ACTA NOTARIAL DE DECLARACIN JURADA.

En la ciudad de Guatemala, siendo las

_____________________ horas del da ______________de _________________ de dos mil ________,
yo ____________________________, Notario, constituido en mi ofcina profesional ubicada en
____________________________________________________________ de esta ciudad capital, a
requerimiento del seor ____________________________________, quien dice ser de
________________ aos de edad, (casado/soltero) ___________, (profesin)_________________,
con domicilio en el departamento de _____________________, uatemalteco ! quien se
identifca con "ocumento #ersonal de $dentifcacin ("#$) con %dio &nico de
$dentifcacin '%($) n*mero _______________, emitido por el +eistro ,acional de las
#ersonas '+E,-#) el (.echa que esta aba/o de la foto del "#$) _______________________0
quien requiere mis ser1icios con el ob/eto de hacer constar lo siuiente2 PRIMERO2 El
seor (a) _________________________________, DECLARA, ba/o /uramento de le! ! ad1ertidos
por el $nfrascrito ,otario en cuanto al delito de per/urio, si lo aqu declarado no fuera
cierto2 a) 3ue las obras que declara a -E$)Guatemala, en el formulario denominado
4DECLARACIN DE OBRA, contiene datos reales ! e5actos0 b) 3ue los temas u obras
que procede a reistrar en este momento o en futuras oportunidades, son de su autora !
propiedad0 c) 3ue las obras que declara no haban sido reistradas anteriormente por 6l
mismo o por otro autor ! compositor ! d) 3ue cualquier falsedad en sus declaraciones
dar7 luar a la anulacin de su membresa o afliacin en -E$)Guatemala. SEUNDO! ,o
habiendo m7s que hacer constar se da por terminada la presente, treinta minutos despu6s
de su inicio en el mismo luar ! fecha, quedando contenida en esta *nica ho/a de papel
bond a la que se le adhieren los timbres de 8e!. 8a que es leda por el requirente ! qui6n
bien enterado de su contenido, ob/eto, 1alide9 ! efectos leales, la acepta, ratifca ! frma
con el ,otario -utori9ante que de todo lo relacionado, DA "#$%
f.
ANTE M&!