En la ciudad de ______________, departamento de _______________, a las ________ horas del da _______

de __________ de dos mil ______________. ANTE M, _________________ , Notario de este domicilio,

comparece el seor ____________________________, de __________ aos de edad, (profesin)
____________ de este domicilio, a quien no conozco pero identifico por medio de su Documento nico de
Identidad

nmero

___________________________,

con

fecha

de

vencimiento

_____________________________ y ME DICE: Que tal como se comprueba con la Certificacin de la

Partida de Nacimiento nmero ________, folio ________, del Libro de Partidas de Nacimiento nmero
__________, que llev la Alcalda Municipal de la ciudad de ______________________, departamento de
______________________, en el ao ___________________, expedida por Jefe del Registro del Estado
Familiar de dicha Municipalidad, el da _____________ de ____________ del ao________, es padre del
nio ______________________________________, de ________ aos de edad, estudiante y del domicilio
de esta ciudad; portador de su Pasaporte Ordinario nmero ___________________________________, el
cual vence el da _____________ de __________ de dos mil __________ . Que por medio de la presente Acta
Notarial concede AUTORIZACIN, para que su hijo _________________________________________, de
las generales antes expresadas y portador de su pasaporte antes relacionado, pueda salir del pas acompaado
de ______________________________, de ________________ aos de edad, (profesin) __________ de
este

domicilio,

quien

es

portadora

de

___________________________________,

con

su
fecha

Documento
de

nico

vencimiento

de
el

Identidad,

nmero

________________

de

___________________de dos mil _______________. con destino a _____________________________,

lugar donde permanecer por un perodo de ________________________ a partir de la fecha de salida. As se
expres el compareciente a quien expliqu los efectos legales de la presente Acta Notarial que consta de una
hoja til y leda que se la hube todo lo escrito en un solo acto sin interrupcin, me manifiesta que est
redactada conforme a su voluntad, ratifica su contenido y para constancia firma conmigo. DE TODO DOY
FE.