KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

KETERANGAN KELAIKAN ETIK
(ETHICAL CLEARANCE)
No. /KEPK-FKUB/ EC / / /2007
Setelah Tim Etik Penelitian Mahasiswa Fakultas Keokte!an Uni"e!sitas B!awi#a$a
mem%ela#a!i en&an seksama !an'an&an %enelitian $an& iusulkan (
)uul (
Peneliti (
N*M (
Unit / +em,a&a (
Tem%at Penelitian (
Maka en&an ini men$atakan ,ahwa %enelitian te!se,ut telah memenuhi s$a!at atau
laik etik.
Malan&-
.n. Ketua
Koo!inato! /i"isi *-
P!o0../!.!. Te&uh 1ah#u Sa!#ono /TM2 3- MS'- S%Pa!K
N*P.45620740 458002 4 004
FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN
4 Peneliti (
/i,awah ,im,in&an komisi %em,im,in&
a.
,.
2. )uul Penelitian (
9. Su,$ek (
7. Pe!ki!aan waktu Penelitian
6. :in&kasan usulan %enelitian $an& men'aku% o,#ekti0/tu#uan %enelitian-
man0aat/!ele"ansi a!i hasil %enelitian an alasan/moti"asi untuk melakukan
%enelitian.
;. Masalah etik <n$atakan %ena%at ana tentan& masalah etik $an& mun&kin
ihaa%i=
7. Bila %enelitian ini men&&unakan su,$ek manusia- a%akah %e!'o,aan %aa hewan
suah ilakukan>Bila ,elum- se,utkan alasan untuk %emulai %enelitian ini %aa
manusia
8. P!oseu! %enelitian $an& ilakukan (
5 Baha$a %otensial $an& lan&sun& atau tiak lan&sun&- se&e!a atau kemuian an
'a!a-'a!a untuk men'e&ah atau men&atasi ke#aian <te!masuk !asa n$e!i an
keluhan lain=
40. Pen&alaman te!ahulu <seni!i atau o!an& lain= an tinakan $an& henak
ite!a%kan.
44. Bila %enelitian ini men&&unakan o!an& sakit an a%at mem,e!i man0aat untuk
su,$ek $an& ,e!san&kutan- u!aikan man0aat itu >
42. Ba&aimana memilih %asien/suka!elawan sehat
49. Bila %enelitian ini men&&unakan su,$ek manusia- #elaskan hu,un&an anta!a
%eneliti en&an su,$ek $an& iteliti
47. Bila %enelitian ini men&&unakan o!an& sehat- #elaskan 'a!a %eme!iksaan
kesehatann$a
46. )elaskan 'a!a %en'atatan selama %enelitian- e0ek sam%in& an kom%likasi ,ila aa
4;. Bila %enelitian ini men&&unakan su,$ek manusia- #elaskan ,a&aimana 'a!a
mem,e!itahu an men&a#ak su,$ek <lam%i!kan 'ontoh su!at %e!setu#uan su,$ek=
Bila %em,e!itahuan an keseiaan su,$ek ,e!si0at lisan atau ,ila ka!ena sesuatu
hal su,$ek tiak a%at atau tiak %e!lu imintakan %e!setu#uan- ,e!ilah alasan
$an& kuat untuk itu
47. Bila %enelitian ini men&&unakan su,$ek manusia- a%akah su,$ek mena%at &anti
!u&i ,ila aa e0ek sam%in&> Be!a%a ,an$ak>
48. Bila %enelitian ini men&&unakan su,$ek manusia- a%akah su,$ek iasu!ansikan>
Peneliti
4.
Pem,im,in& (
4.
2.
Telah i%e!iksa an isetu#ui %aa tan&&al ............................................................
.n. Ketua
Koo!inato! /i"isi *-
P!o0../!.!. Te&uh 1ah#u Sa!#ono /TM2 3- MS'- S%Pa!K
N*P.45620740 458002 4 004