1

93. Tetanosul. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de profilaxie si tratament.

Tetanosul este una din cele mai grave maladii infecioase acute, caracterizat de starea de contractur
tonic a muchilor scheletali i crize repetate de spasme paroxistice, definite de leziunile provocate de toxina
tetanic n anumite structuri din sistemul nervos central.
Agentul maladiei ptrunde n organism prin tegumentele lezate, mai rar prin leziunile de pe membranele
mucoase.
Tetanosul este nregistrat acolo unde coabiteaz oamenii i animalele, care polueaz solul cu ageni de
maladie odat cu masele fecate eliminate.
Etiologic Boala este realizat de bacilul anaerob sporulat B. tetani sau Clostridium tetani (closter fus),
denumit adesea i bacilul Monastrski Nicolaier. n frotiurile de culturi tinere microbul este grampozitiv
de forma unui bastona cu capete rotunjite. n lungime bastonaul are 410 u.m, n lime 0,30,8 [im.
n condiii aerobe, adic n mediul exterior, microbul exist n form sporulat inactiv i apare la microscop
n form de beioare de toboar sau rachet de tenis. In aceast stare, graie unei rezistene crescute, el se
menine n mediul natural ani i decenii n ir, chiar n prezena celor mai nefavorabile condiii (rezist
nclzirea pn la 90C timp de 2 ore, iar la fierbere se distruge doar dup 3050 min., cldur uscat de
pn la 115C suport pe parcursul a 20 min., n apa srat de mare supravieuiete pn la 6 lunietc).
n condiiile anaerobiozei la temperatura corpului uman, la umiditate respectiv i n prezena
substanelor de nutriie sporii se transform n forme vegetative, n aceast stare agentul este puin rezistent
(la fierbere, de exemplu, moare peste 5 min.). Dispune de cili lungi, cu ajutorul crora se mic i se
hrnete. Cili pot avea i sporii dac acetia nu s-au eliberat complet de membrana bacilar. Microbul crete
i n prezena bacteriilor aerobe (stafilococi, Bacillus subtllis). Ajuns n forma vegetativ, germenul este
grampozitiv.
O particularitate important a agentului patogen este capacitatea formelor vegetative de a produce o
toxin foarte puternic, mai precis o exotoxin, care cedeaz ca for doar toxinei botulinice, acionnd
nefast n diluii att de infime, nct prezena ei nu poate fi apreciat prin teste chimice [Ciornaia L., 1968].
Snt difereniate trei fracii ale acestei toxine : tetanospasmina (neurotoxi-na), activitatea creia definete
procesul patologic, tetanohemolizina, implicat n hemoliza eritrocitelor i, posibil, n necroza local cu
destrucie fagocitar, precum i o fraciune cu mas molecular mic, ce instig intensificarea secreiei
mediatorului n structurile neuro-musculare. Toxina e de natur proteic i nu conine hidrai de carbon. Este
foarte labil, se inactiveaz uor la nclzire, la lumina solar, n medii alcaline. Enzimele tractului
gastrointestinal distrug toxina, care nici nu se absoarbe de peretele intestinal.
Epidemiologie. B. tetani este foarte rspndit n natur. Exist n sol, dar este i un locuitor frecvent i
inofensiv al intestinului multor animale domestice i slbatice (cai, vaci, oi, capre, porci, mgari, maimue,
cobai, iepuri, oareci, obolani) i omului (540%), unde exist n forme vegetative care elimin toxin, dar
care nu se absoarbe n peretele intestinal.
Exist un paralelism direct ntre gradul de contaminare a solurilor cu B. tetani i morbiditate. Boala apare
doar la ptrunderea germenului agresor n organism odat cu solul nimerit pe plag. i nu ntmpltor
tetanosul era mult timp considerat molima rzboaielor. Pe vreme de pace 8085% din mbolnviri revin
populaiei rurale, care, de regul, nu se adreseaz dup asisten medical la rnire nensemnat. La tropice
morbiditatea este constant n toate anotimpurile. n zona de subtropice i de clim moderat morbiditatea
are caracter sezonier cu inciden maxim n timpul primverii, verii, toamnei. Aadar, _ms_d_iniecie
tetanic trebuie considerate animalele i omuj_sxitoi, iar factorul transmisiv al microorganismului
solul. In rile pe cale de dezvoltare este nalt procentul de mbolnvire prin tetanos la nou-nscuti pn la
8587%.
Patogenie. Poart de intrare a infeciei pot deveni cele mai diferite leziuni, att cele importante, ct i cele
abia vizibile.
Deosebim : tetanos traumatic, cnd boala se produce de pe urma rnirii, arsurilor, degeraturilor,
electrocutrilor sau apare dup aborturi criminale, injecii, operaii, nateri ; tetanos aprut pe fondul unor
procese inflamatoare (ulcere, decubitus, tumori maligne n destrucie, furuncule) i tetanos criptogenetic,
cnd poarta de acces a infeciei rmne neidentificat. Pe vreme de pace tetanosul apare de obicei dup
traumatisme pe membrele inferioare.
Toxina produs de formele vegetative ale agentului patogen n condiii de anaerobioz este diseminat
din rni prin fibrele motoare ale nervilor periferici n fluxul sangvin, iar de aici n mduva spinrii i bulbul
2
rahidian, mai ales n formaiunile reticulare ale trunchiului. Aici se fixeaz i suprim aciunea inhibant a
neuronilor intercalri (interneuroni) din arcurile reflexe polisinaptice asupra motoneuronilor. O asemenea
aciune poate fi realizat, probabil, i prin formaiunea reticular a trunchiului cerebral. n acest context snt
suprimate toate tipurile de frnare, realizate de neuronii intercalri ai arcurilor polisinaptice asupra
motoneuronilor, fiind dereglat corelaia lor fiziologic. n asemenea condiii curenii de aciune generai de
motoneuroni nu snt coordonai i se propag n permanen spre muchii voluntari prin sinapsele neuro-
muscu-lare, permeabilitatea crora n tetanos este de asemenea crescut. Astfel poate fi explicat contractura
tonic a musculaturii. Dar spasmele tetanice paroxistice snt nu numai consecina impulsaiei'eferente
crescnde,ci i a celei aferente la excitanii acustici, luminoi, tactili, olfactivi, gustativi, termici i barotaxici.
n tetanos snt atacai i centrii de importan vital, de pild, centrul respiraiei i nucleele nervului vag.
Deprimarea sau epuizarea activitii acestora constituie adesea cauza morii bolnavilor. Se constat i
hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, care determin tulburrile cardiovasculare hi-pertonia,
tahicadria, aritmia, fibrilaia ventricular.
Este foarte important gradul de acidoz metaholic instalat n urma sindromului spastic, care, la rndul
su, intensific att convulsiile tonice, ct i
pronosticul.
Cauzele exitusului prin tetanos snt asfixia produs de sindromul convulsiv, paraliziile funciei cardiace
i celei respiratoare, precum i complicaiile, mai des pneumoniile i septicemia.
Dup suportarea maladiei nu se produce imunitate, deoarece doza de toxin ce lezeaz structurile
respective din sistemul nervos central i provoac boala n ansamblu este att de infim, nct nu va da efect
antigenic.
Tablou clinic. Dup gradul de rspndire a procesului tetanosul este sub-divizat n generalizat i 1oca
1izat. La om boala evolueaz ca proces generalizat, cnd simptomatologia se dezvolt n mod descendent.
Tetanosul localizat se atest rar.
Dup o perioad de incubaie cu durat medie ntre 514 zile, boala debuteaz acut, uneori cu fenomene
prodromale cum ar fi indispoziia, dureri cu caracter de traciune n plag, tremorul fibrillar n muchii
adiaceni leziunii, reaciile exagerate ale bolnavului la excitanii externi.
Unul din primele semne caracteristice ale maladiei este trismusul, definit de contractura tonic a
muchilor maseteri, din care cauz devine tot mai dificil deschiderea gurii. n formele grave de boal dinii
snt ncletai. Aproape concomitent apare un rs silit, grotesc (risus sardonicus), precum i dificulti n
deglutiie (disfagie), datorate spasmului din muchii faringieni. Aceste trei simptome se refer la semnele
precoce i caracteristice n asociere numai pentru tetanos. Curnd apar i alte simptome proprii acestei
maladii, n particular redoarea dureroas a cefei, apoi i rigiditatea muchilor longi-simi ai spatelui.
Intensificarea contracturii lor conduce la creterea durerilor n spate, bolnavii fiind nevoii s ia o poziie
tipic pe spate cu capul n retro-pulsie i cu partea lombar ridicat deasupra patului (opistotonus), aa nct
ntre spate i aternut se poate trece uor cu mna. Ceva mai trziu devin n-, cordai i muchii abdominali,
care din a 34-a zi de boal devin tari ca lemnul, i muchii membrelor. Picioarele stau de obicei ntinse,
micrile din ele fiind limitate. Braele se mic ceva mai uor.
Contracii tonice la tetanos se produc doar n muchii mari de pe membre. Muchii piciorului i minii,
degetelor de la mini i picioare snt foarte ncordai. Aproape concomitent n proces snt atrai muchii
intercostali i diaf-ragmul. Tensiunea tonic din acestea limiteaz excursiile respiratoare, face superficial i
frecvent respiraia. n urma contractrii tonice a muchilor perineali devin dificile defecaia i urinarea.
Trebuie s menionm c nu se produc relaxri musculare nici mcar temporare.
Simptomul permanent al bolii snt durerile intense din muchi rezultat al permanentei ncordri tonice
in ei, adic al funcionrii exagerate. Pe fondul acestui permanent hipertonus muscular se produc convulsii
tetanice generale (adesea numite incorect clonice), cu durat de la cteva secunde pn la 1 min. i mai mult
i cu diferit frecven : de la cteva pe zi pn la 35 pe min. n cazuri extrem de grave. Apar brusc. n
timpul acestor crize faa bolnavului devine cianotic i exprim mare suferin, opistotonusul i lordoza
devin i mai accentuate corpul bolnavului se atinge de pat doar cu capul, umerii i clciele, proemin net
contururile muchilor de pe gt, trunchi i brae, tegumentele, n special ale feei, se acoper cu broboane
mari de sudoare ; bolnavii scot ipete i gemete din cauza durerilor ce se intensific, ncearc s se agate de
speteaza patului pentru a-i uura respiraia. Convulsiile tetanice se asociaz ntotdeauna cu tahicardie i
hiperhidroz. De regul, bolnavii i muc limba. Contracturile musculare ndelungate (1 min. i peste) pot
3
cauza asfixie, adic moarte clinic ca urmare a spasmului sincronic din muchii diafragmati-ci, laringieni i
intercostali.
Tetanosul se manifest de obicei cu febrilitate i sudorri permanente. n multe cazuri acestea se
datoreaz pneumoniei sau chiar septicemiei asociate. i cu ct mai nalt este temperatura, cu att mai sever
este pronosticul.
n pneumonii i n fenomenele catarale din cile respiratoare superioare, aproape nelipsite la bolnavii de
tetanos, expectoraiile sputei snt dificiliate din cauza hipertensiunii din muchii respiratori. Iar micrile
provocate de tuse conduc adesea, la declanarea accesului de convulsii tetanice. n arborele tra-heobronic se
fac acumulri de sput ce devin astfel un obstacol mecanic n calea respiraiei, agraveaz i mai mult
ventilaia pulmonar i evoluia maladiei. Totodat se va ine cont de faptul, c n tetanos se produce i
hipersa-livaie.
Devierile din sistemul cardiovascular se exprim la nceput prin zgomote cardiace puternice, limitele
organului fiind n cadru normal ; din ziua a 23-a de maladie pulsul devine accelerat i dur. n contracii, de
regul, tensiunea arterial sporete. Sufer deosebit n procesul maladiv compartimentul drept al inimii, care
lucreaz cu efort maximal. Dup 78 zile de boal zgomotele cardiace devin asurzite, iar suprasolicitarea
va rezulta cu dilatarea ventriculului drept, apoi i a celui stng.
Odat cu intensificarea hipoxiei, n special a acidozei metabolice, apare deprimarea i aritmia respiraiei,
funciei cardiace, labilitatea presiunii arteriale cu tendin spre hipotonie. Acestea snt condiii ce vor
favoriza paralizii respiratoare i cardiace. Ultimele pot fi i de genez central prin lezarea toxic a centrilor
medulari.
Ficatul i splina nu sufer n tetanos.
Pe tot parcursul maladiei bolnavul rmne contient. Pacienii snt irascibili : un zgomot abia sesizat,
lumina puternic etc. le pot produce noi accese convulsive. Sensibilitatea tegumentelor, precum i reflexele
cutanate i cele tendinoase snt, de obicei, crescute. Reacie pupilar normal. Smptomele Kernig i
Lassegue snt pozitive.
1
Nu se apreciaz un tablou definit n hemograme. Mai frecvent, ns, se atest leucocitoz neutrofil,
datorit unei uoare hemoconcentraii cauzate de hiperhidroz permanent, precum i diferitor complicaii,
n special celor pulmonare.
n funcie de gravitatea procesului s-a convenit a diviza tetanosul n forme severe, grave, de gravitate
medie i uoare. Gravitatea evoluiei este apreciat dup durata perioadei de incubaie, gradul de expresare a
sindromului convulsiv, frecventa i rapiditatea apariiei contraciilor de la debutul bolii, dup reacia termic,
starea sistemului cardiovascular i respiraiei, prezena complicaiilor etc.
n formele uoare de maladie, rar ntlnite, trismusul, zmbetul sardonic" i opistotonusul snt moderat
exprimate, pe alte grupuri musculare se apreciaz doar hipertonus uor, disfagie nensemnat sau lips ;
temperatur normal sau uor crescut, tahicardia lipsete sau este neimportant ; perioada de incubaie mai
frecvent e de peste 20 zile, dei poate fi i mai scurt. Semnele maladiei evolueaz subacut curs de 56 zile,
sindromul convulsiv se constat rar i este de intensitate mic.
Formele de gravitate medie au toate semnele morbide moderat exprimate, convulsii se produc de cteva
ori pe zi, temperatura indic ascensiune important ; perioada de incubaie ine 1520 zile, ntregul tablou
clinic se contureaz acut timp de 34 zile.
n procesele de evoluie grav se produc contracii de mare frecven i intensitate, suprasudorri i
tahicardie, febr, hipertonus persistent ntre accesele convulsive. Boala se declaneaz rapid i acut 24
48 de ore dup primele semne de manifestare a afeciunii. Perioada de incubaie dureaz mai frecvent 714
zile.
n formele severe de maladie pe fond termic crescut i chiar hiperpiretic, n prezena tahicardiei i
tahipneei se produc convulsii foarte frecvente (peste fiecare 15 min.) i violente, nsoite de cianoz i cu
pericol de asfixie. Perioada de incubaie este de obicei sub 7 zile, dei termenele pot fi i mai mari ;
simptomele bolii se dezvolt supraacut curs de 1224 de ore, uneori chiar fulgertor. Astfel evolueaz
formele postoperatoare i puerperale de tetanos.
Foarte rar procesul tetanic evolueaz la om ca proces local. Reacia de rspuns la aciunea toxinei este
realizat n primul rnd de muchii nvecinai cu plaga, unde mai nti apare durere i ncordare tonic, apoi
i contracii tetanice. Dar pe msur ce toxina este propulsat de fibrele motoare din nervii periferici spre
segmentele respective din mduva spinal, rspndindu-se n lungimea acesteia, are loc i generalizarea
procesului. Manifestarea tipic a tetanosului local la om este tetanosul paralitic facial Rose (dup numele
clinicianului german Rose, care a descris-o n 1870), cnd paralel trismusului de pe partea lezat apare i
4
paralizia muchilor faciali, iar adesea i a muchilor oculomotori. Pe partea opus se remarc de obicei
contractura musculaturii faciale i ngustarea fantei palpebrale, adic un rs sardonic" unilateral. Dar \ n
aceste cazuri procesul se va generaliza.
Tetanosul cefalic" sau bulbar" evolueaz cu lezarea preponderent a muchilor faciali, cervicali i
celor laringieni cu spasticitatea muchilor de deglutiie, muchilor glotei, diafragmului i a celor intercostali.
n aceste forme de maladie este atacat, de regul, bulbul rahidian, n particular centrul respirator i nucleele
nervului vag. Moartea poate surveni n aceste cazuri n urma paraliziei respiratoare sau cardiace.
Dac boala evolueaz favorabil, tabloul clinic manifest de tetanos dureaz 24 sptmni, iar dup 10
15 zile de maladie contracturile tetanice devin mai rare i mai puin intense, iar din a 1718-a zi dispar, ca
regul, i de acum nainte se poate considera c a nceput perioada de convalescen. Hipertensiunea
muscular se menine 2225 i chiar mai multe zile, mai ales pe muchii abdominali i cei spinali, n
muchii tricepsurali. Mai lent dispare trismusul. La majoritatea bolnavilor nc mult timp pe tot parcursul
convalescenei i chiar dup externare se mai atest tahicardie ca semn de miocardit postinfecioas, i
doar dup 1,52 luni de la debutul bolii funcia cardiac va reveni la norma fiziologic. Nou-nscuii, care
au suportat tetanos i au urmat tratament adecvat cu remedii moderne, se prezint dup 36 luni cu
dezvoltarea psihic i fizic normal.
Complicaii. La complicaiile frecvente din tetanos se refer bronhopneu-monia i pneumonia franc
lobar ; n obstruciile respiratoare apare ate-lectazie pulmonar. Tetanosul aprut dup nateri i dup
avorturi efectuate n afara instituiilor medicale, dup operaiile pe uter (tetanos puerperal), precum i
tetanosul nou-nscuilor se complic adesea de septicemie. Contracturile tetanice puternice pot provoca
rupturi musculare, mai des pe mm. ile-opsoas i muchii peretelui anterior al abdomenului. Lunga ncordare
tonic a grupurilor musculare din spate poate avea drept consecin deformaii com-presive ale coloanei
vertebrale i tetanoschifoz' cu o posibil porozitate a esutului osos, care se produce de obicei pe sectorul
toracic, mai frecvent la copii. n asemenea cazuri restabilirea structural n vertebre i coloana vertebral va
dura 1,52 ani. nc mult timp dup nsntoire mai pot persista contraciuni musculare i paralizii ale
nervilor III, VI i VII cranieni, reminiscene calificate eronat de unii savani ca fiind tetanos cronic.
Recidive de maladie se ntlnesc rar. Pot apare dup cteva sptmrii i luni de la nsntoirea deplin.
Maladia reaprut prezint acelai tablou clinic ca n perioada acut. Exist relatri despre sucombarea
bolnavilor n timpul recidivelor. Motivele recidivrii n-au fost elucidate. Mai curnd se poate presupune o
reinfectare prin rnire cu introducerea bacililor tetanici, sau c acetia s-au pstrat pe locul fostei plgi n
stare ncapsulat, iar la un nou traumatism sau sub aciunea altui factor s-au reactivat, producnd toxin.
Diagnostic i diagnostic diferenial. Identificarea maladiei se ntemeiaz pe complexul simptomatic
caracteristic ; diagnosticul de laborator este foarte limitat i rezid doar n izolarea agentului agresor din
plag, lucru care reuete destul de rar.
La simptomele ce caracterizeaz tetanosul se refer : trismusul, zmbetul sardonic", disfagia sau
imposibilitatea deglutiiei, dictata de ncordarea muchilor respectivi, hipertensiunea permanent a
muchilor cu redoare a .cefei, rigiditatea muchilor toracici, diafragmului, abdominali, a muchilor spinali
cu opistotonus, muchilor extremitilor (muchii piciorului i minii nu snt antrenai n proces),
contracturile paroxistice generale cu durat de la cteva secunde pn la 13 min.; mialgii permanente,
hiperhidroz permanent, mai ales pe facies i accentuat n timpul convulsiilor ; tahicardia persistent
(compensatoare) cu zgomote cardiace nete n primele 45 zile ; respiraia dispneic de pe urma
hipertensiunii muchilor respiratori ; dificil ie rea urinrii i defecaiei din cauza hipertensiunii din muchii
perineului i sfincterelor externe ; cunotina clar i suprasensibilitatea la diferii excitani. Semne precoce
de importan cardinal snt trismusul, zmbetul sardonic", mialgiile i. disfagia.
Tratamentul instituit n tetanos trebuie s fie complex i orientat n urmtoarele direcii : 1) prelucrarea
chirurgical a plgii ; 2) bolnavilor li se va crea regim de repaus absolut ; 3) neutralizarea toxinei din fluxul
sangvin ;
4) diminuarea sau jugularea sindromului convulsiv ; 5) prevenirea i tratamentul complicaiilor, n special a
pneumoniei i septicemiei ; 6) ntreinerea componenei gazoase normale n snge, echilibrului acido-bazic i
celui hidro-electrolitic ; 7) combaterea hipertermiei ; 8) susinerea activitii cardiovasculare adecvate ; 9)
crearea ventilaiei adecvate n plmni ; 10) asigurarea alimentaiei ; 11) controlul asupra funciilor
organismului i reglarea acestora, ngrijirea susinut a bolnavilor.
Prelucrarea chirurgical a plgilor este obligatoare n planul prevenirii tetanosului. Se fac excizii radicale
pe ran, se extrag corpii strini, crend drenaj suficient. Manevra se refer i la plgile mici cicatrizate
deja^ctre momentul mbolnvirii, deoarece ele pot conine corpi strini cu bacili patogeni, n scop
5
profilactic se prescriu antibiotice, care dei snt neefective fa de toxina tetanic, snt necesare contra
infectrii aproape nelipsite a plgii cu microflora asociat. Nu poate fi exclus i posibila aciune direct a
unora dintre antibiotice asupra bacilului tetanic, de exemplu a benzilpenicilinei i oxitetraciclinei injectate
intramuscular i intravenos. Persoanelor neimunizate contra tetanosului li se efectueaz profilaxie activ-
pasiv (PAP) cu injectarea subcutanat n diferite sectoare de corp a 1,0 ml (20 U) de anatoxin tetanic i a
3000 UI de ser antitetanic, indiferent de vrst (serul este administrat n conformitate cu instrucia anexat).
Celor vaccinai contra tetanosului li se administreaz numai 0,5 ml (10 U) de anatoxin tetanic.
n scop curativ serul se administreaz intramuscular n doz unic de 50 000100 000 UI. Dozele
indicate de ser vor asigura un titru antitoxic crescut n sngele bolnavului pe parcursul a 23 sptmni,
deci, decade necesitatea unei injectri repetate.
n toate cazurile se va ine cont de posibilitatea apariiei, fie i excepionale, a ocului anafilactic, de
aceea n mod obligatoriu trebuie s se asigure supravegherea medical timp de o or dup injectare.
Actualmente cel mai bun remediu antitoxic se consider gamma-globulina specific, obinut de la
donatori revaccinai cu anatoxin purificat absorbit. Doza de preparat introdus cu scop profilactic
constituie 3 ml (nu mai puin de 450 UI). Se administreaz o singur dat intramuscular n ptrimea extern
a fesei. Ca tratament gamma-globulina specific se administreaz n doz unic de 900 UI (6 ml). Nu exist
contraindicaii pentru aplicarea preparatului.
Anatoxin tetanic adsorbit se va administra n trei doze a cte 0,5 ml la interval de 35 zile.
i serul, i gamma-globulina, i anatoxin snt folosite ca mijloace de neutralizare a toxinei tetanice din
fluxul sangvin. Dar nici pn n prezent nu se cunoate terapia specific contra toxinei fixate la nivelul
sistemului nervos central, cnd tabloul clinic este deja n plin desfurare. n aceste cazuri se indic
tratament simptomatic, care continu pn nu se va reduce sau amenda complet aciunea toxinei asupra
sistemului nervos, adic 3 i mai multe sptmni.
Obiectivul central al terapiei intensive pentru tetanos l constituie diminuarea sau amendarea total a
contracturii tonice i celei tetanice. n formele uoare i cele de gravitate medie convulsiile pot fi jugulate cu
neuroleptice (aminazin, propazin, droperidol) i tranchilizante (seduxen) sau cloral-hidrat.
Neurolepticele se pot aplica aparte. De exemplu, aminazin sau propazin cte 12 ml soluie de 2,5%
de 45 ori pe'zi maturilor (i dozele respective copiilor) se injecteaz intramuscular cu 5 ml de soluie
0,250,5% novo-cain sau cu soluie izotonic de clorur de sodiu ori aceeai doz intravenos mpreun cu
2040 ml de glucoza n soluii de 52040% (se poate prin sisteme de perfuzie). Droperidolul se poate
administra intramuscular sau intravenos n doze a cte 12 ml soluie de 0,25% de 4 ori pe zi.
Dar mai raional s-a dovedit folosirea acestor remedii sub form de amestecuri litice sau coctailuri
combinate cu substane antihistaminice sau antialergice (dimedrol, pipolfen, suprastin), precum i cu
analgezice (promedol). Acest complex terapeutic este denumit n practic neuroleptanalge-zie. n aceste
cazuri 12 ml soluie de 2,5% propazin sau aminazin se injecteaz maturilor intramuscular sau
intravenos mpreun cu 12 ml soluie de 1% dimedrol (12 ml soluie de 2,5% pipolfen sau 12 ml
soluie de 2,5% suprastin) de 4 ori pe zi ; copiilor li se administreaz doze respective vrstei.
Droperidolul se poate administra n asociere cu fentanil cte 12 ml de 45 ori pe zi la maturi sau
talamonal preparat combinat, 1 ml al cruia conine 2,5 mg droperidol i 0,05 ml fentanil. Ultimul se
injecteaz cte 2 ml tot de 4 ori pe zi intramuscular. ns asociaia acestor remedii poate deprima centrul
respirator i n rezultatul aciunii fentanilului va apare bradicardie. Talamonalul nu este recomandat pentru
aplicarea de lung durat (bradi-cardia aprut n aceste cazuri se amendeaz cu atropin pn la 1 ml de
soluie 0,1%, iar respiraia se va restabili cu nalorfin n doz de 12 ml soluie 0,5%).
Cloralhidtratul trebuie administrat n clisme cte 50100 ml soluie de 2%, aplicate de 34 ori pe zi,
adic pn la 68 g maturilor (doze respective copiilor). Se recomand urmtoarea prescripie: Rp.
Chlorali hydratis 2,0 Mucitaginis Amyti, Aq. destill. aa 50,0 MDS pentru fiecare clism. Seduxenul se
injecteaz intramuscular maturilor cte 23 ml soluie de 0,5% mpreun cu 20 ml soluie de 40% glucoza,
cte 45 ori pe zi.
Neuroleptanalgezia trebuie efectuat n seciile de reanimare i terapie intensiv. Dar trebuie s inem
minte, c ntru evitarea tulburrilor extra-piramidale seria de neuroleptanalgezie nu va depi 1012 zile.
n procesele grave efectul anticonvulsivant al neurolepticelor, ca i al cloralhidratului i seduxenului, se
va potena cu hexenal sau tiopental de natriu n injecii intramusculare cte 300 mg i chiar 600 mg pro dosi.
Toate remediile anticonvulsivante se administreaz dup indicaii n funcie de exprimarea i frecvena
contraciilor, de eficiena unor sau altor substane i sub un control permanent asupra funcionrii organelor
i sistemelor de importan vital. Dac presiunea sistolic arterial scade sub 70 mm Hg, neu-roleptice i
6
sedative nu se vor aplica mai mult, iar pentru jugularea convulsiilor se trece la miorelaxante. Nu vom uita i
aceea c amestecul litic nu se va injecta n dozele indicate mai des de 4 ori pe zi : poate surveni frnarea
respiraiei cu tulburri hemodinamice.
Aadar, unicul mijloc eficient de suprimare a convulsiilor n formele severe de maladie rmn
miorelaxantele (tubarina, diplacina etc.) cu trecerea obligatoare a bolnavilor la regim cu ventilaie artificial
pulmonar (VAP), uneori pn la 3 sptmni.
Dar vom ine cont, c aplicarea ndelungat a unor doze mari de miorelaxante duce la eliberarea
histaminei i la efect de ganglioblocare, snt posibile tulburri de circulaie i scderea tensiunii arteriale. Se
atest i diferite complicaii, inclusiv aritmie i oprirea cordului. Succinilcolina (de exemplu, listenonul,
ditilina) acioneaz i asupra verigii motoare, dar nu provoac eliberarea de histamin i nici scderea brusc
a tensiunii arteriale, n schimb amendeaz rapid contraciile. Preparatul se aplic n doze mici i cu vitez
constant de administrare, aceasta asigurnd suprimarea convulsiilor. Din cauza administrrilor i'ntravenoase
frecvente se recomand cateterismul venei subclaviculare.
Din remediile curarizante n tetanos se folosesc att cele antidepolarizante (clorur de tubocurarin,
diplcin), ct i cele depolarizante (ditilin, succi-nilcolin, miorelaxin, listenon). Dat fiind efectul
anticonvulsiv de scurt durat al depolarizantelor n limita a 15 min., se aplic mai frecvent miore-laxante
antidepolarizante, care realizeaz un efect relaxant de 1 1,5 ore.
Durata tratamentului i frecvena administrrii neurolepticelor i preparatelor curarizante se determin
dup frecvena i durata crizelor convulsive, precum i gradul contracturii tonice din muchi.
Insuficiena respiratoare aprut n formele grave de tetanos va beneficia de metodele eficace ale
reanimrii respiratoare, care presupun urmtoarele msuri cardinale : ntreinerea permeabilitii cilor
respiratoare, crearea unei ventilaii pulmonare adecvate, profilaxia complicaiilor pulmonare.
Permeabilitatea cilor respiratoare se va ntreine prin : 1) instituirea traheo-stomei, indicat n caz de
obstrucie a cilor respiratoare cu sput sau tulburri n mecanismul reflexului de tuse, disfagie
(faringospasm), convulsii frecvente cu spasm al muchilor respiratori, cu laringospasm i oprirea respiraiei,
nsoite de cianoz, in prezena atelectaziilor, pneumoniilor, traheobroni-telor, precum i a acidozei gazoase
(PaC0
2
peste 45 mm Hg 5,98 kPa, pH sub 7,35) i a hipoxemiei arteriale (Pa0
2
sub 88 mm Hg 1064
kPa i reducerea Sa0
2
saturaia sangvin cu oxigen sub 90%) ; 2) izolarea cilor respiratorii de tractul
digestiv prin ermetizarea traheii cu manet pneumatic i hrnirea prin sond a bolnavului ; 3) aspirarea
mucozitilor din cile respiratoare cu vacuum de 34 mm H
2
0 (la aspirarea din trahee i bronhii se cere
vacuum de 9 mm H
2
0) ; procedura nu va dura mai mult de 1520 s. Dac se constat acumulri de secreii
patologice n arborele tra-heobronic (puroi, cruste, sput filant) sau apar atelectazii, aspiraii de coninut
gastric, snge, se cere spltura arborelui traheobronic, manevr efectuat cu fibrobronhoscopul i aparatul
VAP (aspiraia secreiilor necesit vacuum cu presiune de 9 mm H
2
0). Lichidul pentru splat se compune
din soluie izotonic cald n amestec cu bicarbonat de sodiu de 1,3%, la indicaii i antibiotice. Aplicnd
relaxante, vom obine o uurare considerabil n mecanismul refluxului de tuse. n timpul tusei slbete
foarte mult ncordarea muscular, de aceea cnd efectum aspiraia s nu uitm de compresiunea i masajul
cutiei toracice, care vor favoriza evacuarea sputei spre cile respiratoare superioare.
Pentru ntreinerea unei ventilri adecvate n plmni odat cu aplicarea relaxantelor se folosesc i aparate
pentru ventilaia pultonar artificial capabile s reguleze volumul i, aparte, frecvena respiraiei. Se poate
face uz de urmtoarele aparate pentru VAP: Engstrb'm-311, PO-5, AND-2
1
. Mi-nutvolumul respiraiei se
calculeaz dup nomogramele Redford, Engstrom, Herzog. VAP se face cu amestec gazos de 3040%
oxigen i aer. n timpul VAP este obligator controlul asupra componenei gazoase sangvine i echilibrului
acido-bazic, periodic trebuie s se recug la respiraie profund. Pentru aceasta bolnavul se deconecteaz de
la aparatul VAP i cu ajutorul balonului manual de respiraie artificial fiecare 30 min. 1 or se fac 15
20 insuflaii cu cte 600800 ml (maturilor) de oxigen i aer (40%) sub presiune pozitiv (2025 mm
H
2
0). La insuflaie se cere a ntreine raportul ntre inspir i expir de 1 : 2 cu frecven respiratoare normal.
Inspiraia profund are o mare importan fiziologic previne atelectaziile i uureaz expec-toraiile.
Msurile de profilaxie a patologiei pulmonare n condiiile terapiei intensive i VAP rezid n urmtoarele :
schimbarea poziiei bolnavulut peste fiecare or, compresiunea cutiei toracice pentru mobilizarea mucusului
i sputei, aplicarea drenajului cu nclinarea capului sub 3040 dup fiecare 34 ore, aceasta
facilitndscurgerea mucozitilor. Se cer i examene radi-ologice sistematice.



7
n procesele grave se aplic alimentarea prin sond. Se folosesc sonde moderne din materiale plastice relativ
moi. Poziia sondei trebuie schimbat la fiecare trei zile i trebuie extras pe noapte dup ultima hrnire. n
ziua urmtoare sonda se introduce n cellalt orificiu nazal. Hrnirea prin orificiul nazal este necesar timp
de 23 sptmni. Ca regul, n aceste termene se calmeaz convulsiile frecvente. Pentru alimentarea
enteral se recomand amestecuri speciale, elaborate la Institutul alimentaiei de pe lng A..M. Acestea au
o componen echilibrat de proteine, grsimi, hidrai de carbon. Pentru ca n strile critice s fie asigurate
necesitile energetice din organism pn la 25003000 kcal n zi (proteine 80100 g, grsimi 80
100, hidrai de carbon 400500 g), este raional aplicarea diferitor combinaii de amestecuri enterale.
Valoarea caloric a 100 g de amestec proteic constituie 417 kcal, celui lipidic 564 kcal, amestecurilor
lacto-proteice circa 400 kcal, etc. Aceste amestecuri conin substane minerale (K, Na, Ca, Mg, P, Fe) i
vitamine (Bi, B
2
, PP, C). Necesitatea de ap se determin n calcul de 30 40 ml la 1 kg mas corporal.
Diureza trebuie ntreinut n volum de 1,52 1 n 24 de ore.
Dac a aprut' parez gastric i intestinal, necesarul caloric pentru termenul manifestrii acestui
complex simptomatic se va recupera prin alimentarea parenteral. Asigurarea parenteral zilnic se va
compune din 3040 ml de ap la 1 kilocorp i circa 30 kcal/kilocorp. De exemplu, unui brbat cu masa
corpului de 70 kg i se vor administra parenteral : 750 ml (150 g) soluie zaharat de 20%, adic 600 kcal,
750 ml (75 g) soluie de aminoacizi 10% (aminozol), 750 ml (150 g) emulsie lipidic 20% (intralipid), adic
1500 kcal. Adic cantitatea total de substane ingrediente este 2250 ml cu valoare de 2100 kcal. La aceasta
se pluseaz necesarul zilnic de sodiu (80 100 mequiv./zi) i potasiu (4050 mequiv./zi).
Complexitatea msurilor curative cere ca toi bolnavii cu forme de gravitate medie, grave i severe de
tetanos s fie spitalizai n seciile de reanimare i terapie intensiv, unde fiecare bolnav se va afla sub
supraveghere permanent a unei surori medicale (post individual) cu stagiu de munc n asemenea secii de
5 ani i peste.
Corecia acidozei metabolice se face cu soluii saline : trisodiu, cuarta-sodiu, lactasodiu, trisamin, n
prezent aplicate pe larg n cadrul terapiei intensive. Snt indicate i administrri de plasm sangvin,
hidrolizin, ami-nopeptide, poliglucin sau reopoliglucin, hemodez.
Necesit msuri de susinere i funcia cardiovascular, care are de suferit n tetanos att de pe urma
permanentei ncordri tonice musculare i crizelor paroxistice generalizate, ct i de la complicaiile
secundare. n evoluia grav i sever a tetanosului se cere prescrierea de substane vasopresoare (efedrina,
mezaton, noradrenalin), glicozide cardiace (strofantin, corglicon i convalo-toxin). Tahicardia, destul de
frecvent n tetanos, se poate corija ntructva cu ajutorul p-adrenoblocatorilor (anaprilin, propranolol,
inderal, obzidan), n doze de 1020 ml de 34 ori pe zi, dac e nevoie i oxiprenolol (tra-zicor) cte
4060 mg i .chiar 120180 mg n 24 de ore.
ntru evitarea tromboflebitelor, emboliilor din artera pulmonar trebuie s dispunem n permanen de
informaii privind starea coagulabilitii sangvine (agregarea trombocitar, tromboelastograma etc.), pentru
ca la necesitate s prescriem anticoagulante. ngrijirea riguroas a bolnavilor de tetanos are o importan
deosebit.
Miorelaxantele i alte remedii imobilizeaz total bolnavii i este, deci, nevoie s le schimbm destul de
frecvent (peste fiecare 30 min. 1 or) poziia, s prevenim decubitusul (saltele masatoare, schimbarea
zilnic a lenjeriei, fricionarea cu spirt i spun a sectoarelor de corp predispuse mai mult la decubit).
Actualmente se elaboreaz un sistem specializat de tratament al celor afectai de tetanos. Bolnavii snt
concentrai n seciile de reanimare i anes-teziologie din staionare i clinici mari, deoarece tratamentul
tetanosului, mai ales a formelor lui grave, a devenit o problem de reanimatologie, care suscit participarea
nelipsit a anesteziologilor, precum i a altor specialiti cu cunotine i deprinderi respective. n ultima
vreme se ncearc tratamentul acestor bolnavi i n seciile de oxigenare hiperbaric.
Tratamentul fiecrui bolnav de tetanos la locul primei spitalizri, adic n staionarele rurale i cele
raionale, este foarte dificil, deoarece lipsesc nu numai condiii respective, ci adesea i brigzi specializate.
Aplicarea neurolepticelor i a barbituricelor, care exercit efect anticonvulsiv accentuat, a fcut posibil n
multe cazuri transportarea bolnavilor, sub supravegherea obligatorie a medicului-specialist, att cu transport
auto, ct i cu cel aerian.
Se va da preferin caretelor sanitare, utilate special pentru acordarea de ajutor urgent, precum i
avioanelor i elicopterelor sanitare. Nu se recomand evacuarea bolnavilor foarte gravi aflai n stare
terminal, precum i a celor n vrst de peste 6570 de ani, la care administrarea de anticonvul-sivante,
necesare pentru transportul fr incidente, poate provoca tulburri grave de circulaie. n asemenea cazuri
8
bolnavii snt tratai la locul primei spitalizri cu permanenta asisten consultativ a specialitilor n boli
contagioase i anesteziologilor, aplicnd metodele de terapie conservatoare descrise anterilor.
Pronostic. Tetanosul a fost i rmne o maladie extrem de grav cu leta-litate nalt (pn la 70%), dac
se realizeaz msuri curative insuficient de active. Dac snt puse n uz metodele de tratament elaborate n
ultimii ani, letalitatea poate fi redus pn la 2225% i chiar pn la 1718%. ns reducerea acestor
indici n prezent este imposibil datorit complicaiilor aprute n procesul maladiei, n special a
pneumoniilor i septicemiei, precum i a leziunilor realizate de tetanotoxin n centrii medulari, cnd
urmeaz adesea paralizia activitii cardiace, iar aceasta nu poate fi prevenit nici cu msuri active de teparie
cardiac modern.
Profilaxia tetanosului se orienteaz n dou direcii : profilaxia traumatismelor n ansamblu i profilaxia
specific a maladiei, realizate la noi n ar n ordine planic a unui anumit contingent de populaie i
extempo-raneu n caz de traumare. Nu ne vom opri la profilaxia specific a maladiei n cauz, ntruct
aceasta este expus complet $i reglementat net n intruciu-nile respective. Ct privete profilaxia
traumatismelor de producie, aceasta rezid n respectarea tehnicii securitii, iar la domiciliu n purtarea
obligatorie a nclmintei (deoarece anume picioarele, i de obicei mai mult la copii, snt traumatizate n
condiii de menaj) i mnuilor, ce ne vor proteja n special la muncile din livezi i grdina de zarzavat. Snt
nite principii simple, dar care se vor propaga insistent n rndurile populaiei, ca i necesitatea adresrii
permanente dup asisten medical, chiar n caz de traumatisme neimportante.