Gupita Dharma

Current Diagnosis & Treatment Nephrology. 2009. page 89-98

GANGGUAN GINJAL AKUT
(ACUTE KIDNEY INJURY)
GgGA merupakan penyakit mengancam jiwa,
terjadi pada 5% pasien rawat inap & 30% pasien
ICU.
Terjadi penurunan Laju Filtrasi Glomerulus/LFG akut
retensi sampah nitrogen, creatinin, BUN, dll, yang
seharusnya dibuang.
Angka kematian masih besar.
DIAGNOSIS GgGA
Penurunan mendadak fungsi ginjal (dalam 48 jam)
yang ditandai dengan:
SC 0.3 mg/dL, atau
SC > 1.5x (> 50% bila dibandingkan dengan kadar
sebelumnya), atau
Produksi urine < 0.5 cc/jam selama > 6 jam.
KLASIFIKASI
Kriteria RIFLE :
Risk: SC 1.5x, LFG 25%, atau
produksi urine (PU) < 0.5
mL/kgBB/jam selama 6 jam.
Injury: SC 2x, LFG 50%, atau PU
< 0.5 mL/kgBB/jam selama 12 jam.
Failure: SC 3x, LFG 75%, atau PU
< 0.5 mL/kgBB/jam selama 24 jam,
atau anuria selama 12 jam.
Loss: kehilangan fungsi ginjal yang
memerlukan terapi penGgGAnti
fungsi ginjal selama > 4 minggu.
ESRD (End Stage Renal Disease):
kehilangan fungsi ginjal yang
memerlukan terapi penGgGAnti
fungsi ginjal selama > 3 bulan.
Kriteria AKIN (Acute Kidney
Injury Network):
Stage 1: SC 0.3 mg/dL atau
1.5-2x lipat nilai dasar, atau PU <
0.5 mL/kgBB/jam selama > 6 jam.
Stage 2: SC > 2-3x lipat nilai
dasar, atau PU < 0.5
mL/kgBB/jam selama > 12 jam.
Stage 3: SC > 3x lipat nilai
dasar atau SC 4.0 mg/dL
dengan peningkatan akut
minimal 0.5 mg/dL, atau PU < 0.3
mL/kgBB/jam selama 24 jam
atau anuria selama 12 jam.
Stage 1 R, stage 2 I, stage 3
F, RIFLE-L dan E dianGgGAp
prognosis, bukan tahapan
penyakit.
Perkiraan LFG menurut Cockroft-Gault:




Perkiraan LFG menggunakan cystatin C(Van Biesen dkk, 2006;
Lamiere dkk, 2006):
LFG = (140 umur) x BB *
72 x serum kreatinin

* Perempuan: x 0.85
eLFG = 127.7 x CysC
-1.17
x umur
-0.3
( x 0.91 bila wanita dan x 1.06 pada kulit hitam )
Perhitungan kriteria RIFLE disesuaikan dengan produksi urine (PU)
dan berat badan pasien
Roesli 2007

Kriteria
RIFLE
Berat badan pasien (kg)
40 50 60 70
RIFLE R PU 120 cc
dalam 6 jam
PU 150 cc
dalam 6 jam
PU 180 cc
dalam 6 jam
PU 210 cc
dalam 6 jam
RIFLE I PU 240 cc
dalam 12 jam
PU 300 cc
dalam 12 jam
PU 360 cc
dalam 12 jam
PU 420 cc
dalam 12 jam
RIFLE - F PU 288 cc
dalam 24 jam,
atau
ANURI 12 jam
PU 360 cc
dalam 24 jam,
atau
ANURI 12 jam
PU 432 cc
dalam 24 jam,
atau
ANURI 12 jam
PU 504 cc
dalam 24 jam,
atau
ANURI 12 jam
ETIOLOGI
Azotemia Pre Renal

GgGA Intra Renal

GgGA Post Renal
AZOTEMIA PRE RENAL
Penyebab GgGA tersering (30-50% kasus)
Penurunan aliran darah ke ginjal penurunan aliran
darah arteri efektif
penurunan volume absolut cairan ekstraselular (misal:
hypovolemia), atau
volume sirkulasi menurun walaupun volume absolut cairan
ekstrasel normal (misal: gagal jantung kongestif).
Bagaimana cara mengetahui volume darah arteri efektif?
Monitor jantung invasif
Fraksi ekskresi sodium oleh ginjal (FE
Na+
):
FE
NA+
< 1% + SC atau BUN pre renal azotemia penurunan
aliran darah ginjal keadaanrakus sodium karena tubulus
proksimal berusaha reabsorpsi Na+ dan air sebanyak-
banyaknya.
Fraksi ejeksi BUN (FE
BUN
) < 35%
Rasio BUN/SC > 20: 1 karena urea yang telah di filtrasi menjadi di
reabsorpsi ke darah, sedangkan SC diekskresi.
FE
NA+
= urine sodium/serum sodium
urine creatinine/serum creatinine
Pre-renal (40- 80% of cases)
Pre renal
Hypotension
Hypovolaemia
(reduced intravascular volume)
Low cardiac output
Total loss
Volume redistribution
Reduced effective
circulating volume
(Ascites, oedema, 3
rd
spacing,
congestive cardiac failure)
Altered vascular
capacitance
(Sepsis: shunting, vasodilatation.
Hepatorenal syndrome HRS)
GI loss
(Vomiting, diarrhea, surgical
fistulae)
Haemorrhage
(Visible and occult)
Renal loss
(Diuretics, polyuria)
Skin loss
(Exessive sweating, burns)
Blakeley S, 2008. Renal Failure and replacement Therapy

GgGA INTRA RENAL
Renal (Intrinsic) (20- 40% of cases)
Intrinsic
Glomerular
(Glomerulonephritis)
Tubular
Interstitial
(Autoimmune, toxic, infectious)
Vascular
Toxic Ischaemic
(Extreme pre renal,
sepsis, pancreatitis)
Large vessel
(Renovascular disease,
atheroembolic)
Small vessel
(Vasculitis, HRS,
renovascular, malignant
hypertension)
Intrinsic toxins
(Rhabdomyolysis, massive
aemolysis tumour lysis, myeloma)
Extrinsic toxins
(Radio contrast, drugs, antibiotics)
Blakeley S, 2008. Renal Failure and replacement Therapy
1. Nekrosis Tubular Akut (ATN)
Penyebab GgGA intra renal tersering 90% pasien MRS.
Umumnya reversible, kecuali sangat berat dan menimbulkan
nekrosis korteks.
Timbul dipicu: iskemia, sepsis, atau toksin.
a. GgGA & sepsis
GgGA terjadi pada 20-25% pasien sepsis dan 51% pasien syok sepsis.
GgGA+ sepsis mortalitas 70%.
Pada GgGA yang terkait sepsis: vasokonstriksi renal, dengan fungsi
tubulus utuh intervensi awal (dalam waktu 6 jam setelah onset)
mencegah GgGA dan kerusakan sel ginjal.
Vasokonstriksi renal gangguan pengeluaran endothelin kerusakan
endotel, oksigen radikal, aktivasi jalur komplemen, dan DIC (koagulasi
intravaskular disseminata).
Intervensi:
Ekspansi volume cairan & pemberian vasopressor TD 65 mmHg.
Transfusi PRC Hct 30% jika saturasi oksigen vena sentral < 70% jika
gagal: mulai pemberian dobutamin.
b. GgGA & Nefrotoksin
Nefrotoksin memicu kerusakan sel tubulus melalui:
Kerusakan sel secara langsung
Vasokonstriksi
Obstruksi tubulus
NEFRO-
TOKSIN
Eksogen
Endogen
Antibiotik & obat
Kontras radiografi
Obstruksi intra tubulus
Etilen glikol
Myoglobinuria
Hemolisis intravaskular
masif
Nefrotoksin Eksogen:
Antibiotik aminoglikosida
Pada 10-20% yg mendapat aminoglikosida
Faktor risiko: dosis tinggi, dosis berulang, atau
pemberian jangka panjang, usia tua,
kurangnya volume darah, berkurangnya
volume arteri efektif, dan adanya iskemia
atau nefrotoksin lain.
Gejala: BUN-SC dalam 48 jam-1 minggu
setelah terapi, poliuria, hipomanesemia.
Tips: efektifitas pemberian aminoglikosida
1x/hari > dosis berulang, jangan digunakan
pada pasien CKD.
Amphotericin
Logam berat
Foscarnet
Pentamidine
Cisplatin & Tacrolimus
Toksisitas terkait dosis
fungsi ginjal
membaik setelah
dosis berkurang atau
obat dihentikan.
Kontras radiografi:
Memicu vasokonstriksi dan kerusakan sel ginjal secara langsung.
Gejala: LFG akut dalam 24-48 jam setelah pemberian.
Faktor risiko: riwayat penurunan fungsi ginjal, nefropati diabetes,
gagal jantung berat, deplesi volume, usia tua, penggunaan
kontras dalam jumlah banyak, paparan nefrotoksik lain.
Pencegahan nefropathy dipicu kontras: infus saline profilaksis (1
mL/kgBB selama 12 jam sebelum dan sesudah prosedur).
Obstruksi intra tubulus:
Pasien keganasan dengan turnover sel yang tinggi (tumor lysis
syndrome)
Gejala: peningkatan produksi asam urat atau hiperurikosuria
nefropathy asam urat asam urat dapat mencapai 20 mg/dL
Pencegahan GgGA: mengusahakan produksi urine 3-5L/24 jam,
berikan allopurinol sebelum kemoterapi (untuk blok produksi),
alkalisasi urine (meningkatkan eksresi).
Dapat juga disebabkan oleh acyclovir, sulfonamides,
methotrexate, triamterene, etilen glikol, myeloma rantai ringan.
Etilen glikol:
Memakan etilen glikol (dalam bentuk zat antibeku-secara
sengaja atau tidak sengaja) dimetabolisme oleh alkohol
dehydrogenase menjadi glikolat & asam oksalat toksik
terhadap tubulus renal.
Gejala: asidosis metabolik-anion gap meningkat,
hipokalsemia, banyak kalsium oksalat pada urine
Terapi:
IV Natrium bikarbonat meningkatkan ekskresi glikolat
IV ethanol atau Fomepizole blok metabolisme etilen glikol.
Emergensi hemodialisis
Nefrotoksin Eksogen:
Myoglobinuria karena rhabdomyolisis
Rhabdomyolsis dipicu oleh trauma, hipokalemia,
hipophosphatemia, pengunaan kokain, neuroleptic malignant
syndrome, penggunaan hydroxymethylglutaryl coenzyme A
(HMG-CoA) reduktase untuk terapi hiperkolesterolemia.
Gejala: urine berwarna coklat kehitaman, urine dipstick darah (+),
hiperkalemia, hiperphosphatemia, hiperurisemia tanda
rhabdomyolisis.
Terapi: hidrasi agresif & alkalisasi urine mencegah GgGA.
Hemolisis intravaskular masif pada reaksi transfusi berat &
gigitan ular hemoglobinuria & ATN.
2. Penyakit Glomerulus
Glomerulonefritis ditandai oleh:
Hipertensi, proteinuria, hematuria
Glomerulonefritis penyebab GgGA Rapidly Progressive
Glomerulonephritis (RPGN) pada 5% GgGA Intra Renal
RPGN dapat terjadi pada penyakit:
Sistemik lupus nefritis,Wegeners granulomatosis, polyarteritis
nodosa, Sindrom Goodpasture, Henoch-Schnlein purpura,
glomerulonefritis immunologis karena infeksi, dan sinrom hemolitik
uremik.
3. Nefritis Interstitial
Banyak obat dapat memicu timbulnya nefritis interstitial
mekanisme: idiosyncratic diperantarai imun.
Obat tersering:
NSAID, penisillin, sefalosforin, sulfonamide, diuretik, allopurinol.
Gejala:
demam, makulopapula rash, dan eosinofil dalam urine.
4. Penyakit Vaskular
Penyakit atheroemboli, terutama pada usia tua.
Muncul 1 hari-beberapa minggu setelah melakukan prosedur
vaskular invasif atau trauma mayor.
Gejala: rash ekstremitas bawah, livedo reticularis, dan eosinofil
dalam urine.
Tidak ada terapi spesifik.
Pencegahan: kontrol tekanan darah & batasi prosedur intra-
arterial.
GgGA POST RENAL
Penyebab primer:
BPH, kanker prostat, kanker servik, fibrosis retroperitoneal,
limfoma retroperitoneal, karsinoma metastase, nefrolithiasis,
bekuan darah pada saluran urine.
Pemeriksaan:
USG melihat hidronefrosis pada ginjal sinyal adanya
obstruksi.
Hati-hati USG false negatif pada obstruksi awal atau
fibrosis retroperitoneal.
Post-renal (10- 20% of cases)
Intrinsic Extrinsic
Intra-luminal: e.g. stone, blood
cloth, papillary necrosis
Pelvic malignancy
Intra-mural: e.g. urethral stricture,
prostatic hypertophy or
malignancy, bladder tumour,
radiation fibrosis
Retroperitoneal fibrosis
Goldsmith D, 2007. ABC of Kidney Disease
PENCEGAHAN
Identifikasi pasien risiko tinggi.
Koreksi deplesi volume cairan.
TEMUAN KLINIS
Gejala: terbatas, non diagnostik, dan sering tidak
dikenali pemeriksaan laboratorium perlu pada
pasien risiko tinggi.
Diagnosis GgGA : dokumentasi peningkatan BUN &
SC.
Penanda lain: serum cystatin C dapat mendeteksi
GgGA 1-2 hari lebih cepat dibandingkan SC.


KOMPLIKASI
A. HIPERKALEMIA
Pada pasien GgGA K
+
serum cepat, terutama akibat sel
lisis seperti pada kerusakan otot, hemolisis, iskemia sal
pencernaan, tumor lysis syndrome, demam tinggi, atau
transfusi darah.
Hiperkalemia juga diperburuk oleh asidosis metabolik K
+

pindah dari intrasel ke ekstrasel.
Terapi: pemberian glukosa + insulin, bikarbonat, agonis 2
hirup, dan resin pengikat kalium jika gagal ginjal tetap
berlangsung, pertimbangkan hemodialisis.
B. ASIDOSIS METABOLIK
Pasien GgGA sering mengalami keadaan hiperkatabolik
(demam, trauma, sepsis) metabolisme anaerob
asidosis laktat asidemia berat (pH < 7.1) efek inotropik
dan metabolik negatif.
Terapi: hemodialisis bikarbonat merupakan buffer umum
pada dialisat hemodialisis kontrol asidosis metabolik dan
mengeluarkan asam organik lain.
C. CAIRAN BERLEBIHAN
Overload cairan merupakan masalah utama pada GgGA
oliguria (produksi urine < 400 mL/hari) waspada edema
paru dan perifer.
Pasien risiko tinggi: critically ill pemberian obat, nutrisi,
darah, dan produk darah IV, serta resusitasi cairan agresif
pada fase awal penyakit.
Terapi: loop diuretik (furosemide) IV bolus atau infus
berkelanjutan; hemofiltrasi (hemodialisis atau continuous
renal replacement therapy) mengeluarkan cairan dan
molekul kecil pada pasien hemodinamik tidak stabil.
D. HIPONATREMIA
Umumnya berhubungan volume cairan berlebih.
Manifestasi klinik berupa gejala neurologi.
Hiponatremia simptomatik terapi agresif sebelum 48 jam
mencegah myelinolisis central pontine.
Target terapi: Natrium 1-2 mEq/L/jam hinGgGA gejala
membaik atau level Na
+
120 mEq/L.

E. ANEMIA
Umum terjadi pada pasien GgGA mekanisme penyebab banyak
umumnya karena produksi eritropoetin tidak cukup dan
penurunan respon terhadap eritropoetin; juga peningkatan
kecepatan penghancuran sel darah merah sering disertai
disfungsi platelet karena azotemia mudah terjadi perdarahan.

F. HIPERPHOSPHATEMIA
Karena penurunan ekskresi ginjal, destruksi jaringan, dan
perpindahan phosphat dari intrasel ke ekstra sel.
Terapi: pengikat phophat, seperti kalsium karbonat, kalsium asetat,
sevelamer HCl, atau lanthanum karbonat.
G. KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT LAIN
Hipokalsemia sering terjadi jarang perlu terapi.
Penyebab hipokalsemia: hipomagnesemia,
hiperphosphatemia, resistensi terhadap hormon paratiroid,
kekurangan vitamin D aktif, terperangkapnya kalsium di
jaringan, penggunaan produk darah yang disimpan di sitrat,
dan pemberian infus natrium bikarbonat.
Kadang terjadi juga hiperkalsemia pada pasien GgGA
dengan keganasan (malignancy), multiple myeloma, atau
rhabdomyolisis.
TERAPI
A. AZOTEMIA PRE RENAL
Hipovolemia karena perdarahan terapi dengan isotonik
saline transfusi PRC (jika Hct rendah).
Pengunaan koloid malah menimbulkan hasil akhir lebih
buruk.
Monitor serum K
+
dan status asam basa.
Jika disertai gagal jantung: tambahkan inotropik positif, agen
mengurangi preload dan afterload, dan bantuan mekanik
seperti intraanortic baloon pump.
Pasien sirosis monitor pemberian cairan untuk menghindari
peningkatan asites.
B. NEKROSIS TUBULAR AKUT (ATN)
Terapi bersifat suportif.
Mengubah oliguria menjadi non uliguria berikan loop diuretik, seperti
furosemide waspada deplesi cairan.
Hindari penggunaan mannitol memicu munculnya gagal jantung
kongestif karena ekspansi volume intravaskular pada pasien dengan
produksi urine rendah.
GgGA oliguria: batasi cairan menyeimbangkan kehilangan cairan
insensible, serta pembatasan masukan kalium dan phosphor.
Dopamine tidak terbukti meningkatkan survival.
Komplikasi Pengobatan
Kelebihan volume
intravaskular
Batasi garam (1-2 g/hari) dan air (<1 L/hari)
Furosemide, ultrafiltrasi atau dialisis
Hiponatremia Batasi asupan air (< 1 L/hari); hindari infus larutan hipotonik
Hiperkalemia Batasi asupan diet K (< 40 mmol/hari); hindari diuretik hemat K
Potassium-binding ion exchange resins
Glukosa (50 ml dextrosa 50%) dan insulin (20 unit)
Natrium bikarbonat (50-100 mmol)
2 agonist (salbutamol, 10-20 mg diinhalasi atau 0,5-1 mg IV)
Kalsium glukonat (10 ml larutan 10% dalam 2-5 menit)
Asidosis metabolik Natrium bikarbonat (upayakan bikarbonat serum > 15 mmol/L, pH >
7,2)
Hiperfosfatemia Batasi asupan diet fosfat ( < 800 mg/hari)
Obat pengikat fosfat (Kalsium asetat, Kalsium karbonat)
Hipokalsemia Kalsium karbonat; kalsium glukonat (0-20 ml larutan 10%)
Nutrisi Batasi asupan protein diet (0,8-1 g/kgBB/hari) jika tidak katabolik
Karbohidrat (100 g/hari)
Nutrisi enteral atau parenteral, jka perjalanan klinik lama atau
katabolik
Pengobatan suportif terhadap komplikasi
C. RENAL REPLACEMENT THERAPY/DIALISIS
Indikasi:
Overload cairan refrakter,
Hiperkalemia,
Mtabolik asidosis berat,
Aotemia, gejala uremia (seperti perikarditis, neuropati, atau penurunan status
mental yang tidak dapat dijelaskan),
Overdosis obat/toksin yang dapat hilang dengan dialisis.
BUN 60-80 mg/dL
Pada kasus GgGA: hemodialisis > peritonial dialisis.
Peritonial dialisis dipertimbangkan pada pasien dengan: akses sulit,
kontraindikasi anti koagulan, atau hemodinamik tidak stabil.
Indikasi dialisis pada gagal ginjal akut
Indikasi Karakteristik
Uremia Mual, muntah, asterixis, kejang, pericarditis
BUN > 150
Kreatinin > 10 mg%
Hiperkalemia K+ > 6,5 mmol/L
K+ > 5,5 mmol/L dan perubahan EKG
Kelebihan cairan Resisten terhadap diuretik, terutama udem paru
Asidosis metabolik pH < 7,2-meski dengan terapi natrium bikarbonat
Natrium bikarbonat tak bisa diberikan karena
kelebihan cairan
a. Hemodialisis
Hemodialisis beberapa kali untuk kontrol abnormalitas
metabolik dan volume cairan pasien GgGA.
Hemodialisis harian pasien GgGA lebih baik dibanding
hemodialisis konvensional (tiap beberapa hari) kontrol
uremia lebih baik, episode hipotensi saat hemodialisis lebih
jarang, dan perbaikan lebih cepat.
b. Continuous renal replacement therapy (CRRTs)
CRRT meliputi dialisis (diffusion-based solute removal) atau filtrasi
(convection-based solute and water removal) secara kontinu/terus
menerus, terdiri dari:
Continuous venovenous hemofiltration (CVVH)
Continuous venovenous hemodialisis (CVVHD)
Continuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD)
Continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF)
Slow continuous ultrafiltration (SCUF)
Sustained low efficiency dialysis (SLED)
CRRT secara teoritis memiliki beberapa keuntungan dibandingkan
hemodialisis intermittent pada pasien kritis dengan GgGA:
Kontrol volume secara lebih akurat.
Meningkatkan dosis dialisis
Hemodinamik lebih stabil
Mampu memberi nutrisi lebih agresif
Dapat mengeliminasi mediator inflamasi
Kekurangan CRRT:
Pemeriksaan untuk kelayakan CRRT lebih banyak.
Risiko perdarahan >> karena penggunaan anti koagulan pada
saat CRRT.
Dialysis modalities for acute kidney injury
Intermittent therapies
(up to 12 hours)
Continuous therapies
(24 hours)
Hemodialysis
intermittent
daily
Hemodiafiltration
Slow Continuous Ultra-Filtration
Extended Daily Dialysis
Sustained Low Efficiency Dialysis
Peritoneal dialysis
Ultrafiltration (SCUF)
Hemofiltration (CAVH, CVVH)
Hemodialysis (CAVHD, CVVHD)
Hemodiafiltration (CAVHDF,
CVVHDF)

Adapted from Mehta RL. Supportive therapies; intermittent hemodialysis, continuous renal
replacement therapies and peritoneal dialysis. In : Schrier RW, editor. Atlas of diseases of the
kidney, Current Medicine, Philadelphia: Blackwell Science; 1998: with permission.
ADVANTAGES DISADVANTAGES
Intermittent
hemodialysis
Efficient and rapid removal of
volume and small molecules
Cost effective
Readily available
Central venous access required
Anticoagulation may be required
May not be tolerated by
hemodynamically unstable
patients
Continuous
hemofiltration
Excellent control of volume
enabling liberal use of
hyperalimentation, blood
products, etc.
Good removal of larger
molecules
Can be used in relatively
hypotensive patients
Central venous access required
Anticoagulation may be required
Labor intensive and expensive
Peritoneal dialysis No need for anticoagulation
Cost-effective
Slow removal of uremic toxins
Risk of peritonitis
May be tolerated poorly in patients
with splanchnic hypo perfusion
The advantages and disadvantages of intermittent versus
continuous renal replacement therapies
Nephrology Secret, 2006
Skema mekanisme kerja HD





Mekanisme CAPD
Liver

Stomach

Pancreas

Intestines

Bladder

Uterus

Rectum
D. NUTRISI
Terjadi katabolisme berlebih akibat sepsis, syok, luka bakar,
atau rhabdomyolisis.
Renal replacement therapy juga dapat meningkatkan
katabolisme.
Keperluan energi harian pasien GgGA; 30-40 kkal/kgBB
normal/hari.
Tambahkan vitamin larut dalam air.
Diet :
Keseimbangan cairan
Patokan : cairan masuk = 500 cc + cairan keluar dalam 24 jam
Cairan masuk : makan, minum, infus
Cairan keluar : urine, Insensible water loss, muntah, diare
Elektrolit : garam : 1 2 gm/hari, K hindari
Kalori : 2000 3000 / hari
Protein : 0,8 1 g/kgBB/hari
PROGNOSIS
Hasil akhir survival tetap 50% walaupun teknologi meningkat.
Pasien MRS dengan GgGA karena ATN fase oliguria
umumnya berlangsung selama 1-2 minggu, bahkan dapat
mencapai 4-6 minggu diikuti fase diuretik.
Komplikasi memperberat hasil akhir.
Mortalitas GgGA oliguria > dibanding yang lain.
Mengenali pasien risiko tinggi, pencegahan timbulnya
GgGA, dan terapi pada fase awal lebih efektif.
TERIMA KASIH