E F M A M J J A S O N D

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
9. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN
SOCIAL
10. RUC
11. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
N TRABAJADORES AFILIADOS AL
SCTR
N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
SCTR
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN
SOCIAL
2. RUC
3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
24. TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FSICOS QUMICOS BIOLGICOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
6. AO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD
7. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
14. AO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD
15. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES AFILIADOS AL
SCTR
N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
19. NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
17.TIPO DE AGENTE QUE
ORIGIN LA ENFERMEDAD
OCUPACIONAL (VER TABLA
REFERENCIAL 1 )
18. N ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS
EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE
AO:
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
Radiacin en general
Otros, indicar
26. COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERGENAS (REF. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
Ruido
Vibracin
Iluminacin
Ventilacin
Presin alta o baja
Temperatura (Calor o fro)
Humedad
F3 B3
F5
Humos Q6 Insectos F6
F7
4.
3.
2.
1.
F1
F2 Vapores Q2 Vacilos B2
Roco Q4 Hongos B4 F4
Neblinas Q3 Bacterias
Gases Q1 Virus B1
Lquidos
Q5 Parsitos B5
B6
Polvo
Q7
25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descrpcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8 F8
F9
Roedores B7
27. MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
28. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Nombre: Cargo:
5.
Nombre: Cargo:
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
11. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
12. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA
13. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
4. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA
5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
24. TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
BIOLGICOS DISERGONMICO PSICOSOCIALES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
7. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
8. LNEAS DE PRODUCCIN
Y / O SERVICIOS
15. COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
16. LNEAS DE PRODUCCIN
Y / O SERVICIOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
19. NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
20. PARTE DEL CUERPO O
SISTEMA DEL TRABAJADOR
AFECTADO
21. N
TRABAJADOR
ES
AFECTADOS
22. REAS
23. N DE CAMBIOS DE
PUESTOS GENERADOS
DE SER EL CASO.
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
26. COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERGENAS (REF. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
B3 Posturas inadecuadas.
Falta de comunicacin y
entretenimiento.
P4
D1
B2 Diseo de puesto inadecuado. D2
Manipulacin inadecuada de
cargas.
D3
B4 Trabajos repetitivos. D4
B1
Autoritarismo. P5
Otros, indicar P6
Hostigamiento psicolgico. P1
Estrs laboral. P2
Turno rotativo. P3
B5 Otros, indicar. D5
B6
25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descrpcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
B8
B7
27. MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la
implementacin de la medida correctiva ( Realizada, Pendiento, En
Ejecucin).
AO
SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)
DA MES
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
28. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Cargo: Fecha: Firma:
Cargo: Fecha: Firma:
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN
SOCIAL
2. RUC
3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN
SOCIAL
7. RUC
8. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador (es).
14.
REA
15.
PUESTO DE TRABAJO
16.
ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
17. SEXO
F / M
11. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 12. N DNI / CE
18.
TURNO
D/T/N
19. TIPO DE
CONTRATO
DA MES AO
25. FECHA Y HORA EN QUE OCURRI EL INCIDENTE
PELIGROSO O INCIDENTE
HORA
N POBLADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
23. INCIDENTE PELIGROSO 24. INCIDENTE
22. MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCIN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
AO
26. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN 27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO
DA MES
28. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado, de ser el caso.
-Declaracin de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.
Nombre: Cargo:
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
31. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Nombre: Cargo:
5.
4.
3.
1.
2.
30. MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
RESPONSABLE
29. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas.
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
4. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA
5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
8. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
9. TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA
10. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador (es).
12. N DNI / CE 13. EDAD
20. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN
EL PUESTO DE TRABAJO
21. N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del Suceso)
24. INCIDENTE
22. MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCIN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
27. LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO
28. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaracin del afectado, de ser el caso.
-Declaracin de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin del caso.
Cargo: Fecha: Firma:
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
31. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Cargo: Fecha: Firma:
30. MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la
implementacin de la medida correctiva ( Realizada, Pendiento, En
Ejecucin).
DA MES AO
29. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas.
10. HORA DE LA INSPECCIN
11. TIPO DE INSPECCIN (MARCAR CON X)
PLANEADA
15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
12. OBJETIVO DE LA INSPECCIN INTERNA
13. RESULTADOS DE LA INSPECCIN
Indicar el nombre completo del personal que particip en la inspeccin interna.
14. DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIN.
DATOS DEL MONITOREO
NO PLANEADA
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
6. REA INSPECCIONADA 7. FECHA DE LA INSPECCIN
8. RESPONSABLE DEL REA
INSPECCIONADA
DATOS DEL EMPLEADOR
1. RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
2. RUC
3. DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
4.
ACTIVIDAD ECONMICA
Fecha:
Firma:
Cargo:
Adjuntar:
-Lista de Verificacin de ser el caso.
16. RESPONSABLES DEL REGISTRO
Nombre:
11. TIPO DE INSPECCIN (MARCAR CON X)
15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
OTRO, DETALLAR
12. OBJETIVO DE LA INSPECCIN INTERNA
13. RESULTADOS DE LA INSPECCIN
Indicar el nombre completo del personal que particip en la inspeccin interna.
14. DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIN.
DATOS DEL MONITOREO
NO PLANEADA
5. N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
8. RESPONSABLE DEL REA
INSPECCIONADA
9. RESPONSABLE DE LA INSPECCIN
DATOS DEL EMPLEADOR
4.
ACTIVIDAD ECONMICA
Adjuntar:
-Lista de Verificacin de ser el caso.
16. RESPONSABLES DEL REGISTRO