Catedra de boli infecioase,

tropicale i parazitologie medical

a USMF Nicolae Testemianu
eful catedrei, profesorul universitar
Domnul Dr. Holban Tiberiu, d.h..m.
Lectorul, Domnul Dr. Iarovoi Liuviu,
Confereniar universitar, Sef studii




Foaia de observaie


Prenumele i numele bolnavului: Josu Mihail
Diagnosticul clinic: Hepatit cronic viral C, faza de exacerbare (viremie redus:
ADN VHC 213.934 UI/ml),activitate minim.
Complicaiile: Hepatosplenomegalie
Boli concomitente: Pancreatit cronic. HTA gr II-III cu evoluie n salturi.
Encefalopatie cerebral discirculatorie. Calcinat n ventricolul IV.
Studenta curator: Cechina Elena
Grupa nr 1610, anul VI a facultii Medicin
























Anul 2014
2. Datele de paaport a bolnavului
a) prenumele,numele bolnavului : Josu Mihai
b) virsta 64 ani c)locul de trai: Ialoveni, sat Molesti
d) locul de munc, postul, profesia : pensionar
e) data internrii i ziua contractrii maladiei: 11.09.2014, diagnosticul de HVC cronic este stabilit din
2012, data concret a imbolnvirii pacientul nu o cunoate
f) de cine a fost indrumat i transportat: Indreptat de Spitalul Raional Ialoveni
g) diagnosticul de indrumare: Hepatit cronica C, activitate moderat
h) diagnosticul n secia de internare: Hepatit cronic viral C
i) diagnosticul clinic: Hepatit cronic viral C, faza de exacerbare (viremie redus: ADN VHC 213.934
UI/ml),activitate minim.
) complicaiile: hepatosplenomegalie
j) boli concomitente: pancreatit cronic. HTA gr II-III cu evoluie n salturi.


3. Acuzele bolnavului n ziua curaiei de ctre student:
17.09.2014 ziua a 7-a de la internare
Sindromul Algic
Dureri in hipocondru drept, de intensitate moderat, cu caracter periodic.
Senzatie de discomfort abdominal permanent(discomfort ce tine de durere nu de
sindromul dispeptic).
Senzaie de greutate sub rebordul costal drept.
Sindromul asteno-vegetativ
Astenie fizic moderat.
Slbiciune general

4. Anamneza maladiei
Debutul exact al bolii pacientul nu l cunoate.Se consider a fi bolnav din anul 2012 cnd pentru prima
dat, n urma unui control profilactic n Spitalul Clinic Municipal al MAI s-a descoperit la analiza
biochimic a sngelui transaminazele mrite. La un examen paraclinic mai amplu, a fost stabilit
diagnosticul de Hepatit cronic de etiologie viral C. Din datele subiective pacientul menioneaz ca la
timpul respectiv avea o astenie fizic moderat, o senzaie de greutate sub rebordul costal drept, semne
crora nu le-a dat o atenie deosebit i nici nu le-a acuzat la examenul medicului de familie, considernd
a nu fi importante. Din momentul stabilirii diagnosticului si pn n prezent, pacientul urmeaz n mod
planic cte 2 cure de tratament pe an n staionar i acas menine un regim de diet i de evitare a
efortului fizic greu i suprasolicitrii.
Recent a efectuat urmtoarele investigaii:
20.11.10 CT cerebral : Semne caracteristice encefalopatiei cerebrale discirculatorii. Calcinat n
ventricolul IV.
13.07.13 ARN HCV 213.934 UI/ml
21.01.14 A fetoproteina 1,69 (N 0,560-2,97 UI/ml) Alergeni nu consemnez.
13.06.14 Anti HBs negativ, Anti Hbc negativ, Anti HCV sum pozitiv, Anti HDV negativ
24.08.14 FGDS: Stomac rezectat, procedeul Billroth II. Gastrita de bont eritematoas. Anastamozit.
Se interneaz n mod planic n Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb pentru
investigaii i tratament pe data de 11.09.2014 n secia nr 6.

5. Anamneza epidemiologic
1992- Rezecie gastric, procedeul Billroth II
1992- transfuzii de snge i substitueni
2011- 2 implanturi dentare la un cabinet privat

a) Soia pacientului marcheri ai hepatitelor virale -negativi.
Alte rude n familie cu maladii infecioase- neag.
b)Contact cu animale, animale la domiciliu neag.
Cltorii peste hotare- in 2013, mai a cltorit n Londra, Anglia n vizit la fiica dumnealui.
c) Starea sanitar a locului de trai- satisfctoare
d) Alimentaia din punct de vedere calitativ i cantitativ- satisfcator. Apa potabila din fntna filtrat prin
filtru cu carbolen
e) Intervenii chirurgicale, manevere parenterale, contacte sexuale neprotejate n ultimele 6 luni- neag.

6. Anamneza vieii
Condiiile de via
condiiile de trai- satisfctoare
regimul alimentar -raional
Dezvoltarea psihic i fizic
satisfctoare
Serviciul n armat
- La 19 ani, 2 ani n RS Belorus
Condiiile de munc
la moment nu lucreaza, este pensionar

Deprinderi vicioase
Fumeaza de 8 ani, n trecut a mai fumat 12 ani, apoi o pauza de 14 ani; nu foloseste alcool

Antecedente personale patologice
Ulcer gastric in antecedente cu gastrecomie , procedeul Billroth II- 1992
HTA gr II-III cu evoluie n salturi. Primete tratament cu Rawel 1 pastil zilnic, Anapril 1 pastil
zilnic, Diroton 10 mg seara.

Antecedente eredo-colaterale
Prinii i rudele nu sufer de boli ereditare, boli cu determinism multifactorial.

7. Anamneza alergologic

Nu are reacii alergice la medicamente, vaccinuri, produse alimentare, nepturi de insecte, polen de
plante.

8. Starea general a bolnavului i datele obiective ale examinrii lui n ziua curaiei de ctre student
Starea general a bolnavului este de gravitate medie.
Tipul constituional este normostenic (unghiul epigastral este de 90), talia mijlocie.
Poziia bolnavului este activ.
Contiina este pstrat, clar. Pacientul este orientat n timp i spaiu.
Expresia feei - slab hiperemiat. Icter sleral lipsete.
Culoarea pielii- obinuit; cu umeditate i elasticitate uor sczut; erupii, hemoragii pe tegumente i
mucoase lipsesc. Grosimea plicii n regiunea Traube este de 1 cm. Edeme nu se determin.
Ganglionii limfatici se palpeaz, nu sunt mrii n dimensiuni,mobili, durere nu este, induraii- absente .
Starea sistemului locomotor:Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt diminuate
(4 din 5 puncte).
Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie.
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau deformaii, palpator crepitaii
nu se determin.
Sistemul de respiraie :
Vocea neschimbat. Cutia toracic form obinuit, cilindric, ambele hemitorace particip egal n
actul respirator. Retracii sau bombri ale cutiei toracice nu sunt. Frecvena-19 respiraii/minut. Respiraie
ritmic. Deformri globale sau locale, scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare
snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin.
Dispnee, tuse, eliminri nazale- lipsesc. Vibraia vocii se transmite simetric pe ambele hemitorace.
Percuia cutiei toracice
Caracterul sunetului percutor pe regiuni simetrice ale cutiei toracice-clar pulmonar.
Auscultaia
Respiraie vezicular. Zgomote respiratorii supraadugate nu se auscult.

Sistemul cardiovascular
Inspecia regiunii precordiale
Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.
Palparea
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.
Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu
se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1
cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de
linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a
cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.
Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice, clare att la baza cordului ct i la apex, sufluri supraadugate nu sunt, Numarul
contraciilor cardiace 64 bti/minut.
Pulsul 63 bti/minut, plin, de intensitate medie, simetric. Tensiunea arterial- 120/80 mm Hg.

Sistemul digestiv
Mucoase labiale, bucale, faringiene, amigdaliene, linguale- curate. Limba este umeda ,curata. Formula
dentar- imposibil de apreciat- apcientul are implant de ceramica i pentru arcada superioar i pentru cea
inferioar. Deglutiia fr durere, voluntar.
Abdomenul Forma obisnuita cu cicatricie postoperator(gastrectomie), abdomenul este simetric, particip
n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin. La percuie
lichid liber nu se depisteaz n cavitatea abdominal. Palpaia superficial abdomenul moale,sensibil
la palpare in hipocondru drept.
Palpaia profund a abdomenului glisant dup Obrazov Strajesco: este dolora in regiunea
hipocondrului drept i n epigastru.
La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Ficatul i vezica biliar,
Ficatul proiemin cu 1-2 cm sub rebordul costal. Ficatul are o consisten elastic, cu suprafa neted.
Limitele i dimensiunile ficatului dup Kurlov linia axilar anterioar dreapt 12 cm, linia
medioclavicular dreapt 10 cm, linia parasternal dreapt 9 cm. Semnul Ortner, Merfi, Courvoiser
negativ.
Splina
Palpator splina +1 cm sub rebordul costal sting .Dimensiunile splinei percutor: longitudinal -9,transversal
-7.
Scaunul frecvena 1 dat pe zi, caracterul obinuit, oformat, fara modificari patologice.

Sistemul nervos
Contiena este clar. Somnul este linitit, fr treziri nocturne. Semnele meningiene sunt negative.
Tulburri senzitive (parestezii, senzaii de rcire a membrelor) nu se detrmin. Funcia motorie nu este
dereglat. Pupilele sunt simetrice. Mersul este coordonat. Vorbirea clar, coordonat. Bolnavul rspunde
clar i adecvat la ntrebrile puse.

Sistemul urogenital
Actul de miciune fr modificri patologice, frecvena miciilor 4-5 pe zi, o data maxim noaptea,
diureza nictemerala normal , culoarea urinei- galbena. Simptomul Giordano negativ bilateral.
Tumefacie sau edeme ale regiunii lombare nu se determin. Echimoze lombare, lombo-iliace nu sunt
prezente. Palpator rinichii nu se palpeaza. La palpare bolnavul nu acuz durere.
Patologie din partea organelor genitale externe.

9. Argumentarea diagnosticului preliminar:
n baza acuzelor:
Dureri in hipocondru drept, de intensitate moderat, cu caracter periodic. Senzatie de discomfort
abdominal permanent(discomfort ce tine de durere nu de sindromul dispeptic).
Senzaie de greutate sub rebordul costal drept. Astenie fizic moderat
A datelor din anamneza maladiei: in 2012a fost stabilit diagnosticul de Hepatit cronic de etiologie
viral C. Din datele subiective pacientul menioneaz ca la timpul respectiv avea o astenie fizic
moderat, o senzaie de greutate sub rebordul costal drept, semne crora nu le-a dat o atenie deosebit i
nici nu le-a acuzat la examenul medicului de familie, considernd a nu fi importante.
Investigaiilor efectuate recent :
20.11.10 CT cerebral : Semne caracteristice encefalopatiei cerebrale discirculatorii. Calcinat n
ventricolul IV.
13.07.13 ARN HCV 213.934 UI/ml
21.01.14 A fetoproteina 1,69 (N 0,560-2,97 UI/ml) Alergeni nu consemnez.
13.06.14 Anti HBs negativ, Anti Hbc negativ, Anti HCV sum pozitiv, Anti HDV negativ

Examenului obiectiv al pacientului:
Palpaia superficial abdomenul moale,sensibil la palpare in hipocondru drept.
Palpaia profund a abdomenului glisant dup Obrazov Strajesco: este dolora in regiunea
hipocondrului drept i n epigastru.
Ficatul proiemin cu 1-2 cm sub rebordul costal. Ficatul are o consisten elastic, cu suprafa neted.
Limitele i dimensiunile ficatului dup Kurlov linia axilar anterioar dreapt 12 cm, linia
medioclavicular dreapt 10 cm, linia parasternal dreapt 9 cm
Splina
Palpator splina +1 cm sub rebordul costal sting .Dimensiunile splinei percutor: longitudinal -9,transversal
-7.
Putem stabili diagnosticul prezumtiv: Hepatit cronic viral C, faza de exacerbare (viremie
redus: ADN VHC 213.934 UI/ml),activitate minim.

10. Planul de investigatii