1

STASE INTERNA

Nama Dokter Muda :
Ruang / Kamar :

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
TGL & Jam Masuk :
No. Kamaar :
No. Rekam Medik :
Dokter yang Merawat :

ANAMNESIS
Autoanamnesis/Alloanamnesis
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :









2

Riwayat Penyakit Dahulu :




Riwayat Penyakit Keluarga :





Riwayat Pengobatan :



Riwayat Alergi :



Riwayat Psikososial :



PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :

Status Gizi
BB sebelum sakit :
BB ketika sakit :
TB :
Kesimpulan :
3


Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit
Tipe :
Suhu :
o
C
Status Generalis
Kepala :


Mata :


Hidung :


Telinga :


Mulut :


Leher :

Thorax
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

4

Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :


Auskultasi :

Abdoment
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Asites :
Palpasi :


Ekstremitas Atas
Akral :
CRT < 2 detik :
Edema :




Ekstremitas Bawah
Akral :
CRT < 2 detik :
Edema :




5

Resume :

















Daftar Masalah :













6


Assessment :






























7

Assessement :































8

CATATAN PERKEMBANGAN
PENYAKIT
No RM
Nama Pasien
Nama dr Muda
Tanggal / Jam :

S :



O :







A :




P :



Tanggal / Jam :

S :



O :







A :




P :


9

CATATAN PERKEMBANGAN
PENYAKIT
No RM
Nama Pasien
Nama dr Muda
Tanggal / Jam :

S :



O :







A :




P :



Tanggal / Jam :

S :



O :







A :




P :


10

Pemeriksaan Laboraotium
Tanggal Jam Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Mormal