SOLUNUM SİSTEMİ MUAYENESİ

Solunum sistemi üst solunum yolu (ÜSY) ve alt

solunum yolu (ASY) olarak ikiye ayrılır.Bu iki
bölümü birbirinden plica vocalisler ayırır.Solunum
sistemi muayenesi inspeksiyon ve oscultasyonun çok
önemli olduğu bir muayenedir ve dikkatle
yapılmalıdır.Bir diğer nokta solunum sayısıdır.Bu
kriteri değerlendirebilmek için yaşla değişen
normal solunum sayısı değerlerinin bilinmesi
gerekir.Bu değerler:
Yenidoğan 30-50 /dk
2 yaş 28-35 /dk
6 yaş 15-20 /dk
Adelösan 14-16 /dk

İNSPEKSİYON:
Hastanın solunum sayısı, solunum şekli, solunum
sırasındaki vücut pozisyonu gibi pek çok kriterin
göz önüne alınması gerekir.
Öksürük: Öksürüğün niteliği hastalık hakkında
ipucu verir.Kuru bir öksürük solunum yolu
irritasyonuna bağlıdır ve en çok akut bronşitte
karşımıza çıkar.Prodiktif yani balgamlı öksürük
ise bronşektazi gibi kronik olgularda karşımıza
gelir.Öksürük devam ettiği süreye bağlı olarak
farklı isimler alır.0-3 hafta arası sürede akut, 3
hafta-2 ay arası sürede subakut ve 2 aydan uzun
sürersede kronik öksürük olarak
adlandırılır.Öksürüğün tipine göre teşhisi
yönlendirmek daha doğru olur.Aşağıdaki tablo hangi
hastalıkta hangi tip öksürüğün görüldüğünü
kısmende olsa anlatmaktadır.
günün erken
saatlerinde gelen sinüzit, astma
öksürük
soğukla beraber gelen tonsillit,
öksürük farenjit, astma
sabahları balgamlı kronik bronşit,
öksürük bronşiektazi
gece yatarken gelen üst solunum yolu
öksürük enfeksiyonu
yabancı cisim
ani ve boğucu öksürük
aspirasyonu
 köpek havlaması gibi
larenjit
öksürük
aralıklı ve boğucu
boğmaca
öksürük
egzersizle gelen
astma
öksürük
üst solunum yolu
kuru öksürük
enfeksiyonu

Balgam: Seröz yada pürülan olabilir.Bol miktarda

ve püylü ise bu kez mukopürülan adını
alır.Hemoptizi ise kanlı balgama verilen
isimdir.Hemoptizi ile hematemezin birbirinden
ayırd edilmesi gerekir.Hematemezde sindirim
sisteminden kaynaklanır, özelliklede
mideden.Mideden gelen kan mide asidi ile
etkileştiğinden pH sı asidik ve rengi kahverengi
dir.Seröz balga viral hastalıklarda, pürülan
balgamsa bakteriyel hastalıklarda görülür.
Dispne: Solunum işlevinin yetersiz kaldığı
durumlarda hasta hava açlığı hisseder.Soluk
alabilmek için bütün gücünü kullanır.Çoğu kez
yardımcı solunum kaslarıda devreye girer.İşte
dispne bu zorlu solunum olayıdır. İnspiratuar
dispne, yani zorlu inpiryum genellikle akut
larenjit, larenks ödemi, larenksde yabancı cisim,
larenks difterisi gibi üst solunum yollarında
obstruksiyona neden olan durumlarda ortaya
çıkar.İnspiryum sırasında suprasternal, sternal ve
ksiphoidal çekilmeler olur.Genellikle sesli
solunum (stridor) duruma eşlik eder. Ekspiratuar
dispne, yani zorlu ekspiryum alt solunum yolunda
akımın engellendiğinin işaretidir.İlk iki yaşta
bronşiolit, bronkopnömoni, daha büyüklerde ise
bronşial astma en sık nedendir.Kalp yetmezliğine
bağlı akciğer ödeminde ve yabancı cisim
aspirasyonunda da gelişir.Ekspiryum süresi
uzar.Alt interkostal aralıklarda ve subcostal
bölgede çekilmeler olur. Ortophne ise bir başka
dispne terimidir.Dispneli hastalar çok ileri
hallerde rahat nefes alabilmek için öne doğru
eğilmek zorunda kalırlar.Bu duruma ortophne
denir.
Bradipne: Solunumun yavaşlamasıdır.İntrakranial
lezyonlar (tümör, KİBAS ...vs), sedatif ilaçlara
bağlı depresyon, kalp bloğu ve alkaloz da
görülür.
Taşipne: Solunumun hızlanmasıdır.Ateşli
hastalıklar, pnömoni, plörezi, heyecan, egzersiz,
kalp yetmezliği, intoksikasyon gibi durumlarda
görülür.
Apne: 20 sn. ve daha uzun sürelerle solunumun
geçici olarak durmasıdır.Siyanoz ve bradikardi
eşlik eder.Soluk alınan dönemlerde solunumun
derinliği normaldir.
Hipopne: Solunumun yüzeyelleşmesidir, solunum
derinliği azalır.
Hiperpne: Solunum derinliğinin artması durumudur.

Kussmaul solunumu: Hem hızlı hemde derin solunuma

verilen addır (takipne + hiperpne).Ön planda
metabolik asidoz (diabetik ketoasidoz gibi)
vardır.Yanısıra solunum merkezinin aşırı
uyarılmasındada görülür.Unutulmaması gereken bir
nokta çocuklarda asidoza karşı hiperpnenin
gelişmeyebileceğidir.
Cheyne-Stokes solunumu: Periyodik solunumda
denir.Apneye müteakip gidrek solunum derinliği ve
hızı artar.Sonra hız ve derinlik azalmaya başlar
ve hasta tekrar apneye girer.Bu süreç
tekrarlar.Prematürlerde fizyolojik
olabilir.Genellikle ağır hastalık
işaretidir.KİBAS, beyin absesi, beyin kanaması,
menenjit gibi intrakranial ve metabolik
hadiselerde görülür.
Biot solunumu: Hipepne-apne-hiperpne
şeklindedir.Ancak hiperpne apne geçişleri ani
gerçekleşir.Nadir bir solunum şekli olup bazen
menenjitte gözlenir.Ciddi beyin sapı problemine
işaret eder.

İns peksiyonda solunumun şekli yanında toraksın

yapısıda gözlenir.Toraksın biçimi ve simetrisi
önemlidir.Pectus excavatus, yani kunduracı göğsü
deformitesinde sternum içeri çöküktür.Aşırı olması
halinde dispneye neden olabilir.Pectus
carinatus, yani kuş göğsüdeformitesinde ise
sternum dışarıya doğru çıkıktır.Bu deformite
sıklıkla konjenital kalp hastalığı ile
beraberdir.
Harrison oluğu: Diafram kasının yapışma yerleri
olan thoraksın alt yan bölümlerinde oluk şeklinde
içeriye çöküklük olmasıdır.Raşitizm ve bronşial
astmada olur.
Uzun süreli kalp büyümesi sonucu prekordial
kabarıklık oluşur.
Fıçı göğüs: Toraksın ön arka çapının
artmasıdır.Kronik akciğer hastalıklarında
görülür.

Normalde göğsün her iki tarafı solunuma eşit

katılır.Plörezi ve amfizemde göğsün ilgili tarafı
solunuma katılmaz, pnömotoraks, atelektazi ve
büyük lober pnömonilerde hasta tarafın solunum
hareketleri azalır.
Yaklaşık 6 yaşına kadar solunum abdominaldir,
inspiryumda karın şişer.İnspiryumda göğsün çökmesi
ise interkostal kaslarda paralizi işaretidir.
Eğer burun kanatları solunuma iştirak ediyorsa bu
durum bronkopnömoniye işaret eder ve hasta nefes
alamayacak kadar zor durumdadır.
Siyanoz: Siyanoz kandaki redükte hemoglobin (Hb)
miktarının 5 gr/dl nin üzerine çıkması halinde
görülür.Bunun olması için kanda en az 5 gr/dl Hb
olmalıdır.Bu gerçekten yola çıkarak anemiklerde
siyanozun zor gelişmesi, polisitemililerde ise
kolay gelişmesi açıklanabilir.Redükte Hb
miktarının yanında oksijen saturasyonununda %85 in
altında olması gerekir. Santral siyanoz, kalp yada
akciğer patolojilerinden köken alır.Örneğin sağdan
sola şantlı konjenital kalp hastalıkları (fallot)
ya da interstisyel akciğer fibrozisi gibi.Santral
siyanozda mukozalarda dahil olmak üzre vücutta
yaygın siyanoz vardır. Periferik siyanoz, ise
periferik dolaşım bozukluğundan
kaynaklanır.Tromboemboli, şok, konjestif kalp
yetmezliği örnek olarak verilebilir.Dolaşımın
hızlı olduğu yerlerde siyanoz yokken dolaşımın
yavaşladığı yerler siyanozedir.Periferik siyanoz
ısıtmakla kaybolurken, santral siyanoz
kaybolmaz.Siyanoz belirtileri ilk olarak uçlarda
gözlenir (parmaklar gibi).Zira buralara gelen kan
oksijence nispeten daha fakirdir.Periferik
siyanozda mukozalar normaldir.

PALPASYON:
Cilt ve ciltaltı kitle, krepitasyon (cilt altı
amfizemini düşündürür) gibi patolojik olgular
araştırılır.Bu patolojik oluşumlardan birkaçına
göz atmak gerekirse:
Raşitik rozaliler: Kotlarda kemik-kıkırdak
bileşkesinde metafizlerdeki genişleme sonucu
oluşan künt yumrulardır.D-vitamini eksikliğinde
görülür.
Scurvi rozalileri: Oluşumu raşitik rozaliler
gibidir.Ancak bunlar raşitik rozalilere göre
sivridir.Türkiyede nadir görülür.C-vitamini
eksikliğinden kaynaklanırlar.Scurvi rozalileri
raşitik rozalilerin aksine ağrılıdır.
Thorasik vibrasyon: Vokal fremitus da
denir.Hastanın sırtına el ayaları yerleştirilir ve
hastaya titreşim yaratacak kelimeler (içinde "r"
harfi olanlar mesela "tren") söyletilir.Sağ ve sol
toraksdan alınan titreşimlerin eşit olması
gerekir.Farklılık olması patoloji işaretidir.Ancak
hangisinin azalıp hangisinin arttığını öylemek
mümkün olmaz.Hava yolu obstruksiyonlarında
vibrasyon kaybolur.Pnömotoraksda azalır.Pnömonide,
atelektazide ve plörezide ise artar.

PERKÜSYON:
Toraksın perküsyonu yoğun kemik yapı nedeniyle
doğru bir şekilde yapılmalıdır.Perküte edileciek
alanlar interkostal mesafeler ve interskapular
mesafedir.Kemik yapıların üzerinden perküsyon
yapılmaz.Normal ses sonor sestir.Sonoritenin
artması hipersonorite olarak adlandırılır ve
havalanma artışına neden olan pnömotoraks gibi
hastalıklarda gözlenir.Sonoritenin bir miktar
azalmasına submatite denir ve havalanmada azalma
işaretidir.Matite alınması ise havalanmanın
olmadığı ve içerde hava bulunmadığı anlamına gelir
ki bu durum konsolidasyon, pnömoni, atelektazi,
tümör gibi olgularda oluşur. Akçiğerde nadiren
timpan sesde duyulabilir.Timpan sesin varlığı
diafram hernisi anlamına gelir.Timpan ses içi hava
dolu ve gergin barsaklardan gelen sestir.Önde
torak perküsyonunda solda kalp matitesi ve sağdada
4-5. i.c.a. dan itibaren karaciğer matitesi
alınır.Karaciğer matitesi derin inspiryumda 5-6.
i.c.a. ğa kayar.Hepatomegali, subfrenik abse,
plörezi, sağ frenik sinir paralizisi ve asitte
matite yukarı kayar. Karın içi organ
perforasyonunda ise diafram altında biriken hava
nedeni ile matite alınamaz.Dalağa ait matite sol
kostodiafragmatik sinüsün altında alınır ve ön
aksillar çizgiye kadar gelir ancak bu çizgiyi
geçmez.Sırtta perküsyona apeklerden başlanır ve
parmak spina skapulaya uyacak şekilde paralel
yerleştirilir.İnterkostal aralığın perküsyonunda
kotlara dik konumda yerleştirilen parmaklar,
i.c.a. da ise interkostal mesafeye ve kotlara
paralel yerleştirilir. Sinüslerin
perküsyonu özellik arzeder.Göğüs yan duvarında
kostodiafragmatik sinüs hizasında matite alınır.Bu
sırada derin solunum yaptırılırsa matite
sonoriteye dönüşür.Bu durum normaldir ve sinüsün
açık olduğu anlamına gelir.Eğer matite her iki
durumdada alınıyorsa sinüs kapalıdır.Sinüsün
kapalı olması kostodiafragmatik sinüsde sıvı yada
yapışıklık olduğu anlamına gelir.
Matite alınan alanda vibrasyon kaybı varsa, sıvı
ya da atelektazi; vibrasyon artmışsa, pnömoni ya
da benzeri kondansasyon yapan akciğer hastalığı
düşünülür.
Hipersonorite olan alanda oskultasyonda solunum
sesleri azalmışsa pnömotoraks veya lokalize
amfizem düşünülmelidir.

OSKULTASYON:
Küçük çocuklarda steteskobun çan, büyüklerde ise
diafram kısmı kullanılır.Küçük çocuklarda normal
solunum sesleri bronkovezikülerdir.İnspiryum
ekspiryum oranı ins./exp.=2 dir.Büyük çocuklarda
normal solunum sesi vezikülerdir ve ins./exp=3
dür.
Normal akciğer sesleri:
Veziküler ses: Alveollerin yoğun olduğu
bölgelerden alınır.(Toraks yan duvarı)
Bronkial ses: Hava yollarının yoğun olduğu
bölgelerden alınır.(sternum ve interskapular
mesafe)
Bronkoveziküler ses: Hem hava yolu hemde
alveollerin oranın nisbeten yakın olduğu
bölgelerdn alınır.(sternumun sağı ve solu)
Plevrada sıvı toplanması, plevral yaprakların
kalınlaşması (pakiplörit), pmömotoraks veya bronş
lümeninin tıkanması ilgili bölgede solunum
seslerinde azalmaya yol açar.

Patolojik sesler:
Tuber sulf: Pnömoninin konsolidasyon döneminde
olduğu gibi loblardan birinde alveoller sıvı ile
dolmuşsa alveolar ses ortadan kalkar ve alveolar
sesin alınması gereken bu bölgeden bronkial ses
alınır.
Frotman: Plörezi, akciğer enfarktüsü veya
pnömoninin plevraya ulaşması gibi durumlarda
ortaya çıkan ve plevra yapraklarının birbirine
sürtünmesinden kaynaklanan sestir.Prekordial ve
perikard kökenli frotmandan ayırmak için hastaya
nefesini tutması söylenir.Hasta nefesini tutarken
plevral frotman duyulmaz.
Konuşma sesleri: Normelde dinleme esnasında
hastanın ne söylediği anlaşılamaz.Konuşma
seslerinin netleşmeye
naşlamasına bronkofoni denir.Bazen bronkofoni keçi
melemesi şeklindedir, buna ögofonidenir ve her ne
şekilde olursa olsun konsolidasyona işaret
eder.Konsolidasyon akciğerin yumuşak kıvamını
kaybederek sertleşmesidir.Eğer hastanın
söyledikleri anlaşılabilecek kadar netse buna
dapektonilaki denir.
Stridor: Çoğunlukla inspiryumda duyulan, toraks
dışı hava yollarının kısmi daralması sonucu oluşan
sert bir sestir.Eğer dispne ile beraberse veya
istirahat anında duyuluyorsa nedeni süratle
araştırılmalı ve müdahale edilmelidir.
Wheezing: Alt hava yollarındaki kısmi darlma
sonucu oluşur.Ekspiryumda duyulur.Bronşial
astmanın en önemli bulgusudur.
Ral: Terminal hava yolları ya da alveollerdeki
sıvı yada salgılar selefon kağıdının
kırıştırılması sırasında çıkan sese benzer bir
sese neden olur.İnce ral ya da diğer adıyla
krepitan ral en önemli ral tipidir.Alveol içinde
sıvı birikmesinden kaynaklanır.Kalp yetmezliği,
akciğer ödemi, bronkopnömoni gibi ciddi
rahatsızlıklarda duyulur ve öksürmekle
kaybolmaz.Orta ral küçük hava yollarında sıvı
toplanmasından kaynaklanır.Açılan gazoz şişesinden
çıkan sese benzer.Bronşial astma, kistik fibrozis,
yabancı cisim aspirasyonu...vs de duyulur.Kaba
ral ise küçük ve orta boy hava yollarına sıvı
toplanması sonucu oluşur. Bronşit, üst solunum
yolu enfeksiyonu, bronşektazi, yabancı cisim
aspirasyonu ve sekresyonu arttıran hallerde
duyulur.
Orta ve kaba raller öksürmekle kaybolurken ince
ralin kaybolmaması bu raller arasındaki en
belirgin ayırd edici faktördür.Ralleri tarif etmek
oldukca zordur; bunu anlamanın en iyi yolu hasta
başında yapılacak pratiklerdir.Ancak krepitan ral
için çok anlaşılır ve basit bir tarif yapmak
mümkündür.Saçınızın bir tutamını iki parmağınızla
tutup parmaklarınızı ileri geri oynattığınızda
çıkan ses ince rale oldukca benzemektedir.
Roncus: Toraks içi hava yollarınsdaki salgılar
neden olur.Hava yolları daralır ve aynı nedenle
wheezing de gelişebilir.Ronflan olarakta
adlandırılır.Similan ronkus ıslık gibi müzikal bir
sestir.Bronşial astma, bronşiolit, yabancı cisim
aspirasyonu, larengomalazi, trakeomalazi, immotil
silia sendromu, trakeaya dışardan bası
durumlarında görülür (bu sıralama görülüş
sıklığına göredir).Sonor ronkus ise büyük hava
yollarında yaygın olmayan sekresyon ya da tümör
gibi lokalize daralmalardan kaynaklanır.Fokurtu
gibidir.En çok bronşitte görülür.Kuvvetli
öksürükle nitelik değiştirebilir.