Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt.

Progran Studi Farmasi

Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya
2012

PENDAHULUAN KULIAH
FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN I
Farmakoterapi adalah ilmu yang mempelajari
penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling
untuk pasien pada berbagai serta pemantauan
terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi
keberhasilan terapi
Sifat: Wajib
SKS: 2 (1) 2 SKS kuliah & 1 SKS tutorial
Cakupan:
1. Sistem Kardiovaskular
2. Sistem Urologi
3. Sistem Respirasi
4. Sistem optalmologi & THT
FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN I
1. Hiperlipidemia
2. Hipertensi
3. Shock
4. Stroke
5. Gagal jantung
6. Penyakit jantung iskemik (Infark miokard &
angina)
SISTEM KARDIOVASKULAR
1. BPH &Inkontinensia urin
2. Disfungsi erektil
SISTEM UROLOGI
SISTEM OPTALMOLOGI & THT
1. Glaucoma (optalmologi)
2. Otitis media (THT)
1. Rhinitis alergi & batuk
2. Asma akut
3. Asma kronis
4. PPOK (Penyakit Pernafasan Obstruktif Kronis)
SISTEM RESPIRASI
Mampu menguasai penatalaksanaan (terapi) penyakit
dan materi konseling untuk pasien pada berbagai
penyakit sistem kardiovaskular, urologi, dan respiratori
serta pemantauan terhadap hal-hal yang dapat
mempengaruhi keberhasilan terapi memastikan pasien
mendapatkan terapi obat yang rasional:
Tepat obat
Tepat pasien
Tepat indikasi
Tepat dosis
Monitoring ESO
TUJUAN PERKULIAHAN
Tugas mandiri diberikan dengan berbagai metode
tergantung pada pengampu materi
TUGAS MANDIRI
Perkuliahan bersifat student active learning
Perkuliahan lebih bersifat diskusi dua arah dan
dosen memberikan kebebasan untuk bertanya
atau mengemukakan pendapat yang ilmiah
Ujian sumatif dilaksanakan 2 kali di
pertengahan dan akhir semester, selain itu
akan dilaksanakan ujian formatif berupa kuis
atau tes lain
PROSES PERKULIAHAN
20% Tugas mandiri
10% Partisipasi & keaktifan
35% UTS
35% UAS
SISTEM PENILAIAN KULIAH (2 SKS)
Mahasiswa dibagi menjadi 8 kelompok yang
masing-masing didampingi oleh 1 asisten
Dosen pembimbing tutorial mendampingi asisten
dari dua kelompok
Mahasiswa akan diberi kasus sesuai dengan
materi kuliah sebelumnya
Tiap anggota kelompok wajib aktif dalam diskusi
kasus
Mahasiswa mengemukakan pendapatnya dengan
sopan dan penuh kesungguhan sesuai dengan
pengetahuannya yang didukung oleh sumber
yang ilmiah

PROSES TUTORIAL
ADA INDIKASI-TIDAK ADA TERAPI
TIDAK ADA INDIKASI-ADA TERAPI
PEMILIHAN OBAT TIDAK SESUAI
REGIMEN PEMBERIAN TIDAK SESUAI
UNDER DOSE
OVER DOSE
INTERAKSI
ESO
DRP
30% Partisipasi, kemampuan komunikasi &
keaktifan
35% UTS OSCE
35% UAS OSCE
SISTEM PENILAIAN TUTORIAL (1 SKS)
Berpakaian sopan dan mengenakan sepatu
Tidak diperbolehkan mengenakan celana jeans/denim
Maksimum ketidak hadiran untuk kuliah dan tutorial jika diakumulasi adalah 3kali
pertemuan. Apabila mahasiswa tidak hadir lebih dari 3 kali perkuliahan dan tutorial
maka mahasiswa dianggap mengundurkan diri dari keikutsertaannya dalam mata kuliah
farmakoterapi dan wajib mengulang mata kuliah yang sama.
Maksimum keterlambatan dalam kuliah dan responsi adalah 15 menit, lebih dari waktu
tersebut maka mahasiswa tidak diperbolehkan mengikuti perkuliahan dan tutorial dan
dianggap tidak hadir.
Apabila mahasiswa tidak hadir, diwajibkan memberikan pernyataan izin tertulis.
Mahasiswa wajib mempersiapkan diri untuk mengikuti perkuliahan yang akan diuji
dengan tanya jawab yang harus dijawab oleh mahasiswa di setiap perkuliahan.
Mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain yang
diperlukan dalam mengerjakan tugas-tugasnya.
Pada waktu tutorial mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber
referensi lain ke dalam kelas.
PERATURAN PERKULIAHAN &
TUTORIAL
Wells, B., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., Dipiro,
C.V., 2009. Pharmacotherapy Handbook. 7
th
Ed. Mc
Graw Hill Companies. Inc. New York
Schwinghammer, T.L. & Koehler, J.M. 2009.
Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused
Approach. 7
th
Ed. Mc Graw Hill Companies. Inc. New
York
Fletcher, A.J., Edwards, L.D., Fox, A.W., Stonier, P.
2002. Principles and Practice of Pharmaceutical
Medicine. John Wiley & Sons, Ltd. UK

REFERENSI
HIPERLIPIDEMIA
Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt.
Progran Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya
2012

DEFINISI

Dislipidemia
pe kadar kolesterol total, LDL atau TG, dan pe HDL atau kombinasi
dari abnormalitas
Hiperlipidemia primer
monogenik (disebabkan oleh efek genetik tunggal) & poligenik
(disebabkan oleh efek genetik & faktor lain)

Hiperlipidemia sekunder
Disebabkan oleh penyakit lain (diabetes, bulimia, gagal ginjal kronis
hiperTG; hipotiroid, sindroma nefrotik, obstruksi sal empedu,
anorexia hiperkolesterolemia)
DEFINISI OPERASIONAL
Total kolesterol = LDL + HDL + TG
Bila TG > 400 mg/dL rumus menjadi
tidak akurat shg LDL harus diukur scr
langsung
KOLESTEROL
Terdapat di darah dalam
bentuk kompleks dengan
protein (lipoprotein)
Kolesterol
Menjaga integritas
dinding sel
Biosintesis asam
empedu
Biosntesis
hormon steroid
Tidak larut air
LIPID
LIPOPROTEIN
STRUKTUR LIPOPROTEIN:
kompleks agregasi lipid
& protein
Ukuran, tipe
apolipoprotein & BJ
bervariasi
KARAKTERISTIK LIPOPROTEIN
LIPOPROTEIN DENSITY
(g/dL)
DIAMETER
(nm)
LIPID (%)
TG CHOL PL
Kilomikron 0,95 75-1200 80-95 2-7 3-9
VLDL 0,95-1,006 30-80 55-80 5-15 10-20
IDL 1,006-1,019 25-35 20-50 20-40 15-25
LDL 1,019-1,063 18-25 40-50 40-50 20-25
HDL 1,063-1,210 5-12 15-25 15-25 20-30
KETERANGAN:
PL: Phospholipid
Chol: Cholesterol
TG: Trigliserida
VLDL: Very Low Density Lipoproteins
IDL: Intermediate Density Lipoproteins
LDL: Low Density Lipoproteins
HDL: High Density Lipoproteins
FUNGSI LIPOPROTEIN
Kilomikron
LDL
VLDL
HDL
IDL
mentransport
TG dari lumen
usus ke plasma
melalui sistem
limfe
transport
utama
kolesterol
membawa
kolesterol & TG
hasil sintesis
endogen
mediasi
transport balik
kolesterol dari
jaringan perifer
ke hepar
APOLIPOPROTEIN
Protein di
permukaan
lipoprotein
Pembentukan & sekresi lipoprotein (apolipoprotein B-48
& B-100)
Struktur utama komponen lipoprotein
Ligand (apolipoprotein B-100 & E) berikatan dengan
reseptor di permukaan sel (reseptor LDL)
Co-faktor (apolipoprotein C-II) aktivasi enzim LPL
(untuk dlm pembentukan TG dari VLDL & kilomikron)
Struktur protein utama di permukaan HDL
(Apolipoprotein A-I ) mengikat ATP untuk
transportasi kolesterol dari jaringan ekstra-hepatik
menjadi HDL
PERANAN LIPOPROTEIN DI VASKULAR
LIPOPROTEIN
KADAR NORMAL FINE
KADAR
ABNORMAL
WARNING
ATHEROSCLEROSIS
RISK
CARDIOVASCULAR
DISEASE RISK
PATOFISIOLOGI PENYAKIT KARDIOVASKULAR
FAKTOR ATHEROGENIK:
LDL kolesterol
riwayat keluarga dengan CHD
merokok
hipertensi
HDL < 35 mhg/dL
hiperhomosisteinemia (16M)
kadar lipoprotein a > 30
mg/dL
DM
adanya penyakit
cerebrovaskular dan penyakit
vaskular perifer
obesitas
Radikal bebas

disfungsi endotel
inflamasi endotel
pembentukan sel busa
(foam cells) yang
mengandung inti lipid
TAHAP INISIASI ATHEROSCLEROSIS (AKTIVASI)
endotel berubah
bentuk akibat migrasi
monosit dan limfosit yg
mengerumuni sel busa
proliferasi sel busa
TAHAP LESI AWAL (MIGRASI & PROLIFERASI)
TAHAP PEMBENTUKAN PLAK YANG RENTAN
pembentukan plak
yang terdiri atas inti
lemak ditempeli oleh
monosit, limfosit,
growth factor, dan
fibroblast
plak yg terbentuk
sangat mudah rusak
dan lepas
TAHAP LESI BERAT
lokasi tempat lepasnya
plak memicu
berkumpulnya
trombus, platelet, &
fibrin (semakin
menutup vaskuler)
lesi semakin berat
memicu pembuntuan
vaskuler yg lebih berat
Penyakit
kardiovaskular
TARGET KADAR PARAMETER LIPID
Parameter lipid Kadar normal
Kolesterol total < 200 mg/dL
HDL 40 60 mg/dL
LDL < 100 mg/dL
TG < 150 mg/dL
SEKUALE DISLIPIDEMIA
TG sedang (200-500 mg/dL)
kadar HDL tidak rendah
Bukan faktor resiko CHD yang
independen
Namun hiperTG adalah faktor resiko
independen untuk stroke iskemik
TG sangat tinggi (>1000 mg/dL)
Faktor resiko terjadinya pankreatitis
shg hrs diterapi
Kadar HDL rendah
faktor resiko independen untuk CHD
KLASIFIKASI HIPERLIPOPROTEINEMIA
GANGGUAN TIPE PE
LIPOPROTE
IN
LIPID UTAMA
YG ME
MEKANISME RESIKO
PENYAKIT
Hiperkolesterol
emia familial
atau poligenik
IIa LDL Chol Defisiensi aktivitas
reseptor LDL,
abnormalitas Apo
B100, diet tinggi
lemak, kelebihan
kalori, kurang aktivitas
CHD, Stroke
Hiperlipidemia
kombinasi
familial
IIb LDL & VLDL Chol & TG Pe produksi VLDL,
pe konversi VLDL
menjadi LDL
CHD, Stroke
Dislipoproteine
mia familial
III IDL & -
VLDL
Chol & TG Pe klirens plasma
VLDL & kilomikron
remnant akibat
abnormalitas Apo E
CHD, Stroke
Hipertrigliserid
emia familial
IV VLDL TG Overproduksi VLDL,
pe aktivitas
lipoprotein lipase
Pankreatitis,
CHD jika HDL
rendah
TARGET LDL
Faktor resiko yang menyertai Target LDL minimal yang harus dicapai
Dewasa normal <190 mg/dL
Tidak ada CHD dan 2 faktor resiko CHD
yang lain atau kurang
<160 mg/dL
Tanpa CHD dan ada 2 faktor resiko CHD
atau lebih
<130 mg/dL
Dengan CHD <100 mg/dL
Faktor resiko lain:
laki-laki
riwayat keluarga dengan CHD
merokok
hipertensi
HDL < 35 mhg/dL
hiperhomosisteinemia (16M) menstimulasi pembentukan aterosklerosis melalui
stimulasi proliferasi dinding sel arteri
kadar lipoprotein a > 30 mg/dL
DM
adanya penyakit cerebrovaskular dan penyakit vaskular perifer
obesitas
FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT
MEMPENGARUHI KADAR LIPID
TG & kolesterol
Alkohol
Obat
Tiazid
BB
Kortikosteroid
antiretroviural
TERAPI NONFARMAKOLOGI
Peningkatan
aktivitas
fisik
Penurunan
BB
Pengaturan
diet
Lemak total 25-35% dari total kalori
Lemak jenuh < 7%
Polyunsaturated 10%
Monounsaturated 10%
Karbohidrat 50-60%
Protein 15% dari total kalori
Lolesterol < 200 mg/hari
Serat 20-3-g/hari
LEMAK BAIK & BURUK??
TERAPI FARMAKOLOGI
1. STATIN
Simvastatin, lovastatin,
pravastatin, atorvastatin
1
st
line treatment untuk
hiperkolesterolemia
Inhibitor kompetitif
dari enzim HMG coA
reduktase (enzim
dalam biosintesis
kolesterol)
me sintesis
kolesterol hepatik
Macam
STATIN
Pe aktivitas reseptor LDL & perubahan komposisi lipoprotein Me LDL
dalam sirkulasi
Me kolesterol (hiperkolesterolemia familial atau
poligenik/multifaktorial) tipe IIA, dapat dikombinasi dengan pe TG
(kecuali fibrat)
Atorvastatin efek paling poten dalam golongan statin, dapat me
TG
Sebaiknya tidak dikombinasi dengan golongan fibrat (untuk menurunkan TG)
dapat me toksisitas statin (rhabdomyolisis)
STATIN
ES: 1% myositis ditandai dengan nyeri
& lemah otot, pe serum kreatin
kinase, rhabdomyolisis, serta ekskresi
myoglobin dalam urin dan kerusakan
ginjal
STATIN
Metabolisme
statin melalui
sitokrom
P450 3A4
obat yang
menginhibisi
sitokrom P450 3A4,
ex: itraconazole,
siklosporin,
eritromisin
pe kadar statin dlm
plasma shg me resiko
toksisitas statin
obat yang
menginduksi
sitokrom P450 3A4
(ex: barbiturat)
mempercepat
metabolisme statin &
me kadar statin dlm
plasma
CLINICAL TRIAL UNTUK STATIN
Penelitian WOSCOPS Tx rutin pravastatin
(40mg/hr) selama 4,9 tahun me insiden infark
miokard & mortalitas akibat kejadian cardiovaskular
sebesar 31%
Penelitian AFCAPS/TexCAPS Tx rutin lovastatin
(20-40mg/hr) selama 5,2 tahun dpt me insiden
infark miokard & kematian akibat kejadian
cardiovaskular sebesar 37%
REGIMEN TERAPI STATIN
aturan pakai sekali
sehari
Secara umum statin
diberikan malam
hari menjelang
tidur krn sintesis
kolesterol hepatik
paling tinggi pd
malam hari
Dapat diberikan
sebelum atau
sesudah makan
Dosis disesuaikan
dengan respon
individu
Kecuali atorvastatin & pravastatin
PERHATIAN
Kontra indikasi
untuk pasien: dg
penyakit hepar aktif
& serum
aminotransferase
tinggi yang menetap
Monitoring ketat
untuk pasien:
alkoholism & dg
riwayat penyakit
hepar
Pasien dg gangguan
fungsi ginjal
(CCl<60mL/mnt)
inisiasi dg dosis
rendah &
monitoring efek scr
individual
2. RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU
kolestiramin,
kolestipol,
kolesevelam
2
nd
line treatment untuk
hiperkolesterolemia untuk
pasien yg intoleran thd gol
statin atau diketahui
potensial mengalami
toksisitas statin
tidak
diabsorbsi
dari saluran
cerna
RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU
Me reabsorbsi asam empedu konsentrasi asam empedu
yang kembali pada hepar me shg stimulasi 7--hidroksilase
(enzim yang mengubah kolesterol menjadi asam empedu)
Efektif dlm me LDL shg baik untuk hiperkoleserolemia
tipe IIa
Dapat me plasma VLDL tdk direkomendasikan untuk
hiperlipidemia tipe IIb (Pe LDL, TG dan VLDL)
RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU
ES mengganggu absorbsi lemak
& vitamin larut lemak (A,D,E,K),
rasa tidak nyaman di perut, diare,
hipoprotrombinemia, batu
empedu (jarang) terutama pada
kondisi obesitas
Interaksi obat mengganggu
absorbsi obat lain & vitamin larut
lemak (A,D,E,K) jika diberikan
bersamaan obat lain diberikan
1 jam sebelum atau 4-6 jam
setelah golongan resin
REGIMEN TERAPI RESIN PENUKAR
ASAM EMPEDU
Dapat diberikan 1-6 kali per hari (umumnya
dua kali)
Dapat diberikan pada pasien dengan
gangguan ginjal dan hepar karena tidak
diabsorbsi
Diberikan secara oral bersamaan dg
makanan (waktu makan)
PERHATIAN
Kombinasi dengan antikoagulan
Monitoring protrombin time (waktu
koagulasi darah)
Paling baik efeknya jika diminum pada saat
makan
Dapat me VLDL sebaiknya
dikombinasi dengan obat hiperlipidemia
yang lain yg dpt me VLDL (ex: niasin)
Pemberian obat lain (kecuali niasin) 1
jam sebelum atau 4-6 jam setelah obat
golongan ini
3. ASAM NIKOTINAT (NIASIN)
Efek benefit pada kadar lipoprotein plasma, harga terjangkau,
dapat ditolerir dg baik
Mekanisme kerja: me pembentukan & sekresi VLDL oleh
hepar, menginhibisi mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak
Me VLDL shg LDL (krn VLDL merupakan bahan LDL)
Me HDL (mekanisme tdk diketahui)
Dapat diberikan sebagai kombinasi obat gol statin dan resin
penukar asam empedu pada kondisi LDL yg sgt
ASAM NIKOTINAT (NIASIN)
Efektif dalam mengatasi
hipertrigliseridemia tipe
IV dan tipe IIb (jika
dikombinasi dg statin)
KI: px dg gangguan
hepar, tukak peptik
(maag), DM, dan gout.
ASAM NIKOTINAT
ES pada dosis tinggi dpt menyebabkan gangguan sal
cerna dan hepar, me toleransi glukosa,
hiperglikemia, dan hiperuricemia
ES cutaneus flush dpt diatasi dg memulai
pemberian pada dosis rendah (2 x 250 mg/hari) dapat
di hingga maksimal 3 g/hari; minum setelah makan
saat lambung penuh; didahului dg minum aspirin;
minum sediaan lepas lambat
REGIMEN TERAPI ASAM NIKOTINAT
Diberikan scr oral sebaiknya malam hari
menjelang tidur setelah makan snack
rendah lemak
Bahaya nekrosis hepar jika pasien yang
biasa mendapatkan sediaan lepas lambat
diubah menjadi sediaan lepas segera
REGIMEN TERAPI ASAM NIKOTINAT
Pemberian asam nikotinat bersama dengan alkohol atau air panas
meningkatkan resiko ESO berupa pruritis (flushing)
Untuk me resiko pruritis inisiasi dg dosis rendah, dosis ditingkatkan
scr bertahap jika kadar target lipid blm tercapai, hindari pemberian pd
saat perut kosong, dahului minum aspirin 325 mg atau ibuprofen 200
mg 30 menit sebelum niasin
Banyak suplemen makanan mengandung niasin NAMUN tidak
diperbolehkan mengganti Tx dislipidemia menggunakan suplemen makanan
tersebut
4. FIBRAT
Macam: gemfibrozil, fenofibrat, clofibrat
Me aktivitas LPL (lipoprotein lipase) yaitu enzim yg bertanggung
jwb pada proses katabolisme VLDL serta me transkripsi Apo CIII
yang berfungsi untuk menginhibisi LPL shg dpt meVLDL
Induksi sintesis Apo A1 (apoprotein utama HDL) dan me HDL baru
dalam sirkulasi
Umumnya digunakan untuk hiperlipoproteinemia tipe III
(disbetalipoproteinemia) dan tipe IV (hipertrigliseridemia)
FIBRAT
Efektif juga untuk hipertrigliseridemia sekunder akibat DM tipe II
Obat pilihan untuk hipertrigliseridemia terutama dengan kadar
HDL rendah & cenderung mengubah partikel LDL menjadi
partikel yang lebih besar dan tidak bersifat aterogenik
ES: gangguan sal cerna, myositis, gangguan erektil (terutama oleh
clofibrat), resiko batu empedu
FIBRAT
Clofibrat hanya digunakan
sebagai 2
nd
line treatment
jika obat lain dalam
golongan ini tidak sesuai
atau tidak dapat ditolerir
krn berdasarkan penelitian
dapat menyebabkan
peningkatan tingkat
mortalitas
Potensiasi efek
antikoagulan kumarin (ex:
warfarin) dosis
antikoagulan harus
diturunkan jika diberikan
bersamaan & monitor
kadar protrombin plasma
hingga kadar obat stabil.
REGIMEN TERAPI FIBRAT
Diberikan scr oral dg aturan pakai sekali sehari
Sebaiknya diberikan bersama dg makanan untuk mengoptimalkan
bioavailabilitasnya
Inisiasi dg dosis rendah dan disesuaikan dg respon individu
KI: px dg gangguan hepar, sirosis primer, fungsi liver abnormal scr menetap,
gangguan ginjal berat, penyakit saluran empedu, adanya riwayat
hipersensitivitas thd fibrat
PERHATIAN
Kombinasi dengan
golongan HMG-coA
Reductase me
resiko
rhabdomyolisis &
myopathy
Absorbsi sangat baik
saat diminum pada
saat makan
Hindari penggunaan
pada Px dengan
gangguan ginjal &
hepar
5. PROBUKOL
Me LDL 15-30%
Efek negatif: me kadar HDL juga shg tidak
lagi digunakan sebagai terapi pada kondisi
hiperlipoproteinemia
RINGKASAN TERAPI HIPERLIPOPROTEINEMIA
Obat P
resik
o
CHD
Efek thd
lipoprotein
Tipe
hiperlipoprot
einemia
untuk
pemberian
tunggal
Tipe
hiperlipoproteinemia
untuk pemberian
kombinasi
ES utama
STATIN Iya LDL IIa IIb dengan niasin Myositis, gangguan
hepar, rabdomyolisis
RESIN
PENUKAR
ASAM
EMPEDU
Iya LDL IIa IIa berat dengan
statin atau niasin
Gangguan cerna,
asidosis hiperkloremia
ASAM
NIKOTINAT
Iya LDL,
VLDL,
HDL
IIa, IIb, IV IIb dan IV berat
dengan fibrat
Cutaneus flush,
gangguan sal cerna,
gangguan hepar,
hiperglikemia,
hiperuricemia
FIBRAT Iya IDL,
VLDL,
HDL
III, IV IIb dan IV berat
dengan niasin
Myositis, gangguan sal
cerna, batu empedu,
gangguan erektil
DURASI & INTENSITAS TERAPI
DISLIPIDEMIA
Px dislipidemia tanpa disertai faktor
resiko penyakit kardiovaskular
sedapat mungkin menggunakan
terapi nonfarmakologi
Target terapi farmakologi
dislipidemia menurunkan insiden
morbiditas & mortalitas terkait
dengan penyakit kardiovaskular,
dengan atau tanpa gejala
Intensitas terapi farmakologi
tergantung status resiko pasien
(semakin intensif jika resiko semakin
besar)
PENTING!
Terapi farmakologi bukanlah
pengganti untuk terapi non
farmakologi melainkan
sebagai terapi tambahan!
MAN JADDA WA JADA
TUGAS INDIVIDU
Cari masing-masing 1 resep (tidak boleh sama)
di apotek yang berisi obat yang dapat
menurunkan lipid lalu difotokopi, kemudian:
1. Bahas kesesuaian resep tersebut dengan
teori.
2. Mintakan pernyataan bahwa anda meminjam
resep dengan SOPAN dari petugas apotek
dengan disertai tanda tangan yang
bersangkutan.