A N E M I A

pada
Penyakit Ginjal Kronik


Era Medina
Divisi Ginjal Hipertensi 2012

Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

PGK setiap kerusakan ginjal atau penurunan
LFG
<60 ml/menit/1,73m2 untuk jangka waktu 3 bln.

Kerusakan ginjal setiap kelainan patologis, atau
petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan dlm
darah, urin, atau studi pencitraan.



Klasifikasi PGK
Stadium Deskripsi LFG
1 Kerusakan ginjal dg LFG
normal atau meningkat
90%
2 Kerusakan ginjal dg
penurunan LFG ringan
60-89
3 Penurunan LFG sedang 30-59
4 Penurunan LFG berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15(atau dialisis)
Anemia
Kadar Hemoglobin (Hb) < 14 g/dl ( laki-laki) atau
< 12 g/dl (perempuan)

Anemia renal anemia pada PGK yg terutama
disebabkan penurunan kapasitas produksi eritropoietin.


Penyebab anemia renal:
- Defisiensi eritropoietin
- Defisiensi besi ( asupan kurang, flebotomi berulang
utk pemeriksaan laboratorium, retensi darah pada
dialiser atau tubing, perdarahan saluran cerna )
- Umur eritrosit yg memendek
- Hiperparatiroid berat
- Inflamasi dan infeksi
- Toksisitas aluminium
- Defisiensi asam folat
- Hipotiroid
- Hemoglobinopati

Evaluasi Anemia Renal

- Skrining Hb pada PGK minimal 1x setahun
- Jika didapatkan anemia dilanjutkan pemeriksaan:
Darah lengkap : Hb, Ht, Indeks eritrosit, leukosit
dan hitung jenis, trombosit.
Apusan darah tepi
Hitung retikulosit
Uji darah samar feses
Evaluasi status besi : Besi serum ( serum iron/SI),
TIBC, Saturasi Transferin (ST), Feritin serum (FS)
Evaluasi penyebab lain
Pengkajian Status besi
Sebelum terapi ESA (erythropoetin stimulating
agents) hrs dilakukan pemeriksaan status besi
agar respon eritropoiesis optimal.
Status besi yg diperiksa meliputi SI, TIBC, ST, FS.

ST = SI / TIBC x 100%
Defisiensi Besi Pada Anemia Renal
Anemia
Renal
PGK- non D/ PD PGK- HD
ST(%) FS
(ng/ml)
ST(%) FS
(ng/ml)
Besi cukup 20 100 20 100

Defisiensi
besi
fungsional
< 20 100 < 20 200

Defisiensi
besi absolut
< 20 < 100 < 20 <200
Terapi Anemia Defisiensi Besi
Indikasi terapi besi :
Anemia defisiensi besi absolut
Anemia defisiensi besi fungsional
Tahap pemeliharaan status besi

Kontraindikasi terapi besi :
Hipersensitifitas besi
Gangguan fungsi hati berat
Kandungan besi tubuh berlebih (iron overload)
Sediaan Besi
a. Parenteral iron sucrose, iron dextran
b. Oral ferrous gluconate, ferrous sulphate, ferrous
fumarate, iron polysaccharide

Terapi besi oral
Untuk PGK non D dan PGK-PD dg anemia defisiensi besi.
Jika 3 bln ST tdk dpt dipertahankan 20%
dan atau FS 100 ng/ml dianjurkan terapi besi parenteral

Terapi besi perenteral

Terutama utk PGK-HD
Terapi besi fase koreksi
Tujuan koreksi anemia defisiensi besi absolut,
sampai status besi cukup yaitu:
ST 20% dan FS 100 ng/ml (PGK-nonHD dan PGK-
PD), 200 ng/ml (PGK-HD)
Dosis uji coba

Dilakukan sebelum terapi besi intravena pertamakali
(mengetahui hipersensitivitas)

Cara : Iron sucrose atau iron dextran 25 mg dilarutkan
dlm 25 ml NaCl 0,9% drip selama 15 menit

Dosis terapi besi fase koreksi: 100 mg 2x perminggu,
saat HD , dosis total 1000 mg ( 10x pemberian)

Terapi besi intravena
Iron sucrose atau iron dextran
100 mg diencerkan dg 100 ml NaCl 0,9%, drip IV 15-30
menit atau suntikkan IV atau melalui venous blood line
tanpa diencerkan dalam waktu 15 menit.

Evaluasi status besi : 1 mgg pasca terapi fase koreksi.

Terapi besi fase pemeliharaan
Tujuan menjaga kecukupan kebutuhan besi untuk
eritropoiesis selama pemberian ESA
Target terapi :
ST 20-50%
FS 100-500 ng/ml (PGK-nonD dan PGK-PD), dan
200-500 ng/ml (PGK-HD)
Status besi diperiksa setiap 1-3 bulan
Dosis terapi besi disesuaikan dg ST dan FS
ST > 50% tunda terapi besi, terapi ESA dilanjutkan

Terapi besi IV pada ST 20-50%

Feritin
(ng/ml)
Iron sucrose atau dextran

Terapi ESA
Dosis Interval Lama
evaluasi
< 200 100 mg Tiap 2 mgg 3 bln Lanjutkan
200-300 100 mg Tiap 4 mgg 3 bln Lanjutkan
301-500 100 mg Tiap 6 mgg 3 bln Lanjutkan
>500 Tunda
Terapi besi IV pada ST < 20%
Feritin
(ng/ml)
Iron sucrose atau dextran

Terapi ESA
Dosis Interval Lama
evaluasi
< 200 100 mg Tiap HD 1-2 bln Tunda
200-300 100 mg Tiap 1 mgg 3 bln Lanjutkan
301-500 100 mg Tiap 2 mgg 3 bln Lanjutkan
501-800 Tunda Lihat ket 1 bln
>800 Tunda Lihat ket
Keterangan:
Jika ST < 20% dan FS 501-800 ng./ml lanjutkan terapi ESA dan tunda terapi
besi, observasi 1 bulan. Bila Hb tidak naik, berikan iron sucrose atau iron dextran
100 mg 1x dalam 4 mgg, observasi 3 bulan.
Bila ST < 20% dan FS > 800ng/ml, terapi besi tunda. Cari kemungkiinan
penyebab infeksi-inflamasi
Efek samping terapi besi
Reaksi hipersensitifitas

Target Hemoglobin Pada Terapi ESA
Terapi ESA dimulai pada kadar Hb < 10 g/dl
Target Hb PGK-HD, PGK-PD, dan PGK-nonD yg
mendapat ESA 10-12 g/dl
Kadar Hb tidak boleh > 13 g/dl
Indikasi Terapi ESA
Hb < 10 g/dl dan penyebab lain anemia sudah
disingkirkan

Syarat pemberian :
Tidak ada anemia defisiensi besi absolut yaitu:
ST < 20% dan
FS < 100 ng/ml (PGK-nonD dan PGK-PD), < 200
ng/ml (PGK-HD)
Jika dengan anemia defisiensi besi absolut, harus
dikoreksi dulu.
Kontraindikasi terapi ESA
Hipersensitivitas

Keadaan yg perlu diperhatikan pada terapi ESA
Tekanan darah tinggi
Hiperkoagulasi
Terapi ESA
Terapi ESA fase koreksi
Tujuan mengoreksi anemia sampai target Hb
tercapai
Dianjurkan secara subkutan

Dosis :
Epoetin dan dimulai 2000-5000 IU 2x
seminggu atau 80-120 unit/kgBB/minggu SC
Continuous Erythropoiesis Receptor Activator
(CERA) 0,6 g setiap 2 minggu.
Target respon yg diharapkan : Hb naik 0,5-1,5 g/dl
dalam 4 minggu
Monitor Hb tiap 4 minggu
Jika target respon tercapai : pertahankan dosis
ESA sampai target Hb tercapai (10-12 g/dl)
Jika target respon belum tercapai : naikkan dosis
25%
Jika Hb > 1,5 g/dl dalam 4 minggu atau Hb 12-13
g/dl turunkan dosis 25%
Jika Hb > 13 g/dl : hentikan ESA
Monitor status besi : berikan suplemen sesuai
panduan terapi besi
Terapi ESA fase pemeliharaan:
Dilakukan jika target Hb tercapai (Hb 10-12 g/dl)
Dosis epoetin dan 2000-5000 IU/minggu
dosis CERA = dosis fase koreksi dengan interval
pemberian 4 minggu.
Monitor Hb tiap bulan
Periksa status besi sesuai dg panduan terapi besi.
Jika dosis pemeliharaan Hb > 12 g/dl maka dosis ESA
diturunkan 25 %.
Respon Tidak Adekuat Terhadap ESA
Apabila pada dosis 800-10.000 IU/minggu SC:
Gagal mencapai target kenaikan Hb 0,5-1,5 g/dl dalam
4 minggu berturut-turut selama 12 minggu ( fase
koreksi)
Gagal mempertahankan Hb dalam rentang target
pemeliharaan.

Penyebab respon tidak adekuat terhadap ESA:
Defisiensi besi absolut dan fungsional
Kehilangan darah kronik (clotting pada dialiser,
perdarahan post dialisis, pengambilan darah berulang,
perdarahan saluran cerna)
Malnutrisi
Dialisis tidak adekuat
Hiperparatiroid sekunder

Inflamasi ( infeksi dan noninfeksi)
Kehilangan darah akut (perdarahan intra
abdomen, pembedahan
Obat-obatan (ACE inhibitor, ARB, Renin inhibitor)
dosis tinggi
Lain-lain ( defisiensi asam folat dan vit B12,
hemoglobinopati, MM, hemolisis dan keganasan)
Pure red cell aplasia


Efek Samping Terapi ESA
1. Hipertensi
Terutama jika kenaikan Hb terlalu cepat atau
menggunakan ESA dosis tinggi
Perhatian khusus terutama pada fase koreksi
Pasien kemungkinan membutuhkan
peningkatan dosis antihipertensi.

2. Trombosis
Dapat terjadi jika Hb meningkat cepat melebihi
target
3. Kejang
Jarang
Biasanya pada Hb > 10 g/dl dengan peningkatan
yg cepat disertai tekanan darah yg tidak
terkontrol
Terutama pada terapi ESA fase koreksi/

4. Pure red cell aplasia (PRCA)
Dicurigai jika pasien dalam terapi ESA >4
minggu ditemukan semua gejala:

4. Pure red cell aplasia (PRCA)
Dicurigai jika pasien dalam terapi ESA >4 minggu ditemukan
semua gejala:
Penurunan Hb mendadak 0,5-1 g/dl/minggu atau
membutuhkan tranfusi 1-2 kali/minggu.
Hitung leukositd dan trombosit normal.
Hitung retikulosit absolut <10.000/l.
Diagnosis PRCA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
Anti erythropoietin antibody yg positif dan/atau pada biopsi
sumsum tulang ditemukan Erythroid progenitor cells yang
berkurang.
Pada PRCA : ESA harus dihentikan
Indikasi Tranfusi darah pada PGK
a. Hb <7 g/dl dengan atau tanpa gejala anemia
b. Hb <8 g/dl dengan gangguan kardiovaskular yg
nyata.
c. Perdarahan akut dengan gejala gangguan
hemodinamik
d. Pasien yg akan menjalani operasi

Target Hb
Target Hb dengan tranfusi : 7-9 g/dl ( tdk sama dg
ESA)

Tranfusi Pada Calon resipien transplantasi
Tranfusi darah sedapat mungkin dihindari. Bila
harus mendapatkan tranfusi darah dianjurkan
menggunakan filter leukosit.


Risiko tranfusi darah
Circulation overload
Transmisi penyakit infeksi ( hepatitis, HIV, malaria)
Febrile non hemolytic reaction
Reaksi alergi atau anafilaktik
Iron overload
Alloimunisasi
Tranfusi Related Acute Lung injury (TRALI)
Cara pemberian Tranfusi darah
Dianjurkan dalam jumlah kecil dan bertahap
Pada pasien HD sebaiknya diberikan pada saat
HD
Sebaiknya diberikan dengan kecepatan 1 ml/menit
pada 15 menit pertama dan jika tdk ada reaksi
tranfusi dilanjutkan 4 ml/menit.
Terapi Penunjang Untuk Meningkatkan
Optimalisasi terapi ESA
Terapi nutrisi Pada PGK
Nutrisi adekuat berperan dlm pengelolaan anemia
renal
Asupan energi yg dianjurkan 35 kal/kgbb/hr (umur
<60 th) dan 30-35 kal/kgbb/hr (umur 60 th)
Asupan protein pre-HD 0,6-0,75 g/kgbb/hr, pada
HD 1,2 g/kgbb/hr dan pada PD 1,2-1,3 g/kgbb/hr.
Malnutrisi energi protein hrs dievaluasi berkala
dan dikoreksi.
Pemberian nutrisi memperhatikan asupan besi yg
adekuat.
Terapi penunjang lain
Androgen tdk diberikan untuk meningkatkan
optimalisasi ESA
Tdk ada bukti ilmiah pengguan asam folat, vit B6,
B12, C, D dan vitamin E, serta carnitin utk
meningkatkan optimalisasi ESA.


Terima Kasih