MalforMations ftales lies aux infections

1) Introduction
Environ 3 % des nouveau-ns prsentent une anomalie congnitale.
connaissances causes +prvention de =limites.
Environ 15 % => mutation gnique
5 % = anomalies du caryotype.
Certaines due infections virales ,bactriennes parasitaires (pathologies maternelles )
60 % restent sans explication connue.
2) Dfinition
malformations = tout arrt ou dviation - de forme et/ ou de structure, prsent au moment de la
naissance qu'elle qu'en soit la cause,elles sont irrversibles
Malformation primaire:
dfaut intrinsque ( gntique) structure organe /partie organe, exp spina bifida,
Malformation secondaire:
interruption dveloppement d'un organe due une interfrence externe.
Due a agent tratogne (infection, , radiation ionisante etc.)
traumatisme (bride amniotique responsable d'amputation).

avant le 14e jour aucune malformation n'est gnre, mort de l'embryon.
malformations congnitales survenant au cours de la priode embryonnaire.
l'organognse periode ou l'embryon est extrmement vulnrable,
8 et 15 semaines : formation bauches organiques est acheve sauf cortex.
La sensibilit aux agents nocifs est considrablement rduite au cours des deux
derniers trimestres de la grossesse..
Le retentissement des infections pergravidiques est multiple.
1
er
trimestre arrt de grossesse.
les 2 derniers trimestres d'une mort in utero ; d'un retard de croissance in utero,
pour certains germes : malformations





3
e
trimestre, l'infection foetale = asymptomatique la naissance ; des anomalies,
apparatre des annes plus tard (surdits postruboliques, ou des choriortinites
toxoplasmiques

Fig. 19 - Incidence du risque des malformations congnitales

Lgende

A
B
0-3
3-8
8-38
Priode embryonnaire
Priode foetale
Mort embryonnaire possible
Priode de sensibilit maximale aux
malformations
Dficit fonctionnels prdominants


Fig. 19
On voit
clairement
que le pic
d'incidence
des
malformations
congnitales
couvre la
priode
embryonnaire
pour
dcrotre
rapidement au
cours de la
priode
foetale.
Tableau I. - Date limite d'induction des anomalies concernes (d'aprs
Schardein JL).
Jour 23 : cyclopie, sirnomlie
Jour 26 : anencphalie
Jour 28 : mylomningocle
Jour 34 : transposition des gros vaisseaux
Jour 36 : fente labiale, dfauts de rduction des membres
6 semaines de grossesse : hernie diaphragmatique, atrsie rectale, dfaut
de fermeture du septum interventriculaire, syndactylie
9 semaines de grossesse : fente palatine
10 semaines de grossesse : omphalocle
12 semaines de grossesse : hypospadias.


3) Infection et grs
4) Physiopathe :embrio
5) Circonstances de decouvertes
une maladie maternelle (ruption, syndrome grippal...) ;
une sroconversion dans le cadre des surveillances srologiques (rubole, toxo, syphilis,) ;
la dcouverte d'une pathologie ftale l'chographie : anomalie morphologique ftale (dilatation
ventriculaire crbrale, retard de croissance, oligoamnios, anasarque foetoplacentaire).
postnatale sur des anomalies cliniques et/ou biologiques nonatales.
l'effet tratogne d'un germe sur la grossesse dpend de plusieurs facteurs
l'intensit de l'infestation maternelle ;
l'tat immunitaire maternel et sa modification par une prise mdicamenteuse
le terme de l'infection c'est--dire la comptence immunitaire foetale ;

Modification pergravidique de l'tat immunitaire maternel


6) Dmarche diagnostique
Prlvement maternel
En Algrie, le srodiagnostic rubole+ toxoplasmose = bilan prnuptial obligatoires
D'autres srologies ne seront pratiques qu'en cas suspicion d'infection (varicelle, CMV, syphilis, etc).
La premire tape =confirmer l'existence d'une infection maternelle Par l'interprtation de l'volution
des taux d'AC pour un germe donn.
la certitude de l'infection = comparaison 2 srums prlevs au moins 15 jours d'intervalle et analyss
simultanment dans le mme laboratoire.
Le 1
er
(-)et le second (+)=>'affirme la contamination maternelle.= risque atteinte ftale
difficults d'interprtation si 1
er
srum maternel a t prlev aprs l'pisode aigu. C'est alors l'lvation
franche des anticorps IgG et la prsence d'IgM qui permettront de trancher..
Les prlvements foetaux :
ponction amniotique,
biopsie de villosits choriales
prlvement de sang foetal par ponction du cordon choguid
[88]
.
(PCR)= rapide , sensible, excellente dans les bilans de contamination foetale.
Le Tableau III prsente quelques caractristiques des diverses techniques de prlvement,
leurs risques particuliers, leur fiabilit et leurs indications :
l'amniocentse = examen simple et peu risqu l'examen privilgi ;
le prlvement de sang foetal :ncessite une infrastructure + prleveur expriment+ risque
suprieur pour la
Paralllement, l'amlioration des techniques biologiques plus traditionnelles et notamment les
techniques immunoenzymatiques ont permis d'accder une meilleure fiabilit des approches de type
srologique.
Tableau III. - Techniques de diagnostic de contamination ftale.
Techniques
Terme

Risque
de
perte
ftale

Complications Indications Fiabilit
Amniocentse

Ds 14
SA
jusqu'
terme
0,5-
1 %
Fissuration des
membranes
Bilan infectieux :
recherche des germes,
PCR, cultures
cellulaires
Bonne

Fausses couches



Immunisation
Rhsus

Prlvement
de villosits
choriales
Ds 10
SA
1-4 %

Fausses couches

Bilan infectieux :
nombreux faux
ngatifs
Mdiocre

Malformations
des membres
avant 10 SA
(hypoxie)

Prlvement
de sang ftal

Ds 18
SA
1-3 %

Mort in utero
Diagnostic biologique
d'infection ftale
Bonne

Bradycardie
ftale


Fissuration des
membranes

SA : semaine d'amnorrhe ; PCR : polymerase chain reaction.





7) Les etiologies

1) Embryofoetopathie parasitaire


Toxoplasmose

: La toxoplasmose = parasitose cosmopolite, trs freq due a Toxoplasme gondii protozoaire intracellulaire.
Lorsque la grossesse se poursuit, les lsions observes sont essentiellement crbrales : lsions de
vascularite et de ncrose crbrale.
ces lsions de ncrose crbrale =constante avec prsence d'abcs si l'infection <10
e
semaine de
gestation, peuvent se calcifier au cours de leur volution
localises dans la rgion de l'aqueduc de Sylvius, =>obstruction=> dilatation
L'atteinte par le parasite est multisystmique, et on peut galement observer : hpatite, ascite,
myocardite, pricardite, panchement pleural, placentite.
Les infections foetales de la deuxime moiti de la grossesse peuvent se rvler par une
hyperalbuminorachie et une choriortinite dont la gravit est fonction ou non de l'atteinte de la macula.

Figure 5.4. Toxoplasmose congnitale : hydrocphalie, ncrose crbrale tendue prdominance priventriculaire.
Campus Anatomie Pathologique

Manifestations cliniques


Nouveau-n
La dcouverte postnatale d'une toxoplasmose congnitale est dsormais devenue rarissime. Elle peut
prendre deux aspects diffrents :
l'infection infraclinique est la plus frquente et associe des signes biologiques spcifiques
(prsence d'IgM spcifiques cependant inconstante, persistance des IgG), et non spcifiques ;
l'infection clinique franche peut avoir divers degrs de gravit. Elle est souvent pluriviscrale
associant diversement : hpatomgalie, jaunisse, purpura, hydrocphalie ou microcphalie
avec retentissement neurologique. La choriortinite et les calcifications crbrales peuvent
apparatre secondairement en l'absence d'un traitement adquat.
Importante dilatation ventriculaire



Diagnostic

Mre
Interprtation des srologies maternelles
[98]
:
Le diagnostic de l'atteinte foetale repose dsormais avant tout sur la mise en vidence du parasite par
analyse du liquide amniotique soit par inoculation la souris, soit en biologie molculaire grce aux
progrs des techniques de PCR
[93]
. Ces deux techniques sont souvent associes. Les techniques de
prlvement de sang foetal restent comme technique de rfrence dans les centres qui ne disposent pas
de l'outil de biologie molculaire.
L'chographie enfin a plus volontiers un rle de surveillance qu'un rle diagnostique mais reste trs
contributive.

Hydrocphalie avec microphtalmie gauche

Surveillance chographique
Les lsions les plus frquemment visualises l'chographie sont crbrales, d'autant plus que la
contamination a t prcoce. Les dilatations ventriculaires sont habituellement bilatrales, symtriques.
. Les zones hyperchognes intracrniennes correspondent des foyers de necrose Elles sont mieux
visualises en chographie transfontanellaire aprs la naissance l'aide de sondes haute frquence (7,5
MHz) ou par sonde endovaginale en antnatal.
Il est frquemment observ une augmentation de l'paisseur du placenta. Une hpatomgalie
Une ascite, un panchement pleural ou pricardique ont galement pu tre observs.

Bilan nonatal
Dans tous les cas : le placenta sera gard 4 C, non congel, sans addition de formol ni d'autre fixateur.
Une ampoule de pnicilline peut tre ajoute dans le sachet strile. 10 ml de sang foetal sont prlevs au
cordon ainsi qu'un chantillon de sang maternel. L'ensemble de ces prlvements sera adress au
laboratoire ralisant l'inoculation la souris.
Le nouveau-n devra tre examin la recherche de signes ventuels de toxoplasmose congnitale :
en cas de bilan prnatal ngatif : un examen du fond d'oeil, une chographie
transfontanellaire et une radiographie du crne devront tre systmatiquement pratiqus. Des
contrles srologiques seront raliss l'ge de 1 mois, puis tous les 2 mois jusqu' 1 an.
Certains pdiatres instaurent un traitement de l'enfant par Rovamycine

jusqu'aux rsultats
des inoculations du placenta la souris ;
en cas de contamination foetale : le bilan comprend en plus une ponction lombaire et une
prise en charge trs spcialise permettant la mise sous traitement et la surveillance
srologique, chographique et ophtalmologique.
En fonction des rsultats du bilan, les enfants sont classs en diffrents groupes de sujets qui
conditionnent le traitement de la toxoplasmose congnitale
[100]
.

Traitement de la toxoplasmose congnitale
Aprs instauration d'un traitement antnatal, le bilan nonatal peut tre totalement ngatif y compris les
IgM que l'on sait faire dfaut dans prs de 40 % des cas de sroconversion tardive. L'existence d'une
toxoplasmose congnitale impose cependant un traitement pendant au moins la premire anne de vie.

1. 2. Embryofoetopathies virales


a) Rubole
La rubole congnitale constitue la plus classique des atteintes infectieuses embryofoetales.

Epidmiologie
C'est en 1941 qu'un ophtalmologiste australien Gregg
[108]
dcrit l'association entre la rubole maternelle
et la survenue de malformations foetales cataracte congnitale..

Biologie
rubolevirus d ARN famille Togaviridae, genre Rubivirus

Mode de transmission
Deux points doivent tre souligns.
Le risque de passage transplacentaire est maximal en dbut et en fin de grossesse.

Elles reposent sur la pratique de 119 diagnostics prnatals de rubole :
sroconversions intervenues avant 12 SA : 54 diagnostics ont t raliss :
o 31 diagnostics d'infections foetales ont t ports (57 %), 30 grossesses ont t
interrompues, une mre a poursuivi sa grossesse, l'enfant est n bien portant bien que
l'infection nonatale ait t confirme posant l'intressant problme des gurisons in
utero ;
o 23 diagnostics restants taient ngatifs (43 %) parmi eux un enfant est n avec une
rubole congnitale. Ce faux ngatif a t ralis au dbut de notre exprience,
l'poque o nos connaissances sur la rponse immune foetale tant insuffisantes, nous
avons dos trop prcocement les IgM ; cet enfant est n avec un retard de croissance
et une myocardite ;
sroconversions intervenues entre 13 et 18 SA : 65 diagnostics ont t raliss :
o 29 diagnostics taient positifs (44 %) conduisant 15 interruptions de grossesse. 14
grossesses furent poursuivies : parmi elles, deux enfants prsentent une surdit svre
dont un ds la naissance ;
o 36 diagnostics taient ngatifs (56 %) et tous les enfants bien portants la naissance.
La gravit de l'atteinte foetale diminue avec le terme. Les embryofoetopathies graves sont le
fait d'infections foetales de la premire moiti de la grossesse.
Il n'a jamais t dcrit de contamination embryonnaire lorsque l'ruption survenait au moment des
dernires rgles ou dans les 11 jours suivants.
Les rinfections ruboliques maternelles peuvent donner lieu des syndromes de rubole congnitale,
notamment chez les sujets vaccins avec chec de sroconversion s'ils prsentent une relle
augmentation des taux d'IgG (quatre dilutions)
[103]
.

Manifestations cliniques

Mre
La principale manifestation rubolique est une ruption maculaire prurigineuse dbutant sur la face et
s'tendant en 1 2 jours vers le tronc et les extrmits. Elle peut tre prcde d'un malaise avec fivre,
cphales, conjonctivites, adnopathies multiples et arthralgies. L'infection maternelle en cours de
grossesse peut aboutir une fausse couche spontane, un arrt de grossesse, une mort in utero, une
infection placentaire sans atteinte foetale, ou une atteinte foetoplacentaire entranant des lsions
variables.

Nouveau-n
Le tableau VI rsume les manifestations cliniques accompagnant le syndrome de rubole congnitale.
On peut schmatiquement distinguer le tableau trs svre des atteintes prcoces, associant ces diverses
atteintes avec 30 % de dcs dans les 4 premiers mois
[105]
.
Dans les tableaux moins svres, la manifestation la plus frquente est la diminution de l'audition qui
peut apparatre de faon trs retarde dans la premire dcade de la vie et peut tre accompagne d
Tableau VI. - Manifestations cliniques de la rubole congnitale.
Gnrales
Retard de croissance intra-utrin
Fausse couche spontane
Mort in utero.
Neurologiques
Surdit
Mningoencphalite, microcphalie, calcifications intracrniennes, retard psychomoteur, troubles du
comportement, autisme, hypotonie, dfaut d'locution.
Ophtalmologiques
Cataracte, rtinopathie, glaucome
Microphtalmie, anomalie de la corne.
Cardiaques
Persistance du canal artriel, stnose pulmonaire, hyperplasie pulmonaire, coarctation de l'aorte,
communication interventriculaire, ou inter-auriculaire, myocardite.
Hpatiques
Ictre, hpatosplnomgalie.
Hmatologiques
Anmie, hmolyse.
Diverses
Pneumopathie interstitielle, anomalies osseuses, anomalies immunologiques, anomalies
endocriniennes (diabte insulinodpendant, dfaut de scrtion de l'hormone de croissance,
dysthyrodie).

'autres manifestations neurosensorielles et mtaboliques (glaucome, diabte insulinodpendant,
pathologie thyrodienne)

Diagnostic

Mre
Le diagnostic positif de l'infection maternelle est simple en prsence de l'ruption typique ; la
confirmation rsulte de la recherche des IgM spcifiques par des techniques immunologiques de type
Elisa. Les IgM se positivent 15 jours 3 semaines aprs le contact viral, ou une semaine aprs l'ruption
et restent positives pendant environ 2 mois mais parfois plus longtemps
[107]
.
Le diagnostic peut aussi rsulter d'une surveillance srologique plus systmatique. Le profil d'volution
des taux d'anticorpsanticorps est directement li la technique employe : inhibition de
l'hmagglutination, immunofluorescence, techniques radio-immunologiques ou immunoenzymatiques.
L'ensemble de ces techniques que nous ne dtaillerons pas ici, vise prciser s'il s'agit d'une primo-
infection ou d'une rinfection, et quelle en est la date par rapport au terme de la grossesse
[103]
.
Cas particulier des rinfections maternelles avant 20 SA : les rinfections sont toujours possibles,
notamment chez les patientes restes srongatives aprs vaccination, et s'accompagnent d'une lvation
des IgG avec ou sans lvation d'IgM. Dans ce contexte les contaminations foetales semblent rarissimes
mme si un syndrome de rubole congnitale grave est possible et justifie donc un bilan prnatal.
Les techniques d'tudes de l'avidit des anticorpsanticorps peuvent dans certains cas contribuer
prciser la date de sroconversion.

Foetus
Le bilan de contamination foetale se fait sur sang foetal partir de 22 semaines d'amnorrhe. Aprs
contrle de la puret du prlvement, l'chantillon de sang foetal est analys la recherche de signes
spcifiques d'infection :
prsence d'IgM spcifiques,
cultures virales,
et de signes non spcifiques :
dosage d'interfron acide labile plasmatique foetal
[109]
,
anomalies hmatologiques ou biochimiques foetales.
L'apparition des IgM spcifiques en cas d'infection foetale est fonction du degr de maturit du systme
immunitaire foetal et donc inconstante dans les termes les plus prcoces.

Prise en charge
Lorsque l'infection maternelle a eu lieu entre 11 jours aprs les dernires rgles et 20 SA, un bilan de
contamination foetale sera propos. Il comprend un double prlvement de liquide amniotique et de
sang foetal ralis vers 22 SA et permet de mettre en vidence une contamination foetale par des signes
spcifiques : culture virale dans le liquide amniotique et le sang foetal (prsence d'IgM spcifiques et
augmentation de l'interfron total) et de signes non spcifiques d'infection.
En cas d'infection prouve avant 12 SA, la gravit du pronostic foetal amne proposer l'interruption de
la grossesse.
En cas d'infection entre 12 et 20 SA, l'interruption de grossesse peut tre discute en fonction des
donnes prcises de chaque cas. Au-del de 20 SA, l'infection foetale n'entrane que des formes
infracliniques et une simple surveillance postnatale est propose. Les nouveau-ns infects sont porteurs
du virusvirus durant toute la premire anne de vie dans les scrtions pharynges, les urines, les selles.
Il doivent donc tre maintenus distance des femmes enceintes srongatives.

Prvention
La vaccination antirubolique est un vaccin vivant attnu entranant une immunisation active efficace
90 % chez les patientes srongatives
[102]
. Ce vaccin doit tre effectu chez tout enfant de 15 mois ; un
rappel est prconis avant l'adolescence, un contrle srologique sera au mieux pratiqu en priode
prnuptiale, ou lors des bilans avant contraception. La vaccination doit s'accompagner de 3 mois de
contraception dans la mesure o le virusvirus mme attnu traverse le placenta. En aucun cas
cependant, une vaccination en cours de grossesse ne serait une indication interrompre la grossesse ; en
effet il n'a jamais t dcrit d'embryofoetopathie secondaire une vaccination en dbut de grossesse. La
vaccination s'impose en post partum immdiat chez les patientes srongatives mais aussi dans les suites
immdiates des fausses couches, interruption volontaire de grossesse ou grossesses extra-utrines.
L'immunisation passive par injection de gammaglobulines spcifiques est possible en cas de contage en
cours de grossesse, sonson rle sur la prvention de la contamination foetale est indtermin.


Cytomgalovirus
L'infection foetale CMV est l'infection congnitale la plus frquente : 0,4 2,3 % des nouveau-ns
vivants prsentent une infection nonatale et excrtent du CMV dans leurs urines durant les premires
semaines de vie. Pour la majorit des enfants elle sera inapparente ; mais dans 10 % des cas, elle peut
entraner des squelles auditives et psychomotrices ventuellement d'apparition secondaire. Elle peut
rsulter d'une primo-infection maternelle comme d'une rinfection et sa gravit est variable en fonction
du terme.

Epidmiologie
[115]


Infection maternelle
La frquence des anticorpsanticorps antiCMV est trs variable chez les femmes en dbut de grossesse en
fonction du lieu gographique de domicile, du niveau socio-conomique, et de l'activit professionnelle.
Ce taux peut varier de 50 85 %. De ce taux initial dpend le risque d'exposition des femmes enceintes
qui rgit le risque de primo-infection et le risque de contamination foetale :
dans les populations bas niveau socio-conomique, le pourcentage de sropositivit est
lev (prs de 85 %), l'incidence de la primo-infection pergravidique est leve (4 %) car la
population srongative trs minoritaire est trs expose au risque de contamination ;
dans les populations niveau socio-conomique lev, dans lesquelles environ 50 % des
jeunes femmes sont sropositives, le taux de sroconversion (1,6 %) est infrieur celui
d'une population revenus plus faibles.
Les groupes professionnels risque sont ceux en contact avec des individus excrtant massivement le
CMV (enfants avec une infection congnitale CMV, patients immunodprims ou transplants). Il
s'agit donc des infirmires, des puricultrices, des institutrices, du personnel de crche et du personnel
mdical au contact de ces sujets. La transmission horizontale vers le personnel soignant a t dmontre,
ce qui conduit recommander aux femmes enceintes srongatives d'viter de soigner des malades
connus comme excrtant du virusvirus.

Atteinte foetale
Le risque d'atteinte foetale est variable selon qu'il s'agit d'une primo-infection ou d'une ractivation
maternelle :
en cas de primo-infection maternelle, le risque de contamination foetale est estim environ
30 %. Vingt pour cent des foetus contamins prsenteraient une maladie des inclusions
cytomgaliques la naissance, avec 50 % de squelles chez les foetus survivants ; environ 10
% des enfants asymptomatiques la naissance dvelopperaient des squelles plus ou moins
tardives ;
en cas de rinfection, seulement 3 % des foetus seraient contamins, avec une atteinte foetale
moins grave, donnant lieu moins de squelles long terme.

Biologie
Le CMV fait partie des Herpsvirus. Son gnome est compos d'une double hlice d'ADN. L'infection
cellulaire entrane l'apparition d'inclusions cytoplasmiques. La multiplication virale est possible sur
fibroblastes humains en culture. Il existe plusieurs types antigniques de CMV infectant. Il a l'espce
humaine pour unique rservoir. Les Herps virusvirus prsentent des caractristiques morphologiques et
cliniques communes. Aprs une primo-infection, le virusvirus n'est pas limin de l'organisme et y reste
latent. Le virusvirus peut tre ractiv, soit en cas d'immunodpression spontane (grossesse, sida), soit
par des causes iatrognes (immunosupresseurs). La rplication du virusvirus est intranuclaire, ce qui le
rend insensible aux anticorps sriques neutralisants. L'tude du gnome viral montre qu'il existe environ
80 % d'homologies entre les diffrentes souches de virusvirus isols.

Mode de transmission
La transmission se fait de faon privilgie par voie oropharynge, mais aussi par transfusion de
produits sanguins non dleucocyts ou transplantations tissulaires.
Dans les pays du tiers-monde, l'immunit s'acquiert principalement durant l'enfance, par voie orale et
respiratoire (rle de la promiscuit, de l'allaitement maternel) ; dans les autres pays, la contamination est
surtout postpubertaire, par voie sexuelle. La transmission maternofoetale pergravidique rsulterait soit
d'un passage transplacentaire, soit d'une infection ascendante d'origine vaginale. Chez les porteurs sains,
le virusvirus a pu tre retrouv dans les urines, le sperme, les scrtions oropharynges et
endocervicales, ou encore le lait maternel. L'infection peut donc tre acquise en priode nonatale, par
contact oropharyng ou allaitement. Un tiers des enfants ns de mres sropositives pour le CMV
deviennent sropositifs dans le courant de leur premire anne
[123]
.

Manifestations cliniques

Chez l'adulte
L'infection CMV est le plus souvent asymptomatique. Quelques patients peuvent prsenter une
rhinopharyngite, un malaise gnral. Rarement, la primo-infection maternelle peut se traduire par un
syndrome mononuclosique fbrile avec lymphocytose relative ou absolue, anmie hmolytique,
hpatite avec ictre, thrombopnie, conjonctivite, pneumopathie interstitielle, myocardite, syndrome de
Guillain-Barr, encphalite aigu. La grossesse ne semble pas augmenter le risque de l'infection CMV.

Chez le nouveau-n
Le retentissement de l'atteinte foetale semble variable en fonction du contexte (plus svre en cas de
primo-infection qu'en cas de rinfection) mais aussi du terme de l'infection (gravit du retentissement
des contaminations foetales prcoces).
En fonction des diffrentes circonstances de diagnostic, on pourra donc individualiser plusieurs
situations d'infection foetale .

Infection foetale pluriviscrale
Avec anomalies chographiques et biologiques foetales, cette situation se rencontre le plus souvent en
cas de primo-infection maternelle dans la premire moiti de la grossesse : la mortalit foetale et
nonatale est alors leve (30 % des enfants ns vivants, de nombreuses grossesses s'interrompant
spontanment avant terme) et le risque de squelles pdiatriques est majeur.
La maladie des inclusions cytomgaliques gnralise est caractrise par l'association variable d'une
hpatosplnomgalie avec ictre, ptchies et/ou purpura dans un cadre de retard de croissance intra-
utrin. Peuvent s'y associer des signes neurologiques : une microcphalie, des calcifications
priventriculaires, des dilatations ventriculaires entranant une hypotonie ; des signes oculaires
(choriortinite, atrophie optique) et une pneumopathie interstitielle et des lsions osseuses. Les
naissances prmatures sont plus frquentes.
Sur le plan biologique, il existe gnralement un syndrome de cytolyse hpatique avec cholestase, une
thrombopnie, une hyperprotinorachie et augmentation du taux des IgM spcifiques. On peut
galement observer des anomalies immunologiques avec prsence d'immuns complexes circulants ou
dposs dans la membrane basale du glomrule. La mortalit est leve : 30 % en quelques jours ou
semaines. 10 % des enfants survivants peuvent esprer un dveloppement normal et 90 % des enfants
prsentent des troubles du dveloppement type de retard mental, hypotonie, parsies, surdit
progressive uni- ou bilatrale.

Infection foetale paucisymptomatique
La mortalit foetale est minime et le risque de squelles li au terme de l'infection maternelle, et au
mode de transmission maternofoetal : en effet, le risque de squelles foetales semble major chez les
enfants pauci- ou asymptomatiques ns aprs contamination lie une primo-infection maternelle. Il est
diminu lors de transmission l'occasion d'une ractivation. De plus, un vide squellaire relatif est
observ lors d'infections maternelles du 2
e
trimestre de la grossesse.
Fowler et Stagno
[114]
, dans une tude propos de 197 enfants infects par le CMV durant la grossesse
lors d'une primo-infection maternelle (groupe 1), ou d'une rinfestation maternelle (groupe 2) indiquent
que 18 % des enfants du groupe 1 taient symptomatiques et aucun dans le groupe 2. Aprs un suivi
moyen de 4, 7 ans, la prsence d'au moins une squelle tait retrouve chez 25 % des enfants du groupe
1, contre 8 % chez les enfants du groupe 2. 13 % des enfants du groupe 1 prsentaient un quotient
intellectuel infrieur ou gal 70, contre 0 % dans le groupe 2. Une surdit de perception tait retrouve
chez 15 % des enfants du groupe 1 contre 5 % des enfants du groupe 2, chez lesquels il n'tait pas
observ de surdits bilatrales.

Infection foetale asymptomatique
Cette circonstance diagnostique va devenir de plus en plus frquente du fait de l'augmentation du
dpistage srologique systmatique durant la grossesse dans la population gnrale, ou chez les patientes
exposes un risque professionnel.

Diagnostic d'atteinte maternelle et foetale

Mre
Le suivi srologique CMV n'est actuellement pas obligatoire en cours de grossesse. Ainsi, le diagnostic
de l'atteinte maternelle sera fortuit devant un bilan de syndrome grippal, ou la notion d'infection dans
l'entourage personnel ou professionnel. La plupart des quipes obsttricales ralisent cependant un
prlvement de dbut de grossesse pour connatre l'tat immunitaire maternel ; un second prlvement
se discute en fonction du contexte (signes d'appel cho, symptomatologie maternelle). Cette attitude est
en cours d'valuation.
Seule une volution srologique passant d'un srumsrum ngatif un srumsrum positif en IgG et
IgM peut permettre d'affirmer le diagnostic. Il existe des primo-infections sans IgM ; par ailleurs, il
existe des rinfections avec rascension des IgM. La recherche virale peut se faire sur l'urine, les
scrtions cervicales et vaginales. Elles ne permettent pas de diffrencier l'infection primaire de
l'infection secondaire. La valeur d'une virurie ngative reste valuer.

Foetus
Le diagnostic de l'atteinte foetale repose sur :
des prsomptions chographiques ; on peut observer : retard de croissance intra-utrin,
anomalies encphaliques type de dilatations ventriculaires ou microcphalie,
hpatomgalie, hyperchognicit digestive, placenta pais, ventuellement panchement des
sreuses. L'existence de ces signes d'appel chographiques est en faveur d'une atteinte
polyviscrale ;
la certitude ne peut tre obtenue que sur liquide amniotique : recherche du virusvirus par
PCR en biologie molculaire, et par mise en culture sur tapis cellulaire ;
l'valuation pronostique repose sur un faisceau d'arguments incluant les donnes
pidmiologiques (gravit des infections prcoces dans le cadre de primo-infection
maternelle), sur l'volution des signes chographiques, et ventuellement sur la biologie
foetale : l'atteinte hmatologique (thrombopnie, anmie), hpatique (lvation des
gammaglutamyl-transfrases), d'IgM totales sriques trs augmentes, plaide pour une
atteinte polyviscrale. La prsence d'IgM spcifiques est inconstante et fonction du degr de
maturit du systme immunitaire foetal.
Dans ces circonstances, les examens chographiques rpts, la ralisation d'explorations foetales
complmentaires comme l'imagerie par rsonance magntique nuclaire (RMN) in utero permettant
d'analyser avec plus de prcision le cerveau foetal (notamment sur le plan de l'intgrit des structures
anatomiques, du dveloppement de la gyration) peuvent aider l'estimation du pronostic. La normalit
de l'IRM, la stabilit des images chographiques foetales, l'absence d'anomalies hmatologiques
foetales, pourront orienter vers une infection pauci- ou asymptomatique la naissance. La majoration
des images chographiques (inflchissement de la croissance foetale, apparition de calcifications
intracrniennes, majoration de l'hydrocphalie), l'existence de troubles du dveloppement du cerveau sur
l'IRM orienteront vers une atteinte foetale svre.
Lamy et Van Lierde
[118]
rapportent le suivi srologique de 861 femmes srongatives en dbut de
grossesse, avec apparition de sept sroconversions durant la grossesse. Une recherche d'infection foetale
a t pratique dans ces sept cas, avec mise en vidence de cinq foetus infects. Ces cinq foetus ont tous
donn lieu une interruption mdicale de la grossesse. Les cinq foetus prsentaient des lsions
dissmines d'infection CMV : les lsions crbrales taient constantes, consistant en infiltrats
privasculaires, disruptions pendymaires localises, foyers ncrotiques calcifis, inclusions
cytomgaliques neuronales, anomalies corticales discrtes type de microgyrie.
Hohlfeld
[117]
rapporte 15 diagnostics prnatals CMV partir de primo-infections maternelles
diagnostiques l'occasion d'un dpistage systmatique. Huit foetus prsentaient une infection
congnitale CMV. Trois d'entre eux, qui prsentaient des anomalies chographiques ou biologiques
svres, ont donn lieu la ralisation d'une interruption mdicale de grossesse. Un foetus est dcd
la naissance dans un contexte de maladie des inclusions cytomgaliques ; il tait porteur d'un anasarque
foetoplacentaire au moment du diagnostic, mais la grossesse avait t poursuivie en raison d'une
gmellit, avec second foetus non infect.
Parmi les quatre enfants ns vivants, trois prsentaient une infection asymptomatique ; le dernier
prsentait une surdit neurosensorielle bilatrale.
Lynch et Daffos
[119]
rapportent conjointement une srie de sept diagnostics prnatals raliss devant
une primo-infection maternelle au cours du 1
er
trimestre de la grossesse : un seul foetus tait infect et a
fait l'objet d'une IMG, l'examen foetopathologique rvlant l'existence d'une infection dissmine
CMV. Les six autres foetus n'taient pas infects. Cinq autres cas sont rapports par ces auteurs,
correspondant au diagnostic positif d'infection foetale CMV dans un contexte d'anomalies
chographiques. Il s'agissait dans deux cas de primo-infection maternelle, dans un cas d'une infection
rcurrente (le foetus prsentait une ascite et une dilatation des cornes postrieures des ventricules
latraux).
Dans tous les cas, la recherche de CMV partir d'inoculation de liquide amniotique tait positive, alors
que les IgM spcifiques n'taient prsentes que dans un cas sur 12. Cette notion est retrouve par tous
les auteurs et peut tre rapporte une immaturit relative du systme immunitaire foetal.
Depuis la parution de l'article cit ci-dessus, nous avons observ cinq nouveaux cas d'infection
congnitale CMV : le premier lors d'une primo-infection maternelle du 3
e
trimestre de la grossesse,
aboutissant la naissance d'un enfant excrtant du CMV mais asymptomatique, trois autres dans un
contexte de retard de croissance intra-utrin avec oligoamnios, placenta pais, et images denses intra-
abdominales pour deux d'entre eux. Un de ces foetus est dcd la naissance dans un contexte de
maladie des inclusions cytomgaliques gnralise, les deux autres ayant fait l'objet d'une interruption
mdicale de grossesse. Le dernier cas est en rapport avec le diagnostic d'une infection foetale 13
semaines de grossesse chez une infirmire expose au virusvirus et ayant prsent une primo-infection.
Une interruption mdicale de grossesse a t pratique 15 semaines de grossesse alors qu'un
inflchissement de la croissance foetale, une diminution de la quantit de liquide amniotique et une
hydrocphalie apparaissaient. L'infection congnitale a t confirme pour tous les foetus infects.

Chez l'enfant nouveau-n
Le diagnostic repose sur l'isolement du virusvirus dans les urines et l'oropharynx soit par culture
cellulaire, soit par PCR ; sur la recherche des IgM spcifiques qui ne sont prsentes que dans 80 % des
cas d'infection.

Traitement
Il n'existe aucun argument d'efficacit des produits antiviraux dans la prvention de la transmission
maternofoetale de l'infection CMV, ou dans la gurison d'une infection congnitale.
Les produits tel le ganciclovirganciclovir utiliss en priode nonatale, ont une action antivirale limite
leur priode d'utilisation
[121]
.

Prvention
Un vaccin vivant attnu a t mis au point et utilis de faon exprimentale chez des sujets transplants
rnaux. Cette vaccination a permis une diminution trs significative du nombre de sujets dveloppant
une infection aigu CMV (35 % versus 5 %). Cependant ce vaccin n'est pas actuellement disponible
grande chelle.
Fowler et Stagno
[114]
ont tent d'estimer l'impact en termes de sant publique d'une politique vaccinale
aux Etats-Unis. Chaque anne, 40 000 enfants y naissent avec une infection congnitale CMV, dont
environ 8 000 sont ou seront sujets squelles. Considrant que les primo-infections maternelles sont
l'origine de toutes les infections symptomatiques et d'environ 65 % des infections asymptomatiques, les
auteurs estiment que la vaccination de toutes les femmes srongatives en ge de procrer pourrait
prvenir environ 6 000 des 8 000 squelles foetales. L'intrt d'une politique vaccinale apparat donc
vident.
Une prcaution lmentaire permettant de limiter les risques de contamination pergravidique consiste
respecter des mesures d'hygine de base, et loigner les femmes enceintes srongatives travaillant en
milieu expos (crches, ranimation nonatale, unit de transplantation...) des postes risques.
Au total : l'infection par le CMV est l'infection congnitale la plus frquente aux Etats-Unis, touchant 40
000 nouveau-ns chaque anne.
Deux pour cent des femmes enceintes prsentent une primo-infection pergravidique et environ 1 % une
rinfestation avec au total entre 30 et 50 % de contamination foetale. Les primo-infections semblent plus
risques pour les foetus. Seuls 10 % des enfants infects dans le cadre des primo-infections maternelles
prsenteront des squelles essentiellement auditives et de retard mental. Les tudes actuelles portent sur
l'valuation du degr de gravit de l'atteinte foetale en fonction du terme, les moyens de prvention et de
traitement et la ncessit d'une surveillance systmatique.


Varicelle
L'infection par le virusvirus varicelle-zoster (VZV) est, par sa grande contagiosit, essentiellement une
infection de l'enfant . Elle existe rarement chez l'adulte sous forme de primo-infection mais comporte un
risque d'embryofoetopathie : le syndrome de varicelle congnitale
[129]
. Le zona, constitue une
rinfection partir des ganglions neurosensitifs, et ne s'accompagne pas chez un sujet adulte d'infection
foetale.

Epidmiologie
La primo-infection varicelleuse est trs contagieuse et induit une immunit stable. Donc, 95 % des
femmes en ge de procrer sont dj immunises et compte tenu de la faible prvalence de la maladie
chez l'adulte , l'incidence de la primo-infection en cours de grossesse est de 1,3 7 pour 10 000
grossesses. Cette incidence est beaucoup plus leve dans les pays tropicaux o 50 % des femmes en
ge de procrer ne sont pas immunises.

Infection maternelle
Elle se prsente de faon banale par une ruption diffuse prurigineuse survenant 15 jours aprs le
contage. Elle comporte un exanthme gnralis parfois associ un nanthme, voluant par pousses
successives et fait de vsicopapules, voluant vers des pustules puis des crotes. La varicelle survenant
l'ge adulte est greve d'une morbidit plus lourde que chez l'enfant . Le risque de complication chez la
mre est essentiellement li la survenue d'une pneumopathie varicelleuse qui semble plus frquente et
volontiers plus grave chez la femme enceinte. Celle-ci survient 2 5 jours aprs le dbut de l'ruption et
se manifeste par une toux sche, une dyspne et des douleurs thoraciques. On retrouve des lsions
muqueuses buccopharynges et l'infection peut parfois voluer vers une pneumopathie fulminante avec
dtresse respiratoire aigu. La frquence des pneumopathies varicelleuses cliniques avoisine 2 % des
cas. La mortalit est estime dans ce groupe 11 %
[136]
. La plupart des pneumopathies varicelleuses
dcrites chez la femme enceinte surviennent lors du 3
e
trimestre.

Varicelle congnitale

Risque de contamination foetale
Les diverses tudes pidmiologiques publies valuent le risque de contamination in utero entre 0 et 9
% entre 8 et 20 SA avec sur les dernires et plus larges tudes un risque situ aux alentours de 1 %. Il
s'agit toujours l d'tudes rtrospectives pdiatriques.
Trois types d'atteintes sont distinguer.
La varicelle congnitale, rsultant de la contamination foetale in utero.
La varicelle nonatale, particulirement grave, forme particulire de la varicelle congnitale
due une infection massive du foetus en toute fin de grossesse avant que la mre ait eu le
temps de produire et transmettre ses propres anticorpsanticorps. Cette forme se rapproche de
la varicelle contracte en postnatal immdiat et ne sera donc pas dtaille ici.
Le zona de la petite enfance.
Le syndrome de varicelle congnitale (tableau VII) a t dcrit en 1947 par Lafort et Lynch chez une
femme ayant fait une varicelle clinique 8 semaines et dont l'enfant prsentait une atrophie corticale,
une hypoplasie crebelleuse, des lsions cicatricielles au niveau de la peau, et une atrophie musculaire
au niveau des jambes.
Tableau VII. - Manifestations lies au syndrome de varicelle congnitale.
Atrophies musculosquelettiques.
Lsions cutanes cicatricielles.
Lsions du systme nerveux (central et/ou autonome).
Atteintes ophtalmiques.
Atteintes sphinctriennes, digestives ou urinaires.
Atteintes polyviscrales (encphalite, hpatite, pneumopathie).


L'ensemble des cas dcrits depuis, regroupe des atteintes associant diversement
[124]
:
une atrophie musculosquelettique d'une extrmit ou malposition des extrmits associe
des lsions cicatricielles cutanes en regard type de cicatrices hypo- ou hyperpigmentes
parfois atrophiques, d'ulcrations ou de lsions vsicobulleuses situes le long d'un
dermatome et unilatrales ;
des anomalies du SNC type d'hydrocphalie, de microcphalie, d'atrophie crbrale et ou
crbelleuses
[137]
;
des anomalies du systme nerveux autonome type d'anomalies de la motricit digestive
(dysphagie, reflux oesophagien), de pathologie des voies urinaires (reflux) ou un syndrome
de Claude Bernard-Horner ;
des lsions du systme nerveux priphrique type de paralysie des membres ;
des atteintes ophtalmologiques type de microphtalmies, cataractes et choriortinites.

Diagnostic

Mre
Le diagnostic de certitude de varicelle est essentiel lorsqu'il s'agit d'une femme enceinte. La priode
d'incubation dure 14 21 jours. Les lsions cutanomuqueuses sont tout fait pathognomoniques.
L'immunit spcifique humorale et cellulaire apparat ds le 3
e
jour de l'ruption et aboutit l'arrt de la
virmie. Les IgM sont dtectables ds le 5
e
jour de l'ruption. En cas de doute diagnostique, un contrle
srologique doit donc tre ralis.

Foetus
Les moyens du diagnostic de contamination foetale sont essentiellement biologiques complts par une
surveillance chographique.
Aspects biologiques :
sur liquide amniotique :
o l'isolement du virusvirus peut se faire sur culture cellulaire soit par recherche d'un
effet cytopathogne soit par dtection de matriel antignique viral en
immunofluorescence ou en Elisa. Cependant le virusvirus VZV est labile et difficile
cultiver ;
o la dtection du gnome viral par PCR en biologie molculaire est dsormais possible
; cette technique prometteuse est possible sur liquide amniotique mais aussi sur divers
tissus. Sa performance dans les infections VZV a dj fait l'objet de multiples
publications
[133]
;

la comparaison de la performance de ces diffrentes techniques de diagnostic
[132]
montre
que, au moins sur les lsions cutanes, la technique la plus performante est la PCR (97 %)
pour 75 % des cytodiagnostics positifs et seulement 44 % de diagnostics positifs sur cultures
sur cellules. Une trs rcente tude
[131]
ralise de faon rtrospective sur 107 liquides
amniotiques de femmes ayant fait une varicelle clinique entre 8 et 20 SA retrouve neuf (8,4
%) liquides positifs dont seulement deux positifs sur culture cellulaire :
sur sang foetal : la recherche d'IgM spcifique dans le srumsrum foetal par
immunofluorescence ou technique Elisa montre des rsultats inconstants compte tenu de
l'apparition trs progressive de la capacit foetale produire des IgM et ne se justifie donc
pas.

Aspects chographiques
La surveillance chographique constitue un complment indispensable au diagnostic biologique. Les
lsions dcelables en chographie sont neurologiques (hydrocphalie, microcphalie, calcifications
intracrniennes) ophtalmologiques (microphtalmie), squelettiques (hypoplasie, amyotrophie d'un
membre ou malposition des extrmits), viscrales (anomalies d'chognicit hpatique ou pulmonaire).
Ces signes sont cependant inconstamment retrouvs chez les foetus contamins ; ils peuvent apparatre
entre 5 et 19 semaines aprs la maladie maternelle. Les signes les plus spcifiques sont les amyotrophies
distales (avec les pieds-bots) et l'atrophie crbelleuse.

Conduite tenir
Le faible risque d'atteinte foetale ne justifie en aucun cas l'interruption thrapeutique de grossesse
systmatique.
En revanche, la gravit potentielle de la varicelle congnitale justifie dans notre quipe de proposer un
diagnostic prnatal :
chographique la recherche de malformations, rpter toutes les 3 4 semaines du fait de
l'apparition retarde possible des signes ;
et ventuellement biologique sur liquide amniotique qui seul permet de rassurer prs de 95 %
des couples sur l'absence de contamination foetale.
Les traitements mdicamenteux type d'acicloviraciclovir n'ont pas l'heure actuelle d'indication
systmatique. Aucun effet bnfique n'a ce jour t dmontr sur le risque de contamination foetale et
les rapports sur la tratognicit potentielle du produit imposent la prudence.


Infection par le Parvovirus
Dcouvert en 1975, le Parvovirus B 19 est responsable chez l'adulte de deux entits cliniques diffrentes
: la crise rythroblastopnique survenant dans le cadre des maladies hmolytiques et le mgalrythme
pidmique ou cinquime maladie. En cours de grossesse, il peut tre responsable d'un anasarque
foetoplacentaire
[139]
ou d'une mort in utero.

Epidmiologie
Chez les femmes dont le statut immunitaire concernant le Parvovirus B 19 est inconnu, la
sroprvalence est d'environ 60 %.
[140]
. Les infections surviennent le plus souvent par pidmie ; le
passage transplacentaire existe et entrane dans 30 40 % des cas une anasarque foetoplacentaire,
complication foetale grave lie une anmie aigu essentiellement dans les infections de la premire
moiti de la grossesse
[145]
.
Il n'a pas t dcrit de malformations congnitales et pour certains auteurs le risque d'avortement
spontan lors des infections du dbut du 1
er
trimestre de la grossesse ne serait pas augment.
En dehors de tout traitement in utero, l'volution se fait le plus souvent vers la mort, due la gravit de
l'anmie et la dfaillance cardiaque. Il a t cependant rapport des cas de gurison spontane sans
squelles la naissance.

Physiopathologie
Le virusvirus hPV B19 appartient la famille des Parvoviridae, et a un gnome ADN de trs petite
taille. In vitro le Parvovirus B 19 est cytolytique vis--vis des prcurseurs rythrodes (BFU-E) ; cette
mme action retrouve dans les crises rythroblastopniques des sujets drpanocytaires, accompagne le
mgalrythme et entrane dans certains cas d'importantes rpercussions foetales.
Selon le stade de l'infection foetale, on peut observer un nombre rduit d'rythroblastes circulants ou une
intense raction rythroblastique, qui ne devient probablement possible que lorsque les IgG maternelles
ont t synthtises et ont pass la barrire placentaire.

Circonstances de diagnostic chez la femme enceinte
Le plus souvent le diagnostic sera envisag devant un tableau chographique d'anasarque
foetale non immunologique : oedme cutan, ascite, hpatosplnomgalie, augmentation de
l'paisseur du placenta, panchement pleural ou pricardique.
Les manifestations chez l'adulte sain constituent une autre circonstance diagnostique avec la
5
e
maladie (Erythema infectiosum) qui entrane : rash cutan, arthropathies, mgarythme
infectieux, syndrome pseudogrippal, infections des voies respiratoires suprieures,
leucopnies ou anomalies du bilan hpatique, gnralement dans un contexte pidmique.

Diagnostic positif
Le diagnostic de l'atteinte maternelle repose sur le dosage des anticorpsanticorps spcifiques : les
anticorpsanticorps de type IgM apparaissent 3 4 jours aprs le dbut clinique de la maladie, ou environ
10 jours aprs la contamination. La recherche d'IgM se fait par immunocapture avec des anticorps
monoclonaux. Les anticorpsanticorps de type IgG surviennent dans les 7 jours suivant les signes
cliniques
[144]
. Le virusvirus peut tre mis en vidence dans les prlvements de gorge ou le srumsrum
des sujets atteints. L'infection est accompagne de signes hmatologiques mineurs concernant surtout la
ligne rythroblastique, mais s'accompagne aussi d'une rticulocytopnie avec une baisse plus discrte
des polynuclaires, lymphocytes et plaquettesplaquettes.
Le diagnostic de l'atteinte foetale peut se faire de diffrentes manires.
L'tude du liquide amniotique permet la mise en vidence de l'ADN viral par PCR .
L'tude du sang foetal
[146]
vient confirmer le diagnostic en constatant une anmie svre argnrative,
la prsence inconstante d'IgM sriques foetales spcifiques, par la mise en vidence de l'ADN viral et
par l'existence sur les prcurseurs rythrodes infects d'anomalies caractristiques d'une infection
Parvovirus B 19 : inclusions osinophiles et margination de la chromatine .

Diagnostic prnatal et prise en charge des foetus infects
En l'absence de traitement dans ces formes atteinte foetale grave, la mort foetale survient entre 4 et 6
semaines aprs la symptomatologie maternelle, mais peut se produire jusqu' 12 semaines aprs.
Le prlvement de sang foetal, aprs avoir contribu au diagnostic, permet galement de corriger
l'anmie foetale par transfusion in utero. Plusieurs auteurs ont rapport des succs thrapeutiques,
aboutissant ainsi une gurison apparemment sans squelles nonatales .
En cas d'infection maternelle, la plupart des auteurs recommandent la mise en place d'un suivi
chographique rgulier la recherche des premiers signes d'hydrops foetalis.
Une autre attitude pourrait tre la ralisation systmatique d'un diagnostic prnatal, du fait de l'absence
de paralllisme dcrite dans les cas d'anmie foetale d'origine immunologique entre l'intensit des signes
chographiques et la gravit de l'anmie.
Cependant en cas d'infection foetale Parvovirus, la destruction des globules rougesglobules rouges
foetaux est suppose entraner une anmie d'volution beaucoup plus aigu que dans les anmies
d'origine immunologique et donc moins bien supporte que dans les anmies chroniques trs
progressives.
En conclusion : les embryofoetopathies par infection Parvovirus sont connues depuis peine 10 ans.
Une grande majorit des foetus vont gurir tout seuls in utero de leur infection et donner naissance des
enfants normaux, et dans les cas les plus svres, une prise en charge prcoce et adapte peut permettre
une gurison foetale totale et sans squelle des foetus atteints. De multiples tudes se poursuivent de
faon prospective pour mieux apprcier le risque foetal rel.


Embryofoetopathies d'origine bactrienne


Syphilis congnitale
Premire embryofoetopathie mentionne ds 1498 par Lopez de Villalobos puis en 1530 par
Hieronymus Fracastorius
[157]
dcrivant les aventures d'un berger nomm Syphilus atteint de la maladie,
la syphilis congnitale a connu une dcrudescence brutale aprs la Deuxime Guerre mondiale passant
de 70 pour 100 000 naissances 3,5 pour 100 000 naissances grce l'apparition de l'antibiothrapie
spcifique, la surveillance srologique des femmes enceintes et au dpistage des partenaires
[144]
.


Epidmiologie
Depuis l'aprs-guerre, la syphilis congnitale a connu un nouveau rebondissement avec des taux qui
atteignaient en 1987 aux Etats-Unis : 10,5 pour 100 000 avec une prdilection pour les populations
noires, chez les adolescentes au suivi prcaire et en association avec le sida
[150]
. Plus encore, elle reste
la principale embryofoetopathie dans certains pays en voie de dveloppement. Le nouveau problme qui
se pose est celui de l'association d'une syphilis volutive et d'une sropositivit VIH ou d'un sida
volutif.


Biologie

Agent responsable
Le Treponema pallidum est un spirochte de 12 de long et de 0,15 de large trop fin pour tre vu au
microscope ordinaire mais qui peut tre repr au microscope en lumire bleue
[151]
. C'est une masse
cellulaire procaryote, entoure d'une structure membranaire trilaminaire et qui prsente une motilit
particulire caractristique.
La contamination primaire se fait par passage de la bactrie au niveau d'abrasions muqueuses ou
cutanes. Le spirochte ne franchit pas les barrires cutanes intactes et rsiste trs mal au milieu
extrieur.
Raction immunitaire
En rponse l'infection, l'organisme a une raction immunitaire cellulaire et fabrique des
anticorpsanticorps spcifiques et des anticorpsanticorps non spcifiques du trponme
[149]
. Ces
anticorpsanticorps n'empchent pas l'volution de la maladie.


Evolution clinique
La lsion primaire survient 3 semaines aprs le contact contaminant. C'est le chancre, ulcration
indolore, peu profonde, au site d'inoculation, accompagne d'adnopathies rgionales indolores, fermes
et non suppuratives. Cette lsion est le plus souvent retrouve au niveau vulvaire, prianal, mais peut se
rencontrer au niveau du col, des rgions pribuccales et dans toutes les zones rognes. Elle gurit
spontanment en 4 6 semaines.
La syphilis gnralise peut survenir de 6 semaines 6 mois aprs le dbut de l'infection. Elle se
manifeste par un malaise gnral avec adnopathies diffuses et s'accompagne volontiers de lsions
cutanes btardes non prurigineuses. Peuvent s'y associer une hpatite, un syndrome nphrotique, une
mningite, une priostite des os longs ou encore une uvite. La varit de ces lsions est responsable du
nom de grand simulateur donn la maladie.
Suit une phase de latence, au cours de laquelle la spirochtmie peut tre accrue.
Le stade final de la syphilis avec atteinte neurologique (tabs) est devenue rare.


Diagnostic srologique
Les tests de dpistage globaux ne sont pas spcifiques du Treponema pallidum mais de la membrane
phospholipide. Il s'agit du VDRL (veneral disease research laboratory) ou du RPR (rapid
plasmaplasma reagin) qui est un test de floculation relativement peu cher permettant un bon dpistage
de masse
[156]
. Il existe de possibles faux ngatifs en tout dbut d'infection ou lorsque les taux
d'anticorpsanticorps sont trop levs et responsables d'un effet de prozone chez 1 2 % des patients.
Cet effet peut tre prvenu par une dilution du srumsrum. Ces tests se ngativent aprs traitement
adquat de la syphilis et parfois mme spontanment lors de l'volution spontane de la maladie au stade
tertiaire. Il peut exister des interfrences avec les autres infections trponme ; ou une dissociation des
rsultats en cas d'anticorpsanticorps antirhumatodes dans le cadre des maladies auto-immunes.
Les tests spcifiques du trponme sont utiliss pour la confirmation de l'infection chez l'adulte. Il s'agit
de la recherche d'anticorpsanticorps fluorescents aprs absorption (FTA-abs [fluorescent treponema
antibody absorption test]) ou les tests d'hmagglutination tel le TPHA (treponema pallidum
haemagglutination assay) plus facile de maniement. Ce test prsente une bonne fiabilit : 90 % des
patients avec une syphilis primaire sont porteurs de ces anticorpsanticorps et 100 % ds le stade de
syphilis secondaire.


Syphilis durant la grossesse
L'volution clinique de l'infection trponme n'est pas modifie par la grossesse. La syphilis n'est pas
classiquement responsable de fausses couches et la plupart des auteurs ont longtemps considr qu'il
n'existait pas de passage transplacentaire de l'infection avant 4 5 mois de grossesse. Cette croyance a
t dmonte depuis, mais il parat clair que le risque de syphilis congnitale est nettement plus
important partir de 24 SA, ce d'autant que l'infection maternelle est plus rcente. La loi de Kassowitz
atteste que le risque d'atteinte congnitale diminue avec l'anciennet de la syphilis maternelle.
La syphilis congnitale peut tre responsable de mort in utero avec une ventuelle anasarque ; mais elle
n'est pas classiquement associe un retard de croissance in utero.
La syphilis congnitale est une forme de la maladie dissmine d'emble, et aux manifestations
d'intensit trs variables pouvant ventuellement passer inaperue.
Elle existe sous deux formes diffrentes.

Forme prcoce
Elle devra tre suspecte devant la naissance ventuellement prmature d'un enfant prsentant des
stigmates d'infection congnitale dans un contexte maternel vocateur : srologies syphilitiques
positives, suivi de grossesse insuffisant, toxicomanie, antcdents de maladies sexuellement
transmissibles...
Les signes cliniques comprennent diversement associes
[155]
:
hpatomgalie avec ventuelle splnomgalie,
adnopathie gnralise,
manifestations hmatologiques : anmie, leucopnie, thrombopnie ; on peut aussi retrouver
une lymphocytose ; ces anomalies peuvent entraner une anasarque foetale ;
manifestations cutanomuqueuses : la rhinite purulente est hautement vocatrice du
diagnostic d'infection systmique svre. Les lsions cutanes sont type d'ruption
maculopapuleuse, avec desquamation des paumes des mains et plantes des pieds pouvant
aller jusqu'au pemphygus syphilitique avec ruption bulleuse de ces mmes rgions.
En l'absence de traitement, lorsque les lsions initiales ont t de faible intensit ou absentes, peuvent
survenir d'autres lsions systmiques qui ne seront parfois diagnostiques que beaucoup plus tard :
les lsions osseuses : multiples et symtriques, elles touchent les diaphyses et les mtaphyses
et incluent des ostochondrites, des ostomylites et des priostoses ;
les manifestations rnales incluent un syndrome nphrotique avec un oedme gnralis et
une ascite ;
la mningoencphalite peut tre responsable de lsions intracrbrales et entraner un retard
mental et des convulsions ;
l'atteinte oculaire comprend l'atrophie des nerfs optiques et le glaucome.

Forme tardive
Elle apparat chez l'enfant dans sa 2
e
anne de faon asymptomatique mais avec des srologies positives.
La maladie est alors multisystmique mais peut rester silencieuse durant encore de longs mois
[152]
.
Les manifestations les plus communes sont la priostose des os frontaux et paritaux, des anomalies
dentaires, une hypoplasie du septum nasal, des lsions cutans type de ragades, une surdit par atteinte
du nerf auditif, des lsions des articulations. L'atteinte neurologique tardive comprend un retard mental,
des convulsions et une ventuelle hydrocphalie.
Le diagnostic biologique de l'atteinte foetale et nonatale est donc particulirement difficile ; en effet les
IgG maternelles passent le placenta et vont fausser les analyses srologiques chez le nouveau-n
paucisymptomatique. L'lvation des IgM totales est trop peu spcifique, et la recherche d'IgM
spcifiques, de technique dlicate est inconstamment positive en cas d'infection foetale. La prsence
d'IgM spcifiques dtectes par immunoblot permet d'affirmer, si elle existe, l'infection foetale. En cas
de lsions muqueuses, la mise en vidence du trponme par tude au microscope sur fond noir permet
un diagnostic de certitude rapide et fiable ; dans tous les autres cas, le contexte maternel oriente le
diagnostic et le traitement.


Traitement
[153]

En cas de maladie certaine, le traitement repose sur l'injection intramusculaire de pnicilline G aqueuse
cristalline la dose de 100 150 000 U/kg/j durant 10 15 jours. Si l'ensemble des rsultats
srologiques n'est pas concordant, une dose unique de benzathinebenzathine pnicilline G peut tre
injecte en intramusculaire la dose de 50 000 U/kg.
Chez les enfants non traits, la surveillance srologique doit tre poursuivie jusqu' l'ge de 1 an avec
une ngativation attendue des anticorpsanticorps vers l'ge de 6 mois.
Les rares cas d'allergie svre aux pnicillines peuvent bnficier d'un traitement alternatif par des
cphalosporines de 3
e
gnration.
Au total : si la syphilis congnitale a quasiment disparu des services d'obsttrique en France, c'est
grce la surveillance srologique systmatique des femmes enceintes dans le cadre d'un suivi
prnatal global touchant toutes les tranches de population. Sa rapparition aux Etats-Unis dans les
couches sociales dfavorises, et sonson importance dans les pays en voie de dveloppement
soulignent l'importance de persvrer dans cette surveillance srologique avec une rptition
ventuelle 6 mois de grossesse chez les patientes risque, ce d'autant que le traitement maternel
est facile et efficace, alors que le diagnostic postnatal est parfois difficile, et le traitement insuffisant
effacer les lsions dj prsentes.