1.

- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCIN

N PATRONAL
SEGURO SOCIAL
TELEFONO (S)
2.- PERSONAL ASEGURADO Y APORTES
N DE ASEGURADOS
CAJA NACIONAL
DE SALUD
N DE AFILIADOS
AFP PREVISIN
3.- COMPOSICIN SALARIAL 4.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO
5.- PERSONAL OCUPADO 6. PERSONAL CONTRATADO Y RETIRADO EN EL TRIMESTRE
N TOTAL DE PERSONAS
OCUPADAS
NOTA: En mi condicin de empleador y/o representante legal de acuerdo al Art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos incluidos en el presente formulario
son verdicos y fidedignos; por lo cual el Ministerio de Trabajo en uso de sus especficas funciones y atribuciones establecidas por Ley, pueda proceder a las inspecciones,
verificaciones y otras medidas necesarias para precautelar el cumplimiento de las normas en materia laboral.
N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD ..............................................
LUGAR DE PRESENTACIN........................................................................... , ........................DE.............................................................200.............
EVENTUALES PERMANENTES
FORMULARIO NICO DE PRESENTACIN TRIMESTRAL DE PLANILLAS
DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO
DECLARACIN JURADA
N DE TURNOS
DE TRABAJO
APORTADO
N DE TRABAJADORES POR TIPO DE LESIN
TEMPORAL PERMANENTE
N DE PERSONAS CONTRATADAS
EN EL TRIMESTRE
N DE PERSONAS RETIRADAS
EN EL TRIMESTRE
PERMANENTE
FIRMA DEL EMPLEDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL
R.C. - I.V.A. (I)
LIQUIDO PAGABLE (L)
A.F.P. (H)
TOTAL DESCUENTOS (K)
OTROS DESCUENTOS (J)
PAGO POR HORAS EXTRAORDINARIAS (C)
OTROS BONOS (D+E+F)
(Bs.)
MONTO
CONCEPTO
(Bs.)
CORRESPONDIENTE AL MES DE ........................................ DE 20.
HABER BSICO (A)
BONO DE ANTIGEDAD (B)
TRABAJO
N de RUC
OTRAS CAJAS
N EMPLEADOR
(Bs.)
MUERTE
MONTO
APORTADO
MONTO
APORTADO
TOTAL PARCIAL
(En Bolivianos)
MONTO PAGADO
APORTADO
DE TRABAJO
NOMBRE O RAZON SOCIAL ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL
DIRECCION N ZONA
N DE AFILIADOS
TOTAL GANADO (G)
MINISTERIO DE
N DE ENFERMEDADES
N DE ASEGURADOS
N de NIT
EN EL TRIMESTRE
(Bs.)
MONTO
AFP FUTURO BOLIVIA
FAX CORREO ELECTRONICO
INCAPACIDAD
NMERO DE ACCIDENTES
Estado Plurinacional
deBolivia
Ministerio deTrabajo,
Empleo y Previsin Social
NOMBRE O RAZN SOCIAL Pgina de
N EMPLEADOR MINISTERIO DE TRABAJO
FECHA DAS HABER BONO DE TOTAL LQUIDO
MONTO BONO DE OTROS DOMINICA- OTROS DCTOS. PAGABLE
INGRESO MES PAGADAS NMERO PAGADO PRODUCCIN BONOS LES (G) 12.71% 13% DCTOS. (K) (L)
(A) (B) (C) (D) (F) (E) A+B+C+D+E+F (H) (I) (J) H+I+J G-K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
DE
FECHA ....... DE ................................. DE 200 ....
FIRMA
ANTIGE-
DAD
HORAS/DA
N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
TOTALES
TOTAL GANADO
NUMERO DE
DIAS
DOMINICALES
CORRESPONDIENTE AL MES DE ........................ DE 20.....
(En Bolivianos)
BONOS Dominicales HORAS EXTRAS
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
(F/M)
N
CARNET DE
IDENTIDAD
OCUPACIN QUE
DESEMPEA
PLANILLADE SUELDOS Y SALARIOS
APELLIDOS Y NOMBRE
FIRMA DEL
EMPLEADO
AFP RC-IVA
DESCUENTOS
NACIONALIDAD
BSICO PAGADOS
PERSONAL PERMANENTE
Pgina de
FECHA DAS HABER BONO DE TOTAL LQUIDO
500
MONTO 20BS BONO DE DOMINICA- OTROS DCTOS. PAGABLE
INGRESO MES PAGADAS 1440 NMERO PAGADO PRODUCCIN BONOS LES (G) 12.71% 13% DCTOS. (K) (L)
1990-2005 30 8 (A) (B) (C) (D) (F) (E) A+B+C+D+E+F (H) (I) (J) H+I+J G-K
4568952 RIOS MAYORGA RAUL RAUL RIOS MAYORGA BOLIVIANA 5/14/1970 M GERENTE 8/15/1991 30 8 1440
23
244.8 7 280 500 2464.8 313.27608 320.424 633.70008 1831.09992
4568953 ZURITA PAEZ JOEL JOEL ZURITA PAEZ BOLIVIANA 5/15/1955 M MENSAJERO 8/16/1995 30 8 1440
19
244.8 3 120 500 2304.8 292.94008 299.624 592.56408 1712.23592
4568954 RIOS TERAN GERMAN GERMAN RIOS TERAN BOLIVIANA 5/16/1966 M CAJERO 8/17/2004 30 8 1440
10
244.8 2 80 500 2264.8 287.85608 294.424 582.28008 1682.51992
4568955 TERAN ALCOCER MIRIAN MIRIAN TERAN ALCOCER BOLIVIANA 5/17/1969 F SECRETARIA 8/18/1994 30 8 1440
4
72 8 320 500 2332 296.3972 303.16 599.5572 1732.4428
4568956 CARMONA CASTRO CARMEN CARMEN CARMONA CASTRO BOLIVIANA 5/18/1970 F SECRETARIA 8/19/2000 30 8 1440
9
172.8 4 160 500 2272.8 288.87288 295.464 584.33688 1688.46312
4568957 ROJAS MOYORGA HOARLD HOARLD ROJAS MOYORGABOLIVIANA 5/19/1960 M MENSAJERO 8/20/1998 30 8 1440
16
244.8 5 200 500 2384.8 303.10808 310.024 613.13208 1771.66792
4568958 LUGONES PAEZ ANA ANA LUGONES PAEZ BOLIVIANA 5/20/1976 F SECRETARIA 8/21/2000 30 8 1440
14
244.8 0 0 500 2184.8 277.68808 284.024 561.71208 1623.08792
4568959 MURAA TERAN SANDRO SANDRO MURAA TERANBOLIVIANA 5/21/1990 M GERENTE 8/22/2001 30 8 1440
13
244.8 8 320 500 2504.8 318.36008 325.624 643.98408 1860.81592
4568960 RIOS ALCOCER MIRIAN MIRIAN RIOS ALCOCER BOLIVIANA 5/22/1988 F AUDITORA 8/23/2012 30 8 1440
2
72 9 360 500 2372 301.4812 308.36 609.8412 1762.1588
4568961 ZURITA CASTRO CARMEN CARMEN ZURITA CASTROBOLIVIANA 5/23/1989 F SECRETARIA 8/24/1991 30 8 1440
23
244.8 3 120 500 2304.8 292.94008 299.624 592.56408 1712.23592
4568962 RIOS MOYORGA HOARLD HOARLD RIOS MOYORGA BOLIVIANA 5/24/1960 M OBRERO 8/25/1991 30 8 1440
23
244.8 3 120 500 2304.8 292.94008 299.624 592.56408 1712.23592
4568963 TERAN MOYORGA MIRIAN MIRIAN TERAN MOYORGABOLIVIANA 5/25/1960 F SECRETARIA 8/26/1998 30 8 1440
16
244.8 7 280 500 2464.8 313.27608 320.424 633.70008 1831.09992
4568964 CARMONA PAEZ CARMEN CARMEN CARMONA PAEZBOLIVIANA 5/26/1960 F OBRERO 8/27/1995 30 8 1440
19
244.8 7 280 500 2464.8 313.27608 320.424 633.70008 1831.09992
4568965 ROJAS TERAN HOARLD HOARLD ROJAS TERAN BOLIVIANA 5/27/1960 M OBRERO 8/28/1993 30 8 1440
21
244.8 4 160 500 2344.8 298.02408 304.824 602.84808 1741.95192
4568966 LUGONES ALCOCER ANA ANA LUGONES ALCOCER BOLIVIANA 5/28/1977 F OBRERO 8/29/1998 30 8 1440
16
244.8 5 200 500 2384.8 303.10808 310.024 613.13208 1771.66792
4568967 MURAA CASTRO SANDRO SANDRO MURAA CASTRO BOLIVIANA 5/29/1987 M GUARDIA 8/30/2010 30 8 1440
4
72 0 0 500 2012 255.7252 261.56 517.2852 1494.7148
7
3
2
8
4
5
0
8
9
3
3
7
7
4
5
0
NOMBRE COMPLETO APELLIDOS Y NOMBRE
FIRMA DEL
EMPLEADO
AFP RC-IVA
DESCUENTOS
NACIONALIDAD
FECHA ....... DE ................................. DE 200 ....
FIRMA
ANTIGE-
DAD
HORAS/DA
N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
BSICO PAGADOS AOS DE
SERVICIO
BONOS
TOTAL GANADO NUMERO DE
DIAS
DOMINICALES
CARNET DE
IDENTIDAD
OCUPACIN QUE
DESEMPEA
DE COD
EMPLEADO
Dominicales HORAS EXTRAS
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
(F/M)