CARACTERSTICAS DE LA EXCAVACIN (m)

LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )

CLASIFICACIN DE TERRENO

FECHA INICIO DURACIN ESTIMADA (mx. 07 das) UBICACIN DE LA EXCAVACIN
RAZN DE LA EXCAVACIN EMPRESA
Instrucciones:
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Excavaciones y Zanjas
2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 1.5 m. deben ser diseadas y firmadas por un ingeniero de minas civil colegiado.
Para las excavaciones de menor profundidad slo requerirn de un croquis o plano firmado por el supervisor responsable del trabajo.
En ambos casos el documento debe ir anexado a la Autorizacin de Excavaciones y Zanjas
3. Una copia de la Autorizacin de Excavaciones y Zanjas debe permanecer en el rea de trabajo y el original ser
entregado al rea de Seguridad y Salud Ocupacional.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE
TEM SI N/A OBSERVACIONES
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9
SUPERVISOR
____________________________________________ ______________________________ ___________________
Nombre Firma Fecha
Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos de la tarea? En
caso de responder SI, adjunte el formato de Participacin
Existe el riesgo de circulacin de vehculos y equipos mviles? En caso de
responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
Existen instalaciones subterrneas? En caso de responder SI, especifique las
medidas de control en OBSERVACIONES
La excavacin requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el
diseo respectivo firmado por un ingeniero civil o de minas colegiado.
Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros,
cinta reflectiva)?
Si la profundidad de la excavacin es mayor a 1.20 m se cuenta escaleras,
rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
La excavacin es considerada como espacio confinado? En caso de responder
SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
El personal cuenta con el curso de Excavaciones y Zanjas?
Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas
para evitar que el personal salte sobre las zanja?
Tipo A ( ) Tipo B ( ) Tipo C ( ) Roca Estable ( )
REQUISITO
Permiso de Trabajo en Excavaciones y Zanjas