBc: anticuer-
pos frente antgeno de superficie y el core; ANA: anticuerpos antinucleares: ASMA: anticuerpos antimsculo liso; antiLKM: anticuerpos anticromosomas
de hgado y rin; DM: diabetes mellitus; VN: valor normal; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO
COMIT DE EDUCACIN
M.C. Vill (presidenta), D. Balsells, M. Gass, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodrguez
ISSN 1887-6463
Marzo 2011 (aprobado para publicacin septiembre 2010).
102

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