EVALUACIN DE LOS

TRASTORNOS DEL ESTADO

DE NIMO
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
ASPECTOS A EVALUAR
MTODOS DE EVALUACIN
INTRODUCCIN
La evaluacin clnica es un proceso
complejo en el que se busca informacin
acerca de una persona con el objeto de
identificar qu tipo de trastorno le afecta y,
si es posible, las causas que lo
desencadenan y mantienen para lograr la
intervencin adecuada que permita la
superacin de dicho problema.

Para ello existen diversos mtodos de
evaluacin dependiendo de la orientacin
terica del profesional.

El diagnstico clnico tiene las siguientes
metas segn Cave (2002):
1. Identificacin del problema del sujeto
que busca ayuda
2. Evaluacin de los logros
teraputicos
3. Investigacin de factores de riesgo
Identificacin del problema de la
persona que pide ayuda
La identificacin del problema
constituye el momento diagnstico;
no obstante, la Psicologa Clnica no
se agota en el diagnstico, sino que
est orientada a la intervencin para
la solucin del problema detectado.

La evaluacin clnica tiene como
principal objetivo el anlisis del sujeto
que padece algn tipo de trastorno.

Los mtodos de bsqueda de
informacin sobre la persona, la
circunstancia y los elementos
directamente implicados en la
aparicin mantenimiento y
consolidacin del problema a evaluar
son fundamentalmente:

Entrevista clnica
Cuestionarios

Entrevista clnica
Las entrevistas se centran en el anlisis
del problema concreto del paciente y
proporcionan los datos que permiten
orientar los siguientes pasos en el
proceso diagnstico.
La entrevista clnica suele ser la primera
forma de contacto, las entrevistas
formales estructuradas o
semiestructuradas suelen ser las ms
recomendadas, puesto que permiten
una mayor objetividad en la toma de
datos.

Otro tipo de entrevistas son las
conductuales que se centran en
aspectos concretos e individuales de la
persona a estudiar generalmente
ligados a la planificacin de la
intervencin. El anlisis funcional de la
conducta es la pieza nuclear de este
tipo de entrevista.
Entrevistas estructuradas y
semiestructuradas
Present State Examination (PSE,
Wing y cols., 1974)
Entrevista basada en los criterios
diagnsticos del ICD y evalua el
estado actual del paciente a travs
de un listado de 140 sntomas.

Structured Clinical Interview for
DSM-IV Disorders-Entrevista clnica
estructurada para los trastornos del
DSM-IV (SCID)
Permite realizar el diagnstico de la
mayora de los trastornos clnicos
(Eje I) y de los trastornos de
personalidad (Eje II) del DSM-IV.

Consta de dos tipos:

SCID-I (SCID-VC)
SCID-II
Cuestionarios
Los cuestionarios ms utilizados para la
evaluacin de la depresin y que son
especficos son los que aparecen a
continuacin:

Hamilton Rating Scale for
Depression (HRSD) (Hamilton, 1960,
1967).
La ms utilizada es la original con 21
elementos. Se han aislado 6 factores:
ansiedad somtica, peso, alteracin
cognitiva, variacin diurna, ralentizacin
y alteraciones del sueo. La escala se
aplica por el profesional como una
entrevista estructurada y tambin puede
ser cumplimentada por el sujeto como
un autoinforme.
Beck Depression Inventory (BDI)
(Beck y cols., 1961, 1972).
Consta de 21 elementos y se han
obtenido dos factores: Somatizacin y
autoconcepto negativo.
Self-Rating Depression Scale
(SDS) (Zung, 1965)
Es una autoescala de 20 elementos.
Consta de tres factores: sentimiento
extenso, correlatos fsicos y correlatos
psquicos. Posee una forma alternativa
para poder ser aplicada, no al sujeto
mismo, sino a una persona de su
entorno que lo juzgue.
Cuestionario Estructural
Tetradimensional para la Depresin
(CET-DE) (Alonso-Fernndez, 1986)
Es un instrumento elaborado no slo
para el diagnstico de la depresin,
sino para discriminar sus tipos
facilitando as la eleccin de diferentes
terapias. La depresin est
considerada y valorada desde cuatro
dimensiones: I-Humor depresivo, II-
Anergia, III-Discomunicacin y IV-
Ritmopata.
Cuestionario Tridimensional para la
Depresin (CTD) (Jimnez y Miguel
Toval, 2003)
Evala depresin desde un punto de
vista dimensional con tres sistemas de
respuesta: fisiolgica, motora y
cognitiva.
Depresin: Concepto y sntomas
La depresin es uno de los trastornos
psicolgicos ms frecuentes en la
actualidad. La prevalencia se sita
entre el 5 y el 9% para las mujeres y
el 2 y el 3% para los hombres (APA,
1994).

Adems, la depresin es:

Un problema grave (grave
incapacidad funcional, bajas
laborales, coste sanitario,
suicidios,!)
Esta asociada a una alta
mortalidad (suicidios,
comorbilidad de enfermedades
fsicas, alcoholismo y otros
trastornos psquicos
Presenta una fuerte tendencia
a la recurrencia
Concepto
Es necesario distinguir entre
depresin como estado de nimo,
depresin como sntoma y depresin
como sndrome clnico.

La depresin como estado de nimo
es una experiencia humana conocida
por todos; los sentimientos de
tristeza y abatimiento son inherentes
a la condicin humana. Puede ser la
reaccin a un acontecimiento
psicosocial negativo, como expresin
de malestar o insatisfaccin general,
o simplemente forman parte de las
fluctuaciones habituales del estado
de nimo. Por regla general, estos
sentimientos son transitorios y
afectan slo de manera moderada la
capacidad funcional habitual.

La depresin como sntoma se
manifiesta en una alteracin del
estado de nimo que va mucho ms
all de las habituales variaciones del
estado de nimo y se observa con
frecuencia en el contexto de una
enfermedad fsica o de otros cuadros
psicopatolgicos. En consecuencia, no
es suficiente sentirse triste o
deprimido para diagnosticar una
depresin.

El sndrome depresivo se trata de un
patrn especfico de diferentes
sntomas que aparecen de forma
simultnea, se mantienen durante
largo tiempo y producen malestar o
deterioro clnicamente significativos.
Junto con el estado de nimo
deprimido suelen presentarse
simultneamente otros sntomas como
alteraciones del sueo, prdida de
inters, falta de energa, falta de
apetito, inquietud interna,
desesperanza,!
Otros autores (Vzquez, Hernn, Hervs y
Nieto-Moreno, 2006) distinguen tres niveles
en la depresin: sntoma, sndrome y
trastorno clnico.
Nivel sintomatolgico: la depresin hace
referencia a un estado de nimo decado y
triste.
Nivel sindrmico: la depresin implica no
slo la existencia de un determinado
estado de nimo sino, tambin, una serie
de sntomas concomitantes (cambios en el
apetito, problemas de sueo, prdida de
placer, inactividad,!). Se trata del
concepto de episodio depresivo que
emplea la DSM, pues se trata de un
conjunto de sntomas con un gravedad y
duracin determinadas que puede estar
ligado a trastornos mentales diversos
(esquizofrenia, ansiedad generalizada,
cleptomana).
Nivel nosolgico: se trata de un trastorno
depresivo, es decir, un episodio depresivo
en el que los sntomas no se deben
exclusivamente a otro trastorno o condicin
(ej. Una reaccin de duelo o una idea
delirante que entristece al paciente) y, por
tanto, podemos hablar con propiedad de
trastorno depresivo.
Sntomas
La depresin es uno de los cuadros
clnicos ms complejos y heterogneos
en su sintomatologa, pudiendo variar
mucho de una persona a otra la
manifestacin de un cuadro depresivo.
La mayora de los sntomas no son
exclusivos de la depresin y, por otro
lado, puede que no exista ningn
sntoma que sea necesario o
suficiente. Se pueden dividir en cinco
grandes ncleos los posibles sntomas
que puede presentar una persona
deprimida (Vzquez, 1990; Shramm,
1998):

Sntomas anmicos: tristeza,
abatimiento, pesadumbre,
infelicidad, irritabilidad, sensacin
de vaco, nerviosismo.
Sntomas motivacionales:
apata, indiferencia, anhedonia.
Sntomas cognitivos: dficit
formales de memoria, atencin y
capacidad de concentracin.
Evaluacin negativa de s misma,
de su entorno y de su futuro.
Autodepreciacin, sentimientos de
culpa, prdida de autoestima,
pensamientos (intentos) suicidas.
Sntomas fsicos: alteraciones
del sueo, fatiga, prdida de
apetito, disminucin de la
actividad y del deseo sexual,
molestias somticas difusas,
retardo o agitacin psicomotora.
Sntomas interpersonales:
deterioro de las relaciones
interpersonales, disminucin del
inters por los dems, retraimiento
(aislamiento) social.
Diagnstico y clasificacin
Clasificacin de los trastornos del estado de
nimo segn la DSM-IV (APA, 1994):

Trastornos depresivos:
!Trastorno depresivo mayor (episodio
nico/episodio recurrente)
!Trastorno distmico
!Trastorno depresivo no especificado
Trastornos bipolares:
!Trastorno bipolar I
!Trastorno bipolar II
!Trastorno ciclotmico
!Trastorno bipolar no especificado
Trastornos anmicos debidos a condicin
mdica general
Trastornos anmicos inducidos por
sustancias
Trastorno anmico no especificado

Como se puede comprobar se distinguen los
trastornos bipolares de los trastornos
depresivos. Dicha distincin obedece
exclusivamente a la presencia o no de
episodios manacos.
Para el diagnstico de un trastorno
depresivo mayor hay que partir de la
definicin de episodio depresivo mayor:
presencia simultnea de una serie de
sntomas durante al menos dos semanas. A
continuacin se presentan los criterios
diagnsticos del DSM-IV para el episodio
depresivo mayor (APA, 1994)
"Presencia de cinco (o ms) de los siguientes
sntomas durante un perodo de 2 semanas que
representan un cambio respecto a la actividad
previa; uno de los sntomas deber ser (1) (2)
(1) Estado de nimo deprimido
(2) Disminucin acusada del inters o de la
capacidad para el placer
(3) Prdida importante de peso o de apetito, o
aumento de peso o apetito
(4) Insomnio o hipersomnia
(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotor
(6) Fatiga o prdida de energa
(7) Sentimientos de inutilidad o culpa
(8) Disminucin de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisin
(9) Pensamientos recurrentes de muerte o
suicidio
"Los sntomas no cumplen los criterios para un
episodio mixto
"Los sntomas provocan malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
"Los sntomas no son debidos a una sustancia o
una enfermedad mdica
"Los sntomas no se explican por la presencia de
un duelo
Los episodios difieren en gravedad: ligero,
moderado, grave no psictico, con
caractersticas psicticas, en remisin
parcial y en remisin total. Y cualquier
episodio depresivo puede ser clasificado
como melanclico, atpico o catatnico.

Criterios diagnsticos del DSM-IV para el
trastorno depresivo mayor (APA, 1994)

"Presencia de un episodio depresivo
mayor (episodio nico) o presencia de
dos o ms episodios depresivos
mayores (episodio recurrente)
"El episodio depresivo mayor no lo
explica mejor un trastorno
esquizoafectivo y no est superpuesto
a una esquizofrenia, un trastorno
delirante o un trastorno psictico no
especificado
"Nunca se ha producido un episodio
manaco, un episodio mixto o un
episodio hipomanaco



Criterios diagnsticos del DSM-IV para el
trastorno distmico (APA, 1994)

"Estado de nimo crnicamente deprimido la
mayor parte del da de la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los
dems, durante al menos 2 aos
"Presencia de dos (o ms) de los siguientes
sntomas:
(1) prdida o aumento de peso
(2) Insomnio o hipersomnia
(3) Falta de energa o fatiga
(4) Baja autoestima
(5) Dificultades para concentrarse o tomar
decisiones
(6) Sentimientos de desesperanza
"Durante esos 2 aos, no ha habido un perodo
de ms de 2 meses libre de sntomas de las
dos categoras anteriores
"No ha habido ningn episodio depresivo mayor
durante los 2 primeros aos del trastorno
"Nunca ha habido un episodio manaco, un
episodio mixto o un episodio hipomanaco
"No ocurre exclusivamente en el curso de un
trastorno psictico crnico como son la
esquizofrenia o el trastorno delirante

OBJETIVOS
Los objetivos generales de la evaluacin
(Muoz, 2003) son los siguientes:

Exploracin de sntomas
Diagnsticos
Anlisis de la comorbilidad
Consecuencias en el
funcionamiento psicosocial
Anlisis de la demanda
Historia del problema
Anlisis de factores asociados al
inicio y/o mantenimiento del problema
Caractersticas del paciente y su
contexto relevantes para la
comprensin y tratamiento del caso
Formulacin del caso y entrevista
de devolucin
Evaluacin del proceso teraputico
Evaluacin de la eficacia del
tratamiento

Las reas a evaluar/trabajar en funcin de
los objetivos anteriores son:

Identificacin y exploracin de
sntomas depresivos emocionales,
motivacionales, cognitivos,
conductuales y somticos
Se trata de un trastorno
depresivo?, se trata de un cuadro
provocado por frmacos, sustancias
psicoactivas o por una enfermedad
mdica?
Existen patologas concomitantes?
Malestar subjetivo; relaciones
interpersonales, rea sociolaboral;
ocio y tiempo libre; y grado de
discapacidad.
Motivo de consulta expresado;
listado de problemas y anlisis
descriptivo de stos (intensidad,
frecuencia y duracin); atribucin
causal del problema; locus de control
sobre el problema; motivacin para el
cambio; soluciones previas intentadas;
expectativas de cambio.

Duracin del problema; episodios
anteriores y recadas; tratamientos
previos; posibles razones de
fracasos/xitos teraputicos previos.
Acontecimientos vitales estresantes;
estmulos estresantes crnicos;
cambios vitales; factores de
vulnerabilidad; antecedentes prximos
y remotos de los problemas
psicolgicos, sociales y biolgicos.
Estilo de afrontamiento habitual
ante los problemas; nivel de reactancia
o autodeterminacin; estilo
interpersonal y habilidades social;
recursos positivos (aspectos
funcionales); red social y apoyo social
percibido.
Integracin de la informacin
obtenida con modelos psicopatolgicos
de la depresin; anlisis funcional
ideogrfico; contraste de la formulacin
con el paciente mediante devolucin
estructurada, resumida y comprensible;
propuesta de tratamiento.
Consecucin de objetivos.
Dificultades surgidas en el proceso
de tratamiento; mantenimiento y
generalizacin de los cambios
conseguidos en terapia.
ASPECTOS A EVALUAR
1.- Est deprimido el paciente?
Diagnstico diferencial

Consideraciones en el proceso de
formulacin de un diagnstico categorial
de la depresin:

!El estado de nimo por s solo no
basta para saber si un paciente
presenta un trastorno depresivo, ya
que puede cruzar transversalmente
muchas patologas, por lo que debe
evaluarse de forma diferencial.
!Comprobar si los sntomas se deben
directamente a una enfermedad
mdica o a la ingesta de frmacos o
drogas.
!La exclusin de la posibilidad de que
dichos sntomas se deban en realidad
a otro trastorno mental o a un
trastorno bipolar.
2.- Exploracin de sntomas y del deterioro
funcional
Los sntomas de la depresin se pueden
agrupar en cinco niveles, siendo importante
identificar no slo su presencia o ausencia
(evaluacin categorial), sino parmetros como
su frecuencia, duracin e intensidad (evaluacin
dimensional).
Nivel Conductual:
Falta de autocuidado y aseo personal
Agitacin o retardo psicomotor
Llanto
Agresividad verbal y/o fsica, conductas
autolticas y/o suicidas
Conductas de evitacin ante tareas cotidianas y/o
interacciones sociales
Estrategias inadecuadas de manejo de
emociones (beber alcohol)
Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus
problemas, dificultades y sntomas; ausencia o
disminucin marcada de conductas de
comunicacin
Esfera corporal postura decada, abatida,
hombros cados, voz apagada, ritmo lento de
habla, rostro inexpresivo.
Esfera interpersonal: aislamiento, soledad,
pasividad, conductas sumisas en las relaciones
con los dems, bsqueda de validacin externa
del propio valor, conflicto y/o deterioro de las
relaciones interpersonales, actividades de ocio
reducidas o inexistentes.
Nivel cognitivo:
Pensamientos automticos negativos
(pensamientos negativos acerca de s mismo,
de los dems, del futuro
Creencias disfuncionales (para ser feliz tengo
que hacerlo todo bien)
Estilo atribucional disfuncional (atribuciones
causales internas, globales y estables ante
sucesos negativos)
Percepcin alterada del grado de
responsabilidad en los acontecimientos: locus
de control externo sobre los acontecimientos
negativos o alta responsabilidad personal
(culpa)
Sesgos atencionales y de memoria (atencin
y abstraccin selectiva hacia aspectos
negativos, dificultades en la recuperacin de
recuerdos positivos)
Rumiaciones constantes sobre sus sntomas,
sus causas o sus consecuencias
Alto nivel de focalizacin atencional en uno
mismo (autofocalizacin)
Ideacin suicida (deseos, planes,!)
Dificultad para tomar decisiones
Dificultades de concentracin y problemas de
memoria
Dficit en habilidades de solucin de
problemas
Nivel psicofisiolgico:

Alteraciones del sueo (insomnio o
hipersomnia)
Alteraciones en el apetito (excesivo o
reducido)
Disminucin del deseo sexual
Molestias fsicas

Nivel emocional y motivacional:

Emociones negativas: tristeza, desamparo,
desesperanza, rencor, autodesprecio,
culpa, frustracin, fracaso, vaco,
vergenza, irritacin, aburrimiento, afecto
embotado
Anhedonia (incapacidad para experimentar
emociones positivas)
Ausencia de reactividad ante
recompensas/refuerzos
Abulia (dificultad para iniciar
tareas/actividades, disminucin del inters
social, del inters por actividades de ocio,
etc.)
Anergia, fatiga

Otro aspecto a sealar es la evaluacin del
paciente con sospecha de ideacin o planes de
suicidio.
3.3. Evaluacin de factores de
vulnerabilidad, inicio y mantenimiento
Factores psicolgicos
a) Esquemas disfuncionales. La
importancia del autoconcepto en la
aparicin del sndrome depresivo.
b) Estilo atribucional. La forma en que
intentamos explicar por qu suceden los
acontecimientos (negativos y positivos).
Un estilo atribucional interno, global y
estable ante sucesos negativos (no he
tenido xito porque soy un intil,
siempre lo he sido y siempre lo ser).
c) Procesos emocionales. Cmo maneja la
persona sus propias emociones:
identificacin o reconocimiento de
emociones; reacciones ante estas
emociones; y comunicacin de las
emociones.
d) Estilo y habilidades interpersonales. Las
habilidades sociales y el estilo
interpersonal del paciente en relacin
con su entorno cercano.
e) La identidad depresiva. En algunas
ocasiones la depresin puede estar
cumpliendo diferentes funciones con el
fin de cubrir o presevar otras
necesidades de la persona.

Factores psicosociales. Factores
protectores:

Apoyo social percibido
Recursos sociales disponibles

Acontecimientos vitales estresantes: tienen
un papel precipitante y no determinante en la
depresin. Es necesario explorar:

Sucesos negativos estresantes prximos
al inicio de la sintomatologa (rupturas
sentimentales, muerte, fracasos, paro,
jubilacin, nido vacio, decepciones,
deterioro de funciones, etc.)
Sucesos aversivos permanentes y grado
de bienestar en la vida cotidiana (reas
relacional, laboral, econmica y de ocio)