Disfagia (dificultad para deglutir o dificultad para

movilizar el alimento de la de la boca al

estmago)
Jeri A. Logemann, Ph.D.
Ralph y profesor de Jean Sundin
Departamento de las ciencias y de los desrdenes de la comunicacin
Universidad del noroeste
2240 Campus Drive
Evanston, IL 60208
Courriel: j-logemann@northwestern.edu
Tl.: 847-491-2490
Tlc.: 847-491-5692

Las personas afectadas por disfagia o dificultad de tragar, se quejan a menudo del hecho
de que tosen comiendo, tienen la impresin que la comida se pega en su garganta, que
deben frotarse la garganta comiendo, que una cantidad de comida se queda en su boca o
su garganta despus de la deglucin, y otros problemas ligados a la alimentacin. A
veces evitan comer alimentos que les son ms difciles de tragar. La aparicin del
problema es a veces tan lento que ciertos pacientes no son conscientes de su problema.
La disfagia es frecuente en las personas adultas que han sufrido un accidente neurolgico,
un accidente vascular cerebral o un dao estructural como un tratamiento para un cncer
en la cabeza o en el cuello. Los nios y los bebs pueden igualmente estar afectados por
problemas de deglucin por causa de una anomala congnita o un trastorno adquirido en
el desarrollo neurolgico (Arvedson et Lefton-Greif 1998; logemann 1998). La mayora
de la informacin contenida en este captulo se aplica a los nios y a los adultos
disfgicos pero no a los bebs, puesto que no tienen an el control bucal completamente
desarrollado.

En numerosos casos, la causa del problema de deglucin es evidente. La persona sufri
un accidente vascular cerebral, un traumatismo crneo-cerebral, una herida medular o le
diagnosticaron una enfermedad neurolgica como el mal de Parkinson, la esclerosis
lateral amiotrfica o la esclerosis mltiple, etc. (Bisch et coll. 1994; Buchholz 1994, b;
Calcagno y coll. 2002; Lazarus y Logemann 1987; Lazarus y coll. 1996; Logemann
1998; Logeman y coll. 2008; Robbins y Levine 1988). Ella puede igualmente haber
desarrollado un problema de deglucin antes o despus de una ciruga por ablacin de un
tumor canceroso. Puede ser tambin que la disfagia en ciertas personas sea de etiologa
desconocida. En la mayora de los casos, estos trastornos estn ligados a un problema
neurolgico no diagnosticado. Son numerosas las razones que pueden explicar los
problemas de deglucin y la primera pregunta a la cual un clnico debe responder cuando
examine al paciente es: cul es la causa mdica de este problema de deglucin? En
efecto, es raro que los problemas de deglucin sean de naturaleza psicolgica.
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Deglucin normal
La deglucin normal implica una coordinacin rpida de los msculos y de las
estructuras de la boca, de la garganta o de la faringe y del esfago. Esta coordinacin
permite masticar la alimentacin para luego reducirla a una consistencia propicia para la
deglucin. La deglucin pasa entonces de la fase oral en la cual los msculos de la
boca y de la lengua descomponen la alimentacin para darle una consistencia que permita
la deglucin a la fase farngea en la cual las vlvulas se abren y se cierran para
dirigir la alimentacin hacia el esfago. Estas vlvulas comprenden el paladar blando
o regin velofarngea que impide a la comida penetrar en la nariz; la base de la lengua, o
la parte inferior de la lengua, que entra en contacto con la pared de la faringe para crear
una presin que lance la comida a travs de la faringe hasta el esfago; la laringe, que se
cierra para impedir que la comida pase a la trquea; y el esfnter esofagiano superior, que
se abre en el momento preciso para dejar pasar la comida hacia el esfago. Estas
vlvulas farngeas juegan un rol esencial en la deglucin normal, puesto que ellas
protegen las vas respiratorias y propulsan la comida al esfago. La figura 1 ilustra estas
vlvulas. Todos estos movimientos se efectan por espacio de algunos segundos. Es
muy importante que estos movimientos estn bien coordinados. La comida es impulsada
por una presin inducida en la boca por la lengua, es decir por la parte inferior de la
lengua y por la base de sta en la faringe o en la garganta, y entonces las paredes de la
faringe permiten una serie de contracciones de lo alto hacia lo bajo, teniendo por efecto
depositar la comida en el sitio donde los msculos esofgicos hacen el relevo,
contrayndose los unos tras los otros para llevar la comida al nivel del estomago. Con el
fin de curar a un paciente disfgico de manera eficaz, el clnico debe estar en capacidad
de diagnosticar las fases precisas de la deglucin que estn involucradas. Los daos
varan segn la causa del problema de deglucin y el tipo de afeccin que toca las
estructuras y las funciones fsicas y neurolgicas. La deglucin se termina cuando la
comida penetra en el estmago. La deglucin normal disminuye un poco con la edad y la
comida tiene la tendencia a quedarse en la garganta pero solamente en pequea cantidad.
En general, la eficacia y la seguridad de la deglucin no se alteran de manera significativa
con el envejecimiento en los individuos saludables (Logemann ey coll. 2000, 2002;
Robbins ey coll. 1992, 1995).
Efectos del envejecimiento
De manera general, la frecuencia disfgica es superior, no obstante, entre los pacientes
adultos debido a los trastornos vinculados al envejecimiento. Por ejemplo, la frecuencia
de la enfermedad de Parkinson es ms considerable entre los pacientes mayores de 50
aos. Asimismo, los pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral tienen a
menudo dificultad para tragar, y la inmensa mayora de estos pacientes tienen ms de 60
aos de edad.
Evaluacin
Las etapas iniciales en la evaluacin de la deglucin consisten en establecer
minuciosamente los antecedentes del paciente para ayudar a definir la causa de su
problema de deglucin. Luego, generalmente se procede a un examen clnico y luego a
una evaluacin instrumental.
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La evaluacin instrumental comprende el examen de la boca, de la garganta o de la
faringe y de la laringe. El clnico, generalmente el ortofonista formado en el campo de la
evaluacin y en el campo del tratamiento de la disfagia, examina la amplitud de
movimiento de las estructuras, su velocidad, as como la coordinacin de los
movimientos de las estructuras bucales y farngeas, comprendiendo los labios, el paladar,
la lengua y la laringe. Se pide habitualmente al paciente efectuar diferentes movimientos
de modo voluntario con cada estructura y producir algunos fonemas que, al igual que la
deglucin, necesitan la coordinacin del conjunto de estas estructuras. Aunque la voz y la
deglucin sean procesos diferentes, el examen de la coordinacin de cada funcin
permite al ortofonista definir a menudo los elementos del origen de la disfagia o del
problema de deglucin.
Evaluacin instrumental
La evaluacin instrumental de la deglucin permite a un clnico observar con precisin el
aspecto y la coordinacin de las estructuras bucales, de la garganta o de la faringe y de la
laringe. Existe un cierto nmero de evaluaciones instrumentales que permite a un clnico
observar los diferentes aspectos de la deglucin de modo directo. stas son necesarias
para el clnico para determinar el tipo de problema de deglucin que el paciente padece y
para seleccionar el tratamiento apropiado. He aqu las evaluaciones ms corrientes:
La deglucin baritada
La deglucin baritada o la videofluoroscopia de la deglucin es una radioscopia en
movimiento de las fases orales y farngeas de la deglucin, que puede ser ensanchada
para observar el esfago. La figura 2 muestra una radiografa del plano lateral de la
regin oro-farngea. En el curso de este examen, damos al paciente las dosis de lquidos
fluidos (copas de 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml), de postre y de alimentos que necesitan una
masticacin (habitualmente un pedazo de galleta) con el fin de que el clnico pueda
definir las anomalas de la deglucin, observando la manera en la que mastica y traga.
Este examen permite al clnico observar las fases de la deglucin que funcionan
normalmente y determinar los msculos que funcionan normal o anormalmente. Adems
de definir la naturaleza exacta del problema de la deglucin del paciente, pedimos a veces
a ste probar diferentes tcnicas de tratamiento con el fin de que se puedan estudiar sus
incidencias y determinar las que convienen al paciente. Este examen toma
aproximadamente 15 minutos e implica muy poca exposicin a los rayos X (Beck y
Gayler 1990; Chan y coll. 2002; Logemann 1993; Wright y coll. 1998).
La endoscopia
La fibroscopia de la deglucin no es un estudio radiolgico. Consiste en la insercin de
un tubo de pequeo dimetro en la nariz hasta la faringe para observar los movimientos
de sta antes, durante y despus de la deglucin. La figura 3 ilustra la introduccin del
tubo endoscpico en un plano lateral. Se inyecta a veces una pequea cantidad de
anestesia en la nariz para hacer el procedimiento completamente indoloro. Se dan luego a
los pacientes alimentos y lquidos coloreados, de consistencia variada, para la
observacin de la deglucin en el curso del procedimiento de deglucin baritada. Se
puede entonces observar el alimento en su paso por detrs de la lengua, luego en la
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garganta o la faringe, hasta que desaparezca en el esfago. Uno de los inconvenientes de
la endoscopia es que es imposible observar la deglucin oro-esofgica. Sin embargo,
efectivamente le permite al clnico determinar si hay o no alimento al nivel de la trquea
(aspiracin) y al nivel de la faringe, siguiendo la deglucin. Una de las ventajas de la
endoscopia es que se puede traer el equipo necesario hasta la cabecera del paciente y que
la observacin de la deglucin farngea no necesita la utilizacin de rayos X. La
fibroscopia de la deglucin puede ser repetida varias veces sin consecuencias indeseables.
La manometra
La manometra es una tcnica de medida de la presin al nivel de la faringe y al nivel del
esfago en el momento de la deglucin. Mientras que se utilizan los rayos X para
observar los efectos indirectos de la adecuacin de la presin, la manometra, en cuanto a
ella, permite medir las presiones ejercidas en el momento de la deglucin. La manometra
consiste en insertar un pequeo tubo flexible en la cavidad nasal hasta el nivel de la
faringe y del esfago. El tubo contiene pequeos captadores de presin que registran el
nivel de la presin a lo largo de la deglucin. La presin constituye un elemento muy
importante en una deglucin eficaz. Si no es adecuada a cada uno de los niveles de la
faringe, el alimento tardar all en lugar de ser propulsado al nivel que sigue del tubo
digestivo. Los pacientes habitualmente tienen la impresin que una cantidad de alimento
o de lquido queda despus de haber tragado. La deglucin baritada y la manometra son
a veces efectuadas simultneamente.
Los ultrasonidos
Los ultrasonidos consisten en una tcnica de creacin de imgenes que utiliza las ondas
de alta frecuencia para hacer visible los tejidos blandos sin recurrir a los rayos X.
Desgraciadamente, la nica fase de la deglucin que puede ser observada por medio de
los ultrasonidos es la deglucin bucal. La deglucin farngea es la parte ms importante
de la deglucin, pero ciertamente no podemos emplear los ultrasonidos en la evaluacin
de los problemas de la faringe. Esta tcnica se revela eficaz cuando un paciente padece
problemas orales precisos que pueden hacerse visibles por medio de los ultrasonidos. Ya
que esta tcnica no recurre a los rayos X, puede ser utilizada repetidamente para evaluar
la funcin oral en el momento de la deglucin.
Tratamiento
Una vez que el clnico responsable del diagnstico ha definido los problemas precisos de
la deglucin, establece el plan de tratamiento del paciente. El tratamiento vara para cada
paciente de acuerdo con la etiologa y la naturaleza de su problema de deglucin, es
decir, segn los movimientos particulares que presentan una disfuncin. No existe un
tratamiento nico conveniente a todos los pacientes disfgicos y las anomalas de la
deglucin deben ser tratadas en el contexto particular del diagnstico del paciente. Por
ejemplo, los pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson se las arreglan mejor
con ejercicios activos, mientras que los pacientes afectados por una disfasia inducida por
la esclerosis lateral amiotrfica se cansan y pierdan su capacidad funcional. Este ejemplo
refleja la importancia de comprender el diagnstico y las causas subyacentes al trastorno,
lo mismo que las anomalas anatmicas o fisiolgicas de la deglucin. Los tratamientos
conductuales, que comprenden las tcnicas descritas anteriormente, habitualmente
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constituyen la primera eleccin de tratamiento para los pacientes disfgicos, porque estos
procedimientos son poco invasivos y a menudo proporcionan excelentes resultados.


El clnico puede introducir, cuando es posible, estrategias de tratamiento desde la etapa
de diagnstico con el fin de determinar su eficacia en el mejoramiento de la deglucin del
paciente (Martin-Harris y al. 2000; Rasley y al. 1993; Veis y al. 2000). En general, el
orden en la cual los tratamientos se introducen al paciente en el curso de un examen
radiogrfico de deglucin baritada es el siguiente: 1) modificar la postura de la cabeza o
del cuello donde aspiran el alimento o donde el alimento se dirige al nivel de la trquea;
2) introducir alimentos que ofrecen estimulaciones ms grandes y sensoriales, como las
bebidas gaseosas, cuyos problemas de deglucin son de origen sensorial. La introduccin
de estos alimentos acelera la puesta en marcha de la deglucin farngea y facilita la
percepcin de los alimentos en la boca; 3) cambiar las maniobras de deglucin enseando
a los pacientes a modificar de modo voluntario aspectos precisos de su deglucin para
permitirles tragar mejor; y finalmente, 4) cambiar la consistencia de los alimentos de la
dieta para facilitar la deglucin. Estos cuatro procedimientos, y las tcnicas particulares
que comprenden cada uno de ellos pueden ser introducidos en el curso de la deglucin
baritada u otros tipos de evaluacin instrumental. Pueden ayudar a mejorar la funcin de
deglucin del paciente. Tambin se puede recurrir a programas de ejercicio que favorecen
un gran mejoramiento en la deglucin del paciente. Estos programas necesitan, no
obstante, un cierto tiempo antes de entrar en vigor, por consiguiente, el hecho de
instaurarlos en el curso de un procedimiento instrumental no demuestra inmediatamente
su eficacia. Son comprendidos en esta categora los ejercicios destinados a mejorar la
apertura del esfnter esofgico superior (Shaker y coll. 1997; 2002), a fortalecer la lengua
(Robbins y coll. 2005; 2007) y a regular la coordinacin de la deglucin. (Lazarus et coll.
1993), etc.

Hay un cierto nmero de procedimientos experimentales cuya constancia de eficacia
todava no ha sido demostrada, como la electrosimulacin, la estimulacin neuromuscular
profunda a nivel farngeo, etc. Todava se encuentran en el estadio experimental, porque
no hay suficientes datos convincentes que demuestren su eficacia en el mejoramiento de
la deglucin. Estn, no obstante, en estudio actualmente (Kiger y coll. 2006; Ludlow y
coll. 2007). Los pacientes pueden ciertamente emplear estos procedimientos bajo la
supervisin de un terapeuta cualificado, generalmente un ortofonista, pero el paciente
debe ser consciente del estatus experimental de estos procedimientos. Numerosas
investigaciones sobre el tratamiento de los problemas de la deglucin estn en proceso.
Es importante tener a los pacientes informados sobre estas investigaciones y esperar al fin
la aprobacin de nuevos procedimientos. Sin embargo, algunos de estos nuevos
procedimientos "son vendidos" de manera muy ofensiva sin antes de que los datos
confirmen sin duda su eficacia absoluta o su fracaso est disponible. Se debera invitar al
paciente a solicitar la confirmacin de su terapeuta para saber si los procedimientos que
utiliza estn bien establecidos o todava estn en el estadio experimental.
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Incidencias
La nica forma de verificar de manera definitiva si un tratamiento funciona o no es
recoger la informacin sobre la fisiologa de la deglucin del paciente al inicio del
tratamiento y al final de ste. Por otro lado, un gran nmero de pacientes disfgicos viven
de curaciones importantes y espontneas o, en el espacio de dos o tres semanas siguientes
al diagnstico de la etiologa de su disfagia, como un accidente vascular cerebral,
recobran casi la totalidad de su funcin de deglucin. Por cierto, tragan un poco ms
lentamente de lo normal, pero su deglucin no presenta ninguna aspiracin. Ellos estn
en condiciones de tragar solamente una pequea cantidad del alimento residual que queda
despus de la deglucin. Este es uno de los problemas en la investigacin sobre la
disfagia. Muchos clnicos se confunden cuando pregonan muy pronto una terapia y
cuando comprueban mejoras considerables. As como estas mejoras estn vinculadas, de
hecho, a la terapia, es imposible separar la curacin espontnea del efecto de los
ejercicios en los pacientes de este gnero.

Ms de 80 % de los pacientes disfgicos recobrarn la totalidad de su capacidad de
absorcin por va oral; y algunas de estas curaciones pueden ser espontneas. La
obtencin de buenos resultados es tributaria de un buen diagnstico y de un tratamiento
adecuado, pero tambin de una planificacin minuciosa del programa de tratamiento del
paciente mediante la seleccin de tratamientos cuya eficacia est probada por datos
convincentes.
Otros programas de tratamiento
Pasa, no obstante, que los pacientes soportan intervenciones quirrgicas con el fin de
mejorar su deglucin, como en el caso de pacientes afectados por trastornos al nivel del
esfnter crico-farngeo del esfago. Estas intervenciones comprenden la ablacin del
msculo situado en la conjuncin del lado superior del esfago (miotoma del msculo
crico-farngeo), o una intervencin que consiste en desplazar un cartlago al interior de la
laringe con el fin de mejorar la proteccin de las vas respiratorias y de eliminar la
aspiracin. Tambin se utilizan inyecciones de botox en el msculo crico-farngeo para
mejorar la deglucin en ciertos pacientes, pero solamente en una pequea proporcin de
ellos. Adems de las intervenciones quirrgicas, se prescriben medicamentos para
mejorar la deglucin. En algunos casos, por ejemplo, medicinas antiparkinsonianas
resultan mejorar la deglucin en el paciente disfsico afectado por la enfermedad de
Parkinson. La prescripcin de medicinas tambin puede permitir el mejoramiento de la
deglucin entre los pacientes afectados por miastenia, una enfermedad neurolgica que
altera la capacidad de los msculos para contraerse. Por otro lado, este gnero de
medicinas no es conveniente para un gran nmero de pacientes.
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Figura 1. A diagram of the valves of the upper aerodigestive tract involved in
swallowing.




















Figura 2. Lateral radiographic view of the oral cavity and pharynx.


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Figura 3. Lateral views of the flexible endoscopic tube placement behind the soft palate
to view the pharynx before and after swallowing.



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