REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR.

2, AN 2006 106
9
Protocoale de diagnostic i tratament propuse
de ctre Societatea de Neurologie
din Romnia Ministerului Sntii Publice
PROTOCOL PENTRU DIAGNOSTICUL
I TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE
PROTOCOALE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE
Acest protocol de diagnostic i tratament al sclero-
zei multiple se bazeaz pe principiile de consens in-
ternaional ale experilor n scleroza multipl i este
n concordan cu Ghidul de diagnostic i tratament
al acestei afeciuni, elaborat i publicat de Societatea
de Neurologie din Romnia n anul 2005 i aprobat
de Colegiul Medicilor din Romnia n anul 2006.
PRINCIPII DE CONSENS INTERNAIONAL
evaluarea diagnostic i stabilirea indicaiilor tera-
peutice trebuie fcute numai de ctre medici neu-
rologi cu experien n ngrijirea pacienilor cu
scleroz multipl (de preferat n centre medicale
specializate, acolo unde acestea exist);
iniierea terapiei cu un imunomodulator este re-
comandat ct mai curnd dup stabilirea diagnos-
ticului de certitudine a sclerozei multiple conform
criteriilor McDonald, avnd evoluie cu recurene,
i poate fi luat n discuie la pacieni selectionai
dup criterii suplimentare (v. mai jos), la pacienii
care au suferit un prim puseu, care au risc crescut
pentru a dezvolta scleroza multipl;
istoricul bolii, examenul clinic i IRM trebuie s
demonstreze c boala este activ, recomandn-
du-se ca formele benigne de S.M. s rmn sub
observaie i n situaia n care la un moment dat
boala ar deveni activ, s se introduc tratament
imunomodulator (opinie mprtit de majoritatea
expertilor);
accesul pacienilor nu trebuie limitat de frecvena
recderilor, vrst i nivel de disabilitatate (ns n
limitele pentru care sunt nregistrate de ctre autori-
tile naionale, indicaiile i contraindicaiile
fiecrui tip de medicament);
pacientul trebuie s fie de acord cu supravegherea
medical pe termen lung;
pacientului trebuie s i se explice n detaliu avanta-
jele, dar i limitele i riscurile unui astfel de tratament;
medicul curant trebuie s monitorizeze posibilele
reacii adverse;
toate preparatele medicamentoase demonstrate ca
fiind modificatoare ale evoluiei bolii trebuie s fie
accesibile, astfel nct decizia de a folosi unul sau
altul dintre medicamente s se fac strict individua-
lizat pe criterii medicale. Exist unele studii clinice
care au demonstrat c pentru unele dintre aceste
medicamente exist un efect doz/beneficiu statis-
tic semnificativ, ceea ce ns nu exclude individua-
lizarea tratamentului;
tratamentul nu trebuie oprit atta timp ct asigura-
torul evalueaz c poate acoperi cheltuielile legate
de tratament;
terapia trebuie continuat timp ndelungat, nedefi-
nit, cu excepia urmtoarelor circumstane (oprirea
tratamentului poate conduce la o revenire a activit-
ii bolii ca nainte de tratament):
apare o lips clar a beneficiului terapeutic
apar efecte secundare intolerabile
date noi pun n eviden alte raiuni de ncetare
a tratamentului
devin accesibile forme terapeutice mai bune
se recomand ca toate aceste forme terapeutice s
fie incluse n programe terapeutice acoperite finan-
ciar de un ter (sistem de asigurri de sntate),
astfel c medicul i pacientul s determine mpre-
un, pe o baz individual, medicaia cea mai adec-
vat;
trecerea de la un medicament la altul este permis
i trebuie s fie posibil dac exist o raiune medi-
cal pentru a o face (v. mai sus);
terapia imunosupresoare cu mitoxantrona poate fi
luat n discuie doar la pacieni selectai riguros,
care fac o form de boal agresiv cu recderi, cu
evoluie net spre agravare sau la cei care nu rs-
pund la imunomodulatoare;
cele mai multe condiii medicale concurente nu
contraindic folosirea medicamentelor imunomo-
dulatoare;
nici una dintre formele de terapie de mai sus nu
sunt aprobate pentru a fi folosite de ctre femei care
doresc o sarcin, sunt nsrcinate sau alpteaz.
107 REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006
DIAGNOSTICUL DE SCLEROZ MULTIPL
Manifestri clinice sugestive pentru S.M.
a. anomalii senzitive
parestezii (adesea sub forma de amoreli)
dureri
semnul Lhermitte
b. anomalii motorii
deficit motor de tip piramidal
spasticitate
contracii spastice (n flexie, n extensie)
c. anomalii vizuale
nevrit optic (pierderea monocular a vederii,
nsoit eventual de durere i scotom central)
d. anomalii cerebeloase
ataxie, incoordonare
tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor
postural)
dizartrie cerebeloas
e. anomalii ale funciilor trunchiului cerebral
diplopie
dizartrie, disfagie, disfonie
parestezii la nivelul feei
parez facial
oftalmoplegie internuclear
nevralgie trigeminal
vertij
f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii)
crize paroxistice (cu durata de secunde/minute,
dar care apar repetat timp de mai multe spt-
mni pentru a avea semnificaie de puseu S.M.)
anomalii vezicale
disfuncii sexuale
tulburri cognitive
Diagnosticul pozitiv de S.M. se face n prezent pe
baza criteriilor internaionale McDonald (care utili-
zeaz criterii clinice, imagistice fr IRM, analiza
L.C.R. i criterii electrofiziologice), la care se asociaz
excluderea altor afeciuni, n baza diagnosticului
diferenial conform celor ce urmeaz:
Criteriile de diagnostic McDonald (dup Ian Mc-
Donald et al, Ann Neurol, 2001, 50, 121-127): v.
Ghidul de diagnostic i tratament al S.M.
Criteriile McDonald de diagnostic prin IRM: v. Ghi-
dul de diagnostic i tratament al S.M.
Modificrile LCR sugestive pentru diagnosticul
de S.M.:
pleiocitoz moderat sub 50/mmc
discret hiperproteinorahie, dar sub 0,8 g/l
cantitate crescut de IgG cu un index mai mare
de 0,7 (fa de cantitile de IgG i albumin
din ser)
distribuie oligoclonal a IgG la electroforez
n gel de agaroz. Dei sugestive n context
clinic, nu sunt patognomonice pentru S.M.
Msurarea potenialelor evocate (PEV n par-
ticular) (pentru afectarea nervilor optici sensibi-
litatea PEV este mai mare dect examenul IRM
realizat cu aparatur aflat n uzul clinic curent):
poate evidenia o alungire semnificativ a anu-
mitor unde bine definite. Valoarea lor are o
importan mai mare la pacienii la care mani-
festrile clinice sugereaz diagnosticul de S.M.,
dar la care:
examenul IRM cerebral este normal sau
cnd primele manifestri sunt de tip mie-
litic
Diagnostic diferenial: v. Ghidul de diagnostic
i tratament al S.M.
A. Boli considerate a fi variante ale S.M.
B. Boli care seamn clinic cu S.M.
C. Boli sau anomalii structurale ale caror modificri
IRM seamn cu cele din S.M.
CLASIFICAREA FORMELOR DE S.M.
N FUNCIE DE EVOLUIA CLINIC
(Conform Lublin FD, Reingold SC,
Neurology 1996, 46, 907-11)
1. Forma recurent-remisiv (SMRR): pusee clinic cer-
te, cu recuperare clinic complet sau incomplet
(cu sechele)
recidiva (recurena, recderea sau puseul):
semne clinice noi sau reapariia celor ante-
rioare, cu durata de minim 24 de ore
recidivele tipice se instaleaz de obicei n
cteva zile, dureaz cteva sptmni/luni
i apoi sunt urmate de remisiune
remisunea: recuperarea complet sau parial
(cu deficite reziduale), dar caracterizat prin
lipsa de progresie a semnelor clinice
2. Forma secundar progresiv (SMSP)
3. Forma primar progresiv (SMPP)
4. Forma progresiv cu recurene (SMPR)
progresie continu de la debut, dar cu episoade
acute de agravare
forma particular n care poate evolua forma
primar progresiv, dar important din punct
de vedere terapeutic
Dup stabilirea diagnosticului pozitiv de scleroz
multipl i a formei sale evolutive este obligatoriu
pentru orice medic neurolog s fac evaluarea gra-
dului de invaliditate a pacientului, conform scorului
EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale),
aceast evaluare fiind necesar att pentru aprecierea
prognosticului evolutiv al pacientului, dar cel puin
n egal msura pentru c reprezint un criteriu im-
portant n stabilirea unei conduite terapeutice optime.
108 REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006
A. Tratamente care modifica evoluia bolii
A.1. Imunomodulator
A.2. Imunosupresor
B. Tratamentul puseului
C. Tratamentul simptomatic i recuperator
A. Tratamente care modific evoluia bolii
1. imunomodulatoare:
interferon beta 1a (Rebif), s.c. 3 doze de
44 g/sptmn
interferon beta 1a (Avonex), i.m. 1 doz
de 30 g/sptmn
interferon beta 1b (Betaferon), s.c. 1 doz
de 8 milioane u.i. la 2 zile
glatiramer acetat (Copaxone), s.c. cte 1
doz de 20 mg/zi
2. imunosupresore:
mitoxantrona (Novantrone): posologia
v. mai jos
Alte forme de tratament imunomodulator sau imu-
nosupresor, care pot fi folosite n tratamentul sclerozei
multiple n situaii particulare nu sunt ncadrate i
nregistrate de ctre autoritile naionale i interna-
ionale, n concordan cu rezultatele studiilor clinice
desfurate pn n prezent, ca ageni care modific
evoluia bolii.
A.1. Tratamentul imunomodulator
Criterii de indicare a tratamentului imunomo-
dulator:
diagnostic de certitudine SM, forma recurent-
remisiv sau forma secundar progresiv (aceast
din urm form avnd indicaia nregistrat doar
pentru unele dintre medicamente)
Contraindicaii ale tratamentului imunomodulator:
lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de
SM
SM forma primar-progresiv
tulburri psihiatrice, n special depresia medie sau
sever
sarcin n evoluie
alte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afec-
iuni hepatice grave, neoplazii
intoleran la unul dintre medicamentele imuno-
modulatoare
Eecul terapeutic la o form de tratament imuno-
modulator este definit cnd sub tratament un pacient
face 2 sau 3 recderi n 6 luni sau cel puin 4 recderi
ntr-un an.
Urmrirea evoluiei sub tratament a pacienilor cu
S.M., aflai sub o form de tratament imunomodulator
este recomndabil a se face prin:
examen clinic o dat la 3 luni (sau ori de cte
ori evoluia clinic o impune)
evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de cte
ori evoluia clinic o impune)
evidena anual a numrului de recderi clinice
examen IRM cerebral anual (cel puin n primii
2 ani de tratament, apoi doar atunci cnd exist
argumente medicale care s justifice indicaia)
Eecul tratamentului imunomodulator const n:
prezena a 4 sau mai multe pusee pe an (v. definiia
de mai sus a eecului terapeutic)
progresia continu a bolii
reacii adverse severe
n aceste condiii se iau n considerare:
ntreruperea tratamentului imunomodulator
schimbarea medicamentului imunomodulator
asocierea altor medicamente simptomatice
asocierea corticoterapiei de scurt durat
administrarea unui medicament imunosupresor
A.2. Tratamentul imunosupresor
Indicaii:
n forma secundar progresiv a S.M.
n cazul eecului tratamentului imunomodulator
Mitoxantrona (Novantrone) este n prezent singurul
imunosupresor demonstrat i nregistrat oficial de ctre
FDA n S.U.A. (i de ctre alte autoriti naionale,
inclusiv de ctre ANM din Romnia) ca modificator
al evoluiei S.M.
scade frecvena puseelor i/sau invaliditatea clinic
amelioreaz aspectul IRM al leziunilor n formele
foarte active de S.M. recurent, S.M. secundar pro-
gresiv i S.M. progresiv-recurent, dar
cu riscul reaciilor adverse importante
hematologice
cardiotoxicitate sever (n general, dac indi-
caia terapeutic, evaluarea clinic i biolo-
gic sunt riguros realizate, mitoxantrona este
un medicament bine tolerat)
Doza:
12 mg/m2 i.v. o dat la 3 luni
o doz maxim cumulativ de 140 mg/m
2
n total 8-12 doze n 2-3 ani
(sub monitorizarea atent a funciei cardiace,
HLG i funciei hepatice)
Alte tratamente imunosupresoare nu au demons-
trat, pn n prezent, prin studii controlate eficacitatea
n sensul modificrii favorabile a evoluiei S.M. De
aceea, ele pot fi folosite doar n cazuri individuale n
care medicul curant i asum responsabilitatea indica-
iei i a supravegherii siguranei i eficacitii trata-
mentului.
Alte terapii (posibile, n situaii individuale parti-
culare, bine justificate, care deocamdat nu benefi-
ciaz de dovezi obiective obinute din studii clinice
cu semnificaie statistic):
109 REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006
alte imunosupresoare
schimbul plasmatic
Ig i.v. (doza total pe cur de 1-2 g/kg-corp
divizat n 5 administrri consecutive 1/zi,
timp de 5 zile)
iradierea limfoid total sau iradierea corporal
total cu doze mici urmat de transplant de
mduv hematogen
glucocorticoizii n puls terapie regulat, ca
tratament cronic
Tratamentul puseului
Glucocorticoizii reprezint indicaia major de
tratament a recderilor n orice form clinico-
evolutiv de scleroz multipl:
n doze mari administrate i.v. (de elecie metil-
prednisolon 1-2 g/zi i.v., timp de 3-5 zile, urmat fie
de ntreruperea brusc sau de scderea progresiv
a dozelor, relativ rapid, mai nti pe cale i.v., apoi
pe cale oral cu metilprednisolon sau prednison)
amelioreaz viteza de recuperare funcional
scad:
durata i severitatea puseului
numrul de leziuni captante de gadolinium
Nu diminueaz invaliditatea acumulat prin
pusee repetate.
Tratamentul simptomatic i recuperatoriu
Scop general:
ameliorarea calitii vieii pacienilor cu S.M.
meninerea integrrii lor sociale ct mai mult
timp posibil
Adaptat n funcie de:
stadiul clinic al bolii
gradul de invalidare caracteristic fiecrui pacient
Se adreseaz difereniat fiecrui aspect clinic al bolii:
invalidarea motorie, disfuncia sfincterian, dificultile
de comunicare, afectarea cognitiv, disfunciile emo-
ionale etc.
Obiectivele acestor msuri:
prevenirea complicaiilor bolii, diminuarea handi-
capului i limitarea dependenei pacientului prin
optimizarea utilizrii resurselor fizice i psihologice
restante.
Fizioterapia:
mentinerea stabilitii posturale, conservarea i
ameliorarea motilitii prin exerciii regulate de
cultur fizic medical, prevenirea contracturilor,
meninerea unor posturi corecte, utilizarea corect
a ortezelor, bastoanelor etc. i gimnastica respi-
ratorie.
Terapia ocupaional (necesit o echip multidis-
ciplinar):
vizeaz toate activitile vieii cotidiene a pacien-
tului, avnd ca scop:
meninerea acestuia angrenat n activiti so-
ciale i
independena n ngrijirea propriei persoane
Tratamentul simptomatic, de maxim importan
pentru ameliorarea calitii vieii bolnavului este indi-
vidualizat i obligatoriu; acesta se adreseaz simpto-
melor asociate sclerozei multiple, dintre care cele
mai frecvente sunt:
tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinal
oboseal cronic
spasticitatea i contraciile spastice
durerea
disfunciile cognitive
depresia
tremorul i tulburrile de echilibru
disfunciile sexuale
simptomele paroxistice
tulburrile motorii
CONCLUZII
Principii de diagnostic i tratament:
1. Diagnosticul pozitiv de scleroz multipl:
pe baza datelor clinice
aspectului IRM (conform criteriilor stabilite
de McDonald i colaboratorii)
celelalte investigatii paraclinice devin necesare
doar:
dac nu se poate stabili certitudinea de diag-
nostic
pentru realizarea diagnosticului diferenial
2. Stabilirea diagnosticului de S.M. implic:
stabilirea formei clinice i a gradului de invali-
dare prin folosirea unor scale de evaluare speci-
fice (EDSS)
3. Tratamentul puseului de S.M. (recdere, recidiv)
se face:
pe baz de elecie cu doze mari de glucocorti-
coizi administrate i.v., pe termen scurt.
4. Toate cazurile de SMRR au indicaie de tratament
imunomodulator de lung durat pe termen neli-
mitat.
5. S.M. este o boal cronic
nu este cunoscut nici o raiune de ntreru-
pere a unui astfel de tratament, odat nceput
dac un anumit tip de tratament modificator al
evoluiei nu este tolerat sau eueaz, trebuie s
se recurg la o alt terapie cunoscut din aceeai
categorie
6. Evoluia pacienilor trebuie s fie supravegheat
clinic i prin IRM.
7. Modificrile sau adugirile la tratament trebuie
ncepute nainte de pierderea ireversibil a unei
funcii.
110 REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006
8. Cazurile de SMSP necesit:
tratament agresiv precoce
tratamentul instituit tardiv la aceti pacieni
aduce beneficii clinice mult mai mici (mai muli
ani de la virajul formei RR spre SP)
9. Nu este de ateptat ca formele primar progresive
de boal (SMPP) s rspund semnificativ la un
tratament modificator al evoluiei bolii cunoscute
n prezent.
10. Tratamentul simptomatic i recuperator este tot
att de important ca i tratamentul modificator
al evoluiei bolii din perspectiva ameliorrii
calitii vieii zilnice a pacientului i familiei
sale.