Jerome Groopman - Doktorlar Nasıl Düşünür

Doktorlar
Nasl
Mikado Yaynlar
DR. JEROME GROOPMAN
Yazar: Dr. Jerome Groopman
eviren: Serhat ATAMAN
Dizgi: GRAFFO Grafik Ltd.
Kapak Tasarm: Aye ELEM
ISBN: 978 9944 133 067
Dask: AN OFSET stanbul - Ekim 2007
II. Bask
Mikado Yaynlar
Tel.: (0212)210 48 80
Faks: (0212)210 62 80
www.m ikadoyay in 1 ari.com
Graffo Grafik Ltd. - Mikado Ltd.
Kitabn tm haklar sakldr. Kitabn hibir bolm telif hakk sahibinin yazl
izni olmadan baslamaz, kullanlamaz ve oaklamaz.
NDEKLER
Giri 1
1. Kanl Canl Karar Vermek 27
2. Kalpten Dersler 41
3. Dnen Tabaklar 59
4. Kap Muhafzlar 77
5. Yeni Bir Annenin Sava 101
6. Bir Uzmann Kararszl 132
7. Cerrahi ve Tatmin 155
8. Sahibinin Gz 175
9. Pazarlama, Para ve Tbbi Kararlar 201
10. nsanln Hizmetinde 232
Kapan 258
Giri
A
nne Dodge, son onbe senede grm olduu doktorlarn saysn
unutmutu ama otuza yakn olduunu tahmin ediyordu. imdi,
2004 Noelinden iki gn sonra, bir baka hekimi grmek zere
arabasn Bostona sryordu. Annein asl doktoru salk sorunlarnn
ok uzun sredir devam ettiini ve hastaln ok belirgin olduunu, do-
lays ile bu konsltasyonun gereksiz olduunu iddia ediyordu. Ancak, er
kek arkada inatla srar etmiti. Anne, kendi kendine, bu ziyaretin erkek
arkadan mutlu edeceini ve gn ortasnda eve dneceini tekrarlamak
tayd.
Anne otuz yalarnda, kum rengi sar sal ve ak mavi gzl idi. Mas-
sachusettsin kk bir kasabasnda bym drt kz kardeten biriydi.
Kardelerinden hi birisi, Onunki gibi bir hastala yakalanmamt. Yir
mili yalarda, yiyeceklerin kendini rahatsz ettiini fark etmiti. Yemekten
sonra, bir el midesini skp kvryormu gibi hissediyordu. Bulant ve ac
o kadar youn oluyordu ki, bazen kusuyordu. Aile doktoru yapt mua
yenede, herhangi bir rahatszlk bulamamt. Baz antasitler vermiti. An
cak, ikayetler devam etmiti. Anne itahn kaybetmiti. Bir eyler yiye
1
D O K T O R L A R N A S I L D N R
bilmek iin kendisini zorluyordu. O zaman da, midesi bulanyor ve sessizce
banyoya ekilerek karyordu. Asl doktoru, bir eyden phelenmiti,
ancak emin olmak iin bir psikiyatriste ynlendirmiti. Tehis konmutu:
anoreksiya nervoza ve bulimiya, kusma ve yiyecekleri reddetme ile belirle
nen bir rahatszlk. Eer durum dzeltilmezse, hasta alktan lebilirdi.
Yllar iinde Anne, kendisini yeme bozukluu olan hastalara adam olan
imdiki bayan doktorundan nce, pek ok dhiliyeciye ve uzmana g
rnmt: endokrinolioji uzmanlar, ortopedistler, hematologlar, enfek
siyon hastalklar uzmanlar ve de doal olarak psikologlar ve psikiyatrist-
ler. Drt deiik eit anti-depresan tedavisi grd ve haftalk sohbet
terapilerine katlmt. Beslenme uzmanlar, ald gnlk kalorileri ok ya
kndan takip etmilerdi.
Ancak, Annein salk durumu ktlemeye devam etmiti. Son oniki
ay, hayatnn en berbat dnemiydi. Alyuvar ve trombositler tehlikeli sevi
yelere dmt. Kemik iliinden alnan rnekler, ok az sayda yeni hc
renin retildiini ortaya koymutu. Annein bavurduu iki hematolog
(kan hastalklar uzman), kan deerlerindeki dkl beslenme eksik
liine balamlard. Annede ayrca ciddi bir osteoporoz olumutu. Bir en-
dokrinolog, kalsiyum ve D vitamini eksikliinden dolay, Annein kemik
lerinin seksen yandaki bir kadnnki gibi olduunu sylemiti. Bir
ortopedist, ayann tarak kemiinde kl gibi bir krk tehis etmiti. Ayrca,
baklk sisteminin de kmekte olduuna dair belirtiler bulmutu, me
nenjit de dahil olmak zere pek ok enfeksiyon hastal geirmiti. 2004
yl iinde, gzetim altnda kilo alabilmesini salamak amac ile drt kere
hastaneye, akl hastal blmne yatmt.
Sindirim sistemini dzeltmek iin, dahiliyecisi Annee, ounluu sin
dirimi kolay olan tahllar ve makarnalar olmak zere, gnde en az bin ka
lori tketmesi gerektiini sylemiti. Ancak Anne daha fazla yedike, daha
kt hissetmeye balamt. Sadece iddetli bulant ve kusma hissi ile kal
2
G R
mam, son sralarda iddetli barsak kramplar ve ishal de balamt. Dok
toru, psikolojik strese bal olarak IBS (Irritabl Bowel Sedromu - Spastik
Kolon Sendromu) baladn sylemiti. Aralk ayma kadar, Annein ar
l 37 kiloya dmt. Yaklak bin kalori almak iin kendisini zorla
masna ramen, dahiliyecisi ve psikiyatristi, devaml kilo kaybn, doruyu
sylememesine balamlard.
Anne o gn, bir gastroentrolog olan Dr. Myron Falchuku grecekti.
Falchuk nceden Annein dosyalarn almt. Dahiliyecisi, Annein ktye
gitmekte olan akl salndan dolay IBSnin ortaya ktn sylemiti.
Falchuk doktorun vakay aktarma eklinden, kendi rolnn, halen pek ok
doktor tarafndan defalarca kontrol edilmi olan batn blgesini muayene
etmek, rahatszlnn IBS olduuna ikna etmek ve rahatszlk verici ve si
nir bozucu olmasna ramen, dahiliyecinin nerdii biimde uygun diyet
ve sakinletiriciler ile tedavi edilmesi gerektiini ima etmek olduu mesa
jn almt.
Fakat Falchuk un yapt tam olarak bunun tersi oldu. Dahiliyecinin de
diini yapmak yerine, soru sormaya, dinlemeye ve sonra da Annein du
rumu ile ilgili daha deiik dnmeye balad. Byle yaparak da, Annein
hayatn kurtard, nk onbe yl boyunca hastaln kilit noktas atlan
mt.
Bu kitap, bir doktorun bir hastay tedavi ederken, aklndan neler getii
hususunda yazlmtr. Bu fikir, yl nce bir Eyll sabah stajyerler, asis
tanlar ve tp rencileri ile vizit yaparken, anszn aklma geldi. Genel Tp
konusunda sorumlu doktordum. Yani, sadece kendi uzmanlk alanm olan
kan hastalklar, kanser ve AIDS konularnda deil, geni kapsaml klinik
sorunlar olan hastalarn tedavisini yapan bu rencilerin her konuda yn
lendirilmesi sorumluluu bendeydi. Kouumuzda, zatrre, eker hastal
ve dier sradan hastalklardan ikayeti hastalar vard, ancak henz tehisi
3
konulamam belirtileri olan hastalar ya da hangi tedavi ynteminin kul
lanlaca tam olarak belirlenememi hastalar da vard.
Ben, vizitleri geleneksel yntemle ynetmeyi tercih ederim. Takmn bir
yesi, vakann belirgin zelliklerini aktarr, sonra grup olarak hasta bana
gideriz ve hasta ile konuup muayene ederiz. Takm daha sonra, sorunu tar
tmak zere toplant salonuna dner. Ben tartmalarda, rencilerin ve
asistanlarn fikirleri ile nce birbirlerini, daha sonra da beni sorguladklar
Sokrat Yntemini takip ederim. Ancak o Eyll sabah vizitinin sonunda,
kendimi ok rahatsz hissettim. Sadece renciler arasndaki al glm-ver
glm ilikisinin eksikliinden deil, retmenleri olarak kendimden ra
hatsz oldum. Sonuta, bu ok zeki ve ok akll tp rencilerinin, staj
yerlerin ve asistanlarn genellikle akllca sorular sormadklar veya dikkatli
dinlemedikleri, ya da itenlikle gzlemlemedikleri kanaatine vardm. Has
talarn sorunlar ile ilgili ok derin dnmyorlard. Klinik bulmacalar
zmeyi ve insanlara ilgi gstermeyi renme yntemlerinde ok derin bir
yanllk vard.
Yal hekimler arasnda - yeni nesil gen doktorlarn selefleri kadar n-
grl ve bilgili olmadklarna dair - bu tr eletirileri duyarsnz. Ge
nelde yle derler: Otuz yl nce ben renciyken, yaptmz ii bilmemiz
gerekirdi. imdilerde, geri... Bu hznl, yal doktorlar, sanki kendile
rini mkemmel klinikilere eviren by kaybolmu gibi konuurlar. Daha
yal her neslin, kendi zamanlarnn ve konumlarnn, nostaljinin bozulmu
merceinden bakldnda, bu gne gre daha stn olduu kansn ta
dklarndan pheleniyorum. tiraf etmeliyim ki, ayn nostaljik hassasiyeti
ben de paylatm. Ancak, daha derinlerde, kendi tp renimimde ciddi ha
talar olduunu grdm. Benim renimimin, yeni rencilerin reni
minden fark, doal yetersizlikti, hata buydu.
Benim neslime, bir kliniki olarak nasl dnlmesi gerektii hibir za
man ak ak retilmedi. Biz tbb gzlemleme yntemi ile rendik.
D O K T O R LA R N A S I L D N R
4
G R
renciler, kdemli doktorlar, orta ada raklarn ustalarn gzlemledikleri
gibi gzlemlerlerdi ve bir ekilde acemiler, byklerinin tehis ve tedavi yn
temlerini doalarlard. Nadiren sorumlu doktor, kararlar almasndaki d
nsel admlar aklard. Getiimiz birka yl iinde, gzlemleyerek
renme yntemine kar ciddi bir diren olutu. Daha dzenli bir yap
oluturmak iin, tp rencileri ve asistanlara karar aac biiminde nce
den tespit edilmi algoritmalar ve protokoller retiliyor. Baz yneticilerce
bu yntem, Birleik Devletler ve Avrupada kdemli personele de retili
yor. Sigorta irketleri de, belli tehis yntemlerinin kullanlmasn onayla
yp onaylamamay zellikle ekici buldular.
Klinik karar aacnn ana gvdesi, bir kutu iinde, hastann nemli be
lirtileri veya laboratuar sonulardr. Bu ilk kutudan dier kutulara oklar
kar. rnein, boaz ars gibi sradan bir belirti ile algoritma balar ve
ilgili belirtilerle ilgili evet ve hayr larn olduu dier dallarla devam eder.
Ate var m yok mu? Lenf bezlerindeki ilik boaz arsna m bal? Ai
lenin dier bireyleri benzer ikayetler gstermi mi ? Benzer olarak, boaz
kltr gibi bir laboratuar testinin yaplmas, aa gvdesinin daha aa
larnda, kltr sonucuna bal evet ve hayrlarla cevaplanacak dallara ay
rlacaktr. deal olarak, dallar sonuna kadar takip etmek doru tehise ve
tedaviye yol aacaktr.
Klinik algoritmalar, rnein streptekoka bal anjin ile viral faranjiti bir
birinden ayrmak gibi tek dze tehis ve tedavi iin kullanl olabilirler. An
cak, doktor farkl dnmek durumunda kaldnda, belirtiler zayf oldu
unda veya pek ok ve akl kartrc olduunda ya da test sonular tam
istenildii gibi olmadnda, algoritmalar ksa zamanda tepetaklak olurlar.
lgi gsteren bir doktora enok ihtiyacmz olduu durumlarda, algorit
malar doktorlarn bamsz ve yaratc dnmelerini engelleyebilir, bir dok
torun dnme yeteneini gelitirmek yerine, kstlayabilir.
Benzer olarak, tedavi ile ilgili kararlar istatistiksel olarak kantlanm ve
5
rilere dayandrma hareketi de yoldadr. Kanta Dayal Tp olarak adlan
drlan bu yntem, hzla pek ok hastanede hararetle kullanlmaya balyor.
Klinik denemelerden yeteri kadar veri taban elde edilmeden istatistiksel
olarak ispatlanmlarn dndaki tedavi yntemleri, tabu olarak grlyor.
Doaldr ki, her doktor bir tedavi yntemini semeden nce aratrmalar
gz nne almaldr. Ancak, gnmzdeki kanta dayal tp yntemine sk
skya bal kalmak, doktorun rakamlara bal kalarak tedaviyi pasif olarak
seme riskini ortaya kartmaktadr. statistikler, gznzn nndeki in
sann yerini alamaz; istatistikler bireyleri deil ortalamay kapsar. Saylar sa
dece bir doktorun bir ila ya da bir tedavi yntemi ile ilgili deneyimlerini
tamamlayc olabilir, ayrca saylar, bir klinik denemedeki en ideal tedavi
ynteminin bir hastann gereksinimlerine ve deerlerine ne derecede uy
gun olaca bilgisini tamamlayabilir.
Her sabah vizit baladnda, rencilerin ve asistanlarn algoritmalarna
gz atmalarn ve daha sonra en son almalarn istatistiklerine bavur
malarn seyrettim. Bu sre iinde bir sonraki nesil doktorlarn, kat bir bi
imde, ikili ereve iinde alan iyi programlanm bilgisayarlar gibi art-
landrldklar kararna vardm. Uzun haftalar boyu, rencilerin ve
asistanlarn sadece algoritma ve kanta dayal tedavi yntemlerine bel ba
lamalarndan rahatsz olmamdan ve onlarn perspektiflerini nasl geliti
receimi ve dier yntemi onlara nasl gstereceimi bilemememden do
an eit miktardaki rahatszlmdan sonra, kendime basit bir soru sordum:
Bir doktor nasl dnmeli?
Bu soru, doal olarak baka sorulara yol at: Deiik doktorlar deiik
mi dnrler? Deiik uzmanlk dallarnda deiik dnce ekilleri az
veya ok yaygn mdr? Dier bir deyimle, cerrahlar, pediatristlerden daha
deiik dnen dahiliyecilerden farkl m dnrler? Dnmenin en
iyi yntemi var mdr yoksa doru tehisi koymak ve en etkili tedavi yn
temini uygulamak iin eitli veya alternatif sluplar var mdr? Bir dok
6
G R
tor, daha nce vuku bulmam veya ok az vuku bulmu bir sorunla kar
latnda, yaratc olmaya zorlandnda, nasl dnr? Byle bir du
rumda algoritmalar esas olarak geersizdir ve istatistiksel kant yoktur. Bir
doktorun dncesi, sradan vizitler, klinik krizleri ile karlatrldnda
ne gibi farkllklar gsterir? Doktorlarn hisleri - belli bir hastadan ho
lanmas ya da holanmamas, hastasnn yaamnn sosyal veya psikolojik
ynleri hakknda fikirleri - dncelerini kartrr m? En yetkin doktor
lar dahi, bir ahsn gerek tehisini koyarken, neden nemli bir ipucunu at
larlar ya da doru tedaviden ok uzaklarlar? Toplam olarak, tpta dnce
ne zaman ve neden doru veya yanl olur ?
Saygdeer tp fakltelerinde eitim grm olmama ve asistanlk yap
m olmama ve de otuz yllk klinik tp tecrbeme ramen, bu sorulara ve
recek hazr cevabm olmad. Dolays ile cevaplar iin meslektalarma sor
maya baladm. Sorguladm almakta olan doktorlarn hemen hepsi
sorulara ok ilgi gsterdiler, ancak nasl dndklerini gerekten asla
akllarna getirmediklerini itiraf ettiler. Daha sonra, kliniksel dnce ara
trmalar iin tp literatrn taramaya baladm. Kark matematik for
mlleri ile optimum tbbi karar verme mekanizmasn modelleyen zen
gin bir aratrmaya rastladm; ancak bu formllerin savunucular dahi,
nadiren hasta ba gereklerini yansttklarn veya pratikte uygulanabile
cekleri sonucuna vardlar. Vizitlerde rencilere nasl dnmeleri gerek
tiini neden retemediimi grdm. Kendi hastalarma vermem gerektii
kadar iyi hizmet veremediimi de grdm. Eer nasl dndmn far
kna varrsam, daha fazla ilgi gsterebileceimi de hissettim. Anne Dodgeu
muayene eden doktorlardan biri deildim ama ben de olabilirdim ve te
hisinde neyin eksik olduunu, benim de atlam olabileceimden korktum.
Tabii ki, hi kimse bir doktorun hatasz olmasn bekleyemez. Tp,
znde, belirsiz bir bilimdir. Her doktor tehiste ve tedavide hata yapar. An
cak, bu hatalarn skl ve ciddiyeti, bir doktorun nasl dndn veya
7
nasl daha doru dnebileceini anlamakla azaltlabilir. Bu kitap, bu
amala yazlmtr. Doktorlarn ve dier tp meslektalarnn bu kitab fay
dal bulacaklarn ummakla birlikte, bu sayfalarda mevcut bilgiler ncelikle
meslek d kiiler iindir. Neden meslek d kiiler? nk doktorlarn d
nmelerine yardmc olmalar iin hastalarna ve hastalarnn aileleri ile ar
kadalarna cidden ihtiyalar vardr. Onlarn yardm olmadan, doktorlara
gerekten nelerinin olduuna dair kilit ipular verilemez. Ben bunu bir
doktor olarak deil, rahatszlandmda, bir hasta olarak rendim.
Hepimiz, doktorlarn neden belli sorular sorduklarn veya hakkmzda
bilgi toplayabilmek iin neden beklenmeyen alanlarda dolatklarn me
rak etmiizdir. Kendi kendimize, neye dayanarak doktorlarn belli bir te
hise vardklarn ve belli bir tedavi yntemi nerdiklerini, dier olaslklar
nasl gz ard ettiklerini sormuuzdur. Her ne kadar doktorun syledikle
rini dikkatlice dinlesek ve yz ifadesini okumaya alsak da, genellikle ka
fasnn iinden ne getii konusunda amazda kalrz. Bu amazlk, dok
torla baarl olarak iletiim kurmaktan, doru tehisi koymak ve en iyi
tedavi yntemini nermesi iin duymas gerekenleri sylemekten, bizi al
koyan
Anne Dodge vakasnda, saysz testler ve uygulamalardan sonra, Falc-
hukun doru tehisi koymasna ve hayatn kurtarmasna yol aan ey,
Annein kendi szleriydi. Modern tp, yksek znrlkl MRI taray
clar ve kesin sonulu DNA analizleri gibi bir dizi ba dndrc tekno
lojilerle desteklenirken, klinik almann temeli hala sohbettir. Doktora ra
hatszlmzn ne olduunu, neyi farkl hissettiimizi syleriz ve sonra
sorularna cevap veririz. Bu diyalog, doktorumuzun nasl dndne dair
ilk ipucunu verir, dolays ile bu kitap doktorun ne dedii ve nasl dedi
inden kafasnn iini okumaya alarak balar. Hastalarn doktorla diya
loglarndan tek kartacaklar sonu klinik mantk deildir. Ayn zamanda
doktorun hissi hararetini de lebilirler. Tipik olarak, bizim hissi duru
D O KT O R L A R N A S I L D N R
8
G R
mumuzu deerlendiren doktordur. Ancak, pek azmz, doktorun ruh hali
ve hissiyatnn tbbi kararlarn ne kadar gl etkilediinin farkndayzdr.
Biz, doal olarak, doktorumuzun dnceleri hakknda sadece az bir fikir
sahibi olabiliriz, ancak bu kk anlar dahi, neden mmkn olan bir te
his zerinde durduu ve belli bir tedavi yntemini nerdii hususunda
epeyce fikir verir.
Doktorun szlerinin ve hislerinin geerliliini deerlendirdikten sonra,
kitap bugnk tbbi sistemde ilerleme yolunu takip eder. Eer acil bir so
runumuz varsa, acil servise kotururuz. Orada, genellikle doktor bizi tanma
ansna sahip olmaz ve tbbi gemiimiz ile ilgili kstl bilgiye sahiptir. Dok
torlarn bu artlar altnda nasl dndklerini, Acil Servisin basklar al
tnda bu artlara bal ne gibi ciddi hatalar yapldn aratryorum. Eer
durumumuz acil deilse, o zaman yolumuz asl doktorumuzla balar; eer
ocuksa pediatrist; bykse dahiliyeci. Bugnn terminolojisinde, bunla
rn adlar kap muhafzlardr zira uzmanlara giden kaplar bunlar aar
lar. Hikaye byle devam edip gider, yol stnde adm adm, en akl banda
bir doktorun dahi, analizlerinde hatal olabilecei faktrn gz nnde
bulundurmasnn ve dncelerinden phelenmesinin nemini grrz.
Ayrca, belirsizlii kabul etmekle birlikte, klinik bir adm atmas ve hare
kete gemesi gerilimine rastlarz. Bununla ilgili bir blm benim vakala
rmdan biri ile ilgilidir; aciz kaldm bir sorunda, be deiik tannm dok
tordan yardm istemi ve sonucunda drt deiik gr almtm.
Sezgiler ok n plana karld. Tabii ki bir anda oluan yarglar doru
olabilir. Ancak, bir dizi doktordan duyduumuza gre, sezgilere ok g
venmenin sakncalar olabilmektedir, ikna edici tbbi kararlar, sezgileri - e
killendirme - bilinli analizlerle pekitirir. Bunun iin, randevularn daki
kalara sktrld salk hizmetleri sisteminde en nadir emtia olan zamana
ihtiya vardr. Doktorlarn ve hastalarn dnme zaman bulabilmek iin
neler yaparlar? Aadaki sayfalarda bunu aratryorum.
9
Gnmzde tp, paradan ayrlm deildir. la firmalar tarafndan ya
plan youn reklamlar, bilinli veya bilinalt alnan kararlar ne kadar et
kilemektedir? nanyorum ki, pek az doktor kendilerini kar iin satar, an
cak, hepimiz ila endstrisinin dncelerimizi ynlendirmek iin ortaya
koyduu alglanamayan veya ok az alglanabilen abalardan etkilenmi-
izdir. Bu sanayi ok nemlidir; o olmadan, yeni tedavi yntemlerinin ge
litirilmesi durur, ilerleme yavalar. Pek ok doktor ve bir ila sanayi st d
zey yneticisi, byk bir ak gnlllkle, yalanmaktan ileri gelen doal
arazlarn nasl hastalklarla kartrld hakknda yaplan ila pazarlama
aratrmasndan ve hastalarn bu konuda nasl bilgilendirilebileceinden
bahsetmektedirler.
Kanser, yalandka daha fazla olasl artan, doal olarak korkulan bir
hastalktr. Kabaca, her iki erkekten ve kadndan birisini, hayatlar bo
yunca kansere yakalanacaktr. Yakn zamanlarda, daha nceleri tedavi edi
lemez kanser trlerinin tedavisinde byk klinik baarlar saland ancak,
pek ou hala, en iyimser yorumla, sadece geici olarak kontrol edilebilir
konumdadr. Sadece bilimin alglanmas asndan deil, bireyin duyarl
l asndan da bakldnda, bir onkolog karmak ve sert tedavi gerek
sinimleri arasnda nasl dnr - ne kadar risk almaya istekliyiz ve haya
tmz nasl yaamak istiyoruz? ki kanser uzman, hastalarna seimleri
konusunda nasl rehberlik yaptklarn ve hastalarnn kendi ruhsal du
rumlar ve yaam tarzlar ile en uyumlu tedavi yntemini semekte nasl reh
berlik ettiklerini aklamaktadrlar.
Doktorlarn zihinlerinden geen bu yolculuun sonunda, lisana geri d
nyoruz. Kapan blm, doktorlarn veya cerrahlarn dnmesine ve do-
lays ile kendilerine daha iyi yardmc olabilmesini salayc, hastalar, aile
leri veya arkadalar tarafndan kullanlabilecek kelimeleri kapsamaktadr.
Hastalar ve sevdikleri, doktorlarn nasl dndklerini veya bazen neden
dnemediklerini bilirlerse, doktorlarla daha yakn iliki iinde olurlar.
1 0
G R
Hastalar, bu bilgileri kullanarak, doktorlarn doru tehisi koymasna ve ge
rekli tedavi yntemini belirlemesine yol gsterecek en nemli bilgileri
doktorlara aktarabilirler. Hastalar ve sevdikleri, en kaarlanm doktora bile
yanl dnmemeleri iin yardmc olabilirler. Bunu yapabilmek iin,
kendi kendime sorduum ve hazr yantlarn bulamadm sorularn ce
vaplarna ihtiyalar var.
Anne Dodgeun Dr. Myron Falchuku ziyaretinden ksa bir sre sonra,
kendisi ile Bostondaki Beth Israel Deaconess Tp Merkezindeki ofisinde
tantm. Falchuk, altml yalarn banda, geni ve kel alnl, cin gibi
gzl, derli toplu bir doktordur. Aksam, pek belirgin olmamakla birlikte,
konumasnda musiki bir kalite vardr. Venezellann krsal kesiminde
domu ve evde Yahudice ve kynn sokaklarnda spanyolca konuarak
bymtr. Gen bir ocukken, akrabalar ile birlikte yaamas iin, Bro-
oklyne gnderilmi ve orada, ksa srede ngilizceyi renmitir. Tm
bunlar, Falchuku lisana, nanslarna ve gcne kar hassaslatrmtr.
Dartmouth kolejine gitmek iin Falchuk New Yorktan ayrlm ve daha
sonra Harvard Tp Fakltesine gitmi, Bostondaki Brigham hastanesinde
eitim grm ve uzun yllar Ulusal Salk Enstitsnde kaln barsak has
talklar zerine aratrmalar ynetmitir. Yaklak krk yllk bir sreden
sonra, hastalara yardmc olma evkini kaybetmemitir.
Falchuk, Anne Dodgeun vakasn tartmaya baladmzda, zerinden
elektrik geirilmi gibi sandalyesinde doruldu. Bitik ve yorgun grn
yordu dedi. Yz ar yorgunluktan krmt. Bekleme odasnda oturu
eklinin - hareketsiz, elleri birbirine kenetlenmi - ne kadar rkek olduunu
grdm. lk andan itibaren, Falchuk Anne Dodgeun vcut dilini oku
yordu. Her ey, sadece fiziki durumu deil, ruhsal durumu hakknda da bilgi
veren potansiyel ipucuydu. Bu, skntlar tarafndan ypranm bir ka
dnd. Elinden tutulup yardm edilmesi gerekiyordu, nazike.
11
Tp rencilerine, hasta deerlendirmesinin bireysel olarak, belli bir
dorultuda yaplmas nerilir: nce hastann ve hastaln gemiini alr
snz, sonra fizik muayene edersiniz, testler yaplmasn istersiniz ve so
nular analiz edersiniz. Sadece tm veriler toplandktan sonra, hastaln
ne olabileceine dair varsaymlar retirsiniz. Bu varsaymlar, daha nceki
veriler, belirtiler, fiziksel anormallikler ve laboratuar sonularna dayanan
istatistiksel olaslklar gz nne alnarak elenir ve olas tan hesaplanr. Bu,
algoritmalar yapan ve kesinlikle kanta dayal uygulamaya bal kalanlarn
tercih ettikleri Bayes analiz metodudur. Aslnda, doktorlarn ok az, bu ma
tematiksel modelle alr, belki de hi biri almaz. Fizik muayene, bek
leme odasndaki ilk grsel sezi ve kiinin elini skarken elde edilen geri bil
dirim ile balar. Hastalk ile ilgili olaslklar, daha hastann gemiini
konumadan nce doktorun kafasnda olumaya balar. Anneinki gibi
vakalarda ise tabii ki, dahiliyecinin uzmana sevk notunda tan ve birok
doktorun hastann kaytlar ile ilgili notu vard.
Falchuk, dirseinden yavaa tutarak ve masaya dnk sandalyeye yn
lendirerek Annei odasna misafir etti. Anne, onbe santimetre kalnln
daki kat ynna bakt. Bu, endokrinoloji uzmannn, hematologun, en
feksiyon hastalklar uzmannn, psikiyatristin ve beslenme uzmannn
masasnda grd dosyayd. Onbe yl boyunca, muayeneden muaye
neye bu dosyann bymesini seyretmiti.
Ancak sonra, Falchuk Annein dikkatini eken bir ey yapt: bu kayt
lar masasnn uzak kesine iterek, beyaz nlnn st cebinden bir ka
lem ve ekmecesinden yeni bir izgili bloknot kartt. Bugn neden bu
rada olduunuzu konumadan nce dedi Falchuk, hadi en baa gidelim.
Bana ilk defa ne zaman iyi hissetmediinizi anlatn.
Bir an iin, Annein akl karmt. Doktor dahiliyecisi ile konumam
ya da kaytlarna bakmam myd? Yumuaka, Bende bulimiya ve ano-
reksiya nervoza var dedi. Kenetlenmi elleri gerildi ve IBS de var.
1 2
G R
Falchuk kibarca glmsedi. Ben sizin hikayenizi, sizin kelimelerinizle
duymak istiyorum.
Anne duvardaki saate gz att, saniye kolu srekli ok kymetli zaman
alp gtryordu. Dahiliyecisi Anne e Dr. Falchukun ok bilgili bir uzman
olduunu ve kendisi ile grmek isteyenler iin, ok uzun bir randevu lis
tesi olduunu sylemiti. Kendi sorunu acil deildi ve Noel programnda
yapm olduu bir deiiklik nedeni ile sadece iki aydan az bir sre iinde
randevu alabilmiti. Ancak, doktorda hibir acelecilik veya sabrszlk g-
remiyordu. Sakinlii, sanki dnyadaki btn zamann kendisinin olduu
hissini veriyordu.
Anne, Dr. Falchukun istedii gibi konumaya balad; en bandan, ilk
belirtilerin, grd pek ok doktorun, yaplan testlerin uzun ve sknt ve
rici hikayelerini anlatarak. Anne konutuka, Dr. Falchuk arada srada ba
n sallyor ya da Hm hm, anladm, devam edin gibi ksa kelimelerle
araya giriyordu.
Anne, bazen olaylarn srasn ardn grd. Sanki Dr. Falchuk ba
rajn kapaklarn amas iin izin vermiti ve bir dizi ac verici hatralar ak
maya balamt. imdi ileriye doru gidiyordu. Cape Codda ocuklu
una srklenmi, byk bir dalga habersizce yakalamt. Anemiya iin
kemik iliinden ne zaman rnek alndn hatrlayamamt.
Tam olarak ne zaman olduunu takma dedi Falchuk. Uzun bir sre
Anne, hala tarihi hatrlamaya alarak sessiz kald. Kaytlarndan daha
sonra kontrol ederim. Geen aylar biraz konualm. Kilo almak iin neler
yapyordun?
Bu Anne iin daha kolayd; doktor bir ip atm ve yavaa imdiki zaman
sahiline ekmeye balamt. Konutuka, Falchuk diyetinin detaylarna
odakland. imdi, tekrar syleyin bana, her yemekten sonra neler oluyor?
dedi.
13
Anne sanki bunlar anlatm olduu hissine kapld. Zaten hepsi detay
lar ile kaytlarnda vard. Dahiliyecisinin Dr. Falchuka takip ettii diyeti
sylediinden emindi. Ama anlatmaya devam etti: Sabahlar mmkn ol
duu kadar ok tahl tketmeye alyorum. len ve akam yemeklerinde
de makarna ve ekmek yiyorum. Anne, kramplarn ve ishalin hemen her ye
mekten sonra geldiini anlatt. Bulant giderici ilalar aldndan, kusma
larn skl azalmt ancak, ishale hibir faydas olmamt. Her gn,
beslenme uzmannn rettii gibi, aldm kalorileri hesaplyorum. Gn
lk bin kaloriye yakn.
Dr. Falchuk duraklad. Anne Dodge, doktorun baklarnn kendisinden
uzaklatn grd. Sonra baklar geri dnd ve Annei holn karsn
daki muayene odasna gtrd. Fizik muayene, daha nce olduklarndan
daha farklyd. Anne, doktorun batn blgesine younlaacan, karacier
ve dalana bastracan, derin nefes alarak ac veren blgelerinin neresi ol
duuna bakacan zannediyordu. Bunun yerine, dikkatlice derisini ince
ledi, daha sonra avu ilerine bakt. Falchuk ellerindeki krklklar da dik
katlice inceledi, sanki hayat izgisine ve geleceine bakan bir falc gibiydi.
Anne biraz arm gibiydi ama bunu neden yaptn sormad. Neden k
kayna ile aznn iini o kadar uzun sre incelediini, neden sadece di
lini ve daman incelemekle yetinmeyip, di etlerini ve dudaklarnn ara
snda kalan parlak dokuyu da incelediini de sormad. Hem el, hem de ayak
trnaklarn da uzun uzun inceledi. Sonunda Falchuk Bazen deride veya
az ii dokusunda sizi tanya gtrecek ipular bulabilirsiniz diye ak
lama yapt.
Ayrca, rektumda kalan bir para dkya da takm grnyordu. Anne,
Bostona arabayla gelmeden nce, sabah erken kahvalt ettiini ve ishal ol
duunu aklad.
Fizik muayene bittiinde, Falchuk giyinmesini ve ofisine gelmesini istedi.
Anne kendini yorgun hissediyordu. Yolculuk iin toplad enerjisi kay
1 4
G R
boluyordu. Harap olmu durumu gz nne alndnda, nasl daha fazla
yemek yemesi gerektii hususunda verilecek yeni bir skc derse kendini ha
zrlad.
Dr. Falchuk IBS olduundan emin deilim dedi. Btn bu kilo kay
bnn bulimiya ve anoreksiya nervozadan kaynaklandn da sanmyo
rum.
Anne doru duyduundan emin deildi. Falchuk aknln anlam gi
biydi. Kilo alamamann nedenini aklayan baka bir sorun olabilir. Ya
nlyor da olabilirim, ancak ne kadar zayf ve ac iinde olduuna baknca,
emin olmamz gerekiyor.
Anne kendini daha da akn hissetti ve alama arzusunu dizginledi.
imdi zayflk gsterme zaman deildi. Doktorun sylediklerine odak
lanmas gerekiyordu. Basit birka kan tetkiki istedi, daha sonra da endos-
kopi denen bir uygulamadan sz etti. Anne, Falchukun temelde esnek bir
mikroskop olan fiber optik aletin nasl yemek borusundan geirilip mide
sine ve ince barsaklarna gireceini anlatmasn dikkatlice dinledi. Eer
anormal bir durum grrse, rnek alacakt. Anne, sonu gelmeyen tetkik
lerden bkmt. O kadar fazla testten gemi, o kadar fazla ilem yaplmt
ki: rntgenler, kemik younluk okumalar, kan deerlerindeki dklk
ler iin alman arl kemik ilii rnei ve menenjit olduunda omurilikten
alnan svlar. Falchuk un uyuturulacam dair verdii teminadara ramen,
endoskopinin tm aclara ve arlara deip demeyeceinden emin deildi.
Dahiliyecisinin kendisini bir gastroenterologa gndermedeki ekincesini
hatrlad ve bu ilemin gerekli olup olmadn, sadece yaplm olmak
iin yaplp yaplmadn ya da daha kts para almak iin yaplp yapl
madn dnd.
Dodge tam reddetmek zereydi ancak, Falchuk durumu ile ilgili baka
bir sebebin olabileceini vurgulad. Ne kadar kt bir duruma geldiiniz
ve yllar iinde ne kadar kilo kaybettiiniz, kannza, kemiklerinize ve ba
1 5
klk sisteminize olanlar gz nne alndnda, yanl olan her eyden
emin olmamiz gerekir. Belki de bedeniniz yediiniz yiyecekleri sindiremi
yor ki, o 3,000 kalori geip gidiyor ve bu nedenle 37 kiloya dtnz.
Dr. Falchuk ile ilk randevusundan bir ay sonra Anne Dodge ile kar
latmda, Falchukun kendisine mrnde ald en byk Noel hediye
sini verdiini syledi. Yaklak 5,5 kilo almt. Kahvalt, le yemei ve ak
am yemeinde midesini tahllarla, ekmekle ve makarna ile doldurmaya
alrken gelen youn bulant, kusma duygusu, kramplar ve ishal bitmiti.
Kan testleri ve endoskopi sonucu slyak hastal olduu ortaya kmt.
Bu bir eit baklk sistemi bozukluudur. Aslnda pek ok tahl tohu
munun ana maddesi olan gltene kar ortaya kan alerjidir. Bir zaman
lar ok nadir olduu dnlen bu hastalk, slyak spru olarak da bilinip,
karmak testlerle daha sk tan konulur hale gelmitir. Dahas, bu hastal
n daha nce zannedildii gibi, sadece ocuk hastal olmayp, belirtile
rin ergenlik dneminin sonuna veya olgunluun bana kadar, Falchukun
Anne Dodge vakasnda olduuna inand gibi, kendisini gstermeyebi
lecei netlik kazanmtr. Evet, Anne yeme bozukluundan ekti. Ancak,
vcudunun gltene verdii reaksiyon, iritasyona neden oldu ve kaln bar
sak zarnn zedelenmesi ile sonuland. Dolays ile besinler emilmiyordu.
Diyetine daha fazla tahl ve makarna ekledike, hazm yollar zedelenmi
ve daha da az kalori ve gerekli vitaminler sisteme gemiti.
Anne Dodge bana hem sevinli hem de ok akn olduunu syledi. yi
leebilmek iin onbe yl abaladktan sonra midini kaybetmeye bala
mt. imdi ise salna yeniden kavuabilmek iin yeni bir ans vard. De
dii gibi, zihinsel ve fiziksel olarak tekrar iyilemesi zaman alacakt. Belki
bir gn, kendi deyimi ile tekrar btn olacakt.
Myron Falchukun masasnn arkasnda, byk ereveli bir resim du
varn ounu kaplar. Bir grup sade giyimli erkek, kimi panama apkal, kimi
Teddy Roosevelt gibi pos bykl, poz vermektedir; resmin koyu kahverengi
1 6
G R
ve erkeklerin grnm, resmin 1900lerin bana ait olduunu gsteriyor.
Bu resim, Falchukun cana yakn tavrlar ve k giysileri ile tezat halindeydi.
Ancak bu resim, kendi deyiiyle Falchukun ltdr.
O fotoraf 1913 tarihinde, Brigham Hastanesini atklarnda ekil
miti, diye aklad Falchuk. lk byk vizitleri William Osler yapt. B
yk bir glmseme yzn kaplad. Bu sadece bir kopya. Orada efken ori
jinalini almadm. Osler kelimelerin gcne ve nemine kar ok duyarl
idi ve yazlar Falchuku ok etkiledi. Osler esasnda eer hastann ne de
diini dikkatlice dinlersen, sana tannn ne olduunu syler dedi diye de
vam etti Falchuk. Birok insan, benim gibi uzmanlar teknisyen olarak g
rr. Size bir yntem iin gelirler. Yntemlerin veya gnmzn zel
teknolojilerinin hasta bakmnda nemi tartlamaz tabii. Ama teknolo
jinin hastann hikayesini ortadan kaldrdna inanyorum. Falchuk biraz
duraklad. Kendinizi hastann hikayesinden uzaklatrdnz m, artk ger
ek bir doktor deilsinizdir.
Bir doktorun nasl dnd, ncelikle nasl konutuu ve nasl din
ledii ile fark edilebilir. Konuulan ve duyulan szlere ek olarak, hastann
vcut diline gsterdii dikkat ve doktorun kendi vcut dili - mimikleri, du
ruu, tavrlar - gibi dile getirilmeyen iletiim de vardr. John Hopkins
niversitesinde salk politikas ve idaresi profesr olan Deborah Roter,
Northeastern niversitesinde sosyal psikoloji profesr olan Judy Hail ile
bir takm olarak almaktadr. Bunlar, tbbi iletiim zerinde alan ara
trmaclar arasnda en retici ve anlayl ikilidir. Birok deiik alanda a
lan doktor - dahiliyeci, jinekolog, cerrah - ve hasta arasndaki grme
leri ve fiziksel hareketleri, binlerce videoteyp zerinden ve canl olarak
izlemiler ve analiz etmilerdir. Bir doktorun nasl soru sorduunun ve has
talarn duygularna kar nasl ilgi gsterdiinin, kendi deyimleri ile has
tay hareketlendirme ve devreye sokma hususunda anahtar vazifesi gr
dn ortaya koymulardr. Grtmzde Rotern belirttii gibi,
1 7
burada ana fikir bireyi uyandrmaktr. Dolays ile hasta, kendisini, bir di
yaloga karmak ve konumak iin, hevesli olmasa da, serbest hissedecek
tir. Hastann bu konuma serbestlii, doktorun nndeki tbbi karkl
zebilmesi iin gerekli ipularn elde edebilmesi iin gereklidir. Eer
hasta kstlanrsa veya gereksiz yerde sz kesilirse veya tartma srasnda
ynlendirilirse, o zaman doktora ok nemli bir husus sylenmeyebilir.
Gzlemciler, hastalarn hikayelerini anlatmaya balamasndan ortalama
oniki saniye sonra doktorlarn araya girdiklerini saptamlardr.
Roter ve Hallun kavramlarn Anne Dodge vakasna uygulayalm. Falc
huk, konumay Annein kendisini ilk rahatsz hissetmesi ile ilgili ak
ulu bir soru ile balatt. Doktorun soru sorma ekli der Roter, hastann
cevaplarn biimlendirir. Eer Falchuk zel, kapal ulu bir soru - Ne tr
bir karn arnz var, iddetli mi, zayf m? - sormu olsayd, Anne Dod
geun IBS hastal olduu ngrs ile hareket ettiini ortaya koymu ola
cakt. Doktorlarn tan koyma abalarndan bahsederken, Roter Eer he
definizin ne olduunu biliyorsanz, dedi o zaman kapal ulu sorular en
verimli olanlardr. Ancak, tandan emin deilseniz, o zaman kapal ulu so
rular sizi hasta eder, zira sizi derhal ve belki de geri dn mmkn ol
mayacak biimde yanl yola gtrr. Ak ulu sorularn en byk avan
taj, doktorun yeni bilgiler alabilme olasln azami seviyeye kartmasdr.
Ak ulu sorularla baarl olabilmek iin ne lazm? diye sordu Roter
atafad bir biimde. Doktorun, hastalara, syleyecekleri eyler ile ilgile
neceini hissettirmesi lazrf. Hasta hikayesini anlatmaya baladnda,
doktorun belki de dnemeyecei bilgi ve ipular verir.
Doktorun sorduu sorular, baarl bir tbbi diyalogun sadece yarsdr.
Doktor ayn zamanda hastann duygular ile de ilgilenmelidir diye devam
etti Rother. Hastalarn ou, phe ve korku iindedir; bazlar da hasta
lklarndan utanrlar. Bir doktor, anlayl davranarak psikolojik rahatla
madan daha fazlasn da verebilir. Hasta, doktor karsnda aptal grn
1 8
G R
mek ya da doktorun fazla vaktini almak istemez dedi Rother. Doktor
doru sorular sorsa da, hasta duygulanmlar nedeni ile kendini n plana
kartmayabilir. Doktorun amac hikayeyi almaktr ve bunu baarabilmek
iin de hastann duygularn anlayabilmelidir.
Falchuk, Annede hikayesini anlatmasn kstlayacak noktalar derhal
kavramt. Hikayesine ilgili davranarak Annei rahatlatmaya alt. Falc
huk, Rotherin bilgiyi almasnda gerekli olduuna inand, bir ey daha
yapt: Hakikaten dinlediini ve daha fazlasn duymak istediini belli ede
rek, phe ve korkularn giderdi. Hm hm, evet, anladm, devam et gibi
basit yorumlarla anlattklarnn nemli olduuna Anne Dodgeu ikna etti.
Sosyal psikolog Judy Hail, doktor ve hasta arasndaki diyalogun duygusal
boyutlarna yakndan odakland: doktor hastadan holanabilir mi ve hasta
doktordan holanabilir mi? Bu hislerin masann her iki tarafnda da gizli
olmadn kefetti. Aile hekimleri ve cerrahlar zerinde yapt alma
larda, dikkati eken bir dorulukla, hastalarn doktorlarnn kendileri hak
knda ne dndklerini bildiklerini ortaya kard. Bu bilginin ou, ses
siz davranlardan - doktorun yz ekilleri, oturu biimi, davranlarnn
mfik ve yakn ya da resmi ve souk olmas - kaynaklanmaktadr. Dok
torlarn herkese kar duygusal olarak tarafsz ve eit olmalar gerekir, dedi
Hail, ve bunun doru olmadn biliyoruz.
Hallun doktorlar ve hastalar arasndaki anlay aratrmalar Anne Dod-
ge un vakasna da uyuyor. Hail, en rahatsz hastalarn, doktorlar tarafndan
en az sevilen hastalar olduklarn ve bu honutsuzluun da hastalar tara
fndan hissedildiini ortaya koydu. Genelde, doktorlar daha salkl has
talar sevmeye yatkn oluyorlar. Bu neden peki ? Ben bir doktor dman
deilim dedi Hail. Baz doktorlar ok rahatsz olan hastalara kar istek
siz oluyorlar ve bunun arkasndaki nedenler de aslnda affedilebilir nite
likte. Doktorlarn ou, en iyi tedavi yntemlerine dahi direnen hasta
lklarda, derinden yenilmilik duygusu hissediyorlar; bu gibi vakalarda,
1 9
btn abalar boa gittiinden sinirleniyorlar. Dolays ile denemekten vaz
geiyorlar. Aslnda, pek az doktor Anne Dodge gibi hastay gnlden ka
bul ediyor. Dnn: onbe yllk anoreksiya nervoza, sosyal ayb olan bir
rahatszlk, genellikle tedavisi zor olan bir hastalk. Bir de, bu onbe yl bo
yunca Anne Dodgeda, hibir iyileme belirtisi gstermeden, doktorlar
tarafndan gsterilen ilgiyi ve emei dnn. Aralk 2004de daha da k
tleiyordu.
Roter ve Hail, ayrca doktorlarn hasta bandaki davranlarnn baa
rl tan koyma ve tedavi etme zerindeki etkilerini aratrdlar. Biz ge
nellikle en u noktalar hatrlarz, dedi Hail, kaba hasta ba tavrlar
olan dahi bir cerrah veya ok bilgili olmayan kibar pratisyen hekim. yisi,
birlikte olandr - iyi doktorluk her ikisini de gerektirir. yi doktorluk kom
ple bir pakettir.Bunun nedeni doktorlarn yaptnn ou, konumaktr
diye sonulandrd Hail, ve iletiim paras, kaliteli tp uygulamas para
sndan ayrlamaz. Tan koyabilmek iin bilgiye ihtiya duyulur ve bu bil
giyi almann en iyi yolu, hasta ile dostluk kurmaktr. Yeterlilik ve bilgi ile
tiim yeteneklerinden ayrlamaz. Biri dierine tercih edilemez.
Falchuk, dncesini ynlendirmek iin, kendi kendine bir monolog

yapmtr. Bana gnde bin kaloriye yakn yediini syledi. Kendime sor
dum: Sana inanmal mym? Eer inansam, neden kilo almyorsun? Bu ba
sit olaslk, mantkl bir ekilde sonulandrlmalyd: aslnda deniyordu, ha
kikaten azna tahl, ekmek ve makarna koyuyor, iniyor, yutuyor,
kusmamak iin abalyor ve hala eriyor, kan deerleri dyor, kemikleri eri
yor, baklk sistemi kyordu. Doru sylediini varsaymalym dedi
Falchuk kendi kendine.
Ak fikirli olmak, Falchukun ak ulu sorgulama dizisine yansd.
Anne Dodgeu daha fazla gzlemledike ve dinledike, daha fazla kayg
duymaya balad. Hepsinin tamam ile psikiyatrik olduuna karar vermek
imkansz gibi grnyor, dedi. Herkes nrotik bir vaka olduunu yazm
2 0
G R
ama. Sezgilerim bana, resmin tam olarak uymadn syledi. Bu ekilde his
setmeye balaynca da, dnmeye baladm: Eksik olan neydi?
Kliniksel sezgi, tecrbe, binlerce hastann hikayesini dinleme, binlerce
hastay muayene etme ve yanllarnz hatrlama ile uzun yllar iinde ge
lien bir histir. Falchuk, Ulusal Salk Enstitsnde, malabsorpsiyon has
talar, yani yedikleri besinlerden gereken kalori ve vitaminleri alamayan in
sanlar, zerinde aratrmalar yapmt. te bu aratrmalar, Anne Dodgeun
sadece anoreksiya nervoza ve bulimiya hastalklarndan deil, bir eit ma
labsorpsiyon rahatszl olduundan da phelenmesinin kilit noktasyd.
Falchuk bana, Annein kendisine, daha nce kendisini kandran ve hzla
kilo kaybeden bir hastasn hatrlattn syledi. Kadna malabsorpsiyon
tehisi konmuta. Bu hasta, bol bol yemek yediini, ok kt kramplar ve
ishali olduunu sylemiti ve btn doktorlar kendisine inanmt. Bir
aydan fazla bir sre ile yaplan, pek ok kan testini ve endoskopiyi kapsa
yan tetkiklerin sonunda, ans eseri olarak Falchuk, kadnn saklamay unut
tuu mshil haplarn yatann altnda bulmutu. Kadnn mide-barsak
hattnda hibir bozukluk yoktu. Sadece, psikolojisinde ciddi bozukluklar
vard. Falchuk, hem vcudun, hem de zihnin bazen bamsz olarak, bazen
balantlar ile birlikte dikkate alnmas gerektiini rendi.
Deiik doktorlar, ilerdeki blmlerde greceimiz gibi, deiik alan
larda almalarna ramen, yeterlilie inanlmayacak biimde ayn yollar
dan eriiyorlar. ncelikle, hatalarnn ve yanl kararlarnn farkna varp,
bunlar hatrlyorlar ve hafzalarndaki bu olaylar dncelerine uygulu
yorlar. almalar, uzmanln sadece devaml almayla deil, teknik ha
talar ve yanl ynlendirilmi kararlar anlamaya yarayan geri besleme ile
kazanldn gstermitir. Eitimim srasnda, sadece byk bir bilgi ban
kas deil, ayn zamanda mkemmel bir klinisyen olan mehur bir kardi
yologla tantm. Yllar iinde yapm olduunu bildii hatalarn bir ete
lesini tutmutu ve zellikle zor olan bir vakay zmek iin bazen bu
2 1
derlemeye bakard, pek ok i arkada tarafndan saplantl ve tuhaf bir ga
rip kii olarak bilinirdi. Ancak ok sonralar, bize vermek istedii dolayl
mesajn, eer yldz bir klinisyen olmak istiyorsak, hatalarmz kendimize
itiraf etmek, sonra onlar analiz etmek ve bunlar her zaman eriebilecei
miz bir yerde tutmak gereklilii olduunu anladm. Anne Dodgeun va
kasnda, Falchuk derhal Ulusal Salk Enstitsndeki mshil haplar kul
lanan hastada nasl hastann vermi olduu bilgileri yzeysel olarak kabul
ettiini hatrlamt. Tersi bir durumun da olabileceini biliyordu. Her iki
konum da, devaml dnce ve inceleme gerektiriyordu.
Falchuk bana resim uymuyordu dediinde, kelimeler benim iin bir de
yimden daha fazla anlam ifade etti. Torontodaki Sunny Brook ve Kadn
lar Koleji Salk Merkezinde bir doktor olan Donald Redelmeiern, dok
torlarn kavrama yetenei ve bunun tehise etkisi zerine zel bir ilgisi
vardr. Reimer, hastann aktarmnda belirgin olmayan ancak tutarsz bir-
ey belirledii an vurgulayan gz yuvarla testi olgusundan bahseder.
Bu sezi, doal olarak, yanl olabilir, ancak gzard edilmemelidir, zira
doktorun, nne serilen bilgilerin uygunsuz bir ekilde erevelenmi ol
duunun farkna varmasna neden olabilir.
Doktorlar genellikle, hastalarn erevelerler: Sana ekeri ve bbrek bo
zukluu olan bir hasta gnderiyorum veya Burada, Acil Serviste zatr-
reden dolay ksr olan bir uyuturucu bamls var. Genellikle, do
al olarak, bir doktor doru ereveyi seer ve tm klinik veriler bu
erevenin iine gzelce oturur. Ancak kendini bilen doktor, verilen bu er
eveyi kabul etmenin ok ciddi bir hata olabileceini bilir. Anne Dodge,
20 yandan beri gzelce bulimiya ve anoreksiya nevroza erevesine otur
tulmutu. Kolayca anlalabiliyordu ki, btn doktorlar Annein vakasn
bu ereve iinde kabul etmilerdi. Btn veriler erevenin iine rahata
oturuyordu. Klinik portresini yeniden zmeye ve konuya deiik bir a
dan bakmaya hi gerek yoktu. Biri hari. Bu, bir sutaki DNA delili gibi
2 2
dir dedi Falchuk. Hasta Sana syledim, ben susuzum diyordu. te, s
per bir klinisyen yaratan tp sanat, lisana ve hissiyata kar hassasiyet gs
teriyordu.
Falchuk Dodgeun harap olmu barsann endoskoptan ekilen resmini
gsterirken, neredeyse sandalyesinden frlayacakt. Bu beni ok heyecan
landrmt dedi. zerinde, esrar zen ve katili belirleyen bir detektifin
tatl keyfi vard. Ancak, bilgili olma heyecan ve tatminkarlndan ziyade,
bir hayat kurtarmann keyfini gsterdi.
O Aralk gn, bilgi ve eitim, detaya gsterilen dikkatli ilgi, ilgi ile din
leme ve psikolojik anlay, hepsi bir araya geldi. Geri aksi de olabilirdi ya.
Anne Dodgeda, anoreksiya nevroza ve bulimiya ile birlikte IBS de bala
m olabilirdi. Ancak, Falchuk kendi kendine sormutu: Bu vakada ne at
lam olabilirim? Atlanabilecek en kt ey ne olabilir?
Peki, Falchuk bu sorular kendine sormasa ne olabilirdi ? O zaman - belki
de seneler ncesinden - Anne Dodgeun kendisi ya da erkek arkada veya
ailenin bir baka ferdi, bu sorular sorabilirdi. Hasta veya sevgilisi tabii ki
bir doktor deildir ve bir doktorun eitiminden ve tecrbesinden yok
sundurlar. pek ok meslek d kii, soru sormalar yasakm gibi hisseder,
ancak sorular tamamen normaldir. Hastalar soru sormay ve bir doktorun
dnmesi gerektii gibi dnmeyi renebilirler. lerdeki blmlerde ve
kapan blmnde, doktorlarn dnme biiminde yapabilecekleri ha
talar ve bu geri dnlemez hatalar engelleyebilmek iin hastalarn ve
hasta yaknlarnn sorabilecekleri sorular greceiz.
Anne Dodge vakasnda, basit fakat hayat kurtarc sorular soran Falc
huk idi ve bunlar cevaplayabilmek iin daha ileri gitmesi gerekiyordu. Anne
Dodgeun da daha ileri gidilmesini, daha fazla kan testi iin kan vermeye
ve ac verici tetkiklerin uygulanmasn kabul etmesi gerekiyordu. Raz ol
mas iin, sadece Falchukun yeteneklerine deil, samimiyetine ve hislerine
de gven duymas gerekiyordu. Bu, Rother ve Hallun almalarnn dier
G R
2 3
bir boyutudur: konuulan veya konuulmayan lisan, doru bir tehis iin
gerekli bilgileri vermeye nasl yardmc olabilir ve bir hastay doktorun tav
siyesine itaat etmeye nasl raz edebilir. Itaatin, babalk hissi uyandra
rak, hastalar gl-kuvvetli doktorlarnn syledii her eyi yapan pasif
oyunculara indirgeyerek, olumsuz yan etkisi olabilir. Ancak, Rother ve
Hallun aratrmalarna gre, gven ve karlkl holanma hissi olmadan,
Anne Dodge belki de Falchukun ek kan testleri ve endoskopi nerilerini
reddecekti. Ktleyici klinik dilindeitaat-siz olacakt. Hala da doktorla
rn, eriyip giderken gnde bin kalori tkettiine ikna etmeye alacakt.
Myron Falchukla konuurken, Anne Dodge vakasndan sonra klinik ba
arlarndan deil de, hatalarndan konumaya balamamz, Falchuka olan
saygm daha da arttrmt.
Tekrar ediyorum, her doktor hata yapabilir. Hibir doktor her zaman
doru olamaz. En mkemmel doktor bile, yanl tan koyabilir ya da yan
l tedavi yntemini seebilir. Bu bir tbbi hata meselesi deildir. Tbbi ha
talar geni kapsaml olarak meslek dergilerinde yaynlanmaktadr ve Ulu
sal Bilim Akademisinin Tp Enstitsnn raporlarnda analizleri
yaplmaktadr. Bunlar daha ok yanl dozda antibiyotik yazmak ya da
rntgen filmine tersten bakmay kapsamaktadr. Yanl tan farkldr. Tbbi
zihin yapsna alan bir penceredir. Doktorlarn varsaymlarn neden sor
gulamadklarn, dncelerinin neden bazen kapal veya saptrlm ol
duunu, bilgilerindeki boluklar neden atladklarn ortaya koyar, teknik
bir yanllk deildir. Hastalara zarar veren yanl tehisler zerine yaplan
bir alma, yzde sekseninin, Anne Dodge un vakasnda olduu gibi, dar
bir ereve iine konarak, belli bir tany destekleyen bilgilerin gz ard edil
mesi gibi, alglamaya dayal bir dizi hatalar olduunu gstermitir. Yuz yan
l tany inceleyen bir baka almada ise, sadece hatalarn % 4nn bil
gisizlikten dolay yapld ortaya kmtr. Doktorlar, klinik dorularn
gz ard etmekten ziyade, alglama tuzaklarna dtklerinden dolay t-
D O KT O R LA R N A S I L D N R
2 4
G R
kezlemitir.
Ben, kendi otuz yllk meslek hayatmda yapm olduum yanl tehis
lerin hepsini hatrlyorum. lki, Massachusetts Genel Hastanesinde dahi
liye servisinde asistanken bama geldi; Roter ve Hallun almalar bu yan
l aklamaktadr. Hastalarmdan biri, ikayetleri hi bitmezmi gibi
grnen, sesi kara tahtaya srtnen trnak gibi czrtl kan, orta yal bir
kadnd. Bir gn, yeni bir ikayeti oldu. Gsnn st ksmnda bir ra
hatszl vard. Bu rahatszln nedenini anlamaya altm, - yemek yeme,
egzersiz, ksrme - nafile. Daha sonra, gs rntgeni ve kardiyogram da
hil tm rutin testleri istedim. Hepsi normaldi. Zorunluluktan asit giderici
hap yazdm. Ancak, ikayetleri devam etti ve ben kulaklarm tkadm.
in aslnda, deiik bir ekilde dnemedim. Haftalar sonra, Acil Servise
arldm. Hastamn aort anerizma disseksiyonu - kalpten tm vcuda kan
tayan atar damarn yrtlma riski vard. Hastam ld. Her ne kadar aor
tun yrtlmas, tans konduunda, genelde lmcl olsa da, tehisi koya
mamaktan dolay kendimi hi affetmedim. Kurtulabilme olasl vard.
Roter ve Hallun taraflarn birbirlerini sevip sevmemeleri zerine yap
tklar alma, otuz yl nce, ksmen klinikte olutu. Duygularn, ne ekilde
doktorlarn dinleme ve dnme yeteneklerini etkileyebileceklerinin -
retilebilmesini ve bunun farkna varabilmemizin salanmasn dilerdim.
Hastalarndan holanmayan doktorlar, belirtilerin dile getirilmesi sra
snda sk sk szlerini keserler ve uygun grdkleri bir tan ve tedavi yn
temi zerine sabitlenirler. Doktor, yanl tannn doruluuna daha da ikna
olur ve bu tanya kar psikolojik bir ballk gsterir. Yanl kararlarna sa
dk kalr. Hastasna kar duyduu olumsuz hisler, bu sonucu brakp kli
nik resmi deiik bir ereveye oturtmasn engeller.
Doktorlarn dncelerinin bu ekilde sapmas, kt bakma yol aar. En
dikkati eken ey ise, sadece doktorlarn olumsuz hislerinin sonular de
ildir. Aratrmalar, hastalarn doktorlarnn olumsuzluunu hissettiklerini
2 5
gstermesine ramen, pek aznn bu olumsuzluun bakmlarn kt ynde
etkileyeceinin farknda olduklarn ve bu nedenle doktorlarn nadiren de-
itirirdiklerini gsterirler. ikayeti olduklar ve doktorlarnn sabrn
zorladklar iin kendilerini sulamay tercih ederler. Bunun yerine, hasta
lar konuyu kibarca ama serbeste doktorlar ile konuabilmelidir. Hasta
ok iyi iletiim kuramadmz hissediyorum diyebilir. Bu, doktora,
bir uyumsuzluk sorunu olduu sinyalini verecektir. Sorun, ilikiyi glen
dirmek isteyen hasta ile doktoru arasnda ak szllkle zlebilir. Di
er doktorlara, bir hasta olarak, doktorlarnda olumsuz tavrlar sezerlerse
ne yapacaklarn sorduumda, hepsi tereddtsz baka bir doktor bula
caklarn sylediler.
2 6
BL M 1
Etten ve Kemikten Karar Vermek
1
976 ylnn bunaltc bir Haziran sabahnda, kolalanm beyaz bir
gmlek giydim, siyah antama bir stetoskop koydum ve aynada
nc defa kravatmn dzgn balanp balanmadn kontrol et
tim. Scaa ramen, Cambridge Caddesi boyunca hzl hzl yryerek,
Massachusetts Genel Hastanesinin giri kapsna geldim. Uzun sredir
beklenen an gelmiti, stajyer doktorluumun ilk gnyd - doktorculuk oy
namann sonu gelmiti, gerek bir doktor olmann balangcyd. Tp Fa
kltesindeki renci arkadalarmla birlikte, ilk iki ylmz, dersliklerde ve
laboratuvarlarda, deneyler yapmak iin mikroskop ve petri kaplar kulla
narak, ders kitaplarndan ve klavuzlardan anatomi, psikoloji, farmakoloji
ve patoloji renerek geirmitik. Bunu takip eden iki yl iinde hasta ba
nda eitim aldk. Bir hastann hikayesinin nasl dzenlenmesi gerektiini
rendik: ana ikayeti nedir; ilgili belirtileri nelerdir; tbbi gemii nedir;
ilgili sosyal veriler nelerdir ve uygulanmakta olan tedavi yntemleri. Daha
sonra hastalar nasl muayene etmemiz gerektiini rendik: normal ve
2 7
anormal kalp seslerini dinlemek, karacier ve dala elle muayene etmek;
boyunda, kollarda ve bacaklarda nabz lmek; retinada sinir yaplarm ve
damar dalmlarn izlemek. Her bir admda, yakndan izleniyorduk, el
lerimizle skca retmenlerimize, yetkili doktorlara tutunuyorduk.
Tp fakltesindeki drt yl boyunca, bir hastann hayatnn sorumlulu
unu alabileceim dncesiyle, her detay ve bilgiyi renmeye alan, a
lkan ve gayretli bir renciydim. Dersliklerde hep en nde otururdum ve
konsantre olmak iin kaskat kesilir, kafam bile evirmezdim. Dahiliye, cer
rahi, pediatri, kadn ve doum klinik derslerinde de ayn konumumu de
vam ettirdim. Her eyi hazmetmeye azimli olarak, dersler ve hasta ba zi
yaretlerinde bol miktarda notlar aldm. Bu notlar kartotekslere geirdim
ve masamn zerinde konularna gre istifledim. Hafta sonlarnda, bu
notlar ezberlemeye alrdm. Amacm, hafzamda bir ansiklopedi depo
lamakt. Bylece, bir hasta ile karlatmda, bu ansiklopediyi aklmda aa
bilecek ve doru tany ve tedaviyi hemen bulabilecektim.
Yeni stajyerler hastanenin Bulfnch binasndaki bir konferans salonunda
topland. Bulfinch binas, 1823den kalma, Greko-Romen kolonlar ve
yerden tavana kadar pencereleri olan, zarif gri talardan yaplmt. Bu bi
nada, anestezik eterin ilk defa 1846da tantmnn yapld amfi olan
mehur Ether Dome da bulunmaktayd. 1976da, Bulfinch binasnda, hala,
ince plastik paravanlarla ayrlm, yaklak iki dzine yatan bulunduu
maara gibi odalardan oluan koular vard.
Tp Fakltesinin bakan Alexander Leaf tarafndan karlandk. Leafin
mesaj ok basitti - bize, stajyerler olarak hem renme hem de hizmet
verme ayrcalmz olduunu syledi. Fsldar gibi konumasna ramen,
aldmz mesaj ok net ve glyd: Massachusets Genel hastanesindeki
stajyerlik program ok sekindi ve tp kariyerimizde bizlerden ok eyler
beklenmekteydi. Daha sonra efimiz her bir stajyere programn verdi.
U klinik servisi vard. Bulfinch, Baker ve Philips. Oniki ay boyunca bun
2 8
E T T E N K E M K T E N K A R A R V E R M E K
larn hepsinde rotasyon yapacaktk. Her bir klinik servis deiik bir binada
konumlandrlmt. Bu ekli ile bina, Amerikann snf yapsnn ay-
nasyd. Bulfnchdeki ak koular, zel doktoru olmayan, genellikle Ku
zey ucundan gelen yoksul Italyanlar ile Charlestown ve Chelseali rlan-
dallara hizmet vermekteydi. Stajyer ve asistanlar, bu hastalarn kendi
hastalar olmas asndan, Bulfnch kouunda hizmet vermekten byk
kvan duyarlard. Baker binasnda, sigortal ii snf ve orta snf, yar-
zel hastalar, iki- kiilik odalarda yatarlard. zel servis, onbir kat yk
sekliindeki, Charles nehrine bakan gsterili Philips binasndayd. Her oda
ya tek kiilikti, ya da sitti. Gemite bu sitlerde hastalarn, hizmetileri
ve uaklar ile birlikte kaldklar sylentisi vard. ok zenginler, ou Bea-
con Hillde muayenehaneleri olan ve kendileri de Bostona ilk yerleen ai
lelerinden gelen zel doktorlar ile birlikte Philips binasna kabul edili
yorlard.
Ben, Baker servisinde baladm. Takmmz iki stajyer ve bir asistandan
oluuyordu. Dr. Leaf ile yaplan toplantdan sonra, mz derhal kata gi
derek bir deste hasta izelgelerine daldk. Asistan, ok hasta olanlar ken
dine alarak, hastalar mz arasnda paylatrd.
Her birimiz, gecede bir nbetiydik. Benim nbetim ilk gece balad.
Yanlz nbet tutacak ve yeni gelenlerle birlikte, tm kattaki hastalardan so
rumlu olacaktk. Ertesi gn sabah saat 7.00 de toplanacak ve bir gece nce
olanlar grecektik. Unutma, yere salam bas ve kaleyi iyi koru dedi
asistan bana, yar aka olarak. Stajyerler, sadece ok nemli durumlarda yar
dm isteyeceklerdi. Eer gerekten bana ihtiyacn olursa, beni arayabilir
sin diye devam etti, fakat dn gece nbeti olduum iin uyuyor olaca
m.
Ceketimin sol cebine dokundum ve tp fakltesindeyken tuttuum not
kartoteksini yokladm. Kendi kendime, notlarn beni suyun stnde tut
mak iin gerekli olacak destei salayacan syledim. Gnn byk b
2 9
lmn hastalarn izelgelerini inceleyerek ve hastalarla tanarak geirdim.
Midemdeki dm yava yava zlmeye balamt. Ancak, dier staj
yerler ve asistan hastalarn bana devredip nbette karlaabileceim so
runlar hakknda dikkatimi ektiklerinde, dm tekrar sklamaya balad.
Bakern zerine lo bir sessizlik kmt. Hala tanmadm baz
hastalarm olduunu fark etmitim. 632 no.lu odaya gittim ve kapnn ze
rinde yazan ismi listemde kontrol ederek kapy tklattm. Bir ses Girin!
dedi.
yi akamlar Bay Morgan. Ben Doktor Groopman, yeni stajyeriniz.
Doktor Groopman tanmlamas bana ok yabanc gelmiti. Ancak ayn
titr, ceketimin cebine inelenmi isim plakasnda da yazlyd.
William Morgan izelgede, ilala kontrol zor hipertansiyonu olan 66
yanda, zenci olarak kayt edilmiti, iki gn nce gs arlar ile hasta
neye giri yapmt. Akl ansiklopedimden zencilerin kardiyak genilemesi
ve bbrek yetmezlii ile daha komplike bir hale gelebilecek hipertansiyona
sahip olduklar gereini hatrladm. Acil Servisteki ilk deerlendirmeler,
takip eden testler ve EKG, arterde tkanklk nedeniyle oluan bir ar
olan angina arm yapmamaktayd. Bay Morgan elimi skca skarak g
lmsedi. lk gn ha?
Bamla onayladm. izelgenizde posta datcs olduunuzu gr
dm, dedim. Benim dedem de postanede alyordu.
Datc m?
Hayr, mektuplar tasnif ediyor ve pul satyordu.
William Morgan bana, kendisinin de bu ekilde ie baladn ancak ra
hatsz bir tip olduundan, en kt havalarda dahi, ierde almak yerine
darda almay yelediini syledi.
u anda, benim de ierde - yalnz, bir kat dolusu hasta insandan sorumlu
- olmak yerine darda olmay tercih edeceimi dnerek, Ne demek is
tediinizi ok iyi anlyorum dedim. Bay Morgan a gn iinde ekilen
3 0
rntgen tetkikleri ile ilgili bilgi verdim. Bir dizi mide-barsak kanal testleri,
yemek borusunda ve midede hibir sorun olmadn ortaya koymutu.
Bunu duymak ok iyi.
Tam Bay Morgan a hoakal diyecekken, aniden yatanda doruldu.
Gzleri bymt. enesi aa dt. Gs hzl hzl inip kalkmaya
balad.
Neyiniz var Bay Morgan?
Kafasn yana sallad, konuamyordu, acizane nefes almaya alyordu.
Dnmeye altm, ancak dnemedim. Ansiklopedi kaybolmutu.
Ellerim terledi, boazm kurudu, hareket edemedim. Ayaklarm sanki yere
aklmt.
Derinden bir ses Bu adam tehlikede dedi.
Arkama dndm. Arkamda krklarnda, ksa siyah sal, koyu renk
gzl ve kulp bykl bir adam duruyordu. John Burnside dedi. Birka
yl nce burada eitim grmtm. Baz eski arkadalarm grmek iin, bu
ralardayken uraym dedim. Virginiada kardiyoloum.
Kulp eklindeki by, ksa kesilmi salar ile Burnside sivil savataki ka
rakterlere benziyordu. Bu anlamazlkta savam olan ayn isimli mehur
bir generali anmsadm. Burnside hoyrata stetoskobu cebimden kapt ve
Morgann gsne dayad. Birka saniye sonra aletin ann Bay Morgann
kalbinin zerine koydu ve kulaklklar kartp bana uzatt. te dinle.
Bir fnn musluu sonuna kadar alm, sonra bir anlna kapanm,
sonra tekrar alm gibi sesler duydum. Bu sre tekrar tekrar devam edip
gidiyordu. Bu adam az nce aort kapan yrtt dedi Burnside. Bir kalp
cerrahnn mdahelesine ihtiyac var. abuk.
Ben bir hemire bulmak iin kotururken Burnside Bay Morgann ya
nnda kald. Hemire, bir baka hemireye ameliyat takmnn hazr olmas
iin ar yapmasn sylerken, solunum seti ile birlikte peimsra ko
turdu. Dr. Burnside abucak Bay Morgann azndan ieri hava borusu
3 1
soktu ve hemire ambu torbasndan oksijen pompalamaya balad. Dier
hemireler de geldi. Kalp cerrah da ortaya kt. Hep birlikte Bay Morgan
ameliyathaneye yetitirdik. Dr. Burnside hoakal dedi. Kendisine teek
kr ettim.
Bakera dnp birka dakika hemirelerin bankosunda oturdum. Olay
gerek deilmi gibiydi - hastalarmdan biri ile ilk sohbetin tadn karmak,
sonra, deprem gibi, Bay Morgann aniden rahatszlanmas, sonra Dr. Burn-
siden hzr gibi yetimesi. Cebimdeki kartlarn arln hissettim.
renciyken doktorculuk oynarken aldm Alar. Gerek yaamda kendime
F* verdim.
Gecenin geri kalan blmnde ilerimi yapmam iin kendimi zorladm:
ishal olan bir hastann potasyum seviyesini ltm; kan ekeri ok ykse
len bir eker hastasnn inslin dozunu ayarladm; anemisi olan yal bir has
taya iki nite daha kan verilmesi iin talimat verdim. Her bir grev arasnda
dncelerim hep Bay Morgana dnyordu. Tp fakltesinde, fizyoloji
derslerinde, kardiyak k ve akcierlerde gaz al verii ile ilgili formller;
farmakoloji dersinde ise kalp kaslar iin deiik medikasyonlar ren
mitim. Hasta ba vizitlerinde hastalarn kalp atlarn dinlemek iin sa
atler harcamtm. Ancak Bay Morgann gsnde duyduum seslerin ne
olduuna ve bu durumda ne yaplmas gerektiine dair hibir fikrim yoktu.
Yksek notlarmn hibir manas yoktu. Massachusetts Genel Hastanesi
nin seim komitesi bana stajyerlik nermekle bir hata yapmt. Yllar
boyu hazrlandktan sonra, bo bir kafa ve ayaklarm yere aklm olarak
kalakalmtm.
Neyse ki, gecenin geri kalan blm olaysz geti. hasta kabul ya
plmt ama hibiri ciddi deildi ve deerlendirmelerinin ou Baker ser
visine yatrlmadan nce Acil Serviste yaplmt. Sabah saat 3.00 civa
rnda ameliyathaneyi aradm. Bay Morgann ak kalp ameliyatnda
kurtulduunu, kalbine yapay kapakk takldn rendim. Rahatlad
3 2
mdan omuzlarm dt.
Stajyerlikteki o ilk gecem, bana, tp fakltesinde retilenden daha de
iik dnmem gerektiini retti - gerekten, daha nce dndm
den ciddi olarak farkl biimde. Bu fikir, Bay Morgan gibi hastalara daha
nce rastlam olmama ramen olutu. Tp Fakltesindeyken, bir dizi ya
zl verilerden oluan, kat zerinde dediimiz vakalar alrdk. Hocam,
yle balayan detayl bir bilgi notu verirdi: 66 yanda, zenci, emekli
posta datcs, kontrol edilememi hipertansiyonu var, son haftalarda
ktleen ciddi gs arlar ile hastaneye kabul edilmi. lk deerlendir
meler angina olasln gstermedi. Hastaneye geliinin nc gnnde
nefes alma zorluu ba gsterdi. Hocam, daha sonra Bay Morgann du
rumu hakknda daha fazla bilgi verir - tansiyonunun genel durumu, ge
mite hipertansiyonu kontrol edemeyen ilalar - ve bizi problemin ema
tik analizini yapmakta yol gsterirdi, ilk nce ana ikayet, burada, akut nefes
darl. kinci olarak, mevcut hastaln tarihesi, angina sz konusu deil
burada. nc srada, medikal gemi, burada kontrol edilememi hi
pertansiyona dikkat etmek lazm. Drdnc, fizik muayene. Bu noktada
hoca, stetoskoptan duyduklarn detalandrrd: nefes sesleri hrltl ola
rak tanmlanr, akcierlerde sv var demektir; dier bir kalp sesi, S3, kar-
diyak arzasn ortaya koyar; ve aorttaki ters aktan doan azalan ve yk
selen frm - kann sol karncktan pompalanmas ancak sonra tekrar
kalbe geri dnmesi.
renciler, ne olabilecei konusunda fikirlerini bildirirken, elleri birer
birer havaya kalkard. Hocamz, daha sonra varsaymlar alr ve tahtaya ya
zarak, bu tip medikal gemie ve fizik bulgulara sahip bir erkekte nefes dar
lnn olas nedenlerinin sraland bir ayrc tan listesi olutururdu. Bu
ayrc tan listesinden doru tany belirleyecek ve hasta en sonunda kalp-
akcier nakli iin ameliyat odasna girene kadar, nefes ve dolam fonksi
yonlarnn dzeltilmesi iin yaplmas gereken ilemleri sralard.
3 3
Tp fakltesindeki son iki ylda, hastalar hasta ba ziyaretlerinde gr
dmzde, sorumlu doktorlar da, benzer bir zihinsel strateji modeli
izdi. Klinik bulgularn sakin, temkinli ve izgisel analizlerinin yaplma
snda ve hastaln nasl tedavi edilmesi ynnde bize yol gsterdi.
Colorado niversitesi, Boulderdeki Kavrama Bilimi Enstitsnden
Robert Hammin de savna gre, hocalarmz ve sorumlu doktorlar da, Wil-
liam Morgan gibi bir hastayla karlatnda, bu ekilde dnmyor.
Hamm, bu gibi durumlarda herhangi bir muhakeme yaplp yaplmad
nn kesin olmadn yazmaktadr. Aratrmalar, kdemli doktor ile
renciler iin, eitici bir egzersizde ie yarar tanya varmak genellikle yirmi
ila otuz dakika srmesine karn, uzman bir klinisyenin, yirmi saniye iinde
hastann rahatszlnn ne olduuna dair bir fikir oluturduunu gster
mektedir. Hamm ve doktorlarn kavramas zerinde alan dier aratr
maclara gre, eer John Burnsidea, kafasndan neler getiini sormu ol
saydm, aklamada zorluk ekecekti. Basite, herey ok hzl gelimitir.
Halifax, Nova Scotiada acil servis doktoru olan Dr. Pat Croskerry, aka
demik kariyerine geliimci psikolog olarak balam olup, imdi doktorla
rn kavramas zerinde almaktadr. Bana akladna gre, kanl-canl
karar vermek temelde rnek tanmlama yntemine baldr. Bir hasta
nn sorunlarna ait ana bulgular, - medikal gemiinden de olsa, fizik mua
yenelerden de olsa, rntgen sonularndan veya laboratuar testlerinden de
olsa - doktorun belli bir hastalk ya da konum olarak belirledii bir rnee
uyar. Croskerryn in bana sylediine gre, rnek tanmlamas, alglama
nn aciliyetini yanstr. Birka saniye ierisinde oluur, ounlukla bilin
li bir analiz yoktur; enok doktorun hastay grsel olarak deerlendir
mesine dayanr. Bilgilerin, adm adm, dorusal olarak birletirilmesi ile
olumaz. Zihin, bir mknats gibi davranr ve her ynden gelen bilgileri to
parlar.
3 4
Stajyerliimin o ilk gecesinde, dncenin davrantan ayrlamayacan
da rendim. Massachusetts Teknoloji Enstitsnde Profesr olan Donald
A. Schn, deiik mesleklerde kavray zerine bir alma yapmtr.
Schn un inanna gre tp, diyelim ki ekonomiye gre, daha fazla i ba
nda dnmeyi kapsar. Bir ekonomist, nce birok veriyi toplayp bir
araya getirip deerlendirerek ie balar. Ancak derleme ve deerlendirme
bittikten ok sonra, sonuca varr ve tavsiyelerde bulunur. Hasta bandaki
doktorlar ise, ok fazla veri toplamazlar ve daha ziyade olas tanlar hak
knda deiik varsaymlar gelitirirler. Doktorlar, hastayla karlatklar
ilk andan itibaren tany dnmeye balarlar. Daha Merhaba derken
dahi, soluk benzini veya pembeliini, bann eikliini, gzlerinin ve a
znn hareketini, soluk alma derinliini kaydederek, hastann fiziksel de
erlendirmesini yapmaya balarlar. Rahatszln ne olabilecei hakkn-
daki dnceleri, hastann gzlerinin iine bakarken, hastann kalbini
dinlerken ve karacieri muayene ederken ve ilk ekilen rntgen filmlerine
bakarken de devam eder. Aratrmalar, doktorlarn ounun bir hasta ile
karlamalarnda iki veya olaslk dnebildiklerini gstermitir - ok
yetenekli olanlar, kafalarnda drt, be olaslk gelitirebilirler. Hepsi, var
saymlarn yetersiz vcut bilgisinden gelitirirler. Bunu yapabilmek iin,
doktorlar ksa yol kullanrlar. Bunlara nsezi denir.
Croskerry, bir doktorun benzersiz hastalarla karlatnda veya hzl a
lmas gerektiinde ya da teknolojik kaynaklar snrl olduunda, nsezi
lerin ortaya ktn sylemektedir. Ksa yollar, doktorun durumun ta
leplerine ve belirsizliine olan yantdr. Bunlar, klinik tbbn gerekli alma
takmlardr. Burada doktor, dnce ile hareketi birletirmelidir. Cros
kerrynin dedii gibi, hzl ve ucuzdurlar, kanl canl tehisin zdrler.
Sorun udur ki, tp faklteleri ksa yol retmezler. Aslnda, ksa yol kul
lanmamanz retilir, zira bu ksa yollar, okullarda yaplan eitici egzer
3 5
sizlere veya sorumlu doktorla hasta banda yaplan vizit almalarna ta
mamen zttr. Bay Morgan gibi bir hastann kat zerinde irdelediimiz
vakasnda, sorunun tm elemanlar incelendiinde, bizden akut kalp yet
mezlii zerinde durmamz istenecekti. Kalp kaslarnda oluan gerilme de
iiklikleri ve yrtlan kapakktan geen kan akmndaki deiiklikler de ta
kip edecekti. Tabii ki bir doktor, fizyoloji, patoloji ve farmakoloji bilmelidir.
Ama ayn zamanda okulda, gerektiinde ksa yollar kullanabilmek iin, tu
zaklar ve tehlikeleri ile nseziler de retilmelidir.
Bu kitabn ileri blmlerinde, nsezilerin olgun tbbi dncenin temeli
olduunu, nasl hayat kurtarabileceini ve klinik kararlarda nasl byk ha
talara yol aabileceini aratracaz. En nemlisi, doru ksa yollar, en
doru hissi scaklkta uygulanmaldr. Doktor, kullanmakta olduu nse
zilerin ve kendi hislerinin bunu nasl etkileyebileceinin farknda olmal
dr.
Tp eitiminde ve karar verme aratrmalarnda, doktorlarn hislerinin
dncelerine etkisi ok az yer alr, pek ok kii, tbbi karar vermenin, duy
gularn etki etmedii, gerek ve doru bir ilem olduunu varsayarlar. An
cak Croskerry bana, bunun tersi dorudur dedi. Doktorun i hali, geri
lim durumu, klinik kararlarda ve hareketlerde yer alr ve etkili olur.
Croskerry, grev performans hakknda, psikomotor becerileri zerinde a
lma yapan psikologlar tarafndan gelitirilen Yerkes-Dodson kanunundan
bahsetti. Bu kanun, an eklinde bir eri ile ifade edilir.
Dikey eksen, bir kiinin performansn, yatay eksen ise, tahrik - yani
adrenalin ve dier strese bal kimyasallar ile oluan gerilim - seviyesini gs
terir. Ykselmeye balamadan nce, ann dibinde, hemen hemen hi ge
rilim yoktur. En tepede, yani en iyi ekilde dnebilinen ve performans
gsterebilmen zirvede olmak istenir, dedi Croskerry. Bu noktaya, gerilimin
ve korkunun, zihni abuk odaklandran ve abuk reaksiyon gsterten
retken korku adn verdi.
3 6
Bay Morgann odasndaki o rktc olaydan otuz yl sonra, tp
rencisini benzer bir korku durumunda seyrettim. Acil servise ciddi karn
arlar ile gelmi olan, krk yalarnda Stan isimli bir hastayla ilgileniyor
lard. Atei ok az yksekti ve tansiyonu devaml dyordu. renciler
kendini muayene ettikleri srada, skntsnn derecesini gsterebilmek iin
bard ltfen u ary durdurun! renciler lgn gibiydi. Bir tanesi
iinde morfin bulunan rngay kapt ve Stann kolundaki damarlardan bi
rine enjekte etti. Bir dakika iinde, Stann nefes almas durdu. renciler,
CPR (kardiyopulmoner resusitasyon- kalp akcier canlandrmas) yapar
ken, yardm istediler. Neyse ki, teninin dokusuna, sesinin gerek tonuna ve
bileklerinden alnabilen kalp atlarna ramen Stan, yaayan bir hasta de
il, yksek teknoloji rn bir mankendi. Bu manken, normal fizyolojik
tepkiler gstermek veya deiik hastalklarn belirtilerini vermek zere
programlanabilecei gibi, tedavi yntemlerine de otomatik olarak tepki ve
riyordu. Dr. Nancy Oriol, Harvard Tp Fakltesi Dekan, o gnk
rencinin de, Stana bakmakta olan tm dier renciler gibi olduunu
syledi: btn gruplar doru tany atlamlard. Stann tansiyonu, akut
pankreas iltihabndan dolay dyordu. renciler, bu rahatszlk iin
doru tedaviyi uygulayamadlar ve tansiyonu drmek iin damardan
verilecek doru svy ve dozu bulamadlar. Stann ardan barmalarna
ve bir an nce bir eyler yapmalar arlarna pek ok renci tehlikeli
dozda morfin enjekte ederek cevap verdi. Sana Bay Morgann odasnda
olanlar Jerry, burada Stan ile rencilere oldu, dedi Dr. Oriol. Okulda
renilen herey unutulmu gibiydi.
Stan ile yaplan canlandrmalar, snflardaki analitik eitimi ile Yerkes-
Dodson erisinin en tepe noktalarnda rnek tanmlama uygulamalar
arasnda bir kpr olmak zere tasarlanmtr. Ancak Oriel ve dierlerinin
de itiraf ettikleri gibi, aceminin artk acemi olarak kabul edilmeyecei, ih
3 7
tiyac olan, yaayan, nefes alan bir hastann sorumluluunu almasnn ge
rekecei o ilk an, birgn gelecektir.
Yiiksek tahrik, sadece bir William Morganla karlanca deil, stajyer
lik ve asistanlk boyunca da devam eder. Bu eitim sresince, gen doktorlar
yava yava kendilerini Yerkes-Dodson erisinin alt seviyelerinden etkin per
formans gsterecekleri seviyelere ekmeyi renirler. Benim stajyer grubum
bunu, imdiki stajyerlerin de yaptklar gibi, ounlukla bir gr, bir uygula,
bir anlat yntemiyle baardlar. Acil serviste veya youn bakm nitesinde
ya da koularda devaml olarak bir taneler grrsnz. Bu bir ciddi kalp
krizi, pht atma veya beyin kanamas ya da ani bir fel olabilir. Eer an
slysanz, kdemli doktor evinde uyumuyordur ve durumu deerlendir
mek, talimatlar vermek ve hastay kurtarmak iin uramak zere olay ye
rine arlabilecek durumdadr. Stajyer olarak, bir grn yan sra,
akcierleri veya kalbi dinleyerek, bym gz bebeklerini kontrol ederek
ya da kilitlenmi azdan hava borusu sokarak kdemlinin verdii talimat
lar uygularken, bir uygula moduna da adm atm olursunuz. Kdemli
doktorun verdii talimatlar yakndan dinlediniz. Hasar gren bir akciere
oksijen verilmesi iin balatt admlar, yetmezlie giren bir kalp iin
tansiyonu sabit tutmak iin, kan durdurmak ya da krize girmekte olan bir
beynin elektrik boalmalarn engellemek iin neler yaplmasn istediini
duydunuz. Eer anslysanz, o ann aciliyetine ramen, kdemli doktor,
hava borusunu, yanllkla yemek borusu yerine nefes borusuna sokmann
pf noktalarn, emboli halinde pht nleyici svnn dozajn nasl ayar
ladn, den tansiyonu normale getirmek veya krizi engellemek iin
hangi ilac tercih ettiini de aklayabilir. Bir dahaki sefere, kdemli doktoru
taklit etmek iin daha da hazrsnzdr. Ayn anda dnmeye ve harekete
gemeye baladnz.
3 8
Dr. Burnsiden, William Morgann ne sorunu olduuna ve ne yaplmas
gerektiine karar vermesi onbe saniye srd. Doktorlar, Anne Dodgeun
vakasyla onbe sene uratlar. Anne Dodge, zafiyetten yava yava l
mekteydi; William Morgan akut kalp yetmezliinden derhal lebilirdi.
Anne Dodge iin, tek bir besin maddesinin, gltenin kesilmesi gerekti; Wil-
liam Morgan iin ise, kalbini ap yeni bir kapakk konmas iin daha kar
mak bir mdahale gerekti. Bu tezatlar gze alndnda, bir doktorun
Anne Dodge vakasnda, William Morgan vakasna gre daha deiik d
ndn aklnza getirebilirsiniz. Kesinlikle, zaman ve grev, ne kadar
belirgin analiz istenmesine karn abuk yapc dnce farkll var. An
cak, iddia ederim ki, benzerlikler farkllklar geer. Her iki vakada da,
Myron Falchuk ve John Burnside belli bir klinik rnei anmsadlar. Her
iki vakada da, duygularn kontrol etmek zorundaydlar. Falchuk, psiki
yatrik olarak damgalanan hastalara kar doktorlarn duyduu olumsuz his
lerden syrlmak zorundayd. Doktorlar, bu tr hastalar, doruyu syle
medikleri iin, nrotik, bayltc, akli dengesi bozulmu ve genellikle
hayalperest grrler, zira bunlarn skntlar gs, barsak veya kemiklerde
deil, beyindedir, pek ok aratrma, psikolojik rahatszl olduu varsa
ylan hastalarn, dahiliyecilerden, cerrahlardan ve jinekologlardan ok az ilgi
grdklerini gstermitir. Bunun sonucu olarak, fiziksel hastalklar ya
tehis edilememekte, ya da ge tehis edilmektedir. Doktorun olumsuz his
leri dnmesini glgeler. Burnsiden karlat durum daha deiiktir:
tahrik noktasn drerek doru dnebilmi ve abuk hareket edebil
mitir. Her iki durumda, hissiyat derecesi ayarlanarak, hayat kurtarlmtr.
Bilgi ve duygu ayrlamaz. Her hasta ile her karlaldnda, bu ikisi bir ara
dadr. William Morgannki gibi klinik fiyaskolarda daha fazla, Anne Dod
geunki gibi uzam kronik durumlarda ise daha az.
3 9
Meslektalarma William Morgan m odasnda neler olduunu anlatt
mda, bir doktorun kendi ruh halini bilmesinin nemi gndeme geldi. Be
nim korku ve tereddtlerime onlar da ainayd. Ancak, benim ve meslek
talarmn ok az farkna vardmz ve doktorlarn renci, stajyer, asistan
olarak ve de tm meslek hayatlar boyunca nadiren tarttklar konu, duy
gularnn doktorlarn kavramalarn, kararlarn, hareketlerini ve tavrlarn
nasl etkiledii konusu idi. Uzun sre, tpta yaplan hatalarn teknik hata
lar olduuna inandm - yanl dozda ila yazmak, baka bir hastaya uyan
kan vermek, bir rntgen filmini yanllkla sol yerine sa olarak eti
ketlemek gibi. Ancak, artan miktarda aratrmada grld gibi, teknik
hatalarn oran, yanl tan ve tedaviye gre ok dktr. Hatalarn ou,
dncedeki yanllardr. Bu bilimsel hatalarn bir ksmnn da nedeni
duygularmzdr, genellikle farkna varmadmz ve kolayca itiraf etmedi
imiz duygularmz.
4 0
BL M 2
Kalpten Dersler
Y
llar nce, bir ilkbahar ikindi vakti, gsndeki bir ar durmasna
neden olduunda, Evan McKinley, Halifax, Nova Scotia yaknla
rndaki ormanda yry yapyordu. McKinley, krk yalarnda,
formda ve yksek kondisyonlu, saman sars sal ve keskin hatl bir orman
bekisiydi. Son birka gndr gsnde arlar vard ancak, hibiri bu ka
dar keskin deildi. Terlemesi veya ba dnmesi yoktu ve atei var gibi his
setmiyordu. Ancak her nefes alnda, ar daha da artt. McKinley, orma
nn iinden yavaa ofisinin bulunduu kulbeye dnd. Oturup arnn
gemesini bekledi ama ar gemedi. Orman bekisi olarak, dik kayalk pa
tikalar trmanmaktan ya da srtnda yk ile komaktan doan kas arla
rna alkt. Ama bu sefer farklyd, derhal gidip doktora grnmeye karar
verdi.
Dr. Pat Croskerry o gn tesadfen acil serviste alyordu. McKin
leyin fiziksel grnmne bakt: Amerikan orman bekilerinin nifor
malarna benzeyen parlak zeytin renginde mont ve pantolon giymi, ada
leli, ince bir adamd. Gnn byk ksmn darda alarak geiren bir
4 1
adamdan beklendii zere, yz salklyd ve alnnda terleme yoktu.
McKinley, son birka gndr gsndeki arlarn nasl arttn ve bugn
nasl daha kt olduunu anlatrken, can kula ile McKinleyi dinledi.
Croskerry, belirtileri daha fazla detaylandrmak iin sorular sordu. McKin
ley, arnn gsnn ortasnda kaldn, ancak kollarna, boynuna ya da
srtna yaylmadn syledi. Pozisyon deitirdiinde ar daha da artm
yordu ve ok derin nefes aldnda dahi baylacak gibi olmuyordu.
Croskerry, kalp ve akcier hastalklarnn risk faktrlerini kafasndan ge
irdi. McKinley hayatnda hi sigara imemiti ve ailesinde de hibir kalp
krizi, fel veya eker hastal gemii yoktu. Croskerry, sakin yaam ta
birini kullandnda, Croskerry gibi, McKinley de gld. McKinley, zel
likle hibir stres altnda olmadn, aile yaantsnn iyi olduunu, iini sev
diini ve hibir zaman fazla kilolu olmadn da ekledi. Dr. Croskerry daha
sonra hastay muayene etti. ncelikle, hemirenin kaydetmi olduu de
erlerin doruluunu kontrol etti. Atletik bir adamdan beklenecei zere,
McKinleyin tansiyonu 110a 60, nabz da 60 ve dzgnd. Croskerry, zel
dikkat gstererek, hele de derin nefes ald zaman, McKinleyin kalbini ve
akcierlerini dikkatlice dinledi. Herey normal gibiydi. Kaslar iyi gelimiti
ve Croskerry gs kemii ile kaburgalarn birletii noktaya bastrd
nda, McKinley hibir ar hissetmedi. Baldrlarnda ve kalalarnda hi
bir hassasiyet ya da ime yoktu. Son olarak doktor, elektrokardiyogram, g
s rntgeni ve kalp rahatszln belirleyecek oksijen seviyesi ile kardiyak
enzimlerini kontrol edecek kan testleri istedi. Bekledii gibi, bunlar da nor
maldi.
Gs arnza hi aldrmyorum dedi Croskerry McKinleye, Belki
kendinizi arazide fazla zorladnz ve baz kaslar incittiniz. Bu arnn kal
binizden gelmesi phesi sfr. Sakinlemi olarak, orman bekisi evine
dnd.
Ertesi sabah, Croskerry izinliydi ve okumay bitirmeyi planlad ro
4 2
K A L P T E N D E R S L E R
mann bir blmn okudu. Croskerry gayretli bir sporcuydu ve 1976
Montreal Olimpiyatlarnda Kanada krek Olimpik Takmnda yeralmt.
Formda kalmak iin o gn, Halifax rhtmnn etrafnda drt mil ko
mutu. Akamn erken saatlerinde acil servise geldiinde, bir meslekta ile
karlat. Dn baktn u adam, ok enteresan bir vaka, dedi doktor, bu
sabah kalp krizi tans ile geldi.
Croskerry donup kalmt. Acil servisteki kaytlardaki notlarn gz
den geirdi. Meslekta sakinletirmeye alt: Eer bu adama ben bakm
olsaydm, senin yaptn kadarn da yapmaz, bu testleri de istemezdim. Fa
kat Croskerry bu szleri yeterli bulmad. Bunun nedeni, kendisini kusur
suz grmesi deildi. Tam tersine, basit bir bilimsel hata yapmt ve bu hata
orman bekisinin hayatna mal olabilirdi. ok ak, atlamtm, dedi
Croskerry bana, McKinleyin vakasn aktardktan sonra. Peki, neden at
lamtm? Lakayt tavrlarm ya da batan savdm iin atlamadm. Atladm,
nk dncelerim adamn ne kadar salkl grndnden dolay et
kilenmiti. Croskerry nin sesi bir anlna titredi. Neyse ki lmedi.
Gs ars, bir hastann acil servise gelmesinin en sk grlen ikinci
nedenidir (birinci neden karn arsdr). Birleik Devletler ve Kanadada,
her sene McKinley gibi alt milyon insana baklr. Sk grlmesine ramen,
gs ars bir klinisyenin zmesi gereken bir sorundur. Geri dnp
baktnda, Croskerry Evan McKinleyi muayene ettiinde, bekinin ans-
tabil angna - genellikle bir kalp krizinin balangcn gsteren, koroner ar-
ter-kalp damar- hastalnn neden olduu, dzensiz artan gs ars -
balangcnda olduunun farkna vard. Anstabil angina EKGde grn
medi, nk yzde ellisi zaten grnmez, dedi Croskerry, sanki kendi ken
dine ders veriyormu gibi bir ses tonuyla. Anstabil angina kardiyak en
zimlerinde de grnmedi, zira henz kalp kaslarnda bir arza yoktu ve kalp
kan pompalaya devam ediyordu, dolays ile akcierlere tekrar dolan sv
yoktu.
4 3
Croskerrynin yapt yanla temsil hatas denir: Dnceniz bir ben
zer tipe ynlenmitir, dolays ile bu benzer tipe ters den olaslklar gz
nne almazsnz ve bylece belirtileri yanl tehise gre yorumlarsnz.
Croskerry, baklarnn nasl McKinleyin formdaki bedenine ve k zeytuni
niformasna takldn, bekinin fiziinin ve keskin hatl yznn nasl
kendisine gen bir Clint Eastwoodu anmsattn - tamam salk ve can
llk ile badatrlr - bana anlatt. Evet, McKinleyin anginasnn normal
olmayan ynleri vard; arlar koroner arter hastalnn tipik ekli deildi,
fizik muayene ve test sonular da kalbe ynlendirmedi. Ancak Dr. Cros
kerry rencilerine Zihninizi normal olmayan bir vakaya gre hazrla
malsnz ki, kendinizi ve hastanz herhangi bir eyin olmadna ok a
buk ikna etmeyesiniz. diyerek yorum hatasn retirken, Evan McKinleyi
rnek olarak kullanmaktadr.
Daha genel olarak, doktorlar, hastalar olumsuz bir prototipe uydukla
rnda, yorum hatas yaparlar. Dr. Croskerry gibi doktorlarn alglamalar
zerinde alma yapan Toronto niversitesinden Dr. Donald Redelme-
ier, son sralarda vizitlerde yaad bir olay bana anlatt. Charles Carver,
yetmi yalarnda, ticari denizcilikten emekli, kk bir apartman daire
sinde tek bana yaayan bir adamd. Getiimiz birka ay iinde kendini
rahatsz hissetmeye balam ve gbei imeye balamt. Carver acil ser
vise geldiinde, stajyer nefesinde alkol kokusu alm ve Carver akamlar bir
kadeh rom imekten zevk aldn aka sylemiti. Karn gibi, elleri ve
ayaklar da imiti. Carver tra olmamt, elbiseleri de eski ve ypranmt.
Stajyer kendi kendine, acaba Carvern ka gndr banyo yapmadn
dnyordu.
Vizitlerde Dr. Redelmeierin ilk tantm ksa ve zd. Charles Carver,
yetmi yanda, emekli ticari denizci, uzun bir alkol kullanm gemii var,
artan yorgunluk ve su toplama ikayetleri var. Carvern karacierini elle
muayene eden stajyer, Redelheimera, karacierin bym, sert ve nodl
D O K T O RL A R N A S I L D N R
4 4
dolu olduunu syledi. Redelheimer, stajyeri Carvern hastalnn ne
olabileceine dair sorgulamaya balad. Ksa srede ortaya kt ki, stajye
rin kafasnda sadece ve sadece bir tek olas tehis vard: alkole bal siroz.
Redelmeier takmdan Carvern sorunu ile ilgili daha farkl aklamalar ge
tirmelerini istedi. Ancak, gzlerindeki bkknl grebiliyordu. Vizitte
kymetli zamanlarn harcyorlard. Yal, pis kokulu, roma batm bir de
nizciden ok daha ilgi ekici vakalar tartyor olabilirlerdi. Stajyerin
nerisi, denizcinin sarholuunun gemesini beklemek, hafif idrar skc
vermek ve bir an nce eve gndermekti dedi Redelheimer.
Charles Carver gibi adamlar doktora bavurduklarnda neler hissedil
diini tarttmzda. renme duygusu ile dolarsnz dedi Redelhei
mer. Bu irenme duygusu sizi hastadan iter. Tabii ki, bir doktor olarak gr
eviniz, hastaya doru tehisi koymak ve doru tedavi yntemlerini
uygulamaktr, ama bilinli olarak ya da bilinsiz olarak, iinizi mmkn
olan en ksa srede bitirip, hastay yollamak istersiniz. Doktorlar zellikle
kendine bakmayan hastalar - sirozu olan alkolikleri, son safhada amfizemi
olan sigara tiryakilerini, ok iman eker hastalarn - zamanlarn ve a
balarn bir ekilde daha az hak eden kiiler olarak grrler. Ya da, Anne
Dodge benzeri psikiyatrik hastalarda, doktorlarn talimatlarna uyduklarn
sylediklerinde, onlara inanlmaz. Doktorlar, tedavilerinde baarl olmak
isterler ve bu baarnn gerekli bir malzemesi de, hastann i birlii yap
masdr. Bir doktor, i birlii yapmayan hastalarn, kendisini Sisipos* gibi
hissettirdiini sylemiti.
Redelheimern kendisi, bu derin irenme duygusuna alknd. Kendi
kendine bu duyguyu tanmay ve de, kendi deyimi ile zihninde krmz bay
rak dikmeyi retmiti. Dolays ile o gnk vizitte Redelheimer, stajyerleri
ve asistanlar Carvern karacier hastal ile deiik hipotezler retmeleri
iin zorlad. Kaltsal bir hastalk olan ve akcierler ve karacierde rahat-
* Sisipos: Tanr Zeusa kar geldii iin kayay dan tepesine kartmak cezas alan, ancak tam tepeye gelmiken, kaya
tekrar aa yuvarland iin yeniden balamak zorunda kalan Yunan Kral.
4 5
szla sebep olabilecek alfa-1 antitripsin yetmezlii ve dier bir kaltsal has
talk olan ve bakr birikiminin karacier ve beyinde rahatszla neden ol
duu Wilson hastal gibi, ok nadir grlen rahatszlklar iin testler ya
plmasnda diretti.
Charles Carverda Wilson hastal kmas, Redelheimer dahil herkesi
ok artt. Kahkaha atarak Benim harika bir klinisyen olduumu syle
diler dedi. Ama ben hakikaten harika deildim. Sadece kendimi bir yo
rum hatas yapmamak ve vakay bir baka lzumsuz alkolik olarak grp
elimden karmak istemiyordum. Redelheimer, Carvern aslnda gerek
bir alkolik olmadn da ekledi. Her gn bir bardak rom imeyi sevi
yordu, ama kznn da daha sonra dorulad gibi, itii sadece gnde bir
bardakt. imdi, Caver, her akam rom ile birlikte, hcrelerdeki fazla me
tali atan bakr eriticiler de iiyor.
Croskerrynin yorum hatas, irenme duygusunun tam zt kutbunu
temsil ediyor. Croskerry, McKinleyin pek ok zelliini kendinde buluyor:
her ikisi de enerjik, ilerini seven, sevgi dolu insanlar ve her ikisi iin de d
arda yaptklar egzersizler yaamlarnn bir paras. Bir hasta hakkndaki
olumlu gl hisler genelde iyi olarak kabul edilir, insancl tbbn mihenk
tadr. Hepimiz, doktorumuzun bizden holandn hissetmek ve bizi zel
olarak grmesini, arlarmza duygusal olarak kulak vermesini, bize has
talmzn muhteem biyolojisi nedeni ile deil, kim olduumuz iin ilgi
gstermesini isteriz. Genellikle bu gibi olumlu hisler, doktorumuzla ili
kimizi ve aldmz hizmeti zenginletirir, ama her zaman deil.
Doktorlar, gdleri ile hareket etmekten kanmaldrlar, zellikle bu
gdleri hastalar ile ilgili duygularla doluysa ve bu duygular olumlu dahi
olsa. Doktorlar, anlalabilir bir ekilde, hastalan ile ok yakndan ilgilenirler
ve sonucun iyi olmasn isterler. Bu da sorunlar derinlemesine irdeleme
lerini engelleyebilir. Doktorlar, holandklar, takdir ettikleri veya tan ol
duklar hastalar iin kazanacak eli datmak iin desteyi ayarlamay karar
4 6
latrm gibi grnebilirler. Croskerry, birinci verilere gvenmeyi tercih etti
- normal EKG, rntgen ve kan testleri - ki, bu verilerin tamam McKinley
iin tercih edilebilir bir tan nedeni oldu. Sonraki testleri istemedi.
Hepimiz, daha naho olaslklara kar, olmasn istediimiz eyin ger
eklemesini isteriz; bu doal yatknla sonu eilimi denir. Ayn za
manda, her ne kadar para para da olsa, ilk sezgileri edindiimizde, arzu
ettiimiz eyin olmasn isteriz. Ksacas, arzularmz yerine getirecek bil
gilere ok fazla deer veririz. Bu eilim, Pat Croskerry gibi ehil bir klinis-
yeni dahi etkileyebilir.
Evan McKinley vakas, beni Dr. Myron Falchuk ile yaptmz konu
maya geri gtrd. Myron bana Anne Dodgedan bahsettikten sonra, ken
disine yaknlarda yanl bir tan koyup koymadn sormutum. Yz bir
mddet asld. Sonra bana, o yl daha nceleri muayene etmi olduu yal
bir yahudiden bahsetti. ehrin eski semtinde oturan tatl, eker bir ka
rakterdi dedi. Joe Stern seksen yalarnn sonunda hala dinti, Brooklynde
tur atyor, yetikinler iin yaplan eitim kurslarna katlyordu. Haftalar
dr devam eden hazmszlktan ve zellikle yanmadan ikayet ediyordu. Bu
tip belirtiler geneldir ve genellikle pratisyen doktor veya dahiliyeciler ta
rafndan tedavi edilir. Ancak, Falchuk Stern ailesini tandndan, Joeyu
kendi hasta listesine ald. Drt ay sresince, Joeyu asit giderici haplar ve di
er ilalarla tedavi etti. Tedavi Joeda sadece hafif bir rahatlama ile sonu
land.
Falchuk, Joe Sternin muhabbetinden o kadar keyif alyordu ki, her zi
yaretinde muayene sresini ayorlard. Joe ok espriliydi. Birlikte eski Ya
hudi dilinde grgr yapyorduk, diye anmsad Falchuk. Birbirimize ger
ekten balanmtk. Bu adamcaza bu zor testleri yapmal mym? diye
sordum kendi kendime. Dolays ile drt ay boyunca ilalarn dozunu
ayarlayp durdum. Falchuk bir sre duraklad. Sonra, bir gn, baygn ve
yorgun hissettiini syleyerek geldi. Bir eylerin farkl olduu belliydi. Falc-
4 7
huk, daha nce Anne Dodgea yapt gibi, fiber optik cihaz Sternin bo
azndan ylan gibi geirip midesine inerek, st endoskopi yapt. Gr
d ok nemliydi: Karakteristik grnm mide lenfomasn art
ran lezyonlar. Alnan rnek de tany destekledi. phe gtrmez bir
ekilde, kanser bir sredir oradayd ve Sternin devam ede gelen hazmsz
lk ve refl ikayetlerini aklyordu.
Bu, tedavi edilebilir bir tr kanser dedi Falchuk, ama ben, kendi
kendime tepindim. Bu yataki birini ilemin rahatszlna ve basksna ma
ruz brakmak istememitim. Bundan dolay da tehisi atlamtm. ans
eseri, Evan McKinleyde olduu gibi, sonu iyiydi. Tehisteki gecikme
Joeya zarar vermedi; iyilemeye balad. Falchuk bitirdikten sonra, yllar
nce benim bir vakam anlattm, Brad Miller vakasn.
Brad Miller kklnden beri, komay ok severdi. Annesi, zaman ve
mekan fark etmeden ayanda lastik ayakkabs olmasa bile kotuu iin hep
glerdi. Gney Kalifornyada byrken, her sabah okula mil koar,
hafta sonlar bat Culver Cityden plaja otobsle gelir, lk kumda srat ko
usu yapard. Brad, niversite renimi iin Douya gitti. New Havenn
krk dkk yollar ve sanak yamurlan Bradin evkini krmam, her gn
niversiteden tren istasyonuna giden ve oradan tekrar geri dnen geni yay
zerinde komaya devam etmiti. Brad hibir zaman niversite takmna
katlmad, hznn takm seviyesi iin yeterli olmadn dnyordu. An
cak fark etmezdi, zira komak Bradin hayatnn bir parasyd. niversite
ve yksek lisans eitiminin streslerini, koarak att. Los Angelese, elinde dip
not olarak James Joyceun almalarn etkileyen, eski ve modern dii mo
deller yazan bir doktora ile dnd. UCLAde fakltede asistan olarak, ya
amnn bloklar arasndan syrlarak salam bir ekilde baladn hissetti.
ULA Tp Merkezindeki hastane odasna ilk girdiimde, Brad bana
Tandk geliyorsunuz dedi. 1979 yl knn balangcyd ve ben hema
4 8
toloji ve onkolojide st ihtisas eitimimi grmekteydim. Bradi incele
dim, ama yzn hatrlayamadm.
Sizi iki arkadala niversitenin etrafnda koarken gryorum dedi.
Ben de koucuyum - en azndan koucuydum.
Nerdeyse her akam, bir grup doktor, Westwoodun tepelerinde ko
ard. zellikle, hastaneden kampsn kesine kadar uzayan, Highland
Bulvar kenarndaki rampa ok dikti. Dayankllm burada test ederdim.
Nefes nefese kalan ben olmalydm, dedim. Onun iin aklnzda yer et
mi olmalym.
Bradin glmseyii belli belirsizdi.
Sizi tekrar komaya balatmak iin mmkn olan hereyi yapacaz, de
dim. Kemoterapi zordur, bunu saklamayacam, ama fark yaratacak olan
da budur.
Takriben alt hafta nce, Brad sol dizinde bir ar hissetmiti. nceleri,
bunun yaklamakta olan maraton kousu iin yapm olduu youn an
trenmanlara balad. Ancak, alm olduu iltihaplanma nleyici ilalara ra
men, ar hi gemedi. Bir spor doktoruna grnd, doktor da, esneme eg
zersizleri yapmasn ve antremin yaparken, dizlik takmasn nerdi. Brad
doktorun tavsiyesine uydu, ama diz daha ok armaya ve sertlemeye de
vam etti. Doktor bir rntgen ekilmesini istedi. Rntgende, kaval kemii
nin ucunda, tam dizin stnde bir ktle olutuunu syledi. Sorun kendi
uzmanlk alannn dndayd ve Bradin baka bir uzmana grnmesi la
zmd. Doktor, grm olduu durumun ciddiyetini gizleyemedi.
Bradin dizindeki ktle, bir eit kemik kanseri olan osteosarkoma idi.
lkenin en iyileri arasnda bulunan, UCLAdeki onkoloji blm, bu tip
sarkomalarn tedavisinin ncln yapmt. Gemite, Brad gibi has
talarn bacaklarn kesmek gerekiyordu, ancak yeni bir kemoterapi ilac olan
Adriamycin isminde yeni bir kemoterapi ilac, genellikle tmrlerim k
lmesi iin gelitirilmiti. Yaban mersini rengi ve ieriindeki zehirli mad-
4 9
deler nedeniyle bu ilaca krmz lm lakab taklmt.
Bu ila, sadece mide bulants, kusma ve azda aft kmasna neden ol
muyor, ayn zamanda yksek dozlarda, kalp kaslarnn da zarar grmesine
ve kalp yetmezliine neden olabiliyordu. Kalpte oluan bir arza nedeniyle
pompalama kapasitesinin daha sonra iyiletirilebilmesi mmkn olmad
ndan, hastann yakn takipte olmas gerekiyordu. UCLAdeki tedavi
protokol, amptasyona gerek kalmadan, kanserli hcrelerin ameliyatla al
nabilecek boyutlara kltlmesini salamak iin, hastalara yksek dozda
Adriamycin verilmesini ieriyordu.
O leden sonra, tedaviye baladk. Kusmay engelleyici ilalara ramen,
Brad birka saati kontrolsz olarak kartarak geirdi. Bir hafta iinde, ak
yuvarlar says tehlikeli bir biimde dmt. Muhtemel bir enfeksiyonu
nlemek iin, kendisini izole ettik; sadece maske, eldiven ve nlk giyen
kiilerce ziyaret edilebiliyordu. Ham gdalardaki bakterilerden gelebilecek
tehlikeyi nlemek iin, diyeti deitirildi.
Tepsisindeki dokunulmam yemekleri grnce, Damak tadna gre de
il diye mahede ettim.
Azm acyor diye fsldad Brad. Kemoterapiden dolay aznda aft-
lar kmt. ineyebilsem bile, ok tatsz grnyor.
Acsn azaltabilmek iin, Brade zel bir gargara veriyorduk, ama ak
as, pek de faydas olmuyordu. Yemein iren grndne ben de ka
tldm.
En sevdiin yemek ne? Kzarm bbrek mi?
Brad, bilmi bilmi yzme bakt.
nsann moralini ykseltmek iin Joyce gibisi yoktur.
Bradle tantmzda, birinci snfta bir seminerde Ulyssesi altm
anlatmtm. Profesr ilgili rlanda tarihini, zellikle Farnell ve paskalya
ayaklanmasn; Katolik dinin nemli referanslarn ve btn snfn dik-
5 0
katinden kaacak nemli noktalar anlatmt. Kitabn ana karakterlerin
den biri kzarm bbrek seviyordu.
Brad, koutaki en sevdiim hastamd. Her sabah stajyerler ve asistan
larla vizite ktmda, belirtilerinin bir listesini alr, hastaln bulgularn
kontrol etmek iin muayene eder ve test sonularn gzden geirirdim.
Daha sonra, moralini ykseltmek ve tedavinin skntsndan uzaklatra
bilmek iin zaman harcardm:
Protokol, nc kr Adriamycinden sonra tomografi yaplmasn n
gryordu. Eer kanser kitlesi yeterice klm ise, ameliyata alnacakt.
Eer klmemise ya da kemoterapiye ramen byme devam ettiyse, am-
ptasyondan baka yapabilecek bir ey kalmyordu. Amptasyondan sonra
da, kanserin akcierlere veya dier organlara sramas ihtimaline kar,
hasta, bir sis kmesi iinde yaamaya devam ederdi.
kr kemoterapi, Brad zerinde etkisini gsterdi. Bitkin ve konua
mayacak bir duruma geldi. Sonra, bir sabah, atei 38o Cye kt. Asistan
lar, sabah vizite ktmzda, kan ve idrar kltr aldklarn, fizik mua
yenede odok olduunu bulamadklarn sylediler. Bu lafn anlam,
enfeksiyon iin bir neden bulamadyd. Kiiler, genellikle kemoterapiden
sonra, akyuvar saymlarnn dmesi sonucunda, hafif atelenirler; eer
atein nedeni belli deilse, antibiyotik tedavisine ne zaman balanaca,
doktorun inisiyatifine kalmtr.
Kendini daha bitkin mi hissediyorsun? diye sordum Brad e.
Bayla onaylad. Enfeksiyonun nedenlerini belirleyebilecek belirtileri
tekrar gzden geirdim: Baars, grme bozukluu, sinslerinde bask, bo
aznda ar, nefes almada sorunlar var myd? Hepsine hayr diye cevap
verdi. Balgam var myd? Gene hayr. Karn blgesinde bir ar var myd,
ishal, idrar yollarnda yanma? Kesinlikle hayr.
Brad, kendi kendine oturmaktan yorgun dtn syleyince, bir asis
tan bir kolundan, bir stajyer dier kolundan tutarak yatakta dorulmasn
5 1
saladlar. Brad, bir uzun mesafe koucusunun hatlarna sahipti, uzun ve
yasz. Adriamycin dozlar, arlk yerine vcut alan baz alnarak belir
lendiinden, bu fizie sahip bir insann geni vcut alan yznden, Brad
yksek doz alyordu. Artakalm siyah salar ter ile kaplanm, yz kl gibi
olmutu.
Gzlerini, kulaklarn, burnunu, boazn muayene ettim ve dikkati e
kecek hibir eye rastlamadm. Sadece, yanaklarnn iinde, dilinin al
tnda, tedavinin yan etkisi olan aftlara rastladm. Akcierlerini dinlerken,
Brad ok aba harcad ama temizdi ve kalbi de gl ve ritimli olarak at
yordu, kalp yetmezliini gsteren ek ses yoktu. Karn yumuakt ve dalakta
hassasiyet yoktu.
Bu gnlk bu kadar yeter dedim. Brad o kadar yorgun grnyordu
ki, dinlenmeye brakmak en aklc zm gibi grnd. Bayla teekkr
etti.
Ayn gnn daha ileri saaderinde, lsemi hastas olan bir hastann kemik
ilii rneini sonularna bakyordum. Birden ar cihazma sinyal geldi.
Aradmda, asistan: Brad Millerin tansiyonu llemiyor diye rapor etti.
Atei 40a kt ve youn bakma sevk ediyoruz.
Septik ok. Bakteri kan yollarnda yaylnca, dolam durdurabilir. Bu
salkl kiiler iin dahi tehlikeli olabilir, fakat Brad gibi kemoterapiden do
lay dk akyuvarlar nedeni ile baklk sistemi zedelenmi hastalar, ge
nellikle lrler.
Kayna buldunuz mu? diye sordum.
Sol kalasnda apse gibi bir ey var dedi.
Bakterilerle savaacak akyuvar says dk olan kiiler, genellikle, kalalar
arasndaki blgeler gibi, devaml tahri olan blgelerde enfeksiyon kapar
lar.
O sabah Bradin vizitindeki olaylar gzmn nnden geirirken ses
siz kaldm. Apse kesinlikle birka saat nce de oradayd. Bu gnlk bu ka
52
dar yeter demitim. Yetmez ite. Dndrp kalalarn ve rektumunu
muayene etmemitim.
Kltrlerini tekrar alp, geni etkili antibiyotik baladk dedi asistan.
Youn bakm doktorlar hastay devralacaklar.
Pekala, iyi i becerdiniz. Telefonu kapatrken, kendime daha ok kz
yordum. Kt i}, lakayt //.
Brad iin kalbimin szlamas, alma disiplinimi bozmama yol at.
Normal olarak, bakl sistemi sekteye uram her hasta iin, her gn uy
gulamakta olduum bir sistem vard. Kafasnn tepesinden balayarak,
ayak trnann ucuna kadar her trl kvrm, boluu ve organ kontrol
etmek. Bradde yatak rtlerini kaldrmamtm. Bu lmcl bir hata ola
bilirdi.
Gnn geri kalan ilerini tamamladktan sonra, serbest kalr kalmaz, yo
un bakma kouturdum. Brad respiratre balanmt ve merhaba de
mek iin gzlerini iri iri at. Kendisine serumun yan sra, kalbin atn ve
damarlar kuvvetlendirerek tansiyonu sabit tutmay salayacak tansiyon
ilalar veriliyordu. Btn Adriamycinlere ramen, kalp almaya devam
ediyordu. Trombosit seviyesi dtnden, trombosit nakli yaplyordu.
Youn bakm nitesindeki kdemli doktor, ailesine durumun ne kadar
kritik olduunu bildirmiti. Onlar, balar nlerine dk, youn bakm
nitesinin yanndaki bekleme odasnda beklerken grdm. nce, beni
grmedikleri iin, yanlarndan yryp gemeyi dndm ama ieri gi
rip omlar cesaretlendirici birka sz sylemek iin kendimi zorladm.
Oullarna gsterdiim ilgi iin bana teekkr ettiler.
Huzursuz geen bir geceden sonra, tm hastalarmn raporlarn gzden
geirmek iin asistanlardan nce koua geldim. Vizitler normalden bir saat
daha zn srd ama ekibin vermi olduu bilgileri bir defa daha kontrol
ettim. Ekiptekilerin huzursuzlandklarn grebiliyordum ama dengemi tek
rar bulmam gerekiyordu ve tek bildiim yntem de buydu.
53
Brad Miller kurtuldu. Yava yava akyuvar seviyesi ykseldi, enfeksiyon
halledildi. Youn bakm nitesinden ayrldktan sonra, kendisini daha
dikkadi muayene etmem gerektiini syledim ama neden yapmadm sy
lemedim. Tomografk incelemesi, sarcomann baca kesmeden ameliyat
edilebilecek boyuta dtn gsterdi. Ancak tmr ile birlikte, byk
bir ksm baldr kasnn da alnmas gerekti. Komas ok zordu. Arada s
rada, kampste bisiklete binerken Bradi gryorum ve her grdmde
de, sessizce krediyorum.
Klinik tp ile ilgili en ciddiye alnan konumalardan biri, Harvard ni
versitesi, Tp Fakltesinden Dr. Francis Weld Peabody tarafndan 1925de
yaplan konumadr. Hasta bakmnn srr, hastaya gsterilen ilgidir.
Tartmasz bu dorudur, ancak grndnden daha az aikardr. Pea
body, doktorlar, eitimlerinin kendilerini nasl artlandrd konusunda
uyarmtr. Gerektiinde, hislerimizi bastrmay, grdmz kt eylere
ve yapmamz gereken kat eylere karlk verecek doal tepkilerimizi bloke
etmeyi reniriz. Acil Yardm servisinde, bir araba tarafndan arplm ya
da bir yangnda yanm bir insan kurtarmaya alrken neler yaanabile
ceini dnn. Eer bir doktor, nndeki hastay ok fazla dnrse, ne
eldivenli parman kanla dolan bir karma sokabilir, ne de paralanm bir
gvdeden ieriye nefes alma tpn sokabilir. Daha az acil durumlarda bile
- yaygn meme kanserli gen bir bayana kemoterapi verirken, ya da bb
rekleri iflas etmi kr bir eker hastasnn koluna diyaliz balants yapar
ken - iimizi aksatabilecek duygulardan syrlmalyz. Ancak, hislere ta
mamen kar gelmek, Peabodynin belirttii gibi, bir doktorun iyiletirici
olarak roln azaltp, grevinin tek bir boyutunun n plana kmasna ne
den olur, taktisyenlik. Eer hislerimize ok fazla kulak verirsek, fazla ili
dl olup, kme tehlikesi ile kar karya kalrz. Dier taraftan, hisleri
mizi tamamen silersek, hasta ile ilgilenemeyiz. Burada bir ikilem yayoruz:
Hisler, hastamzn ruhuna kar kr olmamz engeller, ama rahatszlkla-
54
rina kar kr olmamz riskini yaratr.
Bu ikilemle ilgili olarak Dr. Karen Delgado ile grtm. Delgado, e
ker hastal, ksrlk ve hipertiroidi gibi hormonal ve metabolik bozuk
luklar olan hastalara bakan byk bir ehir eitim hastanesinde endokri
noloji ve metabolizma uzmanl yapan tannm bir uzmandr. Bana gre
Delgado, tam ideal bir doktor modelidir. Tp hakknda derin bir bilgisi var
dr, hastalarna kar sevecendir, anlayldr ve vericidir. Delgadoya hi yo
rum hatas yapp yapmadn sorduumda, hemen 1970de eitimi sra
sndaki bir hastay anmsad. Hastanenin Acil Servisine, gnn erken
saatlerinde bir gen adam getirilmiti. Polis adam mahalli bir sanat m
zesinin merdivenlerinde uyurken bulmutu. Tra olmamt, elbiseleri
kirliydi ve uyumsuzdu, uyanmak ve hemirenin sorduu sorulara cevap ver
mek iin aba gstermiyordu. Dr. Delgado dier hastalarla ok meguld,
adam gz ucuyla szdkten sonra, koridorda sedyede uyuyacak, ertesi sa
bah kahvaltsn ettikten sonra sokaklara salverilecek, evsiz bir hippi ol
duuna karar verdi. Birka saat sonra, Dr. Delgado bir hemirenin kolun
dan ekitirdiini fark etti. Hakikaten, gelip u hastay bir muayene
etmenizi istiyorum dedi hemire. Delgado kararszd ama hastann haki
katen bir eyi olduuna inanan acil servis hemiresini dikkate almas ge
rektiini renmiti.
ekeri ok yksekti, dedi Delgado. Gen adam, eker komasna girmek
zereydi. ok zayf ve bitkin olduundan evine dnememi, sanat mze
sinin merdivenlerinde uyuyakalmt. Sonuta, bir serseri deil, renci ol
duu, kontrolden kan eker hastasnn tipik metabolik deiikliklerinden
dolay, polisin ve hemirenin sorduu sorulara cevap vermekte sknt ek
tii belli oldu.
Doktor olmann en zor yn, dedi Delgado, en doruyu hatalarnz
dan renirsiniz, yaayan insanlar zerinde yaptnz hatalardan. Bu tec
rbesine dayanarak, konumayan veya yardmc olmak istemeyen bir has
55
tay muayene etmek iin her acil servise arlnda, bu gen adamn ha
yali gz nne geldi. Ancak, diye devam etti, Delgado, bu hasta, kendi ah
sna mnhasr bir hastayd. Aklnzdaki btn ablon hastalarn bir kata
logunu kartabilmeniz mmkn deil, dedi, ya da nnzdeki hastay,
belli ablonlardaki hastalara aynen oturtmak da mmkn deil. Her ab
lonu da hata yaparak renmek istemezsin Delgado, daha ziyade, hasta
larn ve hastalarn ailelerinin, doktorlarn rnek tanmlama metodu ile iini
yapmaya altn ve anlald gibi karar verebilmek iin bu rneklerle
arm yaptklarn bilmeleri gerektiine inanyor. Bu bilgi ile doktorla
rn yorum hatas yapmalarn engelleyebilirler.
Bu hakikaten mmkn m? diye sordum.
Tabii ki meslekten olmayan kiilerin bunu yapabilmesi kolay deil dedi
Delgado, nk hastalar ve aileleri, bir doktorun dncelerini sorgula
maya ekinirler, zellikle kendileri, doktorun dnce tarznn nyargl
veya tarafl olduunu dndklerinde. Gene de, Delgado, meslekten ol
mayan kiilerin de, diplomatik olarak bir doktorun dncelerini benzer
olaylara ynlendirebileceine inanyor, nk kendi hastalarndan biri
bunu yapm.
Yaknlarda Ellen Barnett bir dizi bunalm belirtileri ile Dr. Delgadoya
bavurmutu, pek ok kii belirlenmesi zor belirtilerle Delgadoya bavu
rur - mesela enerji azl veya kilo almak gibi - ve kendilerinde hormon veya
metabolizma dengesizlii olduunu varsayarlar. Genellikle de yanltrlar.
Ellen Barnett hali hazrda be doktora grnm ve beinin de kendisini
balarndan savdklarn hissetmiti, iimde patlama olarak nitelendir
diim baz eyler oluyor ve scak basyor. Bu da btn tenimde rperme
lere neden oluyor, sanki binlerce karnca yryormu gibi. Bazen de btn
bunlarn yan sra mthi bir ba ars oluyor dedi Delgadoya. Hakika
ten sanki iimde bir bomba patlyormu gibi oluyor. Biliyorum menopoz
daym ve be doktor da bana bunun nedeninin menopoz olduunu syle
56
diler. kisi de benim deli olduumu sylediler. Hakllar da, bende biraz de
lilik de var, dedi Barnett belli belirsiz bir glmseme ile. Tamam, biliyo
rum, menopozdaki insanlar scak basar, ama bu baka bir ey, benim his
settiim menopozdan daha da fazla.
Delgado dinledike, bu devaml ikayet eden, kendi kendini ok net bir
ekilde deli olarak nitelendiren melodramatik menopozdaki kadnda yo
rum hatas yapmann ne kadar kolay olduunu fark etti. O zaman, Elleni
belli bir rnee benzetmeye almaktan vazgeip bir an iin Ellenin ken
disine nemli, belli bir anlam olan bir eyler sylediini ve bu patlamala
rn standart menopoz ve hormonal migren nedeniyle oluan scak bas
masndan farkl olduunu varsayd.
Elleni ok dikkatli muayene ettim dedi Delgado ve ortaya kan, evet,
menopozdayd ve evet, garip fikirleri olan aykr bir kadnd, ama idrar tah
lillerinde bulduklarmz menopoz veya delilik sonucu deildi. Katekolamin
seviyesi ok ok yksekti. Tomografi taramas, sol bbrein zerinde fe-
okromositoma olduunu gsterdi. Feokromasitoma, kan dolamnda ve
tansiyonda sapmalar yaratan adrenalin benzeri kimyasal olan katekola
min reten, ok nadir grlen bir endokrin tmrdr. Dolamdaki de
iiklikler, menopoz skntlarn artrabilir ve migren benzeri ba a
rlarna neden olabilir. Katekolamin ayrca, korku, umutsuzluk ve hatta
sinirlilik gibi psikolojik belirtilere de neden olabilir. Tedavi edilmedii
takdirde, hasta fel olabilir veya kalp ya da bbrek yetmezliine girebilir.
Ellen ameliyat oldu ve tmr alnd. imdi, ba arlar gibi, scak bas
malar da daha az iddetli, menopoz dneminde beklenen seviyede, dedi
Delgado. Ama, Ellen, kendi istei dorultusunda, hala biraz atlak.
Delgado, hastalarn ve hasta yaknlarnn Ellen Barnettin yaklamn uy
gulayabileceklerine inanyor. Rahatsz etmeyen bir espri anlay ile belli bir
sosyal modele uyduunu ve bu uyumun doktorlarn daha derin inceleme
ler yapmasn engellediini iletebildi. Ellenin iddiac veya zorlayc oldu
57
unu hi dnmedim dedi Delgado, ve reaksiyon gsterip, Ellen e kz
madm veya Ona kar yabanc kalmadm. Syledikleri, deerini arttrd ve
yorum hatas yapmamak iin bana yardmc oldu.
Ellen gibi hastalarn doktorlarda yarattklar olumsuz dnceler y
zeyseldir. Ama, Evan McKinleyin Croskerry, Joe Sternin Falchuk ve Brad
Millerin benim zerimde yarattklar olumlu duygular, tehlikeli olarak al
glamas daha zor duygulardr. Delgado, hastalarnn ouna kar yakn il
gisi olan bir doktor olduundan, bu tuzaa, tarafl olma tuzana hi d
p dmediini sordum. Dtn syledi. Troid kanserine yakalanm
yal bir hastam vard. Radyoaktif iyot ile tedavi etmeyi dndm. Bu te
rapiyle ilgili olarak zor evreler vard ve gerekten bir insann hayatn allak
bullak edebilirdi. Tam bu adam tedavi etmekten vazgeecektim ki, bana
dnp: Arkadaz diye sakn ha, bana ho olmayan bir testi yapmaktan e
kinme dedi. En iyisi, ciddi durumlarda, hasta yaknlarnn, doktorun
hastaya olan yaknlndan dolay ellerinin ve kollarnn balanabilece
ini hissettikleri anda, bu tereddtlerini dile getirebilmeleri: Bize gster
diiniz ilgi ve alakay takdir ettiimizi bilmenizi isteriz. Ayrca, bilmenizi
isteriz ki, rahatszlk ve ac verebilecek baz eyleri yapmanz gerekebilece
ini de anlyoruz.
Sadece, bu tr dncelerin, bir doktorun kararlarn nasl basit ama et
kin bir ekilde etkilediini bilen meslek d kiiler, bu tr yorumlar ya
pabilirler. Delgadonun ksa hikayesini dinlerken, Brad Millerin, o sa
bahki vizitte, daha nceki ilikilerimizi dnecek ve beni ikaz edebilecek
enerjiyi bulabilmesinin ne kadar imkansz olduunu dndm. Muaye
nemi tam ve doru olarak yapmak, disiplinimi bozabilecek hislerimi kont
rol altnda tutmak benim grevimdi.
Hastalar ve sevdikleri, doktorlarla birlikte bir duygu denizinde yzerler.
Her iki taraf da, zararl duygusal akntlar iin, ikaz bayraklarnn bulun
duu bir tarafsz kara parasn gz nnde bulundurmaldr.
58
BL M 3
Dnen Tabaklar
T
uba City, Arizona, Halifax, Nova Scotiann 5,224 kilometre ba
tsnda yer alr. Halifax, 1749 ela kurulmu, Kanadadaki ilk ngi
liz ehridir; 360,000 kiilik nfusun ou, hala kkenlerini ngi
liz adalarnda bulabilirler. Tuba Citynin nfusu sadece 6,000dir ancak,
evredeki 100,000den fazla Navajo ve Hopi yerlilerinin merkez ehridir.
Modern elik ve cam gkdelenler Halifax limann evreler ve denizden kes
kin bir kuzey yansr. Tuba City, masa dann tepesinde kurulmutur
ve evresi fundalklar ve eski tortul kayalarn pastel renkleri ile kapldr. Ha-
lifaxn Dalhousie niversitesi Tp Merkezi, akademik blmleri ve ara
trmac kadrolar ile mehurdur. Tuba Citydeki hastane ise, soluk renkli al
ak binalardan oluan Kzlderili Salk Servisidir; en yakn magnetik
resonans grntleme cihaz (MRI) bir saatlik bir yoldadr. Corafya
daki, byklkteki ve kltrdeki btn bu farkllklara ramen, Dr. Har-
rison Alter gibi, Tuba Citydeki acil servis doktoru da, Halifaxtaki mes
lekta Pat Croskerry gibi, ayn klinik modelleri tanmlamamaya ve yorum
59
hatalarndan uzak durmaya almaldr.
43 yanda olan Alter, nceleri kendisini bir doktor gibi grmedi.
Brownda edebiyat okuduktan drt yl sonra Berkeleydeki Kalifornya ni
versitesinde tp fakltesine devam etti. Oaklanddaki Highland Hastane
sindeki asistanln mteakip, Robert Wood Johnson bursu ile Washing-
ton niversitesine giderek tbbi karar verme eitimi ald. Washinton
niversitesi Tp Fakltesindeki iki yldan sonra, kendini adam doktor
larla birlikte cra bir blgede hizmet vermek istedi ve kars ve kk o
cuu ile birlikte Tuba Citydeki sar sval kk eve tand.
Nisan 2003de bir gn, Alter Acil Serviste alrken, bir ambulans, ye
rel Hopi okulundan Nathan Talumpqewa adnda on yanda bir ocuk ge
tirdi. Drdnc snflar teneffslerini yeni bitirmi, snfa girmek iin sra
oluyorlarm. Bu srada, bir baka ocuk, srtna binmek iin Nathann sr
tna atlam. Nathan, 142 cm boyunda, 63,5 kilo arlnda, vurdulu-kr-
dl oyunlarda ne kan iri bir ocuktu. Ama bu sefer, ac iinde barm
ve yere yuvarlanmt. Nathan, tm omurgas sabitlenmi ekilde sedyede
geldi diye anmsad Alter, muhtemel zarar grm sinirlerin zerine bask
yapmamak iin hastann nasl sabit pozisyonda tutulduunu anlatrken.
Nathan ok korkmutu, hkra hkra alyor ve inliyordu. Alter, hzl
bir ekilde Nathann hikayesini ald ve bir takm kilit sorular sordu. Kol
larn ve bacaklarn hareket ettirebildiini, belinden kalalarna doru
inen, batma veya elektrik arpma duygusu olmadn, sadece srtnn or
tasnda korkun bir ar duyduunu syledi. Alter, ocuun sedyeden ya
taa alnmasnda bir saknca grmedi.
Alter Nathan muayene edip, belinin alt ksmna bastrdnda, Nathan
bard. Rntgen ektirmeye gnderdim ve tabii, tam aryan noktada, 10.
omurgada basn kr vard. Bu, seksen yandaki insanlarda grmeye
alkn olduum krk, on yandaki ocukta vard. Kendi kendime d
60
D N E N T A B A K L A R
ndm: Bunun olmamas lazmd.
Alter, her hastada, eitim srasnda rendii ABCyi uyguladn sy
ledi. (Aslnda Acil Servis alfabesinde D ve E de vardr). A, airway-hava yolu
yerine kullanlr, manas, az, boyun, nefes borusu ve bronlar hep temiz
demektir; B, breathing, nefes alma demektir, yani, hastann akcierleri ye
terince oksijen alyor ve bunu kan damarlarna aktarabiliyordur, C, circu-
lation-dolam demektir, kalp pompalyor, tansiyon, kann karacier, bb
rek ve beyin gibi hayati organlara eriebilmesi iin yeterlidir, D,
disability-sakatlk demektir, sadece kas kuvvetini ve refleksleri deil, zihinsel
karlklar da ieren nrolojik fonksiyonlar kontrol etmeyi hatrlatr ve son
olarak da, E, exposure-ortaya kartmak demektir, vcudun bir blmne
konsantre olunduunda, dier blmleri unutmamak iin bir uyardr.
Nathan vakasnda, diye tamamlad, bu harflerin hepsi de yerli yerindeydi.
Alter, tam kan saym, kalsiyum seviyesi ve kemik enzimleri de dahil test
ler istedi. Hepsi normaldi. Daha sonra tomografi istedi, sonular, dijital ola
rak Arizona niversitesindeki bir radyoloa gnderildi. Ksa sre iinde,
acil servise sonular geldi. 10. omurgada baskdan oluan bir krktan
baka herey normal. Alter hala tatmin olmamt. Nathan ambulansa
bindirip, bir buuk saat uzaklktaki Flagtaffa MRI ekilmesi iin gnderdi.
Ayn gn daha sonra, Alter MRIn da tomografi sonularn teyid ettiini
rendi: tek bir krk omurga, onun dnda herey normal.
Alter yerel pediyatristi arad. Uzman, ciddi bir eyin olmad ve endi
elenmesi gerekmediine dair gvence verdi. Bu bazen grlr diye te
yid etti pediatrist. Verileri kabul etmem gerekiyordu dedi Alter, ama
hala huzursuzdu. Birka gn sonra pediatristin Nathan grmesini salad.
Bu randevuda, Nathan kendisini daha iyi hissediyordu, sadece srtnda bi
raz ar vard. Pediyatrist, aileye merak etmemelerini syledi, sadece basit
bir oyun kazasyd.
61
Alter Seattlede, belirsizlik durumunda karar almak iin matematik yak
lamn kullanan Bayes yntemiyle eitilmiti. Her bir hastay grd
nde, tan ile ilgili her bir olasln matematiksel ihtimalinin hesaplan
mas. Nathan vakasnda, herhangi bir olaslk belirleyemiyordu. On
yandaki fazla kilolu ama bunun yannda salkl bir Hopi ocuunun 10.
omurunda basn nedeniyle krk meydana gelmesinin ihtimalleri ile ilgili
hibir veri yoktu. Dolays ile Alter, soruna kompleks matematiksel yn
temle deil, aklselim ile yaklamaya alt. Olayda bir ey eksikti dedi Al
ter, bir renci srtna binmek iin Nathann stne atlyor ve bu hasar
aklamak iin yeterli deildi. Ancak, pediyatrist bir cevap bulabilmek iin
aratrma yapmay gerekli grmyordu. Ne yapacam bilemiyordum
dedi Alter. Burada bir uzman, bir pratisyenle kar karyayd. Otoritesine
boyun emek zorundaydm.
Nathann hikayesindeki baz noktalar bana bildik geldi. Acil Servis
veya ocuklar zerinde eitim alm olduumdan deil, uzmanlarn Bu ba
zen grlr dediini duyduumdan. Bir gven tonu vardr, uzun tecr
belere dayanan bir yorumdur ve daha fazla aratrma yapmak ykn her
kesin srtndan kaldrr. Ama sadece, bir yant bulabilmek iin uzun sren
aratrmalar ve hastann takipte tutulmas durumunda sylenmelidir. Eer
uluorta sylenirse, gven verici tecrbe yerine kayg verici aldrmazl
bildirir. Herkes dnmeyi brakmal demektir.
Altern devam etmekten baka bir seenei yoktu. Elinden geleni yap
m ve Nathan iin bakalarnn yapacandan daha fazla aratrma yap
mt. Klinik dilinde sorun kendisini ortaya karana kadar beklemek zo
runda kalmt.
Ortaya k, iki hafta sonra Nathan yataktan kalkp ac iinde yere ka
paklannca yaand. Tekrar Acil Servise getirilmiti. Alter Nathan muayene
etti ve D nin yerinde olduunu teyid etti: Nathann bacaklar zayf de
ildi ve refleksleri normaldi. Bir takm rntgen daha ekilmesini istedi.
62
imdi, bel kemiinde drt tane krk vard. Alter, Nathan Phoenixdeki bir
hastaneye nakletti. Orada bir ortopedist kemik rnei ald ve incelenmek
zere patolojiye gnderdi. Phoenixdeki patolog mikroskopla bakarken, ke
miin iinde tabakalar halinde geni yuvarlak hcreler grd; her bir
hcre dierini anmsatyordu, spiral hcreli koyu mavi hcreler. zel test
lerle, hcrelerin iindeki enzimler ve yzeydeki proteinler belirlendi. Ksa
srede tehis netleti: Nathanda kan kanseri (akut lafablastik lsemi)
vard. Lsemi, bel kemiini o kadar zayflatmt ki, srtna binilmekle
kmt. imdi vaka anlam kazanmt. Altern tahmin ettii gibi, pe-
diatristin dedii olmamt. Hi kimse, hibir doktor, hibir hasta, hibir
zaman, ciddi bir vakada ilk cevap olarak Bu bazen grlr yantn kabul
etmemeli dedi Alter. Bu yant aldnzda: Sorunun ne olduunu bulana
ya da sorun tamamen ortadan kalkana kadar aratrmaya devam edelim ba
kalm deyin.
Nathan Talumpqewann rahatszland yln bir k gnnde, Blanche
Begaye isminde, altmlarnda bir Navajo kadn nefes almakta sknt ek
tii iin acil servise geldi. Bayan. Begaye, kzlderili kampndaki manav dk
kannda alan, kr salarn topuz yapm, gl bir kadnd. Son birka
haftadr, yakn kabileler arasnda yaygn bir virs vard ve Blanche Bagaye
gibi hastalar, viral zatrre ile akn akn hastaneye bavuruyorlard. Mrs. Be
gaye, nceleri sadece ban kt ttn dnyordu. Dolays ile
bolca portakal suyu ve ay imiti ve birka tane aspirin almt. Ancak, be
lirtiler daha da ktlemiti ve imdi kendini ok kt hissediyordu.
Alter, dk de olsa, ateinin 38 C olduunu not etti. Nefes alma hz
ise normalin neredeyse iki katyd. Akcierlerini dinledi, hava hzla girip
kyordu ama ronks denen ve birikmi balgamdan dolay oluan seslerin
hibirini duyamyordu. Alter, kan testlerinin sonularn da ald. Blanchen
akyuvar saymlar artmamt ama elektrolitleri kanndaki asit-baz denge -
63
sinin biraz asite doru kaydn gsteriyordu. Bu da ciddi bir enfeksiyona
yakalanm bir hasta iin normaldi. Gs rntgeni de klasik zatrrede g
rlen beyaz izgileri gstermiyordu.
Alter viral zatrre balangc tehisi koydu. Bayan Begayeye enfeksi
yonun ilk evrelerinde, subklinik olduunu, bu nedenle de mikrobun iz
lerinin henz gs rntgeninde grnmediini syledi. Son zamanlarda
grm olduu pek ok zatrre hastas gibi, Begayenin de hastaneye yat
rlmas ve damardan sv vererek ve ila tedavisi yaparak ateinin dmesini
salamak gerekiyordu. O yata, dedi, viral pnomoni kalbi etkileyebilir ve
almasn nleyebilir, bu nedenle hastanede gzetim altnda tutulmas
nemli idi.
Alter vakay bir dahiliyeciye devretti ve dier bir hastay, atei ve nefes
darl olan orta yal bir Navajo erkeini muayene etmeye devam etti. Bir
ka dakika sonra, dahiliyeci, Altern yanna geldi ve bir kenara ekti. Bu
bir viral pnomoni vakas deil dedi. Aspirin zehirlenmesi.
Yllar sonra hikayeyi anlatrken bile, Alter homurdanyordu. Aspirin ze
hirlenmesi, peynir ekmek zehirlenmesi dedi, Eitimim boyunca beyni
mize kaznan bir eydi. Klasik bir vakayd, hzl nefes alma, kan elektrolit
lerinde deiiklik ve ben atladm. Dncesiz davrandm.
Klasik hastalklar olduu gibi, klasik yorum hatalar da vardr. Altern
yanl tehisi byle bir klasik hatadan kaynakland, uygun olmak denilen
bir yntemi kullanmaktan. Kudsteki Hebrew niversitesinde psikolog
olan Amos Tversky ve Daniel Kahneman, yirmi yldan fazla bir sre nce
bu kestirme yolu, bir makalede akladlar. Kahneman, belli dnce mo
dellerinin pazarda yanl karar almakta nasl rol oynadn aydnlatan a
lmas iin, 2002 ylnda Nobel iktisat dln kazand. Eer 1996da bek
lenmedik bir ekilde lmemi olsayd, phe yok ki Tversky de bu dl
paylaacakt.
64
Uygun olmann anlam, bir olayn olasln, alda gelen uygun rnekler
dorultusunda deerlendirmeye yatkn olmaktr. Altern subklinik pno-
moni tehisi ok uygundu, zira son haftalarda enfeksiyonun pek ok va
kasn grmt. Her trl ortamda olduu gibi, tbbi klinikte de bir eko
loji mevcuttur. Mesela, Chicagodaki Cook Country, Oaklanddaki
Highland veya Manhattandaki Bellevue gibi ehir iindeki hastaneler,
ok sayda alkol bamls hasta ile doludur; bir haftalk bir srede, oradaki
bir stajyer doktor, hepsi AK - alkol alamadklarndan dolay titremeye ba
lama, alkol krizi - olan on hastay muayene etmi olabilir. Onbirinci mua
yene edecei alkolik hastada da AK olduu ihtimaline karar verme olas
l, her ne kadar kontrolsz titreme nedenleri ok uzun bir liste olsa da, ok
yksektir. AK, en son tecrbelerden dolay, en uygun hipotezdir. AKye ai
nadr ve benzerlik dncelerini bu noktaya ynlendirecektir.
Alter burada, Bagaye vakasnda mevcut ekoloji zemini nedeniyle sap
trlm rnek tanmlamas olarak adlandrlabilecek bir olay yaad. B
tn nemli bilgileri derlemektense, Alter bu vakada sadece belli hususlar
dikkate ald: ate, hzl nefes alma, kandaki asit-baz dengesindeki ama. Ak
sini iaret eden verileri ise - gs rntgeninde beyaz izgilerin mevcut ol
mamasn, akyuvar saymnn normal olmas - gz ard etti. Aslnda, bu fark
llklarn, hipotezinin yanl olduunu iaret emesi gerekiyordu.
Byle bilgileri daldan toplamaya teyid taraftarl denir. Bu yanl
manta, bilgileri seerek kabul etme ya da tamamen gz ard ederek koy
may umduunuz tehisi belirlemeye, Tversky ve Kahnemann deyimi ile
demir atmak denir. Demir atmak, bir kiinin, pek ok olasl dikkate al
madan, abuk ve gl olarak sadece tek bir olasla balanp kalmak ve
tam kendi istedii yere apay brakma ileminin ksa ekilde tarif edilme
sidir. lki, sonucun iyi olaca midiyle hareket eder, sonraki ise, ilk tehi
sin, hasta iin zararl dahi olsa, doru olmas beklentisi ile hareket eder.
Dahiliyeci doru tehisi koyduktan sonra, Alter, Blanche Begaye ile
65
olan konumasn tekrar aklndan geirdi. Serbeste satlan ilalar da dahil
olmak zere, herhangi bir ila alp almadn sorduunda, Biraz aspirin
demiti. Bunu da demirlemi tahmini viral belirtinin kant olarak algla
m, souk algnl olarak balayan rahatszln zatrreye dntn
varsaymt. Begayeye, biraz kelimesi ile ne kastettiini sormamtm, dedi
Alter. Sonradan, birazn manasnn birka dzine olduu ortaya kt.
Burada komik olan u ki Alter, Nathan Talumpqewa ile ilgili kararn ge
ciktirdi, belli bir hastaln olasln hesap edemedii iin veya bir omu
run kmesi iin belli bir biyolojik mekanizmay tespit edemedii iin, d
ncelerine demir attrmad. Bu, pediatristin mesnetsiz gvencelerini kabul
etmekten Alteri alkoydu. Buna ramen, blanche Begaye vakasnda, sonuca
atlayarak, bu vakaya yzde 100 olasl verdi. Bu vakadan, her zaman tem
kinli olmay, cevabmn doru olduunu bildiim zaman dahi, ksa bir di
er olaslklar listesi hazrlamay rendim. Bu basit strateji, yorum hatas
yapmaktan korunmann en emin yntemidir.
Harrison Alter ya da Pat Crockerry gibi bir acil servis doktoru olduu
nuzu dnn. ou durumda, muayene ettiiniz hastay tanmyorsunuz.
Dolays ile hastalklarnn ani grnmleri ile karar vermek durumunda
snz - bir dahiliyecinin muayenehanesinde hastalarn ve ailelerini tanmas,
kiiliklerini ve hareket tarzlarn renmesi ve zaman iinde klinik sorunun
gelimesini takip edebilmesinin tam tersi. Youn bir akam olduunu ve
hemirenin size yarm saat iinde hasta sevk ettiini dnn. Her has
tann bir dizi ikayeti vardr. Pat Croskerry, byle durumlarda, kendini u
buklarn zerinde tabak dndryormu gibi hissettiini syledi. Sirk
lerdeki cambazlarn, ubuklardaki tabaklarn yere dmesini nlemek iin
yavalamalarna izin vermemesi gibi.
Aslnda, yapt, tabaklar dndrmekten daha zordur, zira tabaklar
dndrmek iin sadece dairesel bir harekete ihtiya vardr ve tm tabaklar
66
boyut ve arlk olarak ayndr. Her bir hasta, doal olarak farkldr. Her biri
iin farkl bir yoldan geerek hzlca tehisinizi koyabilmeli, acil sorunlar
tedavi edebilmeli ve en doru karar vermelisiniz: hastaneye yatrma; baka
bir kuruma sevk etme veya eve gnderme. ncelikle, hastann hastaneye
asl geli sebebini belirlemeniz gerekir. Bu ok sradan grnse de deildir.
Hastalar, hemireye ya da doktora, esas ve ciddi rahatszlklarnn kysn
dan kesinden geen bilgiler verebilirler; ya da kendilerini en ok rahat
sz eden ama esas hastalklar ile ilikisi olmayan sorunlarndan bahsede
bilirler. Daha da kts, tbbi gemileri ile ilgili nemli hususlar
hatrlamyor olabilirler. Hastane kayd ve hasta dosyas olmadan, size bo
luklar doldurabilecek bamsz kaynaklardan yoksunsunuzdur. Her dok
tor bask altnda alr ama bu zellikle acil servis doktorlar iin geerli-
dir. Dolays ile, Alterda grdmz gibi, sormay setiiniz sorular ve bu
sorular soru ekliniz, dnce eklinizi belirleyecektir. Bir gemii ok a
buk deerlendirirseniz, yanl yolda ilerleyebilirsiniz, ama ok fazla da
dinlemeye kalkarsanz o zaman da dier ilerinizi aksatrsnz.
Caddede sendeledikten sonra ayak bileindeki bir ar nedeniyle acil ser
vise gelen bir yal adamcaz anmsyorum. Tek istedii, krlp krlma
dn renmek ve baz ar kesiciler almakt. Herkes ayak bileine odak
land, hi kimse neden sendelediinin zerinde durmad. Sadece, ok
sonralar, tehis edilmemi bir kanszlk hastas olduu iin sendelediini
rendik. Anemik olmasnn nedeni ise, kolon kanseriydi. Olaylar daha
kark bir hale getirmek iin, hastalar tbbi gemilerini hatrlamayabilir
ler ve hastane kaytlar ve hasta dosyas olmadan, boluklar doldurabilecek
bamsz bilgilerden yoksunsunuzdur. Bu, ila tedavisi iin, zellikle do
rudur. Ba dnen bir hasta, kalbim iin bir mavi, bir de pembe ila al
yorum diyebilir, ama ne ilalarn adn, ne de dozunu hatrlyordur ve mide
bulantsnn ya da ba dnmesinin bu tedavi ile ilgili olup olmadn de
erlendirebilmek iin eliniz kolunuz baldr.
67
Hastanzn asl rahatszln belirledikten sonra, varsa, hangi kan test
lerinin yaplmasn ya da hangi rntgenlerin ekilmesini isteyeceinizi be
lirlemelisiniz. Tuba Cityde yl geirdikten sonra, Harrison Alter High-
land Hastanesine geri dnd. Oradaki acil servisteki stajyerlerine ve
asistanlara, hastalarn varsaydklar rahatszlklar iin faydal olduunu
dnmedike, test istememelerini ilediini syledi. Bu ekilde, yorum
larnn sonularn doru olarak deerlendirebiliyorlard. Ancak, bu sa
nld kadar kolay bir ey deildir. Mesela, Croskerrynin, gs arlar ti
pik bir kalp ars (angina) gibi olmayan Evan McKinley ile karlamasn
ele alalm. Croskerrynin meslektann belirttii gibi, Evan McKinley ile
ilgili testleri isterken, ok ileri gitti. Sadece EKG ve gs rntgeni deil,
kardiyak enzim testlerini de istedi. Her bir test iin, Croskerry sonularn
normal, anormal veya pheli olduu kararn vermeliydi, laboratuar, rnt
gen ve EKG teknisyenleri hata yapabilirler. Bir hastann gsne elek-
trodlar yanl baladm hatrlyorum. Hatamn farkna varmadan, kal
bindeki elektrik akm yollarnda ciddi sorunlar olduu kansna vardm.
Halbuki, hi yle bir sorunu yoktu; EKGde tarafmdan yanllk yaplmt.
Dier hatalar daha belirsiz olabilir. Mesela, bir akcier rntgeni, hasta ne
fes almken ekilirse, akcierlerin alt kesimlerinde beyaz izgiler oluabi
lir, bu da zatrre iaretidir.
Her bir hasta iin, belirtileri, fiziksel bulgular, kan testleri, EKG ve rnt
gen sonular ile ilgili bir sr karar veriyorsunuz. imdi, her bir hasta iin
verdiiniz bu kararlar hemire tarafndan otuz dakika iinde gnderilen
hasta ile arpn, toplam birka yze kabilir. Sirk cambaz, sadece bir avu
taba evirir. Daha gereki bir benzetme, hepsi deiik boyutlarda ve ar
lklarda, bir dierinin zerine yerletirilmi dierindeki bir dier tabak y
n olabilir. Bu faktrlere, acil servisin ekolojisini, siz tabaklar dndrmeye
altka, eteinizden ekitiren, talepleri ve sorular ile araya giren ve
dikkatiniz datan dierlerini de ekleyin. Unutmayn ki, idareli bakm ve
68
kstl maddi olanaklar ile alyorsunuz, dolays ile ncelikleriniz belir
lemeli ve kaynaklar tasarruflu kullanmalsnz: dolays ile birka taba in
dirmek, daha ucuza mal olabilir, demektir ki, testleri snrlamal ve hasta
lar biran nce eve gndermelisiniz.
Belki de, hemire size daha nce muayene etmi olduunuz bir hastay
gnderdiinde rahat bir nefes alrsnz. Devaml acil servise gelen hastalara
sk seyahat edenler denir. Yeni bir hastann tek sayfasna karlk, bunla
rn gemilerine ait geni bilgiler ve testler vardr. Bu bilgiler ileri kolay
latrabilir gibi grnebilirler. Tabii ki, daha karmak yaptklar durumlar
dnda.
Maxine Carlson, otuz yalarnda, ofis sekreteri olarak alan bekar bir
bayand. ki yl nce, sa alt karn blgesinde arlar ba gstermeye ba
lamt. Kendi doktoruna, bu arlarn ocukken geirdii apandisit ar
larndan da, apandisiti alndktan sonraki ameliyat sonras arlarndan da
farkl olduunu sylemiti. Doktoru kendisini muayene etmi, fakat ku
kulu bir ey grmemiti. Sonraki iki ay ierisinde, baz gnler Maxine
Carlson kabzlk ekiyor, baz gnlerse barsak faaliyetleri ok fazla olu
yordu. Doktoru, her gn lifler ihtiva eden daha dengeli bir ekilde beslen
mesini nerdi. Ancak bunun arlarna pek de bir etkisi olmad. Maxine so
nunda bir gastroenterologa gnderildi. nceleri uzman, Maxinein lseratif
kolit veya Kron s gibi inflomatuar barsak hastal (IBH) hastal olup ol
madndan phelendi. Birok kan testi, rntgen ve yemek borusu, mide,
oniki parmak barsa ve kolonu grntleyen alt ve st endoskopilerin de
yapld kapsaml testlerden sonra hibir anormallik grlmedi. Gastro
enterolog IBH tansn teyid etti ve lifli yiyeceklerin nemi zerinde durdu.
Maxinei bir psikiyatrist de muayene etti.
69
IBHden dolay oluabilecek stresi azaltmak zere sakinletirici ila
yazd.
Sa alt karn blgesindeki arlar baladktan bir sene sonra, Maxine
Carlson leen blgesinde rahatszlk hissetti. nce doktoru, arlarn
IBHden kaynaklandn sylediyse de, Maxine bu arlarn farkl oldu
unda, her zamanki gibi keskin, pei sra arlar yerine, skc, devaml a
rlar olduunda srar etti. Maxine bir jinekologa gnderildi. Jinekolog i
muayeneden sonra rahim ve yumurtalklarnn ultrasonun ekilmesini is
tedi. O da hibir anormallik bulamad.
Maxinein leen blgesinde arlar eksildi, artt ve sonunda kayboldu.
Sonra, acil servise geliinden iki hafta nce, sa karn blgesindeki arlar
daha da artt. Austos ayyd ve doktoru tatildeydi, dolays ile Maxine has
taneye gitti. Acil servis doktorlarnda Maxinein iki cilt kayd vard. Ma-
xinei muayene ettiler, kan testleri yaptlar ve hibir eyinin olmadn sy
lediler. IBHden kaynaklanan bir skntyd.
Yedi gnde nc kez acil servise geldiinde, Dr. Pat Croskerry acil ser
viste alyordu. Vakay bana anlatrken, hemirenin gzleri fldr fldr d
nyordu dedi Croskerry. Bu hibir die dokunur rahatszl olmayan bir
kadn. Doktoru, gastroenterologu, jinekologu kendisini iyice muayene et
mi. Fonksiyonel tehisi var. Klinik dilinde, fonksiyonelin manas, psi-
kosomatiktir. Kadn sahiden atlak dedi hemire Croskerry e. Acile gel
mekten de vazgemeyecek.
Acil servis ok kalabalkt ve Croskerry acil sorunlar olan pek ok hasta
ile ilgileniyordu. En sonunda Maxinein odasna girdiinde, Maxinein ne
kadar rahatsz ve skntl olduunu grd. Maxine, arlarn gitmediin
den ikayetiydi. Croskerry hibir yeni belirti gremedi ve o akam neyin
kendisini acile getirdiini sordu. Bana daha sonra sylediine gre, Maxi-
nei muayene ederken, apandisit ameliyatnn izini grmek kendisini ra
hatlatmt zira sanc sa alt karn blgesindeydi.
70
Bir ey bulamyorum dedi Croskerry hemireye. Gene de kan ve idrar
testleri istediini syledi. Bu istei baya bir tepki grd. Bunu neden ya
pyorsunuz ki? diye sordu hemire. Zaten testleri yaplm. Croskerry,
kendini ok sulu hissettiini syledi bana. Acil servis ok kalabalkt ve
hemire baka bir hastay yatrmak iin Carlsonun yatan bekliyordu.
Ama srar etti. Yaklak bir saat sonra, testlerin sonular geldi. Hepsi nor
maldi. Arnn IBH yznden olduuna ikna ettim, dedi Croskerry.
Salkl yeme ve stres kontrol zerinde tekrar durdum. Ayrca, tekrar gel
mek iin ekinmemesi gerektiini vurguladm. Croskerry, tecrbelerinden,
hibir hastann hastaln takip etmekten ekinmemesi gerektiini
renmiti.
Birden alamaya balad, hikimsenin kendisine inanmad ve bir te
his koyamadndan ikayet ederken alyordu, dedi. Arnn her an daha
ktye gittiini ve bir hafta ncekinden ok daha fazla olduunu syl
yordu.
Bir hastann gzyalar nasl sizi etkilemez? diye sordu Croskerry, ki
nayeli olarak. Gene de, Maxinei eve gnderdi. Az bir sre sonra, Maxine
Carlson ambulansla acil servise geri getirildi. Eve yrrken yere kapak-
lanmt dedi Croskerry. kanamas vard ve ok geirmek zereydi.
Derhal ameliyathaneye alnd. Orada, cerrah patlam d gebelik olduunu
tespit etti. kere atlanmt. Ben de nc atlayandm, dedi Croskerry
bana.
Evet, Maxine Carlsonun IBH tans vard. Tepeden trnaa olmasa da,
doktorlar tarafndan detayl olarak incelemeye alnmt. Bu muayene ve
tetkikler, sonunda doktorlarn, Pat Crockerry gibi en sabrl olanlar dahi
bktrmt. Eitimim srasnda, trnana kadar incelenmi tabirini kul
lanrdk. Bu tabir, mevcut her trl uzmanca muayene edilmi, akla gele
bilecek btn kan testlerini, rntgenleri ve ilemleri yaptrm hasta de
mekti. Bunlar iin yaplacak baka birey kalmamtr. Halifax acil servis
D N E N T A BA K L A R
71
dilinde, Maxine Carlson ying-yanga kadar baktrm, daha sonra yal-
lahlanmt. Doktor kendi kendini, eer tehis bir kede saklanyorsa, o
kara noktaya k tutamam diye avutur dedi Croskerry. O ana kadar in
celenmi tm yollar kontrol edersin ve hepsinin bir kmaz yol olduunu
grrsn ve ilerleyecek yeni bir yol da bulamazsn. Croskerry, yeni bir yol
bulmay dnememeyi anmsyor, nk her eyin incelendii var sayl
mtr, ying-yang-yolla hatasnda olduu gibi.
Acil servisin ekolojisi sadece hastalar, ailelerini ve tabii ki hemireleri de
il, ayn zamanda doktorlar da kapsar. Ksa sre nce, Highland hastane
sinde, eitim gren asistan otuz yalarnda, boaz arsndan ikayet eden
bir hastay muayene ederken, Alter kdemli doktor olarak grev yapyordu.
Bariz bir streptokok vakas dedi asistan Altera, basit bir hasta. Alter de
tay istedi. leri safhada faranjiti var, bademcik yaknlarnda iltihap ye a
rl lenf bezleri dedi asistan. Alter hastay kendisi grmek istediini sy
ledi. Doktor skntl skntl i geirdi.
Alter hastann boazna bakt, hibir iltihap izi gremedi. Parmaklarn
adamn boyun civarnda gezdirdi ve kk, yumuak, arsz nodller his
setti. Alter bunlarn zerine daha da gl bastrd. Hastadan hala hibir
reaksiyon yoktu. Doktor, hali hazrda hastaya yksek dozda antibiyotik ver
mi ve daha fazlas iin de reete yazmt.
Alter doktoru kolundan tutup koridora kartt ve streptokoka hi ben
zemediini, boaz arsna bir virsn neden olduunu ve antibiyotik yaz
mann ok sakncal sonular dourabileceini syledi. Hastanemiz
MRSA hastalar ile dolu dedi doktora, metisilin-resistant Staphilokokus
aureus (hastane ortamlarnda grlen direnli bir stafilokok mikrobu)
iin ksaltma kullanarak.
72
Bu eit Stafilokok enfeksiyonu modern tbbn ba belasdr; penisilin
yazmann direkt sonucudur ve tedavisi ok gtr. Doktorun otomatik
liini sorgulamak istedim dedi Alter, nasl vakadan kurtulmak istediini
ve en kolay yol olan streptokok tansn setiini ve bir avu antibiyotik
yazdn. Sonra, bitti - gittti.
Ksa bir sre sonra, boaz ars ile baka bir hasta geldi. Alter asistana,
23 numaraya gidip hastay muayeneye bala talimatn verdi. Bak yaral
bir hastann kolunu diktikten sonra, 23 no.lu odaya gitti. Hasta iyi dedi
asistan ksaca. u sizin en sevdiiniz virslerden biri gene.
Alter, sadece asistann verdii bilgiler dorultusunda hastay bo ge
medi. Hasta ile grt srada, hastann rahatsz olduunu, muayene ma
sasnn zerinde kafasn rahat bir ekilde koyabilmek iin urap durdu
unu grd. Adamn aznn iine baktnda, anormal hibirey grmedi.
Adam rahata nefes alyordu ve st solunum yolunda herhangi bir tka
nkl nerebilecek sert sesler de yoktu. Ama, Alter hastann rahatsz du
rumundan ve 39 C ateinden pheleniyordu.
Dediim gibi, viral faranjit ve Highlandde biz bu hastalara antibiyo
tik vermeyiz dedi doktor ukalaca. Alter, imal tona aldrmad. Parmakla
rn tekrar adamn boynunda dolatrmaya ve dikkatlice, her bir santimine
bastrarak ilerlemeye devam etti. Yar yola geldiinde, adam acyla kv
rand.
Adamn boyun tomografisini istiyorum dedi Alter asistana. Uzun bir
sre doktor birey sylemeden durdu, sonra gidip tomografi yaplmas ta
limatn verdi. Radyologdan gelen mesaj Alter artmad: adamn boy
nunda apse vard. Bu lmcl bir enfeksiyon dedi Alter, eer damardan
antibiyotikle ksa srede tedavi edilmezse, st solunum yollarn tkar ve bo
ulmaya neden olur.
O dnemde, Highland Hastanesinin acil servisinde alan onalt so
rumlu doktor ve krk asistan vard. Bunlarn hepsi deil ama ou ciddi, so-
73
torlar, hemireler, sosyal alanlar veya idari personel tarafndan sizinle g
rrken veya sizi muayene ederken araya giriliyorsa, dncesinin de
vaml ak baka yanl yne evrilebilir. Eer doktor aceleci grnyorsa,
bu da kuku duymak iin bir nedendir. Cevaplarnz kesiyorsa, dolays ile
ne olduunu veya belirtileri tam olarak anlatmanza msaade etmediini
dnyorsanz, huzursuz hissedersiniz. Hzl olmak, kaladan ate et
meyi, demir atmay ve uygun olmay kapsar. Bunlar, bir acil servisteki en sk
grlen yorum taraftarlklardr. Genellikle, bunlar bir doktorun hedefi bu
lup doru tehisi koymak ve etkin tedavi yntemini nermek iin ihtiya
lar olan tek eydir. Ama, ayn zamanda, hedeften ok sapmaya da neden
olabilir.
Dolays ile, bir acil servis doktoruna sorulabilecek uygun bir soru,
Olabilecek en kt ey nedir? olabilir. Bu bir nevroz (sinir bozukluu)
veya hipokondria (hastalk hastal) belirtisi deildir; aslnda asistanlara
bunu akllarnda bulundurmalar retilir, ama acil servisin youn orta
mnda kolaylkla dncelerinden kaabilir. Bu soruyu sorarak, hasta, ar
kada veya bir aile ferdi, doktorun yavalayarak, daha geni dnmesini
salayabilir. Doktorun, en msait limana demir atmasn salayabilirsi
niz. Nadiren de olsa, asistann yapt gibi, husumetle hareket eden doktoru,
tavrlarndan vazgeirip, profesyonelce hareket etmesini salayabilirsiniz.
Pat Croskerry, meslek hayat boyunca, acil serviste iki kere muhteem te
his koydu. Her olayda da, bir hemire orta yal bir adama bbrek ta ta
ns koymutu. Uygun bir ilk tanyd. Klasik bulgular mevcuttu: brde
akut ar, o kadar iddetli ki, hastann kartmasn salyor, mteakip ola
rak idrarda kan. Ta dene kadar ar kesici ve damardan sv vermek he
men hemen her zaman baarl olurdu. Ancak, Croskerry en kt ihtimal
senaryosunu hatrlad. Olayn hi te bbrek ta olmadn buldum,
dedi, yrtlm abdominal aort anevrizmas idi. Aort, kalpten gse ve ka
rma kan tayan byk damar, bir yandan yrtlmt, bu da keskin arya
75
neden oluyordu. Kan damardan akarak bbree doluyor ve idrara kar
yordu. Croskerry bana tehisin hi de yle harika bir ey olmadn sy
ledi ama, ben ayn fikirde deildim. Kendimi, rahat rahat sohbet ederken
deil de, acil servisin stresli ortamnda drt veya be hastayla ayn anda il
gilenmem gerekirken dndm.
Meslekten olmayan insanlarn doktoru dnceye sevk edebilmesinin bir
dier yolu da belirtilerin olduu yere yakn hangi organlar var ? diye sor
maktr. Bu soru ok basit gelebilir ama, ying-yang-yolla hatalarn engeller.
Evet, bende IBH olduunu biliyorum diyebilirdi Maxine Carlson, ve bu
raya daha nceleri de geldim ve durumumun kronik olduu bana sylen
miti. Ama, bu ar, mevcut sorunun zerine yeni bir arysa, hangi organ
bu belirtilere neden olabilir? Alt karn blgesindeki dokular ve organlar
gzden geirmek, dikkati nce reme blgesine, daha sonra da en son cin
sel ilikiye ve atlanm adet dnemlerine ekebilirdi.
Blanche Begaye gibi nefes almakta zorluk eken ya da Maxine Carlson
gibi ac iinde olan hastalarn doktorlarn dnmelerine yardmc olma
larn beklemek fazla iyimserlik olabilir. Ancak, doktora ne sylediimiz ve
nasl sylediimiz, dncesini ekillendirir. Buna sadece cevaplarmz de
il, sorularmz da dahildir.
76
BL M 4
Kap Muhafzlar
B
ir trenin geiini seyrettiinizi dnn. Pencerede bir yz ar
yorsunuz. Vagonlar pepee geiyorlar. Dikkatiniz dalrsa veya da
tlrsa, kiiyi karma ansnz var. Ya da, eer tren ok hzla
nrsa, yzler netliini kaybeder ve aradnz kiiyi gremezsiniz. lk
bavuru doktorluu, ite byle birey dedi Victoria Rogers McEvoy. Ba
yan McEvoy, uzun boylu, ince, ellili yalarnda, ksa kesilmi sar sal, kes
kin bakldr. Bostonun batsnda bir kasabada genel pediatrist olarak
almaktadr. Bu i, saman yn iinde ine aramaktan daha zor. En azn
dan saman yn sabit duruyor. Her gn gzlerinizin nnden bir dizi o
cuun getiini gryorsunuz. yi alyorsunuz - bebeklerin kontrol, her
birinin alarnn gnnde yapldn kontrol etmek. Hepsi rutin hale ge
lebilir ve yakndan takip etmeyi brakabilirsiniz. Sonra, rahatszlanm ve
atelenmi ocuklar gelir. Hemen hepsinde, sorun bir virs veya strepto
koktur. Hepsi bir anda flu bir hal alr. Ama sonra, bir kerelik menenjit (be
yin zar iltihab) kar.
Pediatrinin ltf, ayn zamanda ba belas da olabilir, muayeneye gelen
77
ocuklarn neredeyse tamam, ya tamamen salkl kar, ya da nemsiz so
runlar vardr diye aklad McEvoy. Ltuftur tabii, zira ocuklar salk
ldr, ama ba belas da olabilir nk monoton ve skc ilerin devam et
mesi nedeniyle canszlaabilirsiniz. Bunu aklnda tutarak, McEvoy, her
ocuu grnde, esas olarak Pat Croskerry ve Harrison Altern acil ser
visteki hastalar iin sorduklar soruyu kendi kendine sorar: Ciddi bir sorunu
var m ? ocuk odaya girer girmez, tm pediatristler bu soruyu kendile
rine sormaldrlar. Hastalarn, ne hissetiklerini anlatamayan ocuklar veya
bebekler olmas nedeniyle, zleme yeteneiniz zellikle doru olmaldr.
Temel olarak, doktorlar bilgileri ebeveynlerden alr. Bu da demektir ki
doktor, ebeveynlerin ocuklarna olan ilgi seviyelerini ve herhangi bir has
talk olmas ihtimaline kar iinde bulunabilecekleri bilinalt veya duy
gusal durumu dikkate almaldr. Bu reaksiyonlar bazen en u noktada ola
bilir: baz ebeveynler ciddi bir sorunun varln kabul etmek istemez,
bazlar ise, telalarndan dolay normal bir durumu dahi abartrlar. Baz
anne babalar, ocuklarnn hareketsiz olduklarn ve yemek yemediklerini
bildirdiklerinde, bu doktoru fazlaca endielendirir; ancak bir bakta dok
tor ocuun muayene yatanda mutlu bir ekilde oynadn ve glmse
diini grebilirler. Hikaye tamamen abartldr ve annda anlarsnz ki, o
cukta ciddi bir hastalk yoktur. Sonra bir de, bir annenin, ocuunun
biraz atei olmas dnda iyi olduunu syleyen br u vardr. McEvoy, o
cuun hzl hzl nefes aldn ve annesinin kucanda hareketsiz yattn
grnce afallamt. ocukta zatrre vard. McEvoy, tm pediatristler gibi,
ocukta temel faaliyetlerin mevcut olup olmadna bakar: ocuk glm
syor mu, oyuncaklarla oynuyor mu, aktif olarak yryor mu ya da emek
liyor mu, yoksa pasif mi, gsne stetoskop gibi yabanc bir madde de
diinde diren gstermiyor mu.
Pediatride rnek tanmlamas hareket tarz ile balar. Pediatri sanat, o
cuu daha yakndan incelerken, ebeveynlerin sylediklerini tercme et
78
K A P I M U H A F I Z L A R I
mektir. Bu verilerin toparlanmas, dedi McEvoy, kitaplarda bulunan bir be
ceri listesi deildir, nk doktorda, aile hakknda dndklerinin farkna
varabilmesini gerektirir. lk izlenimleriniz genelde doru olsa da, dikkatli
olmal ve ilk reaksiyonlarnzdan phe etmelisiniz. Ebeveynlerin syle
diklerini dikkatli dinlemeyen ve sylediklerini ok fazla dikkate alan bir pe-
diatrist, aptal bir pediatristtir dedi McEvoy. Ama, ocuun durumu ile il
gili olarak sylediklerini szmelisiniz. McEvoya, ilk ocuum Stevenn
hikayesini anlattm. Pam ve ben, Kalifornyadaki yaantmzdan, dou sa
hillerine dnmtk. Temmuz aynn drdnc hafta sonuydu ve Pamin
ailesini grmek iin Connecticutta durduk. Steven o zaman dokuz aylkt
ve biraz sinirliydi, lkenin bir ucundan dierine uarken de iyi beslenme
miti. Pamin anne babasnn evine vardmzda, beiinde huzursuzdu ve
normalden farkl olarak, daha koyu ve kt kokulu bir dks vard. Ste-
ven, ehirdeki daha yal bir pediatriste gtrdk. Doktor, hemen, Pamin
Stevenn ok hasta olduuna dair endielerini giderdi. Siz fazla endieli
siniz, ilk defa anne oluyorsunuz dedi pediatrist Pame. Doktor anne ba
balar byledir. Bostona gelene kadar, Steve hrlyor ve bacaklarn gsne
ekiyordu. Stevei Boston ocuk hastanesinin acil servisine yetitirdik.
Acil ameliyat gerektiren barsak tkankl vard. Pam ve ben u sonuca va
rabildik ki, o kadar yllk tecrbesine ramen, Connecticuttaki doktor a
buk bir yargya varmt - ilk ocuu iin, Pam pheci bir anneydi ve be
bein hareket tarzndaki ve durumundaki deiiklikleri gvenilir bir ekilde
aktaramyordu.
Connecticuttaki doktor, saatlerce, gnlerce, yllar ve yllar boyu trenin
geiini seyretmiti. Kendisi de onlarca yldr bu meslein iinde olan
McEvoya Gzlerinizi nasl ak tutuyorsunuz? diye sordum.
Her seanstan nce, kendimi zihnen hazrlyorum diye cevap verdi, ay
nen eskiden iddial bir tenis mana kmadan nce kendisini hazrlad
gibi. 1968de, niversitede renciyken, McEvoy lke sralamasnda nc
79
sradayd ve Wmbledonda oynamt. Bir sporcu olarak, zihnini odakla
masn, beklenmeyen bir falsoyu alglayabilmeyi ve tm tecrbesine ramen
gnl rahatl rehavetine girmemeyi rendi. Ancak, sporculuundan
gelen becerilerinin yan sra, Hacmi kontrol etmelisiniz dedi. Ve de
gerek u ki, her gn ok fazla ocuk grdklerinde, pediatristlerin ou
yzeyde kalrlar.
McEvoy imdiki iine balamadan nce, baka bir Boston varounda, i
lek bir salk merkezinde alyordu. O zamanlar, evde kendisinin drt o
cuu vard. Her gnn, dzinelerce ocuk ve ebeveynleri ile ilgilenerek ge
iriyordu. Ama beni ldren gece nbetleriydi dedi. Abartmasz her
yirmi ila otuz dakikada bir aranyor ve bu aramalar ertesi gne kadar de
vam ediyordu. Telefonla yaplan grmede ciddi bir kayg oluursa, saat
ka olursa olsun, muayenehaneye gidiyor ve ocuu gryordu. Buna
birka yl devam ettikten sonra, ypranmaya balamtm. Daha fazla da
yanamadm. McEvoy kendinin fazla sinirli ve krc olmaya baladm fark
etmiti. Acmasz programdan o kadar yorulmutum ki, baz zamanlar
anne ve babalara ok sert ve krc szler sylyordum ve sonra da bu sy
lediklerimden piman oluyordum dedi. Pediatri artk elenceli deildi.
En endie verici yn de, dnmemi zayflatmaya balamt. Ne zaman
bir ebeveyn arasa, gereksiz yere telefon ettiini varsayyordum. Sadece ok
yorulmutum.
McEvoyun durmadan ve uykusuz alma hikayesi, bana stajyerliim ve
asistanlmn en kt dnemlerini anmsatt. O kadar bitkin hissettiim
anlar vard, ama ihtiyac olan hastalar ve i isteyen hemireler tarafndan o
kadar deiik ynlere ekiliyordum ki, tek istediim isteklerini saptrmak
olmutu. Bilinaltndan, belirtilerin ciddiyetini nemsemediimi veya de
iik gelen bir laboratuar sonucunu ciddi bir hastaln belirtisi yerine
hata olarak grmeye baladm fark etmitim. ar cihaz alar almaz,
sinirleniyordum, diye itiraf etti McEvoy. En byk tehlike, artk ilgilen
80
mekten vazgeiyorsunuz. Her gnn ve her gecenin amac, ihtiyac olana
gereken ilgiyi bilinli ve bilgili olarak gstermek, hibir eyi olmayan ise
ikna etmek yerine, sadece herkesi elden geirmek, desteleri temizlemek ol
mutu.
McEvoy salk merkezini terketti. Bir gn sresince, tam gn alan bir
pediatrist, yirmi ila otuz ocua bakabilir. imdi, McEvoy, ksa vizitler
planlamak ve hacmi arttrmak iin gelen basklara ramen, herhangi bir se
ansta bakaca hastalarn saysn snrlamaktadr. lk bavuru doktorlar
nn ou bu yntemi uygulamaktadr, nk aksi takdirde gerektiinde ve
rimli olamadklarn dnmektedirler. Bazlar, gelirlerindeki dten
sknt ekerler. Dierleri, sigorta demelerinden pay alarak, banko salk
hizmetleri olarak adlandrlan bir sistem balatm ve baktklar hasta sa
ysn azaltmlardr. Dierleri de, idari pozisyonlara gemiler, daha az
hastaya bakmlar, ama gelirlerini korumulardr. McEvoy bu son yolu se
mitir. McEvoy un grubu, Partners Salk Hizmetleri ve Massachusetts
Genel Hastanesi ile ilikili almaktadrlar. Bu balant, acmasz gece
arlar problemini bir nebze halletmitir: Partners grubu, gece arlarn
cevaplamak zere tecrbeli pediatri hemireleri kiralamtr. Bu hemire
ler, ebeveynlere tavsiyelerde bulunurlar, ancak aile doktor ile grmekte
srar ederse, o zaman doktora ar gnderilir. Aklnza mukayyet olabil
menin tek yntemi bu dedi McEvoy, ve de, doktorlar ypranmam ol
duklarndan, bakm da daha iyi.
McEvoy, gnn yarsn, dorudan klinik bakmda geirir; gnn geri ka
lann bakm sonras hizmetlerinde geirir: doldurulacak formlar, vizitle-
rin belgelerinin hazrlanmas, kaytlarn gzden geirilmesi, uzmanlardan
gr istemek iin yazlacak mektuplar ve - en zoru - sigortaclarla, yapt
rlmas gereken MRI (magnetik resonans grntleme) gibi pahal testler
iin pazarlk etmek. Yaknlarda, McEvoy, Harvard Tp Mezunlan dergi
81
sinde, geni ilgi gren bir yaz yazd. Bal nanlmazlar idi ve gnmz
ortamnda ilk bavuru doktorluundaki herhangi bir kiinin tam olarak faa
liyet gsterebilmesi iin, sadece izgi romanlardaki kahramanlarda gr
lebilecek sper insan glerinin gerekli olduunu iddia ediyordu:
... elikten doktorlar! Hzla giden bir mermiden daha hzl, ama arkasna bakl
mam hibir ta kalmam. Brokrasi mi? Ykleyin! ihtiyac olan bir sonraki insan gru
bunun yardmna komak iin pelerinlerimizi giydiimizde, sadece verimliliin he
deflerini tutturduumuza emin olmak iin randevularmz kontrol etmek iin
duraklarz. Hokkabazlk yapan Blackberryler, cep telefonlar, elektronik tbbi kayt
lar, uzmanlardan notlar, laboratuar sonular, ar cihazlar, el tipi forml cetvelleri,
hasta-memnuniyet aratrmalar, sigortaclardan gelen renk kodlu tercih edilen ilalar
listeleri ve Salk Denetleme Kurullarndan gelen kalite raporlar, biz saldrrz, hasta
larmz umutla, titreyerek beklerken...Uzmanlmzn insan st gereksinimleri, ya bizi
elik gzl savalara, ya da tir tir titreyen, yenilmi, beyaz nlkl jle toplarna dn
trd. imdi, grup tbb hizmeti veriyoruz - zaman alc hasta ba grevlerimizi has-
tanecilere brakarak; hastalarla yz yze geirdiimiz zaman keserek; idari grevlere
geri ekilereki ate hattndan kendimizi korumak iin adlarmzn yanna MBA, Esq.
veya MPH ekleyerek.
Yazk, lk bavuru doktorluunu setiklerinde, doktorlarn ou girii
snrlamak iin kap muhafz grevi yapacaklarn tahmin etmemilerdi.
Akas, beni ayakta tutan aile ilikileri, dedi McEvoy. McEvoyun bak
t ailelerin ou gmenler. McEvoyun salk merkezi, pek ok kiinin
Mandarince veya Farsa konutuu bir kasaba. Bir ocuun konuma ye
teneinin gelimesini takip etmek bir pediatrist iin en nemli hususlardan
biridir dedi McEvoy. ve bu ngilizce bile konumayan ailelerde daha zor
bir hale geldi. Etkin olarak ocuklarn geliim evreleri ile ilgili doru bil
gileri ailelerden alabilmek genellikle ok zordur. Gene, her iki uca ekile
82
bilir dedi McEvoy, baz ebeveynler, ocuklarnn yeterince hzl geli
medikleri hususunda lgn gibidirler ve bunun otizmin gstergesi oldu
unu dnrler. Dier ebeveynler ise, ocuklarnn karlatklar sorun
lar ekerle kaplarlar, nk ocuklarnn yeterince zeki olmadndan
korkarlar. Gnmz kltrnde, daha emekleme andaki ocuklarn
zerinde dahi baarl olmalar iin gerekli yetenekleri gelitirmeleri iin
muhteem bask var; ebeveynler bu geliim yolundan belirli bir sapmay de
rin bir phe ile karlarlar. Bu artk, orta veya yksek snflarla snrl de
ildir; toplumumuzda ilerleyebilmek iin eitimin nemli olduu geni kit
leler tarafndan anlalmtr ve ocuklarn yetenekleri arasnda bilim ve
teknolojiye yatknlk zellikle nemsenir.
Yaknlarda, McEvoy, evde Farsa konuan Yazdan ailesinin raporuna y
zeysel bakt iin ilk nce atlatlmt. Kvrck sal, yrmekte olan kz
lar Azar, McEvoy onlar karladnda gzlerini karm ve vizit esnasnda
hi konumamt. McEvoy bu izlenimlerini Bayan Yazdan ile paylat
nda, Aah, evet, evde baya konuuyor demiti. Daha sonraki bir vizitte,
McEvoy Azarn gene konumadn gzlemlemiti. Bu sefer, konuyu
daha derinine incelemi ve okulla temasa gemiti. Okulda, Azarn hi
kimseyle konumadn, hi kimsenin de Azarla konumadn ortaya
kartt. retmenler, dil farkndan dolay, cevap verebilecek kadar ngilizce
anlamadn varsaymlard. Kk kz otistikti dedi McEvoy. Ancak, bu
tehisin dorulanmas neredeyse bir yl srd. Bir vizit srasnda pediatristin
zamannn snrl olmas, durumu daha da zorlatryor, dedi, dolays ile,
kk ocuun utanga olduunu ve lisann konuamadnz dnerek
yanlabiliyorsunuz.
McEvoy, benimle sesli dnrken, tehislerdeki gecikmenin, sonucu at
lamama isteini yanstp yanstmadn dnd. En son yapmak istedi
iniz ey, ebeveynlerin aklna phe tohumlar ekmektir dedi McEvoy.
ocuunu seven bir ebeveyn iin, ocuunun normal olmadn ren
83
mek, en ykc eydir. Deiik yalarda, neyin normal olduu aral ise, ba
ya genitir. Anne veya baba, diye devam etti McEvoy, derhal ocuklar
nn zel bir okula gnderilecei ve iyi bir niversitede okutma anslarnn
olmad sonucuna varrlar.
Bu bir pediatrist iin, en nemli snavlardan biridir dedi McEvoy,
bu gereksiz korku yaratmaya karlk, ciddi bir gelime sorununu hafife
alma oyununu nasl oynadnz. Tecrbeli bir pediatrist, bu belirli blgeyi
iyi hazrlamaldr, dedi McEvoy, incelemeye alma gereksinimini ortaya
koymak ve aileyi gereksiz olarak telalandrmadan testler yapmak. McEvoy
bunu, ailelere, hakikaten baz zeki ocuklarn dierleri kadar erken okuya
madn; baz ocuklar giriken karakterliyken, bazlarnn ekingen ol
duklarn; baz ocuklarn yabanclara glmserken, bazlarnn utandk
larn anlatarak yapyor. Neyin normal olup, neyin normal olmadnn
ok geni bir aral olduunu syleyerek balyorum ve sonunda hereyin
iyi olabileceinin zerinde duruyorum. Bu temkinli balangca ramen,
baz anne babalar, eer ocuk konumuyorsa, 18 aylk ocuklarn be de
iik uzmana gsteriyorlar, dedi McEvoy. Hali hazrda ocuk yetitirenler
ise, daha sakin oluyorlar ve pekala, bu da ge konuacak diyorlar.
Genellikle, eliyi ldr senaryosu yaanr dedi McEvoy. Her ne kadar
bir aileyle ilgili geliim problemlerine yumuaka yaklasa dahi, kendisini
sert ve bazen ok kzgn tepkilere hazrlyor. Bu durumlarda, hastalar
beni brakyor dedi, aileler, otizm veya daha baka bir ciddi rahatszlk ol
duunu duymak istemiyorlar.
Dahas, McEvoy, ocua etiket yaptrmann doruluuna inanmyor,
bir kere etiketlendi mi, sanki ocuk sonsuza dek deimi gibi dedi.
Mevcut olmayan bir sorunu dile getirmek, zorbalk yapm gibi birey. Bu
nedenle, belli bir tehisi aileye aklamakla bile balamyor, onun yerine,
Emin deilim, ama bu ocuunuzun geliim sorunu sreci olabilir ve ya
knda yatlarna yetiebilir. Onun iin, bir sonraki randevuyu daha erkene
84
alalm. Bu bana ocuu tekrar grme imkann verir diyor. Bir sonraki ran
devunun ne zamana verilecei kritik bir karar. ok erken olmasn iste
mezsiniz, zira bu imenin bymesini seyretmek gibi bireydir dedi,
onun iin randevuyu alt ay sonra yerine ay sonraya verirsiniz ve gene
lisan ve insanlarla olan ilikilerini kontrol edersiniz. Bu sre, ayn za
manda ebeveynlere, doktorun acil bir durum olmadn dndnn de
sinyalini verir.
Gelime evrelerinin deerlendirilmesi, psikolojik olarak neyin normal ol
duu tanmlamalarnn daraltlmas ile, daha komplike bir hal ald: huy
suzluk depresyon olarak etiketlendi, utangalk sosyal etkinlik bozukluu,
mkemmeliyetilik obsesif-kompulsif bozukluk. Bugnlerde ocuklara
konan ok fazla tehis var dedi. Ama, insan davranlarnn tamam de
vamldr. Gene bu nedenle, McEvoy ocuu kendisi yeterince inceleme
ansna sahip olmadan ve ebeveynlerin ocuklarnn stlerine ok dp
dmediklerini veya ocuklar ile ilgili problemleri kabullenip kabullen
meyeceklerini deerlendirmeden psikiyatrik bir hususu amaktan dahi e
kinmektedir. Psikiyatrik etiketler ykcdr, dedi McEvoy, onun iin,
anne babalar etikete konsantre olmaktan caydrrm, onlara, zmn
faal bir yaklam olduunu ve ocuk iin en iyi renme eklinin ve sosyal
evrenin ne olduunu bulmalarn isterim.
McEvoyun yaklam bana, epey seneler nce tantm, Boston ocuk
Hastanesinde bir nropsikolog olan Jane Holmes-Bernstein anmsatt.
Holmes-Bernstein, neyin normal olup olmadnn, hareket tarzna bal
olduunun stnde durur. Sebatkar bir biimde, bir ocuun durumuna,
hazr kalplar monte etmekten kanr ve bunun yerine, bilimsel testler ve
oyunlar sonucu derledii bilgiler nda deerlendirmeler yapmay tercih
eder. Holmes-Bernstein, ocuun deiik konumlarda nasl faaliyet gs
terdiinin aklamal bir profilini kartr. Daha sonra, yazl metnin kav
ranmas olsun, konuma ve lisann organize edilmesi olsun, ya da duygu
85
sal ve anti sosyal tavrlarn kontrol edilmesi olsun, belli engellerin nasl al
mas gerektii hususunda kiiye zel tavsiyelerini yapabilir.
Tabii ki, baz ocuklar ok net olarak belirlenmi baz psikolojik belir
tilerden sknt ekiyor olabilirler. McEvoy, bu tr ocuklarn psikolojik
muayeneye gnderilmesindeki mevcut sorunlardan ikayet etti. Pediatrik
psikiatristlerin genellikle randevu listeleri ok uzundur ve ilerinin ou,
ksa bir muayeneyi mteakip psikotropik ila yazmaya indirgenmitir. Bu
nun nedeni, sigorta irketlerinin psikoterapiye ok az cret demeleridir.
Birok ilk bavuru doktoru, hizmetlerinin, benzer nedenler yznden,
benzer ekilde lgn bir kaliteye dntn farketmektedirler. Sigorta
irketleri, ilk bavuru doktorlarnn paylarn devaml olarak ksmaktadr
lar. Bu, verilen hizmetlerden dolay ne kadar pay alnacann sigorta ir
ketleri ile pazarlnn yapld dnemde, tp cemiyetlerinin liderliinin
cerrahlarca yapld dnemden kalma bir mirastr. Bir ilem yapan bir uz
man - diyelim ki bronkoskopi ya da bir ameliyat - sigorta irketinden ciddi
miktarda para alr. Ama bir pediatrist veya dier bir ilk bavuru doktorluu
hizmeti salayc, bir dahiliyeci ya da genel pratisyen, bir tehise varmak iin
kompleks tbbi problemleri inceleyerek bir saatini harcadnda veya bir
hastalktan ya da tedavisinden doan duygusal sorunlar zmeye alt
nda, deme ok azdr. Bu nedenle, birok genel pratisyen, kendisini bir
kum tepesini trmanmaya alr gibi hissetmektedir dedi McEvoy.
Aslnda, son zamanlarda yaplan bir aratrma, enflasyon dikkate aln
dnda, son on yl iinde, pediatrist gibi doktorlarn gelirlerinin azaldn
ortaya koymutur. Pekok doktor, vizitleri on-onbe dakika ile snrlayarak
ve her gn baktklar hastalarn saysn arttrarak karlk vermilerdir. Bu
trenin hzn arttrr ve acil servis doktorunun tabaklar dndrrken,
Croskerry ve Altern yapmalarndan korktuklar hatalarn oalmasna n
ayak olur. Acele ile almak, sadece yorum hatalarna yol amaz, ama ile
86
tiimi de etkiler, tedavi ile ilgili en basit bilgilerin dahi aktarlamamasna ne
den olur. 909 hastayla ilgilenen 45 doktor zerinde yaplan bir incele
meye gre, doktorlarn te ikisi hastalarna yeni bir ilac ne kadar sre ile
alacan veya yan etkilerinin neler olabileceini sylememitir. Doktorla
rn neredeyse yars da, ilacn dozunu ayarlamam ve ne sklkta alnmas
gerektiini bildirmemilerdir.
Bazen, bu lgn hz, doktorun tepesinden aar ve hasta ve ailesi ile ya
banclamasna neden olur. Dallasn varolarnda yaayan bir arkadam,
rutin viziderde kendilerine gerekli ilgiyi gstermediinin farkna varana ka
dar, pediatristlerine tapyorlard. Bir anda drt odada muayene devam edi
yordu dedi anne, doktor ve hemireler odalar arasnda mekik dokuyordu.
Sklkla, arkadamn viziti, bir hemirenin baka bir hasta ile ilgili soru sor
mak iin araya girmesi ile kesiliyordu. Sonra, yllk kontrolden sonraki bir
akam, pediatrist arkadalarm evden arad. zr diledi ve tuzlu su enjekte
ettiini, ay kartrmay unuttuunu syledi. Arkadalarm ertesi gn o
cuklar aya gtrd ve baka bir doktor bulmaya karar verdiler. Onu ha
kikaten ok seviyorduk ama ok megul ve dank olmaya balad. o
cuklarmzla ilgili nemli hususlar atlayabileceinden korktuk.
Karm ve ben, youn almasna ramen, vizit esnasnda ocuklar
mza hakikaten odaklanan bir doktor aradk ve bulduk, ilk tanmamz, o
cuklarmzn futbol oynadklar sahann kenarnda gerekleti. Scak ve da
ak bir kiilii vard. Meslektalarmza, onun hakknda ne dndklerini
sorduk, hepsi ok bilgili olduunu syledi. Pam doktor olmayan anneler
buldu, ve gene hep iyi eyler sylendi. Bekleme odas genelde ok doludur
ama sekreterleri ve hemireleri ocuklarmz adlaryla tanr. Bazen bekleme
odasnda oturmak zorunda kalrz, ama biliriz ki, bunun nedeni bir ailenin
ayrlan zamandan daha fazlasna ihtiyac olmasdr. Bazen sorduumuz
sorular tartarken, sesli dnr ve bizim aklmza dahi gelmeyen hususlar
dile getirir. Bilgisayarna notlarn yazarken, konumaz. Gzleri saatte de
87
il, gzlerimizin iindedir.
Yllar nce, hastalarmdan birinin annesi, Olumla, sanki tek hastanz
oymu gibi ilgilenmenizi istiyorum demiti. nce, bencil grnen bu is
tek karsnda armtm. Ama sonra ne demek istediini anladm: birlikte
olduumuzda, beynim sadece onun vakasyla ilgilenmeliydi. Bu da, so
runlarn dinleyebilmem ve dnp tanabilmem iin zamanm iyi ayar
lamam gerektiriyordu. Bu ayrca, bana gelmeden nce konularn derlemesi
iin hastam tevik etmemi salad. Ama bir gn, listesini elden geirip, ran
devuyu sona erdirmek zereyken, stn kr kasnda bir ar olduun
dan bahsetti. Belki nemli bir ey deildir dedi, evindeki mobilyalarn
yerlerini deitirirken baz kaslarn zedelemi olabilirdi. Ama muayene oda
sna geri dndk ve ben, lenfoma nn yeniden baladn haber veren, b
yk, sert bir lenf bezi buldum.
Listeler faydaldr ve algoritmalar gibi, belli durumlarda bakm daha ve
rimli klar. Ama, gene ayn riskleri tarlar, Roter ve HalTun aratrmalarnda
gsterdikleri gibi, doktor ou bilgiyi ortaya karacak ak ulu sorular sor
mayacaktr. Buna ek olarak, McEvoyun da geliim bozukluklarmzla ilgili
olarak belirttii gibi, ve benim de lenfomal hastamda grdm gibi, en
korkutucu phelerimizi aklmzn bir kesine iteriz. Pediatride, ebe
veynler nceden kendi kendilerine ocuklarnn durumu ile ilgili olarak
kendilerini en ok korkutacak eyin ne olduunu sorabilirler. Korku, hala
bir ebeveynin ya da hastann bunun farkna varmasn engelliyor olabilir.
O zaman, pediatrist bu phenin dile getirilmesi iin zaman harcamaldr,
bu da karlkl konuma ile olur.
yi bir doktor zamann ayarlamasn renir. 20 dakikalk bir vizit s
resinde, tek dze belirtiler kesin olarak belirlenebilir ve hastaya ve yakn
larna net ve anlalabilir bir tonda anlatlabilir. Aileler muayenehaneyi bil
gilenmi ve tatmin olmu bir ekilde terk ederler. Karmak sorunlar bu
kadar abuk zlemez, ilgili bir doktor, ne zaman daha fazla soru sormak
88
ve dncelerini aktarmak iin daha ne kadar fazla zamana ihtiyac oldu
unu bilir. Bu gibi durumlarda, randevunun uzatlmas gerekebilir veya
mmkn olan en ksa srede ek bir randevu verilir. Bir yar yaplrken,
inandrc bir dnme ve net bir iletiim salanamaz, idareli tedavide za
man kstlamak ve hedeflenen verimlilii takip etmek iin tm basklara
ramen, doktorlar ve hastalar biraz geri durmaldrlar. Doru cevab bul
mak bazen zaman alr. Acele yorum hatalar dourur.
Dr. Judy Ann Bigby de bir kap muhafzdr. Otuz yl nce, o bir renci,
ben de asistanken tanmtk. Dahiliyecidir, Halk Sal Programlarnn
ve Bostonun Brigham ve Kadn Hastanesinin Kadn Salnda Mkem
meliyet Merkezinin yneticisidir. Zamann, hastalarna genel dahiliyeci
olarak bakarak ve hastanenin genellikle zenci ve Latin kkenli kadnlar
nn olduu az hizmet gtrlen blgelerdeki iyiletirme almalar ara
snda blyor. Stajyerlik ve asistanlndan sonra, Bigby dahili tpta st uz
manlk bursu kazand ve bu sre iinde klinik kararlarn alnmasnn belli
formlar zerine eitim ald. Eletirici olmay, zellikle deiik test so
nularn ve ilemleri deerlendirirken Bayes analizlerinin nasl uygulanmas
gerektiini rendik. Programn amac, gen doktorlara gelimi grn
tleme teknikleri gibi kaynaklar en iyi ne ekilde kullanabileceklerini ve bir
takm ana veriler verildiinde, tehisi nasl srdreceklerini retmekti.
Bigby e deiik yorum yntemleri ve doktorlarn yapabilecekleri yorum ha
talar retilmemiti. Gnlk klinik almalarnda bu teorik temellerin ne
kadarn uyguladn merak ettim. Bayes analizlerini rutin olarak kul
lanmyorum dedi, ama, hastalara yaplmasn istedikleri belli bir testin ken
dilerine neden yararl olmayacan anlatmak iin kullanyorum. Kafamda
olaslklar grebiliyorum ve hastann anlayabilecei bir lisanda anlatyo
rum.
Konutuumuz gn. Bigby uzun sredir hastas olan orta yal beyaz bir
89
adama bakmt. Hasta, yllk testlerine ek olarak efor testi de yaplmasn
istemiti. Onun durumunda, kalp hastas olabilmesi ihtimali karsnda,
salayaca faydalar hakknda konutuk, dedi. Anlad. Testin onun iin
hibir faydas olmayacan anlad. Bigby bir dier hastasn anmsad. Sek
sen yalarnda, koroner arter hastal ve bbrek yetmezlii olan, zenci bir
kadnd. Geen onlarca yldr, saysz negatif mamogram ektirmiti. Bu du
rumda Bigby, bir mamogram daha ektirmesinin neden gereksiz oldu
unu kadna anlatmak iin olaslklar kullanmt, bir taramada anormal
lik bulunmas ihtimalinin ne kadar az olduunu anlatmt. Eer bir tmr
bulunsa dahi, dedi hastaya, gelimesi o kadar uzun srerdi ki, bir tehlike ya
ratma ihtimali yoktu.
Judy Ann Bigby, yuvarlak yzl, cin bakl, sk sk kahkahaya dnen
canl ve nerdeyse lirik sesli, derli toplu bir kadndr. Hempstead, Long Is-
landda bymtr. Bigby bana, ocukken, ailesinin o blgedeki ilk zenci
ailelerden biri olduunu; liseden mezun olana kadar, okulun yzde sekse
ninden fazlasnn siyah olduunu anlatt. Babas United Airlines ela makine
teknisyeni olarak alyordu. Bir ev kadn olan annesi, ancak ok sonra
lar dardan lise bitirme snavlarna girmiti.
Her ne kadar Bigby zamannn sadece te birini hasta bakm iin
ayrsa da, ilk bavuru doktorlarnn imdilerde yaadklar sorunlara yabanc
deil. Her onbe dakikada bir hasta bakmamz gerekiyor, dedi. Belki de
hedeflenen saylar tutturamyorum. Bunun byk nedeni, randevularma
bloklar koymam. ok basit, onbe dakikada bir hasta bakamam. Hasta
lar bekletmeyi sevmez ve bakt hastalarn ounun sorunlar hakknda
uzun uzun dnlmesi gerektiinden, bu tip bir muayeneyi gerekleti
rebilmek iin randevularn bu ekilde ayarlyor. Her klinik seansta baz
boluklarm olmal, dedi. Hastane ynetiminden herhangi bir kimsenin,
doal olarak sigorta irketleri tarafndan para denmeyen ve bir boncuk sa
ycs tarafndan retken bulunmayabilecek, bu boluklar iin kendisini
90
uyarp uyarmadn sordum. Artk olamaz, dedi. Eer tam zamanl a
lan bir klinisyen olsaydm, tahmin ediyorum ki imdiye kadar belki biri
uyarm olabilirdi ama, mesleimde bu ekilde doktorluk yapabileceim bir
seviyeye geldim.
lk bavuru doktorluunun asl amac, insanlarn belli hareket tarzla
rn anlamalarn ve deitirmelerini salamaktr dedi. Bu sigara imek,
fazla yemek, hareketsiz kalmak veya bir mamogram randevusunu atlamak
olabilir. Bigby, hastalarnn sosyal yaamlarna bakarak, onlarn nasl daha
salkl bir davran biimine girebileceklerini dnmeye alr.
Mesela, bizim konumamzdan iki hafta nce, hastaneye 74 yanda,
Gloria Manning adnda bir zenci bir kadn kabul edilmiti. Manningde,
ileri safhada romatoid artrite ilaveten, eker, hipertansiyon ve koroner ar
ter hastalklar vard. Manningin romatizma doktoru Ona ayakta bak
yordu ve Bigby doktora, Manningin ayak bileklerinin ok fazla arl ve i
mi olduunu syledi. Manning, artrit iin, methotrexate ve Plaquenil de
dahil olmak zere birok ila tedavisi grmt. Romatolog, en son olarak,
bir enflamatuvar protein olan TNFyi bloke ederek alan, romatoid art
rit gibi otoimmn hastalklarda kullanlan yeni bir antikor olan Remicade
vermeye karar verdi. Bigby Manningi muayene ettiinde, on kilodan fazla
almt, yorgundu ve nefes darl ekiyordu. ok ak bir ekilde kalp yet
mezliine girmiti, dedi Bigby, kilolarn tamam tutulan suydu. Bigby, re
micade tedavisinin durumu daha kt yaptna inanyordu.
Yllar nce, Manning Brigham ve Kadn Hastanesine, kontrol altna al
namam hipertansiyon ve angina ataklar tansyla yatrlmt. O za
manlar, uyumsuz olarak flenmiti dedi Bigby. Uyumsuz terimi, hem
doktorlar, hem de hastalar iin ok anlaml bir terimdir. Doktorlar, tavsi
yelerine uymayan hastalar sevmezler. Hastanede yat srasnda, tansiyonu
dzende tutmak, kalbin aterosklerotik damarlarna kann ulamasn sa
lamak ve kandaki eker miktarn kabul edilebilir seviyelerde tutmak iin
91
ilalarn ideal dzeylerini belirlemek kolay bir ey deildir. Daha sonra, has
tay, hastanede salanan gelimeleri devam ettirebilmek iin uygulamas ge
reken bir rejimle taburcu edersiniz. Taburcu olduktan sonra, hasta verilen
diyete uymuyorsa ve ilalarn dzenli olarak almyorsa, yani uyumsuz ise,
o zaman doktorlar, Torontodan Donald Redelheimern dedii gibi, kz
gnlk ve tiksinme gsterirler. Defalarca, kendisine baka doktorlar tara
fndan, ilalarn dzgn olarak almad ve bu nedenle de tekrar hastaneye
yatmas gerektii anlatld diye devam etti Bigby.
Bu son yatnda, Bigby Manning ile tant ve dier doktorlarn atlad
noktann farkna vard. O yata, Missisipiden gelmi bir zenci - belki de
hibir zaman okuma yazma renmediini dnmelisiniz. Gloria Man-
ningin ilalarn doru olarak almamasnn nedeni uyumsuz olmas de
il, ila ielerinin zerindeki yazlar okuyamamas idi. Dolays ile Bigby,
yerel bir irkette mdr olan Manningin kznn da, annesi taburcu edi
lirken ve ayakta tedavi plan verilirken orada olmasn salad. Daha dn
kendisini klinikte grdm dedi Bigby. Ubuuk kilo daha vermiti ki bu
harika bir olayd, zira genellikle insanlar hastaneden taburcu olduktan
sonra su tutarlar ve tekrar kilo alrlar. Herey yolundayd ve kz bu sefer,
ilalarn doru almasn salyordu.
Bigby, bu tr dnce tarzn ve ieriini, Bingham ve Kadn hastane
sindeki stajyerlere ve asistanlara aktarmaya alyor. O kurum, lkedeki ilk
sradaki akademik merkezlerden biri ve kardiyoloji ve cerrahi gibi alanlarda
en son teknolojileri gelitirmektedir. Bana renci, stajyer ve asistan olarak
bulunduum yerleri artryor. Ama, sorumlu doktorun bize sosyal ya
am tarzn dnmemiz gerektiini rettii hibir an anmsamyorum.
Yal bir hasta uyumsuz olduunda, bunun erken bunama gstergesi veya
psikolojik depresyon olduunu dnrsnz ama, 1930larda Missi-
sipinin krsal blgelerinde zenci bir kadn olmann dezavantaj olduunu
dnmezsiniz.
92
Bigby, onlarca yl alm tm klinisyenler gibi, dierlerinin atlad bir
tam koymu ve bir anda, bir hastann ansl anma geri dnyor. Bigby, de
vaml ksrmeye balayan ve gs rntgeni ekilmesi istenen acil servise
giden Constance Gardner vakasn anmsad. Acil servis doktoru, akci
erleri bir sr kitle ile dolu olduundan, Bayan Gardnerda kanser me
tastaz olduunu syledi. Ben Gardneri ertesi gn grdm, dedi Bigby.
Hikayesini dinledikten ve muayene ettikten sonra, Bigby gs rntgenine
de bakt. Ben bunun kanser metastaz olduunu dnmyorum dedi Ba
yan Gardner e. Bu sanki nadir bir otoimmn hastalk olan Wegener gra-
nlomatosis gibi grnyor. Bu hastalk, akcierlerde olduu gibi, solunum
sisteminin dier ksmlarnda da enflamatuvar kitleler oluturur. O kadar
da fevkalade deildi dedi Bigby. Sadece, tamamen deiik bir tan geli
tirmek ve ilk olasln ilerisinde dnebilmek.
Yllarca alm btn doktorlar gibi, Bigbynin de kendisini grmeyi
brakan bir hastas var. Harriet West, Bigbynin yllarca bakt ve iyi bir
iliki iinde olduuna inand, yal bir zenci kadnd. Westin uzun sre
dir devam eden hipertansiyonu vard ve nefes darlndan ikayeti olarak
Brigham ve Kadn Hastanesinin acil servisine geldi. Kalp yetmezlii
vard dedi Bigby. Kalbi yeterince pompalayamadndan, akcierlerine sv
doluyordu. Harriet Westte herhangi bir enfeksiyon belirtisi yoktu diye de
vam etti Bigby, ate yok, akyuvar saysnda artma yok. Gene de birileri kan
kltr almaya karar vermi dedi Bigby. Bunun nedeni, sistemdeki her
hangi bir enfeksiyon ihtimalini, zellikle kalbin kapakklarn etkileyebi
lecek ve kalp yetmezliine sebep olabilecek endokardit ihtimalini elimine
etmekti.
Test sadece gereksiz olmayp, Westin Bigbyi terketmesine kadar uzayan
olaylarn balangc oldu. U kan kltrnden birinde Staph epidermidis
redi dedi Bigby. Bu bakteri genelde deride bulunur ve tek bir kan kl
trnde grlrse, genellikle hibir anlam yoktur. Tamamen ak ol
93
mak fikri ile, asistanlardan biri Bayan West e Oh, kan kltrlerinden bi
rinde bu bakteri redi ama, merak etmeyin, kan pislikliymi demi.
Westin kalp problemi hastanede tedavi edildikten sonra, West kontrol
iin ayakta muayene olmak zere Bigbye gelmi. West ok sinirli grn-
yormu. kaytlarmda ne yazdn aynen bilmek istiyorum! demi. Bigby
bu ses tonundaki ve tavrdaki deiiklie arm. Uzun uzun konuma
lardan ve ileri geri grmelerden sonra, hala sorunun ne olduunu anla
yamamtm dedi Bigby. Acil servisteki asistann ne dediini tam olarak
hatrlayamyordu ama, sonunda Weste pis kannn olduu sylendiini
zannettiinin farkna vardm. Pis kan, zellikle Bayan Westin byd
gney blgelerinde, frengi manasna gelen eski bir tabirdir. West, asistann
bunu demek istediinden emindi ve anlalaca gibi, haysiyetine dokun
mutu. Krk yllk evliydim ve imdi bir dulum. Kiliseye giden bir kadnm
dedi West, Bigbye. Bu tabirin tbbi kaytlardan kartlmasn istedi.
Burada kirlenmi kelimesinin ne manaya geldiini anlatmaya altm,
kan aldnda yabanc madde ile kirlenmi Ama West tatmin olmamt.
Aslnda, acil servisteki asistann damarlarna kirli ine soktuu ve kendi
sini zehirledii sonucuna vard.
Bu yaadm, iletiimdeki en byk ayrmd dedi Bigby. Sanki her iki
miz de bambaka lisanlarda konuuyorduk. Bu Onu son grm oldu.
Bigby bu vakay rencilerine ders verirken kullanyor imdi. in komik
taraf, lzumsuz bir kan kltryd dedi Bigby. Weste hakaret edil
miti, derinden hakaret, kurum tarafndan.
Bigby Deborah Roter ve Judith Hail tarafndan yaplan doktor-hasta ile
tiimi almasn biliyordu ve bana, zellikle West gibi hastalarda lisann
hassasiyetini hatrlatt ve her hasta iin gz nnde bulundurulmas ge
rektiini syledi. Bu, ilk bavuru doktorluunda grevli doktorlarn kar
latklar bir durumdur, zira karlatklar hastalarn ou tpta rutin
olarak etiketlenmi vakalardr. Baktm hastalardan birinde diz ars
94
vard dedi Bigby. Rntgenlerinde dejenerasyon grld ki, yalandka
normaldir. Kendisini aradm ve osteoartrit olduunu syledim. Bir son
raki telefon grmemi yapmak zereydim ki, hastann ykldn farket-
tim. Bana gre, byk bir olay deildi ve rntgen bulgularn sradan bir
olaym gibi syledim. Ama, hastaya gre, artrit ac ve sakatlk demekti.
McEvoy gibi pediatristler, ebeveynlere gelime veya psikolojik bozuk
luklar nasl aktarmalar gerektiini renirler ve Bigby gibi genel dahili-
yeciler kanser tehisi gibi kt haberleri verirken kelimeleri sanatsal bir bi
imde kullanrlar. Ancak hem McEvoy, hem de Bigbynin zerinde
durduklar husus, ilk bavuru doktorluunun hr gr iinde, bir doktorun,
doktorlara sradan gelebilecek bir eyin, hasta tarafndan trajik olarak al
glanabileceinin gz ard edilmemesidir.
Yllar nce, Tufts-New England Tp merkezinde bir konuma yapyor
dum. Blm bakan Dr. Deeb Salem, hazr cevabmn olmad, zor bir
soru yneltti. Ben, doktorluk sanatnda efkat ve iletiimin nemini tart
yordum ve Salem u soruyu sordu: Her hastanede, byk bir hassasiyet
ve ilgi ile konuan ilk bavuru doktorlar var ve uzun sreli hastalar bun
lar ok sever, ancak klinik olarak bunlar ok yetersizdir. Bir hasta bunu na
sl bilebilir?
Salemin szleri beynimde yankland. Beacon Hillde alan bir grup
byle doktorlar vard ve ben 1970lerde asistanken, hastalarn sadece Mas-
sachusetts Genel Hastanesinin Philips House binasna yatrrlard. Arala
rnda ok yetenekli bazlar vard ama, ounluu, en uygun tabiriyle va
satt. Gene de, hastalar onlara tapyorlard. Bu vasat doktorlarn
bakmlarndaki boluklar doldurmak, asistanlarn greviydi. Nasl bir
doktorun, hastay ilk grnde, hastann durumu ile ilgili ilk intihalarna
dikkat etmesi gerekiyorsa, bir hasta olarak, sizin de, bir doktor ile ilgili ilk
intihalarnza dikkat etmeniz gerekiyor dedim, zellikle size veya ocuk
95
larnza bakacak doktorlarn seimini yaparken. kr ki, imdilerde, be
nim zamanma gre, ok az renci, aile ilikileri ve sosyal konumlar ne
deniyle tp fakltelerine kabul ediliyorlar. Amerika, mesleklerde merito-
kratik bir lke. Saygn niversiteler ligindeki tp fakltelerinin kabul
komiteleri, artk kibar beylerin Clerine iltimas tanmyor. En iyisi, dedim
Salem e, meslekten olmayan bir kii, arkadalarndan veya mmknse ta
ndk doktorlardan ve hemirelerden, kendisine veya ocuklarna bakmak
iin seecei doktor hakknda, kiiliinin yan sra, mesleki bilgisi hakknda
bilgi toplamal. Doktora ait bilgiler, internetten veya mahalli tp kurulla
rndan da elde edilebilir. Salemin sorusunun ok daha kapsaml bir cevap
gerektiinin farkna vardm, umarm bu kitap, istedii cevab vermeye ye
terli olacaktr.
Dr. Bigby, hastalarn olumlu intihalarnn br yzn de grm.
Zenci bir kadn olarak, muayenehaneye gelen, bekleme odasnda beni gr
dkten sonra kp giden hastalarm oldu dedi. Bigby, pek ok asistann
akl hocaln da yapmakta ve zenci veya Latin kkenli olanlara zel bir me
saj vermektedir: Onlara, her zaman beyaz nlklerini giymelerini, isim
liklerini takmalarn ve ceplerinde stetoskobu grnr biimde tamala
rn neriyorum dedi. Btn bunlara ramen, gene de bazen yemek
tepsisini mi almaya geldiimi soruyorlar, insanlar, sizin zenci olmanza
odaklanyor ve doktor olduunuzu gsteren beyaz nln farkna dahi
varmyorlar.
Hafta sonu nbetlerini birok sekin doktorla birlikte tutan Bigby, bir
Cumartesi sabah odalarna girdiinde, hastalarnn phe iinde kendisine
bakmalarn da yaam. Gizlemedikleri bir biimde, yeterliliini sorgula
mlar. Wellesley niversitesi, Harvard Tp Fakltesi, Massachusetts Ge
nel Hastanesi diye sayar. Her ne kadar son dnemlerde, tp camiasnda ka
dnlarn saysnda belirgin bir art oldu ise - lkenin pek ok yerinde
imdi yzde ellinin zerinde - ve aznlklarn says da artt ise de, sosyal n
96
yarg hala devam ediyor. Bigby, bu nyargnn doktorluu etkilediine
inanyor. Asistanl biteli otuz sene olmasna ramen, hala, kendini ispat
etmesi ve hatasz olmak iin abalamas gerektiine inanyor, zira baz in
sanlar hala bu yksek pozisyona youn kulisler ve politik kararlar sonucu
geldiini varsayyorlar. Ben ..., ben ... dedi sesi hafife titreyerek, sadece
normal olarak deerlendirilebilmem iin, hereyin en iyisini yapmam ge
rektiine inanyorum. Bu artk braklmas gerektiine inandm bir ey.
Keke hi olmamasn umduum bir ey.
1997de, Dr. Eric J. Cassell, Doktorluk: ilk Bavuru Hekimliinin Ta
biat adl, gerek olaylarla dolu ve aydnlatc bir kitap yazd. Cassell,
New Yorkdaki Weill Cornell Tp Fakltesinde dahiliye blmnde bir kli
nik profesrdr ve Manhattanda gelimekte olan bir muayenehanesi var
dr. 1990larda, tren hissedilebilir bir ekilde hzlanmaya balamt, nk
idare, artan bir ekilde sigorta irketleri, salk destek kurumlan ve hastane
temelli idarecilerin eline gemiti. Cassell, bu organizasyon tarafndan
ngrlen muayene yntemlerinin, hastalarn menfaatlerini gzetmek ye
rine, maliyet kontroln tevik etmek zere tasarlandna inanyordu. Bu
adan baklnca... doktorlarn kendileri, pazaryerinde alnp satlabilecek
emtialar olarak grlebilir.
Bu sylem, o dnemde bir blmn bakan olan nl bir akademist
doktor-bilim adamn u szlerini hatrlatt: Hastalara herkes bakabilir.
Kstahl, tm kstahlklarda olduu gibi, dar grlln ve cehaletin
rn idi. niversite hastaneleri ve Tp Faklteleri, aratrmalara byk
nem verirler, nk bu aratrmalar tp dergilerinden ilgi grr ve ba
lardan para getirir. Tbbi bakma ynelik benzer kstahlk ve cehalet, on
be dakikalk vizitleri dikte ettiren salk hizmetleri kstlamalarn tasar
layp uyulmasn zorlayan i adamlar arasnda da devam etmektedir. lk
bavuru doktorluu hakknda dlen en yaygn hatalardan biri, ilk bavuru
97
doktorluunu, giri seviyesi tbb olarak grmek ve bundan dolay da - (di
yelim ki) souk algnlklarn ve hayali hastalklar gibi hastalklarn - basit
hekimlii olarak alglanmasdr. Bu yanl bir yaklamdr. diyor yazar
Cassell. En ok uratran ey, ciddi bir hastal tehis etmek deil, ama ge
nelde bir eyin ciddi olup olmadna karar verememektir. Ancak, herkes
bilir ki, bilmediinizi bilmek, kapsaml bir bilgi gerektirir... Eitim gren
doktorlar ve yeterli faaliyet gsterebilmek iin bilgi tabanlar asndan ba
kldnda, uzmanlk eitiminin skalalarnda ilerledike, tbbi problem
daha az komplike bir hal alr.
Cassell bu sonucun, genellikle varlan sonutan farkl olduunu kabul
eder. Yksek teknikli belki de komplike tbbi bilgi, - nadir bir hastalk, te
davisi (kompleks kemoterapi, mesela), durumu veya teknolojisi hakknda
bilgi - kompleks, en iyi doktorlardan beklediimiz ok ynl dnya a-
pnda-aklc bilgi ile kartrlmamaldr. Dahas, en zel konuda uzman
olan bir doktor bile, bu nevi tbbi hizmetleri verebilmelidir diye muhakeme
devam eder. Bu saf fikir, ilk bavuru doktorluu ile ilgili dier konularda
da olduu gibi, doktorlarn hastalklar tedavi ettikleri kavram nedeni ile
ortaya kar. Hastalklar, basitten zora bir hiyerarik dzen olutururlar, diye
kan devam eder. Uzmanlar, zor hastalklar tedavi ederler, dolays ile, do
al olarak basit hastalklarda da baarl olacaklardr. Yanl. Doktorlar, ba
zlar hastalklar olan, dierleri baz sorunlar olan hastalar tedavi ederler.
Komplike iler yapmaya alm kiiler, basit durumlarda da komplike iler
yaparlar - rnein, birka gn beklerken, testler ve rntgen istemek, yeterli
olabilir - basit bir hastalk fazla ihtimaml olarak tedavi edilebilir, ancak has
tay hastaneye getiren mevcut bulunabilecek dier sorunlar atlanr.
Yaknlarda, verileri atlamamak iin, klinik bilgileri derleyecek hasta ab
lonlar, bir zm olarak nerildi. Bu ablonlar, klinik algoritmalar gibi, ti
pik bir hastal olan tipik bir hasta temeline oturtulmutur. Doktordan tek
beklenen, boluklar doldurmasdr. Doktor hastann hikayesini girer, fizik
98
muayenesini girer, laboratuar testlerinin sonularn girer ve tavsiye edilen
tedavi eklini girer.
ok olmad, bir komum, Bostondaki byk muayenehanelerden biri
nin yesi olan dahiliyecisinin vizitinden dnmt. Ben dahiliyeciyi tan
yorum ve yaknlarda poliklinik idarecisinin hasta takip randevularn otuz
dakikadan onbe dakikaya indirmesini ve yeni hastalar iin altm dakika
olan randevu sresini de krk dakikaya indirmesini talimatn vermiti.
Doktor itiraz edince de, btn bunlar mmkn klan bir elektronik zm
olduunu sylemiti - bilgisayar sistemine konacak bir ablon. Hasta ile ko
nuurken, formu dolduracakt, idareci, bunun sadece zamanndan tasarruf
yapmasn salamayacan, ayn zamanda, ablondaki hikaye, fizik mua
yene ve tedavi nerilerine bakarak, muhasebenin de sigorta irketlerine gn
derecekleri faturalar daha kolay hazrlayacaklarn ve kendisinin de gelir
lerinin artacan sylemiti.
Doktorum olarak kendisini ok seviyorum dedi komum, ama bunca
yldr ilk defa bir gz ekranda, bir gz saatte masasnda oturdu ve sadece
ara sra bana bakmak iin ban evirdi.
Elektronik teknolojisi ok fazla klinik bilgiyi derlemeye ve bu bilgilere
kolayca erimeye yardmc olabilir ancak, bu eklide verimlilii arttrmak
iin kullanldnda, hasta ile doktor arasna almas g engeller kurabi
lir. Ayrca, yorum hatalar riskini de arttrr, nk doktorun akl bilgisa
yardaki boluklar doldurmakla meguldr. Ak ulu sorular sormaya
daha az yatkn olacak ve ablona uymayan veriler zerinde durmaktan im
tina edecektir.
Eric Cassell, pazardaki verimlilik ile klinik bakm zerine uygulanan bas
klarn tehlikelerini aklamaya devam ediyor, Salk planlamasnda, her
bir servisin bir emtia ya da bir rn olarak grlmesi gayet normal. Hiz
metleri salamann masraf, demeleri etkileyen faktrler, gerekli hizmet
lerin says ve tm dier faktrlerde mevcut bulunan hesaplamalar, emtia
99
grn destekler. Tbbi hizmetlerde - sadece ilk bavuru doktorluunda
deil, tbbn tm alanlarnda - belli bir erevede ve sosyal bir sistemde,
hasta ile doktor arasnda insani bir iletiim vardr. Bu ekliyle, bir emtia de
ildir.
Tpla ilgili her konu zorlayc olabilir ama, Cassell gibi, ben de en zor
doktorluk alannn ilk bavuru doktorluu olduuna inanmaya baladm.
Her ne kadar, benim gibi uzmanlarn almas gereken kompleks kararlar
varsa da, uramakta olduumuz sorunun ne olduunu genelde biliriz. Ben
zer olarak, cerrahide, hem yaklamda, hem de teknikte nemli nanslar
varsa da, bir kere cerrah ameliyata balad m, bilgili bir cerrah grd
anormalliklerin peine der. Gene, problemler byk oranda bellidir. Di
er taraftan, McEvoy un dedii gibi, ilk bavuru doktorluu, uzaktan ge
en bir trende belli bir yz bulmak gibidir. Aratrmalarn gsterdii
gibi, zorluk ok daha fazladr, zira insanlarn ilk bavuru doktorlarna ilet
tikleri, ba ars, hazmszlk ve kas arlar gibi ikayetlerin ou nemli
bir sonu dourmaz.
imdi, sigorta irketleri bu trenleri o kadar fazla insanla dolduruyorlar
ki, sadece ayakta durulabiliyorlar sanki. Her gn yzlerce, belki de binlerce
hastaya yksek kalitede bakm gtrmek kolay bir i deil. Halihazrda,
boncuk sayclar, bir doktorun kalitesini lebilmek iin matrisler ha
zrlyorlar ama, bunlarn ou uyduruk, kan ekerinin lldne ve grip
asnn yapldna dair skor kartlar. lk bavuru doktorluunda ka-
litenin manas ok daha fazladr. Geni dnebilmek demektir, nk in
san biyolojisinin herhangi bir ve her bir sorunu kendini gsterebilir, abart
madan veya umursamazlk yapmadan ocuklar ve yetikinler hakknda
ellerinde fazla veri olmadan doru karar verebilmektir, hastalarnn sosyal
erevesi dahilinde szlerini dorulukla ve derin bir anlayla kullanmak
tr. Kap muhafz olarak, bize nasl yol gstereceini bilmektir. Bu kapla
rn bir tanesi youn bakma alr.
100
BL M 5
Yeni Bir Annenin Sava
V
ietnam - Los Angeles uuu bitmeyecek gibiydi. Rachel Stein, sa
dece gnler nce evlat edindii Phu Thoyu kucanda tutuyordu
ama ikisi de uyuyamamt. ocuun ksr vard ve yol bo
yunca biberondan birka damla dahi imemiti. Rachel dar koridorlar bo
yunca, yeterli mama yemesi ve sonra uyumas amac ile sakinlemesi iin,
Shiray sallayarak ve ark syleyerek aa yukar yrmt. Ama, Rac-
helin en sevdii Cole Porter arklar hibir rahatlk salamad.
Rachel Stein ilk nceleri gzn i hayatna dikmiti. letme yksek li
sans vard ve fnans alannda kurum merdivenlerini abucak trmanmt.
Ancak, seksenlerin banda, zirveye ulatnda, istop etmiti. Byk bir
boluk hissi kendisini aalara ekmeye balamt. Yeni bir adm atmay
her dndnde, erimek iin gerekli enerji ve dengeyi bulamamt. Do-
lays ile Rachel, yukarlara bakmak yerine, geriye bakmt ve grdklerini
de hi beenmemiti.
Rachel, i hayatnn gnlk bir atma olduuna karar verdi. Baarnn
101
tek gstergesi parayd. Hayatn baka bir ekilde geirmek istiyordu. Tu
tucu olmayan ancak dua etmeyi destekleyen bir aileden geliyordu, aylarca,
tanry ve hayatta ne yapmas gerektiini sorgulamaya balad. Sonunda, ce
vabn, sorunun kendisi olduuna karar verdi. Dini kavramlar ve emirleri
aratracak, vericilik ve ilginin zirvede olduu bir yaam arayacakt. Snf
odas iin, ynetim kurulu odasndan istifa etti.
Rachel dini bir okula girdi ve zaman iinde inanc ekillendi. Bir haham
olarak mezun oldu ama, krsnn kendisi iin uygun olmadnn farkna
vard. Onun yerine, bir yksek Yahudi eitim enstitsnn mdr oldu
ve finansman becerilerini orasnn baars iin kulland.
Rachel ellisine geldiinde, hayatnda bir baka boluk hissetti. Tanr ile
uras, bir evlilik ve aile iin uramasna vakit brakmamt. Koyu siyah
sal ve koyu kehribar gzl, gzel bir kadnd. Ancak, dua ettii cemaatte
ve alt enstitde, kendi yalarnda birka tane bekar erkek vard. Epeyce
dndkten sonra, bir evlatlk almaya ve tek ebeveynli bir aile kurmaya ka
rar verdi. Rachel gibi kadnlar, yeni domu bebekleri evlatlk edinmekte
byk skntlarla karlarlar. Acenteler, tipik olarak iki ebeveynli aile
ararlar. Dahas, biyolojik annelerin ou evlenmemi olduklarndan, baka
bir evlenmemi anneye evlatlk verme fikrini kabul etmezler. Hali hazrda,
sadece iki lke orta yal bekar kadnlara ocuklar evlatlk vermeyi kabul
etmektedir: Vietnam ve Guatemala.
Ocak 2001de, Rachel detayl evraklar tamamlad ve Vietnama gn
derdi. Racheln mracaatn koordine eden Birleik Devletlerdeki acente,
Rachela tahsisatnn Mart veya Nisanda hazr olacan syledi. Ancak
bu aylar herhangi bir cevap gelmeden geince, mitleri snmeye balad.
Sonra, Hazirann banda, Hanoinin elli mil kuzeyinde, Phu Tho kasa
basnda 26 Nisanda dnyaya gelmi bir kz bebeinin hazr olduu sy
lendi.
102
Y E N B R A N N E N N S A V A I
Rachel bebek hakknda daha geni bilgi almak niyetindeydi. Amerikan
acentesi, bilgi almann haftalar srebilecei konusunda uyard ama, birka
gn iinde kk bir dosya geldi, iinde, bebek Hoang Thi Ha hakknda
bilgi ve bir fotoraf vard. Bebek simsiyah sal, kk elmack kemikliydi
ve mutlu ve salkl grnyordu. Rachela bebek alt aylk olduunda, Ey-
llde Vietnama seyahat etmeye hazr olmas sylendi. Ancak, Temmuz
aynda, ortada fol yok, yumurta yokken, iki hafta iinde Hanoide olmas
istendi. Her ne kadar Vietnaml yetkililer belgeleri tamamlamam olsalar
da, yetimhane Racheln gene de gelmesini istedi. Rachel nce Los Ange-
lese utu, vey kz kardei ile bulutu ve birlikte Taipeiye ve sonunda Ha-
noiye vardlar.
Rachel uaktan indiinde, acmasz scak bir gnd. Asfalttan youn du
manlar kyordu. Rachel, kendisini ehre gtren acente temsilcisi tara
fndan kk beyaz bir Peugeot ile karland. Caddeler boyunca satclar,
byk tavalarda, balk ve sebze piiriyorlar, konik apkal iiler, omuzla
rnda dengeledikleri bambu aalarn tayorlard. Araba Hanoinin mer
kezine gelince, ilerine giden yzlerce bisikletli kii tarafndan kuatld.
Rachel kendisini, hzla akan bir ayda, kaderine srklenen bir akl ta
gibi hissetti.
Mstakbel ebeveynler genel olarak, varlarnda dinlenmelerine ra
men, Racheln adrenalini buna msaade etmeyecekti. Kzyla tanmalyd.
Yetimhane, tozlu bir yolun gerisinde kurulmu beyaz bir binayd. Her
oday alt ila sekiz metal yatak dolduruyordu. Yeil boyal duvarlarda at
laklar vard ve marley zeminler ypranmt. Ama Rachel, yerlerin temiz ol
duunu ve ocuklara bakan kadnlarn onlara iyi davrandklarn gzlem
ledi.
Beyaz hemire niformas iindeki bir kadn, yataklardan birindeki
rp kollu ve bacakl bir ocuu iaret ederek Ha dedi. Rachel ne demek
istediinden emin deildi. Bebek ok zayft ve ilk bakta resimdeki ocua
103
benzemiyordu. Ha? diye yantlad Rachel. Hemire bebei kaldrarak tek
rar Ha, dedi ve bebei Racheln kucana verdi.
Rachel ocuu tuttu. U yl boyunca, bu an sabrszlkla beklemiti. An
cak, bekledii sevinci bulamad. Aksine, tutmu olduu bebein resimdeki
bebee benzemedii hissinin devam etmesinden dolay kendini rahatsz his
setti. Ayrca bebein burnu tkalyd ve kollarnda salladka ksryordu.
Rachel, personel tarafndan, bu bebein kendisine ilk tahsis edilen bebek
olduuna ve yetimhanede burun akmasnn Standard olduuna ikna edildi.
Ertesi gn Rachel dnd, bebei ald, otele geri gtrd ve kuzeyde Phu
Thoya seyahat etmek iin hazrland. Orada, dier ebeveyn adaylar ile bir
likte, yerel idare grevlileri ile resmi tanma olacak, evlat edinme belgeleri
imzalanacakt. Tren, evlat edinen ebeveynlere ocuklarn teslimi treni
idi. Rachel ocuu trene hazrlamak iin yataa yatrd. nce kolunu el
bisenin kolundan geirirken, yumuak temas iini rpertti. Rachel o
cuu yavaa yataktan kaldrp gsne bastrd. ocuun kalp atlarnn
kendisininkilere kartn hissedebiliyordu. Gzyalar serbeste gzn
den akt. Rachel mzii, zellikle de arklar severdi. Bebeine koymay d
nd isim, Shira, branicede ark demekti. Rachel zengin alto sesiyle,
Tanr iin bir ark olan kran ilahisini syledi.
Phu Tho, Hanoinin araba ile iki saat kuzey indeydi. Yol boyunca ky
ller bekler halinde pirin topluyor ve kz koulu sabanlarla kayalk tar
lalar sryorlard. Uzaklarda, kaln bitki rts kapl dalar vard.
Phu Thonun belediye bakan, beyaz gmlek ve gri pantolon giymi orta
yal bir adamd. Vietnam ocuklarnn birer kymetli ve korunulacak milli
servet olduklarn syledi. imdi bu servetler, onlar korumaya ant imi ki
ilerce paylalacakt. Trenden sonra, evlatlk edinme ilemlerinin ta
mamlanmas tipik olarak halta srerdi. Ancak, Phu Thodaki grevliler,
evraklarn hzlandrdklarn sylediler. Rachel ve Shira, drt gn sonra
104
oradan ayrldlar.
Uak inene kadar Rachel Shirann susuz kalm olabileceinden p
helendi. Los Angelesta ailesi vard de orada inip bebei yerel bir doktora
gtrd. Doktor, Shirann hasta olduunu kabul etti ama gs rntgeni
temizdi. Sinzit ihtimaline kar bir antibiyotik yazd. Rahatlam Rachel,
Bostona 30 Temmuz akam dnd. Los Angelesden yaptklar alt saat
lik seyahat boyunca Shira sadece 60 cc mama emdi.
Rachel seyahatten dolay yorgundu. Bebei yatrdktan az sonra kendi
de yatana serildi. Ertesi gn kalktnda, Rachelin yapt ilk ey bebee
bir eyler iirmeye almak oldu. Saatlerce bouna urat. Racheln, pe
diatrist olan Kalifornyadaki kz kardei, bebei sormak iin akamn erken
saatlerinde telefon etti. Susuz kalma tehlikesi var. Derhal acil servise g
trmelisin. Gece yarsna gelirken, sadece bebek bezi antas ile, acil ser
viste sv verilerek abucak eve dneceklerini varsayarak, Rachel Shiray
Boston ocuk Hastanesine gtrd.
ocuk Hastanesinin acil servisindeki snflandrma sistemi, travma kur
banlar gibi en hasta ocuklar derhal muayene veya ilem odasna sevk eden
bir sisteme sahiptir. Kulak iltihab, enfeksiyon, ishal ve dier sradan so
runlar gibi daha az hasta olan ocuklar, acil vakalara baklrken, bekleme ala
nnda otururlar. arlana dek Rachel Shira ile birlikte be saat bekledi.
Gen bir asistan Shirann gzlerine, kulaklarna ve boazna bakt, gsn
dinledi, karnn elle muayene etti. Sonra testler iin kan ald ve gs
rntgeni istedi.
ki saat sonra, sonular geldi. Asistan, Shira nn bngldann, bebekle
rin kafatasnn tepesinde henz sertlememi yumuak noktann, iine
km olduunu, bunun susuz kalm olmann kesin belirtisi olduunu
syleyerek balad. Yalnz, demiti zntl olarak, nedeni basit bir sins
tkanmas deildi. Shirann aznn ii mantar doluydu ve bunun nedeni
bazen Los Angeleste verilen antibiyotik olabilecei gibi, baklk bo
105
zukluu da olabilirdi.
Doktor daha kt haber verdike, Rachel midesinin bzldn his
setti. Rntgen, her iki akcieri de kaplam zatrre gsterdi. nce kznz
sv vermek iin damardan giri yapmamz lazm. Belki biraz sv aldnda,
kendisini toparlar.
Rachel sessizce dondu kald. Asistan ince bir ineyi damara sokarken,
hemire Shiray muayene masasnda tutuyordu. Ama, saniyeler iinde be
bein yz koyulat, derisi hale hale oldu. Asistann gzleri kayg ile
ald.
Detone oluyor dedi hemireye.
Bir anda, ocuun etrafn hummal bir hareketlilik sard. Kan aln
yordu, yzne bir maske geirilmiti ve akcierlere hava vermek iin mas
keye byk bir ambu torbas taklmt. Tansiyonu dyor. Damardan bol
miktarda sv verin diye emretti asistan.
Rachel bol miktarn ne demek olduunu bilmiyordu, detone olma
nn da ne anlama geldiini bilmiyordu veya bebei birka saniye tutma
nn neden bu krizi dourduunu anlayamyordu. Ksa sre sonra baka bir
hemire elinde kan tahlillerinin sonular ile odaya girdi. Oksijen dalm
yetmi dedi.
Asistan Rachela, zatrrenin, tutulurken uralmas gibi basit bir streste
dahi yeterli oksijeni almasn engelleyecek kadar ciddi seviyede olduunu
anlatt. Youn bakm nitesine almamz lazm.
Rachel kendisini sanki u lunaparklardaki, u sizi alp daireler izerek
dndren, ba aa eden, sonra korkuluun kenarna atan ve sonu olarak
gzlerinizin buuland, midenizin alt st olduu, aklnzn banzdan git
tii aletlerden birindeymi gibi hissetti. Ben ... Ben ... Anlamyorum.
Asistan gs rntgenini duvarda asl duran k kutusuna yerletirdi.
Bu kalp dedi, gsn ortasndaki devasa gzya damlasna benzeyen be
yaz eklin etrafn izerek, kalbin etrafnda akcierler var. Rntgende
106
bunlarn siyah olmas lazm, nk genelde bunlar hava ile doludur ve x-
n bunun iinden geer. Rachel akcierlere bakt. Neredeyse kalp kadar
koyulard. Boaznn dmlendiini hissetti. Onun yerine, akcierler
buzlu cam dediimiz grnmde. Rachel akcierlerin buzlu cam m
yoksa kar frtnas grnmnde mi olduundan emin deildi. Bilmesi ge
reken ey, bunun bebei iin manasnn ne olduuydu.
ok amal antibiyotiklerle koruyacaz ve aznda bulduumuz ey
iin de mantar ilac vereceiz dedi asistan. imdisi iin de, burnundaki a
taldan oksijen vereceiz.
Ne olabilir ki ? diye sordu Rachel.
Herhangi bir ey olabilir diye yantlad asistan. Bir virs gibi sradan
bir ey de olabilir, sra d bir ey de olabilir, Vietnamdan.
Sonraki 24 saat boyunca, zatrre Shirann akcierlerinde, kuru bir a
llktaki yangn gibi ilerledi. Racheln elinden az daha byk olan zayf
gs, daha fazla hava alabilmek iin inip inip kalkt. Burun atal ile ok
sijenini sabit tutamayz dedi asistan. Shiray solunum cihazna bala
mamz lazm. Biz tp nefes borusundan sokarken, odadan ayrlmay ter
cih edebilirsiniz.
Rachel gen doktora bo bo bakt. Kznn yan ban, birka dakika
lna da olsa, terk edemeyeceini biliyordu. Ne yaplmas gerekiyorsa, ne
kadar korkun olursa olsun, orada olmak itiyordu. Rachel bunu asistana an
latt. Asistan da kibarca ba ile onaylad ve anladn syledi.
Youn bakm nitesi personeli Shira zerinde almaya balaynca,
Rachel kenara ekildi. Bir hemire kollarn skca tutarken, bir dieri de,
ayaklarn tutuyordu. Asistan Shirann enesini kaldrd ve dilini aa
bastrmak iin becerikli bir ekilde, metal bir alet soktu ve boaznn arka
ksmn aydnlatt. Ses tellerini grebiliyorum dedi. Tp, ses tellerinin ar
kasndan nefes borusuna sokulmalyd. Bu yoldan birka milimetre sa
parsa, bebein yemek borusuna girecek ve hava yollarn kapatacakt. Tp
107
doru olarak yerine taklana kadar birka kere denemek gerekti. Rachel,
sanki kalbinin etrafnda bir el varm ve her denemede bu el kalbini sk-
yormu gibi hissetti. Kendini kaybetmemek iin sava verdi.
Normal olarak soluduumuz hava, yzde yirmi oksijendir ve geri kalan
ou azot ve az bir miktar karbondioksittir. Akcierlerimiz bal petei ek
lindedir ve bu peteklerin iindeki torbacklara alveol denir, iimize ekti
imiz oksijen, bu alveollerin ince duvarndan geer ve kana karr. Bakte
riler ve mukoza akcierleri doldurduunda, zatrrede olduu gibi, oksijenin
bu tkal torbacklardan geip kana karmas gleir. Oksijensiz, doal ola
rak, yaayamayz. Dk oksijen seviyelerinde, dokular fonksiyonlarn
yerine getirmekte zorlanrlar. Zaman iinde, baz oksijensiz kalan dokular
zayflar ve lrler. Bunun zararl komplikasyonlar olabilir - kalp ve beyin
hasarlar gibi. Shirann durumdaki gibi, doku kayb ve organ hasarlarn n
lemenin yolu basit grlebilir: Solunum cihaz tpten saf oksijen vermek
zere ayarlanr ve gaz, basn altnda, akcierlerdeki pislikten geirilir. An
cak, bu yaklamn snrlar vardr. Oksijen konsantrasyonunu ok yksek
seviyeler kartmak alvollere toksik etki yapar; iltihaplanmay daha kt
hale getirir ve bu hassas dokunun kalc olarak zedelenmesine neden ola
bilir. Tkal alvollerden oksijenin gemesi iin yaplan basn, alvollerin yr
tlmasna ve akcierlerin snmesine neden olabilir. Gene de, Shirannki gibi
vakalarda ok az seenek vardr. Yksek basn ve yksek konsantrasyon
riskleri alnmaldr.
Gn boyunca, youn bakm nitesi ekibi solunum cihazn ayarlayp dur
dular; yzde altm, yetmi, seksen ve sonra yzde doksan oksijen verdiler.
Ayn anda, oksijenin geebilmesi iin, basnc arttrp durdular. Son olarak,
mecburiyetten dolay, Shiraya azami basnta yzde yz oksijen verildi.
Gene de, kana yeterli oksijen gemiyordu. Tekrarlanan gs rntge
ninde, zatrrenin daha da yayldn gsterir ekilde, buzlu cam grnm
108
daha k geirimsiz hal almt. Balangtaki antibiyotik ve mantar ila
larna, Baktrim de eklenmiti. Asistan Rachela Baktrimin Pnmosistis
pnmani iin en iyi tedavi olduunu aklad. Balgam tahlilleri ve gs
rntgenleri de bununla uyumlu idi. Bu hastalk AIDS hastalarnda sk g
rlrd. AIDS de gney dou Asyada ok yaygnd.
Shiraya Vietnamda AIDS testi yaplmt. Yetkililer, test sonularnn
negatif olduuna dair Rachela teminat vermilerdi. Evlatlk edinmedeki
anormal hz - mracaatn hzla ileme konmas, ondan hemen sonra Viet
nama gelmesi iin aranmas, bir ay yerine birka gn iinde ayrlabilmeleri
iin izin verilmesi - yetimhanedekilerin bebekte bir hastalk olduunu bil
dikleri manasna m geliyordu? Annesinde AIDS mi vard ?
dnyasnda geirdii yllar boyunca, Rachel insanlarn iini tarafsz ve
seici bir gzle okumay renmiti. Bu yetenek olmadan, yaptnz an
lamalarda baarsz olurdunuz. Her zaman biri atak yapmaya hazrdr.
Rachel burada durumun bu olduuna inanmak istemedi. Yetimhanedeki
insanlarn bebeklere gsterdikleri ihtimam ve ilgi, Shira ve dier bebekle
rin hazine olarak emanet edilmeleri herhangi bir hile kokmuyordu.
Belki de diye dnd Rachel, evlatlk edinmedeki allmam verimlilik
ve hz, sadece scak yaz aylarnda masasndaki kat ynlarn bir an nce
temizlemek isteyen bir brokratn iiydi. Ya da tanr, dnyadaki en iyi o
cuk hastanelerinden birisine getirileceini bildiinden, bu bebee yaamas
iin her trl imkan vermeye alyordu.
Akam olmutu, youn bakm nitesinin zerine kasvetli bir sessizlik
kmt. Shirann kanndaki oksijen seviyesi hala dkt. Hi-Fi yn
temini deneyeceiz dedi, youn bakm niversitesindeki doktor. Hi-Fin
manas yksek frekansl havalandrma demekti. Temel olarak, bir makine
Shirann akcierlerine daha hzl bir ekilde oksijen pompalayacakt. Bu bir
solunum cihaznn yapabileceinin en iyisiydi.
109
Birka saat sonra, Rachel, pediatrist olan kz kardeini aramak iin Shi-
rann yanndan ayrld. Rachel konuurken, youn bakm nitesi doktoru
geldi. Gzleri moralsizdi. e yaramad dedi. Hi-Fi bile oksijen seviye
sini arttramad.
Rachel bu haberi kz kardeine aktard.
Durumu kritik dedi kz kardei. Racheln gs skt.
ok hzla ktye gidiyor dedi doktor. Kaybedebiliriz.
Rachel gerei anlad, ama kabul etmek istemedi. Btn kalbiyle, tan
rnn bir ocuu olmasn istediine, bu ocua sahip olmasn istediine
inanmt. Olan hibir ey sradan deildi. tiraf etmesi gerekirse, Viet
namdaki yetimhane, ocuun bir eyi olduunu biliyor olabilirdi. Brok
rasinin ar ileyen arklar iyi yalanm dililer gibi alm ve bu yeni ha
yat kucana atmt. Doru olsa bile, artk bir nemi yoktu. nk imdi
Rachel, bir anne olarak, lmn kzn kendisinden ekip almasn engel
lemek iin hereyi yapmalyd.
Rachel gnlerdir uyumamt, ok az yemiti. Birden bire bir hastalk
lar okyanusuna dm, kendisini bir felaket girdabnn iine Ergn daha
fazla ekiyordu - Los Angeleste basit bir sinzit idi, sonra daha acil serviste
ciddi bir sv eksiklii oldu, sonra zatrre, sonra youn bakm nitesinde
solunum cihaz, imdi de Hi-Fi. Ancak, ocuun oksijeni dmeye devam
etti ve Rachel aklnda l bir bebek canlandrd - l olmasa dahi, fonksi
yonel olarak l, beyin o kadar zarar grm ki, konuamyor, gremiyor,
duyamyor, ya da sevemiyor.
Rachel, akl almak iin Los Angelesteki ailesini arad. Bir kulanda kz
kardeinin tavsiyeleri, dierinde youn bakm nitesi doktorunun sesi,
aklnda Shirann l hayali, Rachel sonunda artk kendini tutamad. Tit
remeye balad. enesi kilitlendi, grtla kurudu, nefes almas sklat.
Sonra, dizlerinin ba zld.
110
Tanrm, bana.yardm et.
Rachel ne olduunu biliyordu. Titremeler daha da artt, Rachel sanki
binlerce paraya ayrlacak gibi hissediyordu.
Tanrm, neredesin ?
Rachel ne olduunu biliyordu. Daha nce, sevmi olduu bir kii ken
disi iin yok olduunda, iki kere olmutu. Parampara olmu, haftalarca her
hangi bir fonksiyon gsterememiti. Sknt iinde, ilahilerin paralarn
okudu, sessizce kendini her ayete vererek.
htiyacm olduunda... Sana ...snrm
Ayam... tkezlediinde... Tanr bana destek olur...
Ancak titremeleri devam etti. Titreimler kemiklerinden karak te
ninde patlyorlar gibiydi. Rachel, bedeninin dnda, sanki bir filimde par
alara ayrldn seyrediyor gibi hissetti. Tm gcn ellerinin ve ayakla
rn durdurmaya, nefes aln yavalatmaya verdi.
Tanrm bana g ver.
Gen doktor nnde duruyordu. yi misiniz?
Yavaa Racheln elinden tutup bir sandalyeye gtrd. Yavaa san
dalyeye oturturken, kollarndan tuttu. Rachel kafasn kaldrd. Doktora be
deninin iinden, kendi gzleri ile bakt.
Ben ... Ben ... iyiyim.
Son bir ans daha var dedi youn bakm nitesi doktoru Rachela.
ECMO. Racheln akl yava yava bana geldi. ECMO nedir? Diye
sordu fsldayarak.
ECMO diye aklad, extra-corporeal-membrane-oxygenationn ks
altlmasdr. Bu, Shirann kanndaki oksijenin bedeninin dnda, zel
bir makinede tazelenecei bir ilemdi - dolays ile extra carpareal (vcut
dnda) yani ilave bir beden gibi. nce, boynunda bir giri alacak ve ka
nn damarlarndan makineye aktarmak iin byk bir katater taklacakt.
Cihazn iinde, kan geni bir membranda paralanacakt. Oksijen bu mem-
111
brandan kana pompalanacakt. kta, pompa oksijenle zenginletiril
mi kan tekrar vcuda verecekti. Temelde, ECMO yapay bir akcier ve kalp
gibi hareket eder.
Rachel tm bu bilgileri alglamakta zorland. Assistandan tm syle
diklerini tekrar etmesini istedi. Asistan da tekrar etti. Sonra da, ilemde risk
lerin ve komplikasyonlarn olduunu syledi. Amac net, teknolojisi harika.
Ancak, ECMOnun da snrlar vard.
En sk korunmaya ramen, kaln damarlara katater taklmas ve kann
makineden geirilmesi, enfeksiyonlara kap ayordu. Kana yerlemi en
feksiyonlar lmcl olabilirdi. Dahas, makinenin iindeki yapay membran,
mkemmel przszlkte olmayabilirdi. Membrann mkemmel olmayan
blgelerinde kk phtlar oluabilirdi. Hastaya yeniden pompaland
nda, bu kk phtlar arterleri tkayabilir ve kalp, beyin ya da bbreklerde
hasara neden olabilirdi. ECMO geici bir areydi. Sonunda akcierler a
lmak zorunda idi.
Rachel neyin sylenmediini biliyordu. Eer akcierler iyilemezse, ki
inin balants kesilir ve lrd. Rachel saate bakt. Nerdeyse gece le ge
liyordu. Asistan, zerinde Shirann ismi olan bir kabul formu uzatt. Rac
hel belgeyi okudu. Asistann az nce anlattklarn teyid ediyordu.
Doktorun gzlerine bakt. Gzler, Shirann sona yaklatn sylyorlard.
Bir hemire, Shirann youn bakm nitesinden ECMO nitesine ta
nmas iin hazrlklara balad. Shirann azndaki tpn, Hi-Fi solunum
cihazna balantsn kartt ve derhal yarm futbol topu grnmndeki
byk ambu torbasna tekrar balad. Ambu torbasnn bir ucuna saf ok
sijen baland, hemire de oksijenin br utan Shirann cierlerine gitmesi
iin skmaya balad. Yata ve bal bir ordu cihaz - antibiyotik ve tuzlu
su takl damar balantlar, kalbin hzn ve ritmini gsteren kardiyak
monitr, kandaki oksijen seviyesini gsteren krmz gstergeli oksimetre
112
- tamak iin iki mstahdem geldi.
Neler oluyor? diye sordu asistan.
Ambu torbasn skmaya devam ederken, hemire ban kaldrd. Rac
hel sinirli sinirli doktora bakt. Gene ne vard?
Oksimetreye bak! diye haykrd doktor.
Hemire ve Rachel ayn anda Shirann kan oksijeninin neon gsterge
sine baktlar. Saylar artyordu. Ambu torbasnn her sklnda, bir da
cnn dik bir yamatan son gc ile trmanmaya almas gibi, numaralar
ykseliyordu.
Tekrar respiratre bala dedi doktor hemireye, bir ans daha verelim.
Rachel, kabul formunu imzalamadan kalemi brakt. Gzlerini kapad.
27. ilahinin ayetleri aklna geldi.
Tanrdan umun.
Kuvvet ve cesaret yreinizde olacak...
Shira tekrar respiratre balanmt. Shira, makinenin ritmik ileri geri
hareketleri ile hipnotize olmu bir biimde yatan banda uzun sre bek
ledi. ocuu, yaamn en u noktasna kadar gitmiti. Sonra, elle sklan bir
ambu torbas biiminde bir kpr, beklenmedik bir ekilde tekrar geri dn
drmt.
Rachel, tm doktorlarn ve hemirelerin bilmesi gereken eyin farkna
vard ki, klinik olaylarda hep bir bilinmezlik vard. Hibir sonu tamamen
ngrlemezdi. Rachel bu belirsizliin cesaretle atlatlmas iin dua etti.
Shira nn durumu ile ilgili hereyi renecek ve saygl olarak, tehis ve te
davi ile ilgili olarak her varsaym sorgulayacakt.
Bunun nedeni hastanedeki kiilerin yeteneklerini ve abalarn sorgula
dndan deildi; buras sra d bir kurumda sra d bir youn bakm ni
tesi ekibiydi. Bunun nedeni, tanrnn insanlar hereyi bilmek zere yarat
mam olmasyd.
113
Rachel Stein, benim gittiim sinegoga yakn oturuyordu ve kendi ce
maatine gitmedii Cumartesi gnleri dua etmek iin bizim oraya gelirdi.
Arada srada konuurduk ve evlatlk edinmenin eiinde olduunu bili
yordum. O Austos ortas abatnda, sinegogda, seremoni bittikten sonra,
ocuunun youn bakm nitesinde olduunu duydum ve ilk frsatta zi
yaretine gitmeye karar verdim.
Boston ocuk Hastanesi, benim laboratuarmn blok yaknnda,
yksek aratrma binalar ile evrili hastanedir. Boucu bir leden sonrayd
ve scaklk dalgalar halinde betonlardan yansyordu. Pediatrik youn ba
km nitesine gitmek iin byk hantal asansre bindim, kendimi ba
hemireye tanttm ve Rachel Stein sordum. Doktorlarla birlikte. u
anda ocua yaplan bir tedavinin tam ortasndalar. Bayan Steina burada
olduunuzu bildireceim.
Youn bakm nitesini inceledim, doktorlarn ve hemirelerin kon
santre olmu yzleri. Onlara kar zel bir saygm vard. Tp Fakltesinde
pediatri derslerim sabahlar ayakta tedavi gren hastalarla leden sonra
lar yatan hastalar arasnda ikiye blnmt. Sabah kliniinde, kulak ilti
hab, streptokoklu boaz, egzemas ve benzeri olaan problemleri olan sa
ysz ocua baktm. ocuklar elendirmek ve bu basit hastalklar tedavi
ederken ebeveynleriyle sohbet etmek ok elenceliydi. Ancak kou baka
bir olayd. Her leden sonrann sonunda, bu ok kt hastalklar - zar zor
pompalayan deforme olmu kalpler, kistik fibroz ile sakatlanm akcier
ler ve barsaklar, radyasyon ve kemoterapiye ramen byyen urlar - olan o
cuklara baktktan sonra aresizlik iinde yurttaki odama dnerdim. Bu o
cuklarn skntlarna katlanacak ya da kaygl anne babalarn rahatlatacak
duygusal rezervlerim yoktu. Bir doktor olarak, snrlarm bulmutum. O
zamandan sonra, ocuklara bakan bu insanlara zel bir sayg duydum.
Seni beklettiim iin zr dilerim dedi Rachel. Yz bir kayg mas-
kesiydi, gzleri imiti, alnndaki krklklar derinlemiti.
114
Sorun olmadn syledim ve elini elimin iine aldm.
Rachel, Shira nn durumu ile ilgili her detay bilmek iin srar ettiini ve
youn bakm nitesindeki doktorlarn ve hemirelerin de kendileri ile bir
likte vizitlere katlmasn istediklerini ve kendisi ile bilip bilmedikleri her-
eyi paylatklarn anlatt. Pediatristler, Victoria McEvoyun zerinde dur
duu gibi, ebeveynlerle ortaklk kurmak isterler. Rachel, ayak ba
olmadnn hissettirildiini syledi. Vizitlerden sonra, Rachel internete gi
riyor veya pediatrist olan kz kardeini aryor ve doktorlarn ve hemirele
rin tarttklar belli konular aratryordu. Ancak, her gnn sonunda,
doktorlarn ve Racheln zerlerine ken soru uydu: Shirann baklk
sistemi neden bu kadar zayft ki, pnmosistisi, hayat tehdit eden zatrreyi
nleyemedi ?
HIV testlerinin sonucu negatif geldi dedi bana. Shirada kesinlikle
AIDS yoktu. Shirann T-hcreleri dk olsa da, diye devam etti Rachel,
esas problem bu hcrelerin almamasyd. Test tpnde mikroplarla kar
lanca, T-hcreleri en kk bir reaksiyon dahi vermemilerdi. Bak
lk sistemindeki bu k, Shiray pek ok ykc enfeksiyona kar koru
masz hale getiriyordu.
Pnmosistise ek olarak, Shirann kltrlerinde sitomegalovirs, veya k
saca CMV bulunmutu. Bu ykc virs sadece karacier, akcierler ve ke
mik iliine bulap sarlk, zatrre ve kan saymlarnda dklk yapmakla
kalmaz, ayn zamanda retinada byyerek, krlk riski de yaratabilir.
Sonra, Klebsiella vard. Bu bakteri akcierlerde yaygn iltihaplanmaya ne
den olur. Neden olduu balgama kuzm reeli denir, nk o derece
akc ve kanldr. Daha sonra da, Candida albicans vard, acil serviste Shi-
rann aznda grlen mantar. imdi dier boluklarda da remeye bala
mt.
Kafamdan drt lmcl mikrobu geirdim: pnmosistis, CMV, kleb
siella ve candida. Sonra Rachel bana beincisini de syledi: parainfluenza.
115
Doktorlar, buna yapabilecek ok az eylerinin olduunu sylediler. Kabul
edilen hipotez u ki, Shirada bir eit, nadir, normal olmayan SCID ol
duu dedi Rachel. SCID Severe Combined Immunodefciency Disor-
dern ksaltmasdr, yani ciddi kombine baklk yetersizlii. Bu, nadir g
rlen, T-hcrelerinin mekanizmalarnda kilit paralarn eksik olmasndan
kaynaklanan irsi bir hastalktr. Bunun sonucu olarak, T-hcrelerinin says
dk olur ve mevcut olanlar da etkin olarak almaz. Bu bozuklua ne
den olan genler X kromozomlarnda tanr. Erkekler annelerinden bir X
kromozomu aldklarndan, bu hastalk genelde erkeklerde grlr. XX olan
kzlar, anne ve babalarndan birer X kromozomu aldklarndan, iki hasta
lkl kromozom alm olmalar gerekir. Shirann durumunda, hem baba
snn, hem de biyolojik annesinin hastal tayor olmas gerekirdi. Dok
torlar, bir kz ocuunda SCID olmasnn ok olaan d olduunu
sylediler. Shirada T-hcrelerinin ok dk olmas Onu olaan d nor
mal olmayan bir vaka yapyordu.
Henz Shiray grmedin dedi Rachel. Gel tantraym. ok gzel
bir bebek. Odaya girite, savunmasz bebee ellerimizden, elbiselerimiz
den ve azlarmzdan mikrop transferini asgariye indirmek iin, steril el
biseler giydik, eldiven ve maskeler taktk. Yatak makineler ve cihazlarla ev
relenmiti - Hi-Fi solunum cihaz, kardiyak monitr, oksimetre, m-damar
pompalar. Kk bir masann zerinde kitaplar vard. Nadir sessiz za
manlarda, Rachel Shiraya kitap okuyordu.
Bebee gz attm. Azndaki sert tp yznden yana yatrlmt. Bu tp,
Hi-Fi solunum cihazna giden esnek bir boruya balanmt. Ayarlar, ma
kinenin mmkn olan en yksek basnta azami konsantrasyonda oksijen
verdiini gsteriyordu. Oksimetredeki krmz rakamlara baktm ve bunun
kandaki oksijeni ancak sabit tuttuunu grdm. ok gzel bir bebek de
dim. Gzeldi de. evresindeki tplerin, kataterlerin tesine bakldnda,
gzel hatlar, przsz teni ve tatl kol ve bacaklar vard.
116
Rachel ban iki yana sallad.Shira yaayacak dedi. Bunu iimde his
sedebiliyorum.
Oksijen monitrndeki rakamlara tekrar gz attm ve bir ey syleme
dim.
Rachel bana, her sabah ve her akam Shira nn yatann yannda dur
duunu ve dua ettiini syledi. Yllarca kullanmdan dolay eskimi bir cep
boyutunda dua kitabndan okuyordu. Yllar nce, kendi duasn da iine
eklemiti. ahsen Tanrdan ne beklediini sylyordu:
Yarabbim,
Senin hayalinden yaratldm iin
Farkna varlmam potansiyel ile doluyum
Bu potansiyelin gereklemesi
Benim potansiyeli kabul etmemle olur
Senden gelen, bana bahettiin tm yeteneklerin kabulu
Ve nmde duran tm frsatlarn deerlendirilmesi iin
Yarabbim, bana zorluklara kar durmam iin kuvvet ver.
Bu yetenekleri tm insanlarn iyilii iin kullanmam nasip eyle
Yarabbim,
Ne olduum iin,
Ne olabileceim iin,
Sana krler olsun.
Rachel daha nce hibir zaman bu kadar iten zorluklara kar durmak
iin kuvvet ver diye dua etmemiti.
Bir bebein bu kadar enfeksiyon kapmasna, AIDS veya SCIDden
baka ne sebep olabilir acaba? diye sordu Rachel.
Emin deilim. Bu alanda uzman deilim.
Rachel kehribar gzlerini benimkiler zerinde gezdirdi. Biliyorum uz
117
man olmadn. Ben de deilim. Fakat diye aklad, internette dolatk
tan ve SCID hakknda bilgi sahibi olduktan ve bu hastalktan etkilenmi
ailelerle hatta grtkten sonra, Shirada baka bir ey olduu konusunda
pheleri artmt. Shirann baklk sisteminin almamasnn bes
lenme problemi olduuna inanyorum.
Rachel bu fikri ortaya attnda, asistanlardan bir tanesi, kt beslenmi
ocuklarda baklk sisteminin kt ve pnmosistis balad hakknda
raporlardan bahsetti. Pek ou Tahranda 1960 yllarnn banda, dierleri
de savan son yllarnda, yiyecek sknts varken, 1974 ve 1976 yllar ara
snda Vietnamda grlmt. Ama diye vurgulad asistan, Shira zayf bir
bebek olmasna ramen, Shira, o raporlarda belirtilen iddetli kt bes
lenme tablosuna uymuyordu - zellikle deri ve kemikler. Bu olaslktan vaz-
geti.
Hakikaten ocuklar hakknda fikir yrtmek iin fazla bilgim olmad
n tekrarladm. Benim bildiim, yetikinlerde, baklk sisteminin id
detli alk nedeniyle ktyd.
Ortak fikir, ciddi kombine immun yetmezlik (SCID) olduu iin, ke
mik ilii nakli yapmay dnyorlar.
Tpta bir hastal tedavi etmek iin kemik ilii nakli yapmak, en u yn
temdir. Yaplan i, bir kiiye lmcl dozda radyasyon ve kemoterapi ver
mek ve bu dozlarla kan ve baklk sistemini yok etmektir. Bu yoklukta,
uygun bir vericiden alnan kemik iliinin kk hcreleri verilir. Bu ilik kk
hcreleri, muhteem bir biyolojik potansiyele sahiptir. Byr ve yok edi
len bu sistemlerin tm elemanlarna yaylrlar: alyuvarlar, ntrofiller, mo-
nositler, trombositler, T-hcreleri ve B hcreleri. Verici kk hcreleri b
yyp gelitike, baklk hcrelerinin yapmas gereken grevleri de
yerine getirirler. Bunlarn arasnda ilk gerekli olan, mikroplar gibi yaban
clarn tannmas ve imha edilmesidir. Bu noktada Shirann ihtiyac olan
da tam olarak buydu, pnmosistis, klebsiella, CMV, candida ve parainflu-
enzay tanyacak, kar koyacak ve yok edecek hcreler.
118
Ancak, btn bu biyolojik kavga, biyolojik isyan potansiyelini de birlikte
tar. Baklk hcreleri, yabanc dokular da tanmak zere programlan
mlardr. Hastann yeni baklk sistemi, kendini evreleyen tm gvdeyi
yabanc olarak tanyabilir. Nakli yaplm olan T-hcreleri daha sonra ka
racier, deri ve barsaklar gibi nemli organlara da saldrmaya balayabilir
ler. Buna yama - konak denir, nk yamalanan doku ile ev sahibi dokular
kar karya kalrlar. Eer verici ve hasta, karde gibi genetik olarak yakn
kiiler olursa, yama - konak hafif geer. Eer genetik olarak farkllarsa, bu
hastalk iddetli olabilir. Bu durumda, baarl bir nakilden sonra, tam ha
yat normale girmi gibi grnrken, hayat yenileyen bu ilem sakatla ve
lme neden olur.
Ben ayrldktan sonra, Rachel ayn dorultuda devam etmeye karar
verdi. Hastaln tedavisi iin hazrlklara yardm ederken, devaml olarak
da SCID tehisini sorgulamaya devam edecekti. Vietnamdaki acentaya e-
posta gnderdi ve Shirann vericiye olan ihtiyacn bildirdi. Ertesi gn, yet
kililer, biyolojik annenin, genetik kontrollerinin yaplmasna raz olduu
cevabn verdiler. Kan rnekleri alnarak, hcrelerinin Shirannkilere ne ka
dar yakn olduu grlecekti. Rachel bu cevapla ok az bir rahatlama his
setti.
Shira yaam kavgasna devam etti. Baz saatler, gelime gsterdiinde, ok
sijen seviyesi artyordu. Sonra, hibir belli nedeni olmadan, ktleiyor ve
oksimetredeki rakamlar dmeye balyordu. Her ktye gidite, Rachel tit
reme ve nefes al veriinde sklama hissediyordu. Byle zamanlarda, gz
lerini kapatarak devaml dua ediyor ve duygular yava yava normale d
nyordu.
Sonraki bir hafta boyunca, Shirann oksijen seviyesi devaml olarak
artmaya devam etti. Gs rntgeni, buzlu cam grntsnn kalkmaya
baladn, siyah ksmi bir glgenin, gece parlayan bir yldzn etrafndaki
gkyz gibi, kalbin etrafn kaplamaya baladn gstermiti. Asistan dik
119
katlice Artk kesebiliriz gibi grnyor dedi.
Burada demek istedii, memeden kesmek deildi elbette. Solunum ci
haznn yaam desteini kastediyordu. Her birka saatte bir, youn bakm
nitesi ekibi basnc ve oksijen seviyesini azar azar drdler. Sonra Shi-
ray takip ettiler, kanndaki oksijeni ltler. Bu arada Rachel, hep ark sy
ledi; gsteri arklar syledi, Cole Porter arklar, ocuk arklar syledi
- neeli, canlandrc, tasasz melodiler. Shira skntya dtnde, gs
inip kalkarken, kollar kaslrken, daha da gl syledi.
Youn bakm nitesinde geen otuz gnden sonra, Shira ek basn ve
ilave oksijen olmadan, odann havasn soluyordu. Doktor bebein boa
zndan tp kartt ve solunum cihaz kapatld. Solunum cihaznn, gece
ve gndz, gnn her saatini doldura gl fo sesi bir anda kesil
miti. Rachel sessizliin tadn kard. Shira rahatlkla nefes alp verdike,
gz yalar yava yava birikti. Rachel yklmamt. Eer bir nakil gerekli
olursa, bu yorucu tedaviye de gs gerecekti.
Kemik ilii naklini beklemek zere Shira normal bir hastane kouuna
yatrld. Rachel, bir gzleme deliinden, yeni bir dnyaya gemi gibi his
sediyordu. Kouta, gn boyunca kendisi ve Shira genellikle yalnz kal
yorlard. Her vizitte, hemireler nemli noktalar kontrole geliyorlard.
Shira hala kendi kendine beslenemediinden, diyetisyen sv gdalarda yar
dmc oluyordu; mama yemek borusundan geip bebein midesine inen bir
tpten veriliyordu.
Rachel dnmeye zaman ve imkan bulduunda, SCIDnin genetiini,
tanlarn ve tedavi sonularn daha da derinlice aratrd. Bilgisi arttka,
ocuunda SCID olmad hissi daha da kesinleti. Shirada beslenme ek
siklii olduu fikrine daha da ok sarld ama hangi besinin eksik olduunu
syleyemiyordu. Rachel, doru seimin zaman iinde ortaya kacan fark
etti.
Shira tple beslenirken kilo ald. Kollar ve bacaklar doldu. Hafta
120
iinde, atei dt ve baz antibiyotikler kesildi. Rachel Shira nn her ha
reketini takip ediyordu. Gzlerinde bir dikkatlilik vard ve Rachel dnyay
kefetmek iin derin bir alk duyduunu hissetti. Rachel ark syledi ve
Shiraya tanrnn yaratt mucizevi eyleri, gnei, ay ve yldzlar, or
manlar ve denizleri ile dnyay anlatt.
i gnnden az sonra, kemik ilii nakli ekibi Shirann vakasn tart
mak zere topland. Ulusal lik Kayt Merkezinde verici bulunmutu ve
hepsi de Shirann nakli iin ilik kk hcresi vermeye hazrd. Shira nn bi
yolojik annesinden alman kan rnekleri zerinde yaplan testler dier
vericiden daha az uyumlu kmt. Doktorlarn sylediine gre, Mer
kezdeki ilikler kullanlsa dahi, yama - konak olasyd.
Nakil ekibinin asistan vizite geldiinde, Rachel tereddtlerini kafadan
dile getirmeye karar verdi. Shirann baklk testinin tekrar yaplmasn
istiyorum dedi.
Asistan tereddtl bir biimde bakt. Ekip Racheln sorularndaki akl
cla ve konu zerinde yapt aratrmalara sayg duyuyordu. Ama testleri
tekrar ederek daha fazla ne renilebilirdi ki?
T-hcre saylar artt diye devam etti Rachel, sakin olmaya ve sesini de
sakin tutmaya alarak.
SCIDde bu bazen olur, zellikle de ciddi bir enfeksiyon atlatldktan
sonra diye cevaplad asistan. Bu beklenen bir gelime.
Ama SCID si olduunu zannetmiyorum dedi Rachel, sesinin tonunu
ykselterek. Ben ... ben beslenme yetersizlii olduunu dnyorum.
Asistan yorgun bir ekilde Rachela bakt. Bu fikrini saysz defa daha
nce de duymutu. Rachel kalp atlarnn sklatn hissetti.
Bunu dndnz biliyoruz ve tabii ki bir annenin dncelerine
sayg duyuyoruz. Ama Shirada SCIDnin deiik bir tr var. Bildiiniz
gibi, tipik bir tablo deil, ama bunu vizitlerde defalarca tarttk daha n
celeri, btn sorumlular da mevcutken.
Rachel durdu ve yava yava konutu, Ben ... kan testlerinin ... yeniden
121
... yaplmasn... istiyorum, her kelimenin zerine sert bir iviye vururmu
gibi vurarak.
Pediatristler, ocuklarnda ciddi bir hastalk olduunda anne ve babalarn
yaad umutsuzluu ok iyi bilirler. Doktorlar, mitsizlikten kaynaklanan,
alakasz grdkleri taleplere dahi anlayla yaklamak zere eitilmilerdir.
Bu durumda, asistan Rachela, Shirann hali hazrda testlerinin yaplm ol
duunu ve testlerin tekrarlanmas iin bir laboratuar aratrmacsnn ge
reksiz yere dier ilerini bir tarafa brakmas gerektiini sabrla anlatt.
Eer Shira normal olmayan bir vakaysa, dedi Rachel, ses tonu yumu
ayarak, o zaman hrsl bir bilim adam Shira zerine bir yayn yapabilir.
Hcrelerine daha yakndan bakabilir ve hcrelerin neden fonksiyonlarn
yerine getirmediine dair daha fazla veri toplayabilir.
Asistan bunu gz nne ald, arkada olduu bir immnoloun hcre
lerini incelemek zere, Shira nn vakasna yeterince ilgi gsterebileceini ka
bul etti. Prestijli bir dergide yaynlanacak yaz iin iki takm veri daha sa
lam olacakt. Asistan kan rnei alrken Rachel ellerinin titremesini
durdurdu.
2001 ylnn 11 Eyll gn, afaktan az sonra, nakil ekibinden bir dok
tor Shirann odasnn kapsna hzl hzl vurdu. Rachel abucak san top
lad ve sabahlnn kemerini balad.
nanamyorum diye haykrd asistan. nanamyorum.
Shirann baklk sistemi zerine yaplan ikinci kan testlerinin so
nularnn basksn Rachela uzatt. Birer birer, birlikte kolonlar okudu:
Toplam T-hcreleri: normal
Yardmc T-hcreleri: normal
Basklayc T-hcreleri: normal
B hcreleri: normal
122
Sadece tm hcrelerinin says normal deil, diye devam etti, hepsi de
gayet mkemmel alyorlar.
Shirann T-hcreleri test tpnde mikroplara maruz braklnca, derhal
mikroplar tandlar ve biyolojik tepkilerini kareografik bir ekilde gster
meye baladlar, deiik enzimleri bir araya getirerek ve bir dizi protein sal
glayarak, ki, bu vcutta baklk savunmasna tekabl eder.
Shirada SCIDye benzer bir ey yok dedi gen doktor yz aydnla
narak, Shira normal, salkl, iyi. Zannederin hafta sonundan nce eve gi
debilir.
Rachel gzlerini kapad. Kalbi o kadar gl atyordu ki, gsnden fr
layacak zannetti.
Tanrm, dualarm kabul ettin.
Shira, sabah yemeini tpten aldktan sonra, Rachel koridorun sonun
daki telefon kulbesine gitti. Cemiyetten en yakn arkadalarndan birini
arad ve haberi verdi.
Harika bir ey dedi arkada, ondan sonra uzun bir sessizlik oldu.
Rachel ne olduunu merak etti.
Televizyonunu a.
Rachel odada dondu kald, o kadar sevinle dolu olan kalbi paralan
yor gibiydi. Shirann hayata dnn kutlad srada, Dnya Ticaret Mer
kezine yaplan bir saldrda binlerce l bekleniyordu. Tanrnn kullar lr
ken ben nasl sevinebilirim?
Rachel ve Shira ocuk Hastanesinin acil servisine gittikten krk be gn
sonra eve dndler. Cuma gnyd ve ubat balamak zereydi. Rachel
Brooklyndeki apartman dairesine girmek iin anahtar evirdiinde, ar
kadalar tarafndan braklan yemeklerin kokusunu duydu. ki mum ya
klmak zere hazr beldiyordu, keyfine varlacak iki mum. Rachel, mum
lar yaktktan sonra Shiray kucana ald. Mumlarn yumuak alevleri
123
kznn yznde oyunlar oynuyorlard. Bu bir dinlenme ve bar gnyd,
btn dertlerin sona ermesi gerektii bir gn, alt haftadan fazladr Rac-
heln hakikaten sahip olmad bir gn.
Her admda, Rachel gs gerecek gc ve sorgulayacak cesareti bulup
bulamayacandan emin olamyordu. Sessizce, insanlar bu kadar diren de
posu ile birlikte yaratt iin tanrya kretti. abatn bu depolar dolduu
nemli bir gn olduunu dnd. 11 Eyllden sonraki bu ilk abatta, l
kesinin kendini savunmas ve sevdiklerini kaybedenlere itenlikle yardm
edebilmeleri iin gerekli kuvveti ve cesareti vermesi iin dua etti.
Racheln dleri, Shira nn kucanda yaygara koparmaya balamas ile
sona erdi. Mama zaman gelmiti, Vietnamdaki yetimhanede verilen ye
meklerde, baklk sistemini bozacak her ne eksik idiyse, onun takviye
edilmesi zaman. Mama gittike Rachel Keyfine bak, tatl ey, keyfine bak
dedi.
Mays 2002de Shira Vakas Boston ocuk Hastanesindeki bir klinik
konferansta sunuldu. Amac, personeli ciddi olarak dikkate alnmayan
ama yaplmad takdirde felaket bir kemik ilii nakli ile sonulanacak
olan bir tehis ile ilgili eitmekti. Konferans yneten gen doktor ile yo
un bakm nitesi ve kemik ilii nakli ekibi, tabii olarak, Shira vakasnn
sonucunu biliyorlard. Ama seyircilerin byk blm bilmiyordu. Dola-
ys ile, Shirann hikayesi, sanki her bir doktor hasta bandaym ve acil ser
visteki birinci dakikadan itibaren bir karar vermeleri gerekiyormu gibi, en
batan aktarld.
Tehisiniz nedir? diye sordu gen doktor toplulua. Hastamzdaki bu
belirtilere ve belirtilere hastalklarn bir listesini yapn. Ortak karar SCID
idi.
Sonra, dramatik bir ekilde, ekrana bir slayt yansd:
124
HASTADA SCID YOKTU
Vakay aktaran doktor, eksik beslenmenin btn dnyada nasl baklk
sisteminin kmesine nasl neden olduu konusundaki dier slayta geti.
Fakir lkelerde grlen en yaygn yetersiz beslenme ve baklk sistemi bo
zukluunun temel sebebi, iddetli alkta da olduu gibi yetersiz protein
dir. Shirann durumunda bu geerli deildi, zira kaslar iyi olumutu.
Ama, taburcu edilmesini takip eden haftalar iinde, bir doktor ekibi, bir vi
tamin eksikliinin dahi, baklk sistemi bozukluuna nasl yol aabile
ceine dair bilimsel raporlar buldular. Dier balklar, ocuklarda inko, de
mir ve magnezyum gibi metallerin birinin dahi eksikliinin T-hcrelerinin
saysnn ve fonksiyonlarnn azalmasna sebebiyet verdii zerineydi. Bun
larn hepsi az sayda ancak iyi yazya geirilmi durumlard. Buna ramen,
hi kimse Shirann baklk bozukluuna neyin sebep olduundan emin
olamad.
Klinik dnyasnn konuma stili olarak, aktarc dinleyicilere hastann
bu gnk durumu ile ilgili bilgi verdi: Sz konusu olan hasta, taburcu edil
dii gnden beri izlenmektedir. Baklk sistemi hala normal. Hasta g
zel byyor ve btn hedefleri yakalyor.
Shira Stein vakasnn tartld gibi konferanslar, lkenin her yerindeki
eitim hastanelerinde yaplr. Tp rencileri ve stajyer doktor olmayan dev
let hastanelerinde dahi, kdemli personel arasnda ilgi ekici ve olaan d
klinik sorunlarn tartld forumlar yaplr. Bu toplantlar gerek akade
mik merkezlerde, gerek devlet kurumlarnda olsun, anlalamayan veya
nemli dzensizlikler hakknda en tecrbeli doktorlarn bile eitilmesi a
sndan ok nemlidir. Ancak bu konferanslarda genellikle atlanan konu,
tehisin neden atland, zellikle nasl bir yorum hatas yapldna ve bun
larn nasl iyiletirilebileceine dair hibir aratrma olmamasdr. ok na
diren ne tr yaklam kullanld ve bu fikir dzeninin nasl parampara
125
olduuna dair bir aklama vardr.
Shira Steinn tedavi edildii tbbi kapsam anlamak, nerdeyse zayf d
rc ve hatta lmcl bir kemik ilii nakli yaplmasna neden olan yo
rum taraftarln belirlemek iin nemlidir. Rachel Steinn bana her za
man syledii ve benim de ok iyi bildiim gibi (nk Boston ocuk
Hastanesi, ak sylemek gerekirse, en byk ocuumun hayatn kurtard)
pediatride dnyann en iyi tp kurumlan arasnda. Oradaki doktorlarn id
detli baklk yetmezliine neden olan SCID ve dier genetik bozukluklar
zerine ok tecrbeleri var. Hastanedeki laboratuarlarda bozuk genlerin T-
hcrelerini ve baklk defansnn dier kilit elemanlarn nasl parala
dklar aratrlyor. Klinisyenlerin, vcudun bakln azami baar d
zeltmek iin kullandklar standart ve deneysel tedavileri uyguladklar
tedavi protokolleri var. Kurumda ok miktarda SCID tans konulup tedavi
edildii iin, sadece kdemli asistanlar deil, asistanlar ve stajyerler bile bu
rahatszlkla ilgili ok bilgili.
Bu uzmanlk ve ainalk nedeni ile, personelin kafasnda prototip bir
SCID ocuk var. Ayrca, Shira gibi hastalarda zerine odaklandklar belli
noktalar ve bu noktalar bu prototipe uydurmaya da doal bir yorum yat
knlklar var. Benzerlik sonular ve bazen de alternatifleri gz ard etmeyi
douruyor. Eitimim srasnda devaml duyduum bir tabir vard: Eer r
dee benziyorsa, rdek gibi yryorsa, rdek gibi ses kartyorsa, bil ba
kalm nedir? rdektir! Ama her zaman rdek olmuyor.
Doktorlar her zaman hastalarnn belirtilerini ve klinik bulgularn ka
falarndaki modele ya da klinik prototiplere uydurmaya hazr olmamak iin
kendilerini uyarmaldrlar. Bu kolay deildir. Tp Fakltelerinde ve daha
sonra asistanlk eitiminde zerinde durulan husus, peptik lser de olsa,
veya migren ya da bbrek ta da olsa, belli bir rahatszln tipik bir resmini
renmektir. Nadir veya normal olmayan olgu sunumlar az ilgi grr. Ei
timim srasnda beynime kazlan bir baka basmakalp sz de udur: S
1 2 6
radan eyler geneldir. Vizitlerde tekrarlanan bir baka tabir de. Huff
atlarn duyarsanz, zebralar deil atlar dnn.
Rachel Stein, pnmosistis pnmoninin nedenlerinin arasndan bir
zebra bulmutu. Beslenme bozukluu baklk sistemi bozukluuna ne
den olabiliyor ve enfeksiyonlar iin ok uygun bir alan yaratabiliyordu. Ha-
lifaxdaki Dalhousie niversitesinden Pat Croskerry, nadir bir tehis koy
maktan imtina eden doktoru tasvir etmek iin zebradan dnmek tabirini
yaratyor. Modern tptaki gl kuvvetler, bunlar aramanz kstekliyor.
Genellikle, duyulmam bir hastal yakalamak iin gerekli testler, yapl
mas zor, uzmanlk isteyen ve pahal testlerdir. Masraflarn ksld, dok
torun hastasna ne kadar zaman ayrmas gerektiini sigorta irketlerinin ve
salk planlamaclarnn belirledii bir dnemde, doktorlarn oralarda
bir yerlerde olan fikirleri bulmaya almalar istenmiyor. Baz doktorlar
ok fazla test istediklerinden dolay cezalandrlyorlar. nk, yirmi be,
elli, yz veya be yz tanede sadece birine doru tehis koyabiliyorlar ve para
baka yerlere harcanabilir. Tabii, bu zebra durumu, boncuk saycnn kendi
ocuunun bana gelmedike.
Bu baskya ek olarak, zebralar avlayan doktorlar genelde meslektalar
tarafndan, ana kanal gz ard ederek izoterik ilere takmakla sulanrlar.
Zebra avclarna ukala denir. Bir stajyer olarak vizitlerde, onlardan alev-
ciler olarak bahsedildiini de duydum.
Doktorlarn zebradan dnmesi iin bir neden daha vardr. Bir doktor,
ok nadir grlen bir vaka ile ilgili olarak ok az bilgiye sahip olduundan,
sadece okuduklarndan ve veya yllarca almas srasnda sadece bir defa
rast geldiinden, genelde savunmak iin gerekli cesareti bulamaz. Av ne ka
dar zorlamas gerektiinden emin olamaz.
Shira Stein vakas ile ilgili Boston ocuk Hastanesinde dzenlenen
konferanstaki katlmclar, baklk bozukluuna sebep olabilecek pek ok
neden listelediler. Bahse girerim ki, personelin pek az bu nedenleri nasl
127
tanyacam biliyordu. tiraf ediyorum ki, ben bilmiyorum; tbbi kitaplarda
hazr bulunmayan cevaplar bulabilmek iin bir uzman bulmam gerekir.
Dahas, nispeten sradan diyet eksikliklerinin dnda - B12 vitamini ek
siklii pernisiyon anemiye sebebiyet verir, C vitamini eksiklii skrbte yol
aar - beslenmenin vcut fonksiyonlarna etkileri zerine ok az ey bili
niyor. Bu genel klinik bilgi eksiklii, doktorlarn Rachel Steinn kznn
belli beslenme eksiklii olabilecei konusundaki devaml srarlarn red
detmelerine neden oldu. Neden bu kadar uzak ve belirsiz bir fikri onayla
snlar ki ? Shira eksik beslenmi ocuk prototipine uymuyordu.
Aklda prototip canlandrma ve zebradan dnmenin yan sra, Shirann
doktorlar tehis ivmesi denen nc bir yorum hatas yaptlar. Bir kere
bir tehis bir doktorun zihninde yer etti mi, eksik delillere ramen - veya
Shira vakasnda, T-hcrelerinin saysnn art ve kzlar arasnda SCIDnin
nadir grlmesi gibi delillerdeki sapmalar - ilk doktor bu tehisi stlerine
ve altlarna aktarr. Bu, Anne Dodgeu onyedi yl oyalad. Burada, youn ba
km nitesinin sorumlusu, Shirada SICD olduuna kani olmutu. Bu
gl inan, stajyerlere ve asistanlara, youn bakm nitesinden kartl
dktan sonra da, ilik nakli ekibine aktarlmt. Her sabah, vizitlerde, Shira
vakas yeniden gzden geirildi. Al konumas yleydi: Shira Stein, Vi-
etnaml kz bebek, SCID ile uyumlu baklk sistemi bozukluu var. Te
his ivmesi, dadan aaya den gibi, yeterli kuvvet toplar ve nne ge
len hereyi ykar.
Rachel Stein yorum psikolojisi zerinde uzman deildir ve tbbi karar
lar almaktaki hatalar incelememitir. Rachel aresiz ve korkmu bir an
neydi. Ama, ocuunun hastal ile ilgili kendini iyice eitecek kuvvet ve
konsantrasyonu bulmutu. Pek ok doktorun savunduu nedenlerde e
likiler grdnde, kibarca ama inatla fikrinden caydrlmak istenmesine
kar kt. n ynn deitirdi.
Tm eitimime ve iyi niyetime ramen, Shirann doktorlarnnkine
128
benzer yorum hatalarn ben de yaptm. Klinik bulmacann tm paralar
birbirine tamamen uymadnda, uymayan paralar bir tarafa ittim. Belirsiz
bir durumu, iyi belirlenmi bir prototipe uydurabilmek ve aina olduum
bir tedavi yntemi nerebilmek iin varsaym hatalar yaptm.
Rachel acenteden kendisini Vietnamda bir ocuun bekledii haberini
almasndan bir yl sonra, o zamanlar 12 yanda olan kzm Emilyyi, Shira
ve Rachel ziyarete gtrdm. Rachel ve Shira, karanlk bir sokakta, eski
ta bir binann alt katnda bir apartman dairesinde oturuyorlar. Birka kere
onlar sinagogda grm ve Shirann ne kadar salkl ve grbz grnd
hususunda yorumda bulunmutum. Ama, Rachel ile ben, hikayesinin ay
rntlarn tartmamtk. Rachela nasl olup da net bir biimde dne
rek bir sr doktorun mantna kar sava aabildiini sordum.
Dinlerken ban ne arkaya sallad. Sonra, dnyay nasl grdn an
latt: Tanr benim iin en iyi bir dost gibidir. En iyi dost. Her zaman ba
vurabileceim bir dost. Beni hibir zaman terk etmeyecek bir dost. Hi soru
sormadan, akl ve kaynaklar baheden bir dost. Drstln hibir zaman
bozmayacan bilerek fikir al verii yapabileceim bir dost. Benim za
yflmdan faydalanmaya kalkabileceinden ekinmeden hislerimi akta
rabileceim bir dost.
Bu, Shirann hastalnn en kt olduu dnemlerde, kendisini defa
larca sakinletiren bir dosttu. Bu, Rachel yklmaktan alkoyan bir dosttu.
Bu, Rachela, net dnebilmesi, bilgileri toparlayabilmesi, Los Ange-
lesteki kz kardei, Shira ile ilgilenen tm doktorlara ve hemirelere soru
sorabilmesi iin kendisine yardmc olan bir dosttu. Bu dosttan g ve il
ham alarak, Rachel sonuta doru tehisin konulmasna yol aan iste
inde srar etmesini salayacak tm entelektel, sosyal ve ruhsal kaynak
larn kulland.
Tipik olarak benim hastalarm, deneme srelerinde, teselli bulmak
129
iin inanlarna dnerler. Bazlar, Tanrnn araya girmesi iin dua ederler,
pek ou, Tanrnn insann yaamna direkt ve ahsi bir biimde girdiine
inanr. Mucizeler iin, Tanrnn sakatlk veya lmden uzaklatrmas iin
dua ederler. Dierleri, sadece dayanma gc vermesi iin dua ederler. Rac
hel ile konutuktan sonra, inancn fonksiyon gsterebilecei nc bir yol
grdm.
inanmayanlar, ncili okuyanlarn sadece masal okuduklarn sylerler.
Ama tannm psikologlar, okuyucular yazlanlarn gerek olmas husu
sunda neye inanrlarsa inansnlar, ncilin insan karakteri hakknda derin
kavramlar nerdiini savunurlar. Hikayelerindeki hibir kimse, bilgi ve g
cne ve iyi niyetine ramen, mkemmel, hatasz deildir.
Herkes zaman zaman, brahimden Musaya ve Apostlese, dncede
veya fiiliyatta, hata yapabilir.
Koenig, Larson ve McCullough, kendi eserleri olan Din ve Salk El Ki-
tabn&a, dini inanlarn hastalar nasl etkilediini savunan ve yeren tar
tmalar gzden geiriyorlar. Bir ksm dnce, dinin insanlar durgun
latrdn, olaylarn gidiatn Tanrnn istei olarak kabullendiklerini
savunuyor. Bu tr hastalar, bu eletirmenlerin iddia ettiklerine gre, kendi
seim ve hareket sorumluluklarn, kendi dlarndaki bir gce havale ede
rek, zaten doktor ile hali hazrda babacan olan ilikilerini daha da ocuksu
bir konuma getiriyorlar. Bu bak as, Kari Marxn din, kiinin afyonu
dur, hem kii hem de toplum iin durgunlatrcdr syleminin doal bir
uzants oluyor. Rachel iinse, tam tersi olmutur: iman, bir kiiyi, tp dn
yasnn belirsizliklerinde retken bir ortak yapabilir. yi tannan bir teselli
ve dayanma gc kayna olan iman, insanlara belirsizlii tanma ve sadece
kendilerinin deil, doktorlarnn da hatal olabileceini kabul edebilme
gc verebilir ve bylece, are aramaya katkda bulunabilirler.
Tabii ki, imann kendisi iin nemi olmayan kiiler de dayanma gc bu
labilir ve bilgi aramak ve doktorlarnn mantn sorgulamak iin aklla
130
rn kullanabilirler. Bu kiiler genellikle, inanl kiilerin aynas olan stra
tejiler kullanrlar. Bir problem karsnda dua etmek yerine, sessizce akl
larn bir konunun karmakln zmek iin kullanrlar.
Rachel Steinn Tanry en yakn arkada, gvenilir dostu olarak gr
d gibi, agnostikler ve ateistler bu role ailelerini veya arkadalarn geti
rirler. Hepimiz - inanan ya da inanmayan - analizlerindeki eksiklikleri be
lirlemek iin doktorlarmzn beyinlerine girdiimizde, bu boluklar
doldurabilecek cevaplar zorlamak iin Rachel Stein taklit edebiliriz.
131
BL M 6
Bir Uzmann Kararszl
S
ou kii, bir ocuun nadiren bir kalp problemi ile doduunu
dnr; aslnda, 1,000 doumdan 8 inde doutan anormal
likler grlr. Birleik Devletlerde her yl 30,000 den fazla bu tr
maktadr. Eer bebek ilk oniki ay atlatrsa, olgunlua gelme ih
timali %80dir. Bugn, Amerikada bir milyon civarnda, doutan kalp has
talkl yetikin yaamaktadr. Bu memnunluk verici istatistik, kalp ve aort
gibi geni damar bozukluklarn tehis ve tedavi eden pediatrik kardiyo
loglar ve kalp cerrahlarnn yapm olduklar bir almann sonucudur. Bu
doktorlarn en byk sknts, karlatklar anormalliklerin olaan d e
itliliidir. Youn bakmda veya ameliyat odasnda, ne kadar belirsiz olursa
olsun, bazen zmler yaratmak zorunda kalmaktadrlar. Hangi doktor de
vaml bulu gerektiren, pek ok tedavi edilen vakann sadece bir kerelik bir
deneme olduu bir uzmanla ilgi gsterir?
Dr. James Lock, Boston ocuk Hastanesinde kardiyoloji efidir. Lock,
132
B R U Z M A N I N K A R A R S I Z L I I
ellili yalarn banda, uzun boylu, zayf, sk siyah sal ve pilot gzlkl bir
adamdr. Devaml hareket halinde gibidir. Ben grme yapmak iin ses ka
yt aletimi ayarlarken, Lock sandalyesinde gerildi, koucu ayakkabs giydii
ayaklarn masann zerine koydu ve kafasn dndrerek, bacaklarn bir
birinin zerine atp, indirerek, ellerini sandalyesinin yanndan aa yukar
hareket ettirerek pozisyon deitirmeye balad. Lock Ohioda kk bir ka
sabada bymt. Ailesinde hi kimse niversiteye gitmemiti. Birok
kalp aletinin mehur mucidi olduundan, kkken bir tamirci olarak a
ltn dnmtm. Yanlmm. Arabalar tamir edenler erkek karde
im ve babamd dedi Lock. Ben garajda onlarla birlikte deildim. Ben
odamda, okurdum. Lock, alt orta snf insanlar iin, doktor olmann bir
ka olduunu aklad.
Ama, meslek yoluyla ka her zaman kesin olmad. kinci snfta okul
dan uzaklatrld ve altnc snfta kovuldu. Her seferinde, mdr byk
ehirden bir psikiyatrist getirdi dedi Akron u kasdederek. Vasatn alt
performansna ramen, psikiyatrist Locktaki potansiyeli anlam olmal.
Psikiyatrist sekizinci snfa ykseltilmemi nererek hayatm kurtard. Ba
n hareket ettirii, kollarn ve bacaklarn devaml oynatmasna deindim
ve bu gnlerde olsayd, psikiyatristin ADHD - Attention Defcit Hype-
ractivity Disorder (Konsantrasyon Eksiklii Hiperaktivite Bozukluu) - te
hisi koyarak sakinletirmek iin Ritalin verirdi dedim. Eminim ki bir
eyler verirlerdi dedi ve gld. Lock Ulusal Liyakat Burslusu idi, onbe ya
nda Case Western Reserve niversitesine, oradan da Stanford Tp Fa
kltesine gitti. Bedavaya getirmek iin hep burs aldm yerleri setim.
Odama tkldmda diye devam etti Lock, defalarca Arthur Conan
Doyleu okudum. Sherlock Holmes hep izleme ve eleme yapard. Dolays
ile, insanlarn nasl inceleme ve eleme yaptklarn dnerek ok zaman ge
irdim. Arthur Ignatius Conan Doyle 1859da, Edinburgh, Iskoyada, fa
kir bir Irlandal-Katolik ailede dnyaya gelmiti. Zengin akrabalar eiti
133
mine yardmc olmular ve ngilterede gnlsz olarak gittii Jesuit yatl
okuluna gndermiler. Okul yllarna dnp baktnda Doyle yle yaz
mtr: Belki benim iin iyi oldu ki, zor dnemlerde yayorduk. Vahi, s
cak kanl ve biraz da korkusuz olduum iin. Ama durum enerji ve uygu
lama gerektiriyordu dolays ile ben de buna uymaya mecburdum. Ailesinin
ou yesi sanatkar olmasna ramen, Conan Doyle tbb seti ve eitimi
iin ngiltereden skoyaya dnd.
Mart 1886da, kendisine hreti getirecek romann yazmaya balad. Bir
yl sonra, Sherlock Holmes adnda bir dedektifi ve arkada Dr. Watson
ieren A Study in Scarlet - Krmzda alma - bal ile Beetons Christ-
mas Annual adl bir dergide yaynlanmaya balad. Conan Doyle, doktor
larn klinik tehislerindeki izleme ve eleme yntemlerine olan hayranln
dier bir eit hafiyelie aktarmtr.
Birinci Dnya Sava yaklarken, o zaman ellilerindeydi, asker olarak ya-
zlamad iin ok sinirlendi. O zaman da Sava Ofisini, Britanyallarn ha
yatlarn kurtaracana inand neriler ve fikirlerle bombalamaya balad.
Denizaltlarn ileride bloke edilecekleri korkusu ile, Man Denizinin al
tndan geecek ve ngilterenin gney sahilini Fransaya balayacak bir t
nel yaplmas zmn nerdi. Bahriye uzmanlar, Jules Verne fantezisi di
yerek bu fikri reddetti. Boulan denizcileri kurtarmak iin ime kemerler
ve kauuk botlar yan sra piyadeler iin kurun geirmez giysiler nerdi.
nerileri gene reddedilmiti.
Kahraman Holmes gibi, James Lock da tabiat ve mmkn olan delil
lerin aktarlmasn dnr ve daha iyi bir gelecek hayal eder. Balantm
devaml ak tutuyorum dedi, ne bildiimi nasl biliyorum hususunda.
Lock sustu. Kafas, ufku tarayan radar gibi aa yukar hareket etmeye ba
lad. Epeyce bir yay izdikten sonra, dncelerini toparlam grnd ve
tekrar konumaya balad: Epistemoloji, bilmenin tabiat, benim ala
nmda kilit noktadr. Bildiimizin temeli, sadece mtevazi bir seviyede an
134
lamaktr. Eer bu gerei her yere kendinizle tarsanz, doru olmayabi
leceini gsteren herhangi bir eyle karlatnzda, neyi bildiinizle kar
lamaya hazrsnzdr.
Pediatik kardiyolojide yaptmzn ou, uydurduklarmz. Esasnda,
benim uzmanlk dalmda bugn rutin olarak yaplanlarn bir blm, be
nim uydurduklarm dedi Lock yznde bir glmsemeyle. Bunun nedeni,
ocuklarn genelde o kadar benzersiz sorunlar vardr ki, ok az selefi var
dr. Ama diye devam etti Lock, bir ey yapmanz gereklidir. Byk sorun
u ki, bir kere bir ey uydurulduunda, herkes onu gerek zanneder. zel
likle de uyduran kii. Dorudan Tanrdan geldiini zannederler.
Belli bir uygulamann uydurulduunu itiraf etmek, bir klinisyeni ze
delemez mi? diye sordum.
Tptaki herkes devaml olarak bilginin deerini hesaplayamaz. Kafay
yersiniz. Ama eer alt uzmanlk dalnda iseniz, eitildike, sadece insanla
rn ne bildiklerini deil, nasl bildiklerini de bilmeniz gerekir. Dzenli
olarak hereyi ve herkesi sorgulamanz gerekir.
in komik yan, James Lock arzal kalbi olan ocuklar hakkndaki yeni
ufuklar aan dersini anormal kalpli bir ocukta alm. Holly Clark, Min-
nesotada koyu kahverengi gzl, kahverengi rgl drt yanda bir kzd.
Bir ilkbahar sabah annesine kendisini iyi hissetmediini syledi. Bayan
Clark alnn elledi ve sonra dereceye uzand. Hollynin atei 38oC idi. Ana
snfnda yaygn bir virs vard. Bayan Clark, ateini drmek iin Holly e
sv Tylenol verdi ve yataa yatrd. Ertesi gn, Holly kesik kesik ve zorla
yarak nefes alyordu ve cildi gri bir renk almt. Bayan Clarke Hollyi, Min
nesota niversitesi Tp Fakltesinin yan kuruluu olan yerel hastanenin acil
servisine gtrd.
Acil Servis doktoru, Holly derin nefes aldka tansiyonunun aniden
135
dtn fark etti. ekilen gs rntgeninde kalbin normal hatlarnn
deforme olduu grlyordu. Normal bot eklinin yerine gse aslm su
balonu gibi grnyordu. Holly daha nce hi ciddi bir hastalk geirme-
miti. Arada srada burnu akar ya da karn arrd. Bayan Clarkn bildii
kadar ile, kznn kalbi ve akcierleri her zaman normaldi. Doktorlarn ek
tikleri EKG dk elektrik gerilimi gsterdi. Kitaptaki gibi bir tehis dedi
doktor Bayan Clarka, kardiyak tamponaj. Kardiyak tamponaj, kalbin et
rafna sv birikmi, kalbe bask yapyor demekti. Bu, dokunun viral bir en
feksiyon nedeniyle su toplamasndan oluur. Biriken su, bir el gibi kalbi s
kar ve kalbe yeterli kan giriini ve kalpten vcuda yeterli kan kn
engeller. Eer sv alnmazsa, Holly oka girebilirdi.
Acil servise pediatrik kardiyoloji asistan arld. Asistan Holly nin an
nesine kalbin evresinden svy nasl alacan anlatt. nce, geni delikli
bir ine kullanarak kalbi evreleyen lif torbas olan perikard geecekti;
sonra bir rnga kullanarak svy ekecekti. Perikardn altndaki sv aln
dktan sonra, kalp serbest olarak pompalamaya balayacak ve Hollynin kan
dolam normale dnecekti.
ineyi nereye batrrsn? diye sordu Lock. Lockun ofisinde oturu
yorduk ve bana otuz yl nceki eitimi srasndaki vakay anlatyordu.
abucak ksifoid alt diye cevap verdim, inenin gs kafesinin or
tasndaki kemik ksmnn altndan sokulacan syleyerek. Ve diye de
vam ettim, ineyi ksifoidin altndan soktuktan sonra sa kprck ke
miine doru yukar bir ayla perikarda girene kadar ilerlersin.
Gen James Lock kardiyoloji asistannn yannda durup, ilemi re
nirken, kardiyologun da yaplacan syledii ilem aynen bu idi. Kdemli
doktor nce ocuun gs kemiini elle kontrol etti ve sonra parmakla
rnn ucunu ksifoidi oluturan ban ucuna doru indirdi. Ksifoidin alt
ucunda deriyi antiseptikle temizledi ve lokal anestezi yapt. Sonra EKG kab-
136
louna bal kaln delikli ine takl rngay ald. Deriyi deldi ve inenin
aft etrafnda bir kan topu olutu. Ksifoidin altnda ineyi yukar doru
kaldrd, inenin ucu sert lifli torba perikarda deene kadar yavaa ilerledi.
Doktor bir an bekledi ve daha derine itti. Torba yol verdi.
ineyi neden ksifoidin altna batrrsn? diye sordu Lock.
Durakladm. nk eitimim srasnda hocalarm bana bu ekilde ya
plmasn rettiler.
Hocalarnn neden sana rettikleri biimde rettiklerini zannedi
yorsun? diye sordu Lock. nk, onlara da yle retilmiti.
Kardiyolog rngann pompasn ekince direnle karlat; saman
rengi bir svnn dolmas gerekiyordu, ama pompa hareket etmiyordu.
Bazen dedi kardiyolog Lock a, perikardn altndaki sv protein ve ilti
hap artklar nedeniyle ok koyudur ve geni delikli ine dahi olsa svy ek
mek zor olabilir.
Kardiyolog dikkatlice, svnn daha az youn olduu blgeye eriebile
ceini umarak, ineyi birka milimetre daha derine batrd. Pompay ekti.
Parlak krmz renkli kan dolmaya balad. ne hala Hollynin gsnde,
kardiyolog dondu kald.
Neredeyse lyordu diye anmsad Lock. ne doru kalp kasma
saplanmt. Tam bir fiyaskoydu. Acilen ameliyat edilmesi gerekti. Kardi-
yologineyi sadece az bir miktar itmi olmasna ramen, perikardn altnda
o blgede hibir sv olmad belli oldu. Neredeyse svnn tamam kenarda
toplanmt.
Lock olaydan sarslmt. Mmkn olan herkese neden ilemin bu ekilde
yapldn sordu ve herkesten benim verdiim cevab ald, ustalardan bu
ekilde aktarlmt. Tbbi literatre baktm ve 1920lere kadar gittim dedi
Lock bana. Svnn alnmas ile ilgili ilk raporlardan biri bir kadn doktora
ait kt. lk denemelerinden biri ineyi arkadan sokarak yaplm ve baa
rl olmu. O zamanlar, diye devam etti Lock, sv olup olmadn anla
137
mann tek yolu kalbe perksyon yaparak, gsn zerinden parmakla vu
rarak, akcierleri dolduran havadan gelen tiz sesler yerine, svdan gelen tok
sesleri dinlemekmi.
1920lerde svnn arkadan baarl bir ekilde alnd raporlarndan
sonra bu yaklam yaygn olarak kabul edilmi. Ama, ksa srede kompli
kasyonlar balam. Koroner arterler yani kalbi besleyen kan damarlar
kalbin yzeyinde bulunurlar, ineyi arkadan sokarken bazen bu damarlar
yrtlrm. Onun iin kardiyologlar, koroner arterlere rastlama olasl en
dk olan blgeyi aramaya balamlar diye aklad Lock, ve bunun da
ksifoidin alt olduu ortaya km.
Lock Holly Clark dersine geri dnd. Ben imdi rencilerime ksifoi
din altndaki yoldan gitmemelerini retiyorum. Her zaman svnn olduu
yere gitmelisiniz. Biz Sutton kanununu uyguluyoruz. Sutton kanunu is
mini 1930lardaki mehur banka soyguncusu Willie Suttondan alr. Sut
ton sonunda yakalanmadan nce banka zerine banka soymu ve bir ser
vet oluturmutu. Sutton mahkemeye kartldnda, hakim neden banka
soyduunu sormutu. Sutton, nk paralar oradayd diye cevap vermiti.
(Hikaye belki de uydurmadr, belki mahkemedeki gazetecinin aktard hi
kayeyi renklendirmek iin gazeteci tarafndan yaktrlmtr ama, Sutton
Kanunu deyimi yerlemitir.) Lock yntemin deitirilmesine yardmc
oldu. imdi, nce her zaman, kalbin etrafndaki svy tespit etmek iin ult-
rason yaplyor ve ultrasonun rehberlii altnda ince bir ine batrlyor.
Kalp, iki sada, iki solda olmak zere drt odackl bir pompadr. st
odacklara, latince giri anlamna gelen atrium denir. Alt odacklara, e
killeri oval olduu iin, gene latince karn anlamna gelen ventrikl de
nir. Oksijeni biten kan vcuttan sa atriuma dner; bu odacktan sa ven-
trikle geer. Sa ventrikl pulmoner kapaktan pulmoner arter ve
akcierlere kan pompalar.
138
Vcuttan
gelen
Blm
Trikspid
Alt vena cava
Kalp Anatomisi
Kan akD
CiOerlere doOru
Pulmoner ven
CiDerlerden
Sol atriyum
Mitral kapak
Vcuda doru
Vcuttan
gelen ^
st vena cava
Akcierlerde, kan taze oksijen yklenir ve karbondiyoksit gibi artk
maddeler atlr. Akcierlerde tazelenen kan pulmoner damarlar yoluyla sol
atriuma gelir; sol atriumu sol ventriklden ayran kapak ilk anatomizma-
lara piskopozlarn giydii mitre denen balklar anmsatm olmal ki,
bunlara mitral kapak denir. Kan mitral kapaktan getikten sonra sol ven-
trikle girer. Sol ventrikl sa ventriklden daha kalndr. Kaln kaslar ka
slarak yksek basnla kan aortik kapaktan, kan tm vcuda tayan ana
atar damar olan aorta pompalar.
En sk grlen doutan gelen kalp anomalisi, iki st odack, sa atrium
ve sol atrium arasnda bir delik olmasdr. Kalbin sol tarafndaki basn, sa
taraftakinden daha fazla olduundan, kan sol atriumdan sa atriuma aka-
139
aktr. Bu sapkn kan akna ant denir ve kalbin sa tarafna fazla ykleme
yaparak, kalp krizi ve dier rahatszlklara yol aabilir. Lock bana, doktor
larn ocuklar, eer ikiye-bir ant varsa, yani sa tarafa akan kan sol tarafa
akan kann iki kat ise, deliklerin kapatlmas iin ameliyat edilmesi iin
gnderdiklerini syledi.
Bu ikiye-bir saysnn nereden ktn biliyor musunuz? diye sordu
Lock. Kalbi delik olan ocuklar zerinde yaplan ciddi aratrmalar sonunda
saptandn tahmin ettiimi syledim. yle dnrdnz tabii. Ama
yanlsnz. 1960larda bir tbbi toplantda bir pediatrist, bir grup kardi
yologa u soruyu yneltmi: Delik ne zaman kapatlmal ? Ne kadarlk bir
antn ameliyat gerektirdii zerine uzun tartmalar yaplm. Sonunda,
toplant organizatrleri, mecburiyetten dolay, oylama yapmlar. Bazlar
dk saylar, bazlar da daha yksek saylar nermi. Ortalamas ikiye bir
olarak ortaya km. Bu sonu, Amerikan Kardiyoloji Dergisinde yayn
lanm. Dolays ile gnmzdeki ders kitaplarnn tmnde, ant oran
ikiye-bir olduunda deliin kapatlmas ngrlmektedir. Ama diye de
vam etti, ocuklarda ikiye-bir ant olabilir hala salkl ve zel bir tedavi
gerektirmiyor olabilirler. kiye-bir ant oranl pek ok ocuk ameliyat olur
lar ama belki de ameliyata ihtiyalar yoktur.
Neden hala uydurup duruyoruz? nk gerekten bulabilmek iin kli
nik alma yaplamyor. Rast gele kapatlm ve kapatlmam be yz
hasta seilmeli. Gerekletirmesi krk yl alrd. Ayrca, her aratrmann ah
laki ve etik kstlamalar vardr. Bu tr almalar, arabalar zerinde yap
tnz gibi, insanlar zerinde yapamazsnz. nsanlarla arpma testi ya
pamazsnz. dedi Lock. Dolays ile, her ne kadar kstl olursa olsun,
elinizdeki verilerle yetinmek zorundasnz.
Lock un uzmanlk dalnda, bu cevaplar anlamlandrabilmek iin, gl
bir nc boyut hissi gereklidir, tek boyutlu bir grntye baktnzda,
140
annda boyutlu olarak alglayabilmelisiniz. Mesela, bir kardiyak kate-
ter takma esnasnda, kardiyolog kateteri ocuun damarlarndan kalbine
sokar. Kateter, masann yanndaki bir dz ekranda ince bir izgi halinde g
rlr. Bu tr iki boyutlu bir grntde, kateterin pozisyonunu alglamak
gtr. Ellerinizin nasl hareket ettii ve grntnn neye benzedii ka
teterin size doru mu yoksa sizden uzaa m dorultulduunu belli ede
cektir. Hangi dorultuda gittiinizi bilmeniz, zerinde dnmeniz gere
ken bir ey olmamaldr.
Lock fiziki dahilikten bahsetti. Bu tip dahilik, topun nereye gideceini
tam olarak alglayabilen usta atletler tarafndan ortaya konulur. Lock b
yrken, eimle gelen beyzbol topunu bir vuruta sahann dna atabilecek
kadar veya arkasna hi bakmadan havada dne dne gelen rugby topunun
decei yere kadar son srat koabilecek kadar topla birlemi oyunculara
hayrand. Grdnz hemen yorumlamal ve bu bilgi zerine derhal ha
rekete gemelisiniz dedi Lock, nk kalp atmaya devam ediyor. Kalbi
durdurup dnmeye zamannz yok. Bir kataterle bir ocuun kalbinin
iine girdiniz mi, yapmanz gereken ok i var ve bu iler hzla ve iyi yapl
mad takdirde, riskler ok yksek.
Son aratrmalar, Lock gibi zor ilemleri gerekletiren doktorlarn iyi
ellerle doduklar yani ellerinin doutan yetenekli olduu hakkndaki ge
nel kannn doru olmadn ortaya koymutur. Tabii ki, eer doutan sa
karsanz, ocuun kalbindeki bir aleti hareket ettirmek sizin iin ideal
meslek olmayabilir. Ancak, doktorlarn ilemlerdeki performanslar hak
knda yaplan bu aratrma gstermitir ki, boyutlu grebilme yetenei,
yani beyninizin iinde, parmaklarnzn uyumasndan ziyade, bir damarn
ya da organn kvrmlarn grebilme yetenei, eriilebilecek en st nokta
dr.
141
Her ne kadar eitimin banda, boyutlu grebilme yeteneinde fark
llklar olsa da, Ontariodaki McMaster niversitesinde aratrmac olan
Geoffrey Normann da vurgulad gibi, devaml yaplan uygulamalar ve
teknikteki baar ve hatalarla ilgili devaml geri besleme ile, bu yetenek uz
man seviyesine getirilebilir.
Tom ve Hellen OConnell, hevesle ilk ocuklarnn doumunu bekli
yorlard. Tom yerel bir Katlolik lisesinde beden eitimi retmenlii ya
pyordu, Helen de muhasebeciydi. Her akam, doum derslerinde aldklar
nefes alma egzersizlerini yapyorlard. Tom, antrenr olmas nedeniyle bu
egzersilerin kendisi iin doal olduu yolunda akalar yapyordu. Ultra-
sondan, bebein erkek olduunu renmilerdi ve bebein odasn krmz
Red Sox bayraklar ve New England Patriots topu ile demilerdi.
Helenin doum yapmas sekiz saat srd ve bebek mavi ve nefes almakta
zorluk ekerek doana kadar herey przsz gitti. Doum uzman ve
hemire derhal bebein azndaki koyu kahverengi svy boalttlar. Eer
doum srasnda bir sknt olursa, bebek mekonyum denen bu lmcl ilk
dky kartr ve abalarken nefes borusuna kaar.
Mekonyumu aspire ettikten sonra dahi, ocuk masmaviydi dedi Lock.
Bebek OConnell kalp youn bakm nitesine yetitirildi, fakat tm a
balara ramen, doktorlar solunum sistemine yeterince oksijen salayam-
yorlard. Yaamnn ilk otuz dakikasnda kalp krizi geirmiti, derhal EC-
MOya yetitirdiler diye anmsad Lock. Gene, ECMO, sadece en acil
durumlarda kullanlan kalp-Akcier cihaz olan extra-corporeal-
membrane-oxygenation (vcut d zara oksijen) cihaznn ksaltlmasdr.
Shira Stein da ECMOya gtrlrken dzelmiti. Ama burada, Shira va
kasnda olduu gibi srpriz bir dn olmad. Bebek OConelln boynuna
byk bir kateter takld. Normal olarak vcudundan genel zehirli ve kul
lanlm kan kalbin sa tarafna gelecek ve oksijen alaca akcierlere pom
142
palanacakt. Ama, onun yerine kullanlm kan ECMO cihazna giriyordu.
Bebek OConelln kirli kan, zehirli atklardan ve karbondioksitten arn
mas ve o ok ihtiya duyulan oksijen almas iin geni gzenekli bir zar
dan gemesi gerekiyordu. Daha sonra bir pompa vastas ile, bu taze oksi
jenli kan boyundaki ikinci bir katater vastas ile aorta giriyor, oradan da
vcuttaki dokulara besleniyordu.
ECMOnun tehlikeli yan etkileri olabilir. Boyuna sokulan byk kate-
terler, lmcl sepsis ile sonulanabilecek enfeksiyonlar iin ok uygun or
tam yaratabilir. Pompadaki ve zar yzeyindeki srtnmeler hassas trom-
bositlere zarar verebilir ve mr boyu kanamaya neden olabilir. Sorunun
ne olduunu bulmak ve biran nce bebei ECMOdan kurtarmak ok
nemliydi. Doktorlar ECMO balantsn kartp akcierlere solunum ci
haz kanal ile oksijen vermeyi her denediklerinde baarsz oldular. Ciddi
bir arza vard. Ama, hikimse sorunun ne olduuna tam olarak parmak ba
samyordu.
Normal kan dolamnda, daha nce de grdmz gibi, kirli kan do
kulardan sa atriuma dner; bu odacktan sa ventrikle pompalanr,bu
radan pulmoner arter ve akcierlere kan pompalanr. Akcierlerde, kan taze
oksijen yklenir ve zehirli karbondiyoksit atlr. Akcierlerde tazelenen kan
pulmoner damarlar yoluyla sol atriuma ve sol ventrikle gelir. Sol ventri-
kl kan arterlerden tm vcuda tar.
Yeni domu bebekte, dokularda oksijen eksikliini gsteren maviliin
nedenlerinden biri, diye aklad Lock, pulmoner damarlarn yanl bal
olmasdr - sol atriumdan baka biryerlere giderler veya bir nedenle bloke
olmulardr. Bu gibi durumlarda, akcierleri terk eden temiz kan kalbin so
luna gelemez ve vcuda pompalanamaz. Sistemde bir yedekleme vardr.
Mavi bir ocuk oluur. Sv akcierlere dolar - akcier demi.
Bebek OConnell, daha fazla inceleme yaplmak zere kalp laboratua
rna gtrld. Bu laboratuarda parlak tepe lambalar, hareket ettirilebi
143
lir bir masa, gerek zamanl rntgen ekebilmek iin floroskop mevcuttur.
Bebein kalbine ve damarlarna kateterler sokulmu, bilgisayarl moni
trler her birinin basncn gsteriyordu. Pulmoner artere boya enjekte
edildi. Boyann, arterden akcierlere, oradan da pulmoner venler (toplar da
marlar) vastasyla sol atriuma gelmesi gerekiyordu. Kalbe hibir ey git
miyor diye gzlemledi Lock. Bir yerlerde bir engel vard.
Ucunda kk bir balon olan bir kateter pulmoner artere sokuldu ve i-
irildi. Balon arteri at. Tekrar boya enjekte edildi. Bu sefer, boya pulmo
ner arterden akcierlere gitti, pulmoner damarlara girdi. Floroskop ekra
nndaki grnt, dallaryla birlikte bir aa gvdesini andryordu. Ama
aa ve dallar gste asl gibiydiler. Pulmoner damarlar bir yere gitmi
yor dedi Lock. Kalbin soluna balanmyorlar. Sadece duruyorlar.
Uzun bir sre sadece sessizlik vard. Doktorlarn ve hemirelerin hibi
risi Bebek OConneUn damarlarnn yolunu zememiti. Lock, kafasn
ne, arkaya radar taramas modunda hareket ettirdi. Sonra durdu. Parma
ile, inferior vena cavaya, vcudun alt ksmndan kalbin sama kan getiren
byk damara, bir ekilde ulam olan boya damlacklarna iaret etti.
Hibir manas yoktu: akcierlerin arterine enjekte edilen boya neden ka
rnda son bulsun ki? Bunun iin lmeden nce yaamaya alyor dedi,
boya zerreciklerini kastederek. Oda gene sessizlie gmld. Bebek kay
bedilecee benziyordu.
Buraya ait olmayan ne? diye sordu Lock kendi kendine. Bir bilinme
yenle karlatnda, Lock sesli dnr. Bilgisayarn klavyesiyle oynad, bo
yann daha nce verildii zamanki grntleri birer birer ekrana getirdi.
Hepsine srayla hzl hzl gzatt. Yeni bir ipucu yoktu. Sonra, kolunun ani
bir silkinmesi ile, bebein gsnn sa tarafnn zerindeki ince beyaz iz
giyi gsterdi. Bu ne? diye sordu. Takmda kimsenin bir fikri yoktu.
144
Lock ekrandaki gizemli izgiyi bebein gsnden ileri geri takip etmeye
balad, taa ki doktorlarn soktuklar kataterleri ve tpleri temsil eden g
rntlere kadar. Gbek damarna taklm bir gbek kateteri diye bard.
Aslnda anneyi cenine balayan gbek bana bir kateter taklmt. Peki,
bu ba nerede son buluyor imdi ? diye sordu Lock. Birka saniyelik yo
un konsantrasyondan sonra, lock aklad, pulmoner damarn iinde!.
Karndaki bir damar anormal bir ekilde gsteki damara balanmt.
Lock ve arkadalar, daha nce hi byle bir durumla karlamamlard.
Gbek damarndaki kateteri bir ip gibi kullanarak, Lock Bebek OCon-
nellin garip anatomik balantlarn ortaya kartmaya balad. Gbek
damar, ocuun gbeinde byk bir portal damara balanmt ve por-
tal damar da bir ekilde gsteki pulmoner damara balanmt. Daha
nce grlmemi bir ey grdnde dedi Lock takmna, bu, daha
nce hi yaplmam bireyi yapma frsat halini alr.
Hadi, gbek damar kateterini kullanarak pulmoner damarlar amaya
alalm. Lock, dzeltilmi elbise asksn andran bir klavuz teli ald. G
bek kateterinden sokarak karnn yukarsndan gse ve pulmoner damara
soktu. Bu klavuzu takip ederek, ucunda balon olan bir kateteri de soktu.
Balonu iirdi ve pulmoner damar geniletti. Sonra boya enjekte etti. Boya
pulmoner damardan gse, oradan karndaki portal damara ve sonra yava
yava tekrar bebein gsne ve kalbine hareket etti.
Niye sadece yava bir ak var? diye sordu Lock. ikinci bir engel olmas
lazm. Lock portal damara ayrlan ikinci bir damar yakalad. Balon kateterle
bu damar da geniletti ve iki metal stenti de akla oturttu. Duraklad ve
kateteri pulmoner arterin iine hareket ettirdi ve boya enjekte etti. Akan
kana bakn diye lk att.
imdi, kan gsteki pulmoner damardan aaya, karndaki portal da
mara, oradan da stent taklm damardan kalbin sol tarafna akyordu.
145
Lock, oksijen dolu kann akcierlerden kalbin sol yanna ve oradan da do
kulara eriebilmesi iin yeni bir yol yaratmt.
Bebek OConnell, vcudu yeni alan dolama alana kadar ECMOda
gn daha geirdi. Daha sonra doktorlar solunum cihazna baladlar ve
oksijen seviyesi normale dnd.
Birka gn sonra, Jim Lock ile birlikte, Bebek OConnell ziyaret etmek
iin kardiyak youn bakm nitesine gittim. OConnellar hararetle se
lamladlar. Lock yapm olduu ilemleri anlatt ve bunlarn sadece geici
zm olduunu, ama imdisi iin etkin olduunu vurgulad. ok ya
knda, Bebek OConnell, tamamen iyilemek iin yeni bir ameliyattan
gemeliydi.
Youn bakm nitesinden karken, Locka bu eit kaos ortamlarnda
nasl dndn sordum.
Bir vaka ilk defa geldiinde, dedi, baka birisinin tehisini duymak is
temem. Ana verilere bakarm. Lock tarafl ve nyargl olmay nlemek is
tiyor; ana klinik zellikleri belirlemeye alyor - rnek tanmlamas - ve
kendi erevesini izmek istiyor. Bu durumda, o glge oraya ait deildi,
dedi, gbek kateterine ait olan beyaz izgiyi kastederek. Herkes Lockn de
yimi ile ana konuya konsantre olmuken - tkal pulmoner damarlar - bir
anda her parann btne mantkl olarak oturmasn salayarak tm resmi
grebildiini syledi. Bir para uymadnda, o parann zerine sorunu
zecek kilit nokta olarak gidiyor. u Waldo Nerede oyunu gibi dedi.
Ameliyat baarl idi. Bebek OConnellin pulmoner damar sol atriumun
arka duvarna baland, dolays ile akcierlerden kalbin soluna kuvvetli bir
oksijen ykl kan ak vard. Oradan da aorta pompalanyordu. Bebek
OConnell yakndan takip edilecek ve belki byynce bir ameliyat daha
gerekebilecek ama, normal bir hayat yaamamas iin, dedi Lock, hibir ne
den yok.
Bebei grmemizden bir hafta sonra, Locka yorumlarnn hedeften
146
at durumlar sordum. Hatrladm hatalar ..., dedi ve cmlenin or
tasnda sustu. Duraklamas ile irkilmitim. Aratrmalar, doktorlarn yap
m olduklar yorum hatalarnn farkna varmadklarn ortaya koymutur.
Lockun aklamas da bunu ortaya koymutu: Kararlarnn yanl olabile
cei durumlar olabilirdi, ama bunlar dnmesi gerekiyordu, sonra d
ncelerini toparlad. Tm hatalarmn ortak bir noktas var.
Lock bo bir kat ald ve abucak bir kalp izmeye balad, odacklar
ve kapakklar ile. Kalbin sa ve sol taraflarnn arasndaki duvarn tam ola
rak olumad ortak AV -atrioventrikler - bozukluk denen bir yapsal bo
zukluk var, bu genelde Down sendromlu ocuklarda grlr. Kalbin orta
ksm yoktur. Bu atriumlar arasndaki alt duvar da, mitral kapan bir ks
mn da, trikspid kapan bir ksmn ve ventrikller arasndaki st duvar
da kapsayabilir - hibiri olumaz.
Pediatrik kardiyologlarn karlatklar soru, bir bebein, olumam du
varn tamiri ve ileme dayanabilmesi iin, sol ventriklnn yeterince b
yk olup olmad idi. Lock otuzlu yalarnda iken, ameliyat yapp yap
mamaya karar vermekte, kalpten kan kanda ne kadar oksijen
bulunduunun gz nne alnmasn savundu. Gentim ve tartmay
ulusal bir toplantda yaptm dedi. Herkes bana inand. ok mantkl bir
uygulama idi, uygulama, bir ekilde, tartlamazd. Lock, eer aorta pom
palanan kann oksijen seviyesi normal bir aralkta ise, o zaman sol ventri-
kl, akcierlerden gelen oksijenli kan almak ve vcuda pompalamak iin
yeterince olumu demektir fikrini savundu: bu, duvarn tamirinden sonra
toparlanmak iin yeterli kalp kas mevcut demekti. Lock ayrca, bu yksek
oksijen seviyesinin sa ventriklden nemli bir ant olmad ve sol ven-
trikln kalbin sol tarafndaki basnc yksek tutabilecek kadar gl ol
duu sonucunu da kartt. Yzeyden bakldnda, bilimsel olarak doru.
Ama yanl kt.
Bebein kalbinden kan kann oksijen seviyesi, nemli bir miktarda yani
147
sa ventriklden yzde 20 ant varken bile, neredeyse normaldi. Doru
mantk dedi Lock, her zaman yeterli deildir. Benim hatam, daha nce
hibir deneme yokken, temel prensiplerden yola ktm. Yanl ktm,
zira bir eyi yapana kadar gremediiniz deikenler vardr. Yanl neriyi
yaptnzda da, hasta yaamaz.
nemsiz gibi grnen etkenler iin hi tolerans tanmadm diye ak
lad Lock, oksijen seviyelerindeki yzde bir,iki, kk sapmalar, as
lnda kalpte ciddi problemler olduunu gsteriyor.
Lock, ikinci bir bu tip hatasn hatrlad, bir klinik soruya cevap vermek
iin, elde hibir deneysel veri yokken manta dayandrd. Dedim ki,
ciddi mitral darlndan ikayeti olan hastalar, eer sa ve sol atrium ara
sndaki delik kapatlrsa, daha iyi olur. Eer delik kapatlrsa vcuda daha
fazla kan gideceini savundum. Daralan mitral kapandan, sol ventrikl
dolduracak yeterli basnta kan gelebilecekti. Lock un anlattn tercme
etmek gerekirse: sol atriumdaki basnc arttrmak istiyorsunuz ki, daralm
mitral kapaktan mmkn olan en fazla kann sol ventrikle gitmesini zor-
layabilesiniz ve bylece, sol ventrikl yeterli kan vcuda pompalayabilsin.
Doru olmas gerek, deil mi? diye sordu Lock. Onaylar biimde kafam
salladm. ok doru bir mantk. Ama yanl.
Deliin kapatlmas iin ameliyat yapldnda, baz ocuklar daha kt
oldu. Sonunda bunun beklenmeyen bir dalgalanma etkisinden kaynak
land ortaya kt: sol atriumdaki en kk bir basn art dahi dalga
lanmaya yol at ve akcierlerdeki damarlarda daha fazla basnca yol at,
yani pulmoner hipertansiyona. Bu yksek basnca kar zorlanan sa kalp
zayflad. Bu ocuklar sa kalp yetmezliine girdiler ve klinik olarak daha
kt oldular dedi Lock. Gene, aklc olarak grnen bir zm, zararla so
nuland. Daha nceden bilemediiniz, insan biyolojisine ve fizyolojisine
ait ok deiik ynler vardr. Eleme mant her durum iin ie yaramaz.
Sherlock Holmes model bir dedektiftir, ancak insan biyolojisi btn ipu
148
larnn derli toplu bir araya getirilebilecei bir hrszlk veya adam ldr
mek deildir. Onun yerine tpta, yanl ynlendirilmi suluya kar tedbir
alnmas belirsizlii vardr.
Lock, sadece mantk yrtmenin yanl olduunu hemen renmedi.
Yirmi be yl nce, sa ve sol kalp arasndaki duvarn tamir edilip edil
memesi hususunda oksijen seviyelerinin yeterli olduunu iddia ettiimde
ve ie yaramadnda, daha akll olmam gerektiini dndm. ikinci ha
tas Onu daha ok rahatsz ediyordu. Gzlerini kard, surat asld; bir o
cuk hakknda yanlmak, sadece onun mesleine has bir sknt. Bu varsa
ymlar yaparken daha dikkatli olmay rendim. Nedenler ne kadar doru
olursa olsun, kendime kar daha ak olmalym, hala bunu yapyorum. u
nun kesinlikle farkna varmalsnz ki, bildiinizi dndnz eyin,
her zaman snrlar vardr.
Doktorlar, herkes gibi, belirsizlik karsnda hareket ettiklerinde belli psi
kolojik zellikler sergilerler. Bir fazla zgvenli takm vardr: insanlar, ge
nellikle hakl olduklar iin kendilerinin hakl olduklarna inanrlar. Ayrca,
olumsuz veriler yerine olumlu veriler zerinde odaklanrlar. Olumlu veri
ler duygusal olarak daha ekicidir, nk baarl bir sonu ifade ederler:
aka, normal oksijen seviyeleri veya sol atriumdaki daha yksek basn
lar, ameliyat baarl olacak demektir. Lockun hatalar pozitif rakamlarn
gcnden kaynakland: kandaki normale yakn oksijen seviyeleri, sol atri
umdaki yksek basn. Bu pozitif rakamlarn her biri iyi bir sonu ngrd.
Bu tr veriler psikolojimiz zerinde gl bir etki yapar, zellikle belirsiz
ortamlarda; frtnada snacak bir liman, dncelerimizi toparlayacak ve
yolculuumuzun bir sonraki etabn bize gsterecek yerler gibi grnrler.
Ancak biyoloji, zellikle insan biyolojisi, doutan deikendir. Bu dei
imler, zamannda kk grnseler de, nemli olabilirler. En hassas l-
mlemelerimizin yakalayamayaca nemli farkllklar yanstabilirler.
149
Lock ayrca, pek ok doktorun tm rakamlarn ayn belirginlikte ve ayn
deerde olduunu varsaymalarndan ekinmektedir, insanlar ekim kuv
vetini gz nne almyor dedi Lock, karar verirken tm sonulara eit de
er verilmemelidir demeye alarak. Hangi rakamlara deer vereceiniz ve
hangilerini gz ard edeceinizi renirsiniz.
Lock un yaptn yapmak ok zor: ncekilerin kt bilgileri zerine ha
reket etmektense her zaman atak olmak. Jack Dowie ve Arthur Elstein Mes
leki Karar: Klinik Karar Vermek Hakknda Yazlar adl kitaplarnda, uz
manlarn doktorlarn yorumlar ve bunlarn nasl gelitirilebilecei
konusunda elien yazlarn derlemilerdir.
Katlmclarn ou beklenen fayda teorisi dorultusundaki Bayes ka
rar verme ekolndendir. Bu teoriye gre, bir belirsizlik karsnda, belli bir
sonucun faydas olasl ile arplr ve buna gre beklenen fayda belirlenir.
Belli kurallara dayanan bu hesaplamada, doktor en yksek kan sayl
yolu seer. Tabii ki, Lock gibi doktorlarn uratklar vakalar benzersizdir
ve karar-analisti aratrmaclarn tretebilecekleri olaslklar iin gerekli a
lmalar yaynlanmamtr.
Baz uzmanlar, Bayes yaklamn klinik ortamlarda kullanlamaz yapan
eyin sadece vakalarn benzersiz olmadn iddia ederler. MITden Donald
A. Schn, profesyonellerin nasl dndklerini kapsaml olarak yazm ve
uygulamal matematik esasl tan ve tedavi modellemeli karar-analizi kam
pndan keskin bir biimde uzaklamtr - matematik esas olarak denizalt
arama ve bomba takibi iin kullanlm ve bilgisayarlarca gelitirilmitir. Si
perlerdeki doktor, diye Schn vurgular, o kadar deiken artlarla kar kar
yadr ki... belli bir tan veya tedavi yntemine olaslklar dahil etmeye kal
krsa, tamamen ker. Lock kendisini aklc bir dnen, manta
bavuran ve elemeler yapan bir doktor olarak grr. Ama ayn zamanda,
kt tecrbelerden gelen bir kavrayla, bu mantn snrlarn da grr.
150
Schn unu yazdnda, Locku tarif ediyor gibidir: Baz muamma, so
run, enteresan bir durum dolays ile, doktor bir belirsizlik hisseder, hare
ket etmesi zaman alr, kendini savunmasz hale getirir. Sonra, sorunu daha
deiik bir ekle sokar. Belirsizlik, deikenlik, benzersizlik, deer atmas
gibi durumlarla ba edebilme sanatnn kilit noktas budur.
Belirsizlik durumunun karar etkiledii yer sadece Lockun dnyas de
ildir. Duke niversitesinde salk politikas profesr olan David M.
Eddy der ki: Belirsizlik, tbbn her noktasna girmektedir. Bir doktor bir
hastal belirliyor da olsa, tan koyuyor da olsa, bir yntem belirliyor da
olsa, sonular da takip ediyor olsa, olaslklar ya da tercihleri de belirliyor
olsa veya hepsini bir araya getiriyor da olsa, ok kaygan bir zeminde yr
yordun Doktor olmayanlar iin, hatta ou doktor iin, bu grevlerin ne
kadar karmak olduunu, bunlar ne kadar az anladmz ve drst in
sanlarn deiik kararlara varmalarnn ne kadar kolay olduunu takdir et
meleri ok zordur.
Yale niversitesinde retim veren Jay Katz, doktorlarn belirsizlikler
den haberdar olma hususunda yaptklar savunmalar incelemitir. ana
tip belirsizlik tespit eden Renee Foxun almalarndan faydalanmtr. Bi
rincisi mevcut bilgiye mkemmel bir biimde tamamen veya hatasz sahip
olamamaktan kaynaklanr. Hi kimse tp biliminin tm bilgilerinin ve be
cerilerinin tamamna sahip olamaz. kincisi mevcut tbbi bilgilerin kstl
olmasna baldr. Ne kadar iyi eitilmi olursa olsun, hala hibir tp ada
mnn cevaplayamad pek ok soru vardr. nc belirsizlik kayna ilk
ikisinden kaynaklanr: bu kiisel cehalet veya beceriksizlik ile mevcut tp
bilgisinin kstl olmas arasnda ayrm yapamamaktr. Fox koularda be
lirsizlik ile bouan doktorlar, kimin doru olduu hakknda iddiaya gir
mek ve belirsiz bir uygulamay yaparken, bir derece byl bir dnce iine
girerek hastann nnde bildiinden emin grnmek de dahil olmak
zere, iinde bulunduklar psikolojik mekanizmalar incelemitir.
151
Katz, Foxun kategorisini bir araya getirmi ve belirsizlie aldrma
mak demitir. Katz doktorlarn, tbbn teorik tartmalarndan pratik uy
gulamalarna getiklerinde, mevcut bulunan belirsizlii farketmediklerine
inanmaktadr. Katz, belirsizliin kendisi byk bir sorun olutururken,
daha byk sorunun bu belirsizlikleri aklda tutmak ve hastalara akla
mak olduunu savunmaktadr. Katz, belirsizliin reddedilmesi, belirsizlik
ile belirliliin yer deitirmesinin insanolunun en olaanst psikolojik
zelliklerinden biri olduunu mahade etmitir. Bu hem uyarlanabilir,
hem, yanl uyarlanabilir ve dolays ile hem yn gsterir, hem yanl yol gs
terir. Bir hukuk fakltesi profesr olarak Katz biliyor ki, kaza mahallin
deki grg tanklar bilinsiz olarak, tamam olmayan alglamalar veya der
lemelerini veri ile doldururlar. insanolunun ieride ve darda olanlar
anlamak iin tamamlayc ve kanlmaz ihtiyac vardr, verileri saptrmak
pahasna da olsa ... Doktorlarn belirsizliklerin farknda olmay kabul et
memesi de ayn amaca hizmet ediyor: olaylarn daha net, daha anlalabi
lir ve olduklarndan daha belirgin grnmesine yardmc oluyor. Belirsiz
liklerle yaamann bir snr var. Hareketi yok edebilir. Bu tp
uygulamalarnn asl gereidir, - emin olunamayan durumlarda - karar ve
rilmelidir.
Belirsizlie kar dier bir savunma da, tp fakltelerinde balayan uyum
luluk ve sra diilik kltrdr. Bu raklk dneminde doaldr. rnein,
Katzn tp fakltesindeki birinci ylnda, tannm bir niversitenin tp fa
kltesi hastanesinde, tehlikeli bir pulmoner embolizm vakasnda, kan
Heparin veya Coumadin gibi phtlama nleyicilerle sulandrmak seile
cek tedavi yntemi olarak retilmiti ve herhangi bir dier tedavi ynte
minin gayri profesyonel olaca anlatlmt. Baka bir nl hastanede ise,
iltihaplanm damarlarn ameliyatla balanmas gerektii rencilere sy
lenmiti. Bu eit elikiye maruz braklmak, belirsizlie rnek olarak kul
lanlabilir. Hibir durumda, diye Katz anlatr, farkl yaklamlar eitimin
152
bir paras olmad. Ak fikirli olmamz da sylenmedi. Hepsinde, dog
matik belirginlii, ya bir dnce ekoln ya da dierini kabullenmeyi ve
oyunu lidere gre oynamay rettiler, ama tersine, her kurumun perso
neline, rencilerine ve hastalarna kabul ettirmeye urat kendi kural
lar var. Katzn yirmi sene nce yapm olduu bu izlenimler, bugn hala
geerliliini devam ettirmektedir.
Genel pratisyenler, dahiliyeciler ve pediatristler, belirsizliin ou ile
kar karya kalyor gibi dnlebilir, ama Lock gzmz bir geree a
yor ki, tpta uzmanlamak yanl bir belirginlik duygusu yaratr. Shira Ste-
inn dnyann en iyi ocuk hastanelerinden birinde bir grup uzman tara
fndan nasl tedavi edildiini hatrlayn. Buna ramen, bir dizi yorum
hatas farkna varmadan yapld. Teyid tarafll, ngrlen tehisi des
tekleyen verilere edilen dikkat ve bunu dorulamayan verilerin gzard edil
mesi belirgindi. Uzmanlar, nceki blmdeki Shirann doktorlar gibi, ay
rca tehis ivmesine de yatkndrlar: bir kere otoriter bir hoca probleme bir
etiket koydu mu, bu etiket genelde hep bal kalr, nk uzman genelde
dorudur.
Uzmanlk, uzmanlar, dier uzman arkadalarnn nerdikleri tedavi
ynteminin daha iyi olduuna ikna edebilir. rnein, prostat kanserinde,
cerrahlar, radyoterapistler ve kemoterapistler, nce kendi tedavi yntem
lerinin etkinliini yeterince sorgulamadan, birbirlerinin tedavi yntemle
rinin faydalar hakknda anlaamazlar. Dolays ile, bir hastann bir uzmanla
grmesi sonucu, o hastann o disiplindeki bir tedavi yntemini semesi
ansn douracaktr - ama bu doru bir seim deildir. Bunun yerine, eer
hasta birok uzman grse ve tarafsz olarak kendisine her bir yntem
hakknda bilgi verilse, belki de baka bir yntem seebilir.
deal olarak, uzmanlar arasndaki gr farkllklarn ortadan kaldrmak
iin geni klinik almalar yapabiliriz. Bu kolay grnmekle birlikte, in
san biyolojisini ve hastalarn ihtiyalarn gzard etmektedir. David Eddy
153
der ki:
Teorik olarak, eer yeterli sayda deney yeterli artlar altnda yaplabilseydi ve sonular takip
edilebilseydi, belirsizlik ile baedilebilirdi. Maalesef, tbbi ilemlerin sonularn lebilmek,
kar karya olduumuz en byk zorluktur. Ama, belli bir vakada uygulanacak ilemi ve bunun
hastann sal ve shhati zerindeki etkileri ngrebilmektir. Yol zerinde en azndan yarm d
zine engel vardr. Ana problem udur ki, insanlarn tbbi bir ileme verdikleri cevaplarda farkl
lklar vardr, imkanlarmz zorlayarak bulacamz varsayarak, tm esas unsurlar bakmndan ben
zer olan iki kii aln, her ikisini de ayn cerrahi ileme tabi tutun, biri sa kalrken, dieri ameliyat
masasnda lecektir. Bu doal farkllktan dolay, sadece deiik sonularn olaslndan bahse
debiliriz - eer hastalk mevcut ise, tan tahlillerinin olumlu kmas ihtimali (duyarllk), eer has
talk mevcut deil ise, tan tahlillerinin olumsuz kmas ihtimali (zgllk), tedavinin belli bir
sonu ortaya kartma olasl gibi.
Ek bir problem de udur ki, birok ilemin oklu sonucu vardr ve sadece bir tanesini incele
mek yeterli deildir. rnein, triple vessel dissease ( damar hastal) olan 60 yanda bir has
tann koroner arter baypas olmas, yaamn uzatabilir, ama ameliyattan sonra birka hafta ya
amdan ald zevki etkileyecektir, gs arlarnn iddeti, yryebilme ve ak yapabilme
yetenei, olu ile olan ilikileri, gsnn fiziksel grnm. Ar, yeteneksizlik, korku, aile ili
kileri ve bir sr dier sonular, gznne alnmas gereken nemli faktrlerdir, ama pratik de
neyler iin liste ok uzundur ve bu listedeki pek ok madde ya grlemez, ya da hibir ekilde l
lemez.
Belirsizlii kabul etmek bir hastann midini ve belirlenen tedavi yn
teminde doktora olan gvenini zayflatr m ? Tersine, belirsizlii dikkate
almak, doktorun tedavide etkinliini arttrabilir, zira doktorun drstl
n, hastalarna yakn olma isteini, hayal peinde koup yar gerek
hatta yalanlara snmak yerine durumun gereine nem verdiini gste
rir. Ayrca, doktora da eer ilk strateji baarsz olursa, yntemi deitire
bilme ve deneme ans verir. Belirsizlik, bazen baar iin gereklidir.
154
BL M 7
Cerrahi ve Tatmin
nsan eli yirmi yedi kemikten, saysz kiri, kas ve balardan oluur. Hep-
birlikte alarak, bize ineye iplik takma, ello alma, sol elle engel
atma, delici matkap kullanma ve sevgilimizi okama yetenei verir. Lo-
yola niversitesinden Dr. Terry Light bir el cerrahdr. 2005 ylnn son
baharnda kendisiyle konutuumda, Amerikan El Cerrahisi Dernei ba
kanlndaki dnemini yeni tamamlamt ve Amerikan Ortopedi
Birliinin bakanlna balamak zereydi. Geri Dr. Lightn bu nvanlar,
bir zamanlar Chicago White Sox beyzbol takmnda el cerrah olarak g
rev yapmasnn yannda snk kalmlard. Bir takmn vurucu mu yoksa
tutucu mu olmasnn daha nemli olduu hi bitmeyen tartmada ne ta
rafta olduunu hemen anladm - tutucu tabii ki.
155
Beyzbol, konumamzn sadece ksa bir blmn ald. nk, frsat
tan istifade Dr. Lighta karmak bir tehis ikilemi konusunu atm. Yaz yaz
mak iin, kapsnn anahtarn dndrmek iin, gn iinde yaptmz pek
ok ilem iin sa elini kullanan bir hastann sa elindeki dayanlmaz ar
ve ime vakasn. U yl iinde hasta alt el cerrahna danm ve ne ola
bilecei hususunda drt deiik fikir almt. Hasta bendim.
Elimle olan sorunun balangc, hibir zaman daktilo yazmay rene-
mememle balyor. Beinci snf retmenim, anne ve babama, niversiteye
uygun olmadm, bir meslek renebilmek iin meslek okuluna gnde
rilmemi nermiti. Doruyu sylemek gerekirse, rnek bir renci deil
dim. Yaramazla ok yatkndm, derse ok az dikkat ederdim, saate bakar
ve teneffse kadar dakikalar sayardm. Bugn olsa bir psikolog bana
ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder (Konsantrasyon Ek
siklii Hiperaktivite Bozukluu) - etiketini yaptrverirdi. O zamanlar, ai
lem bende klasik bir shpilkes branicede yaklak olarak donunda karn
calar durumu olduu kararma vardlar. retmenin nerisini reddettiler,
ancak daha sonra beinci snfta leden sonralar daktilo dersleri yerine me
tal ileri dersine girdim; ilerde daktilo kullanma gereksinimi duymayacak
tm.
On yl nce, ilk dizst bilgisayarm aldm ve hoyrata tulara bas
maya baladm. Ksa srede bileimde iddetli bir ar balad. Tendirit (ten-
don iltihab) balangcyd. Dinlendim, bilgisayarn bana yeniden dn
dm ve tekrar arlardan ikayeti oldum. Bir yl sonra vazgetim ve elle
yazmaya geri dndm. Sa bileimde gemeyen bir ar kalmt - sinir
lendirici ama tbbi mdahale gerektirecek kadar ciddi deil. Sonra bir
gn, yzme havuzunda, yan kulvardaki yzc, ben tam sa kolumu yukar
kaldrrken, kolunu aa indiriyormu, sa bileime bir darbe vurdu.
Moraran bilee buz koydum, bir hafta ok acdktan sonra, eski hafif a
rya geri dnd. Birka ay sonra hastanede, yal bir kadn asansre ynel
156
C E R R A H v e T A T M N
miti. Ben halen ierdeydim ve kaplarn kapanmaya baladn grdm;
refleks olarak sa kolumu uzattm ama, elektronik gzn ilevi iin ok
geti. Kap bileimin zerine kapand. Travmay yine buz tedavi etti.
Dr. Light, mdahale etmeden dikkatli dikkatli dinledi. Doktora ba
vurmama neden olan ana konuya geldiimi syledim. Asansr olayndan
birka hafta sonra bir meyve suyu iesinin kapan amakta zorluk ek
tim. Daha kuvvetlice dndrnce baardm ama o anda sa bileimde id
detli bir ar olutu. Elim snd, pancar krmzs oldu ve iti. Hareket et-
tiremedim. ltihap giderici anti-inflamatuar bir ila olan naproxen aldm ve
buz koydum. Birka gn sonra ilik indi. Ama ne zaman birka cmleden
fazla yazmaya kalksam, bileimde, ba parmamn altnda keskin bir ar
balad. Rntgen ektirmeye gittim, bilein ba parmak tarafnda iki kk
kemik olan skotoid ve lunatta, ii sv dolu delikler yani kistler grnd.
lk grmeye gittiim el cerrahnn adna Dr. A diyeceim. Dr.A, krk ya
larnn banda, Boston tp camiasnda msabaka srasnda sakatlanm pek
ok sporcunun doktoru olarak biliniyordu. Bekleme odas tka basa do
luydu. Randevu saatimden yaklak iki saat sonra bir hemire beni muayene
odasna ald. Be oda halen baka hastalarla dolu idi, kimi all, kimi ivili,
dierleri de askda. Dr. A yarm saat sonra odaya geldi, bana nerede al
tm ve ne tr tpla uratm sordu - bir tr ad, derece, seri numaras
hasta ba muamelesi. Hikayemi dinlerken bir takm notlar ald. Dr. A elimi
muayene etti, ba parmamn altndaki kemiklere bastrnca irkildim.
Rntgen ekelim dedi.
Hali hazrda hastanemde rntgen ektirdiimi syledim ama, tekrar e
kilmesi iin srar etti. Bir saat sonra geri dnd. Rntgenler daha nceki
ler gibiydi. Dr.A. pek ok insann kistleri olduunu ama hibirinin ikayeti
olmadklarn syledi. Bazlarnn da kemik kistleri vardr ve belirti gste
rirler. Bazlarnn kistlere meyili vardr, dierleri travma veya ite, spor ya
parken ya da gnlk hayattaki kullanm ve eskime nedeniyle kist olutu-
157
rurlar. Dr. A bir ay sreyle atele almay nerdi, ne olacan grecektik.
Drt haftann sonunda, tekrar Dr.Ann kliniindeydim ve iki saat daha
bekledim. Ateli ciddi olarak kullanmtm, ama du almak iin kard
mda, bileimdeki ar tekrar balyordu. Dr. A ksaca elimi muayene etti
ve nmzdeki haftalarda elimi atelsiz kullandmda bileimi nasl his
settiime bakmam syledi. Randevu dakikalar iinde sona erdi.
Yava yava sa elimle baz eyleri yapabilmeye baladm. Kahve fincan
gibi hafif eyleri dahi kaldrmak ok ac veriyordu ama, srar ettim. Bir gn,
ince bir kalemle birka cmle yazarken, elimin sndn hissettim. Birka
dakika iinde imiti ve krmzyd. Bileimi bkemiyordum ve sabit do
al pozisyonundan biraz daha fazla kaldrmak bile byk ac veriyordu.
Sanki meyve suyu iesi blmnn devam gibiydi.
Dr. Ann ofisini aradm. Sekreteri bana ertesi gn gelmem talimatn
verdi. Dr. A scak, krmz ele bakt ve kafasn sallad. Bir manyetik reso-
nans grntleme (MRI) yapalm dedi.
Ne sorun olabileceini dndn sordum.
Hakikaten bilmiyorum.
Garip bir ekilde tatmin oldum. Baz doktorlar kolayca bilmediklerini
itiraf etmezler.
Ertesi hafta Dr.A MRI sonularn benimle birlikte gzden geirdi. Ta
rama sonular saysal olarak kendi bilgisayarna da yklenmiti, bylece b
yterek belli paralar yaklatrabiliyordu. Elimde tur atarken bana nc
lk etti. Kemik balantlarn, kirileri, kaslar ve balar grmek ok ilgi
ekiciydi. Beyaz kemik arka planda, kistler aydaki kraterler gibi grn
yordu. Ciddi bir ilik vard, kiriler deniz suyunda aslm ip gibi duru
yorlard. Dr.A tehis koyamamt ve elimi tekrar atele almay nerdi.
Daha sonra, Dr. Terry Light ile hikayemi gzden geirdik. Dr.Ann yak
lamn doru buldu. Emin olmadnz syleyip, bulmak iin zaman har-
158
camak daha iyi.
Dikkatlice bakldnda, herkesin kemiinde delik olduunu gznne
alrsanz, ounlukla ac belirtilerinin neden kaynaklandn bilmezsi-
n
nz.
Atel geici bir rahatlk verdi. Ancak sonraki birka ay boyunca, en ha
fif harekette elim iiyor, krmzlayor ve ac veriyordu. Bir yl boyunca Dr.
Ay drt defa grdm. Her vizitte, ne olduunu bulmas iin bastrdm.
Dr. A ien elin, krmzln ve ac veren bilein, arka planda mevcut cilt t
berklozu veya romatoid artrit gibi sistemik bir hastalk olup olmadn
ve bilgisayardan oluan tendon iltihabnn ve yzme havuzu ile asansrdeki
travma hikayelerinin sadece yanltc olup olmadn merak etti. Ama, ar-
tirite neden olan sistemik hastalklar iin yaptrdm tm kan testleri
olumsuz sonu verdi. Bilee yaplan bir steroid inenin de hibir faydas ol
mad.
Her kontrol vizitinde, Dr. Aya cevap iin bastrdm. Sadece omuz sil
kiyordu. Sonra, kendisine bavurmamdan bir yl sonra, Hiperaktif si-
novyum olutuunu dnyorum dedi. Sinovyumun, yani eller ve bi
leklerdeki eklemleri evreleyen tabakann ok hassaslatn ve en hafif
baskya dahi dayanamadn syledi. Tamamnn soyulup kartlmas
iin ameliyat nerdi. Sinovyumun, eklemlerin doru drst hareket etmesi
iin gerekli olup olmadn ve ilemden sonra iz kalp kalmayacan sor
dum. Dr. A sinovyumun gerekli olduunu, ama yeni bir tabakann tekrar
oluacan - ve evet, arta kalan bir yara izi olacan syledi.
Kemik ve eklemler zerine uzman deilim ve hiperaktif sinovyum diye
bir hastalk hi duymamtm. Dr. Light da duymamt: dedi ki, tehis yer
etmedi. Bana bir ey ifade etmiyor.
Dr. Ann dnebilecei baka bir tan yoktu. Ama drste hakika
ten bilmiyorum demek yerine, srarl sorularma karlk cevap verebilmek
159
iin bir ey uydurmu ve zararl olabilecek bir ameliyat nermiti. Bir
baka doktora danmann zaman gelmiti.
Dr. Byi grmek iin komu eyaletlerden birine gittim. Zamannda
geldi, alakal, bilgili bir yaklam vard, beni dikkatlice muayene etti ve hi-
peraktif sinovyumun klinik bir durum olmadnda hemfikirdi. Ne ol
duunu bulmaya ve tedavi etmeye arzuluydu. Rntgenlerdeki ve MRI ta
ramalarndaki btn olaan d glgeleri ve ekilleri detaylca inceledi.
Eldeki iki kk kemiklerindeki (skafoid ve lunat kemikleri) kistlerin ya-
nsra, bilein kk parmak tarafnda bir kemikte bir baka kk kist
daha buldu. Kk parmaa doru gelen kiri de biraz yerinden kaym g
rnyordu. Dr. B skafoid kemiinde sadece basit bir kist deil, ayn za
manda kl gibi bir krk olduunu dnyordu. U ameliyata ihtiyacm ol
duunu syledi. Birincisinde kr onaracakt, kincisinde kistleri
boaltacak ve kala kemiinden alnacak olan toz ile doldurulacakt ve
ncsnde kaym kirii yerine getirecekti. Bilek bir takm dilisi gibi
alr dedi. Bozuk dilileri zorlamam imeye ve acya neden olmutu.
Dr. Bye pepee ameliyatlardan sonra iyileme sresinin ne kadar oldu
unu sordum, onsekiz ila yirmidrt ay dedi.
Tabii, Dr. Terry Light, Dr. Bnin fikri hakknda doru yorum yapabilmesi
iin beni muayene etmesi ve MRIlar grmesi gerektiini syledi; tarama
zerinde grlen btn aksaklklarn giderilmesi iin ameliyat fikri
Lightn duraklamasn salad. MRI ile ilgili en byk sorun bu. Bize ge
rekenden ok daha fazlasn gsterebiliyor.
Her an daha fazla geriliyordum ve bir zm iin aresizdim, ama pe
pee ameliyattan da emin deildim. Kendisi de doktor olan karm Pam,
uzun sren ac ve takatsizlik nedeni ile, dnme gcmn zayflamasn
dan phelendiini syleyerek, bir sonraki randevuma benimle geldi.
Birleik Devletlerdeki en nl el cerrahlarndan biri olan Dr. Cyi g
rebilmek iin baz ipleri ekmem gerekti. Ad devaml baka doktorlarn du
160
daklarnn ucuna gelen ve her sene kendi ehrinin dergisinde ... Konu
sunda En yi Doktorlar listesinde kan doktorlardan biriydi. Bekleme
odas Dr. Annki gibi tka basa doluydu, ama duvarlarda doktorlarn du
varlarn ssleyen tipik sanat eserleri - yelkenli gemilerin fotoraflar veya
otlaklarn resimleri - yerine, muayenehanesinin duvarlar plaketlerle do
luydu. Kaplanmam yer yok gibiydi. Plaketlerin bir ksmn okudum;
hepsi Dr. Cnin anna yakr nitelikteydi. Bir tanesi Rio de Janeiroda d
zenlenen Ba Parmaktaki Anormallikler zerine Uluslararas Konferans
tand. Dieri St. Moritz, svirede dzenlenen (kayak mevsiminin tam or
tasnda) Romatoid Parman Tamiri idi. Plaketlerin yannda, erevelenmi
konferans programlar aslyd. Her birinde Dr. C deimez ba konuma
cyd.
nce ortopedik cerrahide bir asistan tarafndan karlandm. Yirmili
yalarn ortasnda, ocuksu glmsemesi ve Brooks Brothers giyimi olan
asistan hikayemi ald. Benim vakam Dr. Cye aktarmak iin hazrlanrken
rntgenlere ve MRIlara bakt.
Dr. C odaya girdi. Pam ve bana bayla merhaba dedi, sa elimi ald, in
celerken ayn anda da asistann klinik gemiimi aktarmasn dinliyordu.
Rntgenler nerede? diye sordu. Asistan rntgenleri verdi ve Dr. C asis
tan arkasna alarak odadan kp gitti. O kadar hzl hareket ediyordu ki,
ayaklarna paten takm olabilirdi. Be dakika gemeden, Dr. C geri dnd.
Artroskopi yapmamz gerekiyor dedi. Bunun manas, hakiki kemik ve kir
ileri grebilmek iin esnek teleskopa benzer bir aletin bileime sokulmas
demekti. Asistana ayarlamasn syleyeceim. Dr. C oday terketmek
zere dnd.
Farkndaym, aceleniz var... diye haykrdm.
Acele? Neden acelem olduunu dnyorsunuz ki? diyerek aniden
geri dnd.
Yani, atroskopi ile ne bulmay dndnz bana syleyip syleye-
161
meyeceinizi merak ediyorum.
Oraya girdiimde bakacam dedi ve oday terketti.
Asistan oturdu ve atroskopi yapmaya msaade ettiime dair imzala
mam gereken bir kat uzatt.
Pam, benimle baklarla iletiim kuruyor ve sessiz oturuyordu. Ben ka
d okurken, asistan kibarca ama anlaml bir ekilde sorgulamaya balad.
lemin ne kadar sreceini, her komplikasyonun olaslnn ne oldu
unu - sadece olas komplikasyonlar listesi deil - ve iyileme srecinin ne
kadar olacan bilmek istiyordu. Pam hastalarna, tpta hibir mdahale
nin tamamen emniyetli veya risksiz olmadn syler. Asistan, Dr. Cnin
yerine asl konumac olmaya alkn olmadndan, sorulara gergin bir
tonda cevap verdi. lem, kola giden sinirleri uyuturmay da iine alan anes
tezi sresi hari takriben yirmi dakika srecekti; ac ve ime ana kompli
kasyonlard, enfeksiyon nadirdi, tamamen iyileme ise iki ila hafta ala
cakt.
. Kad imzalamadm. Sersemlemi hissettim. Dr. Cye eriebilmek iin
birok kiiden iyilik yapmasn istemitim ve Dr. C, o mehur zekasn bi
zimle paylamak iin duraklamadan uup gitmiti. Pam asistan sorgula
maya devam etti: Eer Dr. C kemiklerdeki kistlerin acya ve imeye neden
olduuna karar verirse, ne tr toz dolduracakt ?
Hayr, biz burada kemik tozu kullanmayz, dedi asistan. Burada, biz
kemikleri kaynatrz.
Pam ve ben bilmi bilmi birbirimize baktk. Her ikimiz de Massachu-
setts Genel Hastanesinde (MGH) eitim grmtk. Orada, baz za
manlar kompleks bir durum olutuunda, u veya bu tedaviyi semek ge
rektiinde, rencilere verilen aklc seim, falanca mehur MGH
doktorunun bu ekilde yapt idi. Sanki cennetten gelmi gibi kabul edi
len akllca yaklam buydu. Bostondan ayrlp Los Angelesteki Kalifornya
162
niversitesine (ULA) gittiimizde, kabul edilen akllca yaklamlar
farklyd. Gene, ULA personelinden tannm bir doktor ayn kompleks
probleme kendi yaklamn koymu oluyordu. Bizi artan ey ise, bu
MGHdakinden deiik olabiliyordu. ULA stratejisinden de, sanki o da
kutsal gklerden inmi gibi, ayn sayg ile bahsediliyordu,.
Hakikaten sorunun ne olduu hakknda Dr. Cnin ne dndn
bilmek isterim dedim asistana. Her ikimizin de doktor olduumuzun far
knda m bilmiyorum.
Asistan Dr. Cyi odaya geri getirmeye alacan syledi. Yirmi dakika
sonra Dr. C geri dnd. Tantmza memnun oldum dedi, pek de sa
kin olmayan ama daha nceki vizitteki makineli tfek hznda da olmayan
bir biimde. Dr. C, mesleim boyunca Bostonda ve Los Angeleste kar
lam olabileceim doktorlarn isimlerini saymaya balad. Beklendii e
kilde, bazlarn ortak tandmz ortaya kt.
Pam, ana tehisin ne olduunu sordu. Chondrocalsinosis diye cevap
lad Dr. C. Chondrocalsinosise yalanc gut da denir. Kalsiyum kristalleri
balarda birikme yapar ve normalde esnek olan doku sert ve ikin olur.
Kristaller ayrca ortak alandaki svnn iinde yzerler.
Kalsiyum birikintilerini rntgende grmez miydiniz? diye sordu Pam.
Rntgenlerin negatif olduu durumlar var diye cevaplad Dr. C.
Ve kemik kistleri ?
Dr. C tekrar, bunlar artroskopi srasnda hallederim dedi,
Dr. C sandalyesinde huzursuz olmaya balad ve sol elimi alarak temas
sona erdirme sinyali ile skarak, Asistanm ilemi ayarlayacak. Merak et
meyin.
Ama, merak ediyordum, Pam de merak ediyordu. Her ikimizin de kalbi
krlmt. Byk beklentilerle gelmitik ve Dr. C hakknda grdmz
herey bu beklentileri yok etmiti. Uzun yllar nce, bir spor sakatlndan
dolay ciddi srt arlarm olduunda, cerrahlar omurilii tarayacaklarn ve
163
halledeceklerini sylemilerdi. Skntdan dolay annda ilemi kabul et
tim. Sonunda omurlarm kaynattlar. Beni takatsiz brakt, iimden, cer
rahlardan ok kendimi suladm: aslnda acnn nedeni belirsizken, belli ol
mayan zm iin onlara bask yapmtm. Bu facia beni akllandrmt. Dr.
C ile deja vu oldum.
Ama Dr. C dnyaca mehurdu, uluslararas konferanslarda ba konu
macyd. Onun iin standart tp ders kitaplarna baktm ve chondrocalsi-
nosis blmn gzden geirdim. Daha nce yaplan testlerimin hibiri
chondrocalsinosis tansn desteklemiyordu. Eer rntgen kristalleri gs
termiyorsa, kristalleri bulmann en kolay yolu kk bir ine ile eklemden
sv ekmekti - artroskopi yaparak deil. Ayrca, chondrocalsinosisin te
davisi naproxen gibi antienflamatuarlar ve ekleme steroid enjekte edilme
sini kapsyordu - her ikisini de denemitim ve hibir faydas olmamt. Dr.
Light bu dncelere aynen katld. Chondrocalsinosis hibir anlam ta
myordu. eer birilerinin chondrocalsinosis olduundan pheleniyorsan,
artroskopiye ihtiyalar yoktur. Onlarn indomethazin gibi kuvvetli anti-
enflamatuarlara ihtiyalar olur. Dr. C, her ne kadar Dr. Ann hiperaktif
sinovyum tehisi gibi uydurmamsa da, uyduruk bir tehis koymutu.
Hibir ey yapmamaya karar verdim.
Neredeyse bir yl daha geti. Sa elimi ok kullanmadm. Yaz yazmak
yerine diktafon makinasna getim. Bilgisayar kullanmay tamamen b
raktm. Nadiren, birka ekstra tur yzmek ve arkasna faturalar demek
iin veya drt ek yazmak elimi alevliyordu. Elim krmz oluyor, iiyor
ve inanlmaz acyordu. O zaman, buza koyuyor, atel takyordum. Birka gn
sonra i iniyordu.
Bostona adna Mr. D diyeceim gen bir el cerrah geldi. Kdemli per
sonel arasnda baarl bir gen olduu sylentileri yayld. Ben de merak
landm ve randevu aldm. Dr. Dnin scak, cana yakn bir tavr vard ve ben
elime olan travmatik olaylar ve blm blm gelen alevlenmeleri anlatr
164
ken can kula ile dinledi. Sadece sa elimi deil, sol elimi de muayene ede
rek beni artt. Sonra, her iki elimin de rntgenini istedi, sadece dz
halde deil, skca bir ey tutuyormu gibi gerildii halde de. lk defa birisi
sol elime ve bileime ilgi gsteriyor ve manevra srasnda her iki eliminde
resmini kartmak istiyordu.
Tahmin ettiim gibi dedi Dr. D, sesinin tonunda ukalaln herhangi
bir belirtisi olmadan. Rntgenleri k kutusuna koydu ve sa elim skma
pozisyonundayken skafoid ve lunat kemiklerinin arasnn nasl aldn
gsterdi. Sol elimdeki eklemde hibir alma yoktu.
Scafoid ve lunat arasndaki ban ksmen yrtlm ya da iyi fonksiyon
grmediini dnyorum dedi. Sa elimde en ufak bir baskda dahi ac
duymamn sebebi bu gevek ya da yrtlm kkrdan kemikler arasnda
srtnmeye neden olmasyd. Kistlerle eklem arasnda kanallar olabilece
ini anlatarak devam etti, dolays ile bunlar ince kanall gller gibi fonk
siyon gsteriyorlard: kistteki svya basn geldiinde, sv kanallardan ek
leme doru sklyordu. Bu da imeye neden oluyordu.
Dr. Dnin senaryosu bana mantkl geldi, ama MRI ne balardaki sorunu,
ne de kistten kanallar gstermiti. Dr. D, MRIa ramen, ban anormal
olduuna ve kistten eklemlere kanallar olduuna bahse girebileceini sy
ledi. Doktorlarn ok fazla gelimi taramalara gvendiklerini syleyerek
devam etti, dolays ile, eer klinik resimle uyum halinde deilse, bunlar g-
zard edilmeliydi. Ba onarmadan, sadece kistleri kemik tozu ile doldur
mak uzun vadede ok faydal olmayacakt, zira srtnme gene acya neden
olacakt. Dr. D kaladan kemik tozu almay, kistleri doldurmay ve ba ta
mir etmeyi nerdi. Dr. Bnin tamir etmek istedii MRIdaki dier anor
malliklere gelince - kk parmaa giden tendon ve dier kemikteki kist -
Dr. D bunlar ameliyat etmeye yanamyordu. Elli yalarnda, bilgisayarda
oynaan ve spor yapm, ve asansrlerde skm bir adamn elindeki yp
ranmalar MRIdaki bulgular gsterebilir, ama bunlar onarmaya almak
165
faydadan ok zarar verir dedi.
Dr. D dncelerinde bamsz ve akl banda grnd, teknolojik ve
riler ve hastann hikayesi ile muayene bulgular birbirlerine ters dtnde,
teknolojiye boyun ememiti. Ama hakl myd ? Bir an iin hakl olduunu
dndm ve nerdii ameliyattan ka kere yaptn sordum. Duraklad
ve Bir kere dedi. Sonra, pek ok kereler denetim altnda yaptn ama
kendi bana sadece bir kere yaptn syleyerek dzeltti. Daha meslek ha
yatnn bandayd.
Dr. Dnin dncelerini dinledikten ve bunlar Dr. Bnin dnceleri ile
karlatrdktan sonra Dr. Light Hastalar ac ekerken sknt budur
dedi. Bir MRIda ok ey grebilirsiniz ama, bunlarn hi biri belirtilere
neden deildir. Sonra ayn eyin etrafnda dner durursunuz. MRIlarn en
nefretlik taraf - yani harika bir teknoloji olabilir demek istiyorum - herkeste
anormallikler buluyorlar. Sk sk acaba MRI anormallii mi bu acya sebep
oluyor diye dnmekten ambale oluyorum. Bu hakikaten zor olan ksm.
Burada kilit nokta, diye devam etti Dr. Light, hereyin birbirini ta
mamlamasdr - hastann belirtileri, fizik muayene bulgular, MRIda an
laml grlen hususlar ve dier rntgenler. Hepsi bir araya gelmeli ve or
taya net bir resim kmal. Bir ekilde rnek tanmlamay tarif ediyor ve
eer net bir rnek belli deilse, cerrahn amazda olduunu sylyordu.
Neteri alp kesmek yanl bir ey olabilir. Ama bu, uygun ve tutarl bir
rnek oluturmadan, Dr. A, B ve Cnin yapmaya hazr olduklar eydi.
Ben de Dr. Dnin koyduu tehisi koydum, dinamik skafoid-lunat za
yfl dedi, gevek ban kemiklerin yerinden kaymasna neden olduu so
runa teknik bir isim ekleyerek. Hasta genelde, senin gibi, kucak dolusu
rntgenle gelir. Ben de kendisinden tutma pozisyonunda bir rntgen ek
tirmesini istediimde Ama her trl rntgeni ektiniz zaten der. Daha
sonra hasta skafoid ve lunat arasndaki bolua bakar ve bir kamyon gee
bileceini grr. nemli olan, dnebilmektir.
166
Dnmek neden yl ald peki?
Light, aslnda hi kimsenin kendisine dnmeyi retmediini sy
ledi. Bunun yerine, kdemli cerrahlar yakndan izlemeyi rendi. Genel
likle ameliyathanede birebir ve ak ve etkin alanlar kopya etmeye a
lt. Ayrca, dnceleri ok ak olmayan ve ameliyathanede ok etkin
olmayan cerrahlar da izledi. Farkn nereden kaynaklandn anlamaya a
lt. Bu daha ok bir sanat, senin bir rak olarak usta sanatkarn yannda
altn bir lonca dedi.
Light, geleneksel anlayn, cerrahlarn harika elleri olmas gerektiini
sylemesine ramen, baarl ameliyatn el ustal gerektirdiini, aslnda
daha da nemlisi becerikli karar vermek gerektiini ekledi. Tabii, eer tam
bir sakarsan, o zaman ameliyathanede bir takm sorunlarn olabilir. yi bir
gz-el koordinasyonunun olmas yardmc olabilir. Ancak Light, Hartford,
Connecticutta alan eski bir askeri cerrah olan Dr. Paul Brownn
Ondan az adl makalesinden bahsetti. Brown, parmaklarn kaybetmi ol
mak gibi, kendileri elinden sakatlanan cerrahlardan bahseder. Tabii ki baz
yksek teknik isteyen durumlar vardr, mesela kk bir damar dikmek
ok yksek beceri ister dedi Light, ama bunun dnda, Brownun maka
lesinden grlecei gibi, alacak derecede rahatlk mevcuttur. En ok ay
rldklar nokta, dedi Light, tekniklerinde, tercih ettikleri dikite veya belli
bir takmda tercih ettikleri belli bir alette deil, bir hastann problemini ne
ekilde kavradklarnda ve cerrahinin bu problemi gidermek iin ne kadar
yardmc olabileceini veya olamayacan anlamakta. Cerrahn beyni, el
lerinden daha nemlidir.
Terry Light, Yale-New Haven hastanesinde eitildi, stajyerlii srasnda
sadece cerrahl ile deil, ayn zamanda yazarl ile de mehur olan Dr. Ric-
hard Selzer ile yakinen alt. Selzer gen Terry Lighta, bir cerrahn ame
liyat yapmas iin kendinden son derece emin olmas gerektiini gsterdi,
yoksa, Selzerin yazd gibi, baka bir insana bak ekme kstahldr.
167
Bir cerrah olmakta, belli derecede cret vardr, diye itiraf etti Light.
Lighta, yorum yapmann ksa yollarn renmeye baladm ve baz
zamanlarda bu belli bir orandaki cretin yorumlar etkilediini syledim.
Light ve ben birlikte, bavurduum doktorlarn dncelerinde dtkleri
hatalar inceledik. Dr. A hizmet eilimi gstermiti. Bu eilim, pasif
kalmaktansa bir eyler yapmak istemektir. Bu tr hata, kendine ok fazla
gvenen, egosu iirilmi doktorlarla, skntda olan ve bir eyler yapm
olmak isteine yenilen doktorlarda grlr. Bu hata, ska, hastalardan ge
len bask sonucunda atelenir ve doktorun kar durabilmesi iin ciddi bir
aba gerekir. Bir eyler yapmaya alma, dur orada demiti bir kere
sinde, Dr. Linda Lewis, statlarmdan birisi, tehis hakknda emin olama
dmda. Bu nadir anlardan birisiydi dedim Lighta, kdemli bir doktorun
beni yorum hatas saylabilecek bir hata yapmamam iin uyardnda. Bu,
yllarn klinik deneyimler birikimi arasndan seilmi, mantksz olmayan
bir emirdi, stad bir sanatdan rana aktarlan.
Dr. B aratrma tatmini veya bakalar tarafndan aratrma tatmin-
karl denen deiik bir yorum hatas yapmt. Bu, bir ey bulunduu
anda aratrmay brakmak eilimidir. Gnlk hayatta benzerlikleri vardr.
Diyelim ki, ie gitmek iin evden ayrlyorsunuz ve treni yakalamak iin za
mannz az. Belki de bir gece nce dar kmtnz ve yemekte biraz fazla
arap imitiniz veya gen yataki ocuunuzla tartmtnz ve aklnz bu
nunla megul. Czdannz aryorsunuz ve her zaman durduu masanzn
zerinde yok. Biraz daha aryorsunuz ve etajerin zerinde buluyorsunuz.
Czdannz bulduunuz iin rahatlyorsunuz ve cebinize koyuyorsunuz.
Artk trene yetiebilirsiniz.
Hastann sorununu zmeye alan hastaya dnelim. Hastann dokto
run aklamas gereken ikayetleri var. Cevabn aratrrken, doktor fizik
muayenede veya laboratuar tetkiklerinde ya da rntgende bir ey buluyor.
Dr. B MRIda kistleri bulunca stne atladnda yapt aynen buydu - eta-
168
jerin zerinde czdan bulmak. Sorun u ki, bulunmas gereken birden fazla
ey olabilir. Dr. Pat Croskerry bunu u ekilde ifade eder: Bir ey bulmak
tatmin edici olabilir ama, hereyi bulmak fevkalade tesidir. Czdannz
cebinize koyduktan sonra, evden ktnz, kapy ektiniz ve tren istasyo
nuna gitmek zere arabanza yaklatnzda, anahtarlarnzn da olmad
n fark ettiniz. imdi sadece araba anahtarlarnz deil, ev anahtarlarnz
olmadan eve de giremiyorsunuz. Czdannz bulmaktan o kadar mutluy
dunuz ki, zihninizi kapattnz ve baka neyin eksik olduunu kontrol et
mediniz. Fevkalade tesi hakikaten.
Dr.D, kendi kendine rntgenlerde ve MRIlarda grnenden daha fazla
neyin olabileceini sorarak, bu tr hatay engelledi. Aramaya devam etti,
nk nndekilerin belirtilerimin tamamnn hesabn verebilecei y
nnde tatmin olmamt. Gitmem gereken yere beni gtrmek iin sadece
czdan deil, anahtarlar da bulmas lazmd.
Dr. D. dikey hat hatas denen, daha ok kutunun iinde dnmek ola
rak bilinen bir baka hatay da nledi. Her ne kadar kutunun dnda d
nmek banal bir tabir haline geldiyse de, hala baz gerekleri iinde sak
lar, yle ki, bazen tek dzelikten kurtulan aklc dnce arttr. Bu
kutu MRI taramasdr, doktorlarn dncesini ciddi miktarda kstlayan
sayg duyulan bir teknoloji. Veriler ve klinik bulgularn birbirlerini deste
lemedii yerde, bariz olana tutkun kalmaktansa, yaratclk ve hayal gc
gereklidir.
Dr. Karen Delgado, endokrinoloji ve metabolizma uzman, kendi eh
rinde aklc dnme ve bu tr yaratclk ve hayal gc gerektiren tanla
rndan dolay ok tannmtr. Kendisine bu ekilde dnmeyi nasl
rendiini sorduumda, emin olmadn, ama stajyerken bir akl oyunu
oynamay sevdiini syledi. Net ve belirli tehisle bir hasta hastaneye ka
bul edildiinde, durup kendi kendine sorarm; baka neyi olabilir diye. Ba
zen hibir cevap bulamazm. Belirli tehis kesin cevap olurmu. Ama baz
169
durumlarda, verileri aklnda tekrar derler, hastann belirtilerine uygun ola
bilecek, akla yakn bir baka resim, deiik bir rnek olutururmu. Eer bu
rnek uygun grnrse, aratrmaya devam edermi. Ortaya kan sonu
tan hibir zaman tatmin olmazm Genellikle bu aratrma faydasz olur,
ilk ve belirlenen tan doru olurmu. Ancak, arada srada, dikey hattan a
mas, hereyin yerli yerine oturduu kutudan kmas, ilk tehisin r-
tlmesinde - ya da imein bir defadan fazla aktn, hastann oklu te
his konulmasn gerektiren oklu sorunlarnn olduunun tespit
edilmesinde ok nemli olurmu. Bu, Oakhamn uzun sredir sayg du
yulan ustura prensibine terstir: eer tm verileri uygunsa, tek bir tehisin
peinden git.
Dr. Light, ameliyathanede yaplacak olan inceleme artroskopisi sra
snda, ameliyattan nce, bir ortopedistin Dr. Dnin ofisinde bulduu so
nucu, yani ban fonksiyon gstermediini ve skafoid ve lunat kemikleri
nin kaydn bulabileceini syledi.
Ama diye vurguladm, bir doktor dnp de size Ameliyathanede hal
lederim dedii zaman, gven vermez.
Kabul etti. in garip yan, dedi Light, eer bir doktor fikirlerini hastaya
aar ve neyi bilip neyi bilmediini, bulgular hakknda neyin net, neyin he
nz belirsiz olduunu, belirtilerinin hangilerinin nedeninin bilindii, han
gilerinin henz bilinmediini aklarsa, insana gven gelir. Farz edelim ki,
Dr. C hereyi bu ekilde anlatmt ve Sen bana brak demek yerine,
ameliyathanede bileimin dinamik fonksiyonlarn deerlendirebileceini
ve hangi eklemlerin kaydn belirleyebileceini sylemiti. Duruma hi
uymayan chondrocalsinosis gibi bir tehis uydurmaktansa, en azndan
bana bilmeceyi zmeye ak olduunu gstermi olurdu. Benzer olarak,
eer Dr. B, Dr. Light gibi MRIn problemleri abartabileceini, eldeki
normal olmayan deiiklikleri gstereceini ama gene de yzeysel bakma
170
C E RR A H v e T A T M N
mak gerektiini aklam olsayd, daha byk bir gven yaratr ve ame
liyatn gerekli olaca kararndan uzak durabilirdi.
Dr. Dnin tavsiyesini birka hafta dndkten ve hem arkadam hem
de benim sinegogumun yesi olan el cerrahndan da benzer bir tehis al
dktan sonra, rendim ki, baka bir ehirdeki mehur bir ortopedi merkezi
kemiklerin, kirilerin ve balarn daha detayl grnd deneme mahi
yetinde MRI yapyormu. Bu yeni teknolojiyi ve Dr. Dnin analizlerine k
tutup tutamayacan merak ettim. Bir deneme yaptrmak iin gittim. Dr.
Dnin ngrd gibi, skafoid ve lunat kemikleri arasndaki ba zayf ve es
nekti. Dahas, kistten ince kanallar uzanyordu. Ortopedi merkezindeki ar
kadalardan soruturdum, Dr. Dden otuz yl tecrbeli Dr. Enin bu tr ta
miratlar saysz defa yaptn rendim.
Dr. E ile tantm. Resmi idi ve kelimelerine dikkat ediyordu. Artroskopi
ve ameliyatn bir defada yaplacan syledi. Ek olarak, toz iin yeni bir e
it sentetik kemik malzemesi kullanacakt, kemik paralar toplamak iin
kalama girmelerine gerek kalmyordu. Sonuta, ameliyat baarlyd. Be
ay sren bir rehabilitasyondan sonra, bileim yzde 100 deil ama yzde
80 normale dnmt. Bir konserve aaca ile bouma ime ve derin
acya neden oldu. Eklemde artiritiniz var dedi Dr. E taviz vermez tavryla.
Biraz dikkatli olun. Hereyin bir snr var.
Bu, Dr. Lightn, zellikle bir ameliyattan nce, doktorlarn hastalarna
iletmesi gerektiine inand bir baka mesajd. Mkemmel, iyinin d
mandr dedi Light. Cerrahide yaptnz hibir ey mkemmel deildir.
Herey bir dndr. Ameliyattan sonra yzde 80 - bak bu ok iyi dedi.
Akas, yzde 100 umuyordum ve birok hasta gibi pristine durumuna
kadar dzelmi olmak beklentisindeydim. Genellikle bu gereki deildir.
Belli bir hasta iin belirli bir sonucu ngremiyorsan, diye vurgulad Light,
samimi olmal ve ok fazla pembe senaryolar yazmamalsnz.
171
Bu allmam derecede drstlk gerektirir - allmam nk, dok
torun egosunda belli bir snme gerektirir. Burada, Selzerin yazdklar ile,
yani bir baka insann vcuduna ba vurmak iin salkl bir egonun mev
cut olmas gerei - bir kiinin ameliyathanede doru kararlar alacana ve
hzla alaca kabiliyetine olan inanc - ile bisturinin hastalklar tedavi
eden sihirli denek olduuna inan ego arasnda bir eliki vardr. Bu tr d
rstlk gnmz toplumunda dllendirilmiyor. Hastalar doktorlar iin
arya kyorlar; baz doktorlar kendilerini pazarlamak iin iddialdrlar,
bilirler ki kendilerini pazardaki en iyisi olarak - engelleri sarslmadan geen
ve vites deiiklii hissedilmeyen lks otomobiller gibi - pazarlarlarsa, sa
t gerekletirmek daha kolaydr. Ama benim darbelenmi elim 1952
model Studebaker idi ve garajda tamiri yaplabilecek sadece belli eyler
vard. Hibir zaman sfr kilometre Lexus olarak ortaya kamazd.
El cerrahisi ile ilgili en ilgin eylerden birisi de dedi Dr. Light, udur
ki, her hasta kendi hikayesiyle gelir ve siz bu hikayenin ifresini zersiniz
ve sonra hasta iin sadece ne yapabileceinizi deil, ne yapamayacanz da
zersiniz.
Bir cerrahn yaamnn ilk evrelerinde, teknik taraf ok nemlidir.
Asistanlk eitimi yaparken, kendi kendinize dersiniz ki imdi ilk kala
kkl ameliyatm yaptm, ten tene, ve kendimi harika hissediyorum. Vay
canna, nasl bir becerme duygusu! lk defa bir parma tekrar birletirdi
imi, parman pembeletiini ve de harika olduunu hatrlyorum. Ya
landka, becerme duygusu, geri dnen ve imdi nasl daha iyi fonksiyon ya
pabildiini syleyen hasta eklini alr. Sevin kayna yaplan ameliyat
deil, mutlu ve mesut olan hastalardr. Onun iin insanlarn hayal krkl
na uramasn istemezsiniz. Bunu yapabilmek iin, beklentileri nceden
aklamalsnz. Sonra, size gelen ve belli bir ilemin yaplmasn isteyen has
talar vardr ve kalbinizin derinliklerinde bilirsiniz ki memnun kalmaya-
172
aktr, baka birisi iin uygun olsa da.
Dr. Light sadece tecrbeli ve uzman doktorlarn sergiledikleri tip d
nceyi ortaya koyuyordu: Kasta ile ayn dorultuda dnmek. Hastala
rn da, doktorlarla ayn paralelde dnmelerine yardmc olunmaldr.
Sorun olan elim vakasnda, herey benim doktor olmam nedeniyle mi
iyi sonuland ? Tabii ki, doktor olmamn ve bir doktor ile evli olmamn b
yk avantajna sahibim. Ama, bu yllk oyunun ou bel kemiimdeki
baarsz ameliyat nedeniyle ynlendirildi. Evet, teknik bilginin yardm
oldu ama, kilit nokta mantkt. Biyoloji veya tp da, net ve basit bir lisanla
anlatld takdirde, meslekten olmayan bir kii tarafndan anlalmayacak
kadar komplike deildir demiti vizitlerden birinde, Columbia niversi
tesindeki hocam Dr. Linda Lewis.
Elimin nesi olduuna dair ok basit anlalabilecek bir aklama vard.
Kistler travma nedeniyle olutu, skafoid ve lunat kemiklerindeki eskime ve
anma ise, bilgisayarda oynama, yzme havuzundaki karate kesmesi ve ka
panan asansr nedeniyle. Bunlarn tamam kemiklerin matriksinin kmesi
ve sv ile dolmasyla sonuland. Ba belki de daha sonra meyve suyu ie
sini amaya alrken uyguladm ok fazla kuvvet nedeniyle daha fazla
hasar grd. Hiperaktif sinovyum gibi uydurulmu cevaplar ok bilim
sel gelebilir ve meslekten olmayan bir kii zerinde etki yapabilir. Latince
ve Yunanca kelimeler, tp lisannn ounluunu olutururlar ve beklen
meyen bir otorite yaratrlar. Ama, bir baka uzmanla konuan, tbbi ki
taplar ya da iyi internet sitelerini inceleyen herhangi bir kii, ksa srede
hiperaktif sinovyumn tek boynuzlu masal canavar olduunu bulur.
Dr. B iyi niyetliydi ama yeterince tutucu deildi. Baz zamanlar, az daha
fazla, fazla ise ok daha fazla gelebilir. Hereyi yapma istei, her anormal
likle, hatta rahatsz etmeyen anormalliklerle dahi ilgilenmek tbbi uygula
malara aklsz bir ideal yaklamn ortaya koyar. Terry Lightn syledii
gibi, mkemmel iyinin dman olabilir.
173
Hastalar soru sorarak doktorlarn dnmelerine yardmc olabilirler.
Eer doktor ameliyatta bir komplikasyondan bahsederse, hasta bu komp
likasyonun ne sklkla grldn sorabilir. Eer doktor bir ilemden do
lay ac ve devam eden rahatszlktan sz ederse, hasta bu acnn Novocain
etkisinde di ekilmesi ile karlatrldnda ne kadar olduunu sorabilir.
Eer doktor bir ilem nerirse, hasta neden nerdiini, ne bulunabileceini,
olaslnn ne olduunu ve daha nemlisi, bulunduu takdirde ne fark ede
ceini sorabilir. Baz doktorlar bu ekilde sorgulandklarnda, rahatsz ola
bilirler, bazlar kzabilir, nk btn sorulara cevaplar olmayabilir. Di
erleri, bu basit, direk ve mantkl sorulara zaman ayrarak ak cevaplar
vereceklerdir. Cevabn tr, doktorun vakanzla ilgili ne kadar bildiinin
ve ne kadar daha su yzne kartlmas gerektiine k tutacaktr.
Dr. D burada bir kahramandr. Sadece dnmekle kalmam, benim
olaan d problemimi zerken bamsz olarak dnm ve gnmz
yksek teknoloji ilah
MRIa kar kmtr. Kendi gemii hakknda tamamen drstt. Be
nim sorumu bir kenara itebilir ve ameliyat baaryla gerekletirdim gibi
bir eyler diyebilirdi, ve doruyu da sylemi olurdu - bir defa. Terry
Lightn Dr. Dnin her geen yl ok daha iyi olacandan hibir phesi
yoktur, zira ellerini aratrmac beyni kontrol etmektedir.
174
BLM 7
Sahibinin Gz
H
astalarn ilk gittikleri doktorlar, baz hastalarn salk durum
larn teyid etmek, bazlarnn da hastalklarn belirlemek iin,
sk sk Deni Orwig gibi doktorlara bavururlar. Ama, hastala
:

rn tan ve tedavilerindeki nemine ramen, pek az Dr. Orwig ile gr
mlerdir. in dorusu, Dr. Orwig zamannn ounu, karanlkta yalnz
olarak geirir. Eer ofisinde pencere olmu olsayd, Birleik Devletlerdeki
en muhteem manzaralardan birini seyrediyor olabilirdi. Orwigin alt,
kuzey San Franciscodaki Marin Genel Hastanesi, uyuyan bir gen kz an
drd iin, Miwok Kzlderilileri tarafndan Tamapais da olarak adlan
drlan dalgal tepenin grnne hakimdir. Bahesindeki okalipts aa
larnn dallar arasndan esintiler szlr. Orwig bir amaca ynelik olarak
bu evreden uzak inzivaya ekilmitir, nk kendisi bir radyologdur. Hi
bir ey onu i merkezindeki monitrden alkoymamaldr. Tipik bir
gnde, monitrlere akseden saysal grntleri izler: kalp, akcierler, ka
175
burgalar ve kprck kemiklerini gsteren rntgenler; kimisi kt, dier
leri iyi huylu bymeleri gsteren mamogramlar; organlarn, kan damar
larnn ve kemiklerin yaplarn gsteren Tomografi ve MRI taramalar.
Radyoloji, iki ileme blnm bir disiplindir: alglama ilemi ve yo
rumlama ilemi. Bu demektir ki, bir radyolog nce izlemeli; ikinci olarak
ne algladn, ne manaya geldiini, bulgular iin ne gibi nedenler olabi
leceini analiz etmelidir. Bu ikili ilem, saniye saniye, dakika dakika, her saat
tekrarlanr. lk bavurulan doktorlarda olduu gibi, bir dokunun eperle
rindeki deiiklik veya bir organn younluunda meydana gelen deiik
lik gibi, farkna varmas gereken bir nemli bir ayrnty, o kargaa iinde
atlama riski vardr. Ayrca, Dr. Victoria McEvoy ve dierlerinde olduu gibi,
ilerdeki yksek hacim, yldrc olmaya balamtr. On yl nce, Orwig gibi
zel alan bir radyolog, ylda on iki ila on be bin vakaya bakard. Bir tah
mine gre, bugn ylda onalt ila yirmi be bin vakaya baklmaktadr. Baz
vakalar iin birka tane grnt alnrken, dierleri iin yzlerce veya bin
lerce grnt alnabilmektedir. rnein, acil servisteki ate ve ksrk i
kayeti olan bir hastann gs rntgeni ekilebilir. Bu alma birey iki po
zisyondayken yaplr. Bir tanesi gs plakaya yapkken, dieri gs
yandan basl iken. Dolays ile, bu durumda radyoloun incelemesi gere
ken iki grnt vardr. Ama, genelde apandisit phesinde acil servisten is
tenen bir karn tomografisi, yzlerce grnt retir ve radyolog bu kadar
ok grntnn arasndan nemli olanlar semek ve analizlerini yapmak
durumundadr.
Bu nedenle, radyologdan grntlere ok abuk bakmas ve deerlen
dirmesi beklenir. Aslnda, ilk bakta sonucu kartmak, ya da ekillen
dirmek, acil servis doktorlar arasnda kaladan at yapmann deerli g
rld kadar, iyi bir eitimin iareti olarak grlr. Ama Orwig, bu sayg
duyulan dnce tarzn ele alyor. Ben San Franciscoda, Kalifornya ni
versitesinde eitim grdm dedi. lkedeki en iyi programlar arasnda s
176
S A H B N N G Z
ralanr. Ama inanyorum ki, eitimde bir eksiklik vard ve dier i arka
dalarmdan da biliyorum ki, hata sadece orada deil, pek ok dier mer
kezde de var. Acemiler olarak, rntgendeki her anatomik eyi sistematik
olarak incelemeleri retilmiti. Ancak hedef, resimlerin bilinli olarak tek
rar tekrar incelenmesini brakmak iin yeterli uzmanlk seviyesine erie
bilmek ve bir bakta neyin anormal olduunu grebilmekti. Bir ekilde,
zaman getike, bir grntye baknca anlam akt. Bu tanmlama ve yo
rumlama biiminin mkemmelletirilmesi gerektii hususunda belirtilen
neden de, bir radyoloun her gn bakmas gerekecek olan ok sayda g
rnt idi. Hakikaten de, bu uzmanlk dalndaki pek ok doktor, ilk bakta
- ekillendirme - normali anormalden ayrmaya, grntye baktktan sonra
birka saniye iinde sonu karmaya gvenirler. Ancak Orwigksa srede
farkna vard ki, bu yntem genelde baarl olsa dahi, birok radyolog, ok
tecrbelileri dahi, nemli bulgular atlamaktadr. Orwigin ekillendirme
konusundaki pheleri sadece kendi deneyimlerinden deil, tbbi litera
trdeki almalardan da kaynaklanmaktadr.
East Lansingdeki Michigan Eyalet niversitesinden Dr. E. James Potc-
hen, gs rntgenlerini okuma performansn incelemitir. Yzden fazla
sertifikal radyolog deerlendirmeye alnmtr. Michigan Eyalet niver
sitesinde yaplan bu aratrmada, baz kopya filmlerin olduu altm gs
rntgeni kullanlmtr. Radyologlara Film normal mi? diye soruldu
unda, kendi aralarnda yzde 20 anlamazlk grlmtr. Buna gz
lemciler aras deikenlik denir. Tek bir radyolog ayn altm filmi bir daha
incelediinde, daha nce yapm olduu analizlerden yzde 5 ila 10 aras
sapt grlmtr. Buna da gzlemci ii deikenlik denir.
Altm filmden birinde eksik bir sol kprck kemii vard. Bu tr bir
rntgen filmini gstermekteki ama, olumlu bir bulgu yapmaktansa, filmde
olmayan eyin deerlendirilme performansn lmekti - James Lock un
zerinde durduu gibi, olumlu veriler zerinde dururken, olumsuz verileri
177
gzard etmeye doal yatknlmz ortaya karan bir egzersiz. Olaanst
bir ekilde, radyologlarn yzde 60 eksik olan kprck kemiini atlad.
Egzersize klinik veri eklendiinde ve radyologlara bu altm filmin akcier
kanseri gibi ciddi hastalklar taramak iin ekilen yllk fiziki muayenenin
bir ksm olarak ekilen filmler olduu bilgisi verildiinde, radyologlarn
yzde 58i hala atladlar ve filmi normal olarak deerlendirdiler. Ancak,
rntgenlerin, kanser bulmak iin yaplan bir dizi almann bir paras ol
duu sylendiinde, radyologlarn yzde 83 u eksik olan kprck kemi
ini belirlediler. Bu da gstermektedir ki, belirtilen zel bir klinik ipucu,
performans ciddi olarak etkileyebilir, nk bu durumda radyolog sa
dece bir anlk grne gvenmeyip, belli bir arta dikkat ederek sistema
tik bir arama yapmaktadr.
Bu, Potchenin altm film kullanarak, tehis doruluu yzde 95 olan
en iyi yirmi radyolog ile, tehis doruluu yzde 75 civarnda olan en kt
yirmi radyolou kyaslamak iin yapt aratrmadr. En kuku dourucu
sonu, her grubun deerlendirmelerindeki zgven seviyesiydi. Kt per
formans veren radyologlar sadece deerlendirmelerinde hatal olmakla
kalmayp, ayn zamanda yanl olduklar halde, doru olduklarna gveni
yorlard. Gzlemcilerin normal olan filmleri anormal olanlardan ayra
bilmekteki becerileri zgven seviyesini azaltmyor diye yazd Potchen.
alma ayrca, gzlemcilerin kararllnn bir ls olarak, inceleme
zamanlarn da lt. Btn gzlemcilerin karar vermekteki belirsizlik
eiklerini atlamak iin deiik yntemleri vardr. Bazs risk alr, bunlarn
daha ok yanl-pozitif hata yapma olaslklar fazladr. Bu demektir ki, bu
kiiler, normale anormal diyerek, grntleri olduundan fazla okurlar -
bir yanl pozitif. Dierleri riskten ekinirler ve yksek oranda yanl-
negatif hata yapma olaslklar vardr. Yani, fazla temkinli olmalar hasta
lkllar normal olarak tehis etmelerine neden olur - bir yanl negatif.
Bunlarn dndakiler ise, karar veremezler ve yksek kararszlk notlar ola-
178
S A H B N N G Z
aktr, genellikle karar vermeden nce ek filmler isterler.
Potchenin radyologlar zerinde yapt almalarda belirledii tuhaf
nokta, eer bir filme ok uzun sre baklrsa, hastaya zarar verme ihtimali
artar. Potchenin tespitine gre, takriben otuz sekiz saniyeden sonra rad
yologlar olmayan eyleri grmeye balyorlar. Temel olarak, yanl pozi
tif retiyorlar ve normal yaplar anormal olarak belirlemeye balyorlar.
Potchen bunun, kiilerin gzlemledikleri ey huususunda ne kadar emin
olmadklarnn gstergesi olduuna inanmaktadr. Rotter ve Hallun a
lmalarnda ve Croskerrynin yazlarnda grdmz gibi, radyologlar
gibi hasta ile dorudan temas halinde olmayan kiilerde dahi, ruh halinin
tehisin doruluunda ok etkisi vardr.
Akcier kanserinin tehisinin tesinde, ok sayda gzlemciler aras ve
gzlemci ii deikenlik rnei vardr. Mesela, verem taramas iin ekilen
rntgenlerin okunmasnda, gzlemciler aras deikenlik yzde 33, gz
lemci ii deikenlik ise yzde 20 civarnda grlmtr. Mamograf tara
malarnda, 148 kadnn mamogramm inceleyen, deneye katlan 110 rad
yolog arasnda, kansere yakalanm hastalar doru olarak tehis etme
oran yzde 59 ila yzde 100, hasta olmayanlar normal olarak doru te
his etme oran ise yzde 38 ila 98 olmutur. Genelde, doruluk oran
yzde 73 ila 97 arasnda deimitir.
Duke niversitesi Tp Merkezi leri Grntleme Laboratuarlarndan
Ehsan Samei yaknlarda birok radyoloji ilemlerinden kan sonular
zetlemitir: Hali hazrda, medikal grntleri okuma hatas yzde yirmi
ile yzde otuz arasnda deimektedir. Bu hatalar, yanl pozitif de olsa, yan
l negatif de olsa, hasta tedavisinde byk etkisi olmaktadr. Demek ki esas
soru, radyologlar performanslarn nasl gelitirebilirler?
zleme ve deerlendirme sonularnn doktorlar arasnda deiken ola
bildii tek alan radyoloji deildir. Dukeda salk politikas profesr olan
David Eddy, zellikle kanda dk oranda oksijenden kaynaklanan ve
179
parmaklarn ve yzn mavilemesine neden olan siyanz hakknda yaz
maktadr: 22 doktorun 20 hastada siyanz tehisi koyabilme yetenekleri,
doru tehis kandaki oksijen seviyelerinin dorudan llerek teyid edil
mek kayd ile deerlendirilmitir. Doktorlarn sadece yzde 53 u siyanz
doru olarak tehis edebilmi, doktorlarn yzde 26 s ise, normal kan ok
sijeni olan hastalarda siyanz olduunu sylemilerdir.
Benzer olarak, EKGler de doktorlar tarafndan deiken olarak deer-
lendirilebilmektedir. Bir grup uzman, 100 EKG ktsn derlemilerdir.
Bunlardan 50si miyokord enfarktsn (kalp krizi) gstermekte, 25i
normal, 25i de dier anormallikleri gstermektedir. Bu EKGler, tehis ye
teneklerini lmek zere dier bir on uzmana verilmitir. On kardiyolog
meslekta tarafndan deerlendirilen EKGlerde miyokord enfarktsn
gsterme oran, iki faktr ile deikenlik gstermitir. Eer kalp krizi ge
irmi olsaydnz ve doktor Aya gitmi olsaydnz, yzde 20 ihtimalle
bunu atlayacakt. Eer kalp krizi geirmemi olsaydnz ve doktor Bye git
mi olsaydnz, yzde 26 ihtimalle size kalp krizi geirdiinizi syleye
cekti. EKG gibi rutin testleri inceleyen uzmanlar arasnda dahi, ok de
iken sonular olabilir.
Tbbi cihazlar, her zaman kesin sonu vermeyebilirler. Bir mikroskop
kullanarak, 13 patalog serviks biopsisinden alman 1001 rnei okudular.
Daha sonra, bu okumalar tekrarladlar. Ortalama, her bir patolog, yzde
89 orannda, daha nce okuduklar ile mutabk kald. Kdemli patolog gru
bunda ise bu oran yzde 87 oldu. Anormal serviksi olan hastalarda, dok
torlar daha nceki sonularn tekrar kontrol etmeleri istendiinde, sadece
yzde 68i ilk deerlendirmelerine sadk kaldlar; kdemli patologlar, sadece
vakalarn yzde 51inde kdemsizlerle uyutular. Patologlar, net bir bi
imde kanserli olan dokular, net bir biimde normal olan dokulardan ay
rrken iyi performans gsterdiler, ama kanser ncesi lezyonlar belirle
mekte ok baarl deillerdi.
180
S A H B N N G Z
Orwig, alglama ve deerlendirmelerini yavalatarak hata yapmay en
gellemenin yollarn arad. Orwig, sistematik olma mekanizmas iin,
kendi dikte ettii raporlama sistemini kullanr. Kendi dikte ettii raporlama
format kapsaml bir kontrol listesini takip eder. rnein, bir gs rnt
genini okurken, kapsaml olarak sadece akcierler ve kalp hakknda deil,
kemikler, gsn yumuak dokular, mediastinum (gs kafesinin mer
kezi yaps) ve bunlarn yan sra plevra (akcierin astar) hakknda fikir bil
direcektir. Sadece zet ksmna gelince, rntgeni isteyen dahiliyeci veya cer
rah tarafndan yneltilen klinik soru zerine younlaacaktr. Bir
keresinde, bir klinisyen arad. Adamn zatrresi olup olmadn renmek
iin rntgen istedim. Neden kafes kemikleri hakknda btn o zrvalar yaz
dn? dedi. Aslnda, zatrreyi gsteren, adamn sa akcierinin siyah g
rnts arasndaki beyaz lekedir. Ama Orwig, raporunda epeyce kaynam
krkl kafes kemiinden bahsetmiti. Baz radyologlar, u anda sz konusu
olmadn dndkleri iin ya da bir enfeksiyon olan n tehis ile alakal
grmedikleri iin bu eski krklar rapor etme zahmetine katlanmayacak-
lardr dedi Orwig. Dncesinin bir blm raporlamasnn komple ol
mas ama dier yan, herhangi bir gzlemin klinik olarak nemli olabile
ceidir. rnein, eski krklar hastann gemite dm olduunu gsterir,
bunun nedeni, sarho olmas veya daha nceden tehis edilememi kaslma
bozukluklar olabilir. Sarho veya kaslma bozukluklar olan kiiler, bazen
balgamlarn aspire edebilir, bu da msait blgeye bakterinin yerlemesine
ve zatrreyi tetiklemesine neden olabilir. Tesadf bu ya, klinisyen geri d
np adamla konumu, adam ok ien biri olduunu itiraf etmi.
Orwigle konutuum sabah, nbetten yeni dnyordu. Youn bakm
nitesindeki bir hastann tomografisini okumas istenmiti. Hasta karaci
er sorunu olan bir alkolikti ve Marin Genel Hastanesine akn ve bilin
siz bir halde kabul edilmiti. kanamas olduu ortaya kt ve sirz olan
birok hasta gibi, barsaklarndan gelen hazmedilmi kan, karacier zehir
181
lerinden arndramad iin, bilinsiz hale gelmiti. lk nceleri iyileme
gstermesine ramen daha sonra tekrar bilincini kaybedince, tomografi is
temilerdi. Youn bakm doktoru hastann tekrar i kanama geirdiinden
pheleniyordu.
Orwig tomografiye bakt, kontrol listesi metodunu uygulamaya balad.
Karn taramasnda, barsaklardaki her bir kvrm inceledi; meslektalar
byle zamanlarda uzun uzun incelemeye baladnda Balad bizim De
ni, mideden anse, tm kvrmlar kontrol etmeye diye alay ederledi. Bar-
saklarn kvrmlarn incelerken, karnda kk hava kabarcklar gibi ey
ler dikkatini ekti. Bu kabarcklar hepimizin barsaklarnda olan gazlar
gibi deildi. Sonunda hava kabarcklarnn barsaklarda olamayacana
karar verdim dedi Orwig, dolays ile st mezanterik damarda olmalar
gerekiyordu. Bir ekilde, barsaklardan kan eken damarlarda hava ka
barcklar oluuyordu. Sonra, gaz kabarcklarnn yaknlarnda barsak kv
rmlarnn kalnlatn farkettim. Orwig, bir ekilde barsaklara giden kan
damarlarnn zedelendii, dolays ile dokuda hasar olduu ve gazn barsan
iinden evredeki damarlara yayld kansna vard. Bu duruma iskemik
kolon denir, anlam, kaln barsak besleyici kan kaynan kaybetmi de
mektir ve kaln barsak yok olmaya balar.
Orwig youn bakm nitesindeki klinisyenle konutuunda, kuku ile
karland. Sizler iskemik kolonu tehis etmekte ok baarl deilsinizdir
dedi doktor. Orwig tomografi ile tany koymann kolay olmadnda hem
fikirdi ama, adamn karnndaki barsaklarn her bir kvrmn incelediini
ve gazn bulunduu yere ait olmadn anlatt. Hastay deerlendirmek iin
bir cerrah armak zorunluydu; eer Orwigin varsaymlar doru ise,
derhal ameliyat edilerek barsaklara kan gelmesini salamak acilen gereki
yordu. Orwig haklyd, hastann hayat kurtarld.
Bazen, duygularla hareket etmek benim alanmda ie yaramaz dedi Or-
wig. Karnda o kadar fazla gaz var ki, birka kk gaz kabarc grme
182
S A H B N N G Z
nin, resmin tmnde hibir anlam yoktur. Her bir yapy ayrnca bir an
lam kazanmaya balar ve o zaman gazn oraya ait olmad grlebilir.
Filmin her noktasn sistematik olarak incelerken, Orwig aklad, Bey
nim de ayn ekilde adm adm almaya zorlanr. Akcierin sa alt lobunda
zatrreyi grmek ok kolaydr - ve kesinlikle de ok daha abuktur dedi,
ve dier bilgileri detayl olarak vermek iin de zaman harcanmaz. Ama bu
beni koruyor. Orwig, radyologlarn en ok yaptklar hatadan, arama tat
mini hatasndan korunuyor. Daha nce grdmz gibi, birisi ciddi bir
ey bulduunda, aramay durdurmak, dolays ile dnmeyi durdurmak,
doal bir tavrdr. Bu, megul bir dahiliyecinin radyoloa hastann atei ol
duu, ksrd ve sar balgam olduunu bildirdii durumlarda, radyo
loglar iin ok daha kolaydr. Bu talimatlar radyologlarn ilgisini doruca
akcierlere ynlendirir, arka planda bir kanser olabileceini bildiren st ka
fes kemiindeki koyuluu, aortta anevrizma olabileceini gsteren medi-
astinumda genilemeyi atlama riskini dourur.
Orwig, onbir doktordan oluan byk bir zel radyoloji polikliniinin
bir yesi. Eer ykleri artarsa hata yapabileceklerinin farkndalar, onun iin
son zamanlarda, her birinin mesai bana den rntgen okuma saysn
azaltmak iin, klinie iki yeni ye daha aldlar. lk bavuru doktorlar gibi,
onlar da, her bir vaka hakknda dnebilecekleri zaman arttrmak iin
yntemler aryorlar. Ayrca, kalite garanti program kurdular. Her gn, her
bir radyolog, dier bir arkadalar tarafndan bamsz olarak okunmu olan
drt-be rntgeni okurlar. Sonra her iki sonu, farkllklar bulmak iin kar
latrlr. Bazen iki okuma arasndaki farkllklar belli belirsizdir; dier za
manlar nemli olabilmektedir. Gnlk bu uygulamalarn sonucu tm
grup iin veritabanna girilir, bylece tm takmn olduu gibi, her bir rad-
yoloun devaml kontrol yaplm olur. Bu yolla, kendi yanllarmzdan
olduu gibi, dierlerinin yanllarndan da renmi oluyoruz dedi Orwig.
Orwig bir zaman nce, meslekta bir radyoloun elinde bir diz MRI
183
ile karanlk odasna girdiinde irkildi. Bu vaka hakknda ne dnyor
sun? diye sordu meslekta. Orwig MRa bakt ve ACL - anterior cruciare
ligament (n apraz ba) - yrtlmas, sk grlen bir spor yaralanmas.
Meslekta Orwigin raporunu nne koydu. yle diyordu: normal an
terior cruciare ligament. Bir ho oldum dedi Orwig. Filme bir bakt
mda bir ey syleyip, dier bir baktmda daha nce atladm grmem
inanlmaz. Orwigin aklna gelebilen tek aklama, ilk baka ok nem
vermiti ve dizdeki her bir paray metodik olarak kontrol etmemiti.
Bu ayn zamanda i hacmi sorunu dedi Orwig. Senin gibi bir hema
tolog Jerry, aylar, yllar boyunca hastalarn tedavisini yapar. Sonra onlar tek
rar kontrole geldiklerinde grrsn. Eer herhangi birey yanl giderse, te
hisindeki ve tedavideki admlarn tekrar gzden geirirsin ve nerede hata
yaptn bulabilirsin. Ben burada yzlerce rntgen okuyorum, gnlerce,
baka baka hastalara ait olan. Rntgenlerin ou kontrol iin deil. Bu ne
denle ki, benim iin geriye dnp neden hata yaptm syleyebilmek ok
zor. Bu diz vakas nme geldii andaki konuma dnebilmem mmkn de
il. Bunun iin, dedi Orwig, kendi kendime sistematik olmay hatrlat
mam lazm. Tecrbe ve kdem arttka, ilk gre inanmak eilimi de o
kadar ok artyor.
Michigan Eyalet niversitesinden E. James Potchen, Orwigin metodlu
kontrol listesi yaklam hakknda yorumda bulundu. Orwigin, kendini
film stndeki anatomik yaplar incelemeye zorlamasndan marjinal ya
rarlar elde edecei konusunda hem fikirdi. Ama esas katma deer dedi
Potchen, Orwigin klinisyenin dikkatini kafes kemii krklar ve gaz ba-
locuklarna ektii zaman yapt. Pochen, sadece tp alannda deil, hukuk
ve iletme alanlarnda da belirsizlik annda karar verme mekanizmalarn
aratrmt. Bostondaki Brigham Hastesinde radyoloji efi olan Dr. Mer
rill Sosmann nasl gs rntgeniyle gelip, eitimdeki asistanlara Bu
hastada bbrek yetmezlii var dediini hatrlad. Bu Arthur Conan Doyle
184
S A H B N N G Z
vari bir eleme idi ve asistanlar dneceklerdi: Gse bakarak bbrek ra
hatszln nasl bilebilirsiniz? Sosman, kafes kemiklerinde kalnlama
grdn syledi. Bu da, bbrekler iflas ettii ve fosfat ve kalsiyum me
tabolizmalarn deitirerek, kemiklerin yeniden yaplanmaya gittii n
sezisini getirdi. Bir radyolog olarak, nasl katma deer yaratlr konusu bu,
dedi Potchen. Rntgen ekildiinde, hastada bilinmeyeni ortaya kar
trsn. Bu sayede de n kazanrsn. Baka insanlarn yaptklarna ilave bir-
eyler katarak. Tabii ki bu nedenle ilk bavuru doktorlar bir sr hastay
radyolojik incelemeye gnderiyor.
Mamografi, orta yaa giren kadnlarda kanseri erken safhalarda tehis
edebilmek iin rutin olarak istenen bir taramadr. Mamogramlar yapt
mz en monoton i eitidir dedi Orwig ve mamogramlar tm rntgen
lerin en ok korku saanlardr diye ekledi. Bir kanseri atlamak ykcdr,
nk erken bulunan tmrler kolayca alnr. Atlanan kanserler, kontrol
edilmesi ve eer olabilirse, tedavi edilmesi ok zor metastazlara yol aabi
lir. br taraftan, mamogram fazladan okumak, salkl bir kadn zi
hinsel olarak atl karncaya bindirir; daha detayl grnt alma, rnek,
sonra da rnek sonularna ramen aslnda kanser vard da atland m
acaba?
Mamografinin tbbi-hukuki ztlamann en verimli alan olmasna a
rmamak gerekir. Radyologlar ok iyi bilirler ki, hatalar grevi ktye
kullanma davasna dnebilir. En iyi radyologlar dahi vakalarn yzde 2
ila 3Hinde mamogramlar yanl okuyacaklardr. Baz aratrmalar, dier
doktorlarn grntleri yanl okuma oranlarnn yzde 20ler civarnda ol
duunu gstermitir. Ama, tmr olduu belirlenen kadnlardan rnek
alnmasn nermek, mamogramdaki iyi huylu tmrlerdeki deiikliklerde
ise rnek alnmamasn nermektir. rnek alnan hanmlara geri arana
caklar denir. Teorik olarak geri aranacaklarn orannn yzde drt ile be
olmas istenir. Ama standart dedi Orwig yzde on ila onbirdir. Bu
185
daha yksek geri aranacaklar oran ilave test ve biyopsi yaptran kadnlar
dan kaynaklanyor.
Burada bir al-veri sz konusu: aksi takdirde atlanabilecek bir takm g
s kanserlerini yakalamak uruna, iyi huylu deiiklik gsteren du
rumlarda kadnlar duygusal buhrana sokmak. Orwigin onbir kiilik rad
yolog gurubunda geri aranacaklar oran yzde onbir, yani standarddr. Ama
bir meslektann yzde 15 ila 16 geri aranacaklar oran var. Geri arad ka
dnlarn ounda iyi huylu biyopsiler kmaktadr. Tazminat demeye
mahkum oldu dedi Orwig. Yllar nce, bir vakay atlad. Bu tecrbesi,
Orwigin dedii gibi, mamogramlar deerlendirirken ve daha fazla bayan
geri aramak, daha deiik aratrma yapmak ve biyopsi yapmak iin, daha
hrn olmasna neden oldu. Meslektalarnn geri arama oran normal
snrlar iindeyken, dedi Orwig, phe yok ki kt huylu bir lezyonu at
lamak ve tazminat demek, baka biimde davranmasna neden oldu.
Dr. Potchen tbbi karar verme mekanizmalarn inceleyen bir makalede
u sonuca vard; en etkili olan klinik seim en son olan kt tecrbedir.
Potchenin sonucu, Croskerry ve Redelheimer tarafndan aklanan uy
gunluk hatasnn aynasdr: aklnzda mevcut bulunan en uygun olgu,
benzerlikleri olan bir yeni bir vaka ile ilgili kararlarnz etkiler, ama nemli
farkllklar gzard etmenize neden olabilir ve yanl bir tehis konmasna
neden olabilir.
Vcudu rntgen kullanarak taramak ondokuzuncu yzyln sonlarnda
balad. Yllar boyunca, tomografi ve MRI gibi teknolojideki gelimeler,
radyologlarn anatomimizi inceleyebilme yeteneklerini ok arttrd ama,
bunlar da yeni yorum zorluklar getirmektedir. Daha nce grdmz
gibi, bir gs rntgeni, kalp, akcierler, kemikler, yumuak dokular ve me-
diastin grnd tek, statik bir grntdr. Gene gs rntgeni, g
sn nden ve yandan grntleri olmak zere hasta iki konumdayken
186
S A H B N N G Z
ekilir. Tomografi taramalar ilk yapldklarnda, dzinelerce grnt re
tirler, ilk MRI taramalar ise yzlerce. Bu taramalardan elde edilen grn
tler filmlere aktarlnca, film bana ortalama oniki grnt der; buna
deme grnm ad verilir. Bu taramalardan elde edilen grntleri bir
de, monitrde birbiri arkasna grntleme yntemi vardr, buna da bir si
nema filmini grntleme deneyimine atfen sine denir.
Bir aratrmada, zellikle akcierlerdeki nodllerin belirlenebilmesi
iin, deme grnm ile sine karlatrlmtr. Bu nodller, akcierlerde
kk, kat ktlelerdir. Bir enfeksiyon sonras iyi huylu olabilecekleri gibi,
akcier kanseri ya da metastaz gstergesi olarak kt huylu da olabilirler.
Radyologlar, deme grnmne kyasla, sinede nodlleri tespit etmekte
daha baarl oldular; belli planlarda alman grntlerde nodl arm
yapan akcierlerdeki kan damarlar gibi artifakdar belirlemede daha baarl
oldular. Aratrmaclar, grntleri hareket ettirmenin, zellikle kk
nodllerde kymetli yorum ipular dourduunu fark ettiler: sinede or
taya kyor gibiydiler ve dolays ile radyologlarn daha ok dikkatini ek
tiler. 1990lar boyunca, sine, yani yzlerce grnt ihtiva eden taramalar
daha verimli olarak deerlendirilmesine olanak salayan sine grnt
leme, daha ok tercih edilen grntleme oldu.
Ancak, tomografi tarama gelitike, zellikle de, birok organn ve da
marn ayn anda grntlenmesine olanak salayan, vcudun geni ke
simlerinin grntlenebilmesi, radyologlar arasnda ikilemlere yol at.
Radyologlarn gz nnde ayn anda hareket eden bir sr dokunun, bin
tane belki de daha fazla grnts olumaya balad. Harvardda radyoloji
profesr ve karn blgesi grntleme uzman olan Dr. Herbert Kresselin
syledii gibi, Kalabalk bir acil serviste, bir hafta sonu boyunca, bir rad
yolog yzelli tane tomografi okumak zorunda kalabilir. Bu radyoloun y-
zellibin tane resme bakabilmesi mmkn deildir.
Taramalarn rutin hale geldii tek yer acil servisler deildir. 1998 ile 2002
187
yllar arasnda, Birleik Devlederde, alma saatleri dahilinde, tomografi
taramalar yzde 59, MRI yzde 51 ve ultrason taramalar yzde 30 art
mtr. Mesai saatleri d ve nbetlerde ise bu say, tm alanlarda bir yzde
15 daha artmtr. Anketler sonucunda, artan bu i yk nedeniyle, rad
yologlarn daha fazla puslu grme, gz yorgunluu, odaklama sknts ve
ba arsndan ikayeti olduklarn gstermitir. Arizona niversitesinden
Elizabeth Krupinski, yeni bir yaynda, ok miktarda yaratlan grntleme
verilerinin yorgunluk, memnuniyetsizlik ve hatalarn artmas iin byk bir
potansiyel oluturduuna dikkat ekmektedir.
Kressel, megul klinisyenlerin yksek teknoloji grntlerine kaytsz
artsz balanmalarna da kayg ile bakmaktadr. Hastalar bazen detayl kli
nik gemi bildirilmeden tetkik yaptrmaya gnderilmektedir. Baz dok
torlar, notlarna u patolojileri dikkate al diye yazmaktadrlar. Baz dok
torlar ise, ok ynlendirici olmakta veya yeni tomografi veya MRIlarn
nasl altn anlamadklarn gstermektedirler. rnein, Kresselin
bana sylediine gre, yaknlarda bir hanm, pulmoner emboli olup ol
mad belirlensin diye bir notla grntlemeye gnderilmi. Pulmoner
emboli, genellikle bacaktan kopan bir phtnn pulmoner arterleri tkaya
ca, lmcl bir durumdur. almay yaptk ve kontrast madde pulmo
ner damarlar doldurduunda grntleri aldk dedi Kressel. almada
pulmoner emboli artrabilecek herhangi bir durum olumad zira kont
rast malzeme pulmoner damarlarda zayflamyor veya herhangi bir en
gelle karlamyordu. Birka gn sonra, hanmn gs arlar ve nefes
alma skntlarnn nedeni netleti: Hanmn aortunda yrtk vard. Biz bu
yrt, kontrast malzeme aorttan geerken zamanlamamz ayarlayarak
tespit edebilirdik dedi Kressel. Aortun ekli deforme olmamt ve yrtk,
aortun yrtk duvarna giren kontrast malzeme olmad iin tespit edile
medi.
Bir grntnn sadece grnt olduu ve grntden baka hi bir-
188
S A H B N N G Z
ey olmad eski fikir, yeni dinamik makinelerle artk ld. Dinamik ma
kineler artk kan akmndaki aktif deiiklikleri ve daha bir sr fizyolojik
deiiklikleri aktif olarak gsterebilmektedir dedi Kressel. Grebildii
niz ey, artk makineyi nasl kullandnza bal.
Her grntye metodik ve dikkat uygulama yntemine ise Kressel, bir
tomografi veya MRIda ok fazla veri var dedi. Her bir tomografi ya da
MRIda binden fazla grnt vardr. Dolays ile, radyolog tm gnn sa
dece bunlardan birini inceleyerek geirebilir. Ksmi zm dedi Kressel, or
gan organ bakmak. Kresselin alan olan karn radyolojisinde, dikkatlice ka
racieri, sonra bbrekleri ve en son da dala, vs ... inceleyecektir. Kresselin
stratejisi, MRI konusunda uzmanlaan dier radyologlar gibi, ncelikle bol
veri bulunan organlar dikkatlice incelemektir. En fazla bilgi bu blmlerde
vardr. Sonra da, mmkn olabilecek tehisler listesi hazrlamak ve bu lis
tedeki olaslklar destekleyen veya kstekleyen dier grntlere bakmay
semektir.
Bazen de teknolojinin kendisi bu dikkatli yaklam sabote etmektedir.
zleme topu, ki bu bilgisayarlardaki fareye tekabl eder, zerine yaplan
kk basnlarla grntleri birer birer ekrana getirme hzn ayarlar. Bu
demektir ki, radyolog farkna varmadan grntler hzlanabilir. Grn
tler saniyede resim hzn am olabilir dedi Kressel. ok i yk al
tnda alan bir radyoloun olduu bir acil servise bir git bakalm, radyo
logu bir tomografi taramasn incelerken seyret, greceksin ki uuyordur.
Kressel, radyologlarn bilinli veya bilinsiz, bin civarnda grnty bi
ran nce grebilmek iin bu toplara nasl bastklarn grmtr. Elin iz
leme topundayken, farkna varmadan veya drt resim atlayabilirsin. Bu
nun nedeni, o anda grntlere iki boyutlu olarak baklr ve beyin
boyutlu olarak grmeye alt iin meguldr. Kressel asistanlar gz
lemlerken, Onlara kan kustururum. Her grnty grebilecek kadar ya-
189
valamalarn isterim. Bilinli veya bilinsiz, hibir kestirme yol yoktur.
Kresselin gzleri o kadar keskinlemitir ki, karndaki bir yapnn kon-
turlarndaki bir farkll derhal alglarm, anlk bir bakla bile dedi. r
nein, pankreas yaknlarnda, taramadaki tek bir resimde bulunan bir lenf
bezi olabilir ve asistan bu grnty atlar. Lenf bezini belirlemek, pan
kreas kanserinin dier organlara yaylp yaylmadnn tespiti asndan
veya hastaln tedavisi ve gelecei iin nemli bir bilgi olabilir. Dolays
ile, asistanla birlikte vakay tekrarlar, geri dnmeye zorlar ve grnty na
sl atladn gsteririm.
Baz ynlerden, kendi baarlarmzn kurbanyz dedi Dennis Orwig.
Bir sr mkemmel grntleme teknolojilerimiz var. Baz doktorlar, ar
tk hastalar muayene edip, hikayelerini bile almyorlar. Sadece tarama ya
plmasn isteyip, radyologlara tehisi bildirin diyorlar. Aslnda, bizim
grtmz hafta, New England Tp Blteninde bir yaz vard; kardi-
yak grntleme yntemlerinin ok gelimesi nedeniyle kardiyologlarn ge
leneksel olarak dinleyerek bulduklar bulgular tartmal grmelerinden
dolay, stetoskobun artk gemi dnemin bir hatras olarak m kald hak
knda. ve klinisyenler karmak taramalar isterler diye devam etti Orwig,
geriye de kesin bir cevap isterler. Radyologlarn bulgular detayl olarak bir
araya getirip aktarmalarn istemezler, sadece tehisi isterler. zerimizde ka
rar vermemiz iin ok youn bir bask var. Ancak buna kar kmalyz, zira
her zaman tek bana bir tan konulamaz. Yapabileceinizin en iyisi, gr
dnz belirtmektir.
Tecrbeli bir radyolog, net tehis vermemek iin direnmesini de re
nir. Bazen dedi Orwig, bu deikenlik gsterebilir diyebilirsiniz. Yzde
doksan dokuz kesin. Klinisyen rahatlar, kendini emniyette hisseder ve an
tibiyotik yazar. Ama dier yzde bir olaslk kolon kanseri olabilir. Ama bu
arada, tomografi yaptrm hastalar vardr ki, en iyisi bu beyefendinin
190
S A H B N N G Z
pelvisinde kompleks enflamatuar olay var demektir. Pekok klinisyen bu
cevab beenmez. Radylog fryor diye dnrler. Ama radyoloun
yapt, doktora ne dndn bildiriyor olmas ve gzlemleri sonunda
elde ettii bilgilerin hepsini doktorla paylayor olmasdr.
Bir klinisyen, hastalar ile iletiim kurarken, kelimelerini dikkatli semesi
gerektii gibi, radoyloa yapt istekte de kelimelerini lp bimelidir.
Klinisyenin, radyoloun drst olmasn istemesi gibi bir dnce mev
cut, dolays ile zel hi birey sylemiyorlar, dedi Kressel. Benim ala
nmda, sadece karn arlar olan bir hasta diye bilgilendirme notu alrs
nz. Ama, daha zellikli hikaye olmadan, ok nemli olan klinik
bulgulardan mahrum kalrsnz ve aslnda grntleri deerlendirme iinde
ok daha fazla zorluk ekersiniz.
Ben her zaman bunun ok aptalca olduunu dndm, dedi Kessel,
neden birinin kolunu arkasndan balamak isteyesiniz ki ? Potchenin a
lmalarnn gsterdii gibi, byle bir yaklam sadece alglamay ve yo
rumlamay kt ynde etkilemez, ayrca, Kerrelin uyard gibi, teknii de
kt ynde etkiler ve hatalara yol aabilir. Yeni ok detektrl tomografi
cihazlar ile, ok ksa sre iinde ok fazla sayda doku taranabilmektedir,
dolays ile en iyi sonular alabilmek iin, cihazn zerindeki ayarlar has
tann klinik hikayesine gre ayarlanmaldr. Eer klinisyen bize tam hi
kayeyi vermezse ve sadece aklndaki soruyu aktarrsa, biz de grntlemeyi
sadece Akcierde pht var m ? gibi bir soru iin ayarlarz - ve nemli olan
baka bireyi atlayabiliriz.
Yanltc olabilen sadece klinisyenlerin kullandklar lisan deildir. Farkl
radyologlar da, grdkleri eyi anlatmak iin farkl terimler kullanmakta
drlar. letiimde farkllklar sz konusu olduunda, insanlarn aklna ge
nelde radyologlar gelmiyor dedi Kressel. Bir doktorun konumasn d
ndnzde, aklnza hastasna yatak banda bireyler anlatan doktor
191
gelir. Ama, radyologlar, kullandklar kelimeleri ok ateli kelimelerden se
erler. Doal olarak da, bu kelimeler dnce tarzn etkiler. Dahas, dei
ik terimlerin nasl kullanlmas gerektii ve bulgularn iletiim dili ile il
gili bir uzlama da yoktur. Bu zellikle gelimi tomografi ve MRI
tarayclar iin geerlidir. Kressel tekrar muhtemel akcierde pht tans ile
ncelenmekte olan bayana dnd. Radyologlar, aortun genilememi ol
duunu rapor etmilerdi. Aort genilememi tabiri, deiik ekillerde al
glanabilir. Birincisi, radyolog damarn iini grm demek deildir. Sadece,
aklamal bir bilgi veriyor ve genilememi demekle, her ne kadar pek ok
klinisyen bu ekilde anlamak isterse de, damar normal demek istemiyor. De
iik terimler, deiik doktorlar tarafndan deiik biimde alglanacan
dan, tek bir terim, deiik ynde dnmeye neden olabilir.
Bizim hastane, son zamanlarda, Patient site - hasta sitesi ad altnda,
hastalarn kendi istekleri dorultusunda, kendi kaytlarna ulaabilecekleri
bir web sayfas dzenledi. Oluturulur oluturulmaz, tm laboratuar tah
lil sonularna ve radyoloji raporlarna bu siteden eriilebiliyor. Bu dok
torlara ve hastalara, birlikte oturup sonular deerlendirebilme olasl ta
nyor. Bu raporlardaki lisan tabii, ounlukla hastalar iin korkun olabilir,
dolays ile, klinisyen, radyologlarn belirsiz kelimelerine parmak basmal
dr. Radyolog, rahim az arkasndaki blgenin tam olarak belirleneme
diini ya da barsak duvarlarndaki kalnlama nedeninin sadece tmr
olarak tanmlanamayacan, iltihaplanma da olabileceini sylemi olabilir.
Bu, klinisyeni derhal neden hikayeye geri dnmesi gerektiini, daha kap
saml bir muayene yapmas gerektiini ya da problemi belirleyebilmek
iin neden daha fazla tahliller yaplmasn isteyeceini aklamaya yn
lendirmelidir.
Bu belirsizlii dile getirmek sorun oluturabilir. Orwigson zamanlarda,
genelde iyi huylu olarak tanmlanabilecek kalsiyum artklarnn grl
d bir mamarogram inceledi. Ancak, kadnn daha nceki mamogra-
192
S A H B N N G Z
mnda kalsiyum art grlmemiti. rnek alnmasnn gerekli olup ol
madna dair meslektalarna dant ve rnek alnmasnda karar kldlar.
Orwig, mamogramnda kalsiyum artklar kan kadn ile konumak du
rumunda kald. ncelikle zr dilemek istiyorum, dedi, Bulduumuz e
yin iyi huylu olduunu tahmin ediyorum ama, rnek alnmasn nerece
im dedi ve duraklad. Biliyorum bu sizde bir korku yaratacak ama,
nedenini aklamama msaade edin. Mamogramnzda bulduum ey,
yeni olmas nedeniyle bu tavsiyeyi yapmamza neden oluyor. Daha nceki
taramada yoktu. yi kacandan neredeyse tamamen eminim ama, tetkiki
tamamlam olmak iin devam edelim. Sonuta kadnn gsnde, lum-
pektomi denen cerrahi, yntem ile alnmas ve peinden radyasyon teda
visi yaplmas gereken bir yaylma kanser kt.
Orwigbu vakann, radyologlarn seimlerini gzden geirdikleri ve do
abilecek hatalar engellemek iin becerilerini gelitirdikleri kalite garan
tisi toplantlarnda sunulmasn istedi. Bir meslektam dedi ki: Eer bu
vakay sunarsak, kalsiyum kalntlarnn bu rnei ele alndnda, rnek
aldrmak isteyen kadnlar binann sonuna kadar kuyruk oluturacaklar.
Neye faydas olacak? Bu vakay sunacaz, bu tr kirelenme rneinde her
hastadan rnek alnmas gerektiini dneceklerinden, insanlar panik
olacak. ok zel sonular olan vakalar sunmalyz ki, hepimize fayads ol
sun. Orwig, sadece kalsiyum kalntlar gznne alndnda, renile
bilecek fazla birey olmadnda hemfikir oldu ama, karar verirken, bir n
ceki mamogram sonularnn dikkate alnmas gerektiini dnd. Daha
geni olarak, bazen, genel kurala ters den bir vakada renilebilecek
baz noktalar olduunu dnd. Bylece, radyografide, zellikle ma-
mogramlarda, normal artlarda iyi huylu olarak deerlendirilip zerinde du
rulmayacak olan, yeni olumu kalsiyum birikimleri gibi vakalarn dahi, te
reddtle karlanmas gerektii, deerlendirmenin n plana kt baz gri
alanlarn olduunun zerinde durulmas gerektiine inand.
193
Orwigin meslekta, daha nce acil serviste grdmz gibi, vakann
sunulmasnn, uygunluk hatas oluturmasndan korktu: en son oluan
nadir grlen vakann doktorun beynine kaznmas. Ancak Orwigin tar
tt husus, vakann paylalmamas halinde, meslektalarnn lmcl bir
kt huylu durumu atlamasna yol aabileceiydi. Burada zor olan, orta
yolu bulmaktr. nemli olan bir taraftan, belli rneklerin prototipe uy
mayacan idrak ederken, dier yandan uygunluk tehlikesinin bilincinde
olmaktr. Bu, bir taraftan elikili olan verileri aklda deerlendirirken, bir
ekilde bir karara varabilmek iin dier verileri aratrmaktr. Bu deer
lendirme ve bu eit karar verme, uzman doktoru belirler.
Orwig, mamogramlar okurken, genelde bu kadnn vakasn dnr.
Benzer ekilde younlam kalsiyum birikimlerini grdnde, sadece
daha nce bu tr birikimlerin olup olmadn kontrol etmek iin nceki
mamogramlara bakmakla yetinmez, ayn zamanda kalntlarn ilk ne zaman
grldn tespit etmek iin daha nceki tetkikleri de kontrol eder. Or-
wig, lzumsuz yere rnek isteyecek kadar mamogramlar abartl okuya
bileceinin farkndadr. Hala bir orta yol bulmaya almaktadr.
Pennsylvania niversitesinden Dr. Harold Kundel, radyolog meslek
talar zerinde, gz hareketlerini inceleyerek, alglamann fizyolojisi hak
knda bir alma yapt. Doktor, banda bisiklet balna benzer bir ba
lk ile oturur. Bir gzlk ve minyatr bir kamera da dahil olmak zere, aletin
pek ok paras vardr. Doktor bir seri grnty inceledii srada, g
rnmez bir kzltesi n gzne ayarlanmtr. Gz bebeine ayarlanan ka
mera, kzl tesi nn yansmasn takip ederek, doktorun bakn nereye
ynelttiini takip eder. Kundelin aratrmalarnda, radyologlar, her biri ya
rm santimetre ile bir santimetre aras deien aplarda veya otuz milimetre
ila altm milimetre uzunluundaki nodllerin bulunduu rntgen
filmlerini incelediler. Bu nodller, erken safhadaki kanseri veya verem ya
194
S A H B N N G Z
da mantar gibi ciddi enfeksiyonlar tanmladklarndan, nemli olabilirler.
Vakalarn takriben yzde 20 sinde, gzler nodllerin zerinde hi odak
lanmad. Geri kalan yzde 80inde ise, gzler nodllere ynlendiyse de,
bunlarn da yarsnda nodl olduu alglanamad.
Beyin, anlalamaz kararlar alr diye aklad Kundel. Bilinalt sevi
yesinde, zihin, grntnn bilin seviyesinde kartlacak kadar nemli ol
madna karar verir. Gzleri nodl zerinde iki saniye takl kalan rad
yologlarn, nodl tanmlama olaslklar daha yksekti. Nodl ile
evresindeki akcier arasnda ton fark, kat maddenin beyaz rengi ve ha
vann siyah rengi arasndaki fark, ne kadar belirgin ise, tanmlama o kadar
kolaylayordu. Ayrca, nodl evresinin flu yerine kesin hatl olmas da al
glamay kolaylatryordu.
Iowa niversitesinde, bak izleme konusunda daha nce yaplm a
lmalarda, radyologlar arasndaki ortak hatalardan birisinin arama tat-
minkarl olduunu gsterilmitir.
Devam eden almalarda, Kundelin ekibi, bazen baklarn ikinci bir
anormallik zerinde sabitlenmekle birlikte, bunlarn alglanamadn gs
termitir. rnein, zatrre geirmi bir hastann ayn zamanda krek ke
miinde minik bir kanserli hcre olmasna ve cihazn radyoloun bu hc
reye baktn belirlemesine ramen, sadece akcierdeki zatrreyi rapor
etmi, kemikteki tmr atlamtr. Bir kere zatrreyi belirledikten sonra,
zihin artk kapanmtr ve dier bulgular bilinli olarak kabul etmeyecektir.
Bu olay grntnn ne olacana dair nceden ne beklendiine baldr
ve ben bunu bir nyarg olarak snflandrrm diye aklad Kudel. Brig-
ham Hastanesinden Merrill Sosmann sylediklerinin benzeri olarak, Sa
dece grmek istediklerinizi grrsnz dedi. Ama bir uzman, nyargy
ve arama tatminkarln rendii zaman, bilinli olarak zihnini ak tut
maya ve beklentilerinin tesinde grmeye alr. Bu abalarnda kendisine,
klinik hikayenin nasl erevelendii, klinisyenin kulland dildeki ipu-
195
lan ve Deni Orwigin raporlarnda aklad, grntnn yeniden de
erlendirilmesi gibi sistematik yntemlere bal kalmak yardmc olur.
Kundel ve dier aratrmaclarn rapor ettikleri gibi, alglama ve yo
rumlamadaki zorluklar gze alndnda, bilgisayarlar radyologlarn yerini
alabilir, ya da en azndan hata oranlarn azaltabilirler mi ? Gda ve la da
resi (FDA) tarafndan, akcierlerdeki nodlleri tespit iin hazrlanan bil
gisayar destekli bir program 2006da onaylanmt. Mamogramlar iin
olanlar da dahil olmak zere, baka programlar da nerilmektedir. Gda ve
la daresi tarafndan, akcierlerdeki kt huylu nodllerin tespiti iin ya
plan pot almann onaynda, gs rntgeninde nodl olduundan ne
derecede phelendiklerini bildirmelerini istenen onbe radyolog grev
ald. Bu radyologlar, 1 den 100 e kadar not verecekler ve nodl olduun
dan phelendikleri blgeleri iaretleyeceklerdi. almada 80 kanserli,
160 tane de kansersiz vaka vard. Her bir radyolog, 240 vakay, er kere
deerlendirdiler: ikier defa, bir ila drt ay ara ile, bilgisayar destei olma
dan ve ikinci deerlendirmeden hemen sonra, bilgisayar destekli olarak. Bil
gisayar destei, kanserin boyutuna bal olarak, kanseri belirlemede yzde
14 ila 24 arasnda bir gelime salad. Bilgisayar sistemi ayrca, radyolog
larn takriben yzde 10 civarndaki doru alglamalarn (kanseri tespit
etme) yanl olarak deitirmelerine (iyi huylu veya kanserli olarak) neden
oldu. Klinik denemede yer alan onbe radyologdan hibirinin 80 kanserli
ve 160 kansersiz vaka hakknda verdikleri raporlar ayn deildi. Yzde 25i
hari, tm kanserli vakalar, radyologlarn tamam tarafndan tespit edildi.
Ama, tespiti zor kanser vakalar, sadece drt radyolog tarafndan tespit
edildi. Hibir radyolog, 80 kanser vakasnn tamamn tespit edemedi.
Bilgisayar destekli alglamada ortaya kan olumsuz bir sonu ise, bilgi
sayar kullandktan sonra, kt huylu tmr olmayan hastalara ait rnt
genlerde, kanser phesi duyan radyologlarn - yanl-pozitif tan - say
196
S A H B N N G Z
sndaki artt. Bu da, bir uzmann ilk tehisini deitirmesinde, teknolo
jinin, zellikle de bilgisayara bal teknolojinin, gcn gstermektedir.
Ayn zamanda, makinelerin, alglama ve dnme yetersizliine kar m
kemmel zmler retemediini de gstermektedir. Belki de, radyologlar
bilgisayar destekli tanlara altka ve gs rntgenlerindeki kt huylu
bulgular hakknda daha fazla kukucu olma konusunda klinik deerlen
dirmelerini takip ettike, dnlerini yeni teknolojiye gre adapte ede
ceklerdir. Bu esnada, bir orta yol bulunmas iin aratrmalar devam ettii
mddete, bir bedel denmesi gerekecektir. Belki kanseri tespit etme oran
daha artacaktr ama, daha fazla hasta gereksiz korku yaayacak, daha fazla
insan, kanser phesinden dolay gereksiz yere yanl-pozitif tanlardan do
lay yaplacak yorucu ilemlere maruz kalacak ve duygusal olarak yprana
cakt r.
Marin Countryden gneye ksa bir araba yolculuu, Golden Gate Kp
rsn getikten sonra, sizi San Franciscoya getirir. Parnassus tepelerinin
zerine tnemi bulunan, Kalifornya niversitesi Tp Fakltesi ve yakn
larndaki Moffitt Hastanesi binalardr. Vickie Felstein, Kalifornya ni
versitesi San Fransiscoda, ultrasonografi dalnda uzmanlam bir radyo
loji profesrdr. (Tesadfen, Dr. Deni Orwigin de karsdr.)
nsanlarn ou, doumdan dolay ultrason testleri ile ainadr. Rahim
iinde, siyah-beyaz ve gri dalgalar halinde, iki boyutlu olarak, gelimekte
olan bebek grntlenir. Baz kiiler, ultrason grntsnn hava rapo
runa benzediini dnrler dedi Feldstein glerek. Bana gre de haki
katen, hava raporu gibi grnr, zellikle kar frtnas olan gnlerdeki
hava raporu gibi. Siyah bir zemin zerine yaylm beyaz oynak perde, be
nim iin baz organlarn grntlerinin alglanmasn ok zor, hatta ola
naksz klar. Tabii ki, Feldstein gibi, bu teknolojiyi her gn kullanan uz
197
manlar iin, bu beyaz-siyah ve gri tonlamalar, ok anlam olan, avularnn
ii gibi aina olduklar grntlerdir.
Ultrasonografdeki grntlerin karmakl gznne alndnda,
insan bu durumda bilgisayarlarn tehiste yardmc olmas gerektiini d
nebilir. Bilgisayarlar, gelimekte olan fetusun her bir yaps hakknda sa
ysal deerler verebilir. rnein, yirmi haftalk tetkikte, ceninin ventrikl
denen, beynindeki su dolu keseciklerin boyu llr. Eer ventrikln
boyu on milimetreden uzunsa, beyinde ve dier gelime alanlarnda hasara
yol aabilecek, beynin sulanmas olarak da bilinen, hidrosefaliye kar, ce
nin kontrole alnr. Ancak, bilgisayardaki saylar, radyoloa gznne al
mas gereken btn bilgileri sunmayabilir. Saylar sadece, dikkatinizi top
lamaya yardmc olur dedi Feldastein, ama, resmin tamamn dikkate
almalsnz. Ventrikllerin yapsn ve etrafndaki bal dokulara bakmal
snz. Olay sadece rakam okumak deildir.
Normal bir serebral ventrikl gzya damlas eklindedir. Bir ultra-
sonda, sv olan ventrikl, siyah bir merkezle belirlenir. evresinde ise, s
vy reten koroidea pleksus, beyaz bir zar olarak grnr. Yaknlarda,
Feldstein doumu yaklam bir kadna bakmt. Douma az kalmt
diye anmsad, ve ceninin ventrikllerinin boyu normal saysal boyutlar da-
hilindeydi. Ama baktmda, ekli normal grnmedi. Gzya damlas
nn eperindeki deiiklik belli belirsizdi ama, Feldstinn eitimli gz iin
ok belirgindi: snrlar yumuak kvrml deil ama biraz gayri nizami idi
ve gzya damlas tepede tam net olarak belirgin deildi. Tm bu algla
malar, zellikle boyutlarn salkl olarak belirlenen snrlar iinde olduu
gznne alndnda, gz ard edilebilir ve nemsenmeyebilirdi. Her ne
kadar bulgularnn klinik nemi derhal belirgin olmasa da, Feldstein bu ko
nunun zerinde durmaya karar verdi. Otuzbeinci haftada, kafasndaki
soru, annenin bu bilgi karsnda nasl davranaca idi. Hamilelii sonlan
drmak iin ok geti ama, Feldstein bulgularnn - bebein beyninde bir
198
S A H B N N G Z
anormallik olduunun - doru mu yoksa yanl m olduunu belirlemem-
nin nemli olduuna karar verdi. Bunu belirlemek, akl zrl veya zel bir
yeni, doan bakm geretirebilecek bir ocua sahip olabileceklerini bilerek
gerekli duygusal ve lojistik tedbirleri almakta anne ve babaya ksmen yar
dmc olacakt.
Feldsteinn bu karar vermesindeki bir husus da, tbbi-hukuki eliki
lerdi. Eer hakikaten beyinde, ultrasonda belirlenmemi ama ventrikl
eperinin deimesine neden olan bir anormallik varsa, nceden bilmekte
fayda vard ki, kimsenin aklna beceriksiz bir doum uzmannn, beyinde
hasara neden olan bir kanamaya yol at gelmesin. Feldstein anneye, her
ne kadar bebein ventrikl boyunun normal snrlar iinde olsa da, beyinde
normal olmayan bireylerin olduunu belirleyen ekil bozukluu olduunu
anlatt. Feldstein anneyi gereksiz olarak korkutmak istemedi ama, dier ta
raftan da, bulgularn iletmek zorunda olduunu hissetti. Anne, MRI ta
ramas yaptrmaya karar verdi ve sonunda beyinde bir kanama bulundu. Bu
kanama, ceninin ventrikllerinin eperinde ve gzya damlasnn ucunda
deformasyona yol amt. Feldsteinn keskin grnn doru olduu tes
pit edilmi oldu. Gerekli ocuk beyin cerrahnn nezaretinde, anne bebei
dourdu.
Konutuum her radyolog, sadece Feldsteinnki gibi baarlarn deil,
sinir bozucu hatalarn da hatrlyor. Harvarddaki grnt uzman Kres-
sel, yaknlarda bir MRI taramasnda atlama yaptn anlatt bana: pekok
resimde belirli olan, kk ama fark edilebilir bir karacier kanserini atla
mt. Kesin bir atlamayd. Gremedim ite. Bu gne kadar da neden
grmediimi anlayabilmi deilim dedi. Sine-gsteriyi ok hzl m ge
tiini, izleme topuna ok fazla m bastn merak ediyor, ama bunlarn
hepsi speklasyon. Bilmiyorum ite dedi, ar bir ses tonuyla. nsanlarn
anlamas gerek ki, grntlemede ve yorumlamada her zaman belli bir
oranda hata vardr.
199
Makineler, doktorlarn zihninin, neyi grp neyi grmedii dncesi
nin yerini alamazlar. Lisana verilen nem - klinisyene aktarlan ve radyo
loglarn raporlarndaki lisan - alglamay ve deerlendirmeyi daha iyi hale
getirebilir. Meslekten olmayanlar, sahibinin gzndeki, doutan gelen
bir takm kstlamalar ve mevcut taraf olma eilimini anlamaldrlar. By-
lece, alnmas gereken ciddi bir karar olduunda, bir baka uzman gz
ekibi talebinde bulunabilirler.
200
BLM 9
Pazarlama, Para ve Tbbi Kararlar
K
aren Delgado ile ilk defa 1980li yllarn banda karlatm ve o
gnden beri kariyerini takip ettim. Uzman olduu dahiliye ve en
dokrinoloji konusunda byk bir n vardr. Muayene ana hat
larn ve tbbi eitim mfredatlarn hazrlayan milli komitelerde yedir.
Karmak vakalarda meslektalar konsltasyon iin Ona bavurmakta
drlar.
Ar hasta younluu olan, tipik bir doktordur. Ksa sre nce bir gn,
yeni hasta ve alt kontrol iin gelen hastadan oluan muayenelerine
balamadan nce, len bireyler attrmak iin on dakikas vard. Kendisi
ile birlikte alacak iki asistan vard, ama bu asistanlarn varl, muayene
srelerini daha da uzatacakt.
Ayrca Delgado, klinie gtrmek zere bir deste laboratuar raporu da
derlemiti ki, gznn ucuyla bir simay grd ve donakald. Rick Duggan
odasna giden yolu kapatmt. Ondan ka yoktu.
201
Bilemiyorum daha fazla ne yapabilirim, Dr. Delgado dedi Duggan.
Testosteron ilalar reten bir ila fabrikasnn temsilcisiydi. lacmdan hi
bir reetenize yazmadnz, bir tekine bile. Parlak mavi gmlek, altn sars
kravat ve jilet gibi bir takm elbise giymiti. Doktor Delgado, dedi, sesi
emredici bir ton almt.
nmzdeki ay iinde haftada tane reete yazmanz istiyorum siz
den.
Aptallap kalmt. Duggan bir yldr kendisini glge gibi takip ediyor,
rnn pazarlamaya alyordu. U kere ofisine kutularca ekerleme ge
tirmi, bu numara ie yaramaynca (Delgadao ekerlemelerin ok iyi ol
madklarn fark etmiti), ehirdeki en pahal restoranlarda eitici ye
mek yemek zere davetiyeler brakmt. Delgado, yemek davetlerini
kabul etmemi, gzel bir yemek isterse, kocas ile birlikte, parasn verip is
tedii yerde yemek yiyebileceini sylemiti. Kendisini en ok artan ey
ise, temsilcinin, kendisinin hangi ilalar yazdn bilmesi olmutu.
Bunu yapmanza ihtiyacm var, diye bastrd Duggan. nmzdeki
ay hafta.
Delgado Duggana buz gibi bakt. Hayr! dedi, laboratuar raporlarn
nlnn cebine soktu ve ofisinden dar kt.
Klinikte ilk bakt hasta Nick Mancini idi. Mancini, Delgadonun ilk
olarak youn bakm nitesinde tand, ellilli yalarn banda, salam ya
pl, ufak tefek tamiratlar yapan bir adamd. Acil servise, grme bulankl
ve hayatndaki en iddetli ba ars ikayeti ile bavurmutu. Beyin kana
mas geirmiti. Beyin taramalar, kanamann neden kaynaklandn gs
termek iin yeterli olamam, ancak hipofiz bezlerinde byme gstermiti.
Bu nedenle, endokrinolog olan Delgado, bu nedenle iin youn bakm ni
tesine arlmt. Hastann yanna yaklat. Mancininin yzn net ola
rak gremedi, zira atlatc ba ars nedeniyle, klar azaltlmt. Elini tu
tup, avu iine bastrdnda, dier tm doktorlarn kard tehisi koydu.
202
Tahminen hastalarn hepsi Delgadonun elini skmlard ama, Mancininin
hamur gibi etli eli, Delgadoya, ufak tefek iler yapan bir adamn elinden
daha fazla anlam ifade etmiti.
Mancinide akromegali vard. Bu bozukluk, bir tmr hipofiz bezlerinin
ok fazla byme hormonu salglamasna neden olduunda ortaya kar.
Eller ve ayaklarda byme oluur, yz hatlar daha keskinleir. Beynin di
binde yer alan hipofiz bezlerine ana salg bezleri de denir zira, hipofiz bez
leri, tiroid ve adrenalin gibi dier salg bezlerine de hormon retmeleri iin
emir veren bezlerdir. Hipofiz bezlerindeki tmr bydke, besleme da
marlarn yrtabilir ve beyinde kanamaya neden olur. Buna hipofizer yet
mezlik ad verilir. Gze giden sinirler, hipofiz bezlerinin yanndan geer.
Bu da, Mancininin grme bozukluunun nedenidir. Eer kanama hipofiz
bezlerinin harap olmasna neden olursa, vcuda artk sinyal gnderemez
ve gerekli hormonlarn salglanmas durur. Adrenalin bezleri, hormonla
rn en nemlilerinden biri olan kortizol salglar. Bu olmadan, zellikle
bask altnda - mesela ameliyat gibi - oka maruz kalrlar.
Delgado, Manciniye koruyucu dozda kortikosteroid verdi ve youn
bakma kaldrld. Kan boaltmak iin yaplan beyin ameliyat baarl
geti. Artk alan bir hipofiz bezi yoktu. Dolays ile Delgado eksik olan
hormonlarn yerine ila yazd: gnlk alnacak tiroksin ve kortikosteroid-
lerin yan sra hipofiz bezlerinin kontrol ettii testosteron da yazd.
Evde herey yolunda m, ocuklar nasl? diye sordu Delgado.
Harika. Kzm nmzdeki hafta liseye balyor. Mancini glmsedi.
Delgado ban sallad. Reete kadna yazd testosteron ilac, Dug-
gann firmas tarafndan retilen ila deildi.
Ertesi gn leden sonra, rencilerin vakalar kdemli endokrinolog-
larn gr bildirdikleri haftalk klinik konferansna katld. Bir saatin so
nunda, Dr. Bert Foyer Delgadoya yaklat. Foyer altml yalarn sonunda,
hem klinik hem de aratrmalarda faaliyet gsteren, hastanenin kymetli
P A Z A R L A M A , P A R A v e T I B B K A R A R L A R
203
yelerinden birisiydi. Uzmanl, deiik endokrin bozukluklar olan erkek
hastalara testosteron yklemesi idi.
yi vakalar vard bugn dedi Foyer.
Delgado da onaylad.
Dn Rick Duggana rastladm dedi Foyer. una birka dakika ayra
maz msn?
Bert, hakikaten ok megulm. Aralarnda oluan suskunluk, Dela-
gadonun cevabn sona erdirdi.
O akam evde, ayn hastanede cerrah olan kocas, Duggann adn or
taya atarak Delgadoyu artt. Beni mi aryordu bilemiyorum ama, dedi
Delgadonun kocas, ameliyathaneden karken koridordayd. Delgado
kan kaldrd. Kendini tantarak, Karnz neden benden holanmyor?
diye sordu. Delgadonun kocas glmsedi. Birka espri yapt ama, sadece
omuz silktim. Bunun manas ne?
Delgadonun kocasnn sorusuna cevap u. Baz ila fabrikalar, doktor
larn salk ve hastalk hakknda dncelerini deitirebilmek iin ok a
balamaktadrlar. Bu durumda, erkeklerdeki normal deiiklikler iin ila
retiyorlar. Bu irketler, testosteron rnleri retiyorlar; sadece rakipleri ye
rine kendi rnlerinin reetelere yazlmasn istemekle kalmyor, ayn za
manda tp biliminin ynlendirmesi dnda ila yazlmasn da istiyorlar.
Delgado ile konutuumda, bir fikir lideri olarak, pazarlamaclarn di
linde olduundan Duggann kendisini hedef olarak setiini syledi. Me
hur bir eitim hastanesinde almak, kendi uzmanlk alannda en iyi kli-
nisyenlerden biri olarak tannmak, yeni nesil doktorlarn eitimini
ynlendirmek, devaml bir hasta sirklasyonuna sahip olmak, kendi bu
lunduu ehirde ve tesinde klinik karar verme yntemlerini etkiliyordu.
Duggan, kendisine eriebilmek, aslnda kendi markasn ne srebilmek
iin, klasik yaklam yntemleri denedi. lk nceleri hediyeler vererek ba
lad. ekerleme ve yemek tekliflerinin yansra, hesap makineleri, masa
204
saati, kalemler gibi hediyeler getirdi. Delgado, bunlar almam ekilde se
kreterinin masasnda brakt. Duggan - iyi giyimli ve apkn tavrl bir tip
olarak - daha sonra sekreterini tavlad. Sekreterinin destei olmadan Del
gado ile yz yze gelmesinin mmkn olmayacan dnyordu. Del
gado, sekreterinin sat temsilcisine olan dknln kibarca reddetti.
Delgado bu yaklamlar reddedince, Duggan baldan sirkeye dnt.
Bana gerekten hakaret ediyordu dedi Delgado bana. Beni zorla
maya alyordu.
Bu taktik baz doktorlar iin geerli olabilir ama, benim iin ie yaramaz.
Yemekte Delgado kocasna, Duggann hangi markay yazdn bilme
sine ok ardn syledi. Kocas, yakn zamanda bir i dergisinde, ila ir
ketlerinin, doktorlarn reete yazma alkanlklarn tespit edebilmek iin,
eczanelerle szleme imzaladklarn okumutu. Tabii ki, doktorlarn ila
lar kime yazdklarn bilmiyorlard ama, belli bir sre iinde, hangi ilatan
ka tane yazdn grebiliyorlard. Tamamen de kanunlara uygun dedi
Delgadonun kocas.
Ama benim houma gitmiyor dedi Delgado.
Delgado, Duggann irketinin, hediyelerden inatlamaya, oradan arka
da Dr. Foyeri devreye sokmaya kadar her trl basky uyguladn vur
gulad.
Bert iin konunun para olay olduunu zannetmiyorum dedi Delgado,
her ne kadar Duggann firmas, Foyerin baz testosteron ilalar konusunda
yapt aratrmalara finansman salam olsa da. Sadece, inanl olduunu
dnyorum.
Uzun yllar sresince, testosteron yenileme tedavisi pazar ok geni
deildi. Doktorlar, yllar boyu, Nick Mancini gibi, hipofiz bezleri al
mayan, ya da ekstra X kromozomu ile doan, gml yumurtalklar ge
rektii kadar hormon salglayamayan ve Kleinefelter sendromu denilen bir
205
hastal olan kiileri tedavi ettiler. nceleri yenileme tedavisince androjen
haplar kullandlar, ama bunlar karacierlerde tahribata neden olabili
yordu. Daha sonra, kaslara ine yntemi denendi. Bu da, genellikle ruh ha
linde, cinsellik gcnde ve enerji seviyesinde de paralellikler gsteren, tes
tosteron seviyesinde ani ykselmelere ve dlere neden oldu. 1980lerin
sonunda, yeni bir ciltten uygulanan bant icat edildi. Bu bant, kontroll ve
gvenilir bir doz garanti ediyordu ama, bazen deride kanma yapabiliyordu
veya uygulama srasnda bant debiliyordu. Sonu olarak hormon, her er
kein rahata kullanabilecei bir forma getirildi: gnde bir defa, omuzlar
gibi, vcudun herhangi bir yerine srlebilecek, renksiz bir jel. Bu tedaviyi
basidetirecek ve potansiyel pazar geniletecekti - eer bir grup erkein fay
daland gsterilebilirse.
Rich Duggan Delgadoya erimeden birka ay nce, Time dergisinde iki
sayfalk bir reklam vard. Reklamda, bir arabann benzin gstergesi gr
nyor, yannda da unlar yazyordu: Bitkin mi hissediyorsunuz ? Ruhi bu
nalmda msnz? Cinsel arzu seviyeniz mi dk? Belki de testosteronu
nuz bitmi... Reklam, erkeklerin yalar ilerledike, testosteron seviyeleri
dmektedir diye devam ediyor ve testosteron yenileme tedavisi ile ilgili
olarak doktorlarna bavurmalarn neriyordu. Reklamn en sonunda,
benzin gstergesi Dolu gsteriyordu.
Delgado, Timedaki reklam grmt. Bir sr reklamdan bir tanesi idi.
Ertesi yl boyunca, tbbi dergilerde de, benzer reklamlar devam etti. Bun
lardan bir tanesi, doktorlara, muayene ettiiniz hastalardan, komple kli
nik paketten faydalanabilecek dk testosteron seviyesi olanlar tespit
edin diye neriyordu. Reklamda, gelimi cinsel faaliyet gelimi ruh
hali ve artm kemik mineral younluu szcklerinin yansra, salkl
ve mutlu grnen erkeklerin resimlerine yer verilmiti. Doktorlara, dk
tetosteron seviyelerini belirlemeleri ve testosteron seviyelerini normale
getirmeleri syleniyordu.
206
Rick Duggann ivereninin rakibi olan bir ila irketi, doktorlarn nor-
maTin altndaki testosteron seviyelerini tespit iin kullanabilecekleri bir an
ket formu hazrlad. Bu erkeklerin, erkek menopozuna benzer bir durum
yaadklar sylendi. Ama doktorlar, bu duruma andropoz yada PADAM
- partial androgen deffciency in aging men-yalanan erkeklerde ksmi an-
drojen eksiklii - adn verdiler. Sorulardan bazlar ok zeldi: cinsel arzu
seviyesindeki d mesela, erkek hormonlarndaki bir azalma ile bada-
trlabilirdi. Dier sorular daha geni kapsamlyd. Daha dk bir enerji
ve dayanma seviyesi mesela, erkeklik hormonunun yansra, daha deiik
bozukluklardan kaynaklanyor olabilirdi. Baz sorular ise, ok daha geni
bir alana yaylabiliyordu. Adam hayattan daha m az zevk alyordu? Sinirli
miydi ? iinde daha m az verimliydi ?
Akam yemeinden sonra uykuya m dalyordu? Delgado ile reklam tar
ttm. Kim bazen akam yemeinden sonra uykuya dalmaz ki ? diye dik
katimi ekti Delgado. Sorunun, doktorlarn bir ekilde, erkeklerdeki dk
seviyedeki testosteronu tespit edebilmeleri iin basit bir yntem oldu
unu dnd. Elde bu sonu olduunda, doktor hastaya sylemek zo
runda kalacakt ve hasta da, hormon yazmasn bekleyecekti. Bu tp bilimi
mi yoksa pazarlama m idi ?
Erkekler yalandka, yumurtalklar, hipofiz bezlerinden gelen sinyal
lere kar duygusuzlar. Krk yandan sonra, bir erkein kanndaki tes
tosteron seviyesi, her yl ortalama yzde 1.2 der. Normal testosteron se
viyesi, yirmi yandaki bir erkein testosteron seviyesine etir. Normal
aklamas bile, endokrinoloji konusunda uzman olmayan bir doktoru ya
nltabilir. Gen erkekler arasnda, testosteron seviyesi gn boyunca dei
iklik gsterebilir. Massachusetts Genel Hastanesinde endokrinoloji b
lm efi olan Dr. William Crowley ve meslekta Dr. Frances Hay,
erkeklerde testosteron seviyesindeki dkln sonularn aratrmak
tadrlar. Dolays ile, yirmi yandaki salkl bir grup erkein, yirmidrt saat
207
boyunca her on dakikada bir kan rneklerini almlardr. Ayrca, yumur
talklarnn boyunu, ereksiyon kabiliyetini, sperm saysn, kas arln ve
hipofz fonksiyonlarn da kontrol etmilerdir. Erkekler tamamen salkl
olmalarna ramen, yzde 15inde testosteron seviyelerinin, normal say
labilecek seviyelerin alt snrnn ok altna - hatta yzde 50in altna - d
t tespit edilmitir.
Altm ya ve st erkeklerde, testosteron seviyeleri bu normal araln
ok altndadr. Bu d, salklarn ve fonksiyonlarn, testosteron yeni
leme tedavisi grmelerini gerektirecek kadar tehlikeye mi atmaktadr? K
sacas, erkek menopozu diye birey mevcut mudur?
Karen Delgado ve pekok dier dahiliyeci ve endokrinoloun tasalan
dklar husus, doktorlarn nasl dnmeleri gerektiini deitirmeye y
nelik organize alma - yalanma ve hayat artlarndan doan normal de
iiklikleri klinik bozukluk olarak gstermeye almak. Bu konuda, ila
fabrikalar, normal yalanma ilemini bir bozukluk olarak gstermek iste-
mekedirler. Dier durumlarda, kiilik kavramlar ve tavrlar, dar snrl bir
standardtan farkl ise, ila tedavisi gerektiren psikolojik hastalk olarak
gsterilmek istenmektedir. Tabii ki, alkoyucu korkular yznden arka
dalk kuramayan ocuklar ve yetikinler mevcuttur ama, sadece utanga
olan baz ocuklara sosyal etkinlik bozukluu etiketi yaptrlarak, gl
psikotropik ilalar verilmektedir. Olaan d younluk ve hassasiyetle a
lan, bir grevi brakmak istemeyen ve bir hata yapmaktan ekinen dierleri
ise, obsessif-kompressif bozukluk tans konularak ila tedavisine balan
maktadr.
Delgadonun alannda, testosteron yalanma iin ila tedavisi yaplan en
son iksir. Menopoz sonras reetelere strojen yazlmasnn temeli, 1960l
yllarda Dr. Robert A. Wilson tarafndan yazlan Feminine Forever - Son
suza kadar Diilik kitabna dayanr. Daha sonralar, strojen reten fabri
kann, Dr. Wilsona kitab yazmas iin para dedii ortaya kmt. Baz-
208
lan, diilerdeki menopozun biyolojik analizi ve sonularnn tamamlayc
tedavi yntemleri ile nasl giderilecei hakkndaki savlarn, klinik tedavi
amal bir yntem deil, pazarlama amal bir bildiri olduunun farkna va
rabildi.
Getiimiz son on yl iinde, umuma ynelik yaplan pazarlama al
malar, yalanan erkeklerde ve menopoz sonras kadnlarda olduu gibi, her
ne kadar ilacn o hastalk iin faydal olduu kantlanmam olsa dahi, has
talarn doktorlarndan o ilacn yazlmasn istemelerini krklemektedir.
Birleik Devletlerde, belli bir amala bir ilacn sat onaylandktan sonra,
doktorlar o ilac herhangi bir klinik durum iin reetelerine yazabilirler.
Gda ve la Dairesi, Nick Mancini gibi hipofz bezleri artk yumurtalk
larna hormon retmesi iin sinyal veremedii durumlarda veya ekstra X
kromozomu gibi doutan gelen bozukluklar olan hastalarda, Rick Dug-
gann pazarlad trde rnlerin kullanld testosteron yenileme teda
visini onaylamtr. Bu tr bozukluklar, nadir grlrler; saylar sadece on-
binlerce hastay bulur. Ancak, Birleik Devletlerde, ya ellinin zerinde
olan neredeyse krk milyon erkek vardr. Eer doktorlar, testosteron sevi
yeleri normalin altna den erkeklere reete yazm olsalard, pazar pay
milyarlarca dolara eriecekti. Her ne kadar Gda ve la Dairesi, ila ir
ketlerinin, onaylandklar ama dnda ilalarnn reklamlarn yapmalarn
yasaklamsa da, firmalar deiik stratejiler kullanabilmektedirler. Time
dergisindeki reklamlar, testosteron eksiklii durumundan, ila ad veril
meden bilgilendirme amal olarak yaynlanmt. Reklamn amacn ta
mamlamak iin de, ila irketleri, Bert Foyer gibi statlarn ve rencile
rini etkileyebilecek fikir liderlerini listelerine almt.
Gda ve la Dairesinin doktorlara verdii ila yazma serbestliinin kli
nik yararlar olabilir. Kendi alanm olan onkolojide, belli bir kanser tr iin
onaylanan ilalar - erkek yumurtalklardaki karsinoma iin cisplatin ve
pankreas kanseri iin gemcitabine - daha geni bir etki alan iermektedir
209
ler. Kadnlarda yumurtalk kanseri iin platin bazl cisplatin tedavisi ve ak
cier ve meme kanserlerinde gemcitabine fayda salamtr. Bir ila firmas,
yasal olarak Gda ve la Dairesi tarafndan onaylanan uygulamalar dnda
rnn faydalarn grebilmek iin klinik demeler yapabilir. Eer veriler
fayda saladn gsterirse, onaylanan tedavinin kapsamn geniletmesi
iin Gda ve la Dairesine bavurabilirler. Sorun, pazarlama tbbn nne
getiinde ortaya kyor - tedaviyi destekleyen veriler zayf, elikili ve hatta
olumsuz olduunda. O zaman, sat, delil yetersizliine ramen bask uy
gulayan fikir liderlerine bal kalmaktadr.
Andropozun mevcudiyeti ispat edilmemitir. Anketteki basit belirtileri
gsteren testosteron seviyeleri ok az dklk gsteren erkekler zerinde
yaplan testosteron yenileme tedavileri ikna edici yararlar salamamtr. Te
davi, pekok kas grubunda belirli bir glenme gstermemitir; iddia edil
dii gibi, cinsel gc ve enerjiyi de arttrmamtr. Ulusal Salk Enstitleri
tarafndan dzenlenen bir panel, andropoz hipotezinin hibir bilimsel te
meli olmad kararma varmtr. Gene de, testosteron yenileme tedavileri
iin yazlan reetelerin says, Nick Man cini gibi belirgin bir bozukluu olan
hastalar iin yazlan reetelerin ok tesinde, hzla artmaktadr. Tek ama
lar kar olan ila firmalar, doktorlarn dncelerini neyin hastalk oldu
una ve ne ekilde tedavi edilmesi gerektiine ynlendirebilmektedir.
1998de, kendi klinik durumumdan dolay, yeni bir ila ailesine ak ol
dum. Baarsz bir bel kemii ameliyatnn kurban olmutum ve en sevdi
im spor olan uzun mesafe kousunu yapmam imkansz klan kronik art-
rit belirtiler olumutu. Ne zaman komaya balasam, srtmn alt
blgesinde kaslmalar balyor ve kalalarma doru ac veriyordu. ste
meyerek, kou yapmay braktm. Her ne kadar yzdysem ve bisiklete bin-
diysem de, kaybm hibir zaman telafi edemedim. Sonra, Romanolog
olan bir meslektam, o zamanlar gelitirilmekte olan mkemmel bir anti-
210
enflamatuvar ilatan bahsetti: sonunda Celebrex ve Vioxx tarafndan pa
zarlanan cox-2 inhibitrlerinden. Bu inhibitrleri aratrmaya baladm ve
tekrar en sevdiim sporu yapabilme sevdasna kapldm. Bu sevdam o ka
dar ileriydi ki, sonunda The New Yorkerda Superaspirin adl makalemi
yaynladm. Makale, Celebrex tarafndan son alt ayda kronik artirit has
talar zerinde yaplan almalarn verileri zerine kurulmutu. The Nev
Yorker yazm bir takm uyarlar ierse de, btnnde artirit tedavisi iin r
nek tekil edecek bir yntemin habercisiydi. Makaleyi bir fanatizm ile bi
tirdim. Cox-2 inhibitrlerini aldktan sonra, spor ayakkablarmn ba
cklarn balayacak ve tekrar koabilecektim.
Dolays ile, Dr. Foyerin testosteron iin dknl benimkine ok
benziyordu, benim eer tersi olmazsa, bel kemiimdeki bozukluklar bas
tracak bir yol olduuna inancmn ve arzumun aynasyd. Tabii, cox-2 in-
hibitrlerinin hikayesi bu ynde son bulmad. Her ne kadar baz hastalar
bu ilatan belirgin bir fayda saladlarsa da, sonular proxen ve ibuprofen
gibi gibi dier anti-enflamatuvarlarla karlatrldnda, ok farkl de
ildi. En ok fayda salayan hastalar, gemite mide barsak kanal sorun
lar olan hastalard, zira tamamen yok olmasa da, dier anti-enflamatuvar
ilalarla kyaslandnda, mide rahatszl yan etkisi azaltlmt. Ama, be
lirli bir toksik etkisi olmayaca ve tedavide yeni bir r aaca varsaym
yanl kt. Daha kapsaml yaplan almalarda, cox-2 enziminin kana ka
rmas nedeni ile, kan damarlarnda oluan deiiklikten dolay ok az ama
belirgin kalp krizi veya beyin kanamas riski olduu ortaya kt.
Celebrex ve Vioxx ile ilgili bir hayalim de, Alzheimer hastalna kar
korumaya yardmc olabilmesiydi. Bir varsaym da, beyin hasarnn enfla-
masyon nedeni ile olutuu ve dolays ile anti-enflamatuvar ilalarn fay
dal olaca idi. Bykbabam, Max Sherman, byrken hayatmda ok
nemli rol olan bir insandr. Postanede alr ve bize Teddy Roosevelt ve
Rough Riderlarla geirdii maceralar anlatrd. Sadece yllar sonra, bir Ro-
211
ugh Rider olabilmek iin ok gen olduunu fark edebildim ama, o za
manlar hayallerimi bir yaayan tarih ve aile gururu olarak sslemiti.
Bykannemin lmnden az sonra, bykbabam Maxin tavrlar de
iti. Somurtkan ve iine kapank bir hal ald. nceleri, depresyonda ol
duunu dndk. Ama daha sonralar suratsz tavrlar, arada srada hem
szl hem de fiziksel olarak saldrganla dnt. Bykbabam hayatta ta
ndm en tatl ve en kibar insand. Bu tr tavrlar kendisine ve ailesine ok
yabancyd. Sonunda Alzheimer hastal olduu ortaya kt ve bir ensti
tye kaldrld. ldnde hibirimizi tanyamyordu. Pekok ailenin,
zellikle benim ailemin, korku duyduu Alzheimer hastalndan, devaml
olarak her gn cox-2 gibi emniyetli bir ila alarak korunma nyargs, sa
dece benim tekrar komam salamakla kalmayp, bykbabam alan has
talktan korumas fikri ok ekici geldi - o kadar ekici geldi ki, kritik d
nmemi krletirdi. Karen Delgadonun defalarca hastalarna iaret ettii
gibi, bir ilacn gelip, hibir zararl etkisi olmadan, insan mucizevi bir ekilde
yalanma sonularn tersine evirmesi, ok grlen bir yanlgdr. imdi bil
diimiz gibi, cox-2 innhibitrler hakknda btn veriler umuma alma
mt. Eldeki verilerle neride bulunmak anlalr olmakla birlikte, birinin
arzular ya da ila pazarlamaclarnn etkileri ile bir sonuca varmadan nce,
uzun sreli ve geni kapsaml deerlendirmelerin sonularn bekleme
mantn gsterebilmek gerekir.
Onlarca yldr, menopoz sonras strojen tedavisi ile ilgili verilerin ou,
Harvard niversitesi tarafndan finanse edilen ve 1976dan beri sregelen
Hemirelerin Salk almalarndan elde edilmitir. Bu, adna inceleme a
lmas denilen, pekok sayda hemirenin her gn hangi ilalar aldklarn,
ne yediklerini ve ne yaptklarn rapor ettikleri bir alma idi. Bu rapor
lardan aratrmaclar, neyin salkl bir faaliyet olduu, neyin olmad so
nularn kartyorlar. nceleme almalar faydal bilgiler elde etmek iin
212
faydal olabilir ama, ayn zamanda yanl ynlendirici de olabilir. Gizli ta
raftarlk nedeni ile baz katlmclar salk ve hastalk ile ilgili belli faktr
leri rapor etmeyebilirler. Ciddi beklentili bir hem ilal tedavi hem de pla-
sebolu yntemleri kapsayan bir deneme, hemen her zaman, bir inceleme
almasndan daha gvenilir veriler elde edilmesini salar. 1991 de Ulusal
Salk Hareketi desteiyle kurulan, onbe binden fazla kadn kapsayan Ka
dn Salk Hareketi, hormon yenileme tedavisinin faydalarn ve risklerini
inceleyen beklentili bir deneme idi. alma onbe yl srecekti ama, s
trojen ve progesteron gibi hormonlarn, menopozdaki salkl kadnlarda
meme kanseri riskini arttrdnn bamsz bir uzmanlar kurulu tarafn
dan tespit edilmesi zerine durduruldu. Hormon alan ve plasebo ilalar
kullanan kadnlar arasnda yaplan karlatrmada, hormon kullanan ka
dnlarda daha sk koroner kalp hastalklar, beyin kanamas ve pulmoner
emboli olaylar grld. Bu sonular, Hemirelerin Salk almalarndan
gelen geleneksel bilgelie glge drd.
Ancak, Kadn Salk Hareketi sonularnn 2002de yaynlanmasndan
nce dahi, yalanan kadnlarn kalp hastalklarndan, beyin kanamasndan
ve Alzheimer hastalndan korunmas iin strojen almalar fikrine kar
kan dier veriler de vard. Framingham almasnn strojen alan ka
dnlarda kalp hastalklarn gstermemesi beni her zaman kukulandr-
mtr dedi Delgado. Framingham Kalp almas, byk, uzun sreli bir
arteroskleroz (damar sertlii) ve kalp hastalklarnn risk faktrlerini in
celeyen bir almayd. Ayn zamanda, aykr bir almayd, nk Hem
irelerin Salk almas ile eliiyordu. Yllar boyunca bu soru kafamda
duruyordu dedi. Ama, ou meslektann tersine, gzard etmedi. Bunun
sonucu olarak, ortaya Kalp ve Ostrojen/Progesteron Yenileme Aratr
mas (KOPYA) kt. Bir ila firmas, yal kadnlarda ikinci kalp krizi ge
irme riskinin strojen kullanarak azalacann tespit edilmesi umudu ile
bu almaya destek verdi. Ancak sonular, tam tersini gsterdi. Gene de
213
bu olumsuz sonular, baz doktorlarn strojen yazmalarn yavalatmad.
Gl bir pazarlama dalgas nndeki her engeli ykp geiyor gibiydi.
2006 ylnn balarnda WallStreet Journalda u balk grld: Kadn
Sal Aratrmalarnda, Tasarm Hatalar Sorun kartyor . Bir Nev
York Times bal da yle diyordu: Hormanlar Hakknda Dnlyor.
Tekrar. Balklar, dikkat ekmek iindir, ama zihinlerde yanl dnceler
de oluturabilirler. Kadn Sal Gazetesi, Hemirelerin Salk alma
sndan baz verilere de yer verdi. Her ne kadar makalenin nerede yayn
landna baklmamas gerekirse de, klinik tpta belli bir seim sras vardr.
The Ne w EnglandJournal ofMedicine ve Journal ofth e American Medical
Association (JAMA) en ba ekenlerdir. Benim kendi uzmanlk alanmda,
Annals oflnternalMedicine, Blood ve Journal of Clinical Oncology en pres
tijlileridir. Aratrmaclar, ilan edecekleri ciddi ve sarsc verileri oldu
unda, bu nemli dergilerden birinde yaynlamaya alrlar. Ayn neden
den dolay, bu dergiler, listelerine ekleyecek titiz almalar isterler.
Kadn Salk Hareketi ve KOPYA almalar Nev England Journal of
Medicine ve JAMA'da yaynlanmlard. Hemirelerin Salk almas ile
ilgili ilk makaleler de bu dergilerde yaynlanmt ama, kendi kendini ra
porlama ve dier tarafl ynlerden dolay, bu makalelerin geerlilii kay
bolmutu. Medya, sadece elikili deil, ayn zamanda okuyucularna ekici
gelen haberleri takip etme al gsterir. Hormon yenileme tedavisi de,
pe atlacak paras olan seyircileri ekecek bir konuydu. Gazeteciler, ha
ber yazlarnda konuyu hassasiyetle aktardlar: hormon tedavisine meno
poza girdikten hemen sonra balayan kadnlar, koroner kalp hastalklar ris
kini yzde 30 civarnda azalttlar. Bu gzlem, kadnlarn hormon tedavisine
ellili yalarda, menopozun balangcnda balamas gerektii varsaymn or
taya kartt. Kadn Salk Hareketindeki katlmclarn ortalama ya - alt-
mdrt - kalplerini korumak iin yetersiz kalmalarnn nedeni olabilirdi.
Yazlar, tp kltrnn kaygan iyzn gsterdiler. Nerede ayakta dur
214
duunuz, nerede oturduunuza baldr: uzmanlk dalnz konumunuzu
etkileyebilir, hatta belirleyebilir. Bu durumda, jinekologlar ve kardiyolog
lar muhalif oldular. Genellikle kadnlar iin ilk baktrdklar doktorlar
olan ve onlarca yldr strojen tedavisini hastalarna devaml uygulamakta
olan jinekologlar, her ne kadar ok belirgin olmadklarn kabul etseler de,
Hemirelerin Salk almas sonularna drt elle sarldlar. Yalede ka
dn ve doum hastalklar klinik profesr olan Dr. Mary Jane Minkin, Nev
York Timesa yle dedi: ahsen, kalbimin derinliklerinden, bir faydas ol
duunu dnyorum. Dr. Minkin, strojen reten ila irketlerinin c
retli danman ve konumacs olduunu ve kendisinin de hormon kul
landn da aklad.
Delgado, Minkinin saptamalarn, Dr. Foyerinkilere benzetti. Minkin
de inanl dedi. Delgado, Minkinin inan nedeninin para olmadn
dnyordu. Ama nedeni bilim miydi ? Yale gibi prestijli bir niversite
nin tp fakltesindeki bir profesrden kalbimin derinliklerinden szn
duyan bir hasta, tedaviye o derece derinden inanr ki, derhal benimser - bu
nun ok gl bir etkisi vardr. Bu doktorlarn ila irketleri iin kendile
rini sattklarna inanmyorum dedi Delgado. Daha ziyade, bilerek deil,
inanarak konuuyorlar. Doktorlar arasnda bu derece inanllarn gr
mek ok nadir bir olay deil.
Okuyucularn ou, konu balklarndan ya da ilk paragraftan ileri git
mezler. Ayrca, meslekten olmayan kiiler iin konularnda yetkili olduk
lar kesin olan kiilerden gelen saptamalar deerlendirmek olanakszdr. r
nein, Timesn yazsnn sonlarnda, Yaledeki Kadn ve Doum
Hastalklar ve Yenileme Bilimleri Blm emekli Bakan olan Dr. Fre-
derick Naftolin, Kadn Salk hareketinin verilerine, nsezgisizlik olarak
kar kmaktadr. Kadnlardaki strojen seviyesinin d ile kalp-da-
mar hastalklarn art badatrlamaz demektedir Dr. Naftolin. Dola-
215
ys ile, neden strojen seviyesini retken snrlar dahilinde tutarak bunun
kalp hastalklar iin koruyucu olup olmadna bakmyorsunuz ?
Buna cevaben, kardiyologlar bu teorinin geerliliini yitirdiini savu
nuyorlar. KOPYA denemesinin ba mfettii olan Dr. Deborah Grady, Ar-
teroskleroz, menopoz yandan ok nce balar dedi. stne stlk, bir
sr yan etkileri atasnda kan phtlar oluturmak olan bir yntemi neden
koruyucu tedavi olarak isteyesiniz ki ? Bu insanlar, ne olursa olsun inkar et
mek istemedikleri bir teoriyi savunuyorlar. New Yorkta Weill Tp Fakl
tesinde kardiyolog ve klinik tp profesr olan Richard M. Fuchs, benzer
bir fikri savundu. Hormon tedavisinin kalp hastalklarna kar koruma
salad ynnde herhangi bir belirli delil yok. Buna karlk, kalp hasta
lklarn ve beyin kanamas, pulmoner emboli ve meme kanserini arttrd
na dair yeterince delil var dedi Dr. Fuchs. Benim nerim, btn ka
dnlar bu tedaviden vazgemeli.
Doann bu kadar yanlabilecei mantkl gelmedi dedi Delgado, ka
dnlarn menopoz sonras hormon seviyelerinde devaml olarak dmesi ko
nusunda sohbet ederken.
Her kadnn ayn ilalar almas da mantkl gelmedi. Her bir hasta bi
reysel olarak ele alnmal ve neyin koruyucu olduuna bireysel olarak ka
rar verilmeli. Herkese uyabilen tek beden yaklam reetelerde hatal bu
lundu. Her ne kadar Delgado Ulusal Salk Kurumu tarafndan
desteklenen Kadn Salk Hareketi tarafndan hakl karldn dnse
de, tek bir hormonun kadnn biyolojik genliini geri getirebileceini
mantkl bulmuyor.
Delgado Kadn Salk Hareketinin strojeni tamamen suladn d
nmyor. Hala, faydalanacan dnd hastalarna strojen tedavisi
uyguluyor. Bilgiyi tartmalsn dedi bana. Riskleri deerlendirirsin ve
sonra bir takm tavizler verirsin. rnein, yaknlarda, annesi meme kan
seri olmu, scaklanmalar hisseden menopoz balangcnda bir kadna bak
216
mt. strojenlerin meme kanserini tetikledii biliniyor, bu tr bir aile ge
mii de phe dourur. Ama, kadnn belirtileri o kadar glyd ki, ne a
labiliyor, ne de insan iine kabiliyordu. Bu dnemi atlatmas iin s-
trojen kullanmasn nerdim, dedi Delgado. Hastaya, verilen tavizleri
detayl olarak aklad. Hormon tedavisi nermeden nce, yakndan kont
rol edilse dahi meme kanserinin balayabileceini vurgulad, ilaveten, hor
monlarn yakn zamanda braklacan umduunu syledi. Kolay bir ka
rar deildi, basit bir taviz de deildi ama bu tr seimler nadiren kolaydr.
Dolays ile Delgado, bu tr akut menopoz belirtileri olan hastalar iin,
yaam deiimleri geene kadar, ksa sreli olarak, strojen yazyor. Sonra,
tedaviye devam etmek iin net bir gereksinim yoksa veya baka bir alter
natif olmadka, tedaviyi durduruyor. Hormonlar genlik pnar deildir
dedi Delgado, her ne kadar medya ve baz doktorlar tarafndan devaml di-
diklense de. strojen gibi bir hormonun yalanmaya dayal kalp hastalk
lar ve hafza kayb gibi sonulara are bulabileceini dnmek, bana man
tkl gelmiyor dedi. Yalanmann biyolojisi, pekok fizyolojik sistemi ve
birok moleklde deiimi ihtiva eder. strojen gibi tek bir molekle
bal kalmak, hem saflktr, hem de Kadn Salk Hareketi almasnda g
rld gibi tehlikeli. Hem hastalarda, hem de doktorlarda, karmak bir
soruna basit bir zm bulma eilimi oluyor diye sonlandrd Delgado.
Douglas Watson, otuz yldr ila endstrisinde st dzey yneticilik yap
m ve svire kkenli Novartis AGnin Birleik Devleder yan kuruluu olan
Novartis Corporationn ynetim kurulu bakanl ve CEOluuna geti
rilmi bir kiiydi. Etik ve verilere dayal almay seven bir kii olduunu
bildiim Watson ile, ila sanayinin bu st dzey yneticisinin bak asn
renmek iin grtm. Watson sko kkenlidir ve birok yurtta gibi
dobra ve doru szldr. ngilterede Cambridge niversitesinde mate
matik okumu ve sonra 1999da Novartis firmasndan erken emekli olana
kadar byk ila firmalarnn kademelerinde hzla ykselmitir. Watson bir
217
keresinde, dikkatimi eken bir saptama yapt: eer yeni bir ila, klinik art
larda iyiletirme etkisi veya yan etiklerinin dkl ile kullanma emni
yetinde, dikkati eker bir gelime salyorsa, o takdirde doktorlarn bu
ilac denemesini salamak iin istatistik jimnastii yapmaya gerek yoktur.
Pazarlamada benim amacm, doktorun yeni tedaviyi bir veya iki hastasnda
denemesidir - ve bir veya iki diyorum, yzlercesi deil dedi. Doktorun bu
bir iki hasta zerinde olumlu deneyim yaamasn, yararl sonularn gr
mesini dileriz. Bu ekilde, doktor tedaviyi nasl yapmas gerektiini grr
ve standart tedavisinde rahatlkla kullanr.
Watson, pazarlama aratrmalarnn, bir doktorun iki dzine civarnda
deiik ila yazdn ve bunlarn ounun, eitimlerini onlarca yl nce ta
mamlam olsalar dahi, eitimi srasnda ya da hemen sonras benimsen
diini syledi. Bir ok doktor, tedavinin kontrolleri altnda olduunu his
setmek ister ve bu kontrol hissi o belirli ilala elde edilmi uzun yllara
dayanan tecrbeden gelir. Aslnda, genellikle mesela yksek tansiyon ve art-
rit iin en yeni ilac yazmaya gerek yoktur. nk, bu hastalklar iin ou
tedaviler, ya daha ncekilerin benzeridir ya da ok az bir ek fayda sala
maktadr. ki nesil boyunca bu tr marjinal gelime salayan - bu tr
ilalar iin benim tabirim - vardr ama klinisyen, hakl olarak hala yeterli
bakm salayan eski altnlarna sadk kalr. Watson bir kahkaha att. Bu
konuda, iki bak am var. Bir i adam olarak, ldrtabilir, zira size bir rn
satmaya alyorum. Kendim bir hasta olarak ise, ok aklc, nk iyile
mek iin genellikle en son ve en iyi ilaca ihtiyacm olmaz.
Artrit arlar iin kullanlan antienflamatuvarlarda mteri memnu
niyeti ok dk diye devam etti Watson, seni yakndan ilgilendiren bir
konu bu Jerry. Uzun sredir devam eden srt arlarm biliyordu. Yeni bir
artrit ilac gelitirildiinde, pazara hzl bir yaylm olur. nsanlar u anda
kullandm ila bir ie yaramyor, bir de u yeni ilac deneyeyim diye d
nrler. Genellikle alt ay iinde, dedi Watson, bu yeni anti-artrit ilacn
218
kazanaca pazar pay kazanlmtr. Herkes ve kardeleri, doktorlarna ko
ar ve TVde Celebrex veya Vioxx iin u reklam grdm derler diye de
vam etti Watson, doktorlar da, hastalarnn artritinde ciddi bir gelime ol
madn dnerek, yeni ilac yazmaya hazrdr. Eer reklam bir tansiyon
ilac iin olmu olsayd, o zaman, dedi Watson, bu gnn ilalar, dnk
ilalardan sz etmiyorum, insanlarn ou iin tansiyonu gayet iyi kontrol
altnda tutmaktadr doktorlar, hastalar istese dahi, yeni bir ilac denemek
iin daha tutucu olacaklardr.
Watson, Viagra gibi, testosteron yenileme tedavisini de ila endstrisi
nin deien kltr deerleri zerine kurulmu bir kaptlasyon olarak
grmektedir. Ben byrken, cinsel faaliyetler yemek masas sohbet konusu
deildi dedi. Yirmi yl nce bile, cinsellik hakknda beklentilerin bugnk
gibi olduundan emin deilim. Testosteron, Viagra ve dier ilalarn re
eteye yazlmas, toplumdaki deiim ile krkleniyor ve erkeklerin kulla
nm genelde ihtiya kelimesi ile badamyor. Watson bir kahkaha ile,
Viagra gelitirilirken, potansiyeli hakknda ok az fikri olduunu itiraf
etti. Kafasnda, penisindeki sinirler hasar grm ya da pelvik radyasyon
veya cerrahiye maruz kalm kstl sayda insann kullanacan dnm
t. ok sayda erkein, bu ilac ak bir tbbi gereksinimden deil de, re-
aksiyonel olarak kullanacan hi dnmemiti. Kim Bob Doleun tel
evizyona kp viagra hakknda konuacan dnebilirdi ki ? Doleun rol
ald reklamlar, Watsonn grne gre, halk arasnda byk bir etki
yapt ve dalga etkisiyle multi milyar dolarlk pazar payn dourdu. Kansasl,
politikalar genelde tutucu olan ve dinamik, gzel bir kars olan sava
kahraman bu ilac kullanabil iyorsa, herkes kendi cinsel yaamn gelitir
mek iin rahatlkla kullanabilirdi. Testosteron ile Viagra gibi ilalar ara
sndaki kesin fark, viagra gl bir ereksiyon gibi ak bir fiziksel etki ya
ratrken, testosteron zerine yaplan almalarda, ilasz yaplan
denemelerle karlatrldnda, gelimi cinsel istek grlmedi.
219
Watsona ilalarn etik pazarlanmas konusunda grlerini sordu
umda, belli bir etkin maddenin potansiyel faydalar ve yan etkileri hak
knda doktorlarn doru olarak eitilmesinin pazarlamann ana hedefi ol
mas gerektiini syledi. ou doktorun, yeni ilalar hakknda bilgileri ila
endstrisinden rendiini syledi. Yeni bir ila hakknda derinliine
bilgi toplamak iin zaman ve aba harcayan doktor, istisnadr diye belirtti.
Aratrmalar da, bu saptamann doruluunu desteklemektedir. Bu ne
denle, kendi kendilerine verileri deerlendirmeye ok az zaman olan me
gul doktorlara, tedaviyi uygun biimde olmas gerektii ekilde klinik er
eveye oturtabilmeleri iin gerekli tm eitim malzemeleri verilmelidir. yi
bir sat temsilcisi, doktorun ilgisini ila hakkndaki kritik noktalarda top
layacaktr. Sonra da doktor, ilacn iindeki prospekts ve temsilcinin ken
disine brakt belgeleri okuyarak, kritik noktalar ortaya karmas mit
edilir. Endstri sadece sat yapmak yerine, doktorlar eitmelidir.
Sat yapmyormuuz gibi davranmak istemiyorum, nk yapyoruz,
dedi Watson. Ancak, iyi bir rn olan etik bir irket, ncelikle doktor
lara bu ilac nasl kullanmalar gerektiini retmelidir. Bu yaklamda,
mali olarak da fayda vardr. Doktor bir ilac daha iyi anlayarak, daha ok
denemeye meyilli olur ve doru olarak dener. yi bir rnn doru has
taya verilmesini isteriz. Eer doru olarak verilmemise, o zaman ya ie ya
ramaz, ya da beklenmeyen yan etkiler gsterir, ki bu hasta asndan en son
istediimiz eydir ve doktorun ilgisini yok eder.
Ak konumak gerekirse, baz doktorlar, zayf karakterli korkaklardr.
Bir hasta, dizinde ar olduunu syleyerek gelirse ve doktor eer ila yaz
mazsa, hastann yol zerinde ila yazacak baka bir doktora gideceinden
phelenerek, bir reete yazar - ve boluu o anda reklam yaplan en son
ilala doldurabilir dedi Watson. Dier doktorlar, halka sunulan reklam
lara cevaben, kendi kendilerine Bu ilac istiyor, baka bir ila da yazabi
lirdim ama, nasl olsa fark etmez, o zaman isteini yerine getireyim diye d
220
nrler eklinde devam etti. Bu, baz ila firmalarnn, ounluun y
nettii arenada, tbb temelde hak etmedikleri talebi yaratmak iin gs
terdikleri aba, grebileceiniz gerekpazarlamadr. Watsonn bu szleri,
aklma, normal asit dzenleyici haplar da, ok daha dk fiyatla, ayn ii
grebilmesine ramen, reklamlar yaplan hazmszlk tabletlerini getirdi.
Watson, markalar deiik olmasna ramen, pekok jenerik ilacn ayn de
recede etkili ve gvenli olduklarn ve byk tasarruflar salayabilecekle
rini bildirdi. Ama, irketler jenerik ilalar pazarlamada hrn davran
makta ve doktorlarn tavrlarn belirleyebilmek iin hediye ve avantalar
vermektedirler. Syleyebilirim ki, eer bir doktor, temsilcinin biri kendi
sine bir Mont Blanc kalem hediye etti diye, benim iin ok pahal bir ila
yazyorsa, o doktor benim iin kymetli deildir.
Watson ile olan grmemden ksa bir sre sonra, tandm bir cerrahla
konutum. Tesadf bu ki, ertesi gn tbbi bir konferansa katlmak zere Co
loradoda kayak gezisine gidiyordu. Gezinin tm masraflar - uak paras,
otel, yemek, imek ve konferansa kayt creti - ameliyathanede ska kul
lanlan cerrahi aletler reten bir firma tarafndan karlanyordu. Bu bir
Mont Blanc kalem deildi. Seyahat binlerce dolar tutuyordu.
Bunun firmann rnlerini u anda kullandmdan daha fazla kul
lanmam salayacan dnmyorum diye iddia etti. Ben, bundan p
heli olduumu syledim. Aslnda diye cevaplad, iimi ortadan ikiye
blyorum. Yarsnda bu firmann rnlerini kullanyorum, dier yarsnda
rakiplerinin. Bylece, her iki gemiyi de kyda tutarak, daha fazla avanta
elde ettiini syleyerek gld.
Bahsetmedii uydu ki, acaba her iki firmannda rnlerini kullanarak
yapt ameliyatlar acaba ilk etapta gerekten gerekli miydi. Bazen, belli
ameliyatlar iin denen yksek cretler ve cerrahi aletler reten firmalarn
bonkrlkleri bir araya geldiinde, gereksiz ameliyatlarn artna neden ol
maktadr. Belkemii kaynatrma ameliyatlar bu rneklerden birisidir.
221
Kronik bel arlar iin yaplan ameliyatlardaki elikiyi anlamak iin ta
rihsel bir bak as faydal olacaktr. Cerrahlar, uygulanmas gereken bir
dizi ilem sraladlar, ama sonu etkisiz denemezse de, moral bozucu oldu.
1950lerde, kalbe bal gs ars ve koroner damar rahatszl olan
hastalar, gs kemiinin altndan geen damarn balanmas ameliyat ge
iriyorlard. O zamanlarda, doktorlar, bu ekilde, koroner damardaki t
kanklklar nedeniyle yeterince kanla beslenemeyen kalbe kan aknn ar
tacana inanyorlard. Sonra, bu on yln sonunda, klinik bir deneme,
yalandan bir ameliyat geiren hastalarn da, kendilerini gerek ameliyat ge
iren hastalar kadar iyi hissettiklerini gsterdi. Akas, sahte ameliyat da
gsterdi ki, ameliyat edilen hastalar kendilerini daha iyi hissediyorlar.
Belli bir durumun biyolojisinin yanl anlalmasndan kaynaklanan bir
uygulama daha. 1895 ylnda, Johns Hopkins hastanesinde Wlliam Hals-
tead radikal bir meme ameliyatnn ncln yapmt; bu daha sonra
meme kanserinde rutin uygulama haline geldi. 1970lerin banda, ben Co-
lombiada renciyken, kimse bu uygulamay sorgulamad. lkedeki tm
cerrahlar, meme kanserinin primer tmrden basamak basamak yaylma
bir kanser tr olduuna inanmlard ve tek tedavi tm memeyi ve altn
daki kaslar almakt. 1980lerle birlikte, tmr hcrelerinin, hastaln ilk
evrelerinde kan damarlar ve lenf kanallar vastas ile tm vcuda yayla
bilecei netlik kazand. Tmrn kartlmas ve takiben memeyi koruya
rak etkilenen blgeye verilen bir radyasyonun sonucunun, kanserin teda
visinde mastektomi kadar etkili olduu grld ve hasta iin de ok daha
az arl ve moral bozucu oluyordu.
Bel kemii kaynatrma ameliyat, gnmzn radikal meme ameliyat
olabilir. 2006 ylnda, Birleik Devletlerde 150,000in zerinde alt srt
blgesi bel kemii kaynatrma ameliyat yaplmtr. Ameliyat, bel kemi
inin alttaki omurlarnn kartlarak, omurlar ubuklar ve vidalarla tut
turmaktan oluur. Bu yntem, bel ft veya omurga kanseri olan hastalar
222
P A Z A R L A M A , P A R A v e T I B B K A RA R L A R
iin ok faydaldr ama, bunlar toplam vakalarn sadece kk bir bl
mn oluturur. Bu ameliyatlar daha sk olarak alt srt arlarn gidermek
iin yaplr. Bu ameliyatn etkin olup olmad ya da baz doktorlarn bu
ameliyatlar neden yaptklar konusunda ciddi sorular vardr.
Ameliyata karar vermek iin genelde tomografi ve MRI sonular kul
lanlr, ama zarar grm veya dejenere olmu omurgalarla alt srt blgesi
arlar arasndaki alaka zayftr. rnein, aratrmalar, krk ya zerindeki
insanlarda yzde 27 sinin omurgalarnda alma olduunu, yzde 10unda
omurga eklemlerinde anormallikler olduunu ve yzde 50 sinin tomogra
filerde belirli olarak grnen anormallikler olutuunu gstermitir. An
cak, bunlarn hi birinde bel ars grlmemitir. MRI sonular da ben
zerdir: altm ya zeri salkl kiilerin yzde 36snda omurgada alma,
yzde 80 ila 90nda ise daralma ya da ime bozulumu tespit edilmitir.
Gene, bel kemiinde grlen bunca anatomik deiikliklere ramen, hi
biri srt arsndan ikayeti olmamtr. Doaldr ki baz insanlarda kr
lan bir omurga akut bir arnn olumasna neden olacaktr. Bu durumda
dahi, almalar, ameliyatn her zaman gerekli olmadn gstermitir. Bu
kiilerin yzde 80inden fazlas, anti-enflamatuvar ilalar, ksa bir sre is
tirahat ve yava yava harekete balama ve fizik tedavi gibi koruyucu yn
temlerle iyiletirilebilmektedir. Diskektomi denilen - alma ve sinirler
zerinde bask yapan omurgan tn dudaklarnn tra edilmesi - bir basit ame
liyatla ar ok abuk yok edilebilir; ameliyat olmak istemeyenler, olma
yabilirler ama, bunlar daha uzun sre arya maruz kalabilirler.
Belin alt ksmndaki deiik kaslar, balar, kemikler, eklemler ve kiriler
omurilik kanal ile beyine ar iletebilirler. Karnda ve kala boluunda,
ime yaptklarnda ya da hastalandklarnda beyne ar gnderecek or
ganlar vardr. Btn bu yaplar gznne alndnda, kronik alt bel ars
genellikle bir srdr. Doktorlar, bir hastann neden rahatszlk duyduuna
karar vermekte zorluk ekebilirler.
223
Doktorlarn kronik bel ars gibi sorunlar hakkndaki dnceleri, ei
tim grdkleri uzmanlk dalna ok baldr. 1994 ylnda yaynlanan
Grdnz Alrsnz balkl aratrma, hastalar muayene ederken, her
doktorun kendi uzmanlk dalma uygun tehis yntemlerine bavurdu
unu gstermitir. Nrologlar, sinirlerdeki iletiim sistemlerinin normal ol
duunu kontrol etmek iin elektromiyogram (EMG) istemilerdir. EMG,
kaslara ve sinirlere ineler batrarak ve sonra bu inelere kk miktarda
elektrik oku verilerek elde edilir. Artrit ve dier eklem hastalklarnda uz
man olan romatoglar, bel kemiini etkileyebilen nadir otoimmn hasta
lklar tespit edebilmek iin seroloji denilen bir dizi kan testi istemilerdir.
Cerrahlar ise, ameliyat yaplmasn nerebilecek, omurga kemiklerinin
anatomisini ortaya karan MRI taramas yaplmasn istemilerdir.
Kronik bel ars ikayeti olan pekok hastaya bakan bir anestezi ve
ar idaresi uzman olan bir doktor, tehis ve tedavi iin her yaklamn bir
franchise olduunu ve kontrol iin ok fazla franchisen sava verdiini
sylemiti. Bu iletme terimini, bir benzetme olmaktan te kullandn far-
kettim. Tpta, bir hastaya bir uygulama yapldnda, bu uygulama sadece
bir ine batrmak dahi olsa, sigorta irketlerinin, fizik muayene etmekten
daha fazla pirim dediklerini vurgulad. Dolays ile dedi, baka alanlar ih
lal etmek iin ok gl bir gd mevcut.
Dier taraftan, binlerce bel ars eken hastann tedavi sonular ze
rinde alma yapan, Washington niversitesinde aile hekimi olarak al
an Dr. Richard Deyo, pekok vakada bu tan amal testlerin, tedaviyi yn
lendirmede ya yetersiz, ya da gereksiz olduklarn vurgulamtr. Aratrma,
bel arlarndan ikayeti olan hastalarn yzde 85ine kesin bir tan kona-
madn; arnn bel blgesinde bask veya gerilmeye bal olarak
olutuunun bildirildiini, gstermitir. Tannn nemli olmad, sonu
larn genelde benzer olduu da ortaya kmtr. Akut bel arsnda, ar
larn yzde 90, iki ila yedi hafta arasnda iyilemektedir. Akut bel ftnda
224
dahi, yaklam dorudur, ancak iyileme daha yavatr; ameliyat olmadan,
hastalarn yzde 80i alt hafta iinde kendilerini daha iyi hissetmilerdir.
Zaman iinde, omurga geri ekilmekte ve sinirlere bask yapmamakta ve i
lik gemektedir. Daha nce bahsettiimiz gibi, diskektomi denen basit bir
ameliyatla daha abuk, iyi hissedilmekte ve akut siyatik gibi rahatszlklarda,
hastalar bu yntemi tercih etmektedirler. Ancak, akut bel arlarnda de
il de, kronik bel arlarnda ameliyat mant ok daha belirsizdir.
Konutuum bel kemii cerrahlar, tp camiasnda verecekleri ters ce
vaplar yznden isimlerinin zedelenecei ve kendilerine hasta gnderil
meyecei korkusundan, isimlerinin yaynlanmasn istemediler. Onun iin,
bu cerrahlardan birinin adn Dr. Wheeler koymama izin verin. Dr. Whee-
ler haftada iki ila belkemii kaynatrma ameliyat yapar. Wheeler uzun
yllar boyunca bel ars sknts olan hastalarna, ok gerekli olmadka -
omurilik veya sinirlere zarar verecek biimde deiik hastalklardan dolay
omurga yerinden oynamadka veya zarar grmedike - bel kemii kay
natrma ameliyatndan uzak durmalarn nerdi. Ancak, bu tr ciddi du
rumlar ok nadir grlr, kronik bel arlarnn sadece yzde 2 sini olu
turur. Bu gibi kronik bel ars vakalarnda rutin olarak bel kemiinde
zayflk tehisi konur dedi Wheeler. Bu, ameliyat gerekli klmak iin kul
lanlan bir terimdir ve muhteem bir tehistir, zira dorudan reddedilemez.
Yal erkekler iin testosteron yenileme tedavisinin gerekli olduuna
inanan Dr. Foyer gibi, konutuum pekok bel kemii cerrah da, hem bel
kemii zayflna, hem de bel kemii kaynatrma ameliyatna inanyor
lard. Rutin olarak bel kemii rntgeni istiyorlard ve esnemi veya uzatl
m pozisyonlarda omurlardaki hareketleri tan gerekesi olarak gryor
lard. Ancak, Wheeler gibi bel kemii zerine uzman olanlar ve New
England Belkemii Merkezinden Dr. James Rainville gibi tedavi tbbnda
uzman olanlar, bel kemii rntgeninde grlen bu hafif oynamalarn kro
nik ar nedeni olarak kabul edilebilecei konusunda ciddi olarak kuku
225
duydular.
Her ne kadar Wheeler yllar boyu uzun sreli bel ars eken hastala
rna bel kemii kaynak ameliyatndan uzak durmalarn nerdiyse de, bu
tutucu tavsiyelerine iddetle kar gelindiinin farkna vard. zellikle de,
hastalar i kazas geirdiklerinde ve devaml sakatlktan yaralanabilecekle-
rinde. Kendi evresindeki drt nrologdan oluan bir grubun dorudan
avukatlarla altn syledi. Bu avukatlar, bel arsna neden olan bir i
kazasndan sonra, hastalar dorudan bu drt nroloa gnderiyorlard.
Nrologlar, her bir EMG iin 1,500 $ a kadar fatura kesiyorlar, ayrca avu
katlardan da raporlar iin 500$ alyorlard. (Wheeler, yirmi yl boyunca bu
doktorlarn, kaza durumunda, hibir EMG raporunu olumsuz olarak oku
madklarn syledi.) Nrologlar daha sonra hastalara, bel arlarn artt
rabilecek ciddi omur hastalklar olduunu ve eer ameliyat olurlarsa, bir
daha ie dnmeleri gerekmediini sylyorlar.
Wheeler, ne zaman bu nrologlardan birinden, EMG veya MRIda bel
kemiinde ciddi bir arza olduuna dair raporla hasta sevk edildiinde, zor
durumda kaldn syledi. Bir keresinde bu doktorlardan biriyle att
nda, doktor Ben hasta taraftar bir avukatm demi.
Tabii ki, doktorlarn ou bu derece saldrgan davranmyor, ou, test
lerden ve taramalardan gelen bilgilerle hastalarn doru olarak ynlen
dirdiklerine inanyorlar. Eninde sonunda, mevcut tp kltr, kazanl
hasta gnderme alarn ve ilemleri beslemekte, ama bunlarn deerlerinin
kritik olarak snanmasn ksteklemektedir. Sigorta haklar da ameliyat ter
cih etmektedir: hastalar eer bel ameliyat geirirlerse, daha yksek sakat
lk primi almaktadrlar. Sonunda, Wheeler, geri gnderdii hastalarn ne
redeyse tamamnn evredeki dier doktorlar tarafndan ameliyat edildiini
ortaya kard. Eer hastalar ille de ameliyat olacaksa, kendi ameliyat et
meye karar verdi. Bylece, en azndan ameliyat doru drst yaplacakt.
Sigortalar, neredeyse her zaman cerrahlara, kaynatrma ameliyat iin,
226
diskektomiden daha fazla para demektedir. rnein, Wheelern mesle
ini icra ettii yerde, basit bir diskektomi iin cerraha denen para 5,000
dolar iken, buna karlk kaynatrma ilemi iin denen cret 20,000 do
lardr. Mali tevik, kaynatrma ameliyatndan yana ar basmaktadr.
Kronik bel arsndan ikayet eden hastalar iin, kaynatrma ameliya
tnn, ne ardarnda, ne de hareket kabiliyetlerinde elle tutulur bir etkisi var
dr. Buna karn, pek az cerrah bu zayf sonular gznne almaktadr. s
kandinavyada yaplan bir denemede, kronik bel ars nedeniyle
kaynatrma ameliyat olan hastalarla, ameliyat olmayan hastalar karla-
trlmlardr. ki yl sonunda, bamsz bir gzlemci, ameliyat olan grupta,
alt hastadan sadece birinin - fizik tedavi gren hastalardan sadece marji
nal olarak daha iyi - mkemmel sonuca ulatn bildirdi. Bu kadar
umut krc bir sonuca ramen, baz bel kemii cerrahlar, ameliyatn ge
rekliliini savunmak iin bu sonulara snmaktadrlar.
1993de, Salk Bakm Poliesi ve Aratrmas iin Federal Ajanlk, de
iik dallardan - nroloji, ortopedi, dahiliye, radyoloji, beyin cerrah, ro-
matoloji, psikoloji ve hemirelik - srt ars konusunda uzman olan yirmi
uzmann katld bir panel dzenledi. Washington niversitesinden Dr.
Richard Deyo da paneldeydi. Yaknlarda, bel kemii kaynatrma ameli
yatnn bilimsel akldan uzak olduu ve basit disektomiye gre daha yk
sek komplikasyonlar gsterdiini savunan bir istatistiki alma yaynla
mt. Federal panelin amac, bel arsnn tan ve tedavisi iin bilimsel
bulgular toparlayp deerlendirerek, akut srt arsnn klinik ynetim
klavuzunu belirlemekti. Her ne kadar panel sigorta kapsamn ele alma
dysa da, Medicare ve dier zel sigorta irketlerinin deme yaparken bu k
lavuzu dikkate alacaklar aikard.
Federal grup, nerdeyse toplanr toplanmaz saldrya urad. Kuzey Ame
rikan Bel Kemii Dernei, paneli tarafsz olamamakla ve panelistlerin ta
mamn ameliyata kar kiilerden oluturmakla sulad. Dernek, kongrede
227
Salk Bakm Poliesi ve Aratrmas iin Federal Ajanlnn kaynaklar
nn kesilmesi iin lobi yapt. Deyo bana, rakiplerin tavrnn, Bu adamlar
ameliyata kar, kaynatrmaya kar olduunu syledi. Ama, srarla kimse
iin silahlarmz bilememitik. Amacmz tbbi uygulamalardan kan
bulgular kritik olarak incelemekti dedi.
Kasm 1994 kongre seimleri sonucu, ounluk demokratlardan Cum
huriyetilere kaydktan sonra, yeni kurulan temsilciler meclisi, panele kar
yaplan sulamalar daha ok dikkate ald. Her ne kadar, Amerikan Tp Der
nei, Amerikan Doktorlar Koleji ve Amerikan Hastaneler Dernei, Salk
Bakm Poliesi Ajanln kurtarmaya altlarsa da, Meclis Ajanln
btesini sfra indirdi. Sonra sava senatoya kayd. Sonuta ajanlk kurta-
rldysa da, Kongre kaynaklarn ciddi olarak kesti. Kaynatrma ameliyat
lar iin alet yapan bir irket, panelin sonularnn yaynlanmasn engel
lemek iin mahkemeye dava at. Sonuta yaynlanan klavuz, fizik tedavi
gibi tutucu bir takm neriler ieriyordu ancak paneli evreleyen kartlklar
kredisini yitirmesine yol at ve nerilerin sonular cerrahi uygulamada ok
az etki brakt.
Konutuum bir bel kemii cerrah, panele kar hareketlerini hala sa
vunurken, dier yandan da Birleik Devletlerde kaynatrma ameliyatlar
nn zvanadan ktn kabul ediyordu. Yirmi yl ncesi, kendisi eitime
baladnda, bel kemii cerrahisi ile ilgili olarak sadece bir avu dolusu asis
tanlk kadrosu varken, imdi seksen tane olduuna dikkatimi ekti. Her yl
daha fazla uzman yetitiriliyordu ve bu uzmanlar da doal olarak uzman
lklarna uygulama alanlar aryorlard. Teknoloji de hzla gelimiti. Yeni
tip vidalar, ubuklar, kafesler ve daha birok aletler, bel kemiine sokula-
biliyordu. Bu aletler hrn bir ekilde pazarlanyor ve hem retici hem de
bu malzemeleri kullanan hastaneler iin yksek karlar oluturuyordu.
Lks bir tatil beldesinde dzenlenen bel kemii ameliyat toplantsndan
dnen bir cerrahla konutum. Daha nce bahsettiim cerrah arkadam
228
gibi, tm masraflar kaynatrma ameliyatnda kullanlan donanmlar re
ten firma tarafndan karlanmt. Avantalarn tedavi yntemlerini dei
tirmeyeceini iddia etti ve ayn zamanda, kaynatrma ameliyatna inanan
bir kii olduunu da teyid etti. Benim sonularm literatrde yaynla
nanlardan ok daha iyi dedi. Ama, bastrdmda, uzun sreli takiplerin
nadir olduunu ve sonularnn rasgele olarak, fizik tedavi gibi tutucu bir
yntemle karlatrld hibir amal denemede yer almadn itiraf
etti.
Hkmet gereksiz uygulamalar durdurmadka, irketler bu uygula
malar ne srdke ve doktorlar da bunlara inandka, gereksiz ameliyat
lar furyasna tek gem vurabilecek kurumlar Tp faklteleri ve bunlara bal
hastanelerdir. Aslnda da, pekok hastane tbb irketlerin bamllndan
kurtarmaya almaktadrlar. Ocak 2006da JAMAda yaynlanan bir ma
kale byk ilgi grd. Bu makalede, Columbia ve Harvard niversitele
rinden akademisyen doktorlar, doktorlarn ila endstrisinden gelen etki
lere kar kendi polisliklerini yapmalarn neriyordu. Yeni bir ila
gelitirmek iin de olsa, yeni bir emplantasyon tasarlamak iin de olsa, zel
sektr ile ortaklk oluturmadan hibir gelime kaydedilemez. Serbest eko
nomi kurallar, bir irketin pazardan alabilecei kadar pay almasn ve ka
rn azamiye ykseltmesini nerir. Dier yandan, bir doktorun hastasnn
yararna verecei bir karar her trl mali dnceden uzak olmaldr. JA-
MAdaki makalenin yazarlar, ufak hediyelerin dahi doktorlar etkileyebi
leceinden de bahsetmiler. ddia ettikleri husus, hediye verilmesi duru
munda, psikolojik olarak kar tarafn bilinli veya bilinsiz olarak hediyeye
karlk verme isteidir.
Bazen, her zaman olmasa da, geri deme bir hastaya karlk olabilir. Bir
ok hastane ve niversite ve hatta tbbi dergi de, ile ilikili mali balarn
aklamalarn istemektedirler. Baz bu tr ilikiler danmanlk baznda, ba
zs da aratrma veya eitim faaliyetleri iin kaynak salama eklinde ol
229
maktadr. Bu bilgilendirmenin amac, ilikiyi umuma sunmak ve derginin
okuyucusunu veya hastay muhtemel nyarg veya taraflla kar uyar
maktr.
Ancak, JAMA makalesinin yazarlar, bu tr aklamalarn yeterli olma
dn savunuyorlar. Analistlerin, analistlerin iverenleri ve ilgili irketlerin
arasndaki bariz mali balara ramen, bu irketlerin hisselerini uygunsuz
olarak ykselttikleri Wall Streeti rnek gsteriyorlar. Hakikaten, bu tr
aklamalar amacna ters debilir: hastalar veya okuyucular, aklamalar bu
sonucu yaratmad halde, bu tr aklamalarn, bilim adamn ya da dok
toru muhtemel nyarg veya taraftarlktan muaf tuttuuna inanabilirler.
Brigham ve Kadn Hastanesinin kdemli hematologlarndan Dr. Thomas
Stossel, Forbes dergisine yazd bir eletiride, tbbi gelime iin endstri
ile iliki iinde olmann art olduunu, eer bu iliki zarar grr veya za
rarl bir biimde gerilirse, bundan hastalarn ve yeni ilalarn zarar grece
ini savunmutur.
Muhtemel kar atmalarna kar, benim grev yapmakta olduum
hastane, klinik bakm ve aratrma laboratuarlar arasnda ayrm yapmak
tadr. Laboratuar aratrmaclar, endstri ile iliki iinde olmak iin tevik
edilmektedir. Zira hali hazrda tedavisi olmayan hastalklar iin tedavi
yntemleri gelitirmek iin bu tr ilikiler gereklidir. Dier taraftan, eer
bir doktor, bir ila firmasnn veya alet reticisinin danman ise, ahsi mali
kayglarnn doktorun kararlarna etki edebilecei dnlerek, deneysel
protokollerde ilalarn denenmesinde bu doktorlara yer verilmemektedir.
Kstlamalarda, JAMA makalesinde bildirilenler kadar ileri gidilmemekte,
pahal restoranlarda yemek, konferanslarda konuma yapma olana (kon
ferans dzenleyici firma tarafndan doktora eitim bursu olarak veril
mektedir) gibi kk avantalara hala izin verilmektedir. Bugn ou has
tane ve tp fakltesi kendisini bu gri blge iinde grmektedir.
Belli klinik kararlarda mali kazan olgusunu ortadan kaldrmak bugn
230
P A Z A R L A M A , P A R A ' v e T I B B K A R A R L A R
iin olanaksz grlmektedir. Birok bel kemii cerrah bana, kaynatrma
ameliyat ile basit disektomi karlatrlmasnn yaplaca denemelere ka
tlmayacaklarn, nk kaynatrma ameliyatnn gelirlerinin ana kayna
olduunu ve bu ameliyatn yararlarna inandklarn sylemitir. Dartmo-
uth Tp Fakltesinden Dr. James Weinstein ulusal apta bir aratrma yap
mak istediinde, karlat ana sorunlar bunlard. Ortopedik cerrah ve srt
ars konusunda lider uzman olan Weinstein bana, kronik srt arlarnn
tedavisine doktorlarn gsterdii yaklamn gelitirilmesi gerektiini sy
ledi. Hastalara, tarafsz olarak, srt arlar hakknda neyin bilinip neyin bi
linmedii ve deiik tedavi yntemleri anlatlmal dedi. Bilgilendirilmemi
rza yerine, Weinstein bilgilendirilmi seenein avukatln yapyor -
tm olaslklarn ve olaslklarn risklerinin ve faydalarnn geni olarak an
latlmas.
Bilgilendirilmi seenein anlam, ksmen, belli bir sorun hakknda de
iik doktorlarn nasl dndklerini ve bilim, gelenek, mali gd ve
ahsi yarglarn bu dnceleri nasl ekillendirdiini renmektir. Tm bo
zukluklar hakknda btn bilgilerin elde edilebilecei tek bir kaynak yok
tur. Dolaysyla, bir hasta ve ailesi, doktora, nerdii yntemin standart olup
olmadn, deiik uzmanlarn deiik yaklamlar gsterip gstermedik
lerini ve bunlarn nedenlerini sormaldrlar. Meslekten olmayan kiiler ay
rca, yeni bir uygulamann ne kadar sredir denenmekte olduunu sor
maldrlar. Bu konuda Karen Delgado bir rnektir. Karen, klinik
deneylerden gelen sonular mantk ile birletirmektedir; gelenek ve adet
leri sorgulamaktan ekinmez; tbb bir i deil, bir ltuf olarak grr ve mes
leini ynlendirebilecek maddi etkileri reddeder. Hastalar, doktorlarn
aratrma sonularn ve devrim yaptn ilan eden TV yaynlarndan veya
gazete ilanlarndan sonra kendisine gelirler. Bunlar, kendi inanmadklar
olabilir der Delgado hastalarna, ama imdi neyi bilip, neyi bilmediimizi
konualm.
231
BL M 1 0
nsanln Hizmetinde
M
emorial Hastanesi, Manhattann dou yakasnda, York Bulvar
zerinde, 67. ve 68. sokaklar arasndaki tm blou kapsayan,
yirmi bir katl kahverengi tula bir binadr. Hastaneye bal
olarak, iinde laboratuarlarn bulunduu, cam ve elik labirent gibi bir yap
olan Sloan-Kettering Enstits bulunur. 2005 ylnda, hastaneye
21,000den fazla hasta kabul edilmi ve 445,000 hasta ayakta muayene edil
mitir; yaklak 16,000 ameliyat ve 110,000 radyasyon tedavisi yaplmtr.
Her gn, kanserli hastalar tedavi etmek zere, 9,000 doktor, hemire, psi
kolog, sosyal hizmetli, laboratuar teknisyeni ve destek personeli alr.
Bu byk kuruluun kk, 1890 yaznda hastalanan gen bir bekar ka
dnn, Elizabeth Dashiellin ciddi durumuna kadar iner. S. Hail, A Com-
motion in the Blood - Kanda Bir Karklk - adl harika kitabnda, Das-
hiellin vakasn anlatmaktadr. Dashiellin problemleri, Birleik Devletleri
trenle gezerken balad. Seyahat esnasnda, eli iki pulman koltuk arasnda
skt. Ksa srede eli iti ve ac vermeye balad; Dashiell, elinin iltihap
kaptn zannetti. Arlar, New Jerseydeki evine dndkten sonra da de
232
N S A N L I I N H Z M E T N D E
vam etti. Eyllde, New York ehrindeki zel muayenehanesinde yirmi se
kiz yandaki cerrah William Coley e bavurdu.
Dr. Coley, tehis hakknda kararszd. Hala olayn bir enfeksiyon oldu
unu umarak, sere parma elin tersine balayan blgede bir kesi yapt. Fa
kat kesilen blgeden sadece birka damla irin akt. Daha sonraki ay
iinde Coley, arnn nedenini bulmak ve artan arlar dindirmek az
miyle, Dashielli devaml kontrol altnda tuttu. New York hastanesindeki
birok kdemli cerraha dantktan sonra, ien dokular hakknda daha
fazla bilgi edinmeye karar verdi.
Ekim 1890da, Dashiell ameliyat oldu. Coley, Dashiellin balarndan ve
kemiklerinden, kat, kkrdak gibi malzemeyi syrd. Ancak bu uygulama
baarsz oldu ve Dashielle sadece ksa bir sre iin rahatlama salad. Ka
sm aynn banda, Coley bir rnek ald ve sonunda bir tehis koydu: Sar
kom. Sarkom, kemik, ba veya kastan kaynaklanan, ba dokusunda oluan
bir kanser trdr. Coley, umutsuzca gen kadnn hayatn kurtarmak iin
urat ve bunu kolunu tam dirsein altndan keserek gerekletirmeye a
lt. Ancak ok ge idi. Geen aylar boyunca, sarkoma yzne, memelerine
ve karnna yaylmt. Arlar o kadar dayanlmaz bir hal almt ki, ancak
ok yksek dozda morfinle kontrol edilebiliyordu. Elizabeth Dashiell, 23
Ocak 1891de, sabah saat 7de evinde ld. Dr. Coley baucundayd.
Aylar sonra, Dr. Coley, Elizabeth Dashiellin vakasn, New York Tp
Akademisindeki arkadalarna sundu. Sunumunu u saptamalarla sonlan-
drd: Bir hastalk ki... hayatnn ilkbaharndaki, yaam dolu, tamamen sa
lkl bir insana saldrabiliyor ve sinsi, bilinmez bir ekilde, birka ay iinde
yaamn yok edebiliyor. Eminim ki bu hastalk, derin derin dnmemizi
ve devaml almamz gerektirecek kadar nemli bir konu.
Dashiell, amansz bir kanserden talihsiz bir ekilde len herhangi bir
gen kadn olabilirdi, yalnz en yakn arkadalarndan biri, Standard Oilin
kurucusunun tek olu olan John D. Rockefellar idi. Rockefellar, Dashielli,
233
gen kzn aabeyi kanal ile tanm ve ksa srede o kadar holanmt ki,
Elizabethi kendi kz kardei gibi grmeye balamt. Dashiellin lm ile
Rockefellar ok olmutu. Yllar sonra Rockefellar, ailesinin nesillerdir yap
m olduu gibi, yardm programna devam etti. Bu program, Memorial
Hastanesinin temeli oldu.
Dr. Stephan Nimer, Memorial Hastanesinde, William Coley gelenei ile
hastalarna hizmet veren, onlara en derin dncelerini ve devaml al
malarn adayan bir doktordur. Yakn bir ilkbahar sabah, Dr. Nimer on-
birinci kattaki koridoru geti ve eitim turlarna balamak zere konferans
odasna girdi. Nimer, lsemi, lenfoma ve kemik iliinin dier bozuklukla
rnda uzman olan bir hematologdur. 1.80in biraz altnda, belirgin et benli,
erevesiz gzlklerini evreleyen oval yzldr. Oraya sadece hokey oy
namaya giden, nadir MIT mezunlarndan biri olduu konusunda aka
yapmay sever.
O gn, Nimer bembeyaz bir beyaz nlk, kolal mavi gmlek ve m
kemmel balanm ipek bir kravat giymiti. Tam zamannda geldiini g
rerek memnun oldu. Hematolojide st ihtisas yapan renci ve ba asistan
da orada beklemekteydi. rencinin sunaca yeni bir vaka vard. Kibarca
selmlatktan sonra balad: Max Bornstein, elli dokuz yanda bir bey
efendi. iki yl nce byk hcreli lenfomas vard ve tedavi edilmiti. imdi
MDS si var. MDS, miyelodisplastik sendrom un ksaltlmasdr - Yunanca
kkenli bir tretmedir, kemik iliindeki gelimemi hcre olan kk hc
resinde hasar olduunu bildirir; hasarl kk hcrelerinin gelimesi engel
lenerek dzensiz bir biimde gelime olur ve yeterli kan iiretilemez. Borns-
teinin vakasnda, lenfomay iki yl nce tedavi eden ve ilikteki kk hcrenin
zedelenmesine neden olan ey kemoterapi idi. Akyuvarlar saym 1,900
trombosit 74,200 hemoglobin 9.8 dedi renci. Tm parametrelerini, ilik
bulgular da dahil olmak zere hesapladm. Hesaplanm skoru, Bornste-
ini IPSS skalasnda orta-II snfna sokuyor. Bu skora gre, sadece kan nakli
234
yapardm ve bu destekleyici nlemden te baka birey yapmazdm.
Nimmerin yz gerildi. International Prognostic Scoring System,
IPSS, (Uluslararas Prognostik Skorlama Sistemi)inde skorunun ne olduu
beni ilgilendirmiyor dedi renciye.
Pekala, deiik bir skorlama sistemi de kullanabiliriz, Dnya Salk r-
gtnn skorlama sistemine gre -
Ne demek istediimi anlamyorsun diyerek araya girdi Nimer. Anlat
mak istedii husus, genelde anlalamayan, fakat Nimerin yeni nesil he
matologlarn eitiminde gerekli grd bir noktayd.
Ama, IPSS orta-risk-II hastal var dedi renci.
Bekle bir dakika dedi Nimer. Asistana dnd ve sordu, Bu renci
imdi, bu adamn IPSS orta-risk-2 hastal m var dedi ? Asistan arm
grnyordu. Evet diye cevap verdi.
Ama, bunda yanl olan ne ki? Nimer geriledi ve renciye dnd.
Hakikaten bunu mu demek istedin sen?
Neden olmasn ki? diye cevaplad renci.
Hastada, daha nce yaplan kemoterapi nedeniyle MDS olduunda
hemfikir misin? diye sordu Nimer, baka bir yol izlemeye balayarak.
Evet.
O zaman bilmen gerekir ki, IPSS snflandrmas, daha nce tedavi gr
dnden dolay MDSsi olan hastalar kapsamaz. Nimer duraklad. Pe
kala, bu ilk husus. Ancak daha nemlisi, herhangi bir hastay tedavi etmek
iin, IPSS snflandrmasna ihtiyacnz m var?
yi de, biz her zaman IPSS hesaplarz dedi ye.
Evet, bu doru. Ancak geen hafta bu adamn akyuvarlar saym 3,200
idi, bir haftada 1,900e dt. Trombositleri 105,000den 74,000e dt.
Dolays ile, bu noktada hakikaten IPSS skorunun ne olduu beni ilgilen
dirmiyor. Bildiim u ki, bu adam byk bir soruna doru ilerliyor, byk
bir hzla yok oluyor ve derhal tedavi grmesi lazm. Tedavi, derhal.
235
Nimerin daha sonra bana aklad gibi, kendi dncelerini bir tarafa
brakarak, bunun yerine snflandrma tablolarnn ve algoritmalarn kendi
yerlerine dnmelerine izin veren rencilerle devaml karlamaktadr.
Bu durumda renci, Bornstein, kan hcre saymlar ve ilik resmini temel
alan bir sistemi sokmaya alyordu. Nimer kendisine kar gelince,
rencinin cevab, bir baka snflandrma sistemine gemek oldu. Bu, in
sanlara duraan olarak bakma yntemi dedi Nimer. Kesin konumak ge
rekirse, doru. Ancak, klinik olarak konumak gerekirse, yanl. Nimerin
dncesine gre, bu armut pi azma d emalarn hazrlanmas, dok
torlarn bu jenerik profillerle o kadar ili dl olmalarna sebep oldu ki, ar
tk hastann bireysel zelliklerini gz ard ediyorlar. Bu snflandrma sis
teminde, bu adamn durumu kt grnmez diye devam etti Nimer, bu
nedenle de renci, sert tedavi yntemleri uygulamaktansa, destekleyici
yntemleri nerdi. Aslnda, Bornsteinin durumunu bu ekilde incelemek
bir hayal, bir emann bir rnyd. Zira, snflandrma sistemleri, kiinin
hastalnn seyrini, kan saymlarndaki dleri dikkate almaz. Kan de
erleri erisine baklrsa, Bornstein ksa sre iinde tehlikeli seviyelere ge
lecek, herhangi bir tedavi etki etmeden nce, muhtemelen bir enfeksiyon
veya kanamadan lecekti.
Skor emalar, tbbn her alanna girmektedir. Klinik verilerin topar
lanmasnda, karmak ve deikenlik gsteren bozukluklarn deerlendi
rilebilmesi iin temel oluturmakta faydal olabilirler. Ancak, ayn za
manda uyuuklua da sebep olmaktadrlar. Bir insann, yksek derecede
toksik ve tehlike olasl yksek kemoterapi ile tedavi edilmesine ne zaman
karar verileceini kestirmek her zaman kolay deildir; bu durumda Nimer,
hastaya kemik ilii nakli yaplmasna karar verdi. Hematoloji ve onkolojide,
en iddetli olduu tartlabilir tedavi yntemi, hastay ya tedavi eden, ya
da ldren tedavi yntemi. Bir hastann kemik ilii nakli gerektirdiine ve
ameliyatn ne zaman yaplacana karar verebilmek, byk bir sorumlu
236
luktur. Hastay emadaki bir noktaya oturtmak, ilik nakli gibi ciddi bir te
rapiyi nermez. Bu durum hem hasta, hem de doktor iin byk bir ra
hatlama salar, ama bu esasnda ok byk bir hata olacaktr. emalara bel
balamak, gnmzn youn klinik tedavilerine de uymaktadr. Bornstein,
rencinin bir hafta iinde bakaca dzinelerce hastadan bir tanesi ola
cakt. Algoritmalar ve grafikler, dzinelerce karmak hastann her birinin
ayr ayr deerlendirilmesi klfetinden kurtarmak iin kestirme bir yoldur.
Hastalarla almasnn yansra, Nimer lenfoma ve lsemi gibi kt
huylu kan hastalklarnn incelendii bir aratrma programn da denet
lemektedir. nanyorum ki, bir laboratuara sahip olmak, klinikteki d
ncelerime de yardmc oldu. Eer bir deneyi iki kere yaparsanz ve baa
rsz olursanz, ayn deneyi ayn ekilde bir nc defa yapmanzn anlam
yoktur. Kendi kendinize unu sormanz lazm: Eksik olan ne? Bir dahaki
sefere nasl bir deiiklik yapaym? Klinikte de ayn eleme yntemi geerli.
Eer bir kiinin tedavisini yapyorsanz ve iyilemiyorsa, o zaman ayn te
daviye devam etmek yerine yeni bir tedavi yntemi dnmelisiniz. Ayrca,
bireyi atlayp atlamadnz da dnmelisiniz.
ok tabii grnen bu saptamalar, aslnda ok byk sonulardr nk,
bir doktor iin, hastada bir gelime grlmese dahi, bildii bir yntemle te
daviye devam etmek, hem psikolojik, hem de lojistik olarak ok kolaydr.
Hematoloji ve onkolojide, hastalklar tedavi edebilmek genelde ok zor
dur. Uzmanlar, karmak ve genellikle kitapta yazan tedavi yntemlerine ce
vap vermeyen durumlar iin, bazen kt bir hastalk deyimini kullanr
lar. Ancak, belli bir cins lefomann ne iddette olduunu, belli eit bir
lseminin ne kadar saldrgan olduunu devaml olarak tekrarlamak, farkna
varmadan psikolojik bir etki yapar. Kt bir hastalk nakarat, uzmann
zerinden dnme ykn kaldrr. Hastala bir baka ynden saldrmak,
dier ilalar deneyerek ya da zel ila reterek hastaln zayf ynn bul
237
maya almaktan ziyade, esasnda, doktor teslim olmutur. Bu teslim olma
bilinli deildir ancak, kt bir hastalk olmasndan dolay doktor, te
davide bir gelime olmamasna ramen ayn tedavide srar ediyorsa, birey
sel yaklamla yeni bir eyler yaratmak iin aba harcamyorsa, akll bir
hasta, durumu kavrayabilir.
Ben UCLAda asistanlk eitimi alrken, baz kdemli doktorlarn bu na
karat kullandn duymutum. Sonra kendimin de, sulu bir rahatlk
iinde ayn nakarat tekrarladm fark ettim. Baarl olamama korkusuna
tampon oluyordu. Drt drtlk doktorlarda dahi, ki ben henz deildim,
mevcut olan bir korkuydu bu. Bencilliinizi, bir hastann iyilemesi iin kul
lanrsanz, bu salkl ve faydaldr. Ancak, bencilliiniz bu ama dna ta
arsa, ite tehlike oradadr.
Ben hastalarma, yardmc olabilmek iin mmkn olan hereyi yapa
cam sylerim dedi Nimer, ve bu demektir ki, kendimi baarsz olabilme
ihtimaline kar da hazrlyorum. Baarszlk, doktorlarn iten iten ho
lanmadklar bireydir. Prostat kanseri iin yaplan ameliyatlarn sonula
rn aratrdmda, bu ok bariz olarak ortaya kt. Deiik cerrahlar, ge
ni kapsaml empotans ve bel geveklii ihtimali rapor etmiler. Bu deiik
durumlarda, cerrahn beceriklilii de hesaba katlabilir ama, aratrmay de
rinletirdike, olayn cerrahn hangi hastay ameliyat etmeye karar ver
mesi olduu aa kt. Baz cerrahlar, byk, yaygn kanser vakalarn ame
liyat etmeyi reddetmiti. Kanserden kurtulmak iin en iyi zm ameliyat
olmasna ramen, baz cerrahlar eker hastal gibi ciddi rahatszlklar olan
hastalar ameliyat etmeyi reddetmilerdi. Bu tr hastalarda, sinirlerin ze
delenmesi ihtimali daha oktur, dolays ile empotans oluur.
Hastalarma, kanser ne kadar iddetliyse, tedavinin de o kadar iddetli
olacan sylerim dedi Nimer. Eer, hastalk, kt bir hastalk ise, o za
man, geri ekilmek yerine, doktor abalarn arttrmaldr.
238
George Franklin, Park Avenueda byk maara gibi bir apartman dai
resi, Hudson Nehri Vadisinde yazlk evi olan, baarl bir bamsz yat
rmcyd. Avlanmak, balk avlamak ve doann zenginliklerini tatmak iin,
Dnyann en cra kelerini gezmiti. Baldz benim arkadamd, Theo-
dore Rooseveltin enerjik ruhunun onda bulunduunu sylerdi. Takriben
onbe yl nce, Franklin, Manhattanda bir hastanede, yksek ate ve d
k kan saymlarndan yatyordu. Kendi sosyal evresinden olan dahiliye-
cisi, ileri yatan dolay, Franklinin sorununa tan koymakta arm du
rumdayd. Danmak iin ba vurduu hematolog, bir tehis koyamad: ilik
hcrelerinin azalmas demek olan aplastik anemi olabileceini dn
yordu. George Franklini, Memorial Sloan-Ketteringde tandm bir dok
tora grnmesi iin ikna ettim, ksa srede doru tehis konmutu: T-hc-
reli lenfoma.
Lenfoma, bir eit kan hcresi olan lenfositlerin kanser olmasdr. ki ana
tip lenfoma vardr: B ve T. Lenfomalarn ou B hcrelerinde oluur. ok
az bir blmnde T hcreleri etkilenir ve ciddi biimde saldrgandr. T-hc-
reli lenfomalar, terimler listesinde, kt hastalklardr.
George Franklin, ncelikle ICE diye tabir edilen, ifosfamide, carbopla-
tin ve etoposide karm bir ila tedavisine balad. Bu zor bir tedavidir.
Frankin gibi azda yaralar ve ishal beklenen komplikasyonlarla karlat.
Sabrla tedavinin devam etmesini bekledi, ama hastalkta hibir gelime ol
madn duyunca, daha da mutsuz oldu. Deiik bir yaklam ve deiik
bir doktor talep etti. Stephen Nimeri tavsiye ettim.
Baz hematologlar, ilacn kmlatif etkisinin, T-hcreli lenfomalarn ak-
tivitelerini durdurmas amac ile ICE tedavisine devam edebilirlerdi. An
cak Nimer, karmn tam dozda kullanmna ramen, eer hibir gelime
yoksa, tedavide radikal bir deiiklik yaplmas gerektiine inanyordu.
Nimer, Franklin iin stratejiyi belirledi. Bir veya birka ilacn, vcuttaki
lenfoma miktarn azaltmas umudu ile, kemik ilii nakli noktasna gelene
239
kadar, deiik ilalar deneyeceklerdi. Frankline uygun bir verici buluna
madndan, Nimer Franklinin kendi kemik iliinden kk hcreler alacak,
son derece yksek dozda kemoterapi uygulanacak ve sonra kendi kk hc
releri ile kurtarlacak idi. Beni korkutuyor dedi Franklin Nimer e, ama
baka bir seim yapma ansm yok deil mi? Nimer, herkesin her zaman
seim ans olduu, ama bu yntemin en aklc yol olduu ve iyilemek iin
tek ans olduu ynnde cevap vermiti.
Bir doktorun tavsiyelerini ifade etme ekli, hastann seimlerini ciddi ola
rak etkiler. Mesela, sonular olumlu olarak ifade etmek, hastann tavsiye
leri daha kolaylkla kabullenmesini salar. Bu yaklamla, yzde otuz ba
ar ansmz var demekle, Yzde yetmi baarsz olma ansmz var
demek, klinik olarak ayn ise de, hasta zerindeki etkisi daha deiiktir. Ay
rca, baz hastalar, gelime deyimini, iyileme olarak alglarlar. Aslnda
anlam, kanserin geici olarak yavalatlmasdr.
Ayrca hastalar, rakamlarn asal olarak deil de yzde olarak belirtilme
sine deiik reaksiyonlar gsterirler. Mesela, benim camiamdan yeni kolon
kanseri tehisi konmu bir hasta fikrimi sormutu. Kanser snrlyd ve
nemli organlarna sramamt. Birok tbbi sorunlar da vard. Yaknlarda
baypas ameliyat ve bunun yansra kala yenileme ameliyat da geirmiti.
Hayatnn kalitesinin farkndayd ve kemoterapinin verecei takatsizlikten
daha ok ekiniyordu. Bir onkolog, eer tedavi grrse, lm ihtimalinin
yzde 30 azalacan sylemiti. Bu kendisine ok etkileyici gelmiti. Ken
disine iyileme ansnn yksek olduunu, dolays ile, be yl iinde, lm
orannda yzde 30 iyilemenin anlamnn, be yl sonra, kemoterapi al
mayan yz hastadan onunun leceini, kemoterapi alanlarn ise, yzde 30
iyileme ile yedisinin leceini anlattm.
Asal saylarla verdiim bu bilgiler - yz kii iinden yedi kiiye karlk
on kii - hangi ekilde karar vermesi gerektiini daha ak olarak ortaya koy
240
mutu: kemoterapi almayacakt.
Nimer, George Franklini yksek dozda siklofosfamid ile tedavi etti. Lenf
bezlerindeki T-hcreli lenfoma, dalak ve kemik ilii eriyip gitti. Kanser ge
rileme safhasna geldiinde, Nimer Franklinin kendi kk hcreleri ile ilik
nakli yaplmas ile devam etti. Alt yl iin hastalk kayboldu. Bu sre
iinde, Franklin youn seyahatlerine devam etti, Afrika ve Asyada yeni i
ler ald ve ocuklarna daha yaknlat. Sonra bir gn, uzun bir yzten
sonra kurulanrken, Franklin sol koltuunun altnda bir ktle hissetti. T-
hcreli lenfoma geri dnmt ama, sadece vcudun o blgesinde top
lanmt. Bu noktada, hibir protokol, hibir takip edilecek yol haritas
yok diye aklad Nimer. ICE tedavisine cevap vermeyen bir sr T-hcre
lenfoma hastasndan, bir seneden fazla yaayan sadece kendisi idi. Her ki
inin biyolojisi farkldr, hem tmrnn biyolojisi, hem de hem de kendi
esas vcudunun biyolojisi dedi Nimer Franklin e. Nimer, koltuk altndaki
ktleye radyasyon tedavisi yapldktan sonra, ksa bir sre kemoterapi uy
gulanmasn nerdi. Hastalk belki geri dnebilir diye ak kap brakt Ni
mer, ama bu yntem, tmr ortadan kaldrmay ve etrafna yaylmasn n
lemeyi umduu en az toksik yntemdi. Alman sonu da buydu. Lenfoma
geri dnene kadar iki yla yakn zaman geti. Bu sefer ilikteydi. Daha ya
pacak ok eyim var dedi Franklin Nimere. Beni hayatta tut.
Bu gibi anlarda, hastalar doktorlarn kalbini yakalar ve istekleri ile ya
ralarlar. Herkesin isteini yerine getirmeye alrm dedi Nimer bana
daha sonra. Franklinin durumunun ciddiyetini ve yaama arzusunu dikkate
alarak, Nimer ikinci bir kemik ilii naklini nerdi. Baz doktorlar bunun
ok fazla olduunu, ameliyat atlatma ansnn ok dk olduunu, ba
arszlk ansnn ok fazla olduunu savunabilirler. Bunlarn hepsi doru
ama, baarszlk riski alnmad takdirde, baar ans sfrd.
Franklinin ikinci ilik nakli ameliyat birincisinden daha zor geti. Ay
larca deiik enfeksiyonlardan dolay Memorial Hastanesine tanp durdu.
241
Ancak sonunda kendini buldu ve bir yla yakn bir sre iin normal faali
yetlerine geri dnd. Sonra, kanser patlad, karnnda byk ktleler halinde
bymeye balad. lmeye hazr deilim daha Jerry dedi Fraklin, titrek
bir sesle, tahmin ediyorum ki leceim. lmek istemiyorum.
nsani olarak yaplabilecek hereyin yapldna George Franklini ikna
etmek Stephen Nimerin yaklak bir ayn ald. imdi ortak abalarn, ai
lesi ve arkadalar ile, rahata, mmkn olduu kadar daha uzun zaman ge
irebilmek iin harcamalar gerekiyordu. Bir kiinin kanser hastaln te
davi edememeniz, o kiinin tedavisine devam etmemeniz demek deildir
dedi Nimer bana. Aslnda, kiinin arlarn, evresinden haberli ve ileti
im kurabilecei ekilde, tamamen uyuturmadan kontrol edebilmek, ok
daha zor olabilir; gerei konuurken, rahatlatc olabilmek, son yaklar
ken, kiinin evresindekilerin yaamnda hala farkllklar yaratabileceini
aklamak.
Nimerin tedavi ettii hastalarn ounun gelime ans az, tedavi ans
da ok daha azdr. rnein, anslar ok zayf olan akut lsemisi olan has
talara danmanlk yapmaktadr. Her zaman sorun, tedavi etmek ya da et
memektir dedi Nimer, ve ben genellikle tedaviyi seerim. Nimer ayrn
tlara girdi: insanlara sylediim ve inandm u ki, eer akut lsemisi olan
bir hastay tedavi etmezseniz, akyuvar saylar decek ve enfekte olacak,
trombosit saylar decek ve kanama balayacaktr. Eer tedavi etmezseniz,
bu hastann iyileme ans hi yok. Nasl olsa hastanede yatmas gerekecek
zaten, onun iin bir denemekte fayda var. Eer tedavi ederseniz, o zaman
kemoterapiden sonra akyuvar saylar dk olacandan, enfeksiyon ihti
mali olacak, trombositleri dk olacandan, kanama ihtimali olacak.
Ama en azndan tedavi ederseniz, birka hafta sonra iyileip hastaneden ay
rlma ihtimalleri de olacak Eer tedavi ie yararsa, insanlar bir sene veya
daha fazla iyi bir yaam srebilir. Bu ans yzde onbe, daha iyi durumlarda
yzde yirmi be olsa dahi. Eer ie yaramazsa da, kemoterapi lsemiye et
242
kili olmazsa, o zaman dururuz.
Nimer, nerilerini aklamak iin, saylardan fazlasn kullanyor. Bir
baka konuya da parmak basyor: hastalar ve aileleri, genellikle tedavi gr
mek istemediklerinde, yan etkilerle urayorlar. Son sralarda onkologlar,
bulant giderici ilalar kullanarak, mide bulants ve kusma konularnda elle
tutulur gelime saladlar. Hastalar artk genellikle bu yan etkilerden ika
yeti olmuyorlar. Bunlar kendi fikrince, insanlarn kemoterapi ile bada
trdklar birok sknty yok edecektir. Nimer ayrca, doktorlarn da, yan
etkileri abarttklarna inanmaktadr. Ailesinin bir yesi, yetmi yalarnda,
kemik younluu normal snrlarn altna inmi, her an kemik krlmas teh
likesi ile kar karya olan bir kadn, tedavisiyle ilgili olarak dahiliyecisine
danmt. Doktor, son gnlerde gazetelerin ne sayfalarnda bu durum
larda kullanlan ancak yan etki olarak ene kemiinde sorunlar olduu rek
lam edilen bifosfonat yazmak istememiti. Onun yerine, diyetinin normal
olmas ve yedii gdalarda hem kalsiyum, hem de vitamin alyor olmasna
ramen, D vitamini almasn tavsiye etmiti. Nimer, aile yesiyle doktorun
tavsiyesini tartt ve bifosfonat almasn nerdi. Kendisi kemik konu
sunda uzman olmadndan, dncesini deerlendirmek iin, bu alanda
dnyaca mehur olan New York Presbyterian Hastanesinden Dr. John Bi-
lezikian ile de grt. Aile ferdi tekrar dahiliyecisine dndnde, dok
tor Ama ene problemleriniz olabilir. Size sylemitim, bu ilac alan baz
kiilerde, ene kemiklerinde krklar meydana gelebiliyor demi.
Bu kadn korkutmutu diye anmsad Nimer. Kendisine, bu riskin
ok dk olduunu, belki yzde bir olacan, onun da genellikle bir di
ileminden sonra ortaya kabileceini syledim. Bu, ok ileride dnl
mesi gereken bir sorundu. Acil sorun, kemiklerinin normale dnmesini sa
lamak ve kemik erimesinden dolay kemiklerin krlmasn nlemekti. Yan
etkilerin dikkate alnmasn anlyorum ama, bu risk-fayda orann saptr
243
yor. Ayns, dedi, kemoterapi iin de geerli, insanlar ounlukla yan et
kilerini dnyorlar. Ancak bu riskler, diye ekliyor, saldrgan bir kt
huylu tmre kar elde edilen faydalarla karlatrldnda ok hafif ka
lr.
Bugne kadar tedaviyi reddettiini grdm hastalarn ou, olayn
kt tarafna bakyorlar diye sylendi Nimmer. Onlar sadece, kendilerine
o gn ne olacayla ilgileniyorlar. Bu, baz hastalarn psikolojilerinin i
yzdr. Ayn zamanda, baz doktorlarn psikolojilerinin de. Nimer, has
talarnn olaylara, geni adan bakmalarn istiyor. Sadece yakn srelerle
daraltlm gr deil uzun sreli bakmalarn istiyor. Ana ilgi noktas, altta
yatan hastalk olmal, ama genellikle hastann aklnda bunun yerini tedavi
korkusu almaktadr. Eer sende multiple myeloma varsa, sana talidomid
alman neririm. Eer sen sinirlerin zarar grmesinden korktuunu sy
lersen, o zaman sana Pekala, eer sinirler zarar grrse, o zaman ilac b
rakrz. Ama, kanserle savamamz lazm, derim.
Tam tersine, insanlar, bir hastalktan belirsiz bir ekilde, snrsz derecede
sknt ekmekten ekineceklerine, tam olarak ne olaca belirli olan yan et
kilerinden ekiniyorlar. Daha nce, ocuk Hastanesinden kardiyolog Ja
mes Lockun iaret ettii gibi, bilinmezle karlanca, bilinene sarlmak.
nsanlar bana gelip diyorlar ki: Dr. Nimer, bu terapi hakknda hereyi oku
dum, dayanabileceimi zannetmiyorum. Ben de diyorum ki, Belki. Ama
belki de, dayanabileceksin. Onun iin, bir dene. Eer dayanamayacak gibi
olursan, dururuz. Devam ediyor, Eer dayanabilirsen, dayanabildiin s
rece ve ie yarad mddete devam ederiz. Bu yaklam, diyor, karar ver
mekteki tm sorunlarn hakkndan geliyor.
ok byk bir sorumluluk dedi Nimer, bir hasta ve ailesini belli bir
tedavi ekline ynlendirme yeteneinden bahsederken. Ancak, nce has
tann ne istediini bularak ie balarsn ve bunu yapabilmek iin, hastayla
nasl konuulmas gerektiini bilmen lazm. Nimer, kendi rolnn, nce
244
likle hastann hakikaten ne istediini ekillendirmesine yardmc olmak,
sonra da hastaya oraya gidecek yolu bulmas iin ikna kabiliyetini kullan
mak olduunu syledi. Dr. Karen Delgado da ayn fikirdeydi. Bir insana,
hastalandnda, g verilmesinin anlam bu ite dedi.
ou hasta, korkun bir tam ya da kark tedavi yntemleriyle kar
latnda, ne yapacan bilemez. Onlara, yaamlarndaki hibir prensibe
ve ailelerine kar ykmllklerine kar gelmeyecek bir yol izmelisiniz
dedi Nimer. Sonra, onlara tbben doru kararlar vermelerine yardmc olur
ve kararlarndan memnun olmalarn salarsnz.
Nimer, hasta ile nasl konuulmas gerektiini, hastadan yaam pren
siplerini ve ailesine kar olan sorumluluklarn nasl reneceini ok iyi
biliyordu. Bu tr bilgiler, algoritmalarda yakalanamaz, kemoterapi de
yimlerinin alfabelerinde veya saysal snflandrma emalarnda da bulu
namaz. statistikleri ve tbbi literatrdeki en son aratrmalar da aar. Ni-
merin dedii gibi, Seimleri, yaam felsefelerine uyumlu olmaldr.
Nimer, yllar nce birlikte tedavi ettiimiz, yaam kalitesinin kendisi iin
hibir nemi olmadn belirten bir hastay anmsatt. Onun iin, hayatta
kalmak ne kadar ac verici ve zor olsa da, sadece yaamak nemliydi. En yp
ratc kemoterapi ve radyasyon tedavilerinden geri adm atmyordu. De
diine gre, sadece tek bir hedefi vard: iyilemek. Tedavisini birlikte yap
tmz, ayn tipte kan kanseri olan bir dier hasta da, sonuta tedavi
masraflarnn ok yksek, ansnn ok uzun vadeli ve ac ekmenin had saf
hada olduuna karar vermiti. Tedaviye devam etmemeyi seti. Her iki du
rumda da Nimer, hasta iin en mantkl olan seimi bulmak iin, hasta ile
birlikte alt. Hastalklarnn biyolojisi benzer iken, yaam felsefeleri ay
rlmt.
Bu noktaya biraz daha aydnlk getirmek iin, Nimer bana kars ileri de
recede multiple skleroz olan ve tekerlekli sandalyedeki, yetmi yalarnda,
Long Islandl bir adam olan, Vincent Riveradan bahsetti. Riveraya he
245
matologu tarafndan myeladisplazi (MDS) tans konmutu. Bu da gene,
akyuvarlarn, alyuvarlarn ve trombositlerin retimini yavalatan ve sonu
olarak da, kanszlk, enfeksiyona kar dayankszlk ve kanamaya yol aan
bir kemik ilii hastaldr. Nimer Rivera ya baktnda, akyuvarlar saym
500 un altnda, trombosit saym 3,000di. Her iki deer de ok dkt.
Hematologu kendisine her hafta kan veriyordu. Nimer kemik ilii rneini
incelediinde, Riveradaki MDSnin, akut lsemiye dnmekte olduunu
grd. Kendisine deiik youn tedavi yntemlerinden bahsettim ama, her
seferinde Long Islandda rdek avna gitmekten holand, evde karsna
bakann kendisi olduu hususuna takld. Riverann ak olarak verdii
mesaj, Nimerin kendisi iin dar hayatn devam ettirebilecei ve karsna
bakabilecei bir ayakta tedavi yntemi belirlemesi gerektiiydi.
Kendisine 5-azacytidineden bahsettim diye anmsad Nimer - MDS
iin denenmekte olan ve kullanm Ulusal kanser Enstitsnden zel izin
gerektiren bir ila. Eer en iyisinin bu olduunu dnyorsanz, onunla
balayalm dedi Rivera. Ancak, 5-azacytidine ile epey tedaviden sonra, kan
hcre saylarnda bir gelime olmad ve kemik ilii hala lseminin diren
diini gsteriyordu. Arkasndan Nimer, ksmen vcudun baklk siste
mini deitirerek alan bir antikor preparat olan, antithymocyte globu-
lin veya ksaca ATG nerdi. ATG de etkisiz oldu. Bana hep kars ile ilgili
hikayeler anlatyor, akamlar neler konutuklarn, hangi filmleri kirala
dklarn sylyordu dedi Nimer. Direnmekte olan lsemi iin Nimer
karm kemoterapi nerdiinde, Riverann gzlerindeki karaszl gre
biliyordu.
Hep, Rivera iin ne yapabileceimi dnyordum dedi, ve tp lite
ratrnde MDS iin etkileri asndan ok baarl olmasa da, siklosporin
denemeye karar verdim. Siklosporin ayakta tedavi olan hastalara uygula
nabiliyordu. Birka haftalk tedaviden sonra, Riverann deerleri yksel
meye balad. Trombositleri 30,000 e ykseldi ve maksimum 80,000 e
246
eriti, akyuvarlar saym 1,000in zerine kt ve kanszl o kadar dzeldi
ki, artk kan almaya ihtiyac kalmad. Bay Rivera Long Islanddaki evini sat
maya karar verdi dedi Nimer bana, dolays ile, kars ile birlikte bir ba
km evine tanmalar iin yeterli paralar vard.
Yaklak dokuz ay sre ile, uzun srede ie yarama ihtimali ok dk bir
ilala, Vincent Rivera hastaneye yatma ihtiyac duymad ve kendini iyi
hissetti. Bu dokuz ay sresince, ocuklar Nimer e devaml telefon ettiler.
Hastalnn akut lsemiye dntn bildiklerinden, kendisini has
taneye yatrp kemoterapi uygulamam iin bask yaptlar. Bu yolu babala
ryla birlikte bulduumu ve kendisi iin en mantkl eyi yapabilmek iin
hibir eyi esirgemediimizi akladm. Sonunda, lsemi hortlad ve Ri-
verann trombositleri hzla dt. kanamadan ld. ocuklarndan ok
gzel bir mektup aldm dedi Nimer bana, Sonunda neden hastanede yo
un tedavi yapmadm anlamlard. Bu son dokuz ayn anlam anne ve
babalar iin ok bykt.
Dr. Jeffrey Tepler, New York-Presbyterian Hastanesinde zel muayene
hanesi olan hematolog ve onkologdur. Ofisi, Nimerinkinden birka blok
tededir. Tepler, ince, kahkl sal, yumuak sesli, derli toplu bir adamdr.
Yirmi yldan fazla bir sre ile hematoloji/onkoloji muayenesi yaptktan
sonra, eer binlerce deilse de, yzlerce meme kanseri, lenfoma ve prostat
kanseri gibi hastal olan insana bakmtr. Yllar getike, doktorlar sadece
zor vakalar zmekten deil, ayn zamanda hastalarnn karakterlerini de
ifre etmekten byk mutluluk hissederler. Teplerin hastalarn tamamen
anlama ilgisi, edebiyata olan sevgisinden kaynaklanmtr. Tepler, en sevdii
yazarlar arasnda, John Updike, John Cheever, Philip Roth ve Saul Bel-
lowun isimlerini de saymaktadr. Bu yazarlarn hepsi de, modern a erkek
ve kadnlarnn elikilerini ve ihtiyalarn aratrmaktadr.
ncelikle, yapmay en ok sevdiim ey doktorluk ve hastalarla ko
247
numak dedi Tepler bana. Bir doktorun onklojiyi semesinin - seme zo
runda olmasnn - nedeninin, hastalarla kurabildii zel iliki olduunu d
nyorum. lgilendiimiz hastalklarn doas itibar ile, benzersiz ve di
er uzmanlk dallarnda grlemeyecek bir ilikidir bu.
Bayat laflar etmek istemiyorum ama dedi, her zaman doru olan yap
mak iin bir istek duyuyorum. nsanlarn hayat sz konusu. Bu bana hi
basmakalp gelmiyor, nk yllar nce kendisine Naomi Freylich adnda
emekli bir aratrmac gndermitim. Uzun sre nce, bir hematolog ken
disine kronik lenfositik lsemi tansn koymutu. Bu tehis, bir uzman
dan dierine devam etmi, hibir doktor, kan hastalnn klinik duruunu
dikkatle incelememi veya dolamdaki kann anormal hcrelerini incele
memiti.
ehirdeki bir hematolog, kronik lenfositik lsemi iin uygun btn te
davilerin hi bir ie yaramad iin leceini syleyince, ailesi bana geldi.
Kendilerine, Memorial Hastanesindeki bir doktordan ve Teplerden dei
ik gr almalarn nerdim. Her iki doktor da ilk tannn yanl olduunu
ortaya kardlar. Hastalk lseminin bir ekli deil, kt huylu lenfositleri
hedef alan antikor tedavisi olan Rituxan ile iyiletirmesi yaplmakta olan
nadir grlen bir eit lenfomayd. Naomi, Memorial Hastanesindeki
doktorun da konsltasyonundan memnun kaldn ama Teplerin mte-
vazi tavrlarndan dolay kendisini daha rahat hissettiini syledi. ok sa
kin ve iini aceleye getirmiyor diye gzlemlemiti. Rituxan ald, iki yl ya
ad, birok nemli edebi aratrma tamamlad. Sonra, yllar nce konulan
yanl tehisten dolay yaplan kemoterapi nedeni ile akut lsemi ortaya kt
ve ld.
Karakterinde sivri, saldrgan bir taraf olan insanlar, saldrgan tavrlarn
baar getireceine inanarak, sert doktorlara dnrler. Naomi Freylichin
anlad gibi, Tepler yumuak konuma tarz olan, dikkatli biri. Dolays ile,
248
bu tr insanlara kar kendinizi akraba gibi hissediyorsunuz. uras gerek
ki, bana hasta gnderen cerrahlar, dahiliyeciler ve bana devaml hasta gn
deren dierleri, benim stilime ve kiiliime uygun hasta gnderiyorlar dedi
Tepler. Doktor, birlikte sempatik olacamza inand hastay bana gn
deriyor. Tbbn bu ynnn sonular hakknda hi dnmemitim. Bir
doktorun tavrlar ve kiilii, genelde dncelerinin aynasdr. Dolays ile,
kendi kendini kantlayacak bir kehanete yer olabilir: hastalar arasnda belli
bir karakter ekline sahip hastalar, benzer karakterdeki doktorlara yn
lendirilecekler, dolays ile karakterlerine bal olarak hastalara, belirli tarz
larda klinik dnce ve klinik uygulama yaplacaktr.
Bir genel hematolog ve onkolog olarak Jeffrey Tepler, gn boyunca ge
ni kapsaml vakalar gryor. Bu da demektir ki, ok eitli deiik hasta
lklar hakknda yaplan bulu ve akmlar takip edebilmesi iin ok almas
gerekiyor. Hakikaten bu tr bir doktor olmay seviyorum dedi Tepler.
Mesleimin bu evresinde, pekok deiik rahatszlk grdm. Geni d
nmeyi de seviyorum. Geen yaz Tepler, tatilini Nantuckette geirmi bir
hastaya bakt. Atei vard, kanszd ve dala genilemiti. Bu bulgular ve
rebilecek pek ok hastalk olabilir. Enfeksiyon hastalklar uzmannn tah
lilleri arasnda, ky eridinde ve Nantucket gibi kydan uzak adalarda k
meler halinde bulunabilen, geyik kenesinden geen bir hastalk olan
babesiosis iin aratrma da vard. Laboratuvardan gelen rapor, ince ve ka
ln kan yaymas yapld ve sonucun babesia asndan negatif olduu idi
dedi Tepler. Ancak, Tepler hibir eyi abuk kabullenmez. Onun iin, ofi
sinde kendi yaymasn yapt ve kendi mikroskbunun altnda bakt. te, ora
dayd - yaymada bir tek babesia formu vard. Neden atlandn anlamak
ok kolayd. Bulduum iin ok heyecanlydm. Hasta baarl olarak te
davi edildi ve tamamen iyileti.
Ufak bir deiiklik gsteren her klinik vaka, deiiklik gsteren her bir
249
tan iin geri dnp, yeni literatr okurum dedi Tepler. nde olmak iin
ok alrm. Tbbi literatr okumak ve makalenin bir bireyi nasl tedavi
etmeyi nerdiini deerlendirmek bir zevktir. Bu zevk, genelde Teplerin
akamn ilk saatlerine kadar muayenehanesinde kalmasna ve tbbi dergi
ler ve kitaplar okumasna neden olmaktadr. Hastaya baktnz anda,
onlarn durumu ile ilgili olarak derinine dnmek zordur. Hastann du
rumunu deerlendirmek ve doru bir karara varmak iin biraz sessizlik ge
rekir. Bu nedenden dolay, hemen bir tedavi plan vermekten ziyade, has
talarna genellikle durumlarn gzden geirmek istediini syler.
Muayenehanesini rutin olarak sekiz buuk veya dokuz civarnda terk eder
ve gnn geri kalan ksmn dnerek geirir.
Deiik tipte sorunlar olan hastalara bakmay sevmekle birlikte dedi
Tepler, eer hastann bir baka yerde daha iyi tedavi greceine inanrsam,
hemen baka bir doktora gnderirim. Bu da, tm tecrbesine ramen, li
mitlerini bilen ve hastalar iin en iyisini isteyen bir doktor olmann bir
baka iaretidir.
Tepler e gnderilen hastalarn ounda, ok ileri derecede kanser vardr.
Bazen, hastalarma yapabileceim en iyi eyin, onlar hrpalayc tedavi
lerden kurtarmak olduunu dnrm dedi. Bazen, ileri derecede kan
serli olan hastalar krbalanr. Klinik tpta kullanlan bu ho olmayan te
rimin manas, hibir fayda salanamamasna ramen toksik terapiye devam
etmek demektir. Hastann, mmkn olan tm ilalar almadan lmesinin
yanl olduunu dnen baz onkologlar var gibi grnmektedir. Tepler
bunlardan biri deildir. Tedavinin fayda gsterme olaslnn ne kadar ol
duunu bilselerdi, insanlar bu tedavileri almak istemezlerdi dedi. lgili bir
doktor ak ak anlatmaya alsa dahi, hastalar her zaman bunu anlaya
mazlar.
Hasta doru olmadna inandm bireyi istediinde, srarcymdr
dedi Tepler. Onlara neyin yanl olduunu sylerim. Eer istein ciddi za
250
rarlar vereceini dnrse, hastann isteini yerine getirmez. Bu husus ge
nelde kontrol altna alnabilecek ama, yok edilemeyecek - tamamen tedavi
edilemeyecek - kanser vakalarnda gndeme gelir. Burada, Teplerin kiilerin
karakterlerine duyduu ilgi su yzne kar, insanlar tedavi edilmek ister,
bu anlalr dedi Tepler, ama daha sonra insanlar, tek bir ila yeterince et
kin ve daha az toksik iken, iddetli tedavi ya da karm kemoterapisi isti
yorlar. Tepler kolon kanseri nedeniyle durgun metastaz olan Alex Wooyu
anmsad. Teplerin verdii tedavi ile tmr i yldr hi bymemiti. Fa
kat Alex bir trl vcudunda kanser olmas fikrine alamad. Tmrn git
mesini, hayatndan kp gitmesini istedi. Ama gerekten ne dnd
m Ona bir trl syleyemedim - daha iddetli bir tedavinin kendisine
zarar vereceini. Woo Tepleri brakp, bir baka doktora gitti.
Teplerin hastalarndan bir bakas, Diane Waters meme kanseri idi ve
karacierinde tek bir metastaz vard. Tepler sekiz yldan fazla Watersa
bakt. Dianen kanseri, yzeyde HER2 proteini gsteriyordu, dolaysyla
bir takm dier kemoterapi preparatlar eliinde Herceptin kullanarak et
kin olarak kanseri kontrol altnda tutabiliyordu. Anne, New Yorkta bir
sr doktora dant dedi. Sonra, bir baka merkezden bir radyolog, ka
racierdeki metastas kemoembolizasyon ynetimi ile tedavi edebilece
ini syledi. Radyolog, bir kateter vastas ile dorudan karacierdeki
metastaza kemoterapi uygulamay nermiti, bylece kan balantsn ke
secekti. Tepler, meme kanseri metastaznn btn vcuda tesir eden, sis-
temik bir hastalk olduunu, karacierdeki tmrn yansra mikroskobik
kalntlar olduunu, stelik kalc kanserden - ald tedavi ile gayet gzel
kontrol altnda tutulmaktayd - dolay herhangi bir belirtinin olmadn
aklayarak, buna kar kt. Kemoembolizasyondan neredeyse lyordu
dedi Tepler. Karacierin sol blm tamamen kt ve gslerinde lit-
relerce su birikti. Haftalarca youn bakmda kald.
Tahmin ettii gibi, karacierdeki hastalk geri dnd. nsanlar ikna et
251
mekte genelde baarlymdr ama, bu durumda baarl olamadm. Ancak,
Alex Woonun aksine, Diane Waters tedavi olmak iin tekrar geri dnd.
Ald karar iin kendisini kt hissetmesini istemedim dedi. Ne yapman
gerektiini dndysen onu yaptn. Kurtulduun iin anslsn. Tepler
kendisini, o zaman bilinen en yeni tedavi yntemleriyle tedavi etti, halen
kanseri gayet gzel kontrol altnda tutuluyor.
Bazen, Diane Watersn grd gibi aresiz tedavi yntemleri mahke
melik olurlar. Gnmz tbbnda alman her yksek riskli kararn arkasnda
bir dava konusu yatmaktadr. Tepler de kendisini mahkemeye verilmek kor
kusundan dolay mdahale etmek nerisinde bulunan bir doktorla ayn fi
kirde olmamak gibi kt bir durumda bulmutu.
Bana, ver kanseri olan ve kemoterapi ile kontrol altnda tutulan, t
mrleri uzun sredir byme gstermeyen orta yal bir kadn hastasndan,
Rachel Swansondan bahsetti. Dahiliyecisine yapt yllk ziyaretlerden bi
rinde, rutin kolonoskopi iin bir gastroentroloa gnderilmiti. Gasroen-
trolog, kaln barsak yzeyinde metastaz kmeleri farketmiti. Rachelda
bununla ilgili herhangi bir belirti yoktu dedi. Genelde, bilinen bir ver
kanser metastaz olan hastalarda, kanama ya da daha baka bir sorun ol
mad takdirde kolonoskopi yapmayz. Bu tamamen ans eseri bir bul
guydu. Tmrn kontrol altnda tutulduu gznne alnrsa, barsan yr
tlmas iin bir neden yoktur. Gene de, gastroentrolog kendisini, metastaz
blmn alp tekrar birletirmeyi neren bir jinekologa gndermiti. Bir
kere bu neri yapldktan sonra, daha sonra bavurulan doktorlar, az da olsa
ileride bir sorun kabilecei ve zellikle de barsakta bir yrtlma olmas du
rumunda tazminat davas alabilme korkusu nedeniyle bu karar deiti
remediler. Ne dndklerini anlayabiliyorum dedi Tepler, ama hu
kuki dava korkusuyla ynlendirilemezsiniz. Bu ekilde savunmac bir tp
uygulayamazsnz, zellikle bir kadnn ciddi bir ameliyat geirmesi sz ko
nusu ise.
252
Tepler, Bayan Swansonu ameliyat olmamasn tavsiye etmeye devam etti
ama, Bayan Swanson, her ne kadar belirtileri olmasa da metastasn kar
tlmasnn nemli olduunu syleyen cerrahn dediklerinden ikna ol
mutu. Gene, Teplerin parmak bast gibi, her ne kadar kemoterapi ile
kontrol altnda tutulduunu bilseler de, insanlarn her an bir tehlike yara
tacan bilerek, vcutlarndaki kanserle yaamalar ok zordur. Rachel
ameliyat istedi dedi Tepler, ve bu karar daha nce grd doktorlara
iletildi. Aslnda, daha nce grt ve bu durumda ameliyat yaplmas
iin ciddi bir neden olmad konusunda benimle ayn fikirde olduunu
syleyen mkemmel bir jinekolog cerrah belki de hastann isteini yerine
getirmek iin daha sonra fikrini deitirdi. Her ne kadar metastazl kolon
baar ile kartldysa da, cerrah karn blgesinde alnamayacak dier t
mrler de fark etti. Tepler Bayan Swansona, ameliyat sresince ver kan
serini kontrol altnda tutan kemoterapinin uygulanmayacan izah et
miti. Heyhat. Hastalk patlamt dedi. Barsan alnmasndan dolay
byk ac iindeydi ve de over kanseri yaylmaya balamt.
Rachel tekrar bana geldi. Kendisi iin ok kt hissettim dedi Tepler.
Kzm olmam gerektiini bildiini ve daha nce kendisine bu ie kalk
mamas gerektiini sylediimi hatrlatt. Evet dedim, ama, drst olmak
gerekirse, hi kimsenin o anda ne olabileceini bilemeyeceine de parmak
bastm. Bu basit gerek de, pek az doktor tarafndan dile getirilir ve Tep
lerin insaniyetini gstermiti. Kendi klinik kararnn doruluuna gve
niyorsa da, kendisinin de bazen yanlabileceim veya her sonucu tahmin
edemeyeceini kabul ediyor. Bu vakada, Tepler gri alanlarn olduunu ka
bul etti: Bayan Swansonun tmr, hibir komplikasyon olmadan ve di
er metastazlarda yaylma olmadan kartlabilirdi; dorusu gelecek aylar
iinde tmr barsa yrtm olsayd, kesip kartma ileminin zorunlu ol
duu ortaya kabilirdi. Hastann seimi, dedi Tepler bana, hastann ka
rakteriyle uyumluydu. Kanserle ilgili olarak inisiyatifi elinde tutmak istedi.
253
Anlalr olarak, insanlar dorudan hedefe varmak istiyorlar dedi. An
cak, onkolojide biz bunu nadiren elde edebiliriz. Riski de, hedefe giderken,
yolda vurulmaktr.
Tepler daha fazla kemoterapinin faydasz olduuna inandnda, hasta
larna sonuna kadar yanlarnda olacana ve geri kalan srelerinde rahat et
melerini salayacana sz verir. Kendisini saylar iin zorladklarnda - haf
talar veya aylar - kibarca Stephen J. Gouldun szlerini tekrarlar: Ortalama,
hibir zaman mesaj deildir.
Pekok insan, Memorial Sloan-Ketteringi, kanser tedavisinde hakk
olan hreti nedeniyle tercih etmektedir. Ancak genellikle, doktor hasta
neden daha nemlidir. Elli yalarnda ressam olan dalak kanserli bir arka
dam bunu kendisi bizzat yaad. Orada ameliyat olmutu ve cerraha ta
pyordu. Ameliyat sonras metastazlar olutuunda ve bir daha ameliyat
olmas gerekmediine karar verildikten sonra dahi doktor kendisini has
tanede ziyaret etti. Arkadam mehur deildi, zengin de deildi, dolays
ile doktor tarafndan elde edilecek bir menfaat sz konusu deildi. Arka
dam scak kanl, ii d bir, prl prl bir insand ve doktor da, kendisini
ziyarete gelerek, ne kadar ilgilendiini ve hem kendisi, hem de kocas ile bir
likte olmaktan ne kadar holandn gsteriyordu.
Arkadamn sknts, onkologu ile iliki kurmasndan sonra balad.
Doktor kendisini en iyi yntem dedii yntemle tedavi etmi ve kanser
belirli bir duraklama sresinden sonra geri dndnde, tedaviye devam
edilmesi hususunda verdii yantlar arkadam korkutmu ve ykmt.
Durumu ile ilgili olarak onkologla ben konutum. Tahminen yedi aylk
bir yaam sreci var dedi. Dier ilalarn yzde on ila onbeten daha fazla
- en iyi ihtimalle - etki edebilecei hususunda herhangi bir veri yok. Ge
litirilmekte olan ilalar hakknda sorular sordum. ki aamal almalar
var dedi, birinci aamada toksisite belirlendikten sonra ikinci aamada
254
fayda salamas hedeflenen ilalarn ikinci faz almalarn kastederek. Pek-
ok dalak kanserli hastalarn bu ikinci faz denemelere iyi cevap verdiini
biliyordum. Bu cevaplarn anlaml olup olmadn bilmek iin henz ok
erken dedi, hi kimse de henz tedavinin ideal sresini ve ideal dozunu
bilmiyor. Onkoloun bana syledii, ressam arkadama ve yazar olan
eine sylediinin aynsyd - kendi dmdz, dorudan yntemiyle. Eve
gitmeli ve hayatn yaamal. Bu noktada kendisine tedavi uygulanmasn
destekleyecek hibir veri yok diyerek szlerini bitirdi.
Elli alt yandaym dedi ressam bana. Eve gidip yedi ay iinde lmeye
hazr deilim. Taptm bir kocam ve iki olum var. Bir baka Manhattan
hastanesinde bir baka onkoloa dant. Doktor henz deneme srecinde
olan bir ikinci faz ila yazd. Arkadam ilaca inanlmaz bir ekilde cevap
verdi ve bir yldan fazla ok iyi yaad. Kanser barsak tkanmasna yol aa
rak geri dndnde, lmeye hazr olduuna ve hayatnn kalitesini devam
ettirebilmeye imkan kalmadna karar verdi. Evde, yannda ailesiyle br
dnyaya gt.
Temel olarak, konu hastane deil dedi Karen Delgado, her ne kadar
daha iyi destek hizmetleri, daha iyi hemireleri ve belli hastalklar hakknda
daha fazla uzmanlklar olanlar varsa da. Bunlarn hepsi nemli ama, en
nemli olan doktor. Ben insanlara derim ki, bir doktor sizin iin doru
doktor olabilir ama, baka birisi iin doru doktor olmayabilir.
Delgadonun szleri doru geldi. George Franklin, Stephen Nimeri ta
nmadan nce, Memorial Hastanesinde baka bir doktor tarafndan tedavi
ediliyordu. Bu ikisi bir trl uyuamad, Franklin ve ailesi onkoloa bir
trl snamadlar. Ancak, kendi de saldrgan bir lenfomal olan gazeteci bir
arkadam, Franklinin varlna dahi tahamml edemedii bu uzmana ta
pyordu. Bazen boazn skasm geldii anlar oluyor dedi gazeteci ar
kadam. Ama Onu bu kadar ok sevmemin nedeni bu. nanlmaz bir bi
imde dmdz. Yumruklarn hi geri ekmiyor. Ne dndn ve
255
neden byle dndn aynen bana sylyor. ok sinir bozucu olabi
lir ama, benim iin en iyi doktor.
Ancak te taraftan, iler klinik olarak kt gittiinde, hastasn ve aile
sini terk eden bir doktor, kesinlikle harika deildir. Uzun yllar istihbarat
tekilatlarnda alan ve ok sigara ien bir arkadam, altml yalarnda
akcier kanserine yakaland. Ajanlktan emekli olmutu ama, insanlar
ok iyi analiz edebilmesiyle gurur duyard. Gene de hastalannca, baz
doktorlarn ahsiyetlerini okumakta krleti. Memorial Sloane-Kette-
ringde tedavi grmek iin uram, orada bir mucizenin hastaln alp
gtreceine inanmt. Sonunda, ilk balarda cazip bulduu gen bir dok
tordan randevu almay baarmt. Birka youn kemoterapi seansndan
sonra akcier kanseri bymeye devam edince, onkolog telefonlarna ce
vap vermemeye balad. Komplikasyonlar balaynca hastaneye yatrld
nda, onkolog baucunda birka dakika geirdikten sonra, tamamen or
tadan kayboldu. Muayenehanesinden ok fazla seyahat ettii sylendi.
Arkadam, onkologu ziyaret etmeden ya da telefon dahi etmeden gnlerce
hastanede kald. Manen yklmt, korkuyordu ve yalnzd. Sonunda ar
kadam kendi ehri olan New Jerseyde hastalaryla ilgili ve olaanst bir
onkolog bulmutu. Bu onkolog, hayatnn son gnlerini mmkn olduu
kadar rahat geirmesine yardmc oldu.
Ressam ei tarafndan tedavi edilen yazar arkadamn gelitirdii teo
riye gre, istatistikler ve protokoller dnda tedavi etmekten ekinen on-
kologlar da, zeka etkinliini gzard eden onkologlar da, ya baarsz ol
maktan, ya da belki lmden korkmaktadrlar. Biliyorum, garip gelecek
ama dedi, bir onkologun ok fazla lm grmesi, lmden uzaklamak
istemesine neden olabilir. Ancak, ok fazla aklcym gibi davranmann, sa
dece tm rakamlar eldeyken harekete gemeyi dnmenin, kanserli in
sanlarn tedavisinde aklszlk olduunu dnyorum. Yaratc bir ey
yapmay reddediyorsun, kendini ne karmay reddediyorsun. Hayat
256
mzn bu en zor dneminde, lmle yz yzeyken, kendisini brakaca
mz, baka bir doktor arayacamz bilmesi gerekiyordu. Akcier kanserli
arkadanzn bana gelen terk etmenin daha kurnazca bir ekli bu.
Onkoloji alannda, neredeyse tamamen verilerle ynlendirilenlerle, has
talarn ispatlanm protokoller dnda tedavi etmek isteyenler arasndaki
temel blnme budur. Bazen, kabul edilmi tedavi yntemlerinden ok
fazla sapmak, gereksiz aclara ve zehirlenmeye yol aabilir. Ancak, yazarn
sylediklerinde - aklc grnen bir dnce tarznn, hastalarn beklenti
leri ve hedefleri ile karlatrldnda ne kadar aklszca grnd ve has
tann klinik ihtiyacndan ziyade onkologun duygusal durumunu yanstmas
- byk doruluklar buldum.
Nimer ve Tepler hastann karakterini anlamaya alrlar ve anladklarn
klinik karar vermekte kullanrlar. Yazar arkadam bana hastalarn ve aile
lerinin doktorlarn karakterlerini nasl anlayabildiklerini ve bu anlaylarn
karar almakta nasd ilediklerini gsterdi. Kanser veya ciddi bir rahatszl
olan hastalar, ba dndrc oklukta seenekle karlaabilirler. Kullana
caklar yol, klinik gerekler ve karakterlerin - kendilerinin ve doktorlarnn
- boyutlar ile belirlenir. Bu sadece onkoloji iin deil, tbbn btn iin
geerlidir, bilimin ve insanln bir karm.
257
Kapan: Bir Hastann Sorular
B
ir doktorun odasnda oturduunuzu hayal edelim. Haftalardr
gemeyen bir yaknmanz var, diyelim ki, gsnzn tam orta
snda, gs kemiinizin altnda gemeyen bir ar. Doktor has
taln hikayesini ald, fizik muayene yapt ve bir takm testler istedi. Sizinle
birlikte, toparlad bilgileri gzden geirir ve midedeki rahatszlk verici
svlarn yemek borusundan yukar kmas gibi ok grlen bir rahatsz
lk olan refl olduunuza karar verir.
ou vakalarda, doktor doru tehise varr ve uygun tedaviyi nerir, an
cak her zaman deil. Eer, bir mddet sonra, daha iyi hissetmiyorsanz, ra
hatszlk devam ederse veya daha ktye giderse, tehisin doruluunu sor
gulama zamandr. Yorum hatalarndan dolay oluan ve yanl
ynlendirilen tedavileri anmsayn. Deiik doktorlarn, deiik tedavi
yntemleri, sorunlara deiik yaklamlar vardr. Ancak hepimiz dncede
ayn hatalar yapmaya azdr.
Doru tan nasl konulmal ? Her doktorun ya da her hastann takip et
mesi gereken standart bir metin yoktur. Ancak, dnce hatalarn d
258
zeltmek iin baz noktalar vardr. Doktor ve hasta, sorunu zmek iin baz
ipularn yakalayabilmek amacyla en batan
balayacaktr. Doru tandan ilk sapma, genellikle yanl iletiimden
kaynaklanr. Onun iin, dnen bir doktor, baa geri dner. Sanki hi
duymamm gibi, u hikayeyi bana bir daha anlat - ne hissettin, nasl oldu,
ne zaman oldu. Eer sizden bunu yapmanz istemezse, siz hikayeyi tekrar
anlatmay nerebilirsiniz. Hikayeyi yeni batan anlatmak, daha nce atla
m olduunuz nemli bir noktay hatrlamanza neden olabilir. Hikayeyi
tekrar anlatmak, daha nce de anlattnz fakat doktorun atlad ve daha
nce nemsiz addettii nemli bir noktay yakalamasna yardmc olabilir.
Bu, yeni cevaplar aramas iin onu harekete geirecektir.
Bugnlerde, iyilemediimiz zaman, oumuz yanl olabilecek fikirlerle
doktora tekrar dnyoruz. Fikirlerimiz bazen benzer belirtileri olan arka
dalarmz ya da akrabalarmzdan kaynaklanyor bazen de internette bul
duumuz bilgilerden. Gemeyen belirtiler hakkndaki grlerimiz ge
nelde en kt ihtimaller zerinde duruyor. Bu tr kendi kendine konulan
tehisler, ne hasta ne de doktor tarafndan gzard edilmelidir. Doktor bun
lar dile getiremeyeceinden, siz dile getirmelisiniz. Bir hasta, Refl gibi
grnen bu rahatszln, kanserin ilk belirtisi olmasndan pheleniyorum
diyebilir. Ya da bir baka hasta, bir arkadana hazmszlk ektii sylen
diinden ancak daha sonra olayn kalp krizi balangc ktn anlatabi
lir. Bazlar iin, bu tr pheleri dillendirmek, bir eyden bahsedilirse
doru kaca inanc gibi batl dncelerden dolay zor olabilir. Birlikte
bir tehis koymaya altmz, gsnde ac hisseden, yz korku mas
kesine dnm orta yal bir kadn anmsyorum. Seni korkutan eyin
ne olduunu syle ona dedi kocas, sevecen bir sertlikle. Bir akrabas ak
cier phtsndan lmt ve gs arlarnn nedeninin bu olmasndan
d kopuyordu. Syledikten sonra, sylemesinin doru kmasna neden
K A P A N I : B R H A S T A N I N S O R U L A R I
259
olabilecei iin sylemekten korktuunu itiraf etti.
Dnceli bir doktor, bu phelerin hepsini dikkatle dinler. Derin kor
kularnzdan uyanarak, belirtileri daha detayl olarak anlatmanz salaya
cak, daha aratrc sorular sormaya balayabilir. Bu, aranzdaki diyalogun
boyutunun genilemesine ve ipularn saklayacak ekingenliklerin ortadan
kalkmasna neden olur.
Ancak, cevap yeni konumayla derhal ortaya kmayabilir. Doktorun
muayenesini tekrar etmesi, vcudunuzun bir ya da dier blgesine kon
santre olmas gerekebilir. Ya da belli bir laboratuar testinin sonularndan
veya rntgenin doru okunduundan phelenebilir. Bu kitabn tama
mnda grdmz gibi, doktorlar ilk izlenimleri dorultusunda hareket
ederler. Bir doktorun dncesindeki ilk tarafllk, tehise yardmc veri
lerin seici deerlendirmesiyle oluur. Hepimiz, olumsuz veya ters bulgu
lardan ziyade, aka olumlu olan bulgular zerinde dururuz.
Bazen doktor, laboratuar testlerinin tekrar edilmesini veya karmak ta
ramalar yaplmasn isteyebilir. Bunlar pahal olabilir. Gnmz tp orta
mnda, testlerin tekrar edilmesi, masrafl olmasndan dolay nerilmez.
Hastane ve tedavi kurumlan yneticileri tarafndan vurgulanan nokta eko
nomik olmaktr. Doru tehise ulamak iin, testleri yeniden yaptrmak ye
rine yaplan testlerin sonucundan phelenmek yeterli olabilir. Grd
mz gibi, deiik radyologlarn ayn filmi okumasnda, deiik patologlarn
ayn rnei deerlendirmelerinde farkllklar olabilir. Bir tehise geri dn
mek demek, doktorun o gne kadar elde edilen btn verileri - kan test
leri, rntgenler ve patoloji raporlar - ilgi ile ve keskin bir gzle incelemesi
demektir.
Btn bunlara ramen, bir testi tekrar etmek gerekli olabilir. Dr. Herb
Kresserin gs arlarndan ikayeti olan kadnda akcier phtsndan
phelenirken, kadnn aortunda yrtlma kmas gibi, ilk tomografi sra
snda cihazn tam olarak kalibre edilmedii durumlar olabilir. Benim ala-
260
mm olan hematolojide, lenfoma gibi kt bir durumda, tmrler kemik
lerde dzenli bir ekilde olumadklarndan ve biyopsi inesi tmr bu
lunmayan blgeye sokulmu olabileceinden, birden fazla kemik ilii r
nei alnmas gerekebilir. Gzden geirme veya tekrarlama sonunda da,
testler cevab vermeyebilir.
imdi sizin ya da bir yaknnzn doktora sormas gereken soru Baka
ne olabilir ?dir. Birok yanl tehisin nedeni olan yorum hatalar, doktorlar
tarafndan alglanamazlar. Bunlar genelde bilin altnda mevcutturlar. Siz
veya bir yaknnz doktora Baka ne olabilir ? sorusunu sorduunuzda,
tptaki belirsizlikler gereini yzeye yakn bir yere getirmi olursunuz.
Baka ne olabilir? dnme hatalarna kar emniyet kilididir: erken ka
patma, ereve etkisi, en son deneyimden dolay kolay eriebilirlik, puf puf
atlarn zebralardan deil, atlardan kaynakland nyargs. Her bir yorum
hatas, cevabn bulunmasn zorlatrr ve hatann dzeltilmesi doktorun
daha nce gznne almad bir test veya ilemi dnmesine neden olur
ve tehisi koyabilir.
Bir sonraki sorunuz Uygun olmayan birey mi var? olabilir. Bu soru,
doktorun duraklayp, daha geni bir bak asyla zihnini taramasna ne
den olabilir. pheden kaynaklanan bir gr yardmyla, klinik blgeyi
daha fazla aratrmaya balayacaktr. Uygun olmayan birey mi var? so
rusu, Rachel Steinn, ocuunun normal olmayan bir durum deil, tama
men farkl bir durum olduundaki srar destekleyen soruydu.
Birden fazla sorunun olmas mmkn m? Tp fakltesinde ve asis
tanlmzda, bize dncelerimizde ar tutumlu olmamz, Ockhamn Us
turasn uygulamamz ve hastalarn pekok ikayetlerine tek bir cevap bul
mamz retildi. Bu genelde doru bir yaklamdr. Bu soruyu yneltmek,
btn doktorlarn yakaland genel bir tuza: arama tatminini nlemek
iin baka bir nlemdir. oklu nedenler ile ilgili soracanz soru, doktoru
261
daha geni bir a atmak ve daha nce sormad sorular sormaya, ilk izle
nimleri dorultusunda daha nce gerekli grmedii testleri istemeye te-
tiklemelidir. Reflnz olabilir, ama ayn zamanda angina da - her ikisi de
sk grlr; veya refl ve aortta yrtk, daha nadir bir durum. Giri bl
mnde grdmz gibi, Dr. Myron Falchuk Anne Dodgeun vakasnda,
iki resmi iine alacak bir ereve izdi ve bu ekilde davranarak hayatn kur
tard.
Bazen dnme kapasitemin sonuna gelirim ve sonra ne yapacamdan
emin deilimdir. Bu demek olabilir ki, bir yorum hatas yaptm ve farknda
deilim. Gemie bakp, kendi yanl tehislerimi analiz ettiimde, bazen
doru sorular sormay unutmuumdur, fizik muayene srasnda anormal
lii tespit edememiimdir, doru testi istemediimden nemli bir veriyi bu-
lamammdr. Farknda olmadan yorum tuzana dmmdr. Bu gibi
durumlarda, bencillik bir baka yorum kuyusu aar. Hastalarma Birey-
lerin yanl olduunu dediinizde inanyorum, ama neyin yanl oldu
unu bulamadm demeyi rendim. Sorununuzun ne olduunu bulama
dm iin de, diye devam ediyorum, sizi baka bir yere gndermem lazm;
bamsz beyni olan ve karmak vakalarla uramay seven bir doktora.
Anne Dodgeun tedavisini yapan doktor bunu yapmad, nk bulunacak
yeni birey olmadna inanyordu. Eer bir yakn srar etmeseydi, Anne
Dodge hala sknt ekiyor olacakt hatta daha da kts olabilirdi.
Bir hasta bana Hala kendimi iyi hissetmiyorum. Belirtilerim devam edi
yor dediinde, Bireyiniz yok cevabn vermekten saknmay ren
dim. Bir eyiniz yok tabiri iki adan ok tehlikelidir. Birincisi, her dok
torun hata yapabileceini inkar eder. kincisi, beyni vcuttan ayrr. Tabii
ki bu sonuca, hastann ikayetlerinin fiziksel nedenleri hakknda ciddi ve
uzun bir aratrma yaptktan sonra varlmaldr.
Tp ve toplum asndan sorun olan psikolojik skntlar ve bunlarn so-
262
nularmn bedende aa kmasnn, birok hastann ac ve skntsn ra
hatlatmada engel tekil etmesidir. Grdmz gibi, birok doktor, sinirli
veya korkak hastalardan holanmamaktadr. Bu hastalar, en ilgili doktor
lara da en ciddi tehlikeyi oluturmaktadrlar. Bunlar hikayelerini ok ay
rntl olarak, her ac ve ary abartarak anlatrlar ve doktorun memedeki
tmr veya tiroid bezlerindeki nodl bulabilmek iin akln toparla
masn zorlatrrlar. Bir hastann kendi dncesine ve duygusal duru
muna bak doktora ok yardmc olabilir. Karen Delgadonun hastala
rndan birinin biraz atlak olduunu bildiini ama bu nedenden dolay
ikayetlerinin gzard edilmemesi gerektiini sylediini hatrlayn. Tabii
ki bazen hastalar atlak deil, sadece korku iindedirler ama, doktorlar ta
rafndan hastalk hastas olarak nitelendirilirler. Elence sektrnde ok a
lan bir ikadn olan Los Angelesteki yakn bir arkadam, devaml ola
rak doktoruna memelerindeki ardan ikayet ediyordu. Mamogram
radyolog tarafndan normal olarak okundu ve devam eden arlar gzard
edildi. Kendisine Bireyiniz yok denmiti. Doktor, arlarnn nedeninin
stres olduunu sylemiti. Daha baka testler yapan bir baka doktora git
tikten sonra kanser tans kondu. Tehis iki yla yakn bir sreyle gecikmiti
ve bir dzineden fazla lenf dmnde kanser bulunmutu.
Hepimiz benzer hikayeler duymuuzdur. Doktorlar da, hastalar da bun
lardan korkarlar. Fakat, bir baka kadnn arlarnn nedeni kanser deil
psikolojik km olsa dahi, Bireyiniz yok tabiri gene de yanltr. Ken
disi ikna edilmeli ve eer belirtileri ve arlar devam ediyorsa, yardmc ola
bilecek psikiyatriste veya psikologa gnderilmelidir.
Sa elimdeki i ve ac iin bana testler yaplrken, cerrahlardan biri
beni kemik taramasna gnderdi. Bu testte, sadece bilekteki kemikler de
il, vcuttaki tm kemikler taranr. Taramaya bakan radyolog, gs ke
miklerimin zerinde baz benekler grm. Ayn akam cerrah beni evden
arad. Yalnzdm; ailem kayak tatiline gitmiti. Cerrah, elimden ameliyat
263
olmamn acil olmadn, nk taramada grnen beneklerin gs ke
miklerimde kanser metastas olabileceini gsterdiini syledi. Genelde
kendimi psikolojik olarak kontrol edebildiimi dnrm ama, birka da
kika iinde gsm armaya balad. Gs kemiklerime dokunduumda
aryorlard. Bir onkolog olarak, herhangi bir belirti olmadan kemiklerimin
beneklerle dolmasnn mmkn olmadn biliyordum. Ancak o anda
birden bire doktor deildim. Tamamen bir hastaydm. Beynim dondu. Aci
len karma ulamaya altm. Birka saat sonra bulabildim. Pam panik yap
mamam syledi. Ertesi sabah birka rntgen daha ektirmemi istedi. Rad
yolog yanlyor olabilir szleri hi etki etmedi. aresiz bir kanserden
ldm dnerek uykusuz bir gece geirdim. Tm eitimime ve tec
rbeme ramen, iimi korku sarmt. Gsmdeki ac gerekti.
Ertesi gn srada ilk bendim ve gs kemiklerimin normal olduunu
gsteren bir dizi rntgen ektirdim, ikinci bir radyolog kemik taramasna
bakt ve fazla okunduuna karar verdi. Benek falan yoktu. Gsmdeki a
rnn tamamen gemesi ve gs kemiklerimdeki hassasiyetin kaybolmas
birka saat ald.
Bu olaydan iki ders aldm. Birincisi, byle ok edici bir haber, krleme-
cesine paldr kldr verildiinde, beni ynlendirecek, dengemi salayacak,
belirsizlii vurgulayarak tereddt yaratacak - benimle birlikte, benim iin
dnecek - birisine ihtiya duymutum. Baka bir ortamda olsa, bilinli
olarak beneklerin aldatc olabileceini syleyebilirdim ama duygusal ola
rak kavrayamamtm. kincisi, beynin vcut zerindeki gcn grm
tm. Psikomatik belirtileri.
Tabii ki, devaml ama aldatc belirtiler bazen psikomatik deildir ve so
nuta fiziksel bir tehis konur. Doktor sizi tedavi eder ama tedavi ile iyi
lemezsiniz. Yeni bir tedaviye balamadan nce, doktor sizinle konuma
ldr. Dr. JudyAnn Bigbynin rettii gibi ierii gzden geirmeli - tedaviyi
nerede, nasl ve ne zaman alyorsunuz. Kaliforyada dokuz yzden fazla has
264
taya bakan krkbe doktor zerinde yaplan almay hatrlayn. te ikisi
hastalarna yeni ilac ne kadar sre ile almasn veya yan etkilerinin neler ola
can sylememiti. Neredeyse yars ilacn dozunu ve ne sklkta aln
mas gerektiini belirtmemiti. Eczacnn ya da baka bir salk grevlisi
nin bu a kapatacan varsaymak yeterli deildir. Siz ve doktorunuz
''N
arasnda tedavi, tedavinin mant ve zellikleri hakknda ak bir ortak an
lay olmas gerekir. Dahas, Bigbynin zerinde durduu gibi, sosyal orta
mnzla ilgilenen doktor, tedavinin neden baarsz olduu hakkndaki tp
d nedenleri de dnecektir.
Bu arada baka dnlmesi gereken dier hususlar da olabilir. Karen
Delgado bana, ilalarn artk renk kodlu olmasna ramen, yanl iletiimin
olabildiini syledi. Delgado, yal bir bayan hastasndaki ar alan tiroid
bezlerinin tedaviye neden cevap vermediini merak ediyordu. Eczacnn
verdii haplar kontrol et dedi Delgado, mor renkli mi ? Kadn cevap
verdi Evet, mor. Bir an iin Delgado neyin yanl olduunu, kadnn ne
den hala pelte gibi olduunu zemedi. Sonra, kadndan tm ilalarn ge
tirmesini istedi. 175 mikrogram tiroid hormonu ihtiva eden haplarn ren
ginin bir ton mor, 75 mikrogram tiroid hormonu ihtiva eden haplarn daha
deiik bir ton mor olduu ortaya kt. Hasta morun deiik tonlar ara
snda seim yapabilecek durumda deildi.
Dier durumlarda ise, doru olarak yazlan ve kullanlan tedavi, ie ya
ramayabilir. Biyolojik olarak hepimiz farklyz ve aldmz ilalardan fay
dalanmamz da, yan etkilerinden zarar grmemiz de farkldr. Ayn hasta
la sahip olabiliriz ama, ayn ilac almamza ve ayn tedaviyi grmemize
ramen, ayn fayday paylamayabiliriz. Hzla etki etmeyen bir tedavinin ne
kadar sre ile devam ettirilmesi, ikinci bir seim olarak hangi yntemin se
ilmesi, tp bilimini ve sanatn yanstr. Dr. Stephan Nimer, George Fran-
klinin kemoterapi rejimini derhal deitirirken, dier doktorlar proto
kol devam ettirmekte srar etmilerdi. Baarszl erken tespit etmek ve
265
tedavi yntemlerini deitirmek, Franklinin mrn yllarca uzatmt.
yi tedaviler, salam ila endstrisinin rnleridir ve bir zamanlar tedavi
edilemez zannedilen hastalklar, yeni ilalarla dize getirilmitir. Ancak,
doktor ve hasta tedavi hakknda karar verirken, faydalar riskleri, payla
tklar hedefleri ve ihtiyalar gz nnde bulundurmaldrlar. Seimleri,
maddi karlar ve pazarlamaclar tarafndan ortaya konan tarafllktan ba
msz olmaldr.
Btn bunlar zaman alr ve gnmz tp tedavisinde zaman en byk
lkstr. Tbb, ihtiyatan ziyade bir i kolu olarak grenler, tedavinin de
imez ekilde ve tam verimli olarak srdrlmesi iin zorlamaktadrlar. Bir
doktorun muayenehanesi montaj hatt deildir. Bu hale dntrmek, ile
tiimi krletirmenin, hatalar arttrmann ve hasta ile doktor arasndaki or
takl kesmenin kesin yoludur. Bir doktor, bir gz saatte, bir gz bilgi
sayar ekrannda dnemez. Ancak, dnen bir doktor zamann iyi
deerlendirir. Tam belirgin ve tekdze hastalklar onbe yirmi dakika
iinde zlebilir, hasta ve ailesi viziti bilgilenmi ve tatmin olmu bir bi
imde terk edebilir. Karmak sorunlar acele ile zlemez. Kanlmaz ger
ek udur ki, dnmek zaman alr. Tela iinde almak ve kestirmeden
kamak, yorum hatalarna gidecek en ksa yoldur.
Otuz yldr alan bir doktor olarak, hastalarm hakknda dnebil
memde bana yardmc olabilmesi iin geleneksel yollara bavurdum: ders
kitaplar ve tp dergileri; daha geni veya daha deiken klinik tecrbeleri
olan hocalar ve meslektalar; zorlayc sorular soran renciler ve asistan
lar. Ancak, bu kitab yazdktan sonra, farkna vardm ki, dnmemi ge
litirebilecek bir baka nemli ortam olabilir, birka yerinde ve odak
lanm soru ile, yanl tedaviye neden olan yorumlama tuzaklarna dmemi
engelleyebilecek bir ortak. O ortak, etten ve kemikten karar verme esna
snda oradadr. O ortak, aklmdan neler getiini, nasl dndm an
266
lamaya alan hastam, ailesinin bir ferdi veya arkadadr. Zihnimi aarak,
eriebildii noktalar ve snrlarn, hastamn fiziksel problemlerini ve duy
gusal ihtiyalarn daha net olarak alglayabilirim. Tedavi edilmeye ihtiyac
olanlar tedavi etmenin daha iyi bir yolu yoktur.
267

Jerome Groopman - Doktorlar Nasıl Düşünür

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Jerome Groopman - Doktorlar Nasıl Düşünür

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Doktorlar

Falchuk, dncesini ynlendirmek iin, kendi kendine bir monolog

You might also like