SECCIN PRIMERA

INFORMACION RESERVADA
DECLARACIN JURADA DE INGRESOS Y BIENES Y RENTAS
LEY N 27482
DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD
ENTIDAD
DIRECCIN
EJERCICIO PRESUPUESTAL
DATOS GENERALES DEL DECLARANTE
DNI / CI
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
RUC
ESTADO CIVIL
DIRECCIN
CARGO,FUNCIN O LABOR
FECHA QUE ASUME
FECHA DE CESE
TIEMPO DE SERVICIO EN LA ENTIDAD
OPORTUNIDAD DE PRESENTACIN
(Marcar con una X la correspondiente opcin)
AL INICIO
ENTREGA PERIDICA
AL CESAR
DATOS DEL CNYUGE
DNI / CI
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
RUC
aos meses dias
DECLARACIN DEL PATRIMONIO
I. INGRESOS
SECTOR PUBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/
REMUNERACION BRUTA MENSUAL
(Pago por planillas, sujeto a descuentos de quinta categora)
RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL
(Ejercicio individual de profesin, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoria)
OTROS INGRESOS MENSUALES
TOTAL DE INGRESOS
II.BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
TIPO DE BIEN
(PAIS O EXTRANJERO)
DIRECCIN VALOR AUTOVALUO S/.
N FICHA - REG.
PUBLICO
TOTAL BIENES
INMUEBLES
Predios arrendados, subarrendados o cedidos
Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos
Intereses originados por colocacin de capitales, regalas, rentas vitalicias,etc.
Dietas o similares
2012
III.BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
VEHICULO
(PAIS O EXTRANJERO)
MARCA - MODELO - AO VALOR S/. PLACA / CARACTERISTICAS
TOTAL BIENES MUEBLES
DESCRIPCIN OTROS
Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antiguedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)
IV.AHORRO, COLOCACIONES, DEPSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
VALOR S/. INSTRUMENTO FINANCIERO ENTIDAD FINANCIERA
(PAIS O EXTRANJERO)
TOTAL AHORROS
(PAIS O EXTRANJERO)
V.OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
TOTAL S/. SECTOR PRIVADO SECTOR PBLICO DETALLE DE LOS INGRESOS
DETALLE DE LOS BIENES
TOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS
ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO
MONTO S/. DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIN A SU CARGO (TIPO DE DUEDA)
TOTAL DEUDA
CARACTERSTICA
NUMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO
FECHA DE ELABORACION
Firma del declarante
DECLARACIN JURADA DE INGRESOS Y BIENES Y RENTAS
LEY N 27482
SECCIN SEGUNDA
INFORMACION PUBLICA
EJERCICIO PRESUPUESTAL
DIRECCIN
ENTIDAD
DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD
NOMBRES
APELLIDO MATERNO
APELLIDO PATERNO
DNI / CI
DATOS GENERALES DEL DECLARANTE
OPORTUNIDAD DE PRESENTACIN
(Marcar con una X la correspondiente opcin)
AL INICIO
ENTREGA PERIDICA
AL CESAR
RUBROS DECLARADOS TOTAL S/. SECTOR PRIVADO SECTOR PUBLICO
DECLARACIN DEL PATRIMONIO
INGRESOS MENSUALES *
BIENES **
OTROS ***
NOTA:
* Incorpora el total del rubro I de la Seccin Primera
** Incorpora el total del valor de los rubros II y III de la Seccin Primera
*** Incorpora el total del valor de los rubros IV y V de la Seccin Primera
OTRA INFORMACIN QUE CONSIDERE EL OBLIGADO
TOTAL S/,
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