MULTIDRUG RESISTANT TUBERCULOSIS

PENDAHULUAN
WHO Global Tuberculosis Report 2012 1/3
penduduk dunia terinfeksi Mtb, & 9 juta kasus
baru tuberkulosis

Indonesia no. 4 (India, Cina, Afrika selatan,
Indonesia, Pakistan)

Di Indonesia, diperkirakan 528 000 kasus baru
TB per tahun

TB penyakit infeksi nomor 2 mortalitas

Standar pengobatan TB WHO Internasional
Standard for Tuberculosis Care (ISTC)

Program TB yg berkinerja baik meningkatkan
angka keberhasilan pengobatan

Pengobatan TB yg tdk mengikuti standar
kegagalan pengobatan, transmisi kuman TB yg
berkelanjutan resistensi obat termasuk Multi
Drug Resistant Tuberculosis (MDR TB)
WHO 2012 :
3,7% dari kasus TB baru
20% dari kasus TB yg pernah diobati

Indonesia :
1-2% dari kasus TB baru
15% dari kasus TB yg pernah diobati
Tahun 2011 1931 tersangka dan 542 konfirm
MDR TB Mtb yang resisten terhadap
isoniazid dan rifampisin dengan atau tanpa
resistensi terhadap obat anti tuberkulosis
(OAT) yang lain

MDR TB :
Pengobatan lama
Obatnya kurang poten dan lebih toksik
Efek samping
Butuh pengetahuan

Kegagalan Extensively Drug Resintace
(XDR) & Total Drug Resistance



Definisi
Multidrug Resistant Tuberculosis adalah :

Tuberkulosis yg disebabkan oleh Mtb yg
telah resisten thp isoniazid dan rifampisin
secara bersamaan, dgn atau tanpa
resistensi thdp Obat Anti Tuberkulosis lain
MULTIDRUG RESISTANT
TUBERCULOSIS
Klasifikasi
WHO (2011) :
1. Mono-resistance resistensi 1 jenis OAT lini pertama.
2. Poly-resistance resistensi thd > 1 jenis OAT lini pertama
selain INH & Rifampisin.
3. Multidrug-resistance (MDR)
4. Extensively drug-resistance (XDR) MDR + resistensi thd
salah satu obat gol. fluoroquinolon & salah satu OAT injeksi
lini kedua
5. Totaly drug-resistance (Total DR) resistensi thd semua
OAT lini pertama & lini kedua yg sdh dipakai saat ini
Bagaimana terjadinya resistensi
terhadap OAT?
Mekanisme Resistensi
Secara genetik dan molekuler mekanisme
resistensi Mtb thd OAT disebabkan mutasi genetik
dengan frekuensi 1 dalam 10
6
10
8

Kemungkinan satu Mtb resisten thd tiga OAT
secara bersamaan sekitar 1 dalam 10
18
10
20


Transmisi Mtb resisten dari penderita MDR TB ke
orang lain resistensi primer
Lokus gen yang terlibat dalam resistensi obat
pada Mtb
Konsep perkembangan MDR TB
Frekuensi mutasi Mtb :

Rifampisin (R) : 1 dalam 10
8

INH (H) : 1 dalam 10
6

Etambutol (E) : 1 dalam 10
6

Pirazinamid (Z) : 1 dalam 10
6

H + R : 1 dalam 10
14


PERKEMBANGAN RESISTENSI OAT
H: resisten thp INH, R: resisten thp rifampisin, Z: resisten thp
pirazinamid
Bagaimana mengetahui apakah
seseorang sudah menderita TB
MDR?

Penemuan kasus MDR TB dimulai dgn
penemuan suspek



DIAGNOSIS MDR TB
1). Pasien TB yg gagal pengobatan kategori 2 (kronik)
2). Pasien TB yg tidak konversi stlh diberikan pengobatan
kategori 2
3). Pasien yg pernah diobati dgn pengobatan TB non DOTS
4). Pasien TB yg gagal pengobatan kategori 1
5). Pasien TB yg diobati pengobatan kategori 1 yg tdk
konversi stlh pemberian sisipan
6). Pasien TB kasus kambuh
7). Pasien TB yg kembali setelah lalai
8). Suspek TB yg kontak erat dgn pasien MDR TB
9). Pasien koinfeksi TB dan HIV


Suspek MDR TB adalah semua orang yg
mempunyai gejala TB dgn salah satu atau
lebih kriteria suspek dibawah ini :
Diagnosis MDR TB dipastikan berdasarkan
uji kepekaan Mtb secara :
- konvensional media padat atau cair
- metode cepat (rapid test)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan mikroskopis
BTA dgn Ziehl Neelsen

Pemeriksaan dilaksanakan untuk:
A). Pemeriksaan pendahuluan pd suspek
MDR TB, yg dilanjutkan dgn biakan & uji
kepekaan Mtb

B). Pemeriksaan dahak lanjutan (follow up)
diikuti dgn pemeriksaan biakan
Biakan Mtb
Biakan Mtb dilakukan pd media padat
maupun media cair

media padat lebih murah, tetapi memerlukan
waktu yg lebih lama, yaitu 3 8 minggu

media cair lebih mahal, waktu 1 2 minggu
Uji Kepekaan Mtb
Metode sangat beragam

Pemeriksaan laboratorium konvensional yg saat
ini sering dilakukan
media padat (Lowenstein Jeensen/LJ)
media cair (MGIT)

Metode cepat (rapid test), sdh direkomendasikan
oleh WHO utk digunakan sbg penapisan
Uji Kepekaan Metode Cepat
a). Line Probe Assay (LPA)
- Pemeriksaan molekuler berbasis PCR
- Hain Test / Genotype MDRTB plus
- Hasil diketahui dalam waktu 24 jam
b). Gene Xpert
- Pemeriksaan molekuler berbasis PCR
- Uji amplifikasi asam nukleat secara
otomatis sebagai sarana deteksi Mtb dan
uji kepekaan thdp rifampisin.
- Hasil diketahui dalam waktu 1 - 2 jam



Ketepatan tergantung jenis obat yang diuji:
1. Lini pertama (first line drug / FLD)
Ketepatan tertinggi untuk rifampisin (R) dan
isoniazid (H)

Disusul untuk streptomisin (S)

Utk pirazinamid (Z) dan etambutol (E) tdk
dianjurkan krn tingkat kepercayaan dan
reliabilitasnya belum terjamin

2. Lini kedua (second line drug / SLD)
aminoglikosida dan fluorokuinolon
mempunyai tingkat kepercayaan dan
reliabilitas yang baik

Pada saat ini uji kepekaan terhadap OAT
kelompok 4 dan kelompok 5 belum
dianjurkan
Bagaimana alur diagnosis
MDR TB?
Gambar. Alur diagnosis Standar TB MDR
Gambar. Alur Diagnosis TB MDR memanfaatkan Tes Cepat
Bagaimana pengobatan MDR TB?
PENGOBATAN MDR TB
Sebelum memulai pengobatan

Anamnesis ulang riw dan alergi obat
tertentu dan RPD

Pemeriksaan fisik


Pemeriksaan penunjang
Darah tepi
Kimia darah faal ginjal, faal hati, elektrolit,
gula darah dan asam urat
Hormon TSH bila diperlukan
Tes kehamilan
Foto toraks
Tes pendengaran
EKG
Tes HIV (bila status HIV belum diketahui)
Strategi pengobatan MDR TB 3 strategi :
1. Pengobatan yang terstandar (standardized
treatment) mengacu pada panduan standar
yang tersedia.
2. Pengobatan yang bersifat individual
(individualized treatment) OAT sesuai dengan
pola resistensi kuman
3. Pengobatan yang bersifat empiris (empirical
treatment) berdasarkan riw Tx sebelumnya
dan data resistensi dari populasi yang dianggap
dapat mewakili
Golongan Jenis Obat
Golongan 1





Golongan 2



Golongan 3



Golongan 4





Golongan 5
Obat lini pertama (FLD)





Obat suntik lini kedua



Golongan fluorokuinolon



Obat bakteriostatik lini kedua





Obat yang belum terbukti efikasinya
-Isoniazid (H)
-Rifampisin (R)
-Etambutol (E)
-Pirazinamid (Z)
-Streptomisin (S)

-Kanamisin (Km)
-Amikasin (Am)
-Kapreomisin (Cm)

-Levofloksasin (Lfx)
-Moksifloksasin (Mfx)
-Ofloksasin (Ofx)

-Etionamid (Eto)
-Protionamid (Pto)
-Sikloserin (Cs)
-Terizidon (Trd)
-Para amino salisilat (PAS)

-Clofazimin (Cfz)
-Linezolid (Lzd)
-Amoksisilin/asam
klavulanat (Amx/Clv)
-Klaritromisin (Clr)
-Imipenem (Ipm)
a). Golongan 1
paling poten dengan toleransi paling baik
seharusnya digunakan jika terdapat bukti
secara laboratorium maupun secara klinis
bahwa obat tersebut efektif

Jika satu obat sudah digunakan pada yg
gagal sebelumnya, besar kemungkinan
sudah resisten walaupun secara laboratorium
masih peka

Penggolongan obat
b). Golongan 2
Seluruh pasien seharusnya menerima obat
suntik dari golongan ini, jika data kepekaanya
sudah ada atau diperkirakan masih peka

WHO kanamisin atau amikasin sebagai
pilihan pertama

relatif lebih murah dan efek ototoksisitasnya
lebih rendah dibanding streptomisin

Jika resisten thd kanamisin atau amikasin,
maka sebaiknya digunakan kapreomisin

c). Golongan 3
Golongan fluorokuinolon

Siprofloksasin tidak direkomendasikan lagi
dalam regimen terapi MDR TB

Saat ini golongan fluorokuinolon yang dapat
dipakai sebagai obat MDR TB adalah
ofloksasin, levofloksasin dan moksifloksasin

d). Golongan 4
Dari golongan ini, PAS ditoleransi baik dan
tidak ada resistensi silang dengan obat lain

ethionamid dan protionamid juga sering
ditambahkan pada pengobatan MDR TB

Jika 2 obat diperlukan dari golongan ini maka
sering digunakan kombinasi etionamid atau
protionamid dengan PAS

e). Golongan 5
WHO tidak merekomendasikan obat-obat dari
golongan ini secara rutin digunakan pada
pengobatan MDR TB

Keefektifannya belum jelas

Dapat digunakan pada kasus-kasus dimana
tidak mungkin lagi ditambahkan obat-obat
dari golongan 1 4

Panduan pengobatan MDR TB
a. Setiap OAT MDR TB minimal terdiri dari 4
macam obat yang masih sensitive
b. Dosis obat berdasarkan berat badan
c. Obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin)
digunakan minimal selama 6 bulan dan 4
bulan setelah terjadi konversi biakan
d. Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah
konversi biakan
e. Semua obat diberikan dalam dosis tunggal

Gunakan
Yg tersedia
Salah
Satu dari
Salah
Satu dari
Obat lini 1
(Golongan 1)
Obat injeksi
(Golongan 2)
Fluoroquinolon
(Golongan 3)
Obat oral lini 2
(Golongan 4)
Obat lini 3
(Golongan 5)
Mulai dgn obat
oral lini pertama yg
pasti atau hampir
pasti memiliki
efektifitas. Jika
cenderung
resisten, jangan
digunakan.

Tambahkan satu
obat injeksi lini
kedua sesuai
DST dan riwayat
pengobatan.
Hindari
streptomisin,
walaupun pada
uji kepekaan
masih peka
Tambah satu kuinolon
sesuai DST dan
riwayat pengobatan.
Jika resisten thd satu
fluorokuinolon,
gunakan generasi
terbaru, tetapi jangan
dianggap sebagai
salah satu dari 4 obat
inti
Tambah obat dari gol
4 sampai terdapat
paling tidak 4 obat
yg dianggap efektif.
Dasarkan pilihan
pada riwayat
pengobatan dan
efek samping. DST
belum dianjurkan
pada gol ini
Pertimbangkan utk
menambahkan obat dari
gol 5 jika dari gol 1- 4
belum didapat 4 obat yg
efektif, direkomendasikan
utk menambahkan
minimal 2 dari gol ini
Tahapan regimen terapi MDR TB
STEP 1
Salah
Satu dari
Salah
Satu dari
STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5
Pilihan paduan OAT MDR TB
Di Indonesia panduan standar :

Km Eto Lfx Cs Z (E) / Eto Lfx Cs Z (E)

Diberikan 2 tahap yaitu tahap awal dan lanjutan

Paduan dan dosis OAT akan disesuaikan bila :
- Terjadi efek samping berat
- Perburukan klinis sebelum/setelah konversi

Jika resisten terhadap kanamisin, maka :

Cm Lfx Eto Cs Z (E) / Lfx Eto Cs Z (E)

Jika resisten terhadap kuinolon, maka :

Km Mfx Eto Cs PAS Z (E) / Mfx Eto Cs PAS Z (E)

Lama dan cara pemberian pengobatan
Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah
konversi biakan

Tahap awal dan lanjutan

Satu bulan pengobatan adalah 28 dosis
pengobatan (1 bulan = 4 minggu = 28 hari).

Konversi biakan bila 2 kali biakan secara
berurutan (jarak 30 hari) hasil negatip
Cara menentukan lama pengobatan :
Tahap awal a + 4 bulan
Minimal 6 bulan
a = bulan pertama konversi biakan
Bila sampai bulan ke-8 tidak konversi
gagal
Tahap lanjutan adalah total lama pengobatan
dikurang lama pengobatan tahap awal
Total lama pengobatan adalah a + 18 bulan

1 2 3 4 5 6
Tahap awal a + 4 bulan
Minimal 6 bulan
Total lama pengobatan adalah a + 18 bulan

Dosis OAT MDR TB
a) Dosis berdasarkan kelompok berat badan
pasien

b) Diberikan Dosis maksimum, dengan tetap
memperhatikan kondisi klinis pasien.

c) Perubahan dosis pada saat pengobatan
dapat dilakukan bila diperlukan


Tabel 4. Dosis OAT MDR TB
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70kg
Kelompok 1 : pilihan pertama obat oral
Isoniazid (H)
(100,300mg)
4-6 mg/kgbb atau 8-12
mg 3x/mggu
200-300 mg/hr atau 3x/
mggu
300 mg/hr atau 600 mg
3x/ mggu
300mg/hr atau 600
mg/kg 3x/ mggu
Rimfampisin (R)
(150,300mg)
10-20 mg/kgbb 450-600mg 600 mg 600 mg
Pyrazinamide (Z)
(500 mg)
30-40 mg/kgbb 1000-1750 1750-2000 mg 2000-2500 mg
Ethambutol (E) 25 mg/kgbb 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mg
Kelompok 2 : obat injeksi
Streptomycin(S)
(1 g)
15-20 mg/kgbb/hr 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Kanamycin (Km)
(1 g )
15-20 mg/kgbb/hr 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Amikacin (Am)
(1 g )
15-20 mg/kgbb/hr 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Capreomycin (Cm)
(1 g)
15-20 mg/kgbb/hr 500-750 mg 1000 mg 1000 mg
Kelompok ketiga : Fluorokuinolon
Ofloxasin
(200,300,400 mg)
15-20 mg/kgbb/hr 800 mg
800 mg
800 1000 mg
Levofloxacin (Lfx)
(250,500 mg )
7,5 -10 mg/kg/hr 750 mg 750 mg 750 -1000mg
Moxifloxasin (Mfx)
(400 mg)
7,5 -10 mg/kg/hr 400 mg 400 mg 400 mg
Kelompok ke empat: Obat yang bersifat Bakteriostatik
Ethinamide (Eto)
( 250mg)
15-20 mg/kgbb/hr 500 mg 750 mg 750-1000 mg
Prothionamide (Pto) (250 mg) 15-20 mg/kgbb/hr 500 mg 750 mg 750-1000 mg
Cycloserin (Cs)
(250 mg)
15-20 mg/kgbb/hr 500 mg 750 mg 750-1000 mg
Trizidone (Trd) 15-20 mg/kgbb/hr 600 mg 600 mg 900 mg
Paminisalicylic acid (PAS) 150 mg/kgbb/hr 8000 mg 8000mg 8000 -12 000 mg
Sodium PAS Dosis bisa bervariasi, sesuai dengan sediaan dan pabriknya
Kelompok 5: Obat yang belum jelas efeknya ( tidak direkomindasikan oleh WHO untuk penggunan secara rutin dalam pengobatan MDR.
Dosis optimal untuk MDR TB belum di publikasikan.
Clofazimine Untuk dewasa 100-300 mg/hr. Beberapa klinisi memulai dari 300 mg/hr dan menurunkan 100 mg setelah 4 -6
mgg
linezolid Untuk dewasa 600mg 2x/hr. Kebanyakan dosis diturunkan sampai 600mg 1x/hr.setelah 4-6 mgg dosis minimal
600mg sampai efek samping hilang
Amoxicillin/clavulanate
(Amx/Clv)
Dosis pada dewasa 875/125 mg. 2x/hr
500/125 mg 3x/hr. Dosis 1000/250 mg sering digunakan, tetapi efek samping harus dibatasi
Thioacetazone (Thz) Dosis untuk dewasa 150 mg
Imipenem/ cilastatin
(Ipm/Cln)
Dosis untuk dewasa 500-1000 mg/IV setiap 6 jam
Clatrithromycin (Clr) Dosis untuk dewasa 500mg 2x/hr
Dosis tinggi Isoniazid 16- 20 mg/kg/hr
Tabel 4. Dosis OAT MDR TB
< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70kg
Bagaimana evaluasi terhadap
pengobatan?
Pemantauan Pengobatan
Untuk menilai respon pengobatan dan
mengidentifikasi efek samping pengobatan.
Evaluasi utama pasien MDR TB adalah :
- BTA sputum setiap bulan tahap awal dan
setiap 2 bulan tahap lanjutan
- Biakan setiap bulan tahap awal dan
setiap 2 bulan tahap lanjutan
DST sebelum pengobatan dan pd kasus yg
diduga akan mengalami kegagalan pengobatan
Pemantauan efek samping


Efek samping ringan, sedang maupun berat

dapat menimbulkan pasien putus obat

Penanganan efek samping yang baik dan
adekuat meningkatkan keberhasilan
pengobatan MDR TB
Penatalaksanaan pasien yang berobat tidak teratur
Lama pasien
Mangkir
Lama
pengobatan
sebelumnya
Hasil
pemeriksaan
Mikroskopis
Tindak lanjut
<4 minggu

4 8 minggu
-

<4 minggu



>4 minggu






Tdk dilakukan

Positip

Negatip

Positip atau
negatip






melanjutkan pengobatan

pengobatan diulang dari awal dengan paduan yg sama

Pengobatan dilanjutkan dengan paduan yang sama

- Pemeriksaan dahak untuk biakan dan uji kepekaan OAT lini kedua
- Melanjutkan pengobatan MDR TB sambil menunggu hasil biakan dan uji
kepekaan OAT lini kedua
- Hasil biakan negatip : lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai
- Jika hasil biakan positip, uji kepekaan OAT lini kedua masih sensitif : Pengobatan
dilanjutkan dengan paduan OAT yang sama sampai konversi biakan
- Bila dalam 4 bulan sejak dimulainya kembali pengobatan belum terjadi konversi,
maka paduan OAT akan dievaluasi kembali
- Jika hasil biakan positip dan uji kepekaan OAT lini resisten thdp salah satu
amikasin/kanamisin atau kuinolon : maka pasien mulai pengobatan kembali
dengan paduan OAT yang telah disesuaikan
- Pasien dianggap putus berobat, dan dianggap sebagai suspek MDR TB lagi untuk
ditindaklanjuti
- Jika hasil biakan positip : Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan OAT yang
sama, tanpa menunggu hasil kepekaan
Penatalaksanaan pasien yang berobat tidak teratur
Lama pasien
mangkir
Lama
pengobatan
sebelumnya
Hasil pemeriksaan
Mikroskopis
Tindak lanjut
>8 minggu












>8 minggu

<4 minggu












>4 minggu

Positip atau negatip












Positip atau negatip

Jika hasil biakan positip dan uji kepekaan OAT lini resisten thdp salah satu
amikasin/kanamisin atau kuinolon : Maka pasien mulai pengobatan
kembali dengan paduan OAT yang telah disesuaikan

Pasien dianggap putus berobat, dan dianggap sebagai suspek MDR TB lagi
untuk ditindaklanjuti

Jika hasil biakan positip : Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan OAT
yang sama, tanpa menunggu hasil kepekaan

Jika hasil biakan negatip : Pengobatan yang terputus dilanjutkan dengan sisa
paduan OAT semula

Pasien dianggap putus berobat, diperlakukan kembali sebagai suspek MDR
TB, dilakukan uji kepekaan OAT lini kedua, dan pengobatan menunggu hasil
biakan dan uji kepekaan

Bila hasil biakan positip dan ada hasil uji kepekaan OAT lini kedua :
Dilakukan penyesuaian paduan OAT

Pasien dicatat sebagai pengobatan setelah putus berobat (defaulter)

Bila hasil biakan negatip : Pengobatan dapat dimulai lagi menggunakan
paduan OAT semula mulai dari awal
Penghentian pengobatan
sebelum waktu
Apabila :
Mikroskopis dan biakan tetap positip pd
sampai pengobatan bulan ke 8

Foto toraks terlihat kelainan paru yg
bertambah luas

Resistensi terhadap banyak OAT dan tidak
ada peluang menambah 2 jenis OAT yg lain

Kondisi klinis secara keseluruhan memburuk
Penetapan Hasil Pengobatan
MDR TB
Sembuh :
Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai
pedoman pengobatan MDR TB
Hasil biakan negatip minimal 5 kali berturut turut
dalam 12 bulan terakhir pengobatan
Jika ada satu hasil biakan positip selama kurun
waktu tersebut dan tidak ada perburukan klinis,
pasien tetap dinyatakan sembuh bila hasil biakan
positip tersebut diikuti minimal 3 kali hasil biakan
negatip berturut turut.
Pengobatan lengkap
Pasien telah menyelesaikan pengobatan sesuai
pedoman tetapi tidak memenuhi definisi sembuh
atau gagal

Gagal
Jika ada 2 atau lebih dari 5 hasil biakan dalam 10
bulan terakhir pengobatan hasilnya positip
Bila terjadi rekonversi biakan pada 6 bulan terakhir
pengobatan
Bila sampai bulan ke 8 hasil biakan positip
Meninggal
Pasien meninggal karena sebab apapun selama
masa pengobatan

Lalai atau defaulted
Pasien terputus pengobatannya selama dua bulan
berturut turut atau lebih dgn alasan apapun

Pindah
Pasien yang pindah ke daerah lain.

Evaluasi setelah pasien sembuh atau
pengobatan lengkap
Pasien tetap melakukan kontrol setiap 6
bulan selama 2 tahun.

Anamnesis

Pemeriksaan yang dilakukan adalah
pemeriksaan fisik, pemeriksaan dahak
mikroskopis dan biakan, uji kepekaan dan
foto toraks

Menjalankan gaya hidup sehat



Ruang tunggu MDR RS Moewardi SOLO


Poli MDR RS Persahabatan

Poli MDR

Ruang perawatan MDR TB

Ruang perawatan MDR TB

Ruang perawatan MDR TB


TERIMA KASIH
TERIMA KASIH
Contoh kasus
Pada tahun 1996 seorang pasien datang
berobat dengan gejala batuk-batuk selama
satu bulan.
Hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA
(+++). Biakan dan uji kepekaan tidak
dilakukan.
Paduan yang diberikan 2 H3R3E3Z3 / 4
H3R3. Pasien ini putus berobat pada bulan
ke 4 setelah keadaan klinis membaik, tanpa
pemeriksaan mikroskopis sputum BTA.

Obat jan feb mar apr mei juni Juli ags sept okt nop des
H
R
Z
E
S
Am
Km
Cm
Cpr
Oflx
Lfx
Mfx
Pto
Eto
Thz
Cs
Clr
Clofazimin
Amox/clv
PAS
BTA +++
Biakan Tdk
DST Tdk
Kepatuhan ?
DOTS Tdk
Tahun 1996 :
Pada Juni 1998 pasien datang kembali
berobat, dengan pemeriksaan sputum BTA
(+++) dan biakan positip.
Uji kepekaan tidak dilakukan. Pemeriksaan
BTA sputum akhir bulan ke 4 (++) dan biakan
positip.
Uji kepekaan tetap tidak dilakukan.
Pengobatan ditambahkan siprofloksasin (Cp).

Obat jan feb mar apr mei juni Juli ags sept okt nop des
H
R
Z
E
S
Am
Km
Cm
Cpx
Oflx
Lfx
Mfx
Pto
Eto
Thz
Cs
Clr
Clofazimin
Amox/clv
PAS
BTA +++ ++
Biakan Pos Pos
DST tdk Tdk
Kepatuhan ? ?
DOTS tdk tdk
Tahun 1998 :
Pada Maret 1999, pasien diperiksa BTA
sputum dengan hasil (+) dan biakan positip.
Ditambahkan etambutol pada pengobatan.
Pada Agustus dan Nopember 1999, BTA
sputum (+) dan biakan positip. Uji kepekaan
tidak dilakukan. Pasien putus berobat lagi
pada Nopember 1999.
Obat jan feb mar apr mei juni juli ags sept okt nop des
H
R
Z
E
S
Am
Km
Cm
Cpx
Oflx
Lfx
Mfx
Pto
Eto
Thz
Cs
Clr
Clofazimin
Amox/clv
PAS
BTA + + ++
Biakan Pos Pos Pos
DST Tdk Tdk Tdk
Kepatuhan ? ? ?
DOTS Tdk Tdk Tdk
Tahun 1999 :
Pada Maret 2001, pasien datang kembali
dengan hasil BTA sputum (+++) dan biakan
positip. Uji kepekaan pada Maret 2001
menunjukkan adanya resisten terhadap H, R,
dan S, tetapi sensitif terhadap E.
Pada akhir bulan ke 4 (Juni 2001) BTA sputum
dan biakan negatip, kanamisin dihentikan.
Uji kepekaan pada September 2001
menunjukkan resisten terhadap H, R, S, Cpx,
Km tetapi masih sensitif terhadap E, Eto, PAS
dan Cs.

Obat jan feb mar apr mei juni juli ags sept okt nop des
H
R
Z
E
S
Am
Km
Cm
Cpx
Oflx
Lfx
Mfx
Pto
Eto
Thz
Cs
Clr
Clofazimin
Amox/clv
PAS
BTA +++ (-) +
Biakan Pos Neg Pos
DST Tdk Ada
Kepatuhan Baik
DOTS ya
Tahun 2001 :
Pembahasan
Hasil pemeriksaan uji kepekaan :








Pertanyaan :
Apa paduan pengobatan yang terbaik untuk pasien
ini ?
Resistensi Berdasarkan riwayat
pengobatan
Berdasarkan uji kepekaan
Pertama Kedua
H R R R
R R R R
Z R
E R S S
Sm R R R
Km S R
Cpx R R
Eto R S
Cs S S
PAS S S
Paduan pengobatan:
6 Lvx-Eto-Cs-Z-E / 18 Lvx-Eto-Cs-Z-E
6 Cm-Lvx-Eto-Cs-Z-E / 18 Lvx-Eto-Cs-Z-E
6 Cm-Lvx-Eto-Cs-E-B6 / 18 Lvx-Eto-Cs-E-B6
6 Cm-Lvx-Eto-Cs-E / 18 Lvx-Eto-Cs-E
6 Cm-Mfx-Eto-Cs-Z-E / 18 Cm-Mfx-Eto-Cs-Z-E
6 Cm-Mfx-Eto-Cs-E / 18 Cm-Mfx-Eto-Cs-E
6 Km-Mfx-Eto-Cs-Z-E / 18 Cm-Mfx-Eto-Cs-Z-E
6 Lvx-Eto-Cs-E-Z / 18 Eto-Cs-E-Z

6 Cm-Lvx-Eto-Cs-E / 18 Lvx-Eto-Cs-E
6 Cm-Eto-Cs-E / 18 Eto-Cs-E
6 Cm-Eto-Cs-E-Z / 18 Eto-Cs-E-Z
6 Km-Lvx-Eto-Cs-PAS-Z / 18 Lvx-Eto-Cs-P
6 Am- Mfx-Eto-Cs-Z-E / 18 Mfx-Eto-Cs-Z-E

6 Am- Lfx-Eto-Cs-Z-E / 18 Lfx-Eto-Cs-Z-E
6 Am- Lvx-Eto-Cs-Z / 18 Lfx-Eto-Cs-Z
6 Am-Lvx-Cs-PAS-Z / 18 Lvx-Cs-PAS-Z
8 Km- Lfx-Cs-PAS / 12 Lfx-Cs-PAS Z

6Cm-Lfx-Cs-PAS-Clr-AmxClv / 18Lfx-Cs-PAS-Clr-AmxClv
Mekanisme Resistensi terhadap Pirazinamid
Berperan penting sbg bakterisid jangka pendek
pd terapi TB.
Resistensi kuman Mtb terhadap pirazinamid
adanya mutasi pada gen pncA yg mengkode
enzim pirazinamidase.
Mekanisme resistensi pirazinamid berkaitan
dengan hilangnya aktifitas pirazinamidase
sehingga pirazinamid tidak banyak diubah
menjadi bentuk aktif yaitu asam pirazinoat.
Mekanisme Resistensi terhadap Etambutol
Mekanisme utamanya menghambat enzim
arabinosiltransferase yg memperantarai polimerisasi
arabinose arabinogalaktan di dalam dinding sel.
Resistensi Mtb thd etambutol plg srg berhubungan
dgn mutasi gen embB yg menyandi
arabinosiltransferase.
Protein embB merupakan target utama etambutol.
Saat ini plg sering ditemukan mutasi gen embB codon
306 yg berhubungan dgn resistensi etambutol,
walaupun pd beberapa kasus tdk ditemukan mutasi pd
gen embB shgg diduga adanya mekanisme lain
resistensi thd etambutol.
Mekanisme Resistensi terhadap Streptomisin
Obat ini bekerja dgn menghambat sintesis protein
dgn menggangu fungsi ribosomal.
Pada 2/3 strain Mtb yg resisten thd streptomisin
telah diidentifikasi oleh karena adanya mutasi
pada gen rrs atau gen yg menyandi protein
ribosomal rpsL.
Mutasi pd rpsL diidentifikasi sebanyak 50% isolat
yg resisten thdp streptomisin & mutasi rrs
sebanyak 20%.
Strain Mtb yg resisten thd streptomisin tidak
mengalami resistensi silang thd capreomosin
maupun amikasin.
Mekanisme Resistensi Fluorokuinolon
Fluorokuinolon menghambat replikasi
bakteri Mtb melalui interaksi dgn enzim
gyrase, yaitu enzim yg diperlukan dlm proses
replikasi Mtb.
Resistensi thd fluorokuinolon tjd akibat mutasi
pd gen gyrA atau gyrB yg menyandi enzim
gyrase.
Mutasi pd gen gyrA lebih srg ditemukan dari
pada gyrB replikasi bakteri dpt terus
berlangsung shgg bakteri yg resisten thd
fluorokuinolon dpt terus berkembang.