Volumen 35, Suplemento 1, abril-junio 2012 S159

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Espasmo en la va area peditrica: Qu hacer?
Dra. Liliana Ramrez-Aldana,* Dr. David ngel Pablo Garca-Arreola,**
Dra. Deoselina Hernndez-Gutirrez***
*Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
** Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, SSA.
*** Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa Peditrica del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, SSA.
C
ANESTESIOLOGA EN PEDIATRA
Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012
pp S159-S163
RESUMEN
Los nios poseen caractersticas anatmicas y funcionales
de la va area que los dieren de los adultos. Estas dife-
rencias son sucientes para provocar que al presentarse un
espasmo de la va area superior o inferior, si no se resuelve
adecuadamente, el acto anestsico puede terminar en una
catstrofe. Por lo que en el presente artculo revisaremos en
forma breve las diferencias anatmicas y funcionales de la
va area peditrica en relacin con el adulto y dos entidades:
el laringoespasmo y el broncoespasmo haciendo nfasis en
la denicin, siopatologa, etiologa, formas de prevencin
y sugerencias de tratamiento.
Palabras clave: Va area peditrica, espasmo, extubacin,
laringoespasmo, broncoespasmo.
ABSTRACT
Children have different anatomical and functional characteris-
tics from the adult. These differences, in case of a spasm in the
lower or upper airway, can lead to disaster in the anesthetic act,
if is not dealt properly. Due to this, the present article briey
reviews the differences of the pediatric airway in relation to
those of the adult, and two entities the laryngospasm and the
bronchospasm making emphasis on the denition, physiopa-
thology, etiology, prevention and suggested treatment.
Key words: Pediatric airway, spasm, extubation, laryn-
gospasm, bronchospasm.
INTRODUCCIN
Las diferencias anatmicas entre el nio y el adulto incluyen
diferencias en tamao, angulacin y posicin, tanto como
en el epitelio y estructuras de soporte. As mismo hay que
considerar los efectos de los anestsicos y la ciruga sobre los
parmetros respiratorios y la misma patologa pulmonar que
pudiera coexistir llevando a un aumento de la reactividad y
la inamacin de la va area, causando laringoespasmo y/o
broncoespasmo agudos y obstruccin, adems de sus compli-
caciones concomitantes. La incidencia en nios bajo anestesia
general se ha reportado entre 0.78 y 5% en series internacio-
nales, pudiendo ser ms alta 21-26% en nios operados de
adenoamigdalectoma la incidencia real en anestesia peditrica
se desconoce
(1,2)
; en nuestro medio desgraciadamente se le
ha considerado un incidente menor, subestimado y queda sin
registrarse la mayora de las veces en el reporte anestsico,
a menos que haya habido una complicacin grave o muerte.
Existen tanto manejos preventivos como tratamientos del
laringoespasmo y el broncoespamo, que pueden mejorar estas
condiciones y sus complicaciones. Esperamos crear concien-
cia y que no se minimice este evento en el perioperatorio, pues
ha sido causa de muertes peditricas, as como de demandas
legales para los anestesilogos.
DIFERENCIAS ANATMICAS DE LA VA AREA
PEDITRICA
La va area de neonatos y de infantes es muy diferente a la
de nios mayores y adultos. Las dicultades pueden resultar
Para los menos expertos es preferible la < inactividad del maes-
tro > puesto que es sabido que la persistencia del espasmo in-
dica la existencia de tono muscular, y por lo tanto, que el enfermo
todava vive. El espasmo siempre cede poco antes de la muerte.
Gordon Ostlere, Fundamentos de Anestesia, 1949, Oxford.
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en obstruccin de la va area y apnea. Desafortunamente la
reserva de oxgeno es mucho menor, debido a una capacidad
funcional residual mucho ms pequea y un alto consumo de
oxgeno, as la desaturacin ocurre ms rpida. Las diferencias
entre la va area del adulto y la peditrica son las siguien-
tes: dimensiones ms pequeas; cabeza relativamente ms
grande en los neonatos; la lengua relativamente ms grande
en relacin con la cavidad oral; maxilar inferior ms corto;
paladar ms alargado; epiglotis larga, estrecha en forma de
omega; laringe localizada ms ceflica; cuerdas vocales an-
guladas ms anteriormente; va area ms estrecha a nivel del
cartlago cricoides hasta la edad de 10-12 aos, as los tubos
endotraqueales pueden pasar las cuerdas vocales fcilmente,
pero de manera forzada a nivel del cricoides y comprimir o
traumatizar la mucosa; estructuras ms blandas; va area
ms reactiva y, por tanto, los infantes son ms propensos a
desarrollar laringoespasmo. Considerar en los preescolares
y escolares la presencia de amgdalas hipertrcas, aun sin
infeccin respiratoria aguda, esto estrecha la va area, siendo
adems un problema para insercin de las mascarillas larn-
geas a estas edades, con el consecuente traumatismo de la
mucosa, sangrado y probable laringoespasmo
(3,4)
.
apnea, tos, reejo espiratorio, reejo de presin negativa
y cierre larngeo.
La laringe tiene mecanorreceptores que se clasican en:
presores, de ujo y de conduccin (estimulados por los ms-
culos de la va area superior). La sensibilidad a la irritacin
de la va area es mayor en la laringe y trquea que en la va
area perifrica.
El mecanismo por el cual el laringoespasmo ocurre es
debido al reejo de cierre gltico, est mediado por el nervio
larngeo superior y persiste aun cesado el estmulo;

involucra
las estructuras supraglticas, las cuerdas vocales verdaderas y
las cuerdas vocales falsas. Segn este tipo de funcionamiento
de las estructuras larngeas hay:
Estridor, que es el cierre intermitente de la glotis in-
terrumpida por la respiracin, debido a un mecanismo
valvular.
Laringoespasmo, que es la obturacin de la laringe con
interrupcin prolongada de la respiracin, e incluso la
contraccin continua de la pared abdominal.
Desde el punto de vista clnico:
El laringoespasmo parcial que tiene algn grado de pasaje
de aire y que puede ser difcil de distinguir de otras cau-
sas de obstruccin de va area superior y suele ocurrir
en respuesta a la estimulacin sensitiva somtica como
aspiracin o presencia de una va area en planos super-
ciales de anestesia y recuperacin, puede evolucionar al
laringoespasmo total.
El laringoespasmo completo es aquel que no permite nin-
guna entrada de aire y puede tener consecuencias fatales, y
generalmente ocurre en respuesta a estimulacin sensitiva
visceral y como respuesta exagerada a la estimulacin
del nervio larngeo superior. La ausencia de sonidos res-
piratorios a pesar de la existencia de movimientos de la
pared torcica, nos indica que nos encontramos frente a
un laringoespasmo severo (obstruccin completa).
Si el paciente intenta respirar contra la glotis cerrada,
puede ocurrir tironeamiento de la laringe, movimientos to-
rcicos inefectivos, movimientos abdominales exagerados
y puede generarse por parte del paciente una importante
presin intrapleural negativa, que puede llevar al edema
pulmonar (edema pulmonar no cardiognico o por presin
negativa).
La presin negativa durante la inspiracin frente a una
glotis cerrada promueve la transudacin de uido al alvolo.
Se produce una obstruccin aguda con hipoxia, que lleva a un
aumento de la descarga simptica, la cual produce vasocons-
triccin sistmica y pulmonar con aumento de la postcarga
de ambos ventrculos. La vasoconstriccin arterial pulmonar
LARINGOESPASMO
Denicin
El laringoespasmo es la respuesta exagerada del reejo de
cierre gltico. Los reejos de la va area superior consisten
en una variada y diferente respuesta reeja, como la de
Adulto Lactante
Lengua
Mayor en relacin
con la cavidad oral
en los lactantes
Epiglotis
Ms estrecha y corta, en forma
de U y protruyente en los lactantes
Pliegues ariepiglticos
Huesos hioides
No calcicado en los lactantes
Laringe
Ms alta en el cuello de los lactantes
(C3-4) que en el de los adultos (C5-6)
Angulada, apareciendo en situacin
ms anterior
Cartlago tiroides
No calcicado en los lactantes
Cricoides
De forma cnica y
estrecho en los lactantes
Trquea
La desviacin traqueal de los lactantes
se hace hacia abajo y hacia atrs
Esfago
Cot CJ, Todres ID: A practice of anesthesia for infants and
children, Orlando, 1986, Grune & Stratton.
C3
C4
C5
C6
C2
C3
C4
C5
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hipxica aumenta an ms la postcarga del ventrculo derecho,
y el cambio en la presin transpleural lleva a un aumento del
retorno venoso y aumento de la presin hidrosttica con el
consiguiente edema pulmonar.
Se reconoce el edema pulmonar por la tos con expectora-
cin rosada, auscultacin de estertores crepitantes bibasales,
disminucin de la saturacin de oxgeno en el pulsioxmetro
y se puede vericar en la radiografa de trax una imagen de
alvolo intersticial difusa como hallazgo ms frecuente, con
un ecocardiograma sin alteraciones.
El tratamiento intubacin orotraqueal, asistencia respirato-
ria mecnica con PEEP y diurticos lo resuelve generalmente
en pocas horas, con un pronstico excelente
(4)
.
cnulas con manguito (COPA cuffed oropharyngeal
airway), mascarilla larngea, insercin de sonda naso-
gstrica
7. Asma, laringomalacia, sndromes, presencia de cuerpos
extraos, apnea del sueo
8. Secreciones o sangre en la va area durante la induccin
o el despertar
9. Estimulacin dolorosa durante el mantenimiento de la
anestesia
10. Anestesia supercial, agentes inhalatorios irritantes, ma-
nipulacin brusca de la va area
11. Estimulacin de las terminaciones nerviosas a nivel pl-
vico, abdominal y torcico
Prevencin
Los tratamientos preventivos del laringoespasmo periopera-
torio empiezan con la adecuada valoracin preoperatoria del
paciente; uso de anticolinrgicos (atropina 100 g/kg IV/IM);
lidocana IV (1-2 mg/kg), un minuto previo a la extubacin
orotraqueal; lidocana 4% tpica durante la laringoscopia di-
recta con o sin esteroides atomizados (beclometasona y bude-
sonida); extubacin en plano profundo; acupuntura; magnesio
IV
(3,4)
; BanC H Tsui y cols. 2004 proponen tcnica de no
tocar para ciruga de adenoamigdalectoma que consiste en
extubar al paciente (previa aspiracin de secreciones o sangre
en plano anestsico) y posteriormente se coloca en decbito
lateral, se retiran halogenados, se espera a que abra sus ojos,
despierte y se retira el tubo endotraqueal, los autores repor-
taron cero laringoespasmos en su grupo de estudio
(1)
; Davies
MW y col. proponen epinefrina micronebulizada en recin
nacidos con intubacin prolongada y que desean extubar, o
bien, intubaciones que han sido traumticas o mltiples, ya
que pueden desarrollar inamacin y obstruccin de la va
area
(5)
; Hall en 1999, sugiere nebulizar lidocana al 4% en
pacientes con hiperreactividad de la va area o infeccin
respiratoria, con buenos resultados, pues disminuyeron los
reejos a los estmulos en el tracto respiratorio
(6)
.
Tratamiento
En la oclusin parcial se emplean maniobras para per-
meabilizar la va area, como es levantar el maxilar inferior
hacia arriba, hiperextendiendo discretamente la cabeza y
ventilando con mscara a presin positiva intermitente con
100% de oxgeno. Hay que aspirar las secreciones y retirar
los cuerpos extraos que irritan y ocluyen la va area. El
espasmo grave necesita adems de lo anterior: la adminis-
tracin de un relajante muscular de accin rpida, como
succinilcolina 1-2 mg IV o 3-4 mg/kg IM, rocuronio 1.2
mg/kg IV y reintubacin; algunos autores consideran bolos
de propofol 1-2 mg/kg IV.
Laringe antes y durante un laringoespasmo (blanco, movimien-
to de las cuerdas vocales; amarillo, movimiento de las cuerdas
falsas; azul, movimiento de aritenoides). R. J. Holm-Knudsen
and L.S. Rasmussen.
Factores de riesgo para la presencia de laringoespasmo
(3,4,7)
:
1. Lactantes y nios pequeos
2. Inamacin de la va area superior, infeccin respiratoria
3. Procedimientos quirrgicos que involucren la va area
superior
4. Exposicin de tabaquismo en el hogar
5. Anestesilogo con poca experiencia en anestesia peditrica
6. Intubacin orotraqueal sin el uso de relajantes mus-
culares, uso de tubos con globo en nios pequeos,
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Este documento es elaborado por Medigraphic
La ventilacin a presin positiva intermitente con una
bolsa autoinable permite el paso de oxgeno a travs de
las cuerdas vocales, alivia los sntomas provocados por la
hipoxemia aguda y nos da un poco de tiempo en la mayora
de los pacientes. Sin embargo, cuando la oclusin es total,
la ventilacin a presin positiva no vence la resistencia que
ofrecen las cuerdas vocales, se llena el estmago de aire,
favorece la regurgitacin del contenido gstrico y hace ms
difcil an la situacin. En estos casos no se debe perder tiem-
po y proceder a la administracin de un relajante muscular de
accin rpida (succinilcolina y rocuronium). Si el nio est
muy hipxico, se debe intentar intubar la trquea sin relajantes
musculares. Si no se logra la intubacin, hay que proceder a la
puncin traqueal con una cnula de grueso calibre a nivel de
la unin entre los cartlagos cricoides y tiroides, la cual una
vez dentro de la luz se le retira el estilete metlico y se acopla
a una jeringuilla de 2.5 cc con el mbolo retirado y sta a un
adaptador de tubo endotraqueal nmero 7 u 8, lo cual permite
acoplarla a un circuito de ventilacin
(7)
.
BRONCOESPASMO
Denicin y siopatologa
El broncoespasmo es una complicacin de algunas en-
fermedades del tracto respiratorio que aparece cuando
el msculo traqueobronquial del paciente se contrae de
forma exagerada ante diversos estmulos. Tal parece que
son seales intercelulares a travs de diversas sustancias
bioactivas o mediadores, lo que hace que el msculo liso
se haga hiperreactor. Entre estos mediadores, el tromboxa-
no A2 (TXA2) y los leucotrienos (LT), B4, C4, D4 y E4,
aumentan la sensibilidad del msculo liso a otros estmu-
los; los inhibidores de la sntesis de stos disminuyen la
hiperreactividad de sujetos asmticos.
Tambin se sabe que aumentos pequeos del grosor de
las paredes bronquiales causarn aumentos notables en la
resistencia de las vas areas. Un aumento en la permeabi-
lidad vascular con extravasacin de protena y lquido
origina engrosamiento de la pared de la va area. Este
cambio, si se suma a la obstruccin causada por la con-
traccin del msculo liso, ocasiona obstruccin exagerada
ante los estmulos. Muchas sustancias bioactivas podran
ser las responsables de estas alteraciones en los vasos
sanguneos, en especial el factor activador de plaquetas
(FAP), histamina, prostaglandinas (PG): PGI2, PGD2 y
PGE2, leucotrienos y la sustancia P (SP)
(8-10)
.
Durante la administracin de anestesia general en el nio
puede presentarse broncoespasmo y las principales causas pueden
ser las siguientes: enfermedades respiratorias previas (catarro
comn, bronquitis, entre otras), algn componente alrgico im-
portante, complicaciones de la intubacin o de la administracin
anestsicos generales como el ketamina, desuorano. Los nios
con asma tambin pueden desarrollar broncoespasmo, analaxia
o una posible crisis adrenal. Los asmticos pueden desarrollar
broncoespasmo, debido a una hiperreatividad en la va area o
a una reaccin analctica. Se reconoce por polipnea, tos seca,
sibilancias espiratorias bilaterales, espiracin prolongada, esfuer-
zo respiratorio aumentado, incremento de las presiones de la va
area, aumento del CO
2
e hipoxemia.
Ante un nio con sntomas de la va area hay que recordar
realizar un diagnstico diferencial, por ejemplo, unas sibilan-
cias que no remiten y estridor, sugieren una obstruccin ja.
Una tos seca no productiva, a menudo es asma y un proceso
con secreciones; tos productiva nos habla de enfermedad
pulmonar (brosis qustica, disquinesia ciliar primaria, in-
munodeciencia e infeccin)
(8)
.
Prevencin
Como todo paciente peditrico realizar una cuidadosa
valoracin preoperatoria, valorar una probable va area
difcil, considerar enfermedades concomitantes (en los
pacientes que son asmticos considerar atopia, porque
pueden desarrollar analaxia, por antibiticos, analgsi-
cos no esteroideos, morna, pues se considera liberadora
de histamina, anestsicos (desuorano), o bien, alergia al
ltex). Preguntar por pruebas de funcin pulmonar que
pueden detectar obstruccin o hiperreactividad de la va
area, el tratamiento (beta2 agonistas, esteroides, inhibi-
dores de leucotrienos) que usan para su control asmtico
dosis, frecuencia y asociaciones, pues esto nos da una idea
de la severidad del asma. Los pacientes pueden ser preme-
dicados con cierta seguridad con midazolam, por ejemplo.
Asegurarse que recibieron medicacin el mismo da de la
ciruga en dosis correctas, sobre todo beta2 agonistas in-
halados; la hidrocortisona IV est recomendada para evitar
una crisis adrenal en aquellos pacientes con corticosteroides
sistmicos o con altas dosis de los mismos administrados
inhalatoriamente. En la induccin anestsica se sugiere tener
cuidado con ketamina, tiopental y propofol, pues pueden
precipitar broncoespasmo, sobre todo si se administran con
alta velocidad de inyeccin
(8)
.
Tratamiento
Para el tratamiento de emergencia del broncoespasmo instalar
O
2
al 100% y los frmacos descritos en el cuadro I.
Groeben en Alemania, propuso un estudio donde evalu
la ecacia de lidocana inhalada para atenuar la hiperreacti-
vidad bronquial y disminuir la irritacin en la va area con
tres diferentes concentraciones de lidocana 1, 4 y 10%, a la
dosis de 0.5, 2.0 y 5.0 mg/kg, respectivamente vs placebo,
concluyendo que una dosis segura y recomendable es la
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Cuadro I.
Va de
Frmacos administracin Dosis
Beta2 agonistas Nebulizado Bolo (2.5-5 mg)
(salbutamol, Aerosol (en pacientes cada 20-30 min,
salmeterol, intubados directo o nebulizacin
formoterol) en el tubo continua
endotraqueal) Hasta 10
presiones cada
20-30 min
Bromuro de Nebulizado < 40 kg 0.25 mg
ipatropio Inhalado (0.5 mL)
> 40 kg 0.5 mg
(1 mL) c/20 min 3 dosis
18 g 1-2
inhalaciones c/6 h
Corticosteroides Intravenoso 1 mg/kg/dosis c/6 h
por 48 h de
metilprednisolona
4 mg/kg/da
de hidrocortisona
1-2 mg/kg/da
prednisolona
Aminolina Intravenosa Bolo 5-6 mg/kg
en 10 minutos
Infusin 1-2
mg/kg c/6-8 h
Precaucin si
estaba tratado
con teolina
Sulfato de magnesio Intravenoso 25-75 mg/kg
en 20 minutos
Agentes anestsicos Sevouorano 0.2-3% de aire
inhalado,
recomendado en
estado asmtico
de 2 mg/kg de lidocana al 4% para atenuar la hiperreac-
tividad bronquial con menos irritacin de la va area. No
recomiendan la concentracin al 10%, pues incrementa la
broncoconstriccin inicial
(9)
. Reyes y col. a 25 nios ma-
yores de 5 aos que presentaron broncoespasmo durante
el transanestsico, les administraron una mezcla de 1 mL
de lidocana al 2% con 4 mL de cloruro de sodio al 0.9%,
quedando la misma a 0.25 mg/mL, e introdujeron la mis-
ma a travs del tubo endotraqueal a razn de una gota por
kilogramo de peso, luego realizaron una ligera hiperven-
tilacin y aspiraron con una sonda orotraqueal adecuada.
Hubo predominio del broncoespasmo en el inicio y al nal
del acto anestsico, y el 93% de los nios complicados se
resolvieron slo con lidocana, el 7% restante hubo que
administrarles esteroides y aminolina
(10)
.
CONCLUSIN
Dejar a un paciente a que evolucione con un cuadro de
laringoespasmo o broncoespasmo es potencialmente serio,
puede llegar a generar cambios siolgicos importantes,
desarrollar hipoxia e hipercapnia severas y dao orgnico,
edema agudo pulmonar postobstructivo o llegar al paro car-
daco de manera pronta, sobre todo en el neonato que cursa
con menor reserva pulmonar y una demanda de oxgeno
mucho mayor en relacin con el adulto. La prevencin de
esta eventualidad inicia con una buena valoracin preope-
ratoria de nuestro paciente peditrico, medidas de manejo
preventivo, sobre todo de laringoespasmo y, por supuesto,
un tratamiento adecuado, segn el escenario clnico que
estemos enfrentando. Para nalizar, reportar esta compli-
cacin en el perioperatorio sin restarle importancia, pues
tal vez su incidencia sea mucho mayor de lo que pensamos,
as como las demandas legales hacia los anestesilogos por
situaciones relacionadas a este evento.
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