Medic rezident: Alexandra Gheorghe

SCJU-Brasov
Pacient in varsta de 62 ani se prezinta pentru:

- dispnee cu ortopnee
- durere toracica
- tumefactie la nivelul gambei drepte
- sincopa la domiciliu

intens dispneic
tahipneic (>30 resp/min)
cianoza centrala si periferica
hipotensiune arteriala (90/60 mmHg)
tahicardie (100 bpm)
suflu sistolic audibil subxifoidian
galop ventricular drept
edem gamba dreapta


A. Heredocolaterale:
- nesemnificative

B. Patologice personale:
- tromboza venoasa gamba dr
- HTA std III risc inalt
- La prezentare:
HLG: leucocitoza
Crestere enzimelor de necroza miocardica
(CK= 254U/L,CK-MB= 27U/L, LDH =460U/L)
Retentie azotata (creatinina serica= 2,21mg/dl,
uree= 98mg/dl)
Transaminaze crescute (TGO= 215U/L,
TGP= 168U/L)
D-dimeri pozitivi
Colesterol crescut (240mg/dl)

Ecocardiografie mod 2D sectiune apicala 4 camere se
observa dilatarea importanta a cavitatilor drepte
Sectiune apicala 4 camere se evidentiaza
regurgitare tricuspidiana gr III si HTP severa
- deceleaza imagini lacunare la nivelul ambelor ramuri
arteriale pulmonare principale extinse si la nivelul
ramificatiilor secundare bilatral



- A decelat vene dilatate si prezenta unui tromb
ecogen cu caracter mai vechi de 2 saptamani la
nivelul venei poplitee drepte.

- Dat fiind faptul ca pacientul a prezentat
sincopa la domicilu, soldata cu traumatism
cranio- cerebral s-a efectuat CT cerebral care
a evidentiat leziune spontan hipodensa in aria
parietala stanga , imagine sugestiva pentru un
AVC ischemic.
Pe baza datelor clinice si paraclinice sustin
urmatorul diagnostigul :
TEP masiv
AVC ischemic acut
Infarct miocardic inferior acut si de VD
Insuficienta renala acuta
Insuficienta tricuspidiana gr III/VI
HTP severa
Tromboza venoasa profunda gamba dr






- Desi pacientul are indicatie clasaI, nivel de
evidenta A de tratament trombolitic argumentat
prin prezenta markerilor clinici, markeri ai
disfunctiei de VD, markeri ai leziuni
miocardice, acesta este contraindicat in cazul
de fata dat fiind faptul ca pacientul prezinta
AVC ischemic.


S-a administrat: reechilibrare hidro-electrolitica ,
terapie anticoagulanta (heparina nefractionata
i.v 1000U/kg/h), cu monitorizarea stricta a
APTT , trofic cerebral.


Pe parcursul spitalizarii ( in a 8 a zi ), pacientul a
prezentat stop cardio- respirator resuscitat cu
succes.
Evolutia a fost favorabila din punct de vedere

clinic
biologic (ameliorarea enzimelor de necroza
miocardica -CK= 73U/L, CK-MB= 19U/L,
LDH= 292U/L-,a transaminazelor -TGO=
29U/L, TGP= 54U/L- si a parametrilor functiei
renale- Creatinina serica= 1,06mg/dl, Uree=
50mg/dl)
- Pacientul se externeaza stabil clinic si
hemodinamic cu indicatia de terapie
anticoagulanta orala( trombostop ),
- Regim alimentar hiposodat, hipolipidic,
- Reluarea tratamentului antihipertensiv (IEC
10mg/zi), diuretic(1cp/ zi), beta-
blocant(5mg/zi),
- Tratamentul insuficientei venoase.
- Reevaluare periodica.
Polimorfismul clinic si diagnostic dat fiid faptul ca
pacientul a prezentat un tablou clinic cu durere
toracica, dispnee, tahipnee, cianoza si sincopa,
prezentand concomitent TEP masiv, IM inf si de
VD si AVC.
In acest context ischemia miocardica poate fi
secundara dilatarii de VD ca urmare a cresterii
brutale a presiunii in artera pulmonara ,poate fi
secundara scaderii perfuziei coronariene/
hipoxemiei/ hipotensiunii arteriale sistemice sau
poate fi o componenta ischemica de cauza
atersclerotica pe artera coronara stg independent
de TEP.
Va multumesc!