USO ACADMICO

CONSENTIMIENTO INFORMADO
A.

ACEPTACIN DE LA ACTIVIDAD, INTERVENCIN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE TRATAMIENTO

Yo, ________________________________________________ identificado con DNI N ___________________

de ______ aos, con un diagnstico de: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Con
este
documento
legal
CERTIFICO
que
he
sido
informado(a)
______________________________________________________________________________.

por

1.

Sobre la siguiente Actividad(es), Intervencin(es), procedimiento(s) o Plan de Tratamiento que requiero:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

2.

Se me ha informado tambin que la Actividad (es), Intervencin(es), procedimiento(s) o Plan de

Tratamiento, puede generar los siguientes efectos secundarios (colaterales), las siguientes complicaciones
y tambin se me inform sobre la existencia de riesgos que pueden presentar bajo condiciones de atencin
adecuada:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3.

Se me permiti preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la atencin. Las preguntas que he hecho
sobre la Actividad (es), Intervencin(es), procedimiento(s) o Plan de Tratamiento han sido junto con la
respuesta:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4.

Se me ha informado amplia y suficientemente sobre otras Actividad (es), Intervencin(es),

procedimiento(s) o Plan de Tratamiento alternos al actual descrito, ellos son:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5.

He sido informado(a) sobre mi derecho a rechazar la Actividad (es), Intervencin(es), procedimiento(s) o

Plan de Tratamiento de revocar este consentimiento: SI ____ NO _____

6.

Se me ha instruido que este documento es legal y se basa en los principios de la Biotica Personalista.

7.

Autorizo la difusin de registros grficos de mi tratamiento en Revistas Mdicas y/o mbitos cientficos.
(Si) (No)

USO ACADMICO
Por lo anterior autorizo a: __________________________________________ Estudiante de: _______ ciclo de
la Escuela de Odontologa de la Universidad Catlica Santo Toribio de Mogrovejo, para que se me realice la
Actividad (es), Intervencin(es), procedimiento(s) o Plan de Tratamiento propuesto.

_________________________________________________
Nombre y Firma del Paciente, Familiar o representante Legal:

HUELLA DIGITAL

DNI:

____________________________
Nombre y Firma del Estudiante:
DNI:

B.

NEGACIN DE LA ACTIVIDAD, INTERVENCIN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE TRATAMIENTO

En consideracin a la informacin recibida y descrita anteriormente, he tomado la decisin de, NO ACEPTAR, RECHAZAR
y NO AUTORIZAR el plan de actividad(es), intervencin(es), procedimiento(s) o tratamiento(s) propuesto.
DECLARO que he sido instruido (a) de manera amplia y suficiente, sobre las probables consecuencias PARA MI SALUD Y
MI VIDA, en esta determinacin; esas consecuencias son: ___________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.

_________________________________________________

HUELLA DIGITAL

Nombre y Firma del Paciente, Familiar o representante Legal:

DNI:

____________________________
Nombre y Firma del Estudiante:
DNI: