KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

U N I V E R S I TAS D I PO N E G O R O
F A K U LTAS S A I N S D A N M A T E M AT I K A
Jalan Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang 50275
Telepon (024) 7474754; Fax. (024) 76480690; E-mail : mipa@undip.ac.id
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI
KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: SE.1.38/DJA/1.0/7/80(NO.SE/117/80)
NOMOR
: 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JULI 1980

AK.0
6

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : ../UN7.3.8/AK/20.....
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. N a m a
2. N I P
3. Pangkat / Golongan
4. Jabatan
5. Pada Instansi

:
: Abdul Nasir, SH, M.Si
: 196207311986031001
: Pembina Tingkat I / IV-b
: Kepala Bagian Tata Usaha
: Fakultas Sains dan Matematika (FSM)

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

6. N a m a
7. N I M

: ......................................................................................................
: ......................................................................................................

adalah benar sejak tahun akademik 20....... / 20....... terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Sains
dan Matematika Universitas Diponegoro dan pada saat ini yang bersangkutan masih aktif kuliah
pada :
8. Jurusan/Prog. Studi/ Univ.
9. Semester
10. Tahun akademik

: ......................................................................................................
: ......................................................................................................
: ......................................................................................................

dan bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah :

11. N a m a
: ......................................................................................................
12. NIP/ Pensiun
: ......................................................................................................
13. Pangkat / Golongan
: ......................................................................................................
14. Instansi
: ......................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya , dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Semarang,.
An. Dekan,
Kepala Bagian Tata Usaha

Abdul Nasir, SH, M.Si

NIP. 196207311986031001