Shock 111

www.reeme.arizona.
edu
SHOCK
MEDICINA DE EMERGENCIAS Y
DESASTRES
Dr
Dr
Abel Garc
Abel Garc
a
a
Villafuente
Villafuente
MD
MD
Lima, PERU
Dr
Dr
Manuel E Rodr
Manuel E Rodr
guez Acosta MD
guez Acosta MD
New York, NY, E.U.
www.reeme.arizona.edu
Definir SHOCK y
Aplicar en la prctica
clnica
OBJETIVOS
OBJETIVOS
A
A
Reconocer el Sndrome Clnico
de Shock y correlacionar los
Signos Clnicos con el Grado de
Dficit de Volumen
OBJETIVOS
OBJETIVOS
B
B
Aplicar los principios Bsicos del
Tratamiento del SHOCK
OBJETIVOS
OBJETIVOS
C
C
INTRODUCCIN
-
-
S
S
H
H
O
O
C
C
K
K
-
-
El Primer Paso en el
El Primer Paso en el
Manejo del Shock :
Manejo del Shock :
RECONOCER
RECONOCER
SU
SU
PRESENCIA
PRESENCIA
.
.
SHOCK
SHOCK
NO HAY
NO HAY
ESTUDIOS DE LABORATORIO
QUE
QUE
DIAGNOSTIQUEN SHOCK
DIAGNOSTIQUEN SHOCK
.
.
SHOCK
SHOCK
El Diagn
El Diagn
stico Inicial se basa en

stico Inicial se basa en
IDENTIFICAR la Presencia de
IDENTIFICAR la Presencia de
INADECUADA PERFUSI
INADECUADA PERFUSI
N
N
Y OXIGENACI
Y OXIGENACI
N TISULAR
N TISULAR
.
.
SHOCK
SHOCK
ANORMALIDAD DEL
ANORMALIDAD DEL
SISTEMA CIRCULATORIO
SISTEMA CIRCULATORIO
QUE DA LUGAR A UNA
QUE DA LUGAR A UNA
PERFUSI
PERFUSI
N ORG
N ORG
NICA
NICA
INADECUADA
INADECUADA
Y A UNA
Y A UNA
FALTA DE
FALTA DE
OXIGENACI
OXIGENACI
N TISULAR
N TISULAR
.
.
SHOCK
SHOCK
:
:
DEFINICI
DEFINICI
N
N
SHOCK ES UN DIAGNOSTICO
CLINICO
EL SHOCK ES LA HIPOPERFUSION DE
VARIOS ORGANOS VITALES.
ESTADO MENTAL ALTERADO.
DECREMENTO DEL VOLUMEN
URINARIO.
PIEL MOTEADA (CON PARCHES.)
INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
HIPOTENSION ENMASCARADA POR
DESCARGA DE CATECOLAMINAS.
SHOCK
SHOCK
es un
es un
diagn
diagn
El SEGUNDO PASO en el
El SEGUNDO PASO en el
Manejo Inicial del Shock es
Manejo Inicial del Shock es
IDENTIFICAR LA
IDENTIFICAR LA
CAUSA PROBABLE
CAUSA PROBABLE
del
del
Estado de Shock.
Estado de Shock.
SHOCK
SHOCK
SHOCK
Tabla 1
Formulacin de un diagnstico de trabajo para la causa del shock.
Hipotensin con Gasto Alto:
Vasodilatacin.
Hipotensin con Gasto Bajo:
Cardiognico e Hipovolmico.
Est el gasto reducido?
Presin de pulso
Presin diastlica
Extremidades, Dedos
Llenado capilar ungueal
Sonidos cardiacos
Temperatura
Leucocitos
Sitio de infeccin
No
Amplio
Extremadamente Baja
Tibias o calientes
Rpido
Fuertes o brillantes
Anormalmente alto o bajo
Anormalmente alto o bajo
Presente
Si
Estrecho
Bajo
Fro
Lento
Silenciados
Normal
Normal
Ausente
Funcin de Bombeo Reducida:
Cardiognico.
Retorno Venoso disminuido:
Hipovolmico.
Corazn Sobrecargado?
Sntomas, marco clnico
Presin venosa yugular
Ritmo de Galope
Examen Respiratorio
Radiografa de Trax
Si
Angina, EKG anormal
Alta
Presente
Crepitaciones
Corazn agrandado Edema pulmonar
No
Prdida Sangunea o de volumen.
Baja
Ausente
Normal
Normal
Qu no concuerda?
Causa Sobrepuestas
Sptico Cardiognico
Sptico hipovolmico
Cardiognico hipovolmico
Presin atrial derecha alta, hipotensin
Presiones derechas altas, pulmones claros
Embolismo pulmonar
Infarto ventricular derecho
Taponamiento cardiaco
Hipovolemia sin respuesta
Insuficiencia Suprarrenal
Anafilaxis
Shock Neurognico
Adaptado de Walley KR, Word LDH. Shock. In: may J B, Schmidt GA, Word LDH, editors. Principles of critical care. 2
nd
edition. NewYork: McGraw-
Hill, Health Professions Division; 1998. p. 278
SHOCK
SHOCK(AL VER LA TABLA 1 (AL VER LA TABLA 1 ) )
CLASIFICACION
RETORNO VENOSO
INADECUADO
HIPOVOLEMICO
HEMORRAGIA
DESHIDRATACION
VASODILATACION
VASOPLEGIA
FALTA DE TONO
VASCULAR
FALLA DE BOMBEO
CARDIOGENICO
PERDIDA DE LA
CONTRACTILIDAD
FALLA EN EL
LLENADO
DIASTOLICO
OBSTRUCCION AL
FLUJ O
SHOCK
SHOCK
SHOCK ES UN DIAGNOSTICO CLINICO
EL SHOCK ES LA HIPOPERFUSION DE
VARIOS ORGANOS VITALES.
ESTADO MENTAL ALTERADO.
DECREMENTO DEL VOLUMEN URINARIO.
PIEL MOTEADA (CON PARCHES.)
INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
HIPOTENSION ENMASCARADA POR DESCARGA DE
CATECOLAMINAS.
SHOCK
SHOCK
SHOCK
SHOCK
La Mayor
La Mayor
a de los Pacientes
a de los Pacientes
Traumatizados est
Traumatizados est
n
n
Hipovol
Hipovol
micos
micos
pero, ocasionalmente, pueden
pero, ocasionalmente, pueden
sufrir de Shock Cardiog
sufrir de Shock Cardiog
nico,
nico,
Neurog
Neurog
nico
nico
, o incluso S
, o incluso S
ptico.
ptico.
SHOCK
SHOCK
LA
LA
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
ES LA CAUSA M
ES LA CAUSA M
S COM
S COM
N
N
DE SHOCK EN EL
DE SHOCK EN EL
PACIENTE TRAUMATIZADO.
PACIENTE TRAUMATIZADO.
SHOCK
SHOCK
EVALUACIN
INICIAL
-
-
S
S
H
H
O
O
C
C
K
K
-
-
Despu
Despu
s de haber
s de haber
Asegurado la
Asegurado la
V
V
a A
a A
rea y una
rea y una
Ventilaci
Ventilaci
n Adecuada:
n Adecuada:
Realizar una Revisi
Realizar una Revisi
n Cuidadosa
n Cuidadosa
del Estado Circulatorio del Paciente.
del Estado Circulatorio del Paciente.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
LAS MANIFESTACIONES
LAS MANIFESTACIONES
PRECOCES DEL SHOCK
PRECOCES DEL SHOCK
INCLUYEN:
INCLUYEN:
TAQUICARDIA y
VASOCONSTRICCIN CUTNEA.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
EL DEPENDER
EL DEPENDER
NICAMENTE
NICAMENTE
DE LA PRESI
DE LA PRESI
N SIST
N SIST
LICA
LICA
COMO INDICADOR DE SHOCK
COMO INDICADOR DE SHOCK
DA LUGAR A UN RETRASO
DA LUGAR A UN RETRASO
EN SU RECONOCIMIENTO.
EN SU RECONOCIMIENTO.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
Los Mecanismos Compensatorios
Los Mecanismos Compensatorios
Pueden Evitar una ca
Pueden Evitar una ca
da importante
da importante
de la Presi
de la Presi
n Sist
n Sist
lica hasta que

lica hasta que
se haya Perdido un
se haya Perdido un
30%
30%
del
del
Volumen Sangu
Volumen Sangu
neo del Paciente.

neo del Paciente.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
La
La
Taquicardia
Taquicardia
y la
y la
Vasoconstricci
Vasoconstricci
n Cut
n Cut
nea
nea
son la
son la
Respuesta Fisiol
Respuesta Fisiol
gica Precoz
gica Precoz
usual a la P
usual a la P
rdida de Volumen
rdida de Volumen
en los Traumatizados Adultos.
en los Traumatizados Adultos.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
UN PACIENTE LESIONADO
UN PACIENTE LESIONADO
QUE SE PRESENTE FR
QUE SE PRESENTE FR
O
O
Y TAQUIC
Y TAQUIC
RDICO:
RDICO:
EST
EST
EN SHOCK,
EN SHOCK,
A MENOS QUE SE
A MENOS QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO
DEMUESTRE LO CONTRARIO
.
.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
LA
LA
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA CARDIACA
NORMAL
NORMAL
VAR
VAR
A CON LA EDAD.
A CON LA EDAD.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
LACTANTE: 160 x
PREESCOLAR: 140 x
ESCOLAR: 120 x
ADOLESCENTE: 120 x
ADULTO: 100 x
TAQUICARDIA
TAQUICARDIA
Los Pacientes Ancianos pueden No
Los Pacientes Ancianos pueden No
Presentar Taquicardia porque su
Presentar Taquicardia porque su
Respuesta Cardiaca a la
Respuesta Cardiaca a la
Estimulaci
Estimulaci
n de
n de
Catecolaminas
Catecolaminas
est
est
Limitada por el uso concomitante

Limitada por el uso concomitante
de medicamentos como los Agentes
de medicamentos como los Agentes
Beta
Beta
-
-
Bloqueadores o
Bloqueadores o
Adren
Adren
rgicos
rgicos
.
.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
LA HABILIDAD PARA
LA HABILIDAD PARA
AUMENTAR LA
AUMENTAR LA
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA CARDIACA
TAMBI
TAMBI
N PUEDE ESTAR
N PUEDE ESTAR
BLOQUEADA POR LOS
BLOQUEADA POR LOS
MARCAPASOS CARDIACOS.
MARCAPASOS CARDIACOS.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
Una PRESI
Una PRESI
N DEL PULSO
N DEL PULSO
DISMINUIDA:
DISMINUIDA:
Sugiere una P
Sugiere una P
rdida Sangu
rdida Sangu
nea
nea
que es Significativa y que
que es Significativa y que
Est
Est
n Involucrados
n Involucrados
Mecanismos Compensatorios.
Mecanismos Compensatorios.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
Los Valores del Hematocrito y de
Los Valores del Hematocrito y de
la Concentraci
la Concentraci
n de la Hemoglobina
n de la Hemoglobina
No son Confiables
No son Confiables
para determinar
para determinar
la P
la P
rdida Aguda de Sangre

rdida Aguda de Sangre
y son Inadecuados para
y son Inadecuados para
Diagnosticar un Estado de Shock.
Diagnosticar un Estado de Shock.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
Un Hematocrito Muy Bajo,
Un Hematocrito Muy Bajo,
Obtenido Poco Despu
Obtenido Poco Despu
s de la Lesi
s de la Lesi
n
n
Puede Sugerir Tanto:
Puede Sugerir Tanto:
P
P
rdida Masiva de Sangre

rdida Masiva de Sangre
Anemia Preexistente
Anemia Preexistente
.
.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
UN
UN
HEMATOCRITO
HEMATOCRITO
NORMAL
NORMAL
:
:
NO EXCLUYE UNA
NO EXCLUYE UNA
P
P
RDIDA SIGNIFICATIVA
RDIDA SIGNIFICATIVA
DE SANGRE.
DE SANGRE.
RECONOCIMIENTO
RECONOCIMIENTO
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
EL SHOCK,
EL SHOCK,
EN EL PACIENTE
EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
POLITRAUMATIZADO
, PUEDE
, PUEDE
CLASIFICARSE EN:
CLASIFICARSE EN:
HEMORR
HEMORR
GICO.
GICO.
NO HEMORR
NO HEMORR
GICO
GICO
.
.
DIFERENCIACI
DIFERENCIACI
N
N
CL
CL
NICA
NICA
DEL
DEL
ESTADO
ESTADO
DE
DE
SHOCK
SHOCK
LA MAYORA DE LOS CASOS DE
SHOCK NO HEMORRGICO...
RESPONDEN PARCIAL O
BREVEMENTE A LA
RESUCITACI
RESUCITACI
N
N
CON
CON
VOLUMEN
VOLUMEN.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
SI HAY SIGNOS PRESENTES DE
SHOCK, EL TRATAMIENTO SE
ESTABLECE GENERALMENTE
COMO SI EL PACIENTE
ESTUVIERA
ESTUVIERA
HIPOVOL
HIPOVOL
MICO
MICO.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
Mientras se Inicia el Tratamiento,
es Importante Identificar Aquel
Pequeo Nmero de Pacientes
CUYO ESTADO DE SHOCK
CUYO ESTADO DE SHOCK
PUEDE TENER OTRA ETIOLOG
PUEDE TENER OTRA ETIOLOG
A
A.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
EJEMPLOS
EJEMPLOS:
TAPONAMIENTO CARDIACO.
TRAUMA RAQUIMEDULAR.
TRAUMA CARDIACO DIRECTO.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
SHOCK CARDIOGNICO
NEUMOTRAX A TENSIN.
SHOCK NEUROGNICO.
SHOCK SPTICO.
SHOCK HEMORRGICO
EN EL
POLITRAUMATIZADO
-
-
S
S
H
H
O
O
C
C
K
K
-
-
LA HEMORRAGIA ES LA
LA HEMORRAGIA ES LA
CAUSA M
CAUSA M
S FRECUENTE
S FRECUENTE
DE SHOCK EN EL PACIENTE
DE SHOCK EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO.
POLITRAUMATIZADO.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
P
P
RDIDA AGUDA DEL

RDIDA AGUDA DEL
VOLUMEN SANGU
VOLUMEN SANGU
NEO
NEO
CIRCULANTE
CIRCULANTE
.
.
Definici
Definici
n de Hemorragia:
n de Hemorragia:
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
A pesar que Existe Gran Variabilidad:
A pesar que Existe Gran Variabilidad:
EN UN ADULTO NORMAL
EN UN ADULTO NORMAL
ES DE APROXIMADAMENTE:
ES DE APROXIMADAMENTE:
7 %
7 %
DE SU PESO CORPORAL
DE SU PESO CORPORAL
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
UN HOMBRE DE 70 KILOGRAMOS
UN HOMBRE DE 70 KILOGRAMOS
DE PESO CORPORAL, TIENE
DE PESO CORPORAL, TIENE
UN VOLUMEN SANGU
UN VOLUMEN SANGU
NEO
NEO
CIRCULANTE DE
CIRCULANTE DE
APROXIMADAMENTE
APROXIMADAMENTE
5 LITROS
5 LITROS
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
EL VOLUMEN SANGU
EL VOLUMEN SANGU
NEO
NEO
DE UN ADULTO OBESO
DE UN ADULTO OBESO
SE ESTIMA
SE ESTIMA
EN RELACI
EN RELACI
N CON SU
N CON SU
PESO CORPORAL IDEAL
PESO CORPORAL IDEAL
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
El C
El C
lculo Basado en el Peso Real

lculo Basado en el Peso Real
de un Ni
de un Ni
o se Calcula como el
o se Calcula como el
8 a 9%
8 a 9%
de su Peso Corporal
de su Peso Corporal
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
EFECTOS
EFECTOS
DIRECTOS
DIRECTOS
DE
DE
LA
LA
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
ESTA CLASIFICACI
ESTA CLASIFICACI
N
N
ES
ES
TIL PARA ENFATIZAR

TIL PARA ENFATIZAR
LOS SIGNOS PRECOCES Y
LOS SIGNOS PRECOCES Y
LA FISIOPATOLOG
LA FISIOPATOLOG
A DEL
A DEL
ESTADO DE SHOCK.
ESTADO DE SHOCK.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
GRADO
GRADO
I
I
Est
Est
ejemplificada como una

ejemplificada como una
condici
condici
n semejante a la de
n semejante a la de
un individuo que ha donado
un individuo que ha donado
una Unidad de Sangre.
una Unidad de Sangre.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
GRADO
GRADO
II
II
Hemorragia NO Complicada,
Hemorragia NO Complicada,
que Requiere Resucitaci
que Requiere Resucitaci
n
n
S
S
lo con Soluci
lo con Soluci
n de
n de
Cristaloides.
Cristaloides.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
GRADO
GRADO
III
III
Es un Estado Hemorr
Es un Estado Hemorr
gico
gico
Complicado en el que, por lo
Complicado en el que, por lo
menos, se requerir
menos, se requerir
administr
administr
a
a
ci
ci
n
n
de Cristaloides y, probabl
de Cristaloides y, probabl
e
e
mente transfusi
mente transfusi
n sangu
n sangu
nea.
nea.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
GRADO
GRADO
IV
IV
Se debe Considerar un
Se debe Considerar un
Evento
Evento
Preterminal
Preterminal
y, a menos
y, a menos
que se Realice un Manejo
que se Realice un Manejo
Agresivo, el Paciente Muere
Agresivo, el Paciente Muere
EN UNOS MINUTOS.
EN UNOS MINUTOS.
SHOCK
SHOCK
HEMORR
HEMORR
GICO
GICO
P
P
RDIDAS
RDIDAS
ESTIMADAS
ESTIMADAS
DE
DE
L
L
QUIDOS
QUIDOS
Y
Y
SANGRE
SANGRE
Basadas en la
Basadas en la
Presentaci
Presentaci
n Inicial del Paciente.

n Inicial del Paciente.
> 2,000
> 2,000
cc
cc
.
.
1,500 a 2,000
1,500 a 2,000
cc
cc
.
.
750 a 1,500
750 a 1,500
cc
cc
.
.
Hasta 750
Hasta 750
cc
cc
.
.
GRADO
GRADO
IV
IV
GRADO
GRADO
III
III
GRADO
GRADO
II
II
GRADO
GRADO
I
I
P
P
RDIDA
RDIDA
SANGU
SANGU
NEA
NEA
> 40 %.
> 40 %.
30 a 40 %.
30 a 40 %.
15 a 30 %.
15 a 30 %.
Hasta 15 %.
Hasta 15 %.
GRADO
GRADO
IV
IV
GRADO
GRADO
III
III
GRADO
GRADO
II
II
GRADO
GRADO
I
I
P
P
RDIDA
RDIDA
SANGU
SANGU
NEA
NEA
(% Volumen Sanguneo)
Recordar que la Hemorragia de
Recordar que la Hemorragia de
Grado III Representa
Grado III Representa
la Cantidad
la Cantidad
de P
de P
rdida Sangu
rdida Sangu
nea m
nea m
s
s
Peque
Peque
a que Sistem
a que Sistem
ticamente
ticamente
se Relaciona con Disminuci
se Relaciona con Disminuci
n
n
de la Presi
de la Presi
n Arterial
n Arterial
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
Cuando un Paciente de 70 kg.
Cuando un Paciente de 70 kg.
llega Hipotenso a la Emergencia
llega Hipotenso a la Emergencia
:
:
Significa que ha perdido, como
Significa que ha perdido, como
m
m
nimo, 1,470 ml. de Sangre

nimo, 1,470 ml. de Sangre
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
UTILIZANDO LA REGLA DE
UTILIZANDO LA REGLA DE
TRES POR UNO

TRES POR UNO
, ESTE
, ESTE
PACIENTE REQUIERE
PACIENTE REQUIERE
4.4 LITROS DE CRISTALOIDES
4.4 LITROS DE CRISTALOIDES
PARA LA RESUCITACI
PARA LA RESUCITACI
N
N
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
Si no hay Normalizaci
Si no hay Normalizaci
n de sus
n de sus
Funciones
Funciones
Vitales
Vitales
con
con
este
este
Volumen
Volumen
de
de
Fluidos
Fluidos
Administrados
Administrados
deben de Considerarse
deben de Considerarse
Tres Posibilidades:
Tres Posibilidades:
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
Potencialmente
Existe una
Prdida Sangunea
Activa.
1
1
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
Prdidas deLquidos
adicionales estn
complicando
la Hemorragia.
2
2
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
El Estado de Shock
se debe a una
causa distinta a la
Hemorragia.
3
3
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
ALTERACIONES
ALTERACIONES
DE
DE
L
L
QUIDOS
QUIDOS
SECUNDARIAS A
SECUNDARIAS A
LA LESI
LA LESI
N DE
N DE
PARTES BLANDAS.
PARTES BLANDAS.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
Las Lesiones Severas de
Las Lesiones Severas de
Partes
Partes
Blandas
Blandas
y
y
las
las
Fracturas
Fracturas
Comprometen el Estado
Comprometen el Estado
Hemodin
Hemodin
mico
mico
del Paciente
del Paciente
de Trauma en Dos Formas.
de Trauma en Dos Formas.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
PRIMERO
PRIMERO
:
:
SE PIERDE SANGRE EN
SE PIERDE SANGRE EN
EL SITIO DE LA LESI
EL SITIO DE LA LESI
N.
N.
Particularmente en el Caso
Particularmente en el Caso
de las Fracturas Mayores
de las Fracturas Mayores
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
Una Tibia o H
Una Tibia o H
mero Fracturados
mero Fracturados
pueden asociarse a la P
pueden asociarse a la P
rdida
rdida
de
de
hasta
hasta
1.5
1.5
Unidades
Unidades
de
de
Sangre
Sangre
(75O ml).
(75O ml).
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
EL DOBLE DE ESE VOLUMEN
EL DOBLE DE ESE VOLUMEN
(Hasta 1,500
(Hasta 1,500
cc
cc
)
)
FRECUENTEMENTE SE
FRECUENTEMENTE SE
RELACIONA CON UNA
RELACIONA CON UNA
FRACTURA DE F
FRACTURA DE F
MUR.
MUR.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
VARIOS LITROS DE SANGRE
VARIOS LITROS DE SANGRE
SE PUEDEN ACUMULAR EN UN
SE PUEDEN ACUMULAR EN UN
HEMATOMA
HEMATOMA
RETROPERITONEAL
RETROPERITONEAL
ASOCIADO A UNA
ASOCIADO A UNA
FRACTURA DE PELVIS.
FRACTURA DE PELVIS.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
SEGUNDO
SEGUNDO
:
:
EL EDEMA OBLIGATORIO
EL EDEMA OBLIGATORIO
QUE OCURRE EN LAS PAR
QUE OCURRE EN LAS PAR
-
-
TES BLANDAS LESIONADAS.
TES BLANDAS LESIONADAS.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
INICIAL
INICIAL
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
EL DIAGN
EL DIAGN
STICO Y EL
STICO Y EL
TRATAMIENTO DEL SHOCK
TRATAMIENTO DEL SHOCK
DEBEN REALIZARSE
DEBEN REALIZARSE
SIMULT
SIMULT
NEAMENTE
NEAMENTE
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
Para la Mayor
Para la Mayor
a de los Pacientes
a de los Pacientes
Politraumatizados, el Tratamiento
Politraumatizados, el Tratamiento
se instituye como si el Paciente
se instituye como si el Paciente
tuviera un Shock
tuviera un Shock
Hipovol
Hipovol
mico
mico
,
,
a menos que haya Clara Evidencia
a menos que haya Clara Evidencia
de Otra Etiolog
de Otra Etiolog
a para el Shock.
a para el Shock.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
EL
EL
PRINCIPIO
PRINCIPIO
B
B
SICO
SICO
DE
DE
MANEJO A SEGUIR ES:
MANEJO A SEGUIR ES:
DETENER LA HEMORRAGIA
DETENER LA HEMORRAGIA
Y REEMPLAZAR LA
Y REEMPLAZAR LA
P
P
RDIDA DE VOLUMEN
RDIDA DE VOLUMEN
.
.
SHOCK
SHOCK
HEMOR
HEMOR
GICO
GICO
Est
Est
dirigido al DIAGN
dirigido al DIAGN
STICO
STICO
INMEDIATO de Lesiones que
INMEDIATO de Lesiones que
Ponen en Peligro la vida
Ponen en Peligro la vida
e Incluye la Evaluaci
e Incluye la Evaluaci
n
n
del ABCDE.
del ABCDE.
A)
A)
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
V
V
A A
A A
REA
REA
Y
Y
VENTILACI
VENTILACI
N.
N.
1
1
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
LA PRIMERA PRIORIDAD ES
LA PRIMERA PRIORIDAD ES
ESTABLECER UNA V
ESTABLECER UNA V
A A
A A
REA
REA
PERMEABLE
PERMEABLE
CON
CON
INTERCAMBIO VENTILATORIO
INTERCAMBIO VENTILATORIO
ADECUADO Y OXIGENACI
ADECUADO Y OXIGENACI
N.
N.
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
Se debe Administrar Ox
Se debe Administrar Ox
geno
geno
Suplementario para Mantener
Suplementario para Mantener
la Saturaci
la Saturaci
n de Ox
n de Ox
geno
geno
POR ENCIMA DE
POR ENCIMA DE
95 %
95 %
.
.
CIRCULACI
CIRCULACI
N/
N/
CONTROL DE
CONTROL DE
LA HEMORRAGIA.
LA HEMORRAGIA.
2
2
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
Las Prioridades Incluyen el Control
Las Prioridades Incluyen el Control
de Hemorragias Evidentes Estable
de Hemorragias Evidentes Estable
-
-
ciendo
ciendo
Accesos
Accesos
Venosos
Venosos
Adecuados
Adecuados
y Evaluando el
y Evaluando el
ESTADO DE LA
ESTADO DE LA
PERFUSI
PERFUSI
N TISULAR
N TISULAR
.
.
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
LA HEMORRAGIA PROVOCADA
LA HEMORRAGIA PROVOCADA
POR HERIDAS EXTERNAS:
POR HERIDAS EXTERNAS:
GENERALMENTE SE PUEDE
GENERALMENTE SE PUEDE
CONTROLAR MEDIANTE
CONTROLAR MEDIANTE
COMPRESI
COMPRESI
N DIRECTA EN EL
N DIRECTA EN EL
SITIO DE LA HEMORRAGIA
SITIO DE LA HEMORRAGIA
.
.
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
El Pantal
El Pantal
n Neum
n Neum
tico
tico
Antishock
Antishock
puede utilizarse para Controlar una
puede utilizarse para Controlar una
Hemorragia de la Pelvis o de
Hemorragia de la Pelvis o de
Fracturas
Fracturas
en
en
Extremidades
Extremidades
Inferiores.
Inferiores.
(Pero su uso
(Pero su uso
NO
NO
debe interferir con la R
debe interferir con la R
pida
pida
Reposici
Reposici
n del VOLUMEN INTRAVASCULAR

n del VOLUMEN INTRAVASCULAR
mediante
mediante
la
la
Infusi
Infusi
n
n
de
de
L
L
quidos
quidos
Intravenosos).
Intravenosos).
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
LA CANTIDAD DE L
LA CANTIDAD DE L
QUIDOS
QUIDOS
REQUERIDOS DEPENDE
REQUERIDOS DEPENDE
DE LA EVOLUCI
DE LA EVOLUCI
N DE LA
N DE LA
PERFUSI
PERFUSI
N TISULAR
N TISULAR
.
.
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
D
D
FICIT
FICIT
NEUROL
NEUROL
GICO
GICO
EX. NEUROL
EX. NEUROL
GICO.
GICO.
3
3
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
Realizar
Realizar
Breve Examen Neurol
Breve Examen Neurol
gico
gico
determinando el Estado de la
determinando el Estado de la
Conciencia, Movimientos de Ojos y
Conciencia, Movimientos de Ojos y
Respuesta Pupilar, Mejor Respuesta
Respuesta Pupilar, Mejor Respuesta
Motora y Grado de Sensibilidad.
Motora y Grado de Sensibilidad.
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
SE DEBEN RESTITUIR LA
SE DEBEN RESTITUIR LA
PERFUSI
PERFUSI
N Y OXIGENACI
N Y OXIGENACI
N
N
CEREBRAL ANTES DE
CEREBRAL ANTES DE
ATRIBUIR ESTOS HALLAZGOS
ATRIBUIR ESTOS HALLAZGOS
A LESI
A LESI
N INTRACRANEANA.
N INTRACRANEANA.
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
EXPOSICI
EXPOSICI
N
N
/ EXAMEN
/ EXAMEN
COMPLETO.
COMPLETO.
4
4
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
Despu
Despu
s de Tratar las Prioridades

s de Tratar las Prioridades
para Salvar la Vida, el Paciente
para Salvar la Vida, el Paciente
debe ser desvestido completamente
debe ser desvestido completamente
y examinado cuidadosamente de
y examinado cuidadosamente de
Cabeza a Pies
Cabeza a Pies
como parte de la
como parte de la
B
B
squeda de Lesiones Asociadas.

squeda de Lesiones Asociadas.
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
CUANDO SE DESVISTE
CUANDO SE DESVISTE
AL PACIENTE,
AL PACIENTE,
ES ESENCIAL
ES ESENCIAL
PREVENIR LA HIPOTERMIA
PREVENIR LA HIPOTERMIA
.
.
EXAMEN
EXAMEN
F
F
SICO
SICO
R
R
PIDAMENTE
PIDAMENTE
SE DEBE OBTENER
SE DEBE OBTENER
UN ACCESO
UN ACCESO
AL SISTEMA VASCULAR.
AL SISTEMA VASCULAR.
ACCESOS
ACCESOS
VASCULARES
VASCULARES
LA MEJOR ES MEDIANTE LA
LA MEJOR ES MEDIANTE LA
INSERCI
INSERCI
N DE 2 CAT
N DE 2 CAT
TERES
TERES
INTRAVENOSOS PERIF
INTRAVENOSOS PERIF
RICOS
RICOS
DE
DE
CALIBRE
CALIBRE
MAYOR
MAYOR
(MAXIMO# 16)
(MAXIMO# 16)
ANTES DE CONSIDERAR EL
ANTES DE CONSIDERAR EL
PONER
PONER
UN
UN
CATETER
CATETER
CENTRAL
CENTRAL
.
.
ACCESOS
ACCESOS
VASCULARES
VASCULARES
LOS SITIOS PREFERIDOS PARA
LOS SITIOS PREFERIDOS PARA
LA INSTALACI
LA INSTALACI
N DE L
N DE L
NEAS
NEAS
VENOSAS PERIF
VENOSAS PERIF
RICAS
RICAS
PERCUT
PERCUT
NEAS EN EL ADULTO:
NEAS EN EL ADULTO:
LAS VENAS ANTECUBITALES.

LAS VENAS ANTECUBITALES.
LAS VENAS DEL ANTEBRAZO

LAS VENAS DEL ANTEBRAZO
.
.
ACCESOS
ACCESOS
VASCULARES
VASCULARES
Si no pueden usar V
Si no pueden usar V
as Perif
as Perif
ricas,
ricas,
est
est
indicada la Colocaci
indicada la Colocaci
n de V
n de V
as
as
Venosas Centrales de Gran Calibre:
Venosas Centrales de Gran Calibre:
YUGULAR.
YUGULAR.
SUBCLAVIA.
SUBCLAVIA.
FEMORAL.
FEMORAL.
ACCESOS
ACCESOS
VASCULARES
VASCULARES
OTRA ALTERNATIVA ES
OTRA ALTERNATIVA ES
USAR UNA
USAR UNA
AGUJA INTRA
AGUJA INTRA
SEA
SEA
QUE DEBE
QUE DEBE
PREFERIRSE A LA INSERCI
PREFERIRSE A LA INSERCI
N
N
DE UN CATETER CENTRAL.
DE UN CATETER CENTRAL.
ACCESOS
ACCESOS
VASCULARES
VASCULARES
SE DEBEN TOMAR MUESTRAS
SE DEBEN TOMAR MUESTRAS
DE SANGRE PARA:
DE SANGRE PARA:
GRUPO SANGU
GRUPO SANGU
NEO.
NEO.
PRUEBAS CRUZADAS.
PRUEBAS CRUZADAS.
BIOQU
BIOQU
MICA HEM
MICA HEM
TICA.
TICA.
EXAMEN TOXICOL
EXAMEN TOXICOL
GICO.
GICO.
PRUEBAS DE EMBARAZO.
PRUEBAS DE EMBARAZO.
ACCESOS
ACCESOS
VASCULARES
VASCULARES
DURANTE LA
RESUCITACIN INICIAL
SE UTILIZAN SOLUCIONES
ELECTROLTICAS ISOTNICAS...
E HIPERTONICAS.(*!?#)
TERAPIA
TERAPIA
INICIAL
INICIAL
DE
DE
FLUIDOS
FLUIDOS
El Lactato de Ringer
y la Solucin Salina Normal
son la Primera Opcin.
TERAPIA
TERAPIA
INICIAL
INICIAL
DE
DE
FLUIDOS
FLUIDOS
El bolo inicial es:
1 a 2 litros para un Adulto
(35 mL/Kg) y
20 mL/Kg para los Nios.
TERAPIA
TERAPIA
INICIAL
INICIAL
DE
DE
FLUIDOS
FLUIDOS
Una GUA EMPRICA para estimar la
Cantidad Total de Volumen de Cristaloides
Requeridos en Forma Aguda es
RESTITUIR CADA ml DE SANGRE
PERDIDA CON 3 ml DE CRISTALOIDES,
permitiendo con esto la Restitucin del
Volumen Plasmtico Perdido hacia los
Espacios Intersticial e Intracelular.
TERAPIA
TERAPIA
INICIAL
INICIAL
DE
DE
FLUIDOS
FLUIDOS
ESTA ESTRATEGIA
ES CONOCIDA COMO
LA REGLA DE 3 a 1 .
TERAPIA
TERAPIA
INICIAL
INICIAL
DE
DE
FLUIDOS
FLUIDOS
DECISIONES
DECISIONES
TERAP
TERAP
UTICAS
UTICAS
BASADAS
BASADAS
EN
EN
LA
LA
RESPUESTA
RESPUESTA
INICIAL
INICIAL
A
A
LA
LA
RESUCITACI
RESUCITACI
N
N
CON
CON
L
L
QUIDOS
QUIDOS
SHOCK
SHOCK
LA RESPUESTA DEL PACIENTE
A LA RESUCITACIN INICIAL
CON LQUIDOS:
ES LA CLAVE PARA DETERMINAR
LA TERAPIA SUBSECUENTE.
DECISIONES SEG
DECISIONES SEG
N LA
N LA
RESPUESTA
RESPUESTA
INICIAL
INICIAL
Permanecen Anormales.
Mejora Transitoria;
recurren PA y FC .
Regresan a lo Normal.
RESPUESTA
NULA
RESPUESTA
TRANSITORIA
RESPUESTA
RPIDA
SIGNOS VITALES
RESPUESTA
RESPUESTA
INICIAL
INICIAL
Severa:
(> 40%).
Moderada y Continua:
(20 a 40%).
Mnima:
(10 a 20%).
RESPUESTA
NULA
RESPUESTA
TRANSITORIA
RESPUESTA
RPIDA
PRDIDA SANGUNEA ESTIMADA
RESPUESTA
RESPUESTA
INICIAL
INICIAL
ALTO.
ALTO.
BAJO.
RESPUESTA
NULA
RESPUESTA
TRANSITORIA
RESPUESTA
RPIDA
REQUERIMIENTO de Ms Cristaloides.
RESPUESTA
RESPUESTA
INICIAL
INICIAL
INMEDIATO.
MODERADO
A ALTO.
BAJO.
RESPUESTA
NULA
RESPUESTA
TRANSITORIA
RESPUESTA
RPIDA
REQUERIMIENTO DE SANGRE.
RESPUESTA
RESPUESTA
INICIAL
INICIAL
MUY PROBABLE.
PROBABLE.
POSIBLE.
RESPUESTA
NULA
RESPUESTA
TRANSITORIA
RESPUESTA
RPIDA
NECESIDAD DE CIRUGA.
RESPUESTA
RESPUESTA
INICIAL
INICIAL
SI.
SI.
SI.
RESPUESTA
NULA
RESPUESTA
TRANSITORIA
RESPUESTA
RPIDA
Presencia TEMPRANA del CIRUJANO.
RESPUESTA
RESPUESTA
INICIAL
INICIAL
Los Pacientes en este Grupo Responden
Rpidamente a la Administracin de
un Bolo Inicial de Soluciones y
Permanecen Hemodinmicamente
Normales una vez que ste se ha
Completado en Forma Rpida.
RESPUESTA
RESPUESTA
R
R
PIDA
PIDA
LA
VELOCIDAD DE ADMINISTRACIN
PUEDE SER DISMINUIDA
A UNA
DOSIS DE MANTENIMIENTO.
RESPUESTA
RESPUESTA
R
R
PIDA
PIDA
ESTOS PACIENTES
GENERALMENTE HAN TENIDO
UNA PRDIDA SANGUNEA
MNIMA:
Menos del 20%.
RESPUESTA
RESPUESTA
R
R
PIDA
PIDA
EN ESTOS CASOS NO EST
INDICADO CONTINUAR CON
LA ADMINISTRACIN DE
SOLUCIONES EN BOLO NI
TAMPOCOADMINISTRARSANGRE
EN FORMA INMEDIATA.
RESPUESTA
RESPUESTA
R
R
PIDA
PIDA
ES NECESARIO QUE SE REALICE
UNA EVALUACIN QUIRRGICA
DURANTE LA FASE DE EVALUACIN
INICIAL Y TRATAMIENTOPORQUE
EL PACIENTE PUEDE AN
REQUERIR ALGUNA CIRUGA.
RESPUESTA
RESPUESTA
R
R
PIDA
PIDA
ESTE SEGUNDO GRUPO
DE PACIENTES
RESPONDE AL
BOLO INICIAL DE LQUIDOS.
RESPUESTA
RESPUESTA
TRANSITORIA
TRANSITORIA
Sinembargo, al disminuir laVelocidad
de Administracin a Dosis de
Mantenimiento comienzan a mostrar
Deterioroen los ndices dePerfusin,
INDICANDO ya sea una
HEMORRAGIAPERSISTENTEouna
RESUCITACIN INADECUADA.
RESPUESTA
RESPUESTA
TRANSITORIA
TRANSITORIA
LA MAYORA DE ESTOS
PACIENTES HA PERDIDO
INICIALMENTE ALREDEDOR DE
20 a 40%
de su Volumen Sanguneo.
RESPUESTA
RESPUESTA
TRANSITORIA
TRANSITORIA
EN ELLOS EST INDICADO:
INDICAR TRANSFUSIONES DE
SANGRE Y CONTINUAR CON
LA ADMINISTRACIN
DE SOLUCIONES.
RESPUESTA
RESPUESTA
TRANSITORIA
TRANSITORIA
SIEMPRE DEBE CONSIDERARSE
LA POSIBILIDAD DE
SHOCK NO HEMORRGICO
EN ESTE GRUPO
DE PACIENTES.
RESPUESTA
RESPUESTA
M
M
NIMA
NIMA
O
O
NULA
NULA
RESUMEN
RESUMEN
SHOCK
SHOCK
NO HAY
NO HAY
QUE
QUE
DIAGNOSTIQUEN SHOCK
DIAGNOSTIQUEN SHOCK
.
.
RESUMEN
RESUMEN
EN LA MAYORA DE LAS
VCTIMAS DE TRAUMA,
LA HIPOVOLEMIA
ES LA CAUSA DEL SHOCK.
RESUMEN
RESUMEN
REQUIERE EL CONTROL
INMEDIATO
DE LA HEMORRAGIA
Y
LA RESTITUCIN
DE LQUIDOS Y SANGRE.
RESUMEN
RESUMEN
SI NO HAY RESPUESTA
A ESTAS MEDIDAS,
PUEDE SER NECESARIO EL
CONTROL QUIRRGICO
DE UNA
HEMORRAGIA PERSISTENTE.
RESUMEN
RESUMEN
PACIENTES QUE NO
RESPONDEN O QUE LO
HACEN EN FORMA
TRANSITORIA
DEBE CONSIDERARSE OTRAS
CAUSAS DEL SHOCK.
RESUMEN
RESUMEN
TODOS LOS PACIENTES
QUE TIENEN SIGNOS DE
SHOCK HIPOVOLMICO
SE CONSIDERAN
POSIBLES CANDIDATOS A
EXPLORACIN QUIRRGICA.
RESUMEN
RESUMEN
EL OBJ ETIVO DEL TX ES
RESTABLECER LA PERFUSIN
DE RGANOS CON ADECUADO
APORTE DE OXGENO
A LA CLULA
RESUMEN
RESUMEN
LOS VASOPRESORES
ESTN CONTRAINDICADOS
EN EL MANEJ O DEL
SHOCK HIPOVOLMICO.
RESUMEN
RESUMEN
AP
AP
NDICES
NDICES
SHOCK
SHOCK
1)
V
V
a A
a A
rea y Ventilaci
rea y Ventilaci
n.
n.
2)
Circulaci
Circulaci
n/
n/
Control Hemorragia.
Control Hemorragia.
3)
3)
D
D
ficit Neurol
ficit Neurol
gico/
gico/
Examen.
Examen.
4)
4)
Exposici
Exposici
n/
n/
Examen Completo.
Examen Completo.
5) Dilatacin Gstrica/Descompresin.
6) Colocacin de Sonda Vesical.
SHOCK
SHOCK
: Tratamiento Inicial
: Tratamiento Inicial
Administrar Tres Veces el
Volumen Perdido Calculado
SI NO SE LOGRA NORMALIZARLO:
Hemorragia Activa.
Prdidas Adicionales.
Shock de Otra Etiologa.
REGLA
REGLA
:
:
3
3
x
x
1
1
EXISTEN
EXISTEN DOS
FUENTES
FUENTES:
Hemorragia Local
Hemorragia Local
.
.
Sobretodo en el Caso de
Sobretodo en el Caso de
Fx
Fx
Mayores.
Mayores.
Edema Obligatorio de
Edema Obligatorio de
Partes Blandas
Partes Blandas
.
.
Citokinas
Citokinas
: >Permeabilidad Endotelial
: >Permeabilidad Endotelial
.
.
P
P
RDIDA
RDIDA
DE
DE
L
L
QUIDOS
QUIDOS
NO INTENTARLO SI:
Sangre en Meato Urinario.
Prstata Elevada.
Prstata Mvil.
Prstata No Palpable.
CATETERISMO
CATETERISMO
VESICAL
VESICAL
SHOCK
SHOCK
Dr Abel Garca VillafuenteMD PERU
Dr Manuel E Rodrguez Acosta MD NYC

Shock 111

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stico Inicial se basa en

lica hasta que

neo del Paciente.

Limitada por el uso concomitante

rdida Aguda de Sangre

rdida Masiva de Sangre

RDIDA AGUDA DEL

lculo Basado en el Peso Real

TIL PARA ENFATIZAR

ejemplificada como una

n Inicial del Paciente.

nimo, 1,470 ml. de Sangre

TRES POR UNO

n del VOLUMEN INTRAVASCULAR

s de Tratar las Prioridades

squeda de Lesiones Asociadas.

LAS VENAS ANTECUBITALES.

LAS VENAS DEL ANTEBRAZO

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