Lampiran 1

KUESIONER
HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG KEJADIAN TUBERKULOSIS PARU DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS SINDANG JAYA, KABUPATEN TANGERANG,
BANTEN TAHUN 2014
I.
DATA IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor :
2. Tanggal wawancara :
3. Nama :
4. Umur :
5. Jenis Kelamin : L/P
6. lama! leng"ap :
6. Pen#i#i"an : 1. Ti#a" se"ola$ % 2. Tama! &'% 3. Tama! &LTP % 4. Tama! &LT% 5. Tama! '3/PT
(. Pe"er)aan *espon#en :
1. PN&/Pensiunan PN&
2. P+L*,/TN,/Pensiunan
3. Pegawai &was!a/-iraswas!a
4. Pe#agang
5. Pe!ani
6. .uru$
(. Lain/lain
0. Peng$asilan Keluarga/1ulan :
1. 2 *p.533.333
2. *p.1.333.333 4*p. 2.333.333
3. 5*p.2.333.333
II. DATA KHUSUS
1 A. Penget!"n
1. pa"a$ sau#ara/sau#ari !a$u pen6a"i! Tu1er"ulosis Paru 7
a. Ta$u
1. *agu/ragu
c. Ti#a" !a$u.
2. 8enuru! sau#ara/sau#ari apa 6ang #ima"su# #engan Tu1er"ulosis Paru 7
a. Pen6a"i! 1a!u" 1er#a$a" 1ercampur #ara$.
1. Pen6a"i! 1a!u"/1a!u" a"i1a! mero"o".
c. .a!u" #engan ga!al #i!enggoro"an
3. 8enuru! sau#ara/sau#ari pen6e1a1 pen6a"i! Tu1er"ulosis Paru a#ala$ :
a. Kuman a!au 1a"!eri
1. 'e1u% asap #an u#ara "o!or
c. 9una/guna.
4. 8enuru! sau#ara/sau#ari 1agaimana !an#a/!an#a / ge)ala pen6a"i! Tu1er"ulosis Paru :
a. .a!u" 1er#a$a" le1i$ #ari 3 :!iga; minggu %1ercampur #ara$% sesa" napas% rasa n6eri
#a#a% 1a#an lemas% na<su ma"an menurun% 1era! 1a#an !urun% 1er"eringa! malam
walaupun !anpa "egia!an #an #emam le1i$ #ari se1ulan.
1. .a!u" 6ang #iser!ai #emam.
c. .a!u" #engan ga!al #i !enggoro"an.
1
2 5. 8enuru! sau#ara/sau#ari pen6a"i! Tu1er"ulosis Paru #apa! menular "epa#a anggo!a
3 "eluarga lain "arena :
4 a. Ter$irup perci"an lu#a$ a!au #a$a" pen#eri!a Tu1er"ulosis.
5 1. .icara 1er$a#ap/$a#apan #engan pen#eri!a Tu1er"ulosis.
6 c. &u#a$ a#a #ari masi$ #i"an#ungan
( 6. 8enuru! sau#ara/sau#ari penularan Tu1er"ulosis Paru melalui :
0 a. U#ara.
= 1. Pa"aian.
13 c. 8a"anan/minuman.
11
12 (. 8enuru! sau#ara/sau#ari pen6a"i! Tu1er"ulosis Paru #apa! menular apa1ila :
1 a. Ti#ur se"amar #engan pen#eri!a Tu1er"ulosis Paru.
2 1. Ti#a" !i#ur se"amar #engan pen#eri!a Tu1er"ulosis Paru.
3 c. Ti#ur 1eramai/ramai.
13
14 0. 8enuru! sau#ara/sau#ari cara !er1ai" un!u" meng$i#ari penularan !er$a#ap orang lain
15 a#ala$ :
1 a. 8enu!up mulu!/$i#ung saa! 1a!u"/1ersin #an !i#a" melu#a$ #isem1arang !empa!.
2 1. Ti#a" melu#a$ #isem1arang !empa!
3 c. Ti#a" menu!up mulu!/$i#ung saa! 1a!u"/1ersin #an melu#a$ #isem1arang !empa!.
1 =. 8enuru! sau#ara/sau#ari apa"a$ <ungsi >en!ilasi 7
1 a. Tempa! "eluar masu"n6a u#ara segar se$ingga ruangan !i#a" pengap #an segar.
2 1. gar ruangan !i#a" 1au.
3 c. &e1agai $iasan.
2
3 13. 8enuru! sau#ara/sau#ari 1agaimana luas >en!ilasi 6ang 1ai" 7
1 a. 13? #ari luas lan!ai.
2 1. @arus a#a #ise!iap ruangan.
3 c. @an6a #i ruang "amar #an #epan sa)a.
4
5 11. 8enuru! sau#ara/sau#ari u#ara 6ang masu" "e ruangan ruma$
6 a. @arus 1ersi$ !i#a" #icemari ole$ asap #ari pem1a"aran sampa$ a!au pa1ri"% #ari
( "nalpo! "en#eraan #an #e1u.
0 1. Aang pen!ing !i#a" 1au #an !i#a" pengap.
= c. Aang pen!ing u#ara 1isa masu".
4 12. 8enuru! sau#ara/sau#ari man<aa! sinar ma!a$ari pagi !er$a#ap ruangan ruma$
5 a#ala$:
1 a. 8ema!i"an "uman 6ang !er#apa! #iling"ungan #an #apa! meng$am1a!
2 per"em1ang1ia"an "uman !u1er"ulosis #an "uman pen6a"i! lainn6a.
3 1. Un!u" penerangan.
4 c. Ti#a" a#a man<aa!n6a.
6
( 15. 8enuru! sau#ara/sau#ari pen6a"i! Tu1er"ulosis #apa! #icega$ #engan imunisasi 7
1 a. Aa #engan imunisasi .B9.
2 1. Aa #engan imunisasi apa sa)a.
3 c. Ti#a" 1isa #icega$ #engan imunisasi.
0
=
13
11 16. 8enuru! sau#ara/sau#ari 1agaimana $u1ungan pengo1a!an Tu1er"ulosis Paru #engan
12 giCi
1 a. Pengo1a!an Tu1er"ulosis a"an sema"in 1ai" #engan giCi 6ang 1ai".
2 1. Pengo1a!an Tu1er"ulosis $an6a se#i"i! #ipengaru$i ole$ giCi 6ang 1ai".
3 c. Ti#a" a#a pengaru$ selama ma"an o1a!.
13
14 1(. 8enuru! sau#ara/sau#ari pen6a"i! Tu1er"ulosis #apa! #isem1u$"an melalui :
1 a. Pengo1a!an !era!ur #iser!ai #engan per1ai"an ling"ungan #an peru1a$an perila"u.
2 1. .ero1a! "alau a#a wa"!u.
3 c. 'i1iar"an sa)a.
15
1 I#. Pe$%&'" Se!t
1. Kemana sau#ara 1ero1a! 1ila a#a anggo!a "eluarga 6ang sa"i!7
a. 'u"un
1. 8an!ri
c. 'o"!er swas!a
#. pus"esmas
e. *&
2. #a"a$ ala! !ranspor!asi 6ang menu)u pus"esmas a!au uni! pela6anan "ese$a!an
!er#e"a! 7
a. Aa
1. Ti#a"
3. la! !erspor!asi !erse1u! a#ala$.......
a. +)eg
1. .eca"
c. ng"u!an "o!a
#. Ken#araan pri1a#i
e. @an6a )alan "a"i
4. .erapa ra!a/ra!a 1ia6a !ranspor!asi pulang/pergi "e pus"esmas a!au uni! pela6anan
"ese$a!an lain7
a. Kurang #ari 1333
1. 1333/5333
c. 5333/13.333
#. le1i$ #ari 13.333
5. .erapa ra!a/ra!a wa"!u 6ang #iperlu"an #alam per)alanan "e pus"esmas 7
a. Kurang #ari 13 meni!
1. 13 4 33 meni!
c. 31 4 63 meni!
#. le1i$ #ari 1 )am
6. .agaimana sau#ara menanggulangi anggo!a "eluarga 6ang sa"i! #engan 1a!u"/1a!u"
6ang !i#a" "un)ung sem1u$ 7
a. +1a! -arung
1. +1a! sesuai i"lan TD
c. Peri"sa "e 8an!ri
#. Ke #u"un
e. Ke #o"!er
(. pa #ian!ara anggo!a "eluarga sau#ara a#a a!au perna$ mengi#ap T. paru 7
(pertanyaan konfirmasi)
a. Aa
1. Ti#a"