Izborna jedinica _______________________________________________ ifra
Redoslijed na listi* _____________________________________________ Lini podaci**: 1. Prezime**: 2. Ime**: 3. Jedinstveni matini broj (JMBG)**: 4. Broj vaee line karte**:
Mjesto izdavanja**: ____________________________________________________________ 5. Adresa prebivalita**: ___________________________________________________________ 6. Struna sprema: NK KV VKV SSS VS VSS 7. Izjanjenje o pripadnosti konstitutivnom narodu**: BONJAK HRVAT SRBIN OSTALI 8. Spol: Muki enski Kontakt podaci: 1. Kontakt adresa, ukljuujui opinu_________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Broj telefona: ________________________________ Fax:_____________________________
________________ ___________________ (Datum) (Potpis kandidata)*** *Napomena: Redoslijed na listi upisuje se za kandidata politike stranke ili koalicije. **Napomena:Upisivanje linih podataka za svakog kandidata je obavezno i u skladu sa Izbornim zakonom BiH. *** Napomena: Potpis kandidata i potpis predsjednika politike stranke / predsjednika svih politikih stranaka u koaliciji moraju odgovarati potpisima s identifikacionog dokumenta. ****Napomena: Kandidat je saglasan da Centralna izborna komisija BiH moe obraivati podatke navedene u obrascu u skladu sa Zakonom o zatiti linih podataka (Slubeni glasnik BiH, broj 49/06, 76/11 i 89/11).