Formato de estudio socioeconmico

Nombre:_________________________________________________
Domicilio:________________________________________________
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Telfono:______________________Ciudad:___________________
Edad:________Sexo:

Fecha de nacimiento:____________
M F
Lugar de nacimiento:_______________Ocupacin:_____________
Estado civil:_____________CURP:___________________________

Estructura familiar:
Nombre

Parentesco

Edad

Estado
civil

Escolaridad Ocupacin Aportacin

Ingreso mensual por familia:______________________

Egresos mensuales:
Concepto
Alimentacin
Renta
Luz

Monto

Transporte
Medicamentos
Otros
Egresos mensuales:_____________
Vivienda
Tipo de vivienda:
Propia

Rentada

Prestada

Material de construccin:
Paredes
Techo
Piso
Servicios:
Agua
Luz
Drenaje
Gas
Otros
Salud
Enfermedades que presenta:________________________________
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Servicio mdico con el que cuenta:__________________________
Diagnstico:_____________________________________________
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Observaciones: __________________________________________
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