Paralisis Cerebral Infantil y Control Postural.1 100 PDF

Postura y Movimiento del
Nio con Parlisis Cerebral

CONTENIDOS
Prefacio
Captulo Uno
Introduccin
Historia y Terminologa
Perspectivas Histricas en el mtodo de NDT para tratar nios con PC
Mtodos actuales de neuro-desarrollo para el tratamiento de nios con PC
Investigacin y Terminologa
Captulo Dos
Parlisis Cerebral- l Cuadro Clnico
!"e desarrollan de una #orma predeci$le los nios con PC%
Tratamiento de los nios con PC
Usando el Modelo de NCMRR de Discapacidad
Fisiopatologa
Daos
"istema Neuromuscular
"istema "ensorial&Perceptivo
"istema M'sculo s(ueltico
"istema )espiratorio
*tros sistemas para considerar
Postura Tpica y Estrateias de Mo!i"iento
Estrateias #enerales de Trata"iento
Captulo Tres
Ni$os con %ipotona
+isiopatologa
Daos en el PC Hipotnico
Ca$e,a- cuello- lengua- o.os
Columna tor/cica- parrilla costal- y e0tremidades superiores
Tronco in#erior
1a cintura plvica y las e0tremidades in#eriores
Estudio de Caso
Captulo Cuatro
Ni$os con %ipertona
Fisiopatologa
Daos
Cuadriplejia
Tronco in#erior
Estudio de Caso
Diplejia
Tronco in#erior
Estudio de Caso
Hemiplejia Congnita
Tronco in#erior
Estudio de Caso
Captulo Cinco
Ni$os con &tetosis
+isiopatologa
Daos en el PC Hipotnico
Tronco in#erior
Estudio de Caso
Captulo Seis
Ni$os con &ta'ia
Fisiopatologa
Daos
Tronco in#erior
Estudio de Caso
pndice
Un (re!e Resu"en del Desarrollo Nor"al
Cabe)a* Cuello* +enua* ,-os
Colu"na torcica* Parrilla Costa* E'tre"idades .uperiores
Tronco In/erior
Cintura P0l!ica y E'tre"idades In/eriores
pndice !
Cocontraccin
pndice C
P"E#CIO
&un1ue los ni$os con PC 2an sido tratados por d0cadas en terapia /sica*
ocupacional y de lenua-e* descripciones detalladas* co"pre2ensi!as de su desarrollo*
aprendi)a-e* da$os* li"itaciones /uncionales* y discapacidades son rara"ente encontradas
en la literatura3 &4n "s raras son las ideas de trata"ientos clnica"ente aplicables por
parte de los terapeutas3
Mi co"prensin de ni$os con PC est basado en e'periencia clnica* discusin y
obser!acin con "is pares 1ue tratan a ni$os con PC* y lectura crtica de la literatura3
Esperando* 1ue las descripciones en este libro puedan ser usadas para enerar ideas de
in!estiacin 1ue enri1uecern nuestra co"prensin de las necesidades de los ni$os con
PC3
Mi esperan)a es 1ue los clnicos 1ue lean este libro sientan 1ue tienen in/or"acin
"s detallada* "s opciones de trata"iento* y un siste"a con el cual e!aluar a estos ni$os3
Espero ta"bi0n* 1ue in!estiadores obtenan ideas para estudios espec/icos 1ue probarn
la realidad de las descripciones de este libro3 &un1ue escribir y re!isar un libro es una
tre"enda tarea* esto "e traera un ran placer de re!isar esas descripciones nue!a"ente
basados en 2alla)os de slida in!estiacin3 Una "e-or co"prensin es la base de un
"e-or trata"iento3
&un1ue los ni$os con PC son indi!iduos 4nicos con sus propias /uer)as y
necesidades* este libro di!ide y clasi/ica el PC en cateoras basadas en distintas
/isiopatoloas3 En realidad* la "ayora de los ni$os con PC no se /i-an e'acta"ente en las
clasi/icaciones de /uer)as* da$os* li"itaciones /uncionales* y discapacidades 1ue a "enudo
se !en -untas3 Mientras* esto puede ayudarte a orani)ar tus obser!aciones* anali)ar* y
planear el trata"iento* esto solo da inicio al proceso de pensar cuidadosa"ente y planear un
trata"iento para cada ni$o indi!idual"ente3
Cada ni$o con PC es di/erente de otro3 El ni$o tiene una /a"ilia 4nica*
personalidad* y /uer)as3 Encontrar a1uello es lo pri"ero3 El ni$o nunca se adecuar
e'acta"ente a este libro3 Nosotros so"os lo "e-or 1ue pode"os ser co"o terapeutas
cuando co"en)a"os !alorando y cuidando a cada ni$o co"o una persona 4nica3 Entonces
tu puedes usar este libro para ayudarte a ti "is"o a aprender "s sobre la postura y la
dis/uncin del "o!i"iento del ni$o 1ue tu tratas3 Cree en tus obser!aciones y en las
obser!aciones y ob-eti!os de la /a"ilia* entonces traba-a para aprender por 1u0 tu !es lo
1ue tu !es y 1ue 2ars sobre eso3
CAPITULO 1
INTRODUCCIN
Historia y terminologa
La parlisis cerebral (PC) est definida como un grupo no progresivo, pero a menudo
cambiante, de daos motores debido a lesiones del sistema nervioso central (SNC) en las
etapas tempranas del desarrollo. Aunue la lesi!n nerviosa en s" misma no es progresiva, los
daos resultantes, discapacidades # $andicaps pueden ser progresivos. %na ra&!n para esto es
ue una lesi!n tiene impacto en un cuerpo, # por lo tanto en el SNC, ue est a'n creciendo #
madurando. Adems, los daos, discapacidades # $andicaps interact'an en el tiempo,
produciendo cambios # deterioros posteriores.
PC fue primero identificada en la literatura por el (r. )illiam Little, uien la describi!
en detalle en un paper presentado a la London *bstetrical Societ# en +,-+ (S$leic$.orn
+/,0). La discapacidad fue primero llamada enfermedad de Little debido a sus e1tensas
descripciones # sus logros tempranos al determinar las causas de lo ue 2l llam! parlisis
espstica infantil. 3l atribu#! la PC principalmente a eventos perinatales # a un proceso de
nacimiento anormal. Sigmund 4reud tambi2n describi! la parlisis cerebral en +,/5 (Ne6ton
+/,7) e $i&o algunos de sus primeros traba8os en este campo. 9l desafi! el concepto de Little
ue la parlisis cerebral usualmente era causada durante el proceso de nacimiento. 4reud
sinti! ue no era siempre posible determinar cuando en el desarrollo del feto # neonato la (s)
in8uria toma lugar. 3l sugiri! ue ui&s problemas en el desarrollo fetal eran a veces la causa
del proceso de nacimiento anormal.
:empranamente en este siglo, la PC fue tratada usando primariamente un m2todo
ortop2dico. La cirug"a ue era usada en los nios con polio fue frecuentemente usada en nios
con PC. (e acuerdo con el doctor )int$rop P$elps, un ortopedista de la 2poca, uien dedic!
muc$o tiempo a los nios con PC, tales cirug"as tuvieron desastrosos resultados. 3l cre#! en
euipos de profesionales organi&ados para tratar nios con PC (American Academ# for CP
and (elevopmental ;edicine (AACP(;), +//-).
9n los <5s, nuevos m2todos para tratamiento emergieron en el mundo de la terapia.
9sos m2todos miraron ms $ol"sticamente a los muc$os daos ocasionados por la lesi!n en el
SNC # e1pandieron el tratamiento ms all de lo ue #a los fisiatras estaban $aciendo. Nuevas
ideas de tratamiento de los =obat$s, ;argaret >ood, # otros aparecieron (Levitt, +//7). 9sos
m2todos intentaron entender los problemas en el control sensorial # motor # el rol ue el
desarrollo 8ugaba en obtener $abilidades, as" tambi2n como los daos secundarios ortop2dicos
causados por la PC. 9sos pioneros establecieron tratamientos cl"nicos # te!ricos # estrategias
de mane8o para terapeutas. Su traba8o fue revolucionario ? ellos cre"an firmemente ue con
terapia, las personas con lesiones en el SNC pod"an alterar su pron!stico anticipado. Las
creencias de esos practicantes tuvieron tal profundo impacto en el mundo de la terapia ue
$o# es frecuentemente tomado por garant"a ue nuestro traba8o es beneficioso. (@Sin embargoA
9stamos bien aconse8ados de mirar cr"ticamente los resultados de todo lo ue $acemos)
Perspectivas Histricas en los !"to#os #el Ne$ro#esarrollo %NDT&
para el Tratamiento #e Ni'os con Par(lisis Cere)ral
(ebido a ue $a# un amplio malBentendimiento del m2todo de N(:, incluso en la
literatura (*nle# C )rig$t, +//<D *stros.#, +//5D Sa$armann, +/,ED Fan Sant +/,E), es
sabio mirar $ist!ricamente su desarrollo. ;uc$o del criticismo est basado en la creencia ue
los practicantes ue usan el m2todo $o# siguen ad$eridos a los postulados te!ricos $ec$os en
los <5s # 75s sobre control motor. Sea as" o no, los terapeutas adoptan o rec$a&an los
conceptos del m2todo de N(: para el tratamiento de nios con PC, es importante ue
comprendan completamente el desarrollo # los cambios en el m2todo.
=erta # Garel =obat$ fueron un euipo matrimonio de terapeutas f"sicos ue
traba8aron en Londres (Sc$leic$.orn, +//H). A principios de los <5s, ellos desarrollaron ideas
para un tratamiento ue difer"a del mane8o s!lo ortop2dico, # comen&aron publicando #
enseando esas ideas, eventualmente abrieron su propia cl"nica. =erta =obat$ fue una
fisioterapeuta ue vio ue nios con PC ten"an ms ue una simple debilidad muscular #
contracturas. 9lla observ! un desarrollo anormal de los $itos motores as" como posturas #
movimientos anticonvencionales, # comen&! a intentar figurarse como # porue esto estaba
ocurriendo. 9lla tambi2n vio el tono anormal # cre#! ue su tratamiento afectaba este tono.
Su esposo, (r Garel =obat$, revis! la literatura para encontrar e1plicaciones para esas
observaciones. 3l estudi! la neurofisiolog"a de la 2poca, inclu#endo el traba8o de Iac.son,
;agnus # S$errington (=obat$ # =obat$, +/0H). 9sos cient"ficos describieron el refle8o como
la unidad bsica del control motor # vieron al SNC como un sistema 8erruicamente
organi&ado. 9llos usaron este modelo de control motor para reali&ar e1perimentos # e1plicar
el comportamiento motor.
Los =obat$ cre"an ue la espasticidad, o $iperton"a, era un fen!meno de liberaci!n,
como e1plicaban los neurofisi!logos ue ellos estudiaron, pero vieron esta $iperton"a como
una liberaci!n de la in$ibici!n de todos los patrones de movimiento # postura, no s!lo una
liberaci!n de in$ibici!n de la actividad muscular individual. 9llos e1plicaron cambios en la
actividad postural del nio, cambios en la resistencia al movimiento, # ma#or facilidad en el
movimiento ue cambios en el tono postural.
Los =obat$ llegaron a ser ampliamente conocidos por este nuevo concepto ue el
tono # el resultado del movimiento en nios con PC pod"an ser cambiados para me8or. 9llos
tambi2n escribieron un te1to descriptivo en los diferentes tipos de PC (=obat$ C =obat$
+/07). 9l traba8o de los =obat$ ofreci! la esperan&a de ue el resultado del desarrollo de los
nios con PC no era inmutable, e1ist"a la posibilidad de cambiar el sentido del desarrollo de
su movimiento. Sin embargo, nunca afirmaron ue pudiesen curar o eliminar la discapacidad
(Scrutton, +//+). :ard"amente en sus carreras, los =obat$ reconocieron ue al final lo ue
deseaban cambiar eran las $abilidades funcionales.
Como $emos sealado, los =obat$ basaron sus e1plicaciones de los procedimientos
cl"nicos # resultados en la neurofisiolog"a actualB ue lo ue ellos estaban cambiando era el
tono muscular, # ue estaban influ#endo en los refle8os primitivos # maduros. 9l (r. =obat$
tambi2n discuti! la influencia de la in$ibici!n rec"proca normalB la relaci!n normal de la
actividad muscular grad'a el movimiento en una articulaci!n como en un segmento corporal.
3l # la seora =obat$ dirigieron la falta de variedad de sinergias de movimiento ue los nios
con PC desarrollaban. Surgieron como una nueva e1plicaci!n del control motor, las
e1plicaciones neurofisiol!gicas originales en las cuales los =obat$ basaron su tratamiento
llegaron a estar obsoletas (S$um6a#B Cooc. C )oollacott, +//7). Sin embargo, debido a ue
sus observaciones cl"nicas fueron innovadoras # astutas, las nuevas teor"as de control motor,
aprendi&a8e motor, # desarrollo motor frecuentemente se a8ustan bastante bien con sus planes
de tratamiento.
9s probable ue muc$os aspectos del control refle8o # voluntario est2n involucrados
en el tono ue la sra. =obat$ discuti!. Sus t2cnicas de facilitaci!n e in$ibici!n a trav2s de
tomadas dan inputs sensoriales organi&ados # graduados (propioceptivo, tctil, visual,
auditivo, vestibulares). Por lo tanto, ella puede $aber influenciado el control postural # la
coordinaci!n a trav2s de la influencia a los grupos musculares a aumentar o disminuir sus
descargas. 9lla a#ud! a nios ue necesitaban ms cocontracci!n para mantener posturas para
reali&arlas ms efectivamente. 9lla tambi2n a#ud! a nios ue sosten"an demasiado posturas
mantenidas para moverse con un control ms graduado. 9lla a#ud! a nios a iniciar el
movimiento ms efectivamente. 9lla prest! cuidadosa atenci!n al alineamiento corporal, a'n
cuando solicitaba a un nio mantener una postura o mover un segmento corporal, lo cual
probablemente inclinaba a los nios a iniciar el movimiento ms eficientemente #
frecuentemente con sinergias musculares ms efectivas. :odo esto lo llam! Jtono cambianteK
debido a ue la neurofisiolog"a de la 2poca no $ab"a precisado a'n ms palabras.
Los terapeutas ue usan los m2todos de neurodesarrollo $o# encuentran ue muc$as
de las e1plicaciones de la selecci!n de las t2cnicas de tratamiento pueden ser mu# diferentes
de las ofrecidas originalmente por las teor"as del (r. =obat$, en parte debido a ue $emos
revisado nuestro entendimiento de c!mo los daos de la PC afectan la funci!n de los nios.
La# a menudo teor"as neurofisiol!gicas nuevas o actuali&adas ue e1plican los $alla&gos
cl"nicos en diferentes m2todos terap2uticos con drsticas alteraciones de sus aplicaciones
cl"nicas. Por lo tanto, no es sorprendente ue los m2todos de tratamiento de N(: $an sido, #
continuarn siendo revisados.
;uc$as de las ensean&as de la seora =obat$ se siguen aplicando $o#B evaluaci!n #
observaci!n cuidadosasD uso de tomadas para facilitar el movimiento deseado # obtener el
correcto alineamiento para iniciar la actividad muscular, con retiro gradual de estas tomadas a
medida ue el nio las aduiereD tratamiento en situaciones funcionalesD e implicaci!n de la
familia en el tratamiento. Las estrategias de tratamiento de los =obat$ de guiar a los nios
para moverse de maneras ms eficientes # funcionales contin'an afines con las actuales
teor"as de control motor # aprendi&a8e motor.
Los =obat$ llaman a su m2todo :ratamiento de NeuroB(esarrollo, # contin'a siendo
conocido con el mismo nombre $o#. Auellas familias con el N(: $o# a menudo encuentran
un e1celente m2todo para una s!lida observaci!n cl"nica # ra&onamiento. Su atenci!n a
ob8etivos individuales # estrategias de tratamiento es desafiante # reBcompensadora, # su
atenci!n a la funci!n como resultado es una s!lida ra&!n para el tratamiento.
!"to#o Act$al #e Ne$ro*Desarrollo
para el Tratamiento #e Ni'os con PC
La filosof"a de tratamiento de los =obat$ es un e1celente formato de resoluci!n de
problemas para entender las necesidades de los nios con PC. Los m2todos actuales de
tratamiento de neuroBdesarrollo (N(:) $an sido revisados # e1pandidos para refle8ar teor"as
ms actuales de control motor (St#erB Acevedo, +//<). Actualmente el m2todo N(:
comprende varios conceptos importantes.
+. 9l nio es evaluado como un individuo 'nico ue vive en una familia particular con
necesidades 'nicas. Las situaciones de vida actuales # futuras del nio son consideradas
al planear los ob8etivos de tratamiento. 9l ob8etivo del tratamiento es un incremento en
las $abilidades funcionales.
H. 9l terapeuta usa el conocimiento del desarrollo normal para entender las muc$as #
variadas formas en ue el nio desarrolla $abilidades. 9ste conocimiento es aplicado a
nios con PC para entender poru2 el nio no puede desarrollar ciertas $abilidades. 9l
desarrollo normal no es mu# e1tensamente usado como medida de 21ito de tratamiento o
a'n como el resultado deseado del tratamiento. Los nios con PC no siguen los $itos
normales del desarrollo.
Las escalas de desarrollo normal pueden ser usadas para determinar si un problema
e1iste. 9sas escalas nunca fueron pro#ectadas para usarse como una medida de 21itos de
tratamiento. Los terapeutas deben ser cautelosos de cualuier revisi!n ue diga ue la
terapia es inefectiva porue los nios con PC fallan al obtener logros en las escalas de
desarrollo normal.
E. (ebido a ue estamos tratando un desorden del movimiento, el tratamiento es un proceso
activo. Las $abilidades del movimiento reuieren la integraci!n de muc$os sistemas
corporales. Por lo tanto, el tratamiento identifica los problemas ue el nio tiene con el
movimiento # como esos problemas afectan la funci!n. Los sistemas ue afectan el
movimiento deben ser tratados simultneamente debido a ue cada problema de sistema
usualmente impacta uno o ms de los otros sistemas corporales. 9sos sistemas inclu#en el
sistema neuromuscular, sistemas sensorial # perceptivo, sistema musculoesuel2tico, #
sistema respiratorio. 9l tratamiento involucra el imput decreciente del terapeuta, f"sico #
verbal, por lo ue el nio aduirir movimientos # aprender c!mo iniciar el movimiento.
<. 9l tratamiento es un m2todo en euipo. Ning'n profesional o miembro de la familia est
entrenado o licenciado para mane8ar todos los posibles daos, limitaciones funcionales #
discapacidades asociadas a nios con PC. 9l mane8o efectivo involucra comunicaci!n
entre todo lo ue concierne al nio.
Revisin y terminologa
Lo# $a# una necesidad creciente # el deseo de entender ms completamente los
resultados a largo pla&o de cualuier tipo de tratamiento m2dico, educacional # social de
gente con discapacidad. 9l sistema de Salud de 9stados %nidos est cambiando rpidamente
# continuar e1perimentando muc$as revisiones. Muienes tratan gente con discapacidades
estn conscientes de la tremenda tarea de $acer la diferencia entre las funciones a trav2s del
tratamiento. La Salud # cultura americanas buscan rpidos resultados # rpidas curas. Los
cl"nicos ue traba8an con gente con discapacidades saben ue no $a# resultados rpidos # para
muc$as discapacidades no $a# cura. 9l tratamiento, como sea, puede $acer una diferencia en
la vida de muc$a gente ue tiene discapacidades.
;uc$as organi&aciones nacionales e internacionales estn traba8ando para instalar
sistemas de entendimiento com'n, terminolog"a # medidas de resultados de tratamientos de
gente con discapacidades. 9l prop!sito es tener un lengua8e ms unificado en la descripci!n
de discapacidades # un m2todo de revisi!n en el resultado del tratamiento. La *rgani&aci!n
mundial de la salud ()L*) # el centro nacional de revisiones de re$abilitaci!n m2dica
(NC;>>) son dos de esas organi&aciones ue estn traba8ando para definir los t2rminos
usados para describir los problemas encontrados en gente con discapacidad.
9sos t2rminos a$ora son comunes en la literatura revisada a parN :ambi2n se a8ustan
bien con la documentaci!n cl"nica organi&ada (Stamer +//7) # los m2todos de N(: cuando
describen nios con PC. 9ste te1to usar esos t2rminos, par ser actual conforme a la revisi!n
# clasificaci!n de la re$abilitaci!n. Las siguientes definiciones son del plan de revisiones de
instituto nacional de salud para el NC;>> (%.S. (eptN of Lealt$ and $uman services. +//E)
+isiopatologa, Onterrupci!n de, o interferencia con, los procesos o estructuras del desarrollo
normal.
Da'o %impairment&, %na p2rdida o anormalidad a nivel de un !rgano o sistema de !rganos
del cuerpo.
Limitacin -$ncional, >estricci!n o p2rdida de $abilidad para reali&ar una acci!n en la
forma de, o dentro del rango consistente con, el prop!sito de un !rgano o sistema.
Discapaci#a#, Limitaci!n en la e8ecuci!n de tareas, actividades # roles a los niveles
esperados en el conte1to f"sico # social.
Limitacin social, >estricciones atribuibles a una pol"tica social o barreras (estructurales o de
actitud) ue limitan completamente los roles o deniegan el acceso a servicios # oportunidades
asociadas con una participaci!n completa en la sociedad.
*tros t2rminos definidos por la NC;>>N
+$ncin, La e8ecuci!n de una acci!n por la cual una persona o cosa es especialmente a8ustada
o usada.
Ha)ilitacin, %n aprendi&a8e inicial de $abilidades ue permiten a un individuo funcionar en
sociedad.
Re.a)ilitacin, >estauraci!n o regreso a una condici!n de salud o actividad 'til #
constructiva, ue usualmente envuelve aprendi&a8es de nuevas formas para reali&ar funciones
ue fueron perdidas
La NC;>> va a dar e8emplos de los t2rminos como ellos los aplican a la parlisis cerebral.
+isiopatologa, (esarrollo anormal de o in8uria perinatal al sistema nervioso central.
Da'o, Contracci!n muscular e1cesiva, actividad refle8a e1cesiva, pobre control del euilibrio
# postura.
Limitacin -$ncional, ;ovimientos lentos e ineficientes. (ificultades con las actividades de
la vida diaria tales como comer, desvestirse, e $igiene.
Discapaci#a#, P2rdida de independencia en la movilidad. No independendiente con
familiares o pares. >euiere asistencia para el colegio # las actividades recreacionales.
Limitaciones sociales, Los e8emplos inclu#en p2rdida de la integraci!n completa en las
actividades escolares, p2rdida de la cobertura del asegurador de salud para pagos de la silla
de ruedas.
9ste te1to usar esos t2rminos para describir en detalle el desarrollo # caracter"sticas de los
diferentes tipos de PCN %sando estos t2rminos tenemos un lengua8e com'n con otros en el
amplio mundo del campo de la re$abilitaci!n.
CAPTULO 2
Parlisis Cerebral- El cuadro clnico
Se desarrollan de una manera predecible
los nios con parlisis cerebral?
Hay una rica literatura que describe dao selectivo, limitaciones funcionales,
discapacidades, y limitaciones sociales en nios con PC. Hay una revisin orientada a
entender yo tratar ciertos daos. !o que se obtiene es que si tratamos los daos
e"itosamente, puede resultar un cambio en la funcin. #tras revisiones no son tan ciertas en
esta relacin.
$ pesar de la abundante literatura, %ay muy poca referida al sentido de las
descripciones bsicas en nios con PC &#nley ' (rir)%t*. +uc%os clnicos con e"periencia
en el tratamiento de )ente con PC tienen u buen sentido de sus daos, limitaciones, etc.
,iene poca informacin escrita &to turn furt%er* al volver a las referencias. +uc%os clnicos
sienten que vinculado a sus daos los nios con PC obtienen desarrollos de maneras
predecibles. Esta es !a teora que se enseen el curso de las t-cnicas de neurodesarrollo
dadas a trav-s de este pas y alrededor del mundo. !a .ra /obat% escribi sobre sus
impresiones de desarrollo en nios con PC & /obat%, 01234 /obat% ' /obat%, 0153*,y su
traba6o ofrece una de las pocas descripciones de nios con varias clasificaciones de
parlisis cerebral , el que debe ser necesariamente revisado en la actualidad entendiendo el
control motor. Como sea, el nio que sobrevive a un nacimiento prematuro o a un
nacimiento traumtico %oy y se desarrolla con PC es muy diferente al nio que pudo
sobrevivir %ace die7 aos atrs. Por lo tanto, las descripciones de los nios con el
dia)nstico de PC deben ser revisadas constantemente.
Tratando Nios con Parlisis Cerebral
Como terapeuta traba6ando con nios con PC, su traba6o es identificar y tratar sus
problemas del movimiento en funcin de ayudar sus funciones conse)uidas que no son
como si se de6ara sin tratar. 8sted necesita tres %abilidades bsicas cuando intenta ayudar al
nio con parlisis cerebral en el aprendi7a6e de nuevas y competitivas funciones. Primero
entender el dao, limitaciones funcionales, y posibles discapacidades que el nio tiene.
.e)undo predecir el resultado de nios con y sin tratamiento. ,ercero desarrollar estrate)ias
bsicas para diri)ir esos problemas.
+uc%os nios con PC tienen un formacin comple6a de daos y limitaciones
funcionales. .us problemas son tan comple6os que los terapeutas con muc%a e"perticia a
menudo encuentren que sus percepciones cambien constantemente a medida que miden
constantemente a los nios que estn tratando. $unque este libro est dividido
cuidadosamente en captulos que delinean los nios con %ipotona, %ipertona
&cuadraple)ia, diaple6a, %emiple6ia*, atetosis, la realidad es que los nios con PC no pueden
ser ubicados en cate)oras e"actas. +uc%os nios son %ipertnicos con atetosis, y qui7s
al)o de ata"ia, o atetodeos con %emiple6a o miembros %ipertnico con un tronco muy
%ipotnico. .obre 9: aos %emos estado tratando nios con parlisis cerebral, el cuadro
tpico de %ipotona, %ipertona, atetosis y ata"ia %a cambiado. Esto debe ser debido al
cambio en el tipo de nio el cual sobrevive a una infancia traumtica. Esos nios con
frecuencia creando la posibilidad de diferentes tipos de dao a los sistemas debido a la
inmadure7. Ellos tambi-n pueden sufrir a)resin a su sistema nervioso central y otros
sistemas en m;ltiples ocasiones < in ;tero, al nacimiento, y en el primer mes de vida..
quienes %an nacido de t-rmino con dao en varios sistemas los cuales deben tener o %a sido
fatal, pero por la tecnolo)a actual e"isten %abilitaciones para que estos nios sobrevivan.
.eparando lo tipos de PC en captulos, como sea , da al lector una orientacin al tipo
de daos, posturas y movimientos, y limitaciones funcionales vistas en nios con una
clasificacin de PC. Esto ayuda a los terapeutas a entender la similitud de resultados de
ciertas fisiopatolo)as &dia)nosis*. En el fondo ofrece a los terapeutas un marco en el cual
comen7ar a observar a los nios con PC.
USANO !L "O!LO N"C## ! $SCAPAC$A
%isiopatolo&'a
Hay muc%as apro"imaciones al entendimiento del dao que las lesiones de la
parlisis cerebral pueden causar en los nios. En el pasado, las apro"imaciones de =>, y
otras apro"imaciones neurol)icas usadas en teora de la or)ani7acin 6errquica del
sistema nervioso central y atribuida al dao y al desorden resultante la liberacin de los
ba6os niveles de control del .=C &?ordon, 0125*. Esta liberacin de los centros de niveles
ba6os se cree que resulta directamente del dao visto en nios con PC. E6emplos de esto son
espasticidad, , movimientos involuntarios, %ipotona & disminuida e"citabilidad el refle6o
e"tensor*,y siner)ias anormales de movimiento. Esos e6emplos de liberacin de los
movimientos ms primitivos y automticos son si)nos periodicos positivos de disfuncin
del .=C. En otras palabras, esos si)nos son tono refle6o anormal o movimiento anormal no
observado en personas con el sistema nervioso central funcionando intacto.
.i)nos ne)ativos de dao del .=C son p-rdidas o d-ficits se piensa que son
resultado de daos directos sobre las reas del control motor del .=C &.%armann ' =orton,
0155*, el cual causa una p-rdida del control motor. En otras palabras el nio %a perdido
al)o que debera tener. E6emplos son p-rdida de cocontraccin o p-rdida de in%ibicin
recproca, terminacin retrasada de la actividad de la actividad motora, mantencin
prolon)ada de la descar)a de un m;sculo &p-rdida de la %abilidad para terminar esta
actividad*, y restriccin del ran)o de movimiento. +uc%as revisiones encontraron una
correlacin ms directa de estos si)nos ne)ativos de disfuncin del .=C con niveles de
%abilidades en los nios que los si)nos positivos con niveles de actividad de los nios
&Carmi@, 0113b4 >avis ' Aelso01294 Eliasson,?ordon,' Borssenber), 01104 .a%rmann '
norton.01154.u)den ' 8tley, 0113*
.uposiciones sobre por qu- un nio se mueve en un camino cuando tiene PC debe
tomar en cuenta esos si)nos ne)ativos. !as apro"imaciones de tratamiento y t-cnicas deben
cambiarse desde el tratamiento u observacin slo de los si)nos positivos como causa de
disfuncin, a la evaluacin y tratamiento de los si)nos ne)ativos. !as apro"imaciones =>,
al tratamiento %an cambiado su enfoque a la observacin de esos si)nos ne)ativo en un
modelo estructural de discapacidad.
Por e6emplo, >avis y Aelson &0129* cuestionan la relacin de %ipotona en los
desrdenes del movimiento en nios con sndrome de >oCn. !a %ipotona es un si)no
positivo. En sus e"perimentos, >avis y Aelson mostraron que las diferencias en el control
motor entre %ombres con sndrome de >oCn y esos sin al);n d-ficit en el C=. fueron
debido a p-rdidas &si)nos ne)ativos*- esto es, p-rdida de precisin del movimiento debido a
un y p-rdida de la %abilidad para re)ular la tensin neuromuscular con movimiento.
.%umCay- coo@ y (oollacott &0123* tambi-n encontraron que los problemas de
movimiento en nios con sndrome de >oCn son ms si)nos ne)ativos que el si)no
positivo de %ipotona. En efecto, encontraron que la e"citabilidad del pool de neuronas
motoras de nios con sndrome de >oCn para ser comparable con es comparable al de los
nios con desarrollo normal. Dncluso encontraron que los nios con >oCn mostraron
iniciacin retrasada de los balanceos posturales &p-rdida de la velocidad de iniciacin del
movimiento * durante estudios en plataformas de pie.
El -nfasis de este manual es describir las posibles p-rdidas &si)nos ne)ativos*
observados clnicamente en nios con PC. >ebido a eso con frecuencia las observaciones
son basadas ms en la observacin que en la revisti. .lo puedo %ipoteti7ar cuales de esas
p-rdidas estn en los diferentes tipos de PC e intentar correlacionarlas con las posibles
p-rdidas de %abilidades funcionales.
aos
!os daos que probablemente estn presentes en cada clasificacin de PC estn
divididos de acuerdo a cada sistema afectado por la patolo)a de la lesin. Esto es en
acuerdo con la definicin de la =C+EE de daos como Funa p-rdida o anormalidad a nivel
de r)ano o de sistema de or)ano del cuerpoG.
Dnvesti)acin %a mostrado que las lesiones que causan PC la mayora a menudo
causa dao a ms de un sistema, resultando en daos que influencian el control del
movimiento &/or7ys@oCs@i, 01214 Castle, Eeyman ' .c%neider, 01514 Bu6i y cols, 01254
Harada y cols, 011H4 !apla7a ' Eoot, 011I*. !os daos primarios son aquellos que son
inmediatamente y directamente un resultado de la lesin. !os daos secundarios se
desarrollan en los sistemas u or)anos en el tiempo debido a los efectos de uno o ms daos
primarios, y pueden lle)ar a ser tan debilitantes como aquellos daos primarios.
Cualquiera que trata nios con PC nota que muc%as cosas pueden empeorar, no
me6orar. !o que a menudo empeora son los daos secundarios que pro)resivamente
influencian el movimiento. Por e6emplo, la mayora de los nios con PC no nacen con
contracturas articulares o areas de ran)o e"cesivo &el sistema musculo-esquel-tico*. Esos se
desarrollan debido a los daos en el sistema neuromuscular &actiivdad muscular sostenida,
desequilibrio muscular, o falta de actividad muscular*4 pobre alineamiento para iniciar el
movimiento4 debilidad4 pobre feedbac@ sensorial de la e6ecucin del movimiento4
crecimiento4 y otros factores. Por lo tanto, las contracturas articulares o reas e"cesivas de
ran)o son daos secundarios. Para adolescentes con PC, esas contracturas o reas de ran)o
e"cesivo pueden ser el obstculo ms )rande para la independencia funcional.
Comprender el desarrollo de los daos secundarios es e"tremadamente importante
por dos ra7ones. Cuando los padres escuc%an el dia)nstico de PC y la e"plicacin de que
es una lesin no pro)resiva, los profesionales de la salud a menudo no e"plican claramente
lo que si)nifica. Es cierto que en la lesin de PC por si misma &la fisiopatolo)a* es
presumido que no cambia. .in embar)o, los resultados o daos de esta lesin si cambian, y
a menudo al)o del control del movimiento del nio y la funcin empeorarn a medida que
el nio crece. !os padres, al escuc%ar que el PC es no pro)resivo, creen que su nio no
empeorar. !os efectos de los m;ltiples daos causados por la lesin, repeticin de los
movimientos disfuncionales, y un nio en crecimiento y cambiando, influenciar y
cambiar los resultados de la lesin.
!a se)unda ra7n para edlinear los daos primarios de los secundarios es que los
terapeutas pueden tener una influencia ms fuerte en el curso del desarrollo de esos daos
secundarios que en los daos primarios. Por lo tanto, comprender como se desarrollan los
daos secundarios ofrece la oportunidad para intervenir tan pronto como sea posible para
comen7ar con el tratamiento. Esto requiere una comprensin de la probabilidad de ocurran
cambios en los nios y adultos con PC. $quellos que conocen y tratan solo nios muy
6venes no %an tenido la oportunidad de observar y pensar sobre los cambios que ocurren
en el tiempo, a;n estn en la importancia de la posicin para minimi7ar la formacin o
desarrollo de los daos secundarios.
!os si)uientes sistemas son los que tpicamente se ven afectados en el PCJ
=euromuscular
.ensorial y perceptivo
+usculo-esquel-tico
Eespiratorio
Sistema neuromuscular
Tono #e(le)o
Esta es la respuesta para probar el tendn refle6o profundo y estudiar la influencia de las
respuestas de latencia de loops lar)os y cortos en la postura y el movimiento. El tono
refle6o tambi-n puede incluir las respuestas de elon)acin tanto fsicas como tnicas.
Acti*idad "uscular
Esta %abilidad depende de la informacin desde el .=C para llevar contraccin
muscular a trav-s de los impulsos e"citatorios y parar la actividad musuclar por
informacin in%ibitoria a la alfa motoneurona. !a contraccin muscular tambi-n podra
cesar cuando los impulsos e"citatorios cesen. El .=C entre)a informacin al m;sculo para
contraerse, continuar la contraccin, o parar la contraccin. Esto es un esfuer7o concertado
de las muc%as funciones de las distintas reas del .=C para traba6ar 6untos. 8na lesin en
cualquier parte del .=C puede interrupmir la entre)a de informacin al m;sculo y causar
problemas en la iniciacin de la actividad muscular, manteniendo -sta actividad cuando sea
necesario, o deteni-ndola cuando sea deseado el t-rmino del movimiento.
Acti*idad &raduada a&onista+anta&onista
Esto implica la %abilidad para )raduar la actividad entre la cocontraccin y la
in%ibicin recproca &ver ap-ndice /*.
Siner&ias "usculares
!as siner)ias son )rupos de m;sculos traba6ando 6untos para producir un efecto
deseado &!ee, 012I*. !as siner)ias neuromusculares pueden estar pensadas de )rupos de
musculos coordinados por el .=C para restrin)ir la accin intencional. Esto si)nifica que el
.=C tiene mecanismos comple6os para seleccionar e implementar las estrate)ias motoras a
trav-s de )rupos musculares traba6ando 6untos en formas predecibles para resolver
problemas funcionales. El timin) y la orden predecibles, tanto como la relacin de la fuer7a
entre los m;sculos controlados por el .=C, ayudan a reducir el n;mero de posibles
movimientos usados para resolver problemas funcionales.
+uc%os terapeutas pueden pensar de las siner)ias en una forma ne)ativa, %abiendo
pensado que una siner)ia era un patrn muscular primitivo y anormal. .in embar)o, una
siner)ia es un )rupo de m;sculos traba6ando 6untos para reali7ar una postura o
movimiento. Esto implica que no es ni bueno ni malo, ni correcto ni errneo.
El nio e"perimentando el desarrollo normal es capa7 de combinar muc%os
m;sculos diferentes 6untos para reali7ar muc%as posturas y movimientos distintos. +ientras
ms %abilitados para una tarea lle)en a ser los movimientos, los m;suclos que traba6an
6untos tendrn patrones de tiempo ms precisos. ,ambi-n, el movimiento ms %abil, el nio
usa ms solo aquellos m;sculos necesarios para la tarea, de este modo conserva ener)a.
Hay una actividad espacial &el ordenamiento de los m;sculos particulares o partes de los
m;sculos* y temporal &timin)* de esas siner)ias con funciones %biles.
Sistemas sensorial/perceptivo
,isi-n para el control postural . del mo*imiento
$l)unos de los daos primarios en la visin estn documentados en el PC, tales
como miopia y desinsercin de la retina que pueden resultar de retinopata de premature7
&Hebbandu y cols, 0115*. +uc%os creen que al menos la mitad de los nios con PC tienen
problemas visuales, al)unos estiman que casi el 0::K &>uc@man, 0125*. !os daos
primarios incluyen problemas motores oculares tales como estrabismo, el cual interfiere
con la visin binocular y los campos visuales4 los problemas oculares tales como errores
si)nificativos refractarios4 y daos en el procesamiento tales como disfuncin visual-
perceptiva. >uc@man nota que nios con PC com;nmente tienen dificultades con la fi6acin
visual, se)uimiento y movimientos saccadic &pequeos, movimientos torpes de los o6os
cuando ellos se mueven desde un punto fi6o %acia otro, cuando lee por e6emplo*. El y otros
en el campo del desarrollo oftalmol)ico %an sido instrumentos para desarrollar pro)ramas
de entrenamiento visual para nios con PC.
Hay otros problemas visuales que se desarrollan en el tiempo en nios con PC que no
estn bien documentados, pero son clnicamente observables. Esos daos secundarios
lle)an a ser tan devastantes como los daos primarios y pueden interferir con cualquier
dao primario para remedia o entrenar las %abilidades visuales. !os nios con PC a menudo
tienen dificultan en levantar y mantener arriba su cabe7a debido a los daos primarios del
sistema neuromuscular. Esto es especialmente verdadero para aquellos con pobre %abilidad
para iniciar y sostener la contraccin muscular y la pobre %abilidad para usar los patrones
de cocontraccin. ,odava el nio trata de levantar la cabe7a de todas formas. 8n %alla7)o
com;n es que el nio usa la e"tensin donde quiera que el pueda reclutarla. En bebes con
desarrollo normal, este reclutamiento de e"tensin tambi-n es visto, pero en una e"tensin
menor y ms transitoria, la mirada de sorpresa de un infante a menudo es mantenerse con
elevacin de ce6as y reclutamiento de los m;sculos de la frente. Parte de este patrn de
e"tensin usado es la e"tensin de los o6os, mirada %acia arriba. Esto parece ser un patrn
de e"tensin fcilmente sostenido y reclutado. El resultado es que el nio usa los o6os para
el control postural, en ve7 de su propsito pensado, aprendiendo sobre el medio ambiente a
trav-s de la visin. Esto es un intercambio desastroso.
El terapeuta debe estar intensamente conciente de esos problemas visuales, si vienen de
la perspectiva de terapeuta fsico, ocupacional o del de len)ua6e. Hay un )ran cuerpo de
investi)acin mostrando que los infantes y los nios 6venes confan y aprender del control
postural primero bsicamente a trav-s del uso de sus sistemas visuales. El aprendi7a6e
incluye conciencia de la postura &/utterCort% ' Hic@s, 01554 !ee ' $ronson, 015I4
.%umCay-Coo@ ' (oollacott, 0113* y la visin de su auto relacin con el medio ambiente
&/ertent%al ' Campos, 0125*.
$n(ormaci-n como (eedbac/
Ha %abido al)unos estudios que diri)en los problemas en el funcionamiento
propioceptivo, tactil, y vestibular de los nios con PC. Esos estudios bsicamente buscan a
nios con %ipertona, atetosis, y ata"ia, y sern diri)idos en estos captulos.
Como !ee &0122* apunt que, personas con patolo)a del .=C pueden mostrar al
menos dos problemas distintos en la funcin sensorialperceptiva. El umbral para el
feedbac@ sensorial, el cual a menudo esta implicado en corre)ir los errores posturales,
puede ser anormal. $% puede %aber un umbral anormalmente alto o ba6o para la
informacin sensorial. # puede %aber un retraso en el feedbac@ por lo que el normal error
de correccin nunca es proporcionado. En nios con %ipertona, por e6emplo, usando
t-cnicas de tratamiento que dan input repetitivos tactiles y propioceptivos a menudo
resultan en un me6or rendimiento motor. Lui7s esos nios tienen un umbral ms alto para
recibir y procesar informacin sensorial. En otras palabras, dando input or)ani7ado tactil y
propioceptivo a los nios con ata"ia a menudo fi6a menos resultados en el rendimiento
motor me6orado. !os nios con ata"ia son asumidos que ten)an daos profundos en el
procesamiento sensorial4 qui7s sus sistemas no pueden percibir e inte)rar la informacin
sensorial proporcionada lo suficientemente bien para corre)ir el movimiento a aprender
nuevas estrate)ias motoras.
+s investi)acin es necesaria en esta rea. M.on esos daos sensorio-perceptivos
primarios, secundarios, o ambosN Puede %aber un umbral ms alto para la informacin
sensorial viniendo al .=C yo interpretando los problemas y usando esta informacin en los
nios con PC. Pero tambi-n puede ser un dao secundario en los sistemas sensoriales
debido a la falta de uso. Cuando un nio se mueve muy poco debido a los daos
neuromusculares, los sistemas sensoriales reciben muy pocos input y son ine"perimentados.
Este fue uno de los conceptos iniciales desarrollados por lo bobat%s que separaron su
filosofa de otras apro"imaciones de tratamiento en los aos 3:s &bobat% ' bobat%, 01OI4
bobat%, /. 0150*. Hay evidencia que los receptores sensoriales se adaptan adversamente a
poca o nin)una estimulacin desde el medio ambiente, tanto desde la falta de movimiento
auto )enerado &Held, 01O3*. .i los daos primarios son tambi-n parte del marco en nios
con PC, entonces entenderlos ms a fondo nos permitir crear estrate)ias de tratamiento
ms e"actas. Cuando los daos secundarios son tambi-n parte del marco, entonces esto da a
los terapeutas otra intervencin racional para una posible intervencin temprana.
Sistema Msculo-Esqueltico
Parios factores influencian el crecimiento y los cambios en el esqueleto, positiva y
ne)ativamente. El esqueleto cambia en respuesta a las %ormonas del crecimiento, los
factores nutricionales, y las fuer7as colocadas en las articulaciones y los %uesos &!ey de
(olff* &!ePeau ' /ern%ardt, 012I*.
!os daos en la estructura sea vistos en nios con PC son usualmente secundarios.
Ellos se desarrollan en el tiempo por una variedad de ra7ones, incluyendoJ
0. Dmpacto de la )ravedad en un cuerpo que est pobremente alineado y se mueve
anormalmente.
9. Dmpacto de las contracciones musculares en el crecimiento y cambio de los
%uesos.
H. falta de variedad de los movimientos que los nios con PC %acen, incluyendo
posturas de transferencia de peso.
!os terapeutas probablemente pueden influenciar los cambios estructurales que ocurren
con el crecimiento. =osotros podemos no estar dispuestos a eliminar esos problemas, las
fuer7as impactantes en el crecimiento seo y la estructura de traba6o de 9I %rs por da, y los
problemas que los nios con PC enfrentan son profundos y comple6os. .in embar)o, una
mayor comprensin de las posibles causas de los cambios seos comunes pueden conducir
a estrate)ias de tratamiento ms efectivas. El control motor depende no solo del
funcionamiento del sistema nervioso en medios ambientes especficos, sino que tambi-n en
la estructura &sistema m;sculo esquel-tico* sobre la cual el sistema nervioso act;a.
$l)unos nios con PC nacen con cambios seos estructurales primarios. Esos pueden
ser deformidades esquel-ticas que usualmente son consideradas un dao a)re)ado a su PC
y a los daos que la PC misma ya caus.
Qreas de %ipomovilidad de las articulaciones y acortamientos de m;sculos usualmente
son daos secundarios. !a mayora de los nios con PC tienen una estructura musculo-
esquel-tica normal al nacimiento. Esto incluye al)unas articulaciones y m;sculos que no
estn en los valores de ran)o de movimiento de adultos o en la e"tensibilidad muscular. Por
e6emplo, el m;sculo pectoral mayor est acortado en un reci-n nacido normal comparado a
un nio de H meses de edad con desarrollo normal o en un adulto. El m;sculo va a trav-s de
un proceso de alar)amiento para el uso funcional &$le"ander y cols, 011H4 /ly, 011I*. !a
articulacin de la cadera est flectada al nacimiento en un nio con desarrollo normal, por
lo tanto %ay una fle"in de contractura de apro" H:R &Coon, >onato, Houser, ' /lec@,
01534 Haas, Epps ' $dams, 015H*. Por los O a 5 meses en el desarrollo normal, el nio
tiene ran)o articular completo en la cadera.
>ebido a que %ay m;sculos que no tienen e"tensibilidad completa al nacimiento, el
terapeuta que trata a un nio con PC debe estar conciente de los m;sculos que estn
tpicamente acortados al nacimiento. El terapeuta tambi-n debe estar conciente que parece
%aber un proceso de desarrollo que tpicamente aumenta en tensin de los m;sculos, para
aquellos que estaban tensos al nacimiento y los que lle)aron a estar tensos.
Qreas de e"cesivo ran)o de movimiento, la"itud li)amentosa, o inestabilidad articular
son vistas en muc%os nios con PC. !a mayora de esos problemas son daos secundarios.
8se precaucin cuando use %ipermovilidad para describir todos los e"cesos en la lon)itud
muscular o ran)o articular en nios con PC. Hipermovilidad implica que los li)amentos yo
cpsula permiten ran)o ms all que el normal para esa articulacin. >ebido a que esto
puede no siempre ser el caso, una me6or descripcin puede ser el ran)o e"cesivo si el ran)o
es aumentado pero no anormal o ran)o anormal si el movimiento es aberrante.
Qreas de ran)o e"cesivo o anormal usualmente son causadas por estreses anormales
internos y e"ternos en la articulacin. El traba6o del terapeuta es para determinar cuales son
los estresores. +e6or a;n, el terapeuta debera determinar los potenciales estresores
anormales en una articulacin y minimi7ar aquellos estresores.
!a fuer7a, la %abilidad para producir fuer7a, usualmente es considerada parte del
sistema m;sculo-esquel-tico. !a fuer7a es e6ercida a trav-s de las contracciones musculares
actuando en el esqueleto. .in embar)o, la fuer7a incluye ms que el sistema musculo-
esquel-tico. !a produccin ed fuer7a depende de la %abilidad para iniciar, sostener, y
terminar el movimiento, todo lo cual es re)ulado por el sistema neuromuscular. !a fuer7a
es un factor neuromuscular en el control de la postura y el movimiento. >ebido a esto, a
menudo es difcil determinar si la falta de fuer7a es un resultado de actividad del .=C
anormal para re)ular la actividad muscular, %aciendo disminuir la fuer7a como un dao
secundario, o si el sistema del nio tiene un defecto primario en la %abilidad para producir
la fuer7a en un m;sculo en particular por otras ra7ones &por e6emplo, un problema
metablico*.
!os nios con PC a menudo les falta suficiente fuer7a para completar las
%abilidades funcionales. +uc%o de su insuficiente fuer7a parece ser un dao secundario.
>ebido a que los nios con PC a menudo muestran inicio retardado de la activacin
muscular y dificultad para sostener muc%os de sus movimientos, la fuer7a no se desarrolla
necesariamente como el nio crece y a)re)a peso. ,ambi-n, el nio con PC inicia la
actividad muscular desde articulaciones pobremente alineadas. Por lo tanto, los m;sculos
estn en una pobre relacin lon)itudtensin para producir adecuada fuer7a para mover una
articulacin. !a fuer7a tiene a permanecer sin usarse y si desarrollarse en ciertas partes del
ran)o articular controlado por el m;sculo &s*.
Sistema Respiratorio
!os m;sculos del sistema respiratorio, usados para apoyar la postura y el
movimiento, usualmente estn comprometidos en un nio con PC. !a fcil respiracin es
vital para la suave e6ecucin del movimiento y mantenimiento de la postura. muc%os nios
con PC tienen dificultad para mantener la respiracin para apoyar la postura y el
movimiento. 8n n;mero de esos daos son secundarios, ellos se desarrollan en el tiempo o
%ay una falla en el desarrollo de ms patrones respiratorios maduros desde el patrn de
respiracin abdominal del infante.
!os infantes respiran principalmente con el diafra)ma, lo cual sienta la ca6a torcica en
una posicin alta &ale"ander, /oe%me ' Cupps, 011H*. Con cada respiracin, se contrae, y
se empu6a el contenido abdominal. En el infante, los m;sculos abdominales no estn a;n
traba6ando para oponerse a esta fuer7a del diafra)ma, y el estoma)o se e"pande. >e este
modo, el t-rmino respiracin abdominal est dado a este patrn. $dems, la parrilla costal
es elevada y las costillas posicionadas %ori7ontalmente, %aciendo la parrilla costal una
estructura bastante r)ida. Esta es otra ra7n por la que el infante es un respirador
abdominal.
>urante el desarrollo normal, el bebe cambia la forma y la estructura de la parilla costal
por la actividad muscular que el nio es capa7 de reclutar, las posturas que el es capa7 de
asumir, y los efectos de la )ravedad y otras fuer7as e"ternas &$le"ander y cols, 011H4 /ly,
011I*. El desarrollo de la e"tensin de columna y el alar)amiento y uso de los m;sculos
intercostales y abdominales son crticos para cambiar la forma de la parilla costal. !a
parrilla costal puede descender de su posicin elevada para lle)ar a ser ms mvil para que
el nio pueda e"pandir la parrilla costal cuando respira. 8sando los m;sculos abdominales
resiste la accin del diafra)ma en la inspiracin para que el estma)o no se e"panda
muc%o. !os m;sculos abdominales tambi-n )rad;an la e"%alacin necesaria para %ablar.
En nios con PC, la parilla costal a menudo permanece elevada y la columna
fle"ionada. Por lo tanto, la parrilla costal permanece inmvil y no se puede e"pandir con
control para aumentar el volumen de intercambio de aire. Esto tambi-n no puede asistir en
la )raduacin de la e"%alacin necesaria para controlar el flu6o de aire para %ablar. $
menudo la parrilla costal cambia la forma a trav-s del posicionamiento prolon)ado, la falta
de actividad muscular postural, o e"cesiva, sostenida actividad muscular &por e6emplo,
tra" en barril*. Esos cambios son casi siempre detrimentales para la eficiencia respiratoria.
En la mayora de los nios con PC, los m;sculos abdominales fallan para ser usados
posturalmente para apoyar la estabilidad del tronco inferior y apoyar la %abilidad para
cambiar el uso de la e"pansin de la parrilla costal para respirar.
!a funcin del sistema respiratorio es vital para el intercambio de o"i)eno. $l)unos
nios con PC sostener dao a los pulmones que interfiere con el intercambio de aire. Esto a
menudo puede ser visto en nios que %an nacido prematuramente. !os pulmones estn
daados y son responsables del ineficiente uso de la respiracin &Aelly, 011I4 #S.%ea y
cols, 011O*. Este es un dao primario, la fisiopatolo)a &al);n tipo de dao pulmonar* causa
el problema inmediatamente. Puede %aber enfermedad pulmonar crnica subsecuentemente
creando una variedad de daos. !os terapeutas deben estar concientes de las limitaciones
que tal dao puede imponer en el nio que ellos estn tratando.
Otros sistemas a considerar
!os sistemas detallados previamente son aquellos que )randemente influencian en la
postura y el movimiento, pero otros sistemas se)uramente contribuyen a la postura y al
control del movimiento y deben estar considerados cuando se eval;an los daos del nio.
!os sistemas tales como atencine"citacin, motivacin, resistencia cardiorrespiratoria,
nutricin y crecimiento, y condicin de la piel son otros sistemas que deberan estar
considerados cuando se aplican al nio individual. Esos sistemas son considerados
importantes fuentes de daos que pueden afectar al nio con parlisis cerebral.
Atenci-n+e0citaci-n1 la e"citacin puede ser definida como una muestra fisiol)ica de
la actividad. !a atencin si)ue esta e"presin y puede ser definida como enfoque de la
conciencia o receptividad. !a e"citacin y la atencin usualmente son clasificadas como
influencias co)nitivas en el control de la postura y movimiento. ,elen, Bis%er, Eidley-
To%nson, y ?riffin &0129* creen que el nivel de e"citacin probablemente puede modificar
la postura y el movimiento. /a6os niveles de e"citacin pueden interferir con la atencin
selectiva para estimular el medio ambiente.
Alerta . atenci-n son favorecidas fuertemente por los sistemas tctiles y visuales
respectivamente &Eosenbaum, 0110*. El tocar nos alerta y ayuda ala visin a seleccionar a
que le colocaremos atencin. !os nios con m;ltiples discapacidades, incluyendo aquellos
con daos co)nitivos, daos visuales, y nios con daos cerebrales traumticos o tumores
que implican los lbulos frontales o el sistema cerebral, pueden tener ba6os niveles de
e"citacin. !os nios pueden tener dificultades con la ba6a atencin al estmulo del medio
ambiente o selectivamente atendiendo a lo que debera ser importante. Como terapeutas,
nosotros evaluamos esas reas que nosotros relacionamos para aprender el movimiento &y
patlo)os del len)ua6e tambi-n lo %acen porque se relacionan al len)ua6e*. /radley &011I*
postula que en nios con desarrollo normal, la atencin es aprendida, y por lo tanto la
posibilidad que e"iste de que esto pueda ser enseado en terapia. =osotros tambi-n
podemos necesitar considerar que .%umCay-Coo@ and (oollacott &0113* llamado costos
atencionales. Esto refiere las necesidades para procesar la informacin relacionada a la
tarea motri7. !os terapeutas a)re)an a este costo atencional cuando se le dan conse6os
asistivos a los nios.
"oti*aci-n1 Esto tambi-n es considerado una variable co)nitiva y probablemente
contribuya en varias formas al control de la postura y el movimiento. /radley &011I*
postula que la motivacin puede apuntar disparar a una actividad y forma las consecuencias
del movimiento. !a motivacin puede influenciar en cun rpidamente nos movemos, los
)rupos musculares que nosotros activamos, y la atencin a las tareas que nosotros damos.
#esistencia Cardio2respiratoria1 En nios con PC, la pobre eficiencia de los sistemas
cardiovascular y respiratorio a menudo son daos secundarios. !a pobre resistencia de esos
sistemas, tanto como la pobre resistencia del sistema m;sculo esquel-tico, puede estar
relacionado a los daos primarios en el sistema neuromuscular que compromete las
contracciones musculares eficientes, uso de eficientes siner)ias musculares, y desarrollo del
flu6o san)uneo perif-rico. Como la postura y el movimiento lle)a a aumentar la dificultad
para e6ecutar actividades de la vida diaria, es probable que el desarrollo de la capacidad
aerbica est- comprometido. Dnvesti)adores estn buscando en las reas especficas de la
resistencia y los niveles de fitness en nios con PC &Par@er, Carriere, Hebestreit, .alsber)
' /ar-#r, 011H4 Pan den /er)-Emons, van /aa@, de /arbanson, .pet%, ' .aris, 011O*.
i&esti-n . eliminaci-n1 !os nios con PC pueden e"perimentar problemas con el
reflu6o )astroesof)ico y la constipacin &$)narsson, (arde, +cCart%y, Clayden ' Evans,
011H4 Heine, Eeddi%ou)% ' Catto-.mit%, 0113*. !a actividad muscular, aun en m;sculos
suaves, puede afectar a esos nios y puede contribuir a esas dos funciones del tracto
di)estivo principales. !a actividad esfinteriana anormal puede ser tratada con
medicamentos o ciru)a. !os terapeutas pueden influir en la funcin del sistema di)estivo
cuando ayudan a los nios con la funcin en una posicin ms erecta y cuando se aumenta
la actividad postural muscular en el tronco.
Nutrici-n . crecimiento1 !a nutricin puede estar afectada por una pobre %abilidad
motora oral, disfuncin del tracto di)estivo, y requerimientos ener)-ticos alterados para el
movimiento. El crecimiento anormal puede relacionarse a una pobre nutricin, pero
tambi-n puede deberse a otros factores tales como desuso, d-ficits sensoriales, flu6o
san)uineo disminuido, niveles de %ormonas del crecimiento anormales, y contraccin
musuclar anormal &Coni)lio, .tevenson ' Eo)ol, 011O4 .tallin)s, C%arney, >avis '
Cron@, 011Ha4 .tallin)s, C%arney, >avis ' Cron@, 011Hb4 .tevenson, Hayes, Cater '
/lac@man, 011I4 .tevenson, Eoberts ' Po)tle, 0113*. !os terapeutas deben estar alertas a
los problemas de opbre nutricin y considerar su efecto en la postura y el movimiento.
#tros miembros del equipo que pueden evaluar la nutricin y las condiciones m-dicas
adicionales que contribuyen al crecimiento pueden tener un )ran impacto en que nosotros
estamos tratando de llevar a cabo en nuestras propias especialidades.
Condici-n de la piel1 !os terapeutas buscan la salud )eneral y la inte)ridad de la piel
del nio, especialmente cuando los nios son menos moviles y menos capaces de cambiar
su peso dentro de una postura, como es visto en muc%os nios con PC. Prevenir el quiebre
ed la piel y el dolor desde un flu6o san)uineo disminuido es el interes principal. $dems,
los terapeutas evaluan y tratar el te6ido cicatricial y la cicatricacin de %eridas quirUur)icas
para minimi7ar la p-rdida de ran)o de movimento. +uc%as cicatrices quir;r)icas cru7an
articulaciones y pueden contribuir a la p-rdida del ran)o de movimiento como formas de
te6ido cicatricial. Hay tambi-n la opsibilidad de ad%erencia de la piel para el entubamiento
superficial de los s%unts ventriculo peritoneo que los nios pueden tener.
Postura T'pica . !strate&ias de "o*imiento
Esta seccin descrribe el desarrollo tpico y los movimientos a menudo vistos en
nios con PC %ipotnica, espstica, atetoide, y at"ica. Esta informacin est basada en las
observaciones clnicas y ra7onamiento clnico desde la evaluacin y valoracin de los
daos que los nios con PC tpicamente presentan. El conocimiento de los daos del nio
basados en investi)acin y observaciones clnicas ayudan al terapeuta a formular teoras de
por qu- un nio se desarrolla y se muevede la forma en que lo %ace.
Conociendo o teori7ando lo que son los daos puede no dar la ima)en total del por
qu- la funcin de los nios es de la forma en que ellos la %acen. Ha %abido un reciente
cambio en la literatura de la terapia desde evaluar y tratar los daos, las limitaciones
funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales, y tratando de ver las interrelaciones de
esos niveles de disfuncin de movimiento para un resultado funcional. =adie est
convencido de que siempre %ay una relacin directa y lineal entre los daos, limitaciones
funcionales, y discapacidades &Tette, 0113*. .in embar)o, la relacin de los daos, aquellos
de los que nosotros estamos advertidos y aquellos que no sabemos como evaluar, a menudo
resultan en resultados funcionales predecibles. ,odava, los terapeutas no siempre
comprenden totalmente todos los daos y cmo ellos afectan a cada uno.
En el modelo de discapacidad de =C+EE &y otros modelos de discapacidad*, una
cate)ora que podra ayudar a reducir la brec%a entre los daos y las limitaciones
funcionales no est descrita. Parios clnicos que usan modelos de discapacidad %an tratado
de 6untar esta brec%a, nombrando la cate)ora se);n sus necesidades, daos compuestos,
daos multisist-micos, y en este te"to estrate)ias de movimiento y postura tpica. !a
cate)ora es usada para edscribir un resultado que es presumido para ser causado por daos
en varios sistemas que 6untos afectan el resultado funcional, por lo tanto causando
limitaciones funcionales.
+uc%os terapeutas peditricos encuentran que %ay bastantes formas predecibles que
los nios con PC desarrollan y aprenden el movimiento. Ellos pueden predecir como el
nio es probable que se mueva y que funciones son probables que se edsarrollen basadas en
esas posturas y estrate)ias de movimientos. Por e6emplo, considerar el problema de la falta
de control de la cabe7a. Esto no es un dao denido a que esto puede ser causado por una
combinacin de daos en ms de un sistema. Esto tambi-n no es una limitacin funcional
debido a una ra7n funcional porque teniendo el control de la cabe7a no %a sido a;n
identificado. ,odava, la falta de control de la cabe7a es un problema comun en el
desarrollo para los nios con PC, afectando muc%as funciones y conduciendo a muc%as
discapacidades y limitaciones sociales. !a si)uiente lista puede ayudar a fi6ar las causas y
efectos de la falta de control de cabe7a en un nio. &Eecuerde que una falta en el control de
cabe7a puede ser causado por diferentes daos en diferentes nios*.
Posibles daos1 Balta la %abilidad para usar y )raduar los fle"ores y e"tensores 6untos para
la cocontraccin como sea necesario4 falta la %abilidad para sostener cualquier )rupo
muscular para ms de varios se)undos a un tiempo4 los o6os no traba6an 6utnos lo
suficientemente bien para dar un feedbac@ visual e"acto sobre la posicin de la cabe7a en el
espacio4 los e"tensores cervicales superiores estn tensos y no permiten ran)o %acia la
posicin de %undir el mentn &c%in tuc@*.
Postura . estrate&ias de mo*imiento1 !a cabe7a es a menudo mantenida o de6ada caer
%acia tras en e"tensin de cabe7a &cabe7a en e"tensin de la columna cervical* con los o6os
mirando al cielo con respecto a la postura en la cual el nio es colocado. El nio no puede
usar la rotacin cervical o el mentn %acia atrs para visualmente e"plorar el medio
ambiente. !os fle"ores cervicales, principalmente los infra%ioideos, estn sobre elon)ados
en esta postura constante de la cabe7a, y los sistema %ioideo y larn)eo no estn bien
estabili7ados posteriormente. Esto interfiere con la vocali7acin y el comer. En otras
palabras, al nio le falta control de cabe7a.
Limitaciones (uncionales1 El nio no puede comer alimentos slidos con te"tura o beber
lquidos )ruesos. El nio no puede vocali7ar muc%os sonidos. El nio no puede visualmente
locali7ar la mayora de los 6u)uetes en su miedo ambiente para iniciar a 6u)ar,
iscapacidades1 El nio est en una dieta limitada y est restrin)ido a que puede comer. El
nio no puede comunicar %ablando o vocali7ando. =o puede 6u)ar con 6u)uetes, leer, o usar
la visin para comunicarse.
Limitaciones sociales1 !as personas no intentan comunicarse con ellos ni tratan de
encontrar la forma de comprender lo que desean o necesitan. =o se le dan 6u)uetes para
6u)ar con ellos o libros para buscar en ellos y se presume que no se comprende lo que dice
debido a que no busca a las personas cuando ellos le %ablan.
!a cate)ora de la postura tpica y estrate)ias de movimiento ayudan a cerrar la
brec%a entre daos y limitaciones funcionales. Esto ayuda a proporcionar una comprensin
de cmo las limitaciones funcionales se desarrollan y como los daos se interelacionan.
>ebido a esto, el terapeuta debera tener una me6or comprensin de la necesidad de
identificar los daos y predecir como esos daos pueden traba6ar 6untos para causar las
futuras limitaciones funcionales y discapacidades.
$os atrs &y probablemente frecuentemente %oy*, los terapeutas usaban esta
cate)ora de la postura tpica y las estrate)ias de movimiento en su lista de problemas en
sus re)istros. Esto fue y es com;n ver un problema en la lista que lu7ca como estoJ
Balta de control de cabe7a
Balta de control postural en sedente
=o puede vocali7ar, ms que un sonido de Fa%%G
=o usa su bra7o derec%o para 6u)ar
Pero un problema en la lista como este no le dice al terapeuta por qu- el nio no puede
%acer aquellas cosas. El modelo de discapacidad ayuda a los terapeutas a anali7ar las causas
de los problemas para que los resultados del tratamientos sean ms especficos e
individuali7ados. $nali7ando las causas de la postura individual del nio y las estrate)ias
de movimiento es el rol del terapeuta y %ace al terapeuta una parte necesaria del tratamiento
del nio. Cualquiera puede ver que el nio no usa su bra7o derec%o para 6u)ar, esto no le da
al terapeuta una idea de lo que pasa con el nioV !o que el terapeuta %ace y nadie ms esta
entrenado para entender es por qu- el nio no usa el bra7o para 6u)ar &daos y sus efectos
en uno y otro*, y las limitaciones funcionales y discapacidades que sern probablemente el
resultado de que el nio lle)ue a mayor y no %aya usado su bra7o derec%o para 6u)ar
cuando -l tena 2 meses de edad.
Cada captulo e"aminar la interrelacin de muc%os de los daos sospec%ados que son
tpicos en los nios con PC y predicen los resultados del movimiento, en una limitacin
funcional y el nivel de discapacidad en nios que no reciben intervencin.
!strate&ias 3enerales de Tratamiento
El tratamiento implica un plan or)ani7ado para intervenir con los daos del nio,
limitaciones funcionales, discapacidades, y limitaciones sociales para ensear una nueva
funcin. Esto es donde el terapeuta debe evaluar el potencial del nio para alcan7ar una
%abilidad que sin tratamiento probablemente no se desarrollar por si misma. 8na forma en
que el terapeuta puede evaluar esta situacin es identificar los daos, para ra7onar como
ellos se influencian uno con el otro para limitar la %abilidad para desarrollar una %abilidad,
y decidir si el tratamiento puede cambiarlos lo suficiente para ayudar al nio a desarrollar la
%abilidad. El terapeuta identifica las limitaciones funcionales, yo sociales, identifica los
daos que contribuyen a esas limitaciones4 y planea estrate)ias para intervenir.
8na seccin de cada captulo subsecuente proporcionar al)unas ideas bsicas para
procesar y definir estrate)ias de tratamiento para intervenir con los daos tpicamente vistos
en los nios con PC. Ellos se)uramente no son la ;nica forma para pensar y tratar a los
nios. !os terapeutas deben desarrollar planes y estrate)ias que se a6usten a su propia
personalidad, fuer7as, medio ambiente de traba6o, y )rado de apoyo desde los otros
miembros del equipo. Esas su)erencias deberan dar a los terapeutas un comien7o en el
desarrollo de sus propias ideas de tratamiento.
CAPITULO TRES
Nios Con Hipotona
Fisiopatologa
En muchos nios con signos de un posible dao motor, la hipotona se presenta
por lo menos transitoriamente (Walsh, 1992). Esto es quizs porque el tono postural
normal requiere un !uncionamiento normal de todo el sistema ner"ioso (#enichel,
19$2). Este periodo puede durar das o aos. %tros signos positi"os de dis!unci&n del
'() a menudo surgen e"entualmente. %casionalmente los nios con *) persisten con
hipotona como principal clasi!icaci&n. %tra posibilidad es que el nio puede ser ms
tarde diagnosticado con un desorden gen+tico u otro sndrome, para lo cual la hipotona
es la principal caracterstica, ms que tener *).
,os nios con hipotona que persisten ms all de la temprana in!ancia pueden
tener un compromiso de las "as cerebelosas, con un sistema "entricular dilatado, "isto
en neuroimageologa (-uban & ,e"iton, 199.). ,a lesi&n es menudo desconocida.
/lgunos nios con hipotona pueden tener resultados neuromusculares anormales en el
!uturo (0arlet & *iper, 1991). ,os que desarrollan *) pueden mostrar signos de ata2ia,
atetosis, o espasticidad, cuando ellos maduran 3 crecen. 'in embargo, pueden
con"ertirse en meses o incluso aos en hipot&nicos.
45u+ es hipotona6 /sombrosamente, es di!cil encontrar una de!inici&n en la
literatura. Hipotona generalmente se describe como la !orma en que un m7sculo o
miembro se siente cundo es palpado. 'hum8a39)oo: 3 Woollacott (19$;) la de!inieron
como una disminuci&n segmentaria de la e2citabilidad del pool motoneuronal 3
patologa de los re!le<os e2tensores.
=n"estigadores que estudian el control motor en nios con hipotona obser"aron
"arios problemas con el control 3 coordinaci&n, los cuales son signos negati"os de dao
del '(). =n"estigaciones primarias han sido realizadas en nios con 'ndrome de
>o8n, una poblaci&n ms homog+nea para estudiar, que los nios con *). Estudios
tamni+n han sido realizados con distro!ias musculares. ?arios daos distintos a la
hipotona (de!inidos por 'hum8a39)oo: 3 Woollacott, 19$;), han sido identi!icados en
esos estudio. *or e<emplo, en 'ndrome de >o8n, in"estigadores identi!icaron daos en
la "elocidad de iniciaci&n del mo"imiento@ sinergias ms "ariables para controlar la
oscilaci&n postural, especialmente pro2imales@ mo"imientos underdamped (oscilaciones
en el punto !inal del mo"imiento)@ 3 una disminuci&n de la rigidez articular con una
disminuci&n de la habilidad para usar la co9contracci&n (>a"is & -also, 19$2).
,os nios con sndromes, tales como *rader9Willi, hidroce!alia 3 'ndrome de
>o8n pueden mostrar muchas caractersticas descritas en +ste captulo. / menudo,
in!ormaci&n ms de!initi"a acerca de los daos del mo"imiento son conocidas, tanto
como la !isiopatologa del '(), en esos sndromes. (ios con *) hipot&nica, como
aquellos con todas las clasi!icaciones de *), son di!ciles de estudiar debido a que ellos
don di!erentes uno del otro. 'in embargo, las obser"aciones clnicas de nios con *)
hipot&nica re"elan clnicamente "arios daos comunes que conducen a resultados del
mo"imiento predecibles.
Daos En Parlisis Cerebral Hipotni!a
Sistema Neuromuscular
Posible tono re"le#o anor$al
*uede estar disminuida la e2citabilidad del pool motoneuronal segmentario
(como la de!ine 'hum8a39)oo: 3 Woollacott, 19$;) o puede que no ha3a e"idencia de
la acti"idad t&nica disminuida (?an der Aeche B ?an Ci<n, 19$D). ,os re!le<os
tendinosos pro!undos (EF*) estn deprimidos en algunos nios. %tros pueden mostrar
EF*s acti"os (-uban B ,e"iton, 199.). ,a hipotona no se puede diagnosticar
basndose en el tipo de EF* producido.
Di"i!%lta&es !on la !ontra!!in $%s!%lar
,os nios con hipotona parecen tener un dao primario tanto en alcanzar el
umbral para la descarga de la !ibra muscular 3Go en el reclutamiento de su!icientes
unidades motoras para iniciar el mo"imiento. Fambi+n tienen problemas para mantener
la acti"idad muscular. *or consiguiente, un terapeuta busca un rpido inicio de la
acti"idad muscular, a la que, a menudo, le !alta graduaci&n 3 dura s&lo un segundo o
ms cuando el nio inicia el mo"imiento. Auchos clnicos describen esto como un
descarga !sica de mo"imiento.
,os nios con hipotona tampoco grad7an mu3 bien el t+rmino del mo"imiento.
>ebido a que las contracciones de sus m7sculos, usualmente, no son mantenidas, el
t+rmino es a menudo, el cese de un intento por mantener el mo"imiento. 'i un nio con
hipotona puede comenzar a controlar el t+rmino de la acti"idad muscular para alguna
e2tensi&n, el t+rmino es a7n realizado rpidamente, mientras el nio no pueda graduar la
acti"idad muscular completamente. ,a precisi&n 3 e2actitud del nio se "en a!ectadas.
Di"i!%lta&es en la gra&%a!in &e la a!ti'i&a& agonista(antagonista
,os nios con parlisis cerebral hipot&nica, generalmente, no pueden generar o
mantener cocontracciones (o interacci&n graduada del agonista 3 antagonista)
adecuadamente para muchas habilidades !uncionales. Este es un dao primario.
En nios con hipotona se"era, en todos los intentos de mo"imiento es "isto que,
comienzan por una incapacidad de mantener la cabeza o las e2tremidades en contra de
la gra"edad, incluso si se les posiciona. En nios menos a!ectados, este problema se
puede obser"ar, usualmente, en acti"idades que requieren acti"idad muscular en contra
de la gra"edad 3 de mantenci&n, especialmente cuando los patrones de cocontracci&n
son necesarios (e<. pararse en un pie, luego saltar repetidamente o mantener los brazos
en alto el tiempo necesario como para agarrar una pelota que "iene en lo alto).
#ig. 1.1 ,a cocontracci&n es la descarga
simultnea de los m7sculos agonistas 3
antagonistas que rodean una articulaci&n. Esto
resulta en estabilidad muscular de una articulaci&n.
En este e<emplo, los bceps 3 trceps del brazo
superior estabilizan la articulaci&n del codo. Esto
puede ser requerido en acti"idades como soportar
un peso e2tremadamente superior en transiciones
de mo"imiento como mo"erse, desde estar sentado
a andar en cuatro pies, cargar una pesada maleta,
le"antar la puerta de un gara<e, utilizar un
desatornillador, 3 al realizar "arias tomadas.
#ig. 1.2 El mo"imiento graduado es la relaci&n
constantemente !luctuante, de la descarga de la !ibra
muscular entre el agonista 3 antagonista durante un
mo"imiento. Auchas acti"idades requieren de un
control graduado. *or e<emplo, poner este "aso
sobre la mesa sin quebrarlo o derramar su contenido
requiere de la e2tensi&n acti"a de los bceps con una
contracci&n en acortamiento de los trceps. Aientras
el ngulo de la e2tensi&n del codo cambia, la
selecci&n de !ibra muscular 3 n7mero de !ibras
descargando cambia. Esto requiere una acti"aci&n
constante cambiante e in!ormada 3 del t+rmino de la
acti"idad de !ibra muscular.
Sinergias li$ita&as %tili)a&as para pro&%!ir post%ra * $o'i$iento
Ceneralmente, el nio con hipotona est limitado en las sinergias combinadas
para producir mo"imiento 3 postura. *or lo tanto, los mo"imientos del nio son pobres
en "ariedad. )lnicamente, los nios con hipotona pura, utilizan patrones de
mo"imientos que los capacitan para usar una amplia base de apo3o con un ba<o centro
de masa. (o est claro si las sinergias utilizadas son debidas a las lesiones que limitan
qu+ m7sculos pueden usarse, o si ciertos patrones de mo"imiento son utilizados 3
alargados de acuerdo a las posturas iniciales de las e2tremidades ampliamente basadas 3
en un tronco inacti"o. 'e requiere de in"estigaci&n para ambas ideas.
,a !alta de "ariedad de las sinergias puede ser un dao primario. ,a lesi&n puede
pro"ocar que ciertos m7sculos o grupos de m7sculos tengan di!icultad con la acti"aci&n,
aunque no ha3 ninguna e"idencia de esto en la literatura, espec!icamente en nios con
*) hipot&nica. Estudios de nios con 'ndrome de >o8n muestran que la organizaci&n
bsica de las sinergias musculares es similar a la de los nios sin daos neurol&gicos
(>a"is B -elso, 19$2@ 'hum8a39)oo: B Woollacott, 19$;). %tros estudios de nios
con 'ndrome de >o8n que utilizan mo"imientos balsticos tambi+n muestran el uso de
las sinergias correctas (/lmeida, )orcos, B ,atash, 199.). *uede que estos estudios
#ig. 1.1 Esta podra ser una e2plicaci&n de la
!alta de control de graduaci&n en nios con
hipotona. Ellos parecen acti"ar el agonista en
contracciones insostenidas con un poco de
inacti"idad del antagonista. ,a copa golpea
!uertemente la mesa cuando +sta es colocada. El
nio tambi+n rpidamente "a a la rangos !inales
de e2tensi&n del codo para utilizar la estabilidad
ligamentosa en "ez del control muscular
graduado para tratar de controlar el mo"imiento.
hagan que los terapeutas busquen otros daos primarios, en "ez de sinergias musculares
como dao primario en algunos nios con hipotona.
'in embargo, e2iste e"idencia que en di!erentes tipos de lesiones, incluso en
aquellas que parecen ser de origen ms peri!+rico que centrales, los m7sculos posturales
responden "ol"i+ndose d+biles 3 ms dinmicos 3 los m7sculos !sicos responden con
sobre9acti"idad 3 con un acortamiento adaptado (Handa, 19$I). 'i es as en la parlisis
cerebral, as como en muchas otras !isiopatologas, e2iste la posibilidad que algunas
sinergias musculares seran di!ciles de acti"ar si alguno de los m7sculos en la sinergia
estu"ieran mu3 tensos o d+biles para responder. Esto se debera considerar como dao
secundario, la incapacidad de acti"ar las sinergias musculares no se debe a la lesi&n que
limita la organizaci&n de sinergias directamente, sino a la inclinaci&n de la lesi&n de
algunos m7sculos a "ol"erse d+biles 3 algunos a acortarse. 'i se restaura la longitud de
los m7sculos con acortamiento adaptable 3 los m7sculos posturales d+biles son
!ortalecidos, el nio ser capaz de aprender a utilizar ms sinergias !uncionales.
,as sinergias utilizadas por nios con hipotona son mu3 predecibles, a pesar de
la "ariedad de lesiones entre ellos. Estos nios tienen en com7n las di!icultades de
utilizar los m7sculos posturales para iniciar 3 mantener un traba<o antigra"itacional, 3
tambi+n sustitu3en m7sculos ms super!iciales tensos como un intento de obtener el
control. Ellos tambi+n utilizan sinergias musculares 3 estabilidad mecnica que les
permite el uso de una amplia base de sustentaci&n para a3udar al apo3o de las
posiciones en contra de la gra"edad. >ebido a que su desarrollo es, a menudo
predecible, especialmente las sinergias de postura 3 mo"imiento que tienden a utilizar,
las sinergias sern abarcadas con ms precisi&n en la secci&n de postura 3 estrategias de
mo"imientos.
Sistemas Sensorial/Perceptivo
El nio con hipotona puede tener daos primarios 3 secundarios en la "isi&n o
en el uso de la "isi&n. ,os daos primarios pueden incluir estrabismo, p+rdida del
campo "isual 3 errores re!ractarios. ,os daos "isuales corticales tambi+n son posibles
con dao a las muchas reas del '() que procesan, guan e interpretan la in!ormaci&n
"isual. ,os daos secundarios, que pueden ser mu3 de"astadores, casi siempre inclu3en
el uso de los o<os para la a3uda de control postural, en "ez de la e2ploraci&n del
medioambiente. ,os o<os son utilizados para a3udar a le"antar 3 mantener la cabeza
hacia arriba. Ellos no pueden e2plorar "isualmente por s solos. Ao"iendo los o<os hacia
cualquier postura que no sea mirando hacia arriba, puede causar que el nio pierda la
postura de la cabeza contra gra"edad, especialmente cuando la cabeza 3 columna
cer"ical estn en e2trema posici&n de e2tensi&n.
%bser"aciones clnicas indican que nios con *) hipot&nica no utilizan,
normalmente, in!ormaci&n desde los sistemas propiocepti"o 3 tctil. / menos que est+n
"isualmente a!inados el tacto o la presi&n articular desde los pocos mo"imientos
corporales que realizan o desde ob<etos que est+n en contacto con sus cuerpos, ellos
parecen ignorarlo. Ellos pueden e<ercer mucha o mu3 poca !uerza intentando completar
sus tareas. 'i las t+cnicas de tratamiento son utilizadas para aumentar los inputs
espaciotemporales de la in!ormaci&n propiocepti"a 3 tctil para el '(), muchos nios
muestran mo"imientos apropiados o respuestas posturales que no hacen por s solos.
5uiz poseen un alto umbral para la descarga de esos receptores sensoriales o para la
percepci&n de estas descargas. % quiz es simplemente que la inacti"idad general del
nio con hipotona hace que estos sistemas se desarrollen pobremente para aprender las
percepciones de la conciencia del cuerpo 3 de las relaciones espaciales.
*or e<emplo, cuando el terapeuta utiliza la apro2imaci&n articular a tra"+s de una
columna bien alineada mientras el nio est sentado 3 tratando de alcanzar un ob<eto, el
nio, a menudo, es capaz de reclutar ms acti"idad muscular postural del tronco
haciendo que su sentada sea ms estable e independiente de a3udas e2ternas. El tronco
est ms acti"o 3 estable, de manera que el brazo que quiere alcanzar el ob<eto tiene
apo3o acti"o 3 dinmico. El resultado es la obtenci&n del ob<eto de manera ms rpida,
sua"e 3 precisa.
*uede haber otros daos primarios en el proceso sensorial dentro del '() que
pre"engan la in!ormaci&n desde sistemas sensoriales, de ser integrados en comandos
motores. Esta podra ser la raz&n por la que algunos nios con hipotona responden bien
a in!ormaciones sensoriales signi!icati"as, organizadas, para a3udarlos a aprender
nue"os mo"imientos mientras que otros no.
Sistema Msculo-Esqueltico
En los nios con hipotona los cambios &seos son secundarios. *uede haber
cambios graduales anormales en la estructura &sea mientras el nio crece. )uando la
estructura &sea cambia, se "uel"e permanente, esto puede tener un impacto 3 empeorar
otros daos primarios o conducir a otros daos secundarios como problemas a la piel.
#ig. 1.. Este nio de 1D meses con
hipotona utiliza la mirada hacia
arriba (e2tensi&n de los o<os) para
a3udarse a le"antar la cabeza.
,os nios con hipotona tienen una escasa habilidad para generar !uerzas
internas para resistir la gra"edad 3 otras !uerzas e2ternas. 'us contracciones musculares
son poco !recuentes 3 no sostenidas. (o es poco com7n que nios a!ectados en !orma
moderada a se"era, pasen meses o inclusos aos acostados, usualmente en posici&n
supina. /dems sus posiciones iniciales de e2tremidades con amplia base 3 un tronco
inacti"o entregan una posici&n de partida pobre para generar !uerzas que conlle"an a la
moldura apropiada de los huesos.
En la columna 3 parrilla costal, a menudo, suceden cambios pro!undos que
tienen el potencial de a!ectar &rganos internos importantes. /nomalas notorias se
desarrollan en la cur"atura de la columna 3 en la estructura de la parrilla costal debido a
tensiones musculares anormales 3Go !alta de acti"idad muscular en todos los lados del
tronco, la in!luencia de la gra"edad, la pro!undidad 3 el patr&n de respiraci&n, as como
tambi+n !actores nutricionales 3 gen+ticos. ,os nios con hipotona tienden a retener 3
aumentar la ci!osis in!antil de toda la columna, e2cepto para el rea cer"ical en la que
algunos pueden ele"ar 3 mantener sus cabezas erguidas. Esta ci!osis tambi+n se obser"a
en nios a!ectados mu3 sua"emente, aunque en un ni"el mucho menor. ,a ca<a costal,
usualmente, esta aplanada anterior 3 posteriormente, 3 tiende a permanecer ele"ada con
una alineaci&n horizontal de las costillas 3 las costillas in!eriores sobresalientes lateral
3Go anteriormente.
#ig. 1.; Este nio de nue"e aos a!ectado
se"eramente no es capaz de le"antar su
cabeza. 'u columna torcica est
se"eramente ci!osada con los m7sculos
posturales 3 e2tensores super!iciales sobre9
elongados.
#ig. 1.Da / los 1D meses esta nia puede
sentarse apo3ada con sus brazos por
perodos cortos. Jna raz&n por la que no
se puede sentar sola es la !alta de
e2tensi&n acti"a de tronco. 'u columna
torcica est le"emente ci!osada.
,os otros cambios &seos comunes "istos en nios con hipotona son en las
articulaciones de los hombros 3 caderas. Estos son daos secundarios porque se
desarrollan con el tiempo. E2iste la posibilidad de que en la cadera el acetbulo pueda
permanecer super!icial con la cabeza !emoral aplanada, debido al tardo e insu!iciente
peso cargado. Esto puede resultar en una sublu2aci&n 3 lu2aci&n. /unque los estudios
de nios con hipotona no apuntan espec!icamente a nios con *) hipot&nica, estos
problemas son citados (>iamond, ,3nne, B 'igman 19$1@ 'hea, 199K). )lnicamente,
una gran cantidad de nios con hipotona 3 atetosis sublu2an sus hombros, usualmente
in!erior o anteriormente. Esto puede ser debido a la2itud de los ligamentos 3Go de la
cpsula o debido a posiciones prolongadas. ,as caderas 3 los hombros tienen la
posibilidad de sublu2arseGlu2arse anteriormente cuando la e2tremidad es abducida 3
rotada e2ternamente, entonces es presionada distalmente contra la super!icie
(usualmente en supino) mientras la cabeza 3 tronco estn e2tendidos. Esto sera
combinado si los ligamentos tambi+n estu"ieran la2os.
#ig. 1.Db /l estar parada esta nia de 1D
meses muestra una le"e ci!osis en su
columna torcica 3 lumbar. Ella intenta
utilizar e2tensi&n cer"ical para poder
pararse derecha, pero es ine!ecti"o debido
a la distancia de la columna cer"ical desde
las caderas 3 el centro de masa, 3 debido a
la !alta de e2tensi&n en todo el tronco 3
e2tremidades in!eriores necesarias para
pararse.
#ig. 1.I Este nio de . aos desarroll&
por muchos aos con hipotona se"era, 3
antes tambi+n mostr& mo"imientos
atetoides. )uando comenz& a utilizar
e2tensi&n asim+trica en supino para
empu<arse contra el suelo dio estr+s a la
articulaci&n del hombro anterior ("ea las
!lechas para la direcci&n de las !uerzas).
,as !uerzas que producen estr+s en la
articulaci&n del hombro por anterior,
combinado con acti"idades musculares
escasas e integridad ligamentosa pueden
llegar a producir una dislocaci&n de la
articulaci&n del hombro por anterior.
,os nios con *) hipot&nica desarrollan, a menudo, ms tensiones en grupos
musculares, las que son tpicas en posiciones acortadas desde el nacimiento. Esto se
podra considerar un dao secundario porque se agra"a con el tiempo. ,os m7sculos
que generalmente permanecen cortos en el tiempo son los m7sculos super!iciales,
m7sculos biarticulares, 3 m7sculos que son considerados !sicos a medida que se
oponen a los ms posturales en sus !unciones destinadas. Estos m7sculos pueden tratar
de substituir otros m7sculos posturales cuando los m7sculos posturales estn
incapacitados para !uncionar contra la gra"edad. /lgunos e<emplos de estos son el
latsimo del dorso, ele"adores escapulares, erectores cer"icales superiores, erectores
lumbares, pectorales 3 tendones de la cor"a.
%tros m7sculos, o grupos de m7sculos se ponen tensos en respuesta a la
constante posici&n cambiante del nio. Esto se obser"a en nios se"eramente
comprometidos que se quedan en una u dos posiciones durante horas. Esto tambi+n se
obser"a en nios menos a!ectados que mantienen una base le"emente amplia de apo3o
en cualquier posici&n 3 tienden a mo"er sus troncos s&lo en el plano sagital. E<emplos
de +stos sonL intercostales, cuadrado lumbar, abductores de cadera 3 m7sculos rotatorios
e2ternos.
,os nios con *) hipot&nica son conocidos por reas de e2cesi"a la2itud o
e2tensi&n e2cesi"a. /7n no est claro si esto pertenece a un dao primario o secundario.
En los nios con 'ndrome de >o8n el problema es, al menos parcialmente, un dao
primario porque pareciera ser un de!ecto del colgeno el que causa la la2itud (Ca<dos:i
B %stertag, 199D). 'in embargo, en todos los nios con hipotona al menos algunos de
sus desarrollos de e2tensi&n e2cesi"a son producidos con el tiempo debido a estreses
anormales en las articulaciones por posiciones o mo"imientos constantes. Estas reas de
rangos e2cesi"os luego sern un deterioro secundario 3 parcialmente !ciles de pre"enir
si el nio e"ita +stos estreses.
'e puede especular sobre que reas de rangos e2cesi"os son primarias 3 cules
son secundarias, pero algunas parecen estar presentes inicialmente, lo que lle"a a la
conclusi&n de que son primarias. Esto inclu3e hipere2tensi&n de los dedos 3 pulgar,
hipere2tensi&n del codo, hipere2tensi&n de la rodilla 3 mo"imientos e2cesi"os de cadera
en todos los rangos. /lgunos nios con hipotona tambi+n muestran una tendencia hacia
la lu2aci&n articular del hombro desde el nacimiento.
%tros mo"imientos articulares anormales o e2cesi"os que se desarrollan con el
tiempo son parcialmente secundarios por naturaleza. E<emplos de +stos inclu3en
lu2aci&n de cadera u hombro, lo que no se "e al nacimiento o poco tiempo despu+s,
pronaci&n de los pies, 3 a "eces una aguda e2tensi&n con o sin mo"imientos en la uni&n
toracolumbar de la columna.
El nio con *) hipot&nica puede que tengan o no problemas con la !uerza, lo
cual es la capacidad del m7sculo para producir la !uerza. )lnicamente, puede ser mu3
di!cil separar !uerza de daos neuro musculares. 4El problema es que el nio no puede
generar su!iciente !uerza ba<o cualquier condici&n o que no la puede generar lo
su!icientemente rpido o sostener el tiempo necesario para determinadas !unciones
debido al proceso neurol&gico que acti"a o mantiene la descarga del m7sculo6 En los
nios con 'ndrome de >o8n una de!iciencia de aminocido parece ser, por lo menos
parcialmente, el responsable por el retaso de la realizaci&n de mo"imiento (>a"is B
-elso, 19$2). 'in embargo, estos nios generalmente, son capaces de generar !uerzas de
contracciones su!icientes e incluso e2cesi"as cuando se les da el tiempo necesario,
lle"ando a la conclusi&n que la !uerza normal es posible para ellos ()ole, /bbs, B
Furner, 19$$).
El nio con hipotona generalmente aprende temprano que puede usar la
posici&n de m2ima captaci&n de las articulaciones para estabilizarlas para sustituirlas
por posiciones de mantenimiento o por posiciones articulares de media e2tensi&n,
utilizando la acti"idad muscular. ,as posiciones de m2ima coaptaci&n de las
articulaciones son biomecnicamente estables porque en estas posiciones las super!icies
de las articulaciones estn ms congruentes. Esta estabilidad esquel+tica se utiliza para
sustituir por el control muscular 3 !uerza, por ello, la pre"enci&n del desarrollo de
!uerza es mediante completos rangos de mo"imiento articular. ,os nios con hipotona
tampoco desarrollan !recuentemente la !uerza un muchos grupos musculares porque
adoptan posiciones con una amplia base de sustentaci&n. Estas posiciones sit7an a
muchos grupos musculares en una pobre relaci&n tensi&n9!uerza para la acti"aci&n 3
utilizaci&n de la estabilidad postural o mo"imientos segmentados del cuerpo.
Sistema Respiratorio
,os nios con parlisis cerebral hipot&nica presentan, usualmente, una
respiraci&n super!icial, con patrones de respiraci&n abdominal. Ceneralmente sus
parrillas costales presentan un aplanamiento anterior 3 posterior con costillas
sobresalientes lateralmente a ni"el costal in!erior al inspirar. ,a ca<a costal se ele"a.
/unque algunos de estos problemas respiratorios puedan ser daos primarios, la
ma3ora de ellos probablemente son secundarios.
,a respiraci&n abdominal pasa por un patr&n simple de mo"imiento. El
dia!ragma se contrae relati"amente sin oposici&n o por s solo, aunque en los nios con
desarrollo normal la musculatura de la ca<a costal a3uda a mantener la !orma de la ca<a
costal. El abdomen se e2pande con la inspiraci&n mientras el dia!ragma desciende. ,a
ca<a costal es inm&"il o se mue"e mu3 poco en las costillas in!eriores. Este es el patr&n
que se obser"a en reci+n nacidos (/le2ander et al.. 1991). El nio con hipotona muestra
cambios de la ca<a costal in!luenciados principalmente por la posici&n 3 gra"edad, no
por !uerzas de musculatura interna. El nio tambi+n tiene di!icultad para utilizar
sinergias ms comple<as de mo"imiento para controlar la respiraci&n.
Auchas !unciones requieren ms "ariedad en el control de la respiraci&n. *or
e<emplo, el hablar requiere de e2pansi&n de la ca<a costal, mientras que la musculatura
sostiene las costillas. El hablar se produce en la e2halaci&n controlada con !uerza
graduada producida en el dia!ragma, m7sculos abdominales, intercostales 3 a "eces los
m7sculos respiratorios accesorios.

Post%ra Tpi!a * Estrategias &e +o'i$iento
Cabeza Cuello !en"ua #$os
El nio con hipotona, generalmente s&lo puede generar descargas !sicas de
acti"idad muscular para le"antar la cabeza. Esto es "lido para todas las posiciones, 3a
sea al su<etarse derecho contra el hombro de un cuidador o al estar en prono, cuando
esta sentado con apo3o o de pie. >ebido a esto, si es posible, el nio compensa con la
integridad musculoesquel+tica, para substituirlo por mo"imientos sostenidos graduados.
Esto quiere decir que el nio utilizar la e2tensi&n ligamentosa, muscular 3 capsular
#ig. 1.$a Esta nia de 1K das muestra un
patr&n normal de respiraci&n abdominal.
'u ca<a costal est ele"ada en el tronco,
sus m7sculos pectorales e intercostales
estn tensos, 3 sus costillas posicionadas
horizontalmente hacen que su ca<a costal
tenga una estructura rgida. *or
consiguiente, la e2pansi&n torcica
durante la respiraci&n e incluso al llorar,
es mnima. 'in embargo, la ca<a costal de
un reci+n nacido tiene una "enta<a sobre
un nio ma3or con la misma estructura,
las costillas son ms cartilaginosas que
las del nio ma3or 3 o!rece una mnima
e2pansi&n durante la respiraci&n.
#ig.1.$b Esta nia de 1D meses utiliza
respiraci&n abdominal s&lo para controlar
la respiraci&n. (ote que la base de su ca<a
costal se apo3a en su tronco superior. Ella
conser"a la estructura de in!ante mientras
sus costillas se "uel"en ms &seas.
para controlar 3 limitar el mo"imiento, adems de apro2imar los segmentos corporales
contra s para limitar el mo"imiento. /dems, el nio puede mostrar un alto umbral para
percibir la in!ormaci&n somatosensorial, haciendo que la retroalimentaci&n de la
graduaci&n del mo"imiento sea di!cil de regular.
En la columna cer"ical, el nio con hipotona le"anta la cabeza con e2tensi&n,
un mo"imiento que realiza cualquier nio la primera "ez que le"anta la cabeza. *ero, en
"ez de mantenerla, incluso bre"emente, la cabeza cae, 3a sea hacia delante o atrs. 'i
cae hacia delante contra la super!icie, desde d&nde la le"ant& la primera "ez el nio no
puede aprender nada nue"o "isual o posturalmente. 'in embargo, si cae hacia atrs con
el occipucio contra la columna torcica superior, el nio puede "er algo 3 mantiene su
cabeza hacia arriba. Esto !unciona especialmente bien en un in!ante con hipotona que
trata de aprender a controlar la cabeza debido a que la cabeza es relati"amente grande
en comparaci&n con el cuerpo 3 a la columna torcica ms cur"a. ,a cabeza del nio
puede descansar contra la columna sin caer ms hacia atrs. / menudo el nio aprende
que la ele"aci&n del hombro (una posici&n del comple<o del hombro "ista en todos los
in!antes) es un buen substituto para el control cer"ical. El nio, simplemente, descansa
la cabeza entre los dos hombros ele"ados sin necesitar nada ms que una descarga
inicial de corta duraci&n de la e2tensi&n cer"ical para le"antar la cabeza.
Este m+todo de mantener la cabeza hacia arriba tiene implicaciones se"eras 3 puede
causar muchos daos secundariosL
#alta de desarrollo de la !le2i&n ce!lica acti"a en una columna cer"ical e2tendida
(depresi&n del ment&n).
'obre9elongaci&n de los !le2ores cer"icales, especialmente porque, a medida que el
nio crece, la cabeza se "a poniendo relati"amente ms pequea en comparaci&n
con el cuerpo 3 por consiguiente tiene que caer ms hacia atrs en la columna.
Jn cambio en la posici&n del sistema larngeo.
#ig. 1.9 Este reci+n nacido le"anta su
cabeza utilizando e2tensi&n cer"ical.
#ig. 1.1K Este nio con hipotona
le"anta su cabeza utilizando
e2tensi&n torcica superior 3 cer"ical,
sosteniendo algo de peso en sus
brazos. 'u rea torcica media
descansa sobre la super!icie de
apo3o, a tra"+s de la ma3ora de las
e2tremidades in!eriores. Ella no
demuestra habilidad al utilizar sus
!le2ores cer"icales al deprimir el
ment&n. 'us o<os miran hacia arriba.
#i<an la mirada hacia arriba para a3udar a le"antar la cabeza, 3 luego la incapacidad
de mo"er los o<os hacia alguna otra posici&n una "ez que la cabeza descansa hacia
atrs en la columna.
*asi"a abertura de la mandbula con retracci&n de la lengua 3 sobre9alargamiento de
los m7sculos !aciales.
'i el nio no puede le"antar la cabeza totalmente, o le"antarla 3 que cae hacia
adelante de nue"o, se pueden desarrollar los siguientes deteriorosL
#alta de desarrollo de doble ment&n acti"o (chin tuc:).
'obre9alargamiento de los e2tensores torcicos superiores 3 cer"icales,
especialmente, mientras el nio crece 3 la cabeza relati"amente ms pequea puede
caer, incluso ms.
%bstrucci&n parcial de las "as respiratorias.
Escasa utilizaci&n de la "ista para aprender del mundo.
/pertura pasi"a de la mandbula, aunque quiz no tanto como si la cabeza estu"iera
hacia atrs, con un aumento de posibilidades de sali"ar.
#ig. 1.11 Este pequeo nio descansa su
cabeza hacia atrs sobre la columna,
despu+s de haberla le"antado con
e2tensi&n. (ote que +l utiliz& la
ele"aci&n del comple<o del hombro para
conseguir estabilidad esquel+tica para su
cabeza. 'us !le2ores cer"icales 3 sistema
larngeo estn estirados. 'us o<os estn
mirando hacia arriba 3 su mandbula se
est comenzando a abrir.
#uncionalmente, el nio con hipotona tiene limitaciones que probablemente
resultan de los deterioros primarios 3 secundarios. *robablemente, el nio no es capaz
de e2plorarse a s mismo "isualmente, o al medio ambiente, o a otras personas en todos
los campos de la "isi&n. ,a percepci&n de pro!undidad, probablemente, se "er
comprometida debido a que su desarrollo pasa en con"ergencia de los o<os 3 del
mo"imiento auto9iniciado en el espacio. El nio tendr problemas de alimentaci&n 3
producci&n de sonidos debido a la alineaci&n de las estructuras oral 3 larngea, as como
tambi+n la inacti"idad de los m7sculos responsables de estas acti"idades. El nio puede
aprender a usar la retracci&n de la lengua para tratar de mantener la cabeza arriba 3 a
controlar el rea oral, 3a que estos m7sculos estn tensos al nacer. ,a respiraci&n podra
estar comprometida. ,a espina cer"ical del nio no desarrollar la habilidad de mo"erse
en todos los planos para orientar la cabeza hacia una in!ormaci&n "isual, propiocepti"a,
"estibular 3 auditi"a.
Jna gran "ariedad de incapacidades pueden resultar de los di"ersos problemas
en la cabeza, cuello, lengua 3 control de o<os. *or e<emplo, las discapacidades de un
in!ante pueden incluir no ser capaz de <ugar con <uguetes, interactuar "ocalmente con su
madre, o alimentarse lo su!icientemente bien desde el pecho o mamadera para obtener
una nutrici&n adecuada. ,as discapacidades de una nia de D aos pueden ser que no
pueda aprender a leer, masticar, o hablar de acuerdo a su edad. Jn nio menos a!ectado
de 1K aos de edad que muestra los mismos deterioros, pero en un menor ni"el puede
ser incapaz de rastrear "isualmente una pelota que se est mo"iendo para golpearla con
un bate, puede que articule pobremente, 3 por consiguiente no ser bien comprendido 3
puede que no sea capaz de mantener la comida en su boca cuando come. Jn nio de 1D
aos se"eramente a!ectado puede ser incapaz de alimentarse oralmente, de utilizar la
"ista para reconocer a !amiliares (quiz tanto desde el dao "isual primario como
secundario), o "ocalizar para cualquier necesidad comunicati"a.
Espina tor%cica ca$a costal & e'tremi(a(es superiores
#ig. 1.12 Este <o"en, a menudo, cuelga su
cabeza hacia delante. 'us e2tensores
torcicos 3 cer"icales estn en una posici&n
sobre9elongados. El s&lo puede mirar hacia
su regazo.
,os nios con parlisis cerebral hipot&nica comienzan su control postural 3
mo"imientos con algunas de las mismas posiciones que los nios que se desarrollan
normalmente. Esto inclu3e una columna toracolumbar cur"a, ca<a costal ele"ada con
escpulas, cla"culas 3 hombros ele"ados, hombros rotados internamente, codos 3
manos !lectados 3 antebrazos pronados. ,as costillas estn cerca 3 orientadas
horizontalmente. ,a ca<a costal es redonda, con los mismos dimetros trans"ersos 3
anteriores9posteriores (/le2ander et al., 1991@ 0l3, 199.). El in!ante es un respirador
abdominal porque la ca<a costal no se mue"e, pero la ca<a costal cartilaginosa algo
aporta cuando el nio respira.
,os nios con hipotona comienzan intentando le"antar la cabeza en "arias edades
cronol&gicas, pero tienden a partir con el cuerpo que tiene una base ms amplia en las
e2tremidades (las e2tremidades son abducidas !uera de la lnea media) 3 con ma3or
contacto entre el tronco 3 la super!icie si el nio est en prono o supino.
)uando el nio con hipotona intenta le"antar la cabeza 3 mantenerla derecha en
cualquier posici&n, la cabeza, usualmente, cae en la columna redondeada. ,a ele"aci&n
del comple<o del hombro, inclu3endo la cla"cula, escpula, 3 hombro pueden aumentar
la estabilidad permitiendo que la cabeza quede ubicada entre los hombros ele"ados,
entregando algo de estabilidad lateral. Es mu3 importante notar que cuando el nio
utiliza la ele"aci&n del comple<o del hombro, la e2tensi&n articular del hombro
(glenohumeral) 3 la rotaci&n interna, son mu3 !a"orecidas. >e hecho, es di!cil adoptar
otras posiciones en el hombro. )onsecuentemente, el nio suspende el peso de su
cabeza 3 tronco en la integridad de los ligamentos 3 otros te<idos blandos tensos del
comple<o del hombro. Esto substitu3e la utilizaci&n del control muscular sostenido o
intermitente para mantener el control postural antigra"itacional del tronco 3 para
mantener los hombros acti"os en la mantenci&n de peso.
Fig. 3.13 Este recin nacido est
en prono con el peso en su
mejilla, pecho, manos, rodillas y
dedos. Sus extremidades estn
cerca de su cuerpo.
Fig. 3.14 El nio con hipotona
permanece en prono con la
mayora de la superficie anterior
de su tronco contra la superficie
de apoyo. Su cabeza est rotada,
de manera que su oreja y mejilla
descansan sobre la superficie. Sus
extremidades estn abducidas.
En un desarrollo normal, parece haber una !uerte relaci&n entre la e2tensi&n
"ertebral acti"a 3 la trans!erencia de peso de las e2tremidades superiores. )uando la
cabeza se le"anta 3 se mantiene en contra de la gra"edad 3 se mue"e de lado a lado, la
mo"ilidad de la e2tensi&n "ertebral aumenta. ,uego, cuando los brazos se apo3an
acti"amente sobre la super!icie, a3uda a la ele"aci&n del t&ra2 (/le2ander et al., 1991@
0l3, 199.). En los nios con hipotona, una parte o todo el desarrollo no es logrado. En
consecuencia, la columna torcica tiende a permanecer cur"a 3 los brazos relati"amente
inacti"os permanecen en e2tensi&n del hombro (glenohumeral) 3 en rotaci&n interna,
usualmente con abducci&n. Fodo el comple<o de hombros se ele"a empu<ando o
manteniendo la ca<a costal con +ste. *or consiguiente, los m7sculos del comple<o del
hombro que se ele"an, mantienen o aumentan su tensi&n, como lo hacen los rotadores
internos !uertes del hombro (latsimo del dorso 3 pectorales). >ebido a que puede que
no se controlen los mo"imientos laterales del tronco desde esta posici&n de la cabeza 3
e2tremidades superiores, la ca<a costal no s&lo permanece ele"ada, sino que los
m7sculos intercostales que debieran e2tenderse con mo"imientos laterales controlados
no lo pueden hacer. ,a ca<a costal tambi+n puede moldearse a un dimetro antero9
posterior ms aplanado con la posici&n 3 la gra"edad.
Fig. 3.15 De pie, el nio con
hipotona mantiene la elevada
posicin del complejo de sus
hombros cuando utiliza extensin
cervical para levantar su cabeza.
Luego, puede dejar que su cabeza
descanse en su columna torcica
superior.
Fig. 3.16 Este nio con hipotona
muestra una elevada posicin del
complejo del hombro, una
elevada caja costal, y un poco de
inactivacin del control postural
antigravitacional, de los cuales
todos comprometen el desarrollo
de la longitud muscular y el
apoyo de la caja costal del nio.
)uando el nio es ubicado o mantenido en la posici&n sedente apo3ado, utiliza
lo que el ha aprendido sobre controlar o no su cabeza contra la gra"edad. /unque esto
puede desarrollar mo"ilidad en la columna cer"ical in!erior 3Go superior, la columna
torcica se mantiene inacti"a. /l estar sentado la columna torcica sucumbe a los
e!ectos de la gra"edad 3 su inclinaciones iniciales hacia la !le2i&n (encur"amiento).
>ebido a que la ca<a costal est ele"ada la cur"atura de la columna puede permitir algo
de mo"ilidad entre las costillas, posteriormente, pero no anteriormente ni lateralmente.
*or consiguiente, los m7sculos e2tensores del tronco se "uel"en sobre9elongados,
mientras que la musculatura lateral 3 !le2ora se acorta. En esta posici&n las escpulas se
abducen 3 ele"an con inclinaci&n hacia delante. 'i los brazos se abducen, es probable
que las escpulas roten hacia arriba. 'i permanecen ms a los lados, entonces puede que
est+n en una posici&n de rotaci&n ms hacia aba<o. El peso del cuerpo superior es
cargado en el dia!ragma 3 en el contenido abdominal, lo que puede hacer ms di!cil la
respiraci&n, digesti&n 3 e"acuaci&n.
Fig. 3.17a Este nio de 4 aos de
edad presenta una sobre-elongacin
severa de sus msculos extensores
torcicos y cervicales. Su cuerpo
superior esta cargado en el diafragma,
lo que compromete la respiracin,
adems del compromiso de la
respiracin causada por su elevada
caja costal.
#ig. 1.1Ib Este <o"en de D aos
presenta una cur"atura torcica
menor, pero de igual !orma
compromete la pro!undidad
respiratoria debido a que el peso de
su cuerpo superior cae sobre su
dia!ragma.
En un nio menos a!ectado, se pueden obser"ar muchas de estas posiciones,
pero en menor grado. *uede haber alguna habilidad para le"antar la cabeza 3 mantenerla
erecta con control neuromuscular, pero ha3 incapacidad para sostenerla por largo
tiempo, de manera que, e"entualmente, descansa sobre la columna. Fambi+n debe haber
una capacidad de desarrollar la acti"idad comple<a del hombro de empu<arse contra la
super!icie por perodos cortos de tiempo, por ello a3uda a desarrollar un control acti"o
del comple<o del hombro 3 a asistir a le"antar el t&ra2 3 la e2tensi&n "ertebral. )uando
el t&ra2 se le"anta ms alto, los hombros podran mo"erse a ma3or !le2i&n, hacia
rotaci&n e2terna 3 aducci&n horizontal. *ero este nio, a menudo, necesita descansar 3
adoptar una posici&n torcica con ms ci!osis con ele"aci&n del comple<o del hombro.
#uncionalmente, el nio con hipotona tiene muchas limitaciones, como que es
incapaz de desarrollar ms e2tensiones torcicas 3 mo"ilidad graduada del hombro.
*rimero, los brazos son utilizados para sustituir el control del tronco, estos se sostienen
con la integridad del sistema musculoesquel+tico, utilizando la integridad ligamentosa 3
posiciones de m2ima coaptaci&n de los ligamentos donde es posible a3udar al nio a
mantenerse ms derecho. Esto puede suceder en cualquier posici&n en que se encuentre
el nio. *or consiguiente, el nio de<a de utilizar las manos para e2plorar. En un nio
menos a!ectado se puede obser"ar esto de "ez en cuando. *ara los brazos es un gran
sacri!icio ser utilizados para un soporte postural en "ez de para e2tenderse 3 e2plorar.
#ig. 1.1$ Este nio es capaz de pararse
con a3uda para su tronco in!erior 3
caderas. %casionalmente se para derecho
con una alineaci&n bastante normal, pero
se cansa rpido 3 colapsa en !le2i&n
torcica con sus hombro siguiendo
ele"aci&n, e2tensi&n, 3 rotaci&n interna.
Ml sobre9utiliza la e2tensi&n cer"ical para
intentar permanecer de pie.
,uego, el sistema respiratorio del nio est comprometido, el no ha desarrollado
la mo"ilidad de la ca<a costal que permite la e2pansi&n entre las costillas anterior 3
lateralmente. El nio puede comprometer ms la e2pansi&n del abdomen por la
respiraci&n abdominal al permanecer en su abdomen, en prono o cargando al dia!ragma
con el peso del cuerpo superior cuando est ms derecha. (o es poco usual en nios
mu3 a!ectados sentirse c&modos s&lo en supino, probablemente debido a la respiraci&n
abdominal.
)uando los brazos son utilizados para mantenerse, en "ez de para alcanzar algo
o e2plorar, el nio puede nunca "erlos. *or consiguiente, el indicador "isual 3 el
alcanzar algo directamente, podran estar a!ectados 3 limitados !uncionalmente. 'i el
nio se mue"e mu3 poco, como sucede en muchos nios con hipotona, puede pro"ocar
un pobre desarrollo 3 utilizaci&n de todos los sistemas sensoriales para retroalimentar el
mo"imiento 3 comprometer se"eramente las habilidades de mo"imientos adquiridos.
#ig. 1.19a Este nio de dos aos
de edad necesita tener sus brazos
apo3ados sobre la mesa porque
no puede utilizar el control
postural su!iciente del tronco para
sentarse derecho. /unque con
esta posici&n pueda agarrar el
<uguete con sus dedos, no tiene
otra opci&n para alcanzarlo 3
tomarlo.
#ig. 1.19b Este nio de D aos de
edad bloquea sus codos en una
hipere2tensi&n mientras empu<a su
andador. Esta posici&n articular le
permite sustituir la integridad
articular por el control muscular. El
mo"imiento hacia delante de su
andador es pobremente graduado.
=magine una gran cantidad de incapacidades. Jn nio de 2 aos de edad
se"eramente a!ectado, que no puede le"antar o mantener su cabeza en alto,
probablemente tendr una columna torcica mu3 ci!&tica, con los e2tensores "ertebrales
sobre9elongados, brazos que pueden sostener mu3 poco peso 3 una ca<a costal ele"ada e
inm&"il. *or consiguiente, podemos especular que sus incapacidades podran incluir la
incapacidad de adoptar o mantener cualquier postura antigra"itacional como sentarse,
parase 3 caminar, una incapacidad de <ugar con la ma3ora de los <uguetes, alimentarse
por s solo, o realizar cualquier acti"idad de la "ida diaria (/?>) 3 la incapacidad de
utilizar apo3o respiratorio para la ma3ora de las "ocalizaciones usadas para
comunicarse. Fambi+n ser incapaz de gesticular e2presiones !aciales o utilizar la "ista
para comunicarse.
Jna nia de D aos de edad a!ectada moderadamente puede le"antar su cabeza
por periodos cortos, principalmente con los e2tensores cer"icales super!iciales. 'u
columna torcica est ligeramente cur"a en prono 3 de pie, 3 ms !le2ionada al sentarse.
Ella puede utilizar sus brazos para alcanzar algo 3 manipularlo, pero s&lo en prono o
parada con una amplia base de apo3o para las e2tremidades in!eriores o con un equipo
adaptable que sostenga su tronco. >e otra manera, ella debe utilizar sus brazos para
a3udar a apo3ar su tronco en posturas antigra"itacionales. Ella tiene una respiraci&n
abdominal con algunas ele"aciones laterales de las costillas distalmente. Ella puede
decir !rases cortas, con un "ocabulario limitado 3 utilizando una "oz sua"e, susurrando.
'us incapacidades pueden incluir la incapacidad de poder caminar independientemente,
escribir lo su!icientemente rpido para realizar sus tareas escolares, utilizar una cuchara
para comer, o para comunicarse con otras personas quienes no le sean !amiliares.
Jn nio de 1D aos de edad con un le"e dao muestra un adelantamiento en la
posici&n de la cabeza con e2tensi&n ce!lica, una le"e !le2i&n de columna con una
pequea ele"aci&n del comple<o del hombro, escpulas aladas 3 abducidas 3 una
respiraci&n poco pro!unda con hundimiento del pecho. 'us discapacidades quizs
inclu3en la incapacidad para seguir con sus compaeros cuando corren, la incapacidad
de tipear en el computador rpidamente para completar sus tareas, 3 cogniti"amente,
deterioros en el lengua<e que limitan sus habilidades acad+micas. ,imitaciones sociales
(handicaps), son en primer lugar escasamente aceptados por sus pares por la !orma
distinta en que corren, hablan, 3 comen, 3 su colocaci&n en una educaci&n especial.
)ronco *n+erior
En el nio con hipotona "arios daos lle"an a un pobre control muscular 3
estabilizaci&n del tronco in!erior. ,os nios con hipotona usualmente asumen dos
posturas comunes. ,a primera es la que muchos nios simplemente contin7an, la
!le2i&n (ci!osis) de la columna torcica a la lumbar. Esta !le2i&n o adelantamiento que
encor"a la columna es una posici&n inestable cuando lo "emos simplemente desde el
punto de "ista biomecnico. ,as articulaciones !acetarias estn en posici&n de mnima
coaptaci&n (una posici&n donde las super!icies articulares no estn congruentes, no
estn ubicadas <untas, 3 la cpsula articular no est tensa). Esta posici&n inestable de las
articulaciones requiere un es!uerzo muscular mucho ma3or para estabilizarlas, que la
posici&n de m2ima coaptaci&n (e2tensi&n). El deterioro primario que conlle"a a esta
posici&n es neuromuscular, la pobre habilidad de iniciar 3 sostener la acti"idad
muscular, especialmente con los m7sculos posturales 3 la pobre habilidad de utilizar la
cocontracci&n. El deterioro secundario que resulta puede ser la p+rdida del desarrollo de
!uerza en los m7sculos in!eriores del tronco, sobre9elongaci&n o tensi&n de los m7sculos
dependiendo de la postura adoptada 3 de!ormidad &sea producto de una posici&n
constante del tronco in!erior.
,a segunda posici&n que adoptan estos nios es una de e2tensi&n lumbar
superior aguda (a7n cuando la columna torcica es ci!&tica, no es tan ci!&tica como en el
nio que cur"a la columna completa). Esta posici&n se obser"a usualmente cuando los
nios estn en prono o de pie. (ue"amente, parece ser un tema del sistema biomecnico
(musculoesquel+tico). /l adoptar pasi"amente la e2tensi&n lumbar superior, el nio da
estabilidad mecnica a +sa rea de la columna, a menudo a e2pensas de no mo"er todo
el tronco in!erior. El nio lo compensa, de pre!erencia, con mo"imientos de cabeza 3
cuerpo superior o de las caderas. Esto demanda mucha energa, como ser descrito ms
adelante.
#ig. 1.2K Esta nia de 1D meses intenta
mantenerse sentada por s sola. ,a
e2tensi&n de su tronco, as como la de
sus hombros 3 codos no e<ercen o
mantienen la !uerza necesaria para
mantenerse erguida. ,a !alta de
acti"idad del tronco pro"oca que
intente depender de sus brazos para
mantenerse erguida, sin embargo, no
tiene +2ito.
#ig. 1.21 Este nio es asistido
en mo"erse por su madre desde
sentarse a pararse. Aientras lo
a3uda, lle"a el peso de su
cuerpo sobre sus pies antes de
pararse, su columna se mue"e
en un rango de e2tensi&n !inal
en las reas cer"ical 3 lumbar
superior ("ea la !lecha).
45u+ nio adopta qu+ posici&n6 /unque nunca es seguro, la ma3ora de los
nios usan poca acti"idad en el rea de tronco superior para controlar el mo"imiento,
pero en "ez de caer por la gra"edad, simplemente contin7an la !le2i&n en el rea
lumbar. Ellos tienden a ser nios con complicaciones ms se"eras de sus sistemas
neuromusculares, aquellos que no pueden iniciar o sostener la acti"idad muscular la
ma3ora del tiempo. ,a e2tensi&n lumbar superior es "ista, usualmente, en nios que
han sido capaces de utilizar al menos la e2tensi&n cer"ical, a "eces con una habilidad de
utilizar alguna aducci&n escapular para a3udar la e2tensi&n menor en la columna
torcica. 'in embargo, ellos no controlan con los e2tensores 3 !le2ores posturales
pro!undos en todo el cuerpo 3 no usan bien la !le2i&n en el tronco in!erior. Estos nios
utilizan, pre!erentemente una !le2i&n !uerte en las caderas para tratar de sustituir la
estabilidad del tronco in!erior con los m7sculos abdominales. ,a !uerte !le2i&n de
cadera, as como tambi+n la contenci&n de la respiraci&n 3 tensi&n en el dia!ragma (el
que se une a la columna lumbar) puede ser que a3ude al nio a adoptar esta posici&n de
e2tensi&n lumbar superior, resultando en una inclinaci&n p+l"ica anterior. (o es e2trao
que un nio que utilice esta posici&n lo haga s&lo en prono. ,a posici&n sentada en W 3
de pie, luego descienden a un !le2i&n lumbar cuando es una silla alta o en sedente de
sastre. En ninguna de estas posiciones los m7sculos !le2ores 3 e2tensores traba<an en
con<unto para controlar 3 estabilizar el tronco in!erior. ,a e2tensi&n se utiliza de pie
porque el cuerpo est relati"amente ms e2tendido 3 la !le2i&n se utiliza sentado porque
la posici&n de !le2i&n de la columna 3 caderas es ma3or en este lugar. El nio tiende a
estas posiciones biomecnicamente porque descubre que esta es la 7nica manera de
conseguir estabilidad.
)on el tronco en !le2i&n en toda la columna toracolumbar o !le2i&n torcica con
e2tensi&n lumbar superior, la posici&n de las articulaciones !acetarias en ambos
e2tremos no permite el bene!icio biomecnico de utilizar rotaci&n. >ebido a que la
rotaci&n es di!cil desde un punto de "ista neuromuscular, con ms cooperaci&n a tra"+s
de la cocontracci&n de los !le2ores 3 e2tensores 3 con estos m7sculos traba<ando <untos,
el nio con hipotona tiene ahora otra raz&n para pre!erir la posici&n de !le2i&n en
rangos !inales o e2tensi&n. 'in embargo, el centro de masa, a menudo es controlado a
tra"+s de la rotaci&n del tronco para conser"ar energa en mo"imientos de personas sin
incapacidades. )uando no se puede utilizar la rotaci&n, el tronco, 3 a menudo, el cuerpo
completo debe usar mo"imientos compensatorios para tratar de mo"erse 3 cambiar de
posici&n. Estos mo"imientos pueden ocurrir en el plano sagital o coronal (!le2i&n 3
e2tensi&n o !le2i&n lateral), pero resultan en un gran cambio en el centro de masa 3 por
consiguiente demanda mucha energa. E2iste una e2tensa in"estigaci&n sobre el anlisis
de la marcha para demostrar que los mo"imientos del tronco son necesarios en los tres
planos para conser"ar energa (-rebs, Wong =e"se"ar, Eile3 B Nodge, 1992@
Fhorstensson, )arlson, Oomle!er B (ilson, 19$2). ,os !le2ores 3 e2tensores de la
columna lumbar traba<an en sinergia para estabilizar la columna durante mo"imientos
de los miembros in!eriores (>o!!erho! B ?in:, 19$;@ Nodges B Eichardson, 199I@
*err3, 1992).
,os m7sculos abdominales son los m7sculos que controlan primordialmente la
super!icie anterior del tronco in!erior. En los nios con hipotona, los m7sculos
abdominales estn inacti"os 3 no cumplen el rol de estabilizar la columna lumbar o la
parrilla costal en la pel"is, e2cepto para un recto abdominal a menudo tenso, el que
empu<a el proceso 2i!oides del estern&n ms cercano a la sn!isis p7bica 3 puede
contribuir a ms ci!osis torcica. ,a inacti"idad abdominal es de inter+s particular, 3a
que se obser"a en todos los tipos de parlisis cerebrales 3 en muchas otras patologas,
incluso aquellas que no parecen estar originadas en el sistema ner"ioso central. 4*or
qu+6 /unque no ha3 una respuesta de!initi"a, la respuesta parece estar en que los
m7sculos posturales lesionados se "uel"en ms d+biles 3 los m7sculos inacti"os 3
m&"iles tienden a ponerse tensos (=anda, 19I$). ,os oblicuos abdominales 3 abdominal
trans"erso son primordialmente m7sculos posturales.
,os daos primarios de un nio con hipotona inclu3en una escasa habilidad
para iniciar, sostener 3 cesar gradualmente la acti"idad de los m7sculos abdominales. El
nio tambi+n tiene di!icultades para utilizar alg7n es!uerzo cooperati"o entre los
e2tensores 3 los !le2ores del tronco in!erior.
,os daos secundarios son, el escaso control respiratorio durante el mo"imiento
3 los resultados en el habla. ,a !alta de estabilizaci&n muscular en el tronco in!erior es
siempre un problema de los nios con hipotona, igualmente para quienes tiene un
compromiso le"e.
(o es poco com7n que los nios con hipotona tratar de generar estabilidad de
tronco para mo"imientos con ms destreza manteniendo su respiraci&n. El mantener la
respiraci&n reemplaza la acti"idad de la musculatura postural 3 la estabilidad articular.
En resumen las limitaciones !uncionales resultantes de la combinaci&n de
discapacidades son el e2tenso compromiso del sistema respiratorio que comenz& con
daos en la parte superior del cuerpo 3 la p+rdida de las habilidades para controlar el
centro de masa e!icientemente.
,as discapacidades principales tienen esas dos limitaciones !uncionales. Jn nio
de 12 aos de edad se"eramente comprometido, quizs no es capaz de coordinar la
degluci&n 3 la respiraci&n para comer. Esto, sumado a los problemas con la !ase oral de
la alimentaci&n, lo hace incapaz de alimentarse oralmente. El adems, quizs, no es
capaz de toser e!ecti"amente 3 puede su!rir !recuentemente de in!ecciones respiratorias
llegando a la hospitalizaci&n.
/ los 2 aos de edad con un compromiso moderado, no es capaz de sentarse solo
en el suelo, aunque se puede sentar en una pequea silla de madera. )amina en un
andador, pero no puede hacerlo independientemente. (o puede subir escaleras, incluso
con a3uda de un adulto. *uede sentarse sola en un silla de madera, pero no puede comer
con utensilios, porque necesita sus dos brazos para sostenerse. Ella sustitu3e con apo3o
de sus brazos para el control de su tronco in!erior cuando esta sentada. *or esta misma
raz&n ella no es capaz de realizar simples acti"idades de des"estirse. Ella habla o
"ocaliza solo en pequeas series de sonidos, 3 por lo tanto, tiene la discapacidad de una
longitud de !rase pobre, inteligible 3 disminuida para su edad. Ella no puede hablar o
"ocalizar cuando est tratando de cambiar de posici&n.
/ los . aos de edad con un compromiso le"e a moderado camina 3 corre
independientemente, pero no puede subir escalones sin la a3uda de un pasamanos. El se
cansa !cilmente en paseos 3 no puede mantenerse en pie con un ni"el com7n de
mo"imiento tpico para . aos. El cuando est sentado, no puede cortar con las ti<eras ,
3a que est reci+n comenzando ser capaz de ele"ar ambas manos de la super!icie ,
como para tener una habilidad bilateral. El no puede "estirse estando de pie 3 sentado.
El habla sua"emente e inteligiblemente con personas que no son !amiliares.
La cintura plvica y las extremidades inferiores
,as dos !unciones de las EE== 9proporcionar mo"ilidad en todo el espacio desde
un tronco estable 3 un tronco en acti"idad 3 una base de sustentaci&n estable9 estn
comprometidas en nios con hipotona. Fales nios !recuentemente conocen solo una
!unci&n para sus EE==9 estabilidad con una amplia base. Ellos pueden adoptar +sta
posici&n porque usualmente tienen la mo"ilidad as hecha, especialmente en sus caderas
las cuales abduce 3 rota e2ternamente en un gran rango articular, como en in!antes con
desarrollo normal. Ellos necesitan esta amplia base, porque a menudo pueden probarla
como un sustituto para un tronco inestable. ,a raz&n de que no siempre prospere, es que
su base de sustentaci&n esta usualmente inacti"a en lugar de acti"a (me<or mecnica que
dinmica). )ualquier base de soporte usada en cualquier postura necesita estar acti"a 9
la contracci&n muscular, para mantenerse en la super!icie de soporte 3 estar preparados
para contraerse seg7n se necesiten durante la trans!erencia del peso.
,a base de sustentaci&n usada por muchos nios con hipotona es tambi+n tan
grande como los mo"imientos mecnicos en bloque de otras partes del cuerpo@ aun
cuando estos mo"imientos son posibles por el nio o !cilmente dentro de las
posibilidades de su aprendiza<e.
El ancho de la base de sustentaci&n 3 la acti"idad de las EE== "aran en nios
con hipotona acorde a la se"eridad de su lesi&n 3 compromiso. 'in embargo, cuando el
nio tiene una a!ectaci&n ms moderada, esta base ancha se presenta en algunas
posturas 3 mo"imientos e inter!iere en las habilidades motrices.
Figura 3.22a. En prono, este nio tiene una ancha base de soporte, a causa de la abduccin de los miembros
superiores e interiores. La abduccin de las extremidades evita los movimientos laterales y rotacionales del tronco,
an incluso si el nio tiene la capacidad de producir estos movimientos.
/lgunos de las ilustraciones pre"ias muestran "arias limitaciones !uncionales
que resultan del uso del cuerpo in!erior como una amplia base de sustentaci&n
solamente. >e nue"o, las limitaciones inclu3en la pobre habilidad de cambiar
posiciones 3 la pobre capacidad de usar las piernas para controlar los mo"imientos
mientras el tronco mantiene estable el centro de masa. *or lo tanto, los nios con
hipotona a menudo no se mue"en mucho o utilizan mucha energa en los mo"imientos
que son limitados en duraci&n 3 distancia que pueden realizar.
*odemos imaginar algunos los resultados de incapacidad a los ; aos de edad
con hipotona se"era usando una amplia base de soporte en prono 3 sedente. /unque 3a
tiene impedimentos se"eros en cuerpo superior que no le permiten mantener su cabeza
erguida o usar sus brazos, el no tiene elecci&n, pero usa sus piernas con una amplia
base para sentirse seguro cuando siente que pierde el soporte en +sta posici&n. ,a
inseguridad puede estar hecha en parte por la !alta de desarrollo del sentido de la
posici&n desde una !alta de la iniciaci&n misma del mo"imiento. %tro dao secundario
Fig%ra ,-..b- /qu, el mismo nio es capaz de sentarse. El tiene
bastante e2tensi&n de tronco para alinear la cabeza sobre su tronco
3 tiene control de rotaci&n cer"ical. 'us caderas estn
ampliamente abducidas 3 e2ternamente rotadas. ,a posici&n de las
piernas pre"iene la !utura rotaci&n de la columna torcica in!erior
tal como el traslado del peso de cadera a cadera, aun si +l es capaz
de producir esos mo"imientos.
Fig%ra ,-..!- En el soporte de pie. El nio usa una base amplia
de sustentaci&n para probar el control de si mismo contra la
gra"edad. Esto podra permitir la e2tensi&n de su tronco, caderas
3 rodillas, pero no permitira la incorporaci&n de mo"imientos
laterales del tronco, rotaci&n del tronco o controlar la abducci&n 3
aducci&n de caderas en hacerse a un lado.
Fig%ra ,-.,- Mste nio esta comenzando a responder mo"i+ndose
para pararse desde el piso. Aantiene sus caderas en amplia
abducci&n con rotaci&n e2terna (+l comienza de una postura en
batracio) 3 no puede acti"amente rotar o !lectar lateralmente su
tronco por mo"imientos asistidos de sus piernas deba<o de +l.
son las contracturas de los !le2ores, abductores 3 rotadores e2ternos de cadera. ,a
limitaci&n del uso de su cuerpo in!erior solo como una amplia base de sustentaci&n no
le da la posibilidad de realizar mo"imientos transitorios. En consecuencia +l no es
independiente en todos los mo"imientos P no rueda, gatea ni se mue"e hacia o !uera del
sedente 3 bpedo.
/ los 11 aos con una hipotona moderada puede caminar, correr, saltar 3 subir
las escaleras, pero el no puede <ugar a la pelota porque tiene una respiraci&n super!icial
3 as !cilmente se !atiga debido a los mo"imientos con insu!iciente energa. El no
puede andar en bicicleta o e!ectuar una caminata con su !amilia.
/ los 1K aos de edad con una hipotona moderada puede caminar pero no
puede correr, subir escaleras sin barandas, sortear !renos, o caminar con su curso al
museo o de e2cursi&n al campo.
Estrategias /enerales &e Trata$iento
)uando se traba<a con un nio con hipotona, el problema se comienza a
resol"er al mirar el alineamiento del nio cuando asume posturas 3 de los mo"imientos
que es capaz de realizar. Esto a3uda a !i<ar el grado de se"eridad de una "ez. %bser"ar
las habilidades e inhabilidades biomecnicas del nio, permite que el terapeuta conozca
c&mo es el control postural 3 si los mo"imientos estn basados genuinamente en la
relaci&n longitud9tensi&n muscular de la articulaci&n que se est mo"iendo. / menudo,
simplemente cambiando la alineaci&n se habilita una ms e!iciente relaci&n longitud
9tensi&n de los m7sculos alrededor de la articulaci&n proporcionando al nio la
capacidad de mo"imiento, especialmente si el nio es soportado inicialmente en otras
reas del cuerpo, para estabilizar 3 restablecer las sinergias posturales !uncionales.
%tra raz&n para obser"ar primero el alineamiento, es tratar de comprender el
probable control neuromuscular que el nio tiene o no tiene. 4*uede +l mantener
erguida su cabeza6 4)&mo6 4*uede +l mantener erguida su cabeza si su columna est
ms e2tendida6 Aantenga su columna ms erecta 3 "ea que, probablemente el control
de la !le2i&n 3 la e2tensi&n de la columna cer"ical no es tan malo. 'i el control de la
columna cer"ical me<ora cuando la posici&n del tronco es cambiada, entonces es ms
cierto que la e2tensi&n de cabeza es una compensaci&n a la !alta de e2tensi&n de
columna. Fambi+n, obser"e la postura de amplia9base de las e2tremidades 3 el control
del tronco, para "er si las e2tremidades permanecen en un estado de amplia base de
sustentaci&n debido a que el nio no puede controlar su tronco en los tres planos en su
postura normal.
Airar el alineamiento primero tambi+n indica que los daos secundarios estn
probablemente desarrollados o se estn desarrollando, debido a la postura. 4*uede +l
solo mo"er sus o<os con la mirada hacia arriba con esta posici&n en la cabeza6 4Est la
posici&n inm&"il causando !alta de mo"imiento auto9iniciado 3, por lo tanto, !alta de
desarrollo de buena conciencia del cuerpo 3 del espacio corporal6 'on las contracturas
articulares o las reas articulares probablemente de rango e2cesi"o6
En nios con hipotona, !recuentemente intentan sustituir el sistema m7sculo
esquel+tico por la !alta de control neuromuscular. El nio intenta usar la integridad de
las estructuras articulares 3 reas de musculatura tensa para mantenerse derecho, porque no
puede usar el control neuromuscular. Espec!icamente, ella tiene problemas usando
patrones de co9contracci&n 3 acti"idad de m7sculo sostenido. Esto !recuentemente es la
raz&n en nios con hipotona por la que adoptan ese alineamiento. (osotros
!recuentemente describimos los nios con hipotona como nios con Q'uspenci&n sobre
sus articulacionesQ, Q#i<os en una posici&nQ 3 QEn estancamientoQ. En general el traba<o
del terapeuta, es ensear al nio a reemplazar la estabilidad m7sculo esquel+tica
dis!uncional con el control de las acti"idades del m7sculo tanto como sea posible.
,uego, el nio puede hacer alguna cosa !uncionalmente, que probablemente no sera
hbil para aprender a dar la direcci&n que est aprendiendo a mo"er.
En nios con compromiso moderado a se"ero, se comienza traba<ando en el
alineamiento 3 en el control de cabeza 3 tronco, para una particular capacidad
!uncional, esco<a la capacidad basada en las habilidades del nio, su edad, las
necesidades de su !amilia 3 el !uturo medio ambiente en que el nio se desarrollar.
)uando traba<amos en al alineamiento, control de la cabeza 3 tronco, dos manos
!recuentemente no son su!icientes 3 el equipo es requerido para a3udar. Jn buen lugar
para comenzar, es en el sistema de silla adaptado o en el sistema de silla adaptado,
diseado para su silla alta. /seg7rese que el grupo de m7sculos que necesita no est+ en
una posici&n mu3 sobrecargada. 'i su cabeza cuelga hacia delante con el resto de la
columna encor"ada, los m7sculos e2tensores estn en una posici&n elongada. /linear la
cabeza del nio por sobre su tronco bien alineado 3 una adecuada base de soporte,
luego use input "isual, auditi"o 3 propiocepti"o, para a3udar a mantener su cabeza
donde est +sta puesta. En este alineamiento preg7ntele por una contracci&n isom+trica
en sus e2tensores cer"icales 3 tor2icos superiores.
Fig%ra ,-.0- / sus 9 aos de edad, las terapeuta ocupacional 3 !ono
audiologo, !acilitan cuidadosamente el alineamiento de su cabeza 3
tronco. ,a terapeuta de en!rente, toma la ca<a torcica hacia postero
lateral, entonces lle"a sus manos hacia ella, mientras al mismo tiempo
empu<a aba<o contra el asiento en que esta sentado. ,a terapeuta detrs
de +l sostiene su nuca 3 la base de su lengua, para alinear su cabeza
sobre la columna 3 asegurar que su lengua no est retrada. Ellas lo
enca<an "isualmente para !acilitar la acti"aci&n de los m7sculos
posturales, tal que +l pueda tener control de cabeza.
Jsar
repetidamente la apro2imaci&n
articular (posici&n close9pac:ed) a tra"+s del buen alineamiento para a3udar a !acilitar
la mantenci&n isom+trica,
raramente usada por encima
de su cabeza. Es di!cil
alinear per!ectamente la
cabeza con la columna
cer"ical en un buen
alineamiento. *rimero,
usando la apro2imaci&n de
sus articulaciones a tra"+s de
la columna torcica 3 lumbar
para que traba<e bien para
!acilitar acti"amente el tronco
para una ms acti"a base de
sustentaci&n para el traba<o desde la cabeza del nio. )omo el nio mantiene su cabeza
(su cabeza no la siente mu3 pesada cuando ella se la toma) chequee mirando si puede
comenzar a mantener su cabeza con disminuci&n del soporte, tal que, pueda tomar el
peso de su propia cabeza. *ero mantenga sus manos mu3 cercanas a su cabeza para que
su cabeza no caiga hacia delante o hacia atrs. Esto le permite practicar el control de la
cabeza en un alineamiento ms !uncional, aunque toda"a le da un rango limitado a
tra"+s del cual ella traba<a, pre"iniendo el sobre elongamiento de los grupos musculares.
)ontinuar para repetir las seales propiocepti"as, "isuales 3 auditi"as si ellas le a3udan
a mantener la cabeza. Esta in!ormaci&n sensorial le asiste en el control postural 3 loase
corregir el alineamiento de la cabeza signi!icati"amente. El nio puede "er, oir 3 quizs
tocar un <uguete o un rostro que +l mire o escuche. *uede sentir la nue"a posici&n de su
cuerpo 3 traba<ar para aprenderla. Esto puede tomar alg7n tiempo 9la nue"a posici&n
puede sentirla di!erente o asustarse de tal manera que la resista o que no lo asegure. 'i
se le muestra poco a poco, de modo que "ea un rostro o lugar con un <uguete que le
guste, el puede con"encerse con el tiempo que la nue"a postura es una de las que +l
desea.
%bser"e que las ilustraciones muestran al nio en una posici&n sentado. *rono es
una posici&n mu3 di!cil, en la cual se traba<a sobre el control de cabeza ("ea el
ap+ndice /) los nios con un pobre control de cabeza, son ms pr&speros cuando estn
sentados o parados. En adici&n a los bene!icios del alineamiento, orientaci&n "isual 3
menor traba<o contra la gra"edad en esa posici&n, el despertar atenci&n es me<or en
prono o supino.
Fig%ra ,-.1 / sus . aos, el nio muestra se"ero elongaci&n de
sus m7sculos cer"icales 3 sus e2tensores torcicos. El peso de la
parte superior del cuerpo est cargado sobre su dia!ragma, el
cual compromete respiraci&n 3 adicci&n al compromiso en la
respiraci&n causado por su ele"ada ca<a torcica.
Fig%ra ,-.2 /qu ha3 un m+todo que puede ser empleado para la ele"aci&n
3 la cabeza del nio puesta en alineaci&n sobre su columna e2tendida. El
espacio de la palma de una mano se mantiene hacia la parte posterior e
in!erior de la cabeza. /seg7rese que el contacto con el inicio de la nuca con
el espacio entero de la palma de la mano para la comodidad del nio. ,a
otra mano es puesta en la !rente del nio, teniendo cuidado de no cubrir los
o<os del nio. /mbas manos su<etan la cabeza del nio. ,a mano puede
seguir puesta en la nuca para dar tracci&n hacia delante, si los e2tensores
cer"icales estn tensos 3Go tambi+n sostienen mucha acti"idad muscular.
,a mano en la !rente pro"ee una ligera presi&n hacia la mano en la nuca@
+sta !uerza directa, es necesaria para dar al nio la posici&n de hundir el
ment&n.
En el tratamiento de nios con compromiso moderado a se"ero en el control de
su cabeza 3
tronco, esto
a3uda a
traba<ar con
pequeos
rangos de
cambios de
peso,
implicando
que el nio sea lo ms acti"o posible a tra"+s de todo el tronco. )olocando 3
manteniendo al nio en un pequeo grado de rotaci&n de la columna, mientras la
columna esta e2tendida a3uda al nio a estar mas acti"o 3 pueda asistir comenzando
mucho
me<or
con el
control
de
cabeza
que al
estar derecho en los planos de
!le2i&n G e2tensi&n. 5uiz esto es
porque el nio no puede caer por la gra"edad tan bien como cuando +l est en el plano
sagital. Esto tambi+n puede ser hecho con la relaci&n longitud 9tensi&n de los m7sculos
posturalesL los e2tensores pro!undos de columna 3 los abdominales oblicuos son
rotadores de la columna.. Esto tambi+n puede ser porque la rotaci&n es una buena
posici&n para !acilitar la co9contracci&n, de modo que los !le2ores 3 e2tensores deben
traba<ar en sinergia para mantener una posici&n rotada. Esta tambi+n, es una postura
donde el nio es menos probable que mantengas la respiraci&n 3 es un buen lugar para
elongar los m7sculos intercostales. ,a respuesta puede in"olucrar a todos estos !actores
3 quizs a unos pocos ms.
)uando traba<amos en el control postural de tronco 3 cabeza en el nio, es
importante recordar que la raz&n del tratamiento es ganar !unci&n. Jsted podra estar
traba<ando hacia la !unci&n de ser capaz de mirar <uguetes, libros o gente mientras el
esta sentado en su silla adaptada. Esto requiere direccionar separadamente los
mo"imientos de los o<os del mo"imiento de cabeza ("er las estrategias generales de
tratamiento en el capitulo D). Jsted tambi+n puede estar traba<ando a lle"ar a mantener
su cabeza en alto para que coma o!reci+ndole una cuchara mientras esta sentado en la
misma !orma. 5uizs el ob<eti"o sea a3udar en las trans!erencias en donde est+ 3 esta
es donde la terapeuta debe comenzar. *ara cualquier ob<eti"o, traba<e en la !unci&n una
"ez que el nio es acti"amente asistido en alguna parte del mo"imiento o postura.
Fig%ra ,-.3- Este nio a los 2 aos 3 medio de edad tiene hipotona
se"era con atetosis 3 alguna habilidad para dar rigidez a sus
e2tremidades con es!uerzo "oluntario. 'u cabeza esta usualmente
inclinada hacia delante sobre su pecho. El mantiene su cabeza erguida
por si mismo, cuando su terapeuta rota 3 e2tiende su columna torcica.
Fig%ra ,-.4- / sus 9 aos de edad est practicando ser porrista. 'u
terapeuta esta asisti+ndola para trans!erir peso en su cadera izquierda a
medida que la nia estira su brazo izquierdo en el aire. ,a terapeuta esta
primero soportando el abdominal oblicuo e2terno en el lado izquierdo de la
ca<a torcica 3 luego, e<erce una !uerza diagonal desde la mano sobre el
oblicuo hacia la cadera izquierda antes de usar la mano para a3udarla a
le"antar 3 ele"ar las costillas.
En un nio el cual puede mantener su cabeza erguida
mucho ms tiempo 3 sentarse en el piso cuando es puesto
independientemente, pero no puede sentarse o pararse, no
puede alimentarse con una cuchara 3 solo "ocaliza un
n7mero limitado de sonidos cortos, el terapeuta
probablemente traba<ara mu3 !uro en el tronco a lo largo de
las sesiones de tratamiento. El terapeuta ocupacional usar
algunas de las estrategias de rotaci&n de tronco 3 agregara
mo"imientos !uera del sedente con las e2tremidades
superiores cargando peso, disminu3endo el soporte !sico como sea necesario, luego
"ol"iendo a sentarse erguido para liberar los brazos 3 poder comer con la cuchara. El
pat&logo de la !onaci&n puede traba<ar en una libre 3 acti"a, rotaci&n asistida con
e2tensi&n espinal por prolongadas "ocalizaciones a medida que la ca<a torcica llega a
ser ms m&"il 3 el tronco ms acti"o. El !isioterapeuta pre!iere traba<ar mucho ms
grandes trans!erencias de peso para algunas transiciones de mo"imiento, tal como ir 3
salir del sedente, sin embargo, los tres terapeutas sienten la necesidad de traba<ar duro
para ganar ms control acti"o de tronco al comienzo de las sesiones de tratamiento que
antes de traba<ar en una destreza
especi!ica.
)on un nio que tiene un
ma3or grado de control,
busque la disminuci&n del
ancho de la base de
sustentaci&n en cualquier postura que usted esta traba<ando. Fraba<e para ganar
Fig%ra ,-.5. El terapeuta traba<a con el nio en la e2tensi&n con rotaci&n
acti"a de tronco. Esto puede a3udar a !acilitar la e2tensi&n postural para
sentarlo erguido. /qu, el terapeuta sostiene sus e2tremidades in!eriores
en una posici&n disociada para a3udarlo a asumir una posici&n rotada de
tronco. ,a terapeuta tambi+n sostiene sus e2tremidades in!eriores en una
base angosta de sustentaci&n tal que el pueda rotar su tronco a medida
que es asistido para cambiar el peso sobre su pierna derecha. 'u mano
sobre la parte anterior del tronco a3uda a lle"ar su ca<a torcica ba<a a
esta posici&n ele"ada. /l alcanzar por sobre la cabeza lo a3uda a elongar
acti"amente los m7sculos intercostales 3 dorsal ancho.
Fig%ra ,-,6 / los 1D meses de edad es sostenida por su mam con una
ma3or e2tensi&n del tronco 3 !le2i&n de cadera que cuando haba
comenzado las sesiones de tratamiento o ,a terapeuta trat& su tronco,
!acilitando la e2tensi&n con rotaci&n torcica. Esto !ue continuado con la
a1imentac<&n en biber&n del nio, !acilitando el cierre de sus labios mientras
progresi"amente alinea su cabeza en una menor e2tensi&n cer"ical.)omo un
programa para la casa, la terapeuta muestra a la mam como sostener bien a
su hi<o en una e2tensi&n torcica antes de darle su biber&n.
Fig%ra ,-,. ,a terapeuta a3uda a este nio de D aos a
pararse apo3ndose en un pie mientras el bal&n soporta parte
de su peso. Jna de las manos de la terapeuta esta sobre los
m7sculos abdominales oblicuos del nio. / medida que ella
mue"e el bal&n hacia delante 3 atrs, ella puede rotar
sua"emente el tronco del nio para a3udarlo a estar ms
acti"a.
Fig%ra ,-,7- ,a terapeuta !acilita la rotaci&n acti"a de
tronco, de modo que ella asiste al nio a mo"erse de
prono a supino sobre el bal&n terap+utico. ,a terapeuta
mue"e la pelota en la direcci&n opuesta a la que se
mue"e el nio. Esto asegura que el nio permanezca
sobre el bal&n. El mo"imiento del bal&n tambi+n asiste
al nio a mo"erse ms !cilmente que si estu"iera en
una super!icie plana.
mo"imiento acti"o de tronco en los tres planos de manera que el
nio pueda
comenzar a
disminuir su
base de
sustentaci&n
(recuerde que
una de las
razones que tiene el nio para mantener ancha su base de
sustentaci&n es a causa de un tronco inacti"o).
Aientras ms estrecha es la base de sustentaci&n, contin7a !acilitando el soporte
de los m7sculos 3 el control graduado de los m7sculos alrededor de las articulaciones en
cualquiera de las sinergias ms comple<as. ,as sinergias que esco<as para traba<ar deben
depender enteramente del ob<eti"o de tratamiento para ese da. *or e<emplo, si el
ob<eti"o es que el nio se ponga el calcetn mientras
esta sentado sobre una silla o un banco pequeo,
entonces puede necesitar en!atizar la habilidad para
cambiar su peso 3 mantener con los abdominales
oblicuos mientras el tronco est relati"amente
e2tendido, porque usualmente requiere transportar el
peso hacia atrs dentro de la base de sustentaci&n , al
estirar el pie para tomarlo en el aire 3 colocarse el
calcetn. Fransportar su peso hacia atrs requiere de
control !le2or del tronco in!erior, usualmente con
alg7n grado pequeo de rotaci&n. Jsted puede necesitar traba<ar la capacidad de tomar la
pierna en el aire por un corto tiempo, usando principalmente los !le2ores de cadera 3 rodilla,
con la cadera en rotaci&n e2terna. El nio tambi+n podra colocar el pie en la rodilla contraria
despu+s de estirarlo.. El nio podra necesitar traba<ar en la !le2i&n plantar acti"a del pie, la cual
hace ms !cil ponerse el calcetn.
'i el ob<eti"o !ue que el nio !uese capaz de producir una palabra comenzando o
terminando con un sonido bilabial, el pat&logo del lengua<e puede traba<ar desde la
mandbula en el control acti"o de cabeza 3 tronco, as como en la base de sustentaci&n.
Fraba<ar en la posici&n que disminu3a el ancho de las piernas, en la cual el nio dispone
Fig%ra ,-,,- El terapeuta !acilita la e2tensi&n de tronco, entonces
inclina la espalda hacia atrs de su base de sustentaci&n mientras
mantiene la e2tensi&n torcica para acti"ar los m7sculos
abdominales. El ahora es capaz de estirar su pie de modo que puede
a3udar a ponerse el calcetn.
de
la
habilidad de sentarse,
posibilitando el traba<o de tronco ms acti"amente. En!&quese en mantener el tronco en
una posici&n de e2tensi&n, pero inclinando sua"emente hacia atrs al nio para
aumentar la posibilidad de que los !le2ores posturales lleguen a ser ms acti"os al
sostener la cabeza 3 el tronco. Esto !recuentemente !acilita cerrar la boca. /dems, la
directa estimulaci&n tctil puede incrementar la acti"idad de los labios 3 las me<illas.
*ida al nio que muerda para incrementar el grado de la masticada para aumentar el
mo"imiento de la lengua mientras est en +sta postura. /lgunas acti"idades para la
alimentaci&n oral, pueden incluir mantener el contorno de un cereal entre los labios,
para !acilitar la acti"idad en los labios que beba en una taza o con una bombilla. *ara
acti"idades que no sean de alimentaci&n oral 3 que !acilitaran la acti"idad de los labios,
pdale que haga burbu<as soplando o que d+ besitos. *ida al nio que diga palabras que
requieran el sonido bilabial indicado en el ob<eti"o, puede ser alternando con la
acti"idad que !a"orezca el cierre de los labios. ,as palabras que terminan en el sonido
bilabial son a menudo el primer ob<eti"o ms !cil de conseguir (por e<emplo, RupS 3
RmomS).
*ara el !isioterapeuta el ob<eti"o puede ser que el nio aprenda a subir una
escalera sin un pasamanos. Ella generalmente no lo puede hacer porque no soporta el
su!iciente peso a lo largo de una pierna al le"antar la otra durante el paso, ella no sabe
hacer la trans!erencia de peso. Fambi+n ella no tiene !uerza en las e2tremidades
in!eriores para le"antar el peso de su cuerpo. El !isioterapeuta primero debe traba<ar en
Fig%ra ,-,1- El terapeuta ocupacional 3 el !onoaudi&logo del nio lo a3udan
tomndolo del tronco 3 lo alinean en e2tensi&n antes de inclinarlo
1igeramente hacia atrs. 'u F.% lo a3uda tomando su cabeza alineada sobre
su tronco e2tendido. 'u !onoaudi&loga lo toma de la base de su ca<a torcica,
asistiendo la e2tensi&n torcica. ,uego ella !acilita el cierre de los labios. Ella
tambi+n lo mantiene "isualmente enca<ado al !acilitar una correcta posici&n de
cabeza.
la descarga de peso necesario al le"antar 3 colocar un pie. /dems en este e<emplo, el
control de la !le2i&n del tronco con le"e rotaci&n es necesaria porque la trans!erencia de
peso sobre un pie con bastante peso sobre un tal&n. 'in embargo, el tronco 3 el soporte
de las e2tremidades in!eriores permanecen con e2tensi&n con esta trans!erencia de peso,
3 los e2tensores de tronco 3 de cadera, rodilla 3 e2tensores de tobillo tambi+n tienen
que ser acti"os. Esto es un miedo al cambio de peso di!cil para un nio con pobre
control neuromuscular. El terapeuta !sico debe traba<ar en colocar el pie en el step de
tal !orma que la base que la base de sustentaci&n no sea demasiado ancha, porque puede
trans!erir peso sobre esta pierna ele"ada. Fambi+n, si +sta es demasiada ancha los
abductores de cadera estn en una pobre relaci&n longitud9tensi&n para estabilizarla. El
nio debe des"iarse usando el control del tronco en e2tensi&n con rotaci&n, al le"antarse
sobre el step. Ella tambi+n debe traba<ar en la !uerza de los e2tensores de cadera, rodilla
3 tobillo para le"antar el peso necesario de su cuerpo.
#inalmente, considerando
habilidades a7n ms comple<as, el nio
con hipotona !recuentemente necesita rapidez en los mo"imientos recprocos que requieren
cambios en la direcci&n. Estas son habilidades que e"entualmente
seran preparadas con nios quienes progresan bien en las
habilidades ms bsicas o en los que estn moderadamente
comprometidos. El terapeuta puede traba<ar con los m7sculos
respiratorios 3 en el es!uerzo cardio"ascular. *or e<emplo, si el
ob<eti"o es ser capaz de correr, en un partido de !7tbol, un
determinado numero de minutos sin tener que sentarse !uera de la
cancha. / menudo la di!icultad est en tomar aire mientras corre.
El nio hace esto por la estabilidad de tronco generada. /l tomar
aire se produce una estabilidad interna que sustitu3e la estabilidad
muscular postural. *or supuesto el nio no es capaz de correr un
tramo mu3 largo. El !isioterapeuta primero debe a3udarlo a
coordinar la respiraci&n cuando esta corriendo para traba<ar en
aumentar la acti"idad postural de tronco mientras est de pie 3
caminando
3 luego
agregar el
correr a la
estabilidad
de tronco
ganada. 'i
el nio se mantiene hablando mientras corre, le permite al
terapeuta saber que l est respirando.
Fig%ra ,-,2 .Este nio est siendo asistido en colocar su pie
sobre la pierna de su terapeuta. El terapeuta ha tenido
cuidado en que sus caderas est+n neutrales para una ligera
rotaci&n e2terna 3 que ellas est+n neutrales a la abducci&n.
Ella lo a3uda con la e2tensi&n de cadera 3 rodilla. Ella
tambi+n puede trans!erir le"emente su peso en el plano
sagital a3udndolo a colocar el peso ms o menos en su
tal&n. )uando su peso est sobre su tal&n, +l necesita la
contracci&n de sus dorsi!le2ores, cudriceps 3 abdominales
para mantenerse erguido
Fig%ra ,-,0 'ubiendo a pasos una escalera el tronco del
nio est e2tendido de manera que el nio mue"a el peso
sobre el pie de adelante. El tronco comienza en una
posici&n de e2tensi&n con rotaci&n 3 luego desrotaci&n a
medida que el nio saca el otro pie al mismo paso.
El !ono pat&logo puede tener como ob<eti"o que el nio sea capaz de hablar ms rpido
3 con sentencias ms largas al entrar en con"ersaciones ms !cilmente. Esto requiere una
e2halaci&n controlada ( en adici&n a "arios requerimientos motores orales) 3 una rpida
iniciaci&n de la "oz. El terapeuta puede necesitar traba<ar en el alineamiento necesario para una
adecuada entrada de aire durante la inhalaci&n 3 continuar con una e2halaci&n gradual usando
los m7sculos intercostales 3 abdominales oblicuos. ,a columna dorsal debe estar lo
su!icientemente e2tendida para permitir la mo"ilidad de la ca<a torcica 3 asegurar el adecuado
intercambio de aire 3 un !irme alineamiento. El terapeuta puede necesitar traba<ar en la
capacidad del nio para e2pandir acti"amente la ca<a torcica mientras esta respirando 3
hablando usando el apo3o de los abdominales e intercostales mientras esta e2halando.
#inalmente, sumado a esto, esta la capacidad de realizarlo en mo"imiento 9la que es caminar 3
hablar al mismo tiempo.
>el mismo modo que el terapeuta ocupacional del nio, usted puede tener un ob<eti"o
para el nio de ser capaz de escribir en manuscrito en una cierta cantidad de tiempo,
para completar la asignatura de sala de clases. El nio puede
tener
di!icultad orientndose 3 tomando el papel con una mano. El
toma el lpiz con un agarre que rela<a en el interior de la
mano. >urante la escritura aparecen mo"imientos del
hombro
por la
inmo"ilidad de mueca. Ml tambi+n presiona el lpiz
demasiado sua"e a7n cuando sus dedos agarran a<ustadamente. En el tratamiento usted
puede decidir que uno de los problemas est en la coordinaci&n entre las e2tremidades
Fig%ra ,-,3a El terapeuta contin7a con el traba<o "isto en la !igura
1.11. Ella usa su mano izquierda abierta, cubriendo el pecho del
nio, a medida que su mano derecha mue"e su pel"is hacia aba<o
a3udando a lle"ar su ca<a torcica hacia aba<o desde esta posici&n
ele"ada. Esto a3uda a elongar los m7sculos intercostales.
Fig%ra ,-,3b- El terapeuta continua elongando los m7sculos
intercostales de manera que ella lle"a al nio a una posici&n
derecho de pie. 'u centro de gra"edad est !i<o delante en su base
de sustentaci&n, 3 +l a7n no es acti"o como necesita estar en todo
su tronco, para el control de pie. Esto es e"idenciado por el uso
de su e2tensi&n cer"ical para tratar de asistir el bpedo.
9la habilidad para hacer que una e2tremidad use una sinergia di!erente de mo"imiento
que la otra. Esta puede ser la di!icultad en mantener el papel con una mano, mientras la
otra escribe. Fraba<ar en una acti"idad simple, pero rele"ante que requiere que una
mano tome, mientras la otra se mue"e. Esto necesita un tronco acti"o, usted tambi+n
puede traba<ar en acti"idades que promue"an el uso de mo"imientos acti"os de mueca
con un hombro estable en la mano que escribe.
ESTUDIO DE CASO
/hora obser"en a dos nios con hipotona 3 sigan
una secuencia de tratamiento hacia un ob<eti"o !uncional.
Fig%ra ,-,4a- Este nio se apo3a en una mano, mientras con la
otra esta alcanzando. %bser"e que +l est controlando su tronco
en los tres planos. 'u cadera derecha es tambi+n empu<ada hacia
aba<o acti"amente contra el piso as como su pie izquierdo. En e1
tratamiento, usa una rotaci&n acti"a asistida de tronco pre"io a la
trans!erencia de peso con un brazo.
Fig%ra ,-,4b- El terapeuta a3uda al nio a <ugar con un <uguete
que requiere una mano para tomar el <uguete, mientras la otra tira
una palanca. Ella lo a3uda sosteniendo la e2tensi&n torcica
durante +sta acti"idad. ,a combinaci&n de la e2tensi&n torcica
acti"a es di!cil cuando los brazos estn alrededor de 9KT de
ele"aci&n. Esto puede ser tambi+n cierto para personas con
control normal del '(). Esto es !cil de romper con una !le2i&n
torcica, a medida que nosotros traba<amos en un escritorio.
Fig%ra ,-,5- El terapeuta a3uda al bebe a soltar acti"amente un
<uguete. *recisamente +ste nio esta comenzando a soltar
acti"amente, aunque toda"a no desarrolla la iniciaci&n de +ste
mo"imiento con e2tensi&n de mueca. El terapeuta sostiene el
hombro del nio a3udando a los m7sculos estabilizadores del
hombro (el manguito rotador) que dan la estabilidad pro2imal para
el control distal.
El primero, es una nia de $ aos la que puede sentarse en la silla de ruedas adaptada 3
una silla de clases. /mbas sillas estn tapizadas en el contorno del asiento 3 en la
espalda, un sistema de soporte para la cabeza, soporte lateral de tronco, un cintur&n de
seguridad para a3udar a mantener el tronco derecho, descansa el pie con correas que lo
a3udan a mantenerlos <untos 3 una ca<a separadora. El nio es capaz de mirar 3 seguir
horizontalmente alrededor de 1KT con sus o<os de un lado a otro de la lnea media
mientras esta su<eto a esa silla. 'in el sistema de apo3o de sedente, su cabeza cae hacia
delante 3 es capaz dc le"antarla en cualquier posici&n.
Ella le"anta sus o<os 3 mira con atenci&n hacia arriba mientras esta sentada en
su silla para indicar un QsiQ 3 hace un sonido QQahhQ, mientras sacude ligeramente su
cabeza para indicar QnoQ. Ella es consistente 3 e2acta con esas respuestas. Jn
!onoaudi&logo, podra a3udarla a aprender a cambiar su mirada, hacerle demandas en
la opci&n de su comida que se le presentan. 'u madre quiere que la comunicaci&n sea
mas que un Q'=Q o un Q(%Q como respuesta, 3 la nia 3a tiene claramente pre!erencias
por su comida (ella cierra su boca 3Go intenta girar su cabeza en la direcci&n de la
comida que no quiere, o llora si la comida que ella quiere es sacada). Jn ob<eti"o
!uncional es que ella pueda mirar la comida que ella quiera o desee ms. )omo
terapeuta, usted quiere que ella aprenda a solicitar la comida que pre!iera o ms comida
mirndola, mirando a cualquiera que est+ alimentndose 3 mirando la comida
nue"amente. Esto requiere que ella aprenda a mirar hacia ba<o de su ensa3o, mirar
espec!icamente a la derecha o izquierda para indicar la elecci&n mientras mira hacia
aba<o, 3 cambia su mirada a una cara hacia arriba 3 "uel"e aba<o a la comida.
Jsted podra comenzar el tratamiento !uera de su sistema de silla, un m+todo
para !acilitar ms la acti"idad del tronco 3 el control de la cabeza. 'acndola de su
sistema de asiento le o!rece una oportunidad 3 crea una des"enta<a. ,a oportunidad es
para que ella se desarrolle ms all del control de cabeza 3 tronco (manteni+ndose en su
silla de soporte, ella no puede hacer esto). ,a des"enta<a es que ella es una nia de $
aos 3 tiene desarrollado mu3 poco control, tambi+n ha3 probablemente muchos
deterioros que contribu3en a su !alta de control. *uedes elegir tratarla en una pelota
grande de tratamiento (19 pulgadas de dimetro) que le permite poner su estomago 3
lle"arla a una posici&n mu3 cercana a la "ertical. Este apo3o al tronco 3 muslo de la
nia, tambi+n les pro"ee "enta<a en la asistencia a la gra"edad, al sostener acti"amente
su cabeza en alto. Jsted puede sostener 3 estabilizar su pel"is contra la pelota, a la "ez
que !acilita la e2tensi&n torcica 3 la trans!erencia de peso de las e2tremidades
superiores.
El
alineamiento a lo largo del tronco 3 cadera de la nia con la posici&n
erguida a3uda a mantener su cabeza en alto por periodos cortos de tiempo (;91K
segundos por tiempo). Esto es di!erente desde que ella esta en su sistema de silla porque
esta en"uel"e mucho ms el tronco superior 3 acti"a el m7sculo cer"ical. )omo ella es
capaz de mantener su cabeza erguida, <uega un <uego que in"olucra mirar al !rente 3
ligeramente a un lado. /s como est ella, soporta la mitad in!erior de su tronco 3
pel"is, mientras es a3udada a girar su tronco mu3 ligeramente en la direcci&n que ella
esta mirando.
'iguiendo esta acti"idad, siente a la nia en una de sus sillas. Jsted puede
determinar cuantas correas 3 soportes usar 3 como
permitirle el control de su postura (muchas correas
3 soportes del sistema de sillas podran perderse o sacarse temporalmente).
Huntos, <uegan un <uego en el cual la nia tiene que mirarte, mirar un <uguete u
otro ob<eto, 3 mirarte nue"amente en orden que le des el <uguete para <ugar o que
acti"amente lo tome. Esto puede tambi+n ser practicado con la colaci&n.
*dale a la mam una comida que al nio le guste 3 otra que a ella no le guste,
de modo que la nia aprenda a buscar lo que a ella le gusta. >arle a la nia una
elecci&n entre dos cosas para comer. Ella debe buscarte a ti o su madre, buscar la
comida que a ella le gusta, 3 buscar al adulto otra "ez 3 hacer la elecci&n. )olocando la
comida en algo arriba de ella para que se ele"e esto casi al ni"el de sus o<os, la nia no
tiene que tratar de usar mucho la "ista hacia aba<o. Fu puedes necesitar reaplicar todos
los soportes 3 correas para esta nue"a 3 di!cil acti"idad !uncional.
Fig%ra ,-16 El terapeuta a3uda al nio a mantener su cabeza erguida
mientras +l mira hacia aba<o a medida que es sostenido en una posici&n
cercana a la "ertical en un bal&n terap+utico. Msta es la posici&n descrita
para la nia de $ aos con di!icultad para mantener su cabeza erguida en
las pginas .I 9.$. El nio puede mantener su cabeza erguida como se le
da apo3o a la parte ba<a de su cuerpo 3 a su cintura escapular es lle"ada
aba<o 3 !uera de ele"aci&n a tra"+s de una aducci&n escapular con
e2tensi&n torcica. )omo +l continua haci+ndose ms acti"o con el
control cer"ical 3 control postural torcica superior. el terapeuta podra
disminuir la base de sustentaci&n de las e2tremidades in!eriores 3
!acilitar la acti"idad postural del tronco in!erior.
Fig%ra ,-17- El terapeuta asiste al nio a e2tender 3 rotar
su columna dorsal, como la descrita para el nio de $ aos
en las pginas .I 9.$. ,a e2tensi&n con rotaci&n torcica
acti"a es una de las me<ores !ormas de !acilitar el control
postural de la cabeza.
)omo el nio llega a ser consistente en esta nue"a tarea motora, lentamente
disminuir la comida para alcanzar el ni"el, lo cual requiere alg7n mo"imiento de su
cabeza, as como una buena e2cursi&n de su mirada hacia aba<o. 'us padres deben
practicar esta acti"idad en sus casas, mientras la nia esta sentada en su silla. Au+strele
a sus padres como a3udarla a cambiar su mirada despu+s de encontrar la me<or manera
de apo3arla en su silla. El sistema de silla debe sostenerla, con tal de que sus !amiliares
no tengan que tratar de apo3arla en su postura, tanto como tener que buscar donde est
lo que ella busca. Esto
podra tomar alg7n traba<o
para
planear las sesiones
de terapia.
El segundo nio tiene ; aos 3 tiene una hipotona moderada. El naci& a las 1;
semanas de gestaci&n 3 tiene alg7n dao respiratorio primario que deri"& en un in!ante
con asma. Ml es capaz de caminar, correr, <ugar al aire libre, hablar, dibu<ar !iguras con
lpices, comer 3 "estirse solo e2cepto ponerse 3 abrocharse los zapatos. Ml tu"o
problemas para mantenerse en pie en el patio con sus compaeros de :inder 3 no pudo
columpiarse solo. Ml no corre tan rpido como sus compaeros. (o puede andar en
bicicleta de dos ruedas. (o puede recortar con las ti<eras 3 es tan lento como alg7n otro
de su curso en marcar las letras del al!abeto. ,a gente que no lo conoce bien, a menudo,
encuentra que tiene di!icultades para aprender. %casionalmente babea cuando est
haciendo acti"idades motoras !inas sobre una mesa.
*ara el ob<eti"o de su terapia !sica, +l 3 su !amilia tienen decidido que +l quiere
<ugar a la pelota en el equipo UA)/. Ml ha comenzado sus prcticas en el equipo de ;
aos, pero +l 3 su !amilia estn preocupados porque !cilmente se !atiga 3 no puede
parecer tan rpido como el resto de los nios. Ml toma aire para las acti"idades motoras
di!ciles, inclu3endo el correr 3 recortar con ti<eras, pero mantiene no obstante la
respiraci&n para habi1idades motoras que ha dominado. Aantener el aire
!recuentemente es realizado para generar estabilidad interna del tronco cuando los
m7sculos posturales pueden no pueden traba<ar adecuadamente para apo3ar la postura o
el mo"imiento para la tarea. )uando corre hacia aba<o en un campo de !7tbol,
probablemente mantiene su respiraci&n en una gran parte del tiempo, contribu3endo a
su temprana !atiga. Fiene di!icultad cambiando de direcci&n al correr 3 di!icultad para
orientar su pie hacia la pelota (a7n ms que otros nios de ; aos quienes tambi+n estn
aprendiendo a mane<ar las habilidades con un bal&n). Esto es debido a su di!icultad en
la rpida iniciaci&n del mo"imiento con una nue"a sinergia, tanto como su di!icultad en
usar los m7sculos posturales de tronco para generar la rotaci&n de tronco. El puede
Fig%ra ,-1. Este nio esta sentado como se describe en las pginas
.I 9.$ para una nia de $ aos de edad. ,a silla de ruedas esta
tapizada e inclu3en un sistema de soporte de cabeza. ,a terapeuta
mantiene dos <uguetes al ni"el de los o<os del nio, para escoger con
su mirada !i<a. El control acti"o que +ste nio usa es la mirada !i<a 3
cambiar la mirada de un <uguete a otro. Fraba<ar sobre el control
postural de cabeza 3 tronco, haciendo uso del mo"imiento de los o<os
mucho ms libre por la ma3ora de los nios.
mo"er su tronco 3 caderas en los tres planos si se le dan "arios segundos de retraso en
iniciar el mo"imiento o en cambiar una sinergia di!erente para cambiar la direcci&n del
mo"imiento. El puede realizar muchas habilidades cuando la "elocidad no es un tema
crtico.
F7 traba<as para aumentar sus habilidades para iniciar 3 cambiar las sinergias de
mo"imiento ms rpidamente. Empiece con mo"imientos !amiliares que requieren
!uerza e2tensora de las e2tremidades in!eriores., pero no cambios de direcci&n o
rotaci&n de tronco (por e<emplo, saltos con ambos pies). El aumento de la "elocidad de
repetici&n del salto con seales auditi"as 3 "isuales. *or e<emplo, muchos nios
organizan la iniciaci&n 3 repetici&n del mo"imiento ms rpida 3 automticamente,
cuando tienen o siguen un ritmo auditi"o de acompaamiento. Estos pueden ser tan
simples como repetir contando o cantando un tono con palabras o slabas, con un
de!initi"o lugar de inicio 3 t+rmino del ritmo. Jsar seales "isuales, para a3udar a
organizar los mo"imientos del nio. *or e<emplo, tener al nio saltando en un cuadrado
marcado en el piso. Mstas ideas de tratamiento !recuentemente son un buen traba<o para
aquellos nios que tiene deteriorado los ni"eles ms altos de coordinaci&n 3 control.
Ellos traba<an tambi+n enseando nue"as habilidades en los nios, quienes se
desarrollan normalmente.
)omo el nio inicia los mo"imientos ms rpidamente@ usa "arias !ormas para
aumentar la comple<idad. E"entualmente usted necesitara la combinaci&n de todas
+stas estrategias, para a3udar al nio a correr mas e!icientemente 3 orientar sus pies
ms hacia el bal&n. *rimero, permtale continuar practicando el salto o un buen
dominio de habilidades a la "ez que el habla. )uando aumenta la "elocidad, como el
hablar, en tanto que la respiraci&n se coordina con el mo"imiento cuando +l habla en
e2halaci&n. /gregue los cambios de direcci&n en las acti"idades de salto o una
acti"idad similar. *odras preguntar primero por el cambio de direcci&n con el
mo"imiento de todo el cuerpo, tal como los saltos repetidos@ luego, aumentadamente
introducir ms di!icultad en los cambios de direcci&n con la rotaci&n de tronco 3Go
cadera. % primero podras solicitar un paso lento tal como patear 3 caminar. >espu+s
pedirle que corra 3 patee con una pelota "iniendo desde di!erentes ngulos cada "ez.
#inalmente podras hacer con +l una prctica simulada de !7tbol, donde el corra 3
controle el bal&n. )omuncate con el entrenador del nio 3 cu+ntale que traba<os son
los me<ores 3 pregunta por sugerencias para hacer que el nio hable 3 corra al mismo
tiempo.
,a mam 3 el pro!esor del nio tambi+n quieren que aprenda a recortar con las
ti<eras en terapia ocupacional. El nio toma las ti<eras con su mano derecha 3 es hbil al
tomar el papel con su mano izquierda. Aientras se sienta en una silla 3 mesa pequea, +l
intenta cortar el papel con las ti<eras. 'in embargo, debido al pobre alineamiento de su
cuerpo entero, no puede tener ms que un ocasional e incontrolable agarre del papel.
Esto es causado por la debilidad en los e2tensores posturales de tronco 3 por la
sustituci&n de posturas compensatorias para la estabilidad de esos m7sculos posturales.
El tambi+n tiene poca capacidad para mantener la mueca e2tendida 3 en des"iaci&n
radial de ambas muecas cuando se necesitan 3 una pobre coordinaci&n entre las
e2tremidades, tiene ms di!icultad en un brazo usando di!erentes grupos musculares 3
produciendo mo"imientos di!erentes que con el otro brazo. El nio usa una postura
torcica le"emente redondeada con ele"aci&n 3 abducci&n escapular 3 una ele"aci&n del
comple<o del hombro, una le"e rotaci&n interna de hombro, gran !le2i&n de codo con
una ligera pronaci&n del antebrazo 3 el uso de !le2i&n de mueca con des"iaci&n ulnar 3
no "ariabilidad de la postura de la mueca, una habilidad necesaria para reorientar las
ti<eras. 'u cabeza tambi+n est en e2cesi"a e2tensi&n cer"ical superior como la tarea
llega a ser ms desa!iante, la cual hace esto di!cil para +l usar el libre mo"imiento de
los o<os para el contacto "isual constante con el papel que +l esta cortando.
*uede comenzar el tratamiento !acilitando el uso de los e2tensores pro!undos de tronco
para mantener la postura del tronco ms e2tendida. *uede elegir traba<ar en sedente o bpedo.
En cada caso, usted debe alinear la columna dorsal cuidadosamente en ms e2tensi&n 3 la
trans!erencia del centro de masa del nio hacia el !rente de su base de sustentaci&n sacando una
respuesta e2tensora acti"amente. Esta puede ser per!eccionada con un le"e grado de rotaci&n
torcica, de modo que el nio est inclinado a usar los m7sculos e2tensores pro!undos de
tronco.
/gregar trans!erencia de peso a las EE'', cambiar el peso
del cuerpo
sobre el
brazo
como
mucho de
los nios que pueden tomar acti"amente con el manguito de los
rotadores 3 el trceps. Esta es una combinaci&n crtica de e2tensi&n 3
rotaci&n torcica con esta trans!erencia de peso para !acilitar la
aducci&n escapular. Jsted debera asegurar que este hombro no est+ e2cesi"amente ele"ado 3
est+n neutrales con una le"e rotaci&n e2terna.
'u mano puede cubrir el hombro para apo3arlo dela manera en que lo hace el maguito de
los rotadores. *uede disminuir el soporte a medida que el nio acti"amente toma. Jsted 3 el
nio podran <ugar un <uego que le requiere una trans!erencia sobre el brazo 3 la espalda otra
"ez. /seg7rese que el codo est+ e2tendido, pero no hipere2tendido 3 que la mueca est+
e2tendida 3 des"iada le"emente hacia radial. ,a mano del nio puede estar apo3ada
descargando peso para que la otra mano pueda <ugar con una taza.
Fig%ra ,-1,- El terapeuta soporta el hombro del nio
sobre el manguito de los rotadores 3 asiste la
e2tensi&n de codo 3 mueca con trans!erencia de
peso.
)ontin7a el <uego de alcanzar de modo que un brazo est cargando peso 3 el otro est
alcanzando (coordinaci&n entre las e2tremidades 3 disociaci&n de EE''), recordando que la
e2tensi&n mantenida del t&ra2 con rotaci&n sera la me<or acti"idad postural para el control de
estas e2tremidades. ,uego mo"erse a una acti"idad sobre una mesa, que te permitan asisitir la
posici&n del hombro 3 la estabilidad del antebrazo mientras el nio acti"amente est traba<ando
en
labores
donde
sus
manos
estn en
e2tensi&n 3 des"iaci&n radial de muecas. El nio comenzara con <uegos que s&lo requieran
agarrar 3 soltar, use <uguetes que requieran un grado de agarre 3 soltar 3 use ti<eras que
requieran tomarlas con apertura 3 cierre gradual 3 una posici&n "ariable de la mueca. *uedes
solicitar que el nio traba<e recortando con alguna parte de sus brazos apo3ados sobre la mesa
3 que trate de probar el uso de las ti<eras mientras mantiene el papel en el aire.
,a postura conseguida en el traba<o mantenido de e2tensi&n torcica es de gran
asistencia de la posici&n de la cabeza necesaria para los mo"imientos ms libres de los o<os. 'in
embargo, con la me<or posici&n de la cabeza, el nio puede no conocer automticamente como
usar sus o<os para conducir los mo"imientos de la cabeza o sostener la mirada hacia aba<o
cuando sea necesario. 'i esto es un problema, traba<ar con los mo"imientos de los o<os una "ez
que la postura de la cabeza me<ore con ms e2tensi&n postural. *ara !acilitar la mirada hacia
aba<o, inclinar la espalda del nio hacia atrs de su base de apo3o, haciendo seguro que el
tronco permanezca tan e2tendido como sea posible. Esto a menudo !acilita el poder hundir el
ment&n. Esto puede hacerse mientras el nio esta bien sentado en su silla, para le"antar hacia
delante las piernas de la silla 3 colocarlas sobre un pequeo bloque de madera. *odra pedirle
que el nio lo mire a usted o a un <uguete mientras tiene la mirada derecha <usto al !rente 3
luego puedes solicitarle que comience a des"iar su mirada desde un ob<eto a otro cuando su
postura es ms acti"a 3 sostenida. *or e<emplo, el podra mirar desde una !oto a otra con el libro
teni+ndolo directamente al !rente de el. ,uego podras solicitarle que mire sobre la mesa al
!rente de +l una botella de burbu<as de <ab&n 3 tambi+n que mire con la cabeza derecha la "arita
con la burbu<a antes que la sople. >espu+s usted podra "ol"er con las acti"idades sobre la
mesa. *ara su programa de clases, podra mostrarle al pro!esor del nio como apo3ar su mueca
a medida que +l practica recortando con un papel. >e al pro!esor di!erentes pares de ti<eras que
abran 3 cierren ms !cilmente para probar con el nio.
Fig%ra ,-11 Este nio esta sentado en una silla
que ha sido le"emente inclinada hacia atrs con
bloques ba<o las patas anteriores de la silla.
Fenga cuidado al asegurarse que su pel"is no
est en retro"ersi&n 3 que su columna torcica
esta e2tendida. Entonces +l es capaz de mirar
hacia aba<o.
CAPITULO 4
NIOS CON HIPERTONIA
Fisiopatologa
Los nios con parlisis cerebral (PC) hipertnica representan el mayor grupo de
nios que tienen PC (AlbrightCer!i y "ingleton #$$#% Par&er y cols' #$$(% !an der
)erg*+mons y cols #$$,)' +ste grupo incluye nios con cuadriple-ia diple-ia y
hemiple-ia' Cuadriplejia se utili.a para describir al nio que muestra compromiso del
cuerpo entero' +stos nios a menudo estn moderada a se!eramente comprometidos'
Diplejia representa una distribucin de compromiso mayor en la mitad in/erior del
cuerpo que en la parte superior' Hemiplejia se re/iere al compromiso en un lado del
cuerpo con una lesin presumiblemente unilateral del "0C'
+n este te1to se utili.a el t2rmino hipertona en lugar de espasticidad' A pesar
de que hipertona y espasticidad son utili.adas por muchos autores indistintamente
otros distinguen entre ambos t2rminos' La espasticidad es un signo positi!o de
dis/uncin del "0C' La de/inicin ms clsica de espasticidad utili.ada en la literatura
es por 3'4' Lance (Lin )ro5n y )rotherstone #$$6)7 8tanto en la espasticidad cerebral
como medular las respuestas re/le-as de estiramiento que se obtienen de los grupos
musculares e1tensores y /le1ores de los miembros superiores e in/eriores se
incrementan con la !elocidad de estiramiento' Por lo tanto el componente re/le-o del
tono aumentado puede ser e!aluado en t2rminos del umbral de !elocidad requerido
para e!ocar la relacin entre acti!idad re/le-a y la pendiente !elocidad9
electromiogr/ica:' Espasticidad por lo tanto se de/ine como un tipo anormal de tono
iniciado por un re/le-o sensorial' La hipertona es una resistencia e1cesi!a al
mo!imiento que !iene tanto de elementos re/le-os como no re/le-os (Carey y )urghardt
#$$()'
;irando un nio con PC las daos in!olucran ms que el signo positi!o de
espasticidad' <ambi2n se incluyen signos negati!os tales como p2rdidas de las
relaciones normales agonista9antagonista (e1cesi!a cocontraccin) p2rdida de la
capacidad de terminar el mo!imiento a !oluntad (acti!idad muscular sostenida en /orma
e1cesi!a) p2rdida de la e1tensibilidad muscular y p2rdida de algunas capacidades
sensoriales=percepti!as' Adems hay componentes no re/le-os de tono muscular
aumentado tales como cambios en las propiedades de los te-idos muscular y conecti!o
que contribuyen a la resistencia al mo!imiento acti!o y pasi!o haciendo que los
miembros de los nios con PC sean ms rgidos ()oiteau ;alouin y >ichards #$$,%
)ro5n #$$()'
Por lo tanto la hipertona es un t2rmino amplio ms inclusi!o para describir
nios con PC que estn muy rgidos' La rigidez es una relacin de /uer.a y longitud y se
de/ine en el m?sculo como el radio de cambio en la /uer.a para cambiar la longitud' +n
una articulacin la rigide. es el radio de cambio en el torque para cambiar el ngulo'
Las /uer.as son todas las /uer.as internas o e1ternas que act?an en los m?sculos o
articulaciones' Por lo tanto la hipertona es un t2rmino que permite !arias posibilidades
para un incremento en la resistencia al mo!imiento' +spasticidad e1cesi!a
cocontraccin cambios en las propiedades del te-ido muscular y conecti!o y acti!idad
muscular anormalmente sostenida' @ipertona tambi2n es un t2rmino que es ms
rele!ante para las muchas daos que necesitan ser e!aluadas y tratadas en nios con este
tipo de PC'
Finalmente e igualmente importante de las daos que pueden ser in/luenciadas
por el tratamiento la espasticidad (re/le-a estiramiento !elocidad dependiente) puede
ser lo que no es cambiado' Los )obath solan decir que cambiamos espasticidad o
hipertono cuando tratamos nios ()obath y )obath #$A6% )obath B #$C#)' Ciertamente
cambiamos algo *es clnicamente obser!able que nios que son muy rgidos pueden
disminuir esta rigide. cuando son tratados' Dpero que es lo que realmente cambiaE'
;uchos clnicos ahora especulan que no es la espasticidad sino los signos negati!os de
la lesin esto es la cantidad de cocontraccin que el nio genera y sostiene la
capacidad de iniciar y terminar el mo!imiento ms /cilmente el uso de posturas ms
/uncionales y sinergias musculares y la e1tensibilidad de los te-idos musculares y
conecti!os'
Los nios con espasticidad probablemente tienen dao de las !as
corticoespinales (piramidal) que descienden desde la corte.a motora ("utherland #$F6)'
Puede haber una !ariedad de lesiones que /inalmente resultan en este dao' Gebido a
que muchas lesiones resultan en espasticidad es ra.onable pensar que la !ariedad de
lesiones tambi2n resultan en muchos signos negati!os di/erentes de dis/uncin del "0C
sumados al signo positi!o de la espasticidad'
Los nios con cuadriplegia pueden su/rir hipo1ia cerebral que cause
compromiso global del "0C (HAH+ #$$#)' +sto puede ser !isto en la neuroimagen
como ca!idades que comunican con los !entrculos laterales lesiones qusticas
m?ltiples en la sustancia blanca atro/ia cortical di/usa e hidroce/alia (Buban y Le!iton
#$$6)' Gebido a que el dao di/uso esos nios a menudo tienen tambi2n daos en el
tamao de acti!idad y daos cogniti!os'
Los nios con diple-ia a menudo nacen prematuramente y son susceptibles a
lesiones de la sustancia blanca peri!entricular de la parte lateral de los !entrculos
laterales la cual in/luencia selecti!amente la /uncin ptica y el mo!imiento de la parte
in/erior del cuerpo (Cra5/ord y @obbs #$$6)'
Los nios con hemiple-a a menudo muestran dao estructural unilateral o mal
desarrollo en el "0C cuando nacen de t2rmino tienen lesin de la arteria cerebral media
o muestran sangrado subdural o intradural con el resultante dao de la sustancia blanca
peri!entricular cuando nacen prematuramente' (Buban y Le!iton #$$6% 4in&lund y
I!ebrant #$$#)' Los nios con hemiple-ia tienen alta incidencia de desarrollar
con!ulsiones cuando crecen' ;uchos tienen tambi2n di/icultades pro/undas de
aprendi.a-e (Hoodman y Jude #$$A% 4i&lund I!ebrant #$$#)'
"in embargo a menudo no es posible predecir la distribucin del tipo de PC o la
e1tensin de la discapacidad basados en el tamao o lugar de la lesin (Klney y 4right
#$$6)' Por e-emplo en la >;0 u otros test diagnsticos parecera haber un
continuacin entre diple-ia y hemiple-ia cuando la locali.acin y e1tensin de la lesin
es descrita'
Daos
Sistema Neuromuscular
Tono Refleo
+n nios con hipertona puede haber tono re/le-o anormal' La espasticidad
puede estar presente con re/le-os de estiramiento !elocidad dependiente incrementados
anormalmente'
Difi!"lta#es !on la !ontra!!i$n %"s!"lar
Los nios con hipertona tienen di/icultad en controlar el inicio y termino del
mo!imiento' ;uestran contracciones musculares e1cesi!amente sostenidas las cuales
tienen di/icultad para /inali.ar' +stas contracciones sostenidas pueden estar en patrones
de cocontraccin o en patrones ms de inhibicin recproca donde el agonista se
mantiene acti!o mientras el antagonista no se acti!a para nada' Clnicamente es /cil !er
que los nios con hipertona tienen di/icultades para des!iar las contracciones
musculares' Gebido a esto muchos clnicos desarrollan t2cnicas de tratamiento
espec/icamente para ayudar a resol!er este problema' Los mo!imientos articulares
oscilatorios rpidos impuestos en el nio la !ibracin manual y la traccin sostenida
son algunas de las t2cnicas que los terapeutas utili.an para ayudar a los nios a terminar
la acti!idad muscular o graduar el cese de la acti!idad muscular'
Los nios con hipertona se mue!en lentamente o tienen escase. de mo!imiento'
Ina e1plicacin parcial de esto es que tales nios tienen problemas en iniciar sostener
y terminar el mo!imiento' +stos problemas pueden ser primarios de la /alta del "0C
para reclutar o /inali.ar la acti!idad' <ambi2n pueden tener daos secundarios cuando
la acti!idad sostenida es un es/uer.o !oluntario para controlar articulaciones' Por
e-emplo muchos nios con PC hipertnica tienen problemas en iniciar la acti!idad
muscular' A menudo hay L reas que el terapeuta debe atender cuando est tratando de
ayudar al nio a aprender a iniciar la alineacin o posicin de comien.o desde la cual el
nio est tratando de iniciar la acti!idad y la capacidad del nio de terminar la acti!idad
con el antagonista para que pueda iniciarla en el agonista' A menudo el terapeuta es por
lo menos parcialmente e1itoso en ayudar al nio tanto a terminar acti!idad antagonista
no deseada e iniciar la acti!idad agonista deseada por la alineacin cuidadosa en las
articulaciones y segmentos corporales pre!io al es/uer.o de mo!erse' +ste es el buen
uso de principios &inesiolgicos'
+sta cuidadosa atencin al alineamiento ha sido siempre una parte central de la
apro1imacin del 0G< al tratamiento' +s una de las ra.ones por la cual los terapistas
que usan la /iloso/a del 0G< encuentran que poner las manos en el tratamiento por lo
menos en una parte de cada sesin a menudo es necesario'
&i'"ra 4()( +ste nio de ( aos est tratando de alcan.ar un -uguete con su mano i.quierda' "u raquis torcico est
acti!amente sostenido en /le1in con el hombro rotado internamente codo /le1ionado antebra.o pronado y mueca
/le1ionada con des!iacin cubital' +s incapa. de iniciar e1tensin de mueca para el alcance'
&i'"ra 4(*( +n el tratamiento el terapista del nio utili.a t2cnicas para primero alinear el raquis torcico en mayor
e1tensin y en menor rotacin interna de hombro' "u mueca debe estar alineada en una le!e e1tensin y des!iacin
radial con el antebra.o en una posicin ms neutral con soporte por el terapista o por otra super/icie que cargue peso
esta nue!a alineacin lo prepara para terminar la acti!idad /le1ora de la mueca y la mano' +l terapista tambi2n
puede necesitar ayudarlo a terminar la acti!idad /le1ora con otras t2cnicas adicionales de tratamiento' "i /uese
necesario el terapeuta luego puede /acilitar la e1tensin de mueca para el alcance o el nio puede ser capa. de
hacerlo por si solo'
+ra#"a!i$n #e la a!ti,i#a# a'onista-anta'onista
+n los nios con hipertona hay una capacidad anormal para graduar entre la
cocontraccin y la inhibicin recproca' A menudo hay e1cesi!a cocontraccin en los
es/uer.os !oluntarios' +sto incrementa la rigide. neuromuscular en los miembros y a
!eces en el tronco de nios con PC hipertnica' +n algunas instancias este incremento
en la rigide. es !isto como una capacidad inmadura o desordenada en el uso de la
relacin agonista9antagonista y por lo tanto puede ser un dao primario' ()erger
Muintern y Giet. #$FL% )rogren @adders9Algra y Forssberg #$$A% Giet. y )erger #$$,%
Leonard @irsch/eld y Forssberg #$$#% 0ashner "hum5ay9Coo& y ;arin #$F()' +n
otras instancias el nio con hipertona puede usar el incremento de la rigide. como una
estrategia compensadora para controlar la postura y pre!enir mo!imientos no deseados
o incontrolados en otras reas del cuerpo (0ashner et al #$F( )rogren et al #$$A)'
Gebido a que la e1cesi!a cocontraccin en nios con hipertona puede !enir desde una
!ariedad de /uentes *un dao primario una respuesta inmadura a las perturbaciones
posturales el mantenimiento de una compensacin en contra de otros mo!imientos
dis/uncionales9 los resultados del tratamiento dirigidos a reducir la cocontraccin
indeseada durante el mo!imiento pueden !ariar'
Adems de estas posibilidades de sobre9uso de cocontraccin la distribucin de
la capacidad de usar y sostener la cocontraccin en nios hipertnicos !ara' +sto
complica a?n ms el panorama' ;uchos de los nios con cuadriple-ia o diple-ia ms
se!era a menudo son descriptos como que tienen un tronco hipotnico con miembros
hipertnicos' DCmo puede ser estoE Clnicamente est claro que el terapeuta !e
miembros muy rgidos y un tronco hipotnico e inacti!o en esos nios' @ay numerosas
posibilidades que pueden e1plicar este /enmeno7
Ina !e. ms la idea que los m?sculos posturales reaccionan di/erente que los
m?sculos de mo!imiento a cualquier lesin puede brindar alguna e1plicacin'
"i el terapeuta obser!a me-or el tronco hipotnico a menudo muestra
inacti!idad en los m?sculos posturales con mantenimiento de los m?sculos del
mo!imiento *pectorales ele!adores de escpula y latissimus dorsal'
Los nios con hipertonia pueden tener no solamente problema con la
cocontraccin e1cesi!a sino en la graduacin de su uso' +sto podra signi/icar
que son capaces de una apro1imacin solamente todo o nada *tanto e1cesi!a
cocontraccin como ninguna' J por cualquier ra.n los miembros a menudo
son capaces de tomar toda la apro1imacin mientras el tronco no puede tomar
nada'
"i la cocontraccin es compensatoria como a menudo se !e clnicamente
entonces hay alguna ra.n de porqu2 los miembros son capaces de generar
mayor acti!idad muscular que el tronco' +s por esta ra.n que en este te1to los
problemas de los nios que utili.an e1cesi!a cocontraccin son mencionados
como hipertnicos en lugar de espsticos' ;uchos nios pueden generar
cocontracciones compensatorias para hacer ms rgidos sus miembros cuando
carecen de control de tronco' Los nios con espasticidad pueden hacerlo pero
tambi2n muchos nios con hipotona atetosis y ata1ia' ;uchas !eces nios que
son at1icos son errneamente diagnosticados como espsticos porque aprenden
como sostenerse bien con cocontraccin de sus miembros para e!itar cualquier
cambio en el centro de masa cuando se estn mo!iendo' "us miembros son a?n
muy rgidos pero no todos son espsticos' La cocontraccin compensatoria es
un dao secundario'
+s tentador pensar que muchos de los cambios !istos en los nios hipertnicos
durante el tratamiento es porque muchos usan la cocontraccin para hacerse ms rgidos
ellos mismos cuando no tienen el control graduado necesario en el tronco o miembros
para e-ecutar mo!imientos hbiles' Los cambios !istos por ;rs' )obath quien crea que
cambiaba o reduca la espasticidad pueden haber sido cambios realmente en la
cocontraccin !oluntaria que muchos de los nios son capaces de hacer 9desde nios
con espasticidad hasta nios con hipotona' >ecordar que nios y adultos que tienen un
sistema neuromuscular normal tambi2n usan e1cesi!a cocontraccin en situaciones
nue!as o en las que son poco hbiles'
Cualquier terapeuta nue!o ha aprendido algunas t2cnicas para rela-ar a los nios
o reducir el tono' Pero rela-ar al nio a menudo reduce la !igilia=atencin (e-emplo7 el
uso de mo!imiento lento% una habitacin tranquila en penumbra% mecer)' ;s que
rela-acin los terapeutas deben e!aluar ms espec/icamente los daos que quieren
cambiar' "i la rigide. debida a cocontraccin sostenida en sinergias no /uncionales es el
mayor problema entonces el tratamiento debe /ocali.arse en cambiar 2sta cuando se
/ocali.a la !igilia=atencin en una tarea /uncional' "i los terapeutas son !erdaderamente
capaces de ayudar a los nios a graduar el uso de la cocontraccin se desarrollan
relaciones ms hbiles entre agonistas9antagonistas y cambia la alineacin desde donde
se inician los patrones de cocontraccin entonces las palabras rela1 y reducir tono no
son apropiadas'
Utili.a!i$n #e siner'ias li%ita#as para pro#"!ir post"ra / %o,i%iento
+l nio hipertnico puede mostrar numerosos problemas en el uso de sinergias
de postura y mo!imiento' +sto es probablemente lo que ha sido in!estigado ms que
otros daos neuromusculares en nios con PC' 0ashner et al (#$F() encontraron que las
sinergias de postura utili.adas por nios con hemiple-ia eran anormales cuando los
nios trataban de controlar la oscilacin postural en una plata/orma' +l orden temporal
/ue re!ertido en las piernas en el lado hemipl2-ico *los nios mostraron un orden de
pro1imal a distal en la acti!acin de los m?sculos ms que un orden distal a pro1imal
normal' +ste ordenamiento en la accin muscular tiende a desestabili.ar ms que a
estabili.ar la postura' La /uer.a de las contracciones tambi2n son muy !ariables' +ste
estudio tambi2n mostr de que haba una coacti!acin incrementada de los antagonistas
con los agonistas cuando se trata de corregir el balanceo postural prestando soporte al
uso anormal de la cocontraccin' Ina de las conclusiones del estudio /ue que las
lesiones que causan PC pueden resultar en deterioros primarios de programas alterados
del sistema ner!ioso central que imponen en las sinergias estructuras temporales y
espaciales inapropiadas'
Los terapeutas podran bene/iciarse de un estudio in!estigando s el tiempo y el
orden de esas sinergias bsicas cambian cuando la alineacin del nio !ara' Los
in!estigadores podran probar al nio cuando se para en /orma tpica luego registrar el
tiempo y el ordenar de las sinergias musculares' D"eran di/erentes estas sinergias si el
nio es alineado di/erenteE D"eran di/erentes con prctica terap2uticaE J si /ueran
di/erentes DMu2 e/ecto tendra esto en la /uncinE' Los terapeutas saben clnicamente
que la alineacin la capacidad de des!iar el peso (mo!imiento del centro de gra!edad
en relacin con la base de soporte o anticipar la base de soporte) el rango de
mo!imiento pasi!o disponible y las cla!es sensoriales pueden in/luenciar las sinergias
que los nios usan para iniciar y e-ecutar el mo!imiento' "in embargo los terapeutas
deben !er los resultados de la in!estigacin para saber ms espec/icamente que sucede'
Como seala Lee (#$F6) las sinergias neuromotoras se superponen con /actores
biomecnicos cogniti!os y los orientados a las tareas'
"i los clnicos son correctos en creer que la alineacin rango de mo!imiento
/eedbac& y /eed/or5ard sensorial y cambio del peso pre!io a la iniciacin del
mo!imiento a/ecta y cambia el uso de sinergias entonces el problema de las sinergias
utili.adas en nios hipertnicos tambi2n puede tener componentes de daos
secundarios as como las daos primarios del tiempo y ordenamiento alterado de los
programas como sugiri 0ashner et al (#$F()' +sos daos secundarios son ciertamente
ms /ciles de cambiar en una sesin terap2utica' Mui. los terapeutas in/luyan en los
cambios en el sistema ner!ioso central por una prctica ms correcta pero tambi2n
pueden in/luir inmediatamente en la alineacin carga de peso y condiciones sensoriales
brindadas por aquellas condiciones sensoriales que puedan ser procesadas y usadas'
&i'( 4(0( +ste paciente de #A aos rpidamente inicia acti!idad en sus isquiotibiales internos y aductores de cadera lo
cual la empu-a a hacer e1tensin de cadera con adduccin=rotacin interna empu-ando el centro de gra!edad hacia
atrs' <ambi2n inicia /le1in plantar del tobillo en un rango de acortamiento con los talones despegados del suelo a
medida que es ayudada a pararse' Por lo tanto ella tiene di/icultad para mo!er su centro de gra!edad hacia delante lo
su/icientemente le-os de sus pies pre!io al inicio de e1tensin para ele!arse al bpedo' <iene que compensar con sobre
uso de su cuerpo superior para empu-arse sobre sus pies'
&i'( 4(4( La terapeuta de esta nia de 6 aos se est asegurando que la nia est2 sentada con e1tensin de tronco y
/le1in de cadera pre!io a ayudarla a reali.ar presin a tra!2s de sus pies' "u terapeuta in!ertir tiempo dndole
presin tctil pro/unda y=o input propiocepti!os a sus pies y a tra!2s de las articulaciones del tobillo si sus daos
incluyen un alto umbral para percibir la in/ormacin sensorial' Con atencin a esta alineacin y preparacin de la
nue!a base de soporte que la nia necesita para pararse el terapeuta /acilita la posibilidad de utili.ar las
articulaciones de los miembros in/eriores utili.ando e1tensin acti!a para ele!arse para bipedestar a medida que el
centro de gra!edad se mue!e hacia delante y sobre sus pies'
Sistemas Sensorio-Perceptivos
+l nio hipertnico puede tener daos tanto primarios como secundarios en la
!isin' Frecuentemente muestran daos en el sistema !isual que incluyen problemas
oculares motores y de procesamiento cortical (Cioni Fa..i Npata Canapicchi y Oan
@o/9Oan Guin #$$A7 Nto et al #$$A)' Gebido al estrabismo las alteraciones de
integracin superiores tales como rpida locali.acin seguimiento /luido de ob-etos en
mo!imiento y percepcin pro/undidad a menudo estn a/ectados' "on comunes la
p2rdida del campo !isual sobre todo en la hemiple-ia' +rrores de re/raccin y
acomodacin resultan en di/icultades en el aprendi.a-e de habilidades motoras /inas y
lle!ar a cabo tareas educati!as (Guc&man #$C$ #$F6 #$FC)' Guc&man destaca los
es/uer.os para remediar que los terapeutas pueden utili.ar en nios con PC para algunos
de estos problemas'
Los nios hipertnicos tambi2n pueden mostrar daos secundarias !isuales'
Como otros nios con cualquier tipo de PC los nios con hipertona a menudo usan la
mirada hacia arriba (e1tensin ocular) para asistir la e1tensin postural' Cuando se
desempean desde una posicin ligeramente asim2trica de la cabe.a /recuentemente
!isto en estos nios ellos pueden aprender a usar los o-os casi e1clusi!amente en uno
de los cuadrantes superiores' Con el tiempo con el desuso es posible que mucho del
campo !isual normal se pierda'
&i'( 4(1( +ste nio de 6 aos est !ocali.ando' +mpu-a el aire hacia /uera durante la espiracin con las e1tremidades
in/eriores y el tronco en e1tensin' <ambi2n utili.a la e1tensin ocular (mirada hacia arriba) como parte de una
sinergia general de e1tensin para !ocali.ar' Gebido a que esta e1tensin del o-o es iniciada con su cuello en
e1tensin asim2trica los o-os tienden a des!iarse a uno de los cuadrantes'
"e piensa que los nios hipertnicos utili.an un /eedbac& sensorial anormal
cuando tratan de graduar la prensin y anticipar el cierre de la mano durante tareas de
manipulacin (+liasson Hordon y Forssberg #$$L)' +sto as como las habilidades
neuromusculares de/icitarias resultan en /uer.as de prensin anormales regulacin
(timing) anormal de al acti!idad muscular y una pobre capacidad para anticipar la
/orma de la mano hacia los ob-etos' Ktros in!estigadores han buscado posibles daos de
la /uncin !estibular y el sentido cinest2sico'

Los terapeutas deben entender me-or el rol de la in/ormacin sensorial en el
desempeo motor de nios hipertnicos' Dson todos daos primarios o son daos
secundarios que resultan de la /alta de mo!imiento o mo!imiento de posturas
anormalesE Dson los umbrales de los loops de retroalimentacin sensorial (sensory
/eedbac& loops) (el input e1citatorio crtico requerido para acti!ar un potencial de
accin de la c2lula ner!iosa) anormal o son los problemas de procesamiento central que
hace que la deteccin de errores a tra!2s de los sistemas sensoriales sea imposibleE
Clnicamente muchos nios hipertnicos pueden mostrar umbrales anormales en
oposicin a problemas de procesamiento central' +sto es porque brindan in/ormacin
organi.ada tctil propiocepti!a y !estibular mientras se mue!en a menudo los ayuda
para aprender nue!as tareas /uncionales' Los umbrales pueden ser el mayor problema
porque algunos nios sobre todo aquellos con hemiple-ia pueden tener reas de hipo
sensibilidad y reas de hipersensibilidad especialmente para la in/ormacin tctil'
Los nios hipotnicos tienen gran sensibilidad al sonido incluso ms que nios
con otro tipo de PC' "onidos altos o inesperados a menudo despiertan una respuesta
motora e1agerada' Con la e1periencia de estas reacciones los nios y sus /amilias tratan
de e!itar o estn permanentemente alertas de las posibilidades de encontrarse con
sonidos que produ.can tales respuestas' +sto indica un posible dao en el umbral para
recibir in/ormacin auditi!a' Adems muchos de estos nios hipertnicos tienen una
sensibilidad y miedo al cambio de posicin sea impuesta o producida por ellos mismos'
+sto puede ser un dao !estibular espec/ico o un problema causado por sensibilidad
sensorial en combinacin con limitacin en el rango de mo!imiento y daos
neuromusculares (esto es inicio retrasado del mo!imiento pobre seleccin de sinergias
para soportar o proteger el cuerpo o e1cesi!a cocontraccin que impide respuestas de
soporte o protectoras)'
Sistema musculoesqueltico
Claramente los nios hipertnicos desarrollan contracturas articulares y
acortamientos musculares debido a los daos neuromusculares por e1cesi!a
cocontraccin y e1cesi!a acti!idad muscular sostenida (<ardieu de la <our )ret y
<ardieu #$FL% <ardieu <ardieu Colbeau93ustine y Lespargot #$FL)' Ge este modo
esta p2rdida del rango de mo!imiento es un dao secundario' Los m?sculos que tienden
a acortarse son los ms super/iciales m?sculos biarticulares y los m?sculos que estaban
originalmente acortados al nacer' ;uchos m?sculos caen dentro de alguna de estas (
categoras y tienden a ser aquellos para los cuales ganar rango es e1tremadamente
di/cil' +-emplos de estas ( categoras pueden ser encontrados en el ap2ndice C'
Adems de los m?sculos que tpicamente se acortan debido a estas condiciones
los terapeutas tambi2n querrn considerar otros aspectos que /inalmente a/ectan la
posicin articular'
Gebido a que el nio hipertnico usa e1cesi!amente acti!idad muscular
sostenida alrededor de una articulacin la articulacin tiende a descansar en una
posicin /a!orable al m?sculo con la mayor rea de seccin trans!ersal' Ge ah que una
ra.n para que el antebra.o tienda a pronarse adems a la retencin in/antil de
pronadores cortos podra ser que los pronadores sean gruesos y pro/undos comparados
a la traccin de los supinadores' +n el tobillo el pie a menudo descansa en posicin de
/le1in plantar' +s !erdad que el gastrocnemio puede estar hiperacti!o y=o acortado
pero tambi2n es !erdad que el gastrocnemio es ms grande y tiene un rea de seccin
trans!ersal mucho ms grande que los m?sculos que dorsi/le1ionan el tobillo' Los
terapeutas que han !isto traccionado el tobillo /uertemente en dorsi/le1in despu2s de
una elongacin de Aquiles deben sospechar que los dorsi/le1ores estu!ieron siempre
hiperacti!os pero eran simplemente sobrepasados por los /le1ores plantares hasta el
elongamiento'
Los nios hipertnicos tambi2n muestran daos secundarios en el sistema
esquel2tico' Gebido a que los nios estn a/ectados no solamente por in/luencias
neuromusculares gra!edad y nutricin sino tambi2n por el crecimiento los huesos y
articulaciones tienen numerosas /uentes de crecimiento alterado y cambios estructurales'
0ue!amente los nios hipertnicos se presentan con el dao primario de e1cesi!a
cocontraccin y acti!idad muscular sostenida e1cesi!amente' Cuando se impone en un
sistema esquel2tico pobremente alineado en crecimiento el potencial para alterar y
restringir el desarrollo es grande' >ecordar que la constante compresin sobre los
huesos en crecimiento restringe su crecimiento' (Le Oeau y )ernhardt #$F6)'
Ca%2ios $seos en el ra3"is / !aa tor4!i!a
+n el raquis y ca-a torcica hay numerosos cambios estructurales comunes que se
desarrollan en el tiempo' La ca-a torcica tiende a mantenerse ele!ada con /alta de
acti!idad e/ecti!a en el tronco ba-o para anclarlo a la pel!is' @ay L /ormas comunes de
la ca-a torcica7
La ca-a torcica tiene /orma de barril presumiblemente por rigide. y=o
hiperacti!idad de los m?sculos del tronco incluyendo los intercostales erectores
espinales dia/ragma y recto abdominal% esto podra ser !isto como un problema
de acti!idad muscular e1cesi!a' Adems el raquis torcico es ci/tico hasta
cierto grado'
&i'( 4(5( +ste nio de 6 aos con atetosis espstica yace en supino' 0ote el incremento del dimetro antero posterior
del pecho' +sto indica su constante es/uer.o en la respiracin' "us m?sculos intercostales son probablemente cortos y
posiblemente hiperacti!os como los m?sculos super/iciales del tronco' La /orma de esta ca-a torcica es !ista en
otros diagnsticos donde la persona lucha por el aire (e-emplo7 en/isema)'
Los nios que tienen ms di/icultad en acti!ar m?sculos del tronco la ca-a costal
a menudo se muestra similar a aquella de los nios con hipotona *un dimetro
antero posterior aplanado una ca-a costal acampanada en su parte distal y ca-a
costal ele!ada con costillas posicionadas hori.ontalmente y raquis torcico
redondeado'
&i'( 4(6( +ste nio de 6 aos sostiene acti!idad muscular en el tronco y miembros con m?sculos super/iciales que
pasan por ms de una articulacin' <iene di/icultad en acti!ar m?sculos posturales' +n el tronco tiene di/icultad para
acti!ar los m?sculos pro/undos e1tensores del tronco intercostales y abdominales' Como resultado su parrilla costal
ha permanecido en posicin ele!ada tpicamente !ista en nios mucho menores' <iene pobre soporte abdominal de la
parrilla costal distal de tal manera que hay un acampanamiento lateral de las costillas' Con pobre soporte muscular
de la ca-a costal y con el empu-e de la gra!edad la pro/undidad antero posterior de esta ca-a costal est disminuida'
"u raquis torcico superior es traccionado hacia /le1in mientras que sus bra.os lo empu-an hacia el suelo lo cual
re/uer.a la ele!acin del comple-o del hombro y ca-a costal'
Con el tiempo cualquiera de estas /ormas se !a estructurando limitando la
capacidad respiratoria los mo!imientos del tronco y el equilibrio'
Ktra de/ormidad estructural com?n que se desarrolla en muchos nios
hipertnicos es la escoliosis' La estimacin de esta de/ormidad secundaria es tan alta
como el L, * CAP en una poblacin institucionali.ada' (Cassidy Craig Perry Barlin y
Holdgerg #$$6)' Las cur!as son usualmente ms progresi!as en nios que tienen un
compromiso ms se!ero y que no deambulan' Las cur!as en nios con cuadriple-ia son
a menudo largas toraco lumbares en /orma de C' (Aronsson "to&es >onchetti y
Labelle #$$6)' +stas cur!as pueden ser progresi!as incluso despu2s de la maduracin
esquel2tica incluso hasta por lo menos la (Q d2cada de la !ida (<hoet. y "imon #$FF)'
Problemas con dolor rotura de la piel problemas respiratorios y deterioro /uncional son
com?nmente reportados ()rashear y >aney #$CF% Cassidy et al #$$6% "taheli #$$L)'
Las causas e1actas de escoliosis en nios con PC son desconocidas' La probabilidad
es que haya m?ltiples daos primarios y secundarios que contribuyen a su /ormacin
incluyendo7
Gesequilibrio de la acti!idad muscular del tronco que es tanto un desequilibrio
de la acti!idad de los m?sculos tanto super/iciales como pro/undos de la
acti!idad /le1ora y e1tensora del lado derecho !ersus el i.quierdo o una
combinacin de cualquiera de estos'
Ina conser!acin de la ci/osis en el raquis entero o en el tra1' La ci/osis
(/le1in o inclinacin anterior) es una posicin abierta de las articulaciones
/acetarias de ah que el raquis es estructuralmente ms inestable y puede ser ms
!ulnerable a in/luencias por /uer.as internas anormales o e1ternas y
Pobres habilidades sensoriales y precepti!as de los sistemas somato sensorial
!isual y=o !estibular tendiendo a resultar en un /eedbac& que causa que el nio
asuma en /orma persistente posturas y mo!imientos asim2tricos'
Clnicamente los nios pequeos hipertnicos que son menos acti!os con los
m?sculos posturales del tronco y que estn ms se!eramente comprometidos
(usualmente cuadripl2-icos) primero desarrollan una cur!a toracolumbar grande y en
/orma de C con todos sus mo!imientos laterales acti!os o pasi!os que toman lugar
alrededor de la unin toracolumbar'
&i'( 4(7' +ste nio de L aos y medio tiene muy pobre capacidad de usar cualquier su-ecin de su postura en su tronco
a pesar de que puede acti!ar y sostener algunos grupos musculares en sus miembros' "in soporte e1terno del tronco
se colapsa con una cur!a lateral en C del raquis' Con el tiempo y posicionndose habitualmente de esta manera se
puede desarrollar tanto una escoliosis /uncional como estructural
A !eces esta cur!a cambia a una /orma de " y a !eces tiende a permanecer en C'
los mo!imientos tpicos que el nios hace sin duda tienen una in/luencia en su
desarrollo'
Los nios con hemiple-ia y los que tienen lu1acin de cadera ms
/recuentemente desarrollan una escoliosis lumbar qui. por la gran in/luencia de la
asimetra p2l!ica cuando est sentado o parado'
+n la preparacin del mane-o de la escoliosis especialmente cuando es a?n
/uncional en oposicin a la estructural el terapeuta debe estar atento de todas las
in/luencias posibles de m?ltiples sistemas que podran causarla' Adems debe recordar
como la escoliosis comien.a a cambiar la /orma del raquis y ca-a torcica e in/luenciar
el traccionamiento muscular'
&i'( 4(8a( +l raquis torcico de este esqueleto muestra una escoliosis de relati!a e1tensin' >epresenta lo que
tpicamente se piensa como la biomecnica de la escoliosis *la !2rtebra rota de tal /orma que las ap/isis espinosas se
mue!en hacia la conca!idad de la escoliosis' +sta cur!a con la conca!idad en la i.quierda puede producir una giba
costal en /orma posterior a la derecha' +sto puede ser !isto en nios con PC que tienen escoliosis'
&i'( 4(82( +l raquis torcico de este esqueleto est en /le1in con escoliosis' 0otar que los cuerpos !ertebrales rotan
hacia el lado de la conca!idad' La giba costal estara posteriormente a la i.quierda' +n algunos nios con se!era
/le1in de tronco y escoliosis esta puede ser la biomecnica de su cur!a' +sto puede con/undir al clnico que espera
que la giba costal sea opuesta a la conca!idad de la cur!a como tpicamente se !e y discute en los libros de te1to'
Ca%2ios en otros h"esos / arti!"la!iones
Cambios en otros huesos y articulaciones adems de aquellos de la ca-a torcica
y el raquis son comunes en nios hipertnicos'
Ca#era
Ina cadera sublu1ada o lu1ada es uno de los daos ms in!estigados y conocidos
que se desarrolla con el tiempo (Cornell #$$,% Lapla.a y >oot #$$6)'
@ay muchas in/luencias en el desarrollo de la cadera del nio hipertnico que
resulta en una sublu1acin o lu1acin de ella' Gebido a esto muchos in!estigadores no
estn de acuerdo en la causa primaria o ms in/luyente de estos problemas de cadera'
Probablemente los daos que in/luyen la e!entual e!olucin de la cadera sublu1ada o
lu1ada en nios con hipertona son7
La retencin de la /orma estructural del acetbulo y /2mur del nio (Cornell
#$$,% La Pla.a y >oot #$$L% )ue// y Gelucca #$$6)' +l acetbulo in/antil es
poco pro/undo y de ah que o/re.ca pobre estabilidad a la articulacin de la
cadera' +n el nio desarrollndose normalmente la inestabilidad es protegida
por la tirante. muscular alrededor de la cadera' +l /2mur in/antil muestra un
ngulo c2r!ico dia/isario de alrededor de #6RS con ante!ersin /emoral de
alrededor de 6RS (Cornell #$$,)' +stos ngulos cambian con el crecimiento y la
traccin muscular en el nio que se desarrolla normalmente de tal /orma que el
ngulo c2r!ico dia/isario es alrededor de #L,S en el adulto con alrededor de #6S
de ante!ersin /emoral'
&i'( 4()9' +l gl?teo medio (abductores de cadera) y el grupo aductor tiran la cabe.a /emoral hacia el acetbulo
cuando se contraen en e1tensin de cadera' +sto pro/undi.a el acetbulo en un nio en crecimiento' <ambi2n hace
que el ngulo C2r!ico dia/isario sea ms agudo a medida que los aductores sua!emente con el tiempo dan /orma al
/2mur de tal manera que la di/isis se /orma en una posicin de aduccin'
&i'( 4())' La traccin normal del gl?teo mayor acti!o e1tiende y rota e1ternamente la articulacin de la cadera' Los
ligamentos sobre la cara anterior de la super/icie cartilaginosa de la cabe.a /emoral tambi2n remodelan el /2mur en
una menor ante!ersin cuando la cadera es e1tendida a medida que son elongados y tensados' Pueden !er por su
insercin en el /2mur pro1imal posterior que el gl?teo mayor tira podra moldear el hueso en crecimiento
disminuyendo la torsin interna del e-e longitudinal (disminuyendo el grado de ante!ersin /emoral)' ;uchos nios
con PC no acti!an e/ica.mente el gl?teo mayor o lo acti!an solamente con sobrees/uer.o de la acti!idad antagonista
de los /le1ores de cadera y rotadores internos' Por lo tanto la acti!idad normal del gl?teo mayor para cambiar la
estructura sea con el crecimiento est disminuda o ausente y los ligamentos anteriores de la cadera no empu-an
contra la cabe.a /emoral porque la cadera no est e1tendida'
+n nios con PC hipertnicos la traccin muscular en la cadera en desarrollo es
marcadamente di/erente que en los nios desarrollndose sin PC' Los nios con
hipertono muestran un desequilibrio de la acti!idad muscular usualmente con
/uerte traccin de los /le1ores de cadera aductores y rotadores internos
(isquiotibiales internos)' +sto puede in/luir en el desarrollo de la estructura sea
de la cadera as como causar sublu1acin y lu1acin de la cadera con el tiempo
(Cornell #$$,% Pope et al #$$6)
&i'( 4()*' +ste nio se para con asistencia del terapeuta' "us caderas tiran /uertemente en le!e /le1in y aduccin'
Como estos m?sculos tiran relati!amente sin oposicin tienden a e-ercer la mayora de la /uer.a en el lado interno
del /2mur por lo tanto tiran de la cabe.a del /2mur /uera del acetbulo lateralmente' +sto resulta en sublu1acin o
lu1acin de la cadera'
Ro#illa
Los cambios en la rodilla que resultan del dao primario en nios con hipertono
estn bien documentados' La rodilla a menudo se /le1iona en respuesta a la biomecnica
anormal del mo!imiento sobre todo la marcha resultando en una contractura en
/le1in' (Hage #$$#% Perry Antonelli y Ford #$C,% "utherland y Cooper #$CF)' La
rodilla adems a menudo termina con una contractura en /le1in debido a la
cocontraccin sostenida alrededor de ella' Kcasionalmente la rodilla se hipere1tiende
debido a la patomecnica de la cadera y tobillo durante la marcha (Hage #$$#% "imon
et al #$CF)' Para tratar e1istosamente los problemas de la rodilla en mo!imiento el
terpeuta debe entender la mecnica anormal de las articulaciones de todo el tronco y los
miembros in/eriores'
To2illo / Pie
Los cambios del tobillo y el pie que resultan de daos primarios en nios con
hipertono son tema de libros enteros as como de artculos de in!estigacin' (Carmic&
#$$,Q% Carmic& #$$,b% @ains5orth @arrison "heldon y >oussounis #$$C% ;ossberg
Linton y Fis&e #$$R% Perry @o//er Hio!anni Antonelli y Hreenberg #$C6% >adt&a
"&inner Gi1on y 3ohanson #$$C% >osenthal #$F6) adems muchos cursos de
educacin continua para terapeutas giran en torno a este problema espec/ico'
Los daos secundarios en tobillo y pie de nios con hipertono son7
E3"ino :to2illo en fle;i$n plantar<' La mayora comien.a como un
desequilibrio muscular con el /uncionamiento dinmico del gastrocnemio y su
gran rea de corte trans!ersal in/luyendo en la articulacin para asumir la
posicin de /le1in plantar' La /le1in plantar tambi2n puede ser una
compensacin de /le1ores cortos de cadera y rodilla o discrepancia de longitud
de la pierna' +n estos casos el tobillo en /le1in plantar es meramente una
compensacin para hacer que una pierna ms corta alcance el suelo'
&i'( 4()0' La /le1in plantar puede resultar porque el gran gastrocsoleo e-erce ms /uer.a que sus antagonistas ms
pequeos en la presencia de acti!idad muscular re/le-a y !oluntaria anormal' La /le1in plantar tambi2n puede ser
una /orma en que el nio con hemiple-ia que ele!a la pel!is del lado i.quierdo alcance el suelo'
La pronacin o supinacin del pie cuando se carga peso' +ste es un /enmeno
mucho ms comple-o causante de cambios en los ( planos de mo!imiento' "e
debe a una combinacin de desequilibrio muscular y /uer.as anormales en la
carga de peso'
H"esos Lar'os
Finalmente hay e!idencia de que muchos de los huesos largos en nios con
hipertono crecen anormalmente (Lin y @enderson #$$A)' ;uchos nios con PC
muestran densidad sea disminuida incremento de /racturas y pequea estatura' +1isten
m?ltiples /actores que in/luyen en estos halla.gos' Acti!idad muscular e1cesi!a y
sostenida tiende a retrasar ms que promo!er el crecimiento seo' La medicacin y el
pobre estado nutricional son otros /actores as como uso disminuido y atro/ia muscular
que normalmente tiran del hueso en crecimiento para estimularlo'
Desarrollo %"s!"lar
+l nio hipertnico muestra problemas de/inidos en el desarrollo de /uer.a' +sto
puede ser un dao primario de la incapacidad de generar /uer.a muscular' <ambi2n hay
sugerencias de que la distribucin normal de las unidades motoras del cambio rpido y
lento estn alteradas en algunos nios con PC tanto en un dao primario o secundario
(Castel et al #$C$)' Clnicamente los terapeutas !en la /alta de desarrollo de /uer.a en
ciertos rangos debido a la alineacin anormal para generar una traccin muscular
e/ecti!a e1cesi!a acti!idad de los antagonistas contracturas y cambios seos /uer.as
e1tensoras anormales en articulaciones pobremente alineadas y desuso del m?sculo en
cualquier sinergia /uncional' "in embargo algunos m?sculos muestran gran /uer.a en
algunos rangos en los cuales com?nmente traba-an' Por lo tanto el punto no es si un
m?sculo particular es /uerte o d2bil sino donde el rango del m?sculo es d2bil o /uerte
con qu2 otra acti!idad muscular es el m?sculo capa. de producir /uer.a (esto es qu2
sinergias el m?sculo puede traba-ar y en qu2 sinergias no lo puede hacer) y que cantidad
del rango est disponible para el uso del nio'
Por e-emplo en muchos nios hipertnicos el bceps braquial est acti!o en una
sinergia de ele!acin del comple-o del hombro e1tensin de la articulacin del hombro
con rotacin interna y pronacin del antebra.o' <ienden a ser usados en un rango de
algo de /le1in a mayor /le1in pero no como buenos iniciadores de /le1in desde la
e1tensin completa' Aunque el bceps es biomecnicamente el primer supinador del
antebra.o en nios con hipertono hay raramente supinadores e/ecti!os por la posicin
del hombro de /uerte rotacin interna y la rigide.=hiperacti!idad de los pronadores de
antebra.o y /le1ores largos de los dedos'
+n nios ambulatorios con diple-ia el cuadriceps /emoral a menudo es muy
/uerte e hiperdesarrollado pro1imalmente a medida que trata de estabili.ar la rodilla
contra muchas /uer.as que pueden /le1ionarla en la marcha' "in embargo la rtula
tiende a situarse muy alta (rtula alta) con sobrestiramiento del tendn rotuliano
haciendo imposible biomecnicamente la e1tensin terminal incluso si el nios tiene el
rango y la capacidad de aislar y producir /uer.a con este m?sculo'
+n la cabe.a y rea del cuello la lengua a menudo se mantiene en retraccin con
la columna en e1tensin (cabe.a sobre el atlas) y el raquis cer!ical in/erior y el torcico
superior en /le1in' +sto sobre9elonga los m?sculos in/rahioideos responsables de /i-ar
el hueso hioideos y del control de la /le1in cer!ical' +stos m?sculos pueden no
desarrollar /uer.a y control debido a al pobre alineacin'
Sistema espiratorio
Los nios hipertnicos muestran muchos cambios en la estructura de la ca-a
costal y de la columna torcica en el tiempo' Por lo tanto muchos de los daos en el
sistema respiratorio son secundarios como se destaca en la pgina C#9CL en los daos
del sistema m?sculo esquel2tico' La ca-a torcica comien.a a moldearse debido a la
accin muscular o a la /alta de ella' +l tra1 puede tener /orma de barril moldeado por
acti!idad de los m?sculos super/iciales e1cesi!a y sostenida o estar aplanado con las
costillas distales sobresaliendo debido a /alta de acti!idad de cualquier grupo muscular'
+l resultado es que la respiracin a menudo es super/icial con una ca-a torcica inm!il
durante la inspiracin y espiracin' +n ambas instancias el tra1 tambi2n est ele!ado'
Gebido a que el raquis torcico es ms ci/tico que en el nio en desarrollo normal la
e1pansin de la porcin anterior del pecho es limitada di/icultando a?n ms la
pro/undidad de la respiracin'
Los nios con hipertono a menudo retienen su respiracin mientras !ocali.an o
!erbali.an permitiendo solamente una pequea corriente de aire escapar' A menudo
desempean muchos de sus mo!imientos gruesos y /inos con la respiracin retenida'
+sto es cierto especialmente si el tronco tiene cualquier acti!idad en los m?sculos ms
super/iciales' La retencin de la respiracin es un es/uer.o compensatorio para
estabili.ar el tronco con presin interna cuando los m?sculos posturales del tronco no
pueden desempear esta /uncin' Permite al nio mantener el tronco erecto para
e-ecutar un mo!imiento hbil en el resto del cuerpo aunque solo por cortos perodos ya
que el nio e!entualmente tiene que respirar' Los resultados son que el nio habla con
una !o. /or.ada puede hablar solo con /rases cortas y puede mo!erse solamente por
cortos perodos'
La coordinacin de la respiracin con el mo!imiento y el habla implica una
adecuada alineacin del tronco contraccin muscular graduada sua!emente su/iciente
mo!ilidad en las articulaciones adecuada longitud muscular y estructuras seas y el
control comple-o de una !ariedad de sinergias de mo!imiento' Ina o toda la
combinacin de daos en estos requerimientos compromete la respiracin para el
mo!imiento y produccin del habla' La respiracin tambi2n se puede comprometer por
daos primarios que causen al nio una !entilacin inadecuada' <odos estos daos
pueden ser sutiles en nios le!emente comprometidos' Por e-emplo el nio solamente
retiene la respiracin cuando corre y por lo tanto no tiene la resistencia para -ugar en el
patio o no puede hablar su/icientemente rpido para entrar en con!ersaciones cuando
muchas personas estn tratando de hablar a la !e.'
CAPITULO V
NIOS CON ATETOSIS
FISIOPATOLOGA.
Los nios con atetosis (del griego athetos, que significa no estacionario,
probableente tienen dao en los ganglios basales, principalente debido a asfi!ia
perinatal o ictericia se"era (#o$oc%i, S%iabu$uro, &odaa, ' (osoe, )**+,- En algunos
nios con atetosis el putaen, que es parte de los ganglios basales, uestra dao al e!aen
de ./I (0ole', )**12 /ut%erford, 3ennoc$, .urdoc%4Eaton, Co5an ' 6ubo5it7, )**1,-
Los ganglios basales son particularente "ulnerables a la %ipo!ia- El t8lao tabi9n
parece estar daado en algunos nios con par8lisis cerebral (3C, atet:sica- La a'or;a son
nacidos de t9rino, aunque estos beb9s uc%as "eces tienen ba<o peso al nacer, sugiriendo
que las lesiones pueden ocurrir durante el ebara7o debido a %ipo!ia cr:nica 8s que por
e"entos trau8ticos en el naciiento (0ole', )**1,- La asfi!ia en el naciiento puede ser
una e!presi:n de probleas que 'a e!ist;an- (agberg ' (agberg ()**1, no est8n
con"encidos que sepaos a=n las causas que >la asfi!ia perinatal cause atetosis o que los
e"entos prenatales causen dificultades en el naciiento?- (a' uc%as preguntas de
in"estigaci:n que a=n no %an sido contestadas-
Los ganglios basales son un grupo de estructuras interconectadas en el cerebro
anterior (/osebau, )**),- Ellos regulan la base postural de la interacci:n de los fle!ores '
e!tensores para los o"iientos "oluntarios ' tabi9n el ordenaiento de la secuencia ' la
intensidad de las contracciones usculares- Otras 8reas del cerebro tabi9n regulan esta
interacci:n, inclu'endo la corte7a cerebral, cerebelar, ' del tallo cerebral- Los ganglios
basales son tabi9n parte del sistea otor de planificaci:n, en"iando inforaci:n
sensorial a la corte7a prootora ' pareciera <ugar un rol en las secuencias de iniciaci:n del
o"iiento-
La atetosis en la 3C es enos co=n que la %iperton;a- Sin ebargo, %a' un
n=ero significati"o de nios quienes tienen abos, %iperton;a ' atetosis, porque el dao
en el SNC es 8s difuso- Tabi9n, la atetosis coo diagn:stico es ateria para diferentes
interpretaciones, basadas en las e!posiciones de 9dicos ' terapeutas para entender este
tipo de 3C- @na ra7:n es que estos no usan un lengua<e co=n de las profesiones 9dicas
para identificar ' describir la atetosis- 3ara uc%as personas el t9rino es usado para
describir a un nio con o"iientos retorcidos de los iebros que son deasiado r8pidos
' cabian r8pidaente entre fle!i:n ' e!tensi:n- 3ara otros, los nios con atetosis pueden
ostrar uc%as otras caracter;sticas en el control del o"iiento que son descritas 8s
tarde- En realidad, estos son nios con atetosis quienes no presentan el cuadro de
o"iientos constantes, retorcidos- 3orque la atetosis puede incluir dao en diferentes
partes de los ganglios basales ' t8lao, la lesi:n en un nio ser8 diferente que la lesi:n de
otro, as; que pueden surgir diferentes probleas en el o"iiento-
En la descripci:n de la fisiopatolog;a posible en los nios con atetosis, es una a'uda
para coen7ar con definiciones de t9rinos- El problea es que uc%os autores usan estos
t9rinos de anera diferente, as; que surgen 8s confusiones2 en la a'or parte de las
re"isiones bibliogr8ficas los t9rinos son usados, pero no definidos- Ade8s, el diccionario
ofrece solo descripciones generales uc%as u' siilares- En realidad, nosotros
probableente usaos diferentes palabras que significan lo iso en la descripci:n de los
nios con atetosis2 estos co=nente usados, no describen el rango de daos, liitaciones
funcionales ' discapacidades-
Atetosis: es una condici:n en que %a' sucesi:n constante de o"iientos
in"oluntarios lentos, retorcidos de fle!i:n ' e!tensi:n, pronaci:n ' supinaci:n, de
los dedos ' anos ' algunas "eces de dedos ' pies- @sualente causada por una
lesi:n e!trapiraidal (6iccionario .9dico StedanAs, BStedanAsC, )**D,-
Corea: o"iientos in"oluntarios, irregulares ' espas:dicos de los bra7os
o de los =sculos faciales a enudo acopaados de %ipoton;a- (StedanAs, )**D,-
@na ocurrencia incesante de la aplia "ariedad de los r8pidos, altaente cople<os,
espas:dicos ' dis$in9ticos o"iientos que parecen ser bien coordinados, pero
son reali7ados in"oluntariaente (6iccionario .9dico Ilustrado 6orlandAs
B6orlandAsC, )**E,
Coreoatetosis: cobinaci:n de corea ' atetosis-
Distona: es un estado de tonicidad anoral de algunos te<idos (StedanAs,
)**D,- .o"iientos dis$in9ticos debido a des:rdenes en la tonicidad de los
=sculos (6orlandAs, )**E,-
Diskinecia: distorsi:n o dao del o"iiento "oluntario (6orlandAs, )**E,-
6ificultad en la reali7aci:n de o"iientos in"oluntarios- T9rino usualente
utili7ado en relaci:n a "arios des:rdenes e!trapiraidales (StedanAs, )**D,-
Los t9rinos 8s usados para describir a los nios con atetosis son u' detallados
en su significado ' dif;ciles de distinguir de otros- Todos describen un desorden del control
"oluntario ' presencia de o"iientos in"oluntarios cople<os- Si bienes cierto que los
nios con atetosis uestran o"iientos altaente cople<os, incontrolados '
aparenteente in"oluntarios, esto no a'uda al terapeuta a "er el cuadro copleto2
posibleente %a' daos en diferentes sisteas que contribu'en al control del o"iiento2
o de la ra7:n de las see<an7as en la postura ' el control del o"iiento a enudo "isto
entre la aplia "ariedad de nios ' adultos con atetosis-

El prop:sito de este cap;tulo es describir a estos nios con 8s detalle, ofreciendo
las e!plicaciones posibles para a'udar al terapeuta a entender cl;nicaente el dao '
liitaciones funcionales- La siguiente descripci:n de los daos, posturas ' estrategias de
o"iiento, liitaciones funcionales, ' focos de discapacidad en nios que tienen atetosis
sin %iperton;a- Esto es para clasificar el dao causado en un 8rea particular lesionada-
Algunos nios estar8n 8s cerca del cuadro descrito ' son 8s puros en su atetosis que
otros- (a' uc%os 8s nios quienes tienen las caracter;sticas descritas en este cap;tulo,
as; coo las caracter;sticas de %iperton;a descritas en el cap;tulo E-
Coo terapeuta, %a' "enta<a en la capacidad de clasificar un dao- El trataiento
ser8 8s e!acto ' dirigido al ane<o del o"iiento en un nio- 3or e<eplo, un nio
puede pasar tiepo descansando, asuiendo un bases aplias, posturas asi9tricas que
sir"en coo alineaci:n de cada "e7 que inicia o"iiento- Sin ebargo, cuando epie7a
el o"iiento, inediataente se %ace u' r;gido con uso de e!cesi"a cocontracci:n '
rangos de o"iientos liitados, ' entonces antienen esta posici:n- 6e pronto, esta
cocontracci:n cesa ' no puede generar alguna acti"idad uscular por algunos segundos- Fl
asue una posici:n de fle!i:n pasi"a total, ientras que %ace un segundo estaba r;gido en
e!tensi:n total- Esto sugiere que pudiera %aber abos daos desde el naciiento,
%iperton;a ' atetosis- Entendiendo que usted debe ane<ar abos, la contracci:n e!cesi"a '
ade8s la %ipoton;a en todos, ' unos segundos despu9s cabiar el trataiento ' las
t9cnicas ' secuencias-
@na "enta<a relacionada es que con el tiepo usted est8 preparado para "er los
cabios en la presentaci:n del dao- (a' uc%os nios que en sus prieros eses o aos
de "ida, presentan %iperton;a- @na "e7 que algunos de los daos resultan satisfactoriaente
ane<ados, puede "er daos 8s sutiles que son enascarados por la fuerte influencia de la
%iperton;a- El coponente atetoide de los nios con 3C puede surgir- 3or e<eplo, %e "isto
"arios nios que son u' r;gidos en la infancia con signos cl8sicos de espasticidad e
%iperton;a- @na "e7 que ellos coen7aron a o"erse satisfactoriaente ' su SNC continu:
adurando, otros signos parecen coo alternancia r8pida de fle!i:n ' e!tensi:n de los
dedos, postura 8s asi9trica, un aplio rango de o"iientos en el plano sagital de la
lengua entre protrusi:n ' retracci:n, ' posturas con a'or rango final- 3or otra parte, %e
"isto nios se"eraente afectados que durante "arios aos eran %ipot:nicos con posturas
asociadas cl8sicas con %iperton;a que coien7an a ostrar los daos relacionados con la
atetosis una "e7 que alcan7an cualquier grado de o"iiento contra gra"edad- Coo
terapeuta, es copetente obser"ar continuaente ' e"aluar para estar preparado para lo que
puede pasar despu9s-
Otra ra7:n para la obser"aci:n cuidadosa en el tiepo es que, coo iebro de un
equipo, probableente "er8 al nio con 8s frecuencia que otros del equipo, usted podr;a
tener inforaci:n "aliosa para el resto del equipo- Ciertas cirug;as, edicaciones, :rtesis '
equipos tienden a ser diseados para un e<or traba<o en daos espec;ficos- @n ciru<ano
quien "e a un nios una o dos "eces en la consulta, que puede no %aber "isto los daos,
podr;a reali7ar una cirug;a enos acertada o incluso poco aconse<able- El neur:logo que
considera la edicaci:n para el ane<o de la espasticidad, necesita la inforaci:n sobre
otros daos uestra el nio, que pueden interferir con la acci:n intencionada de la
edicina- @n :rtesis que funciona bien direccionando un tobillo al alineado en un nio
con %iperton;a oderada, puede ser pobreente tolerado por un nio con atetosis, incluso
si esto a'uda a la alineaci:n- (ablando con otros iebros del equipo con tanta
inforaci:n coo sea posible, se a'uda a toar e<ores decisiones sobre la opci:n de
trataiento, tal coo su inforaci:n les a'uda a ellos-
Daos En Pc Atetsica
Sistema Neuromuscula.
Tono re!e"i#o
Los nios con atetosis pura probableente uestran los refle<os de los tendones
profundos disinuidos-
Diic$!ta% Con La Contraccin &$sc$!ar.
Los nios con atetosis tienen diferentes probleas en el control del inicio o t9rino
de la contracci:n uscular- Los probleas counes inclu'en pobre capacidad para iniciar
los o"iientos porque los antagonistas est8n deasiado acti"os, %a' poca capacidad para
iniciar ' terinar la acti"idad por la e!cesi"a contracci:n que tiende a auentar con el
esfuer7o, ' la iniciaci:n de los antagonistas 8s que la intenci:n de los agonistas- Algunos
nios con atetosis antienen la usculatura en acti"idad deasiado tiepo, ientras que
otros no pueden antenerlo suficienteente para copletar una tarea- Tabi9n puede ser
que algunos antengan deasiado algunas 8reas del cuerpo ' otras no, o que a tiepos
distintos antenga lo suficiente, deasiado o u' poco- 3orque la fisiopatolog;a asue
estar en los ganglios basales en nios con atetosis, esto %ace el sentido del tiing ' la
iniciaci:n de o"iientos sea anoral-
C!asiicacin %e !a acti#i%a% a'onista(anta'onista

En nios con atetosis, %a' "ariabilidad e!trea cuando se usan o"iientos que
requieren la interacci:n de antagonistas- .uc%os describen los o"iientos en la atetosis
coo in"oluntarios ' de<an la descripci:n en esto- Si bien, un esfuer7o ipre"isible ' la
iniciaci:n del o"iiento con el grupo uscular contrario requerido para el o"iiento
intencionado a enudo que ocurre, esto es frecuenteente consecuencia de este
o"iiento- La postura ' o"iiento de cada nio son a enudo t;picos en estos nios, '
entonces e pregunto qu9 parte in"oluntaria es atribuida a la atetosis-
(allett ' Gl"are7 ()*H+, coinciden en su in"estigaci:n de e!tender el patr:n en
adultos con 3C atet:sica, ellos notan que la acti"idad espont8nea de estos pacientes sugiere
que algunos de los o"iientos in"oluntarios son inapropiados ' trae e!cesi"a acti"idad
por sobre los o"iientos "oluntarios- Sus in"estigaciones inclu'en a )E adultos cu'os
r8pidos o"iientos de codo son registrados con E.I- La reacci:n noral en E.I, son
o"iientos r8pidos, balisticos, es una e!plosi:n de acti"idad trif8sica, priero de los
agonistas, luego los antagonistas ' luego los agonistas de nue"o- Esto requiere la
interacci:n rec;proca de fle!ores ' e!tensores- En presentaciones sobre atetosis, (allett '
Gl"are7, presentan seis patrones "istos en E.I, con esfuer7o "oluntario de fle!i:n r8pida
de codo- Esto sugiere que no todas las atetosis son de la isa anera, el odo que una
persona controla un esfuer7o de un r8pido o"iiento, puede ser bastante distinto que en
otra- Si bien cada presentaci:n tiene sus caracter;sticas ' patrones de o"iientos, algunos
uestran 8s de un patr:n cuando se intenta alcan7ar alguna tarea-
Otra literatura proporciona infores de patrones generales de cocontracci:n
anoral, o"iientos contrarios en cada contracci:n de los antagonistas en lugar de los
agonistas, ' alternancias entre de posturas ante esfuer7os de fle!i:n ' e!tensi:n (0ole',
)*H+2 (adders4Algra, Jos, .arti<n ' 3rec%tl, )**E2 #o$os%i, )**+,- (a' que recordar que
(allett ' Gl"are7 iraban 8s o"iientos bal;sticos (anticipati"os,, ientras que la
literatura ira 8s el control postural que perite la retroalientaci:n sensorial para el
sistea, ' la decisi:n final acerca del control-
Coo cl;nico, es iprescindible toar el tiepo para entender c:o se ue"e cada
nios- Algunos nios pueden usar 8s cocontracci:n con esfuer7o, lo que parece %acer que
sus o"iientos sean enos funcionales- Otros pueden terinar de o"erse e!tendi9ndose
antes de %acer fle!i:n, pero e"entualente son capaces de copletar la tarea- Otros pueden
necesitar disinuir la acti"idad ele"ada de loas antagonistas antes de coen7ar a o"erse-
La coprensi:n de tal "ariabilidad es dif;cil, pero necesaria si los efectos de la terapia
%acen que se realicen o"iientos pre"isibles ' funcionales para el nio-
Siner'ias !i)ita%as $sa%as *ara *ro%$cir !a *ost$ra + e! )o#i)iento
En sua los probleas 8s notados por (allett ' Gl"are7 ()*H+,, Nas%ner ()*H+,
ostraron que las reacciones posturales anorales en nios con atetosis pura, son
o"iientos bal;sticos- En este estudio s:lo un su<eto ten;a atetosis- La respuesta a este
desequilibrio fue siilar para los su<etos con %iperton;a- Los =sculos pro!iales de la
parte inferior del cuerpo tienden a acti"arse priero, ' son "ariables en la relaci:n entre
sinergistas ' tiepo de contracci:n- Esta disposici:n de la acti"idad uscular es al re"9s de
lo "isto en personas sin discapacidad, quienes acti"an los =sculos distales antes que los
pro!iales de la parte inferior del cuerpo ' cu'o tiepo de contracci:n uscular de los
sinergistas es e!actaente la que estabili7a el cuerpo cuando se desequilibra-
Sistema Sensorio/ Perceptual
Los nios con atetosis seg=n parece aparenteente tienen dao priario de la
usculatura de los o<os, desequilibrio en nios con %iperton;a (0ole', )*H+, ' pueden ser
capaces de controlar los o"iientos de los o<os para counicarse coo otros nios con
otros tipos de 3C- No obstante, %a' estos daos en los o<os de algunos nios con atetosis- El
nistago puede estar presente coo un problea de seguiiento de los o"iientos- La
"isi:n %acia arriba se aprecia coo dao priario (0ole', )*H+,, pero tabi9n puede %aber
un dao secundario siilar en otro nio con 3C que usa la "isi:n %acia arriba para asistir el
le"antaiento de la cabe7a- 3orque los nios con atetosis tienden a asuir ' usar posturas
e!treadaente asi9tricas ("er secci:n 3osturas t;picas ' estrategias de o"iiento en
p8gina )D1,, la "isi:n %acia arriba a enudo es en el e!treo perif9rico de los o<os-
@n 8rea de cople<idad en la "isi:n de nios con atetosis es el odo en que
controlan la cabe7a ' o<os ' ordenan el o"iiento- En alguna literatura, los nios con
atetosis son descritos coo considerando que usan a"ersi:n cuando intentan alcan7ar
alguna destre7a otora- Esto es "isto coo dao priario por refle<os oculares ausentes o
anorales- .ientras esto puede ser cierto para la e!tensi:n, aparenteente el odo en que
el nio tiende a alcan7ar 8s profundaente la e!plicaci:n que describe en Posturas
tpicas y movimientos estratgicos en la p8gina )D1- .irando fuera ientras alcan7a una
parte entera de las sinergias utili7adas en un esfuer7o ganando estabilidad postural- Esto
puede ser influenciado ' cabiado para una e!tensi:n segura en casi todos los nios con
atetosis ' debe ser influenciada por la ensean7a de destre7as funcionales-
In"estigaciones uestran que los nios con atetosis tienen enos sensaci:n
$inest9sica que lo noral (sensaci:n de o"iiento ' posici:n,, pero no el grado en de
%iperton;a que ten;an los nios (Opila4Le%an, S%ort ' Trobl', )*HD,- Cl;nicaente
uc%os nios con atetosis aprenden bien desde la inforaci:n $inest9sica proporcionada
acti"aente durante la terapia ' con repeticiones- Ellos con frecuencia pueden recordar '
usar la inforaci:n acerca de la posici:n ' graduaci:n del o"iiento despu9s de ostrar
qu9 tanto un o"iiento puede ser reali7ado, apareado con seales "erbales ' "isuales- A
enudo terapeutas dependen de esta ensean7a 8s funcional del o"iiento porque los
nios con atetosis parecen tener 8s intactas las %abilidades precept=ales que las de
e<ecuci:n otora-

Fi'$ra ,.- Nio de )K aos con
atetosis copensa la ele"aci:n de la
cabe7a con la e!tensi:n de
cer"icales, and;bula ' o<os-
6espu9s que coien7a a le"antar
desde una postura asi9trica, sus
o<os no solo se e!tienden ("isi:n
%acia arriba,, pero son del capo
"isual derec%o superior-
Fi'$ra ,... Las terapeutas %acen
presi:n fuerte en los antebra7os
en la pelota terap9utica- El
prop:sito de esto es a'udar a la
nia a que acti"aente ue"a su
cabe7a en la l;nea edia ' lle"e
sus o<os %acia arriba.

Esto sugiere que los nios con atetosis tienen respuestas u' fuertes ' repetiti"as a
la inforaci:n t8ctil- No es tanto coo los defensi"os t8ctiles2 8s bien, ellos sobre
responden tactilente- Cualquier inforaci:n t8ctil causa respuestas prologadas '
repetiti"as de o"iientos e!agerados, frecuencia de o"iientos auentada, o abos- Si
esta teor;a es correcta, esto puede a'udar a e!plicar "arias obser"aciones cl;nicas- Los nios
con atetosis a enudo se oponen a los diseos de arn9s, f9rulas ' sillas de ruedas que
pueden proporcionar contacto interitente con la piel, 'a que ellos se ue"en dentro de
ellos o contra ellos- Ellos tienden a sacarse despu9s del contacto con el equipo ' a enudo
rec%a7an usarlo- Tal "e7 una ra7:n es que la sensibilidad t8ctil es enor- Los nios con
atetosis tabi9n responden fa"orableente al uso de las f9rulas de L'cra, el contacto con la
piel ' el diseo periten el o"iiento ientras que apo'a las articulaciones (Jlair,
Jallant'ne, (orsan, ' C%au"el, )**D2 C%au"el, (orsan Jallant'ne, ' Jlair, )**+,-
Las respuestas de algunos nios con atetosis usando estas prendas de "estir espec;ficaente
diseadas auentan la funci:n anual, disinu'en los o"iientos in"oluntarios, '
estabili7an la cabe7a ' tronco, algunas "eces con enor asietr;a- Aunque las
e!plicaciones para estas obser"aciones toda";a deben ser deterinadas, una %ip:tesis
podr;a ser que ellos reducen la inforaci:n t8ctil que causa tal %ipersensibilidad- O, podr;a
ser que ellos pro"een presi:n profunda en el sistea propiocepti"o, que podr;a tener un
efecto organi7ante-
Otra obser"aci:n cl;nica ir8 <unto con el uso de las f9rulas de L'cra- Algunos nios
con atetosis funcionan e<or con enos o"iientos e!traos cuando usan prendas en el
uslo coo pantalones cortos de bicicletas- Estas obser"aciones "ienen de terapeutas
quienes sugieren a failiares quienes descubrieron ellos solos- Tabi9n, en nios que
necesitan soporte de cabe7a en su silla de ruedas ' que ue"en su cabe7a e!cesi"aente,
algunos usan una banda para la cabe7a coo banda de sudar donde la cabe7a tiende a frotar
en el soporte ' esto a'uda a reducir los o"iientos de cabe7a no deseados-
Los nios que tienen atetosis causada por ictericia son susceptibles a perder el o;do-
Aunque esto puede ser "isto coo disinuci:n causada por la atetosis por los aos, debido
a un e<or ane<o neonatal, esto puede ser una alara de auento de la ictericia no
detectada en reci9n nacidos, quienes fueron en"iados a sus casas despu9s de 1E %oras del
naciiento- Si esta pr8ctica peranece inalterada, podr;a %aber auentos del dao a
causa de los efectos de la ictericia-
Fi'$ra ,./. Este nio est8 siendo
guiado "isual, t8ctil '
propiocepti"aente en la l;nea
edia de su cabe7a ' tronco antes
de alcan7ar su <uguete-
Los nios con atetosis tabi9n pueden responder uc%as "eces de ruidos repentinos
o fuertes, de anera siilar a los nios con %iperton;a- .uc%as "eces las respuestas a
sonidos son p9rdidas ipre"istas del control postural que el nio tiene o un repentino
cabio en la posici:n con los o<os auentando la indicaci:n de angustia-
Sistema musculoesqueltico
Los nios con atetosis probableente desarrollan enos contracturas que los nios
con %iperton;a, pero las que algunos de ellos desarrollan a enudo son se"eras- 3orque
ellos ue"en 8s frecuenteente ' a tra"9s de todo el rango, que los nios con %iperton;a,
la probabilidad de un dao secundario de contracturas de algunas articulaciones disinu'e-
Sin ebargo, debido a que uc%os nios con atetosis usan solo algunas posturas '
o"iientos 8s que una aplia "ariedad, las contracturas pueden desarrollarse en rangos
donde los =sculos no son capaces de o"er las articulaciones- En sua, los nios con
atetosis usan posturas repetiti"as ' fuertes para intentar antener el control de ellos isos
en contra de la gra"edad, coo se describe en Posturas tpicas y movimientos estratgicos
en la p8gina )D1- Estas posturas tabi9n tienden a acortar los =sculos ' deforar los
%uesos ' articulaciones- Los =sculos que tienden a acortarse inclu'en al pectoral, e!tensor
cer"ical superior, el alt;sio del dorso, ele"ador de la esc8pula, recto abdoinal,
intercostales, pronador del antebra7o, fle!or de la ueca ' dedos, e!tensor ' abductor del
pulgar, dorsifle!ores del tobillo, e"ertores del pie, ' fle!ores de los dedos del pie- Los
tendones se acortan se"eraente en estos =sculos-
Los nios con atetosis tabi9n desarrollan 8reas de e!cesi"a o"ilidad o de
elongaci:n de la usculatura que, por lo tanto, son daos secundarios- 6ebido a
o"iientos ' posturas repetiti"as ' e!ageradas, el nio con atetosis es susceptible a estos
daos- Aquellos co=nente "istos sonL
Inestabilidad de la and;bula con la posible deforidad de la articulaci:n t9poro4
andibular-
Sobre elongaci:n del =sculo infra%ioideo-
Inestabilidad de la 9dula cer"ical (descrito en detalle en la p8gina )EH,
Inestabilidad o dislocaci:n de la articulaci:n del %obro en cualquier direcci:n, a
enudo inferiorente-
(ipere!tensi:n de codo-
(ipere!tensi:n de la articulaci:n interfal8ngica de los dedos ' pulgar-
Sobreelongaci:n anterior de la c8psula ' ligaentos de la cadera-
Sobreelongaci:n de los fle!ores plantares ' in"ertores de tobillo-
Otros daos secundarios serios que se desarrollan no s:lo de las posturas t;picaente
asuidas, pero del antenerse fuerte en estas posturas sonL
Dis!ocacin %e ca%eras: esto no es raro de "er en adolescentes o adultos con
atetosis, que %an desarrollado dislocaci:n anterior de una cadera- Esto a enudo es
debido a presi:n de la espina lubar ' caderas en e!tensi:n a enudo desde supino
a posici:n sentado, en una posici:n de inicio e!treadaente asi9trica- Toa
tiepo dislocar anteriorente un cadera debido a los fuertes ligaentos ' a la
c8psula articular anterior, pero con presi:n repetiti"a de las caderas en e!tensi:n,
puede %acerse- Con una dislocaci:n posterior de caderas, es dif;cil de e!tender '
abducir la cadera para estar de pie- Tabi9n, esta pierna se "uel"e funcionalente
8s corta- Con una dislocaci:n anterior de caderas, es dif;cil tensarla, para llegar a
la posici:n sentado, pero no iposible- Las personas con atetosis esp8stica pueden
dislocarse anteriorente una cadera ' posteriorente la otra ("er cap;tulo E para
una descripci:n de los probables ecanisos de dislocaci:n posterior de caderas,-
Inesta0i!i%a% %e !a co!$)na #erte0ra! cer#ica!: una aena7a de "ida secundaria a
dao que puede desarrollarse es un al alineaiento, estrec%aiento del canal
"ertebral, espondilosis, ' radiculoielopat;a de la coluna "ertebral cer"ical coo
resultado de o"iientos e!cesi"os o anorales de la cabe7a a lo largo de los aos
(0u<i )*HM, (arada )**N, /eese, .sall, O5en, 3ictor ' 3iros$i, )**),- Esto
usualente no es "isto %asta la adulte7- Estos daos pueden causar cuadriple<ia,
debilidad uscular, p9rdida del control "esical e intestinal, ' p9rdida de las
%abilidades funcionales- Cualquier inestabilidad de la coluna cer"ical puede poner
en riesgo la "ida- el trataiento es casi siepre quir=rgico- Esto es, por supuesto,
una coplicaci:n al intentar estabili7ar la coluna cer"ical con una fi<aci:n interna
en personas con atetosis, porque el desorden del o"iiento es se"ero con
e!agerados ' seguidos cabios de posturas ' o"iiento, ' la estabilidad de la
fi<aci:n interna puede peligrar-
Ciosis tor1cica + esco!iosis: aunque la cifosis tiende a auentar en la 7ona
tor8cica de la coluna "ertebral en la a'or;a de los nios con alg=n tipo de 3C, es
en los nios con atetosis en los que usualente "eos un auento se"ero de la
Fi'$ra ,.2- D aos de edad con %ipoton;a se"era ' atetosis
presion8ndose el iso en supino- C:o ele"a sus
caderas usando e!tensi:n de la coluna cer"ical ' lubar
partiendo de una posici:n asi9trica, e!tiende
anteriorente la articulaci:n de caderas- Si repite este
o"iiento por aos, especialente si es e!tensi:n, se
fa"orece fuerteente 8s asietr;a, el pod;a
e"entualente dislocarse anteriorente una cadera o
abas-

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Nio con Parlisis Cerebral

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