Historia Clínica Neurológica

Oscar Landívar Vásquez

Neurólogo-Neurocirujano
• Nada hay más fundamental y elemental
en el quehacer médico que su relación
inmediata con el enfermo ;nada en ese
quehacer parece ser más permanente
(Laín Entralgo)
 Aspectos Generales

• Obtener la Historia Clínica es un arte en la

sutil dirección de la conversación con el
paciente
 El Método Neurológico
• Toma de los hechos Clínicos : por Historia
clínica y Examen Neurológico .
• Interpretación de los Síntomas y Signos en
términos de Fisiología y anatomía .
• Formulación Sindrómica y Localización de la
lesión .
• Diagnóstico Patológico o Etiológico : por
diagnóstico anatómico, modo de inicio y curso,
exámenes apropiados de laboratorio
 Condiciones Básicas

• Conocimientos de Neuroanatomía .
• Conocimientos de la Neurofisiología .
• Conocimientos de Neuropatología
• En neurología más que en otra
especialidad, el médico necesita de la
cooperación del paciente para una historia
fidedigna, especialmente para una
descripción de síntomas que son
acompañados por signos observables de
una enfermedad.
• El primer paso en el encuentro clínico es
conseguir la confianza y cooperación del
paciente y hacerle saber del
procedimiento del examen.
 Recomendaciones
• Evitar sugerirle al paciente los síntomas que
uno busca.
• El inmediato registro de la historia asegura gran
fidedignidad.
• El modo de inicio, evolución y curso de la
enfermedad son de principal importancia.
• Hacer anamnesis directa o indirecta.
 Modelo de Historia Clínica
Neurológica
1. Filiación : (Nombre, edad ,ocupación y
procedencia) ,y motivo de consulta
externa o de hospitalización.
2. Historia social : rol social del paciente
dentro de la familia y del trabajo ;
condiciones económicas y culturales de
la familia ;condiciones de la vivienda y
del lugar donde reside
3. Historia Médica Familiar : obtener datos
sobre enfermedades dentro del grupo
familiar ; inquirir sobre enfermedades
vasculares, del corazón y del cerebro,
diabetes mellitus, migraña, epilepsia
(preguntar sobre mareos, vahídos,
desmayos, ataques, convulsiones),
enfermedades mentales.
4.Historia Personal : datos del embarazo,
nacimientos y del recién nacido; desarrollo
motor, cognitivo, lingüístico, social;
escolaridad (comienzo, grado, rendimiento
escolar); residencias anteriores y viajes;
ocupaciones (descripción del último
trabajo, cambios de trabajo y promociones
y otro tipo de actividades personales);
rasgos de la personalidad, hábitos
alimentarios /…
…/ uso habitual de tranquilizantes,
sedantes, estimulantes, alcohol, tabaco;
exposición a tóxicos o riesgos físicos;
historia y comportamiento sexual
5. Historia Médica Anterior: relación
cronológica (pr edad o por fechas de las
enfermedades del paciente. Incluye el
resumen pertinente de datos obtenidos en
las atenciones previas en el hospital
 6. Historia Actual
• Es la descripción de los síntomas del
padecimiento actual, especialmente de
sus aspectos evolutivos y subjetivos, que
motivan la consulta médica presente.
Considerar que muchas enfermedades del
sistema nervioso comprometen las
habilidades cognoscitivas, lingüísticas y
de la memoria, el nivel de la vigilia o de la
capacidad intelectual , /…
…/ en tales casos verificar con testigos,
que no necesariamente son los familiares
más cercanos. Asimismo precisar lo que
quiere decir el paciente, por ejemplo
“dificultad para caminar”, dificultad para
coger las cosas”, “mal de nervios”, etc.
La descripción de la historia actual debe
incluir la fecha de inicio (en algún caso la
hora) o el tiempo de evolución de los
síntomas; el modo de progresión o tiempo
de instalación del síntoma inicial o del
síntoma principal hasta alcanzar su
máxima intensidad o extensión, el tiempo
en que se mantuvo en ese estado o
remisión si lo hubo
Analizar en seguida las demás
características de la sintomatología de la
enfermedad durante el periodo de máxima
gravedad, hasta señalar sus
características actuales previas al
examen.
Establecer, de igual modo, el carácter de
los síntomas asociados o secundarios,
que a veces son dados por el paciente y
otras, inquiridos por el médico.
 7. Revisión por Sistemas
• Sistema Cardiocirculatorio: palpitaciones,
dolor cardiaco, edema
• Sistema Respiratorio: tos dísnea, dolor
toráxico
• Sistema Digestivo: alteraciones del apetito
dispepsia, carácter de la defecación y de
las deposiciones /…
…/ Sistema Urinario: carácter de la micción y
de la orina
. Sistema Nervioso: dolor de cabeza, ataques,
alteraciones del sueño, ansiedad cambios
mentales.
. Generales: hipersensibilidad a drogas, peso
corporal, transfusiones, intervenciones
quirúrgicas, traumatismos.
 Examen Neurológico

• Funciones Cerebrales Superiores

• Funciones Perceptivas
• Funciones Motoras
 Funciones Cerebrales Superiores
Características generales del comportamiento:
1. Nivel de conciencia: reactividad a estímulos
verbales, táctiles, propioceptivos y dolorosos.
2. Nivel de actividad motriz: intencional o
automática.
3. Nivel de atención: tests 100-7;40-3;20-1. Span
de dígitos: 5-8-2;6-4-3-9;4-2-7-3-1;
4. Actitud social: comprensión de la
situación, colaboración durante el
examen, observación de la normas
sociales.
5. Lateralidad: determinar si el sujeto es
diestro o zurdo.
6. Personalidad: observaciones basadas en
la historia y comportamiento actual.
7.Competencia intelectual
 Habilidades Cognoscitivas
1.Pensamiento Concreto: reconocimiento de
partes del cuerpo (der-izq),de defectos
motores o sensoriales; orientación en el
espacio (seguimiento de una trayectoria,
dibujo de un plano),en el lugar. Copia de
modelos gráficos (cubo, bicicleta) y dibujo
de memoria (un reloj).Orientación
respecto a la hora, día, mes año.
2. Pensamiento abstracto: problemas( en un
estante hay 12 libros...;interpretación de
refranes; conceptualización (semejanzas).
3. Memoria: hechos impersonales (sobre las
noticias o personajes) y de hechos
personales; reproducción a LP de una
historieta.
4. Estado emocional: expresión y reporte
del estado afectivo, inquirir estados de
ansiedad y de depresión.
5. Contenido y curso del pensamiento:
insight, contenido ideacional,
imagenería, interpretación de la realidad.
 Habilidades lingüísticas
1. Expresión verbal.
2. Percepción verbal: de fonemas (d-t;m-n;b-d;p-
b).Repetición de palabras aisladas (disco,
nación, bufonada, madagascar).
3. Memoria verbal: casa-bosque-gato.Repetir la
frase: el papá y la mamá se fueron al teatro,
mientras los niños con su ama se quedaron
en casa. De inmediato y los 3’.
4. Aspectos sintácticos: señalar los fonemas de la
palabra “viernes”,formar una oración con las
palabras “vaso-TV-noche”.
5. Aspectos semánticos: señalar los objetos
nombrados por el examinador (los que rodean
al paciente, o las partes de un reloj) observar la
capacidad decomprensión de órdenes: “toque el
lapicero con el peine”.
6. Lectura y escritura: escribir la frase “esta
es muestra de mi mejor escritura” y que lea
lo que ha escrito. Pedirle que lea
silenciosamente una historieta y luego
hacerle preguntas al respecto.
7. Cálculo: que escriba “17,71;1084;30958”;
que sume “495 más 3609más5802”.Que
diga qué signos faltan 3..8=11;7..6=42
 Función sensitiva
• Tacto
• Dolor
• Temperatura
• Cinestesia
• Palestesia
• Grafestesia
 Tacto
• Detección, localización y comparación de
contactos simples en la cara, bordes
radial y cubital de antebrazos y manos
• Tórax, abdomen.
• Caras internas y externas de piernas y
pies,
• Estimulación doble simultánea de las
manos
 Dolor

• De la misma manera que para el tacto

estimular con un alfiler, en las mismas
zonas
 Cinestesia

• Discriminación del desplazamiento

angular de las articulaciones de los dedos
de la mano y de los pies
 Palestesia
• Detección y comparación de la vibración
del diapasón en las manos y los pies
 Grafestesia

• Reconocimiento de letras o números en

las manos
 Función motora
• Motilidad ocular
• Motilidad facial
• Motilidad mandibular
• Motilidad lingual
• Motilidad orofacial
• Motilidad laríngea
• Motilidad cervical
• Motilidad de extremidades superiores
• Motilidad de extremidades inferiores
 Motilidad ocular
• Posición de los párpados y los ojos.
• Elevación de los párpados,
• Mov. Conjugados y disyuntivos de los ojos
• Estimulación optocinética,
• Diámetro, forma y reactividad de las
pupilas a la luz
 Motilidad facial
• Observar los rasgos de la expresión facial
• Arrugar la frente
• Cerrar los ojos
• Sonreír enseñando los dientes
 Motilidad mandibular
• Posición del maxilar inferior al abrir la
boca
• Determinar la fuerza de los maseteros
temporales y pterigoides
• Observar los movimientos masticatorios
 Motilidad lingual

• Posición (ver movimientos anormales)

• Fuerza y velocidad de la lengua
• Pronunciar fonemas t-d-r-l-g-k
 Motilidad orofaríngea

• Observar posición del velo del paladar

• Hacer pronunciar AH y ver elevación del
velo y de la úvula
 Motilidad laríngea

• Observar la laringe durante la deglución

• Características de la fonación
 Motilidad cervical
• Posición de la cabeza
• Fuerza de ECM y extensores del cuello
• Tono de los músculos del cuello, en
especial resistencia de los músculos de la
nuca a la presión pasiva
 Motilidad de las extremidades
superiores
• Maniobra de juramento ( Barré)
• Fuerza muscular para la abducción de los
hombros
• Extensión de los codos, de las muñecas ,
abducción y extensión de los dedos
• Examinar el tono muscular mediante los
movimientos pasivos
• Reflejos bicipital, tricipital, radial etc.
 Motilidad de extremidades
inferiores
• Maniobra de Barré
• Fuerza de los flexores de la cadera, de la
rodilla, dorsiflexores del tobillo y dedos del
pie
• Observar la estación de pie, la marcha
habitual, en puntas, en talones
• Reflejos rotuliano y aquíleo
,cremasteriano y plantar