TATALAKSANA DIIT PADA ANAK

GIZI BURUK
Etika Ratna Noer
Protein Energy Malnutrition (PEM)
The human body is deficient in protein and
energy
Protein (animal and vegetable) and energy
(generally from carbohydrates and fats) are
macronutrients
Micronutrient deficiency is also common in a
child with PEM malnutrition is more
acceptable
Causes of Malnutrition
Faber & Wenhold, 2007
Diagnosis
Weight-for-length or weight-for-height
< 70% or < - 3 SD marasmus*
Edema of both feet kwashiorkor or
marasmic-kwashiokor
* If weight-for-length or weight-for-height cannot be measured,
use the clinical signs for visible severe wasting (the child is very
thin and has no fat there is severe wasting of the shoulders, arms,
buttocks and thighs, with visible rib outlines
EDEMA
pitting edema
KWASHIORKOR
edema
visible severe wasting
MARASMUS
Management of
Severe Malnutrition
Nutrition
Care
Process
Pengkajian Gizi
Antropometri
- Berat badan
- Tinggi / Panjang Badan
Biokimia
- Albumin Plasma
- Glukosa darah
- Hemoglobin
Klinis
- Kulit : tanda-tanda infeksi
- Rambut
- Obat hipotrofi
- Udem
- Suhu tubuh : hipotermia atau demam
- Nadi
- Pernafasan
- Ikterus
- Kehausan
Riwayat Gizi
- Kebiasaan makan
sebelumnya, frekuensi dan
jumlah yang kurang,
makanan jajanan yang
tidak sehat
- Riwayat pemberian ASI
- Pemberian makanan
pendamping ASI
- Jumlah makanan dan
cairan beberapa hari
terakhir
- Tumbuh kembang
Riwayat Gizi
- Imunisasi
- BAK terakhir
- BAB, tampilan (konsistensi)
feses
- Riwayat berat badan, berat
badan lahir rendah
- Riwayat penyakit
- Riwayat medis dan obat
- Sosial ekonomi
3 Phases of Management
Initial Treatment
Life threatening problems identified & treated
Specific deficiencies/metabolic abnormities corrected
Feeding begun
Rehabilitation
Intensive feeding
Emotional & physical stimulation
Mother trained
Follow-up
Prevention of relapse
Assure continued development
Time frame for the management of the child with
severe malnutrition
Stabilization Rehabilitation

Days 1-2 Days 3-7 Weeks 2-6


1. Hypoglycemia
2. Hypothermia
3. Dehydration
4. Electrolytes
5. Infection
6. Micronutrients
7. Initial feeding
8. Catch-up growth
9. Sensory stimulation
10. Prepare for follow-up
10 STEPS
no iron with iron
Penatalaksanaan Diet Pada Fase Stabilisasi
Fase dimana kondisi anak belum stabil karena
mengalami hipoglikemia, hipotermia,
dehidrasi dan infeksi
Refeeding syndrome
Untuk menstabilkan kondisi anak diperlukan
waktu antara 1-2 hari atau 2-7 hari
Initial Treatment
Hypoglycemia
Cause death first days
Sign infection: ATB
Sign infrequent feedings
Clinical suspicion, treat
50ml D10%, F75 PO/NG
Never use bottles
Hypothermia
Kangaroo
Warm
Treat for hypoglycemia
Sign of infection, treat

Dehydration
Reliable signs
Diarrhea, thirst, hypoT, eyes,
weak pulse
Unreliable signs
MS, mouth/tongue/ tears/skin
elasticity
ReSoMal: 70-100ml/kg/12h
Breastfeed, F-75
Septic shock
ATB broad spectrum
Tx hypoGly, hypoT
CHF, anemia, Vit K
Tujuan 1
Mencegah refeeding syndrome
Memberikan makan sesuai keadaan secara
bertahap supaya aman ke tahap selanjutnya
Re-feeding Syndrome pasien kurang gizi di beri
makan dengan beban karbohidrat yang tinggi,
sehingga terjadi penurunan fosfat, magnesium dan
kalium, serta akan menyebabkan berbagai komplikasi.
START SLOW GO SLOW
Pada saat lapar, sekresi insulin akan berkurang seiring
asupan karbohidrat yang rendah. Sehingga cadangan
lemak dan protein akan dipecah untuk menghasilkan
energi. Pemacahan ini menyebabkan elektrolit intrasel
terkuras, terutama fosfat
Syarat diet
Energi 80-100 kkal/kgBB/hari minimal 50% berasal dari lemak,
berat badan yang digunakan perhitungan adalah BB saat
masuk rumah sakit

Protein 1-1,5 gr/kgBB/hari, 6-12% total energi perhari.
Diutamakan dari protein hewani seperti susu, daging ayam
atau telur

Cairan 130 ml/kgBB/hari, 100 ml/kgBB/hari bila udem

Diberikan formula yang hiposmolar (osmolaritas 350-400
mOsmol/L)

Rendah laktosa dan serat

Natrium tidak lebih dari 2 mmol/kgBB/hari. Natrium yang
terlalu banyak dapat menyebabkan kematian
Syarat diet
Kalium 5-7 mmol/kgBB/hari. Defisit kalium pada anak gizi
buruk dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung dan
pengosongan lambung. Untuk membantu kalium masuk ke sel
diperlukan magnesium
ASI tetap diberikan sampai usia 2 tahun
Untuk menghindari kelebihan beban intestinal, hati dan ginjal,
maka pemberian jumlah sedikit. Pada fase ini makanan
diberikan setiap 2-4 jam sekali (12-6 kali pemberian/hari)
Dan untuk menghindari kematian karena hipoglikemia,
pemberian makan tetap dilakukan pada malam hari
Anak yang tidak mau makan karena nafsu makan sangat
buruk, kelemahan dan stomatitis, dapat diberikan secara Naso
Gastric Tube (NGT), bukan intravena
Penatalaksanaan Diet Pada Fase Transisi
Fase dimana perpindahan pemberian tidak
membuat kondisi anak bermasalah, biasanya
memerlukan waktu antara 1 3 hari atau 3 7
hari
Tujuan
Mempersiapkan anak ke fase rehabilitasi
Syarat Diet Fase Transisi
Energi 100 150 kkal/kgBB/hari, berat badan
yang digunakan untuk perhitungan adalah
berat badan saat masuk rumah sakit
Protein 2 3 g/kgBB/hari
Cairan 150 ml/kgBB/hari
Diberikan formula iso osmolar
ASI tetap diberikan
Syarat Diet Fase Transisi
Pemberian makan dengan frekuensi sering dan porsi
kecil, diberikan setiap 3 4 jam sekali
48 jam pertama (2 hari)
Berikan F-100 setiap 4 jam sekali dengan jumlah
yang sama F-75 terakhir pada stabilisasi
Jangan menaikkan volume selama 2 hari
Hari ke-3
Peningkatan volume yang diberikan sesuai kondisi
anak
INITIAL FEEDING
All severely malnourished
children have vitamin and
mineral deficiencies
Essential features of initial feeding are:
1. Frequent small feeds
2. Oral or nasogastric tube (never parenteral preparation )
3. 100 kcal/kg/day
4. Protein 1-1.5 g/kg/day
5. Liquid: 130 ml/kg/day (100 ml/kg/day if the child has severe edema)
6. If the child is breastfed, continue with this, but make sure the
prescribed amounts of starter formula are given

Days Frequency Vol/kg/feed Vol/kg/day

1-2 2-hourly 11 ml 130 ml
3-5 3-hourly 16 ml 130 ml
6 onwards 4-hourly 22 ml 130 ml
Penatalaksanaan Diet pada Fase
Rehabilitasi
Anak dapat masuk ke fase ini jika nafsu makan
telah kembali
Pemberian makan sepenuhnya secara oral. Bila
NGT masih digunakan berarti anak siap memasuki
fase ini
Sebaiknya anak tetap dirawat di RS pada fase ini
Fase rehabilitasi biasanya antara 2 3 minggu
setelah masuk RS
Tujuan
Memberikan makanan yang adekuat untu
tumbuh kejar
Memotivasi anak makan sebanyak mungkin
Memotivasi ibu tetap memberikan ASI
Mempersiapkan ibu atau pengasuh untuk
perawatan di rumah
Syarat Diet
Energi 150 220 kkal/kgBB/hari, berat badan yang
digunakan untuk perhitungan adalah berat badan saat itu
Protein 3 4 g/kgBB/hari
Cairan 150 200 ml/kgBB/hari
ASI tetap diberikan
Bentuk makanan disesuaikan dengan berat badan
< 7 kg diberikan makanan bayi
> 7 kg diberikan makanan usia anak
CATCH-UP GROWTH
Signs that a child has
reached this phase are:
return of appetite
most/all of the edema
has gone
Replace F-75 with an equal amount of catch-up F-100 for 2 days
The increase each successive feed by 10 ml until some feed remains
uneaten

After a gradual transition give:
frequent feeds, unlimited amounts
150-220 kcal/kg/day
4-6 g of protein/kg/day
Assess progress:
poor: < 5 g/kg/day requires a full re-assessment
moderate: 5-10 g/kg/day check whether the intake targets are
being met, or infection has been overlooked
good: > 10 g/kg/day

SENSORY STIMULATION
Provide:
tender loving care
a cheerful stimulating environment
structured play therapy for 15-30 minutes a day
physical activity as soon as the child is well enough
maternal involvement as much as possible
(e.g. comforting, feeding, bathing, play)


PREPARE FOR FOLLOW-UP
A child who is 90% weight for length (equivalent to 1 SD)
can be considered to have recovered
The child is still likely to have a low weight for age because of stunting
Show the parents how to:
feed frequently with energy-rich and nutrient-dense
foods
give structured play therapy
ask the parents to bring the child back for regular
follow-up (at 1, 2 and 4 weeks, then monthly for
6 months) and make sure the child receives
booster immunizations and 6-monthly vitamin A
ReSoMal
Severely malnourished children
K deficient, high Na levels
Mg, Zn, copper deficiency
Commercially available
Dilute 1 packet of standard WHO ORS in 2 l water +
50 g of sucrose (25g/l) + 40 ml (20ml/l) mineral mix
solution
5ml/kg PO/NG q30min

Formula diets for severely malnourished
children
Impaired liver & intestinal function + infection
Food must be given in small amounts, frequently (PO/NG)
Unable to tolerate usual amounts of dietary protein, fat, Na
Diet low in above, hi in carbohydrates

F-75
75kcal
Initial phase treatment, 130ml/kg/d
Feed q 2-3hr (8 meals/d)
F-100
100kcal
Feed q 4-5 h (5-6 meals/d)
Rehabilitation phase (appetite returned)
Composition F-75 and F-100
F-75 F-100

Dried skimmed milk 25g 80g
Sugar 70g 50g
Cereal flour 35g -
Vegetable oil 27g 60g
Mineral mix 20ml 20 ml
Vitamin mix 140ml 140 ml
Water 1l 1l
Protein 0.9g 2.9g
Lactose 1.3g 4.2g
K 3.6mmol 5.9mmol
Na 0.6mmol 1.9mmol
Mg 0.43mmol 0.73mmol
Zn 2.0mmol 2.3mmol
Copper 0.25mg 0.25mg
Osmolarity 333mOsmol/l 419mOsmol/l
Energy from protein 5% 12%
Energy from fat 32% 53%
Fase Stabilisasi
Jumlah makan yang dihabiskan
Muntah
Frekuensi dan konsistensi feses
Berat badan timbang setiap hari
Nafsu makan
Respon anak

Indikator Monitoring dan Evaluasi
Fase Stabilisasi
Evaluasi pemberian diet :
Bila ada muntah, diare sering, nafsu makan jelek, maka
lanjutkan pemberian diet setiap 2 jam
Bila tidak muntah/sedikit, diare berkurang (< 5x/hari),
menghabiskan sebagian besar porsi, maka ubah
frekuensi pemberian diet menjadi setiap 3 jam
Setelah pemberian diet tiap 3 jam:
bila tidak ada muntah, diare sedikit, menghabiskan
sebagian besar porsi, maka frekuensi pemberian diet
diubah menjadi 4 jam
Tanda anak telah siap untuk transisi :
Nafsu makan telah kembali (anak dapat
menghabiskan F-75)
Udem berkurang
Anak tersenyum
Fase Transisi
Pernafasan dan nadi
Jumlah makan yang dihabiskan

Evaluasi pemberian diet :
Bila anak dapat menghabiskan volume formula yang
diberikan, maka tingkatkan volume tiap pemberian 10 ml
sepanjang anak dapat menghabiskan
Jika anak tidak dapat menghabiskan, berikan jumlah yang
sama untuk pemberian selanjutnya
Lanjutkan peningkatan volume (biasanya sampai mencapai
sekitar 30 ml/kgBB/pemberian)
Teruskan menyusui, diantara pemberian formula
Fase Rehabilitasi
Berat badan
Kurang baik : < 50 g/kgBB/minggu
Baik : > 50 g/kgBB/minggu
Nafsu makan
Status mental membaik :
Tersenyum, respon terhadap rangsangan, memperhatikan
lingkungan
Gerakan motorik membaik (sesuai umur, seperti duduk,
merangkak atau berjalan)
Suhu tubuh normal (36,5 37,5
o
C
Tidak muntah atau diare
Tidak udem
Fase Stabilisasi
Hampir semua anak gizi buruk mempunya nafsu makan
yang rendah saat masuk RS, sehingga dibutuhkan
kesabaran dan bujukan untuk menghabiskan makannya
Gunakan cangkir atau sendok, jangan gunakan botol susu,
meskipun untuk anak bayi, karena merupakan media infeksi
Gunakan pipet tetes atau syringe bagi anak yang sangat
lemah
Minta ibu untuk memangku anaknya selama pemberian
makan, karena posisi itu yang aman
Jangan pernah meninggal anak sendirian untuk makan
ditempat tidur
Fase Transisi
Pemberian ASI terus dilakukan
Melibatkan ibu dalam pemberian makan
Fase Rehabilitasi
Pertimbangkan kondisi sosial ekonomi
Cara memberi makan yang baik
Contoh menu untuk dirumah
Demonstrasikan memasak makanan untuk
anak
Promosikan ASI sampai usia 2 tahun
Pemberian Makan NGT
Meskipun telah dibujuk dengan sabar,
sebagian besar anak gizi buruk tidak akan
cukup makan secara oral pada awal terapi
Umumnya karena nafsu makan yang sangat
jelek, kelemahan dan stomatitis
Dengan kondisi demikian diperlukan NGT,
namun awali dengan secara oral
NGT harus sesegera mungkin diakhiri
NGT harus distop jika anak dapat menghabiskan 2/3
makannya atau menghabiskan 2 kali makannya
secara oral berurutan
Jika dalam 24 jam kemudian tidak dapat
menghabiskan 80 kkal/kgBB, NGT diperlukan
Jika anak mengalami distensi abdomen selama NGT,
beri cairan 50% magnesium sulfate IM 2 ml
NGT harus dilakukan oleh tenaga ahli
KEBUTUHAN GIZI ANAK GIZI BURUK MENURUT
FASE PEMBERIAN MAKANAN
ZAT GIZI
STABILISASI
(hari ke 1-2)
TRANSISI
(hari ke 3-7)
REHABILITASI
(hari ke 2-6)
Energi
80-100
kkal/kgBB/hari
100-150
kkal/kgBB/hari
150-220
kkal/kgBB/hari
Protein 1-1,5 g/kgBB/hari 2-3 g/kgBB/hari 3-4 g/kgBB/hari
Cairan
130 ml/kgBB/hari
100 ml/kgBB/hari
bila edema
150 ml/kgBB/hari
150-200
ml/kgBB/hari
JADWAL PEMBERIAN MAKANAN ANAK GIZI
BURUK MENURUT FASE
FASE
WAKTU
PEMBERIAN
JENIS MAKANAN FREKUENSI
Stabilisasi Hari 1-2
F-75 / modifikasi /
Modisco
ASI
12 kali

Bebas
Transisi Hari 3-4
F-75 / modifikasi /
Modisco I/II
ASI
8 kali

Bebas
Hari 5-7
F-75 / modifikasi /
Modisco I/II
ASI
6 kali

bebas
JADWAL PEMBERIAN MAKANAN ANAK GIZI
BURUK MENURUT FASE
FASE/
WAKTU
PEMBERIAN
JENIS MAKANAN FREKUENSI
JUMLAH CAIRAN (ml) SETIAP
MINUM MENURUT BB ANAK
Rehabilitasi 4 kg 6 kg 8 kg 10 kg
BB < 7 kg
F-135 / modifikasi /
Modisco III
ASI
Makanan lumat/lembik
Sari buah
3 kali


Bebas
3 kali

1 kali
90



1 ps

100
100



1 ps

100
BB > 7 kg
F-135 / modifikasi /
Modisco III
ASI
Makanan lumat/lembik
Sari buah
3 kali


Bebas
3 kali

1 kali
150


175
Contoh
Kebutuhan energi seorang anak dengan berat
badan 6 kg pada fase rehabilitasi :
6 kg x 200 kkal = 1200 kkal/hari
Kebutuhan energi tersebut dapat dipenuhi
dengan
F-135 : 3 kali x 100 ml 3 x 135 = 405
Mak lumat/lembik : 3 kali 3 x 250 = 750
Sari buah : 1 kali x 100 ml 1 x 45 = 45
Jumlah = 1200
Penyuluhan / Konseling
Bantu pasien bagaimana menyiapkan makanan dengan
mudah, sederhana dan menggunakan hidangan yang
menarik
Identifikasi bumbu atau aroma yang dapat meningkatkan
nafsu makan
Gunakan hidangan high-caloric density
Identifikasi makanan yang dapat diperkaya energi atau
proteinnya (misalnya dengan menambahkan susu pada sup
atau pure kentang)
Tawarkan makanan selingan setiap 2-3 jam, hidangan tinggi
energi menjelang waktu tidur dapat bermanfaat
Rehabilitation

Parental teaching
Correct feeding/food preparation practices,
Stimulation, play, hygiene
Treatment diarrhea, infections
When to seek medical care
Preparation for Clinician
Reintegration into family & community
Prevent malnutrition recurrence