P. 1
Dirençli OKB Hastalarında Sağaltım Seçenekleri

Dirençli OKB Hastalarında Sağaltım Seçenekleri

4.5

|Views: 5,932|Likes:
Yayınlayan: Emrah Songur
28 Mart 2008 tarihinde Ankara Onkoloji Hastanesi Psikiyatri Kliniği'nde anlattığım seminerin notları.
28 Mart 2008 tarihinde Ankara Onkoloji Hastanesi Psikiyatri Kliniği'nde anlattığım seminerin notları.

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Emrah Songur on Mar 28, 2008
Telif Hakkı:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

05/08/2014

pdf

original

Songur Psikiyatri Yayınları

Obsesif-Kompulsif Bozukluk'ta

Dirençli Olgularda Sağaltım Seçenekleri

Emrah SONGUR, M.D.
Ankara Onkoloji Hastanesi Psikiyatri Kliniği Mart 2008

1

2

Giriş
Tarihçe Epidemiyoloji Tanımlar 5 6 6

Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tedavisi
Birinci basamak tedaviler
Bilişsel-Davranışçı Terapiler SSRI ile tedaviler Obsesif-Kompulsif Bozuklukta tedaviye direnç kavramı Atipik antipsikotikler Klonazepam Buspiron Lityum Pindolol Klomipramin Trazodon Mirtazapin Triptofan Fenfluramin D-sikloserin Topiramat Memantin N-asetilsistein Nikotin Riluzol

7
7 7 9

Güçlendirme tedavileri

10

Alternatif monoterapiler
Monoamin Oksidaz inhibitörleri Klonazepam Buspiron Venlafaksin Atipik antipsikotikler Karbamazepin Okskarbazepin Duloksetin

15

10 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16

Damar içi serotonin gerialım inhibitörü tedavisi Deneysel ilaç tedavileri
D-amfetamin Tiroid hormonları Oksitosin Antiandrojenler Aminoglutetimid Hypericum Perforatum İnositol Gabapentin Oral morfin Naltrekson Sumatriptan İmmunomodülatör tedaviler

17 17

İlaç dışındaki biyolojik tedavi yaklaşımları
Elektrokonvülsif tedavi Uyku yoksunluğu Işık tedavisi Cerrahi uygulamalar Transkranyal Manyetik Stimülasyon Derin Beyin Stimülasyonu

20

17 17 17 17 18 18 18 18 18 18 19 19 20 20 20 20 20 20

Kaynaklar

3

4

Giriş
Tarihçe
OKB’nin tarihçesi eski çağlara kadar uzanır. Eski çağlarda din karşıtı tekrarlayıcı cinsel düşünceleri olan insanlar kötü güçler tarafından ele geçirildikleri düşüncesiyle cezalandırılıyor ve şeytan çıkarma ayinleri yapılıyordu. İncil'de de OKB 'den bahsedilmektedir. Nebuchadnezzar ‘ın kralının kompulsiyonu tanrıya karşı işlediği günahlar için kendikendini cezalandırmak ve “büyükbaş hayvanlar” gibi çimenleri yemekti.1

OKB’den pikiyatri literatüründe ise ilk kez 1621’de Robert Burton 'un "Melankolinin Anatomisi" adlı eserinde bahsedilmiştir2. Bu eserde bir erkek hasta anlatılır. Bu hasta köprülerden geçememekte, bir havuzun ya da yokuşun başında duramamaktadır. Sessiz ortamlarda ve kilise gibi yerlerde "kontrolsüzce bağırmaktan" korkmaktadır. OKB’nin bir hastalık olarak tanımlanması Esquirol tarafından 1838‘de yazılan psikiyatri kitabında olmuştur. Esquirol OKB‘yi bir monomani ve kısmi çılgınlık olarak tanımlamış2, OKB‘yi melankolinin ya da depresyonun bir belirtisi olarak kabul etmiştir3. 20. yy ‘da ise OKB ayrı bir sendrom olarak ele alınmaya başlanmıştır.4

5

Epidemiyoloji
Önceleri toplumda sıklığının daha az olduğu (yaklaşık %0.05) tahmin edilirken 1980 ‘lerde yapılan araştırmalarda toplumdaki sıklığının %2,5 olduğu bulunmuştur (Myers et al. 1984; Robins et al. 1984; Karno et al. 1988; Weissman et al. 1994). OKB ‘yi ruh hastalıkları arasında önemli kılan özelliklerinden biri toplumda sık görülmesi diğeri ise hastaların semptomlar başladıktan ortalama 10 yıl kadar sonra psikiyatriye başvurmalarıdır. Bu süre içinde OKB önemli oranda iş gücü kaybına neden olur. Amerika'da OKB'nin sebep olduğu ekonomik kaybın her yıl 8 milyar doları bulduğu tahmin edilmektedir. (DuPont ve ark. 1995)

OKB erkeklerde ortalama 18, kadınlarda 21 yaşında başlar. Erken başlangıçlı OKB ailesel geçişle ilintili olup erkeklerde daha fazla (%70) görülür. Çocuk ve ergenlerde; erkeklerde 1,5-2,5 kat daha fazla görülür. (Last ve Strauss 1989) Ergenlik döneminden sonra sıklığın cinsiyetler arasındaki farkı değişir ve hastalık kadınlarda daha fazla görülür.

Birinci derece akrabalarında OKB olan bireylerde hastalığın görülme oranı %35 (Pauls 1992), herhangi bir akrabada OKB hikayesi olanlarda bu oran %20‘dir (Rasmussen ve Eisen 1991).

Tanımlar
Obsesif-Kompulsif Bozukluk adından da anlaşılacağı üzere obsesyonlar ve kompulsiyonlarla karakterizedir. DSM-IV TR‘nin OKB tanı kriterlerinin A maddesinde bu iki kavram oldukça ayrıntılı tariflenmiştir. DSM-IV TR obsesyonları;

...kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da düşlemler...

kompulsiyonları ise;

...Kişinin, obsesyona bir tepki olarak ya da katı bir biçimde uygulanması gereken kurallarına göre kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar (örn. el yıkama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (örn. dua etme, sayı sayma, bir takım sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma)...

olarak tanımlar.

6

Saf obsesyonların olduğu OKB çok nadiren görülür. daha sıklıkla saldırganlık, cinsellik ve beden temalarını içerir. Saf kompulsiyonlar saf obsesyonlardan da nadir görülürler ve daha ziyade çocukluk dönemindeki OKB hastalarında görülürler.

Toplumda sık görülen bir ruhsal hastalık olması, tedaviye başlanmadan önce genç bireylerde uzun yıllar oyunca belirtileri sebebiyle iş gücü kaybına uğraması bu hastalığı önemli kılmış ve son yıllarda tedavisi konusundaki araştırmaların hızlanmasına sebep olmuştur.

Ben sizlere bu seminerimde OKB'nin tedavisini, özellikle de tedaviye yanıtsız vakalarda sağaltım seçeneklerini özetlemeye çalışacağım.

Obsesif Kompulsif Bozukluğun Tedavisi
Birinci basamak tedaviler
OKB'nin birinci basamak tedavilerini Bilişsel-Davranışçı Terapiler (BDT) ve SSRI türündeki farmakotarpötik ajanlarla tedaviler oluşturur. Meta-analiz çalışmaları bu tedavi seçeneklerin herbirinin OKB hastalarında tedavide etkin olduğunu göstermiştir. BDT hastalarının uzun dönem izlemlerinin sonuçları daha iyi, ilaç kesimi sonrası nükslerin daha az olduğu bildirilmiştir.

5-HT1D reseptörlerinin özellikleri i. Yoğunlukla OKB ile ilişkili olan prefrontal k o t re k s ve yerleşmişlerdir. b a z a l k a u d at b ö l g e s i n d e

Bilişsel-Davranışçı Terapiler Davranışçı tedavide amaç; kompulsiyonları artıran durumların üstüne gitmek, bir yandan da kompulsiyonları engellemektir. Bilişsel tedaviler ise OKB'li hastaların yanlış bilişleri üzerine odaklanır. Bu iki tekniğin (alıştırma, tepki engelleme ve bilişsel yeniden yapılandırma) beraber kullanılması 1. basamak OKB tedavisinde önemli yer tutar fakat hastaların yaklaşık %20-30'u BDT'ye katılmak konusunda isteksizdirler.

ii. Presinaptik oto reseptör olarak serotonin transmisyonunu azaltır. OKB hastalarında presinaptik 5-HT1D reseptörlerine aşırı duyarlılık olabiliceği düşünülmektedir. iii. Postsinaptik reseptör olarak da görev yapar. iv. Presinaptik 5-HT1D reseptör yanıtı için daha yüksek doz SGİ daha uzun süre verilmelidir. Bu sebeple; Anti-obsesyonel etki antidepresan etkiden daha uzun sürede çıkar.

SSRI ile tedaviler Serotoninin OKB ‘nin patogeneziyle çok önemli bir yere sahip olduğu düşünülmektedir. Bu görüş aşağıda

özetlenen gözlemlere dayandırılmıştır.

7

Serotonin sisteminin OKB patogenezindeki rolüyle ilgili kanıtlar

1. SSRI’lar (Murphy et al. 1989; Greist et al. 1995) ve klomipramin (Thoren et al. 1980; Demir 2004) OKB tedavisinde etkilidirler. 2. Antidepresan etkiden bağımsız anti-obsesyonel etki (Heninger 1995) 3. M-klorfenilpiperazin (seçici serotonin reseptör agonisti) verildiğinde obsesyonel belirtiler alevlenir. Tersine bir serotonin antagonisti olan metergolin m-klorfenilpperazinin obsesyon artırıcı etkisini engeller. Anti-obsesyonel ve anti-depresan etki arasındaki ilişki - SGI ‘lerinin oluşturduğu serotonerjik transmisyon değişikiklerinin lateral frontal kotrekste medial fronal korteksten daha hızlı olduğu gösterilmiş olup (Mansari et al. 1995); bu durum bize SGI’ların antidepresan etkisinin neden anti-obsesyonel etkilerinden daha önce çıktığını açıklamaya yardımcı olur.

Farmakolojik challenge (zorlama) testleri sonuçları - M-klorofenilpiperazin (mCCP, seçici olmayan serotonin reseptör agonisti) ile yapılan çalışmaların bazılarında mCCP verilen OKB hastalarında obsesif semptomlarda alevlenme görülmüş, bazı araştırmalada ise bu bulgular tekrarlanamamıştır. mCPP serotonin reseptörlerine etki etmektedir fakat seçici olarak belirli bir 5HT reseptörüne afinitesi yoktur. 5-HT1A ve 5-HT2C reseptörlerine afinitesi olan MK-212 ile yapılan zorlama testlerinde OKB belirtilerinde alevlenme görülmemiştir. Aynı şekilde benzer bir durum 5HT1A reseptör agonisti ipsapiron için de geçerlidir. Bu üç maddeden mCCP ‘nin belirtilerde alevlenmeye sebep olmasının diğer iki ajandan farklı olarak 5-HT1D reseptörlerine olan afinitesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu sebepe OKB patofizyolojisinin 5-HT1D reseptörleri ile ilgili bir bozukluktan kaynaklanabileceği ortaya atılmıştır.

SGI tedavisinde doz ve süre

OKB tedavisinde SSRI'lar için optimal doz tam terapötik etkinin görüldüğü dozdur. Tedaviye yanıtsızlıktan bahsetmek için bahsi geçen SSRI'ın e az 10 hafta bozunca optimal dozda kullanılmış olması gerekir. Tedavi etkin dozda en az 1-2 yıl gibi uzun bir süre devam ettirilmesi gerekir. Tedavi yanıtı birkez ortaya çıkınca daha sonra haftalar içinde artarak sürer.

8

İlaç

Başlangıç dozu (mg/gün)

Günlük en yüksek doz (mg/gün)

Süre

Klomipramin Fluoksetin Fluvoksamin Sertralin Paroksetin Sitalopram
SSRI tedavisine yanıtın öngörücüleri

75 20 50-100 50-100 20 20

250-300 80 300 200 60 60

>10 hafta >10 hafta >10 hafta >10 hafta >10 hafta >10 hafta

Bazı araştırmacılar OKB ne kadar şiddetli başlarsa o kadar iyi tedaviye yanıt verir, iyileşme oranı daha yüksek olur derken, bir grup araştımacı da OKB'nin şiddetli başlamasını kötü prognozla ilişkilendirmişlerdir. Hastalığın başlangıç yaşı erken ise, hastalığın süresi uzun ise farmakoterapiye yanıt azalmaktadır. Cinsel içerikli ve dini konularda obsesyonların olması, yıkanma ritüellerinin olması, biriktirme (hoarding) kompulsiyonlarının varlığı tedaviye kötü yanıtı artıran obsesyon ve kompulsiyon tipleridir. Diğer psikiyatrik hastalıklarla komorbiditenin varlığı da tedaviye yanıtı azaltır. Zayıf içgörüsü olan hastalarda tedaviye yanıt daha azdır. Şizotipal, Sınırda, Kaçıngan ve Obsesif-Kompulsif kişilik bozukluğunun varlığı kötü tedavi sonucunun öngörücülerindendir. Özetleyecek olursak; OKB semptomları erken yaşta ve şiddetli başlayan, cinsel ya da dini içerikli obsesyonları ve yıkanma ritüelleri veya biriktirme kompulsiyonları olan, zayıf içgörülü, şizotipal, sınırda, kaçıngan ya da obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu olan OKB hastalarının SSRI'lara yanıt verme oranı düşüktür. Obsesif-Kompulsif Bozuklukta tedaviye direnç kavramı OKB hastalarında tedaviye direnç klinik düzeyde önemli bir problemdir. Zira birinci basamak tedavilerinde hastaların %20-30'unda tedaviye yetersiz ya da kısmi yanıt alınmakta ya da yanıtsızlık görülmektedir. SSRI tedavilerine yanıtsızlık ise yaklaşık olarak %40-60 arasındadır. (Kaplan ve Hollander, 2003) İlk SSRI tedavisine yanıt vermeyen hastaların ikinci SSRI'a yanıt oranı %20, 2. SSRI'a yanıt vermeyenlerin 3. SSRI'a yanıt oranı hiç de azımsanamayacak kadardır. Bu sebeple tedaviye yanıtsızlık ve dirençten bahsetmek için klinisyenlerin dikkatli olması gerekir.

9

OKB'de tedaviye direnç dendiğinde ; bir tanesi klomipramin olmak üzere 3 farklı SSRI grubundan farmakoterapötik ajanın optimum doz ve sürede kullanımına yetersiz veya kısmi klinik yanıt alınmış olması ya da yanıtsızlığın olması akla gelmelidir. Ayrıca tedaviye dirençten bahsetmek için şu noktalara da dikkat edilmelidir. Öncelikle hastanın OKB tanısı gözden geçirilmelidir. Olası psikiyatrik komorbit hastalıkların varlığı tedavi stratejilerini değiştirecektir. İkinci olarak hastanın tedavisi sorgulanmalıdır. Hasta birinci basamak tedavileri yeterli süre ve optimum dozda kullanmış mıdır? Üçüncü nokta hastanın tedaviye uyumunun sorgulanmasıdır. Tedavi planının hasta tarafından iyi anlanmaması, ilaçların sadece kötü hissedildiğinde alınması gibi sebeplerle tedavinin etkinliği azalacaktır. Dirençli OKB hastalarında tedavi stratejileri (1) güçlendirme tedavileri (2) alernatif monoterapiler (3) damar içi SSRI tedavileri (4) deneysel tedaviler (5) ilaç dışı tedaviler (EKT, TMS, Cerrahi vb. gibi) başlıkları altında incelenebilir.

Güçlendirme tedavileri
Atipik antipsikotikler Serotonerjik hipotez OKB ‘nin kompleksliğiyle karşılaştırıldığında çok basit kalmaktadır. Zira OKB basitçe serotonin eksikliğiyle açıklanamaz. OKB hastalarının birçoğunda tedaviye kısmi cevap alınması ve hastaların %40’ı kadarında SSRI’lara cevap alınamaması yaygındır. Ayrıca serotonerjik sitem dışındaki monoaminerjik sistemleri de etkileyen bir TCA olan klomipraminin bazı dirençli OKB vakalarında SSRI ‘lara üstün gösterilmiş olup; bu durum serotonin dışında diğer monominlerin de OKB patofiyollojisine katkıda bulunduğunu düşündürmektedir.

OKB ve dopaminerjik sistem arasında ilişki olduğunu düşündüren gözlemlerden biri yüksek doz psikostimülan alan hastalarda OKB belirtilerinin gözlenmesi ve bu belirtilerin dopamin blokajı yapan ilaçlar kullanılarak azaltılabilmesidir. Örneğin; DEHAB hastalarına verilen yüksek doz amfetamin (1 mg/Kg d-amfetamin veya 2 mg/Kg metilfenidat) sonrasında 7 yaşında bir erkek hastanın her akşam evde saatlerce elektrikli süpürgeyle halıları süpürdüğü ya da başka bir hastanın yemek ve uyumak haricinde 2 gün boyunca Legolarla oynayabildiği görülmüştür.

Bunları biliyor musunuz?
S e ro t o n i n ; s t r i at o t a l a m o k o r t i k a l yolaklarda iletimin önemli bir bileşenidir. Ve olasılıkla bu yolakta dopamin fonksiyonu üzerine tonik inhibitör etki yapar. Serotonerjik aktiviteyi artıran SSRI, klomipramin gibi ilaçların yanında antipskotiklerin güçlendirici tedavi olarak verilmesinin bir amacı da bu bölgedeki dopamin iletiminin serotonin üzerinden tonik inhibisyonuna yardım etmek olabilir.

Ayrıca preklinik çalışmalarda OKB patofizyolojisinden çok önemli rolü olduğu düşünülen serotonerjik sistemle dopaminerjik sistem arasında bazal ganglionlarda ve beyinin diğer bölgelerinde anatomik ve işlevsel bağlantıları olduğu bilinmektedir. Dopamin nöronlarının fazla olduğu beyin bölgelerinden olan bazal ganglionlarda infeksiyöz, toksik ve vasküler patolojilerden sonra OKB belirtilerinin ortaya çıktığı rapor edilmiştir.

10

Dopaminerjik challenge (zorlama) çalışmalarındaki sonuçlar değerlendirildiğinde genel olarak OKB ‘de bir dopaminerjik transmisyon artışı olduğu kanatine varılmıştır. Amigdala OKB patofizyolojisinde etkili bir yapıdır. Amigdala aracılığıyla koşullu korkunun kazanılması ve dışa vurumunun, medial prefrontal korteks tarafından geribildirim mekanizmasıyla etkin olarak engellendiği düşünülmektedir. Amigdalanın kortikal inhibisyona yanıtı mezolimbik dopaminerjik sistemden etkilenir. OKB tedavisinde düşük doz atipik antipsikotik ilaçların SRİ ilaçlara ek olarak kombinasyon tedavilerinde kullanılması, karşıt sonuçları olan araştırmalar da olmasına rağmen, tedaviye dirençli olgularda yüz gülürücü sonuçlar vermektedir. OKB tedavisinde güçlendirici tedavi olarak kullanılan atipik antipsikotik ajanlar; (1) risperidon (3 mg/gün) (2) olanzapin (2,5-10 mg/gün ortalama 5 mg/gün) (3) ketiapin’dir. 2006 yılında Molecular Psychiatry dergisinde Bloch ve arkadaşlarının yayımladığı gözden geçirme makalesinde risperidon ve halloperidolle augmentasyonun etkin olduğu fakat olanzapin ve ketiapinin etkin olmadığı belirtilmiştir. Bunun sebebinin daha önceki araştırmalarda farklı araştırma desenlerinin kullanılmış olması ve risperidon ve haloperidol ile risperidonun görece daha çok D2 reseptör blokajı yapması olabileceği şeklinde açıklanmaya çalışılmıştır. Kombinasyon tedavilerinin dopaminerjik transmisyonu sinerjik olarak etkileyerek artırdığı gösterilmiştir. Tedaviye dirençli OKB hastalarının yaklaşık 1/3'ü antipsikotiklerle augmentasyona cevap verir. Tik bozukluğuyla birlikte olan OKB hastalarında bu augmentasyon stratejisinin daha etkili olacağı söylenmektedir. Antipsikotiklerle augmentasyonun etkinliği için 1 ay süreyle tedaviye devam edilmesi önerilmektedir.5
Amisülpirid

DSM-IV kriterlerine göre OKB tanısı almış, SRI tedavisine cevapsızlık hikayesi olan 20 hastaya devam eden SRI tedavisine ek olarak 200 mg/gün amisülpirid başlanmış. 600 mg/gün doza kadar çıkılmış. Araştırmanın sonucunda YBOCS'da istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptanmıştır.6
Aripiprazol

bir

vakada7,

Literatürde OKB'de davranışçı psikoterapi-sertralin kombinasyonuna kısmi yanıt veren sitalopram tedavisi alan clomipramine dirençli bir vakada 8 ve daha önce klomipramin-

klozapin kombinasyonu tedavisine cevap vermemiş essitalopram kullanan bir vakada 9 aripiprazol ile güçlendirici tedavinin başarılı olduğu rapor edilmiştir. Bunun yanında aripiprazol kullanımına bağlı 2 OKB olgu sunumu da mevcuttur.10 Araştırmacılar güçlendirme amaçlı düşük doz atipik antipsikotik ilaç kullanımında; ilaç kesildikten sonra 8 hafta içinde %83,3 hastada nüks görülmüş olması sebebiyle erken dönemde antipsikotik tedavisinin kesilmesini önermemektedirler. Ayrıca klinisyenlerin özellikle klozapin kullanımıyla tetiklenen obsesif-kompulsif belirtiler konusunda dikkatli olması gerekir. En çok olgu bildirimi klozapin ile de olsa olanzapin, risperidon ve ketiapinle de tetiklenen OKB vakaların vardır.

11

Bu vakaların çoğunda hastalar şizofreni, başka psikotik bozukluklar ya da ikinci eksen bozuklukları gibi çoklu tanılar almışlardır. Klonazepam Benzodiazepin grubu ilaçlardan biri olan klonazepam OKB tedavisine SSRI'ların yanında augmentasyon için ya da OKB tedavisinde monoterapi seçeneği olarak kullanılabilir. Özellikle anksiyeteli, ajite OKB hastalarında etkin olduğu fakat sedasyon yapıcı etkilerinin problem teşkil edebileceği unutulmamalıdır. Augmentasyon stratejilerinde klonazepam 0,5 mg/gün dozla SSRI'ın yanında başlanarak en yüksek 5-6 mg/gün'e kadar kullanılabilir. Önerilen süre en az 4 haftadır. Buspiron 5-HT1A reseptörlerinin parsiyel agonisti olan buspiron sinaptik aralıkta serotonin aktivitesini artırarak augmentasyon yapmaktadır. Özellikle yaygın anksiyete bozukluğ olan OKB hastalarında tercih edilebilecek bir seçenek olabilir. Tedaviye 15 mg/gün dozla başlanması ve günlük dozun üçe bölünerek maksimum 30-60 mg/gün olacak şekilde 6 hafta süreyle kullanılması önerilmektedir. Lityum Hücreye triptofan alınımını artırarak presinaptik serotonin salınımını artırdığı sanılmaktadır. Hastalarda OKB belirtilerinden ziyade eşlik eden depresif belirtilere etkili olduğu düşünülmektedir. Bu sebeple depresyonlu OKB hastalarında Li ile augmentasyon bir seçenek olarak düşünülebilir. Pindolol 5-HT1A agonisti veya antagonisti olduğu konusunda tartışmaların sürmesi sebebiyle pindolol ile OKB tedavisinde augmentasyon araştırmalarında varılan sonuçlar çelişkili olarak yorumlanmaktadır. Klomipramin SSRI'larla (özellikle fluoksetinle) beraber klomipramin kullanımı tek başına klomipramine yanıt vermemiş OKB hastalarında kullanılabilir. Bu durumda fluoksetinin klomipraminin kan seviyesini artıracağı hesaba katılarak görece daha düşük dozlarda klomipramin kullanılması önerilir. Hastaların bu kombinasyon tedavisi sırasında serotonin sendromu açısından yakından izlenmesi gerekir.

12

Trazodon Antiobsesyonel etkisi tartışmalı zayıf SGI etkili bir antidepresandır. Uykusuzluk yakınması olan OKB hastalarında 100-200 mg/gün dozda kullanılması önerilmektedir. Mirtazapin Komorbit depresyonu olan ve olmayan 49 OKB hastasında 2-tailed, tek kör, 12 haftalık klinik çalışmada 20-80 mg/gün sitalopram dozlarına plasebo ve 15-30 mg/gün mirtazapin eklenmiş. Haftalık Yale-Brown Obsesif Kompulsif Skalası, Hamilton Depresyon Ölçeği ve Clinical Global Impressions ölçeği ile değerlendirme yapılmış. 4 haftalık mirtazapin augmentasyonu sonunda YBOCS'da %35 oranında azalma görülmüş. 8 ve 12. haftalık izlemlerde 4. hafta ile aralarında fark bulunamamış. Mirtazapin augmentasyonunun sitalopramın etkinliğinin daha çabuk ortaya çıkmasına yardımcı olduğu ve daha az yan etki profili gösterdiği söylenmektedir.11 Triptofan L-triptofan serotonin öncülüdür. SGİ-pindolol kombinasyonuna triptofan eklenmesinin OKB belirtilerini anlamlı olarak azalttığı gözlenmiştir. SSRI'larla kombinasyonunda ölümcül bir durum olan eozinofilik-miyalji sendromuna yol açabildiği için kullanımı konusunda soru işaretleri mevcuttur. Ortalama 2-10 gr/gün dozda kullanılması önerilmektedir. Fenfluramin OKB hastalarında augmentasyon tedavilerinde kullanılabileceği söylenen fenfluramin ciddi kardiak etkileri sebebiyle üretici firma tarafından piyasadan kaldırılmıştır. D-sikloserin D-sikloserin kısmi N-methyl-d-aspartate (NMDA) glutamaterjik reseptör agonisti bir ajandır ve OKB'de davranışçı terapide augmentasyon seçeneği olarak etkisi araştırılmıştır. Yapılan randomize çift kör araştırmada d-sikloserin augmentasyonun plaseboya üstün olduğu görülmüş. Ayrıca tedavi sonrasında hastalarda depresif belirtilerin azaldığı rapor edilmiştir.12 Başka bir araştırmada ise d-sikloserinin kaçınma davranışı ve ritüellere sebep olan obsesyonlara bağlı distresi azalttığı iddia edilmektedir.13 Bu sonuçların tersini iddia eden sonuçlar da rapor edilmiştir.14 Topiramat Rosenberg ve arkadaşları OKB'li çocuk hastalarda kaudat nükleusta glutamaterjik aktivite artışı olduğunu ve bu artışın SSRI tedavisiyle azaldığını voxel proton MRI spektroskopiyle göstermişlerdir.15 Bu gözlemden yola çıkarak glutamaterjik aktivite üzerine inhibitör etkileri olan bir antikonvülzan olan topiramatın SSRI tedavilerine yanıtsız ya da kısmi yanıt alınan OKB

13

hastalarında augmentasyon stratejisi olarak uygulanabileceği düşünülmüştür. 200-300 mg/gün doz aralığında topiramatın SRI tedavisine augmentasyon amacıyla eklenmesinin etkinliği gösterilmiştir.16 Ayrıca SSRI ve topiramat kombinasyonunun etkinliğiyle ilgili vaka bildirimleri mevcuttur.17 Bunun yanında literatürde düşük doz topiramat kullanımı sonrası bir multipl skleroz hatasında OKB geliştiği bildirilmiştir.18 Memantin Kompetetif olmayan NMDA antagonisti olan memantinin OKB'de hiperglutamaterjik aktivasyon üzerine inhibitör etkiyle tedavide kullanılabileceği düşünülebilir. Memantin'in OKB'de augmentasyon için kullanılması ilk kez 34 yaşındaki kontrol etme kompulsiyonları ve kızına zarar vereceği düşüncesi olan bir kadın hastada Poyurovsky tarafından 2005'de vaka olarak bildirilmiştir.19 Daha sonra bazı araştırmacılar kontrol etme kompulsiyonlarının ağırlıklı olduğu OKB hastalarında hafızayı güçlendiren memantin gibi ilaçların tedavi seçeneği olarak kullanılabileceğini ortaya atmışlardır.20 Memantinin OKB tedavisinde kullanımı vaka raporlarıyla sınırlıdır. N-asetilsistein N-asetilsistein (NAC) karaciğer koruyucu etkisi için aşırı doz asetaminofen alımı tedavisinde kullanılan bir aminoasit türevidir. Ayrıca beyinde glutamat nörotransmisyonunu modüle eder. N-asetilsistein glial hücrelerde glutamat/sistin antiporter için substrat olan sistine dönüştürülür. Sistinin glial hücreler tarafından geri alınımı, glutamatın glutamaterjik sinir teminalleri üzerindeki inhibitör etkili metabotropik glutamat reseptörlerini uyardığı ekstraselüler boşluğa transportunu geri çevirir. Böylece glutamatın sinaptik salınımını azaltır.21 Bu bulgudan yola çıkarak N-asetilsisteinin bir SRI-refraktör OKB vakasından etkin olduğuyla ilgili vaka bildirimi mevcuttur. NAC augmentasyonuyla ilgili çift-kör randomize, plasebo kontrollü araştırmalar ihtiyaç varır. Nikotin Nikotinin OKB hastalarında augmentasyon tedavisinde kullanımıyla ilgili literatürde bir vaka rapor edilmiştir. 31 yaşında, cinsel içerikli obsesyonları ve düşüncelerinin seslendirilme kompulsiyonu olan hastada 1000 mg/gün valproat, 200 mg/gün klomipramin tedavisine 4 mg nikotin içeren nikotin sakızı eklenmiş ve hastanın kompulsiyonlarının şiddeti ve sıklığında 4 hafta sonra belirgin azalma görülmüştür.22 Nikotinin kompulsiyonlar üzerine olan etkisi Carlsson'un 2001'deki makalesinde23 belirttiği üzere muhtemelen striatumda asetilkolin azalması ve orbitofrontal kortekste hiperglutamaterjik aktiviteyi düşürmesi olarak açıklanmaktadır. Riluzol Antiglutamaterjik özelliği olan riluzol; kortikal nöronlarda sodyum bağımlı iyon kanallarını inaktive eder, glutamat salınımını ve GABA geri alımını inhibe eder. Riluzolün;

14

depresyonun eşlik ettiği, daha önce SSRI'lara ve antipsikotik augmentasyonuna cevap vermemiş bir OKB hastasında güçlendirme stratejisi için başarıyla kullanıldığı rapor edilmiştir.24 Aynı araştırmacılar bu vakalarından yola çıkarak daha sonra SRI'a yanıtsız, tedaviye refraktör OKB hastalarında riluzol augmentasyonunu açık-uçlu bir araştırma tasarlamışlar ve sonuçta riluzolün belirgin yan etkileri olmaksızın antiobsesyonel, antidepresan ve antianksiyete özelliği olduğunu ileri sürmüşlerdir.25 Daha sonra başka bir araştırmada daha az hasta sayısıyla bu sonuçlar desteklenmiştir. 26

Alternatif monoterapiler
Monoamin Oksidaz inhibitörleri Geridönüşümsüz MAO inhibitörlerinin (fenelzin, klorjilin) OKB tedavisinde monoterapi seçeneği olarak kullanımıyla ilgili araştırmalar mevcuttur. Eştanılı panik bozukluğu ya da agorafobisi olan OKB hastalarında düzelme bildirilen olgular mevcuttur. Fenelzin ile tedaviye 15 mg/gün ile başlanması, her 3-4 günde bir 15 mg/gün artırılması 60-90 mg/gün optimum dozlara ulaşılması ve en az 10 hafta kullanılması önerilir. Klonazepam Klonazepamın tek başına antiobsesyonel etkinliğinin olduğu düşünülmektedir. Klomipramine yanıtsz hastaların %40'ı klonazepama yanıt vermektedir. İlk 3 haftada klomipraminden daha etkili bulunmuştur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda bu sonuçlar desteklenmemiştir. Buspiron İyi tolere edilebilen bir ajandır. Özellikle OKB ile birlikte fiziksel rahatsızlığı olan ya da yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalarda yararlı olabileceği vurgulanmıştır. Venlafaksin Venlefaksin klomipramine benzeyen ancak antikolinerjik, antihistaminik ve ! alfaadrenerjik bloke edici etkisi olmayan, noradrenalin ve serotonin gerialım inhibitörüdür. SSRI'lara dirençli ya da ilaç yan etkilerini tolere edemeyen OKB hastalarında etkin olduğuna dair olgu bildirimleri olmasına rağmen OKB'de etkinliğiyle ilgili yeterli randomize çif-kör plasebo kontrollü çalışma yoktur.

15

Atipik antipsikotikler Atipik antipsikotiklerin OKB'de monoterapide kullanımıyla ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Klozapinin OKB belirtileri üzerine etkisiz olduğu, risperidon monoterapisiyle düzelme görüldüğü bildirilmiştir.
Aripiprazol

8 haftalık açık-uçlu bir araştırmada DSM-IV'e göre OKB tanısı almış ve araştırma başladığında psikofarmakolojik tedavi görmeyen 8 hastaya 10-30 mg/gün doz aralığında aripiprazol tedavisinin etkin olduğu ve özellikle kompulsif belirtilerde azalmaya sebep olduğu gösterilmiştir.27 Karbamazepin Karbamazepin dopamin sistemiyle etkileşmeksizin beyinde noradrenalin salınımını ve "turnover"ını azaltır. OKB'de etkinliği konusundaki verilerin kanıt düzeyi düşüktür, 2 olgu raporu ve birkaç olgu serisinden ibarettir.28 Okskarbazepin OKB'de kullanımıyla ilgili bir vaka raporu29 mevcut olduğundan kanıt düzeyi çok düşüktür. Duloksetin Bir SNRI olan duloksetinin OKB'de monoterapide kullanılmasıyla ilgili olarak bir vaka raporu30 ve bir vaka serisi31 mevcuttur. Bu vakalarda duloksetin 120 mg/gün 12 haftaya kadar kullanılmıştır. İlaç Klonazepam Antipsikotikler Pimozid Risperidon Olanzapin Buspiron Pindolol 3 2-3 5 - 10 60 7,5 >4 >6 >6 >8 >6 Günlük en yüksek doz (mg/gün) 5-6 Süre (hafta) >4

16

Damar içi serotonin gerialım inhibitörü tedavisi
Türkiye'de damar içi SSRI preparatı bulunmamaktadır. Damar içi SSRI olarak klomipramin ve sitalopram ile OKB hastalarında olgu sunumları ve araştırmalar mevcuttur. Damar içi SSRI uygulamasının güvenli ve hızlı etkili olduğunu ve yanıtın erken başlamasının oral SSRI tedavisine iyi yanıtın öngörücüsü olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca hastalarda tedaviye olan motivasyonu artırdığı görülmüştür.

Deneysel ilaç tedavileri
D-amfetamin Kokain, metilfenidat ve amfetamin gibi ajanlar dopaminerjik aktiviteyi artırırlar. Hastaların bazılarında uyarıcı ajanlar OKB belirtilerini alevlendirmiş, bazı hastalarda ise azaltmıştır. Bunun sebebinin bu ajanların dopaminerjik transmisyon yanında serotonin ve norepinefrin deşarjını da artırmaları olduğu ve araştırmalar değerlendirilirken bu özelliklerinin gözönünde tutulması gerektiği söylenmektedir. Çift-kör crossover bir çalışmada 12 kronik OKB hastasında D-amfetaminin tek doz kulanımıyla OKB belirtilerinde azalma olduğu bildirilen araştırmalar mevcuttur.32 Uzun süreli kullanımıyla ilgili çalışmalar yoktur. Tiroid hormonları Depresyon hastatalarında augmentasyon stratejisi olarak kullanılıyor olması OKB'de de etkili olabilecekleri hipotezinin ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Fakat 25-50 mg/gün dozlarda tiroid hormonu eklenmesinin antiobsesyonel etkisi gösterilememiştir. Oksitosin Oksitosinin OKB ‘de kontrol kompulsiyonlarıyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Hamilelik dönemi ve sonrası OKB belirtilerinde alevlenme olması artan oksitosine bağlanmıştır. Burun içi oksitosin tedavisinin OKB tedavisinde etkinliğiyle ilgili çelişkili sonuçlar mevcuttur. Antiandrojenler OKB semptomları sıklıkla pubertenin erken dönemlerinde başlar. Bazı kadın hastalar OKB semptomlarının mestürasyon öncesi arttığını ifade etmektedirler. Gonadal steroidlerin OKB üzerine etkisiyle ilgili bir başka gözlem semptomların postpartum dönemde kadın hastalarda alevlenmesidir. Bu alevlenme siproteron asetat, testolakton ve spiranolakton gibi antiandrojen ajanlarla tedaviyle gerileyebilmektedir. Fakat bu tedavi seçenekleriyle ilgili kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.

17

Aminoglutetimid Adrenal steroid baskılayıcısıdır. Bir hastada fluoksetinle kombinasyonunun belirtilerde belirgin düzelmeye sebep olduğu, 4,5 yıllık izlemde aminoglutetimidin kesilmeye çalışıldığı her seferde belirtilerin alevlendiği rapor edilmiştir.33 Hypericum Perforatum 900 mg/gün hiperisinin OKB tedavisinde etkin olduğu bildirilmiştir.34 İnositol Bir glukoz izomeri olan ve fosfatidilinositol döngüsünde prekürsör işlevi bulunan inositolün OKB tedavisinde monoterapide etkin olabileceği söylenirken35 , SSRIlara eklendiğinde etkin olduğu ile ilgili kanıt yoktur.36 Gabapentin Gabapentinin OKB tedavisinde kullanılmasıyla ilgili literatürde iki araştırma mevcuttur. Bu iki araştırmada da gabapentin fluoksetinin yanına güçlendirici tedavi olarak eklenmiştir. DSMIV'e göre OKB tanısı alan 40 hastadan 20 hastaya yalnız fluoksetin, diğer 20 hastaya fluoksetin ile beraber gabapentin eklendiğinde, tedavinin ilk 8 haftasında etkinlik açısından iki grup arasında fark yokken, gabapentin eklenen grupta fluoksetinin antiobsesyonel etkisinin istatistiksel anlamlı olarak daha erken başladığı bulunmuştur.37 Oral morfin Endojen opiyoid sistemin OKB nörobiyolojisinde etkili olduğuyla ilgili bulgular OKB'de opiyoidlerin kullanımıyla ilgili araştırmalara vesile olmuştur. Nalokson ile OKB belirtilerinde alevlenme görülmüş 38, bir vakada subkütan 10 mg morfin sülfat ekleme tedavisiyle kısa süreliğine (birkaç günlüğüne) belirtilerde azalma görülmüştür.39 Naltrekson Daha önce değişik obsesif kompulsif spektrum bozukluklarında (kleptomani40, patolojik kumar41 , trikotilomani42) ve OKB'yle benzer nörobiyolojik özellikleri paylaşan alkol bağımlılığında43 etkinliğiyle ilgili araştırmalar yapılmış olan naltreksonun OKB hastalarının tedavisinde augmentasyon için kullanımı açık-uçlu, plasebo kontrollü, cross-over bir çalışmada araştırılmıştır. Bu araştırmada tedaviye naltrekson eklenmesi obsesif belirtilerden bağımsız olarak hastalarda anksiyete ve depresyonu artırmakta, obsesif kompulsif belirtilerde değişikliğe sebep olmamaktadır. Araştırmacılar bunun sebebini; kompulsiyonların yarattığı ödül etkisinin naltrekson sebebiyle zayıflaması, hastaların aynı etkiyi yaratmak için kompulsiyonlarının şiddetini artırması olarak

18

açıklamışlardır. Buna rağmen naltreksonun OKB hastalarında davranışçı terapide kompulsiyonların sebep olduğu rahatlamayı azaltarak davranışçı terapiye kombine edildiğinde bir tedavi seçeneği olabileceği aynı araştırmacılar tarafından vurgulanmıştır. 44 Sumatriptan 5-HT1D reseptör agonisti olup OKB belirtilerini alevlendirir. Fakat bazı araştırmacılar tarafrından sumatriptanın akut dönemde 5-HT1D agonizması sebebiyle OKB belirtilerini alevlendireceği fakat uzun dönemde 5-HT1D reseptörlerini duyarsızlaştıracağı ve SRI tedavisine yanıtı artıracağını öngörülerek bir araştırma yapılmıştır. Akut dönemde sumatriptanın OKB belirtilerini artırdığını fakat 3 aylık takipte paroksetin alan hastalarda tedaviye cevabı artırmamış ve tedaviye cevabı hızlandırmamıştır.

İmmunomodülatör tedaviler PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) ilk kez Swedo ve arkadaşları tarafından tanımlanan bir hastalıktır.

Akut romatizmal ateş sonrası görülen komplikasyonlardan biri olan Sydenham Koresi’nde hastalarda %80 oranında OKB belirtileri görülmektedir. Bu belirtilerin ortaya çıkışı A grubu ß hemolitik streptokok enfeksiyonu ile zamansal olarak ilişkilidir. Belirtiler A grubu ß hemolitik streptokok enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar ve alevlenmelerle epizodik gidiş gösterir. PANDAS vakalarında ilginç olarak antimikrobiyal profilaksi ile OKB belirtilerini azalır. Ayrıca IV Ig ve plazmaferez gibi tedavi seçenekleri de belirtilerin gerilemesine sebep olur.

Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü PANDAS Kriterleri
OKB ya da bir tik bozukluğunun olması 3 yaş ile ergenlik arası bir zamanda başlaması Belirtilerin ani şekilde başlaması ya da dramatik şekilde alevlenmesi Belirtilerin başlaması ya da alevlenmesiyle A grubu streptokok enfeksiyonu arasında zamansal bir ilişikinin olması Ataklar ya da alevlenmelerde, hiperaktivite, koreiform hareketler ve tikler gibi nörolojik bulguların varlığı

Çocuklarda nöroimmünolojik mekanizmalarla ilgili çarpıcı bulgular olmasına rağmen erişkin OKB’de öne çıkan bir otoantikor yoktur. Bu durum immünolojik başlangıç sonrasında seroloji pozitifliği zamanla azalıyor olabileceğiyle ilgili spekülasyonlara yol açmıştır. Çocuk ve erişkin OKB’sinde ortak nöroanatomik bozukluk: bazal ganglionlar ve prefrontal kortekste gösterilmiştir.

19

İlaç dışındaki biyolojik tedavi yaklaşımları
Elektrokonvülsif tedavi Elektrokonvulsif tedavinin ilaç tedavisine yanıt vermeyen ve depresyonun eşlik ettiği OKB hastalarında etkili olduğuna dair vaka bildirimleri mevcuttur fakat uzun süreli izlemde bu vakalarda belirtilerin geri döndüğü gözlenmiştir. EKT'nin antiobsesyonel etkisi gösterilememiş olsa da depresyon belirtileri ve intihar düşünceleri olan hastalarda semptomatik tedavide kullanılabileceği şeklinde bir kanı mevcuttur. Uyku yoksunluğu Depresyonda uyku yoksunluğunun etkili olduğu bilinmektedir. OKB'de etkin olduğu gösterilememiştir. Işık tedavisi Mevsimsel duygulanım bozukluğu ve OKB'si olan bir hastada ışık tedavisi sonrası iki hastalık belirtilerinde de azalma rapor edilmiştir.45 Bu veri daha önce ışık tedavisinin OKB'de faydasız olduğuyla ilgili araştırmayla çelişmektedir. 46 Cerrahi uygulamalar Günümüzde steriotaktik beyin cerrahisi 5 yılı aşkın süre içinde tedavi algoritmalarında yeralan uygulamaların hiçbirine yanıt vermemiş şiddetli OKB hastalarında son seçenek olarak düşünülmektedir. OKB'de cerrahi uygulamalar %40-60 oranında kısmi ya da tam yarar sağlanır. Cerrahinin kısmi yarar sağladığı bazı hastalarda daha önce denenen etkisiz bulunan yöntemlerin faydalı olabileceği iddia edilmektedir. En sık yöntemler; singulotomi, subkaudat traktotomi, limbik lökotomi, anterior kapsülotomi, anterior singulatomidir. Bu uygulamaların hepsi bilateral ve steriotaktik olarak gerçekleştirilir. Üzerinde en çok çalışılan yöntem singulotomidir. Transkranyal Manyetik Stimülasyon TMS'nin OKB tedavisinde etkinliği tartışmalıdır. Derin Beyin Stimülasyonu Derin beyin stimülasyonu'nun OKB tedavisinde etkinliği tartışmalıdır.

20

Obsesif-Kompulsif Bozukluk'ta Dirençli Olgularda Sağaltım Seçenekleri

Kaynaklar
1 Daniel 4:29-34. 2 http://ocd.stanford.edu/treatment/history.html 07.06.2006 20:31 tarihinde erişilmiştir. 3 Tükel R., Alkın T.: Anksiyete Bozuklukları. Türk Psikiyatri Yayınları 2006 Syf. 278. 4 Steketee GS. Treatment of obsessive compulsive disorder. New York; Guilford Press, 1993. 5 Bloch, M. H., Landeros-Weisenberger, A., Kelmendi, B., Coric, V., Bracken, M. B., & Leckman, J. F. (2006). A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry, 11(7), 622-632. 6 Metin, O., Yazici, K., Tot, S., & Yazici, A. E. (2003). Amisulpiride augmentation in treatment resistant obsessive-compulsive disorder: an open trial. Hum Psychopharmacol, 18(6), 463-467. 7 Storch, E. A., Lehmkuhl, H., Geffken, G. R., Touchton, A., & Murphy, T. K. (2008). Aripiprazole augmentation of incomplete treatment response in an adolescent male with obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety, 25(2), 172-174. 8 da Rocha, F. F., & Correa, H. (2007). Successful augmentation with aripiprazole in clomipramine-refractory obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 31(7), 1550-1551. 9 Sarkar, R., Klein, J., & Kruger, S. (2008). Aripiprazole augmentation in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology (Berl). 10 Desarkar, P., Das, A., & Nizamie, S. H. (2007). Aripiprazole-induced obsessive-compulsive disorder: a report of 2 cases. J Clin Psychopharmacol, 27(3), 305-306. 11 Pallanti S, Quercioli L, Bruscoli M. 2004. Response acceleration with mirtazapine augmentation of citalopram in obsessive-compulsive disorder patients without comorbid depression: a pilot study. The Journal of clinical psychiatry 65(10):1394-1399. 12 Wilhelm, S., Buhlmann, U., Tolin, D. F., Meunier, S. A., Pearlson, G. D., Reese, H. E., et al. (2008). Augmentation of behavior therapy with dcycloserine for obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry, 165(3), 335-341. 13 Kushner, M. G., Kim, S. W., Donahue, C., Thuras, P., Adson, D., Kotlyar, M., et al. (2007). D-cycloserine augmented exposure therapy for obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry, 62(8), 835-838. 14 Storch, E. A., Merlo, L. J., Bengtson, M., Murphy, T. K., Lewis, M. H., Yang, M. C., et al. (2007). D-cycloserine does not enhance exposureresponse prevention therapy in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol, 22(4), 230-237. 15 Rosenberg, D. R., MacMaster, F. P., Keshavan, M. S., Fitzgerald, K. D., Stewart, C. M., & Moore, G. J. (2000). Decrease in caudate glutamatergic concentrations in pediatric obsessive-compulsive disorder patients taking paroxetine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(9), 1096-1103 16 Rubio, G., Jimenez-Arriero, M. A., Martinez-Gras, I., Manzanares, J., & Palomo, T. (2006). The effects of topiramate adjunctive treatment added to antidepressants in patients with resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol, 26(3), 341-344. 17 Hollander, E., & Dell'Osso, B. (2006). Topiramate plus paroxetine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol, 21(3), 189-191. 18 Thuile, J., Even, C., & Guelfi, J. D. (2006). Topiramate may induce obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Clin Neurosci, 60(3), 394. 19 Poyurovsky, M., Weizman, R., Weizman, A., & Koran, L. (2005). Memantine for treatment-resistant OCD. Am J Psychiatry, 162(11), 2191-2192. 20 Pasquini, M., & Biondi, M. (2006). Memantine augmentation for refractory obsessive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 30(6), 1173-1175. 21 Moran, M. M., McFarland, K., Melendez, R. I., Kalivas, P. W., & Seamans, J. K. (2005). Cystine/glutamate exchange regulates metabotropic glutamate receptor presynaptic inhibition of excitatory transmission and vulnerability to cocaine seeking. J Neurosci, 25(27), 6389-6393. 22 Pasquini, M., Garavini, A., & Biondi, M. (2005). Nicotine augmentation for refractory obsessive-compulsive disorder. A case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 29(1), 157-159. 23 Carlsson, M. L. (2001). On the role of prefrontal cortex glutamate for the antithetical phenomenology of obsessive compulsive disorder and attention deficit hyperactivity disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 25(1), 5-26.

Obsesif-Kompulsif Bozukluk'ta Dirençli Olgularda Sağaltım Seçenekleri
24 Coric, V., Milanovic, S., Wasylink, S., Patel, P., Malison, R., & Krystal, J. H. (2003). Beneficial effects of the antiglutamatergic agent riluzole in a patient diagnosed with obsessive-compulsive disorder and major depressive disorder. Psychopharmacology (Berl), 167(2), 219-220. 25 Coric, V., Taskiran, S., Pittenger, C., Wasylink, S., Mathalon, D. H., Valentine, G., et al. (2005). Riluzole augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: an open-label trial. Biol Psychiatry, 58(5), 424-428. 26 Grant, P., Lougee, L., Hirschtritt, M., & Swedo, S. E. (2007). An open-label trial of riluzole, a glutamate antagonist, in children with treatmentresistant obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol, 17(6), 761-767. 27 Connor, K. M., Payne, V. M., Gadde, K. M., Zhang, W., & Davidson, J. R. (2005). The use of aripiprazole in obsessive-compulsive disorder: preliminary observations in 8 patients. J Clin Psychiatry, 66(1), 49-51. 28 Mula, M., Pini, S., & Cassano, G. B. (2007). The role of anticonvulsant drugs in anxiety disorders: a critical review of the evidence. J Clin Psychopharmacol, 27(3), 263-272. 29 McMeekin, H. (2002). Successful treatment of obsessive compulsive disorder with oxcarbazepine. A case report. J S C Med Assoc, 98(8), 316-320. 30 Luis Blay, S., & Black, D. W. (2007). A case of obsessive-compulsive disorder responding to duloxetine. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 9(3), 234-235. 31 Dell'osso, B., Mundo, E., Marazziti, D., & Altamura, A. C. (2008). Switching from serotonin reuptake inhibitors to duloxetine in patients with resistant obsessive compulsive disorder: a case series. J Psychopharmacol. 32 Insel, T. R., Hamilton, J. A., Guttmacher, L. B., & Murphy, D. L. (1983). D-amphetamine in obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology (Berl), 80(3), 231-235. 33 Chouinard, G., Belanger, M. C., Beauclair, L., Sultan, S., & Murphy, B. E. (1996). Potentiation of fluoxetine by aminoglutethimide, an adrenal steroid suppressant, in obsessive-compulsive disorder resistant to SSRIs: a case report. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 20(6), 1067-1079. 34 Taylor, L. H., & Kobak, K. A. (2000). An open-label trial of St. John's Wort (Hypericum perforatum) in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 61(8), 575-578. 35 Fux, M., Benjamin, J., & Belmaker, R. H. (1999). Inositol versus placebo augmentation of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a double-blind cross-over study. Int J Neuropsychopharmacol, 2(3), 193-195. 36 Seedat, S., & Stein, D. J. (1999). Inositol augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: an open trial. Int Clin Psychopharmacol, 14(6), 353-356. 37 Onder, E., Tural, U., & Gokbakan, M. (2008). Does gabapentin lead to early symptom improvement in obsessive-compulsive disorder? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 38 Insel, T. R., & Pickar, D. (1983). Naloxone administration in obsessive-compulsive disorder: report of two cases. Am J Psychiatry, 140(9), 1219-1220. 39 Warneke, L. (1997). A possible new treatment approach to obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry, 42(6), 667-668. 40 Grant, J. E. (2006). Understanding and treating kleptomania: new models and new treatments. Isr J Psychiatry Relat Sci, 43(2), 81-87. 41 Galarza, N. J., Diaz Ramirez, D., Guzman, F., Caballero, J. A., & Martinez, A. J. (1997). The use of naltrexone to treat ambulatory patients with alcohol dependence. Bol Asoc Med P R, 89(10-12), 157-160. 42 Carrion, V. G. (1995). Naltrexone for the treatment of trichotillomania: a case report. J Clin Psychopharmacol, 15(6), 444-445. 43 Romach, M. K., Sellers, E. M., Somer, G. R., Landry, M., Cunningham, G. M., Jovey, R. D., et al. (2002). Naltrexone in the treatment of alcohol dependence: a Canadian trial. Can J Clin Pharmacol, 9(3), 130-136. 44 Amiaz, R., Fostick, L., Gershon, A., & Zohar, J. (2008). Naltrexone augmentation in OCD: A double-blind placebo-controlled cross-over study. Eur Neuropsychopharmacol. 45 Brinkhuijsen, M., Koenegracht, F., & Meesters, Y. (2003). Symptoms of seasonal affective disorder and of obsessive-compulsive disorder reduced by light therapy. J Affect Disord, 74(3), 307-308. 46 Yoney, T. H., Pigott, T. A., L'Heureux, F., & Rosenthal, N. E. (1991). Seasonal variation in obsessive-compulsive disorder: preliminary experience with light treatment. Am J Psychiatry, 148(12), 1727-1729.

You're Reading a Free Preview

İndirme
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->