Cirugia - Informacion Escencial PDF

M XI CO BOGOT BUE NOS AI RES CA RA CAS GUA TE MA LA
LIS BOA MA DRID NUE VA YORK SAN JUAN SAN TIA GO SAO PAULO
AUC KLAND LON DRES MI LN MON TREAL NUE VA DEL HI
SAN FRAN CIS CO SID NEY SIN GA PUR ST. LOUIS TO RON TO
Informacin esencial
en ciruga general
Brian E. Kogon, M. D.
Assistant Professor
Department of Cardiothoracic Surgery
Emory University
Atlanta, Georgia
Traduccin:
Dra. Gabriela Len Jimnez
n||p://oooksmed|cos.org
INFORMACIN ESENCIAL EN CIRUGA GENERAL
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
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ISBN-10: 978-970-10-6139-8
ISBN-10: 970-10-6139-X
Translated from the first English edition of:
The General Surgery Sourcebook
By: Kogon, Brian E.
Copyright 2006 by: The McGraw-Hill Companies, Inc.
All rights reserved
ISBN 0-07-144323-1
1234567890 09865432107
Impreso en Mxico Printed in Mexico
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios
de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medica-
mentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la
preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra
recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa
que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se
han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de
particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los
laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
Editor sponsor: Javier de Len Fraga
Correccin de estilo: Eloy Pineda Rojas
Supervisor de edicin: Camilo Heras Martnez
Supervisora de produccin: Olga Snchez Navarrete
iii
Contenido
Prefacio xi
Abdomen agudo 1
Absorcin intestinal 2
Acalasia 3
cido gstrico 5
Acidobase 6
Adenocarcinoma gstrico 7
Adenoma hiposario 10
Agentes inotrpicos 11
Aglutininas 13
Alteraciones acidobase 14
Anatoma cardiaca 15
Anatoma de la arteria coronaria 19
Anatoma de la mama 21
Anatoma de la vlvula artica 22
Anatoma de la vlvula mitral 24
Anatoma de la vlvula tricspide 26
Anatoma de tiroides 27
Anatoma del hgado 28
Anatoma gstrica 29
Anatoma intracraneana 30
Anatoma suprarrenal 32
Anatoma traqueal 33
Aneurisma artico abdominal (AAA) 34
Aneurisma ventricular 36
Aneurismas articos torcicos (TAA) 38
Aneurismas de la aorta torcica (TAA):
riesgo de rotura 40
Anillo de Schatzki 41
Anillos/cabestrillos vasculares 42
Ano imperforado 44
Antiarrtmicos 46
Apendicitis 48
Aprotinina 50
Arritmias 51
Arritmias ventriculares 53
Ascitis 55
Atresia esofgica (EA) y fstula
traqueoesofgica (TEF) 57
Atresia intestinal 59
Atresia pulmonar con defecto
ventricular septal 60
Biologa del tumor 61
Bomba intraartica con globo (IABP) 64
Broncoscopia 65
Bronquiectasias 66
Bronquiolitis obliterante 68
Cabeza y cuello: carcinoma de clulas
escamosas 69
Calcio 70
Canal auriculoventricular: completo 72
Canal femoral 75
Cncer biliar 76
Cncer cervical 77
Cncer de clulas renales 78
Cncer de colon (rectal) 79
Cncer de colon (rectal): enfermedad
metastsica del hgado 82
Cncer de mama 83
Cncer de mama, tratamiento 84
Cncer de ovario 88
Cncer de piel sin melanoma 89
Cncer de prstata 90
iv / CONTENIDO
Cncer de pulmn 92
Cncer de pulmn: protooncogenes 95
Cncer de pulmn: sndromes
paraneoplsicos 96
Cncer de pulmn: tumores de
glndulas salivales 97
Cncer esofgico 98
Cncer pancretico 101
Cncer testicular 103
Capnografa 105
Carboxihemoglobina 106
Carcinoma hepatocelular 107
Carcinoma tiroideo 109
Cardiomiopatas 111
Cardiopleja 114
Choque 117
Cianosis 118
Circulacin fetal 119
Ciruga cardiaca: complicaciones
especcas de rganos 120
Ciruga cardiaca: complicaciones no
especcas de rganos 130
Ciruga cardiaca: historia 135
Ciruga de la vlvula mitral 136
Ciruga de la vlvula tricspide 137
Ciruga de mama 138
Ciruga de vlvula artica 139
Clasicacin de Van Praagh 141
Clasicacin del choque: hemorrgico 142
Clasicacin funcional de la
New York Heart Association 143
Coagulacin intravascular
diseminada (DIC) 144
Coagulacin y hemostasia 145
Coartacin de la aorta 147
Colecistectoma: ictericia posoperatoria 150
Colecistitis 151
Coledocolitiasis 152
Colelitiasis: asintomtica 153
Colelitiasis: sintomtica (clico biliar) 154
Colitis isqumica 155
Colitis ulcerativa 156
Complicaciones de la ciruga valvular 158
Constriccin pericrdica 160
Consumo de oxgeno 162
Criterios de Ranson 163
Cuidados intensivos 164
Curacin de heridas 168
Curva de disociacin de
oxihemoglobina 169
Defecto septal auricular: tipo primum
(canal av parcial) 170
Defecto septal auricular: tipo secundum 172
Defecto septal ventricular: adquirido 175
Defecto septal ventricular: congnito 177
Defectos cardiacos congnitos 182
Defectos cardiacos congnitos:
procedimientos correctivos 184
Derivacin cardiopulmonar 185
Derivacin cardiopulmonar: aparato 188
Derivacin cardiopulmonar:
siopatologa 190
Derivacin cardiopulmonar: grca 194
Derivacin de arteria coronaria
sin bomba (OPCAB) 196
Desgarro de Mallory-Weiss 198
Diarrea 199
Diseccin artica 200
Diseccin radical de cuello modicada 204
Dismotilidad esofgica 205
Dispositivos de asistencia ventricular 207
Diverticulitis 210
CONTENIDO / v
Divertculo de meckel 212
Divertculo esofgico 213
Dolor 214
Ductus arteriosus persistente 215
Ecocardiografa 217
Embarazo ectpico 219
Embolismo pulmonar: agudo 220
Embolismo pulmonar: crnico 221
Embriologa cardiaca 224
Embriologa hiposaria 225
Embriologa intestinal 226
Embriologa pancretica 227
Embriologa paratiroidea 228
Embriologa reproductiva 229
Embriologa tiroidea 231
Empiema 232
Encefalopata heptica 234
Endocarditis 235
Endotelio 237
Enfermedad anorrectal 238
Enfermedad cerebrovascular 239
Enfermedad de arteria coronaria (CAD) 241
Enfermedad de arteria coronaria:
tratamiento 243
Enfermedad de Castleman 247
Enfermedad de Crohn 248
Enfermedad de Hirschsprung 250
Enfermedad de Mittleschmertz 251
Enfermedad de paratiroides 252
Enfermedad de lcera pptica 254
Enfermedad diverticular 256
Enfermedad heptica de Childs,
clasicacin 257
Enfermedad intestinal: manifestaciones 258
Enfermedad isqumica de la
vlvula mitral: aguda 259
Enfermedad isqumica de la vlvula
mitral: crnica 261
Enfermedad mamaria: benigna 262
Enfermedad mamaria: historia clnica
y examen fsico 264
Enfermedad plvica inamatoria/
absceso tuboovrico 265
Enfermedad por reujo
gastroesofgico (GERD) 266
Enfermedad pulmonar intersticial 270
Enfermedad suprarrenocortical 271
Enfermedad tiroidea 274
Enfermedad vascular perifrica:
enfermedad oclusiva crnica 277
Enfermedad vascular perifrica:
insuciencia arterial aguda 279
Enfermedad vascular pulmonar 281
Enfermedad venosa 282
Ensema 284
Ensema lobar congnito 287
Enterocolitis necrosante (NEC) 288
Escala de coma de Glasgow 290
Esfnter esofgico inferior (LES) 291
Esfago de Barrett 292
Esplenectoma 294
Estadsticas 295
Estenosis de la vlvula artica 297
Estenosis de la vlvula mitral 300
Estenosis de la vlvula tricspide 302
Estenosis pilrica 303
Estenosis subartica hipertrca
idioptica 304
Estenosis traqueal 305
Estimulacin diafragmtica 307
Evaluacin tiroidea 309
Eventracin diafragmtica 311
vi / CONTENIDO
Examen motor 312
Exploracin sensorial 313
Feocromocitoma 314
Fibrilacin auricular 315
Fisiologa anorrectal 316
Fisiologa biliar 318
Fisiologa cardiaca 319
Fisiologa de la vejiga 320
Fisiologa de ventrculo nico 321
Fisiologa de ventrculo nico:
circulacin de Fontan 322
Fisiologa del cncer rectal 324
Fisiologa esofgica 325
Fisiologa intestinal 326
Fisiologa intracraneana 328
Fisiologa pancretica 331
Fisiologa paratiroidea 332
Fisiologa pulmonar 333
Fisiologa renal 336
Fisiologa reproductiva 340
Fisiologa suprarrenocortical 342
Fisiologa suprarrenomedular 344
Fisiologa tiroidea 345
Fisiologa vascular 346
Fstula 348
Fstula bronquiopleural 349
Fstula enterocutnea 350
Fstula rectovaginal 351
Flujo sanguneo 352
Fractura de crneo 353
Fracturas 354
Fracturas vertebrales 355
Fugas de aire 356
Funcin pulmonar 357
Funcin ventricular 358
Ganglios linfticos mediastinales 359
Gastrina 360
Gastrosquisis 361
Ginecomastia 362
Helicobacter pylori 363
Hematoma intracraneano 364
Hematomas retroperitoneales 365
Hemodinamia cardiaca: normal 366
Hemolia 367
Hemoptisis 368
Hemorroides 369
Hepatitis B 370
Hernia diafragmtica 371
Hernia hiatal 373
Hernias 374
Higroma cstico 376
Hipersensibilidad 377
Hipertensin (quirrgicamente
corregible) 378
Hipertensin portal 379
Hipertermia maligna 381
Hipoxemia 382
Hormona antidiurtica (ADH) 383
Hormonas hiposarias 384
Hormonas intestinales 385
Ictericia 387
Imagen radiogrca 388
ndice tobillo-braquial (ABI) 390
Infeccin esofgica 391
Infeccin posesplenectoma
preocupante (OPSI) 393
Infecciones torcicas 394
Inmunologa 402
Inmunosupresin 404
Insuciencia arterial 405
Insuciencia cardiaca congestiva 406
Insuciencia renal 408
CONTENIDO / vii
Interpretacin del ECG 409
Isquemia mesentrica 412
Lavado peritoneal diagnstico (DPL) 414
Lesin por inhalacin 415
Lesin ureteral 416
Lesin vascular torcica traumtica 417
Lesiones hepticas 419
Lesiones por custicos 422
Lesiones torcicas que amenazan
la vida 423
Ley de Courvoisier 424
Linfoma 425
Linfoma gstrico 427
Linfoma mediastinal 428
Lquido pleural: caractersticas 430
Lquido pleural: siologa 431
Lquidos y electrlitos 432
Magnesio 434
Malformaciones pulmonares
arteriovenosas 435
Malnutricin 436
Malrotacin/vlvulo de
intestino medio 437
Mamografa 438
Manejo del traumatismo 439
Maniobra de Kocher 442
Maniobra de Pringle 443
Mano 444
Manometra esofgica 446
Marcadores celulares 447
Marcapasos 448
Masa mamaria 451
Masa mediastinal 452
Masa suprarrenal 454
Masas de cuello 455
Matriz extracelular 456
Mediadores inamatorios 457
Mediastinoscopia 461
Melanoma 462
Mesotelioma: maligno 464
Metahemoglobinemia 466
Miastenia grave 467
Neoplasias anales 468
Neoplasias endocrinas mltiples 469
Nervio vago 470
Neumoconiosis 471
Neumotrax 472
Neuroblastoma 474
Ndulo de la hermana Mary Joseph 476
Ndulo de Virchow 477
Ndulo pulmonar: solitario 478
Ndulos de Rotter 480
Nutricin 481
Nutricin enteral 483
Obesidad patolgica 484
Obstruccin intestinal 485
Oligoelementos 487
Onfalocele 488
Oxigenacin de membrana
extracorprea (ECMO) 489
Oximetra de pulso 490
Pancreatitis 491
Papanicolaou 493
Patologa miocrdica 494
Pectus excavatum 496
Pntada de Reynolds 498
Perforacin esofgica 499
Plataforma de Bloomer 502
Plipos del colon 503
Potasio 504
Prolaxis de endocarditis 505
Prolaxis del ttanos 506
viii / CONTENIDO
Prolapso rectal (procidencia) 507
Proteccin cerebral 509
Proteccin de la mdula espinal 511
Proteccin miocrdica 514
Prueba de Trendelenburg 515
Pruebas de funcin pulmonar 516
Punto de McBurney 517
Puntuacin Z 518
Prpura trombocitopnica
idioptica (ITP) 519
Prpura trombocitopnica
trombtica (TTP) 520
Quemaduras, clasicacin 521
Quemaduras elctricas 522
Quilotrax 523
Quiste de ovario 525
Quiste/masa de ovario: incidental 526
Quistes del coldoco 527
Quistes mediastinales 528
Radiografa de contraste 530
Reanimacin en quemaduras
de Parkland 532
Receptores autonmicos 533
Reconstruccin de la pared torcica 534
Reconstruccin traqueal 536
Reemplazo esofgico 537
Regla de los nueves 540
Regurgitacin de la vlvula ortica 541
Regurgitacin de la vlvula mitral 543
Regurgitacin de la vlvula tricspide 546
Reseccin de la cubierta pulmonar 547
Reseccin pulmonar 548
Retorno venoso pulmonar total
anmalo (TAPVR) 550
Revascularizacin de arteria coronaria:
enfermedad de arteria cartida 553
injerto de derivacin 554
reintervencin 558
Revascularizacin transmiocrdica
lser (TMR) 560
Riesgo cardiaco 561
Rotura artica 562
Sangrado de vrices 564
Sangrado intestinal 565
Sangrado intestinal: masivo 566
Sarcoidosis 567
Sarcoma 568
Secrecin del pezn 570
Secuestro pulmonar 571
Sepsis 572
Signo de Battle 573
Signo de Chandelier 574
Signo de Cullen 575
Signo de Grey-Turner 576
Signo de Homans 577
Signo de Kehr 578
Signo de Murphy 579
Signo de Psoas 580
Signo de Rovsing 581
SIgno obturador 582
Signos de Kanavel 583
Signos vitales 584
Simpatectoma 585
Sndrome compartimental 587
Sndrome de Boerhaave 588
Sndrome de corazn izquierdo
hipoplstico 589
Sndrome de dicultad respiratoria
del adulto (ARDS) 590
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis 591
CONTENIDO / ix
Sndrome de lbulo medio 592
Sndrome de respuesta inamatoria
sistmica (SIRS) 593
Sndrome de salida torcica 594
Sndrome de vena cava superior 596
Sndrome hepatorrenal 597
Sndromes coronarios agudos (ACS) 598
Sndromes de cncer de colon (RECTAL) 602
Sistema de conduccin 603
Sistema de renina angiotensina 604
Sistema nervioso autnomo 605
Sodio 606
Taponamiento pericrdico 608
Terapia antimicrobiana 610
Terapia fotodinmica 613
Terapia transfusional 614
Tetraloga de Fallot 616
Timoma 620
Transposicin de grandes vasos
(transposicin-D) 622
Trasplante 625
Trasplante cardiaco 626
Trasplante de mdula sea 628
Trasplante de pulmn 629
Traumatismo cardiaco penetrante 631
Trazo del pulso venoso yugular 633
Trada de Beck 635
Trada de Charcot 636
Trada de Virchow 637
Trada de Whipple 638
Tringulo de Calot 639
Tringulo de Hesselbach 640
Tringulo de Koch 641
Trombocitopenia inducida por heparina 642
Tronco arterioso 643
Tumor carcinoide 645
Tumor de Krukenberg 647
Tumor de Wilms 648
Tumores cardiacos: benignos 649
Tumores cardiacos: malignos 652
Tumores de la pared torcica 653
Tumores de la trquea 656
Tumores de las glndulas salivales 658
Tumores de los islotes de clulas
pancreticas 659
Tumores mediastinales de clulas
germinales 661
Tumores neurognicos 664
lcera duodenal (DU) 666
lcera gstrica (GU) 668
lceras 670
Ultrasonido epiartico 671
Valoracin de traumatismo 672
Ventiladores: convencionales 673
Ventiladores: oscilacin de alta
frecuencia 676
Ventrculo derecho de doble salida 677
Vitaminas 678
Volumen sanguneo 679
xi
PREFACIO
En este proyecto he trabajado durante los ltimos 10 aos, a travs de una agitada
residencia en ciruga general, una residencia en ciruga cardiotorcica, y en la actua-
lidad un fellowship en ciruga cardiotorcica peditrica y ciruga cardiovascular.
Mis exmenes de consejo de ciruga general y cardiotorcica los he aprobado con
facilidad y con xito hasta ahora.
Con los aos he ledo muchos manuales y libros revisados por el consejo, aunque
ninguno era exactamente lo que necesitaba. Estaba en la bsqueda de un manual
conciso que me ayudara a atender a mis pacientes en las guardias, adems de un
libro con revisin conciso para aprobar mis exmenes escritos y orales del consejo.
Este libro cumple con ambos objetivos. Se ha compilado de muchas fuentes que
incluye a Schwartz, Sabiston, Glenns, Shields, Edmunds, Greeneld, Simmons y
Steed, SESAPS, SESATS, Rush review, Safe Answers, y ms.
La retroalimentacin que he recibido con los aos ha sido amplia y de enorme
utilidad; debido a ello busqu la publicacin de este texto. Para la preparacin de
un libro tan extenso como ste, hice todos los esfuerzos por brindar informacin
actualizada y reciente. Sin embargo, debido al constante desarrollo de la medicina y
la ciruga, ni el autor, ni el editor, ni el publicista pueden aceptar responsabilidades
de cualquier error u omisiones que pudieran presentarse.
Espero sinceramente que este libro ayude a los lectores en sus esfuerzos por com-
prender la medicina. Les deseo la mejor de las suertes al atender lo mejor posible a
sus pacientes, aprobar sus exmenes orales y escritos de ciruga general y cardioto-
rcica, y continuar una larga y exitosa carrera en medicina.
1
ABDOMEN AGUDO
Causas comunes de dolor abdominal Dolor abdominal quirrgico
Causa abdominal de origen desconocido Apendicitis
Gastroenteritis Colecistitis aguda
PID Obstruccin intestinal
UTI lcera perforada
Litiasis ureteral Pancreatitis
Apendicitis
Colecistitis aguda
Obstruccin intestinal
Estreimiento
lcera duodenal
Dismenorrea
Embarazo
Pielonefritis
Gastritis
Otras
Referencia: Schwartz G et al. Principles and Practice of Emergency Medicine. 1992. Lea & Febiger.
2
ABSORCIN INTESTINAL
Duodeno Yeyuno leo
Agua + +++ ++
Sodio + +++ ++
Potasio + +++ +
Cloro + ++ +++
Grasa ++ +++ +
Protena ++ +++ +
Carbohidratos ++ +++ +
Sales biliares 0 0 +++
Vitaminas liposolubles + +++ +
Vitaminas hidrosolubles
B
12
0 0 +++
Folato + +++ ++
cido ascrbico + + +++
Minerales
Hierro +++ ++
Calcio ++ ++
Magnesio + ++
Cinc 0 +
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.
3
ACALASIA
Epidemiologa
Ms comn entre adultos jvenes de 35 a 45 aos de edad
Presentacin
Disfagia
Regurgitacin: 70%
Odinofagia: 30%
Complicaciones pulmonares: 10%
Etapas
Etapa I: Esfago < 4 cm de dimetro
Disfagia, regurgitacin, odinofagia, prdida de peso
Etapa II: Esfago de 4 a 7 cm de dimetro
Disminucin de los sntomas
La resistencia muscular en el cardias se vence por la columna de comida
Etapa III: Esfago > 7 cm de dimetro
Aumento de los sntomas
Esfago no funcional
Permanece crnicamente lleno con material ingerido
Episodios de regurgitacin nocturna y aspiracin con complicaciones
pulmonares
Diagnstico
CXR: Mediastino amplio por esfago dilatado con nivel hidroareo
Signos de aspiracin crnica pulmonar
Esofagograma: Dilatacin esofgica
Contracciones espsticas no peristlticas
Retencin de medio de contraste por arriba de la unin
esofagogstrica poco relajada (pico de ave)
Endoscopia: Evidencia de estasis
Esfago dilatado con alimento retenido, lquido, saliva
Inamacin y engrosamiento de la mucosa
Manometra: Relajacin incompleta o ausente del esfnter esofgico inferior
(LES) con la deglucin
Ausencia de peristalsis normal en el cuerpo esofgico
Tratamiento
Paliativo: La funcin motora del esfago no regresa a lo normal
Medicacin
Bloqueadores de los canales de calcio
Dilatacin neumtica
Dilataciones/roturas de la musculatura anormal del LES
xito: 65%
La presin del LES disminuye y mejora el vaciado esofgico
Complicaciones
Perforacin: 5%
4 / ACALASIA
Reparar la alteracin y realizar miotoma esofgica de
180 grados lejos del sitio de la perforacin
Reujo gastroesofgico: 10%
Miotoma esofgica (miotoma de Heller)
Divide la musculatura anormal del LES
Abordaje: Toracotoma izquierda, toracoscopia, laparotoma, laparoscopia
xito: 90%
Disminuye la presin del LES y mejora el vaciado esofgico
Complicaciones
Perforacin: 1%
Reparar la alteracin y aanzar con tejido sano: Funduplicacin
parcial o colgajo pleural
Reujo gastroesofgico
La esofagitis por reujo y la constriccin son las principales
complicaciones primarias
La incidencia aumenta con el paso del tiempo
La incidencia es mayor con la laparotoma en comparacin con
la toracotoma
Controversias
Duracin de la miotoma
Mayor extensin de la miotoma sobre el estmago: Mayor
probabilidad de que se necesite adicin de procedimiento
antirreujo
Adicin de operacin antirreujo concomitante
Se preere la funduplicacin parcial a la total
Elimina el riesgo de aumento progresivo en la retencin
esofgica con poco vaciamiento y recurrencia
de sntomas
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.
Ferguson M. Achalasia: current evaluation and therapy. Ann Thorac Surg
1991;52:336342.
Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.
5
CIDO GSTRICO
Secrecin Inhibicin
Ceflico Mediada por el nervio vago, la Mediada por nervio vago,
acetilcolina, o ambos acetilcolina, o ambos
Estimulada por vista, olfato, a Remocin de estimulacin
travs de la comida vagal ceflica
Produce secrecin cida de las clulas
parietales y secrecin de
pepsingeno de las clulas
principales en el fondo
Produce secrecin de gastrina de las
clulas G en el antro
Gstrico Mediada por la gastrina Mediada por la gastrina
Estimulada por la distensin gstrica, Remocin de estimulacin
pH gstrico elevado y contacto de gastrina conforme el
directo con los alimentos estmago se vaca y el pH
Produce secrecin cida de las clulas desciende
parietales y secrecin de
pepsingeno de las clulas
principales en el fondo
Intestinal Mediada por factor desconocido Mediada por gastrina y
(factor enterotxico, CCK) pptido inhibidor de
secretina (GIP)
Estimulada por el contacto
directo de los alimentos
y acidicacin del
duodeno
Produce inhibicin de la
secrecin de cido gstrico
inducido por gastrina
6
ACIDOBASE
Frmulas
Separacin del anin = (Na) ([Cl] + [HCO
3
])
(cido) (base) (anin cido)
HCl + NaHCO
3
NaCl + H
2
CO
3
H
2
O + CO
2
Henderson-Hasselbalch: pH = pK + log BHCO
3
/H
2
CO
3
Alteraciones
Primaria Secundaria
Trastorno pH PCO
2
HCO
3
PCO
2
HCO
3
Acidosis
metablica Disminucin Disminucin Disminucin
Alcalosis
metablica Aumento Aumento Aumento
Acidosis
respiratoria Disminucin Aumento Aumento
Alcalosis
respiratoria Aumento Disminucin Disminucin
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.
7
ADENOCARCINOMA GSTRICO
El 90% de las neoplasias gstricas
Factores predisponentes
Plipos adenomatosos
Gastritis crnica
Anemia perniciosa
Ciruga gstrica previa
Presentacin
Sntomas Signos
Prdida de peso Guayaco en heces positivo
Dolor Caquexia
Nusea, vmito Masa abdominal
Anorexia Dolor abdominal
Disfagia Hepatomegalia
Melena
Diagnstico
Endoscopia: Diagnstico denitivo por biopsia
Radiografa con bario (doble contraste)
CT: Valoracin de diseminacin extragstrica/metstasis
Ultrasonido endoscpico
Patologa
Intestinal Difuso
Edad Mayor Menor
Sitio Antro, cardias Fondo
Macro Circunscrito Difuso (linitis plstica)
Micro Formacin de glndulas Sin formacin de glndulas, hojas
de clulas adherentes sueltas
Tipo celular Bien diferenciado, tipo Mal diferenciado, poligonal,
intestinal clulas de sello
Asociaciones Anemia perniciosa, gastritis
atrca, metaplasia intestinal
y displasia
Metstasis Diseminacin hematgena Invasin linftica
Pronstico Mejor Peor
Estadicacin
T1 Tumor connado a la mucosa
T2 Tumor que afecta la mucosa y submucosa, y se extiende a la serosa pero no la
penetra
T3 El tumor penetra a la serosa sin invasin a las estructuras adyacentes
T4 El tumor penetra a la serosa con invasin dentro de estructuras adyacentes
Linitis plstica
N0 Sin afeccin linftica
N1 Afeccin linftica local: Ndulos linfticos perigstricos dentro de 3 cm del
tumor primario
N2 Afeccin linftica regional: Los ndulos estn a ms de 3 cm del tumor
primario que son removibles en la ciruga, incluidos los que se encuentran a lo
largo de las arterias gstrica, esplnica, celiaca y heptica comn
N3 Afeccin linftica distal: Linfticos intraabdominales no removibles en la
ciruga, como los ndulos linfticos paraarticos, hepatoduodenales,
retropancreticos y mesentricos
M0 Sin metstasis a distancia
M1 Metstasis ms all de los ndulos linfticos regionales
Estadio 1A T1 N0 M0
Estadio 1B T1 N1 M0 T2 N0 M0
Estadio II T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0
Estadio IIIA T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0 T4 N1 M0
Estadio IV T4 N2 M0 Cualquier T N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1
Tratamiento
Objetivos
Maximizar la posibilidad de cura en pacientes con tumor localizado
Brindar paliacin ecaz y segura a pacientes con enfermedad avanzada
Problemas
Extensin de la reseccin gstrica requerida para lesiones que es posible curar
Gastrectoma subtotal distal: Lesiones antrales y pequeas del
estmago medio
Gastrectoma total, esofagectoma: Lesiones extensas del estmago
medio y proximal
Adecuacin de los mrgenes proximal y distal
Intencin de mrgenes de 6 cm: Abarcan la diseminacin transmural
Mrgenes histolgicamente positivos fuertemente correlacionados
con recurrencia anastomtica
Papel de la linfadenectoma perigstrica y extensa
Diseccin R1: Reseccin del estmago, epipln y ndulos linfticos
perigstricos
Diseccin R2: Reseccin de estmago, epipln y remocin en bloque
del mesocolon superior y transverso, cpsula pancretica y
ndulos linfticos a lo largo de las ramas de la arteria celiaca y las
reas supra e infraduodenales
Diseccin R3: Diseccin R2 junto con reseccin en bloque del bazo,
cola del pncreas y ndulos linfticos junto con la aorta y el esfago
Afeccin de rganos adyacentes
Se puede requerir reseccin para control local, si se ha presentado
invasin directa
Terapia quirrgica
Diseccin R1 curativa
La enfermedad afecta mucosa y submucosa
Diseccin R2 curativa
La enfermedad afecta la muscularis y ms all
Afeccin de ndulos linfticos locales y regionales
(No hay evidencia de enfermedad diseminada: Afeccin linftica ms
all de los ndulos linfticos regionales o metstasis a distancia)
8 / ADENOCARCINOMA GSTRICO
Reseccin paliativa para obstruccin, sangrado, perforacin, disfagia
Enfermedad diseminada: Afeccin de ndulos linfticos ms all de
los ndulos regionales o metstasis a distancia
Linitis plstica
Quimioterapia
Benecio limitado en el tratamiento de pacientes con enfermedad
diseminada o despus de ciruga potencialmente curativa
Agentes: 5 FU, mitomicina C, doxorrubicina
Radioterapia
Benecio limitado y requiere dosis no bien toleradas
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997.
Lippincott-Raven.
ADENOCARCINOMA GSTRICO / 9
10
ADENOMA HIPOFISARIO
Adenoma secretor de cortisol (enfermedad de Cushing)
Obesidad central, hipertensin, hirsutismo, fatiga, hematomas espontneos,
estras, facies de luna llena, diabetes mellitus, galactorrea, amenorrea
Hormona de crecimiento: Adenoma secretor (acromegalia)
Crecimiento de las caractersticas faciales y el crecimiento acral
Cefaleas, fatiga, artralgias, disminucin de la libido, amenorrea,
hipertensin, diabetes mellitus, aterosclerosis de instalacin temprana
Adenoma secretor de prolactina
Mujeres: Amenorrea, galactorrea
Varones: Disminucin de la libido, infertilidad
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.
11
AGENTES INOTRPICOS
La funcin biventricular se deprime con un nadir 4 h despus de la ciruga cardiaca
Etiologa
Enfermedad preexistente, correccin incompleta de la patologa cardiaca,
edema del miocardio, disfuncin posisqumica, lesin por reperfusin,
liberacin de citocinas y generacin de xido ntrico
Calcio
Mecanismo: Unido a troponina interrupcin de la inhibicin de la interaccin de
actina-miosina por la tropomiosina contraccin de miocitos
Aumento del inotropismo y tono vascular
(En presencia de isquemia miocrdica, la administracin de calcio puede ser
deletrea porque exacerba el espasmo coronario y las vas que producen lesin
celular)
Agentes
Calcio
Inhibidores de la Na
+
,K
+
-ATPasa
Mecanismo: La inhibicin de Na
+
,K
+
-ATPasa aumenta el sodio intracelular el
intercambio de sodio-calcio remueve el sodio intracelular en intercambio por
calcio aumenta el calcio intracelular
Aumento del inotropismo
Agentes
Digoxina
Agentes beta-adrenrgicos
Mecanismo: Unin con el receptor beta 1 sobre la membrana de protenas G
estimulacin de adenilato ciclasa para formar cAMP fosforilacin de la prote-
incinasa A liberacin de calcio intracelular del retculo sarcoplsmico
Agentes
Adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol
Aunque hay diferencias en la unin del receptor beta 1, los efectos
relacionados de las catecolaminas sobre los receptores adrenrgicos alfa 1
y beta 2 es ms importante
Alfa
1
La estimulacin de receptores vasculares perifricos produce
vasoconstriccin
La estimulacin de receptores miocrdicos aumenta el inotropismo
Mecanismo: Estimulacin de fosfolipasa C para hidrolizar
fosfotidil inositol a diacilglicerol y compuestos de inositol
trifosfato aumento del calcio intracelular
Beta
2
La estimulacin de receptores vasculares perifricos produce
vasodilatacin
La estimulacin de receptores miocrdicos aumenta el inotropismo
(La regulacin hacia abajo de los receptores beta 1 y el aumento
de la fraccin de receptores beta 2 explican la ecacia de los fr-
macos con actividad beta 2 en la insuciencia cardiaca crnica)
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Mecanismo: Inhibicin de la fosfodiesterasa III disminucin del rompimiento de
cAMP fosforilacin de la proteincinasa A liberacin de calcio intracelular
del retculo sarcoplsmico
Agentes
Milrinona, amrinona
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.
12 / AGENTES INOTRPICOS
13
AGLUTININAS
Protenas reactivas al fro
Presentes en < 1% de los pacientes con ciruga cardiaca
La perfusin hipotrmica puede originar hemlisis, insuciencia renal y
dao miocrdico
Propiedades
Titulacin del nivel superior de ingesta tolerable
Amplitud trmica: Temperatura por debajo de la cual los anticuerpos
se unen a los eritrocitos
Tratamiento
Ttulos bajos/amplitud trmica baja
Sin cambio en el tratamiento de rutina
Ttulos altos/amplitud trmica alta (> 18C)
Evitar hipotermia sistmica
Utilizar tcnicas de cardiopleja continua caliente
Cardiopleja cristaloide retrgrada para enjugar las partculas
aglutinadas dentro de la raz artica
Se requiere plasmafresis preoperatoria si hay hipotermia profunda y
arresto circulatorio
Referencia: Campbell D et al. Self-Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999.
Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery.
14
ALTERACIONES ACIDOBASE
Acidosis metablica
Etiologa: Debida a sobreproduccin o poca excrecin de cidos o deplecin de
los depsitos de bfer
Separacin de anin normal (hiperclormica)
Prdida de bicarbonato
RTA proximal, diarrea, drenaje de intestino delgado, desviaciones
ureterales
Falla en la regeneracin de bicarbonato
RTA distal, deciencia de mineralocorticoides, diurticos (triamtereno,
espironolactona)
Separacin de anin
Reduccin en la excrecin de cidos inorgnicos
Insuciencia renal
Acumulacin de cidos orgnicos
Acidosis lctica
Cetoacidosis: Alcohol etlico, diabetes, ayuno
Ingestin
Salicilatos, paraldehdo, metanol, etilenglicol
Alcalosis metablica
Etiologa: Debida a prdida de cido o aumento de base; agravada por
hipopotasemia y disminucin de volumen
Cloro: Reactivo (Cl urinario < 10 a 20 meq/L)
Alcalosis, diurticos, vmito prologado o succin NG, carga exgena de
bicarbonato, adenoma velloso
Cloro: No reactivo (Cl urinario > 10 a 20 meq/L)
Exceso de mineralocorticoides, deplecin de potasio grave
Acidosis respiratoria
Etiologa: Ventilacin inadecuada
Alcalosis respiratoria
Etiologa: Hiperventilacin
Referencia: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.
15
ANATOMA CARDIACA
Morfologa de la aurcula derecha y la vlvula tricspide
Aurcula derecha
Componente venoso
Se extiende entre el surco terminal y el interauricular
Recibe a la vena cava superior e inferior y al seno coronario
Apndice
Unin extensa con el componente venoso identicado externamente
por el surco terminal e internamente por la cresta terminal
Unin extensa con el vestbulo
Vestbulo
Miocardio auricular de pared lisa que se inserta dentro de las valvas
de la vlvula tricspide
Nodo sinusal
Localizado en la extensin anterosuperior del surco terminal y lateral
a la unin cavoauricular superior
Aporte sanguneo de la arterial nodal proveniente de la arteria
coronaria derecha (55%) y de la ciruneja (45%)
Origen ms distal proveniente de la coronaria derecha:
Riesgo de lesin durante la auriculotoma estndar
Origen ms distal proveniente de la coronaria circuneja:
Riesgo de lesin durante la auriculotoma superior
Septum auricular
Supercie septal
Supercie extensa entre la vlvula tricspide y los oricios de la
vena cava
Incluye la apertura de la fosa oval y el oricio del seno coronario
Septum real: Connado a la fosa oval
Borde superior: Formado por la cresta terminal conforme se curva
enfrente de la vena cava superior y un rea de invaginacin entre el
componente venoso de la aurcula derecha y las venas pulmonares
derechas (denominadas septum secundum)
Borde inferior: Formado por el rea de invaginacin entre el seno
coronario y la vena cava inferior (denominadas sinus septum)
Nodo auriculoventricular
Descansa dentro del tringulo de Koch
Tendn de Todaro: Estructura brosa formada por la unin de la
vlvula de la vena cava inferior (vlvula eustaquiana) y la vlvula
del seno coronario (vlvula tebesiana)
Valva septal de la vlvula tricspide
Oricio del seno coronario
Fascculo de His: Penetra directamente en el pice del tringulo de Koch
antes de que se contine con la rama de la cresta del septum ventricular
Vlvula tricspide
Tres valvas
Septal
Anterosuperior
Inferior (mural)
Comisuras
Comisura anteroseptal: Soportada por el msculo papilar medial
Comisura anteroinferior: Soportada por el msculo papilar anterior
Comisura inferoseptal: Soportada por el msculo papilar inferior
La unin parietal de la vlvula tricspide est rodeada por la arteria
coronaria derecha que corre dentro del surco auriculoventricular
Morfologa de la aurcula izquierda y la vlvula mitral
Aurcula izquierda
Componente venoso
Recibe cuatro venas pulmonares
Apndice
Unin estrecha con el componente venoso
Unin limitada con el vestbulo
Vestbulo
Miocardio auricular de pared lisa que se inserta dentro de las valvas
de la vlvula mitral
Vlvula mitral
Dos valvas
Anterior (artica)
Un tercio de la circunferencia del oricio valvar
Continuidad brosa con la vlvula artica
Posterior (mural)
Dos tercio de la circunferencia del oricio valvar
Arteria coronaria circuneja: Adyacente a la mitad izquierda de
la valva posterior
Seno coronario: Adyacente a la mitad derecha de la valva
posterior
Msculos papilares
Anterolateral
Posteromedial
Morfologa del ventrculo derecho y la vlvula pulmonar
Entrada y porcin apical
Rodea a la vlvula tricspide y aparato de tensin
Msculos papilares
Extremidad posterior de la trabeculacin septomarginal
Se extiende por debajo del septum ventricular y corre dentro de
la porcin de entrada del ventrculo derecho
Da elevacin al msculo papilar medial
Cuerpo de la trabeculacin septomarginal
Corre hacia el pex del ventrculo y se divide dentro de dos
trabeculaciones prominentes
Da elevacin al msculo papilar anterior
Da elevacin a la banda moderadora
Trabeculaciones gruesas denen la morfologa ventricular derecha en los
ventriculogramas
Porcin de salida
Extremidad anterior de la trabeculacin septomarginal
Forma la parte anterior del infundbulo que soporta la vlvula
pulmonar
Cresta supraventricular
16 / ANATOMA CARDIACA
Plataforma muscular prominente que divide las vlvulas tricspide y
pulmonar
Forma la parte posterior de infundbulo que soporta la vlvula
pulmonar
Infundbulo
Estructura muscular circunferencial que soporta las valvas de la
vlvula pulmonar
Vlvula pulmonar
Tres anillos
1. Uniones basales con las valvas hacia el msculo infundibular
2. Unin ventriculoarterial
3. Anillo sinotubular: Nivel de la aposicin perifrica de las valvas en
las comisuras
Morfologa del ventrculo izquierdo y la vlvula artica
Entrada y porcin apical
Rodea a la vlvula mitral y al aparato de tensin
Msculos papilares
Posiciones anterolateral y posteromedial
Las trabeculaciones delgadas denen la morfologa ventricular izquierda en
los ventriculogramas
Porcin de salida
Infundbulo
Estructura muscular circunferencial que soporta las valvas de la
vlvula artica
Porcin septal: Incluye el septum ventricular membranoso
Porcin posterior: Soporta la valva artica en el rea de
continuidad aortomitral
Vlvula artica
Tres anillos
1. Uniones basales de las valvas con el msculo infundibular
2. Unin ventriculoarterial
3. Cresta sinotubular: Nivel de aposicin perifrica de las valvas en las
comisuras
Relaciones
Empezando posteriormente, la comisura entre las valvas no coronaria
y coronaria izquierda se localizan a lo largo del rea de la continui-
dad aortomitral
A la derecha de esta comisura, la valva no coronaria est ja arriba,
posterior al divertculo del tracto de salida ventricular, y est rela-
cionada con la pared auricular derecha
La valva no coronaria asciende a la comisura entre las valvas no
coronaria y coronaria derecha, y cae directamente por arriba de la
porcin del septum auricular que contiene el ndulo
auriculoventricular
La comisura entre las valvas no coronaria y coronaria derecha cae por
arriba penetrando el fascculo auriculoventricular y el septum
membranoso ventricular
La valva coronaria derecha desciende a travs del cuerpo broso
central
ANATOMA CARDIACA / 17
La comisura entre las valvas coronarias derecha e izquierda se
sobrepone a la porcin ms superior del tracto de salida subartico
y est formada por la pared de la aorta
La valva coronaria izquierda es slo parte de la vlvula artica no
ntimamente relacionada con otra cmara cardiaca
18 / ANATOMA CARDIACA
19
ANATOMA DE LA ARTERIA CORONARIA
Anatoma
Arteria coronaria derecha: Se origina en el seno artico derecho y se dirige al surco
auriculoventricular derecho
Arteria del ndulo sinoauricular
Arterias marginales penetrantes
Irrigan la supercie anterior del ventrculo derecho
Arteria del nodo auriculoventricular
Arteria descendente posterior: Se dirige hacia el surco interventricular
posterior y se extiende hacia el pex
Perforantes septales posteriores
Irrigan el tercio posterior del septum, ventricular
Arteria lateral posterior
Irriga la supercie posterior del ventrculo izquierdo
Arteria coronaria izquierda
Arteria del tallo principal izquierdo: Se origina en el seno artico izquierdo
y pasa entre la arteria pulmonar y la aurcula izquierda
Arteria descendente anterior izquierda: Se dirige del surco
interventricular anterior hacia el pex
Arterias diagonales
Irrigan la supercie anterolateral del ventrculo izquierdo
Perforantes septales anteriores
Irrigan los dos tercios anteriores del septum ventricular
Arterias ventriculares derechas
Irrigan la supercie anterior del ventrculo derecho
Arteria circuneja izquierda: Se dirige hacia el surco
auriculoventricular
Arterias marginales obtusas
Irrigan la supercie lateral del ventrculo derecho
(Predominio izquierdo: La circuneja izquierda contina para
originar a la arteria descendente posterior: 10 a 15%)
Distribucin
Arteria coronaria derecha (RCD)
rea irrigada: RA, RV, LV inferior, porcin del septum
Sistema de conduccin Nodo SA (55%), nodo AV (80%), fascculo
irrigado: de His (90%)
Efectos de oclusin: Infarto del RV, MI inferior, alteraciones del
sistema de conduccin superior (bradicar-
dia sinusal, bloqueo AV de segundo grado
Mobitz tipo I, ectopia ventricular)
Descendente anterior izquierda (LAD)
rea irrigada: Pared anterior del LV, pex, porcin del
septum
Sistema de conduccin Fascculo derecho, fascculo izquierdo
irrigado:
Efectos de oclusin: MI anterior, alteraciones del sistema de
conduccin inferior (BBB, bloqueo AV de
segundo grado Mobitz tipo II, bloqueo car-
diaco de tercer grado, ectopia ventricular)
Circuneja izquierda (LCx)
rea irrigada: LA, pared lateral y posterior del LV
Sistema de conduccin Nodo SA (45%), nodo AV (20%), fascculo
irrigado: de His (10%)
Efectos de oclusin: MI lateral, alteraciones de la conduccin
(ectopia ventricular)
20 / ANATOMA DE LA ARTERIA CORONARIA
21
ANATOMA DE LA MAMA
Aporte arterial
Arterias mamarias laterales (por la arteria lateral torcica proveniente de la tercera
parte de la arteria subclavia)
Arterias mamarias mediales (por la arteria torcica interna/mamaria proveniente
de la arteria subclavia)
Ramas de la arteria toracoacromial (por la primera o segunda parte de la arteria
subclavia)
Drenaje venoso
Paralelas al aporte arterial
Drenaje linftico
Ndulos axilares: (65%), pezn, UOQ, LOQ
Drenaje subsecuente a los ndulos supraclaviculares y yugulares
Ndulos mamarios internos: (25%), UIQ, LIQ
Ndulos interpectorales (ndulos de Rotter): (10%)
Nervios
Nervio torcico largo: Inerva el serrato anterior
Nervio toracodorsal: Inerva el dorsal ancho
Nervio pectoral lateral: Inerva el pectoral mayor y el menor
Nervio intercostobraquial: Inerva el brazo cutneo superior medial
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.
22
ANATOMA DE LA VLVULA ARTICA
Valvas
Marcas
Los rebordes marcan la lnea de cierre en cada cspide en donde
aproximan la cspide adyacente durante el cierre
Porcin de la valva por debajo de la lnea: Separa la sangre en la
aorta del ventrculo izquierdo
Porcin de la valva por arriba de la lnea: Forma un rea de
coaptacin durante el cierre de la vlvula
Ndulo broso Aranti: Localizado a la mitad de cada borde libre
Valvas: Derecha, izquierda, no coronaria
Forma semilunar
Base: Unida al anillo artico en una forma creciente
Margen libre: Une la base a la comisura
Relacin
Base = 1.5 X margen libre
Mrgenes libres se tocan entre s en el centro de la raz artica para
sellar el oricio artico al nivel de la unin sinotubular
La longitud promedio de los mrgenes libres de las cspides articas
debe exceder al dimetro de la unin sinotubular para permitir que
las cspides se cierren centralmente
Patologa
La patologa que acorta la longitud del margen libre o dilata la unin
sinotubular produce insuciencia artica
(Tratada con reduccin de la unin sinotubular)
La patologa que aumenta la longitud del margen libre produce prolapso
e insuciencia artica
(Tratada con pliegue de las valvas)
Esqueleto broso
Unido a los tres trgonos brosos
Fibroso contra anillo muscular
El anillo se une al miocardio en 45% de su circunferencia
Tringulo subcomisural entre las cspides coronarias derecha e
izquierda y el rea del septum muscular por debajo de la cspide
coronaria derecha
El anillo se une al esqueleto broso en 55% de su circunferencia
La enfermedad de tejido conectivo produce patologa a lo largo del
anillo broso
Tres cspides semilunares se renen en comisuras espaciadas de manera irregular
a lo largo del anillo broso
Cspide no coronaria = cspide coronaria derecha > cspide coronaria
izquierda
Relacin con la unin sinotubular
El anillo artico es 15 a 20% ms pequeo que la longitud promedio de los
tres mrgenes de las cspides articas
Patologa
La patologa que dilata el anillo artico (ectasia anuloartica) empuja las
valvas articas y las separa, y produce insuciencia artica
(Tratada por anuloplastia artica, remodelacin de la raz artica o
reimplante de vlvula artica)
Unin sinotubular
Relacin con el anillo
Pacientes jvenes: Anillo artico > unin sinotubular (10 a 20%)
Adultos: Anillo artico = unin sinotubular
Ancianos: Anillo artico < unin sinotubular
Patologa
La patologa que acorta la longitud del margen libre o dilata la unin
sinotubular produce insuciencia artica
(Tratada con reduccin de la unin sinotubular)
Senos de Valsalva
Bolsas dilatadas de la raz artica
Seno y cspide derechos: Ostium de la arteria coronaria derecha
Seno y cspide izquierdos: Ostium de la arteria coronaria izquierda
Senos y cspide no coronarios: Sin relacin con la arteria coronaria
Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.
ANATOMA DE LA VLVULA ARTICA / 23
24
ANATOMA DE LA VLVULA MITRAL
Valvas
Las crestas marcan la lnea de cierre en cada cspide en donde se aproxima la
cspide adyacente durante el cierre
Porcin de valva por debajo de la lnea: Separa la sangre dentro de la
aurcula izquierda del ventrculo izquierdo
Porcin de valva por arriba de la lnea (lnula): Forma un rea de
coaptacin durante el cierre de la vlvula
Valva mitral anterior (valva artica)
Forma semicircular o triangular
Unin comn al esqueleto broso con la coronaria izquierda y la mitad de
la cspide no coronaria de la vlvula artica
Divide los tractos del ujo de entrada y de salida del ventrculo izquierdo
Valva mitral posterior (valva mural)
Forma cuadrangular
El margen tiene dos indentaciones que crean una apariencia de concha
Concha anterolateral, concha media, concha posterolateral
Nomenclatura
Designacin
Valva
A = valva anterior
P = valva posterior
C = valva comisural
Msculo papilar
1 = se sostiene del msculo papilar anterior
2 = se sostiene del msculo papilar posterior
Valvas
Valva anterior: Dividida en A1 y A2
Valva posterior: Dividida en P1, PM1, PM2, P2
Coaptacin
A1 cierra con P1 y PM1
A2 cierra con P2 y PM2
La coaptacin debe presentarse en el mismo nivel a menos que haya
un segmento inestable
Esqueleto broso
Anillo mitral unido a dos trgonos brosos
Trgono broso derecho: Descansa entre el anillo mitral, tricuspdeo y
artico (cspide no coronaria)
Trgono broso derecho: Descansa entre el anillo artico (cspide izquierda)
y el mitral
Entre los trgonos: La vlvula mitral est en continuidad con la pared artica
Anillo broso contra el anillo muscular
El anillo broso completo est presente en slo 10% de los pacientes
El resto tiene reas interrumpidas de anillo muscular
Las reas de anillo muscular se pueden dilatar
Incluye los anillos de la valva intertrigonal anterior y de la
valva posterior
Forma
Forma de silla: Reduce el estrs de la valva mitral
Cambios con el ciclo cardiaco
(Mejores resultados con la reparacin de anillo exible)
Datos de la vlvula anular mitral normal
Anillo 37 mm
Anillo de la valva anterior 27 mm
Anillo de la valva posterior 15 mm
AL/PL 2.0
Anillo/AL 1.4
Anillo/PL 2.5
Msculos papilares
Anterolateral: Conectado a la pared anterior del ventrculo izquierdo
Posteromedial: Conectado a la pared posterior del ventrculo izquierdo
Cada msculo papilar aporta cuerdas tendinosas a la mitad de ambas valvas
Cuerdas tendinosas
Tipos
Cuerda marginal: Msculo papilar para el borde de la valva
Cuerda basal: Msculo papilar para la parte inferior de la supercie de
la valva
Cuerda septal: Pared ventricular para la parte inferior de la supercie de
la valva
Cuerda ja
Se extiende de cada msculo papilar a un rea cerrada para los trgonos
Siempre bajo tensin
Sostiene tres veces ms tensin que la cuerda marginal
Sostiene el ngulo artico-mitral
(Con dilatacin isqumica, la cuerda ja ata a la vlvula mitral y altera la
coaptacin
Al cortar la cuerda es posible corregir la insuciencia, pero se podra
alterar el ngulo mitral)
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996.
Appleton & Lange.
Kumar N et al. A revised terminology for recording surgical ndings of the
mitral valve. J Heart Valve Dis 1995;4:7075.
Shah P et al. Multiplane transesophageal echocardiography: A roadmap for
mitral valve repair. J Heart Valve Dis 1999;8:625629.
ANATOMA DE LA VLVULA MITRAL / 25
26
ANATOMA DE LA VLVULA TRICSPIDE
Valvas
Valva anterior
De forma semicircular o cuadrangular
La escotadura en el borde libre sirve como sitio de insercin cordal de la
banda septal de la cresta supraventricular
Valva posterior
Numerosas indentaciones sobre el borde libre
Valva septal
Un pliegue en la valva marca la transicin de su unin basal a la pared
posterior del ventrculo derecho a su unin con la pared septal
Esqueleto broso
Anillo tricuspdeo unido al trgono broso derecho
Trgono broso derecho: Descansa entre el anillo mitral, tricuspdeo y
artico (cspide no coronaria)
Localizacin donde se inserta la valva septal y la comisura
anteroseptal
(En las otras localizaciones, el tejido de la valva se inserta directamente dentro del
tejido subendocrdico
La dilatacin del anillo en esta localizacin produce insuciencia
tricuspdea funcional)
Msculos papilares
Anterior: Conectado a la pared anterior del ventrculo derecho
La cuerda est conectada principalmente con la valva anterior y un poco a
la valva posterior
Posterior: Conectada a la pared posterior del ventrculo derecho
La cuerda est conectada principalmente a la valva posterior y un poco a
la valva septal
Septal: Conectada al septum ventricular
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996.
Appleton & Lange.
27
ANATOMA DE TIROIDES
Irrigacin arterial
Arteria tiroidea superior (por medio de la arteria cartida externa)
Arteria tiroidea inferior (por medio del tronco tirocervical proveniente de la arteria
subclavia)
Drenaje venoso
Venas tiroideas superior y media (vena yugular interna)
Vena tiroidea inferior (vena braquioceflica)
Nervio de importancia quirrgica
Nervio larngeo externo: Inerva al msculo cricotiroideo
Corre con la arteria tiroidea superior
Nervio larngeo recurrente: Inerva la mayor parte de los msculos intrnsecos de
la laringe
Localizado posteriormente a la tiroides y puede ser lesionado durante la
tiroidectoma
Referencia: Snell R. Clinical Anatomy for Medical Students. 1973. Little, Brown.
28
ANATOMA DEL HGADO
Lbulo derecho
Irrigado por la arteria heptica derecha, rama derecha de la vena porta
Drenaje por la vena heptica derecha
Divisiones: Anterior: segmento V (anterior-inferior), segmento VIII
(anterior-superior)
Posterior: segmento VI (posterior-inferior), segmento VII
(posterior-superior)
Lbulo izquierdo
Irrigado por la arteria heptica izquierda, rama izquierda de la vena porta
Drenaje por la vena heptica media (segmento medial) y vena heptica izquierda
(segmento lateral)
Divisiones: Anterior: segmento IV (medial), segmento III (lateral)
Posterior: segmento II (medial y lateral)
Lbulo caudado
Irrigado por ramas de las arterias hepticas derecha e izquierda, ramas derecha
e izquierda de la vena porta
Drenaje directamente a la vena cava
Divisiones: Segmento I
29
ANATOMA GSTRICA
Irrigacin arterial
Arteria gstrica izquierda: Arteria gstrica derecha:
Proveniente del eje celiaco Proveniente de la arteria heptica
Arteria gastroepiploica izquierda: Arteria gastroduodenal proveniente
Proveniente de la arteria esplnica de la arteria heptica
Arteria gstrica corta: Proveniente de Arteria gastroepiploica derecha:
la arteria esplnica Proveniente de la arteria
gastroduodenal
Referencia: Snell R. Clinical Anatomy for Medical Students. 1973. Little, Brown.
30
ANATOMA INTRACRANEANA
Divisiones
Compartimiento supratentorial
Fosa anterior y media
Contiene hemisferios cerebrales, ganglio basal, hipotlamo, tlamo
Contiene los nervios craneales I y II
Compartimiento infratentorial
Fosa posterior
Contiene al cerebelo y al tallo cerebral (mesencfalo, puente, mdula)
Contiene los nervios craneales III-XII
Meninges
Duramadre: Capa ms externa
Dos capas fuertemente adheridas unidas a la tabla interna del crneo que
se extienden hacia abajo de la mdula espinal a nivel de S2
Reexiones
Hoz del cerebro: Divide los hemisferios cerebrales derecho
e izquierdo
Tentorio del cerebelo: Divide los compartimientos supratentorial
e infratentorial
Nudo tentorial (incisura)
Apertura en el tentorio del cerebelo que rodea al
mesencfalo y estructuras relacionadas
Brinda una va para herniacin
Senos venosos: Formados entre las capas de la dura
Aracnoides: Capa media
Adherida a la duramadre
Unida a la piamadre por medio del trabculo aracnoide
Piamadre: Capa ms interna
Directamente adherida a la supercie del cerebro y mdula espinal
Espacios
Epidural
Subdural
Subaracnoideo: Localizado entre la piamadre y aracnoides
Contiene el lquido cefalorraqudeo (LCR): Los vellos aracnoides se
proyectan hacia dentro de los senos durales para drenar LCR dentro del
sistema venoso
Contiene los principales vasos sanguneos arteriales que irrigan al cerebro
Sistema ventricular: Localizado dentro del cerebro
Contiene LCR y se comunica con el espacio subaracnoideo
Ventrculos laterales: Localizados dentro de los hemisferios, se comunica
con el tercer ventrculo del foramen de Monro
Tercer ventrculo: Se comunica con el cuarto ventrculo por medio del
acueducto de Silvio
Cuarto ventrculo: Se comunica con las cisternas basales por medio del
agujero de Lushka y Magendie
Irrigacin arterial
Circulacin anterior: Distribucin de la arteria cartida arterias cerebrales
anterior y media
Irriga la mayor parte de las estructuras supratentoriales
Circulacin posterior: Distribucin vertebrobasilar arterias cerebrales posteriores
Irriga las estructuras infratentoriales y el lbulo occipital de los hemisferios
Polgono de Willis: 15 a 40% intacto
Arteria comunicante anterior: Anastomosis entre las circulaciones
anteriores derecha e izquierda
Arteria comunicante posterior: Anastomosis entre las circulaciones anterior
y posterior
Drenaje venoso
Sistema venoso cerebral: Sistemas profundo y supercial
Sistema venoso dural: Drena el sistema venoso cerebral hacia la circulacin por
medio de la vena yugular interna
Sistema venoso extracraneal: Conexiones con los senos durales brindan rutas
alternas de drenaje
ANATOMA INTRACRANEANA / 31
32
ANATOMA SUPRARRENAL
Aporte arterial
Ramas de la aorta, arteria renal y arteria frnica
Drenaje venoso
Vena suprarrenal izquierda vena renal
Vena suprarrenal derecha vena cava
Corteza
Derivada del mesodermo celmico
Zona glomerulosa: Secrecin mineralocorticoide
Zona fasciculada: Secrecin de glucocorticoides
Zona reticular: Secrecin de glucocorticoides, secrecin de andrgenos
Mdula
Derivada de la cresta neural: Clulas cromanes del sistema APUD
Clulas migratorias localizadas en la mdula suprarrenal y rgano de Zuckerkandl
33
ANATOMA TRAQUEAL
General
Longitud: 10 a 13 cm del nivel infracricoide al espoln de la carina
Anillos: 18 a 22 (2/cm)
Dimetro: Lateral (2.3 cm)
Anteroposterior: 1.8 cm
Localizacin
Posicin en el cuello: Extensin: una mitad en el cuello y la otra en el trax
Flexin: completamente torcica, el cartlago cricoides cae
a nivel de la entrada torcica
Trayectoria: Posicin subcutnea a nivel infracricoide
Posicin posterior adyacente al esfago y cuerpos
vertebrales a nivel de la carina
Estructuras adyacentes
Laringe
Relacionada con la trquea a nivel cricofarngeo
Esfago
Origen del esfago relacionado con la trquea a nivel cricofarngeo
Adyacente a la pared membranosa posterior de la trquea
Tiroides
El istmo pasa sobre la trquea en el segundo anillo
Aporte sanguneo comn proveniente de la arteria tiroidea inferior
Nervios larngeos recurrentes
Pasan por debajo del arco artico (izquierda) y arteria subclavia (derecha)
Asciende en el surco traqueoesofgico
Vena innominada
Viaja anteriormente alejndose de la trquea
Arteria innominada
Cruza sobre la mitad de la trquea oblicuamente de su origen en el arco
artico hacia la parte derecha del cuello
Arteria pulmonar
Descansa justo anterior de la carina
Bronquio principal
Pasa por debajo del arco artico a la izquierda
Pasa por debajo de la vena cigos a la derecha
Aporte sanguneo
Segmentario
Arteria tiroidea inferior: Trquea superior
Arterias bronquiales: Trquea inferior
Appleton & Lange.
34
ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL (AAA)
Anatoma
Aorta abdominal: Hiato diafragmtico de T12 a la bifurcacin artica en L4
Eje celiaco: Porcin superior de L1
Arteria mesentrica superior: Tercio inferior de L1
Arterias renales: Porcin superior de L2
Arteria mesentrica inferior: L3
Presentacin
Aneurisma asintomtico
Masa pulstil descubierta por el paciente o el mdico
Aneurisma descubierto incidentalmente por US/CT obtenido por otro
trastorno
Aneurisma sintomtico
Dolor: Dolor abdominal o dorsal
Fuga o aneurisma roto
Dolor: Abdominal, dorsal, escrotal
Hipotensin, taquicardia
Sensibilidad, masa abdominal pulstil
Signo de Cullen/Grey-Turner
Estudios diagnsticos
Placas simples
US: El mtodo ms sencillo, menos caro de detectar y de dar seguimiento a los
aneurismas
CT
Angiografa: No es diagnstica (mediciones del dimetro luminal, tamao no real
del aneurisma)
Indicaciones
Necesidad de evaluar las arterias renales
Aneurisma cerca de las arterias renales
Sospecha de hipertensin renovascular
Alteracin inexplicable de la funcin renal
Evidencia de rin en herradura
Necesidad de evaluar arterias mesentricas
Aneurisma cerca de las arterias mesentricas
Sntomas sugestivos de angina visceral
Necesidad de evaluar el sistema vascular perifrico
Aneurisma cerca de las arterias iliacas
Evidencia de enfermedad vascular perifrica oclusiva
Tratamiento quirrgico
Electivo
Tamao del aneurisma > 5 cm
Crecimiento del aneurisma > 0.5 cm/ao
Aneurisma sintomtico
Alterativo
Fuga o aneurisma roto
Complicaciones
Ateroembolismo perifrico: Oclusin de arterias distales provenientes de
fragmentos del saco del aneurisma
Trombosis perifrica: Estasis por el tiempo prolongado del clamp artico
Arritmias miocrdicas, isquemia, infarto
Insuciencia renal
Ataque vascular cerebral
Isquemia colnica
Isquemia de la mdula espinal
Impotencia
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.
Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1992. Williams & Wilkins.
ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL / 35
36
ANEURISMA VENTRICULAR
Incidencia
Un 10 a 35% de pacientes con infarto transmural del miocardio
Fisiopatologa
Los aneurismas posinfarto se desarrollan a partir de una cicatriz brosa transmural
que forma el siguiente dao miocrdico isqumico
Pared del aneurisma: Clulas musculares residuales escasas o ausentes,
cicatriz
Zona limitante: Miocardio parcialmente daado con funcin subptima
Complicaciones
Disfuncin ventricular izquierda
Disfuncin sistlica: La cicatriz del aneurisma no se contrae durante la
sstole, lo cual produce reduccin de la fraccin de eyeccin y del gasto
cardiaco
Disfuncin diastlica: La cicatriz del aneurisma no se distiende
normalmente, lo cual da como resultado aumento en la presin ventricu-
lar izquierda al nal de la distole
Trombos murales
La supercie endocrdica est daada e inamada: Promueve la agregacin
y adherencia
Cambios en la contractilidad: Produce estasis de la sangre
Arritmias ventriculares
La zona del borde es una mezcla de tejido broso y miocardio viable
Electrosiologa alterada con posibilidad de arritmias ventriculares de
reentrada
Rotura ventricular
La rotura cardiaca es lo ms comn en la fase aguda del infarto del
miocardio
Puede producir un seudoaneurisma que requiere tratamiento
quirrgico
La rotura cardiaca del aneurisma ventricular maduro es poco comn
Presentacin
Sndromes isqumicos
Insuciencia cardiaca congestiva
Tromboembolismo sistmico
Arritmias ventriculares malignas
Indicaciones
Aneurismas falsos
Causados por rotura contenida del msculo ventricular
Aneurismas verdaderos
Sintomticos: Isquemia, CHF, tromboembolismo, arritmia maligna
(Asintomticos: La ciruga est raramente indicada)
Contraindicaciones relativas
Excesivo riesgo anestsico
Alteracin de la funcin del miocardio residual fuera del rea del aneurisma
ndice cardiaco en reposo < 2.0 L/min/m
2
Regurgitacin mitral signicativa
Evidencia de infarto no transmural: Miocardio hibernado
Falta de un aneurisma discreto de pared delgada con distintos mrgenes
(La fraccin de eyeccin no es til para determinar la operabilidad)
Procedimiento
Aneurismectoma estndar: Reseccin de la pared del aneurisma y
cierre lineal
Endoaneurismorraa: Reparacin con parche a los bordes del miocardio
viable con cierre de la pared del aneurisma sobre la reparacin con parche
Referencias: Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.
Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.
ANEURISMA VENTRICULAR / 37
38
ANEURISMAS ARTICOS TORCICOS (TAA)
Epidemiologa
Gnero:
Hombres > mujeres 3:1
Enfermedad mdica coexistente
Hipertensin 59 a 63%
Enfermedad de arteria coronaria 29%
COPD 29%
Insuciencia cardiaca congestiva 10%
Enfermedad vascular perifrica
Aneurisma artico abdominal 13 a 29%
Ataque vascular cerebral 6%
Enfermedad perifrica oclusiva 4%
Etiologa
Aterosclertica: Etiologa ms comn de los aneurismas de la aorta torcica
descendente
Degeneracin de la media: Etiologa ms comn de los aneurismas de la aorta
torcica ascendente
Slis 5%
Micticos 5%
Traumticos 5%
Aneurismas falsos posoperatorios 1%
Sndrome de Marfan 1%
Anomalas congnitas de la aorta 1%
Localizacin
Aorta torcica ascendente 50%
Arco transverso 10%
Aorta torcica descendente 40%
Indicaciones para ciruga
Aneurismas sintomticos
Presencia de dolor u otros sntomas sugestivos de expansin rpida o
rotura inminente
Tamao
> 6 cm
Crecimiento rpido
Aumenta en dimetro > 1 cm/ao
Contorno
Marcada irregularidad sugestiva de debilidad localizada de la pared
Etiologa
Aneurismas micticos
Disecciones agudas que afectan la aorta proximal
Aneurismas ascendentes con insuciencia artica signicativa
Procedimientos quirrgicos
Aneurismas de la aorta ascendente
Colocacin de injerto de interposicin supracoronaria
Conducto de vlvula artica (procedimiento de Bentall): Sndrome de
Marfan, afeccin del seno, o ectasia anuloartica
Aneurismas del arco transverso
Reparacin de hemiarco (reparacin de aorta ascendente y arco proximal):
El injerto se sutura por debajo de la supercie del arco, dejando los vasos
braquioceflicos unidos a la aorta nativa
Reparacin extendida del arco: Colocacin de injerto de interposicin y
reimplantacin de la isla braquiceflica durante un periodo de arresto
circulatorio
Reparacin distal del arco: Colocacin de interposicin a travs de
toracotoma izquierda sin derivacin cardiopulmonar
Arco con futura reparacin de la aorta descendente (procedimiento de
trompa de elefante): Segmento de material de injerto que se deja col-
gando de la anastomosis distal y puede recuperarse en una ciruga subse-
cuente
Aneurismas de la aorta descendente
Colocacin de interposicin a travs de toracotoma izquierda sin
derivacin cardiopulmonar
Consideraciones especiales
Aneurismas de la aorta ascendente
Proteccin cerebral
Puede requerir arresto circulatorio o perfusin braquioceflica para
anastomosis distales
Aneurismas de la aorta descendente
Proteccin cerebral
Puede requerir arresto circulatorio o perfusin braquiceflica para
anastomosis proximales
Proteccin de la mdula espinal
Aneurismas micticos
Factores de riesgo
Endocarditis, aterosclerosis, sepsis, defectos congnitos, inmunidad
alterada, aneurisma preexistente
Diagnstico
Antecedente de enfermedad febril, hallazgos de inamacin aguda o
infeccin al momento de la ciruga, hemocultivos positivos de
sangre o tejido proveniente del aneurisma
Tratamiento
Escisin quirrgica
Alta probabilidad de rotura: El tratamiento quirrgico no debe
retrasarse con la intencin de esterilizar la aorta con terapia
antibitica
Appleton & Lange.
ANEURISMAS ARTICOS TORCICOS (TAA) / 39
40
ANEURISMAS DE LA AORTA TORCICA (TAA): RIESGO DE ROTURA
Descendente/toracoabdominal
Historia natural
Expansin progresiva y rotura
70%: Diagnstico desconocido al momento de la rotura
30%: Diagnstico conocido al momento de la rotura
Intervalo medio entre el diagnstico y la rotura: 2 aos
Estos pacientes seguidos no operatoriamente sucumben a la
rotura: sugiere que se puede requerir un abordaje ms
agresivo
Decisin de intervenir quirrgicamente
Necesidad de ciruga
Aneurismas grandes, que se expanden rpidamente, o sintomticos
en un paciente sin contraindicaciones mayores claramente requiere
reseccin
Aneurismas moderados, asintomticos en un paciente de alto riesgo
presenta un dilema
Riesgo
Complicacin devastadora de la ciruga contra casi muerte segura por
rotura del aneurisma
La capacidad para hacer una prediccin precisa de la probabilidad de
que un aneurisma se rompa mejorara grandemente la seleccin
de pacientes para ciruga electiva
Factores de riesgo independientes para rotura de aneurisma
Edad
Dolor
COPD
Dimetro mximo de aorta torcica
Dimetro mximo de la aorta abdominal
Frmula
Ln R = 21.055 + 0.093 (edad) + 0.841 (dolor) + 1.282 (COPD)
+ 0.643 (dia tor) + 0.405 (dia abd)
R = probabilidad estimada de fractura
Dolor en la COPD = 0 es ausente, 1 es presente
Conclusin
Riesgo quirrgico = 8%
A los pacientes cuyo riesgo quirrgico es menor que su riesgo calculado
de rotura se les debe ofrecer ciruga electiva
Referencias: Griepp et al. Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal
aneurysms. Ann Thorac Surg 1999;67:19271930.
Juvonen et al. Prospective study of the natural history of thoracic aortic
aneurysms. Ann Thorac Surg 1997;67:15331544.
41
ANILLO DE SCHATZKI
Caractersticas
Sntomas
Disfagia intermitente, particularmente a slidos
Ms comn con abertura < 13 mm
Asociaciones
La hernia hiatal est presente siempre
Reujo gastroesofgico: Controvertido
Estmulos repetidos de reujo cido hacia el esfago inferior causan
una actividad motora desordenada sostenida y un anillo de
espasmo
Debido al mecanismo de eliminacin eciente, no es demostrable la
evidencia mucosa de esofagitis
Evaluacin
Estudio de contraste
Indentacin en la unin gastroesofgica
Endoscopia
Constriccin circunferencial con distensin esofgica
Biopsia: Fibrosis en la lmina propia, muscular propia, o submucosa
Mucosa esofgica arriba, mucosa gstrica abajo
Manometra
Anillo de presin alta diferente y varios centmetros por arriba del esfnter
esofgico inferior
Tratamiento
Indicacin: Sntomas
Tratamiento de reujo gastroesofgico como etiologa presuntiva
Tratamiento del anillo de Schatzki
Dilatacin: Usualmente curativa
Dilatadores de Maloney o Savary
Ciruga: Raramente requerida
Escisin a travs de incisin de gastrotoma con reaproximacin de la
unin de la mucosa esofagogstrica
Reparacin de la hernia deslizante relacionada
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.
42
ANILLOS/CABESTRILLOS VASCULARES
Anillos vasculares
Anormalidades del arco artico o vasos del arco
Doble arco artico
Cuarto arco derecho persistente
Dos arcos surgen de la aorta ascendente, pasan sobre cualquier lado de la
trquea y el esfago, se unen a la aorta descendente para producir un anillo verda-
dero
Arco derecho cartida derecha, subclavia derecha
Arco izquierdo cartida izquierda, subclavia izquierda
Arco artico derecho con ligamento arterioso izquierdo
Cuarto arco derecho persistente, eliminacin del arco izquierdo
Anillo completo formado por el ligamento arterioso, conecta a la aorta
descendente con la arteria pulmonar izquierda
Arco artico izquierdo con arteria subclavia derecha aberrante
Regresin del arco derecho entre la subclavia y las arterias cartidas
La subclavia derecha persiste como una rama de la aorta descendente,
cursa posterior al esfago
Cabestrillos vasculares
Anormalidades de los vasos pulmonares
Origen de la arteria pulmonar izquierda de la arteria pulmonar derecha
La arteria pulmonar izquierda corre alrededor del bronquio principal
derecho y pasa entre la trquea y el esfago
Resultado del aporte arterial de pulmn izquierdo proveniente de
derivaciones del sexto arco derecho en lugar del sexto arco izquierdo
Presentacin
Sntomas compresivos de la va area o del esfago
Edad de presentacin y gravedad clnica depende del grado de compresin
Compresin de la va area
Estridor, respiraciones ruidosas
Infecciones respiratorias recurrentes
Compresin intestinal
Disfagia (disfagia lusoria)
Diagnstico
CXR
Trago de bario
Otros estudios
EGD: Demuestra compresin del esfago
Broncoscopia: Demuestra compresin de la va area
Aortograma: Determina la posicin de los elementos vasculares del
anillo/cabestrillo
CT/MRI: Demuestra la relacin entre las estructuras vasculares y la trquea
y el esfago
Indicaciones
Anillos vasculares sintomticos
Anillos vasculares completos asintomticos
(Los anillos vasculares completos sintomticos pueden seguirse
clnicamente)
Arco artico doble
Divisin de dos arcos en ms pequeos
Arco derecho (posterior) dominante: Divisin entre la cartida
izquierda y la aorta descendente
Arco izquierdo (anterior) dominante: Divisin entre la cartida
derecha y la aorta descendente
Arco artico derecho con ligamento arterioso izquierdo
Divisin del ligamento arterioso
Anomalas del arco artico izquierdo
Reparacin individualizada
Resultados
Dependen del dao y la integridad de la trquea y el esfago
Appleton & Lange.
ANILLOS/CABESTRILLOS VASCULARES / 43
44
ANO IMPERFORADO
Clasicacin
Estenosis anal: Estrechez congnita de la apertura anal, frecuentemente
relacionada con leve desplazamiento anterior
Membrana anal: Membrana delgada que cubre el canal anal normal, que suele
residir dentro del esfnter normal
Ano imperforado: Ausencia de apertura anal con atresia rectal baja, intermedia o
alta en relacin con el cabestrillo puborrectal
Fstulas relacionadas
De 85 a 90% tiene tracto stuloso relacionado que se origina a partir del
segmento rectal
Varones Mujeres
Ano imperforado sin fstula Ano imperforado sin fstula
Ano imperforado con fstula Ano imperforado con fstula
Fstula anocutnea Fstula anocutnea (fstula perineal)
(fstula perineal) Fstula rectovestibular
Fstula rectouretral: Fstula rectovaginal
Bulbar, prosttica Fstula rectocloacal
Fstula rectovesical
Anomalas relacionadas
Anormalidades vertebrales sacras o sndromes disrcos espinales
VATER (defectos vertebrales o vasculares, anomalas anales, fstula
traqueoesofgica, atresia esofgica, extremidad radial o anomalas renales)
VACTERL (anomalas vertebrales, anales, cardiacas, traqueales, esofgicas,
renales, de extremidades)
Estudio de la lnea media
Diagnstico
Clnico
Presencia o ausencia de la apertura anal
Falla para el paso de meconio o paso por medio del tracto stuloso
Radiografa
Invertograma
En 16 a 24 h permite la distensin rectal
Clasicacin como bajo, intermedio o alto en relacin con la lnea
entre la porcin media del pubis y el cccix
Estudio de la lnea media de anomalas relacionadas
Ultrasonido de la cabeza, corazn, riones
Cistouretograma de vaciamiento (VCUG)
Rayos X de la columna vertebral
Tratamiento
PSARP: Anorrectoplastia posterior sagital (Pena)
PSARVUP: Anorrectovaginouretroplastia posterior sagital
Estenosis anal, membrana anal, fstula perineal (varones y mujeres)
PSARP mnima (corte Y-V) en el periodo neonatal, no colostoma
Fstula rectouretral/rectovesical (varones), fstula rectovestibular/rectovaginal
(mujeres)
Colostoma en el periodo neonatal, PSARP retrasada, colostoma baja
Fstula rectocloacal (mujeres)
Colostoma en el periodo neonatal, PSARVUP retrasada, colostoma baja
Resultado
Cuanto ms alta sea la atresia rectal, peor ser el posible resultado de la ciruga
con respecto a la continencia
Referencias: Ashcraft K et al. Pediatric Surgery. 2000. Saunders.
Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.
ANO IMPERFORADO / 45
46
ANTIARRTMICOS
Clase Ia
Mecanismo
Bloquea la membrana de canales de sodio
Disminuye la velocidad del ndice de elevacin de potencial de accin
(deprime la fase O de despolarizacin), disminuye la velocidad de
conduccin, prolonga la repolarizacin (aumenta la refractariedad)
Indicaciones
Taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, prevencin de
brilacin ventricular, latidos ventriculares prematuros sintomticos
Agentes
Quinidina, procainimida, disopiramida, moricizina
Clase Ib
Mecanismo
Acorta la accin del potencial de duracin (acorta la repolarizacin),
no tiene efecto en la conduccin de refractariedad
Indicaciones
Taquicardia ventricular, prevencin de brilacin ventricular, latidos
ventriculares prematuros sintomticos
Agentes
Lidocana, mexiletina, fenitona
Clase Ic
Mecanismo
Disminuye la velocidad del ndice de elevacin de potencial de accin
(deprime la fase O de despolarizacin), disminuye la velocidad de con-
duccin, prolonga la repolarizacin
Indicaciones
Taquicardia o brilacin ventricular que amenaza la vida, taquicardia
supraventricular refractaria
Agentes
Flecainida, propafenona
Clase II
Mecanismo
Bloqueadores beta
Disminuye el automatismo, prolonga la conduccin auriculoventricular,
prolonga la refractariedad
Indicaciones
Taquicardia supraventricular
Agentes
Esmolol, propranolol, metoprolol
Clase III
Mecanismo
Bloquea la membrana de canales de potasio
Prolonga la repolarizacin, amplia QRS y prolonga el intervalo QT,
disminuye el automatismo y prolonga la conduccin auriculoventricular
Indicaciones
Amiodarona: Taquicardia ventricular refractaria, taquicardia
supraventricular, prevencin de taquicardia ventricular, brilacin
auricular, brilacin ventricular
Sotalol: Taquicardia ventricular, brilacin auricular
Dofetilido: Fibrilacin y ter auricular
Ibutalida: Conversin de brilacin y ter auricular
Bretilio: Fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular
Agentes
Amiodarona, sotalol, dofetilido, ibutalida, bretilio
Clase IV
Mecanismo
Disminucin del automatismo y prolongacin de la conduccin
auriculoventricular
Indicaciones
Agentes
Verapamil, diltiazem
Clase V
Mecanismo
Diverso
Indicaciones
Agentes
Adenosina, digoxina
Referencia: Lilly L. Pathophysiology of Heart Disease. 1993. Lea & Febiger.
ANTIARRTMICOS / 47
48
APENDICITIS
Incidencia
Rara en lactantes, aumenta a travs de la infancia
Mxima incidencia en los adolescentes y al inicio de la tercera dcada de la vida
Anatoma
Base del apndice usualmente 2.5 cm por debajo de la vlvula iliocecal
La punta puede estar en mltiples localizaciones diferentes
Aporte sanguneo: Arteria del apndice (rama de la arteria ileoclica)
Fisiopatologa
Etiologa: La apendicitis resulta de la obstruccin luminal del apndice
60% por hiperplasia de los folculos linfoides submucosos (ms comn en
nios/adolescentes)
35% por fecalitos (ms comn en adultos)
4% por cuerpos extraos
1% estrechez, tumor
Curso natural de la enfermedad: Obstruccin luminal con acumulacin de moco,
distensin y sobrecrecimiento de bacterias
Apendicitis focal aguda
Aumento en la secrecin de moco y presin intraluminal obstruccin
linftica edema, ulceracin mucosa, diapedesis bacteriana
Asociada con dolor visceral (epigstrico), anorexia, N/V
Apendicitis supurativa
Aumento en la secrecin de moco y presin intraluminal obstruccin
venosa edema, isquemia, invasin transmural bacteriana a travs
de la pared edematosa
Asociada con dolor somtico en el RLQ
Apendicitis gangrenosa
Aumento en las secreciones mucosas, presin intraluminal e
infeccin obstruccin bacteriana
Asociada con hallazgos peritoneales en el RLQ
Apendicitis perforada
Elevacin persistente de la presin intraluminal con rotura hacia
segmentos gangrenosos
Localizada o generalizada (1 a 2%), peritonitis
Presentacin
Visceral: Dolor abdominal difuso epigstrico o periumbilical con sntomas
relacionados con anorexia, N/V
Somtica: El dolor se localiza en el RLQ (punto de McBurney) con signos
vinculados con peritonitis focal (la localizacin atpica del apndice puede cau-
sar dolor atpico)
Absceso periapendicitis: Masa en el RLQ o en el examen rectal
Diagnstico diferencial
Trastornos ginecolgicos: Salpingitis, embarazo ectpico, quiste de ovario
Trastornos urolgicos: UTI, litiasis ureteral
Condiciones abdominales superiores: lcera perforada/con fuga, colecistitis,
pancreatitis
Condiciones abdominales inferiores: IBD (de Crohn), diverticulitis de Meckel
Tratamiento inicial
Exmenes seriados hasta que se haga el diagnstico o hasta que el paciente se
recupere (el paciente con sntomas mnimos que mejora rpidamente bajo obser-
vacin puede egresar sin tratamiento adicional)
La decisin de intervenir o tratar de manera conservadora debe hacerse dentro
de las primeras 12 h de la admisin
Tratamiento
Apendicitis aguda o perforada: Exploracin inmediata y apendicectoma
Absceso periapendicitis: Exploracin inmediata contra tratamiento conservador
Exploracin inmediata: Mayor incidencia de fstula intestinal y necesidad de
hemicolectoma derecha debido al alto grado de inamacin encontrado
Tratamiento conservador
Drenaje
Antibiticos
Resolucin documentada del absceso por ultrasonido o CT
Controversia: Intervalo de apendicectoma de 6 a 8 semanas despus
del ataque inicial
Si no mejora con el abordaje conservador, realizar laparotoma exploratoria
con drenaje del absceso y apendicectoma
Apendicectoma negativa
Aceptable en 20% de los casos: La excesiva morbilidad de apendicitis
perforada justica la relativamente alta incidencia de apendicectomas
negativas
Los rganos plvicos, el leo terminal (IBD, Meckel), el duodeno,
el estmago y la vescula biliar deben examinarse para descartar otro
proceso patolgico
Mortalidad
Focal o supurativa < 0.1%
Gangrenosa 0.6%
Perforada 5%
Referencias: Berry S et al. The Mont Reis Surgical Handbook. 1997. Mosby.
Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study. 1991.
Harwal.
APENDICITIS / 49
50
APROTININA
Indicaciones
Reservada para pacientes con alto riesgo de sangrado
Procedimientos de reintervencin
Pacientes que toman aspirina antes de la ciruga
Pacientes con disfuncin heptica o coagulopata conocida
Casos de rutina en pacientes que rechazan una transfusin (testigos
de Jehov)
Efectos secundarios
Infarto del miocardio: Sin efecto
Permeabilidad del injerto: Sin efecto
Ataque vascular cerebral: Disminucin de la incidencia
Insuciencia cardiaca: Aumento de la incidencia
Reaccin alrgica: Analaxia o hipersensibilidad a la protena bovina
Dosis
Dosis alta (dosis de Hammersmith)
2 millones de kUI como dosis de carga
2 millones de kUI agregadas a la primera bomba
500 000 kUI en infusin continua durante la ciruga
Dosis baja (la mitad de la dosis de Hammersmith)
1 milln de kUI como dosis de carga
1 milln de kUI agregadas a la primera bomba
250 000 kUI en infusin continua durante la ciruga
Referencias: Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999.
51
ARRITMIAS
Etiologa
Anormalidades de los electrlitos
Isquemia miocrdica/infarto
Gasto cardiaco bajo
Hipotensin/hipertensin
Dicultad respiratoria
Anemia
Pericarditis
Aumento del tono simptico
Cardiotoxicidad
Diagnstico
ECG de 12 derivaciones
Conexin de electrograma epicrdico auricular/ventricular
Respuesta a ritmo de sobreconduccin
Respuesta a un bloqueo AV nodal transitorio
Taquicardia sinusal
Ritmo
Onda P similar al seno de la onda P
Conduccin AV 1:1, intervalo R-R regular, estrechamiento del complejo QRS
Frecuencia rpida anormal
Tratamiento
Corregir las anormalidades subyacentes
Frecuencia cardiaca rpida originada por el mecanismo anormal proximal a la
bifurcacin del fascculo de His
Ritmo
Morfologa anormal de la onda P, trastorno en la relacin de PR con
intervalos prolongados de PR, y ausencia o dicultad para denir las
ondas P
Intervalo R-R regular, estrechamiento del complejo QRS
Conduccin aberrante asociada: Dicultad para distinguir SVT de VT
Causada por reentrada
(Arritmias de reentrada
Bloqueo unidireccional
Conduccin lenta sobre la ruta alternativa
Retraso en la excitacin distal al tejido bloqueado
Reexcitacin del tejido proximal sobre el retorno del impulso)
La aurcula es excitada a travs de la entrada retrgrada aberrante de un
impulso elctrico, causando un movimiento circular de despolarizacin
Taquicardia auriculoventricular de reentrada (AVRT)
Taquicardia auriculoventricular nodal de reentrada (AVNRT)
Tratamiento
Maniobras vagales: El aumento del tono vagal puede interrumpir la
despolarizacin elctrica causada por los cortocircuitos irregulares
Bloqueo AV nodal: Adenosina
Digoxina
Bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio: Tiempo de
conduccin AV prolongado por aumento del periodo refractario de vas
de conduccin bloquea la reentrada
Cardioversin
Fibrilacin auricular/ter
Fibrilacin
Despolarizaciones rpidas, caticas de mltiples focos auriculares que
originan una contraccin auricular inecaz
Respuesta ventricular variable
Ritmo
Ondas P inaparentes o ausentes (300 a 600/min)
Respuesta ventricular irregular con intervalo R-R irregular
Flter
Ritmo
Onda de ter rpida, uniforme en forma de sierra (250 a 500/min)
Respuesta ventricular irregular dependiendo del grado de bloqueo AV
Tratamiento
Tratamiento inicial enfocado en controlar la respuesta ventricular
(Difcil con ter auricular)
Bloqueador de canales de calcio, bloqueadores beta
Preferible a la digoxina inicialmente: Instalacin ms rpida
Intentar la conversin a ritmo sinusal normal
Antiarrtmicos tipo Ia, III
Cardioversin
Ritmo de sobreconduccin para ter auricular
Cardioversin sincronizada para brilacin auricular/ter
Taquicardia de unin ectpica
Forma grave de SVT en nios
Complejos estrechos incesantes con compromiso hemodinmico
Ritmo
ndice de QRS anormal, estrechamiento del complejo QRS, intervalo
R-R regular
Ondas P conducidas de forma retrgrada seguidas de cada QRS (es posible
que no se observen las ondas P)
Tratamiento
(Insatisfactorio)
Corregir cualquier anormalidad subyacente
Reduccin o cese de catecolaminas inotrpicas
Hipotermia
Farmacoterapia: Amiodarona, propafenona
Cardioversin
La sincrona AV se puede establecer al ritmo de sobreconduccin:
A menudo inecaz debido a que JET aumenta o excede la frecuencia
del ritmo
La cardioversin no restablece la sincrona AV en ritmos de unin
acelerados
Appleton & Lange.
Lilly L. Pathophysiology of Heart Disease. 1993. Lea & Febiger.
52 / ARRITMIAS
53
ARRITMIAS VENTRICULARES
Muerte cardiaca sbita
Un 30% de supervivencia
Sobrevivientes
Un 60% de posibilidad de recurrencia durante los primeros dos aos
Un 50% de supervivencia a cinco aos
Fisiopatologa
Posisqumica: Resultado del dao miocrdico que produce desarrollo de ritmo
de reentrada
Se presenta en la zona limtrofe del aneurisma ventricular izquierdo entre el
tejido cicatricial subendocrdico y el miocardio normal
El foco arrtmico se puede localizar en el laboratorio de electrosiologa
para ablacin
No isqumica: Resultado de circuitos de reentrada o de automaticidad
desencadenada anormalmente
El foco arrtmico no puede identicarse en el laboratorio de electrosiologa
para ablacin
Poblaciones en riesgo
Muerte cardiaca sbita con enfermedad cardiaca isqumica conocida
El 70% de todas las muertes sbitas cardiacas
Dos tercios tiene enfermedad coronaria signicativa por cateterizacin
cardiaca
Factores de riesgo
Estenosis proximal de LAD, disfuncin regional del LV, CHF
Muerte cardiaca sbita con enfermedad cardiaca isqumica conocida
Factores de riesgo
Infarto previo, formacin de aneurisma, enfermedad de tres vasos
con CHI
Muerte cardiaca sbita con defectos estructurales cardiacos con potencial
arritmognico
Factores de riesgo
Cardiomiopata, enfermedad cardiaca valvular, defectos cardiacos
congnitos posoperatorios (tetraloga de Fallot, VSD, canal
completo AV, transposicin de grandes vasos)
Evaluacin de la arritmia
Determinar si el mecanismo es automtico o de reentrada
Identicar el origen como supraventricular o ventricular
Valorar qu tanto se puede inducir la arritmia
Valorar qu tanto se puede suprimir la arritmia
Localizar el origen de la arritmia ventricular
Ciruga
Evaluacin preoperatoria
Determinar si otros procedimientos quirrgicos (CABG o reseccin endocr-
dica) pueden ser favorables
ECG Estudio de electrosiologa
Angiografa coronaria Prueba de estrs
Ventriculografa
Indicaciones
Taquicardia ventricular, inducible o no, que recurre a pesar de la terapia
mdica
Procedimientos
Injerto de derivacin coronaria
Poco probable que slo prevenga la recurrencia de taquicardia
ventricular
Dicultad para predecir cules pacientes se curarn
A menudo es necesaria la implantacin de ICD
Reseccin endocrdica
La localizacin del lugar de origen puede mejorar el ndice de xito
de la reseccin
Requiere mapeo intraoperatorio
A menudo es necesaria la implantacin de ICD
Implantacin de ICD
Indicaciones
Taquicardia ventricular, inducible o no, que recurre a pesar de la
terapia mdica, terapia ablativa, o terapia quirrgica
Reanimacin del arresto cardiaco sin un infarto del miocardio
con onda q
Pacientes sometidos a CABG o reseccin endocrdica con una
alta probabilidad de recurrencia
Appleton & Lange.
Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.
54 / ARRITMIAS VENTRICULARES
55
ASCITIS
Etiologa
Hipertensin porta
Oclusin de la vena porta
Cirrosis
Congestin heptica
CHI Obstruccin IVC
Pericarditis constrictiva Sndrome de Budd-Chiari
Hipoalbuminemia
Sndrome nefrtico
Enteropata de prdida de protenas
Malnutricin
Otros trastornos
Mixedema Sndrome de Budd-Chiari
Enfermedad ovrica Ascitis pancretica
Carcinomatosis peritoneal Ascitis biliar
Hiperaldosteronismo secundario Ascitis urinaria
Aumento de la secrecin de ADH Ascitis quilosa
Fisiopatologa: Cirrosis
Aumento de la presin hidrosttica en los sinusoides hepticos
Trasudado de lquido hacia el peritoneo
Disminucin de la sntesis de albmina
Disminucin de la presin osmtica coloide
Trasudado de lquido hacia el peritoneo
Ascitis intratable debida a hipertensin porta
Tratamiento mdico
Reposo en cama: Aumenta el ujo de la porta y la perfusin renal
Restriccin de sodio: 20 meq/da
Si la ingesta de sodio ya es baja, restringir la ingestin de agua
Suplemento de potasio
Diuresis: Conservar la restriccin de sodio, intentar una prdida de peso de
1 kg por da
Espironolactona 100 mg/da (aumentar a 400 mg/da)
Tiazida 50 mg/da
Furosemida 40 mg/da (aumentar a 240 mg/da)
Paracentesis abdominales repetidas para compromiso respiratorio
Derivacin peritoneal-venosa
Indicaciones
Falla del rgimen de tratamiento mdico de seis semanas para
controlar la ascitis
Necesidad de un control rpido de la ascitis
Hernia umbilical incarcerada o con escape
Desarrollo de sndrome hepatorrenal
Contraindicaciones
Coma heptico
Insuciencia renal orgnica (Na urinario > 10 meq/L)
Insuciencia heptica (bilirrubina > 6.0)
Gran efusin pleural
Procedimiento TIPPS
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.
Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997.
Lippincott-Raven.
56 / ASCITIS
57
ATRESIA ESOFGICA (EA) Y FSTULA TRAQUEOESOFGICA (TEF)
Presentacin
Atresia esofgica
Salivacin excesiva, intolerancia a la alimentacin con atragantamiento/
tos/cianosis
Relacionada con TEF distal
Dilatacin gstrica debida a entrada de aire al esfago distal y al estmago
Reujo de cido gstrico a travs de la TEF hacia el rbol traqueobronquial,
lo que da como resultado aspiracin y neumonitis qumica
Clasicacin
A: EA sin TEF 8%
B: EA con TEF proximal 1%
C: EA con TEF distal 85%
D: EA con TEF proximal y distal 2%
E: Sin EA con TEF tipo H 4%
Diagnstico
Incapacidad para pasar la sonda OG: Conrmacin por CXR
Broncoscopia
Estudios de contraste: Riesgo de aspiracin
AXR: Gas en el abdomen
Ausente: Tipo A, B (poco probable fstula distal relacionada)
Presente: Tipo C, D, E (fstula distal relacionada)
VATER (defectos vertebrales o vasculares, anomalas anales, fstula
traqueoesofgica, atresia esofgica, anormalidades de miembro radial o renal)
VACTERL (anomalas vertebrales, anales, cardiacas, traqueales, esofgicas,
renales, lmbicas)
Estudio intermedio
Ultrasonido de cabeza, corazn, riones
CXR de la columna vertebral
Tratamiento
Urgencia
Succin continua con bolsa para controlar las secreciones orales
Inestable
(Defecto cardiaco con insuciencia cardiaca, sepsis, enfermedad de
membrana hialina, insuciencia pulmonar debida a neumona por
aspiracin)
Anomala que pone en riesgo la vida, pero < 2 500 g
Succin continua de la bolsa proximal con gastrostoma descompresiva
Reparacin denitiva retrasada
Trastorno pulmonar persistente debido a aspiracin continua
Succin continua de la bolsa proximal, divisin de la TEF para salvar
la vida y gastrostoma descompresiva
Reparacin denitiva retrasada
Anomala estable, que no pone en riesgo la vida, peso > 2 500 g
Reparacin denitiva
Toracotoma extrapleural con ligadura/divisin de la fstula
Reparacin traqueal con cobertura
Anastomosis esofgica primaria
Miotoma proximal circular/espiral para ganar longitud y evitar
la tensin
Sonda torcica extrapleural, con/sin gastrostoma
Complicaciones posoperatorias
Fuga anastomtica (10 a 20%)
Con abordaje extrapleural, la fuga no produce empiema
Casi todas cierran espontneamente
Estrechez anastomtica (15 a 30%)
No hay diferencia con la reparacin primaria, retrasada, o estadicada
Mayor incidencia despus de la fuga anastomtica
Casi todas tratadas exitosamente con dilataciones secuenciales
Fstula recurrente (3%)
Tratadas con reintervencin, divisin de la fstula e interposicin de tejido
entre el esfago y la trquea
Traqueomalacia (8 a 15%)
Presencia de tos como ladrido
Aumento de los sntomas al deglutir el bolo alimenticio: La compresin
posterior de la dbil pared traqueal compromete la va area
Casi todas mejoran con el tiempo, pocas requieren traqueotoma
Aspiracin
Evaluada por laringoscopia para identicar parlisis/paresia de las
cuerdas vocales
Evaluada por esofagrama para identicar estrechez de la fstula recurrente
Reujo gastroesofgico (25 a 50%)
Evaluado por prueba de pH
Tratamiento mdico exitoso en ms de 50% de los casos, algunos requieren
funduplicacin de Nissen
Atelectasias
Trastornos de la motilidad esofgica
Neumona
58 / ATRESIA ESOFGICA (EA) Y FSTULA TRAQUEOESOFGICA (TEF)
59
ATRESIA INTESTINAL
Etiologa
Atresia duodenal: Producto de falla del lumen intestinal para recanalizar
Atresia yeyunal: Producto de ataque vascular mesentrico tardo in utero
(vlvulo intrauterino, malrotacin, hernia interna, intususcepcin,
estrangulacin en el defecto de la pared abdominal)
Presentacin
Vmito bilioso poco despus del nacimiento
Retraso por horas-das para atresias ms distales
Distensin abdominal
Ms prominente con obstrucciones distales: 80% con obstruccin distal al
yeyuno
Falla para el paso de meconio
El 30% de los casos de atresias duodenales y el 20% de los de atresias
yeyunales pasan evacuaciones meconiales normales
Placas de abdomen
Niveles hidroareos, doble burbuja con atresia duodenal
Ausencia de gas en el intestino distal
Clasicacin
I. Red mucosa o diafragma
II. Existe cordn atrsico entre las terminales ciegas del intestino con el
mesenterio intacto
IIIa. Completa separacin de las terminales ciegas del intestino con defecto
mesentrico en forma de V
IIIb. Deformidad de piel de manzana o de rbol de navidad en que el intestino
distal recibe aporte sanguneo retrgrado de la arteria ileoclica o clica derecha
IV. Mltiples atresias, cuerda de chorizo
Tratamiento
Inicial
Descompresin intestinal
Reanimacin con lquidos y electrlitos
Terapia quirrgica
Atresia duodenal
Escisin de la red duodenal
Duodenoduodenostoma para la atresia
Evaluar intestino distal para atresias adicionales (paso de catter rojo
de hule, inyeccin de solucin salina)
Atresia yeyunoileal
Anastomosis primaria
El segmento dilatado principal del intestino atrsico a menudo
es tnico
Reseccin del asa atrsica dilatada en casos de longitud
intestinal cerca de lo normal
Conservacin por enteroplastia antimesentrica estrecha o
anastomosis terminal oblicua en casos de sndrome de
intestino corto
Evaluar intestino distal para atresias adicionales (paso de catter rojo de
hule, inyeccin de solucin salina)
Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.
60
ATRESIA PULMONAR CON DEFECTO VENTRICULAR SEPTAL
Anatoma
Defecto septal ventricular
Arterias pulmonares principales
Ausentes
Hipoplsicas
Discontinuas
Irriga slo una porcin de los pulmones
Colaterales
Dominantes: Irriga la mayor parte de los pulmones
No dominantes: Arterias pulmonares verdaderas irrigan la mayor parte
de los pulmones
(Desarrollan estenosis casi a los seis meses de edad)
Paliacin
Criterios
Arterias pulmonares pequeas
Flujo sanguneo pulmonar inadecuado
Meta
Aumentar el ujo sanguneo pulmonar
Permitir el crecimiento de arterias pulmonares
Permitir la correccin total eventual
Ciruga
Arterias sistmicas: Corto circuito de arteria pulmonar
Puede requerir unifocalizacin de las arterias pulmonares
principales y/o arterias colaterales
Realizada por anastomosis directa, injerto de Goretex, o
sonda pericrdica
Procedimientos de unifocalizacin central o torcica con seis
meses de intervalo permiten el crecimiento y distribucin de
la circulacin
Reparacin denitiva
(La reparacin denitiva inmediata puede ser posible o puede ser
subsecuente a la paliacin inicial)
Criterios
Arterias pulmonares de tamao adecuado
Incluye las arterias pulmonares verdaderas, arterias colaterales,
o arterias unifocalizadas
Ciruga
Eliminacin de cualquier colateral redundante remanente (no esencial)
Embolizacin en espiral o ligadura
Unifocalizacin de cualquier arteria pulmonar esencial remanente
Arterias pulmonares principales, arterias colaterales, o arterias
parcialmente focalizadas
Cierre de VSD
Conducto RV-PA
Appleton & Lange.
61
BIOLOGA DEL TUMOR
Carcingnesis
Iniciacin: Exposicin a una sustancia que interacta con el DNA y altera de
manera irreversible el blanco molecular
Carcinognesis qumica: Qumicos que interactan y alteran el DNA
Carcinognesis por radiacin: La radiacin ionizante y UV produce defectos
en el DNA, propenso al error o ausencia de reparacin, y puede originar
mutaciones y desarreglos cromosmicos
Carcinognesis viral: RNA y DNA que contienen virus tumorales actan
insertando el cdigo gentico dentro del genoma del husped, y las
clulas infectadas adquieren inmortalidad por la expresin de un gen
viral especco que codica para crecimiento ininterrumpido
Promocin: Proceso lento, reversible, en donde las clulas iniciales son
estimuladas por agentes promotores para desarrollarse como las
clulas tumorales
Progresin: Maduracin de relativamente pocas clulas tumorales hacia la
neoplasia maligna
Incluye la seleccin natural de clulas alteradas por un ambiente favorable
para el crecimiento mutante y potencia intrnseca de la clula alterada
Transformacin maligna
Hiperactivacin de los protoncogenes oncogenes
Secuencias de DNA homlogas a la regin que codican para
transformacin maligna en virus (oncogenes virales) estn presentes en
clulas humanas (protooncogenes)
Estos protooncogenes y sus productos proteicos parecen ser responsables de
las funciones vitales del crecimiento y desarrollo de las clulas y el tejido
normal
La activacin de estos protooncogenes por cualquier punto de mutacin,
amplicacin, o translocacin, puede producir prdida de la regulacin
y diferenciacin, y aumento de la actividad proliferativa relacionada con
transformacin maligna (oncogenes) que han sido detectados en las
neoplasias humanas
Prdida de genes supresores de tumor
Crecimiento tumoral
Preclnico: Crecimiento exponencial primero
El tumor no es detectado hasta que pesa aproximadamente 1 g
(30 duplicaciones = 10
9
clulas)
Clnico: El crecimiento exponencial cambia a crecimiento gompertziano
Disminucin progresiva de la velocidad de crecimiento con el tiempo:
Debido a la variable vascularidad del tumor y aumento del gradiente de
difusin de nutrientes
El tumor alcanza una carga letal (40 duplicaciones = 10
12
clulas)
Ciclo de las clulas tumorales
Ciclo celular M: Mitosis
G1: Sntesis de RNA y de protenas (diploide, 2 N)
S: Sntesis activa de DNA (aneuploide)
G2: Sntesis de protenas (tetraploide, 4N)
G0: Estado de reposo no proliferativo (entre G1 y S)
Las clulas retienen su capacidad para dividirse: Puede progresar a
muerte celular o reentrada de la clula al ciclo si hay estmulo
externo que lo provoque
En los tumores, el proceso de maduracin y diferenciacin es menos operante
Las clulas entran en un estado no proliferativo (G0) o continan el ciclo
celular
El nmero de clulas que entran a la fase S es una pequea proporcin del
total de clulas y sirve para mantener el fondo proliferativo
(clulas madre)
El estmulo ambiental local, factores de crecimiento, hormonas, radiacin/
quimioterapia pueden estimular a las clulas no proliferativas (G0) para entrar
en un estado proliferativo (S) y dividirse
La proporcin de clulas que estn proliferando (fraccin de crecimiento) es
pequea pero an importante para el crecimiento tumoral y la terapia
La radiacin y quimioterapia especcas del ciclo se adaptan a las clulas
proliferativas
El gran nmero de clulas no proliferativas hace que la terapia hacia esta
subpoblacin sea difcil
Radioterapia
El dao celular se presenta indirectamente a travs de la absorcin de energa con
la produccin de radicales libres y dao a clulas subsecuente o directamente a
travs del DNA por radiacin ionizante
La cantidad de energa lineal transferida (LET) determina el efecto biolgico de la
dosis de radiacin
Supervivencia celular: Factores dependientes
Capacidad para reparar el dao subletal
Ciclo celular: Las clulas en G2, fase M, son ms sensibles, las clulas en
fase S son ms resistentes
Oxgeno: Se requieren mayores dosis de radiacin bajo condiciones
de hipoxia
La relativa sensibilidad del tumor contra la tolerancia del tejido normal determina
la dosis de la radiacin y su ecacia
Fraccionamiento del tratamiento: Separa la dosis para el control del tumor y dao
al tejido normal
Factores que requieren aumento de la dosis total de radiacin con
fraccionamiento del tratamiento
Reparacin: La reparacin del dao inducido por radiacin reduce la
respuesta tisular
Regeneracin: Aumenta el nmero de blancos en riesgo durante la
radiacin lo cual produce disminucin de la respuesta
Factores que requieren disminucin de la dosis total de radiacin con
fraccionamiento del tratamiento
Redistribucin: Progresin de clulas hacia fases ms sensibles del ciclo
celular
Reoxigenacin: Reoxigenacin de clulas inicialmente hipxicas
62 / BIOLOGA DEL TUMOR
Quimioterapia
Los agentes dieren con respecto a los mecanismos biolgicos subyacentes al
tipo de dao celular
Agentes alquilantes Antimetabolitos
Antibiticos Alcaloides
Supervivencia celular: Factores dependientes
Capacidad de divisin: Mayor actividad contra clulas que se dividen
rpidamente
Capacidad para reparar el dao subletal
Ciclo celular: Los agentes alquilantes son ecaces contra clulas en G2/M y
G1/S en fase de unin
Los antimetabolitos y alcaloides son ms ecaces contra clulas en
fase S
Resistencia farmacolgica: Intrnseca contra adquirida
ndice teraputico: Determina la ecacia de la quimioterapia anticncer
Capacidad para liberar la dosis del medicamento de manera suciente para
causar dao letal a las clulas tumorales mientras que minimiza el dao a
las clulas normales
Intento para mejorar el ndice teraputico
Combinacin de quimioterapia y radioterapia/terapia quirrgica
Quimioterapia de combinacin
Terapia hormonal
Las hormonas ejercen efectos al unirse con receptores celulares especcos
interactan directa o indirectamente por medio de un sistema de segundo
mensajero con el genoma de la clula para alterar la expresin gentica
transformacin maligna o productos proteicos alterados que afectan la
proliferacin
La terapia antihormonal puede limitar la proliferacin
Inmunoterapia
Manipulacin del sistema inmunitario para reconocer especcamente a los
tumores
Inmunizacin activa especca con clulas tumorales primarias muertas
Inmunizacin pasiva con anticuerpos monoclonales dirigidos contra
antgenos tumorales especcos
Transferencia de clulas efectoras con capacidad mejorada para lisis tumoral
a huspedes portadores de tumores
Clulas T citotxicas Clulas asesinas (natural killer)
Macrfagos activados Clulas asesinas activadas por
Linfocitos que se inltran linfocinas (LAK)
al tumor (TIL)
Estimulacin no especca del sistema inmunitario
BIOLOGA DEL TUMOR / 63
64
BOMBA INTRAARTICA CON GLOBO (IABP)
Mecanismo
Inacin inmediatamente despus del cierre de la vlvula artica: Aumento de la
presin sangunea diastlica y aumento del ujo sanguneo coronario
Desinado justo antes de abrir la vlvula artica: Disminucin de la impedancia y
disminucin de la poscarga
Reduccin de la poscarga como resultado de la disminucin de la precarga
y de LVEDV
(Aumento del ujo sanguneo coronario, disminucin de la poscarga, disminucin
de la precarga)
Indicaciones
Angina refractaria a la terapia mdica
Complicaciones de infarto del miocardio agudo
Falla de la bomba Regurgitacin mitral aguda
VSD Arritmias ventriculares
Disfuncin posoperatoria del LV
Complicaciones
Insuciencia ventricular distal Infeccin de la herida
Hemorragia Embolismo
Diseccin artica Trombocitopenia
Appleton & Lange.
Bojar R. Manual of Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.
65
BRONCOSCOPIA
Indicaciones
Diagnstico
Sntomas
Tos
Sibilancias
Hemoptisis
Hallazgos radiogrcos
Inltrado persistente Lesin perifrica circular
Inltrados difusos bilaterales Absceso pulmonar
Desviacin traqueal/bronquial Efusin pleural inexplicable
Masa hiliar Elevacin del hemidiafragma
Instalacin clnica
Neumona: Persistente/ Sospecha de estrechez de la va
recurrente area
Historia de aspiracin Traumatismo torcico
Citologa de esputo positiva Sndrome de vena cava superior
Parlisis de las cuerdas vocales Estadicacin de cncer de pulmn
Teraputica
Atelectasias Braquiterapia
Remocin de cuerpo extrao Intubacin
Absceso pulmonar Colocacin de stent
Terapia con lser Fstula broncopleural
Complicaciones
Premedicacin: Depresin respiratoria
Hipotensin
Sncope
Anestesia: Laringoespasmo/broncoespasmo
Hipoxia
Arritmia
Procedimiento: Neumotrax
Hemorragia
Neumona
Rgido contra exible
Ventajas Desventajas
Rgida Biopsias extensas Incomodidad para el paciente
Lumen grande para aspiracin/ Biopsia perifrica difcil
recuperacin Mala visualizacin segmentaria
Flexible Comodidad del paciente Biopsias pequeas
Biopsia perifrica ms sencilla Lumen pequeo para
Buena visualizacin segmentaria expansin/recuperacin
Factible con ventilador
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.
66
BRONQUIECTASIAS
Patologa
Enfermedad crnica del pulmn caracterizada por dilatacin bronquial con
infeccin relacionada de las paredes bronquiales e infeccin pulmonar adyacente
Se presenta de manera ms comn en porciones dependientes de los pulmones
Las arterias pulmonares estn hipertroadas y dilatadas como consecuencia del
proceso inamatorio: Puede originar hemoptisis
Tipos
Bronquiectasias saculares
Sigue a la infeccin bacteriana o viral y a los cuerpos extraos:
Infeccin inducida
Bronquiectasias cilndricas
Relacionadas con trastornos inmunitarios u otras enfermedades subyacentes
Etiologa
Bronquiectasias congnitas
Relacionadas con arresto del desarrollo del rbol traqueobronquial
Relacionadas con varios estados de deciencia inmunitaria
Deciencia congnita de IgA, hipogammaglobulinemia congnita,
SIDA, deciencia de alfa 1 antitripsina
Relacionadas con defectos congnitos de la accin ciliar
Sndrome de Kartagener (situs inversus, pansinusitis, bronquiectasias)
Relacionadas con defectos congnitos en el cartlago bronquial en
inamacin/infeccin crnicas
Fibrosis qustica
Bronquiectasias de traccin
Neumonitis destructiva que sigue a la infeccin bacteriana o viral y
aspiracin de cuerpo extrao
La curacin da como resultado una cicatriz y contraccin del
parnquima pulmonar, prdida de volumen del pulmn, traccin
circunferencial del bronquio y dilatacin bronquial
Distribucin anatmica
En orden de frecuencia:
Lbulo inferior izquierdo
Lbulo medio derecho, izquierdo lingual
Todo el pulmn izquierdo
Todo el pulmn derecho
Lbulo superior derecho
Lbulo superior izquierdo
Evaluacin
Signos y sntomas
Tos recurrente, esputo mucopurulento, ebre, hemoptisis
Otros: Fatiga, anorexia, trastornos gastrointestinales, dolor articular,
desarrollo retardado, dedos en palillo de tambor
Broncoscopia
Mucosa rojiza, edematosa, puntilleo en la mucosa debido a dilatacin del
ostium de la glndula bronquial; drenaje purulento proveniente de los
oricios bronquiales segmentarios afectados
Radiografa
CXR: Lesiones saculares, en panal de abeja, borramiento del
diafragma o de la silueta cardiaca, rayas o hebras
lineales, pequeos niveles hidroareos
Atelectasias segmentarias o lobares con cambio
mediastinal
Prdida de volumen y compensacin
CT: Broncografa reemplazada por reas localizadas de
bronquiectasias
Broncografa: (Propilyodina en aceite: dianosil)
Evitar dentro de los tres meses del episodio agudo de neumona:
Diculta la distincin entre neumona posbroncogrca y
bronquiectasias
Realizada por CT inadecuada previa a la reseccin quirrgica
Tratamiento
Mdico
Antibiticos sistmicos
Agentes mucolticos, expectorantes, drenaje pleural con percusin,
broncoscopia teraputica
Quirrgico
Premisa
La enfermedad es segmentaria y no cambiante
Reseccin completa de todas las reas enfermas
Necesaria para un buen resultado clnico y prevencin de la
recurrencia
Indicaciones
Enfermedad persistente
Complicaciones
Infeccin oportunista
Hemoptisis persistente
Incapacidad para descartar carcinoma broncognico
Contaminacin continua del otro parnquima pulmonar
Ciruga
Reseccin anatmica de los segmentos afectados con ahorro de
parnquima pulmonar normal
Appleton & Lange.
Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999.
BRONQUIECTASIAS / 67
68
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
Epidemiologa
Principal complicacin crnica despus de trasplante de corazn-pulmn y
pulmn
Prevalencia de bronquiolitis obliterante en sobrevivientes a los tres meses
Trasplante de corazn-pulmn 64%
Trasplante de pulmn 68%
Libre de bronquiolitis obliterante
1 ao 72%
2 aos 51%
3 aos 44%
5 aos 29%
Etiologa
El dao inmunitario trae como resultado obliteracin de la va area
Factores de riesgo
Frecuencia y gravedad de episodios agudos de rechazo
Presencia de bronquiolitis linfoctica por biopsia
Diagnstico
Pruebas de funcin pulmonar
Reduccin temprana de FEF
25-75%
y FVC
Biopsia transbronquial
70% de sensibilidad
Tratamiento
Aumento de la inmunosupresin
Pulsos de dosis altas de esteroides
Pronstico
Supervivencia Con bronquiolitis Sin bronquiolitis
comparativa obliterativa obliterativa
1 ao 89% 86%
3 aos 71% 77%
5 aos 44% 63%
10 aos 17% 56%
La principal complicacin y causa de muerte es la infeccin superpuesta del tracto
respiratorio
Referencia: Reichenspurner H et al. Stanford experience with obliterative bronchiolitis after
lung and heart-lung transplantation. Ann Thorac Surg 1996;62(5):14671472.
69
CABEZA Y CUELLO: CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS
Factores de riesgo
Excesiva exposicin al sol, radiacin, trastornos de la piel heredados
Valoracin inicial
Tamao de la lesin
Estado de los ndulos linfticos
Muestra de tejido para diagnstico
Estadicacin
Estadio I Tumor < 2 cm y Ndulos linfticos negativos
Estadio II Tumor 2 a 4 cm y Ndulos linfticos negativos
Estadio III Tumor > 4 cm o Ndulos linfticos positivos
Estadio IV Metstasis distales
Tejidos
Margen de reseccin
Cncer de clulas basales: Mrgenes de 2 mm
Cncer de clulas escamosas: Mrgenes de 5 mm
Radioterapia
Afeccin del canto medio del ojo o la nariz sin afeccin de ndulos linfticos
Grandes tumores que se extienden ms all de la cpsula del ndulo linftico
Sistema nervioso, vascular, invasin linftica
Margen cerrado de reseccin
Afeccin de ndulos linfticos
Cncer de clulas basales: < 1% de incidencia; cncer de clulas escamosas:
15% incidencia
No hay ninguna funcin para la diseccin prolctica de ndulos linfticos
Diseccin teraputica de ndulos linfticos para ndulos clnicamente
afectados
Tratamiento
Menos de 4 cm sin ndulos linfticos
Si el tumor est accesible:
Escisin local con mrgenes libres gruesos
Ms radiacin para microinvasin de mrgenes o alta sospecha de
afeccin a ndulos linfticos
Si el tumor no est accesible/resecable:
6 000 rads
Ms ciruga de rescate para tumor residual por nueva biopsia
Ms de 4 cm o afeccin de ndulos linfticos
Escisin local amplia del tumor primario en continuidad con diseccin
radical de cuello
Ms radiacin posoperatoria
Larngea
Laringectoma total
(La quimioterapia neoadyuvante seguida de radiacin puede permitir la
preservacin de la voz)
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.
70
CALCIO
Hipercalcemia
Etiologa
Metstasis seas Sndrome de leche-lcali
Hiperparatiroidismo Enfermedad de Paget
Sarcoidosis Enfermedad de Addison
Estrgenos Sndrome de Zollinger-Ellison
Tiacidas Ingesta excesiva
Intoxicacin: Vitamina D
Signos y sntomas
(Huesos, litos, ruidos abdominales, cambios psquicos)
CNS: letargo, somnolencia, depresin, estupor, coma
Neuromuscular: debilidad, fatiga, hipotona
CV: hipertensin, bradicardia
Renal: poliuria, nefrolitiasis, nefrocalcinosis
GI: nusea, vmito, estreimiento, lceras ppticas, pancreatitis
Esqueltico: dolor en huesos y articulaciones
Tratamiento
Revertir el trastorno
Revertir las fuentes exgenas
Hidratacin y diuresis forzada
Esteroides: Para linfomas, mielomas mltiples, metstasis de tumores no
secretores de PTH al hueso
Mitramicina: Para hipercalcemia inducida maligna refractaria
(efecto secundario: supresin de mdula sea)
Calcitonina: Para hiperparatiroidismo inducido maligno
Mediciones emergentes: Calcio > 16 a 20
Dilisis emergente
Paratiroidectoma: para crisis hipercalcmica debida a
hiperparatiroidismo
Hipocalcemia
Etiologa
Hipoalbuminemia (por lo general, fraccin de calcio ionizado normal)
Factor de correccin: agregar 0.8 mg/dl para cada 1 g/dl de albmina
por debajo de 4.9 g/dl
PTH baja
Hipoparatiroidismo, deciencia de magnesio
PTH alta
Pancreatitis, hiperfosfatemia, hipovitaminosis D,
seudohipoparatiroidismo, transfusin sangunea citratada masiva,
insuciencia renal
Signos y sntomas
SNC: papiledema, aumento de la ICP
Neuromuscular: parestesias (en la punta de los dedos y alrededor de la
boca), tetania (signo de Chvostek [tic facial con percusin sobre los
maseteros], signo de Trousseau [espasmo carpopedal con inacin del
manguito de presin arterial]), aumento de los reejos profundos de los
tendones, convulsiones
Cambios ECG: prolongacin de QT
GI: malabsorcin intestinal
Tratamiento
Revertir el trastorno
Provisin de calcio
Agentes de unin a fosfato: mejoran la absorcin GI del calcio
Suplementacin de vitamina D
CALCIO / 71
72
CANAL AURICULOVENTRICULAR: COMPLETO
Espectro
Canal AV parcial
Canal AV completo
Canal AV completo sin comunicacin interauricular
Dominio ventricular
Defecto equilibrado
La unin AV comn es dividida por igual entre los ventrculos derecho
e izquierdo
Defecto no equilibrado
Dominio ventricular derecho
Hipoplasia del LV
Anormalidades del lado izquierdo: Coartacin, arco artico
hipoplsico, estenosis artica
Dominio ventricular izquierdo
Hipoplasia del RV
Anormalidades del lado derecho: Hipoplasia pulmonar, atresia
pulmonar, tetraloga de Fallot
Anatoma
Caractersticas dominantes
Una vlvula AV comn para las cmaras ventriculares derecha e izquierda
Defectos en el septum auricular por arriba de la vlvula AV comn y el
septum ventricular por debajo de la vlvula AV comn
Otras caractersticas
Vlvulas auriculoventriculares: Las vlvulas AV del lado izquierdo y dere-
cho estn malformadas dentro de una estructura de siete valvas
LSL: Valva superior izquierda
LIL: Valva inferior izquierda
LLL: Valva lateral izquierda
RSL: Valva superior derecha
RIL: Valva inferior derecha
RLL: Valva lateral derecha
Clasicacin de Rastelli: con base en el grado de unin de la valva
superior izquierda de la vlvula mitral sobre el septum ventricular
Rastelli tipo A:
La valva comn anterior tiene una divisin natural entre sus
componentes mitral y tricspide
Los mrgenes de esta divisin tienen uniones cordales al
septum ventricular subyacente
Rastelli tipo B:
La valva comn anterior est parcialmente dividida
Los mrgenes de esta divisin tienen uniones cordales a los
msculos papilares anormales que se elevan en el ventrculo
derecho cerca de la porcin apical del septum interventricular
Rastelli tipo C:
La valva comn anterior se divide y aparece como una valva
continua otando sobre el septum ventricular
Los mrgenes derecho e izquierdo de esta hojuela tienen
uniones cordales con los msculos papilares en la pared libre
del ventrculo derecho e izquierdo
Sistema de conduccin
El defecto en el septum AV desplaza inferiormente el ostium del seno
coronario
El nodo AV es desplazado inferiormente y cae en el tringulo nodal
Unido por el oricio del seno coronario y la cresta ventricular
Desplazamiento del fascculo de His y ramas fasciculadas
El fascculo de His pasa del ndulo hacia la cresta ventricular
alcanzando la cresta en donde se fusiona despus con el anillo
comn de la vlvula AV
Viaja a lo largo de la cresta del septum ventricular por debajo de la
porcin de puente de la hojuela inferior izquierda dejando las ramas
del fascculo izquierdo
Se convierte en ramas del fascculo derecho en el punto medio de la
cresta ventricular y desciende hacia la banda moderadora
Fisiologa
Desarrollo temprano de hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca
Defectos asociados
Sndrome de Down: 50%
Manifestaciones
Sntomas: Disnea con el ejercicio, fatiga, congestin pulmonar, insuciencia
cardiaca congestiva
Signos: Soplo sistlico en el rea pulmonar (aumenta el ujo a travs de la
vlvula pulmonar)
Segundo ruido cardiaco amplio, jo fraccionado
Soplos de ujo diastlico a travs de las vlvulas AV
Historia natural
Progresin rpida a hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca congestiva en
los primeros uno a tres aos
Un 80% de mortalidad a los dos aos sin tratamiento
Indicaciones para la ciruga
Presencia de hipertensin pulmonar o insuciencia cardiaca congestiva
La ciruga por lo general es recomendable seis meses antes de que se
presenten los sntomas graves
Ciruga:
Abordaje: esternotoma medial, toracotoma anterolateral derecha
Auriculotoma derecha
Objetivos
Cierre del VSD: Parche de dacrn
Tratamiento del puente de la valvas superior
Reconstruccin de las valvas de la vlvula anormales del lado
derecho e izquierdo, que estn unidas al parche en el nivel
adecuado
Cierre del ASD: parche de dacrn proveniente de la reparacin del
VSD (tcnica de un parche)
Parche pericrdico (tcnica de dos parches)
CANAL AURICULOVENTRICULAR: COMPLETO / 73
Evitar el bloqueo cardiaco
Las suturas se colocan supercialmente al borde izquierdo del
defecto
Las suturas se colocan a la derecha del fascculo de conduccin
y el seno coronario
(Deriva la sangre del seno coronario hacia la aurcula
izquierda)
Resultados
Mortalidad operatoria: 1 a 3%
Appleton & Lange.
Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic
Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone.
74 / CANAL AURICULOVENTRICULAR: COMPLETO
75
CANAL FEMORAL
Lmites
Medial: Porcin curvada del tracto ileopbico (ligamento lacunar)
Lateral: Vena femoral
Posterior: Ligamento de Cooper
Anterior: Ligamento inguinal
Referencia: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.
76
CNCER BILIAR
Cncer de vescula biliar
Estadicacin
Estadio I: Afecta la mucosa
Estadio II: Afecta la subserosa, la serosa est libre de tumor
Estadio III: Tumor < 2 cm, invasin de ndulos linfticos o del hgado
Estadio IV: Tumor > 2 cm, invasin de los ndulos linfticos o del
hgado
Tratamiento
Estadio I, II: Colecistectoma
Estadio III, IV: Colecistectoma radical
Colecistectoma con reseccin de 2 cm de la base del
hgado, diseccin de tejido linftico portal, escisin de
los ndulos pancreticos anteriores e inferiores
Terapia adyuvante
Quimioterapia y radiacin: Poco benecio
Cncer biliar extraheptico
Clasicacin
Proximal (tumor de Klatskin): Bifurcacin del conducto heptico
Medio: CBD
Distal: CBD intrapancretico
Evaluacin
Descartar otras causas de ictericia obstructiva: Coledocolitiasis, presin
extrnseca sobre CBD por crecimiento de los ndulos linfticos portales
(provenientes de cncer de colon, mama, pncreas, linfoma), colangitis
esclerosante
Descartar metstasis distales
Pruebas especiales
CT: Abdomen y pelvis
ERCP/PTC: Biopsia o citologa con cepillo
Angiograma: Evaluar vasos sanguneos
Tratamiento
Paliativo
Metstasis distales o tumor no resecable
Drenaje del sistema biliar: ERCP, PTC, anastomosis biliar-entrica
Reseccin
Proximal 1/3: Reseccin y hepaticoyeyunostoma
Media 1/3: Reseccin y hepaticoyeyunostoma
Distal 1/3: Pancreaticoduodenectoma
Terpia adyuvante
Terapia de radiacin externa y transluminal
77
CNCER CERVICAL
Estadicacin
I. Tumor connado al crvix (se debe ignorar la extensin al cuerpo)
II. El tumor se extiende ms all del crvix, pero no hay extensin a la pared
plvica; afecta a la vagina pero no el tercio inferior
A. Sin afeccin obvia del parametrio
B. Afeccin obvia del parametrio
III. El tumor se extiende a la pared plvica; involucra el tercio inferior de la
vagina; presencia de hidronefrosis o rin no funcional
A. Involucra el tercio inferior de la vagina
B. Extensin a la pared plvica, hidronefrosis, o rin no funcional
IV. El tumor se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o ha afectado clni-
camente la mucosa de la vejiga o el recto
A. Extensin a los rganos plvicos adyacentes
B. Extensin a los rganos distales
Tratamiento
Estadios I, IIA
Histerectoma radical
tero y tejido paramtrico, crvix y tejido paracervical, tejido vaginal,
ndulos linfticos plvicos
Preservacin de ovarios
Brinda benecios a largo plazo a partir de la secrecin endgena de
estrgenos
Sin riesgo adicional: el cncer cervical no se disemina a travs de los
anexos y no es estrogenodependiente
Estadios IIB, III, IV
Radioterapia
Referencia: Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992.
Williams & Wilkins.
78
CNCER DE CLULAS RENALES
Presentacin
Trada: Hematuria
Dolor
Masa palpable
Diagnstico
Examen general de orina: eritrocitos
IVP: Masa ocupativa con desplazamiento pelvicoocaliceal y alteracin del contorno
renal o defecto del llenado en el sistema pelvicoocaliceal
Nefrotomografa: qustico contra slido
US: Qustico contra slido
CT/MRI: Diagnstico, qustico contra slido, tamao, extensin de la invasin
local, afeccin de vena cava/vena renal, metstasis (ganglio linftico, pulmn),
estadicacin
Arteriografa: Extensin de la invasin, aporte sanguneo renal
Diagnstico en 80% de los hipernefromas: Neovasculatura caracterstica
Venografa: Extensin de la afeccin de vena cava/vena renal
Tratamiento
Escisin quirrgica
Nefrectoma radical: Rin, grasa perirrenal, glndula suprarrenal
ipsolateral
Linfadenectoma periartica
Reseccin de la extensin del tumor dentro de la vena renal y la vena cava
(puede requerir derivacin cardiopulmonar)
Reseccin de metstasis solitarias dentro del pulmn, hgado, hueso
Lippincott-Raven.
79
CNCER DE COLON (RECTAL)
Etiologa
Ambiental: Mayor incidencia en pases occidentales
Gentica: Sndrome de poliposis (poliposis familiar, sndrome de Gardner,
sndrome de Turcot, Cronkite-Canada, Peutz-Jeghers)
IBD: Colitis ulcerativa > Crohn
Plipos adenomatosos: Lesin premaligna
Adenomas tubulares (65%): 15% cncer in situ o carcinoma
Adenomas tubulovellosos (25%): 19% cncer in situ o carcinoma
Adenomas vellosos (10%): 25% cncer in situ o carcinoma
Factores de riesgo: Sndromes poliposos hereditarios, plipos adenomatosos,
cncer colorrectal previo, colitis ulcerativa, historia familiar, edad > 40 aos
Diagnstico
Lesiones del lado derecho: Lesiones de masa, fungosas, ulcerativas
Anemia: Microctica, secundaria a prdida oculta de sangre crnica
Alteraciones sistmicas: Anorexia, fatiga, prdida de peso, dolor abdominal
sordo, masa
Obstruccin rara (consistencia lquida de las heces, dimetro intestinal
grande)
Trada clsica: Anemia, debilidad, masa en RLQ
Lesiones del lado izquierdo: Lesiones anulares
Cambio en los hbitos intestinales: Obstipacin, alternancia de
estreimiento/diarrea, heces de pequeo calibre
Obstruccin comn (heces slidas, dimetro intestinal pequeo)
Lesiones rectales
Evacuaciones sanguinolentas, tenesmo (no debe ser atribuido a hemorroides
sin estudio adicional)
Signos de extensin local o metstasis
LFT anormales, ictericia, hepatomegalia
Formacin de fstulas
Ndulo de Virchow
Examen rectal: 25% de las lesiones son palpables en el examen fsico
Guayaco en heces
Enema de bario, sigmoidoscopia exible: Tamizaje de rutina en pacientes
mayores de 40 aos (colonoscopia, si hay riesgo alto)
Colonoscopia
Preparacin para enfermedad metastsica
Colonoscopia para visualizar todo el colon: 6% son lesiones sincrnicas
CXR, LFT, CEA
Opcional CT abdominal, IVP
Estadicacin y supervivencia
Estadicacin de Dukes % Supervivencia a 5 aos TNM
A: Limitado a la pared intestinal 75 I
B: A travs de toda la pared intestinal 50 II
C: Metstasis a ganglios regionales 25 III
D: Metstasis a distancia 0-5 IV
Estadicacin de Astler Coller
A: Limitado a la mucosa 80-90
B1: Dentro de la muscular propia 65
B2: A travs de la muscular propia 55
C1: Limitado a la pared intestinal con ndulos positivos 30-35
(B1 con ndulos positivos)
C2: A travs de la pared intestinal con ndulos positivos 20-25
(B2 con ndulos positivos)
D: Metstasis a distancia 1-2
El cncer rectal tiene una supervivencia a cinco aos
disminuida en comparacin con los tumores colnicos
Preparacin intestinal preoperatoria, antibiticos sistmicos perioperatorios
Una adecuada ciruga de cncer requiere reseccin del tumor con mrgenes de 3 a
5 cm, y reseccin del mesenterio en el origen del aporte sanguneo arterial
Ciruga de eleccin
Colon intraperitoneal y tercio superior del recto
Reseccin y anastomosis
Tercio medio del recto
Reseccin abdominoperineal
Reseccin baja anterior
Escisin local/fulguracin
Radioterapia primaria
Tercio inferior del recto
Reseccin abdominoperineal de la pared intestinal
Escisin local/fulguracin
Radioterapia primaria
Consideraciones especiales
Opciones de tratamiento local (escisin o XRT primaria)
Enfermedad avanzada o contraindicacin mdica para ciruga radical
Pacientes selectos con tumores limitados pequeos, bien diferenciados
Cncer obstructivo de colon derecho hemicolectoma derecha con
anastomosis primaria
Cncer obstructivo de colon izquierdo colostoma transversa de asa en el
cuadrante superior derecho con reseccin de tumor en la segunda ciruga
o reseccin con colostoma y bolsa de Hartmann
Cncer perforado de colon derecho hemicolectoma derecha con
Cncer perforado de colon izquierdo hemicolectoma/sigmoidectoma
con colostoma proximal y fstula mucosa distal/bolsa de Hartmann
Terapia adyuvante
Cncer de colon
Radioterapia
Terapia posoperatoria
Limitada por toxicidad del intestino delgado dentro del campo
de tratamiento de radiacin
Indicaciones: ? casos de alto riesgo afeccin de vsceras
adyacentes o lesiones perforadas
Quimioterapia
Terapia pososperatoria
80 / CNCER DE COLON (RECTAL)
5-FU con leucovorina/levamisol
Indicaciones: Estadios III y IV de cncer de colon
Cncer rectal
Radioterapia
Terapia primaria
Indicaciones
Enfermedad avanzada o contraindicacin mdica para la
ciruga radical
Pacientes seleccionados con tumores pequeos, bien
diferenciados limitados a la pared intestinal
Terapia preoperatoria
Intento de reducir el estadio del tumor: Aumenta la posibilidad
de procedimiento curativo o de diseminacin al esfnter
Indicaciones: No resecable secundario a gran tamao del tumor,
invasin transmural, jo a estructuras adyacentes
Mejora el control local
Indicaciones: Estadios II, III y IV de cncer rectal
Quimioterapia
5-FU con leucovorn/levamisol
Indicaciones: Estadios II, III y IV de cncer rectal
Seguimiento
Cada seis semanas: Guayaco en heces, nivel de CEA, LFT
Cada tres meses: CXR
Cada seis meses: Colonoscopia
Elevacin posoperatoria en el nivel de CEA
Evaluacin
Repetir el nivel de CEA
Colonoscopia: Descartar un cncer metacrnico o recurrencia anastomtica
CXR: Descartar metstasis
CT abdomen/pelvis: Descartar metstasis
Gammagrama seo: Opcional
Resultados/tratamiento
Metstasis no resecable o enfermedad extraabdominal
Terapia adyuvante
Recurrencia intraabdominal
Reseccin quirrgica, si es tcnicamente posible y segura
Terapia adyuvante
Sin enfermedad residual o recurrencia detectada
Oncoscan: Estudio de anticuerpos anti-CEA
Laparotoma de segunda vista
Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.
CNCER DE COLON (RECTAL) / 81
82
CNCER DE COLON (RECTAL): ENFERMEDAD
METASTSICA DEL HGADO
Incidencia
El 8 a 30% encontrado en la laparotoma durante la reseccin primaria
El 40% de los cnceres colorrectales recurre
Un 20% tiene slo metstasis hepticas: Potencialmente curable
Sntomas
Malestar
Fiebre
Prdida de peso
Dolor en el cuadrante superior derecho/plenitud
Masa palpable
Tratamiento
Reseccin quirrgica
Tejidos
Enfermedad extraheptica: Contraindicacin
Mrgenes: La supervivencia mejora con mrgenes > 1 cm
La incapacidad para lograr mrgenes negativos es una
contraindicacin
Nmero de metstasis: > 4 relacionadas con mal diagnstico
La metstasis difusa es una contraindicacin
Tamao de la metstasis: Las de tamao grande pueden evitar
mrgenes adecuados
Distribucin: La metstasis unilobar mltiple es equivalente a
metstasis mltiples bilobares
Opciones paliativas
Quimioterapia sistmica o regional
Criociruga
Inyeccin de etanol
Quimioembolizacin
Radioterapia
Pronstico
Supervivencia a un ao en 20% para metstasis no tratadas
Supervivencia a cinco aos en 25% para reseccin
Lippincott-Raven.
83
CNCER DE MAMA
Histologa Porcentaje de recurrencia
Carcinoma ductal invasivo 70 a 80
Carcinoma lobular invasivo 6 a 8
No invasivo (in situ) 4 a 6
DCIS 2 a 3
LCIS 2 a 3
Estadicacin y supervivencia
(El estadio es ms importante que la histologa para determinar el pronstico)
T0: Tumor no primario N0: Sin ndulos M0: Sin metstasis
T1: Tamao < 2 cm N1: Ndulos mviles M1: Metstasis
T2: Tamao 2 a 5 cm N2: Ndulos jos distantes,
T3: Tamao > 5 cm N3: Ipsolaterales internos ndulos supra-
claviculares
ipsolaterales
T4: Afeccin de la pared
torcica, ndulos mamarios,
edema de la piel/ulceracin,
ndulos satlite de la piel,
carcinoma inamatorio
Estadicacin Porcentaje de
supervivencia a 5 aos
Estadio I: T1 N0 M0 90
Estadio II: T0-2 N1 M0 75
T2-3 N0 M0
Estadio III: T0-2 N2 M0 50
T3-4 1-2 M0
Estadio IV: Cualquier T Cualquier N M1 15
Feig B et al. The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. 1999. Lippincott,
Williams & Wilkins.
84
CNCER DE MAMA, TRATAMIENTO
Carcinoma in situ
Carcinoma lobular in situ
Marcador tumoral: Aumento de riesgo de desarrollar cncer en cualquier
mama, ms probablemente del tipo ductal
Opciones de tratamiento
Seguimiento estrecho
Tamoxifn
Mastectoma bilateral prolctica
Carcinoma ductal in situ
Lesin premaligna: Aumento de probabilidades de desarrollar carcinoma
ductal invasivo
Clasicacin
Tradicional
Comednico, papilar, micropapilar, cribiforme, slido
VanNuys
Tamao del tumor < 15 mm
16 a 40 mm
> 41 mm
Profundidad del > 10 mm
margen: 1 a 9 mm
< 1 mm
Patologa: No de alto grado sin necrosis
No de alto grado con necrosis
Alto grado con/sin necrosis
Escisin local
Indicaciones: Evidencia slo en el mamograma
Lesin < 25 mm
Mrgenes negativos
Mamografa posoperatoria negativa
Ausencia de otra anormalidad
mamogrca
Mama favorable para mamografa
Paciente conable
Contraindicaciones: Alto grado
Tamao grande
Escisin local con radiacin a la mama
(10% de recurrencia local: 50% de recurrencias locales despus
de la terapia de conservacin de la mama con o sin radiacin
es carcinoma invasor)
Contraindicaciones: Enfermedad multicntrica
Radiacin previa a la regin mamaria
Mrgenes positivos persistentes
despus de intentos quirrgicos
razonables
Mastectoma total
(2% de recurrencia)
Indicaciones: Enfermedad multicntrica
Irradiacin previa a la regin mamaria
Preferencia de la paciente
Carcinoma invasor
Carcinomas lobular y ductal invasivos
Escisin local con radiacin de la mama y diseccin de ndulos
linfticos axilares
Contraindicaciones: Dos o ms tumores primarios en cuadrantes separados
Mrgenes positivos persistentes despus de intentos
quirrgicos razonables
Embarazo
Radiacin previa a la regin mamaria
Enfermedades vasculares del colgeno
Calcicaciones difusas indeterminadas o de
apariencia maligna
Mastectoma radical modicada
(XRT de la pared torcica si hay > 4 ndulos linfticos positivos)
Diseccin axilar
Ndulos clnicamente positivos
Se requiere diseccin de los ndulos linfticos axilares para control local/
regional
Ndulos clnicamente negativos
Se requiere biopsia de los ndulos linfticos axilares/diseccin para
estadicacin
Biopsia de ndulo centinela
Ventajas
Se conna la diseccin axilar para los pacientes con ndulos positivos
que se beneciarn con el procedimiento
Desventajas
De 10 a 15% de los ndulos reportados como negativos a partir de
la biopsia del ndulo centinela contienen metstasis ocultas que se
remueven por diseccin axilar subsecuente
Es necesario dar seguimiento a las pacientes sometidas a biopsia de
ndulo centinela sola, antes de concluir que estas metstasis ocultas
no causan un ndice inaceptable de recurrencia axilar
Curva de aprendizaje para realizar biopsia de ndulo linftico
centinela y establecer un valor predictivo positivo aceptable
Contraindicaciones: Ndulos linfticos clnicamente involucrados
Tumor primario grande > 5 cm
Ciruga de mama previa
Quimioterapia previa
Terapia sistmica
Indicaciones para quimioterapia o terapia hormonal
Pacientes con ndulos positivos
Pacientes con ndulos negativos y factores pronsticos decientes:
Tamao del tumor > 2 cm Contenido de DNA aneuploide
Afeccin de los ndulos Aumento de la actividad angiognica
linfticos axilares
Negatividad al receptor de Elaboracin de catepsina D
estrgeno/progesterona
Grado celular o nuclear pobre Expresin del oncogn Her2/neu
Presencia de invasin Acumulacin de protena p53
angiolinftica
Actividad proliferativa alta
CNCER DE MAMA, TRATAMIENTO / 85
Agentes Rgimen
Terapia hormonal (posmenopausia)
Tamoxifn 5 aos
Quimioterapia (premenopusica, edad
posmenopusica < 70)
CA (ciclofosfamida, doxorrubicina) 4 ciclos, 3 semanas de intervalo
CAF (ciclofosfamida, doxorrubicina, 6 ciclos, 3 semanas de intervalo
5-FU)
CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 6 ciclos, 4 semanas de intervalo
5-FU)
Paclitaxel/dosacetaxel
Agente de eleccin
Dependiendo del estado pre/posmenopusico y del receptor de ER/PR
Recurrencia local
Recurrencia local despus de la conservacin de mama
Terapia local: Complementacin de la mastectoma
Terapia sistmica
Recurrencia local despus de la mastectoma
Terapia local
Tumor pequeo, mvil escisin local amplia (obtener el estado
del ER/PR)
Radiacin de la pared torcica
Tumor grande, jo biopsia incisional (obtener el estado de ER/PR)
Radiacin de la pared torcica seguida de escisin quirrgica,
reconstruccin del tumor residual, o ambas)
Terapia sistmica
Cncer diseminado o recurrencia
Terapia hormonal
(Tratamiento adecuado de primera lnea para casi todas las mujeres con cncer de
mama metastsico positivo a ER)
Tamoxifn
Anlogo del receptor de hormona luteinizante (LH-RH): Suprime la
liberacin de hormonas de la glndula hipsis y logra ooforectoma
mdica
Aminoglutetamida: Suprime la conversin nal de estrgeno a la forma
activa a nivel tisular y logra suprarrenalectoma mdica
Andrgenos
Quimioterapia
(Favorable para las mujeres jvenes, tumores negativos para ER, afeccin orgnica
visceral, avance rpido o enfermedad que amenaza la vida)
Doxorrubicina Vincristina/vinblastina
Ciclofosfamida Cisplatino
Metotrexato Paclitaxel
5-FU
Dosis altas de quimioterapia con trasplante de mdula sea
Radioterapia
Metstasis seas
Metstasis al SNC
86 / CNCER DE MAMA, TRATAMIENTO
Mastectoma
No afecta el resultado general
Ecaz para tumores de mama que causan problemas intratables cosmticos,
higinicos y de tratamiento doloroso
Si el cncer es neoplsico o ulcerado, debe realizarse la mastectoma radical
amplia antes de la quimioterapia (la quimioterapia en presencia de
infeccin o ulceracin puede originar sepsis fatal)
Cncer en el embarazo
Radiacin
La radioterapia est contraindicada en el embarazo
Carcinoma ductal in situ
Primero/segundo trimestre
Mastectoma simple
Aborto teraputico + lumpectoma, radiacin
Tercer trimestre
Mastectoma simple
Lumpectoma con radiacin retrasada hasta despus de que se
resuelva el embarazo
Carcinoma invasor
Primero/segundo trimestre
Aborto teraputico + lumpectoma, radioterapia, diseccin de
ndulos axilares
Tercer trimestre
Lumpectoma, diseccin de ndulos axilares con retraso de la
radiacin hasta despus de que se resuelva el embarazo
Quimioterapia
Antimetabolitos (5-FU, metotrexato) contraindicados durante el embarazo,
especialmente en el primer trimestre
Aborto teraputico contra retraso en la quimioterapia
Referencias: Aji S et al. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.
Feig B et al. The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. 1999. Lippincott,
Williams & Wilkins.
CNCER DE MAMA, TRATAMIENTO / 87
88
CNCER DE OVARIO
Clasicacin
Epitelial Estromal Clulas germinales Otros
Seroso Teca granulosa Disgerminoma Linfoma
Mucinoso De Sertoli-Leydig Teratoma Sarcoma
Endometrioide (arrenoblastoma) Del seno endodrmico Metastsico
De Brenner Fibroma de clulas (saco vitelino) GI
lpidas Coriocarcinoma Mama
Endometrio
Estadicacin
I. Tumor limitado a los ovarios
II. Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensin plvica
III. Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera
de la pelvis o tumor que afecta los ganglios retroperitoneales o inguinales
Tumor con metstasis hepticas superciales
Tumor limitado a la pelvis verdadera pero con extensin vericada
histolgicamente al intestino o epipln
IV. Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis a distancia
Presencia de derrame pleural con citologa positiva
Tumor con metstasis hepticas parenquimatosas
Tratamiento
El tratamiento quirrgico est indicado en la mayor parte de las neoplasias
ovricas sin importar el estadio
Ciruga citorreductiva/extirpacin del tumor la radioterapia y
quimioterapia adyuvantes son ms ecaces cuando la masa del tumor es
reducida < 1 cm
Procedimiento quirrgico
Histerectoma abdominal y salpingooforectoma bilateral
Citorreduccin del tumor metastsico
*El tratamiento conservador con salpingooforectoma unilateral se
recomienda para mujeres jvenes que quieren mantener la fertilidad y
para aquellas cuyo tumor est limitado a un ovario (estadio Ia)
Estadicacin quirrgica: Brinda las bases para el pronstico y la terapia
adyuvante adecuada
Lavados peritoneales
Biopsia o muestra citolgica de la parte inferior de la supercie del diafragma
Biopsia de lesiones sospechosas
Epiplonectoma parcial
Biopsia de los recesos periclicos y de las paredes plvicas
Linfadenectoma selectiva de los ganglios linfticos plvicos y periarticos
Terapia adyuvante
Radioterapia
Quimioterapia
Williams & Wilkins.
89
CNCER DE PIEL SIN MELANOMA
Factores de riesgo
Factores del husped Trastornos hereditarios
Edad avanzada Xeroderma pigmentoso
Sexo masculino Sndrome de nevo de clulas basales
Piel blanca Albinismo
Factores ambientales Epidermodisplasia verruciforme
Exposicin al sol Condiciones mdicas
Radiacin ionizante Cicatrices de quemaduras
Carcingenos lceras crnicas
Luz ultravioleta Inmunosupresin
Diagnstico
Todas las lesiones sospechosas justican la biopsia
Tratamiento
Tumor primario
Terapia quirrgica estndar
Escisin del tumor con mrgenes adecuados
CA de clulas escamosas margen de 0.5 a 1 cm
CA de clulas basales margen de 3 a 5 mm
Conrmacin de mrgenes adecuados por corte congelado y
permanente
Terapia quirrgica microgrca de Moh
Indicaciones
Tumores que estn relacionados con alto riesgo de recurrencia
despus de la terapia estndar
Tumores en que la conservacin del tejido normal es
importante: Tumores en prpado del ojo, nariz, oreja, dedos,
genitales y tumores en pacientes jvenes
Ganglios linfticos clnicamente normales
CA de clulas escamosas
Linfadenectoma prolctica no indicada, a menos que el tumor se
extienda dentro de la cpsula partida o la lesin sea grande y
contigua con el hueco del ganglio regional
CA de clulas basales
Linfadenectoma prolctica no indicada debido a la rareza de
metstasis a ganglios linfticos
Ganglios linfticos clnicamente afectados
Linfadenectoma regional
Radioterapia
ndices de curacin similares
Suele reservarse para lesiones no resecables, lesiones en que la ciruga
produce un defecto cosmtico inaceptable y lesiones en pacientes con
problemas mdicos signicativos
Lippincott-Raven.
90
CNCER DE PRSTATA
Presentacin clnica
Asintomtico
Sntomas de prostatismo: (Similar a los causados por BPH)
Disminucin del chorro urinario, frecuencia, nicturia
Sntomas de enfermedad metastsica
Dolor seo, prdida de peso, fatiga, obstruccin ureteral
Laboratorio
Antgeno prosttico especco: Se correlaciona con la carga del tumor
Fosfatasa cida prosttica: Se correlaciona con la extensin extracapsular
Tamizaje
Exploracin rectal y PSA
Anualmente despus de los 50 aos
Anualmente despus de los 40 aos en grupos de alto riesgo: Hombres de
raza negra o con antecedentes familiares
Estudio
Exploracin rectal
Ultrasonido transrectal
Gammagrama seo: Deteccin de metstasis seas
CT: Deteccin slo de ganglios linfticos afectados en exceso
Biopsia
Estadicacin clnica
(Basada en la exploracin rectal, ultrasonido transrectal, CT, gammagrafa sea)
Jewett TNM
Estadio A T1 N0 M0 Tumor no palpable
Estadio B T2 N0 M0 Tumor connado a la cpsula
prosttica
Estadio C T3-4 N0 M0 Extensin peristica
Estadio D Cualquier T N1-3 M0-1 Afeccin de ganglios linfticos
plvicos o metstasis a distancia
Grado histolgico
(Basado en la biopsia)
Gleason: Caractersticas histolgicas mayores (1 a 5) + caractersticas histolgicas
menores (1 a 5)
2 a 6 buen pronstico
7 a 10 mal pronstico
Tratamiento
Estadio A, B: Curativo
Prostatectoma radical
Ganglios plvicos positivos descubiertos en la ciruga aborta el
procedimiento
Emisin externa de radiacin intersticial
Estadio C: Paliativo
Radiacin de emisin externa
Estadio D: Paliativo
Terapia de deprivacin de andrgenos
Administracin de estrgenos: Dietilestilbestrol (DES)
Castracin: Orquiectoma bilateral
Agonistas de LHRH: Leuprolida
Antiandrgenos: Flutamida
La morbilidad de la terapia puede exceder el benecio teraputico en ancianos y
debilitados
La limitada expectativa de vida con enfermedad de bajo grado se puede
beneciar con la observacin solamente
Abordajes teraputicos agresivos reservados para aquellos con
supervivencia estimada > 10 aos
Referencias: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997.
Lippincott-Raven.
Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.
CNCER DE PRSTATA / 91
92
CNCER DE PULMN
Clasicacin
Carcinoma de clulas no pequeas: Carcinoma de clulas escamosas,
adenocarcimoma, carcinoma de clulas grandes
Carcinoma de clulas pequeas
Estadicacin
Carcinoma de clulas no pequeas
T0: Sin tumor primario N0: Sin ndulos M0: Sin metstasis
T1: Tamao < 3 cm N1: Ndulos hiliares ipsolaterales M1: Metstasis
T2: Tamao > 3 cm, pleura N2: Ndulos paratraqueales a distancia
visceral o invasin ipsolaterales
bronquial N3: Ndulos contralaterales
T3: < 2 cm de la carina o
invasin de la pared
torcica, diafragma,
pericardio
T4: Invasin mediastinal
(corazn, grandes vasos,
esfago, trquea,
vrtebras, o derrame
pleural maligno)
Ndulo tumor satlite en lbulo de tumor primario: T4
Ndulo tumor satlite en lbulo de tumor no primario: M1
Estadio
Estadio Ia: T1 N0 M0
Esadio Ib: T2 N0 M0
Estadio IIa: T1 N1 M0
Estadio IIb: T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIa: T3 N1 M0
T1-3 N2 M0
Estadio IIIb: T4 Cualquier N M0
Cualquier T N3 M0
Estadio IV: Cualquier T Cualquier N M1
Clulas pequeas
Enfermedad limitada: Tumor connado a un hemotrax y sus ndulos
linfticos regionales
Enfermedad extensa: Tumor que se extiende ms all del hemotrax y sus
ndulos linfticos regionales
Evaluacin
Establecer diagnstico
Evaluacin clnica Broncoscopia exible y biopsia con cepillo
CXR Biopsia con aguja percutnea
CT de trax Mediastinoscopia
Citologa de esputo y cultivo
Valorar extensin de la enfermedad intratorcica: Tumor primario y ndulos
linfticos mediastinales
CT de trax, mediastinoscopia, mediastinotoma, VATS, toracotoma
Mtodos
Exploracin mediastinal pretoracotoma de rutina para pacientes
potencialmente resecables
Enfermedad no resecable (80 a 90%)
Localizacin contralateral de los ndulos linfticos afectados
Ndulo linftico paratraqueal ipsolateral alto
Extensin extracapsular del tumor con jacin de las
estructuras adyacentes
Afeccin de mltiples regiones de ndulos linfticos
(Considerar terapia neoadyuvante seguida de reseccin)
Enfermedad resecable (10 a 20%)
Ndulos linfticos ipsolaterales bajos, paratraqueales,
traqueobronquial superior, subartico, o subcarinos
Ausencia de jacin
Enfermedad connada a la cpsula del ndulo linftico
Afeccin de slo una o, cuando mucho, dos regiones de
ndulos linfticos
(Considerar la reseccin)
Abordaje selectivo para pacientes potencialmente resecables
Imagen preoperatoria con ndulos linfticos mediastinales < 1 cm
Sin evaluacin adicional de los ndulos linfticos
preoperatoriamente
Aunque se encuentre enfermedad metastsica de
ndulo linftico, se puede llevar a cabo la reseccin
potencialmente curativa en la mayora de los pacientes
Imagen preoperatoria con ndulos linfticos mediastinales > 1 cm
Evaluacin adicional por mediastinoscopia,
mediastinotoma, VATS para biopsia
La reseccin contra terapia neoadyuvante depende de los
resultados de la biopsia
Valorar la extensin de la enfermedad extratorcica metastsica: Hgado,
suprarrenal, cerebro, hueso, rin
CT abdominal/plvica, CT/MRI del cerebro, gammagrama de hueso
Tratamiento
Estadio Ia (T1 N0 M0) 70% de supervivencia
Lobectoma, MLND
Estadio Ib (T2 N0 M0) 60% de supervivencia
Lobectoma, MLND
(Estudio neoadyuvante fase III: BLOT
Ciruga contra carboplatino + paclitaxel + ciruga)
Estadio IIa (T1 N1 M0) 50% de supervivencia
Lobectoma, MLND
CNCER DE PULMN / 93
Estadio IIb (T2 N1 M0) 40% de supervivencia
Lobectoma, MLND
Estadio IIb (T3 N01 M0) 30% de supervivencia
Lobectoma, MLND
Estadio IIb (tumor de Pancoast) 30% de supervivencia
Quimiorradiacin + ciruga
(Estudio neoadyuvante fase II
Quimiorradiacin + ciruga: Excelentes resultados
Cambio del estndar de atencin
Sin estudio de fase III: Nmeros limitados de tumores de Pancoast)
Estadio IIIa (enfermedad N2 posoperatoria) 20% de supervivencia
Lobectoma, MLND
(Estudio adyuvante fase III
No hay ventaja en la supervivencia con la quimioterapia
Peor ventaja en la supervivencia con radiacin)
Estadio IIIa (enfermedad N2 preoperatoria) 20% de supervivencia
Quimiorradiacin denitiva
(Estudio neoadyuvante fase III
Quimiorradiacin contra quimiorradiacin + ciruga
Respondedores selectos reciben ciruga)
Estadio IIIb (T4) 20% de supervivencia
Casos muy selectos de T4 reciben ciruga
Estadio IIIb (N3) 20% de supervivencia
Estadio IV (M1) 20% de supervivencia
Casos muy selectos de M1 reciben ciruga: Metstasis cerebrales
Carcinoma de clulas pequeas
Enfermedad limitada: Estadio I
Reseccin quirrgica limitada a lesiones pequeas, perifricas
Quimioterapia posoperatoria
Combinacin de quimioterapia y radiacin
Enfermedad extensa: Estadios II, III, IV
Combinacin de quimioterapia y radiacin
Recurrencia
Riesgo de recurrencia del tumor original y desarrollo de un nuevo cncer
de pulmn primario
Recurrencia temprana
Falla de la evaluacin inicial del estadio para detectar extensin real
de la enfermedad
Reseccin incompleta no conrmada
Mayor ndice de falla inicial
Recurrencia a distancia
Cerebro, hueso, hgado, pulmn contralateral
94 / CNCER DE PULMN
95
CNCER DE PULMN: PROTOONCOGENES
Protooncogenes implicados en el cncer de pulmn
Factores de transcripcin nuclear
c-myc c-jun c-myb
n-myc c-fos
l-myc c-erbA
Protenas G relacionadas con la membrana
K-ras
Cinasas del receptor del factor de crecimiento
c-erbB-2 (HER2/neu) c-kit
c-fms c-met
Cinasas citoplsmicas
c-raf-1 c-src
Inhibidores de apoptosis
bcl-2
Terapia con protooncogenes
Alto ndice de desregulacin del oncogn myc en el cncer de pulmn
Tecnologa antisentido
Creacin de una secuencia complementaria de oligonucletidos
antisentido que se une especcamente a la secuencia de mRNA
producida por el oncogn myc
Evita la translacin del mRNA a una protena funcional
Evita la expresin del oncogn myc
96
CNCER DE PULMN: SNDROMES PARANEOPLSICOS
Sntomas extratorcicos no metastsicos
Hallazgos metablicos, neuromusculares, esquelticos, dermatolgicos,
vasculares, hematolgicos
(Las neuromiopatas es lo ms comn)
Resultado de la secrecin de sustancia endocrina del pulmn
Sndrome de Cushing
Ms comn con el carcinoma de clulas pequeas
Diferencias del sndrome de Cushing clsico: Cambio del ndice de gnero,
incidencia de mayor edad, prominencia de alcalosis hipopotasmica,
menores estigmas fsicos, curso fulminante ms rpido
SIADH
Ms comn con el carcinoma de clulas pequeas
Sntomas de intoxicacin con agua, anorexia, nusea, vmito,
complicaciones neurolgicas graves
Hiponatremia, hipotonicidad del plasma, hipertonicidad urinaria relativa,
funcin renal y suprarrenal normal, pptido natriurtico auricular elevado
Hipercalcemia
Ms comn con carcinoma de clulas escamosas
Resultado de la metstasis sea o de secrecin excesiva de protena
relacionada con la hormona paratiroidea
Sntomas de somnolencia, cambios del estado mental, anorexia, vmito,
prdida de peso
Produccin de gonadotropina
Sntomas de ginecomastia
Miopatas: Sndrome semejante a miastenia/sndrome de Eaton-Lambert/
polimiositis
Ms comn con carcinoma de clulas pequeas
Defecto en la conduccin neuromuscular debido a formacin de anticuerpos
contra los canales de calcio en las terminales colinrgicas de nervios
perifricos
Sntomas de debilidad y fatiga de los msculos de las extremidades
localizados proximalmente
Osteodistroa pulmonar hipertrca
Ausente en el carcinoma de clulas pequeas
Proliferacin en el periostio y formacin de hueso nuevo en las terminales
de huesos largos
Sntomas de dolor seo, hidroartrosis, ebre, sudores nocturnos
97
CNCER DE PULMN: TUMORES DE GLNDULAS SALIVALES
Presentacin
Depende de la localizacin
Tos, disnea, sibilancias, hemoptisis, neumona obstructiva
Tipos
Carcinoma mucoepidermoide
Variantes de bajo y alto grados
Bajo grado: Componente endobronquial sin componente extraluminal
Alto grado: Ms comn la penetracin a travs de la pared bronquial
Localizacin: Por lo general, ms all de la carina dentro del bronquio
principal
Carcinoma adenoide cstico
Localizacin: Afeccin traqueal comn
Tumor mixto (adenoma pleomrco)
Variantes benignas y malignas
Localizacin: Endobronquial o parenquimatosa
Carcinoma de clulas acinares
Localizacin: Endotraqueal, endobronquial, o parenquimatosa
Tratamiento
Reseccin quirrgica completa
Lobectoma, neumonectoma
Tcnicas broncoplsticas adecuadas para lesiones benignas y de bajo grado
98
CNCER ESOFGICO
Factores de riesgo
Alcohol
Tabaco
Ingestin de custicos (1 a 5% con retraso medio de 40 aos)
Acalasia (2 a 8% carcinoma de clulas escamosas)
Sndrome de Plummer-Vinson: Redes esofgicas, anemia, uas quebradizas,
glositis, esfago de Barrett (10% adenocarcinoma)
Presentacin
Instalacin insidiosa: Comienza como indigestin o molestia retroesternal
Disfagia: Progresa de slidos a lquidos
Prdida de peso
Odinofagia: El dolor es un sntoma tardo, que indica afeccin extraesofgica
Regurgitacin
Anemia
Hematemesis
Ronquera: Parlisis de las cuerdas vocales
Neumona por aspiracin
Fstula traqueoesofgica/broncoesofgica
Diagnstico/estadicacin
Esofagoscopia: Biopsia/cepillados
CT: Trax y abdomen superior
Estadicacin
T1: Invasin a la lmina propia N0: Sin afeccin a M0: Sin metstasis
o mucosa los ganglios M1a: Ganglio cervical
T2: Invasin a la muscular propia N1: Afeccin a los para tumores del
T3: Invasin a la adventicia ganglios regionales tercio superior;
T4: Invasin a las estructuras ganglio celiaco para
adyacentes los tumores del
tercio inferior
M1b: Sin afeccin
regional de ganglios
o metstasis distales
Estadio
Estadio I: T1 N0 M0
Estadio IIa: T2-3 N0 M0
Estadio IIb: T1-2 N1 M0
Estadio III: T3 N1 M0
T4 Cualquier N M0
Estadio IVa: Cualquier T Cualquier N M1a
Estadio IVb: Cualquier T Cualquier N M1b
Tratamiento
Objetivos
Maximizar la oportunidad de cura en pacientes con tumor localizado
Brindar paliacin ecaz y segura a pacientes con enfermedad avanzada
Problemas
La mayora de los pacientes se presenta con enfermedad avanzada
La invasin local del tumor o metstasis a distancia descarta la
oportunidad de cura
Contraindicaciones para la reseccin
Diseminacin al rbol traqueobronquial
Diseminacin a la aorta
Expectativa de vida < algunos meses
Tratamiento multimodal
Quimioterapia, radioterapia, esofagectoma
Terapia quirrgica
Procedimientos
Esofagectoma de Ivor-Lewis con movilizacin gstrica y anastomosis
en el trax (incisin abdominal, toracotoma derecha)
Esofagectoma del fascculo transhiatal con movilizacin gstrica y
anastomosis en el cuello (incisin abdominal y en el cuello)
Reconstruccin esofgica: Injerto de interposicin gstrica, colnica
o yeyunal, injerto libre
*TPN 1 a 2 semanas antes de la ciruga
Papel: Reseccin curativa sola, parte de la terapia multimodal, reseccin
paliativa o derivacin
Radioterapia
Papel: Tratamiento curativo solo, parte de la terapia multimodal,
tratamiento paliativo para aliviar la obstruccin
Quimioterapia
Agentes: 5-FU, bleomicina, metotrexato, cisplatino, vinblastina
Papel: Parte de la terapia multimodal, tratamiento paliativo para aliviar la
obstruccin
Terapia endoscpica
Procedimiento: Fulguracin con lser o colocacin de endoprtesis
Papel: Tratamiento paliativo para aliviar la obstruccin
Algoritmo
(Estudios fase III trimodales quimio + XRT + ciruga
Excelentes resultados de los estudios de dos instituciones independientes
Impresin de que la quimiorradiacin neoadyuvante es mejor: Se ha tomado
temporalmente como el estndar de atencin
Estudios de fase III trimodales: Agudeza deciente debido a resultados de estudios
de fase II)
Estadio 0, 1
Ciruga sola
Esofagectoma transhiatal
Estadio IIa, IIb, III, IVa
Ciruga sola o tratamiento trimodal en estudio fase II
Esfago medio a superior: Esofagectoma de tres puertos
Distal: Esofagectoma de Ivor-Lewis
Unin GE: Esofagectoma toracoabdominal
La morbilidad y mortalidad posoperatorias mayores despus de la terapia
neoadyuvante requieren seleccin cuidadosa del paciente
Estadio IVb
Paliacin
Quimiorradiacin, stents, terapia fotodinmica
CNCER ESOFGICO / 99
Pronstico
Supervivencia a cinco aos: 10 a 15%
Mortalidad de 80% dentro del primer ao
Geh J et al. Preoperative (neoadjuvant) chemoradiotherapy in oesophageal
cancer. Br J Surg 2001;88:338356.
100 / CNCER ESOFGICO
101
CNCER PANCRETICO
(Variaciones basadas en la localizacin: Tumores periampulares contra tumores del
cuerpo y la cola)
Presentacin
Sntomas Signos Laboratorio
Ictericia Ictericia Bilirrubina y fosfatasa alcalina
elevadas
Prdida de peso Hepatomegalia Leve elevacin de las transaminasas
Dolor Vescula biliar palpable Marcadores serolgicos
Anorexia Sensibilidad CEA, Du-Pan-2, AFP, CA 19-9
Debilidad
Prurito
Orina oscura
Heces claras
Evaluacin radiolgica
Ultrasonido
CT
Colangiografa: PTC, ERCP
Angiografa con evaluacin de la vena porta
Diagnstico
Biopsia de metstasis a distancia
Biopsia de metstasis hepticas
Muestras citolgicas obtenidas por PTC/ERCP
Biopsia de neoplasia primaria: Percutnea con gua US/CT, EUS
Estadicacin
T1 Sin extensin directa del tumor ms all del pncreas
T2 Extensin directa limitada (duodeno, conductos biliares, estmago),
compatible con reseccin del tumor
T3 Extensin directa adicional, incompatible con reseccin del tumor
N0 Sin afeccin de ganglios regionales
N1 Afeccin de ganglios regionales
M0 Sin metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Estadio I T1-2 N0 M0
Estadio II T3 N0 M0
Estadio III Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Tratamiento
No quirrgico
Indicaciones
Metstasis a distancia documentadas
Enfermedad local no resecable
Enfermedad crnica debilitante
Tratamiento
Dolor: Analgsicos, bloqueo ganglionar
Obstruccin biliar
Catter transheptico percutneo colocado por PTC
Endoprtesis (stent biliar) colocado por ERCP
Terapia quirrgica
Ciruga reseccional
Contraindicaciones
Metstasis a distancia
Metstasis hepticas Implantes de serosa
Invasin a rganos distales Metstasis a ganglios
linfticos fuera del lado
del rea de reseccin
Enfermedad local no resecable
Incapacidad para elevar el pncreas y el duodeno desde
el retroperitoneo: Aorta, IVC
Revestimiento vascular: SMA, SMV, vena porta
Ciruga
Pancreatoduodenectoma (procedimiento de Whipple)
Pilrica: Pancreatoduodenectoma conservadora
Reduccin de las complicaciones posgastrectoma:
Vaciamiento, ulceracin marginal
Mantenimiento de la liberacin posprandial de gastrina
y secretina
Ciruga paliativa
Indicaciones
Enfermedad no resecable descubierta en la ciruga
Enfermedad no resecable cuyos sntomas estn mal controlados
mediante mtodos no quirrgicos
Cirugas
Biliar: Derivacin entrica
Gastroyeyunostoma
Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.
102 / CNCER PANCRETICO
103
CNCER TESTICULAR
Tipos HCG AFP
No seminomatoso
Del seno endodrmico Normal Aumentado
Coriocarcinoma Aumentado Normal
Carcinoma de clulas embrionarias Aumentado Aumentado
Seminomatoso
Seminoma Normal Normal
(Seminoma puro: Aumento de la HCG en 10% de los casos
El aumento de AFP sugiere tumor mixto de clulas germinales)
Marcadores tumorales
til para el seguimiento de pacientes con enfermedad no seminomatosa
Evaluacin de la respuesta a la terapia
Facilita la deteccin temprana de la recurrencia del tumor
HCG: Vida media de un da
AFP: Vida media de cinco das
Estadicacin
(CT de trax y de abdomen)
Estadio I: Enfermedad local T1-4 N0 M0
Estadio II: Linfadenopata Cualquier T N1-3 M0
Estadio III: Enfermedad metastsica Cualquier T Cualquier N M1
a distancia
Tratamiento
Orquiectoma
Enfermedad no seminomatosa
Estadio I
Observacin (marcadores tumorales y CXR cada mes, CT
cada tres meses)
Linfadenectoma retroperitoneal
Estadio II (< 5 cm)
Linfadenectoma retroperitoneal (VRPLND) con quimioterapia
adyuvante (dos ciclos)
Linfadenectoma retroperitoneal sola (VRPLND)
Quimioterapia adyuvante para recadas (cuatro ciclos)
Estadio III (> 5 cm) o estado III
Quimioterapia (cuatro ciclos) seguida de linfadenectoma
retroperitoneal (PCRPLND)
Enfermedad residual: Quimioterapia adicional
Tumor necrtico o teratoma benigno: sin quimioterapia adicional
Enfermedad seminomatosa
Carga de tumor mnima a moderada (estadio I o II)
Radioterapia: reas paraartica o paracava por debajo del diafragma,
ipsolateral a las reas inguinal y plvica
Enfermedad de masa retroperitoneal o metstasis a distancia
Quimioterapia: Quimioterapia de combinacin basada en cisplatino
Terapia adyuvante
Radioterapia: 2 500 a 3 000 rads
Quimioterapia: Bleomicina, etopsido, cisplatino
Lippincott-Raven.
104 / CNCER TESTICULAR
105
CAPNOGRAFA
Medicin de la concentracin de dixido de carbono en un gas
Cambios en el nivel reejan trastornos de la ventilacin, produccin de
dixido de carbono o transporte de dixido de carbono a los pulmones
Detecta intubacin esofgica, apnea, desconexiones del circuito de la
respiracin, extubacin accidental, obstruccin de la va area
Disminucin progresiva del CO
2
espirado
Disminucin de la produccin de CO
2
Hipotermia
Aumento de la ventilacin por minuto (hiperventilacin)
Aumento de la ventilacin del espacio muerto siolgico
mbolos pulmonares
Gasto cardiaco bajo
Aumento progresivo del CO
2
espirado
Hipoventilacin
Aumento de la produccin de CO
2
Hipertermia maligna
106
CARBOXIHEMOGLOBINA
Vida media
Aire ambiental: 320 min
100% FiO
2
a 1 atm 80 min
100% FiO
2
a 3 atm (cmara hiperbrica) 23 min
Oxgeno hiperbrico
Indicaciones
Inestabilidad cardiovascular: Disritmias, infarto, isquemia
Anormalidad neuropsiquitrica
Hipoxia tisular
Extremos de edad
Referencia: Shoemaker W et al. Textbook of Critical Care. 2000. Saunders.
107
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Factores de riesgo
Virus de la hepatitis B
Cirrosis
Hepatotoxinas
Presentacin
Clsica: Hepatomegalia dolorosa
Dolor en hipoconcondrio derecho: > 50%
Masa palpable: > 35%
Prdida de peso, anorexia, malestar: 25 a 30%
Ictericia: 10 a 40%
Diagnstico
Historia, fsico
Laboratorio
Enzimas hepticas: Elevadas pero no especcas, pueden representar
enfermedad heptica subyacente
AFP: Elevadas 75 a 90%
Radiografa
US, CT, angiografa
Tratamiento
Curativo
Reseccin quirrgica
nica oportunidad de cura
Casi ninguno es resecable: Cirrosis, afeccin de la porta, metstasis
La cirrosis limita la capacidad del hgado para regenerarse despus
de la reseccin: Aumenta el riesgo de insuciencia heptica
posoperatoria
Requiere mrgenes de 1 cm
Trasplante
Contraindicado con enfermedad extraheptica
Exitoso para tumores pequeos descubiertos incidentalmente
No es exitoso con neoplasia no resecable: Recurrencia 65 a 75%
Paliativo
Quimioterapia
Liberacin regional por medio de catter en la arteria heptica,
liberacin regional por quimioembolizacin, liberacin sistmica
Terapia isqumica
Ligadura/embolizacin de arteria heptica
Radioterapia
Limitada por hepatitis relacionada con la dosis
Crioablacin
Ablacin de radiofrecuencia
Estadicacin: Posoperatoria
Estadio I: Reseccin completa
Estadio IIa: Reseccin completa despus de quimiorradiacin
Estadio IIb: Enfermedad residual en un lbulo
Estadio IIIa: Enfermedad residual en dos lbulos
Estadio IIIb: Afeccin de ndulos linfticos regionales
Estadio IV: Metstasis a distancia
Pronstico
Supervivencia a un ao de 40% para enfermedad resecable
Supervivencia a un ao de 10% para enfermedad no resecable
Lippincott-Raven.
108 / CARCINOMA HEPATOCELULAR
109
CARCINOMA TIROIDEO
Ndulo: Riesgo de carcinoma
Edad
El 50% de los ndulos tiroideos aislados en nios es maligno
De 6 a 10% de los ndulos tiroideos aislados en adultos es maligno
Riesgo aumentado de neoplasia en edades < 30 y > 60
Sexo
Ndulos: Cuatro veces ms comn en mujeres que en varones
Carcinoma: Mujeres = varones
El riesgo de que el ndulo sea carcinoma es mayor en los varones
Historia
Sugestiva de carcinoma
Disfagia, disnea, ronquera
Historia de radiacin en el cuello
Historia familiar de una condicin tiroidea
Masa: aumenta de tamao o tamao > 2 cm, linfadenopata ja/
irregular/indurada
Sndrome de Horner relacionado, sndrome de la vena cava superior
Resultados diagnsticos
Ndulo slido: Mayor probabilidad de malignidad
Ndulo fro: Mayor probabilidad de malignidad
Clasicacin
Papilar (70%)
Unilateral
Metstasis comunes a los ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia: Menos comn
Relacionado con radioterapia previa
Folicular (10 a 20%)
Crecimiento lento, multicntrico
Metstasis raras a ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia por diseminacin hematgena: hueso, pulmn,
cerebro, hgado
Medular (7%)
Surge de clulas C (clulas parafoliculares)
Metstasis frecuentes a ganglios linfticos regionales
Relacionado con MEN II: Carcinoma medular de tiroides,
hiperparatiroidismo, feocromocitoma
Anaplsico (3%)
Poco comn en la poblacin peditrica
Supervivencia promedio de 2 a 5 meses
No se afecta por la ciruga
Preoperativo
Propiltiouracilo: Disminuye la produccin de hormona tiroidea
Preparacin de yodo: Disminuye la vascularidad tiroidea
Bloqueo beta (propranolol): Controla los sntomas
Operatorio
Tumor primario
Biopsia escisional del ndulo: Contraindicada
Lobectoma con istmosectoma
Tiroidectoma total
Diseccin de ndulos linfticos
CA papilar y folicular: Diseccin cervical radical modicada para ganglios
linfticos clnicamente afectados
CA medular: Diseccin prolctica de ganglios linfticos centrales y
diseccin radical del cuello modicada para ganglios linfticos afectados
clnicamente
Posoperatoria
Supresin tiroidea/terapia de reemplazo
Tiroxina: Intento de lograr un nivel difcilmente detectable de TSH
Seguimiento de estudio de yodo radiactivo (seis semanas)
Suspensin de tiroxina para permitir regresar a los niveles de TSH
Estudio de yodo 131 (
131
I) para detectar tumor metastsico residual
Terapia adyuvante con
131
I para ablacin si la enfermedad est
presente
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002.
Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.
110 / CARCINOMA TIROIDEO
111
CARDIOMIOPATAS
Cardiomiopata dilatada
Ms comn
Caracterstica primaria
Dilatacin ventricular, funcin sistlica alterada
Etiologa
Infeccin, anormalidades metablicas, sustancias txicas
Presentacin clnica
Fatiga, disnea, ortopnea, tos
Piel plida y fra, pulso apical hipodinmico y desplazado lateralmente,
disritmias, crepitaciones, soplos holosistlicos de regurgitacin
tricuspdea y mitral, S
3
y S
4
, signos de insuciencia cardiaca derecha y
enfermedad terminal
Complicaciones
Embolizacin
Insuciencia cardiaca
Tratamiento mdico
Maximizar la contractilidad
Inotrpicos positivos (dobutamina, dopamina)
Minimizar la poscarga
Vasodilatadores (nitratos, hidralacina)
Mantener presiones de llenado adecuadas
Los ventrculos dilatados requieren mayores presiones de llenado para
mantener un gasto cardiaco adecuado
Tratar o controlar las complicaciones
Diurticos: Controlan la insuciencia cardiaca congestiva
Esteroides: Controlan la inamacin con miocarditis
Antidisrtmicos: Previenen las arritmias debidas al miocardio irritable
Anticoagulantes: Previenen los trombos murales en pacientes con fraccin de
eyeccin baja
Trasplante cardiaco
Cardiomiopata hipertrca
Hipertroa miocrdica inadecuada, ventrculo izquierdo no dilatado
Etiologa
Gentica
Presentacin clnica
Fatiga, disnea, dolor o incomodidad cardiaca, vrtigo, sncope
Soplo de eyeccin sistlica que se irradia a la parte inferior del esternn,
ambas axilas y la base del corazn, frmito sistlico en el cuarto espacio
intercostal del borde esternal izquierdo, pulso arterial enrgico, abrupto y
poco sostenido
Complicaciones
La hipertroa septal asimtrica y aposicin mitral-septal origina obstruccin
del ujo de salida del ventrculo izquierdo
Gasto cardiaco afectado de manera adversa con la obstruccin del
ujo de salida
Fibrilacin auricular comn: Llenado diastlico alterado ms prdida de la
coz auricular debida a un grave compromiso del gasto cardiaco
Embolizacin
Isquemia miocrdica
Regurgitacin mitral
Disritmias ventriculares
Sncope
Muerte sbita
Tratamiento mdico
Evitar inotrpicos positivos y vasodilatadores: Capaces de aumentar el
gradiente del ujo de salida
Bloqueadores beta
Reducen la obstruccin del ujo de salida ventricular y la
angina
Bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina, verapamil)
Reducen la obstruccin del ujo de salida ventricular y la
angina
Evitar las condiciones que agravan la cardiomiopata obstructiva:
Actividad extenuante, maniobra de Valsalva, situaciones estresantes
Indicaciones
Pacientes sintomticos a pesar de la terapia mdica (bloqueadores
beta, bloqueadores de los canales de calcio)
Gradiente mximo > 50 mmHg
Pacientes asintomticos
Gradiente mximo > 80 mmHg
Miotoma ventricular izquierda/miectoma
Una cua de 1.5 a 4 cm del septum es resecada por debajo de la valva
de la arteria coronaria derecha a travs de la incisin de aortotoma
Reemplazo de vlvula mitral
Indicado en engrosamiento septal < 18 mm, MR signicativo,
morfologa septal atpica, fracaso de la miotoma/miomectoma
para aliviar el gradiente subartico
Colocacin de AICD
Indicada para antecedente familiar importante, historia de muerte
cardiaca sbita, sncope, arritmias ventriculares, septum > 3 cm
Cardiomiopata restrictiva
Rara
Disminucin de la adaptabilidad cardiaca
Etiologa
Fibrosis endomiocrdica
Presentacin clnica
Fatiga, ebre, disnea, dolor o incomodidad torcica
Insuciencia cardiaca derecha e izquierda (predominan los signos de
insuciencia cardiaca derecha), disritmias, S
3
y S
4
, soplos de regurgitacin
tricuspdea o mitral, pulso paradjico
Complicaciones
Embolizacin
Tratamiento mdico
Tratar o controlar las complicaciones
112 / CARDIOMIOPATAS
Diurticos: Controlan la insuciencia cardiaca congestiva
Esteroides: Controlan la inamacin de la miocarditis
Antidisrtmicos: Previenen las arritmias debidas a miocardio irritable
Anticoagulantes: Previenen los trombos murales en pacientes con baja
fraccin de eyeccin
Reseccin del tejido endocrdico engrosado
CARDIOMIOPATAS / 113
114
CARDIOPLEJA
Isquemia miocrdica
El clamp cruzado de la aorta sin uso de proteccin miocrdica trae como resultado
metabolismo anaerbico y deplecin de los depsitos de energa del miocardio
Sin una reduccin en el metabolismo miocrdico por hipotermia o arresto cardiaco
qumico, el clamp cruzado provoca despus grave disfuncin miocrdica
Objetivos de la cardiopleja
Arresto del corazn
Creacin de un ambiente de produccin continua de energa
Contrarrestacin de los efectos deletreos de la isquemia
Solucin de la cardiopleja
Principio Constituyente Concentracin nal
Arresto cardiaco KCl 12 a 16 meq/L
Hipotermia 10 a 20C
Bfer de pH THAM pH 7.5 a 7.6
Sustrato Glucosa > 400 dl
Aspartato 13 mM
Glutamato 13 mM
Oxgeno Sangre Hct 20 a 30%
Evitar el edema Glucosa > 400 mosm
Lmite del calcio CPD 500 a 600 M Ca
2+
Diltiacem 300 mg/kg
Dosis nica de solucin para cardiopleja
Plasmalyte 1 000 ml
Manitol al 25% 13 ml
Sulfato de Mg al 50% 4 ml
Bicarbonato de Na, 1 meq/ml 13 ml
Lidocana, 2% PF 6.5 ml
KCl, 2 meq/ml 13 ml
Induccin
Potasio
Se necesitan mayores concentraciones de potasio cardiopljico
(15 a 30 meq/L) para producir arresto que para mantener la asistolia
Despus del arresto se puede reducir la concentracin de potasio
cardiopljico (8 a 10 meq/L) durante las infusiones cardiopljicas
subsecuentes
Temperatura
4 a 12C
ndices de ujo
ndice de ujo: 250 a 350 ml/min
Duracin: Infusin en 3 min
Dosis total: 750 a 1 000 ml en corazones no hipertroados
1 000 a 1 500 ml con hipertroa ventricular izquierda
Fracaso para el arresto
Etiologa
Clamp cruzado artico incompleto
Insuciencia artica: Vlvula regurgitante o distorsin de la
vlvula por cnula auricular derecha
Descompresin incompleta por cnula venosa: La mezcla de
la sangre venosa que regresa al corazn izquierdo que se
diluye en la solucin de cardiopleja
Mala distribucin de la cardiopleja ms all de las arterias
estenticas u ocluidas
Correccin
Manipulacin del clamp cruzado artico
Manipulacin de la cnula venosa
Ventilacin ventricular
Cardiopleja retrgrada
Mantenimiento
Flujo sanguneo no coronario
El corazn recibe algo del ujo sanguneo no coronario por conexiones
pericrdicas
Permite el recalentamiento y retorno de la actividad electromecnica
Mantenimiento de la proteccin miocrdica
Hipotermia sistmica: La actividad ventricular recurrente es poco comn,
si la temperatura sistmica se mantiene baja
32 a 34C a pesar del lavado cardiopljico
Llenar peridicamente de solucin cardiopljica
ndice de ujo: 200 a 250 ml/min
Duracin: Infusin aproximadamente 2 min a intervalos de 20 min
Dosis total: 500 a 750 ml
Distribucin
Orden del injerto
Vasos con oclusin total o con gran distribucin de ujo coronario
Vasos con estenosis signicativa
Vasos con menos estenosis o con poca distribucin de ujo coronario
Distribucin ptima
Construccin de los injertos proximales antes del clamp artico cruzado
Construccin de anastomosis durante un solo periodo de clamp cruzado
artico
Perfundir la solucin cardiopljica a travs de los injertos despus de que se
complete cada anastomosis distal
Liberacin de la cardiopleja retrgrada
Reperfusin
Lesin de reperfusin
Alteraciones causadas al restablecer el ujo sanguneo despus de un
periodo de isquemia temporal
Acumulacin intracelular de calcio
Inamacin celular con reduccin del ujo sanguneo y reduccin de
la distensin ventricular
Incapacidad para utilizar ecazmente el oxgeno incluso con
ujo coronario adecuado y contenido de oxgeno
CARDIOPLEJA / 115
Evitar la reperfusin
Sustitucin de una infusin breve de cardiopleja de sangre caliente durante
la fase inicial de reoxigenacin antes de la perfusin de sangre normal
que se aportara por aorta sin clamp
116 / CARDIOPLEJA
CHOQUE
Tipo CVP/PCWP CO SVR Sat venosa de O
2
Hipovolmico Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye
Cardiognico Aumenta Disminuye Aumenta Disminuye
Sptico Normal/ Aumenta Disminuye Aumenta
disminuye
Neurognico Disminuye Disminuye Disminuye Disminuye
Hipovolmico
Trae como resultado deplecin de volumen intravascular por medio de la
prdida de masa eritrocitaria (hemorragia) o prdida de plasma
(secuestro de lquido o prdida insensible)
Cada inicial en la CVP/PCWP debido a bajo volumen intravascular
Cada resultante del CO con vasoconstriccin perifrica simptica
compensatoria
Cardiognico
Falla del corazn como una bomba efectiva, lo cual trae como resultado
CO inadecuado
Vasoconstriccin perifrica simptica compensatoria resultante
Sptica
Infeccin y respuesta sistmica a la infeccin produce vasodilatacin y
disminucin de la resistencia vascular perifrica y causando hipovolemia
relativa
La capacitancia venosa es relativamente mantenida
Aumento compensatorio en el CO para intentar cubrir las necesidades
metablicas de la disfuncin celular inducida por la sepsis
Neurognico
La desnervacin simptica produce vasodilatacin arteriolar y
venodilatacin generalizadas, lo cual produce disminucin de la
resistencia vascular perifrica y aumento de la capacitancia venosa
Ausencia de respuestas compensatorias
Lippincott-Raven.
117
118
CIANOSIS
Se requiere una reduccin de 5 g de hemoglobina para la cianosis
Errores
Anemia: Hemoglobina insuciente para detectar cianosis
Choque: Estrechez de los vasos superciales
Hipotermia: Estrechez de los vasos superciales
Intoxicacin: Cianida, monxido de carbono
Etiologa
Disponibilidad ambiental disminuida
Hipoventilacin alveolar
Anormalidades mayores de difusin
Anormalidades de la hemoglobina y de la capacidad para transportar
oxgeno
Anormalidades del ujo sanguneo pulmonar
Perfusin tisular deciente
Referencia: Park M et al. Pediatric Cardiology. 2002. Mosby.
119
CIRCULACIN FETAL
Feto: intercambio de gas placentario
La vena umbilical lleva sangre de la placenta al feto
El conducto venoso permite que la sangre oxigenada entre a la vena cava
(hgado derivado)
El foramen oval dirige la sangre oxigenada de la aurcula derecha al lado
izquierdo del corazn dentro de la circulacin sistmica (pulmones
derivados)
El conducto arterioso persistente dirige la sangre oxigenada que alcanza el
ventrculo derecho de la arteria pulmonar a la aorta dentro de la
circulacin sistmica (pulmones derivados)
La arteria umbilical lleva sangre del feto a la placenta
Nacimiento: intercambio de gas pulmonar
Cierre de corto circuitos
Conducto venoso, foramen ovale, conducto arterioso
Separacin de circulacin sistmica y pulmonar
120
CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS
Corazn: Arritmias supraventriculares
Fibrilacin auricular
Incidencia: 10 a 40%
La instalacin usual es de 1 a 3 das despus de la ciruga
Pico mximo de incidencia a las 48 h
Edad avanzada, ciruga valvular, historia de ebre reumtica,
duracin del clamp cruzado artico y derivacin cardiopulmonar,
mtodo de cardiopleja, detencin abrupta de los agentes
bloqueadores beta
Factores contribuyentes: acidosis, hipopotasemia, hipoxemia
Tratamiento
Cardioversin elctrica: Pacientes inestables, sintomticos
Agentes antiarrtmicos
Metas: Control de la frecuencia ventricular al disminuir la
velocidad de conduccin intranodal, conversin a ritmo
sinusal normal
Medicamentos de clase Ia (procainamida) y bloqueadores de
los canales de calcio: Ecaces pero deprimen la contractilidad
miocrdica
Digoxina: Ecaz para el control crnico
Amiodarona: Tal vez sea necesaria para pacientes refractarios
Prolaxis
Los bloqueadores beta reducen la incidencia de arritmias posoperatorias
Digoxina, bloqueadores de los canales de calcio, amiodarona:
Inecaces
Resultados
Muchos pacientes revierten a ritmo sinusal en el primer mes despus
del egreso y no requieren ms antiarrtmicos
Los pacientes que continan con brilacin auricular tienen un riesgo
dos a tres veces ms de ataque
Se recomienda la anticoagulacin a largo plazo
Flter auricular
Tratamiento
Ritmo de sobreconduccin
Agentes antiarrmicos
Corazn: Arritmias ventriculares
Varan desde latidos prematuros ocasionales, bigeminianos, trigeminianos y
taquicardia ventricular no sostenida hasta taquicardia ventricular sostenida,
brilacin ventricular
Isquemia miocrdica, bajo gasto cardiaco, alteraciones metablicas,
interacciones medicamentosas, disfuncin ventricular grave (fraccin de
eyeccin < 40%)
Factores contribuyentes: Acidosis, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipoxia
Arritmias benignas
Incidencia: 20 a 60%
Arritmias malignas (taquicardia ventricular sostenida, brilacin ventricular)
Incidencia: 0.4 a 1.4%
Tratamiento
Cardioversin inmediata seguida de reanimacin y agentes
antiarrtmicos
Evaluacin pronta para el evento precipitante
Evaluacin pronta para isquemia miocrdica presente
Evaluacin subsecuente por prueba electrosiolgica
Determinar la efectividad de ciertos agentes antiarrtmicos
Determinar la necesidad de desbrilador cardiaco interno
automtico implantado (AICD) antes del alta
Corazn: Alteraciones de la conduccin
Varan de hemibloqueo y bloqueo de la rama fascicular hasta el bloqueo
auriculoventricular, disfuncin del seno nodal
Gravedad de la enfermedad de arteria coronaria, afeccin de los vasos
septales, duracin del tiempo del clamp cruzado artico y derivacin
cardiopulmonar, mtodos de cardiopleja, profundidad de la hipotermia
miocrdica, edad del paciente, ciruga especca
Tratamiento
Ritmo transitorio con cables transitorios de ritmo
Marcapaso permanente
Persistencia de disfuncin del seno nodal o bloqueo
auriculoventricular mayor de 4 a 5 das
Corazn: Infarto del miocardio perioperatorio
Etiologa
Proteccin miocrdica incompleta durante el clamp cruzado artico,
revascularizacin incompleta, vasoespasmo, mbolo ateromatoso, mbolo
de aire, trombosis del injerto o del vaso nativo
Factores de riesgo
Enfermedad de arteria coronaria extensa, clamp cruzado artico y
derivacin cardiopulmonar prolongados, edad avanzada, funcin
ventricular izquierda deprimida antes de la ciruga
Localizacin
El 80% de las reas recientemente infartadas estn irrigadas por injertos de
derivacin permeables
Reducido por mejoras en la cardiopleja
Relacionado con reduccin del ujo en el injerto de derivacin:
Obstruccin mecnica, escape limitado dentro del lecho vascular
irrigado, mbolo, vasoespasmo del torrente de los vasos coronarios
nativos
Diagnstico
ECG y enzimas cardiacas
La depresin del segmento ST, la inversin de la onda T, la nuevas
ondas Q y los aumentos signicativos en CK-MB son sugestivos de
dao miocrdico perioperatorio
Ecocardiografa
Localizacin de reas de reduccin del movimiento de la pared, lo que
indica isquemia del miocardio actual potencialmente reversible
Angiografa coronaria de urgencia
Demuestra vasoespasmo coronario, que puede responder a los
bloqueadores de los canales de calcio o a nitratos
CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS / 121
Demuestra complicaciones de conduccin, que pueden requerir
cardiologa intervencionista o exploracin quirrgica
Pericardio: Sndrome poscardiotoma (sndrome de Dressler)
Incidencia: 18%
Etiologa (no clara)
Fenmeno inmunitario
Ttulos altos de anticuerpos reactivos a corazn
Ttulos altos de anticuerpos virales
Presentacin
Se presenta despus de la primera semana y dentro del primer mes
Se han descrito presentaciones tardas
Fiebre, dolor torcico pleurtico, malestar, frote de friccin pericrdico
Leucocitosis leve
Resultado
Autolimitado: La duracin promedio de sntomas es de un mes
Puede progresar a derrame pericrdico y pocas veces a pericarditis
constrictiva
No est relacionado con mortalidad elevada
Tratamiento
Alivio del dolor: Limitar la actividad, analgsicos
Agentes antiinamatorios
Agentes antiinamatorios no esteroideos
Corticosteroides: Sntomas graves o persistentes
(Inecaces para prevenir la pericarditis constrictiva en un paciente con
sndrome poscardiotoma)
Pericardio: Pericarditis constrictiva
Incidencia: 0.2 a 0.3%
Etiologa (no clara)
Infeccin posoperatoria de la herida, irrigacin con yodopovidona o
antibiticos, pericardio seco, sangrado, traumatismo pericrdico,
sndrome pospericardiotoma
Patologa
Hemorragia pericrdica e inamacin organizacin dentro de la
plataforma brtica pericrdica que puede contener calcio
Presentacin
Disnea progresiva, fatiga y edema perifrico
Diagnstico
MRI/CT: Engrosamiento pericrdico, derrames, calcio pericrdico
Ecocardiografa: Dilatacin biauricular, tamao ventricular pequeo a
normal, pericardio engrosado inmvil
Tratamiento
Corticosteroides
Indicaciones
Evidencia de pericarditis constrictiva en los dos meses
siguientes a la ciruga
Exposicin del pericardio
Indicaciones
Sntomas persistentes despus de dos semanas de corticosteroides,
presentacin despus de dos meses, circulacin comprometida
122 / CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS
Resultados
La decorticacin suele producir mejora hemodinmica inmediata
En ocasiones, la recuperacin se retrasa debido a atroa
miocrdica por debajo de la capa brtica
Mortalidad
Exposicin tarda: 15 a 20%
Pericardio: Taponamiento pericrdico
Taponamiento temprano (dentro de la primera semana)
Incidencia: 3 a 6%
Presentacin
Sangrado mediastinal excesivo o disminucin repentina del drenaje de
la sonda torcica previamente acelerado
Gasto cardiaco reducido progresivamente a pesar de presiones de
llenado adecuadas
Emparejamiento de las presiones cardiacas
Infarto perioperatorio, infarto ventricular derecho, disfuncin
ventricular izquierda grave
Diagnstico
CXR: tal vez no muestre mediastino crecido en la proyeccin AP
Trazos del catter de la arterial pulmonar: Auricular derecha, arteria
pulmonar y presiones en cua que tienden a la igualdad
Ecocardiografa
Tratamiento
Exploracin mediastinal
La exploracin de urgencia de pacientes hemodinmicamente
deteriorados sin un diagnstico denitivo puede salvar la
vida, y es poco probable que dae a pacientes con otras
causas de gasto cardiaco bajo que pueden necesitar asistencia
circulatoria mecnica
Taponamiento retrasado o tardo (despus de una semana)
Incidencia: 0.5 a 2%
Presentacin
Disfuncin progresiva, ortopnea, fatiga
Diagnstico
Ecocardiografa
Tratamiento
Aspiracin con gua por ultrasonido
Exploracin mediastinal subxifoidea
Pulmn: Neumotrax
Incidencia: 1 a 2%
Etiologa
Lesin pulmonar directa durante la divisin esternal o cierre con cable,
insercin de catteres venosos, ligadura de arteria mamaria interna,
insercin de sonda torcica para drenaje o neumotrax
Presentacin
Hallazgo radiogrco incidental, disnea, dolor torcico pleurtico, hipoxia,
arritmia, presiones de la va area aumentadas, hipotensin, ausencia de
los ruidos respiratorios, dicultad respiratoria
Tratamiento
Sonda de toracostoma
Pulmn: Hemotrax
Patologa
Acumulacin de sangre dentro del espacio pleural
Compresin directa del pulmn con funcin pulmonar reducida
Aumento de riesgo de infeccin del pulmn comprimido
Formacin de una capa brinosa despus de 2 a 3 semanas
Tratamiento
Exploracin para control del sangrado persistente
Exploracin para evacuacin del hematoma y decorticacin
Pulmn: Neumona
Incidencia: 4%
Factores de riesgo
Enfermedad pulmonar subyacente y tabaquismo: Debilidad del sistema de
defensa pulmonar intrnseco
Pacientes de mayor edad: Mayor potencial de aspiracin
Derivacin cardiopulmonar: Activa y debilita todo el sistema de defensa
del cuerpo
Prevencin
Fisioterapia pulmonar, espirometra incentiva, prolaxis preoperatoria con
antibiticos, broncodilatadores para bronquitis crnica, cese del tabaquismo
(El tabaquismo debe suspenderse dos meses antes de la ciruga para
reducir signicativamente las complicaciones pulmonares
posoperatorias)
Diagnstico
Organismos patognicos identicados en las secreciones de las vas areas
CXR: Inltrado nuevo o progresivo, rea de consolidacin o cavidad
Tratamiento
Eliminacin de las secreciones: Fisioterapia torcica, tos, succin
traqueobronquial, broncoscopia
Antibiticos de amplio espectro
Pulmn: Lesin del nervio frnico
Incidencia: 2%
Etiologa
Lesin directa durante la ligadura de la arteria mamaria interna, lesin por
fro en el pericardio, lesiones por estiramiento por la manipulacin del
corazn
Diagnstico
Se sospecha con hemidiafragma elevada, atelectasias del lbulo inferior
CXR, uoroscopia
Resultado
Parlisis del nervio frnico
Suele resolverse sin complicacin
Parlisis unilateral del nervio frnico
Aumenta el riesgo de atelectasias, neumona, y ventilacin prolongada
Parlisis bilateral del nervio frnico
Tal vez se necesite traqueostoma y ventilacin prolongada
Alta incidencia de arresto cardiorrespiratorio, neumona nosocomial,
y muerte eventual
Pulmn: Dependencia crnica al ventilador
Etiologa
A menudo secundaria a comorbilidades; no a complicaciones pulmonares
Infarto del miocardio perioperatorio, ataque vascular cerebral,
insuciencia renal
Complicaciones
Infeccin nosocomial, lesin de la va area, debilidad, lceras de
estrs, abatimiento, eventos cardiacos
Resultado
Un tercio de quienes usan el ventilador por ms de tres das muere por el
evento primario que requiri ventilacin continua
Pulmn: Sndrome de dicultad respiratoria del adulto
Incidencia: 1 a 2%
Componentes
Hipoxemia refractaria: Debida a edema pulmonar difuso de alta
permeabilidad que llena el alveolo con plasma y clulas rojas dispersas
Pulmones no distendidos
Inltrados bilaterales
Diferencia alveolar-arterial elevada y fraccin de corto circuito amplia
Etiologa
Multifactorial
Derivacin cardiopulmonar: Respuesta inamatoria masiva, y produccin y
liberacin de diversas sustancias vasoactivas capaces de incrementar la
permeabilidad capilar pulmonar
Tratamiento
Ventilacin mecnica: Presiones elevadas al nal de la espiracin, reduccin
del volumen tidal y de la concentracin de oxgeno inspirado capaz de
contener adecuada saturacin de oxgeno
Rin: Insuciencia renal aguda
Insuciencia renal aguda leve
Incidencia: 15%
Caractersticas: Aumento de la creatinina de 100 a 150% por arriba de
la basal
Insuciencia renal aguda moderada-grave
Caractersticas: Oliguria (gasto urinario < 400 ml/da)
Aumento en la creatinina srica > 5 mg/dl
ndice de ltracin glomerular < 30 ml/min/m
2
Necesidad de dilisis
Etiologa
Hipoperfusin
Presin arterial sistmica baja, gasto cardiaco bajo, vasoconstriccin
proveniente de los vasoconstrictores circulantes
Derivacin cardiopulmonar
Reduccin del ujo plasmtico, reduccin de la eliminacin de
creatinina, reduccin de la eliminacin de agua libre
Atenuada por hemodilucin
Aumento del ujo sanguneo cortical externo y renal total
Aumento de creatinina, electrlitos y eliminacin de agua
Aumento del GFR y volumen urinario
Hipotermia
Micrombolos
Factores de riesgo
Funcin renal preoperatoria anormal, administracin preoperatoria de
material radiogrco de contraste, medicamentos txicos, necesidad de
transfusiones, uso de vasopresores, episodios de arresto cardiaco o gasto
cardiaco bajo, uso de bomba de baln intraartico, edad mayor, diabetes
insulinodependiente, gasto urinario bajo durante la derivacin
cardiopulmonar, hipotermia profunda
Resultado
Mortalidad: 45%
Rin: Insuciencia renal crnica
Temas
La progresin de la enfermedad de arteria coronaria es acelerada
La longevidad de las vlvulas bioprotsicas est sustancialmente reducida
Alteraciones metablicas y balance de lquidos
Cuidado del acceso de los catteres de dilisis e injertos
Infeccin: Supresin del sistema inmunitario
Sangrado
La complicacin intraoperatoria ms comn: 10%
Trombocitopenia y disfuncin plaquetaria
Transfusin de plaquetas
Factor de Von Willebrand anormal
Transfusin de FFP, desmopresina
Anemia
Hematcrito preoperatorio > 25 es lo recomendado
Eritropoyetina, transfusin de concentrado eritrocitario
Resultado
Mortalidad hospitalaria 4 a 5% para revascularizacin y cirugas de vlvulas
Supervivencia a cinco aos: 55% para pacientes con dilisis renal crnica
Vascular: Vasculatura perifrica
Sangrado
Hematoma femoral
Prevencin: Cierre quirrgico para catteres largos insertados a travs
de una tcnica de incisin
Tratamiento
Observacin
Exploracin y drenaje para necrosis cutnea pendiente
Oclusin trombtica/emblica
Etiologa
Puncin arterial
Desprendimiento del ateroma
Tratamiento
Pulsos femoral y poplteo normales: Los intentos de remover mbolos
distales no tienen xito
Pulsos femoral y poplteo disminuidos: exploracin para restablecer la
circulacin adecuada
Vascular: bomba intraartica con globo
Incidencia: 20%
Responsable de 85% de la isquemia de extremidad inferior despus de
ciruga cardiaca abierta
Tratamiento
Remocin de la bomba intraartica con baln
Transferencia de bomba intraartica con baln
Un 30% revierte la isquemia sin ciruga
Un 70% requiere ciruga para restablecer la circulacin
Injerto de derivacin femoral-femoral o axilar-femoral
Resultado
Amputacin: 25 a 30% de los pacientes con isquemia debida a IABP
Mortalidad: 45%
Gastrointestinal
Etiologa
Gasto cardiaco bajo y ujo sanguneo reducido hacia la vscera
Complicaciones
Incidencia
Sangrado 0.35-3%
Sistema biliar 0.2-0.5%
lcera perforada 0.02-0.08%
Pncreas
Hiperamilasemia 25-35%
Signos y sntomas clnicos 1-2%
Pancreatitis necrosante 0.13-0.6%
Colitis isqumica 0.2-3%
Diverticulitis 0.13-.25%
Hgado
Elevacin de enzimas hepticas 15-20%
Disfuncin heptica 0.4%
Insuciencia heptica progresiva 0.03-0.23%
Sistema de coagulacin: Sangrado
Incidencia: 3 a 5% requiere reexploracin del sangrado
En 66% se identica la fuente del sangrado quirrgico, en 33% sangrado no
quirrgico generalizado debido a defecto en la coagulacin
El 33% no requiere transfusin
Sitios de sangrado
Ramas laterales de los injertos de derivacin, anastomosis de injerto, lugares
de canulacin, incisiones articas y de cardiotoma, sitios de insercin
de cables de ritmo, sitio de ligadura de arterias mamarias internas, timo,
cables del esternn
Etiologa
Relacionado con heparina
Relacionado con plaquetas
Fibrinlisis
Comienza con la incisin quirrgica y aumenta marcadamente con
La heparina fracasa para suprimir completamente la formacin de
trombina la brina convierte el bringeno en brina
la brina es lisada por la plasmina
El mejor manejo es la prolaxis
cido tranexmico, cido psilon aminocaproico, aprotinina
Reduccin signicativa en la prdida sangunea posoperatoria y
necesidad de transfusiones
Tratamiento no quirrgico
Correccin de la hipotermia
Correccin de las anormalidades de la coagulacin
Protamina, FFP, transfusin de plaquetas
Control de la hipertensin
Aumento de la presin al nal de la espiracin a 10 a 15 cm H
2
O con el n
de taponar los sitios de sangrado
Exponer las sondas torcicas para prevenir la obstruccin y permitir un
adecuado drenaje
Reexploracin
Aceleracin repentina en el drenaje de la sonda torcica para indicar
una causa quirrgica
Drenaje persistentemente elevado de las sondas torcicas
500 ml dentro de la primera hora
400 ml durante cada una de las primeras dos horas
300 ml durante cada una de las primeras tres horas
1 000 ml despus de las primeras cuatro horas
Sistema nervioso: Central
Etiologa
Macrombolos: Aorta ascendente y arco de la aorta, arterias cartidas,
trombos, calcio, material de desbridacin proveniente de la ciruga
intracardiaca, aire
Micrombolos: Derivacin cardiopulmonar
Hipoperfusin: Hipotensin prolongada, gasto cardiaco bajo
Hipotermia profunda y arresto circulatorio: Duracin del arresto,
enfriamiento excesivo < 10 a 12 grados, hiperglucemia, anormalidades en
el pH y CO
2
Factores de riesgo
Edad avanzada, enfermos de arteria cartida sintomtica y con
aterosclertica grave de la aorta ascendente
Sistema nervioso: Perifrico
Localizacin
C8-T1 plexo braquial
Lesionado por estiramiento o compresin durante la retraccin
esternal, fracturas de la primera costilla, traumatismo con aguja
proveniente de la canulacin de vena yugular
No afectado por la ligadura de la mamaria interna
Nervios cubital, radial
Lesionados por deciente proteccin anestsica
Nervio mediano
Lesionado por traumatismo con aguja por la canulacin de arteria
radial
Nervio safeno (sensorial para la parte media del pie y tobillo)
Lesionado por traumatismo por ligadura de la vena safena
Resultado
Casi todos se resuelven espontneamente en 6 a 8 semanas
Sistema nervioso: Cambios neuropsiquitricos
Defectos
Cambios de conducta
Funcin cognitiva
Los cambios por pruebas afectan a 75% de los pacientes
La mayora recupera por completo la funcin cognitiva de seis meses
a un ao despus
Insomnio/cambios en los patrones de sueo
Anormalidades psicomtricas
Un 6.6% demuestra anormalidades en el seguimiento tardo
El 1% tiene cambios que evitan el retorno al trabajo o actividades
normales de la vida diaria
CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES
NO ESPECFICAS DE RGANOS
Sondas de toracostoma
Sangrado proveniente de la arteria intercostal o de la epigstrica superior
Controlada con cauterizacin o colocacin de una sutura profunda
Alteracin de una derivacin de marcapasos epicrdico
Lesin intraabdominal
Dolor posoperatorio
Aliviado por remocin de la sonda torcica
Neumotrax posterior al retiro
Prevenido con la colocacin previa de un punto en U, cura oclusiva o
remocin durante la espiracin
Fractura de la sonda torcica
Remocin del fragmento retenido por toracoscopia
Derivaciones de marcapasos epicrdicos temporales
Falla funcional
Debida a mala sensibilidad, captura o mal alojamiento
Prevenida con la colocacin adecuada de derivaciones separadas 2 cm
dentro de la capa supercial del miocardio
Intenta revertir la polaridad y recolocacin de cables de extensin y generador
Falla persistente para capturar en paciente inestable que requiere paso
transvenoso o transcutneo
Sangrado durante la insercin
Se recomienda la colocacin de derivaciones antes de la administracin de
protamina para reducir la probabilidad de dejar pasar sangrado de miocardio
antes de cerrar
Sangrado despus de la remocin
Sangrado signicativo que origina taponamiento cardiaco que requiere
exploracin urgente/emergente
Dicultad o incapacidad para remover el cable
Traccin suave con esterilizacin y corte del cable en el sitio de la piel
La retencin del cable rara vez causa problemas subsecuentes
Lesiones de los grandes vasos
Vena innominada
Ligadura: Los colaterales generalmente son sucientes para aliviar las
presiones elevadas de las venas
La reconstruccin debe llevarse a cabo si las presiones de las venas yugular
izquierda y la subclavia estn por arriba de los 25 mmHg
Vena cava superior
Generalmente se requiere reconstruccin
La exposicin suele ser adecuada
Vena cava inferior
Por lo general se requiere reconstruccin
La exposicin es difcil
El pasaje de la cnula venosa ms all de la lesin reduce la
hemorragia que pone en riesgo la vida
La colocacin de la cnula en la vena femoral permite la oclusin
temporal de la vena diafragmtica mientras se completa la reparacin
130
Aneurismas articos falsos
Incidencia: < 0.8%
Aneurisma falso
La pared del aneurisma est formada por tejido brtico y no contiene
tejido de la aorta
Aunque el trombo puede estar presente dentro del aneurisma, la sangre no
coagulada tambin est presente y se comunica con el lumen artico real
Presentacin
Dolor torcico, obstruccin venosa, disfagia, ronquera, estridor, crecimiento
de masa palpable en la escotadura esternal o interespacio alto, isquemia
del miocardio proveniente de la compresin del injerto
Infeccin relacionada
Fiebre, letargo, anorexia, anemia, leucocitosis
(Organismos ms comunes: S. aureus, S. epidermidis, varios
estreptococos)
Diagnstico
TEE, CT, MRI, aortografa
Tratamiento
Ciruga inmediata
Canulacin de los vasos femorales con iniciacin de derivacin parcial
por aquellos aneurismas que descansan sobre la pared torcica
anterior por debajo de la incisin de estereotoma
La hipotermia profunda y el arresto circulatorio permiten la abertura
del aneurisma, la diferenciacin de lmenes verdaderos y falsos, y
la localizacin de bordes del cuello del aneurisma
Cierre con parche con pericardio de bovino o material sinttico para
evitar el compromiso del lumen artico
Infeccin relacionada
Desbridacin de todo el tejido infectado y de todos los abscesos
Cierre con parche con pericardio de bovino
Diseccin artica
Incidencia: < 0.3%
Etiologa
Predisposicin con sndromes congnitos relacionados con pared anormal,
aterosclerosis o calcicacin graves, o dilatacin posestentica y
adelgazamiento
Lesin de la ntima artica por la incisin de aortotoma, canulacin femoral
o artica, compresin del clamp, anastomosis de injerto de vena, o cierre
de la aortotoma
Prevencin
Canulacin sobre una gua de alambre, incisin completa de la capa ntima
de canulacin, prueba para reujo pulstil antes de la iniciacin de la
derivacin, aplicacin y remocin del clamp durante periodos breves o
ujo reducido, inclusin de todas las capas en las lneas de suturas,
evitacin de aplicaciones de mltiples clamps
Tratamiento
Si no hay derivacin cardiopulmonar establecida
Detener la derivacin y restituir la circulacin nativa
Valorar por inspeccin visual y TEE
Si hay derivacin cardiopulmonar establecida
CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES NO ESPECFICAS DE RGANOS / 131
Recolocacin rpida de la cnula de inujo a un lugar no disecado
para establecer la circulacin adecuada
Valorar por inspeccin visual y TEE
Diseccin
Diseccin localizada < 15% de la circunferencia artica
Pliegue
Diseccin localizada < 50% de la circunferencia artica
Escisin con reconstitucin de los bordes articos y cierre
usando un dacrn o parche pericrdico
Disecciones extensas
Reseccin y recolocacin de injerto
mbolo artico aterosclertico
Complicaciones
mbolo al cerebro (ataque vascular cerebral), coronarias, riones, intestinos,
extremidades
Evaluacin
CXR, ecocardiografa epiartica intraoperatoria, TEE
Tratamiento
Evitar la manipulacin de la aorta
Canulacin de las reas no ateromatosas de la aorta: Lado medial del arco,
el ms proximal a la aorta
Tal vez sea necesaria la canulacin femoral
La perfusin retrgrada puede alojar al ateroma dentro de la aorta
descendente, coronaria o los vasos cerebrales
Llegan a necesitarse hipotermia profunda y arresto circulatorio
La perfusin cerebral retrgrada lava el material emblico de los
vasos cerebrales
Anastomosis abierta de un injerto de dacrn a la aorta ascendente
distal o arco proximal
Conducto torcico
Diagnstico
Drenaje lechoso persistente de la sonda torcica
Cuenta alta de linfocitos, cuenta de triglicridos > 110 mg/dl
Tratamiento
Restriccin diettica
Ciruga: La inyeccin de crema espesa dentro de la sonda nasogstrica
facilita la localizacin de la fuga
Embolismo pulmonar
Incidencia: 2%
Factores de riesgo
Recuperacin posoperatoria prolongada, tromboembolismo venoso previo,
obesidad, hiperlipidemia
Cables esternales
Dolor crnico en ausencia de inamacin/infeccin o cable esternal visible
Remocin del cable esternal bajo ligera anestesia general
132 / CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES NO ESPECFICAS DE RGANOS
Dehiscencia estril de la herida
Presentacin
Por lo general, se presenta en los primeros 10 das despus de la ciruga
Dolor y sensacin de movimiento esternal
Drenaje estril de la herida
Inestabilidad palpable con la tos o el movimiento
Tratamiento
Cultivo de la herida y antibiticos
Exploracin quirrgica, irrigacin y nuevo cierre de toda la herida
Pronstico
Riesgo aumentado de desarrollo de infeccin esternal profunda o
mediastinitis
Infeccin supercial de la herida
Denicin
Ausencia de penetracin a la capa subcutnea
Incidencia: 1%
Presentacin
Tpicamente se presenta dentro de los primeros 10 das despus de la ciruga
Eritema de la herida y drenaje
Tratamiento
Abertura de la piel y capas subcutneas para permitir el cierre secundario
No estn indicados los antibiticos
Pronstico
La extensin dentro de las capas profundas es poco comn a menos que se
retrase el tratamiento
Infeccin profunda de la herida
Denicin
Mediastinitis aguda con dehiscencia esternal
Factores de riesgo
Inmunosupresin
Reexploracin para buscar sangrado
Diabetes mellitus insulinodependiente con ligadura simultnea de arterias
mamarias bilaterales
(Ya no se consideran factores contribuyentes la obesidad, la transfusin, el
apoyo ventilatorio prolongado, la ciruga de urgencia, la ciruga
prolongada o la insuciencia renal)
Presentacin
Suele presentarse 2 a 4 semanas despus de la ciruga
Se puede presentar meses o aos ms tarde
Drenaje de la herida
Fiebre, leucocitosis
Inestabilidad o dehiscencia esternal
Excesivo dolor de la herida
Evaluacin
Exploracin fsica
CT: lquido, colecciones de gas, cambios inamatorios del esternn
Estudio de leucocitos marcados con indio: Especicidad de 95%
Tratamiento
CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES NO ESPECFICAS DE RGANOS / 133
Antibiticos antes de la ciruga y 4 a 6 semanas posoperatoriamente
Desbridacin y cierre secundario
Tcnica
Exploracin de la herida con desbridacin del tejido necrtico
o infectado
La herida abierta granula con mltiples taponamientos
diariamente
Recurrencia: 25%
Desventajas
Estancia hospitalaria prolongada, incomodidad del paciente,
derivacin de seudoaneurisma con injerto arterial artico o
coronario, rotura ventricular derecha, mortalidad signicativa
Desbridacin y cierre nuevamente con sistema de irrigacin
Tcnica
Exploracin de la herida con desbridacin del tejido necrtico
o infectado
Colocacin de drenajes supraesternales e infraesternales
Cierre de la herida
Irrigacin de la herida con 20 a 110 ml/h de yodopovidona
diluida o solucin de Dakin durante 5 a 7 das o hasta que el
exudado sea estril
Recurrencia: 2%
Ventajas
Menos traumtica que los colgajos musculares o epipln y casi
tan ecaz
Procedimiento quirrgico nico con extubacin y ambulacin
tempranas
Desbridacin y cobertura de tejido viable
Tcnica
Exploracin de la herida y desbridacin de tejido necrtico
o infectado
Cierre inmediato o retrasado de la herida con tejido viable
Colgajos de tejidos pectorales, rectos, o epiploicos
Irrigacin opcional de la herida
Recurencia: 2%
Desventajas
La recurrencia de los procedimientos de colgajo muscular es
de 10%
Pronstico
Mortalidad de 10 a 15%
134 / CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES NO ESPECFICAS DE RGANOS
CIRUGA CARDIACA: HISTORIA
Procedimientos paliativos
Corto circuito de Blalock-Taussing 1944: Blalock/Taussig
Corto circuito de Potts 1946: Potts
Corto circuito de Waterston 1955: Waterston
Banda arterial pulmonar 1951: Muller, Dammann
Septostoma auricular con baln 1966: Rashkind/Millar
Fisiologa ventricular
Anastomosis de Glenn: clsica 1958: Glenn
Anastomosis bidireccional de Glenn 1966: Haller
Anastomosis de Fontan 1971: Fontan
Defectos intracardiacos
Defecto septal auricular 1952: Lewis/Trauc (hipotermia,
oclusin de la entrada)
1953: Gibbon (con oxigenador de bomba)
Defecto ventricular septal 1955: Lillehei (con circulacin cruzada)
Tetraloga de Fallot 1957: Lillehei (con circulacin cruzada)
Rastelli 1969: Rastelli
Operacin de Norwood 1980: Norwood
Defectos extracardiacos
Conducto arterioso permeable 1938: Gross
Coartacin 1944: Crafoord
Discordancia auriculoventriculoarterial
Operacin de Senning 1958: Senning
Operacin de Mustard 1963: Mustard
Operacin de cambio arterial 1975: Jatene
Oxigenador con bomba 1953: Gibbon
Circulacin cruzada 1954: Lillelei
Derivacin cardiopulmonar 1955
135
136
CIRUGA DE LA VLVULA MITRAL
(Reemplazo de la vlvula mitral relacionado con una mortalidad
signicativamente mayor que la de la reparacin)
Reparacin valvular
Regurgitacin
Reparacin de valvas
Reseccin de valvas redundantes
Reseccin cuadrangular
Remodelacin anular
Anillo de anuloplastia
Transferencia cordal, acortamiento, reemplazo
Estenosis
Comisurotoma
Reemplazo de vlvula
Vlvulas bioprotsicas
Homoinjerto, pericardio porcino, bovino
Vlvulas mecnicas
Esfera cautiva, disco oscilante, bivalvas (bileaet)
Appleton & Lange.
137
CIRUGA DE LA VLVULA TRICSPIDE
Reparacin de la vlvula
Regurgitacin
Reparacin de las valvas
Reseccin de valvas redundantes
Remodelacin anular
Anillo de anuloplastia
Sutura de anuloplastia (reparacin de De Vega, reparacin de
Carpentier, bicuspidizacin)
Estenosis
Comisurotoma
Reemplazo de vlvula
Homoinjerto, pericardio porcino, bovino
Vlvulas mecnicas
Esfera cautiva, disco oscilante, bivalvas
Escisin de vlvula
138
CIRUGA DE MAMA
Escisin local amplia (WLA), lumpectoma, mastectoma segmentaria
Escisin con mrgenes adecuados
Mastectoma simple, mastectoma total
Mama, piel, pezn/areola
Mastectoma radical modicada (MRM)
Modicacin de Patey: mama, piel, pezn/areola, ndulos axilares, pectoral
menor (se ahorra el pectoral mayor)
Modicacin de Madden: Mama, piel, pezn/areola, ndulos axilares
(se ahorran el pectoral mayor y el menor)
Mastectoma radical (Halsted)
Mama, piel, pezn/areola, ndulos axilares, msculos pectorales
139
CIRUGA DE VLVULA ARTICA
Reparacin de la vlvula
Regurgitacin
Reparaciones de las valvas
Reseccin de las valvas redundantes
Remodelacin anular
Estenosis
Comisurotoma
Remodelacin anular
(Desbridacin por calcio: Alta incidencia de disfuncin valvular temprana)
Reemplazo valvular
Autoinjerto de tejido
Vlvula pulmonar
Homoinjerto, bioprtesis porcinas con stent, bioprtesis pericrdicas con
stent, bioprtesis porcinas sin stent
Vvulas mecnicas
Esfera cautiva, disco oscilante, bivalvas
Remodelacin anular
Agrandamiento del parche posterior
Procedimiento de Nicks
Extensin de la aortotoma a travs del seno no coronal al anillo
artico para la jacin de la valva de la vlvula mitral
Colocacin de un parche de dacrn para reconstruir el defecto y
agrandar el anillo
Prodecimiento de Manouguian
Extensin de la aortotoma dentro de la comisura entre las cspides
izquierda y no coronaria a travs del trgono intravalvular y el
origen central broso de la valva mitral anterior
Colocacin de un parche de dacrn para reconstituir el defecto y
agrandar el anillo
Agrandamiento del parche anterior
Procedimiento de Konno (aortoventriculoplastia)
Una aortotoma longitudinal se contina ligeramente a la izquierda
de la arteria coronaria derecha y hacia el ventrculo derecho a travs
del anillo artico por debajo de la vlvula pulmonar
La incisin a travs del anillo artico tambin se extiende hacia
el septum ventricular por debajo de la estenosis subartica
Colocacin de un parche de dacrn para reconstituir el defecto y
agrandar el anillo
Colocacin de un parche pericrdico proveniente del ventrculo
derecho al anillo de dacrn para cerrar el ujo del tracto ventricular
derecho
Seleccin de la vlvula
Con base en la edad del paciente, el proceso patolgico, la anatoma y la raz de la
vlvula artica, distensin y riesgos con la anticoagulacin, durabilidad
anticipada de la prtesis para la longevidad esperada
Edad del paciente
Nios y adultos jvenes
Autoinjerto pulmonar, vlvula mecnica
> 65 aos de edad
Vlvula bioprotsica
< 40 a 45 aos de edad
Vlvula mecnica
Proceso patolgico, vlvula artica y anatoma de la raz
Recolocacin de la vlvula
Endocarditis de la vlvula nativa y protsica
Aloinjerto
Anillo artico pequeo
(Bioprtesis con stent y vlvulas mecnicas son intrnsecamente
obstructivas
Las bioprtesis de 19 a 21 mm no son ajustables para el rea de
supercie corporal mayor de 1.5 m
2
Origina gradientes transvalvulares altos e inadecuada regresin
de la masa ventricular izquierda)
Agrandamiento anular o bioprtesis sin stent
Anillo artico grande (> 30 mm)
Aloinjerto subcoronario contraindicado
Malignidada de la ostia coronaria, aorta de porcelana
Aloinjerto contraindicado
Recolocacin de la raz artica
Endocarditis con absceso anular, fstula de la cmara o discontinuidad
aortoventricular
Recolocacin de la raz con aloinjerto
Diseccin artica tipo A
Recolocacin de la raz con aloinjerto o conducto de vlvula mecnica
Aneurisma artico y ectasia anuloartica con hojuelas articas normales
Aorta ascendente +/ recolocacin de senos con injerto de
tubo sinttico
Anticoagulacin
Embarazo deseado, riesgo alto de tromboembolismo, alto riesgo de
hemorragia
Vlvula bioprotsica
140 / CIRUGA DE VLVULA ARTICA
141
CLASIFICACIN DE VAN PRAAGH
Abordaje segmentario que describe tres segmentos cardiacos principales en la
secuencia venoarterial
Aurcula ventrculo arterias
Situs visceroauricular
S: Situs solitus
I: Situs inversus
A: Situs ambiguus
Asa ventricular o quiralidad
D: Asa d, dextrocardia
L: Asa l, levocardia
Posicin de las grandes arterias
S: Normalmente relacionada
I: Invertida, normalmente relacionada
D: Transposicin d
L: Transposicin l
Referencia: Park M. Pediatric Cardiology for Practitioners. 2002. Mosby.
142
CLASIFICACIN DEL CHOQUE: HEMORRGICO
I II III IV
Prdida sangunea (ml) < 750 750 a 1 500 1 500 a 2 000 > 2 000
Prdida sangunea (%) < 15 15 a 30 30 a 40 > 40
Frecuencia del pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin sangunea Normal Normal Disminuida Disminuido
Llenado capilar Normal Positivo Positivo Positivo
Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 40
Orina (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 20 Insignicante
Estado mental Ligera- Mediana- Ansioso/ Confuso/
mente mente confuso letrgico
ansioso ansioso
Reemplazo de lquidos Cristaloide Cristaloide Cristaloide Cristaloide
(regla 3:1) + sangre + sangre
143
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NEW YORK
HEART ASSOCIATION
Clase
I. Sin limitacin para la actividad fsica
II. Ligera limitacin de la actividad fsica. La actividad ordinaria produce fati-
ga, palpitaciones, disnea y dolor anginoso
III. Marcada limitacin de la actividad fsica. Menos de la actividad ordinaria
produce fatiga, palpitacin, disnea o dolor anginoso
IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin incomodidad.
Los sntomas pueden estar presentes incluso en reposo
Referencia: Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.
144
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (DIC)
Fisiopatologa
Consumo de factores de la coagulacin que produce activacin intravascular del
proceso de la coagulacin con activacin secundaria de la brinlisis
Puede originar hemorragia o trombosis
Depende del ndice de coagulacin, el ndice de brinlisis, la sntesis
compensatoria de procoagulantes y la naturaleza de la enfermedad
Iniciada por la liberacin de sustancias procoagulantes hacia la sangre
Contacto de la sangre con la supercie tisular anormal
Generacin de procoagulantes en la sangre
Resultados
La formacin de microtrombos dentro de la circulacin activa la brinlisis
La plasmina circulante reduce los factores V y VII y fragmenta al bringeno
Los productos de degradacin de la brina y el bringeno actan como
anticoagulantes circulantes, retrasan la polimerizacin de brina y alteran la
funcin plaquetaria
Etiologa
Aguda Crnica
Sepsis Neoplasia visceral
Urgencias OB Grandes malformaciones AV
Placenta abrupta Toxemia
Embolismo del lquido Hipertensin maligna
amnitico
Feto muerto retenido Ascitis grave
Quemaduras
Choque
Mordedura de serpiente
Reaccin transfusional hemoltica
Leucemia promieloctica
Laboratorio
PT prolongado, PTT prolongado
Factores V y VIII disminuidos
Disminucin de plaquetas
Disminucin de bringeno, aumento de los productos de degradacin de la
brina (dmero D)
Tratamiento
Tratar la etiologa subyacente
Hemorragia: Reemplaza los factores de coagulacin con FFP, crioprecipitado,
y plaquetas
Trombosis: Heparinizacin
145
COAGULACIN Y HEMOSTASIA
Hemostasia
Reejo de vasoconstriccin
Agregacin plaquetaria y formacin de tapn
Coagulacin y retraccin del cogulo
Coagulacin
Va nal comn
Protrombina (II) trombina (IIa)
Mediada por el complejo de protrombinasa (Xa, Va, Ca, plaquetas,
endotelio)
Fibringeno (I) brina (Ia)
XIIIa: Cataliza la unin cruzada de los polmeros de brina
Va extrnseca
Liberacin de tromboplastina tisular por el tejido traumatizado
VII VIIa
X Xa (complejo de protrombinasa)
Va intrnseca
Activacin de factores de coagulacin por contacto con tejido traumatizado
XII XIIa: El colgeno expuesto activa al factor de Hageman
XI XIa
IX IXa
VIII VIIIa
VIII:C: Promueve la coagulacin, sintetizado en el hgado
Ausente en la hemolia A
VIII:R: Promueve la adherencia plaquetaria al endotelio, sintetizado
en el endotelio y los megacariocitos
Ausente en la enfermedad de von Willebrand
X Xa (complejo de protrombinasa)
Regulacin de la coagulacin
Flujo sanguneo
Remocin de procoagulantes y productos de la activacin plaquetaria
Endotelio
La carga negativa repele a los factores de la coagulacin y las plaquetas
Sntesis de trombomodulina: Se une a la trombina evitando la conversin de
bringeno en brina, activa a las protenas C y S
Sntesis de prostaciclina (PGI
2
): Inhibe la agregacin plaquetaria
Sntesis de activador de plasmingeno tisular (TPA): Lisis del cogulo
Anticoagulantes circulantes
Antitrombina III: Se une a la trombina evitando la conversin de bringeno
en brina, remocin de los factores XII, XI, IX, X
Protenas C/S: Inactivan a los factores V y VIII evitando la formacin de
complejo de protrombinasa, activan al plasmingeno
Fibrinlisis
Plasmingeno plasmina
Activacin de plasmingeno
Activador de plasmingeno tisular (TPA): Producido por el
endotelio
Urocinasa: Producida por las clulas tubulares renales
Estreptocinasa: Producidas por el estreptococo beta hemoltico
Plasmina: Rompimiento de los factores de coagulacin
Pruebas de hemostasia y coagulacin
PT (tiempo de protrombina): Valora la va extrnseca
PTT (tiempo parcial de tromboplastina): Valora la va intrnseca
TT (tiempo de trombina): Valora la conversin de bringeno en brina
Dmero D/productos de degradacin de la brina: Valoran la brinlisis
Medicamentos que afectan la coagulacin
Heparina
Se une y aumenta la actividad de la antitrombina III: Inactivacin de
factores II, XII, XI, IX, X
Efecto determinado por el PTT
Revertida por el sulfato de protamina (1 mg neutraliza 100 unidades
de heparina)
Warfarina
Se une competitivamente al receptor de vitamina K inhibindola: Factores
dependientes II, VII, IX, X, protena C, protena S
Efecto determinado por el PT
Revertido por la vitamina K
cido psilon aminocaproico
Inhibicin de la brinlisis
146 / COAGULACIN Y HEMOSTASIA
147
COARTACIN DE LA AORTA
Denicin
Coartacin: Estrechamiento que disminuye la luz y produce una obstruccin al
ujo de sangre
Mecanismos: La contraccin y brosis del tejido ductal en el cierre produce
estrechamiento localizado
Patrones de ujo sanguneo fetal anormales
Anatoma
Istmo artico: Segmento de la aorta entre la arteria subclavia izquierda y el
conducto arterioso
Clasicacin
Preductal (tipo infantil)
Flujo artico distal por la PDA
Posductal (tipo adulto)
Flujo artico distal por los colaterales
Fisiologa
Preductal
El desarrollo de circulacin colateral in utero es dependiente del grado de
ujo artico distal
La PDA aporta ujo sanguneo despus de la coartacin, con lo que se
previene el desarrollo de circulacin colateral in utero
Los sntomas se desarrollan con el cierre ductal
Posductal
El desarrollo de circulacin colateral in utero es dependiente del grado de
ujo artico distal
La ausencia de ujo artico distal estimula el desarrollo de circulacin
colateral
Defectos relacionados
Preductal: Anormalidades relacionadas comunes
VSD, ASD, transposicin de los grandes vasos
Posductal: Anormalidades relacionadas poco comunes
Vlvula artica bicspide
Otros
Anormalidades de la vlvula artica: Estenosis artica congnita, atresia
artica, sndrome de corazn izquierdo hipoplsico
Anormalidades de la vlvula mitral
Sndrome de Shone: Vlvula mitral en paracadas, cor triatriatum, estenosis
subartica, coartacin
Sndrome de Taussig-Bing
Necrosis medial cstica de la aorta ascendente
Historia natural
Preductal
Insuciencia cardiaca congestiva y mortalidad alta
Posductal
Expectativa de vida: 30 a 40 aos
Complicaciones
Aneurisma y rotura articos
Diseccin y rotura articas
Aneurisma y rotura de arteria intercostal
Enfermedad arterial coronaria prematura
Hipertroa ventricular izquierda
Endocarditis
Hemorragia intracraneal
Cardiotoma e insuciencia cardiaca congestiva
Muerte: 25% rotura artica
25% endocarditis bacteriana/aortitis
18% CHF
12% CVA
Manifestaciones
Sntomas: Preductal: sintomtico desde el nacimiento
Irritabilidad, taquipnea, intolerancia a la alimentacin
Posductal: asintomtica durante muchos aos
Cefalea, epistaxis, alteraciones visuales
Signos: Preductal: hipotensin, oliguria, acidosis metablica
Posductal: hipertensin, gradiente de presin de extremidades
superior e inferior, retraso en el pulso femoral
CXR: Signo del rbol: dilatacin artica proximal, constriccin, dilatacin
posestentica
Muesca costal de la tercera y sptima costillas
ECG: Normal, LVH
Tratamiento mdico
El ujo sistmico puede ser dependiente si estn cerrados los conductos; puede
ocurrir descompensacin sbita con el cierre ductal
La infusin de prostaglandinas puede dilatar los conductos y permitir la
estabilizacin antes de la intervencin quirrgica
Coartacin preductal
Ciruga aconsejable al momento del diagnstico
Coartacin posductal
Gradiente > 30 mmHg en reposo
Si el gradiente es menor y la obstruccin anatmica es grave,
una prueba de ejercicio revelar un gradiente ms grave
Ciruga
Abordaje: Toracotoma posterolateral izquierda
Tcnica
Reseccin con la anastomosis terminoterminal
Aortoplastia de colgajo arterial subclavio
148 / COARTACIN DE LA AORTA
Aortoplastia sinttica en parche
Reseccin con injerto de interposicin
Resultados
Mortalidad: 7% en nios, 10% adultos
Alivio de la hipertensin: 95%
Complicaciones: Arteritis necrosante, hipertensin paradjica,
parapleja, leo
Appleton & Lange.
Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology,
Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003.
Churchill Livingstone.
COARTACIN DE LA AORTA / 149
150
COLECISTECTOMA: ICTERICIA POSOPERATORIA
Evaluacin inicial
Anlisis de laboratorio: LFT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, amilasa
Pruebas especiales
Estudio HIDA
Oclusin del CBDC ERCP
ERCP para delinear la localizacin y naturaleza de la obstruccin
Litos residuales tratados con esnterotoma y retiro de los mismos
La oclusin yatrognica requiere reexploracin, remover las suturas o
grapas, reparar el CBD primariamente o por coledocoyeyunostoma
Fuga del CBD US/CT y ERCP
US/CT para detectar coleccin de biloma y drenarla percutneamente
ERCP para delinear la localizacin y naturaleza de la fuga
Fuga del conducto cstico: Intento de stent
La mayor parte de las fugas cierran en una a dos semanas
Fuga del CBD: Intento de stent
Tal vez se necesite reparacin del CBD primariamente o
por coledocoyeyunostoma
CBD normal US/CT
US/CT para detectar coleccin de biloma y drenarla percutneamente
US/CT normales
Bsqueda de otras causas de ictericia
Hepatitis
Pancreatitis
Hemlisis
Colangitis por contraste
151
COLECISTITIS
Incidencia
El 30% de pacientes con clico biliar desarrollar colecistitis aguda dentro de
dos aos
Presentacin
Historia
Dolor intenso constante en el RUQ o en el epigastrio
Nusea, vmito e intolerancia alimenticia relacionados
Fsica
Fiebre de bajo grado
Dolor a la palpacin del RUQ: Puede haber signos peritoneales
Signo de Murphy: Cese de la inspiracin con la palpacin del RUQ
Vescula biliar palpable
Datos de laboratorio
Leucocitosis moderada (10 a 20 000)
Ligera elevacin de la bilirrubina (> 4 rara en la colecistitis, sugiere
coledocolitiasis)
Elevacin de la fosfatasa alcalina, posible elevacin de las transaminasas
Complicaciones
Perforacin: La perforacin localizada puede originar la formacin de abscesos
La perforacin libre puede originar peritonitis generalizada y sepsis
Tratamiento por laparotoma de urgencia
Empiema (colecistitis supurativa): La vescula biliar contiene franco pus
Tratamiento por laparotoma de urgencia
Fstula colecistentrica: Duodeno, colon, estmago en orden descendente de
frecuencia
Aire en el rbol biliar: 40%
Tratamiento por colecistectoma y cierre de la fstula
leo de litiasis vesicular: Los litos pasan a travs de la fstula hacia la luz intestinal
Los litos < 2 a 3 cm pasan espontneamente y no causan
obstruccin
El leo terminal es el sitio ms comn de obstruccin
Tratamiento por enterotoma intestinal pequea y
remocin de litos, colecistectoma inmediata o
retrasada, y cierre de la fstula
Tratamiento
Colecistectoma tres das despus del inicio de los sntomas
El riesgo de gangrena y perforacin es bajo en los primeros tres das,
despus se eleva a 10% de incidencia
El tratamiento conservador con lquidos IV y antibiticos puede ser deseable en
algunos pacientes de alto riesgo para convertir una situacin de urgencia en una
situacin electiva
(80% son E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter cefalosporina de
primera o segunda generacin)
Algunos pacientes de alto riesgo requieren intervencin quirrgica inmediata:
Diabetes, esteroides
152
COLEDOCOLITIASIS
Incidencia
De 10 a 15% de los pacientes con litiasis biliar tambin tiene litos en el CBD
Complicaciones
Colangitis
Ictericia
Pancreatitis
Estrechez benigna tarda
Diagnstico
Ultrasonido: 95% de agudeza para detectar conductos dilatados (25% de pacientes
con litos en el CBD tiene conductos de tamao normal)
Colangiografa: Intraoperatoriamente en el momento de la colecistectoma
Colangiograma transheptico percutneo (PTC)
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP)
CT
Tratamiento
Exploracin del CBD
Indicaciones absolutas
Coledocolitiasis por palpacin o imagen
Colangitis txica
Indicaciones relativas
CBD dilatado (> 15 mm)
Ictericia obstructiva
Enzimas hepticas elevadas
Pancreatitis biliar
Mltiples litos pequeos dentro de la vescula biliar
Vescula vaca con sintomatologa biliar
Mtodos
Exploracin laparoscpica del CBD
Exploracin abierta del CBD
ERCP con esnterotoma y extraccin de litos
PTC con extraccin de litos
Litos primarios del CBD: Requieren procedimiento denitivo de drenaje
Esnteroplastia
Coledocoduodenostoma
Coledocoyeyunostoma
153
COLELITIASIS: ASINTOMTICA
Incidencia
Entre 15 y 20% de los adultos tiene litiasis biliar
La incidencia aumenta 50% con la edad a los 75 aos
Etiologa
Composicin de la bilis: Sales biliares, fosfolpidos (lecitina) y colesterol
Litos de colesterol
El exceso de colesterol relacionado con las sales biliares y lecitina da una
elevacin de la bilis litognica
Obesidad Embarazo Estados hemolticos crnicos
Aumento de peso Cirrosis Factores raciales/tnicos
rpido
Pancreatitis Diabetes mellitus Reseccin ileal
Tipo I (nucleacin heterognea): 50 a 70%
Cristales de colesterol agregados con otro material para formar
mltiples litos pequeos
Tipo II (nucleacin homognea): 5 a 20%
Cristales de colesterol agregados en otros iguales para formar un lito
nico grande
Litos de pigmento negro
Principalmente bilirrubinato de calcio
Relacionados con etiologa metablica: Cirrosis o hemlisis
Se forman en la vescula biliar
Litos de pigmento caf
Principalmente bilirrubinato de calcio
Relacionados con estasis o infeccin
Se forman en la vescula biliar y en los conductos intra y extrahepticos
Tratamiento
Los litos asintomticos no requieren colecistectoma
Colecistectoma prolctica en pacientes asintomticos con las siguientes
condiciones
Nios con litiasis vesicular
Enfermedad de clulas falciformes con litiasis biliar
Vescula biliar no funcional
Vescula biliar calcicada: Cncer en 50%
Diabetes con litiasis biliar: Controvertido
Riesgo quirrgico aumentado tanto de la ciruga emergente como
de la electiva
154
COLELITIASIS: SINTOMTICA (CLICO BILIAR)
Incidencia
El 80% de las litiasis vesiculares es asintomtica
El 2% de los pacientes con litiasis vesicular desarrollar sntomas cada ao:
El sntoma ms comn es el clico biliar (75%)
Antecedentes
Clico biliar: Dolor que proviene de la vescula biliar sin infeccin establecida de
la misma
Causado por obstruccin transitoria del conducto cstico por un lito
El dolor suele comenzar de manera abrupta y persiste gradualmente con
duracin de minutos a horas
Relacin de nusea, vmito e intolerancia a los alimentos
Complicaciones
Obstruccin prolongada del conducto cstico sobrecrecimiento bacteriano y
progresin a colecistitis
Los litos de la vescula pueden pasar hacia el CBD y causar obstruccin
colangitis
Diagnstico
Laboratorio: (Ninguno es diagnstico), LFT, amilasa, WBC
Elevacin de la fosfatasa alcalina comn en la enfermedad biliar
Placas simples: Slo 15% de las litiasis vesiculares es radiopaco
Ultrasonido: Evaluacin de los litos, grosor de la pared, masas, dilatacin del
conducto, coleccin de lquido, pncreas
Dicultad tcnica: Obesidad, gas intestinal, ascitis
Estudio nuclear (HIDA): Diagnostica colecistitis aguda al detectar obstruccin del
conducto cstico
Conable con bilirrubina por arriba de 20, no conable si el NPO del
paciente > 48 h
Tratamiento
Colecistectoma realizada en la mayora de los pacientes con sntomas y litos
demostrables
Ms deseable realizar la ciruga bajo condiciones elegibles que esperar a que se
presente colecistitis aguda antes
155
COLITIS ISQUMICA
Etiologa
Yatrognica
Relacionada con choque
Espontnea
Presentacin
Las manifestaciones suelen aparecer 2 a 3 das despus del dao
Fiebre Dolor abdominal
Leucocitosis Sensibilidad abdominal
Diarrea sanguinolenta Distensin abdominal
Progresin de la enfermedad
Agravacin del dolor, sensibilidad y distensin abdominal
Hipotensin, taquicardia
Signos peritoneales
Diagnstico
Endoscopia
Enema con bario
Laparotoma
Tratamiento
Signos de colitis isqumica gangrenosa laparotoma urgente
Sin signos de colitis isqumica gangrenosa expectante, tratamiento
no quirrgico
NPO, IVF, NG, antibiticos
Resultados
Completa recuperacin sin secuelas
La funcin intestinal retorna en un periodo de 7 a 10 das
Repetir colonoscopia/BE conrma la resolucin de la enfermedad
Completa recuperacin con secuelas
La funcin intestinal retorna en un periodo de 7 a 10 das
Se repite colonoscopia/BE revela enfermedad residual que progresa para
formar estenosis isqumicas
La mayora de las estenosis es asintomtica y no requiere reseccin
Reseccin indicada para aliviar los sntomas o preocupacin por
neoplasia
Falla en la mejora
La funcin intestinal no retorna en 7 a 10 das
Se repite colonoscopia/BE conrma la presencia de enfermedad
Laparotoma con reseccin para aliviar los sntomas
Progresin a necrosis transmural y signos de colitis isqumica gangrenosa
Laparotoma urgente y reseccin
Referencias: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.
Way L. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 1991. Appleton & Lange.
156
COLITIS ULCERATIVA
Epidemiologa
Distribucin de edades bimodal: 15 a 30, 50 a 70
Mujeres > varones
Antecedente familiar de IBD: 15 a 40%
Etiologa (desconocida)
Infecciosa Autoinmunitaria
Gentica Ambiental
Presentacin
Diarrea Dolor abdominal
Sangrado rectal Manifestaciones extraintestinales
Distribucin
Slo afecta la mucosa
Lesiones contiguas
Connado al colon y al recto (recirculacin de iletis 10%)
Afeccin rectal: 95%
Pruebas diagnsticas
Laboratorio: No especcas
AXR: seguimiento del tamao del colon, descartar megacolon txico
Enema de bario: Irregularidad de la mucosa, estrechamiento y acortamiento
del colon
Sigmoidoscopia
Esencial para el diagnstico
Mucosa: Plana, hipermica, granular, friable, edematosa
Biopsia: Deplecin de clulas caliciformes, plipos
Colonoscopia
No es esencial para el diagnstico
Descartar neoplasia en la enfermedad crnica
Diferencial
Enfermedad de Crohn
Neoplasia
Diverticulitis
Enteritis infecciosa: Disentera bacilar (Salmonella, Shigella, Campylobacter), proctitis
gonoccica, Chlamydia trachomatis
Colitis: Seudomembranosa, isqumica, espstica
Complicaciones
Extraintestinal: Piel, ojos, articulaciones, hepatobiliar
Lesiones anorrectales: Hemorroides/sura anal/estrechamiento rectal comunes,
fstulas/abscesos raros
Megacolon txico (3 a 5%)
Toxicidad sistmica
40% de mortalidad
Colon transverso > 6 cm
Principal causa de muerte
Carcinoma del colon/recto
10 aos: 10%
20 aos: 20 a 25%
Malnutricin/retraso del crecimiento
Tratamiento mdico
Sulfasalazina: Menor valor en UC grave
Corticoesteroides
Azatioprina, 6-mercaptopurina: Casos resistentes
Medidas de soporte
Aguda: NPO, NG, TPN
Remisin: Dieta de eleccin, evitar leche y opiceos, control de la diarrea
Ataque agudo, grave que no responde a la terapia mdica
Complicaciones colnicas: Megacolon txico, perforacin, hemorragia, obstruccin
Enfermedad crnica, debilitante
Carcinoma
Falla en el crecimiento en nios
Manifestaciones extraintestinales graves
(La colectoma total es curativa)
Proctocolectoma total con ileostoma estndar (Brooke): Estndar de oro
Proctocolectoma total con ileostoma continente (Kock)
Colectoma total abdominal, proctectoma mucosa, reservorio ileal,
anastomosis ileoanal
Colectoma total abdominal con ileostoma, conservacin rectal
Pronstico
Ataque inicial
60% respuesta mdica rpida
15% respuesta mdica lenta
25% requiere colectoma urgente con primer ataque grave
Pancolitis
25% requiere ciruga dentro del primer ao
COLITIS ULCERATIVA / 157
158
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA VALVULAR
Tromboembolismo
Denicin: Trombosis valvular o mbolo exclusivo de infeccin
Etiologa: Alteracin, suspensin, o inadecuada terapia de anticoagulacin
(Vlvulas mitrales
Mayor incidencia con las vlvulas mitrales que con las articas
Incidencia similar con las vlvulas bioprotsicas que con las mecnicas
1.5 a 2.0% por paciente-ao
Menor incidencia con aurcula pequea, ritmo sinusal normal, y funcin
cardiaca normal
Mayor incidencia con aurcula izquierda crecida, brilacin auricular
crnica, trombo intraauricular
La trombosis valvular puede tratarse con trombolticos en ausencia de
choque cardiognico pero requiere ciruga urgente si la circulacin es
inadecuada)
Hemorragia
Denicin: Sangrado que origina transfusin o causa la muerte, choque,
reintervencin
Etiologa: Excesiva anticoagulacin
(Vlvulas mitrales
Disminucin con las mejoras de las prtesis de vlvula mitral que no
requieren la intensidad de la anticoagulacin o en prtesis de mayor
tiempo
Vlvulas bivalvas y de disco oscilante: INR 2.5 a 3.5)
Endocarditis
Denicin: Cualquier infeccin que afecta a la vlvula protsica
Clnica: Cultivos de sangre positivos, soplos cardiacos alterados o nuevos,
mbolos sistmicos
Etiologa: Temprana: contaminacin preoperatoria, contaminacin
intraoperatoria, infeccin posoperatoria temprana proveniente de la
lnea de sepsis u otra infeccin nosocomial
Tarda: bacteremia relacionada con procedimientos quirrgicos y
dentales u otras fuentes infecciosas no cardiacas
Morbilidad: Sepsis sistmica, trombosis valvular, mbolo sptico,
fuga periprotsica
(Vlvulas mitrales
Menor incidencia con las vlvulas mitrales que con las articas)
Fuga periprotsica
Denicin: Fuga de sangre alrededor de la vlvula debido a un sello inadecuado
entre el anillo de sutura y el tejido del husped
Etiologa: Calcicacin anular, infeccin, desigualdad anuloprotsica, tensin
excesiva en la sutura o en el anillo, tcnica inadecuada de colocacin
de sutura, inadecuado crecimiento de tejido broso hacia adentro
(Vlvulas mitrales
Incidencia similar con las vlvulas bioprotsicas y mecnicas
0 a 1.5% por paciente-ao)
Degeneracin estructural de la vlvula
Denicin: Falla estructural de la vlvula
Etiologa: Diseo inadecuado de la vlvula, seleccin del material, propiedades
del material
(Vlvulas mitrales
La complicacin ms signicativa de las vlvulas bioprotsicas, la incidencia
es prcticamente de cero para las vlvulas bivalvas y de disco oscilante
La falla estructural comienza a aumentar a los ocho aos despus de la
ciruga y alcanza 60% a los 15 aos
Se presenta como regurgitacin mitral desde desgarro de la valva,
estenosis mitral debida a calcicacin de la valva, o ambos
Responsable de dos tercios de las reintervenciones en pacientes con
bioprtesis)
Degeneracin valvular no estructural
Denicin: Anormalidad que produce estenosis o regurgitacin que no es
intrnseca de la vlvula
Etiologa: Interferencia con la funcin valvular
Trombos, formacin de pannus/sobrecrecimiento broso, tejido cordal
retenido o sutura residual, desbridacin de la ntima, miocardio/
septum ventricular, ndulos anulares calcicados
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA VALVULAR / 159
160
CONSTRICCIN PERICRDICA
Etiologa
Idioptica, radiacin, tuberculosis
Fisiopatologa
Constriccin pericrdica que produce estados de bajo gasto progresivos
Diagnstico y diagnstico diferencial
La disminucin en la distensibilidad diastlica o un aumento aparente en la rigidez
ventricular puede ser resultado de la enfermedad de msculos intrnsecos o de la
compresin miocrdica
Criterios para constriccin pericrdica y cardiomiopata restrictiva
Criterios clnicos
Aumento en el pulso venoso yugular
x prominente y y descendente
Corazn pequeo o de tamao normal
Congestin pulmonar
Congestin heptica
Ausencia de hipertroa ventricular o dilatacin
Funcin sistlica ventricular normal
Criterios numricos
Dimetro de LV al nal de la distole: < 70 mm
Volumen del LV al nal de la distole: < 150 mL/m
2
Grosor de la pared del LV: < 1.7 cm
Fraccin de eyeccin del LVI: > 40%
Criterios de cateterizacin cardiaca
Igualacin de las presiones ventriculares diastlicas dentro de 5 mmHg
Elevacin de las presiones auriculares promedio > 10 mmHg
Un patrn pendiente y meseta (signo de raz cuadrada) de la curva
de presin de llenado ventricular
Zonas prominentes y descendentes en la curva de presin auricular
Presin ventricular derecha al nal de la distole mayor de 1/3 de la
presin ventricular derecha sistlica
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda
Para distinguir entre pericarditis constrictiva de cardiomiopata restrictiva
Con constriccin pericrdica
La funcin sistlica est conservada
La ecocardiografa no revela alteracin del llenado ventricular o
auricular durante el inicio de la distole
La compresin pericrdica es ubicua
Las presiones medias auricular y ventricular al nal de la
distole son similares
Las presiones al nal de la distole en ambos ventrculos se
siguen una a otra a volmenes intravasculares diferentes
(presiones de llenado)
Con cardiomiopata restrictiva
Est comprometida la funcin sistlica y diastlica
El msculo ventricular est ms rgido y la ecocardiografa puede
identicar problemas de llenado diastlico iniciales
La cardiomiopata restrictiva es heterognea
Las presiones medias auricular y ventricular al nal de la
distole son similares
Las presiones de ambos ventrculos al nal de la distole se
propagan a diferentes volmenes intravasculares
(presiones de llenado)
Comparacin
Cardiomiopata Pericarditis
restrictiva restrictiva
Llenado al inicio de la distole Disminuida No restringida
Presin ventricular al nal de la distole Divergente Paralela
despus del reto con lquido
Biopsia endomiocrdica Puede mostrar Generalmente
brosis normal
Velocidad de contraccin sistlica Puede ser lenta Generalmente
normal
Constriccin que produce un estado de gasto bajo refractario, hepatomegalia,
o edema perifrico
Pericardiectoma
Realizada por toracotoma anterolateral izquierda o esternotoma medial
Esternotoma medial con bomba suplente para pericarditis constrictiva
Pericardio removido entre los nervios frnicos
Primero se realiza decorticacin del ventrculo izquierdo: Previene edema
pulmonar que se podra presentar si el ventrculo derecho est libre
mientras el ventrculo izquierdo permanece constreido
Appleton & Lange.
CONSTRICCIN PERICRDICA / 161
162
CONSUMO DE OXGENO
ml/min/m
2
por gnero, edad, y frecuencia cardiaca
Varones
Peso 3 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40
HR
50 130 128 127 125 124 123 120 118 116 115
60 141 136 134 132 130 129 127 126 124 122 120 119
70 149 144 141 139 136 134 132 131 130 127 125 124 122
80 155 152 148 145 142 140 137 136 135 134 131 129 127 126
90 159 156 151 148 146 144 142 141 139 137 135 133 131
100 163 160 155 152 149 147 146 144 143 142 139 136 135 133
110 167 163 159 156 153 151 149 148 147 145 143 141 139 137
120 171 168 162 159 157 155 153 152 150 149 147 145 143 141
130 175 171 167 163 160 158 157 155 154 153 150 148 147 145
140 178 175 171 167 165 162 160 159 157 156 154 152 150 149
150 182 179 174 171 169 167 165 162 161 160 157 155
160 186 182 178 175 172 170 169 167 166 165
170 190 186 181 178 176 174 172
Mujeres
Peso 3 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40
HR
50 118 115 112 109 107 106 102 99 97 94
60 130 125 122 119 116 114 111 109 106 103 100 98
70 141 134 129 125 122 120 118 116 114 109 106 104 102
80 150 145 137 133 129 126 123 121 119 118 114 110 107 105
90 153 149 142 136 133 130 127 125 123 121 118 115 111 109
100 157 152 146 141 135 133 131 128 127 125 121 118 116 112
110 161 156 149 144 141 137 134 132 130 128 125 122 119 117
120 165 159 153 148 144 141 133 136 134 132 128 125 123 121
130 169 163 156 152 148 145 143 140 137 136 132 129 127 124
140 172 168 160 155 152 149 146 144 142 140 136 133 130 128
150 176 171 165 159 155 152 150 148 146 144 140 136
160 180 175 168 163 159 156 153 151 149 148
170 183 179 172 167 163 160 157
Referencia: LaFarge C et al. The estimation of oxygen consumption. Cardiovasc Res 1970;4:23.
163
CRITERIOS DE RANSON
Admisin Dentro de las primeras 48 h
Edad > 55 aos Dcit de base > 4
Leucocitos > 16 000 BUN aumentado por 5%
Glucosa > 200 Secuestro de lquidos > 6 L
SGOT > 250 Calcio < 8
LDH > 350 HCT disminuido por 10%
PaO
2
< 60
Mortalidad por pancreatitis: 0 a 2: 2%; 3 a 4: 15%, 5 a 6: 40%; > 7: 100%
164
CUIDADOS INTENSIVOS
Frmulas
Presin arterial media (MAP)
MAP = DP + 1/3 (SP DP) o MAP = (2DP SP)/3 (normal = 80 a 90 torr)
Volumen de ataque (SV)
SV = CO/HR (normal = 50 a 60 ml)
ndice cardiaco (CI)
CI = CO/BSA (normal = 3.5 4 ml/min/m
2
)
Resistencia vascular sistmica (SVR)
SVR =
(MAP CVP) 80
[normal = 800 1 200 dinas/s/cm
5
]
CO
Resistencia vascular pulmonar (PVR)
PVR =
(MPAP PCWP) 80
[normal = 100 200 dinas/s/cm
5
]
CO
Contenido de O
2
arterial
CAo
2
= PAo
2
0.0031 + (Hb 1.39 Sao
2
) [normal = 18 mL/100 ml]
(La porcin disuelta es insignicante
CAO
2
= Hb 1.39 Sao
2
)
Contenido venoso mezclado de O
2
Cvo
2
= Pvo
2
0.0031 + (Hb 1.39 Svo
2
) [normal = 13 mL/100 ml]
(La porcin disuelta es insignicante
Cvo
2
= Hb 1.39 Svo
2
)
AVO
2
diferencial (AV DO
2
)
AV Do
2
= Cao
2
Cvo
2
[normal = 3.5 45 mL/100 ml]
Liberacin de O
2
Liberacin de O
2
= Cao
2
CO 10 [normal = 1 000 ml/min]
Consumo de O
2
Consumo de O
2
= (Cao
2
Cvo
2
) CO 10 [normal = 250 ml/min]
Utilizacin de O
2
(extraccin)
% utilizacin = (Cao
2
Cvo
2
) / Cao
2
[normal = 0.2 0.25]
Gasto cardiaco
Medicin
Principio de Fick
Aplicacin de la ley de conservacin de la masa
La cantidad de oxgeno liberada de los capilares pulmonares de
la arteria pulmonar ms la cantidad de oxgeno liberada de
los capilares pulmonares de los alveolos debe ser igual a la
cantidad de oxgeno que se transporta lejos de las venas
pulmonares
Determinacin del gasto cardiaco
El consumo de O
2
se calcula como una medicin del volumen y
el contenido de O
2
del aire espirado en un intervalo de tiempo
determinado
La concentracin de PaO
2
se obtiene de la muestra del catter
de la arteria pulmonar
La concentracin de PaO
2
se obtiene de la muestra del catter
de la arteria perifrica
El gasto cardiaco es igual al ndice de consumo de oxgeno dividido
entre la diferencia de AVO
2
CO = Vo
2
/(Cao
2
Cvo
2
)
(Se supone que el consumo de oxgeno es constante)
Tcnica de termodilucin
El indicador (solucin salina fra) se inyecta dentro de la aurcula
derecha y un medidor trmico de la arteria pulmonar mide la tem-
peratura
El equilibrio de la temperatura se lleva a cabo conforme la
sangre enfriada uye a travs del lecho capilar pulmonar y
sistmico, antes de que uya por el medidor trmico en la
arteria pulmonar por segunda ocasin
La termodilucin mide el grado de mezcla que ocurre entre el fro
inyectado y la sangre
El ujo bajo da lugar a mezclas decientes y produce una gran
elevacin en la concentracin de fro inyectado que pasa al
medidor trmico en la arteria pulmonar
El ujo alto da como resultado una buena mezcla y produce
una pequea elevacin en la concentracin de fro inyectado
que pasa al medidor trmico en la arteria pulmonar
El gasto cardiaco es inversamente proporcional al rea bajo la
curva de termodilucin
CUIDADOS INTENSIVOS / 165
Saturacin de oxgeno venoso mezclado
Brinda un monitor de bienestar cardiovascular
(Se supone que el consumo de oxgeno es normal)
SVO
2
normal
Por lo general, denota liberacin adecuada de oxgeno pero no da
informacin acerca de lo adecuado de la perfusin a sistemas orgnicos
especcos
Tal vez no reeje perfusin tisular adecuada en pacientes con corto circuitos
intracardiacos, sepsis, insuciencia heptica
Disminucin de SVO
2
Rara vez es causada por aumento en el consumo de oxgeno
Lo ms probable es que represente un signo de disminucin en la liberacin
de oxgeno debido a disminucin del gasto cardiaco, anemia, hipoxia
Corto circuitos
Clculo
La cantidad total de oxgeno en la vena pulmonar debe ser igual a la suma
del mismo en la sangre que ha sido oxigenada en el lecho capilar
pulmonar y la sangre que se ha desviado
Vena pulmonar de O
2
= Qt CaO
2
Corto circuito de O
2
= Qs CVO
2
Capilar pulmonar de O
2
= (Qt Qs) CCO
2
(Qt CaO
2
) = (Qs Cv) + (Qt Qs) Cco
2
Fraccin de corto circuito (Qs/Qt)
Qs/Qt = (Cco
2
Cao
2
)/(Cco
2
Cvo
2
)
Clculo
Principio de Fick
Flujo pulmonar (Qp)
Qp = VO
2
/(SVO
2
de vena pulmonar SaO
2
de arteria pulmonar) (HgB 1.36)
Flujo sistmico (Qs)
Qs = VO
2
/(SaO
2
artica SVO
2
venoso mezclado) (HgB 1.36)
ndice de corto circuito (Qp/Qs)
Qp/Qs = (SaO
2
artico SVO
2
venoso mezclado)/(SVO
2
de vena pulmonar
SaO
2
arteria pulmonar)
Corto circuito (derecha-izquierda)
Q
RL
= VO
2
/(SVO
2
de vena pulmonar SaO
2
artico)
166 / CUIDADOS INTENSIVOS
Corto circuito (izquierda-derecha)
Q
LR
= VO
2
/(SaO
2
de arteria pulmonar SVO
2
venoso mezclado)
Resistencias
Rs = (MAP MRAP)/Qs
Rs = (MPAP MLAP)/Qp
Referencias: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.
Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill
Livingstone.
OLeary P. The Physiologic Basis of Surgery. 1996. Williams & Wilkins.
Park M et al. Pediatric Cardiology. 2002. Mosby.
Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.
CUIDADOS INTENSIVOS / 167
168
CURACIN DE HERIDAS
Factor inicial: Alteracin de la integridad del vaso sanguneo expone la sangre al
colgeno y parnquima subendotelial
Inamacin
Hemostasis: vasoconstriccin, activacin plaquetaria, coagulacin
Inamacin
Activacin de ciningeno y de complemento vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad vascular
Migracin de clulas hacia la herida
Leucocitos polimorfonucleares: (Das 1 a 3)
Disminuye la infeccin, no esenciales para la curacin de
heridas estriles
Monocitos/macrfagos: (Das 3 a 5)
Regulan las actividades celulares subsecuentes en el proceso
de curacin de heridas
Fibroplasia
Migracin de broblastos hacia la herida: (Das 5 a 14)
Elaboracin de matriz intersticial y colgeno
Regulada por citocinas liberadas por los macrfagos y los broblastos
Responsable de la contraccin y reepitelizacin de la herida
Maduracin
Desaparicin de los macrfagos/broblastos herida acelular
Remodelacin: Interaccin entre la sntesis y la degradacin de colgeno
169
CURVA DE DISOCIACIN DE OXIHEMOGLOBINA
Desviacin a la izquierda Desviacin a la derecha
Disminucin de la PCO
2
, aumento de pH Aumento de la PCO
2
, disminucin de pH
Disminucin de la temperatura Aumento de la temperatura
Disminucin de 2 a 3 BPG Aumento de 2 a 3 BPG
Disminucin de cortisol, disminucin Aumento de cortisol, aumento de
de aldosterona aldosterona
Aumento de la anidad por el oxgeno: Disminucin de la anidad por el
Disminucin de la ausencia de carga de oxgeno: Aumento de la ausencia
oxgeno a nivel tisular, P
50
disminuido de carga de oxgeno a nivel tisular,
P
50
(PO
2
, la cual se satura 50% de la aumento de P
50
hemoglobina) ~ 27 mmHg de PO
2
Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.
Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.
170
DEFECTO SEPTAL AURICULAR: TIPO PRIMUM (CANAL AV PARCIAL)
Espectro
Canal AV parcial
Canal AV completo
Canal AV completo sin comunicacin interauricular ausente
Anatoma
Caractersticas dominantes
Ostium primum ASD: abertura entre el borde del septum primum y las
bandas endocrdicas
Anormalidades de la vlvula AV izquierda
Vlvula mitral: Estructura de tres valvas
La cspide en la vlvula anterior forma las valvas izquierda
superior e izquierda inferior
La hojuela de la vlvula posterior forma la valva lateral izquierda
El defecto en el septum AV desplaza al ostium del seno coronal inferiormente
El nodo AV es desplazado inferiormente y cae en el tringulo nodal
Unido por un oricio del seno coronal y de la cresta ventricular
Fisiologa
Cortocircuito L-R a nivel auricular
Insuciencia mitral
Leve: Fisiopatologa similar a defecto septal auricular tipo secundum
Grave: Desarrollo temprano de hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca
Defectos asociados
Sndrome de Down: 25%
Insuciencia mitral: Cspide de la vlvula mitral
Otros: ASD de tipo secundum, estenosis pulmonar, anormalidades de la vena cava
Manifestaciones
Ausencia de insuciencia mitral
Manifestaciones similares al defecto septal auricular tipo secundum
Presencia de insuciencia mitral
Sntomas: Disnea con el ejercicio, congestin pulmonar
Signos: Soplo sistlico a lo largo del borde esternal izquierdo y el pice
cardiaco
Segundo ruido cardiaco amplio jo, fraccionado
Signos de congestin pulmonar y heptica
CXR: Arteria pulmonar crecida
Agrandamiento del ventrculo derecho
Agrandamiento del ventrculo izquierdo con grave
insuciencia mitral
ECG: RVH y LVH variable
Desviacin del eje izquierdo
Anormalidades de la conduccin: desplazamiento inferior del
fascculo de conduccin
Historia natural
Progresin rpida a hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca congestiva
dentro de los primeros 1 a 3 das
Ausencia de insuciencia mitral: Tratada como defecto septal auricular tipo
secundum
Presencia de insuciencia mitral, hipertensin pulmonar o insuciencia
cardiaca congestiva
La intervencin por lo general se recomienda antes de 6 a 8 meses
Ciruga
Abordaje: Estereotoma medial, toracotoma anterolateral derecha
Objetivos:
Reparar la insuciencia mitral
Reparar la hendidura mitral
Suturas de anuloplastia en la comisura para cerrar el oricio
si hay insuciencia central por la dilatacin anular
Cierre del ASD: parche pericrdico
Evitar el bloqueo cardiaco
Las suturas se colocan supercialmente a la izquierda del borde
del defecto dentro del anillo de la vlvula mitral
Las suturas se colocan a la derecha del fascculo de conduccin
y el seno coronal
(Deriva sangre del seno coronal hacia la aurcula
izquierda)
Resultados
Mortalidad quirrgica: 1 a 3%
Complicaciones tardas
Regurgitacin de la vlvula AV izquierda, estenosis subartica
Expectativa de vida cercana a lo normal despus del cierre
Appleton & Lange.
Livingstone.
Najm H. Primum atrial septal defect in children: early results, risk factors,
and freedom from reoperation. Ann Thorac Surg 1998;66;829835.
DEFECTO SEPTAL AURICULAR: TIPO PRIMUM (CANAL AV PARCIAL) / 171
172
DEFECTO SEPTAL AURICULAR: TIPO SECUNDUM
Anatoma
Ostium secundum: Perforacin que se presenta en la porcin superior del septum
primum antes del cierre del ostium primum
Clasicacin
Defectos bajos: Pueden incluir el oricio inferior de la vena cava
Defectos medios: Los ms comunes
Defectos altos: Defectos del seno venoso
Se presentan en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha
Asociados con retorno venoso pulmonar anmalo parcial
Fisiologa
El grado del corto circuito depende del tamao del defecto, distensin de los
ventrculos y resistencias vasculares relacionadas
Pequeo: El ujo pulmonar es menor de 2 ujo sistmico
Grande: El ujo pulmonar es mayor de 2 ujo sistmico
Defectos asociados
Retorno venoso pulmonar anmalo
El ms comn es con defecto del seno venoso
Comn
Las venas pulmonares provenientes de los lbulos superior y medio
drenan dentro de la vena cava superior
Raro
Las venas pulmonares drenan dentro de la pared posterior del
ventrculo derecho
Las venas pulmonares drenan dentro de la vena cava inferior
Sndrome de cimitarra
(Apariencia radiogrca caracterstica producida por la sombra de la vena
pulmonar anmala paralela al borde derecho del corazn)
Caractersticas: ASD tipo secundum
Drenaje venoso pulmonar dentro de la vena cava inferior
Hipoplasia del pulmn derecho
Arteria pulmonar de origen anmalo desde la aorta
Fisiologa: Corto circuito L-R no grave debido a que la poca sangre
circula a travs del pulmn hipoplsico
Sndrome de Lutembacher
Caractersticas: ASD tipo secundum
Estenosis mitral
Fisiologa: Enorme corto circuito L-R y dilatacin masiva de la
arteria pulmonar debido a estenosis mitral y restriccin
del ujo sanguneo dentro del ventrculo izquierdo
Historia natural
Asintomtico al nacimiento
Desarrollo de los sntomas
Casi todos son asintomticos
Infecciones pulmonares recurrentes
Aumento de la susceptibilidad para neumona y ebre reumtica
Deciente crecimiento y desarrollo
Corto circuito L-R con disminucin del ujo sistmico
Intolerancia al ejercicio
Flujo pulmonar 2 a 3 normal bien tolerado en los nios
Ms frecuente en los adultos con desarrollo de hipertensin pulmonar
o CHF
Palpitaciones
Ms frecuente en adultos con desarrollo de brilacin auricular por
la hipertroa ventricular derecha
Insuciencia cardiaca/Ab/arritmias
Ms frecuente en adultos
Desarrollo de enfermedad vascular pulmonar y complejo de Eisenmenger
La evolucin de la enfermedad produce aumento de la resistencia vascular
La hipertensin pulmonar es rara en los primeros aos
El desarrollo de hipertensin pulmonar es variable en lo sucesivo
De 15 a 20% de los nios desarrolla enfermedad pulmonar
vascular
El 75% a la edad de 40 aos
La tasa de resistencia vascular pulmonar a sistmica aumenta
Izquierda corto circuito derecho disminuye o se revierte
Desarrollo de sndrome de Eisenmenger: Hemoptisis, policitemia,
absceso cerebral/infarto, insuciencia cardiaca derecha
Muerte prematura
Expectativa de promedio de vida: 40 aos
Debido a hipertensin pulmonar o CHF
Manifestaciones clnicas
Sntomas: Disnea con el ejercicio, fatiga, palpitaciones
Signos: Soplo sistlico en el 2o/3er espacio intercostal (aumento del ujo a
travs de la vlvula pulmonar)
Segundo ruido cardiaco amplio, jo fraccionado
CXR: Cardiomegalia (dilatacin del RV)
Crecimiento de la arteria pulmonar
ECG: RVH, desviacin del eje derecho
Criterios para cierre de ASD
Desarrollo de sntomas
Corto circuito signicativo
Qp/Qs > 1.5
Aumento de la resistencia vascular pulmonar
PVR < 6 a 8 unidades/m
2
Contraindicaciones relativas para cierre de ASD
Criterios
PVR > 8 a 12 unidades/m
2
Disminucin de Qp/Qs < 1.2
Ciruga
Abordaje: Estereotoma medial, toracotoma anterolateral derecha
DEFECTO SEPTAL AURICULAR: TIPO SECUNDUM / 173
Defecto secundum estndar
Reparacin primaria o reparacin con parche
Defecto secundum con retorno venoso pulmonar anmalo parcial
Reconstruccin del septum con barrera para redirigir el retorno
venoso pulmonar hacia la aurcula izquierda
Transeccin del SVC por arriba de la vena anmala ms alta,
recreacin del septum con barrera para redirigir el retorno venoso
pulmonar hacia la aurcula izquierda, anastomosis del SVC ceflico
hacia la orejuela auricular derecha
(? Disminucin de la incidencia de arritmias con reconstruccin
cavoauricular)
Ausencia de defecto con regreso venoso pulmonar anmalo parcial
Creacin de defecto septal, recreacin del septum con barrera para
redirigir el retorno venoso pulmonar hacia la aurcula izquierda
Creacin de defecto septal, transeccin del SVC por arriba de la
vena anmala ms alta, recreacin del septum con barrera para
redirigir el retorno venoso pulmonar hacia la aurcula izquierda,
anastomosis del SVC ceflico hacia la orejuela auricular derecha
(? Disminucin de la incidencia de arritmias con reconstruccin
cavoauricular)
Resultados
Mortalidad operatoria: 1 a 3%
Expectativa de vida cercana a lo normal despus del cierre
Appleton & Lange.
Gustafson R et al. Partial anomaloue venous connection to the superior
vena cava. Ann Thorac Surg 1995;60:S614617.
Livingstone.
174 / DEFECTO SEPTAL AURICULAR: TIPO SECUNDUM
175
DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: ADQUIRIDO
Fisiopatologa
La isquemia miocrdica da como resultado necrosis y rotura septal
Usualmente relacionada con oclusin vascular completa en lugar de
estenosis grave
Oclusin de LAD regin anteroapical
Oclusin de RCA regin inferior
Se presenta dentro de la primera semana del infarto
Presentacin
Presencia de soplo holosistlico que reeja un corto circuito izquierda a derecha
Desarrollo de choque cardiognico proveniente del corto circuito izquierda a
derecha
Edema pulmonar agudo e hipoperfusin sistmica
Diferencial
VSD posinfarto y regurgitacin mitral aguda por rotura del msculo papilar
VSD posinfarto Msculo papilar roto
Soplo en el borde esternal izquierdo Soplo en el pex
Soplo fuerte con tremor Soplo suave sin tremor
Relacionado con infartos anteriores Relacionado con infartos inferiores
y anormalidades de la conduccin y sin anormalidades de la
conduccin
Swan-Ganz: Oxgeno paso p entre Swan-Ganz: Ondas v gigantes
RA y PA clsicas en el trazo de PCWP
Eco: VSD ECHO: MR
Factores de riesgo
Factores de riesgo para la supervivencia
Localizacin y tamao del infarto
Localizacin del VSD (el tamao del VSD no afect la supervivencia)
Funcin ventricular derecha e izquierda
Presencia de choque, requerimiento de asistencia con agentes inotrpicos
o dispositivos de asistencia ventricular
Retraso en la referencia para ciruga
Tipo de procedimiento realizado
El factor ms importante que contribuye con el choque es el tamao y localizacin
del infarto
El tamao del corto circuito izquierda a derecha est inversamente
relacionado con la extensin del infarto y directamente relacionado con la
funcin ventricular residual
Los sobrevivientes tienen corto circuitos mayores que los no
supervivientes
Esto sugiere que los sobrevivientes tienen mejor funcin
ventricular izquierda y pueden derivar ms sangre a travs
del VSD
El tamao del VSD no afect la supervivencia
Tratamiento mdico
Diuresis, reduccin de la poscarga, apoyo inotrpico, IABP
Meta
Reducir la resistencia vascular sistmica, reducir el corto circuito izquierda
a derecha
Mantener el gasto cardiaco y la presin arterial para una adecuada
perfusin tisular
Mantener el ujo sanguneo coronario para una adecuada perfusin
miocrdica
Indicaciones
Presencia de defecto septal ventricular posinfarto
Procedimiento
Reseccin del rea de necrosis septal
El parche requiere sutura transmural: Propenso a la recurrencia
Exclusin del rea de necrosis septal
El parche se lleva a cabo en el miocardio viable lejos del rea
de necrosis
Injerto de derivacin coronaria concomitante
Principios
Establecimiento rpido de la derivacin cardiopulmonar total
Abordaje transinfarto para el defecto septal ventricular
El sitio de la ventriculotoma se determina por la localizacin del
infarto transmural
Corte minucioso de los mrgenes del infarto del ventrculo izquierdo en
msculo viable para prevenir rotura posterior del cierre
Corte conservador del msculo ventricular derecho para permitir la
completa visualizacin de los mrgenes del defecto
Inspeccin de los msculos papilares del ventrculo izquierdo y reemplazo
de vlvula mitral concomitante para delimitar la rotura del msculo
papilar
Cierre del defecto septal sin tensin
Generalmente requiere parche protsico
Cierre de la infartectoma sin tensin
Colocacin de un parche protsico sobre la supercie epicrdica de la
pared libre para evitar tensin del endocardio friable
Lneas de sutura de colchonero con tapones o franjas de eltro de ten
Appleton & Lange.
Lowe J et al. Correlates of survival in patients with postinfarction ventricular
septal defect. Ann Thorac Surg 1997;63:15081509.
176 / DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: ADQUIRIDO
177
DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: CONGNITO
Anatoma
Septum interventricular
Septum membranoso
Salida o septum conal
Entrada o septum del canal AV
Septum muscular o trabecular
Vlvula mitral y tricspide unidas al septum a diferentes niveles
Porcin del septum entre RA y LV septum muscular auriculoventricular
Clasicacin
VSD perimembranoso
(VSD conoventricular)
Comprende ms de 80% de todos los VSD primarios
Localizacin
Entre las divisiones anterior y posterior de la banda septal
Entre el septum conal y el septum interventricular
Los mrgenes incluyen el septum membranoso o sus remanentes
Se puede extender hacia los componentes de entrada, trabecular,
o de salida del septum ventricular
Relacin
Mala alineacin del septum conal anteriormente tetraloga de Fallot
Mala alineacin del septum conal posteriormente LVOTO, mal
desarrollo del arco artico
El tejido de conduccin corre a lo largo del borde posteroinferior
del defecto
Durante la ciruga evitar colocar suturas a pocos milmetros del borde
del VSD sobre el lado ventricular derecho
VSD subarterial
(VSD de salida, conal, supracristal, subpulmonar)
Comprende 5 a 10% de todos los VSD primarios
Localizacin
Porcin de salida de los ventrculos derecho e izquierdo
Borde superior del defecto es conjuntado con el anillo de las vlvulas
artica y pulmonar
Relacin
Insuciencia artica
La porcin adyacente de la vlvula artica no se apoya
Cspide coronaria derecha (o no comnmente cspide no
coronaria) se prolapsa hacia el defecto causando
insuciencia artica
Conforme aumenta la incompetencia artica, el corto circuito
puede disminuir, conforme el VSD es ocluido por la cspide
artica prolapsada
Se subestima del tamao del defecto
El prolapso de la cspide artica se correlaciona
negativamente con el ndice de corto circuito izquierda
a derecha preoperatorio, la presin media de la arteria
pulmonar, y el ndice de presin pulmonar a sistmica
El tejido de conduccin corre a lo largo del borde posteroinferior
del defecto
El tejido muscular presente entre el borde inferior del defecto y el
tejido de conduccin disminuye el riesgo de lesin durante la
reparacin
VSD del canal AV
Comprende 5% de todos los VSD primarios
Localizacin
Abarca la longitud de la valva septal de la vlvula tricspide
Borde posterior del defecto corre a lo largo de la valva septal de la
vlvula tricspide al cuerpo broso central y a la valva anterior de
la vlvula mitral
El tejido de conduccin corre a lo largo del borde posteroinferior del
defecto
VSD muscular
Localizacin
Entrada: Abordaje a travs de la vlvula tricspide
Media muscular: Abordaje a travs de la vlvula tricspide
Anterior: Abordaje a travs de ventriculotoma derecha
Posterior: Abordaje a travs de ventriculotoma izquierda
El tejido de conduccin corre en posicin normal y se separa del
borde del defecto
(VSD muscular de entrada: El tejido de conduccin corre a lo largo
del borde anterosuperior del defecto)
Fisiologa
Defectos grandes: Tamao de la aorta
Defectos moderados: La presin de RV es la mitad de la presin sistmica,
Q
p
/Q
s
= 1.75 a 3.5
Defectos pequeos: Presin normal del RV, Q
p
/Q
s
< 1.75
VSD aislado: 50%
Defectos relacionados: 50%
PDA: 6%
Coartacin: 12%
Estenosis artica: 4%
Enfermedad mitral congnita: 2%
Otros: Estenosis pulmonar, dextrocardia/situs inversus, ASD
Historia natural
Cierre espontneo
Relacin inversa entre la probabilidad de cierre y la edad del paciente
1 mes: 80% de cierre 6 meses: 50% de cierre
3 meses: 60% de cierre 12 meses: 25% de cierre
Relacin con el tipo de VSD
Tendencia para que los defectos perimembranosos cierren
Inusual para que el tipo de canal AV y tipo subarterial cierren
178 / DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: CONGNITO
Asintomtico al nacimiento
La resistencia vascular pulmonar elevada presente en el periodo neonatal
limita el ujo de corto circuito
Conforme la resistencia pulmonar disminuye dentro de las primeras
semanas de vida, Q
p
/Q
s
se vuelve crecientemente mayor
Desarrollo de los sntomas
Las arterias pulmonares imponen excesiva presin a las vas areas
adyacentes originando atrapamiento de aire
Falla para crecer
Flujo sanguneo pulmonar excesivo
Pulsos perifricos dbiles, incapacidad para comer, sudacin,
edema pulmonar crnico
Desarrollo de enfermedad vascular pulmonar y complejo de Eisenmenger
La evolucin de la enfermedad produce aumento de la resistencia vascular
Raro antes de los dos aos de edad: Empeoramiento progresivo con
el aumento de edad
El 50% de los pacientes desarrolla enfermedad vascular pulmonar
grave en la tercera dcada de la vida
La relacin de la resistencia vascular sistmica con la pulmonar aumenta
Q
p
/Q
s
disminuye a niveles observados en el periodo neonatal
Izquierdo el corto circuito derecho disminuye o se invierte
Resolucin de la congestin pulmonar, cardiomegalia, insuciencia
cardiaca congestiva
Desarrollo de sndrome de Eisenmenger: Hemoptisis, policitemia,
absceso/infarto cerebral, insuciencia cardiaca del lado derecho
Muerte prematura
< 1 ao
El 9% de las muertes dentro del primer ao con VSD extenso
Muerte debida a CHF o infecciones pulmonares recurrentes
secundarias a edema pulmonar
Un ao a la segunda dcada
La muerte es rara
Despus de la segunda dcada
La muerte se debe a complicaciones del sndrome de Eisenmenger:
Hemoptisis, policitemia, infarto/absceso cerebral, insuciencia
cardiaca del lado derecho
Endocarditis
0.3%/ao
Presente con proceso pulmonar que se desarrolla a partir de vegetaciones
bacterianas del lado derecho que forman mbolos
Desarrollo de insuciencia artica
5%
Lo ms comn con VSD subarterial
Conforme aumenta la incompetencia artica, el corto circuito puede
disminuir segn se ocluya el VSD por la cspide artica prolapsada
La indicacin para la ciruga puede dictarse por la insuciencia artica en
lugar de por el VSD
DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: CONGNITO / 179
Desarrollo de estenosis pulmonar infundibular
De 5 a 10%
Estenosis infundibular o RVOTO secundario a hipertroa miocrdica
Se puede volver lo sucientemente grave como para producir corto circuito
inverso y cianosis: Equivalente a la tetraloga de Fallot
Manifestaciones
Sntomas: Insuciencia cardiaca congestiva: incapacidad para comer,
sudacin, edema pulmonar crnico
Signos: Taquipnea con retraccin subcostal
Grave falla de crecimiento
Precordio abultado
Hepato y esplenomegalia
Soplo pansistlico
CXR: Hipertroa ventricular izquierda o derecha
Aumento del ujo sanguneo pulmonar y arteria pulmonar crecida
ECG: Onda R grande en las derivaciones precordiales derechas
Criterios para cierre de VSD
Insuciencia cardiaca congestiva, infecciones pulmonares recurrentes,
deciente crecimiento y desarrollo
Corto circuito signicativo
Qp/Qs > 1.5
PVR < 6 U/m
2
Contraindicaciones relativas para cierre de VSD
Criterios
PVR > 6 U/m
2
Disminucin de la saturacin de oxgeno con el ejercicio
Disminucin de Qp/Qs a 1.0 con el ejercicio
Razonamiento
La vasodilatacion perifrica sistmica y el aumento del ujo
sanguneo sistmico junto con PVR jo/alto evitan el aumento del
ujo sanguneo pulmonar
El cierre del VSD previene el corto circuito de R-L durante el ejercicio
El ejercicio y la expectativa de vida no son buenos con el defecto
cerrado como cuando est abierto
Opciones
Depende de la funcin ventricular
Cierre de VSD con trasplante de pulmn
Trasplante de corazn-pulmn
Ciruga
Abordaje: Esternotoma medial
Abordaje auricular derecho: Defectos perimembranosos y
muscular medio
(Traccin sobre las valvas de la tricspide)
180 / DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: CONGNITO
Abordaje ventricular derecho: Defectos subarterial e infundibular
Ventriculotoma apical: Defecto muscular apical
Reparacin con parche: Dacrn
Resultados
Mortalidad
Defectos aislados: 1 a 2%
Defectos con condiciones relacionadas: 6 a 50%
Controversia
El riesgo durante toda la vida de VSD restrictivo no operado contra riesgo de
cierre quirrgico en un nio asintomtico puede justicar el cierre de todos los
VSD
Referencias: Backer C et al. Restrictive ventricular septal defect: how small is too small
to close? Ann Thorac Surg 1993;56:10141018.
Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton
& Lange.
Ishakawa S et al. Frequency and operative correction of aortic insufciency
associated with ventricular septal defect. Ann Thorac Surg 1994;57:996998.
Kouchoukas N et al. Kirklin/BarrattBoyes Cardiac Surgery: Morphology,
Livingstone.
DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: CONGNITO / 181
182
DEFECTOS CARDIACOS CONGNITOS
Incidencia
Un 0.8% de los nacidos vivos
Frecuencia del diagnstico
%
Defecto septal ventricular 15.7
Transposicin de los grandes vasos
Dextro 9.9
Levo (0.7)
Tetraloga de Fallot 8.9
Coartacin de la aorta 7.5
Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico 7.4
Persistencia del conducto arterioso 6.1
Defecto de la banda endocrdica 5.0
Estenosis valvular
Pulmonar 3.3
Artica (1.9)
Defecto septal auricular 2.9
Retorno venoso pulmonar totalmente anmalo 2.6
Ventrculo nico 2.4
Doble salida del ventrculo derecho 1.5
Tronco arterioso 1.4
Defectos cardiacos cianticos
Corto circuito derecha a izquierda
Dedos en palillo de tambor, cianosis, policitemia
Defectos cardiacos cianticos con aumento de la circulacin pulmonar
Completa transposicin de los grandes vasos
Doble salida del ventrculo derecho
Sndrome de Taussig-Bing
Fstula arteriovenosa
Retorno venoso pulmonar totalmente anmalo
Tronco arterioso (tipos I, II y III)
Atresia artica
Atresia de vlvula mitral
Defectos cardiacos cianticos con circulacin pulmonar normal o disminuida
Tetraloga de Fallot
Atresia de vlvula tricspide con ASD
Ventrculo derecho hipoplsico con ASD
Anomala de Ebstein de la vlvula tricspide
Estenosis pulmonar o atresia con ASD
Ventrculo nico con estenosis pulmonar
Tronco arterioso (tipo IV)
Defectos cardiacos acianticos
Corto circuito izquierda a derecha
Disminucin del ujo sistmico: Crecimiento retardado (aspecto grcil)
Aumento del ujo pulmonar: Neumona, disminucin de la tolerancia al
ejercicio
Aumento de la resistencia vascular pulmonar: Esclerosis progresiva del
lecho vascular pulmonar
Sndrome de Eisenmenger
Los cambios en la resistencia vascular pulmonar llevan a hipertroa
del lado derecho
Igualacin eventual de las presiones pulmonar y sistmica y corto
circuito equilibrado
Los aumentos progresivos en la resistencia vascular pulmonar e
hipertroa del lado derecho originan un corto circuito derecha a
izquierda
Caracterizado por manifestaciones del corto circuito derecha a
izquierda: Dedos en palillo de tambor, cianosis, policitemia
Defectos cardiacos acianticos con aumento de la circulacin pulmonar
Defecto septal auricular
Persistencia del conducto arterioso
Defectos del reborde endocrdico
Defectos cardiacos acianticos con circulacin pulmonar normal
Estenosis pulmonar
Estenosis de las ramas pulmonares
Malformaciones obstructivas de la circulacin
Coartacin de la aorta
Estenosis vlvular artica
Malformaciones de las arterias coronarias
Malformaciones del arco artico
Malformaciones de la vlvula mitral
Cianosis intensa/hipoxia
Insuciencia cardiaca congestiva: Obstruccin, volumen
Efectos en el crecimiento y desarrollo
Reduccin de la expectativa de vida
Insuciencia cardiaca Sndrome de Eisenmenger
SBE Tromboembolismo, CVA
Defectos especiales
Taussig-Bing
d-TGA, DORV, VSD, PS
Sndrome de Shone
MV en paracadas, cor triatriatum (anillo mitral supravalvular), estenosis
artica, coartacin
Referencia: Medtronic, Inc. Pediatric Cardiac Surgery: A Primer on Congenital Heart Disease and
Pediatric Cardiac Surgery.
DEFECTOS CARDIACOS CONGNITOS / 183
184
DEFECTOS CARDIACOS CONGNITOS:
PROCEDIMIENTOS CORRECTIVOS
Procedimiento de Blalock-Hanlon: Creacin de un defecto septal auricular por
medio de una septotoma auricular
Corto circuito de Blalock-Hanlon: Anastomosis de la arteria subclavia con la arteria
pulmonar
Corto circuito de Fontan: Derivacin del ventrculo derecho al conectar la aurcula
derecha a la arteria pulmonar
Procedimiento de Glenn: Anastomosis del SVC con la arteria pulmonar derecha
Tcnica de Mustard: Reconstruccin de un septum auricular que dirige la sangre
venosa hacia el ventrculo izquierdo y la sangre oxigenada hacia el ventrculo
derecho
Corto circuito de Pott: Creacin de una ventana entre la aorta torcica descendente
y la arteria pulmonar izquierda
Procedimiento de Rastelli: Reconstruccin de un septum ventricular que dirige el
ujo de salida del ventrculo izquierdo a travs de un defecto septal hacia dentro
de la aorta y conexin del ventrculo derecho con la arteria pulmonar
Tcnica de Senning: Reconstruccin de un septum auricular que dirige la sangre
venosa hacia el ventrculo izquierdo y la sangre oxigenada hacia el derecho
Corto circuito de Waterston (Cooley): Creacin de un corto circuito entre la aorta
ascendente y la arteria pulmonar derecha
Referencia: Medtronic, Inc. Pediatric Cardiac Surgery: A Primer on Congenital Heart Disease
and Pediatric Cardiac Surgery.
185
DERIVACIN CARDIOPULMONAR
Principal
Solucin principal
Se requieren casi 2 L para el sistema adulto: Solucin salina balanceada
Tal vez se requiera perfusin adicional para operar el sistema de manera segura
El tipo de perfusin agregada est determinado por la concentracin de
hemoglobina
Hemodilucin
El hematcrito se mantiene en 20 y 25% durante la derivacin cardiopulmonar
Ventajas
Se requiere menos sangre para la operacin
Menos riesgo de hepatitis srica y patgenos virales
Se reduce el traumatismo a las clulas sanguneas y a las protenas de la
sangre, porque hay menos sangre en el circuito
Aumenta el ujo urinario y la eliminacin de sodio, potasio y creatinina
Menor incidencia de oliguria y necrosis tubular aguda
La menor viscosidad mejora las caractersticas del ujo sanguneo a travs
de la microvasculatura
Desventajas
La presin osmtica reducida aumenta el edema intersticial
Anticoagulacin
Heparina
Ventajas
Inhibe el poderoso estmulo trombtico de la derivacin
cardiopulmonar y la herida quirrgica para prevenir cogulos
dentro del sistema de perfusin
Desventajas
Contribuye con el sangrado operatorio y posoperatorio
Efecto anticoagulante impredecible
Es variable la efectividad de las preparaciones de heparina
La sensibilidad a la heparina y su metabolismo varan entre
los pacientes
Resistencia a la heparina
Debido a deciencia de antitrombina III
Requiere administracin de antitrombina III (FFP) si la heparina
fracasa en la elevacin de ACT
Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) y trombocitopenia y
trombosis inducida por heparina (HITT)
Mecanismos
La heparina acelera la accin de la antitrombina III unas 1 000 veces
La AT-III inhibe los factores XIIa, XIa, Xa, IXa, y trombina
Dosis
Estndar 300 a 400 unidades/kg (3 a 4 mg/kg) antes de la canulacin
Tiempo de coagulacin activado (ACT)
Lnea base extrada antes de la heparinizacin
ACT mantenido > 400 s
Minimiza la activacin del sistema de coagulacin y la
formacin de monmeros de brina en el circuito
extracorpreo durante la derivacin
Reversin
Protamina
Fuente
Espermatozoides de salmn
Mecanismo
Se une a la heparina para inhibir la activacin de
antitrombina III
Dosis
Estndar, 1 mg por cada 100 unidades de heparina
administradas antes y durante la derivacin
cardiopulmonar
Desventajas
Hipotensin transitoria y disminucin del gasto cardiaco
Mediado por complemento: Complemento activado
que produce vasodilatacin, disfuncin cardiaca y
aumento de la permeabilidad capilar
Analaxia
Mediada por anticuerpos IgE o IgG
Mediada por liberacin de tromboxano A2
proveniente de las plaquetas, lo que origina
vasoconstriccin pulmonar grave, reduccin de
la precarga ventricular izquierda y reduccin del
gasto cardiaco
Riesgos: Diabetes, alergias al pescado, exposicin
previa
Medicamentos antibrinolticos
Reducen la prdida sangunea perioperatoria en las cirugas cardiacas
Dosicacin: Antes de la heparinizacin, bomba principal, infusin constante
durante el procedimiento
Agentes
cido psilon aminocaproico (Amicar)
cido trans-aminometilciclohexano-carboxlico (cido tranexmico)
Aprotinina
ndices de ujo
Los ndices de ujo y la capacidad de perfusin portadora de oxgeno deben
cubrir las demandas metablicas de los tejidos
Consumo de oxgeno en normotermia
80 a 125 ml/min/m
2
Normotermia
ndices de ujo a 2.2 L/min/m
2
son adecuados para cubrir los
requerimientos y evitar acidosis metablica
Hipotermia
El consumo de oxgeno disminuye a 50% por cada 10C de disminucin en
la temperatura
Permite ndices de ujo menores de 2.2 L/min/m
2
186 / DERIVACIN CARDIOPULMONAR
Tratamiento acidobsico
Afectado por la temperatura
Protocolo de pH-stat
Las mediciones de CO
2
sanguneo realizadas a 37C se corrigen por la
menor temperatura del paciente
El resultado corregido revela alcalosis y PCO
2
bajo en la temperatura
ms baja
El CO
2
se agrega a la sangre para mantener el pH a 7.4 en la menor
temperatura
Protocolo alfa-stat
Las mediciones de CO
2
sanguneo realizadas a 37C no se corrigen con la
menor temperatura del paciente
El resultado sin corregir revela pH y CO
2
normales a pesar de una
alcalosis y bajo Paco
2
cuando disminuye la temperatura
El CO
2
no se agrega a la sangre
Se mantiene la capacidad de los importantes bfer de la sangre
Presin arterial
Presin arterial media mantenida, 50 a 70 mmHg
Control
ndice de ujo
Volumen intravascular
Infusin de vasodilatadores: Narcticos, inhalacin, anestsicos,
nitratos, trimetafn
Infusin de vasoconstrictores: Metoxamina, noradrenalina, fenilefrina
Optimizar la perfusin cerebral
Determinada por la presin arterial media, no el ndice de ujo
Mantenida por autorregulacin hasta una presin < 40 mmHg
La respuesta puede ser inadecuada en pacientes diabticos e
hipertensos
Optimizar la perfusin renal
Importante con disfuncin renal preoperatoria, pacientes diabticos e
hipertensos
Manitol, dopamina, furosemida, diltiacem
Mantener mayor presin media
Appleton & Lange.
Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill
DERIVACIN CARDIOPULMONAR / 187
DERIVACIN CARDIOPULMONAR: APARATO
Componentes bsicos
Cnula venosa
Reservorio venoso
Oxigenador
Modulador de calor
Bomba
Filtro de lnea arterial
Cnula arterial
Accesos/puertos/subsistemas
Requeridos para agregar perfusin a los medicamentos, para recuperar sangre del
campo quirrgico, para obtener muestras de sangre y para proveer soluciones de
cardiopleja
Sistema de succin de cardiotoma (bomba de succin)
Aspira sangre del campo quirrgico
Slo la sangre que est completamente anticoagulada debe pasar por
el aparato de derivacin
Utilizado despus de la administracin de heparina y antes de
la de protamina
La sangre es ltrada, se le quitan las burbujas y se agrega
directamente a la perfusin
Sistema ahorrador de clulas
Aspira sangre del campo quirrgico
Permite que se ahorre sangre antes de la heparinizacin y despus de
la administracin de protamina
Los eritrocitos se concentran y se agregan directo a la perfusin
Sistema de cardiopleja
Contiene una bomba separada, un reservorio y un modulador de calor
Proporciona sangre enriquecida con potasio o solucin cristaloide para la
circulacin coronaria
Cnula venosa
Determinada por el tipo de procedimiento, nmero utilizado, localizacin
utilizada, talla del paciente, ndices de ujo anticipados
Presin venosa central
< 15 mmHg durante la perfusin: La presin negativa colapsa las venas y
obstruye el ujo
La sangre venosa drena por gravedad
Reservorio venoso colocado a 62.5-75 cm por debajo del plano de las venas
sistmicas
Oxigenador
Oxigenador de burbujas
El intercambio de gas se presenta en una interfase sangre-gas
El dixido de carbono se difunde dentro de la burbuja
El oxgeno se difunde de la burbuja
Oxigenador de membrana
El intercambio de gas se presenta a travs de una membrana semipermeable
basada en gradientes de concentracin
188
Modulador de calor
Cambios de temperatura
Disminuye a un ndice de 0.7 a 1.5C/min
Aumenta a un ndice de 0.2 a 0.5C/min
El oxgeno, dixido de carbono y nitrgeno son ms solubles en sangre fra
Se evita la perfusin de sangre muy fra dentro de un paciente que se
encuentra caliente, de tal manera que no se presente la formacin de
microburbujas dentro del paciente
Hay peligro si la sangre se enfra rpidamente durante la induccin de
hipotermia
Evitar gradiente de temperatura > 12 a 14C entre el paciente y la perfusin
Bombas
Bombas de rodillo
Bombas centrfugas
Cnula arterial
La diferencia de presin en la cnula es directamente proporcional al ndice de ujo
de sangre e inversamente proporcional al dimetro interno del catter
Appleton & Lange.
DERIVACIN CARDIOPULMONAR: APARATO / 189
190
DERIVACIN CARDIOPULMONAR: FISIOPATOLOGA
Hemodinamia
Flujo no pulstil
Para perfusiones de corto plazo a ndices de ujo recomendados, el ujo
sanguneo sin pulso y pulstil tiene diferencias sin consecuencias en la
distribucin dentro del cuerpo
A ndices bajos, el ujo sanguneo pulstil mejora la perfusin tisular y el
ujo sanguneo capilar
Distribucin de ujo
Aumenta el ujo sanguneo al estmago, intestino y glndulas suprarrenales
Resistencia vascular sistmica
Disminuida
Activacin de los sistemas enzimticos plasmticos
Sistema de contacto
Factores XII, XI, precalicrena, ciningeno de alto peso molecular
ltima activacin del factor XII
Activacin de la va intrnseca de coagulacin, complemento y
neutrlos
Va de coagulacin intrnseca
Principal estmulo de coagulacin
Activacin del factor XII activacin del factor XI activacin del
factor IX activacin del factor X conversin de protrombina a
trombina conversin de bringeno a brina
Va de coagulacin extrnseca
Principal estmulo de coagulacin
Factor tisular de la herida activacin del factor X conversin de
protrombina a trombina conversin de bringeno a brina
Complemento
Vas
Va alterna: Activacin de C3
Va clsica: Activacin del factor XII activacin de C1 activacin
de C2 activacin de C4 activacin de C3
Va comn: C3 activacin de C5 produccin de C567 (MAC) y
produccin de C5-9
La produccin de C3a, C5a, C567 y C5-9 lleva a respuesta inamatoria
Aumento de la permeabilidad capilar
Disminucin del tono vasomotor
Alteracin de la funcin cardiaca
Activacin de neutrlos
Activacin de plaquetas
(La heparina inhibe la C3 convertasa y complementa la activacin por un
mecanismo independiente de la antitrombina III)
Fibrinlisis
La trombina estimula a las clulas endoteliales para producir activador de
plasmingeno tisular (TPA)
Conversin de plasmingeno en plasmina rompimiento de
brina detectado por dmero D
Activacin de constituyentes de la sangre
Plaquetas
Disminucin en el nmero y funcin por hemodilucin, adhesin,
agregacin y destruccin
Causa principal de sangrado posoperatorio
Activadas por activadores de plaquetas
Herida, heparina, trombina, plasmina, hipotermia, factor activador de
plaquetas (PAF), complemento, catepsina, serotonina, adrenalina
Liberacin de tromboxano A2, enzimas lisosmicas, y contenidos granulares
Contribuye con la respuesta inamatoria sistmica
Neutrlos
Disminuye en el nmero en respuesta a la hemodilucin pero aumenta
posoperatoriamente
Activados por los activadores de neutrlos
Complemento, calicrena, factor XII, interleucina
Liberacin de leucotrienos, radicales libres de oxgeno, enzimas lisosmicas,
proteasas/catepsinas
Contribuye a la respuesta inamatoria
Se acumulan en los pulmones, donde causan aumento de la permeabilidad
capilar y edema intersticial
Monocitos
Activados por activadores de monocitos
Complemento, endotoxinas, biomateriales
Liberacin de interleucinas
Clulas endoteliales
Mantienen la uidez de la sangre
Prostaciclina: Inhibe la agregacin plaquetaria
Trombomodulina: Remueve la trombina
Protena S: Acelera al anticoagulante natural protena C
Protena C: Anticoagulante natural
Inhibidor de la va del factor tisular: Regula la va de coagulacin
extrnseca
Activador de plasmingeno tisular: Convierte el plasmingeno en
plasmina
Sustancias vasoactivas
xido ntrico (factor de relajacin derivado del endotelio)
Prostaciclina: Vasodilatacin
Endotelina-1
(Inactivacin de histamina, noradrenalina y bradicinina)
Linfocitos
Disminuidos en nmero y funcin
Debilita la respuesta inmunitaria y aumenta la sensibilidad a infeccin
posoperatoria
(Interaccin entre los leucocitos activados, plaquetas y clulas endoteliales
mediada por molculas de adhesin
Selectinas: Median la unin inicial de leucocitos al endotelio
L-selectinas: Expresadas en todos los tipos de leucocitos
P-selectinas: Expresadas en las plaquetas y clulas endoteliales
E-selectinas: Expresadas en las clulas endoteliales nicamente)
DERIVACIN CARDIOPULMONAR: FISIOPATOLOGA / 191
Integrinas: Median la rme adhesin de los leucocitos y la migracin hacia
los tejidos
Inmunoglobulinas: Actan como ligandos para las integrinas
ICAM, VCAM: Expresadas principalmente en las clulas endoteliales
Sangrado
El sangrado no quirrgico est relacionado con la heparina, las plaquetas y la
brinlisis
La deciencia de factores de coagulacin solubles es una causa rara de
sangrado durante y despus de la ciruga
La brinlisis contribuye al sangrado
Para ser ecaces, los agentes antibrinolticos deben administrarse al
inicio de la ciruga para prevenir la unin del plasmingeno con la
brina y la inhibicin de la brinlisis en la herida quirrgica
mbolos y trombos
Filtracin
Filtro de lnea arterial de 40 m remueve los micrombolos (> 100 m)
Filtros ms pequeos intereren con el ujo de la bomba
mbolos de partculas
Aspirados de la herida por succionadores de cardiotoma: Fibrina, grasa,
calcio, detritus celulares, talco, material de sutura, aire (nitrgeno,
oxgeno, dixido de carbono)
Trombos
Se evitan al dar dosis adecuadas de heparina para mantener ACT > 400
La fuente ms importante de macrombolos y micrombolos que produce
dao duradero al sistema nervioso central
Canulacin y manipulacin del corazn o la aorta
El ecocardiograma intraoperatorio de rutina de la aorta ascendente previo a
la canulacin disminuye el riesgo de ataque vascular cerebral emblico
perioperatorio
Hormonas y sustancias vasoactivas
Suprarrenal
Cortisol: Reducido inicialmente por hemodilucin, aumenta durante la
perfusin, se eleva durante 48 h
Adrenalina/noradrenalina: Aumenta tres a cuatro veces durante la
perfusin
Dopamina: Permanece relativamente sin cambio durante la perfusin
Tiroides
T
3
: Reducida inicialmente por hemodilucin, reducida durante 24 h
(La suplementacin mejora la relajacin diastlica miocrdica y
protege al miocardio del exceso de captura de calcio durante la
reperfusin despus de la isquemia)
Pncreas
Glucosa: Aumento secundario a una elevacin en las hormonas de estrs
Hipsis
(Respuesta generalmente deprimida)
192 / DERIVACIN CARDIOPULMONAR: FISIOPATOLOGA
Renal
Renina: Aumenta o permanece sin cambios
Angiotensina II: Aumenta o permanece sin cambios
Vasopresina: Aumenta o permanece sin cambios
Factor natriurtico auricular: Aumenta o permanece sin cambios
Equilibrio de lquidos
Retencin masiva de lquidos y cambios intercompartamentales
Causas
Aumentos en la presin venosa sistmica, aumentos en presin de
ltracin capilar
La hemodilucin disminuye las concentraciones de protena en el
plasma y la presin osmtica coloide
La permeabilidad capilar aumenta, lo cual permite que el agua, los
electrlitos y las molculas pequeas entren al compartimiento
extracelular
Resultados
El compartimiento intersticial puede aumentar 15 a 30%
Aumento en el lquido intersticial contenido por incrementos en la
presin del lquido intersticial y ligera dilucin de las protenas
intersticiales
Disfuncin orgnica
Cardiaca
Clamp cruzado artico
Disfuncin cardiaca por activacin del complemento y neutrlos
Pulmn
Edema intersticial por activacin del complemento y neutrlos
Capacidad residual funcional y capacidad disminuida
Aumento del trabajo respiratorio
Aumento de atelectasias por el dolor de la incisin y cambios en la
composicin del surfactante
Corto circuito aumentado y diferencia de oxgeno alveolar-arterial
Referencias: Asimakopoulos G et al. Effects of cardiopulmonary bypass on leukocyte
and endothelial adhesion molecules. Ann Thorac Surg 1998;66:21352144.
Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996.
Appleton & Lange.
DERIVACIN CARDIOPULMONAR: FISIOPATOLOGA / 193
194
DERIVACIN CARDIOPULMONAR: GRFICA
Kg BSA CBV Q completo Kirklin CaCl
150 mL/kg/min
2 0.15 160 300 8.1 60
2.5 0.18 200 375 8.6 75
3 0.21 240 450 9 90
3.5 0.23 280 525 9.6 105
4 0.25 320 600 10.2 120
4.5 0.275 360 675 10.7 135
5 0.3 400 750 11.2 150
5.5 0.33 440 825 11.6 165
6 0.35 480 900 12 180
6.5 0.36 520 975 12.2 195
7 0.375 560 1050 12.4 210
7.5 0.39 600 1125 12.4 225
8 0.415 640 1200 13.2 240
8.5 0.43 680 1275 13.5 255
9 0.45 720 1350 13.7 270
9.5 0.465 760 1425 14 285
10 0.48 800 1500 14.2 300
10.5 0.5 840 1575 14.3 315
11 0.52 880 1650 14.5 330
11.5 0.53 920 1725 14.7 345
12 0.55 960 1800 14.9 360
12.5 0.565 1000 1875 15 375
13 0.58 1040 1950 15.2 390
13.5 0.6 1080 2025 15.4 405
14 0.62 1120 2100 15.6 420
14.5 0.63 1160 2175 15.7 435
15 0.64 1200 2250 15.8 450
15.5 0.66 1240 2325 15.9 465
16 0.68 1280 2400 16.1 480
16.5 0.69 1320 2475 16.25 495
17 0.7 1360 2550 16.4 510
17.5 0.72 1400 2625 16.5 525
18 0.74 1440 2700 16.65 540
18.5 0.75 1480 2775 16.8 555
19 0.76 1520 2850 16.85 570
19.5 0.78 1560 2925 16.9 585
20 0.8 1600 3000 17.1 600
21 0.825 1680 3150 17.2 630
22 0.85 1760 3300 17.4 660
23 0.875 1840 3450 17.6 690
24 0.9 1920 3600 17.8 720
25 0.93 2000 3750 18 750
26 0.96 2080 3900 18.2 780
27 0.99 2160 4050 18.4 810
28 1.0 2240 4200 18.5 840
Kg BSA CBV Q completo Kirklin CaCl
120 mL/kg/min
29 1.05 2320 3480 18.7 870
30 1.07 2400 3600 18.8 900
31 1.1 2480 3720 19.2 930
32 1.12 2560 3840 19.3 960
33 1.14 2640 3960 19.4 990
34 1.15 2720 4080 19.5 1000
35 1.18 2800 4200 19.5 1000
100 mL/kg/min
36 1.2 2880 3600 19.5 1000
37 1.22 2960 3700 19.5 1000
38 1.25 3040 3800 19.5 1000
39 1.28 3120 3900 19.5 1000
40 1.3 3200 4000 19.5 1000
41 1.33 3280 4100 19.5 1000
42 1.35 3360 4200 19.5 1000
43 1.37 3440 4300 19.5 1000
90 mL/kg/min
44 1.39 3520 3960 19.5 1000
45 1.42 3600 4050 19.5 1000
46 1.435 3680 4140 19.5 1000
47 1.45 3760 4230 19.5 1000
48 1.47 3840 4320 19.5 1000
49 1.5 3920 4410 19.5 1000
50 1.52 4000 4500 19.5 1000
Appleton & Lange.
Livingstone.
Mavroudis C et al. Pediatric Cardiac Surgery. 1994. Mosby Year Book.
DERIVACIN CARDIOPULMONAR: GRFICA / 195
196
DERIVACIN DE ARTERIA CORONARIA SIN BOMBA (OPCAB)
Ordenar revascularizacin
Injerto responsable y vasos colaterales primero
Vasos del injerto anterior primero en presencia de disfuncin grave del LV
Suministrar de inmediato ujo distal
Injertos in situ, realizar anastomosis proximal antes de anastomosis distal,
sistema de perfusin de injerto
Complicaciones de la manipulacin cardiaca
Precarga ventricular izquierda y gasto cardiaco inadecuados
Causa: Llenado del RV comprometido
Obstruccin del tracto de salida del RV
Solucin: Carga de volumen
Trendelenburg medio
Elevacin del hemiesternn derecho
Pericardiectoma vertical derecha
Dispositivo de asistencia cardiaca derecha
Flujo sanguneo coronario y gasto cardiaco reducidos
Causa: Funcin del LV comprometida con gasto cardiaco reducido
Acodadura de las arterias coronarias
Solucin: Injerto y perfusin de los vasos responsables y vasos anteriores
primero
Corto circuito para brindar perfusin distal
Corto circuito intracoronario, corto circuito aortocoronario
(activo o pasivo)
IABP
Conversin a derivacin cardiopulmonar
Indicaciones
Insuciencia cardiaca congestiva que evita la manipulacin segura del
corazn
Miocardio edematoso
Calcicacin coronaria que evita la oclusin segura
Vasos intramiocrdicos
Deterioro hemodinmico sbito
Cambios de ST y QRS relacionados
Hipotensin, elevacin de la PA, disminucin de la SVO
2
Bradicardia
Empeoramiento de la contractilidad cardiaca
Ritmo
Temprano: 3% de mortalidad
Tardo: 35% de mortalidad
Benecios
Equivalente a revascularizacin
Nmero equivalente de vasos injertados, ndices de persistencia
equivalentes
ndices de transfusin reducidos
Menor duracin de la hospitalizacin
Menor dao miocrdico
Reduccin de la morbilidad y la mortalidad
Reduccin de los costos hospitalarios
Reduccin de ataque vascular cerebral y dcit neurocognitivos
Referencia: Puskas J et al. Clinical outcomes, angiographic patency, and resource
utilization in 200 consecutive off-pump coronary artery bypass patients.
Ann Thorac Surg 2001;71:14771484.
DERIVACIN DE ARTERIA CORONARIA SIN BOMBA (OPCAB) / 197
198
DESGARRO DE MALLORY-WEISS
Desgarro en la mucosa gstrica cerca de la unin G-E despus de estiramiento
forzado
Tratamiento
No quirrgico: 90%
El sangrado suele autolimitarse y requiere poca o ninguna intervencin
Endoscopia: Brinda un diagnstico denitivo
Permite la intervencin teraputica: Cauterizacin, escleroterapia
Vasopresina sistmica: Rara vez se requiere, efectos secundarios
Quirrgica: 10%
Incisin superior de la lnea media
El desgarro de la mucosa se supervisa a travs de una gastrostoma alta
199
DIARREA
Diarrea secretoria
Secrecin intestinal excesiva
Secrecin activa dentro del lumen: El agua es transportada de manera
pasiva junto con gradientes osmticos
Caractersticas:
Diarrea voluminosa
La osmolaridad de las heces es isotnica
La diarrea persiste a pesar del ayuno
Diarrea osmtica
Presencia de grandes cantidades de sustancias decientemente absorbidas,
osmticamente activas en el lumen
Digestin incompleta de comida ingerida
Falla para absorber un no electrlito diettico que suele ser manejado por un
mecanismo de transporte especial (glucosa)
Ingestin de un soluto absorbido decientemente (magnesio)
Caractersticas:
La osmolaridad del lquido de las heces es mayor que la suma de las
concentraciones de los electrlitos normales
La diarrea se detiene con el ayuno o la ingesta suspendida de solutos no
absorbidos
Consecuencias
Deshidratacin, anormalidades electrolticas, acidosis
Sodio, cloro fecal menor que en el plasma
Potasio, bicarbonato fecal mayor que en el plasma (hipopotasemia, acidosis)
Referencias: Sachar D et al. Pocket Guide to Gastroenterology. 1989. Williams & Wilkins.
200
DISECCIN ARTICA
Clasicacin
Aguda contra crnica
Aguda
Dentro de las dos semanas de la instalacin de los sntomas
No relacionada con la presencia de un aneurisma
Crnica
Dos semanas despus de la instalacin de los sntomas
Dilatacin gradual aneurismtica del lumen falso, con o sin
desgarros de reentrada, y aorta de doble lumen
Localizacin
Stanford Debakey
A I Se origina en la aorta ascendente y se diseca a travs
de toda la aorta torcica/abdominal
A II Se origina y est connada a la aorta ascendente
B IIIa Se origina en la aorta descendente distal a la arteria
subclavia izquierda pero permanece arriba del
diafragma, connada a la aorta torcica
B IIIb Se origina en la aorta descendente distal a la arteria
subclavia izquierda pero se propaga por debajo
del diafragma dentro de la aorta abdominal
Fisiopatologa
La diseccin resulta de un desgarro de la ntima que permite el paso de sangre
dentro de la media, que crea un canal falso contenido externamente por la media
externa y la adventicia
La extensin puede originar complicaciones
Regurgitacin artica
Taponamiento pericrdico
Sndrome de riego insuciente: La interrupcin del aporte sanguneo a las
ramas principales de la aorta lo cual origina isquemia distal orgnica o de
extremidades
Parapleja
Dcit del pulso/isquemia de extremidades
Insuciencia renal
Isquemia visceral
Rotura
Historia natural
Mortalidad inicial
Un 50% dentro de las 48 h con diseccin artica aguda no tratada
El 1%/h de riesgo de muerte
Mortalidad subsecuente
El 71% a 2 meses
El 89% a 3 meses
El 91% a 6 meses
Presentacin
Sntomas
Dolor torcico intenso
Signos
Hipertensin
Hipotensin: Indica taponamiento o rotura pericrdicos
Dcit del pulso
Dcit neurolgico
Soplos: Regurgitacin artica
CXR: Ligero abultamiento de la aorta descendente, deformidad del cayado
artico, densidad adyacente a la arteria braquioceflica, crecimiento de
la sombra cardiaca, desplazamiento del esfago despus del paso de la
sonda NG, ampliacin del mediastino, contorno artico irregular, prdida
de la agudeza de la sombra artica, desplazamiento traqueal o bronquial,
derrame pleural
ECG: Ausencia de cambios isqumicos
Tratamiento inicial
Evitar factores que permitan la propagacin de la diseccin: Hipertensin, tasa
rpida de la elevacin del pulso arterial, contraccin cardiaca forzada
Vasodilatadores: Nutroprusiato de sodio
Bloqueadores adrenrgicos beta: Esmolol
Estrategia diagnstica
Obtener un diagnstico denitivo
Requiere la identicacin de una membrana disecante que separa la aorta
en dos lmenes, uno verdadero y uno falso
Aortografa, CT, ecocardiografa (TTE, TEE), MRI
Pacientes con colapso cardiovascular y alta probabilidad de diseccin artica
ascendente aguda
(Dolor torcico intenso sin cambios en ECG, un nuevo soplo de
regurgitacin artica, dcit del pulso)
Transferencia inmediata al quirfano sin imagen conrmatoria
Induccin de anestesia y TEE
Si es positivo, proceder con la ciruga
Si es negativo, colocar lneas de monitorizacin invasivas y
proceder con evaluacin adicional (angiografa, CT)
Pacientes que estn hemodinmicamente estables
TTE, angiografa, CT, TEE
Las CT son superiores a la aortografa en especicidad y sensibilidad,
particularmente si el ujo en el lumen falso est reducido o con un
cogulo
Tratamiento
Tipo A tratamiento quirrgico
Excepciones: Riesgo prohibitivo debido a incapacidad mdica
Infarto extenso renal, miocrdico o intestinal
Ataque vascular cerebral masivo
Tipo B tratamiento mdico
Ciruga reservada para complicaciones de la enfermedad
Indicaciones para la ciruga: Aumento del tamao del hematoma disecante
Extensin proximal de la diseccin
Impedimento o rotura franca
DISECCIN ARTICA / 201
Incapacidad para controlar el dolor
Incapacidad para controlar la hipertensin
Compromiso visceral, renal o vascular de las
extremidades inferiores
Disecciones tipo A
Reemplazo de vlvula artica (si est presente regurgitacin artica),
reseccin del desgarro de la ntima, injerto de interposicin para
reaproximar la pared artica
Puede requerir arresto circulatorio
Disecciones tipo B
Reseccin del desgarro de la ntima, injerto de interposicin para
reaproximar la pared artica
Puede requerir clamp cruzado artico descendente
Controlar la hipertensin proximal, mantener la perfusin distal,
reducir la isquemia de la mdula espinal
Situaciones especiales
Vlvula artica
La vlvula artica nativa se conserva lo ms posible
Muchos requieren resuspensin para evitar el reemplazo
Trastorno del tejido conectivo
Ausencia de fenotipo o marcadores histricos de trastorno de tejido conectivo
Raz artica normal
Reemplazo de injerto de tubo de la aorta descendente
Presencia de fenotipo o marcadores histricos de trastorno de tejido conectivo
Raz artica normal
(Reemplazo de los senos importante para evitar senos
subsecuentes de aneurisma de Valsalva que se presentan sin
reseccin de los senos articos)
Reemplazo de injerto de tubo de la aorta ascendente, incluidos
los senos con reimplantacin de las arterias coronarias o
reemplazo de injerto compuesto de la vlvula ortica y aorta
ascendente con reimplantacin de arterias coronarias
Dilatacin de la porcin sinotubular de la aorta o el anillo artico
Reemplazo de injerto compuesto de la vlvula artica y aorta
ascendente con reimplantacin de arterias coronarias
Anastomosis distal
Anastomosis suturada abierta
Reconstitucin de ten o biopegamento de la aorta distal
Arterias coronarias
Reparacin con ten o biopegamento de la arteria coronaria, reemplazo
de injerto de tubo de la aorta ascendente, incluidos los senos
involucrados, con reimplantacin de las arterias coronarias reparadas
(Necesidad de suturar el ostium disecado, y es raro realizar un injerto de
derivacin de arteria coronaria distal)
Vasos del cayado
Reparacin con ten o biopegamento de los vasos del cayado, reemplazo
de injerto de tubo de la aorta ascendente y el cayado con reimplantacin
de las arterias reparadas
202 / DISECCIN ARTICA
Diseccin retrgrada
Intervencin similar a las disecciones originadas en la aorta ascendente
Convierte la diseccin retrgrada en una diseccin distal
(De Bakey tipo III)
Tratamiento del sndrome de riego insuciente
Fenestracin de la aorta abdominal
La aorta se abre longitudinalmente a travs de una porcin no
disecada, y a la membrana disecada se le hace una escisin
completa en el segmento aislado de la aorta
Cierre de la aortotoma
Obliteracin del lumen falso distal
Se hace una transaccin a la aorta y una escisin proximal a la
membrana
El lumen distal falso es obliterado con sutura
Se cierra la aorta con anastomosis terminoterminal
Injerto de derivacin
Appleton & Lange.
DISECCIN ARTICA / 203
204
DISECCIN RADICAL DE CUELLO MODIFICADA
Conserva la vena yugular interna, el esternocleidomastoideo y el nervio
espinal accesorio
Referencia: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.
205
DISMOTILIDAD ESOFGICA
Acalasia
Diagnstico
Presentacin: Trada: disfagia, regurgitacin, prdida de peso
Esofagograma: Dilatacin esofgica
Contracciones espsticas no peristlticas
Retencin de medio de contraste por arriba de la unin
G-E relajada de manera deciente: Pico de pjaro
Endoscopia: Evidencia de estasis
Esfago dilatado con alimento, lquido, saliva retenidos
Inamacin y engrosamiento de la mucosa
Manometra: Relajacin incompleta o ausente del LES
Ausencia de peristalsis normal en el cuerpo esofgico
Tratamiento
Mdico: Dilatacin hidrosttica
Quirrgico: Miotoma esofgica de Heller (vena pulmonar inferior a
1 cm sobre el estmago)
Espasmo esofgico difuso
Diagnstico
Presentacin: Dolor torcico y disfagia
Agravado con los lquidos fros
Inuencia emocional sobre los sntomas: ansiedad, estrs
Esofagograma: Contracciones segmentarias sobre el esfago distal:
sacacorchos
Dilatacin proximal a un segmento disfuncional
Divertculo transitorio, persistente
Endoscopia: Normal
Manometra: Contracciones esofgicas simultneas repetitivas
Actividad no peristltica con contracciones
LES normal
Tratamiento:
Mdico: Control de factores psicolgicos
Bloqueadores de los canales de calcio, nitratos
Quirrgico: Miotoma esofgica prolongada
Acalasia vigorosa
(Combinacin de acalasia y espasmo esofgico difuso)
Diagnstico
Manometra: Contracciones esofgicas simultneas repetitivas
Relajacin incompleta o ausente del LES
LES hipertenso
Diagnstico
Manometra: Presin del LES en reposo > 45 mmHg
Relajacin del LES usualmente normal
Tratamiento
Mdico: Control de factores psicolgicos
Bloqueadores de los canales de calcio, nitratos
Quirrgico: Miotoma esofgica del LES
Esclerodermia
(Patologa
Atroa del msculo liso en inltracin de colgeno a la pared esofgica
Prdida de peristalsis y tono del LES
Produce enfermedad por reujo grave
Exposicin frecuente y prolongada de la mucosa esofgica a cido
y base
Alta incidencia de enfermedad por reujo gastroesofgico
complicada)
Diagnstico
Manometra: Disminucin o ausencia de contracciones del esfnter
esofgico inferior
Presin del LES reducida
Appleton & Lange.
206 / DISMOTILIDAD ESOFGICA
207
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
Usos
Apoyo ventricular temporal
Pacientes con choque cardiognico poscardiotoma cuando se espera
recuperar la funcin ventricular
Pacientes que requieren un puenteo para trasplante cuando no se espera
recuperacin ventricular y la meta de la asistencia es el apoyo
hemodinmico hasta que se localice un donador de rgano ms compatible
El riesgo de trasplante subsecuente no aumenta con la colocacin de
VAD
El riesgo de trasplante puede reducirse debido a una mejor funcin
de rgano nal
Tipos
Bombas de rodillo
Bombas centrfugas
Bombas pulstiles neumticas
Bombas pulstiles elctricas
Indicaciones
Aceptados como candidatos para trasplante cardiaco
Insuciencia ventricular
Asistencia ventricular izquierda
ndice cardiaco < 1.8 L/min/m
2
Presin de LA > 18 a 25 mmHg
Presin de RA < 15 mmHg
Presin artica (sistlica) < 90 mmHg
Asistencia ventricular derecha
Falla en los intentos de terapia mdica para reducir la resistencia vascular
pulmonar
Isoproterenol, prostaglandina E
1
, xido ntrico
ndice cardiaco < 1.8 L/min/m
2
Presin de LA < 15 mmHg a pesar de carga de volumen para una presin
de RA de 25 mmHg
Presin artica (sistlica) < 90 mmHg
Ausencia de coagulopata
Contraindicaciones
Procedimiento tcnicamente imperfecto
Lesiones hemodinmicamente signicativas residuales
Fuga perivalvular
Defecto septal ventricular residual
Segmentos principales del miocardio que estn revascularizados de
manera incompleta
Disfuncin orgnica preoperatoria
Condicin intercurrente
Endocarditis
Edad avanzada (relativa)
Poca supervivencia en pacientes > 70 aos
Derivacin cardiopulmonar prolongada (relativa)
Ditesis hemorrgica secundaria a componentes sanguneos daados reduce
la supervivencia
Resultados
Choque cardiognico poscardiotoma
Apoyo Destete Egreso
LVAD 51% 28%
RVAD 39% 26%
BVAD 38% 20%
Total 45% 25%
Tratamiento (VAD de Thoratec)
Escenarios iniciales de OR
Modo: Asinc
ndice 40
% sstole: 20%
Presin: 100 a 110 mmHg
Vaco: 0 a 4 mmHg
Bomba inicial en el OR
Elimine el aire del VAD
Iniciar bomba de VAD
Gradualmente aumentar el impulso de presin a 200 mmHg (LVAD)
y 140 mmHg (RVAD)
Gradualmente aumentar el vaco a 10 a 25
(Con el trax abierto las presiones de vaco excesivas aumentan
el riesgo de embolismo de aire)
Destete de la derivacin cardiopulmonar
Aumentar el ndice y porcentaje de sstole o cambio de modo de volumen
una vez que VAD est llenado y eyectando completamente
Llenado y ujo de salida de VAD inadecuados
Aumentar el impulso de presin o vaco
Disminuir el ndice establecido y porcentaje de sstole para permitir
un aumento del llenado
Administrar lquidos y productos sanguneos
Brindar apoyo inotrpico y vasodilatadores
Insertar RVAD para insuciencia de RV con presiones de RA altas y
bajo llenado de LVAD
Escenarios automticos
Modo: Volumen
ndice: 50 a 60
% sstole: 25 a 30% (la mitad del ndice establecido)
Presin: LVAD 230 a 245 mmHg, RVAD 140 a 160 mmHg
(100 mmHg por arriba de las presiones de la arteria sistmica
o pulmonar)
Vaco: 25 a 40
208 / DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR
Solucin de problemas
Llenado de VAD
Razones para llenado inadecuado
Hipovolemia Sangrado
Taponamiento cardiaco Apoyo farmacolgico inadecuado
Acodadura de la cnula Insuciente vaco
de ujo de entrada Porcentaje de sstole demasiado
ndice establecido alto
demasiado alto
Tratamiento
Disminucin del ndice Aumento del tiempo para
establecido: llenado de VAD
Disminucin del % Aumento del tiempo de
de sstole llenado de VAD
Aumento del vaco: El aumento en el gradiente de
ujo de entrada puede
disminuir el tiempo necesario
para llenado de VAD
Vaciado de VAD
Razones para un vaciado inadecuado
Presin de impulso Porcentaje de sstole o
demasiado baja demasiado baj
Presiones sistmica o de arteria Acodadura de cnula
pulmonar demasiado altas de ujo de salida
Tratamiento
Aumentar la presin de impulso
Aumentar el porcentaje de sstole
Menores presiones sistmica y pulmonar del paciente
Appleton & Lange.
Thoratec Laboratories. Thoratec VAD Systems. 1997.
DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR / 209
210
DIVERTICULITIS
Presentacin
Antecedentes
Dolor: Usualmente en el LLQ, sordo y fuerte
Relacionado con ebre, malestar, anorexia, nusea, con o sin vmito
Cambio en los hbitos intestinales, diarrea, estreimiento, diarrea/
estreimiento alternados, obstipacin, tenesmo
Sntomas urinarios: Disuria, frecuencia urinaria, nicturia si la inamacin
est cerca de la vejiga
Neumaturia o UTI polimicrobiana con fstula colovesical
Documentacin previa de diverticulosis
Fsica
Sensibilidad y resistencia abdominal
Masa dolorosa palpable en la exploracin abdominal, rectal, o plvica
Distensin debida a leo u obstruccin
Ruidos intestinales: Hipoactivos con peritonitis
Hiperactivos de tono alto con obstruccin
Guayaco en heces positivo
Laboratorio
Leucocitosis leve/moderada
Pruebas diagnsticas
El diagnstico inicial se hace con la valoracin clnica
La CT se puede usar en el cuadro agudo
El diagnstico puede vericarse una vez que se han resuelto los sntomas agudos
Sigmoidoscopia exible, enema con contraste (contraste hidrosoluble si se
necesita en el cuadro agudo, de otra manera diferido hasta que los signos
peritoneales disminuyan)
Clasicacin
I. Absceso colnico connado al mesenterio del colon
El absceso se puede diseminar hacia la profundidad dentro del mesenterio
o a lo largo de la capa externa del intestino
El absceso se puede reabsorber con antibiticos o puede drenar
espontneamente dentro de la luz intestinal
II. Absceso plvico provocado por la perforacin local de un absceso periclico
El absceso puede estar separado de la pared del colon, mesocolon, epipln,
intestino delgado, tero, trompa de Falopio, ovarios, peritoneo plvico
III. Peritonitis generalizada resultado de la rotura de abscesos plvicos o
periclicos dentro de la cavidad peritoneal
IV. Peritonitis fecal resultado de la perforacin libre de un divertculo
Tratamiento
Inicial no quirrgico
Lquidos y electrlitos IV
NG: leo, obstruccin, emesis
Exmenes seriados para detectar agravamiento de la enfermedad
Dieta: NPO
Antibiticos: Antibiticos IV con cobertura para granmegativos y anaerobios
hasta que el paciente est afebril, tenga WBC normal y abdomen no doloroso
Seguimiento no quirrgico
Dieta: Rgimen de lquidos claros seguido de una dieta de bajos residuos
por 2 a 4 semanas despus del ataque
La dieta de bolo alto posterior con psyllium puede disminuir el ndice
de recurrencia de sntomas posteriores
Antibiticos: PO para ataques leves inicialmente
PO despus de la suspensin de antibiticos IV en ataques graves
Ataques repetidos (> 2)
Falla del tratamiento conservador
Peritonitis (con o sin neumoperitoneo)
Formacin de fstula
Obstruccin colnica
Incapacidad para descartar carcinoma (10 a 20% de los pacientes
diagnosticados con diverticulitis clnicamente resultan despus con
carcinoma del colon; hay obligacin de descartar carcinoma despus
de la resolucin del ataque agudo)
Procedimiento
Etapa 1:
Reseccin de todo el colon que soporta el divertculo con una
Por lo general, una ciruga electiva en un intestino preparado
Etapa 2:
Primera etapa: Reseccin del colon enfermo con colostoma nal
y fstula mucosa o bolsa de Hartman
Primera etapa opcional: Reseccin del colon enfermo y
anastomosis con una colostoma proximal diverticulada
Segunda etapa: Descenso despus de 2 a 6 meses
Utilizada en intestino con inamacin aguda o en un intestino
obstruido, no preparado
Etapa 3:
Primera etapa: Drenaje y colostoma transversa con divertculo
Segunda etapa: Reseccin del colon enfermo con anastomosis
primaria
Tercera etapa: Descenso
Utilizada en intestino con inamacin aguda o en un intestino
obstruido, no preparado
Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study.
1991. Harwal.
DIVERTICULITIS / 211
212
DIVERTCULO DE MECKEL
(Regla de dos)
El 2% de la poblacin El 2% de probabilidad de perforacin
Dentro de 60 cm de la vlvula ileocecal Dos tipos de tejidos: Gstrico y
pancretico
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins
213
DIVERTCULO ESOFGICO
Divertculo faringoesofgico (de Zenker)
Fisiopatologa
Falta de coordinacin entre el constrictor inferior del esfago y el msculo
cricofarngeo
Divertculo por pulsin
Tratamiento
Diverticulectoma y miotoma cricofarngea
(Abordaje cervical izquierdo, entre la vaina carotdea y la trquea,
divertculo de grapa, incisin para drenar)
Divertculo medioesofgico o parabronquial
Fisiopatologa
Infeccin pulmonar con linfadenopata hiliar o mediastinal
Divertculo por traccin
Tratamiento
Raramente se requiere
Diverticulectoma
Divertculo epifrnico
Fisiopatologa
Falta de coordinacin entre la contraccin esofgica y el esfnter esofgico
inferior
Divertculo por pulsin
Tratamiento
Raramente se requiere
Diverticulectoma con esofagomiotoma
214
DOLOR
Tipos
Dolor visceral
Generado por estiramiento de receptores localizados en el peritoneo visceral
que rodea a los rganos huecos y las cpsulas de los rganos slidos
Estimulado por la distensin o la isquemia
El dolor es sordo, como calambres, y mal localizado
Relacionado con sntomas visceral: Nusea, vmito, diaforesis
Dolor somtico
Generado por receptores de dolor localizados en el peritoneo parietal y las
races del mesenterio
Estimulado por isquemia, inamacin y estiramiento del peritoneo parietal
El dolor es cortante, discreto y localizado
Responsable de hallazgos fsicos de sensibilidad a la palpacin, resistencia
y rebote
Dolor referido
Dolor que se siente en un sitio cutneo distante al rgano enfermo, porque
el mismo dermatoma o el adyacente suministran a las dos reas
Etiologa
Intestino anterior (distribucin del eje celiaco)
Inervado por el esplcnico mayor ganglio celiaco
Dolor epigstrico
Intestino medio (distribucin del SMA)
Inervado por el esplcnico menor ganglio del SMA
Dolor periumbilical
Intestino caudal (distribucin del IMA)
Inervado por el esplcnico inferior ganglio del IMA
Dolor hipogstrico
Referencias: Sabiston D. Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice.
1997. Saunders.
215
DUCTUS ARTERIOSUS PERSISTENTE
Anatoma
Ductus arteriosus
Derivado del sexto arco artico
Se extiende desde la arteria pulmonar principal o la izquierda hacia la aorta
descendente distal al origen de la arteria subclavia izquierda
In utero
La sangre eyectada del ventrculo derecho uye casi exclusivamente a
travs de los conductos hacia las extremidades inferiores y la placenta,
derivando la circulacin pulmonar de alta resistencia
Cierre
Se presenta despus del nacimiento, durante la transicin de circulacin
fetal a circulacin de adulto
El pulmn se expande con la primera respiracin y la resistencia
vascular pulmonar disminuye
El ujo sanguneo pulmonar y la oxigenacin arterial aumentan
Causado por la constriccin de msculo liso en la pared ductal
Mediado por sustancias que contraen o dilatan el msculo liso ductal
Al aumentar la tensin de oxgeno arterial se contrae el msculo liso
ductal
La prostaglandina E dilata el msculo liso ductal
Lactantes prematuros
Sensibilidad disminuida a la constriccin inducida por el oxgeno y
sensibilidad aumentada a la dilatacin inducida por prostaglandina E
Fisiologa
Corto circuito izquierdo
La magnitud depende del tamao de los conductos y niveles relacionados
de resistencias vasculares pulmonar y sistmica
Resultados
Congestin pulmonar y sobrecarga de volumen ventricular izquierdo
Hipotensin con perfusin alterada del cerebro, extremidades inferiores y
rganos abdominales
Enfermedad cardiaca congnita complejo
El ujo pulmonar o sistmico depende de la persistencia del conducto y se
puede presentar descompensacin sbita con el cierre ductal
La infusin de prostaglandinas dilata los conductos y permite la
estabilizacin antes de la intervencin quirrgica
Problemas relacionados de la prematurez
Enterocolitis necrosante, sndrome de dicultad respiratoria, hemorragia
intraventricular
Historia natural
Cierre espontneo
65% persistencia a las 2% persistencia a 1% persistencia al ao
dos semanas las 32 semanas
Tempranos
Hipertensin pulmonar
Endocarditis
Crecimiento y desarrollo decientes
Tardos
Sndrome de Eisenmenger con cianosis diferencial en la parte inferior
del cuerpo
Muerte prematura
Mortalidad dentro del primer ao 30%
ndice acumulado de mortalidad 0.5% por ao despus del primer ao
Aumenta a 1% por ao en la adultez
Aumenta de 2 a 4% por ao a mitad de la vida
Manifestaciones
Sntomas: Irritabilidad, taquipnea, taquicardia, intolerancia a la alimentacin
Signos: Soplo de maquinaria
Precordio hiperdinmico y pulsos perifricos enlazados
CXR: Cardiomegalia, congestin pulmonar
ECG: Normal o LVH
Tratamiento mdico
Indometacina: Promueve el cierre porque inhibe la prostaglandina E
Criterios para cierre de PDA
PDA persistente
Sintomtico: Cierre quirrgico al momento del diagnstico
Asintomtico: Cierre antes de la edad preescolar
Contraindicacin relativa para cierre de PDA
Criterios
PVR > 6 U/m
2
Opciones
Dependiente de la funcin ventricular
Cierre de PDA con trasplante de pulmn
Trasplante de corazn-pulmn
Ciruga
Abordaje: Toracotoma anterior izquierda o posterior izquierda
Toracoscopia
Ligadura/divisin
(Adultos:
Aspecto artico de PDA que se calcica con el aumento de la edad
Mayor riesgo de rotura mientras se liga el ductus
Edad > 40 aos o evidencia de calcicacin del ductus
Evitar la toracoscopia
Esternotoma media con derivacin cardiopulmonar
Arteriotoma pulmonar con cierre primario o cierre con parche
del lado PA del ductus)
Resultados
Mortalidad: 0.5 a 2.5% en nios, 4 a 5% en adultos
Expectativa de vida normal despus del cierre
Appleton & Lange.
216 / DUCTUS ARTERIOSUS PERSISTENTE
217
ECOCARDIOGRAFA
Indicaciones
Enfermedad de vlvula nativa
Disfuncin de vlvula protsica
Masas intratorcicas
Enfermedad de la aorta ascendente o del arco
Disfuncin ventricular grave
Aneurisma ventricular izquierdo o rotura
Enfermedad cardiaca congnita
Insuciencia cardiaca inexplicable/refractaria
Valoracin
Movimiento de la pared ventricular
Evaluacin de la funcin ventricular global o regional
Las propiedades contrctiles brindan un indicador sensible y cuantitativo
de isquemia miocrdica
La disminucin abrupta en el ujo sanguneo coronario produce
disminuciones casi inmediatas en la funcin contrctil del
miocardio afectado
Movimiento regional de la pared medido por cambios en el grosor de la
pared y excursin endocrdica hacia el centro del ventrculo izquierdo
Movimiento global de la pared medido por cambios bidimensionales del
rea fraccional
Tal vez no corresponda a la fraccin de eyeccin medida usando tcnicas
volumtricas en pacientes con aneurisma ventricular o asimetra
Estenosis de la vlvula mitral
El perl de la velocidad de ujo sanguneo permite el clculo del rea de la
vlvula y gradientes de presin transvalvular
Regurgitacin de la vlvula mitral
La velocidad del ujo de sangre del rea reactiva regurgitante y de la vena
pulmonar permite la estimacin de la fraccin regurgitante y gravedad de
la enfermedad
Estenosis de la vlvula artica
El perl de velocidad del ujo de sangre permite el clculo de los gradientes
de presin del rea valvular y transvalvular
Regurgitacin de la vlvula artica
La anchura reactiva regurgitante relacionada con el tracto del ujo de salida
ventricular izquierdo permite la estimacin de la fraccin regurgitante y la
gravedad de la enfermedad
Tcnica transtorcica
Ventanas Ejes
Paraesternal izquierda Eje largo
Apical Eje corto
Subcostal Cuatro cmaras
Supraesternal
Vistas estndar
Eje largo paraesternal
Corazn izquierdo: LA, MV, LV, AV
Inclinacin hacia el hombro izquierdo: Eje largo de la arteria
pulmonar principal y la vlvula pulmonar
Inclinacin hacia el hombro derecho: RA, TV, RV, seno coronario
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Eje corto paraesternal
Nivel del pex: Msculos papilares
Inclinacin lejos del pex hacia el hombro derecho: Valva MV anterior
y posterior
Inclinacin adicional lejos del pex: AV
Inclinacin adicional: Bifurcacin PA
Cuatro cmaras apicales
Septum AV
Inclinacin anterior: LVOT, AV
Cuatro cmaras subcostales
Septum AV
Inclinacin anterior: Aorta
Inclinacin en sentido contrario al de las manecillas del reloj:
Eje corto subcostal
Inclinacin en sentido contrario al de las manecillas del reloj:
Septum ventricular, RVOT
Supraesternal
Aorta ascendente, arco, aorta descendente
Vena innominada
Tcnica transesofgica
Plano transverso Plano longitudinal
Vistas estndar
Posicin transgstrica Vista de eje corto Vista de dos cmaras
LV en los msculos LA, MV, LV
papilares Vista del eje largo
LV en la vlvula mitral LA, MV, LV, aorta
Posicin media esofgica Vista de cuatro cmaras Vista de dos cmaras
(cuatro cmaras) Vista de cinco cmaras LA, MV, LV
Flujo de entrada del RV, Vista de dos cmaras
seno coronario Con apndice de LA
Posicin basal Vista del eje corto Vista de eje largo
Septum auricular RVOT, PA principal
AV, RVOT Aorta ascendente,
SVC, aorta ascendente LVOT
Coronarias Vista de eje corto
Apndice auricular AV
izquierdo Flujo de entrada de LV y
Venas pulmonares vena pulmonar
superior L
Arteria pulmonar Vena pulmonar
principal superior R
Aorta torcica Vista de eje corto Vista de eje largo
descendente y arco Aorta descendente Aorta descendente
Vista de eje largo Vista de eje corto
Arco Arco con vasos
braquioceflicos
Gradiente de presin
Gradiente de presin = 4 Vmx
2
Referencias Alexander W et al. Hursts The Heart. 1998. McGraw-Hill.
Miller R et al. Anesthesia. 2000. Churchill Livingstone.
218 / ECOCARDIOGRAFA
219
EMBARAZO ECTPICO
Sin rotura: Salpingotoma, evaluacin, reparacin de la trompa
Roto: Salpingectoma unilateral
Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992.
Williams & Wilkins.
220
EMBOLISMO PULMONAR: AGUDO
Factores de riesgo
Edad > 40 aos
Ciruga > 3 horas
Antecedente de DVT
Ciruga abdominal alta
Cncer
Obesidad
Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study.
1991. Harwal.
221
EMBOLISMO PULMONAR: CRNICO
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica
Incidencia
De 0.1 a 0.2% de pacientes con PE desarrollan hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica
Etiologa
Incierta
La mayora carece de un antecedente claro de DVT o PE
Complejo?
Estado hipercoagulable
Estado brinoltico deciente
Papel de las citocinas y trombina en la expresin endotelial de factor tisular
y adhesin plaquetaria
Patognesis
Oclusin de la vasculatura pulmonar
Disminucin del rea cruzada del lecho vascular pulmonar
Disminucin de la distensibilidad de los vasos pulmonares centrales
Progresin de hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca derecha
Dao a la microvasculatura pulmonar
Lesin microvascular en las porciones persistentes remanentes de la
circulacin pulmonar debido a hipertensin pulmonar progresiva
Presentacin
Sntomas
Disnea con el ejercicio
Sncope, presncope
Angina
Hemoptisis
Evaluacin/diagnstico
CXR
Cortes aparentes de los vasos de las arterias pulmonares lobares y
segmentarias o regiones de oligemia que sugieren oclusin vascular
Crecimiento de las arterias pulmonares centrales
Crecimiento del ventrculo derecho
(Excluyen la enfermedad pulmonar parenquimatosa obstructiva o
restrictiva como la causa de la hipertensin pulmonar)
Cambios mnimos en el volumen y ventilacin pulmonar
Mecnica pulmonar normal o ligeramente restringida
Disminucin de la capacidad de difusin
Aumento de la ventilacin del espacio muerto
Hemodinamia
Elevacin de las presiones de la arteria pulmonar (~ 45 mmHg en promedio)
Elevacin de la resistencia vascular pulmonar (~ 100 dinas/s/cm
5
)
Disminucin de las saturaciones de oxgeno arterial pulmonar
Disminucin de las saturaciones de oxgeno de arterias sistmicas (PaO
2
~ 65)
Estudio de ventilacin/perfusin
(El estudio normal excluye el tromboembolismo agudo o crnico no resuelto)
Igualacin moderada
Heterogeneidad entre varias unidades respiratorias dentro del pulmn
Poca correlacin con el grado de obstruccin pulmonar
Angiografa pulmonar
Defectos del llenado intravascular
Diere de los defectos vistos con PE agudo
Los trombos organizados aparecen como defectos de llenado
inusuales, redes, bandas, o vasos completamente trombosados
Estrechamiento y acortamiento de vasos distales caractersticos de
hipertensin pulmonar
Tratamiento mdico
Anticoagulacin y trombolticos
Los cogulos estn organizados y brticos, y ya no es razonable la terapia
farmacolgica
Filtro de la vena cava inferior
Recomendado antes de la intervencin quirrgica
Previene los mbolos recurrentes
Evaluacin para trombolectoma quirrgica
Tromboembolectoma pulmonar
Meta
Remocin de lesiones obstructivas y reapertura de vasos pulmonares ocluidos
Previene el desarrollo de cambios irreversibles en los vasos pequeos de la
circulacin pulmonar
Indicaciones
Evidencia de trombombolos no resueltos
Ausencia de cambios en el estudio de V/Q durante 8 a 12 semanas
con anticoagulacin adecuada
Localizacin de extensin proximal de material trombtico
organizado que est por lo menos al nivel de las arterias pulmonares
lobares: Permite que se establezca un plano de diseccin
Limitaciones funcionales
Clase III, IV de la NYHA
Compromiso del lecho vascular pulmonar
Presin pulmonar arterial media en reposo > 30 mmHg
Resistencia vascular pulmonar media en reposo > 300 dinas/s/cm
5
Ausencia de condiciones comrbidas
Ciruga
Derivacin cardiopulmonar con arresto circulatorio intermitente
Incisin de arteria pulmonar
La incisin izquierda se extiende a un punto entre las ramas superior
y lingular
La incisin derecha se extiende a un punto proximal a las ramas
lobares inferiores
222 / EMBOLISMO PULMONAR: CRNICO
La diseccin de las cubiertas brotrombticas con endarterectoma de
inversin para aclarar las ramas lobares, segmentarias, y terciarias
Cuidados posoperatorios
Prevencin de la hipertensin pulmonar
PGE, xido ntrico, hipocarbia, dobutamina, nitroglicerina,
isoproterenol
Anticoagulacin
Heparina con conversin a warfarina
INR meta 2.5 a 3.5
Dosis bajas de aspirina
EMBOLISMO PULMONAR: CRNICO / 223
224
EMBRIOLOGA CARDIACA
Septa auricular
El septum primus crece hacia abajo, del techo de la aurcula primitiva a las bandas
endocrdicas
Ostium primum: Abertura entre el borde del septum primum y las bandas
endocrdicas, desaparece con la fusin
Ostium secundum: Perforacin que se presenta en la porcin superior del septum
primum antes del cierre del ostium primum
El septum secundum crece hacia abajo, del techo de la aurcula a la derecha del
septum primum, sobreponindose al ostium secundum
Foramen oval: Foramen en el septum primum (antes ostium secundum) que
normalmente est superpuesto por el septum secundum
Septa ventricular
Porcin muscular: Crecimiento hacia fuera y fusin de las paredes mediales de los
ventrculos primitivos
Porcin membranosa: Fusin de la porcin inferior de la banda endocrdica y el
septum muscular
Septa AV
Septum ventricular que asciende del pex del corazn y septum auricular que
asciende de la pared auricular ceflica para dividir al corazn en mitades
derecha e izquierda
Como la septa converge en el canal AV, las bandas del endocardio forman y
nalmente se fusionan para completar la divisin de las aurculas y los
ventrculos
Tracto de salida y grandes vasos
Bulbis cordis: Se desarrolla dentro de los tractos de salida de ambos ventrculos
Tronco arterioso: Se desarrolla dentro de la aorta proximal y la arteria pulmonar
proximal
Septum aorticopulmonar: Cresta elevada de los lados opuestos del bulbis cordis y
la espiral del tronco arterioso alrededor de cada uno, y se fusiona para dividir el
tracto de salida dentro del canal artico y pulmonar
Arco artico
Seis arcos branquiales pareados con vasos del arco artico correspondiente
originan el tronco arterioso y terminan en la aorta dorsal
Todos estn obliterados en su totalidad o en partes, excepto los arcos 3, 4, y 6
Tercer arco: Arterias cartida comn y cartida interna
Cuarto arco: Arteria subclavia derecha proximal (derecha) Arco artico
(izquierdo)
Sexto arco: Arteria pulmonar derecha proximal (derecha) Ductus arteriosus
(izquierda)
Referencia: Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins.
225
EMBRIOLOGA HIPOFISARIA
Adenohipsis (pars distalis)
Se desarrolla a partir de la depresin en el estomodeo: Saco de Rathke
Porcin superior (pars tuberalis) que rodea parcialmente el tallo que conecta
a la hipsis con el cerebro
La conexin entre la adenohipsis y la cavidad oral desaparece
Neurohipsis
Se desarrolla a partir de la depresin en el diencfalo: Proceso infundibular
Tallo
Conecta la adenohipsis y neurohipsis a la base del cerebro
Se mezcla dentro de la eminencia medial del hipotlamo
Transporta la sangre porta rica de hormona del hipotlamo a la
adenohipsis
Transporta las bras nerviosas que contienen hormonas de los ncleos
supraptico y paraventricular a la neurohipsis
226
EMBRIOLOGA INTESTINAL
Conducto vitelino/conducto onfalomesentrico
Conexin temporal entre el intestino medio y el saco vitelino
El conducto vitelino oblitera al nal
Falla para obliterar: Divertculo de Meckel, fstula umbilical o vitelina/quiste/seno
Alantoides
Estructura rudimentaria entre la vejiga y el ombligo
La alantoides oblitera al nal: Uraco, ligamento umbilical mediano
Falla para obliterar: Fstula del uraco/quiste/seno
Septum transverso
Fascculos del hgado dentro de la cavidad abdominal, estiramiento del septum
transverso
El mesodermo del septum transverso se extiende entre el hgado y el intestino
anterior (estmago, duodeno): Epipln menor
El mesodermo del septum transverso se extiende entre el hgado y la pared
abdominal ventral: Ligamento falciforme
Arterias vitelinas
Al principio irrigan al saco vitelino
Se fusionan y forman arterias localizadas en el mesenterio dorsal del intestino
Representadas por porciones del celiaco, SMA, IMA
Arterias umbilicales
Al principio, son ramas pares de la aorta que llevan sangre desoxigenada del
embrin a la placenta
Adquieren nueva conexin con las arterias iliacas comunes
La porcin proximal persiste como la arteria iliaca interna y la arteria vesical
superior
La porcin distal se oblitera: Ligamentos umbilicales mediales
Venas vitelinas
Al principio drenan el saco vitelino dentro del seno venoso
Vena vitelina derecha representada por porciones de la vena heptica, vena porta,
SMV
Obliteracin de la vena vitelina izquierda
Venas umbilicales
Llevan sangre oxigenada de la placenta al embrin
Obliteracin de la vena umbilical derecha
Obliteracin de la vena umbilical izquierda: Ligamento teres
227
EMBRIOLOGA PANCRETICA
Desarrollo
Formacin de dos sacos que se desarrollan dentro de un pncreas grande dorsal
y ms pequeo ventral
El saco ventral migra dorsalmente para tomar una posicin en la porcin posterior,
inferior, del pncreas dorsal
Fusin del parnquima
Pncreas ventral proceso uncinado, aspecto inferior de la cabeza
Pncreas dorsal aspecto superior de la cabeza, cuello, cuerpo, cola
Fusin del sistema de conductos (85%)
El conducto pancretico ventral se fusiona con el dorsal para crear el
conducto de Wirsung
Vaca secreciones pancreticas por medio de la ampolla de Vater hacia
la papila duodenal mayor
El aspecto proximal del conducto pancretico dorsal (conducto de Santorini)
a menudo permanece en comunicacin con el conducto de Wirsung
Vaca secreciones pancreticas a travs de la papila duodenal menor
Pncreas heterotpico
Desarrollo de tejido pancretico fuera de los connes de la glndula
Estmago, duodeno, intestino delgado, divertculo de Meckel
Pncreas divisum
Falla en la fusin de los sistemas de conductos primitivos (10%)
La porcin mayor del pncreas drena por el conducto de Santorini hacia la papila
duodenal menor
La papila duodenal mayor comunica con el conducto de Wirsung y drena la cabeza
inferior y el proceso uncinado
Pncreas anular
Fijacin del pncreas ventral al duodeno antes de que la rotacin d como
resultado una banda de constriccin extramural de tejido pancretico
Referencias: Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins.
228
EMBRIOLOGA PARATIROIDEA
Desarrollo
Glndulas paratiroides inferiores que se originan en el tercer saco farngeo
Descienden con el timo hacia el polo inferior de la tiroides
Migracin anormal: Vara de glndulas retrofarngeas a mediastinales
anteriores
Las glndulas paratiroides superiores se originan del cuarto saco farngeo
Descienden con los cuerpos ultimobraquiales hacia el polo superior de la
tiroides
Migracin anormal: Glndulas mediastinales posteriores
Irrigacin arterial
Arteria tiroidea inferior
229
EMBRIOLOGA REPRODUCTIVA
Gnada: Surge la gnada bipotencial a partir de la cresta genital y desarrolla
corteza y mdula
Indiferenciada hasta la sexta semana
Conductos genitales: Sistema de conductos mullerianos, sistema de conductos
wolfanos
Indiferenciados hasta la sptima semana
Genitales externos
Indiferenciados hasta la octava semana
Regulacin del desarrollo masculino
Gnada
Se desarrolla dentro de los testculos
Bajo la inuencia de los testculos: Factor determinante producido por
el cromosoma Y
Corteza: Regresin
Mdula: Tbulos seminferos
Testosterona: Producida por las clulas intersticiales de Leyding
Factor de regresin mulleriano: Producido por las clulas intersticiales de
Sertoli
Conductos genitales
Conductos de Wolff: Se desarrollan bajo la inuencia de testosterona de
los testculos
Vesculas seminales, epiddimo, vas deferentes
Conductos de Muller: Regresin bajo la inuencia del factor de regresin
mulleriana proveniente de los testculos
Genitales externos
Tubrculo e inamacin genital: Se desarrolla bajo la inuencia de la
testosterona proveniente de los testculos
Pene, escroto, prstata
Regulacin del desarrollo femenino
Gnada
Se desarrolla dentro del ovario
Ausencia de testculos: Factor determinante producido por el
cromosoma Y
Corteza: Clulas germinales (oogonia)
El mayor nmero de clulas germinales a la mitad de la
gestacin: 6 a 7 millones
100 a 300 mil gametos activos en la pubertad
400 se maduran durante la vida reproductiva de la mujer
Mdula: Regresin
Conductos genitales
Conductos wolfanos: Regresin en ausencia de testosterona de los testculos
Conductos mullerianos: Se desarrollan en ausencia del factor de regresin
mulleriana de los testculos
Trompas de Falopio, tero, vagina superior
Genitales externos
Tubrculo e inamacin genital: Se desarrolla en ausencia de testosterona
de los testculos
Labios, vagina inferior
Anormalidades cromosmicas
XO (sndrome de Turner)
Las gnadas son rudimentarias Desarrollo de genitales externos
o ausentes femeninos
Sin madurez en la pubertad Estatura corta y anormalidades
congnitas relacionadas
XXY (sndrome de Klinefelter)
Agenesia de tbulos seminferos Desarrollo de genitales externos
Pubertad anormal: Testosterona masculinos
insuciente para el desarrollo Retraso mental relacionado
de caractersticas masculinas
XXX
Sin anormalidades caractersticas evidentes
YO
Letal
Anormalidades hormonales
Seudohermafroditismo femenino
Desarrollo de genitales masculinos en un sujeto genticamente
femenino
Exposicin de la madre a andrgenos exgenos durante el desarrollo fetal
Hiperplasia suprarrenal virilizante congnita
Deciencias enzimticas: 21-hidroxilasa, 11B-hidroxilasa
Seudohermafroditismo masculino
Desarrollo de genitales femeninos en un sujeto genticamente
masculino
Resistencia a los andrgenos
Deciencia de 17A-hidroxilasa: Conversin defectuosa de
pregnenolona/progesterona a andrgenos
Deciencia de 5A-reductasa: Conversin defectuosa de testosterona
a dehidrotestosterona activa
Sndrome testicular feminizante: Receptores a andrgenos defectuosos
Hiperplasia suprarrenal no virilizante congnita
Produccin deciente de pregnenolona
Referencias: Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992.
Williams & Wilkins.
Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins.
230 / ENBRIOLOGA REPRODUCTIVA
231
EMBRIOLOGA TIROIDEA
Desarrollo
Comienza como una proliferacin epitelial en el piso de la faringe
Desciende en la frente del hueso hioides y los cartlagos tiroideos
Durante la migracin, permanece conectada a la lengua en el foramen cecum por
un canal estrecho (conducto tirogloso)
Alcanza su posicin nal y adquiere un istmo y dos lbulos laterales
El conducto tirogloso se hace slido y desaparece
Anormalidades
Tiroides ectpica
Lbulo piramidal
Quiste del conducto tirogloso, senos
Referencias: Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins.
232
EMPIEMA
Etiologa
Neumona
Sepsis generalizada
Traumatismo
Infeccin cercana: Abscesos subfrnicos, perforacin esofgica
Etapas
Etapa exudativa
Inamacin de la pleura con salida de lquido de exudado
Depsito de brina sobre la supercie del pulmn
El material no es lo sucientemente espeso para evitar la reexpansin del
pulmn una vez que el espacio se vaca
Etapa brinopurulenta
Invasin bacteriana que acompaa al proceso inamatorio
Depsitos espesos de brina sobre la supercie del pulmn
Se presenta algn grado de atrapamiento pulmonar
Etapa de organizacin
Crecimiento masivo de broblastos
El pulmn se atrapa dentro de una cubierta brosa gruesa y es menos
funcional
El pulmn ya no puede expandirse incluso si se vaca el espacio
Principios de tratamiento
Drenaje del espacio pleural
Obliteracin del espacio pleural
Investigacin/tratamiento de la infeccin subyacente
Tratamiento de condiciones mdicas relacionadas
Tratamiento
El tratamiento ms comn del empiema
til en todas las etapas para drenar colecciones de lquido purulento
La meta es remover el lquido del empiema con expansin del pulmn
Decorticacin
Tal vez la cubierta gruesa de brina en la etapa brinopurulenta tarda y
etapa de organizacin no permita la reexpansin del pulmn despus de
la sonda de toracostoma inicial
La meta es quitar los depsitos de brina y permitir la reexpansin del
pulmn
Abordaje toracoscpico o abierto
Problemas de espacio pleural residuales
Drenaje de la sonda de toracostoma
Conversin del drenaje cerrado de la sonda de toracostoma a drenaje
abierto de la sonda de toracostoma
Colgajo de Eloesser
Remocin de dos costillas e inversin de los msculos intercostales
con aproximacin de la piel y la pleura
Irrigacin y empaquetado de la cavidad pleural hasta que cierre por
segunda intencin
La cicatrizacin completa puede tomar meses o aos
Procedimiento de Clagett
Creacin de drenaje abierto del espacio pleural
Irrigacin y empaquetado de la cavidad pleural hasta que sea
alineado por tejido de granulacin
Se llena el espacio pleural con una solucin de antibitico y se cierra
la pared torcica
ndice de xito 25 a 60%; se puede repetir despus del fracaso
Procedimiento de Clagett modicado
Creacin de un sistema cerrado de irrigacin del espacio pleural
Das 1 a 7: Betadina (40 ml/h)
Da 8: Solucin salina normal
Da 9: Tincin de Gram del lquido pleural
Tincin de Gram positiva
Repetir el rgimen de irrigacin clclica
Tincin de Gram negativa
El espacio pleural se llena con una solucin de antibitico
(2 L de gentamicina 80 mg/L, neomicina 500 mg/L,
polimixina B 100 mg/L)
Retirar los catteres de irrigacin y las sondas torcicas
Toracoplastia
Toracoplastia convencional (toracoplastia de Alexander)
Toracoplastia individualizada
Toracoplastia de Schede
Empiema y neumonectoma
Incidencia 5%
Relacin con fstula broncopleural: 80%
Se sospecha con ebre de origen desconocido, expectoracin de lquido
serosanguinolento, nivel hidroareo en CXR
Tratamiento
Cierre del mun bronquial con cobertura de colgajo de tejido viable
Tratamiento del espacio pleural
Appleton & Lange.
Gharagozloo F et al. Pleural space irrigation and modied Clagett
procedure for the treatment of early postpneumonectomy empyema.
J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:943948.
EMPIEMA / 233
234
ENCEFALOPATA HEPTICA
Fisiopatologa
Aumento del nivel de glutamina en el CSF
Aumento de los aminocidos de cadena simple
El intercambio dentro de las clulas cerebrales hace que los aminocidos de cadena
simple funcionen como falsos neurotransmisores, causando encefalopata
Factores precipitantes
Dosis incorrecta de diurticos
Hipovolemia, desequilibrio electroltico
Medicamentos sedantes
Hipovolemia
Sangrado GI
Aumento de la produccin de amoniaco intraintestinal
Infeccin
Peritonitis primaria, infeccin del tracto urinario
Tratamiento
Correccin de los factores precipitantes
Dieta: Sin protenas, aminocidos de cadena ramicada
Mdico
Neomicina: Destruye a los organismos desintegradores de urea en el
intestino
Lactulosa: Causa atrapamiento de amoniaco, disminuye el pH, desalienta
el crecimiento de bacterias desintegradoras de urea
235
ENDOCARDITIS
Fisiopatologa
La infeccin produce destruccin de las valvas de la vlvula, invasin del tejido
miocrdico adyacente, embolizacin sistmica de vegetaciones valvulares y
sepsis sistmica persistente
Causada por anormalidades cardiacas que daan al endocardio por una lesin
inicial y un microorganismo portado en la sangre que coloniza estas supercies
anormales
Vlvulas anormales
Vlvula congnitamente anormal (vlvula artica bicspide)
Vlvula calcicada degenerativa
Enfermedad valvular reumtica
IVDA: Endocarditis tricuspdea
Microorganismos
Cocos grampositivos: Los microorganismos ms comunes
Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis
Bacterias grampositivas
Hongos: Candida albicans, Aspergillus fumigatus
Clasicacin
Endocarditis de vlvula protsica temprana
Dentro de los primeros 60 das despus de la ciruga
Debido a infeccin introducida al momento de la ciruga
Endocarditis de vlvula protsica tarda
Despus de los primeros 60 das despus de la ciruga
Debida a bacteremia subsecuente
Presentacin
Endocarditis subaguda
Historia: Fiebre sutil de bajo grado y malestar
Fsica: Soplo cardiaco
Esplenomegalia
Dedos en palillo de tambor en manos y pies
Petequias
Hemorragia: Fondo ocular, lechos ungueales (hemorragia
en astilla)
Ndulos de Osler: Lesiones dolorosas agudas en la yema de los
dedos de las manos y los pies
Laboratorio:Hemocultivo: frecuentemente identica microorganismos
Endocarditis aguda
Presentacin ms aguda y fulminante
A menudo signos preocupantes de sepsis
A menudo fuente identicable de bacteriemia
Infecciones metastsicas tempranas
Especcas de endocarditis aguda
Lesiones de Janeway: Lesiones hemorrgicas azul-rojizas no
dolorosas encontradas en las palmas de las manos y plantas
de los pies
Manchas de Roth: rea plida, oval cerca del disco ptico
rodeada de hemorragia
Descompensacin cardiaca temprana
Hemocultivo: A menudo identica al organismo
Tratamiento mdico
Antibiticos
Curso de antibiticos intravenosos durante cuatro a seis semanas
Evaluacin por vigilancia de hemocultivos, ECG frecuentes y ecocardiogramas
Problemas
Si la ciruga est indicada en una etapa ms temprana: Los antibiticos
deben continuarse para un curso completo de seis semanas
Optimiza la condicin mdica, pero la ciruga no debe retrasarse en
presencia de falla orgnica mltiple progresiva
La ciruga puede realizarse en presencia de dcit neurolgicos
provenientes de embolismo cerebral, a menos que la CT demuestre
infarto hemorrgico
Riesgo de endocarditis de la vlvula protsica: 10% para la ciruga realizada
en la fase activa de la infeccin
Endocarditis de la vlvula nativa
CHF moderada a grave
Sepsis persistente
Extensin local que produce absceso anular o miocrdico, alteraciones
de la conduccin o fstulas intracrdicas
Embolizacin sistmica
Grandes vegetaciones con amenaza de embolizacin
Endocarditis de la vlvula prottica
Indicaciones similares a la endocarditis de la vlvula nativa
Etiologa mictica
Obstruccin valvular
Prtesis inestable
Bloqueo cardiaco de reciente instalacin
Indicaciones relativas: Organismos no estreptoccicos, fuga
perivalvular, recada despus de terminar la terapia, endocarditis de
vlvula protsica de instalacin temprana, endocarditis de vlvula
protsica con cultivo negativo con ebre persistente
Escisin de tejido de vlvula infectada, drenaje de cavidades de los abscesos,
reparacin o reemplazo de vlvulas daadas
Referencias: Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.
236 / ENDOCARDITIS
237
ENDOTELIO
Funciones
Desarrollo y remodelacin de vasos sanguneos Cierre de heridas
Control de la coagulacin y la activacin Respuesta inmunitaria y
plaquetaria rechazo de injertos
Tromblisis Invasin tumoral
Regulacin del tono vascular Aterognesis
Migracin de leucocitos
Hemocompatibilidad frente a hemostasia
Hemocompatibilidad (tromborresistencia)
Sntesis de TPA, trombomodulina, protena S, heparinoides, antitrombina
III, prostaciclina
Inactivacin de trombina circulante, ncletidos de adenosina, serotonina
Hemostasia
Sntesis de factor de von Willebrand, factor V, inhibidor de TPA,
tromboplastina
Provisin de sitios de unin para los factores V, IX, X
Iniciacin de la cascada de la coagulacin
La lesin endotelial expone la sangre al tejido conectivo subendotelial y factor
procoagulante tisular
*Produccin de factor tisular: Como procoagulante por endotelio en ausencia de
lesin
Se presenta en respuesta a endotoxina, TNF, IL-1
Cuenta para un estado hipercoagulable relacionado con malignidades y
coagulopatas de consumo relacionadas con sepsis grave
Metabolismo de eicosanoides
Prostaciclina (PGI
2
)
Principal metabolismo del cido araquidnico en el endotelio vascular
(relacin PGI
2
:TXA
2
= 5-10:1)
Mantiene la tromborresistencia y hemocompatibilidad endotelial
Potente vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria
Tromboxano (TXA
2
)
Principal metabolismo del cido araquidnico en las plaquetas
Potente vasoconstrictor y estimulador de la agregacin plaquetaria
Flujo sanguneo
Aumento del ujo sanguneo por el endotelio
Produccin de: EDRF, xido ntrico
Prostaciclina
Adenosina
Angiotensinasa: Degrada a la angiotensina II
Degradacin de: Adrenalina
Serotonina
Reduccin del ujo sanguneo por el endotelio
Produccin de: Endotelio
Enzima convertidora de la angiotensina
Degradacin de: Bradicinina
238
ENFERMEDAD ANORRECTAL
Abscesos
Etiologa: Las infecciones en las criptas a lo largo de la lnea dentada se extienden
por la formacin de fstula para formar abscesos
Las lesiones en la mucosa se infectan por bacterias de la materia fecal
provocando la formacin de abscesos
Presentacin: Dolor progresivo e inamacin en la regin perianal
Tratamiento: Ciruga (drenaje quirrgico)
Fisura
Denicin: Desgarro en el epitelio escamoso del recto
Presentacin: Dolor perianal durante y despus de la defecacin, manchado de
sangre en el papel higinico, espasmo anal
Localizacin: > 90% en la lnea media
Fisuras laterales: Sospecha de lesin traumtica, IBD, linfoma, infeccin
Tratamiento: (Nunca suponer que la sangre rectal se debe a suras sin evaluacin
del colon)
No quirrgico: Baos de Sitz, ablandadores de heces, dilatacin intermitente
suave, supositorios analgsicos
Quirrgico: Indicaciones (fracaso del tratamiento no quirrgico)
Cirugas: Esnterotoma interna parcial lateral, dilatacin anal,
surectoma con esnterotoma posterior
Fstula
Denicin: Tracto inamatorio con abertura interna (primaria) a lo largo de la lnea
dentada y una abertura externa (secundaria) en la piel perianal
Regla de Goodsall
Fstula con aberturas externas posteriores a la lnea transversa,
a travs de la abertura anal que tiene aberturas internas en la lnea
media posterior
Fstula con aberturas externas anteriores a la lnea transversa, a travs
de la abertura anal que tiene aberturas internas y en cualquier lugar
anteriormente
Etiologa: Ms a menudo relacionada con abscesos anorrectales, puede estar
vinculada con IBD
Tratamiento: Ciruga
Fstula distal
Afecta < 50% del esfnter posterior o < 30% anterior externo
Fistulotoma abierta
Fstula proximal
Afecta > 50% del esfnter posterior o > 30% anterior externo
Fistulotoma extendida: Convierte la fstula anterior en fstula distal
239
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Anatoma
Circulacin anterior: Distribucin de la arteria cartida
Arteria cartida interna
Cervical: Sin ramas
Petrosa: Sin ramas
Cavernosa: Arteria oftlmica
Cerebral: Arterias cerebral anterior, cerebral media, comunicante
posterior
Arteria cartida externa
Arteria tiroidea superior
Arteria farngea ascendente
Arteria lingual
Arteria facial
Arteria occipital
Arteria auricular posterior
Arteria maxilar
Arteria temporal supercial
Circulacin posterior: Distribucin vertebrobasilar
Arteria vertebral: Primera rama de la subclavia, unida para formar la
arteria basilar
Arteria basilar: Arterias cerebrales posteriores
Factores de riesgo.
Varn Enfermedad cardiaca Diabetes
Edad mayor Tabaquismo Obesidad
Historia familiar Hipertensin Hiperlipidemia
Presentacin
Enfermedad carotdea
Estenosis asintomtica: Enfermedad preoclusiva que todava no ha
producido sntomas de lenguaje, oculares o hemisfricos (motores,
sensoriales)
Dcit neurolgico: Sntomas del habla, oculares, hemisfricos (motores,
sensoriales)
Ataque isqumico transitorio (TIA): Dcit neurolgico que dura < 24 h
(Amaurosis fugaz: Ceguera monoocular temporal)
Accidente vascular cerebral en evolucin: Dcit neurolgico que
progresa o ucta mientras el paciente est bajo observacin
Accidente vascular cerebral completo: Dcit neurolgico que ya no
cambia y ha estado presente > 24 h
Enfermedad vertebrobasilar
Cefaleas, vrtigo, cambios en el equilibrio, ataques de cadas, alteraciones
visuales bilaterales, prdida de la sensibilidad farngea, cambios del
centro vasomotor y respiratorio
Exploracin fsica
Palpitacin o pulsos
Auscultacin de los soplos
Exploracin neurolgica
No invasivos: Doppler (ujo, anlisis de forma de onda)
Invasivo: Angiografa
Tratamiento
Tratamiento mdico
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento o control de la enfermedad subyacente: Enfermedad cardiaca,
tabaquismo, hipertensin, diabetes, hiperlipidemia
Riesgo
TIA: Riesgo de ataque vascular cerebral en 10%
Accidente vascular cerebral: Riesgo de un evento igual posterior a 25%
Tratatamiento quirrgico: Endarterectoma carotdea
Indicaciones
> 80% estenosis
> 70% estenosis en presencia de oclusin contralateral
o estenosis de alto grado
> 50% estenosis con ulceracin
Pacientes sintomticos
> 70% estenosis
> 50% estenosis con ulceracin
> 50% estenosis con sntomas continuos en terapia con aspirina
> 50% estenosis con TIA crecientes
Estudios de arteria cartida
Sin diabetes mellitus, evento hemisfrico (no amaurosis
fugaz), paciente con riesgo adecuado, morbilidad y
mortalidad quirrgica < 3%
Varones: > 60%
Mujeres: > 70%
Pacientes con sntomas
Sin diabetes mellitus, evento hemisfrico (no amaurosis
fugaz), paciente con riesgo adecuado, morbilidad y mortalidad quirrgica < 6%
Varones: > 50%
Mujeres: > 60%
Complicaciones
ndice de accidente vascular cerebral quirrgico < 3%
ndice de accidente vascular cerebral de reintervencin 9 a 12%
ndice de lesin neurolgica de reintervencin 15%
Tratamiento alterno
Angioplastia con baln
Angioplastia con lser
Stents vasculares
Catteres de aterectoma
Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1992. Williams & Wilkins.
Executive Committee for the Symptomatic Carotid Atherosclerosis Study.
Endarterectomy for symptomatic carotid artery stenosis. JAMA
1995;273:14211429.
North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators.
Benecial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with
high-grade stenosis. N Engl J Med 1993;328:221227.
240 / ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
241
ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA (CAD)
Enfermedad cardiaca isqumica
Disminucin en la perfusin coronaria relacionada con la demanda miocrdica de
oxgeno
Interaccin entre estrechamiento aterosclertico jo de las arterias
coronarias epicrdicas, trombosis intraluminal sobrepuesta a una placa
aterosclertica rota, agregacin plaquetaria y vasoespasmo
Factores de riesgo
Sexo masculino Enfermedad cardiaca Diabetes
Edad avanzada Tabaquismo Obesidad
Presentacin
Angina Insuciencia cardiaca Muerte sbita
IM agudo Arritmia
Papel de las obstrucciones coronarias jas
Normalmente, el ujo arterial coronario brinda perfusin miocrdica adecuada en
reposo y la vasodilatacin compensatoria brinda ujo de reserva para ajustarse
al aumento en la demanda durante el ejercicio
rea cruzada disminuida 75% el ujo sanguneo coronario se limita con
el ejercicio
rea cruzada disminuida 90% el ujo sanguneo coronario se limita en
reposo
(La disminucin de 50% del radio disminuye 75% el rea)
El pronstico de la enfermedad cardiaca isqumica y las complicaciones de la
aterosclerosis no se predicen con la extensin y gravedad de la enfermedad
anatmica ja determinadas angiogrcamente
Los cambios vasculares dinmicos son responsables de la conversin de un
estado asintomtico o angina estable crnica en una enfermedad cardiaca
isqumica aguda (angina inestable, infarto del miocardio, muerte cardiaca
sbita)
Vasoespasmo
Estancamiento intravascular por constituyentes de la sangre
Trastorno o hemorragia dentro de la placa
Agregacin plaquetaria
Trombosis
Embolizacin
Papel del cambio agudo de la placa
La placa alterada produce un trastorno en el ujo y la exposicin de la sangre
luminal a una supercie trombognica
Los factores que afectan la rotura de la placa originan una enfermedad cardiaca
isqumica aguda
La rotura de la placa es ms comn en placas que slo producan estenosis
leve a moderada
La rotura de la placa es ms comn en placas excntricas suaves en lugar de
concntricas duras
La rotura de la placa es ms comn con placas que contienen grandes reas
de clulas espumosas o que tienen cubiertas brosas delgadas
La rotura de la placa es ms comn en reas de mayor estrs: Unin de la
cubierta brosa con pared arterial adyacente normal
La rotura de la placa es ms comn con taquicardias o con vasoespasmo
coronario en reas de estenosis
La rotura de la placa es ms comn entre las 9:00 y 11:00 am: Concurrente
con una elevacin de la presin arterial y aumento de la reactividad
plaquetaria
Resultados de la rotura de la placa
Cicatrizacin en el lugar de la erosin de la placa
Ateroembolizacin
Trombosis no oclusiva
Tromboembolizacin
Organizacin de trombos murales (progresin de la placa)
Oclusin trombtica aguda
Organizacin con grados variables de recanalizacin
242 / ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA (CAD)
243
ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA: TRATAMIENTO
Metas
Supervivencia mejorada
Alivio de los sntomas
Calidad de vida mejorada
Mdico
Nitratos
Venodilatacin: Disminucin de la precarga disminucin de la tensin
de la pared disminucin de la demanda de oxgeno
Dilatacin coronaria: Aumento del ujo sanguneo
Dilatacin colateral: Aumento del ujo sanguneo
Bloqueadores beta
Disminucin de la HR, disminucin de la BP, disminucin de la
contractilidad disminucin de la demanda de oxgeno
Disminucin de la poscarga, disminucin de la contractilidad
disminucin de la demanda de oxgeno
Fibrinolticos/trombolticos
La revascularizacin de la tromblisis en las etapas iniciales del infarto
agudo limita el tamao del mismo y mejora la funcin y la supervivencia
Bases patolgicas
La oclusin trombtica no tratada de una coronaria suele llevar a
infarto transmural
La extensin de la necrosis durante un infarto en evolucin progresa y
se vuelve completa slo despus de seis horas o ms de la oclusin
coronaria
La mortalidad temprana y tarda se correlaciona con la cantidad de
funcionamiento residual del miocardio
La reperfusin temprana previene la necrosis de algunas partes
comprometidas del miocardio
Resultados
Valorados por la cantidad de miocardio rescatado, recuperacin de la
funcin ventricular izquierda y reduccin resultante de la mortalidad
Determinados por el intervalo de tiempo entre la instalacin de los
sntomas y la intervencin exitosa
ndices de recanalizacin: 60 a 90%
El tiempo crtico para rescate miocrdico es dentro de la
primeras cuatro horas para infusin intracoronaria y tres
horas para infusin intravenosa
Determinados por lo adecuado del reujo coronario temprano
Determinados por el grado de estenosis residual en el vaso infartado
La estenosis residual de alto grado est relacionada con
eventos isqumicos transitorios (angina posinfarto, infarto
recurrente) que requieren medios adicionales de
revascularizacin
Intervencin percutnea
Angioplastia/stents
Bases patolgicas
Fractura de la placa, diseccin media y extensin de la media ms
all de la diseccin
Resultados
El xito est limitado por el desarrollo de hiperplasia neontima
Respuesta a la lesin inducida por angioplastia
Inamacin
Laceracin medial (lmina elstica interna)
Muerte celular arterial
La reestenosis clnicamente signicativa se presenta en 30 a 40% de
los pacientes despus de la angioplastia, con mayor frecuencia
dentro de los primeros 4 a 6 meses
Adicin de stents
Intento de minimizar la formacin de trombos y reducir la
reestenosis posterior a la angioplastia
Brindar un lumen mayor y ms regular, soportar las disecciones de la
ntima que se presentan con la angioplastia, prevenir el espasmo
vascular, aumentar el ujo sanguneo
Revascularizacin quirrgica
Injerto de derivacin de arteria coronaria
Resultados
Supervivencia mejorada en pacientes en mayor riesgo
Determinados por la gravedad de la angina/ isquemia, nmero
de vasos afectados y presencia de disfuncin ventricular
izquierda
Insuciencia cardiaca temprana con gasto bajo o arritmias
Factores
Necrosis miocrdica en evolucin no detectable
clnicamente o en la necropsia
Disfuncin posisqumica o miocardio viable para la cual
no se conocen marcadores
Causa metablica para la cual no se conoce una contraparte
Oclusin trombtica temprana
Se presenta en 15% de los injertos
Factores
(El desbordamiento distal inadecuado proveniente de
coronarias nativas distales extremadamente pequeas,
comprometidas de manera adicional por oclusiones
aterosclerticas parciales, abarca la principal causa de
trombosis temprana de injerto)
Compresin anastomtica por aterosclerosis
Sitio de insercin subptimo
Desbordamiento distal deciente
Diseccin mural anastomtica del injerto o vaso nativo
Longitud inadecuada y distorsin del injerto
Consecuencias
No suele ser responsable de muerte cardiaca temprana
La mayora de los pacientes que mueren tiene
injertos permeables
No suele ser responsable de necrosis miocrdica
posoperatoria temprana
La necrosis miocrdica se presenta ms a menudo
en regiones perfundidas por injertos permeables
244 / ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA: TRATAMIENTO
El infarto perioperatorio generalmente es causado
por episodios hipotensivos durante la induccin
anestsica o la conservacin regional intraopera-
toria inadecuada debida a obstruccin grave de la
arteria de alimentacin y colaterales decientes
Recurrencia tarda de sntomas
Factores
Progresin de aterosclerosis obstructiva en
segmentos de arteria coronaria sin derivacin
Progresin de aterosclerosis obstructiva en injertos
de derivacin aortocoronaria
Potencial de trastorno y embolizacin de
lesiones aterosclerticas en injertos de venas
que excede al de las lesiones
aterosclerticas de la coronaria nativa
Comparacin
Enfermedad de un solo vaso
Puntos nales
Supervivencia
Sin ventaja en la supervivencia entre la terapia mdica, PTCA
y CABG
Sntomas
Mejores resultados con PTCA y CABG que la terapia mdica al
brindar alivio de los sntomas graves de angina y disminuir la
incidencia de isquemia inducible en la prueba de estrs
[Entre los pacientes con enfermedad de un solo vaso,
la revascularizacin prolctica de una lesin (en ausencia de
sntomas o isquemia documentada por prueba de estrs) est
injusticada partiendo de la premisa de que una lesin espec-
ca ser, al nal, la causa de un evento isqumico agudo]
Enfermedad de mltiples vasos
Mejores resultados con PTCA y CABG que la terapia mdica
Puntos nales
Supervivencia
Mejores resultados con CABG que con PTCA
(Mayor incidencia de revascularizacin completa con
ciruga)
Enfermedad grave de tres vasos, vasos totalmente
ocluidos o lesiones no razonables para PTCA,
enfermedad difusa, disfuncin ventricular
Diabticos (mayor incidencia de enfermedad grave que
requiere ciruga para revascularizacin completa)
Revascularizacin completa
Mejores resultados con CABG sobre PTCA
Angina grave, enfermedad de tres vasos y disfuncin
ventricular: La supervivencia es mayor en quienes
tienen tres o ms arterias coronarias con derivacin que
quienes slo tienen dos vasos con derivacin
(Revascularizacin completa por PTCA con
enfermedad de mltiples vasos: 50 a 80%)
ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA: TRATAMIENTO / 245
Sntomas
Infarto del miocardio no fatal
No hay ventaja entre la PTCA y el CABG
Resultado debido a infartos perioperatorios
que compensan la menor incidencia de
infarto miocrdico no fatal despus de
CABG en el seguimiento prolongado
Angina
PTCA: 50% libre de angina sin intervencin repetida
a los cinco aos
CABG: 95% libre de angina sin intervencin
repetida a los cinco aos
Procedimientos de revascularizacin repetida
PTCA: 33% requiri revascularizacin adicional por
PTCA/CABG al ao
CABG: 3% requiri revascularizacin adicional por
PTCA/CABG nueva al ao
Costo
Al principio, menor para pacientes sometidos a PTCA en
comparacin con CABG
Ahorro de costos anulado a los tres aos debido a la
necesidad de procedimientos repetidos en el grupo
de PTCA
Conclusin
Enfermedad de arteria coronaria ms grave
Ventaja de la revascularizacin quirrgica sobre PTCA y terapia
mdica
Enfermedad principal izquierda, enfermedad de tres vasos,
enfermedad difusa, disfuncin ventricular izquierda y
posiblemente diabetes
(La revascularizacin completa es un objetivo importante
y esencial)
Enfermedad de arteria coronaria menos grave
Ventaja modesta de la PTCA sobre la terapia mdica. No hay
ventaja de CABG
Funcin ventricular conservada, enfermedad de dos
vasos, edad avanzada
246 / ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA: TRATAMIENTO
247
ENFERMEDAD DE CASTLEMAN
Hiperplasia de los ndulos linfticos angiofoliculares
Tipos
Tipo vascular hialino
Ms comn
Crecimiento lento, enfermedad localizada, asintomtica
Tipo clula plasmtica
Menos comn
Multifocal, sntomas vagos: Prdida de peso, malestar, ebre
? Transformacin maligna
Tratamiento
No quirrgico
(Lesin consistente con enfermedad de Castleman encontrada durante la biopsia
Reseccin de lesin, si es posible
Seguimiento clnico estrecho si la reseccin no es factible)
Appleton & Lange.
248
ENFERMEDAD DE CROHN
Epidemiologa
Distribucin de edad bimodal: 20 a 40, 50 a 60
Mujeres = hombres
Historia familiar de IBD: 15 a 20%
Etiologa (desconocida)
Infecciosa Autoinmunitaria
Gentica Ambiental
Presentacin
Diarrea, no sanguinolenta Dolor abdominal
Lesiones anorrectales Desnutricin
Manifestaciones extraintestinales
Distribucin
Afeccin transmural
Lesiones aisladas
Todo el tracto GI: Intestino delgado solo: 15 a 30%
Slo el colon: 25 a 30%
leon distal y colon: 40 a 60%
Slo en duodeno: 0.5 a 7%
Slo anorrecto: 3%
Pruebas diagnsticas
Laboratorio: No especcas
Series GI superiores con SBFT: Enfermedad del leon distal
Generalmente establece el diagnstico
Enema con bario: Pared intestinal engrosada, estrecheces (signo de la cuerda),
ulceraciones y suras, formacin de adoquinado
Colonoscopia: lceras aftosas, ulceraciones y suras, adoquinado
Intraoperatorio: Arrastre de grasa al borde antimesentrico, engrosamiento de la
pared intestinal y estrecheces, acortamiento intestinal y mesentrico, abscesos,
asas adherentes de intestino, masas inamatorias
Diferencial
Colitis ulcerativa
Neoplasia
Diverticulitis
Colitis: Isqumica
Apendicitis aguda
Linfoma
Complicaciones
Extraintestinales: Piel, ojos, articulaciones, hepatobiliares, urinarias
Lesiones anorrectales: Fstula rectovaginal, fstula en ano, abscesos perirrectales/
perianales
Megacolon txico (responde mejor a la terapia mdica que la UC)
Carcinoma (menos comn que la UC)
Obstrucciones, fstulas, perforaciones, abscesos: Ms comn debido a afeccin
transmural
Tratamiento mdico
Sulfasalacina
Corticoesteroides: Ataque agudo
Metronidazol: Enfermedad rectal y perianal
Azatioprina, 6-mercaptopurina: Casos resistentes
Medidas de soporte
Aguda: NPO, NG, TPN
Remisin: Dieta de eleccin, evitar leche y opioides, control de la diarrea
Indicaciones quirrgicas
Complicaciones: Obstruccin del intestino delgado, fstulas, abscesos, enfermedad
perianal (si no responde a la terapia mdica)
(La ciruga no es curativa)
Reseccin conservadora del intestino enfermo/sintomtico con anastomosis
terminoterminal primaria
Son comunes la reseccin del leon distal y la reseccin cecal con
ileocolostoma es comn
Derivacin exclusional para masas inamatorias no resecables
Estricturoplastia: Permite el tratamiento de estrecheces con conservacin de la
longitud intestinal
Pronstico
(La enfermedad es crnica: Terapia no curativa)
Terapia mdica: No evita la ciruga)
Recurrencia 10 aos despus de la ciruga: 50%
ndices de reintervencin a cinco aos
Reseccin primaria: 20%
Derivacin exclusional: 50%
Mortalidad: 15% a 30 aos; la enfermedad tiende a consumirse
ENFERMEDAD DE CROHN / 249
250
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Patologa
Megacolon aganglinico
Fibras nerviosas hipertrcas
Ausencia de clulas ganglionares en los plexos mientrico (Auerbach) y
submucoso (Meissner)
Distribucin
Comienza en la lnea anorrectal
80% involucra al recto sigmoides
10% extensin proximal al ngulo esplnico
10% extensin proximal a todo el colon o el intestino delgado
Presentacin
Clnica
Paso retardado del meconio dentro de las primeras 24 h (95%)
Distensin abdominal y vmito bilioso
*Diarrea intensa: Enterocolitis (ulceracin colnica y aumento de la
morbilidad/mortalidad)
Radiografa
AXR: Asas intestinales dilatadas
Enema con bario: Colon dilatado con zona de transicin (la zona de
transicin puede tomar semanas en desarrollarse)
Diagnstico
Conrmacin por biopsia rectal: Biopsia submucosa por succin frente a biopsia
quirrgica de todo el grosor
Tratamiento
Traccin de una etapa dentro de las primeras semanas de vida contra colostoma
descompresiva temporal seguida de procedimiento de traccin a los 6 a 12 meses
Evaluacin del intestino por corte congelado para presencia de clulas
ganglionares antes de la ostoma constructiva o realizacin del procedimiento
denitivo
Procedimiento denitivo: Souve, Duhamel, Swenson
251
ENFERMEDAD DE MITTLESCHMERTZ
Dolor en la ovulacin que se presenta a la mitad del ciclo menstrual
Williams & Wilkins.
252
ENFERMEDAD DE PARATIROIDES
Hiperparatiroidismo
Causas
Primarias Secundarias Otras
Adenoma paratiroideo Insuciencia renal crnica Seudohiperparati-
Hiperplasia paratiroidea Malabsorcin de calcio roidismo
Carcinoma de paratiroides
Signos/sntomas
SNC: Letargia, somnolencia, depresin, estupor, coma
Neuromuscular: Debilidad, fatiga, hipotona
CV: Hipertensin, bradicardia
Renal: Poliuria, nefrolitiasis, nefrocalcinosis
GI: Nusea, vmito, estreimiento, lceras ppticas, pancreatitis
Esqueltico: Dolor en huesos y articulaciones
Evaluacin
PTH y nivel de calcio
Hiperparatiroidismo primario: Produccin excesiva de hormona
paratiroidea
PTH elevada e hipercalcemia
Hiperparatiroidismo secundario: Calcio limitado
PTH elevada e hipocalcemia
Seudohiperparatiroidismo: Produccin excesiva de pptido
relacionado con PTH
PTH disminuida e hipercalcemia
La incapacidad de los estudios de PTH para distinguir entre PTH y
pptido relacionado con PTH diculta la diferenciacin entre
hiperparatiroidismo primario y seudohiperparatiroidismo
ndice cloro:fosfato
Hiperparatiroidismo primario: ndice cloro:fosfato > 33
Seudohiperparatiroidismo: ndice cloro:fosfato < 33
Tratamiento
Hiperparatiroidismo primario
Reseccin inicial
Adenoma paratiroideo: 80%
Escisin del adenoma
Biopsias en otras glndulas para conrmar que estn
normales
Hiperplasia paratiroidea: 15%
Paratiroidectoma subtotal o paratiroidectoma con
autotrasplante
Cncer de paratiroides: 5%
Reseccin del tumor y del lbulo tiroideo ipsolateral
Falla para localizar las glndulas
Superior
Cuello (paraesofgico, retrolarngeo), tiroides,
mediastino posterior
Realizacin de lobectoma de paratiroides
Inferior
Cuello (surco traqueoesofgico, vaina carotdea), timo,
tiroides, mediastino anterior
Realizacin de timectoma
Falla para localizar las glndulas
Incisin cerrada
Realizar estudios de localizacin
Criopreservacin
Considerar en casos limtrofes: Falla para identicar cuatro glndulas
paratiroides
Se pierde una glndula normal: Pruebas posoperatorias revelan una
glndula residual funcionando normalmente
Se pierde una glndula hiperplsica: Las pruebas posoperatorias
revelan hipercalcemia persistente escisin de glndula residual y
reimplantar la porcin de la glndula preservada
Slo tres glndulas: Las pruebas posoperatorias revelan ausencia de
tejido paratiroideo residual e hipocalcemia reimplante de la
porcin de glndula preservada
Hiperparatiroidismo secundario
Insuciencia renal (disminucin de calcio, elevacin de fosfato)
Terapia mdica
Aumento en la absorcin de calcio: Suplementacin de
vitamina D
Disminucin de fsforo: Agentes de unin de fosfato
Terapia quirrgica
Indicada con falla de la terapia mdica (osteodistroa renal
progresiva con cambios seos/dolor seo)
Paratiroidectoma subtotal o paratiroidectoma total con
autotrasplante
Hipoparatiroidismo
Causas
Tratamiento previo de hipertiroidismo/hiperparatiroidismo
Congnito: Sndrome de DiGeorge
Secrecin alterada de PTH
Seudohipoparatiroidismo: Resistencia del rgano blanco
Signos/sntomas
CNS: Papiledema, aumento de la ICP
Neuromuscular: Parestesias (puntas de los dedos, alrededor de la boca),
tetania (signo de Chvestok, signo de Trousseau), convulsiones
CV: QT prolongado
GI: Malabsorcin intestinal
ENFERMEDAD DE PARATIROIDES / 253
254
ENFERMEDAD DE LCERA PPTICA
Complicaciones de la ciruga
Deciencia de hierro/vitamina B
12
Conservador: Suplementacin
Sndrome de vaciamiento rpido
Relacionado con la alimentacin: Transudacin de lquido extracelular
dentro del lumen intestinal debido a vaciamiento gstrico rpido de un
quimo hipertnico
Conservador: Somatostatina, pectina con los alimentos, comidas redducidas
Ciruga: Roux en y con segmento yeyunal inverso colocado entre el
segmento gstrico y el borde de Roux
Diarrea posvagotoma
Explosiva, no relacionada con los alimentos
Conservador: Colestiramina, lomotil, somatostatina, disminucin de la
ingesta de lquidos con los alimentos
Ciruga: Segmento yeyunal invertido colocado a 100 cm del ligamento de
Treitz
Gastritis por reujo alcalino
Diagnstico por endoscopia y escaneo
Conservador: Colestiramina, metoclopramida, anticidos de aluminio
Ciruga: Divisin biliar Roux en y
Fuga del mun duodenal
Temprano con peritonitis aguda ciruga con duodenostoma y drenaje,
NPO, TPN
Tardo con absceso drenaje percutneo con gua radiogrca, NPO, TPN
Sangrado anastomtico
Conservador: Observacin, la mayor parte se detiene espontneamente
Ciruga: Exploracin con ligadura con suturas
Sndrome de asa aferente
Obstruccin parcial crnica del asa proximal de una gastroyeyunostoma
Dolor abdominal intermitente con episodios de vmito de grandes
cantidades de lquido bilioso
Diagnstico por UGIS o CT
Ciruga: Revisin de la gastroyeyunostoma o yeyunoyeyunostoma
Gastroparesia
Diagnstico por UGIS y estudio de vaciamiento gstrico
Conservador: Metoclopramida, cisaprida
Ciruga: Antrectoma contra gastrectoma completa dependiendo del
procedimiento inicial
Recurrencia
Etiologa
Ciruga inadecuada
Vagotoma incompleta
Antro retenido
Reseccin gstrica inadecuada
Salida gstrica estentica (con estasis gstrica)
Extremo aferente largo (con neutralizacin inadecuada)
Otros
Gastrinoma
Hiperplasia de clulas G antrales
Hiperparatiroidismo
Frmacos: ASA, AINE, esteroides
Reujo duodenogstrico o yeyunogstrico (reujo biliar)
Helicobacter pylori
Evaluacin
Registros: Tipo de ciruga, forma adecuada de la vagotoma
UGIS: Tipo de ciruga, estenosis de salida gstrica, asa aferente grande
Endoscopia: Visualiza la lcera, obtiene biopsia (cncer o H. pylori),
identica masas duodenales (gastrinoma), evala gastritis, presencia de
bilis, revisa pH
Nivel de gastrina: > 500 pg sndrome de ZE
Prueba de secretina: Aumento paradjico de la gastrina > 200 pg
sndrome de ZE
Prueba de tecnecio: Captacin en el mun duodenal antro retenido
Escaneo: Reujo biliar
Nivel de Ca: Hiperparatiroidismo
Prueba del alimento: Aumento en la gastrina > 200 a 300% hiperplasia de
clulas antrales, aumento marginal de la gastrina antro retenido, sin
cambios en la gastrina sndrome de ZE
Tratamiento
Tratamiento mdico
Tratamiento endoscpico
Antro retenido: Reseccin del mango adicional del mun duodenal,
escisin de la lcera marginal, revisin de la gastroyeyunostoma
Vagotoma incompleta: Vagotoma
Hiperplasia de clulas G antrales: Antrectoma
Reujo biliar: Divisin biliar Roux en y
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002.
ENFERMEDAD DE LCERA PPTICA / 255
256
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Deniciones Divertculos verdaderos Divertculos falsos
Capas de la pared intestinal Todas las capas Mucosa, submucosa
Incidencia Los menos comunes Los ms comunes
Localizacin predominante Colon derecho (ciego) Colon izquierdo: 80%
Etiologa Congnitos Adquiridos*
* El aumento en la presin intraluminal causa la formacin de divertculos en
puntos dbiles de la pared intestinal (sitios de entrada de vasos sanguneos)
Complicaciones
Infeccin (diverticulitis)
Las heces se alojan en el divertculo, produciendo obstruccin luminal y
aumento de la presin intraluminal
Progresin de obstruccin linftica, venosa y arterial perforacin
Perforacin
Perforacin contenida en el mesenterio o en la grasa periclica:
Inamacin focal y peritonitis localizada
Perforacin libre: Peritonitis generalizada
Sangrado
El sangrado masivo se presenta como una complicacin de diverticulosis
(no diverticulitis)
Obstruccin
Formacin de fstula
Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study. 1991.
Harwal.
257
ENFERMEDAD HEPTICA DE CHILDS, CLASIFICACIN
A B C
Albmina > 3.5 3-3.5 < 3
Bilirrubina < 2 2-3 > 3
Encefalopata Ausente Mnima Avanzada
Ascitis Ausente Moderada A tensin
PT (segundos por arriba del control) < 4 4-6 > 6
Referencia: Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1992. Williams & Wilkins.
258
ENFERMEDAD INTESTINAL: MANIFESTACIONES
Sntomas Signos
Dolor abdominal Sensibilidad abdominal
Disfagia Rigidez abdominal
Anorexia Masa palpable
Nusea, vmito Ruidos intestinales alterados
Timpanitis, distensin Sangrado GI
Estreimiento Desnutricin
Diarrea Ictericia
Estigmas de disfuncin heptica
259
ENFERMEDAD ISQUMICA DE LA VLVULA MITRAL: AGUDA
Espectro clnico
La regurgitacin mitral es prevalente despus de infarto agudo del miocardio
Mayora
La presencia de 1 a 2 o ms regurgitaciones mitrales no afecta el manejo
Los pacientes son tratados por isquemia coronaria
Minora
La presencia de 3 a 4 o ms regurgitaciones mitrales afecta el manejo
Los pacientes son tratados por isquemia coronaria y regurgitacin mitral
aguda
Fisiopatologa
El msculo papilar contiene miocardio vascularizado
Msculo papilar anterior: Irrigado por la arteria descendente anterior
(Puede estar irrigado por el ramo diagonal, proximal o intermedio)
Msculo papilar posterior: Irrigado por la coronaria derecha o arteria
circuneja distal izquierda
La rotura del msculo papilar se presenta entre 1 y 7 das despus del infarto del
miocardio (en promedio cuatro das)
Regurgitacin mitral aguda grave
Produce sobrecarga de volumen al LV
Aumenta la presin de LA, presin al nal de la distole de LV y presin
en cua capilar pulmonar
Disminucin del volumen de LV al nal de la sstole
Onda v prominente
Tratamiento mdico
Papel limitado con regurgitacin mitral aguda grave
Control de la angina
Control de las arritmias
Control con medicamentos que alteran menos la contractilidad
cardiaca (glucsidos cardiacos)
Cardioversin elctrica para taquiarritmias con gasto cardiaco bajo
Control del ritmo temporal para bradiarritmias
Apoyo del gasto cardiaco
Mejora la contractilidad
Reduce la poscarga
(IABP: Mantiene la perfusin coronaria y descarga el LV)
Terapia denitiva
1 a 2 o ms regurgitaciones mitrales
La revascularizacin miocrdica est indicada para aliviar la angina y
prevenir la extensin del infarto
Tromblisis, PTCA, stents, CABG
Si se requiere ciruga para revascularizacin, la vlvula mitral no se
expone a menos que el TEE intaoperatorio indique 3 a 4 o ms
regurgitaciones mitrales
3 a 4 o ms regurgitaciones mitrales
Es urgente la revascularizacin miocrdica y reemplazo de vlvula mitral
Reemplazo recomendado, sin importar la patologa de la
regurgitacin mitral
Mortalidad
Aumenta por la edad del paciente, choque cardiognico, condiciones comrbidas,
cantidad de miocardio infartado y retraso en la ciruga
260 / ENFERMEDAD ISQUMICA DE LA VLVULA MITRAL: AGUDA
261
ENFERMEDAD ISQUMICA DE LA VLVULA MITRAL: CRNICA
Espectro clnico
Variables
Presencia y gravedad de la isquemia
Gravedad de la regurgitacin mitral
Magnitud de la disfuncin del LV
Fisiopatologa
Ventrculo izquierdo
La isquemia provoca crecimiento de la cmara y dilatacin anular
La isquemia provoca distorsin del msculo papilar: Complejo ventricular
izquierdo
Msculo papilar
La isquemia produce disfuncin del msculo papilar
Regurgitacin mitral crnica
Produce sobrecarga de volumen del LV
Dilatacin del LV con reduccin de la fuerza contrctil del LV
Aumento de la presin de la LA, presin al nal de la distole de LV,
y presin capilar pulmonar en cua
Dilatacin de la LA con desaparicin de la onda v prominente y prdida
de la contraccin auricular
Evaluacin
Determinar anatoma y gravedad de la enfermedad de arteria coronaria
Cateterizacin cardiaca
Determinar la gravedad y etiologa de la regurgitacin mitral
Ecocardiograma
Determinar el grado de disfuncin del LV y potencial para recuperacin despus
de la revascularizacin
Medicina nuclear, PET
Tratamiento
Revascularizacin de arteria coronaria procedimiento de vlvula mitral
Difcil de determinar la necesidad de reparacin/recolocacin de vlvula mitral
El 20% de los pacientes que se someten a revascularizacin de arteria
coronaria tienen algo de regurgitacin mitral
El grado de regurgitacin es inversamente proporcional a la funcin
miocrdica manifestada por la fraccin de eyeccin
La correccin de la isquemia miocrdica mejora la fraccin de eyeccin y
reduce la regurgitacin mitral
La presencia de regurgitacin mitral 3 a 4 o ms y/o disfuncin de LV
moderada a grave suele requerir terapia para la vlvula mitral, adems de
revascularizacin coronaria
262
ENFERMEDAD MAMARIA: BENIGNA
Enfermedad broqustica (mastitis qustica crnica)
Ms comn de los 30 a 40 aos de edad
Dolor mamario, inamacin, sensibilidad, con reas focales de nodularidad
e induracin
El dolor y el tamao varan con el ciclo menstrual
Riesgo aumentado de desarrollar cncer de mama
Tratamiento:
Descartar carcinoma por biopsia por aspiracin o escisional de la masa
discreta
Exploraciones frecuentes: Autoexploracin de mama, mdica
Mamogramas anuales a la edad > 40 aos
Evitar las xantinas: Caf, t, chocolate, cola
Manipulacin hormonal
Tamoxifn, danocrina (Danazol), bromocriptina
Mastectoma
Fibroademona
Ms comn a la edad < 30 aos
Redondo, rme, rojizo, mvil, bien circunscrito, masa no sensible
Hormonodependiente: Afectado por la menstruacin, embarazo, lactancia,
anticonceptivos orales
Tratamiento:
Escisin local para remover el tumor y establecer el diagnstico
Se puede seguir si es clnicamente esttico, escisin si aumenta de tamao
Papiloma intraductal
Lesin polipoide benigna, solitaria que afecta la capa epitelial del conducto
galactforo
Secrecin sanguinolenta del pezn en mujeres premenopusicas
Diferenciar del carcinoma papilar invasor
Tratamiento:
Exploracin y reseccin en cua del conducto afectado
Necrosis grasa
Masa equimtica, dolorosa, rme, denida
El dolor es caracterstico
Historia de antecedente de traumatismo (50%)
Tratamiento:
Biopsia escisional para descartar carcinoma
Sintomtico
Galactocele
Se presenta despus del cese de la lactancia: Conductos galactforos llenos de leche
espesa y clulas epiteliales de descamacin
Masa subareolar bien circunscrita, mvil, dolorosa
Relacionada con secrecin del pezn lechosa amarilla o verdosa
Tratamiento:
Aspiracin con aguja
Escisin si el quiste no puede aspirarse o si se infecta
Mastitis/abscesos
Comn con la lactancia actual: La succin produce excoriacin del pezn
e infeccin
Organismos: Staphylococcus y Streptococcus
Tratamiento:
Antibiticos
Incisin y drenaje si hay absceso o falla para mejorar con antibiticos
Cistosarcoma piloide
Masa grande (4 a 5 cm), rme, mvil, bien circunscrita, no dolorosa
Caracterizado por un crecimiento rpido
La mayora es benigno
Potencial maligno, metstasis poco frecuentes (el pulmn es el sitio ms comn de
metstasis)
Tratamiento
Escisin con mrgenes de 1 a 2 cm
Mastectoma total para lesiones grandes o caractersticas de malignidad
ENFERMEDAD MAMARIA: BENIGNA / 263
264
ENFERMEDAD MAMARIA: HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO
Historia clnica
Edad
< 30: Fibroadenoma, papilomatosis, abscesos mamarios (durante la
lactancia), necrosis grasa
30-50: Enfermedad broqustica, cncer de mama, necrosis grasa
> 50: Cncer de mama
Masa
Inicial, doloroso a la palpacin, cambio de tamao
Telorrea
Hemorrgica: Papiloma intraductal
Lctea: lactancia, acromegalia, cncer
Clara: Ciclo menstrual normal
Amarillenta: Galactocoele
Historia ginecolgica:
Edad de la menarqua (la menarqua temprana aumenta el riesgo de cncer de
mama)
Edad de la menopausia (la menopausia tarda aumenta el riesgo de cncer
de mama)
Paridad (aumenta el riesgo de cncer de mama con la nuliparidad)
Edad del primer parto (aumenta el riesgo de cncer de mama con una edad > 25)
Uso de anticonceptivos orales
Patrn menstrual (con frecuencia la enfermedad broqustica y dolor
premenstrual son cclicos y estn relacionados con el ciclo menstrual)
Antecedentes mdicos
Cncer de mama previo
Enfermedad mamaria benigna previa
Exposicin a radiacin previa
Antecedentes familiares
Enfermedad mamaria: Hermana/madre
Examen fsico
Inspeccin
Tamao de la mama, forma, contorno
Piel: Descolorida, estriada (piel de naranja), ulcerosa
Pezn: Inversin, escoriacin
Palpacin
Masa: Localizada, tamao, consistencia, movilidad
Pezn: Telorrea
Adenopata: Axilar, cervical, supraclavicular
265
ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA/ABSCESO TUBOOVRICO
PID: Antibiticos
TOA: Salpingooforectoma, drenaje
Williams & Wilkins
266
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO (GERD)
Fisiopatologa
Barrera antirreujo natural
Esfnter esofgico inferior (LES)
Zona funcional de alta presin: 3 a 5 cm de longitud con gradiente de
10 a 20 mmHg
Regulado por inervacin autonmica, hormonas (gastrina) y tono del
msculo liso
La presin abdominal transmitida al esfago intraabdominal ayuda a
mantener la competencia del LES
Vlvula gastroesofgica
Consta de un pliegue musculomucoso que se cierra para deglutir
Diafragma
Fijacin posterior de la unin gastroesofgica
Peristalsis para vaciar los contenidos esofgicos
Saliva rica en bicarbonato
Etiologa del reujo
Disminucin del tono del LES
Retraso en el vaciado gstrico
Aumento de la presin intraabdominal: Obesidad, comidas abundantes,
ropas ajustadas
Falla motora con prdida de la peristalsis y del tono del LES (enfermedades
sistmicas del colgeno)
Yatrognica: Destruccin o desviacin del LES
Grados de esofagitis
Grado I: Eritema mucoso
Grado II: Ulceracin supercial
Grado III: Ulceracin, brosis transmural, estrechez dilatable
Grado IV: Estrechez no dilatable
Sntomas
Pirosis
Regurgitacin de lquidos amargos o cidos
Aspiracin nocturna recurrente
Disfagia (implica obstruccin o trastorno de la motilidad)
Sntomas exacerbados con el decbito o aumentos en la presin abdominal
(obesidad, comidas copiosas, ropas ajustadas)
Diagnstico
Serie UGI: Demuestra reujo en ausencia de sntomas, documenta lcera o estrechez
Esofagoscopia: Permite la visualizacin y biopsia del esfago distal
Prueba de pH: Monitor de pH colocado proximal al LES, disminucin en el
pH < 4 es evidencia de reujo
Sensible para reujo, documenta la magnitud y duracin del mismo
Manometra esofgica: No es una prueba para reujo, puede demostrar trastorno
de la motilidad predisponente; reujo ms comn con gradiente de presin del
LES < 6 mmHg
Prueba de Bernstein: Reproduccin de sntomas con instilacin de cido dentro del
esfago
Complicaciones
Alteracin subjetiva intratable
Esofagitis
Sangrado
Estenosis esofgica, estrechez
Acortamiento esofgico
Ulceracin/perforacin
Esfago de Barrett: Mucosa columnar en el esfago distal
Relacionado con aumento de riesgo (10 a 25%) de desarrollar
adenocarcinoma esofgico
Dismotilidad
Anillo de contraccin de Schatzki: Banda constrictiva en la unin escamocolumnar
Sintomtico si el anillo es < 12 mm
Aspiracin respiratoria
Tratamiento mdico del reujo
Diettico: Evitar sustancias que aumentan el tono del LES (alcohol, cafena, tabaco),
sobre todo antes de irse a dormir
Evitar medicamentos que disminuyan el tono del LES: Anticolinrgicos,
tranquilizantes, relajantes musculares
Reduccin de peso
Elevacin de la cabeza de la cama mientras se duerme
Administracin de medicamentos que aumenten el tono del LES: Metoclopramida
(Reglan), betanecol
Administracin de medicamentos que disminuyan el cido gstrico: Anticidos,
bloqueadores H
2
, omeprazol
Principios quirrgicos
Indicaciones
Fracaso de la terapia mdica adecuada
Complicaciones de la esofagitis por reujo
Presencia de hernias hiatales tipo II, III, IV
Principios de la reparacin
Aseguramiento de una longitud intraabdominal del esfago
Restablecimiento de una zona de alta presin
Estrechamiento del hiato
Abordaje
Laparotoma
Toracotoma
Desventajas
Dolor despus de la toracotoma
Compromiso respiratorio
Incapacidad para atender la patologa abdominal concomitante
Indicaciones
Acortamiento del esfago
Permite la diseccin del esfago al nivel del arco artico
con movilizacin y retorno del LES a una localizacin
intraabdominal
Permite un procedimiento para dar longitud
Antes de la ciruga esofgica
Permite diseccin circunferencial del esfago bajo visin
directa
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO / 267
Dismotilidad esofgica
Permite miotoma esofgica concomitante para acalasia
o espasmo esofgico difuso
Enfermedad pulmonar relacionada
Presencia de enfermedad pulmonar que puede abordarse
simultneamente
Cirugas
Tipos
Funduplicacin completa
Funduplicacin parcial
Plicacin de la curvatura menor
Implante protsico
Funduplicacin completa
Funduplicacin de Nissen
Abordaje abdominal o torcico
Divisin de los vasos gstricos cortos
Envoltura posterior de 360
Fondo gstrico anterior y posterior aproximado anterior al
esfago
Suturas para incorporar la pared esofgica anterior
Hiato esofgico cerrado posteriormente
Funduplicacin parcial
Funduplicacin de Lind
Pliegue posterior de 300 (rea descubierta de 60 anteriormente)
Cuatro capas de sutura: Posterior, lateral izquierda, lateral
derecha, ligeramente anterior: aseguran la envoltura al
esfago
Funduplicacin de Toupet
Pliegue posterior de 180
Parte medial de la funduplicacin izquierda y derecha suturada
al esfago para evitar que resbale
Parte lateral de la funduplicacin izquierda y derecha suturada
a los pilares para evitar la migracin
Funduplicacin de Watson
Cierre crural jo al esfago posterolateral derecho
Pliegue anterolateral de 12
Fondo anterior aproximado al esfago anterolateral
Reconstruccin del ngulo de His con suturas del fondo a la supercie
inferior del diafragma
Funduplicacin de Belsey-Mark IV
Abordaje torcico
Construccin de soportes por aproximacin de dos mitades del pilar
derecho posteriormente en contra de los cuales se puede
comprimir el LES
Pliegue anterior de 240
La capa inferior de suturas de colchonero asegura al estmago
con el esfago
La capa superior de suturas de colchonero asegura el estmago
con el esfago e incorpora al diafragma para mantener una
localizacin intraabdominal
268 / ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
Plicacin de la curvatura menor del estmago
Procedimiento de Hill
Abordaje abdominal
Cierre del hiato esofgico
Fijacin posterior del ligamento frenoesofgico anterior y posterior al
ligamento arcuata mediano/fascia preartica
La jacin del cardias al diafragma refuerza la vlvula gastroesofgica
Implante protsico
Prtesis de Angelchick
Implante anular de silicn colocado alrededor del LES
(Gastroplastia de Collis
Utilizada en combinacin con intervenciones antirreujo para acortamiento
esofgico concomitante
La construccin de tubo gstrico a partir de la curvatura menor da longitud
al esfago intraabdominal
Funduplicacin antirreujo basada en el neoesfago)
Complicaciones
Disfagia: Reparacin excesivamente apretada
Reujo persistente: Reparacin excesivamente holgada
Sndrome de gas-timpanitis: Dicultad para eructar en un paciente que deglute
aire debido a LES competente
Appleton & Lange.
Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO / 269
270
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
Radiografa
Patrn acinar (alveolar)
Caracterizado por densidades que obliteran las estructuras adyacentes
llenas de sangre como el mediastino, los bordes cardiacos, el diafragma
Caracterizado por broncogramas areos que indican lquido en estructuras
llenas de aire adyacente al bronquio patente
Patrn intersticial (reticulonodular)
Sin obliteracin de estructuras adyacentes llenas de sangre
Sin broncogramas areos
Etiologa
Enfermedad pulmonar intersticial aguda Enfermedad pulmonar intersticial
Neumonas atpicas crnica
Edema pulmonar cardiognico agudo Fibrosis pulmonar idioptica
Sndrome de trastorno respiratorio agudo Sarcoidosis
Enfermedad del tejido conectivo
Neumonas por
hipersensibilidad
Neumoconiosis
Reacciones farmacolgicas
Granuloma eosinoflico
Radiacin pulmonar
Congnita (neurobromatosis,
esclerosis tuberosa)
Neoplsica con diseminacin
linfangtica (linfoma,
leucemia)
Fibrosis qustica
Edema pulmonar
cardiognico crnico
271
ENFERMEDAD SUPRARRENOCORTICAL
Hipercortisolismo (sndrome de Cushing)
Evaluacin
Nivel de cortisol
Presencia de exceso de cortisol srico y urinario
Cortisol en orina de 24 h; el nivel de cortisol solo es poco
conable debido a las variaciones diarias en su secrecin
17-hidroxi y 17-cetoesteroides urinarios
Nivel de ACTH
Supresin de ACTH por hipercortisolismo
Supresin de dosis baja (tamizaje)
Dexametasona 1 mg a las 11 pm el cortisol se excreta a las 8 am
Cortisol srico < 5 g/dl inhibicin de retroalimentacin de
cortisol normal, exclusin de sndrome de Cushing
Cortisol srico > 20 g/dl sndrome de Cushing
Supresin de dosis alta
Dexametasona 2 mg c/6 h 2 das se excreta el cortisol
Supresin de cortisol enfermedad de Cushing
Sin supresin de cortisol sndrome de ACTH ectpica,
tumor suprarrenal
Radiografa: CT, MRI, medicina nuclear
Etiologa
Adenoma hiposario (enfermedad de Cushing)
Resultados: ACTH y cortisol elevados
La supresin de dosis baja no es lo sucientemente
potente para suprimir la ACTH hiposaria, el cortisol
permanece elevado
Supresin de dosis alta lo sucientemente potente para
eliminar la ACTH hiposaria, supresin de cortisol
Neoplasias productoras de ACTH ectpica
Comn: Pulmn, pncreas, timo
Rara: Clulas C tiroideas, gnadas, mdula suprarrenal, prstata,
carcinoides
Resultados: ACTH elevada, cortisol elevado
Esteroide exgeno (dosis alta o baja) slo ecaz para suprimir
la ACTH proveniente de la hipsis, el cortisol permanece
elevado
Lesiones de la glndula suprarrenal
Adenoma, carcinoma
Resultados: ACTH disminuida, cortisol elevado
Esteroides exgenos (dosis alta o baja) slo ecaces para suprimir ACTH
de la hipsis, el cortisol permanece elevado
Hipocortisolismo (enfermedad de Addison)
Evaluacin
Nivel de cortisol
Presencia de exceso de cortisol srico y urinario
Cortisol en orina de 24 h; el nivel de cortisol solo es poco
conable debido a las variaciones diarias en su secrecin
Nivel de ACTH
Prueba de estimulacin de ACTH para hipocortisolismo
Cosintropina (ACTH sinttica) 0.25 mg secrecin de cortisol
Elevacin del nivel de cortisol funcin suprarrenocortical intacta,
exclusin de insuciencia suprarrenocortical CT, MRI, medicina
nuclear
Etiologa
Insuciencia suprarrenocortical primaria
Resultados: ACTH elevada, cortisol disminuido
Estimulacin de ACTH el cortisol permanece disminuido
Insuciencia suprarrenocortical secundaria
Resultados: ACTH disminuida, cortisol disminuido
Estimulacin de ACTH elevacin del nivel de cortisol con
funcin suprarrenocortical intacta, exclusin de insuciencia
suprarrenocortical primaria
Hiperaldosteronismo
Evaluacin
Qumicas
Hipernatremia (hipertensin), hipopotasemia, alcalosis
Nivel de renina
Nivel de aldosterona
Prueba de supresin de aldosterona
Carga de sal (dieta alta en sodio o carga de sal)
Supresin de aldosterona etiologa secundaria responsable de la
supresin
Sin supresin de aldosterona etiologa primaria no responsable
de la supresin
Etiologa
Hiperaldosteronismo primario
Adenoma suprarrenal funcional (sndrome de Conn)
Hiperplasia nodular bilateral
Carcinoma suprarrenal secretor de aldosterona
Resultados: Nivel de aldosterona elevado, baja actividad de la renina
plasmtica
Carga de sal fracasa en la supresin de aldosterona
Hiperaldosteronismo secundario
Alteracin del ujo dentro del rin
Disminucin del volumen sanguneo
Disminucin del sodio
Resultados: Nivel de aldosterona elevado, actividad elevada de la
renina plasmtica
Carga de sal suprime la aldosterona
Sndromes virilizantes
Evaluacin
Nivel de cortisol
Nivel de aldosterona
Nivel de andrgenos
272 / ENFERMEDAD SUPRARRENOCORTICAL
Etiologa
Hiperplasia suprarrenal congnita
Sndromes virilizantes que surgen de errores inherentes congnitos de
la sntesis de hormona suprarrenal que evitan la produccin
hormonal normal
Deciencias de enzimas: 21-hidroxilasa, 11B-hidroxilasa,
17A-hidroxilasa
Presentacin: Virilizacin temprana con defectos variables
dependientes de la produccin de cortisol y aldosterona
Resultado: Elevacin urinaria de 17-cetoesteroides
Andrgenos elevados, produccin variable de cortisol y
aldosterona
Tumores virilizantes de la suprarrenal
Presentacin: Virilizacin en edades avanzadas
Resultado: Elevacin de 17-cetoesteroides urinarios
Andrgenos elevados, produccin normal de cortisol y
aldosterona
ENFERMEDAD SUPRARRENOCORTICAL / 273
274
ENFERMEDAD TIROIDEA
Hipertiroidismo
Causas
Enfermedad de Graves Poco comunes
(bocio txico difuso) Carcinoma tiroideo
Bocio txico nodular Adenoma hiposario: TSH elevada
Adenoma txico Teratoma ovrico: Estroma ovrico
Transitorio
Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis subaguda
Antecedentes
Palpitaciones
Temblor, ansiedad, labilidad emocional
Intolerancia al calor, sudoracin
Aumento del apetito
Diarrea, prdida de peso
Desgaste muscular, debilidad
Insomnio
Disfuncin menstrual: Oligo/amenorrea
Fsica
Bocio difuso Enfermedad de Graves
Taquicardia, brilacin auricular Oftalmopata: Exoftalmos,
Piel lisa na retraccin palpebral
Manos calientes, hmedas Dermopata: Mixedema
Oniclisis
Enfermedad de Graves
Presentacin: Sntomas de hipertiroidismo
Trada clsica: Glndula tiroides crecida, exoftalmos, tirotoxicosis
Diagnstico: Pruebas de funcin tiroidea y anticuerpo sricos, FNA
Tratamiento
Medicamentos antitiroideos
Requiere estudio mdico de largo plazo (ms de dos aos)
Signicativo ndice de recurrencia despus del cese de la terapia
(ms de 50%)
Intolerancia medicamentosa: Fiebre farmacolgica, exantema,
granulocitopenia
Yodo radiactivo
Mayor aplicacin en adultos (renuencia de que los nios se
expongan a la radiacin aunque datos clnicos no han
apoyado este asunto)
Contraindicado en mujeres embarazadas y lactando
Alta incidencia de hipotiroidismo posterior al tratamiento
Ciruga
Riesgo de anestesia y lesin al nervio larngeo recurrente o a
paratiroides
Alta incidencia de hipotiroidismo posterior al tratamiento
Indicaciones
Hipertiroidismo en nios o mujeres jvenes que esperan
embarazarse
Pacientes tirocardiacos que requieren control rpido de la
enfermedad
Sntomas compresivos
Presencia de ndulo con incapacidad de descartar cncer
Falla del tratamiento mdico
Cosmtica
Tiroiditis granulomatosa subaguda (de DeQuervain)
Presentacin: Glndula tiroides dolorosa, sensible
Hipertiroidismo temprano hipotiroidismo transitorio
recuperacin dentro de 8 a 12 meses)
Tratamiento
Terapia sintomtica y tranquilizar al paciente
Dolor y sensibilidad: Aspirina, prednisona
Hipertiroidismo: Propranolol
Hipotiroidismo
Causas
Primario
Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis subaguda
Tratamiento previo del hipertiroidismo: Radiacin/tiroidectoma
Deciencia de yodo
Secundario
Enfermedad hiposaria: Disminucin de TSH
Terciario
Enfermedad hipotalmica: Disminucin de TRH
Antecedentes
Fatiga, letargo, debilidad
Respuesta lenta, mala memoria
Intolerancia al fro
Estreimiento, aumento de peso
Debilidad muscular, calambres, artralgias
Fsica
Piel seca, rasposa
Cabello spero, quebradizo
Facies: Expresin indiferente, lengua gruesa, edema
Cardiaco: Bradicardia, disminucin de los ruidos cardiacos, disminucin
del CO, cardiomegalia
Neurolgico: Ataxia cerebelar, disminucin de la audicin y la memoria,
neuropata perifrica
Enfermedad de Hashimoto (tiroiditis linfoctica crnica)
Forma ms comn de tiroiditis en la poblacin peditrica
Presentacin: Sntomas de hipotiroidismo
Generalmente eutiroideo al inicio de la enfermedad
Puede haber hiperfuncionamiento de la tiroides pero la hipofuncin
es ms caracterstica
Diagnstico: Pruebas de funcin tiroidea y anticuerpos sricos, FNA
Tratamiento: La hormona tiroidea disminuye el tamao de la tiroides y
resuelve los sntomas de hipotiroidismo
ENFERMEDAD TIROIDEA / 275
Ciruga indicada para enfermedad que no responde a la hormona exgena
o cuando se sospecha neoplasia dentro de una glndula nodular
276 / ENFERMEDAD TIROIDEA
277
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA:
ENFERMEDAD OCLUSIVA CRNICA
Factores de riesgo
Varones Enfermedad cardiaca Diabetes
Edad avanzada Tabaquismo Obesidad
Antecedentes
Claudicacin: Dolor como calambre en un grupo muscular especco que se
presenta con el ejercicio y se alivia con el reposo
Muslo/nalga enfermedad aortoiliaca
Pantorrilla enfermedad femoropopltea
Dolor en reposo: Dolor continuo que se presenta distalmente en el pie, agravado
por la elevacin y aliviado al dejarlo colgando
Impotencia: Incapacidad para lograr o mantener una ereccin efectiva
(Sndrome de Leriche: Oclusin de la aorta terminal
Impotencia sexual, extrema fatiga de las piernas con el ejercicio,
atroa de los msculos de la pierna, cambios trcos de los pies,
palidez de las piernas)
Exploracin fsica
Palpacin de los pulsos
Auscultacin para soplos
Inspeccin
Color: Rubor, palidez, cianosis
Ulceracin
Gangrena
Cambios trcos: Prdida del cabello, atroa, piel brillante, uas de los
pies gruesas
Presiones segmentarias/ndice tobillo braquial (ABI)
Diagnstico
No invasivo: Doppler (ujo, anlisis de forma de onda)
Invasivo: Angiografa
Tratamiento
Tratamiento mdico
Indicaciones
Claudicacin
Terapia
Tratamiento farmacolgico
Programa de ejercicio
Tratamiento para el control de la enfermedad subyacente: Enfermedad
cardiaca, tabaquismo, hipertensin, diabetes, hiperlipidemia
Tratamiento mdico
Indicaciones
Claudicacin incapacitante
Amenaza de prdida de las extremidades
Dolor en reposo
Ulceracin
Gangrena
Sndrome de Leriche
Terapia y resultados 5 aos de persistencia
Aortobifemoral 85 a 95%
Femoral-femoral 80 a 85%
Derivacin extraanatmica 70 a 75%
Femoropopltea por arriba de la rodilla 75 a 90%
Femoropopltea por debajo de la rodilla
Tratamiento alternativo
Angioplastia con baln
Angioplastia con lser
Stents vasculares
Catteres de aterectoma
278 / ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA: ENFERMEDAD OCLUSIVA CRNICA
279
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA:
INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA
Etiologa
Embolismo arterial agudo
Embolizacin cardiaca-arterial
Trombo mural: IM previo, brilacin auricular, enfermedad cardiaca
reumtica, estenosis mitral, cardiomiopata
Endocarditis
Mixoma auricular
Embolizacin arterial-arterial
Enfermedad aneurismtica
Ateroembolismo proveniente de una placa aterosclertica ulcerada
Embolismo paradjico: El mbolo venoso pasa a travs de un shunt
intracardiaco
Trombosis arterial aguda
Aterosclerosis: Formacin del cogulo en la supercie de una placa existente
Trastornos hematolgicos
Trastornos relacionados con el ujo: CHI, choque, deshidratacin
Traumatismo
Contuso, penetrante, yatrognico
Vasoespasmo agudo
Inducido por medicamentos
Diseccin artica aguda
Presentacin
(Las P de insuciencia arterial aguda)
Dolor (pain), palidez, parestesias, parlisis, ausencia de pulso, poiquilotermia
Diagnstico
Cuadro clnico: Embolismo contra trombosis
Embolismo Trombosis
Arritmia Sin arritmia
Presentacin sbita Presentacin sbita
Sin claudicacin previa o dolor Antecedente de claudicacin o
en reposo dolor en reposo
Pulsos contralaterales normales Ausencia de pulsos contralaterales
Sin hallazgos fsicos de isquemia Hallazgos fsicos de isquemia crnica
crnica de extremidades de extremidades
Indicaciones para la angiografa
Necesidad de determinar el sitio de la obstruccin vascular o identicar
ujo de entrada
Sospecha de trombosis
Sospecha de mltiples mbolos
Sospecha de diseccin artica
Tratamiento
Embolismo arterial agudo
mbolo proximal
Localizacin
Bifurcacin artica: 25 a 30%
Bifurcacin femoral comn: 50%
Trifurcacin popltea: 25%
Heparinizacin: Previene embolizacin adicional o propagacin de la
trombosis
Embolectoma quirrgica: Conrmacin de circulacin arterial
adecuada para mantener la viabilidad y funcin de las
extremidades por Doppler o angiografa
Angiografa/eco: Localiza la lesin de origen
mbolos distales
(Sndrome del dedo grueso azul: Arterias perifricas principales
normales)
trombosis
Angiografa/eco: Localiza la lesin de origen
Trombosis arterial aguda
Heparinizacin
Angiografa
Reconstruccin arterial quirrgica
280 / ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA: INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA
281
ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR
Clasicacin de Heath-Edwards
Grado 1: Hipertroa medial sin proliferacin de la ntima
Grado 2: Hipertroa medial con reaccin de la ntima
Grado 3: Hipertroa medial con brosis de la ntima y dilatacin vascular
temprana
Grado 4: Dilatacin vascular generalizada y oclusin vascular por brosis
de la ntima
Grado 5: Lesiones dilatadas como lesiones cavernosas y angiomatoides
Grado 6: Arteritis necrosante
Irreversible: Grado 3 o mayor
Referencia: Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology,
Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003.
Churchill Livingstone.
282
ENFERMEDAD VENOSA
Sistema venoso
Supercial
Venas safenas mayor y menor
Sistema profundo
Venas tibial anterior, tibial posterior, peronea, popltea
Venas femoral supercial, femoral profunda, y femoral comn
Perforantes
Conectan los sistemas venosos supercial y profundo
Vlvulas
Presentes en venas de tamao medio
La vena cava, iliaca comn, renal, mesentrica, esplnica y porta no tienen
vlvulas
Asegurar ujo sanguneo unidireccional
Venas perifricas a centrales
Sistema supercial a profundo por medio de las venas perforantes
Excepcin: Pies, manos, y antebrazo las perforantes dirigen el ujo
sanguneo en direccin opuesta desde las venas profundas a las
superciales para termorregulacin
Senos valvulares: Dilatacin en el lado cardiaco de la vena, lo cual previene el
contacto entre las valvas y la pared de la vena
Sitio inicial de trombosis venosa como consecuencia de estasis,
hipercoagulabilidad, o lesin
Presiones
Baja en posicin de decbito (10 a 12 mmHg)
Se eleva con la posicin de pie (90 a 100 mmHg)
Gradiente (2 a 3 mmHg) entre el sistema supercial y profundo: Asegura el ujo
unidireccional
Ejercicio
Contraccin/relajacin de los msculos dentro de compartimientos de la
fascia de las extremidades inferiores comprime las venas y regresa la
sangre al corazn
Provee un tercio de la energa requerida para circulacin de la sangre
La ambulacin produce una cada de la presin venosa (90-100 mmHg
a 25-30 mmHg)
El cese de la ambulacin regresa las presiones a la basal (90 a 100 mmHg)
dentro de 30 segundos
Incompetencia vascular: Poca o ninguna reduccin de la presin con el ejercicio,
retorno rpido de la presin al nivel basal alto despus de dejar de hacer ejercicio
Obstruccin venosa: Puede aumentar la presin con el ejercicio
Patologa
Trastornos de las venas superciales
Venas varicosas primarias: Surgen espontneamente en ausencia de afeccin
venosa profunda
Circuito de ujo circular con venas profundas competentes
Venas varicosas secundarias: Surgen como manifestacin de insuciencia
venosa profunda
Trastornos de las venas profundas: Insuciencia venosa crnica
Insuciencia venosa profunda
Es resultado de trombosis venosa profunda con destruccin de la
vlvula incompetencia valvular
Es resultado de enfermedad venosa congnita o hereditaria
incompetencia valvular
La hipertensin venosa es la clave
La hipertensin venosa produce extravasacin de lquido y edema
intersticial, lo cual interere con la difusin
produce hipoxia local y ulceracin venosa
Lippincott-Raven.
ENFERMEDAD VENOSA / 283
284
ENFISEMA
Denicin
Crecimiento anormal de los espacios areos distales al bronquiolo no respiratorio
terminal
Acompaado de destruccin de las paredes alveolares
Evaluacin
Diferenciar entre los pacientes con ensema generalizado que empeora localmente
en el rea de la bula y aquellos con bula bien denida a quienes es posible operar
Tratamiento
Bulectoma: Ciruga de reduccin del volumen pulmonar
Razonamiento
Permite la reexpansin del pulmn normal comprimido por la bula
(Si el pulmn comprimido es ensematoso: El benecio de la ciruga
es cuestionable)
Indicaciones
Disnea incapacitante a pesar de terapia mdica adecuada
Otras:
Neumotrax recurrente
Bula gigante que afecta 30 a 50% del hemitrax
Trasplante de pulmn
Candidatos para bulectoma
Exploracin Ideal Contraindicacin relativa
Edad Edad media Edad avanzada
Tabaquismo Suspendido Continuo
Tos/esputo Poco (rosa) Grave (azul gaseosa)
Infeccin Ninguna Comn, grave
Disnea Rpidamente progresiva, Lentamente progresiva,
historia corta de larga historia
Fisiolgica
FVC Muy reducido, patrn restrictivo Moderadamente reducido
FEV
1
Gravemente reducido Gravemente reducido
Broncodilatador Sin respuesta Muy aumentado
FRC de helio Normal alto Muy aumentado
ABG PCO
2
bajo, PO
2
ligeramente PCO
2
elevado, PO
2

reducido muy reducido
Radiogrca
CXR Bula apical gigante, congestin Bula escasamente denida,
basilar, enfermedad no difusa sin congestin,
enfermedad difusa
Espiracin Pared torcica/movimiento Poca diferencia con la
diafragmtico adecuados inspiracin
Perfusin Defectos bien localizados Defectos mltiples difusos
CT Bula grande, bien Mltiples bulas denidas,
denida con vascularidad ensema difuso entre
conglomerada los espacios
Seleccin de pacientes: Mejor perl
Determinado por hallazgos clnicos, siolgicos y radiolgicos
Lineamientos clnicos
Edad menor
Presencia de disnea corta, que progresa rpidamente
Cese del tabaquismo
Lineamientos siolgicos:
FVC muy reducido con patrn restrictivo
Sin respuesta a los broncodilatadores
PCO
2
bajo
O
2
ligeramente reducido
Lineamientos radiolgicos:
*El factor ms importante para seleccionar a los candidatos quirrgicos
La imagen revela bulas en las porciones superiores de los pulmones, con
conglomerado basilar de los lbulos inferiores
(La remocin de las bulas permite una buena expansin posoperatoria
del tejido pulmonar funcional)
La CT tiene ventajas sobre la angiografa
Elimina la superimposicin de la enfermedad
Dene bulas individuales en tres dimensiones
Diferencia bulas del neumotrax
Seleccin de pacientes: Peor perl
Determinado por hallazgos clnicos, siolgicos y radiogrcos
Lineamientos clnicos:
Edad > 70 aos
Bronquitis, broncoespasmo, infecciones recurrentes
Caquexia grave u obesidad
Pleurodesis previa o toracotoma
Disfuncin ventricular grave o enfermedad de arteria coronaria
Deformidad torcica adquirida
Dependencia al alcohol
Lineamientos siolgicos:
Incapacidad del pulmn residual para ventilar y perfundir
PaCO
2
> 55 mmHg
Hipertensin pulmonar (media > 35 mmHg)
Dependencia al ventilador
Lineamientos radiolgicos:
La imagen revela distribucin homognea de la enfermedad
Resultados
Subjetivos
Alivio de la disnea
Mejora de la calidad de vida
Funcional
ENFISEMA / 285
Mejora de la distensin elstica
Escisin de la bula que ha disminuido la distensin elstica
La reexpansin del pulmn comprimido tiene distensin
relativamente normal
No hay cambios en la ventilacin del espacio muerto
Casi ninguna bula est ventilada o perfundida
Disminucin del trabajo respiratorio
Menos sangre se desva a travs del pulmn comprimido
Mejora la funcin diafragmtica
El diafragma se eleva a una posicin ms normal
Mejora de la resistencia de la va area
Se remueve la bula que ocupa un espacio que comprime el pulmn
Objetivo
Aumento de la PO
2
Disminucin de la PCO
2
Aumento de la FEV
1
Aumento de la capacidad para el ejercicio
Appleton & Lange.
Campbell D et al. Self-Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999.
286 / ENFISEMA
287
ENFISEMA LOBAR CONGNITO
Sndrome de hiperinsuacin pulmonar
Hiperexpansin de los lbulos afectados
Compresin de los lbulos no afectados
Cambio marcado del mediastino infantil mvil
Ausencia de obstruccin bronquial extrnseca
Neumotrax Aspiracin de cuerpo extrao
Hernia diafragmtica congnita Quistes a tensin
Presentacin
Tiempo: 50% en la primera semana de vida
30% en las 3 a 4 semanas subsecuentes
El resto distribuido de manera regular a lo largo de la infancia
Localizacin: Lbulo superior izquierdo ms comn
Lbulos medio y superior derechos
Afeccin rara de lbulo inferior
Sntomas: Dicultad respiratoria Gruido
Sibilancias Cianosis
Taquipnea
Signos: Cambio de la trquea y el mediastino hacia el hemotrax
contralateral
Disminucin de los ruidos respiratorios con hiperresonancia
del lado afectado
Diagnstico
CXR: Pulmn hiperclaro, cambio mediastinal, marcas broncovasculares que se
extienden hacia la periferia del pulmn
Por lo general, no son necesarios estudios adicionales
CT: Lbulo hiperclaro expandido con vasos extendidos, atenuados
Estudio de ventilacin/perfusin: Ausencia de funcin del lbulo afectado
Broncoscopia: Excluye patologa intraluminal y valora extensin del colapso
bronquial durante la ventilacin
Tratamiento
Lobectoma
Indicada para sntomas de moderados a graves
Indicada para signos progresivos de tensin acompaados de cambio
mediastinal
288
ENTEROCOLITIS NECROSANTE (NEC)
Etiologa
Casi todos los casos se presentan en lactantes prematuros y en los que presentan
bajo peso al nacer
Choque Sepsis Alimentos hiperosmolares
Hipoxia Policitemia Ductus arteriosus persistente
Sndrome de dicultad Hiperviscosidad Enfermedad cardiaca
respiratoria ciantica
Episodios apneicos Exanguinotransfusiones Catteres umbilicales
Fisiopatologa
Intestino inmaduro con disminucin en la perfusin esplcnica lesin isqumica
de la mucosa translocacin e invasin bacteriana
Presentacin
Clnica
Aumento de los residuos gstricos y vmito (70%) Fiebre/hipotermia
Distensin abdominal (70 a 90%) Oliguria
Sangrado rectal oculto o evidente Ictericia
Masa abdominal Apnea/bradicardia
Eritemia de la pared abdominal
Radiografa
Asas intestinales jas, dilatadas Aire libre
Neumatosis intestinal Lquido libre
Aire en vena porta
Laboratorio
Leucocitosis con desviacin a la izquierda Acidosis metablica
Anemia Trombocitopenia
Hipoalbuminemia Alteraciones
electrolticas
Tratamiento
No quirrgico reanimacin
Cese de la alimentacin Apoyo ventilatorio conforme se necesite
Descompresin gstrica Transfusin sangunea conforme se necesite
Administracin de lquidos Transfusin plaquetaria conforme se necesite
Hemocultivos Exmenes abdominales seriados
Antibiticos sistmicos Radiografas abdominales seriadas
Indicaciones
Aire libre
Eritema de la pared abdominal consistente con perforacin o absceso
Presencia de masa abdominal
Deterioro progresivo con terapia no quirrgica
Choque, signos vitales inestables, disminucin de las cuentas
seriadas de plaquetas, sangrado rectal evidente continuo,
acidosis persistente, aumento del fsforo srico, aumento de
la distensin abdominal, en la paracentesis presencia de lqui-
do caf turbio que contiene bacterias
Procedimientos
Laparotoma
Intento de preservacin del intestino
Perforacin o intestino indudablemente necrtico
Reseccin con ostoma
Afeccin extensa o viabilidad intestinal cuestionable
Sin reseccin con laparotoma de segunda vista a las 24 a 48 h
Drenaje peritoneal
Reservado para neonatos < 1 000 g o inestabilidad siolgica
Colocacin de drenaje en RLQ bajo anestesia local
Laparotoma en caso de falla en la respuesta dentro de 24 h
ENTEROCOLITIS NECROSANTE (NEC) / 289
290
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora
1 Espontnea 1 Orientado 1 Obedece las instrucciones
2 Con la voz 2 Confuso 2 Movimiento intencionado
(dolor)
3 Al ordenarla 3 Palabras inadecuadas 3 Retiro (dolor)
4 Nunca 4 Palabras incomprensibles 4 Flexin: Decorticado (dolor)
5 Ninguna 5 Extensin: Descerebrado (dolor)
6 Ninguno
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.
291
ESFNTER ESOFGICO INFERIOR (LES)
Aumento de la presin Disminucin de la presin
Hormonas Gastrina Secretina
Motilina CCK
Sustancia P Pptidos inhibidores gstricos
Vasopresina Pptidos intestinales vasoactivos
Glucagon
Frmacos Alfa agonistas Alfa antagonistas
(noradrenalina, (fentolamina)
fenilefrina) Agonistas beta (isoproterenol)
Acetilcolinesterasa Anticolinrgicos (atropina)
Colinrgicos (betanecol,
metacolina)
Metoclopramida
Otros Alimentos proteicos Alimentos grasos
Alcalinizacin gstrica Acidicacin gstrica
Prostaglandina F
2
A Prostaglandina E
1
, E
2
, A
2
Nicotina, chocolate, alcohol
292
ESFAGO DE BARRETT
Fisiopatologa
Reemplazo de epitelio escamoso del esfago inferior por epitelio glandular
Se presenta en el esfnter esofgico inferior secundario a dao por reujo
gastroesofgico
Relacionado con
GERD Ulceracin esofgica
Estenosis pptica benigna COPD
Aumento de la incidencia de adenocarcinoma
Relacionado con
Mutaciones de p53: Las mutaciones juegan un papel en la carcinognesis
y pueden servir como marcador para pacientes con riesgo elevado de
desarrollar cncer esofgico
Presentacin
Pirosis: 56% Dolor torcico
Regurgitacin Sangrado: 24%
Disfagia: 73%
Diagnstico
Radiografa: Estudio de doble contraste
10 a 15%: Sin anormalidad radiogrca
80%: Hernia hiatal
75%: Estenosis
50%: lcera esofgica supercial o penetrante
Endoscopia: Unin escamocolumnar irregular
reas enrojecidas de epitelio columnar que se extienden hacia arriba
Estenosis o lceras
Biopsia: Conrma el diagnstico
Complicaciones
Similares a las del reujo gastroesofgico
Estenosis Displasia
Ulceracin Carcinoma in situ
Sangrado Adenocarcinoma
Supervivencia
Endoscopia anual
Permite la deteccin de adenocarcinoma de Barrett en una etapa ms
temprana y mejora la supervivencia a largo plazo despus de la reseccin
en comparacin con la supervivencia de pacientes que no se someten al
tamizaje
Realiza biopsias de cuatro cuadrantes
Tratamiento
Esfago de Barret solo o con displasia leve
Terapia mdica contra ciruga antirreujo
Depende de la sintomatologa
El tratamiento debe prescribirse usando los mismos lineamientos
usados para pacientes con reujo sin esfago de Barret
relacionado
La ciruga antirreujo se reserva para pacientes con
complicaciones o sntomas refractarios a pesar del tratamiento
mdico agresivo
Esfago de Barrett con displasia grave, carcinoma in situ, adenocarcinoma
Resultados
Las cirugas antirreujo pueden aliviar la esofagitis y prevenir futura metaplasma
pero no son ecaces para causar regresin o eliminar el riesgo de cncer
Referencias: Bammer T et al. Rationale for Surgical Therapy of Barrett Esophagus.
Mayo Clin Proc 2001;76:335342.
Appleton & Lange.
Schneider P et al. Mutations of p53 in Barretts esophagus and Barretts
cancer: a prospective study of ninety-eight cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;
111:323333.
ESFAGO DE BARRETT / 293
294
ESPLENECTOMA
Indicaciones hematolgicas
Anemias hemolticas Prpura trombocitopnica idioptica (ITP)
Esferocitosis hereditaria Prpura trombocitopnica trombtica (TTP)
Eliptocitosis hereditaria Hiperespenismo secundario
Anemia hemoltica hereditaria Metaplasma mieloide
con deciencia enzimtica Linfomas, leucemias
Talasemia Otros: Sndrome de Felty, sarcoidosis,
Enfermedad de clulas enfermedad de Gaucher, porria
falciformes eritropoytica
Anemia hemoltica
autoinmunitaria idioptica
Anatoma
Aporte arterial
Arteria esplnica: Seis ramas segmentarias terminales
Accesorios esplnicos: 15 a 35%
Hilio esplnico
Ligamento gastroesplnico
Ligamento esplenorrenal
Ligamento esplenoclico
Epipln mayor
Pelvis
Referencias: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.
295
ESTADSTICAS
Paciente: Ausencia Paciente: Presencia
de enfermedad de enfermedad
Prueba: Ausencia de Hiptesis nula cierta Hiptesis nula verdadera
enfermedad Hiptesis nula aceptada Hiptesis nula rechazada
Verdadera negativa Falso positiva
Correcta Error tipo I (alfa)
Prueba: Presencia de Hiptesis nula falsa Hiptesis nula falsa
enfermedad Hiptesis nula aceptada Hiptesis nula rechazada
Falsa negativa Verdadera positiva
Error tipo II (beta) Correcta
Error tipo I
Se presenta cuando una diferencia observada entre grupos se juzga como
signicativa (hiptesis nula rechazada), cuando de hecho la diferencia se
presenta por probabilidad (hiptesis nula debe aceptarse)
Probabilidad de error tipo I: Alfa (valor de p)
Alfa: Probabilidad de encontrar una diferencia entre grupos cuando
no hay ninguna
Alfa < 0.05: Hay < 5% de probabilidad de que no exista diferencia,
pero se detecta una (posibilidad de que una diferencia observada
se presente por probabilidad)
Error tipo II
Se presenta cuando una diferencia observada entre dos grupos es juzgada
como no signicativa (hiptesis nula aceptada) cuando de hecho hay una
diferencia signicativa (la hiptesis nula debe ser rechazada)
Probabilidad de error tipo I: Beta
Beta: Probabilidad de no encontrar diferencia entre los grupos
cuando s existe
Beta = 0.20 signica que hay 20% de probabilidad de que exista
diferencia pero no se detecta
Poder: Probabilidad de detectar una diferencia entre los grupos cuando s existe
Poder = 1 beta
Sensibilidad: Capacidad de la prueba para distinguir aquello con enfermedad
Sensibilidad = TP/(TP + FN)
Especicidad: Capacidad de la prueba para descartar aquello sin enfermedad
Especicidad = TN/(TN + FP)
Agudeza: Combina la sensibilidad con la especicidad
Agudeza = (TP + TN)/(TP + FN + TN + FP)
Valor predictivo positivo: Probabilidad de que una prueba positiva indique que
est presente la enfermedad
Valor predictivo positivo = TP/(TP + FP)
Valor predictivo negativo: Probabilidad de que una prueba negativa indique que la
enfermedad est ausente
Valor predictivo negativo = TN/(TN + FN)
Frecuencia: Prevalencia e incidencia
Prevalencia: Frecuencia de eventos en una poblacin denida en un punto
particular de tiempo
Incidencia: Frecuencia de nuevos eventos que se presentan en una poblacin
denida durante un periodo especco
Referencia: Bland M. An Introduction to Medical Statistics. 1987. Oxford University Press.
296 / ESTADSTICAS
297
ESTENOSIS DE LA VLVULA ARTICA
Etiologa
Subvalvular
Valvular
Enfermedad reumtica
La ms comn: 30 a 40%
Enfermedad no reumtica
Congnita: vlvula artica bicspide, vlvula artica unicspide
Degenerativa: Senil, calcicada idioptica, aterosclertica
Supravalvular
rea valvular
Frmula de Gorlin
(AVA, rea de la vlvula artica en cm
2
; AVF, ujo de la vlvula artica;
AVG, gradiente de vlvula artica; CO = gasto cardiaco; HR = frecuencia
cardiaca; SQR, raz cuadrada; SV, volumen de choque)
AVA =
AVF
44.5 [SQR (AVG)]
AVF = CO/(periodo sistlico de eyeccin HR)
Ecuacin continua
AVA = SV/(tiempo de eyeccin 85 velocidad)
El rea normal es 2.5 a 3.5 cm
2
: Las consecuencias hemodinmicas se presentan
cuando el rea se reduce 1 cm
2
Fisiopatologa
Gradiente transvalvular
Se desarrolla hipertroa concntrica para compensar la obstruccin del ujo
de salida y aumentar la sobrecarga
El engrosamiento de la pared aumenta, el tamao de la cmara
permanece constante
Disminucin del grosor ndice radio-pared
Normalizacin del estrs mximo de la pared sistlica
Periodo latente prolongado en que el ventrculo izquierdo
hipertroado puede mantener el gasto cardiaco
Rigidez diastlica
Resultado del aumento en el grosor de la pared de la cmara o de cambios
morfolgicos en el miocardio
A medida que disminuye la elasticidad ventricular, se requiere mayor
presin al nal de la distole para mantener una funcin sistlica adecuada
La hipertroa auricular izquierda mantiene la precarga: Da como resultado
una onda a prominente en la curva de presin auricular
Flujo sanguneo coronario
Hipertroa ventricular izquierda: Aumento en la demanda y disminucin
de la reserva de ujo sanguneo coronario
Rigidez diastlica: Disminucin del ujo sanguneo coronario
subendocrdico
Aorta
Dilatacin artica posestentica
Trada clsica
Insuciencia cardiaca izquierda
Ortopnea, disnea, fatiga con el ejercicio
Angina (50 a 70%)
Coronarias normales
Aumento en la demanda de oxgeno del ventrculo izquierdo
Distole: El aumento en la presin al nal de la distole disminuye el
ujo subendocrdico
Sstole: Compresin de la microvasculatura coronaria por ventrculo
hipertroado
Sncope (15 a 30%)
El ujo sanguneo a travs de la vlvula estentica es incapaz de
aumentar la capacidad durante el ejercicio causando hipoperfusin
cerebral
Muerte sbita
> 10%/ao en pacientes sintomticos
> 2%/ao en pacientes asintomticos
rea de la vlvula artica
Los sntomas por lo general se relacionan con AVA < 0.8 cm
2
y gradiente
mximo de > 50 mmHg
Evaluacin
Examen: Soplo sistlico
Cuarto ruido cardiaco al nal de la distole: Hipertroa auricular izquierda
y contraccin auricular forzada (onda diastlica prominente)
ECG: LVH
Hipertroa auricular izquierda
CXR: Cardiomegalia con crecimiento del ventrculo izquierdo
Calcicacin de la vlvula artica
Dilatacin posestentica de la aorta ascendente
Edema pulmonar
Eco: Documenta la presencia de estenosis artica
Delinea la etiologa y conguracin de la vlvula
Cat: Demuestra la hemodinamia de la estenosis
Estimacin de la gravedad
Evaluacin de las coronarias
Ciruga
Evaluacin
Depresin de la funcin cardiaca (disminucin preoperatoria de la fraccin
de eyeccin)
La fraccin de eyeccin no debe ser una contraindicacin de la ciruga
de vlvula artica
No hay mtodos para separar la disfuncin miocrdica intrnseca
del desajuste en la poscarga
298 / ESTENOSIS DE LA VLVULA ARTICA
Desajuste en la poscarga: Responde bien a la ciruga
Disfuncin intrnseca: Responde poco a la ciruga
Indicaciones
Estenosis artica sintomtica
Angina: Promedio de supervivencia de cinco aos sin reparacin
Sncope: Supervivencia promedio de tres aos sin reparacin
Insuciencia cardiaca congestiva: Promedio de supervivencia de dos
aos sin reparacin
Reanimacin del episodio de muerte sbita
Estenosis artica asintomtica
Estenosis artica crtica: rea valvular < 0.7 cm
2
Gradiente ventriculoartico > 50 mmHg
(Gradiente ventriculoartico en poblacin peditrica > 50 mmHg; aumenta
el riesgo de arritmia importante y muerte sbita)
Reparacin de la vlvula artica
Reemplazo de la vlvula artica
Conducto de la vlvula artica
Appleton & Lange.
ESTENOSIS DE LA VLVULA ARTICA / 299
300
ESTENOSIS DE LA VLVULA MITRAL
Etiologa
Valvular
Enfermedad reumtica
rea valvular
Frmula de Gorlin
MVA =
MVF
44.5 [SQR (MVG)]
En donde MVA = rea en cm
2
MVF = ujo de la vlvula mitral (gasto cardiaco/(periodo de eyeccin
sistlica frecuencia cardiaca))
MVG = gradiente de la vlvula mitral
SQR = raz cuadrada
Continuacin de la ecuacin
MVA =
SV
Tiempo de eyeccin 85 velocidad
En donde SV = volumen de choque
Tiempo medio de la presin (Pt
1/2
)

MVA =
220
Pt
1/2
La velocidad de ujo sanguneo transmitral normal disminuye rpidamente
durante la distole porque la presin auricular izquierda disminuye
rpidamente despus de la apertura de la vlvula mitral
La impedancia del vaciado de la aurcula izquierda produce un aumento del
gradiente de presin transvalvular a travs de la distole y causa una
disminucin ms gradual en la velocidad de ujo sanguneo transvalvular
El tiempo medio de la presin es el intervalo requerido para que el pico del
gradiente de presin diastlica de la vlvula transmitral disminuya 50%,
lo que es equivalente a 70% de disminucin en el pico de la velocidad de
ujo de entrada de la vlvula transmitral
El rea normal es 4 a 6 cm
2
. Se presentan consecuencias hemodinmicas cuando el
rea se reduce a 1 cm
2
Fisiopatologa
Disminucin en el ujo hacia delante
El gasto cardiaco puede estar limitado por un llenado inadecuado a pesar de
una funcin ventricular izquierda normal
Aumento de la presin en la aurcula izquierda
Predispone a brilacin auricular
Produce congestin pulmonar, hipertensin pulmonar, insuciencia
cardiaca derecha y regurgitacin tricuspdea funcional
Insuciencia cardiaca izquierda: Ortopnea, disnea, fatiga con el ejercicio
Insuciencia cardiaca derecha: Edema perifrico, elevacin del pulso venoso
yugular
Evaluacin
Exam: Soplo diastlico
ECG: Onda P bda
RVH
Eco: Documenta la presencia de estenosis mitral
Delinea la etiologa y conguracin valvular
Cateterismo: Demuestra la hemodinamia de la estenosis
Ciruga
Indicaciones
Estenosis mitral sintomtica y regurgitacin mitral
Clase II sintomtica de la NYHA o mayor
mbolo sistmico
Hipertensin pulmonar/hemoptisis
Insuciencia cardiaca derecha
Endocarditis
? Fibrilacin auricular
Estenosis mitral asintomtica
Estenosis de la vlvula mitral: rea valvular < 1 a 2 cm
2
Reparacin de la vlvula mitral
Reemplazo de la vlvula mitral
Appleton & Lange.
ESTENOSIS DE LA VLVULA MITRAL / 301
302
ESTENOSIS DE LA VLVULA TRICSPIDE
Etiologa
Valvular
Enfermedad reumtica
Fisiopatologa
Disminucin en el ujo hacia delante
El ujo pulmonar puede estar limitado por llenado inadecuado a pesar de
funcin ventricular derecha normal
Aumento de la presin en la aurcula derecha
Contraccin auricular vigorosa contribuye al llenado ventricular derecho
Disnea
yugular, malestar abdominal con congestin heptica y ascitis
Evaluacin
Exam: Soplo diastlico
(Onda a diastlica prominente por contraccin auricular vigorosa)
ECG: Onda P puntiaguda: crecimiento de la aurcula derecha
Eco: Documenta la presencia de estenosis tricuspdea
Determina la etiologa y la estructura valvular
Cat: Demuestra la hemodinmica de la estenosis
Ciruga
Indicaciones
Estenosis tricuspdea sintomtica
Sntomas de la clase III, IV de la NYHA
Insuciencia cardiaca derecha (congestin heptica, ascitis, edema
perifrico) refractaria a la terapia mdica
Reparacin de la vlvula tricspide
Reemplazo de la vlvula tricspide
Appleton & Lange.
303
ESTENOSIS PILRICA
Obstruccin de la salida gstrica debido a msculo pilrico hipertroado
Presentacin/diagnstico
Antecedentes
Inicio progresivo, emesis no biliosa despus de comer aproximadamente a
las 2 a 3 semanas de vida
Fsica
Ondas gstricas visibles que progresan a travs del abdomen superior de
izquierda a derecha
Ploro hipertroado palpable (oliva) en la lnea media 1/3 a 1/2 de
distancia del ombligo a xifoides
Laboratorio
Alcalosis metablica hipopotasmica, hipoclormica
Radiografa
AXR: Distensin gstrica
US: Canal pilrico elongado (> 17 mm), pared muscular engrosada
(> 3.5 a 4.0 mm)
UGI: Ploro elongado, signo de la cuerda o signo de huella doble de
ferrocarril
Tratamiento
Descompresin gstrica
Reanimacin con lquidos y electrlitos
pH < 7.5 K > 3.2 meq/L
Cl > 88 meq/L Gravedad especca urinaria < 1.020
HCO
3
-
< 30 meq/L Gasto urinario 1 a 2 ml/kg/h
Ciruga
Piloromiotoma (procedimiento de Fredet-Ramstedt)
Se extiende de la vena pilrica (lnea piloroduodenal) distalmente al
antro prepilrico normal
Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book
304
ESTENOSIS SUBARTICA HIPERTRFICA IDIOPTICA
Obstruccin dinmica del tracto de salida ventricular izquierdo
Fisiopatologa
Trada:
Disminucin en la distensibilidad ventricular diastlica
Ventrculo izquierdo hipercontrctil en sstole
Gradiente de salida intraventricular
Mecanismo de obstruccin
Fascculos septales crecidos dentro del tracto de salida
Movimiento anterior de la vlvula mitral durante la sstole
El aumento del gradiente del tracto de salida ventricular izquierdo se presenta con:
Disminucin de la precarga
Disminucin de la poscarga
Aumento de la contractilidad
Tratamiento
Carga de volumen del ventrculo
Bloqueadores beta
Disminucin de la contractilidad disminucin de la obstruccin del
tracto de salida
Bloqueadores del canal de calcio
Disminucin de la contractilidad disminucin de la obstruccin del
tracto de salida
Aumento de la relajacin diastlica aumento del llenado diastlico
aumento de la precarga
Disopiramida
Prevencin del control de las arritmias ventriculares y supraventriculares
305
ESTENOSIS TRAQUEAL
Patognesis
Estenosis al nivel del estoma de traqueostoma
Cicatrizacin de la abertura del estoma con erosin en las paredes anterior
y lateral de la trquea
Causada por inuencia de la sonda contra el estoma debido a una
jacin inadecuada
Produce estenosis en forma de A observada a travs del broncoscopio
Estenosis a nivel del mango de la sonda endotraqueal
El mango produce lesin circunferencial de presin
Produce estenosis circular observada a travs del broncoscopio
(Fstula traqueoesofgica
Necrosis de presin entre el mango de la sonda endotraqueal dentro de la
trquea y la sonda nasogstrica dentro del esfago)
(Fstula de la trquea con la arteria innominada
Causada por una sonda de traqueostoma baja o angulada anteriormente
Se evita con la colocacin adecuada o traqueostoma a nivel de segundo o
tercer anillo traqueal)
Presentacin
Estenosis: Signos de obstruccin de la va area superior
Acortamiento de la respiracin con el ejercicio o en reposo
Sibilancias, estridor
Neumonitis unilateral o bilateral
(Fstula traqueoesofgica: Aumento de secreciones
Aspiracin con deglucin)
(Fstula de la trquea con la arteria innominada: Hemorragia)
Diagnstico
Radiografa: Rayos X de la trquea
Fluoroscopia: Evala la funcin de la glotis
Broncoscopia rgida
(Evita la broncoscopia exible)
Tratamiento
Estenosis razonable para incisin con reparacin terminoterminal
Anestesia: Dilatacin de la estenosis < 6 mm de dimetro antes de la
anestesia
Evita retencin de CO
2
y arritmias
Intubacin realizada a travs del campo quirrgico despus de
la divisin traqueal
Incisin: Incisin en collar con/sin divisin esternal parcial
Diseccin: Cierre de la trquea para prevenir lesin del nervio larngeo
recurrente
Reseccin: Puede ser removida la mitad de la longitud de la trquea
Se puede requerir la liberacin larngea para reseccin adicional
La afeccin de la laringe subgltica puede requerir reseccin
adicional
Traqueos No es requerida para reseccin de rutina
toma: Favorable cuando est afectada la laringe subgltica
Estenosis no razonable para escisin
Dilatacin, traqueostoma, sonda traqueal
Restablece la persistencia de la va area de manera conable con excelentes
resultados a largo plazo
306 / ESTENOSIS TRAQUEAL
ESTIMULACIN DIAFRAGMTICA
La estimulacin del nervio frnico produce contraccin diafragmtica
Contraindicaciones
Nervio frnico
Disfuncin por tumor, masa, traumatismo, lesin yatrognica o causas
idiopticas
Funcin pulmonar
Incapacidad de los pulmones para oxigenar y ventilar
Enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva grave
Pared torcica
Deformidades que intereren con la funcin ventilatoria
Diafragma
Funcin anormal por trastornos musculares primarios
Factores psicosociales
Lesin cortical permanente o capacidad cognitiva alterada que evita la
apreciacin de los benecios de la estimulacin
Indicaciones
Apnea del sueo central: Hipoventilacin alveolar central
Falla del impulso respiratorio
Respuesta disminuida a la hipoxia y la hipercapnia
Causada por enfermedad en el centro de control respiratorio medular
Tumor, infeccin, ataque vascular cerebral, traumatismo, idioptico
Benecio de la estimulacin diafragmtica
Cuadripleja
Neuronas motoras inferiores del nervio frnico localizadas en la mdula
espinal (C3, C4, C5)
Cuadripleja por debajo de C3, C4, C5
Sin alteracin de la respiracin
Sin benecio de la estimulacin diafragmtica
Cuadripleja de C3, C4, C5
Alteracin de la respiracin espontnea a un grado que depende del
dao real de las neuronas motoras inferiores del nervio frnico
Benecio variable de la estimulacin diafragmtica
Cuadripleja por arriba de C3, C4, C5
Disrupcin de la respiracin espontnea por una alteracin de los
tractos del centro medular de control respiratorio a la mdula
espinal
Hipo intratable
COPD terminal
Falla en el control respiratorio
El control respiratorio se basa en la hipoxia en lugar de la hipercarbia
El control hipxico se vuelve cada vez menor y las pequeas
cantidades de oxgeno pueden causar insuciencia
respiratoria episdica
Brinda adecuada ventilacin a pesar de prdida del control
hipxico
307
(Apnea obstructiva del sueo: No es una indicacin para estimulacin
diafragmtica
Control respiratorio normal
La va area superior se cierra durante la inspiracin, lo que evita la
ventilacin
Tumores de la faringe
Morfologa anormal de la faringe: Amgdalas crecidas/adenoides,
macroglosia, micrognatia, obesidad
Sin benecio de la estimulacin diafragmtica)
Appleton & Lange.
Miller J et al. Phrenic nerve pacing of the quadriplegic patient.
308 / ESTIMULACIN DIAFRAGMTICA
309
EVALUACIN TIROIDEA
Pruebas de funcin tiroidea: T
4
, T
3
, TSH
Diagnstico de hiperfuncin e hipofuncin tiroidea: Niveles sricos de T
3
, T
4

relacionados con niveles recprocos de TSH srica
La mayor parte de los cnceres de tiroides es eutiroideo
Globulina de enlace de la tiroides (TBG)
T
4
y T
3
biodisponible es < 1% del total: El resto est unido a TBG
Los niveles de TBG tienen efectos signicativos sobre los niveles de T
4
y T
3
TBG elevada TBG disminuida
Hiperestrogenismo Andrgenos, esteroides Enfermedades sistmicas
Hepatitis activa anablicos Acromegalia
Trastornos Corticosteroides Proteinuria
hereditarios Enfermedad hepatica crnica
Resina de captacin de T
3
(T
3
RU)
Medicin indirecta de TBG: T
3
radiomarcada se equilibra con la srica y se mide la
T
3
radiomarcada libre
La resina de captacin medida es inversamente proporcional a los sitios de
unin de TBG disponibles
Aumento de T
3
RU: Disminucin de la disponibilidad de TBG de unin por
exceso de produccin de hormonas (hipertiroidismo)
Disminucin de la concentracin de TBG
Disminucin de T
3
RU: Aumento de la disponibilidad de TBG de unin por
disminucin en la produccin de hormonas
(hipotiroidismo)
Aumento de la concentracin de TBG
Anticuerpos antitiroideos
Ayudan al diagnstico de tiroiditis junto con los estados de hipertiroidismo e
hipotiroidismo
Aspiracin con aguja na
El procedimiento ms til para evaluar un ndulo tiroideo
Benigno: Ndulo coloide
Neoplasia
Citologa papilar: Diagnstico de carcinoma papilar
Citologa folicular: Puede representar un ndulo folicular benigno,
carcinoma folicular, o rea folicular de carcinoma mixto papilar/folicular
(el diagnstico requiere todo el ndulo y la cpsula)
Ultrasonido
Composicin (qustico contra slido)
Slido: Mayor riesgo de malignidad
Qustico: La mayor parte es benigna
Tamao y nmero
Gammagrama tiroideo
Hiperfuncionante (caliente): incorpora istopo, funcin normal (tibio),
hipofuncionante (fro) (no incorpora istopo)
Ndulos fros: mayor riesgo de neoplasia
Condicin TBG T
3
, T
4
total T
3
, T
4
libres TSH Estado clnico
Hipertiroidismo Normal Altas Altas Baja Hipertiroidismo
Hipotiroidismo Normal Bajas Bajas Alta Hipotiroidismo
Estrgenos, Alto Altas Normales Normal Eutiroideo
metadona,
herona,
tranquilizantes,
clobrato
Glucocorticoides, Bajo Bajas Normales Normal Eutiroideo
andrgenos,
danazol,
asparaginasa
Braverman L. Diseases of the Thyroid. 2003. Humana Press.
310 / EVALUACIN TIROIDEA
311
EVENTRACIN DIAFRAGMTICA
Etiologa
Lactantes: Defecto congnito real
Nios y adultos: Parlisis adquirida completa o incompleta de la valva
diafragmtica
Presentacin
Los sntomas cardiorrespiratorios o gastrointestinales son resultado de la
elevacin del diafragma
Procedimiento: (Abordaje transtorcico, octavo espacio intercostal)
Plicacin diafragmtica
Incisin diafragmtica e imbricacin
Indicaciones: Eventracin sintomtica
Evidencia de compromiso ventilatorio que produce insuciencia
pulmonar como resultado de movimiento paradjico del
diafragma
Resultados: La plicacin, la imbricacin, o ambas, sustituyen una jacin
para un diafragma paradjico
El diafragma jo asume la posicin de mxima inspiracin
Trabajo ventilatorio disminuido al eliminar el movimiento
paradjico
Lleva a una mejor precarga sobre los msculos inspiratorios,
porque brinda una presin pleural ms subatmosfrica al nal
de la espiracin
312
EXAMEN MOTOR
Nivel Msculo Accin Reejo
C1-4 Msculos del cuello
C3, 4, 5 Diafragma Inspiracin, TV, FEV
1
, VC
C5, 6 Deltoides Abduce el brazo 90 grados
C5, 6 Bceps Flexin del codo Bceps
C6, 7 Primer radial externo Extensin de la mueca Supinador
C7, 8 Trceps, extensor de Extensin del codo y Trceps
los dedos el dedo
C8, T1 Flexor comn Agarrar: Flexionar las
profundo de los falanges distales
dedos
C8, T1 Intrnsecos de la Abducir el dedo meique,
mano aducir el pulgar
T2-9 Intercostales
T9, 10 Abdominal superior Signo de Beevor Cutneo abdominal
T11, 12 Abdominal inferior Signo de Beevor Cutneo abdominal
L2, 3 Iliopsoas, aductores Flexin de la cadera Cremastrico
L3, 4 Cuadrceps Extensin de la rodilla Cuadrceps
L4, 5 Medial de la corva, Dorsiexin del tobillo Medial de las
tibial anterior corvas
L5, S1 Lateral de la corva, Flexin de la rodilla
tibial posterior,
peroneos
L5, S1 Extensor de los dedos, Extensin del dedo
extensor del dedo grueso
grueso del pie
S1, 2 Gastrocnemios, sleo
S2, 3 Flexor de los dedos, Flexin plantar del Aquiles
exor del dedo tobillo
grueso del pie
S2, 3, 4 Vejiga, intestino inferior Tono del recto Anal cutneo,
esfnter anal
bulbucavernoso,
priapismo
Referencia: Demyer W. Neuroanatomy: The National Medical Series for Independent Study.
1994. Harwal.
313
EXPLORACIN SENSORIAL
Nivel Marca clave sensorial (dermatoma)
C4 Hombro
C6 Pulgar
C7 Dedo medio
C8 Dedo meique
T4 Pezones
T6 Xifoides
T10 Ombligo
L3 Por arriba de la patela
L4 Malolo medial
L5 Dedo grueso del pie
S1 Malolo lateral
S4-5 Perianal
Referencia: DeMyer W. Neuroanatomy: The National Medical Series for Independent Study.
1994. Harwal.
314
FEOCROMOCITOMA
Regla de los 10
10% extraabdominal 90% intraabdominal
10% extrasuprarrenal 90% intrasuprarrenal
10% bilateral 90% unilateral
10% relacionado con sndromes familiares 90% solitario
Evaluacin
Historia/fsica
Pruebas qumicas
Catecolaminas urinarias: VMA, metanefrina, normetanefrina
Calcio, calcitonina: descartar sndrome de MEN
Estudios de localizacin
CT
Estudio de medicina nuclear (yodo-131 MIBG)
MRI
Muestra venosa
Tratamiento
Preparacin preoperatoria
Bloqueo alfa
Dos semanas antes de la ciruga
Fenoxibenzamina
Bloqueo beta
Control de taquiarritmias
Inderal
Hidratacin
Ciruga
Suprarrenalectoma unilateral
Se recomienda el abordaje de la lnea media o bilateral subcostal para
evaluar la glndula suprarrenal contralateral
Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.
315
FIBRILACIN AURICULAR
Poblacin general
La arritmia ms comn en la poblacin general
Prevalencia: edad 50 < 1%
Edad 80 > 10%
Factores de riesgo: Insuciencia cardiaca congestiva, enfermedad cardiaca
valvular, hipertensin, diabetes, antecedentes de
infarto del miocardio
Posoperatoria
Arritmias auriculares: La complicacin posoperatoria ms comn
Prevalencia: 25-40% entre pacientes sometidos a CABG
Mayor entre pacientes sometidos a reemplazo valvular
Mayor incidencia: 2 a 4 das
Disminuye sustancialmente dentro del primer mes despus de la
ciruga
Etiologa: Proceso de envejecimiento (brosis del tejido auricular)
Sobrecarga de volumen de larga evolucin
Tcnica quirrgica (arresto cardiopljico isqumico, canulacin)
Recuperacin quirrgica (alteraciones en el tono autnomo)
Resultados adversos: molestia del paciente o ansiedad, necesidad de
medicamentos o tratamiento adicionales, posibilidad de complicaciones
tromboemblicas, aumento de la estancia hospitalaria y costos
hospitalarios
Tratamiento
Control de la frecuencia cardiaca
Bloqueador de los canales de calcio, bloqueador beta, digoxina
Conversin a ritmo sinusal
Cardioversin directa-actual: Altamente ecaz, pero por lo general
reservada para inestabilidad hemodinmica
Sotalol, amiodarona, ibutilida, procainamida, quinidina
Prolaxis
? Bloqueadores beta, sotalol, amiodarona
Evitar la suspensin de bloqueadores beta
? Tejido
Riesgo de morbilidad y mortalidad adicional
Reservada para pacientes altamente seleccionados con brilacin
auricular crnica
Referencia: Creswell L. Postoperative atrial brillation: An old problem crying for new
solutions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001. 121; 638641.
316
FISIOLOGA ANORRECTAL
Recto
12 a 15 cm de longitud
Aporte sanguneo
Rectal superior/arteria hemorroidal (tercio superior): De la arteria
mesentrica inferior
Rectal media/arteria hemorroidal (tercio medio): De la arteria iliaca interna
Rectal inferior/arteria hemorroidal (tercio inferior): De la arteria pudenda
interna
Ano
4 cm de longitud
Epitelio: Columnar por arriba de las columnas de Morgagni, transicional
(cuboidal) por arriba de la lnea dentada, modicado escamoso por debajo de la
lnea dentada
Esfnter anal interno
Continuacin de la capa muscular circular del recto
Inervado por el sistema nervioso autnomo
Responsable de la contraccin sostenida (mediacin simptica)
Interrupcin episdica por relajacin en la defecacin (mediacin
parasimptica)
Esfnter anal externo
Continuacin del piso plvico: Elevador de ano
Tres anillos separados de msculo estriado alrededor del ano: Subcutneo,
supercial, profundo
Inervado por el sistema nervioso somtico
Incontinencia
Alteracin de 50% del esfnter posterior externo sin incontinencia
Alteracin de 30% del esfnter anterior externo sin incontinencia
Alteracin de 100% del esfnter interno sin incontinencia
Continencia
Anatoma
Zona I: Canal anal por debajo de la lnea dentada
Sensacin de dolor agudo, no involucrado en la continencia (las heces
estn ms avanzadas)
Zona II: Por arriba de la lnea dentada a las puntas de las columnas de
Morgagni
Ausencia de sensacin de dolor, contiene una fase aferente del arco
reejo responsable de la continencia voluntaria
Zona III: Por arriba de las columnas de Morgagni
Responsable de la urgencia de defecar con la distensin rectal,
no involucrada en la continencia voluntaria
Factores
Zona anorrectal de alta presin Tiempo de trnsito colnico
ngulo anorrectal Volumen y consistencia de las heces
Distensin rectal Motilidad anorrectal
Mecanismos sensoriales anorrectales
Reejos
Reejo rectoanal contrctil
La distensin rectal produce aumento en el tono del esfnter interno
para evitar la defecacin
Reejo rectoanal de relajacin
Ms all del umbral de distensin rectal, la distensin adicional
provoca aumento de la relajacin del esfnter interno y urgencia
para defecar
Reejo rectoanal inhibitorio
La inhibicin del esfnter anal permite el pasaje de una cantidad
pequea de contenido rectal para descender dentro del canal anal
inervado somticamente
Importante para la discriminacin de atos, evacuaciones lquidas
y slidas
La continencia se mantiene por la contraccin del esfnter anal
externo, y se realiza la discriminacin
FISIOLOGA ANORRECTAL / 317
318
FISIOLOGA BILIAR
cidos biliares (90%)
cidos biliares primarios: cido clico, cido quenodesoxiclico
cidos biliares secundarios: cido desoxiclico, cido litoclico (formado por
bacterias intestinales)
Conjugacin con glicina y taurina esencial para la excrecin heptica y reabsorcin
Lecitina/colesterol (10%)
Lecitina: Participa en la formacin de micelios
Colesterol: Insoluble en agua, se precipita y cristaliza en la bilis cuando se excede
la concentracin crtica
Circulacin enteroheptica
Los cidos biliares entran al intestino y participan en la formacin de micelas
Se requieren para la absorcin de cidos grasos, vitaminas liposolubles y
otras sustancias liposolubles
Los cidos biliares conjugados se reabsorben en la sangre y se eliminan por el
hgado
3 a 4 g de sales biliares se reciclan 6 a 10 veces/da
100 mg se pierden en las heces con cada ciclo 20% se pierde en las
heces/da
Reabsorcin alterada
Desconjugacin de las sales biliares por las bacterias intestinales
Reseccin ileal o funcin alterada
Ictericia
Resolucin seguida del alivio de la obstruccin
La bilirrubina disminuye 50% en 36 a 48 h, 8% por da a partir de entonces
Bilirrubina delta
Forma de bilirrubina unida a la albmina y medida como parte de la
fraccin de bilirrubina directa
Vida media similar a la de la albmina (18 das): No ltrada por el rin
Forma parte de la declinacin lenta en el nivel de bilirrubina con la
obstruccin de larga evolucin
319
FISIOLOGA CARDIACA
Ciclo cardiaco
Ventricular
Sstole Distole
Vlvula AV cerrada Vlvulas artica y pulmonar cerradas
Contraccin isovolmica Relajacin isovolmica
Vlvulas artica y pulmonar Vlvulas ventriculares llenas: llenado
abiertas rpido, diastasis, sstole auricular
Eyeccin ventricular
Auricular
Onda a: Sstole auricular, aumenta el volumen ventricular del kick auricular
Onda c: Comenzando en la sstole ventricular, las vlvulas AV se fuerzan
hacia abajo, a la aurcula
Onda v: Acumulacin de sangre en la aurcula con las vlvulas AV cerradas,
desaparece con la abertura de la vlvula AV
Flujo sanguneo coronario
250 ml/min
La mayor parte del ujo sanguneo coronario se presenta durante la distole
La extraccin de oxgeno de la sangre coronaria es mayor que en cualquier otro
tejido
Debido a que la extraccin de oxgeno es casi maximizada en estado de
reposo: Slo se pueden presentar aumentos signicativos en la liberacin
de oxgeno al aumentar el ujo sanguneo
La enfermedad de arteria coronaria limita la capacidad para aumentar el
ujo en respuesta a las demandas metablicas isquemia
Precarga
Tensin en un msculo justo antes de la contraccin
Hiptesis del lamento corredizo: Existe una cierta longitud del msculo en que la
interaccin entre los elementos contrctiles es mxima y la contraccin es mayor
Ley de Frank-Starling: La energa de la contraccin es proporcional a la longitud
inicial de la bra del msculo cardiaco
SV contra LVEDV
Contractilidad
Fuerza de contraccin para una longitud de bra dada
Poscarga
Tensin que un msculo debe desarrollar antes de que se comience a acortar
La poscarga ventricular izquierda es funcin de
Presin artica (determinante principal), resistencia vascular perifrica,
propiedades viscoelsticas de la sangre
Aumento de la poscarga: Ms trabajo lleva la elevacin de la presin
interventricular a un punto por arriba de la precarga, menos trabajo disponible
para la eyeccin de sangre, disminucin del volumen de choque
Disminucin de la poscarga: Menos trabajo lleva la presin interventricular a un
punto por arriba de la poscarga, ms trabajo disponible para la eyeccin de
sangre, aumento del volumen de choque
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders
320
FISIOLOGA DE LA VEJIGA
Inervacin del msculo liso
Parasimpticos: Se origina en la mdula espinal sacra (S2, S3, S4)
Fibras preganglionares (nervios plvicos) hacen sinapsis cerca de la vejiga:
Acetilcolina
Fibras posganglionares: Acetilcolina
Simpticos: Se originan en la mdula toracolumbar (T10-L2)
Las bras preganglionares terminan en la cadena simptica
paravertebral acetilcolina
Las bras posganglionares provenientes de los nervios hipogstricos que
inervan a la vejiga y al cuello de la vejiga noradrenalina
Los receptores adrenrgicos beta predominan en el fondo de la vejiga
Los receptores adrenrgicos alfa predominan en el cuello de la vejiga
Micturacin
Almacenamiento de la orina y llenado de la vejiga: Simptico
La estimulacin de simpticos beta permite que la vejiga se llene sin
aumentar la presin intravesical
La estimulacin de los simpticos alfa cierra el cuello de la vejiga para
mantener la continencia
Contraccin de la vejiga: Parasimptico
La estimulacin de colinrgicos promueve la contraccin de la vejiga
Vaciado de la vejiga: Parasimptico
La inhibicin de simpticos alfa relaja el cuello de la vejiga para permitir
el vaciado
Farmacoterapia de la disfuncin de vaciado
Promocin del almacenamiento: Anticolinrgicos, agonistas alfa
Facilitacin del vaciado: Colinrgicos, antagonistas alfa
321
FISIOLOGA DE VENTRCULO NICO
Fisiopatologa
Resistencia vascular perifrica y resistencia vascular pulmonar en paralelo
Pulmones expuestos a ujo de corto circuito bajo presin alta
Qp/Qs equilibrado dependiente de SVR y PVR
La carga de volumen sobre el corazn es del doble
PaO
2
de 40
Resistencia vascular sistmica y resistencia vascular pulmonar en series
(siologa de Fontan)
Eliminacin de carga de volumen sobre el corazn
Situacin ideal
pH 7.4 PCO
2
40 PO
2
40 SaO
2
75 a 85%
La ecuacin de Fick predice que la mezcla ideal se presenta cuando Qp:Qs se
aproxima a 1:1
Tratamiento
El balance sistmico y el ujo sanguneo uye para permitir una perfusin
sistmica y oxigenacin adecuadas
Mtodos para incrementar la resistencia vascular pulmonar
Reducir la FiO
2
(disminucin de O
2
)
Reducir la ventilacin por minuto (aumento del CO
2
)
Reducir el dimetro de corto circuito sistmico-arteria pulmonar
Mtodos para aumentar la resistencia vascular sistmica
Apoyo inotrpico
Referencia: Mavroudis C et al. Pediatric Cardiac Surgery. 1994. MosbyYear Book.
322
FISIOLOGA DE VENTRCULO NICO: CIRCULACIN DE FONTAN
Principio
Conversin a circulacin de Fontan en la cual el retorno venoso se dirige a la
circulacin pulmonar sin una cmara de bombeo de intervencin
Requiere presiones PA sucientemente bajas
Ms ecaz que el corto circuito PA sistmico, el cual impone sobrecarga de
volumen sobre el LV
Intervenciones
Corto circuito clsico de Glenn
Transeccin del SVC, anastomosis terminoterminal de la parte superior del
SVC a la PA derecha, ligadura de la parte inferior de SVC
Brinda slo ujo sanguneo pulmonar unidireccional proveniente del SVC
Corto circuito bidireccional de Glenn
Transeccin del SVC, anastomosis terminoterminal de la parte superior del
SVC a la PA derecha, ligadura de la parte inferior de SVC
Brinda ujo sanguneo pulmonar bidireccional proveniente del SVC
Procedimiento hemiFontan
Transeccin del SVC, anastomosis terminoterminal de la parte superior e
inferior del SVC a la PA derecha, cierre de la unin SVC-RA
Fisiolgicamente similar al corto circuito bidireccional de Glenn
Brinda ujo sanguneo pulmonar bidireccional proveniente del SVC
Permite una terminacin ms fcil del procedimiento de Fontan por
medio de la tcnica del tnel lateral de la cava
Terminacin del procedimiento de Fontan
Fontan extracardiaco
Tpicamente realizado despus del corto circuito bidireccional de
Glenn
Transeccin de IVC, conducto extracardiaco colocado del IVC al nal
hacia PA
Brinda ujo sanguneo pulmonar bidireccional proveniente de IVC
y SVC
Fontan del tnel lateral de la cava
Tpicamente realizado despus del procedimiento hemi-Fontan
Reapertura de la unin SVCRA, construccin de una pantalla
intraauricular para dirigir la sangre del IVC hacia la parte inferior
de SVC, el cual previamente se ha anastomosado a PA
Brinda ujo sanguneo pulmonar bidireccional de IVC a SVC
Complicaciones del procedimiento de Fontan
(La mayor parte se ha reducido por uso de la tcnica de tnel lateral de la cava)
Obstruccin del conducto
Enteropata de prdida proteica
Caracterizada por albmina srica baja y edema perifrico
Factores de riesgo: sndromes de heterotaxia, sndromes poliesplnicos,
resistencia vascular pulmonar elevada, drenaje venoso sistmico anormal
Relacionadas con 20% de mortalidad
Arritmias
SVT, brilacin auricular, ter auricular
El 10 a 20% requiere implantacin de marcapaso para sndrome de seno
enfermo
Tromboembolismo
Considerar anticoagulacin para arritmias auriculares y dilatacin de RA
Appleton & Lange.
FISIOLOGA DE VENTRCULO NICO: CIRCULACIN DE FONTAN / 323
324
FISIOLOGA DEL CNCER RECTAL
Aporte sanguneo
Colon ascendente/transverso:
Arterias ileoclica, clica derecha, y clica media: Provenientes de la arteria
mesentrica superior
Colon descendente/sigmoides:
Arteria clica izquierda y arteria sigmoide: Provenientes de la arteria mesentrica
inferior
Recto:
Arteria rectal superior (tercio superior): Proveniente de la arteria
mesentrica inferior
Arteria rectal media (tercio medio): Proveniente de la arteria iliaca interna
Arteria rectal inferior (tercio inferior): Proveniente de la arteria pudenda
interna
Motilidad
El colon mueve lentamente la masa fecal de manera descendente 5 a 10 cm/h
Interposicin de 1 a 3 movimientos de masa diariamente en que la actividad
coordinada, propagada da como resultado trnsito descendente de la materia
fecal
Absorcin de agua
Transporte activo
Bomba de sodio-potasio ATPasa
Localizado en la membrana basolateral: Transporta activamente el
sodio del interior de la clula hacia los espacios intercelulares y al
potasio de los espacios intercelulares al interior de la clula
La actividad es aldosteronadependiente
Efectos
Absorcin de sodio: El sodio luminal uye hacia el interior de
la clula
Los espacios intercelulares se vuelven hiperosmolares: el agua
luminal pasa entre las clulas hacia el espacio intersticial
Efecto neto: 800 a 1 300 ml de quimo liberado del colon al da,
100 a 200 ml de agua excretados por las heces al da
325
FISIOLOGA ESOFGICA
Capas
Mucosa: Cambios de escamosa a columnar en la unin G-E
Submucosa: Arterias, venas (pueden hacerse varicosas), plexo neural de Meissner,
linfticos, glndulas
Muscular: Circular interna y longitudinal externa, vasos sanguneos y plexo neural
de Auerbach entre las capas
No serosa: Aumento de potencial para fuga anastomtica e invasin mediastinal
temprana por cncer
Esfnter esofgico superior
De 2 a 4 cm de longitud, presin en reposo 20 a 60 mmHg
Compuesto de cartlago cricofarngeo, tercio posterior del cricoides y msculos
esofgicos circulares superiores
Divertculo de Zenker (divertculo faringoesofgico)
Falla de la relajacin del esfnter esofgico superior: Presiones
intrafarngeas elevadas
Cuerpo esofgico
25 cm de longitud
Constricciones cervical, broncoartica y diafragmtica
Distal 2 a 3 cm es intraabdominal
Esfnter esofgico inferior
Presin en reposo 13 a 25 mmHg
Esfnter funcional
ngulo anatmico de la unin gastroesofgica
Exposicin del esfago intraabdominal a presin intraabdominal
Enfermedad por reujo gastroesofgico
Falla de la competencia del LES
326
FISIOLOGA INTESTINAL
Longitud
Duodeno: 20 cm
Yeyuno: 100 a 120 cm
leon: 150 a 160 cm
Motilidad
Fase interdigestiva
Fase I: Quiescente
Fase II: Breve periodo de menos actividad peristltica regular
Fase III: Complejo motor migratorio (MMC)
Contracciones peristlticas aborales peridicas propagadas,
se presentan en intervalos de casi 90 min, se originan en el
estmago y acaban en el leo terminal
Fase IV: Fase de transicin de actividad bioelctrica irregular apagada
Fase digestiva: Persiste 3 a 4 h despus de comer
Inhibicin de MMC
Contracciones irregulares, no propagadas distribuidas, a lo largo del
intestino delgado
Absorcin de agua y electrlitos
Difusin pasiva
Arrastre de solventes
Transporte activo
Localizada en la membrana basolateral: Transporta de manera activa
el sodio del interior de la clula a los espacios intercelulares, y el
potasio de los espacios intercelulares hacia el interior de la clula
Efectos
Absorcin de sodio: El sodio luminal uye dentro de la
clula
Los espacios intercelulares se vuelven hiperosmolares y
se cargan positivamente
Absorcin de agua: El agua luminal pasa entre las
clulas hacia el espacio intersticial
Absorcin de cloro: El cloro luminal pasa entre las
clulas hacia el espacio intersticial
Bicarbonato: Pasa de la clula hacia el espacio
intersticial
Transporte mediado por portador
Bomba de sodio-glucosa, sodio-aminocidos
Localizada en la membrana apical
Paso de sodio hacia el interior de la clula con cotransporte de
glucosa y aminocidos hacia el interior de la clula
Bomba de sodio-hidrgeno
Localizada en la membrana apical
Paso de sodio hacia el interior de la clula con contratransporte del
ion hidrgeno hacia el interior del lumen
Bicarbonato: El exceso pasa de la clula hacia el espacio intersticial
Efecto neto: 800 a 1 300 ml de quimo liberado al colon
Menos sodio que en el plasma, disminucin de cloro, alto en bicarbonato
Absorcin y digestin de carbohidratos
Polisacridos: Amilasa, amilopectina
Hidrolizados por amilasa salival y pancretica
Disacridos
Hidrolizados por glucosidasas (glucoamilasa, galactosidasa, lactasa,
sucrasa) producidas por el borde de cepillo intestinal
Absorcin
Se digiere y absorbe 75% de los carbohidratos como glucosa
La bomba de sodio-potasio ATPasa establece el gradiente para el
cotransporte de sodio-glucosa
Absorcin y digestin de protenas
Proteasas pancreticas
Endopeptidasas: Tripsina, quimiotripsina, elastasa
Exopeptidasas: Carboxipeptidasa A, B
Proteasas del borde de cepillo
Endopeptidasas: aminopeptidasa, dipeptidasa, dipeptidil aminopeptidasa
Absorcin
La bomba de sodio-potasio ATPasa establece el gradiente para el
cotransporte de sodio-aminocidos
Absorcin y digestin de grasa
La grasa en el duodeno estimula la secrecin pancretica y el vaciado de la
vescula biliar
Enzimas pancreticas: Lipasa, colesterol esterasa, fosfolipasa A
Sales biliares: Importantes para la emulsicacin de la grasa y su absorcin
Su deciencia requiere triglicridos de cadena media: Mejoran la deciencia
de cidos grasos y mejora la diarrea secretoria causada por irritacin
colnica
FISIOLOGA INTESTINAL / 327
328
FISIOLOGA INTRACRANEANA
ndice metablico cerebral (CMR)
Expresado en trminos del ndice de consumo de oxgeno o glucosa
Principio de Fick: Consumo de una sustancia = ujo sanguneo diferencia de
concentracin arteriovenosa
CMRx = CBF (Ax Vx)
CMRglu = 3.5 ml/100 g de tejido cerebral/min 49 ml/min
CMRoxi = 5.5 ml/100 g de tejido cerebral/min 77 ml/min
Flujo sanguneo cerebral (CBF)
CBF = 45 55 ml/100 g de tejido cerebral/min 750 ml/min
El metabolismo cerebral y la funcin neuronal estn estrechamente relacionados
con el ujo sanguneo cerebral: La funcin depende de la adecuada liberacin
de oxgeno
Umbral para falla neuronal (CBF < 20 ml/100 g de tejido cerebral/min)
Umbral para falla de membrana (CBF < 10 ml/100 g de tejido cerebral/min)
Penumbra isqumica: se presenta entre los umbrales, las neuronas con
funcin alterada permanecen potencialmente viables
Regulacin de liberacin de CBF y oxgeno
Autorregulacin
Capacidad de la vasculatura cerebral para mantener un CBF constante sobre
un amplio rango de presin de perfusin
Flujo = presin/resistencia
CBF = CPP/CVR
En donde CPP = MAP ICP
Operativo entre presiones arteriales medias 50 a 150
Por debajo del lmite de autorregulacin isquemia
Por arriba del lmite de autorregulacin lesin capilar y edema
Actividad metablica
La actividad metablica alta lleva a un aumento de la actividad glucoltica
Glucosa lactato + H + ATP
ADP + ADP ATP + AMP adenosina + P
Ion hidrgeno y acumulacin de adenosina
Produce vasodilatacion y aumento de CBF para liberar glucosa
y oxgeno
Dixido de carbono
El CBF cambia 2 a 3%/mmHg cambio en la PCO
2
de 40 mmHg (entre 20 y
80 mmHg)
PaCO
2
< 20: Reduccin adicional en el CBF limitada por metabolitos
vasodilatadores resultado de la isquemia
PaCO
2
> 80: Aumentos adicionales en el CBF limitados por mxima
reduccin en el tono vasomotor
Oxgeno
El CBF permanece relativamente constante hasta que la PaO
2
cae por debajo
de 50 mmHg
El contenido de oxgeno y liberacin total del mismo inuye en el CBF ms
que la PaO
2
Viscosidad
Aumento de la viscosidad aumento de la resistencia vascular
disminucin de CBF y liberacin de oxgeno
La vasodilatacin cerebral mantiene CBF y liberacin de oxgeno
constantes
Disminucin de la viscosidad disminucin de la resistencia vascular
aumento de CBF y liberacin de oxgeno
La vasoconstriccin cerebral mantiene CBF y liberacin de oxgeno
constantes
Regulacin de alteraciones acidobsicas
Rango estrecho de pH de CSF (7.19 a 7.38)
El CO
2
se difunde rpidamente a travs de BBB; el bicarbonato y el ion
hidrgeno son relativamente impermeables
Los cambios en el CSF dependen de la PaCO
2
Alteraciones metablicas sistmicas
Cambios paradjicos en el pH del CSF
Se presenta compensacin por el efecto bfer intracelular, generacin
de bicarbonato, cambios en el CBF
Acidosis metablica
Da como resultado hiperventilacin disminucin de la PaCO
2

disminucin de CO
2
de CSF (alcalosis paradjica de CSF)
Compensacin: La disminucin de CBF reduce el lavado de
CO
2
correccin de alcalosis
Alcalosis metablica
Da como resultado hipoventilacin aumento de la PaCO
2

aumento de CO
2
de CSF (acidosis paradjica de CSF)
Compensacin: El aumento de CBF aumenta el lavado de
CO
2
correccin de acidosis
Alteraciones respiratorias sistmicas
Cambios directos en el pH de CSF
La compensacin se presenta por el efecto bfer intracelular,
generacin de bicarbonato, cambios en el CBF
Hipoventilacin aumento de PaCO
2
aumento de CO
2
de CSF
(acidosis de CSF)
Compensacin: El aumento del CBF aumenta el lavado de
CO
2
correccin de la acidosis
Produccin de bicarbonato por parte del plexo coroideo
y clulas de la gla
El amoniaco tiene un efecto bfer de los iones hidrgeno
y produce amonio
FISIOLOGA INTRACRANEANA / 329
Hiperventilacin disminucin de PaCO
2
disminucin de CO
2
de CSF
(alcalosis de CSF)
Compensacin: La disminucin de CBF reduce el lavado de CO
2

correccin de la alcalosis
Gluclisis anaerbica relacionada con disminucin de CBF
produce aumento del lactato en CSF
Presin intracraneana (ICP)
Presin dentro del compartimiento craneano (normal < 10 mmHg)
Hiptesis de Monro-Kellie: El contenido intracraneano es incompresible y los
cambios en el volumen de un compartimiento (sangre, cerebro, CSF) se reejan
en cambios en otro compartimiento
Capacidad de bfer
Reduccin en el volumen de sangre venosa cerebral
Desplazamiento de CSF dentro del espacio subaracnoideo espinal
Aumento de la absorcin de CSF
Aumentos patolgicos de la ICP
Lesin craneana
Hemorragia intracerebral
Insuciencia heptica
Hidrocefalia
Efectos de aumento de la ICP (desgaste de los mecanismos de bfer
intracraneanos)
Herniacin
Circunvolucin cingulada: Herniacin a travs de la hoz del cerebro
Uncus temporal: Herniacin a travs `del tentorio del cerebelo
Amgdala cerebelosa, tallo cerebral: herniacin a travs del foramen
magno
Reduccin en la CPP que produce isquemia e infarto cerebral
CPP = MAP CIP y CBF = CPP/CVR
330 / FISIOLOGA INTRACRANEANA
331
FISIOLOGA PANCRETICA
Tipos celulares
Clulas acinares
El 80% de la masa pancretica
Unidad secretora de enzimas del pncreas exocrino
Clulas centriacinares y clulas ductales
5% de la masa pancretica
Clulas centriacinares: secretan lquido alto en cloro, bajo en bicarbonato
Clulas ductales: secretan lquido bajo en cloro, alto en bicarbonato
Clulas endocrinas
1 milln de islotes, 2% de la masa pancretica
Clulas B (50 a 80% de islotes): Insulina
Clulas A (5 a 20% de islotes): Glucagon
Clulas D (5% de islotes): Somatostatina
Clulas PP (10 a 35% de islotes): Polipptido pancretico
Digestin
Protenas y pptidos
Endopeptidasas: Actan en las uniones de pptidos internos
Tripsina (precursor de tripsingeno)
Quimiotripsina (precursor de quimiotripsingeno)
Elastasa (precursor de proelastasa)
Exopeptidasa: Acta en las uniones de pptidos externos
Carboxipeptidasa A (precursor procarboxipeptidasa A)
Carboxipeptidasa B (precursor procarboxipeptidasa B)
Lpidos
Lipasa: Digestin de triglicridos a cidos grasos de dos cadenas y
B-monoglicrido
Las sales biliares forman micelas y facilitan la difusin de triglicridos
en el borde de cepillo, pero intereren con la actividad de la lipasa
Co-lipasa: Complejos con la lipasa para promover la actividad sobre los
triglicridos en presencia de sales biliares
Fosfolpidos
Fosfolipasa A
2
(precursor profosfolipasa A
2
): Hidroliza fosfatidilcolinas,
lecitinas
Almidn (amilasa, amilopectina)
Amilasa: Hidroliza al almidn para producir maltosa, maltotriosa,
y alfa-dextrinas
Patologa
La activacin inadecuada de las enzimas pancreticas produce lesin del pncreas
Activadores localizados dentro de los intestinos
Referencias: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.
332
FISIOLOGA PARATIROIDEA
Homeostasis del calcio
Mantenimiento dentro del rango normal (8.5 a 10.5 mg/dl)
Absorcin y secrecin dentro de los intestinos
Se agrega dentro y se pierde fuera del esqueleto
Filtracin dentro y fuera de la orina
Factores de control
Hormona paratiroidea (PTH)
1,25 dihidroxivitamina D
Calcitonina
Hormona paratiroidea
Estimulacin
Hipocalcemia: retroalimentacin negativa
Hipomagnesemia
Aumento de los agonistas beta adrenrgicos
Efectos sobre el metabolismo del calcio
Hueso: Aumento de la reabsorcin de calcio
Rin: Aumento en la reabsorcin de calcio
Disminucin en la reabsorcin de fosfato (fosfaturia)
Estimula la hidroxilacin renal de 25 hidroxivitamina D para formar
1,25 dihidroxivitamina D
Aumenta la absorcin intestinal de calcio y fsforo
Efectos en el metabolismo del cloro
Rin: Aumento de la excrecin de bicarbonato y RTA elevacin del cloro
srico, disminucin del bicarbonato srico
Vitamina D
Produccin
7-dehidrocolesterol (luz solar) vitamina D
3
, colecalciferol (hgado,
25-hidroxilasa) 25-hidroxicolecalciferol (rin, 1-hidroxilasa)
1,25-dihidroxicolecalciferol
Efectos sobre el metabolismo del calcio
Intestino: Aumento en la absorcin intestinal de calcio y fsforo
Hueso: Aumento en la reabsorcin de calcio
Referencia: Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.
333
FISIOLOGA PULMONAR
Mecnica
Entre las respiraciones
La presin intrapleural (P
ip
) es subatmosfrica (4 mmHg)
Los pulmones (tendencia a moverse hacia dentro a partir de una
posicin de estiramiento) y la pared torcica (tendencia a moverse
hacia fuera a partir de una posicin comprimida) se separan
ligeramente y se crea una presin subatmosfrica
Presin transtorcica
Diferencia entre P
atmosfrica
(0 mmHg) y P
ip
(4 mmHg) 4 mmHg
La diferencia es directamente hacia adentro: Tendencia opuesta de la
pared torcica comprimida para moverse hacia fuera
Presin transpulmonar
La diferencia entre P
alveolar
(0 mmHg) y P
ip
(4 mmHg) 4 mmHg
La diferencia es directamente hacia fuera: mantiene los pulmones
abiertos y previene el colapso
Inspiracin
El diafragma y los msculos intercostales inspiratorios se contraen la caja
torcica se expande P
ip
se hace ms subatmosfrica aumento de la
presin transpulmonar expansin pulmonar P
alveolar
se hace ms
subatmosfrica el aire uye hacia el alveolo
Espiracin
El diafragma y los msculos intercostales inspiratorios se dejan de
contraer la pared torcica se mueve hacia adentro P
ip
regresa hacia el
valor preinspiratorio la presin transpulmonar regresa hacia el valor
antes de la inspiracin los pulmones regresan a su tamao antes de la
inspiracin el aire en los pulmones se hace ms comprimido P
alveolar
se hace mayor que la P
atmosfrica
el aire uye fuera de los pulmones
Elasticidad/distensibilidad
El pulmn y la pared torcica son estructuras elsticas: Tendencia a regresar a su
posicin en reposo
FRC: Lograda cuando la tendencia del pulmn a ir hacia adentro se equilibra
exactamente con la tendencia de la pared torcica a ir hacia fuera
Las propiedades elsticas del pulmn determinan las subdivisiones del volumen
pulmonar
Fibrosis pulmonar: Aumento de la capacidad elstica de ir hacia adentro de
los pulmones (disminucin de la distensibilidad), disminucin de la FRC
Ensema: Disminucin de la capacidad elstica hacia adentro de los
pulmones (aumento de la distensibilidad), aumento de la FRC
Distribucin de la ventilacin
La ventilacin por unidad de volumen pulmonar es mayor en las porciones
inferiores del pulmn que en las superiores
Parte inferior del pulmn: Presin intrapleural menos negativa debido a la
gravedad y peso del pulmn disminucin de la presin de distensin
disminucin del tamao alveolar aumento de la distensibilidad y mayor
aumento de volumen por cambio en la presin intrapleural (volmenes
pulmonares ms pequeos [aumenta el grado al cual el pulmn puede
estirarse]) aumento de la ventilacin
Parte superior del pulmn: Presin intrapleural ms negativa debido a la gravedad
y peso del pulmn aumento de la presin de distensin aumento del
tamao alveolar disminucin de la distensibilidad y menor aumento en el
volumen por cambio en la presin intrapleural (volmenes pulmonares mayores
[disminuye el grado al cual el pulmn se puede estirar]) disminucin de la
ventilacin
Distribucin de la circulacin
Zona I: pex (P
A
> P
a
> P
v
)
El pulmn ventilado pero no perfundido funciona como espacio muerto
Zona II: Pulmn medio (P
a
> P
A
> P
v
)
Flujo sanguneo determinado por la diferencia entre la presin pulmonar
arterial y alveolar
Zona III: Base (P
a
> P
v
> P
A
)
La presin alveolar no tiene un papel en la determinacin del ujo
sanguneo, debido a que la presin arterial y venosa excede la presin
alveolar, mnima resistencia vascular
Circulacin dual
Circulacin bronquial: Aorta y vasos intercostales superiores
Circulacin pulmonar: Vasos pulmonares
Intercambio de gases
La difusin de gases a travs de membranas permeables est directamente
relacionada con la diferencia en las presiones parciales y el rea de la membrana
e indirectamente relacionada con el grosor de la membrana
Alveolo Arterias Tejidos Venas
Pao2 100 Pao2 95 Po2 40 Pvo2 40
Paco2 40 Paco2 40 Paco2 46 Pvco2 46
El gradiente de difusin larga entre el PO2 alveolar y PO2 venoso mixto permiten
que el oxgeno cruce la membrana capilar alveolar hacia la sangre
Ventilacin > perfusin (V/Q alto)
Desigual (V/Q = innito)
Espacio muerto siolgico = espacio muerto alveolar + espacio muerto anatmico
Espacio muerto alveolar: alveolos que estn ventilados pero no perfundidos
Espacio muerto anatmico: vas areas sin alveolos que no pueden
participar en el intercambio de gases
Ventilacin < perfusin (V/Q bajo)
Corto circuito (V/Q = 0)
Corto circuito = corto circuito anatmico + corto circuito siolgico
Corto circuito anatmico:
La sangre desaturada se mezcla con la sangre oxigenada (R L)
a travs de comunicaciones vasculares directas
Corto circuito siolgico: mezcla venosa
Contribucin a la sangre de una arteria proveniente de reas de
hipoventilacin relativa (V/Q bajo)
Disminucin de la eciencia del intercambio de gas: La sangre no
equilibrada con el gas alveolar regresa a la circulacin arterial
334 / FISIOLOGA PULMONAR
Trae como resultado un gradiente entre la PO
2
alveolar y arterial y la PCO
2

alveolar y arterial
El grado de corto circuito puro se puede diferenciar de otras causas de
desequilibrio V/Q por respuesta a la administracin de O
2
al 100%
Desequilibrio V/Q: Las regiones responden al oxgeno y la PaO
2
se elevar
despus del equilibrio
Corto circuito: El oxgeno tiene poco efecto en la sangre del corto circuito o
la sangre que proviene de los alveolos con baja ventilacin
La PaO
2
se elevar debido a los efectos del oxgeno sobre la sangre
que no es del corto circuito, pero la diferencia alveolar-arterial se
magnicar debido a los efectos del corto circuito
Fisiopatologa
Mezcla venosa
A-aDO
2
(corto circuito fx)
PaO
2
PaCO
2
RA 100% RA 100%
Hipoventi- Disminuye Aumenta Normal Normal Normal Normal
lacin
Difusin Disminuye Normal Aumenta Normal Aumenta Normal
anormal
Desequili- Disminuye Normal Aumenta Normal Aumenta Normal
brio V/Q
Corto Disminuye Normal Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta
circuito
PaO
2
contra SaO
2
Sao2 20 30 40 50 60 70 80 90 95 98
Pao2 15.4 19.2 22.8 26.6 31.2 36.9 44.5 57.8 74.2 99.6
FISIOLOGA PULMONAR / 335
336
FISIOLOGA RENAL
Filtracin glomerular
GFR = presin de ltracin Kf
Presin de ltracin neta = (Pgc + Obc) (Pbc Ogc)
Kf = dependiente de la permeabilidad de la membrana de ltracin y el
rea de supercie disponible para ltracin
Principal determinante Factores que aumentan el determinante
Kf Aumento en el rea de supercie glomerular con
relajacin de las clulas mesangiales glomerulares
Resultado: Aumento del GFR
Pgc Aumento de la presin arterial renal
Disminucin de la resistencia de arteriolas aferentes
(dilatacin aferente)
Aumento de la resistencia de arteriolas eferentes
(constriccin eferente)
Pbc Aumento de la presin de la cpsula proveniente de la
obstruccin del tbulo o del sistema colector extrarrenal
Ogc Aumento de la presin onctica sistmica del plasma:
Coloca Ogc al principio del glomrulo
Disminucin del ujo plasmtico renal: Coloca el ndice
de elevacin de Ogc junto con la longitud del glomrulo
Resultado: Disminucin del GFR
Evaluacin de la funcin renal
Valores normales
Gasto cardiaco (CO): 5 L/min
Flujo sanguneo renal (RBF): 1.1 L/min (20 a 25% del gasto cardiaco)
Flujo plasmtico renal (RPF): 605 ml/min (asumiendo un hematcrito de 45%)
ndice de ltracin glomerular (GFR): 125 ml/min o 180 L/da (20% del
plasma ltrado dentro de la cpsula de Bowman)
Gasto urinario: 1 a 2 L/da
Eliminacin: volumen de plasma del cual una sustancia es totalmente eliminada
por los riones por unidad de tiempo
Eliminacin = UxV/Px
ndice de ltracin glomerular (GFR): Volumen de plasma ltrado por unidad de
tiempo
La eliminacin se puede usar para calcular el GFR si la sustancia es
libremente ltrada en el glomrulo y no se somete a reabsorcin tubular o
secrecin (inulina, creatinina)
Flujo plasmtico renal (RPF)
La eliminacin se puede usar para calcular el RPF si la sustancia es
libremente ltrada en el glomrulo y si aquella que no es ltrada se some-
te a secrecin tubular (paraaminohipurato, PAH)
Flujo sanguneo renal (RBF)
RBF = RFC/(1 HCT)
Fraccin de excrecin: la fraccin de una masa ltrada que se excreta
FEx = UxV/(GFR) Px
Fraccin de excrecin < 1 indica reabsorcin neta
Fraccin de excrecin > 1 indica secrecin neta
Pruebas de laboratorio Azoemia prerrenal ATN
Gravedad especca urinaria > 1.020 1.010
BUN:creatinina srica > 15:1 10:1
Sodio urinario (meq/L) < 20 > 40
Osmolalidad urinaria (mosm/L) > 500 < 300
Osmolalidad orina a plasma > 1.5 1.0
Nitrgeno urinario a urea plasmtica > 8 < 3
Creatinina urinaria a plasmtica < 40 < 20
Fraccin de excrecin de sodio (FENa) < 1 > 1
FENa = (UNa PCr)/(PNa UCr) 100
Regulacin de sodio y agua
Transporte activo
Localizada en la membrana basolateral: Transporte activo del sodio
desde el interior de la clula a los espacios intercelulares y el potasio
de los espacios intercelulares hacia el interior de la clula
Efectos
Reabsorcin de sodio: El sodio luminal uye hacia el
interior de la clula
Los espacios intercelulares se vuelven hiperosmolares y
se cargan positivamente
Reabsorcin de cloro: el cloro luminal pasa entre las
clulas hacia el espacio intersticial junto con el
gradiente
Reabsorcin de agua: el agua luminal pasa entre las
clulas hacia el espacio intersticial junto con el
gradiente
Acoplamiento de la reabsorcin de agua con la reabsorcin de sodio
Dependiente de la permeabilidad del epitelio tubular
Tbulo proximal: Muy permeable
Tbulo contorneado distal: Muy impermeable
Tbulo colector: Dependiente de la regulacin de la ADH
Acoplamiento de otras sustancias con la reabsorcin de sodio
Tbulo proximal: Transporte mediado por el portador
Cotransporte sodio-glucosa reabsorcin activa secundaria de glucosa
Cotransporte de sodio-aminocidos reabsorcin activa secundaria
de aminocidos
Contratransporte de sodio-hidrgeno secrecin activa secundaria
del ion hidrgeno
Asa de Henle ascendente: transporte mediado por el portador
Cotransporte sodio-potasio-cloro reabsorcin activa secundaria
de potasio y cloro
FISIOLOGA RENAL / 337
Regulacin del potasio
La mayor parte del potasio se reabsorbe en el tbulo proximal del asa de Henle
ascendente: Regulacin mnima
Mecanismos reguladores localizados en el tbulo contorneado distal y tbulo colector
Reabsorcin/secrecin dependiente del control de la bomba de Na
+
-K
+
-ATPasa y
la permeabilidad de la membrana
Concentracin plasmtica de potasio
Potasio plasmtico alto estimulacin de la bomba de Na
+
-K
+
-
ATPasa aumenta el potasio intracelular aumenta el gradiente
para secrecin
Potasio plasmtico bajo inhibicin de la bomba de Na
+
-K
+
-
ATPasa disminucin del potasio intracelular disminuye el
gradiente para secrecin
Aldosterona
La corteza suprarrenal es sensible a los aumentos en la concentracin
de potasio y libera aldosterona
Estimula la captura celular de potasio aumenta el gradiente
para secrecin
Aumenta la permeabilidad de la membrana tubular para el potasio
Acidosis/alcalosis
Alcalosis: Cambio transcelular de potasio hacia la clula aumento
del potasio intracelular aumenta el gradiente para secrecin
Acidosis: Cambio transcelular del potasio hacia fuera de la clula
disminuye el potasio intracelular disminuye el gradiente para
secrecin
Regulacin acidobase
H + HCO
3
H
2
CO
3
H
2
O + CO
2
Variando la cantidad de reabsorcin de bicarbonato ltrado: Determinado por la
extensin de secrecin tubular de hidrgeno
H
2
O y CO
2
se difunden dentro de la clula tubular desde el plasma y forman
cido carbnico
H y HCO
3
formados dentro de la clula tubular por rompimiento del cido

carbnico
HCO
3
: Reabsorbido dentro del plasma

H: Secretado dentro del lumen tubular (contratransporte sodio-hidrgeno)
Se combina con el HCO
3
ltrado para formar cido carbnico

El rompimiento del cido carbnico da como resultado H
2
O y CO
2
H
2
O y CO
2
se difunden hacia el plasma o la clula tubular
Agregando nuevo bicarbonato al plasma peritubular: Determinado por la
extensin de secrecin de hidrgeno tubular
H
2
O y CO
2
se difunden dentro de la clula tubular desde el plasma y forman
cido carbnico
H y HCO
3
formados dentro de la clula tubular por rompimiento del cido

carbnico
HCO
3
: Reabsorbido dentro del plasma y representa la ganancia neta

del bicarbonato
H: Secretado dentro del lumen tubular (contratransporte sodio-
hidrgeno)
Se combina con el fosfato ltrado para formar cido fosfrico,
el cual se secreta en la orina
Se combina con amonio ltrado para formar amoniaco, el cual
es excretado en la orina
338 / FISIOLOGA RENAL
El CO
2
plasmtico elevado se difunde hacia la clula tubular
Aumento de la secrecin del ion hidrgeno, con reabsorcin total resultante
de bicarbonato ltrado
El exceso del ion hidrgeno es excretado como cido o amoniaco,
contribuyendo con nuevo bicarbonato al plasma
El CO
2
disminuido del plasma se difunde hacia la clula tubular
Disminucin de secrecin de ion hidrgeno, con disminucin de la
reabsorcin resultante de bicarbonato ltrado
Exceso de la excrecin de bicarbonato
Acidosis metablica
La disminucin del bicarbonato plasmtico trae como resultado
disminucin en el bicarbonato ltrado
Aumento de la secrecin del ion hidrgeno
Se completa la total reabsorcin de bicarbonato ltrado
El exceso del ion hidrgeno es excretado como cido o amoniaco,
contribuyendo con nuevo bicarbonato al plasma
Alcalosis metablica
El bicarbonato plasmtico aumentado trae como resultado aumento del
bicarbonato ltrado
Disminucin de la secrecin del ion hidrgeno
Reabsorcin mnima del bicarbonato ltrado
Sin excrecin de cido o amoniaco: Sin adicin de nuevo bicarbonato
al plasma
Eliminacin de desechos
Sistema de contracorriente medular
Establece un intersticio medular altamente concentrado que permite que se
fabrique una orina concentrada en los tbulos colectores
Excrecin diaria obligatoria de productos de desecho: 600 mosm
Capacidad de concentracin mxima: 1 400 mosm/L
Requerimiento de agua mnimo para excrecin de subproductos normales
del metabolismo: 0.43 L
Protenas pequeas
Filtradas en los glomrulos
Protenas grandes
Impermeables a la barrera de ltracin
cidos dbiles y bases dbiles
Dependiendo del pK de la sustancia y del pH urinario, los cidos y bases
dbiles existen en formas polares y no polares
El epitelio tubular renal es una barrera lipdica: Las molculas no polares se
difunden ms rpidamente que las molculas cargadas
En orina cida
Se genera una forma difusible, no polar de cido dbil: Se presenta
reabsorcin pasiva de cido dbil
Se genera una forma no difusible, cargada de base dbil: Se presenta
secrecin pasiva de base dbil
En orina alcalina
Se genera una forma difusible, no polar de base dbil: Se presenta
reabsorcin pasiva de base dbil
Se genera una forma no difusible, cargada de cido dbil: Se presenta
secrecin pasiva de cido dbil
FISIOLOGA RENAL / 339
340
FISIOLOGA REPRODUCTIVA
Ciclo Gonadotropinas Esteroides Folculo ovrico
Da 1 1. Aumenta la
secrecin de FSH y LH
(estrgeno plasmtico
bajo tiene poca retroa-
limentacin negativa)
2. Mltiples folculos
crecen y secretan
estrgeno
3. Los estrgenos
comienzan a aumentar
4. Un folculo se vuelve
dominante (?causa
desconocida): Secre-
ta grandes cantida-
des de estrgenos
5. Marcada elevacin
de estrgenos
6. Nivel de estrgenos lo
sucientemente altos
para ejercer retroalimen-
tacin positiva sobre la
secrecin de
gonadotropinas
7. Se desencadena la
elevacin de LH
(pequea elevacin
de FSH)
Da 14 8. Ovulacin
9. Se forma el cuerpo
lteo y secreta
estrgenos y proges-
terona
10. Elevacin de estrgenos
y progesterona
11. La secrecin de FSH
y LH se inhibe y los
niveles disminuyen
12. Sin implantacin,
el cuerpo lteo
comienza a degene-
rarse (causa desco-
nocida)
13. Disminuyen los
estrgenos y la
progesterona
14. La secrecin de FSH
y LH comienza a
aumentar: Comienza
el nuevo ciclo
Dia 28
Hormonas
Testosterona: Producida principalmente por los testculos
Desarrollo de caractersticas sexuales primarias: Pene, testculos, escroto,
prstata y vesculas seminales
Aumenta el crecimiento en la pubertad
Desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias: Crecimiento de vello,
profundidad de la voz, masa muscular, vello facial
Mantenimiento de la espermatognesis
Aumento de la libido y de la potencia sexual
Estrgeno: Producido principalmente por el ovario
Desarrollo de las caractersticas sexuales primarias: Trompas de Falopio,
tero, vagina, genitales externos
Desarrollo de caractersticas sexuales secundarias: Desarrollo de las mamas,
deposicin de la grasa corporal, patrn femenino del vello corporal, cierre
episario temprano
Mantenimiento de la ovognesis
Efecto antiatrtico en el ovario
Ciclo menstrual:
Inuencia en el desarrollo de folculos: Maduracin del folculo
primario contra atresia de los folculos remanentes
Desarrollo del endometrio uterino
Aumento de la libido y la potencia sexual
Progesterona: Producida inicialmente por el cuerpo lteo, despus por la placenta
Falla en la implantacin: Estrgenos y progesterona disminuyen,
el endometrio se desprende, preparacin del nuevo ciclo
Implantacin: Produccin de estrgenos y progesterona (hormona del
embarazo)
Promueve el ambiente para la implantacin, desarrollo, y crecimiento
del embrin
Relaxina: Producida por el cuerpo lteo, despus por la placenta
Relaja la snsis del pubis y las articulaciones plvicas, reblandece y dilata
al crvix
Gonadotropina corinica humana (HCG): Producida por la placenta
Sostiene al cuerpo lteo hasta que la placenta releva la produccin de la
principal hormona: La progesterona
Se eleva al mximo en el primer trimestre, disminuye a lo largo del
embarazo
Reconocida dentro de la sangre/orina al inicio del embarazo: Base para la
prueba del embarazo
Somatotropina corinica humana (HCS): Producida por la placenta
Promueve el desarrollo corporal y de las mamas durante el embarazo
Referencias: Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992.
Williams & Wilkins.
FISIOLOGA REPRODUCTIVA / 341
342
FISIOLOGA SUPRARRENOCORTICAL
Sntesis de esteroides
COLESTEROL
Rompimiento de cadena colateral
Pregnenolona 17A-hidroxilasa 17-hidroxi- dehidroepiandrostenediona
pregnenolona
B-OH deshidrogenasa B-OH deshidrogenasa B-OH deshidrogenasa
Progesterona 17A-hidroxilasa 17-hidroxi- ANDROSTENEDIONA
progesterona
21-hidroxilasa 21-hidroxilasa
11-desoxicorticosterona 11-desoxicortisol
11B-hidroxilasa 11B-hidroxilasa
Corticosterona CORTISOL
1B-hidroxilasa
ALDOSTERONA
Metabolismo esteroide
Metabolismo esteroide dentro del hgado: Conjugacin con cido glucurnico
Los metabolitos son excretados por la orina: Medidos como 17-hidroxi y
17-cetoesteroides
Secrecin de cortisol
Ritmo circadiano y patrones episdicos intrnsecos al hipotlamo y no sujeto a
regulacin de retroalimentacin
Estimulacin de ACTH y cortisol (estrs siolgico)
Hipoglucemia Choque Hipotermia Deshidratacin
Hipovolemia Ciruga Quemaduras Radiacin
Dolor Anestesia Infeccin
Mecanismo: Estimula el eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal por medio
de los nervios perifricos o por medio de los mediadores inamatorios
(IL-1, IL-6, TNF)
Reduccin de ACTH y cortisol
Interrupcin de la salida sensorial hacia el hipotlamo
Transeccin de las vas aferentes Transeccin de la mdula espinal
provenientes del lugar doloroso Anestesia narctica
Anestesia epidural o espinal
Mecanismos de retroalimentacin negativa
Los niveles elevados de cortisol suprimen el eje por retroalimentacin
negativa directa
Los niveles elevados de cortisol suprimen el eje al inhibir los mediadores
inamatorios que estimulan el eje
Secrecin de aldosterona
Sistema renina-angiotensina
Estmulo de la cascada: Hipovolemia, disminucin de sodio, estimulacin
adrenrgica beta
La produccin de angiotensina II produce secrecin de aldosterona
Nivel de potasio
El nivel es sensible a la aldosterona-clulas secretoras
Hiperpotasemia secrecin de aldosterona
Hipopotasemia inhibicin de aldosterona
Pptido natriurtico auricular
Secretado por los miocitos auriculares en respuesta a la distensin
Inhibe la liberacin de renina y la secrecin de aldosterona
FISIOLOGA SUPRARRENOCORTICAL / 343
344
FISIOLOGA SUPRARRENOMEDULAR
Sntesis de catecolaminas Metabolismo de catecolaminas
Tirosina Degradacin por dos sistemas enzimticos
Catecol-O-metil transferasa (COMT)
Tirosina hidroxilasa Monoaminooxidasa (MAO)
Metabolitos
DOPA Catecolaminas libres
Metanefrinas: Normetanefrina y
DOPA descarboxilasa metanefrina
cido vanililmandlico (VMA)
Dopamina
Dopamina hidroxilasa
Noradrenalina
Feniletanolamina N-metil
transferasa (PNMT)
Adrenalina
345
FISIOLOGA TIROIDEA
Tiroglobulina
Sintetizada por las clulas tiroideas y secretada hacia la matriz coloide
Lugar de sntesis de las hormonas tiroideas
Yodo
Absorcin de yodo proveniente de las fuentes dietticas, conversin a yoduro,
y transporte activo hacia la tiroides
Atropamiento de yodo: El yodo es transportado en contra de un gradiente hacia
el coloide
Crea un gradiente de concentracin 20 a 40 a travs de la clula folicular
Conversin de yoduro nuevamente a yodo dentro de la tiroides
Sntesis hormonal
Tiroperoxidasa
Yoduracin de residuos de tirosina dentro de la matriz de tiroglobulina
para formar monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT)
Acoplamiento de yodotirosinas MIT y/o DIT para formar triyodotirosina
(T
3
) y tetrayodotirosina (T
4
)
(Propiltiouracilo y metimazol: inhiben a la tiroperoxidasa)
Secrecin
Las clulas tiroideas ingieren el coloide que contiene tiroglobulina y residuos de
tirosina yodada
Segmentacin de residuos de tirosina yodada provenientes de la tiroglobulina
Tirosinas yodadas (DIT, MIT): Desyodadas y el yodo es reutilizado
Tironinas yodadas (T
4
, T
3
): liberadas a la circulacin
Transporte y metabolismo
T
3
y T
4
se unen a la tiroides: Globulina de enlace (TBG)
Mayor anidad a TBG de T
4
que de T
3
T
3
: 0.30% existe en forma libre T
4
: 0.30% existe en forma libre
Metabolizada ms rpidamente Metabolizada ms lentamente
Vida media ms corta (1 da) Vida media ms larga (7 das)
T
4
es sintetizada y transportada como hormona tiroidea predominante
La mayor parte de T
4
libre circulante es convertida perifricamente a T
3
por
enzimas
5desyodinasa
(Propiltiouracilo: inhibe a la 5desyodinasa)
T
3
tiene 10 veces la actividad biolgica de T
4
Regulacin
Produccin de hormona dependiente de la concentracin de TSH, disponibilidad
de yoduro, e integridad de la glndula
TSH captacin y transporte de yodo, sntesis de tiroglobulina, secrecin
hormonal
Estimulacin de TSH: Hormona liberadora de tirotropina hipotalmica (TRH)
Inversamente proporcional a la concentracin de hormona tiroidea
Inhibicin de TSH: Somatostatina, dopamina, adrenocorticosteroides
346
FISIOLOGA VASCULAR
Flujo sanguneo
Ley de Poiseuille
Q = (pi P X r
4
)/(8 viscosidad L)
Marcada alteracin en el ujo con pequeos cambios en el calibre vascular
Efecto negativo con la alta viscosidad y longitud del conducto
Ley de Ohm
Q = P/R
Resistencia
Ley de Ohm
R = P/Q
Tensin de la pared
Ley de LaPlace
T = P r
Los capilares con r pequeo pueden soportar presiones internas altas
La elevada tendencia de los aneurismas para rotura con aumento del
tamao a pesar de presiones internas similares
Presin del pulso
Diferencia entre las presiones sistlicas y diastlicas
Factores: Volumen de choque, velocidad a la cual el volumen de choque es
eyectado, distensibilidad arterial
Presin del pulso amplia: Aumento del volumen de choque, aumento de la
velocidad de eyeccin, disminucin de la distensibilidad
Velocidad
La velocidad de transmisin de la presin del pulso es mucho ms alta que la
velocidad actual del ujo sanguneo
La velocidad de la onda transmitida es proporcional a la rigidez de la pared
arterial e inversamente proporcional a la viscosidad de la sangre
Velocidad de ujo Doppler
Cuando una onda de sonido de una frecuencia dada golpea a un objeto en
movimiento, la frecuencia del sonido reejado cambia desde la frecuencia
transmitida por una cantidad proporcional a la velocidad del objeto en
movimiento
La frecuencia aumenta si un objeto se est moviendo hacia la fuente de
sonido, y disminuye si el objeto se est moviendo alejndose de la fuente
de sonido
Difusin
Ley de Starling
Presin de ltracin neta = (Pc + Oif) (Pif Oc)
Diferencia entre la presin hidrosttica del capilar y el lquido intersticial
Aumento Disminucin
Aumento de la presin arterial Disminucin de la presin arterial
Aumento de la presin venosa Disminucin de la presin venosa
Disminucin de la resistencia Aumento de la resistencia
arteriolar arteriolar
Abertura de esfnteres Cierre de los esfnteres
precapilares precapilares
Aumento de la resistencia Disminucin de la resistencia
venosa venosa
Diferencia entre la presin osmtica de los capilares y el lquido intersticial
Determinada por las protenas plasmticas (albmina)
Las molculas pequeas (electrlitos) estn en equilibrio y se mueven
libremente a travs de la membrana
Regulacin del ujo sanguneo
rganos sensoriales de las arterias
Cuerpo carotdeo
Localizado en la bifurcacin de la cartida comn
Inervado por el seno carotdeo rama IX y ramas simpticas IX y X
Quimiorreceptor: Las clulas del glomus se estimulan por hipoxia,
hipercapnia, acidosis
Cuerpo artico
Localizado en el arco artico
Quimiorreceptor: Las clulas del glomus se estimulan por hipoxia,
hipercapnia, acidosis
Seno carotdeo
Localizado en la bifurcacin de la cartida comn
Inervado por el seno carotdeo rama IX y XII
Barorreceptor: Estimulado por estiramiento, produce inhibicin del
simptico y vasodilatacin
Cambios locales en el requerimiento de oxgeno o acumulacin de subproductos
metablicos o signos
(Dixido de carbono, cido lctico, compuestos de adenosina fosfato,
iones de hidrgeno, prostaglandinas)
Regulacin del ujo sanguneo corporal regional por medio de mecanismo
de clulas del msculo liso los esfnteres precapilares controlan el
nmero de capilares abiertos y el grado de ujo sanguneo a travs de los
capilares
Inuencias neurales
Las arterias perifricas estn principalmente bajo control simptico
El grado de tono simptico establece el tono vasomotor
Neurotransmisores: Noradrenalina, adrenalina
Inuencias hormonales
Vasoconstriccin Vasodilatacin
Adrenalina Bradicinina
Noradrenalina Histamina
Sistema renina-angiotensina Aumento de potasio, magnesio:
Vasopresina Efecto sobre la contraccin del
Aumento de calcio: Efecto sobre msculo liso
la contraccin del msculo liso Hipernatremia, hiperglucemia:
Debido a aumento de la osmolaridad
FISIOLOGA VASCULAR / 347
348
FSTULA
(No cierra: CRIENO)
Cuerpo extrao
Radiacin
Infeccin, inamacin
Epitelializacin
Neoplasia
Obstruccin distal
Referencia: Blackborne L. Surgical Recall. 1998. Lippincott, Williams & Wilkins.
349
FSTULA BRONQUIOPLEURAL
Diagnstico
Clnico
Aparicin de hemoptisis posoperatoria, ebre, fuga de aire persistente
(Neumonectoma: Aspiracin de grandes cantidades de lquido
serosanguinolento)
Broncoscopia
(Fstula broncopleural oculta
Broncoscopia
Inyeccin de 3 a 5 ml de propilyodina en el mun bronquial
Diagnstico conrmado por extravasacin del medio de contraste
dentro de la cavidad pleural
Estudio de ventilacin
Diagnstico conrmado por radiactividad dentro de la cavidad
pleural)
Tratamiento
Broncoscopia
Se puede intentar la oclusin con pegamento de brina para una fstula
pequea
Toracotoma temprana
Cierre del mun bronquial
Reamputacin del mun bronquial, si es posible
Reforzamiento con transposicin de tejido viable
Serrato anterior, dorsal ancho, pectoral mayor
Arco suciente de rotacin para alcanzar la mayor
parte de las reas de la cavidad pleural
Masa suciente para obliterar la mayor parte de los
espacios pleurales residuales
Obliteracin de la cavidad de empiema relacionada
350
FSTULA ENTEROCUTNEA
Complicaciones
Nutricin/electrlitos
Restablece el volumen intravascular y corrige los electrlitos
NPO, TPN
Control del gasto de la fstula
Bloqueadores H
2
: Disminuyen la secrecin de cido gstrico
e intestinal
Somatostatina: Disminuye la secrecin biliar y pancretica
Sepsis
Antibiticos
TC: Descarta abscesos relacionados, drena colecciones de lquido
percutneamente
Irritacin local de la piel
Drenaje de la fstula con dren colector
Proteccin de la piel con bolsa estomadhesiva y de ostoma
Clasicacin
Gasto bajo: < 200 ml/da
Gasto moderado: 200 a 500 ml/da
Gasto alto: > 500 ml/da
Tratamiento
Fistulograma: 7 a 10 das despus del tratamiento conservador
Casi todas las fstulas enterocutneas cierran de manera espontnea en seis
semanas
Fstula que no cierra Cuerpo extrao Epitelizacin
Radiacin Neoplasia
Infeccin/inamacin Obstruccin distal
Ciruga con cada stular
351
FSTULA RECTOVAGINAL
Clasicacin
Simple: Fstula baja
Relacionada con lesiones obsttricas
Compleja: Fstula alta
Relacionada con enfermedad de Crohn, radiacin, proctitis,
diverticulitis, cncer
Tratamiento
Inicial
Desviacin fecal: Puede requerirse para fstula compleja, especialmente
con infeccin o absceso relacionados
Denitivo
Descenso de la fstula, reparacin, interposicin de tejido blando
Tcnicas especiales
Colgajo avanzado: El colgajo de mucosa rectal movilizado cubre el
lugar extirpado de la abertura rectal
Plicacin de la esnteroplastia: se agrega para la incontinencia anal
relacionada
Proctocolectoma: Puede requerirse para fstulas sintomticas
crnicas relacionadas con enfermedad de Crohn
Referencia: Sachar D et al. Pocket Guide to Gastroenterology. 1989. Williams & Wilkins.
352
FLUJO SANGUNEO
Porcentaje de gasto cardiaco a los lechos vasculares regionales
Cerebro: 14 Msculo: 15
Corazn: 4 Hueso: 5
Bronquios: 2 Piel: 6
Rin: 22 Tiroides: 1
Hgado: Suprarrenal: 0.5
Portal: 21 Otros: 3.5
Heptica
arterial: 6
353
FRACTURA DE CRNEO
Criterios para la elevacin de una fractura deprimida
Depresin > 8 a 10 mm o > del grosor del crneo
Dcit relacionado con el cerebro subyacente
Fuga de CSF
fractura abierta deprimida
Casos especiales
Fractura de crneo deprimida por arriba y deprimiendo uno de los senos durales
puede ser peligroso para elevarla
Puede manejarse de manera conservadora si el paciente est
neurolgicamente intacto y sin otra indicacin para la ciruga
Puede ser necesaria la escisin del hueso en fracturas abiertas que estn
contaminadas
Craneoplastia cosmtica despus de 6 a 12 meses
Referencia: Gaskill S et al. Handbook of Pediatric Neurology and Neurosurgery. 1993.
Little, Brown.
354
FRACTURAS
Lesin vascular
Dislocacin posterior de la rodilla: Arteria popltea
Fractura supracondilar del hmero: Arteria braquial (contractura de Volkmann
[contractura a la exin del antebrazo])
Fractura supracondilar del fmur
Lesin nerviosa
Dislocacin anterior del hombro: Nervio axilar
Fractura del cuello humeral: Nervio axilar
Fractura del haz humeral: Nervio radial
Fractura supracondilar del hmero: Nervio radial, nervio mediano
Dislocacin del codo: Nervio radial, nervio mediano
Fractura radial distal: nervio mediano
Fractura del cuello perineal: nervio peroneo
Referencia: Economou S et al. Rush University Review of Surgery. 1994. Saunders.
355
FRACTURAS VERTEBRALES
Modelo de tres columnas
Columna anterior: Mitad anterior del disco y cuerpo vertebral, ligamento
longitudinal anterior
Columna media: Mitad posterior del disco y cuerpo vertebral, ligamento
longitudinal posterior
Columna posterior: Complejo seo posterior con complejo ligamentario
posterior interpuesto
Tipo de lesin Anterior Media Posterior
Compresin Compresin Intacta Intacta, distraccin
si es intensa
Estallamiento Compresin Compresin Intacta
Cinturn de Intacta, leve Distraccin Distraccin
seguridad compresin
Fx-dislocacin Compresin, Distraccin, Distraccin,
rotacin, corte rotacin, corte rotacin, corte
Estabilidad y tratamiento
Lesiones estables
Fracturas por compresin mnimas a moderadas con columna posterior
intacta
Tx: Analgsicos, reposo en cama
Ambulacin temprana/sin inmovilizacin externa
Inestabilidad de primer grado (inestabilidad mecnica)
Fracturas por compresin intensa o fracturas tipo cinturn de seguridad
Sin peligro inmediato de lesin neurolgica
Tx: Inmovilizacin externa en extensin
Ocasionalmente se requiere reduccin abierta/jacin interna
Inestabilidad de segundo grado (inestabilidad neurolgica)
Fracturas por estallamiento (incluso sin dcit neurolgico inicial)
Riesgo de presencia de elementos de la columna media dentro del canal
espinal
Tx: Evitar la ambulacin temprana o carga axial adicional
Seguir con rayos X seriados
Dcit neurolgico o colapso/angulacin progresivo:
Intervencin quirrgica
Fractura leve por estallamiento sin dcit neurolgico:
Aparato toracolumbar sacro (TLSO)
Inestabilidad de tercer grado (inestabilidad mecnica y neurolgica)
Fractura por dislocacin y fractura por estallamiento grave con lesin
neurolgica
Tx: Descompresin y estabilizacin quirrgica
Referencias: Benzel E. Biomechanics of Spine Stabilization: Principles and Clinical Practice. 1995.
McGraw-Hill.
Cotler J et al. Surgery of Spinal Trauma. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.
356
FUGAS DE AIRE
Fuga de aire posoperatoria inmediata
Se presenta en la mayora de los pacientes
Usualmente secundaria a fuga de las reas en donde se dividieron suras
incompletas
La mayor parte cesa en el segundo o tercer da posoperatorio
Fugas de aire persistentes
Sin espacio pleural residual
Si el parnquima pulmonar remanente llena completamente el espacio
pleural, la mayor parte de las fugas se detendrn con el tiempo
Espacio de aire pleural residual
El aire se fuga ms de siete das
Presin intrapleural negativa menor y agregar un agente esclerosante
intrapleural
Suspensin gradual de la succin intrapleural si el espacio de aire pleural
no aumenta de tamao
La mayor parte cesa en la segunda o tercera semana posoperatoria
Fracaso para sellar
Reintervencin con control del sitio de fuga de aire
357
FUNCIN PULMONAR
Gas sanguneo arterial
Ventilacin
pH y PCO
2
: Evalan la ventilacin
PCO
2
> 45 mmHg: Ventilacin marginal
Intento de mejorar el intercambio gaseoso al reducir el componente
obstructivo de la enfermedad
Bao broncopulmonar Antibiticos
Broncodilatadores Corticosteroides
Cese del tabaquismo
Oxigenacin
PaO
2
: Evala la oxigenacin
PaO
2
< 65: Oxigenacin marginal
Borde de la curva de disociacin de oxihemoglobina:
Disminucin adicional de la PaO
2
causa descenso marcado de la
saturacin de O
2
PaO
2
bajo con PCO
2
normal (no elevado)
La disminucin de la PaO
2
se debe a desigualdad en la ventilacin/
perfusin
La correlacin de la espirometra con CXR y estudios de V/Q indica
si un corto circuito siolgico se mejorar con reseccin de un rea
no ventilada del pulmn
Espirometra
Dependiente de esfuerzo
Volmenes pulmonares referidos como valor absoluto en litros y como porcentaje
de lo predicho para la edad y talla del paciente
Con la edad, los valores normales de FVC y FEV
1
disminuyen
Uso de los volmenes pulmonares predichos para seleccionar pacientes
para ciruga implica que los pacientes ancianos necesitan menos
reserva para una ciruga que los pacientes jvenes
Uso de valores normales a los 50 aos de edad para pacientes mayores
de esta edad
FEV
1
Normal: 80%
Enfermedad pulmonar obstructiva grave: < 35%
Riesgo alto para ciruga pulmonar
Enfermedad restrictiva
Disminucin en la FVC con FEV
1
> 70%
FEF
25-75%
Enfermedad obstructiva grave: < 1 L/s
358
FUNCIN VENTRICULAR
Valoracin de la funcin y viabilidad
Electrocardiograma
Evaluacin de infarto del miocardio previo con cambios ECG
Ecocardiograma
Evaluacin de infarto del miocardio previo con anormalidades del
movimiento regional de la pared
Evaluacin de la funcin miocrdica global y del tamao
MUGA
Evaluacin de la funcin miocrdica global y del tamao
Cateterizacin cardiaca
Medicin de las presiones ventricular izquierda al nal de la distole y
pulmonar
Evaluacin de la funcin valvular y anatoma coronaria
Estudios de perfusin (talio, PET)
Deteccin de reas de miocardio viable con isquemia reversible y disfuncin
isqumica de reas de miocardio irreversiblemente cicatrizado
359
GANGLIOS LINFTICOS MEDIASTINALES
Estadicacin
1. Superior mediastinal o mayor mediastinal
2R. Superior derecho paratraqueal (suprainnominado): Por arriba de la
innominada, entre sta y la trquea
2L. Superior izquierdo paratraqueal (supraartico): Por arriba de la aorta,
entre la aorta y la trquea
3A. Anterior mediastinal
3. Pretraqueal
3P. Retrotraqueal o posterior mediastinal
4R. Derecho inferior paratraqueal: Por debajo de la innominada, entre la
innominada y la trquea
4L. Izquierdo inferior paratraqueal: Por debajo de la aorta, entre la aorta y
la trquea
5. Aortopulmonar
6. Anterior mediastinal: Anterior a la aorta y la arteria innominada
7. Subcarinal
8. Paraesofgica
9. Ligamento pulmonar
10. Traqueobronquial
11. Interlobar
12. Lobar
13. Segmentario
Biopsia
Ganglios supraclaviculares
Tcnica abierta o aspiracin con aguja
Ganglios linfticos mediastinales superiores
Mediastinoscopia
Ganglios linfticos pretraqueales, paratraqueales
Ganglios linfticos anteriores subcarinales
Mediastinotoma del lado izquierdo o VATS
Ventana aortopulmonar, ganglios linfticos mediastinales anteriores
VATS del lado derecho
Ganglios linfticos pericigos, posteriores subcarinales
Ganglios linfticos mediastinales inferiores
US endoscpico o VATS
Ganglios linfticos subcarinales, paraesofgicos, del ligamento
pulmonar
Referencias: Mountain C et al. Regional lymph node classication for lung cancer staging.
Chest 1997;111:1718.
Tisi G et al. Clinical staging of primary lung cancer. Am Rev Respir Dis
1983;127:659.
360
GASTRINA
Hipergastrinemia
Nivel basal normal de gastrina < 150 pg/ml
Condicin Mecanismo
Sndrome de Zollinger-Ellison Gastrinoma
(> 500 pg/ml)
Vagotoma cido disminuido falta de
inhibicin negativa
Anemia perniciosa cido disminuido falta de
inhibicin negativa
Antro retenido pH del antro elevado
Insuciencia renal crnica Catabolismo disminuido
Obstruccin pilrica
361
GASTROSQUISIS
Defecto
Defecto en la pared anterior del abdomen lateral al ombligo
Suele estar la derecha de un cordn umbilical intacto como resultado de un
defecto que se presenta en el sitio de la involucin de la vena umbilical
Sin saco peritoneal evisceracin durante la vida intrauterina
El efecto irritativo del lquido amnitico (pH 7.0) sobre el intestino expuesto
produce una forma qumica de peritonitis caracterizada por intestino grueso,
edematoso, enmaraado
Sin rotacin intestinal
Relativamente poco frecuente
Tracto de alimentacin: Atresia intestinal
Tratamiento
Urgencia
(La exposicin del intestino eviscerado aumenta el riesgo de hipovolemia
secundaria a prdidas insensibles y secuestro de lquidos, hipotermia
y sepsis)
Ambiente trmicamente neutro
Cobertura de la mitad inferior del lactante y el intestino eviscerado en una
bolsa intestinal estril
Reanimacin con lquidos
Antibiticos parenterales (ampicilina, gentamicina)
Denitivo
Cierre primario directo de la pared abdominal
Cierre por etapas con silo de Silastic para contencin temporal
Reduccin gradual del tamao por ms de 3 a 7 das con cierre
formal subsecuente de la pared abdominal
Posoperatorio
TPN: 3 a 4 semanas
Permite la resolucin del leo adinmico prolongado e ingesta
enteral adecuada
362
GINECOMASTIA
Hipertroa en la pubertad
Se presenta entre los 13 y los 17 aos de edad
Frecuentemente bilateral pero puede ser unilateral
Por lo general, se resuelve espontneamente: Suele tratrsele con la
tranquilizacin del paciente
Escisin quirrgica reservada para crecimiento que no se resuelve con
apariencia cosmtica inaceptable
Hipertroa senescente
Se presenta despus de los 50 aos
Masa discoide lisa, rme, simtricamente distribuida por debajo de la areola;
puede ser dolorosa y causar incomodidad
Exacerbada por ciertos medicamentos: Digoxina, tiacidas, fenotiacidas,
estrgenos, teolina
Fcilmente diferenciado del carcinoma
Carcinoma: No doloroso, localizacin asimtrica por debajo o al lado de la
areola, jacin a la dermis/fascia subyacente
Suele tratrsele con la tranquilizacin del paciente
Escisin quirrgica reservada para una masa dominante sospechosa de carcinoma
363
HELICOBACTER PYLORI
Bacteria gramnegativa que coloniza la mucosa gstrica y produce una infeccin
crnica
Relaciones
Gastritis atrca crnica
Adenocarcinoma gstrico
Linfoma gstrico
Ulceracin pptica recurrente del duodeno
Fisiopatologa
Ingestin oral con colonizacin subsecuente de la mucosa intestinal
Produccin de enterotoxina, citotoxina y ureasa
Tratamiento
El tratamiento de rutina no se recomienda para lceras de primera vez
El paciente puede responder a los agentes antisecretorios
Limita el riesgo de resistencia antibitica y efectos secundarios
Erradicacin de H. pylori
Bismuto
Antibiticos: Amoxicilina, metronidazol, tetraciclina
Bloqueadores H
2
364
HEMATOMA INTRACRANEANO
Hematoma subdural (SDH)
Etiologa
Acumulacin alrededor de la laceracin parenquimatosa: Frontal o temporal
Desgarro de la supercie de unin vascular proveniente de
aceleracin-desaceleracin cerebral
CT
Masa creciente de atenuacin aumentada
Edema cerebral a menudo presente
Tratamiento
Evacuacin quirrgica rpida para SDH sintomtico > 1 cm
SDH pequeo que no requiere evacuacin frecuente: La ciruga puede
aumentar la lesin cerebral por el edema cerebral y la herniacin resultante a
travs de la craneotoma
Mortalidad: 50 a 90%
Porcentaje signicativo de mortalidad debido a lesin cerebral subyacente
y no SDH
Hematoma epidural (EDH)
Etiologa
Sangrado arterial: 85% (arteria menngea media la ms comn)
Vena menngea media, seno dural
Presentacin
Clsica: Breve prdida de la conciencia traumtica intervalo lcido de
varias horas obtundente, hemiparesia contralateral, dilatacin pupilar
ipsolateral
Otros: cefalea, vmito, convulsiones, ICP elevada
Progresin a rigidez de descerebracin, depresin respiratoria, muerte
CT
Masa biconvexa de alta densidad (lenticular) adyacente al crneo
Frecuente efecto de masa
Tratamiento
Mdico
Indicacin
EDH subagudo o crnico con signos/sntomas neurolgicos
mnimos y sin evidencia de herniacin
EDH agudo asintomtico < 1 cm
Admisin/observacin: Repeticin de CT en una semana y 1 a 3
meses para documentar la resolucin
Quirrgico
Indicacin
EDH sintomtico: Signos de efecto de masa local, signos de
herniacin (somnolencia aumentada, cambios pupilares,
hemiparesias), signos de anormalidades cardiorrespiratorias
EDH agudo asintomtico > 1 cm (difcil de absorber)
Craneotoma: evacuacin del cogulo, hemostasia, prevencin de la
reacumulacin
Mortalidad: 20 a 55%
La muerte suele deberse a arresto respiratorio por la herniacin uncal y
lesin del mesencfalo
Referencia: Gaskill S et al. Handbook of Pediatric Neurology and Neurosurgery. 1993. Little, Brown.
365
HEMATOMAS RETROPERITONEALES
Zona I: Hematomas de la lnea media
Manejados principalmente por exploracin
Hematoma supramesoclico: Exploracin reejando todas las vsceras del lado
izquierdo a la lnea media (maniobra de Mattoux)
Hematoma inframesoclico: Exploracin abriendo el retroperitoneo de la lnea
media o al reejar todas las vsceras del lado derecho ceflico (maniobra de
Cattell)
Zona II: Hematomas laterales
Manejados principalmente por observacin
Indicaciones para la exploracin
Hematoma en expansin o pulstil
Indicaciones urolgicas: Sin visualizacin del rin, extravasacin de la
orina, prdida de tejido viable > 20% del rin
Zona III: Hematomas plvicos
Manejados principalmente por observacin
Indicaciones para la exploracin:
Falla para controlar el sangrado por jacin externa, embolizacin,
o prendas antichoque
Referencias: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.
Lippincott-Raven.
366
HEMODINAMIA CARDIACA: NORMAL
Media (mmHg) Rango (mmHg)
ndice cardiaco (L/min/m
2
) 3.4 2.44.2
ndice de ataque (ml) 47 3065
Saturacin arterial (%) 98 94100
Diferencia de oxgeno AV 38 3048
Aurcula derecha
Mxima 7 214
Mnima 2 -26
Promedio 4 -18
Ventrculo derecho
Sistlico 24 1528
Final diastlico 4 08
Arteria pulmonar
Sistlica 24 1528
Diastlica 10 516
Promedio 16 1022
Presin pulmonar capilar en cua
Mxima 16 923
Mnima 6 112
Promedio 9 615
Aurcula izquierda
Mxima 13 620
Mnima 3 -29
Promedio 7 412
Ventrculo izquierdo
Sistlico 130 90140
Diastlico 7 412
Arterial sistmico
Sistlico 130 90140
Diastlico 70 6090
Promedio 85 70105
Resistencia (din seg/cm
5
)
Sistmico 1150 9001400
Pulmonar 200 150250
Media (mmHg)
Rango (mmHg)
Referencia: Alexander W et al. Hursts The Heart. 1998. McGraw-Hill.
367
HEMOFILIA
Hemolia A
Deciencia de factor VIII: Producido por el hgado
Recesivo ligado al sexo
Caracterizado por sangrado dentro de los tejidos blandos, msculos y
articulaciones que soportan peso
Leve > 5% Moderada 2 a 5% Grave < 2%
Laboratorio: PTT prolongado, otros estudios de coagulacin son normales
Tratada con bioprecipitado o concentrado puricado de factor VIII
Deben alcanzarse niveles de 80 a 100% para procedimientos quirrgicos
o hemorragia que pone en riesgo la vida
Hemolia B
Deciencia de factor IX: Producido por el hgado
Recesivo ligado con el sexo
Leve > 40% Moderada 20 a 40% Grave < 4%
Tratada con FFP o concentrado puricado de factor IX
Enfermedad de von Willebrand
Deciencia de factor de von Willebrand: Producido por clulas endoteliales y
megacariocitos
Causa adhesin plaquetaria al colgeno e inicia la formacin de cogulo
de plaquetas
Forma complejos con el factor VIII en la sangre
Autosmica dominante
Tiempo de sangrado prologado
Disminucin del nivel de actividad del factor VIII
Tratada con crioprecipitado, concentrado de factor VIII con VWF conservado
o acetato de desmopresina (DDAVP)
368
HEMOPTISIS
Etiologa
Absceso pulmonar
Traumatismo
Bronquiectasias
Tumor maligno
Fstula arteriovenosa
Fisiopatologa
Hemoptisis masiva: > 600 ml/24 h
Debida a erosin dentro de la arteria bronquial de alta presin en lugar de la
arteria pulmonar de baja presin
Tratamiento
Administracin de oxgeno
Proteccin de aspiracin de sangre en el pulmn no afectado
Pulmn afectado hacia abajo
Asegurar la va area
Broncoscopia rgida
Sangrado del pulmn izquierdo
Oclusin con baln del bronquio principal izquierdo
Intubacin traqueal
Sangrado del pulmn derecho
Bronquio principal derecho demasiado corto para oclusin
con baln
Intubacin del bronquio principal izquierdo
Tratamiento denitivo
Arteriograma con embolizacin selectiva de arteria bronquial
Toracotoma con reseccin pulmonar
369
HEMORROIDES
Deniciones
Hemorroides internas: Plexo venoso submucoso dilatado, por arriba de la lnea
dentada
Hemorroides externas: Venas dilatadas del plexo hemorroidal inferior, por debajo
de la lnea dentada
Presentacin
Signos y sntomas: Dolor, prurito, sangrado rectal, humedad/drenaje perianal
Localizacin: Tpicamente anterior derecha, derecha posterior, lateral izquierda
Hemorroides externas raramente sintomticas
Hemorroides internas prolapso ms all del esfnter y secreciones provenientes
del epitelio columnar producen humedad, irritacin y prurito
Clasicacin
Etapa I Sin prolapso
Etapa II Prolapso, reduccin espontnea
Etapa III Prolapso, reduccin manual
Etapa IV Prolapso, irreducible
Tratamiento
(Nunca se debe suponer que el sangrado rectal se debe a hemorroides sin
evaluacin del colon)
No quirrgico: Baos de Sitz, ablandadores de heces, agentes para dar volumen
(psyllium) y evitar el estreimiento
Ligadura con banda de hule (por arriba de la lnea dentada
para evitar dolor) o escleroterapia
Quirrgico: Indicaciones: prolapso, dolor, sangrado, hemorroides grandes
Ciruga: hemorroidectoma; diseccin en tres cuadrantes para
evitar estrechez
370
HEPATITIS B
Antgenos
HBsAg: Positivo en la mayor parte de los casos de infeccin aguda y crnica
AgHBe: Transitoriamente positivo durante la replicacin viral activa,
reeja infectividad
Anticuerpos
Anti-HBc: Positivo en casos agudos y crnicos y estados de portador, marcador
de infeccin por HBV, no protector
Anti-HBe: Positivo transitoriamente durante la convalecencia
Anti-HBs: Positivo en la convalecencia tarda, protector
Diagnstico
El HBsAg se hace indetectable antes de la aparicin de anti-HBs
El suero puede ser negativo a HBsAg en pacientes con hepatitis aguda
El HBsAg negativo solo no excluye el diagnstico
Anti-HBc puede ser la nica indicacin serolgica positiva
Un resultado negativo de anti-HBc excluye ecazmente el diagnstico
Anti-HBc positivo con HBsAg puede reejar infeccin aguda o infeccin previa
Distinguir por anti-HBs: Una prueba inicial positiva es evidencia en contra
de infeccin aguda
371
HERNIA DIAFRAGMTICA
Tipos
Hernia de Bochdalek: Hernia diafragmtica posterolateral a travs del foramen
de Bochdalek
Hernia de Morgagni: Hernia paraesternal anterior a travs del foramen de
Morgagni
Embriologa
Diafragma formado de la semana 4 a la 8
Septum transverso, mediastino, membranas pleuroperitoneales,
musculatura de la pared corporal
Cinco a seis semanas: Los componentes lateral y central se fusionan para
formar el aspecto mediastinal del diafragma
Ocho semanas: Los canales pleuroperitoneales se fusionan para formar el
aspecto posterolateral del diafragma
Retraccin de la herniacin siolgica de los intestinos atrs dentro del abdomen
entre la semanas 10 y 12
La falla en el diafragma para cerrar permite la herniacin del intestino dentro del
trax, originando un desarrollo anormal del pulmn (pulmn hipoplsico)
Presentacin
Clnica
Dicultad respiratoria dentro de las 24 a 48 h de vida
Taquipnea, respiraciones ruidosas, palidez/cianosis
Empeora al tragar aire: Distensin del intestino intratorcico con
mayor compromiso respiratorio
Ruidos intestinales en la auscultacin del trax afectado
Radiografa
CXR: Asas intestinales llenas de aire dentro del trax, disminucin de gas en el
abdomen
Laboratorio
Hipoxia y acidosis respiratoria por el compromiso pulmonar
Acidosis metablica por la perfusin tisular insuciente
Fisiopatologa
Hipoplasia pulmonar
Disminucin en el nmero de ramas bronquiales y alveolos totales
Disminucin en el nmero de ramas arteriales pulmonares: Pared de
dimetro menor, ms gruesa
Hipertensin muscular
Disminucin en el nmero de vasos pulmonares y capilares para adecuarse
al ujo sanguneo
Aumento de la resistencia debido a la pared anormalmente gruesa
Aumento de la reactividad de la musculatura arterial a la hipoxia,
hipercarbia, acidosis
Resultado: corto circuito derecha a izquierda
Tratamiento
Preoperatorio
Monitores arteriales
Lnea arterial radial derecha: Mide el gas sanguneo preductal
Catter arterial umbilical: Mide el gas sanguneo posductal
Corto circuito derecha a izquierda (hipertensin pulmonar): PaO
2

posductal < PaO
2
preductal
Apoyo pulmonar
Intubacin
Metas
Hipercapnia permisiva, mantener la PaCO
2
< 60 mmHg
Oxigenacin adecuada, mantener la SaO
2
preductal > 90%
Evitar las presiones excesivas para evitar el barotraumatismo
Ventilacin convencional
Escenario: 30 a 40 respiraciones por minuto
20 a 30 cm H
2
O de presin mxima inspiratoria
3 a 5 cm H
2
O de presin positiva al nal de la espiracin
6 a 8 L/ min ujo de gas
Ventilacin no convencional
Para PaCO
2
preductal > 65 a 70 mmHg o SaO
2
preductal < 85%
Escenario: 100 respiraciones por minuto
20 a 22 cm H
2
O presin inspiratoria mxima
0 cm H
2
O presin positiva al nal de la espiracin
12 a 15 L/min ujo de gas
ECMO
Apoyo farmacolgico
Dopamina, dobutamina, xido ntrico
Quirrgico
Incisin subcostal/paramedia con reduccin de los contenidos
abdominales del trax
Reparacin diafragmtica primaria frente a reparacin con parche sinttico
Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins.
372 / HERNIA DIAFRAGMTICA
373
HERNIA HIATAL
Tipo I: Hernia por deslizamiento
Ms comn: 90%
Unin G-E migra por arriba del diafragma
Signicativa slo si contribuye a reujo o a sntomas
Tipo II: Hernia gastroesofgica
El fondo gstrico se hernia a lo largo del esfago mientras que la unin
G-E permanece en su posicin normal
Presentacin
Estrs y molestia posprandial
Plenitud subesternal intensa
En ocasiones nusea y vmito
Complicaciones
Pulmonares
Disnea: Despus de la ingestin de una comida abundante,
produce compresin del pulmn
Atelectasias/neumona: Resultado de compresin crnica
Sangrado
Ulceracin del estmago herniado
Causado por irritacin debida a un vaciado gstrico
deciente o a interferencia en el aporte sanguneo
proveniente de la torsin gstrica
Sangrado oculto con anemia microctica hipocrmica
(deciencia de hierro) crnica
Vlvulo gstrico/obstruccin
Trada de Borchardt: Dolor torcico, nusea con
incapacidad para vomitar, incapacidad para pasar la
sonda NG
Gangrena/perforacin
La presencia de hernia paraesofgica es indicacin de ciruga
Urgencia quirrgica
Signos de toxicidad: Vlvulo, obstruccin, gangrena, perforacin
Incapacidad para descomprimir el estmago en ausencia de
signos de toxicidad
Principios de reparacin
Reduccin de la hernia
Cierre del hiato crecido
Fijacin del estmago por debajo del diafragma
Gastropexia: Fijacin de la unin G-E a la fascia
preartica/ligamento mediano arcuato
Gastrostoma de Stamm
Ciruga antirreujo
Relacionada con reujo posoperatorio: Considerar
procedimiento concomitante para reujo
Tipo III: Combinacin del tipo I y II
Tipo IV: Contiene rganos adems del estmago
La mayora de los pacientes con reujo tiene una hernia por deslizamiento
relacionada (lo contrario no es verdad)
374
HERNIAS
Anatoma
Capas de la pared abdominal: Piel, grasa subcutnea, fascia de Scarpa, oblicua
externa, oblicua interna, abdominal transversal, fascia transversal, peritoneo
Tringulo de Hesselbach: Limitado por la arteria epigstrica inferior, el ligamento
inguinal y el borde lateral de la vaina del recto
Ligamento de Cooper: Localizado en la lnea ileopectnea de la rama pblica
superior
Ligamento lacunar: Ligamento inguinal reejado del tubrculo pbico sobre la
lnea ileopectnea de la rama pbica
Tendn conjunto: Tendn de unin del oblicuo interno y el transverso del abdomen
Anillo inguinal externo: Apertura en el oblicuo externo a travs de la cual pasan
el nervio ilioinguinal y el cordn espermtico/ligamento redondo
Anillo inguinal interno: Apertura en el oblicuo interno, unido superiormente por
el oblicuo interno, inferomedialmente por la arteria epigstrica inferior y la
fascia transversal
Canal femoral: Unido por el ligamento inguinal, el ligamento lacunar, el ligamento
de Cooper y la vaina femoral
Deniciones
Hernia: Debilitamiento potencial o apertura anormal, con o sin protrusin
Reducible: El contenido puede regresarse a su localizacin anatmica
Incarcerada (irreducible): El contenido no puede regresarse a su localizacin
anatmica
Estrangulada: Hernia incarcerada con compromiso vascular del contenido
herniario
Hernia por deslizamiento: Una porcin del saco herniario contiene la pared de
una vscera (ciego, sigmoides lo ms comn)
Hernia de Ritcher: Slo la porcin antimesentrica de la pared intestinal descansa
dentro del saco herniario
Incidencia
Varones: 9:1
La enfermedad quirrgica ms comn de los varones
La hernia inguinal es ms comn en los varones, y en las mujeres es la hernia
inguinal indirecta
La hernia femoral es ms comn en las mujeres
Clasicacin
Hernia de Bochdalek: Hernia diafragmtica congnita, afecta al diafragma
posterolateral, el contenido abdominal se hernia dentro de la cavidad pleural
durante el desarrollo, lo que causa hipoplasia pulmonar
Hernia inguinal directa: El saco pasa a travs del tringulo de Hesselbach, medial
a la arteria epigstrica inferior (la etiologa es debilidad adquirida en el piso del
tringulo de Hesselbach)
Hernia esofgica hiatal por deslizamiento: La unin EG migra por arriba del
diafragma
Hernia esofgica hiatal paraesofgica: El fondo gstrico se hernia a lo largo del
esfago mientras que la unin GE permanece dentro del diafragma
Hernia femoral: El saco pasa a travs del canal femoral
Hernia inguinal indirecta: el saco pasa a travs del anillo interno, lateral a la arteria
epigstrica inferior (la etiologa es la persistencia congnita del proceso vaginal)
Hernia de Littre: Saco que contiene el divertculo de Meckel
Hernia de Morgagni: Hernia anterior diafragmtica paraesternal/retroesternal
Hernia del obturador: El saco pasa a travs del foramen obturador
Hernia de Petit: El saco pasa a travs del tringulo lumbar: oblicuo externo
anteriormente, dorsal ancho posteriormente, cresta iliaca inferiormente
Hernia de Richter: Slo la pared antimesentrica del intestino descansa dentro
del saco herniario
Hernia de Spigel: El saco pasa a travs de la fascia espigeliana (rea del transverso
abdominal lateral a la vaina del recto pero medial a la lnea de Spigel [punto de
transicin del msculo transverso abdominal a su tendn aponeurtico])
Hernias ventrales: Umbilical, incisional, epigstrica
Reparacin
Tipos
Bassini: La fascia transversal y el tendn conjunto estn aproximados al
ligamento inguinal
Halsted: Reparacin de Bassini, excepto que el oblicuo externo refuerza la
reparacin por debajo del cordn espermtico, que descansa en la grasa
subcutnea
Ferguson: Reparacin de Bassini, excepto que el cordn espermtico
descansa por debajo del piso inguinal reconstruido
McVay (reparacin del ligamento de Cooper): La fascia transversal y el
tendn conjunto estn aproximados al ligamento de Cooper con incisin
relajada en la vaina del recto
Lichtenstein: Reparacin con malla sin tensin a partir de la fascia
transversal y el tendn conjunto al ligamento inguinal
Preperitoneal: Exposicin del defecto de la fascia a partir de la parte por
debajo de la fascia, til en las recurrencias
Complicaciones
Hematoma escrotal: Debido a diseccin contusa con hemostasia inadecuada
(sangrado profundo que entrar en el espacio retroperitoneal: Sospecha
con hipotensin, ortostasis, y taquicardia)
Vaciado difcil
Inamacin escrotal dolorosa: Debido a compromiso del retorno venoso de
los testculos
Recurrencia
De 2 a 3% con hernias inguinales directas, mayor con la directa
Ms comn cuando factores subyacentes contribuyentes no se han
corregido
Errores tcnicos
HERNIAS / 375
376
HIGROMA CSTICO
Desarrollo anormal de linfticos con falla para conectar o drenar dentro del
sistema venoso
Epidemiologa
Incidencia 1/12 000
Un 50 a 60% aparecen al nacimiento
Un 80 a 90% aparecen en el segundo ao de vida
Presentacin
Masas qusticas grandes
Localizacin: Cuello 75%
Axila 20%
Otros 5% (mediastino, retroperitoneo, pelvis, ingle)
Complicaciones
Obstruccin respiratoria
Disfagia
Hemorragia
Maloclusin
Tratamiento
Depende de la presentacin, el tamao, la localizacin, el riesgo de complicaciones
Escisin quirrgica: Tratamiento de eleccin
No est indicada la reseccin radical con remocin de los vasos mayores
y nervios
Complicaciones
Recurrencia
Formacin de fstula
Dao a las estructuras vasculares
Dao a los nervios
Deformidad cosmtica
Escleroterapia
Strolla D et al. Primary mediastinal tumors. Part 1: tumors of the anterior
mediastinum. Chest 1997;112:511522.
377
HIPERSENSIBILIDAD
Tipo I: Hipersensibilidad inmediata
Iniciada por antgenos que reaccionan con los anticuerpos IgE unidos a las clulas
cebadas y baslos
Liberacin de varios mediadores: Histamina, sustancias de analaxis de liberacin
lenta, serotonina, prostaglandina, bradicinina
Produce aumento de la permeabilidad vascular, aumento de secreciones, aumento
de contracciones de msculo liso
Manifestada con rinorrea, estornudos, broncoconstriccin, angioedema,
convulsiones, muerte
Ejemplo: analaxia
Tipo II: Reacciones citotxicas
Iniciada por IgG o IgM que reaccionan con un antgeno unido a la clula
Ejemplo: Incompatibilidad a ABO o Rh
Tipo III: Complejo inmunitario (mediado)
Iniciada por complejos antgeno-anticuerpo depositados en la circulacin
Ejemplo: Enfermedad del suero, glomerulonefritis posestreptoccica
Tipo IV: Hipersensibilidad retardada
Iniciado por clulas T previamente sensibilizadas que reaccionan con el antgeno
Liberacin de efectores: Linfocinas y agentes citotxicos directos
Ejemplo: Dermatitis por contacto, prueba cutnea de TB
Referencia: Economou S et al. Rush University Review of Surgery. 1994. Saunders.
378
HIPERTENSIN (QUIRRGICAMENTE CORREGIBLE)
Coartacin de la aorta Aldosteronoma (tumor de Conn)
Feocromocitoma Sndrome de Cushing
Estenosis de arteria renal Enfermedad renal parenquimatosa unilateral
379
HIPERTENSIN PORTAL
Etiologa
Presinusoidal
Trombosis de vena porta Trombosis de vena esplnica
Sinusoidal
Cirrosis
Postsinusoidal
Congestin heptica
CHI Obstruccin IVC
Pericarditis constrictiva Sndrome de Budd-Chiari
Complicaciones/siopatologa
Hemorragia gastrointestinal alta
Se forman colaterales en donde las venas que drenan el sistema portal de
alta presin se anastomosan con las venas que drenan el sistema cava de
baja presin
Vena coronaria vena cigos (vrices esofgicas/gstricas)
Venas rectales superiores/medias venas rectales inferiores
(hemorroidales)
Vena umbilical venas epigstricas (cabeza de medusa)
Ascitis
Sinusoides hepticos
Limitados por las clulas endoteliales fenestradas discontinuas
Los poros permiten el movimiento de grandes molculas hacia el
espacio de Disse entre las clulas endoteliales y los hepatocitos
Incapacidad para mantener la presin onctica en el sinusoide
heptico
La presin sinusoidal aumentada produce un aumento drstico en la
ltracin neta
Los linfticos hepticos eliminan el exceso de lquido
Capacidad del sistema linftico para regresar el lquido al sistema
vascular: 20 L/da
La ascitis es resultado del exceso de produccin de linfa
Malnutricin/hipoalbuminemia
Presin onctica intravascular baja
Retencin de sodio
Encefalopata heptica
Se forman colaterales en donde las venas que drenan el sistema portal
de alta presin se anastomosan con las venas que drenan el sistema
cava de baja presin
Las sustancias que el hgado suele eliminar obtienen acceso a la
circulacin sistmica
Amonio
Aminocidos
Aminocidos aromticos actan como falsos
neurotransmisores en el SNC
Los aminocidos de cadena ramicada bloquean la
entrada de aminocidos aromticos dentro del SNC
Factores precipitantes
Carga de protena, sangre en el tracto GI, sedantes, sepsis
Hiperesplenismo
Congestin esplnica, alteraciones en la arquitectura del bazo y disminucin
en la supervivencia de elementos circulantes
Reduccin de leucocitos, eritrocitos y plaquetas
380 / HIPERTENSIN PORTAL
381
HIPERTERMIA MALIGNA
Epidemiologa
Incidencia
Uno en 60 000 anestsicos
Autosmico dominante
Varn = mujer en la infancia, varn > mujer en la adultez
Patognesis
Respuesta a agentes desencadenantes
Agentes anestsicos voltiles (halotano) y succinilcolina: El ms comn
Produce desarreglo en el metabolismo del calcio
Captacin inecaz de calcio por el retculo sarcoplsmico
Liberacin anormal de calcio por los depsitos intracelulares
Produce despolarizacin masiva del msculo esqueltico
Manifestaciones
Aumento en la produccin de dixido de carbono Hipoxia celular
Taquicardia Rabdomilisis
Aumento del gasto cardiaco Mioglobinuria
Fiebre Insuciencia renal
Acidosis metablica y respiratoria Colapso cardiovascular
Hiperpotasemia
Tratamiento
Suspensin del agente desencadenante
Dantroleno sdico: Inhibe la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico
Correccin de la acidosis: Hiperventilacin, administracin de bicarbonato
Proteccin de los riones: Manitol, furosemida
Mantenimiento del gasto urinario para eliminar los productos de
degradacin muscular y prevenir la necrosis tubular y la
insuciencia renal
Correccin de la hiperpotasemia
Referencias: OLeary P. The Physiologic Basis of Surgery. 1996. Williams & Wilkins.
382
HIPOXEMIA
Hipoventilacin
Caracterizada por una ventilacin por minuto insuciente para mantener una
PaCO
2
normal para el nivel de actividad metablica
La hipoventilacin aumenta la PaCO
2
PaCO
2
= (produccin de CO
2
/ventilacin alveolar) K
El aumento de la PaCO
2
produce un aumento subsecuente de la PaCO
2
Cualquier elevacin en la PaCO
2
produce una cada concomitante de la PaO
2
PaO
2
= (PB PH
2
O) FiO
2
PaCO
2
/R
(PB = 760 mmHg, PH
2
O = 47 mmHg, R = 0.8)
La disminucin de la PaO
2
produce una disminucin subsecuente de la PaO
2
Atencin dirigida a la pared torcica, los msculos respiratorios o los centros
respiratorios
Difusin anormal
Aumento de la distancia de difusin debido a engrosamiento de la membrana
alveolar-capilar, ndice aumentado de ujo sanguneo, reduccin en el nmero
de capilares abiertos
La difusin debe disminuir signicativamente antes de afectar la PaO
2
en reposo
Ventilacin: desigualdad en la perfusin
La igualacin adecuada de la ventilacin y el ujo sanguneo dentro del pulmn
es necesaria para la captacin adecuada de O
2
y la eliminacin de CO
2
La desigualdad de V/Q produce aumento de PaCO
2
y disminucin de PaO
2
Ventilacin sin perfusin: (Creacin de espacio muerto alveolar)
V/Q = innito
Enfermedad de la va area (asma, COPD), enfermedad pulmonar
intersticial, enfermedad alveolar, enfermedad pulmonar vascular
(PE, hipertensin pulmonar)
Perfusin sin ventilacin: (Creacin de corto circuito intrapulmonar)
V/Q = 0
Colapso alveolar (atelectasias), llenado intraalveolar (edema, neumona,
ARDS)
Corto circuito
Corto circuito intracardiaco
Factores no pulmonares
383
HORMONA ANTIDIURTICA (ADH)
Regulacin de la secrecin
Estmulo osmtico (osmolaridad normal: 285 mosm/kg de agua corporal)
Aumento de la osmolaridad (deprivacin de agua) aumento de
secrecin de ADH
Disminucin de la osmolaridad (administracin de agua) disminucin
de la secrecin de ADH
Estmulo no osmtico
Neural, disminucin del volumen de ECF, medicamentos, hipoxemia
SIADH
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH
Hallazgos
Hiponatremia
Diabetes inspida
Mecanismo alterado de la concentracin urinaria
Diabetes inspida central: Falla para excretar cantidades adecuadas de ADH
Diabetes inspida nefrognica: Falla del sistema colector para responder
normalmente a la ADH
Hallazgos
Poliuria: Grandes cantidades de orina diluida (> 3 L, gravedad especca
< 1.010, osmolaridad < 300)
Polidipsia
Diagnstico
Deshidratacin hasta que la osmolaridad urinaria alcanza una meseta a
su mxima concentracin administrar ADH
Polidipsia psicgena: osmolaridad urinaria > osmolaridad srica
Aumento mnimo en la osmolaridad urinaria con ADH
Diabetes inspida central: Osmolaridad urinaria < osmolaridad srica
Aumento en la osmolaridad urinaria con ADH
Diabetes inspida nefrognica: Osmolaridad urinaria < osmolaridad srica
Sin aumento de la osmolaridad urinaria con ADH
384
HORMONAS HIPOFISARIAS
Adenohipsis
Hormona estimulante de tiroides (TSH)
Estimulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH)
Hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
Estimulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH)
Hormona de crecimiento (GH)
Estimulada por la hormona liberadora de la hormona de crecimiento
(GHRH)
Hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH)
Estimulada por la hormona liberadora de gonadotropina (GRH)
Prolactina
Inhibida por el factor inhibidor de prolactina (dopamina)
Neurohipsis
Oxitocina
Hormona antidiurtica (ADH)
385
HORMONAS INTESTINALES
Familia de la gastrina: Gastrina, CCK
Familia de la secretina: Secretina, glucagon, GIP, VIP
Otras: somatostatina, motilina, sustancia P
Gastrina
Fuente: Secretada por las clulas G del antro gstrico
Estimulacin: Luminar (pptidos y aminocidos)
Neural (aumento de la descarga vagal)
Portadas en la sangre (adrenalina, calcio)
Inhibicin: Luminar (cidos grasos)
Portadas en la sangre (secretina, VIP, GIP, glucagon, calcitonina)
Accin: Estimulacin de clulas parietales, secrecin de HCl
Regulacin de crecimiento de mucosa oxntica
Colecistocinina (CCK)
Fuente: Secretada en el duodeno e intestino delgado proximal
Estimulacin: Grasa y otros nutrientes (aminocidos, glucosa) dentro del duodeno
Accin: Contraccin y relajacin vesicular del esnter de Oddi
Estimulacin de la secrecin de enzimas pancreticas
Aumento de la secrecin de bicarbonato pancretico mediado por secretina
Aumento de la motilidad intestinal
Secretina
Fuente: Secretada por clulas S argiroflicas del duodeno y el yeyuno
Estimulacin: cido dentro del duodeno
Accin: Potente estimulador de secrecin de bicarbonato pancretico
Estimulador dbil de la secrecin de enzimas pancreticas
Aumento de la secrecin de enzimas pancreticas mediadas por CCK
Glucagon
Fuente: Secretado por las clulas beta de los islotes de Langerhans
Estimulacin: glucosa srica baja
Accin: Gluconeognesis, glucogenlisis
Pptido gstrico inhibidor (GIP)
Fuente: Secretado por las clulas K del intestino delgado
Estimulacin: Glucosa
Accin: Aumenta la secrecin pancretica de insulina
Pptido inhibidor vasoactivo (VIP)
Accin: Estimula la secrecin pancretica e intestinal
Inhibe la secrecin de cido gstrico
Somatostatina
Fuente: Secretada por las clulas D del estmago, pncreas, e intestino delgado
Accin (efecto paracrino): Atena el aumento de la secrecin de cido gstrico
y pepsina en respuesta a los alimentos
Inhibicin tnica de la liberacin de glucagon de las
clulas de los islotes pancreticos
Motilina
Fuente: Secretada en el duodeno y en el yeyuno
Estimulacin: Acidicacin luminal
Inhibicin: Grasa o comida mezclada en el duodeno
Accin: Modulador prominente de la actividad bioelctrica interdigestiva
Inicia MMC a intervalos de 60 a 90 minutos
Papel mnimo en los patrones de motilidad posprandial
386 / HORMONAS INTESTINALES
387
ICTERICIA
Ictericia preheptica
Hemlisis
Enfermedad de Gilbert: Alteracin de la captura de bilirrubina indirecta del
hepatocito
Sndrome de Crigler-Najjar: Alteracin de la conjugacin de bilirrubina secundaria
a defectos en la produccin de enzimas o en la funcin
Ictericia heptica
Hepatitis: Viral, alcohlica, inducida por medicamentos
Sndrome de Dubin-Johnson: Alteracin en la excrecin de bilirrubina directa del
hepatocito
Ictericia posheptica (ictericia obstructiva)
Coledocolitiasis, colangitis
Colangitis esclerosante
Estrechez biliar
Carcinoma: Conducto biliar, cabeza del pncreas, ampolla de Vater
Quiste coldoco
388
IMAGEN RADIOGRFICA
Radiografa convencional
Ondas electromagnticas de baja longitud de onda
C (velocidad de la luz) = longitud de onda (metros) frecuencia
(por segundo)
La longitud de onda es inversamente proporcional a la frecuencia
E (energa) = constante frecuencia
La energa es directamente proporcional a la frecuencia
Los fotones de rayos X reaccionan con el paciente
Efecto fotoelctrico
El fotn de rayos X eyecta un electrn de una vaina interna de tomo
El fotn de rayos X desaparece y se da energa para el electrn
eyectado (fotoelectrn)
La vaina de electrn externa cae en la vaina interna: La energa se
pierde y se emite como radiacin caracterstica
tomos de nmero atmico alto (bario, yodo): Ms susceptibles de
someterse a interaccin fotoelctrica con el fotn
Deslizamiento de Compton
El fotn de rayos X eyecta un electrn de la vaina externa del tomo
Parte de la energa se pierde para el electrn eyectado, el resto es
retenido por el fotn
El fotn de rayos X se desliza: No brinda informacin diagnstica,
disminuye la calidad de la placa, aumenta la exposicin del personal
Transmisin
El fotn de rayos X atraviesa y sale del paciente: Brinda una imagen
diagnstica
Dosis
Rad: Medicin de dosis absorbida
Gray (sistema internacional): 1 Gy = 100 rads
Ultrasonido
La onda del ultrasonido interacta con las supercies de los tejidos: Las ondas de
sonido reejadas producen una imagen
Tejido blando: Interfase de aire
Casi toda la onda es reejada hacia atrs por un transductor, ninguna se
deja penetrar ms all de la interfase de aire
El gas intestinal interere con la imagen de tejidos blandos ms
profundos
(Proceso similar con el hueso, metal, e interfases muy densas)
Sombra acstica
Ausencia de ecos por detrs de focos fuertemente ecognicos
Lquidos
Permite que la mayor parte de las ondas se transmitan a travs de ellos
con muy poco reejo por detrs del transductor
Parece libre de eco
Tomografa por computadora
El tubo de rayos X rota alrededor del paciente y transmite rayos X detectados por
un anillo de detectores
Cada imagen se divide en pixeles
A cada una se le asigna un nmero de atenuacin lineal (unidad
Hounseld), dependiendo de la cantidad de absorcin de rayos X
Hueso: +500 Tejido blando: + 25 a 80
Agua: 0 Aire: 500
Resonancia magntica
Aplicacin de un campo magntico potente
Dentro de un campo magntico: El ncleo se alinea y gira con una
frecuencia proporcional al campo magntico
Produce una red de magnetizacin
Campo magntico externo: La direccin del ncleo es aleatoria, lo cual
produce que no haya red de magnetizacin
Aplicacin de pulso de radiofrecuencia
Produce transferencia de energa y alteraciones en el giro nuclear dentro
del campo magntico
Terminacin del pulso de radiofrecuencia
El ncleo pierde energa y regresa a la fuente original de baja energa
dentro del campo magntico (relajacin)
Relajacin: Liberacin de energa detectada como signo de MRI
Dependiente de la composicin de tejido
Imgenes ponderadas de T1: El contraste est relacionado con las
diferencias de la relajacin ponderada de T1 entre los tejidos
Imgenes ponderadas de T2: El contraste est relacionado con las
diferencias en la relajacin ponderada de T2 entre los tejidos
IMAGEN RADIOGRFICA / 389
390
NDICE TOBILLO-BRAQUIAL (ABI)
ndice de la presin del tobillo con la presin del brazo que establece la gravedad
de la isquemia de la extremidad
0.9-1: Normal
0.75-0.9: Enfermedad oclusiva leve
0.5-0.75: Enfermedad oclusiva moderada
0.2-0.5: Enfermedad oclusiva grave, por lo general se presenta dolor
durante el reposo
< 0.2: Dolor durante el reposo, por lo general se presenta gangrena
Referencias: Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study. 1991.
Harwal Publishing.
391
INFECCIN ESOFGICA
Factores de riesgo
SIDA, inmunosupresin, diabetes, terapia con corticosteroides, terapia
antiulcerosa, antibiticos
Presentacin
Odinofagia, disfagia, hemorragia
Diagnstico
Terapia emprica para el agente sospechoso
Endoscopia superior indicada para fracaso
Anlisis citolgico y tisular
Infecciones especcas
Candida
Endoscopia superior: Presencia de proceso seudomembranoso signicativo
Tratamiento: Depende de la gravedad de la enfermedad y factores de riesgo
Eliminacin de medicamentos predisponentes
Nistatina (enjuagar y deglutir)
Fluconazol, ketoconazol
Anfotericina B
(Con SIDA, la enfermedad no puede erradicarse, slo se suprime)
Virus del herpes simple (HSV)
Endoscopia superior: Presencia de ulceraciones pequeas aisladas o vesculas
El anlisis revela cuerpos de inclusin viral
Tratamiento
Aciclovir
(Con SIDA, la enfermedad no puede erradicarse, slo se suprime)
Citomegalovirus (CMV)
Endoscopia superior: Presencia de grandes ulceraciones que se extienden
hacia abajo al estmago
El anlisis revela cuerpos de inclusin viral dentro del ncleo esofgico
Tratamiento
Ganciclovir
Virus de inmunodeciencia humana (HIV)
Endoscopia superior
El anlisis revela glucoprotena de HIV o RNA de HIV
Tratamiento: Difcil e insatisfactorio
Herpes zoster
Tratamiento
Aciclovir
Mtodo para pacientes con AIDS
Odinofagia
Inspeccionar la cavidad oral
(La infeccin ms comn que se presenta en pacientes con SIDA es la
esofagitis candidisica)
Evidencia de infeccin por Candida en la cavidad oral o faringe
probar terapia con uconazol
El fracaso en la respuesta justica endoscopia superior
Endoscopia superior
(A menudo los pacientes con SIDA tienen infecciones simultneas y
los cultivos son menos tiles porque los organismos pueden ser
comensales y no invasivos)
Exploracin citolgica y tisular
Evaluar para evidencia de invasin tisular
392 / ESOPHAGEAL INFECTION
393
INFECCIN POSESPLENECTOMA PREOCUPANTE (OPSI)
Fisiopatologa
Disminucin de la eliminacin de bacterias de la sangre
Disminucin de los niveles de inmunoglobulina
Disminucin de la actividad opsnica
Factores de riesgo
Incidencia: 4.2% incidencia de sepsis con 2.5% de mortalidad
Edad: Riesgo en nios: mayor con edad < 4 aos, dentro de los dos
primeros aos despus de la ciruga (80% de los casos)
Riesgo en adultos: 0.5 a 1.0%/ao, la sepsis letal es rara
Enfermedad: Riesgo mayor con esplenectoma realizada por enfermedad del
sistema reticuloendotelial que por traumatismo
Patgenos comunes
Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Haemophilus inuenzae
Neisseria meningitidis (meningococo)
Prolaxis
Vacunas
Penicilina hasta la edad de 18 aos en nios
Lippincott-Raven.
394
INFECCIONES TORCICAS
Clasicacin
Actinomicetos
Actinomyces
Nocardia
Infecciones micticas
Histoplasma
Blastomyces
Coccidiodes
Paracoccidiodes
Sporothrix
Infecciones micticas oportunistas
Cryptococcus
Aspergillus
Candida
Zygomycetes (mucormicosis)
Mycobacterium
Tuberculosis
Actinomyces
Organismo
Actinomyces israelii
Organismo anaerbico grampositivo
Ramicaciones de hifas que se parecen a hongos
Infeccin
Caracterizada por supuracin, formacin de absceso, senos y gran
cicatrizacin
Infeccin cervicofacial
Ms comn
El organismo es parte de la ora orofarngea normal
Comienza en los tejidos blandos de la boca y la garganta:
Masa submandibular con senos que drenan crnicamente
Diseminacin por extensin directa a travs de los planos fasciales
Infeccin torcica
Resulta de la aspiracin de organismos de una orofaringe colonizada
Da como resultado empiema y pared torcica que drena de manera
crnica
Abscesos/senos
Infeccin en abdomen/pelvis
Diagnstico
Cultivo: Esputo, tracto de los senos, abscesos
Examen histopatolgico: Grnulos de azufre
Tratamiento
Tratamiento mdico
Penicilina
Ndulo pulmonar no diagnosticado: Excluye carcinoma
Nocardiosis
Organismo
Nocardia asteroides
Organismo grampositivo, aerbico, ligeramente acidorresistente
Ramicaciones de hifas semejantes a hongos
Infeccin
Infeccin oportunista: Sistema inmunitario trastornado relacionado con
neoplasia, trasplante, terapia de inmunosupresin, SIDA
Infeccin torcica
Sntomas no especcos semejantes a resfriado: Tos, ebre, malestar
Abscesos subcutneos y senos que drenan de la pared torcica
CXR: Ndulo solitario, inltrado, o enfermedad cavitaria
Con/sin diseminacin hematgena a otros rganos
SNC
Diagnstico
(Difcil: Caractersticas similares a Actinomyces, Pneumocystis, M. tuberculosis)
Cultivo: Esputo, tracto de los senos, abscesos
Tratamiento
Tratamiento mdico
Sulfadiacina, sulfasoxazol
Histoplasmosis
Organismo
Histoplasma capsulatum
Dimrco: Levadura/moho
Infeccin
Histoplasmosis aguda
Las esporas son inhaladas hacia dentro del pulmn en donde
germinan y liberan levaduras
Las levaduras son fagocitadas por los macrfagos y son transportadas
a los ganglios linfticos mediastinales, hgado y bazo
Origina una respuesta inamatoria en el pulmn y los ganglios
linfticos adyacentes
La mayora de los pacientes es asintomtico y se identica ms tarde por
pruebas cutneas positivas y calcicaciones pulmonares en la CXR
Histoplasmosis crnica
Se presenta en pacientes con tejido pulmonar previamente anormal
Histoplasmosis diseminada
Se presenta en pacientes con defensas inmunitarias alteradas
Histoplasmosis inactiva/curada
Mltiples calcicaciones pulmonares
Cicatrizacin bronodular
Ndulos pulmonares solitarios/mltiples
Fibrosis mediastinal
Resulta cuando la histoplasmosis afecta a los ndulos linfticos
hiliares
Resulta en la obstruccin de SVC, bronquios principales,
vasos pulmonares
Diagnstico
Cultivo: Esputo
Radioinmunoensayo srico, inmunoensayo enzimtico, jacin de
complemento
INFECCIONES TORCICAS / 395
Prueba cutnea de histoplasmina: No indica enfermedad activa, refuerza los
anticuerpos a histoplasmina, e interere con las pruebas serolgicas
subsecuentes
Tratamiento
Tratamiento mdico
Histoplasmosis aguda
Generalmente autolimitada y raramente requiere terapia
antimictico
Enfermedad grave o prolongada: Anfotericina B, ketoconazol,
itraconazol
Histoplasmosis crnica/histoplasmosis crnica diseminada
Anfotericina B, ketoconazol, itraconazol
Ndulo pulmonar solitario
Diagnstico disponible: No es necesario el tratamiento mdico
o quirrgico
Lesin presente que no cambia: No es necesario el tratamiento
mdico o quirrgico
Incapacidad para hacer el diagnstico de lesin diferente: Se
requiere tratamiento quirrgico para establecer el diagnstico
Histoplasmosis cavitaria
Anfotericina B
La ciruga no mejora la supervivencia o previene la recada
Broncolitiasis
Ndulos calcicados que erosionan hacia los bronquios
Sin tratamiento contra extraccin endoscpica contra toracotoma
Endocarditis
Endocarditis de vlvula cardiaca nativa: Anfotericina B
Endocarditis de vlvula cardiaca protsica: Reemplazo valvular
Insuciencia valvular: Reemplazo valvular
Fibrosis mediastinal
Complicaciones
Obstruccin de la trquea, bronquios
Obstruccin del esfago, divertculo de traccin del
esfago, fstula bronquioesofgica
Estenosis de arteria pulmonar, vena pulmonar, SVC
La escisin de granulomas mediastinales puede evitar el
desarrollo de mediastino brocalcicado
Blastomicosis
Organismo
Blastomyces dermatitidis
Hongo dimrco
Endmico: Centro y sureste de Estados Unidos
Infeccin
Enfermedad piogranulomatosa
Infeccin torcica
Neumonitis/neumona
Asintomtica o sntomas vagos: Dolor torcico, tos, malestar,
debilidad, hemoptisis
CXR: Consolidacin pulmonar caracterstica
396 / INFECCIONES TORCICAS
Diseminacin secundaria
Piel
Hueso, prstata, meninges
Diagnstico
Cultivo: Esputo
Examen histopatolgico: Levaduras de pared gruesa caractersticas
Tratamiento
Tratamiento mdico
Sin tratamiento
Anfotericina B: Sntomas graves
Sin signos de resolucin
Lesiones extrapulmonares
Coccidioidomicosis
Organismo
Coccidioides immitis
Hongo dimrco: No en fase de levadura
Endmico: Sureste de Estados Unidos y Mxico
Infeccin
Infeccin torcica
Neumonitis/neumona
Generalmente asintomtica con CXR inespecca
Pueden estar presentes lesiones miliares, inltrados
neumnicos, linfadenopata hiliar
Reactivacin/infeccin crnica
Ndulos solitarios, granulomas, cavitacin caseicante,
neumotrax, empiema
Diagnstico
Cultivo: Esputo
Examen histopatolgico: Esfrulas, endosporas
Prueba cutnea
Serologa: Inmunodifusin, jacin de complemento
Tratamiento
Tratamiento mdico
Sin tratamiento
Anfotericina: Control de la enfermedad aguda grave
Prevencin de la diseminacin: aumento de la titulacin
Control de la enfermedad diseminada
Control de la enfermedad cavitaria
Cobertura durante la escisin, drenaje, reseccin
Paciente diabtico o embarazada
Terapia concomitante con corticosteroides
Lesiones cavitarias 2 cm, grandes, de pared gruesa, rotas,
hemoptisis relacionada, paciente diabtico o embarazada,
tuberculosis coexistente
Criptococos
Organismo
Cryptococcus neoformans
Monomrco: Levaduras
Levaduras redondas en gemacin con una cpsula gruesa
Infeccin
Infeccin oportunista en pacientes inmunocomprometidos es lo ms comn
Predileccin por el sistema broncopulmonar
Granuloma pulmonar perifrico
Neumona granulomatosa
Infeccin intracapilar-intersticial
Afeccin pulmonar masiva
Derrame pleural
Predileccin por el sistema nervioso central
(El complemento es necesario para la fagocitosis del organismo:
la ausencia de complemento del LCR explica la predileccin por el
sistema nervioso central)
Diagnstico
Cultivo: Esputo, CSF
Prueba srica de aglutinacin criptoccica
Tratamiento
Tratamiento mdico
Anfotericina B
5-Fluorocitosina
Aspergilosis
Organismo
Aspergillus fumigatus
Dimrco: Levadura/moho
Hifa septada estrecha que se ramica en ngulos agudos
Infeccin
Bronquitis por Aspergillus
Micetoma crnico: Aspergiloma
Simple: Quiste de pared delgada, cubierto de epitelio sin afeccin del
parnquima que lo rodea
Complejo: Cavidad de pared gruesa con afeccin del tejido que
la rodea
Bola fngica: Masa redonda, friable, de hifas, brina y clulas
inamatorias que cambian de posicin dentro de la cavidad
Aspergilosis invasiva
Diagnstico
Caractersticas de la CXR
Cultivo: esputo
Aspirados transtraqueales o pulmonares directos
Anticuerpos sricos contra Aspergillus
Sensibilidad cutnea contra el antgeno de Aspergillus
Tratamiento
Tratamiento mdico
Anfotericina B
nico mtodo de cura del aspergiloma, aunque los sntomas se
resuelven de manera espontnea en muchos pacientes
Simple: 5% de mortalidad quirrgica, 33% de complicaciones
Reseccin indicada para eliminar el potencial de hemorragia masiva
y muerte
Complejo: 34% de mortalidad quirrgica, 78% de complicaciones
Reseccin indicada slo para sntomas persistentes despus de la
terapia mdica o para masas pulmonares no diagnosticadas
Hemoptisis masiva: Instilacin percutnea intracavitaria de
anfotericina B
76% de control de la hemorragia, 57% de resolucin de la
enfermedad
Reseccin para fallas de tratamiento
Cigomicosis (mucormicosis)
Organismo
Rhizopus, Mucor, Absidia, Cunninghamella, Conidiobolus
Infeccin
La infeccin caracterstica comprende invasin de vasos sanguneos,
trombosis, infarto de los rganos invadidos con destruccin tisular
masiva y cavitacin
Infeccin rinocerebral
Tiende a presentarse en pacientes diabticos y acidticos
Necrosis extensa de los senos paranasales y las rbitas
A menudo se extiende hacia el cerebro
Infeccin cutnea
Tiende a presentarse en pacientes diabticos y quemados
Infeccin gastrointestinal
Tiende a presentarse con malnutricin y anemia
Infeccin torcica
Tiende a presentarse con leucemia, linfoma, neutropenia
Se presenta como neumona con inltrado difuso
Tiende a presentarse en diabticos
Se presenta como ndulo, infarto, absceso, inltrado o micetoma
Diagnstico
(Difcil: El cultivo por lo general es negativo)
Examen histopatolgico: Hifas no septadas extensas caractersticas que se
ramican en ngulos rectos rodeando los vasos sanguneos trombosados
Tratamiento
Tratamiento mdico
Anfotericina
Desbridacin agresiva
Tuberculosis
Organismo
Mycobacterium tuberculosis
Infeccin
Tuberculosis primaria
Infeccin inicial con el organismo tuberculoso
Causada por inhalacin de gotas de saliva transportadas en el aire
provenientes de una fuente infecciosa
Puede ser totalmente asintomtica o presentarse como una
enfermedad febril
Secuelas
Limitacin de la infeccin
Las defensas del cuerpo limitan la infeccin
Producen el complejo de Gohn: Lesin perifrica y
adenopata hiliar
Progresin de la infeccin
Las defensas del cuerpo fracasan en la limitacin de la infeccin
Progresin rpida con destruccin de una cantidad considerable
de tejido pulmonar
Limitacin de la infeccin con reactivacin
Las lesiones previamente limitadas se rompen y reactivan
conforme el husped pierde la inmunidad mediada por
clulas por enfermedad o edad avanzada
Infeccin miliar
Producida por diseminacin de Mycobacterium dentro del
torrente sanguneo
Diagnstico
Cultivo: Esputo, lquido pleural
Examen histopatolgico: Bacilo acidorresistente
Prueba de sensibilidad cutnea (PPD: Derivado puricado de protena)
No es signo de enfermedad activa
Signo de exposicin al organismo tuberculoso
Biopsia pleural
Biopsia toracoscpica con evidencia histopatolgica de granulomas
caseinicantes
Tratamiento
(Historia:
Terapia de colapso
Principio: Comprime la cavidad tuberculosa y evita que entre
el oxgeno, lo cual mata al organismo tuberculoso aerbico
obligado
Mtodo:
Toracoplastia
Neumotrax articial
Implante extraperiostio
Evita la carga de inyecciones repetidas de aire
requeridas para el neumotrax articial y las
secuelas cosmticas y funcionales de la
toracoplastia
Procedimiento
Se desprenden de las costillas el periostio y los
msculos intercostales y se empujan hacia
adentro
Se mantiene el colapso extraperiostio por medio
de la insercin de material de implante)
Tratamiento mdico
Medicamentos de primera lnea
Isoniacida: Neuritis perifrica, hepatitis
Rifampicina: Hepatotxica
Pirazinamida: Hepatotxica
Etambutol: Neuritis ptica
Estreptomicina: Ototxica, toxicidad del aparato vestibular
Medicamentos de segunda lnea
Kanamicina, capreomicina, etionamida, cicloserina, cido
paraaminosaliclico, ooxacina, ciprooxacina, amikacina,
rifambutina
Rgimen preferido: Mnimo tres medicamentos
Isoniacida y rifampicina durante seis meses,
pirazinamida durante dos meses
Falla del tratamiento
Cultivo positivo de esputo despus de tres meses de tratamiento
Razones: Por incumplimiento del paciente, microorganismos
resistentes a mltiples medicamentos, mal identicacin del
microorganismo, Mycobacterium diferentes a M. tuberculosis
(MOTT), terapia inadecuada
Repetir el cultivo
Indicaciones
Desarrollo de resistencia a mltiples medicamentos en
pacientes con enfermedad localizada o cavitaria y reserva
pulmonar adecuada: Lo ms comn
Fstula broncopleural
Hemoptisis masiva
Estenosis bronquial
Empiema
Incapacidad para descartar carcinoma
Infeccin de los espacios de la terapia de colapso
La decorticacin puede evitar los peligros de la
neumonectoma extrapleural
Implante de periostio
Riesgos
Infeccin, hemorragia de la erosin vascular, migracin,
ostelisis mecnica, stulizacin, cambio maligno
Tratado por remocin en ausencia o presencia de complicaciones
Mycobacterium avium: enfermedad pulmonar intracelular
Organismo
Mycobacterium avium
Tratamiento
Tratamiento mdico
Claritromicina
Indicaciones
Falla del tratamiento mdico
Massard G et al. Long-term complications of extraperiosteal plombage.
Ann Thorac Surg 1997;64:220225.
402
INMUNOLOGA
Macrfagos
Los macrfagos presentan el antgeno a los linfocitos
El reconocimiento y la unin del antgeno al macrfago no son especcos
Procesamiento del antgeno a fragmentos ms pequeos: Eptopos
Presentacin de eptopos sobre la supercie celular en combinacin con
MHC
Reconocimiento por linfocitos
Los macrfagos con el antgeno unido producen citocinas para amplicar la
respuesta inmunitaria (IL-1, TNF)
Estimulacin de linfocitos B y T
Respuesta sistmica a la infeccin mediada por citocinas liberadas por los
macrfagos
Linfocitos T
Los linfocitos T son especcos del antgeno
El receptor de clulas T (compuesto de alfa protena y CD3) slo reconoce el
antgeno procesado en conjunto con adecuadas molculas MHC clase I o clase II
Los antgenos solubles presentados con molculas MHC clase I son
reconocidos por los linfocitos CD8
Los antgenos virales presentados con molculas MHC clase II son
reconocidos por los linfocitos T CD4
Activacin de linfocitos T: Incluye a IL-2 y al receptor IL-2
Unido al antgeno aumenta la produccin de IL-2 y la expresin del
receptor IL-2 aumenta la proliferacin
Accin del linfocito T
CD8 (grupo citotxico/supresor): Lisa a las clulas blanco
CD4 (grupo cooperador/inductor): Media las interacciones entre los
linfocitos T y B y los macrfagos por medio de las citocinas
Linfocitos B
Los linfocitos B son antgeno-especcos
La unin del antgeno con los receptores de inmunoglobulina de supercie
estimula a los linfocitos B para diferenciarse y madurar a clulas
plasmticas secretoras de anticuerpos y clulas de memoria
La produccin de anticuerpos incluye la interaccin entre los linfocitos B,
linfocitos T CD4 y macrfagos
El complejo macrfago antgeno-MHC se une al linfocito T CD4 adecuado
El macrfago produce IL-1
El linfocito T CD4 produce IL-3, IL-4, IL-5
Citocinas/linfocinas estimulan la diferenciacin y maduracin de linfocitos B
Histocompatibilidad
Clase I (A, B, C)
Expresada en casi todas las clulas somticas de los adultos: El nivel de
expresin vara de un tejido a otro
Compuesta de protenas de membrana integrales que funcionan en la
presentacin de antgenos con los linfocitos T
(codica el trasplante de antgenos de supercie celular)
Sirve como blanco primario para linfocitos T CD8
Clase II (DR, DQ, DP)
Expresada en las clulas de origen hematopoytico a partir de las
clulas madre
Compuesta por una serie de antgenos que estn expresados en los linfocitos
Sirve como blanco primario para linfocitos T CD4
Clase III
Complemento
Tipicacin de tejidos
Mtodo serolgico
El aloantisuero para cada locus reacciona con las clulas que expresan ese
antgeno especco
Permite la tipicacin de un donador potencial y receptor
Mtodo funcional
Los linfocitos cultivados con clulas del donador proliferan como
respuesta a trasplante de antgenos externos
Mide la reactividad de los linfocitos provenientes de un receptor potencial
a los del donador
Pareo cruzado
Suero del receptor probado para anticuerpos citotxicos preformados
contra las clulas del donador
Excluye la posibilidad de rechazo agudo
INMUNOLOGA / 403
404
INMUNOSUPRESIN
Hormonas esteroideas
Se unen con receptores citoplsmicos especcos para formar un complejo que
entra al ncleo y reacciona con la cromatina nuclear
Altera la sntesis de protenas especcas que median un nmero de funciones
siolgicas
Agentes
Prednisona: Afecta la formacin y distribucin de linfocitos
Agentes antiproliferativos
Antimetabolitos
Estn relacionados estructuralmente con componentes celulares normales
Interere con la capacidad de la purina normal o precursores de pirimidina
al inhibir su sntesis o competir con ellas en la sntesis de DNA o RNA
Agentes
Azatioprina: Anlogo de las purinas
6-mercaptopurina: Anlogo de las purinas
Metotrexato: Anlogo del folato
Agentes alquilantes
Agentes altamente reactivos que se unen con varios constituyentes celulares,
sobre todo con las purinas y las pirimidinas, pare evitar una funcin
normal
Agentes
Ciclofosfamida: Inhibe la sntesis de cidos nucleicos
Inactivacin de linfocitos
Inhibidores de la activacin y maduracin de linfocitos T
Agentes
Ciclosporina: Inhibe la activacin de linfocitos T por la IL-2 y evita que los
linfocitos T activados produzcan IL-2
FK506: Antibitico macrlido
Rapamicina: Antibitico macrlido
Deplecin de linfocitos
Deplecin de linfocitos potencialmente reactivos
Agentes
Globulina antilinfocito: Anticuerpos policlonales que se unen a linfocitos T,
produciendo su deplecin, inactivacin y remocin de la circulacin
OKT3: Anticuerpo monoclonal anti-CD3 que se une al receptor CD3
presente en todos los linfocitos T maduros, lo cual trae como resultado
una disminucin en la actividad del linfocito T
405
INSUFICIENCIA ARTERIAL
Dolor, parlisis, parestesias, palidez, ausencia de pulsos, poiquilotermia
406
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Patologa
La capacidad del corazn para bombear est disminuida, a pesar de presiones de
llenado adecuadas, para liberar sangre suciente para cubrir las demandas
metablicas de los rganos del cuerpo
Insuciencia sistlica
La alteracin de la contraccin produce un gasto cardiaco bajo y presin
de llenado excesiva
Insuciencia diastlica
Compresin del corazn con un cambio de la curva de presin-volumen
diastlica
Etiologa
Hipertensin
Enfermedad de arteria coronaria
Enfermedad valvular
Infarto miocrdico
Factores contribuyentes
Taquicardia aumento del consumo de oxgeno miocrdico y disminucin del
llenado diastlico
Anemia Fiebre
Hipoxemia Hipertiroidismo
Estrs Taquidisritmias
Disminucin de la contractilidad gasto cardiaco reducido
Frmacos depresores cardiacos Cardiomiopata
Hipoxemia Acidosis
Aumento de la precarga y poscarga aumento del trabajo miocrdico
Policitemia Sobrecarga de lquidos
Nusea Aumento de la CVP
Anorexia Distensin venosa yugular
Aumento de peso Reejo hepatoyugular
Ascitis Soplo o regurgitacin tricuspdea
Dolor del cuadrante superior derecho Hepatomegalia
Edema perifrico
Fatiga Taquicardia
Tos Galope de S3
Acortamiento de la respiracin Crepitaciones
Disnea con el ejercicio Aumento de la PAP, PCWP
Ortopnea PMI desplazado lateralmente
Disnea paroxstica nocturna Pulso alternante
Diaforesis Soplo de regurgitacin mitral
Tratamiento
Manipulacin del gasto cardiaco
Agentes que aumentan la contractilidad
Glucsidos cardiacos (digoxina)
Inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona, milrinona)
Simpaticomimticos (dobutamina, dopamina)
Agentes que reducen la precarga
Diurticos (furosemida, bumetanida)
Vasodilatadores equilibrados (nitroprusiato)
Agentes que reducen la poscarga
Antihipertensivos (hidralacina)
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril)
Vasodilatadores equilibrados (nitroprusiato)
Agentes que regulan la frecuencia cardiaca
Agentes antidisrtmicos (verapamil)
Glucsidos cardiacos (digoxina)
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA / 407
408
INSUFICIENCIA RENAL
Deniciones
Insuciencia renal aguda: Declinacin aguda del ndice de ltracin glomerular
(GFR) y/o funcin tubular
Azoemia prerrenal: Disminucin del volumen sanguneo circulante efectivo o en
el ujo sanguneo renal, lo cual produce una disminucin en el GFR con funcin
tubular intacta
Necrosis tubular aguda (ATN): Sndrome clnico con deterioro simultneo y
progresivo tanto en la ltracin glomerular como en la funcin tubular en
ausencia de nefritis glomerular o intersticial, enfermedad vascular, u obstruccin
del sistema colector documentadas
Etiologa
Azoemia prerrenal
Prdidas externas de lquidos y electrlitos: Vmito, diarrea, quemaduras,
diurticos
Secuestro interno de lquido extracelular: Peritonitis, pancreatitis
Disminucin del volumen circulante efectivo: Insuciencia cardiaca
congestiva, insuciencia heptica con ascitis
Enfermedad renal intrnseca
Glomerulonefritis: Glomerulonefritis posinfecciosa, enfermedad de
anticuerpos antimembrana basal, enfermedades vasculares del colgeno
Nefritis intersticial aguda: Nefritis intersticial relacionada con
medicamentos
Necrosis tubular aguda: nefropata vasomotora, nefropata txica
Obstruccin intratubular: Rabdomilisis, mieloma mltiple, sndrome de
lisis de tumor
Obstruccin posrenal
Obstruccin de la salida de la vejiga, obstruccin ureteral bilateral,
obstruccin ureteral nica con rin solitario
409
INTERPRETACIN DEL ECG
Derivaciones
Estndar Positiva Negativa
I Brazo L (0) Brazo R (189)
II Pie L (+60) Brazo R (-120)
III Pie L (+120) Brazo L (-60)
aVF: Combinacin de II, III Pie L (+90) Derivacin I terminal (-90)
aVL: Combinacin de I, III Derivacin II terminal Brazo L (-30)
(+150)
aVR: Combinacin de I, II Derivacin III terminal Brazo R (-150)
(+30)
Derivaciones precordiales: Orientadas a lo largo del nodo AV
V
1
, V
2
: Sobrepuestas al trax derecho
V
3
, V
4
: Sobrepuestas al septum
V
5
, V
6
: Sobrepuestas al trax izquierdo
Frecuencia
Frecuencia del marcapaso intrnseco: Sinusal (60 a 80), de unin (40 a 60),
ventricular (20 a 40)
Estimada por la distancia entre la lnea negra gruesa (1/300 min)
300, 150, 100, 75, 60, 50
Ritmo
Ritmos irregulares
Arritmia sinusal: Descargas irregulares del nodo SA relacionadas con
cambios en la respiracin (aumenta con la inspiracin, disminuye con la
espiracin), caracterizado por ondas P idnticas
Marcapaso errante: Descargas irregulares de varios focos auriculares
diferentes, caracterizado por ondas P de forma variable
Escape y latidos prematuros
Latido de escape: Foco ectpico que descarga como respuesta a un retraso
o ausencia de la actividad del marcapaso (auricular, de unin, ventricular)
Latido prematuro: Foco ectpico que descarga espontneamente, con lo que
se produce un latido que aparece antes de lo esperado en el ritmo
(auricular [PAC], de unin, ventricular [PVC])
Ritmos elctricos rpidos
Taquicardia paroxstica (150 a 200): Descarga rpida repentina proveniente
de un solo foco ectpico
Flter (250 a 300): Descarga rpida repentina proveniente de un solo foco
ectpico
Fibrilacin (300 a 350): Descarga rpida repentina proveniente de mltiples
focos ectpicos
Bloqueo cardiaco
Bloqueo sinusal: Falla del nodo SA para dar ritmo por lo menos durante un
ciclo; el ritmo se restablece espontneamente al mismo ndice previo al
bloqueo o se restablece con latido de escape
Bloqueo AV: Retraso en la conduccin del impulso dentro del nodo AV
De primer grado
Intervalo PR prolongado > 0.2 s que permanece constante
(Intervalo PR: Desde el comienzo de la onda P al inicio de QRS)
De segundo grado
Wenckebach: Intervalo PR que se vuelve progresivamente
prolongado, relacionado con ausencia de la penetracin del
nodo AV (no QRS)
Mobitz II: Intervalo PR prolongado que permanece constante,
relacionado con ausencia de la penetracin del nodo AV
(no QRS)
De tercer grado
Ausencia de conduccin de los pulsos auriculares hacia los
ventrculos, los ventrculos se estimulan de manera
independiente
(Disociacin completa de AV)
Bloqueo de rama fascicular
Bloqueo de rama de fascculo derecho (RBBB): RR
1
en V
1
y V
2
Bloqueo de rama de fascculo izquierdo (LBBB): RR
1
en V
5
y V
6
Despolarizacin auricular retrgrada
El nodo AV conduce lentamente: La despolarizacin proveniente del foco de
unin puede producir retraso en la despolarizacin ventricular y
despolarizacin auricular retrgrada
Onda P retrgrada (invertida) inmediatamente antes de QRS
Onda P retrgrada (invertida) oculta dentro de QRS
Onda P retrgrada (invertida) despus de cada QRS
Eje
Desviacin del eje
Eje normal: Entre 0 y +90
Derivacin I positiva, derivacin aVF positiva
Eje aproximado por la mayor parte de las derivaciones isoelctricas
aVF: eje 0, III: eje +30, aVL: eje +60, I: eje +90
Desviacin del eje hacia la izquierda: Entre 0 y -90
Derivacin I positiva, derivacin aVF negativa
Desviacin del eje hacia la derecha: +90 y 180
Derivacin I negativa, derivacin aVF positiva
Grave desviacin del eje hacia la derecha: Entre -90 y 180
Derivacin I negativa, derivacin aVF negativa
Rotacin del eje
Zona de transicin entre QRS positivo y negativo
Rotacin en contra del sentido de las manecillas del reloj V
1
, V
2
Rango normal V
3
, V
4
Rotacin en el sentido de las manecillas del reloj V
5
, V
6
Inuencias sobre el eje
Hipertroa: Cambia el eje hacia el rea de hipertroa
Infarto: Cambia el eje lejos del rea del infarto
Hipertroa
Hipertroa auricular derecha
Onda P difsica en V
1
: El componente inicial es ms grande
Hipertroa auricular izquierda
Onda P difsica en V
1
: El componente inicial es ms grande
Hipertroa auricular derecha
410 / INTERPRETACIN DEL ECG
Onda R grande en V
1
Onda S ms pequea que R en V
1
La onda R de V
1
se hace progresivamente ms pequea en V
2
, V
3
, V
4
A menudo relacionada con desviacin del eje R y rotacin del eje en contra
de las manecillas del reloj
Onda S grande en V
1
y onda R grande en V
5
S en V
1
+ R en V
5
> 35 mm de amplitud
A menudo relacionada con desviacin del eje a la izquierda y rotacin
del eje en el sentido de las manecillas del reloj
Infarto
Isquemia: Caracterizada por ondas T invertidas o depresin del segmento ST
(Generalmente vertical en I, II, V
2
a V
6
)
Infarto (agudo o reciente): Caracterizado por elevacin del segmento ST
Infarto (crnico): Caracterizado por ondas Q
1/3 de la amplitud de QRS, 1 mm de amplitud (0.04 s)
MI anterior (arteria coronaria descendente anterior)
Ondas Q en V
1
, V
2
, V
3
, V
4
MI lateral (arteria coronaria circuneja)
Ondas Q en I, aVL
MI inferior (arteria coronaria derecha o izquierda)
Ondas Q en II, III, aVF
MI posterior (arteria coronaria derecha)
La pared posterior se despolariza en direccin opuesta a la anterior
Ondas R grandes en V
1
, V
2
, V
3
: Ondas Q opuestas
Depresin del segmento ST: Opuesto a la elevacin
MI subendocrdico
Ausencia de ondas Q, depresin de segmentos ST
Referencia: Dubin D. Rapid Interpretation of EKGs. 2000. Cover.
INTERPRETACIN DEL ECG / 411
412
ISQUEMIA MESENTRICA
Anatoma
Arterias principales: Celiaca SMA, IMA
Arterias colaterales
Celiaca SMA: Arcada pancreaticoduodenal
SMA IMA: Rama de la clica izquierda, arteria marginal de Drummond,
arco de Riolan
Etiologa
Embolismo de la SMA: 40%
(Posible antecedente de episodios emblicos: Perifrico, cerebral)
Embolizacin cardiaca-arterial
Trombo mural: MI previo, Ab, enfermedad cardiaca reumtica,
estenosis mitral, cardiomiopata
Endocarditis
Mixoma auricular
Embolizacin arterial-arterial
Enfermedad aneurismtica
Ateroembolismo de una placa aterosclertica ulcerada
Embolismo paradjico: El mbolo venoso pasa a travs del corto
circuito intracardiaco
Trombosis de SMA: 40%
(Posibles antecedentes de sntomas de isquemia mesentrica crnica)
Aterosclerosis: Formacin de cogulo sobre la supercie de una placa ya
existente
Isquemia no oclusiva: 20%
Vasoconstriccin de la vasculatura mesentrica debida a estados de bajo ujo
MI, CHF, enfermedad renal o heptica, medicamentos (digoxina),
traumatismo con hipovolemia/hipotensin
Presentacin
Temprana: Dolor agudo en el abdomen medio fuera de proporcin con los
hallazgos fsicos
Sntomas de vaciado GI: nusea, vmito, diarrea
Tarda: Sntomas y signos de infarto intestinal
Fiebre, hipotensin, taquicardia, acidosis, signos peritoneales
Diagnstico
Placas simples: Imagen de huella de dedo pulgar (hemorragia y edema en la
submucosa), gas en la pared intestinal o la vena porta
Angiografa: Prueba de diagnstico denitivo
(Angiograma mesentrico con vistas laterales de la aorta)
Embolismo
Corte abrupto de la SMA en un vaso por lo dems normal, con un
signo de menisco o visualizacin directa de un defecto de llenado
intraluminal
La oclusin suele presentarse ms all de los orgenes de la arteria
clica media y las primeras ramas yeyunales: Cuenta para la
conservacin relativa del yeyuno proximal y el colon transverso
Trombosis
La oclusin suele presentarse en los orgenes de la arteria celiaca y SMA
Afeccin aterosclertica difusa o incluso de las ramas viscerales
distales
Enfermedad no oclusiva
Vasos mesentricos proximales normales con marcado estrechamiento
y vasoespasmo de los vasos mesentricos distales
Tratamiento
Reanimacin
Evidencia de peritonitis o infarto intestinal laparotoma inmediata
Sin evidencia de peritonitis o infarto intestinal angiografa
Embolismo de SMA
trombosis
Exploracin
Embolectoma a travs de arteriotoma de SMA
Evaluacin de la viabilidad del intestino y necesidad de reseccin
Trombosis de SMA
trombosis
Exploracin
Revascularizacin con injerto de derivacin aortomesentrica
Evaluacin de la viabilidad del intestino y necesidad de reseccin
Enfermedad no oclusiva
Tratamiento no quirrgico primero
Optimizacin del gasto cardiaco
Infusin de papaverina por catter a SMA colocado durante la
angiografa
Repeticin de la angiografa despus de 24 h
ISQUEMIA MESENTRICA / 413
414
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (DPL)
Evaluacin
Positivo al aspirado
10 ml de sangre espesa
Positivo en el lavado (traumatismo contuso)
> 100 000 eritrocitos/mm
3
(> 20 000 traumatismo penetrante)
> 500 leucocitos/mm
3
(> 100 traumatismo penetrante)
Partculas de materia vegetal
Bacterias en la tincin de Gram
Amilasa, bilis
Indicaciones
Historia de traumatismo abdominal contuso y
Sospecha de lesin intraabdominal
Manifestaciones de hipovolemia: Hipotensin, taquicardia
Sensibilidad deprimida o respuesta al dolor alterada que lleva a un posible
examen fsico falso negativo: Intoxicacin por alcohol, abuso de drogas,
lesin en la cabeza, lesin en la mdula espinal
Hallazgos abdominales errneos: Pueden ser resultado de fracturas plvica,
costal o de columna lumbar
Hallazgos abdominales positivos: Peritonitis, sensibilidad abdominal
localizada
El paciente no est disponible para continuar la vigilancia: Paciente que se
somete a anestesia general por lesiones ortopdicas, neuroquirrgicas
u otras
Contraindicaciones
Absolutas: Indicacin presente para laparotoma
Tcnica
Abierto, semiabierto, cerrado
Infraumbilical, supraumbilical
(DPL abierto supraumbilical: Embarazo, fractura plvica, ciruga abdominal
previa)
415
LESIN POR INHALACIN
Etiologa
Quemadura dentro de un espacio cerrado
Quemadura durante un periodo de alteracin mental: Embriaguez, sobredosis de
drogas, traumatismo craneano
Fisiopatologa
Anemia funcional aguda causada por intoxicacin con monxido de carbono
Obstruccin de la va area superior como resultado de formacin de edema
causado por calor
Traqueobronquitis/neumonitis qumica por inhalacin de productos irritativos
de la combustin incompleta
Fsica
Esputo carbonceo Tos quintosa
Ronquera Sibilancias
Broncorrea Hipoxemia inexplicable
Laboratorio
Carboxihemoglobina
Radiografa
CXR: inicialmente normal
Estudio de ventilacin con xenn
Tratamiento
Oxgeno Humidicacin del aire
Broncodilatadores Espirometra incentiva
Intubacin endotraqueal Asistencia ventilatoria
416
LESIN URETERAL
Prdida del segmento corto
Ureteroureterostoma primaria con stent
Reimplantacin del urter distal dentro de la vejiga (si hay lesin ureteral baja)
Prdida del segmento largo
Urter inferior
Reimplantacin del urter distal dentro de la vejiga, combinada con
amarre del psoas o un colgajo del pedculo de la vejiga (Boari) para
reducir la tensin
Urter inferior/medio
Transureteroureterostoma
Urter superior
Autotrasplante de rin dentro de la fosa iliaca
Interposicin del intestino delgado
Nefrectoma
417
LESIN VASCULAR TORCICA TRAUMTICA
Mecanismo
Traumatismo contuso: 15%
La mayor parte de las lesiones afectan a la aorta descendente
Traumatismo vascular de salida torcica: Arteria innominada 66%
Traumatismo penetrante: 85%
Herida por proyectil de arma de fuego: 60%
Incidencia de lesin neurolgica: 75%
Herida por arma blanca: 25%
Incidencia de lesin neurolgica: 30%
Manejo inicial
Paciente en condicin estable o que responde a la reanimacin
Arteriograma
Indicaciones para el arteriograma
Lesin penetrante por debajo del nivel del cartlago cricoides
(zona I de lesin cervical)
Paso transmediastinal de un misil
Hematoma en expansin de las regiones mediastinal, supraclavicular
o cervical
Mediastino ensanchado en MXR
Disminucin del pulso perifrico, soplo, sugerencia de fstula
arteriovenosa
Paciente con inestabilidad hemodinmica que tiene progreso deciente a la
reanimacin con volumen y aquellos que estn sangrando rpidamente
OR para ciruga emergente
Incisin
Arteriograma disponible
Abordaje operatorio planeado con base en el vaso daado y localizacin
de la lesin
Arteriograma no disponible
Esternotoma medial es la incisin de eleccin
Expone al corazn
Control proximal de las arterias innominada y cartida izquierda
La extensin hacia el interior del cuello permite una mejor exposicin
de la cartida
La extensin a lo largo de la clavcula permite una mejor exposicin
de la subclavia
La toracotoma anterior adicional y las incisiones supraclaviculares
de puerta atrapada permiten una mejor exposicin y reparacin
sin recolocar pero es altamente mrbida
Exposicin
Arteria innominada: Esternotoma medial
Arteria cartida derecha
Dentro de los 2 cm del origen: Esternotoma medial con extensin hacia el
interior del cuello para control distal
Cartida derecha distal: Abordaje local no torcico
Arteria subclavia derecha
Dentro de los 2 cm del origen: Esternotoma medial con extensin a lo largo
de la clavcula para control distal
Subclavia derecha distal: Abordaje local no torcico
Abordaje supraclavicular: A nivel de la arteria vertebral
Abordaje infraclavicular: Vaso distal
Arteria cartida izquierda
Dentro de los 2 cm del origen: Esternotoma medial con extensin hacia el
interior del cuello para control distal
Cartida izquierda distal: Abordaje local no torcico
Arteria subclavia izquierda
Dentro de los 2 cm del origen: Toracotoma anterolateral izquierda
(Esternotoma medial con puerta atrapada en urgencia)
Arteria subclavia izquierda distal: Abordaje no torcico local
Abordaje supraclavicular: A nivel de la arteria vertebral
Abordaje infraclavicular: Vaso distal
Resultados
Reparacin primaria contra interposicin
Lesin del ostium
Injerto de derivacin de la aorta ascendente con ligadura proximal
Puede requerir arresto circulatorio
Presencia de lesin de cartida o de la arteria innominada con dcit neurolgico
central
Defecto jo, particularmente si tiene varias horas de evolucin
Ligadura de vaso debido a la posibilidad de producir infarto
hemorrgico con restablecimiento del ujo sanguneo
Evaluacin neurolgica no disponible debido al estado mental del paciente
o a un dcit de entusiasmo/decaimiento
Restablecimiento del ujo sanguneo
Complicaciones de sangrado
El potencial de la reparacin para salvar la vida por una lesin
intrapericrdica o del arco artico supera estas preocupaciones
418 / LESIN VASCULAR TORCICA TRAUMTICA
419
LESIONES HEPTICAS
Estudio inicial
US, CT, MRI
Estudio subsecuente
Estudio de radionclidos, angiografa, FNA/biopsia
Clasicacin
Ndulos Quistes Abscesos
Hemangioma Simple Pigeno
Hiperplasia nodular focal Hidatdico Amebiano
Adenoma
Neoplasia
Primaria
Metastsica
Ndulos
Adenoma
Se presenta, sobre todo, en mujeres jvenes, relacionado con uso de
Compuesto de hepatocitos
Presentacin
Dolor o masa palpable
Complicaciones: Comn
Hemorragia: 1/3 de pacientes
Degeneracin maligna
Rotura
El aporte sanguneo llega de manera perifrica borde hipervascular por CT
Tratamiento
Reseccin electiva debida al alto ndice de hemorragia espontnea
Hiperplasia nodular focal
Se presenta, sobre todo, en mujeres jvenes, relacionado con el uso de
Compuesto de hepatocitos: cicatriz radiada central sin encapsulacin real
Presentacin
Por lo general, asintomtica
Complicaciones (hemorragia, degeneracin maligna, rotura):
Poco comn
El aporte sanguneo llega centralmente aumento central por CT
Tratamiento
Observacin, a menos que se presente complicacin
Hemangioma
Diagnstico
Tal vez se necesite estudio de radionclidos o angiografa para su
diagnstico
No hacer biopsia: Produce hemorragia grave incontrolable
Presentacin
Por lo general, asintomtico
Complicaciones
Reemplazo de hgado por Coagulopata por consumo
lesiones extensas
Rotura espontnea Insuciencia cardiaca congestiva
por corto circuitos AV
Tratamiento
Observacin para lesiones pequeas no complicadas
Reseccin para lesiones sintomticas, extensas, sangrantes o rotas
Quistes
Quistes no parasitarios
Presentacin: Aumento de obesidad abdominal, dolor vago, sangrado,
infeccin
Tratamiento
Observacin para quistes pequeos
Excepciones
Quiste grande: Escisin
Quiste infectado: Tratar como absceso, con drenaje abierto
Quiste con contenido biliar: (Se presume conexin biliar)
Escisin de quiste con ligadura de la fuga biliar
Cistoyeyunostoma en y de Roux
Quistes equinoccicos: Hidatidosis
Presentacin: Dolor abdominal con masa palpable en el RUQ
Complicaciones
Infeccin, rotura, analaxia, obstruccin biliar, reemplazo de hgado
Diagnstico
Presencia de quistes hijos o arenilla hidatdica en la imagen radiogrca
Pruebas serolgicas: Prueba de hemaglutinacin, prueba cutnea de
Casoni, jacin de complemento
ERCP/colangiograma: til para evaluar comunicacin biliar
Tratamiento
Quirrgico
Descubrimiento del quiste instilacin de un agente
esclerosante diseccin para remover el contenido del quiste
y la pared pericstica
Agentes esclerosantes
Solucin salina hipertnica, alcohol, clorhexidina,
cetrimida
Evitar en caso de comunicacin biliar
Mdico
Albendazol/mebendazol seguido de drenaje percutneo
Abscesos
Comparaciones Amebiano Pigeno
Demogrcas
Edad Media < 40 Media > 50
Sexo Varones 10:1 Igual
Raza > 90% hispanos Sin predisposicin
Sntomas
Dolor de espalda 60 a 65% 30 a 40%
Fiebre 95 a 100% 95 a 100%
Escalofros < 30% 75 a 80%
Laboratorio: Prueba 98 a 100% < 5%
serolgica para
Entamoeba histolytica
Mortalidad < 5% 10 a 15%
420 / LESIONES HEPTICAS
Absceso pigeno
Mecanismo de diseminacin al parnquima heptico
Sistema porta
Infeccin biliar ascendente
Arteria heptica de sepsis generalizada
Extensin directa de abscesos subheptico o subdiafragmtico
Ruta directa despus del traumatismo
Tratamiento
Manejo del absceso y fuente subyacente
Antibiticos IV
Drenaje
Drenaje percutneo
Drenaje quirrgico abierto: Transpleural, extrapleural,
transperitoneal
Absceso amebiano
Tratamiento
Metronidazol
Excepciones
Ausencia de mejora dentro de las 48 h posteriores al
tratamiento se presume infeccin secundaria
Rotura
Infeccin secundaria
LESIONES HEPTICAS / 421
422
LESIONES POR CUSTICOS
Clasicacin
lcalis
Necrosis por licuefaccin: Asegura la penetracin profunda
lcali slido
Causa quemaduras de la boca, faringe y parte superior del esfago
El dolor intenso resultante causa expectoracin inmediata, de modo
que se deglute relativamente poco
lcali lquido
Deglutido rpidamente, produciendo menos lesin de la boca y
la faringe
Ms dao para el esfago y el estmago
cido
Necrosis por coagulacin: Limita la profundidad de la lesin
Produce lesin gstrica con diseminacin relativa del esfago
Evaluacin diagnstica
Esofagogastroscopia
Permite la evaluacin y graduacin de la gravedad de la lesin (no puede
determinar con certeza la profundidad actual de la lesin)
Contraindicada si hay perforacin o sospecha de sta
Controversia: Examen del nivel de lesin en comparacin con examen
completo
Gravedad de la lesin Hallazgos endoscpicos
Primer grado Mucosa hipermica y edema
Segundo grado lceras superciales
Tercer grado lceras profundas o circunferenciales
Necrosis extensa
Esofagograma: (Gastrogran) debe realizarse si se sospecha perforacin en el
momento de la admisin o durante el seguimiento
Tratamiento
Inicial
Asegurar la va area Evitar el vmito
Reanimacin con lquidos Evitar la dilucin intencionada
Evitar la ingesta oral
Denitiva
Primer grado: Ninguna otra terapia especca durante 24 a 48 h
Segundo y tercer grado: Requiere observacin cuidadosa y ms prolongada
para evidencia de necrosis esofgica o gstrica durante la fase aguda de la
lesin
Indicaciones para exploracin quirrgica
Aire intraperitoneal libre
Aire mediastinal
Extravasacin de material de contraste del esfago o del estmago
Peritonitis
Sepsis abdominal o mediastinal
423
LESIONES TORCICAS QUE AMENAZAN LA VIDA
Neumotrax a tensin
Fisiolopatologa: Fuga de aire de una va proveniente del pulmn o la pared
torcica hacia la cavidad torcica (espacio pleural) sin medios para el escape,
colapso o pulmn afectado, desplazamiento del mediastino y la trquea al lado
opuesto, tortuosidad (kinking) de SVC/IVC, con retorno venoso alterado y
compresin del pulmn contralateral, hiopotensin e hipoxia
Diagnstico: Desviacin traqueal, dicultad respiratoria, ausencia unilateral de
ruidos respiratorios, venas del cuello distendidas
Tratamiento: Catter angiogrco insertado dentro del trax en el segundo espacio
intercostal en la lnea media clavicular, sonda torcica
Neumotrax abierto
Fisiopatologa: El gran defecto torcico causa igualacin de la presin intratorcica
con la atmosfrica, con un defecto de 2/3 del tamao de la trquea; de
preferencia, el aire pasa a travs del defecto (menor resistencia) durante la
inspiracin, hipoxia
Diagnstico: Presencia de herida torcica de succin, hipoxia, hipoventilacin
Tratamiento: Cierre rpido del defecto con vendaje oclusivo de tres lados, sonda
torcica lejos de la herida, cierre quirrgico
Hemotrax masivo
Fisiopatologa: Prdida de sangre de 1 500 ml dentro de la cavidad torcica,
compresin/colapso del pulmn ipsolateral, hipotensin e hipoxia
Diagnstico: Hipoxia, hipoventilacin, matidez torcica ipsolateral a la percusin,
sonidos respiratorios ausentes/disminuidos, hipotensin
Tratamiento: Restablecimiento de volumen, sonda torcica, intervencin quirrgica
Trax inestable
Fisiopatologa: Hipoxia proveniente de lesin a un pulmn subyacente (contusin
pulmonar) y dolor seo relacionado, lo que diculta el esfuerzo respiratorio
Diagnstico: Movimiento paradjico de la pared torcica, palpacin de fracturas
de costillas, fracturas de costillas y contusin pulmonar en los CXR
Tratamiento: Expansin del pulmn y ventilacin adecuada, control del dolor
Taponamiento cardiaco
Fisiopatologa: Sangre pericrdica con restriccin de la actividad cardiaca,
alteracin del retorno venoso, hipertensin venosa e hipotensin sistmica
Diagnstico: Sospecha de traumatismo penetrante de trax, hipotensin, venas del
cuello distendidas, ruidos cardiacos velados, se conrma por pericardiocentesis
Tratamiento: Pericardiocentesis, ventana pericrdica subxifoide
424
LEY DE COURVOISIER
Vescula biliar palpable ms comn con obstruccin extraheptica debida a
malignidad que con litiasis vesicular
425
LINFOMA
Diagnstico
Biopsia escisional de ndulos linfticos perifricos crecidos
CT (trax, abdomen, pelvis): Valoracin de la linfadenopata
Biopsia de mdula sea
Clasicacin
Linfoma de Hodgkin
Patolgico: Predominio de linfocitos, esclerosis nodular, celularidad mixta,
disminucin de linfocitos
Linfoma no Hodgkin
Patolgico: Grados bajo, intermedio y alto contra clulas pequeas,
hendidas contra no hendidas
Inmunolgico: Clulas B, clulas T
Estadicacin
Estadio I. Afeccin de una sola regin de ndulos linfticos
Estadio II. Afeccin de dos o ms regiones de ndulos linfticos en el mismo
lado del diafragma
Estadio III. Afeccin de regiones de ndulos linfticos en ambos lados del
diafragma
Estadio IV. Afeccin de sitios extralinfticos
A. Ausencia de sntomas sistmicos
B. Presencia de sntomas sistmicos (ebre, sudores nocturnos, prdida de
peso)
Tratamiento
Radioterapia: Estadios IA, IIA
Quimioterapia: Estadios III, IV, cualquier estadio B
Linfoma de Hodgkin
MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina, prednisona)
ABVD (adriamicina, doxorrubicina), bleomicina, vinblastina,
DTIC [dacarbacina])
Linfoma no Hodgkin
CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona)
Laparotoma por estadios
Indicaciones
Estadios IA, IIA
Contraindicaciones
La radioterapia no se considera una opcin de tratamiento
Pacientes sintomticos: Estadio B
Enfermedad avanzada: Estadios III, IV
Procedimiento
Biopsia de hgado
Esplenectoma
Muestra de todos los ndulos linfticos sospechosos encontrados en
la evaluacin preoperatoria
Muestra de ndulos linfticos en las regiones del hilio esplnico,
tronco celiaco, porta heptica, paraartica, paracava y parailiaca
Marcaje de ndulos linfticos crecidos con grapas metlicas
426 / LINFOMA
427
LINFOMA GSTRICO
El 5% de las neoplasias gstricas
Presentacin
Sntomas Signos
Prdida de peso Evacuaciones con guayaco positivo
Dolor Caquexia
Nusea, vmito Masa abdominal
Anorexia Dolor abdominal
Disfagia Hepatomegalia
Melena
Diagnstico
Endoscopia: Diagnstico denitivo por biopsia
CT (trax y abdomen): Valoracin de la linfadenopata
Biopsia de mdula sea
Biopsia de los ndulos linfticos perifricos crecidos
Estadicacin
Estadio I Tumor connado al estmago
Estadio II Tumor con diseminacin a ndulos linfticos perigsticos
Estadio III Tumor con diseminacin ms all de los ndulos linfticos perigstricos
Estadio IV El tumor se disemina a otros rganos abdominales (bazo, hgado)
Tratamiento
Multimodal
Ciruga
Elimina el riesgo de hemorragia que pone en riesgo la vida o
perforacin para tumores que afectan todo el grosor de la
pared gstrica
No estn indicadas disecciones amplias
La reseccin de mrgenes histolgicamente positivos no predice la
recurrencia local en casos en que se administra radioterapia
posoperatoriamente
Radioterapia
La radioterapia posoperatoria al lecho de gastrectoma mejora el
control locorregional
Quimioterapia
Brinda terapia sistmica
CHOP: Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona
Opciones
Estadio I, II
Reseccin quirrgica seguida de quimiorradiacin adyuvante
Estadio III, IV
Complicaciones de sangrado, obstruccin, perforacin a la presentacin
Reseccin quirrgica seguida de quimiorradiacin adyuvante
Sin complicaciones en la presentacin
Quimiorradiacin
Reseccin quirrgica para enfermedad residual/persistente o
complicaciones subsecuentes
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.
428
LINFOMA MEDIASTINAL
Caractersticas
Neoplasia que se origina del tejido linfoide
Por lo general, proceso sistmico difuso con afeccin mediastinal
Linfoma mediastinal primario: 10%
Distribucin por edad
Adultos: Segunda masa mediastinal anterior ms comn (25%)
Nios: Masa mediastinal anterior ms comn (40%)
Distribucin patolgica
Linfoma de Hodgkin
Afeccin intratorcica ms comn (66%)
Picos mximos en la tercera dcada, y la sexta y octava dcadas de
la vida
Predomina el tipo nodular esclerosante
Linfoma no Hodgkin
Afeccin intratorcica menos comn (33%)
Pico mximo en la niez, y en la sexta y sptima dcadas de la vida
Predomina el tipo linfoblstico
Presentacin
Efecto de masa
Dolor torcico, tos, disnea
Sntomas de tipo B
Fiebre, sudores nocturnos, prdida de peso
Diagnstico
Biopsia de tejido: Es fundamental obtener tejido adecuado para diagnstico
Buscar tejido nodular de acceso ms fcil
Mediastinoscopia, mediastinoscopia anterior, toracoscopia
Esternotoma/toracotoma
Estadicacin
Estadio I Afeccin de una sola regin de ganglios linfticos
Estadio II Afeccin de dos o ms regiones de ganglios linfticos en el mismo
lado del diafragma
Estadio III Afeccin de regiones de ganglios linfticos a ambos lados del
diafragma
Estadio IV Afeccin de sitios extralinfticos
A. Ausencia de sntomas sistmicos
B. Presencia de sntomas sistmicos (ebre, sudores nocturnos, prdida
de peso)
Tratamiento
(Ciruga
Limitada solamente a diagnstico de tejido
Evaluar masa original
Evaluar masa residual despus de quimioterapia o radioterapia)
Radioterapia: Estadio IA, IIA
Quimioterapia: Estadio III, IV, cualquier estadio B
Referencias: Bacha E et al. Surgery for invasive primary mediastinal tumors. Ann Thorac
Surg 1998;66:234239.
Appleton & Lange.
Strolla D et al. Primary mediastinal tumors. Part 2: tumors of the middle
and posterior mediastinum. Chest 1997;112:13441357.
LINFOMA MEDIASTINAL / 429
430
LQUIDO PLEURAL: CARACTERSTICAS
Normal
Volumen: 0.1 a 0.2 ml/kg
Protena: 10 a 20 g/L
Albmina: 50 a 70%
Glucosa: Como en el plasma
LDH: < 50% del plasma
pH: > 7.6
Clulas: 1 000 a 5 000/mm
3
Mesoteliales: 30 a 70%
Monocitos: 30 a 70%
Linfocitos: 2 a 30%
Granulocitos: 10%
Neoplasia
Grande: No especca
Puede ser sanguinolenta o lechosa
Bioqumica: Exudado con alta protena (> 3 g/dl) y LDH (> 200 U)
pH bajo (> 7.3) y glucosa (< 60 mg/dl)
Amilasa alta (> 160 U)
Patologa: Citologa e histologa positivas
Otros: Examinacin cromosmica positiva
CEA alto (> 20 mg/dl)
Infeccin
Bioqumica: Exudado alto en LDH (> 1 000 U)
pH (< 7.0) y glucosa (< 50 mg/dl) bajos
(Explicado por aumento en la actividad de leucocitos y produccin
de cido en el lquido pleural)
Patologa: Tincin de Gram y cultivo positivos
Appleton & Lange.
431
LQUIDO PLEURAL: FISIOLOGA
Formacin
ndice
ndice de entrada de lquido hacia el espacio pleural 0.01 ml/kg/h
Origen
Origen capilar pleural
El movimiento de lquido a travs de los capilares pleurales est
gobernado por la ley de Staling de intercambio transcapilar
El gradiente neto es 6 cm H
2
O, favorece el movimiento de lquido de
los capilares en la pleura parietal al espacio pleural
El gradiente neto es igual a cero, favorece el movimiento de lquido
de los capilares en la pleura visceral al espacio pleural
Origen intersticial pulmonar
Se correlaciona ms estrechamente con la presin venosa pulmonar
Origen peritoneal
Eliminacin
ndice
ndice de eliminacin del espacio pleural 0.28 ml/kg/h
Localizacin
Linfticos de la pleura parietal
Derrames pleurales
Se desarrollan cuando la cantidad de lquido que entra al espacio pleural excede al
que se puede eliminar a travs de los linfticos
Aumento en la produccin: Capilares de la pleura parietal, intersticio pulmonar,
cavidad peritoneal
Disminucin de la eliminacin: Linfticos de la pleura parietal
432
LQUIDOS Y ELECTRLITOS
Compartimientos de lquidos
Compartimiento Peso corporal (%) Agua corporal total (%)
Total 60 100
Intracelular 40 67
Extracelular 20 33
Intravascular 5 8
Intersticial 15 25
Electrlitos y compartimientos de lquidos
Plasma Lquido intersticial Lquido intracelular
Cationes
Na 140 146 12
K 4 4 150
Ca 5 3
Mg 2 1 7
Aniones
Cl 103 114 3
HCO
3
-
24 27 10
SO
4
1 1
HPO
4
2 2 116
Protenas 16 5 40
Aniones orgnicos 5 5
Electrlitos en los lquidos intravenosos
Na K Ca Cl HCO
3
mOsm Dextrose kcal/L

D
5
W 278 50 170
D
10
W 556 100 340
D
50
W 2 780 500 1 700
0.45% NaCl 77 77 143
0.9% NaCl 154 154 286
3.0% NaCl 516 513 1 026
D
5
W 0.4% NaCl 77 77 421 50 170
D
5
W 0.9% NaCl 154 154 564 50 170
Lactanted Ringers 130 4 4 109 28
(LR)
D
5
W LR 130 4 4 109 28 524 50 180
Requerimientos de lquidos
Peso Requerimiento diario Requerimientos por hora
0 a 10 kg 100 ml/kg/da 4 ml/kg/h
10 a 20 kg 50 ml/kg/da adicionales 2 ml/kg/h adicionales
> 20 kg 20 ml/kg/da adicionales 1 ml/kg/h adicionales
Mantenimiento de lquidos
Mantenimiento de lquidos IV en neonatos: D
10
W + 20 meq KCl/L + 20 ml de
gluconato de calcio al 10%
Mantenimiento de lquidos IV en lactantes y nios: D
5
W NS + 20 meq KCl/L
Requerimientos de electrlitos
Adultos Nios
Sodio 100 a 150 meq/d 3 a 5 meq/kg/d
Potasio 50 a 100 meq/d 2 a 3 meq/kg/d
Cloro 90 a 120 meq/d 5 a 7 meq/kg/d
Calcio 1 a 3 g/d PO, 7 a 10 mmol/d IV 1 a 2 meq/kg/d
Magnesio 20 mmol/d 0.5 meq/d
Fsforo 30 mmol/d 0.3 mmol/kg/d
Electrlitos en secreciones gastrointestinales
Na K Cl HCO
3
-
H Secrecin diaria
Saliva 50 20 40 30 100-1000
Gstrica (basal) 100 10 140 30 1000
Gstrica (estimulada) 30 10 140 100 4200
Bilis 140 5 100 60 500-1000
Pncreas 140 5 75 100 1000
Duodeno 140 5 80 100-2000
leo 140 5 70 50 100-2000
Colon 60 70 15 30 100-200
Reemplazo de lquidos
Estmago: NS + 30 meq KCl/L
Intestino delgado, bilis: LR
Pncreas: LR + Na HCO
3
-
Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.
LQUIDOS Y ELECTRLITOS / 433
434
MAGNESIO
Hipermagnesemia
Etiologa
Insuciencia renal, uso excesivo de anticidos, insuciencia suprarrenal,
hipotiroidismo, ingesta excesiva
Signos y sntomas
Clnico: Nusea, vmito, debilidad, cambios del estado mental,
hiperreexia, hiperventilacin
Cambios en el ECG: Bloqueo AV, intervalo QT prolongado
Tratamiento
Reversin del trastorno subyacente
Remocin de las fuentes exgenas
Medidas emergentes
Gluconato de calcio
Dilisis emergente
Hipomagnesemia
Etiologa
Desnutricin (alcoholismo, ayuno prolongado, TPN con reemplazo
inadecuado, sndrome de intestino corto, malabsorcin, fstulas, IBD),
quemaduras, pancreatitis, SIADH, diuresis vigorosa,
posparatiroidectoma, hiperaldosteronismo
Signos y sntomas
Clnico: Debilidad, fasciculaciones, cambios del estado mental,
convulsiones, hiperreexia, disritmias cardiacas
Tratamiento
Provisin de magnesio
435
MALFORMACIONES PULMONARES ARTERIOVENOSAS
Presentacin
Signos y sntomas
Disnea con el ejercicio, palpitaciones y fatiga fcil: 50%
Soplo
El 70% con telangiectasias hereditarias relacionadas
El 30% sin telangiectasias hereditarias relacionadas
Cianosis, policitemia, dedos en palillo de tambor: 20%
Hallazgos siolgicos
Disminucin de la PO
2
y saturacin de oxgeno
Aumento de la cuenta de eritrocitos
Distribucin
Nmero: Simple 50 a 75%
Mltiple 25 a 50%
Localizacin: Bilateral 8 a 10%
Supercial o subpleural 80%
Radiografa
CXR
Apariencia lobulada caracterstica (signo de Mickey Mouse)
CTC: Modalidad diagnstica preferida
Demostracin de vasos sanguneos de irrigacin y grandes venas de drenaje
Clasicacin
I: Mltiples fstulas arteriovenosas pequeas sin aneurisma
II: Gran aneurisma arteriovenoso nico (perifrico)
IIIa: Gran aneurisma arteriovenoso (central)
IIIb: Gran aneurisma arteriovenoso con drenaje venoso anmalo
IIIc: Mltiples fstulas arteriovenosas pequeas con drenaje venoso anmalo
IV: Gran aneurisma venoso nico con comunicacin arterial sistmica
IVb: Gran aneurisma venoso nico sin fstula, vrice de la vena pulmonar
V: Drenaje venoso anmalo sin fstula
436
MALNUTRICIN
Marasmo
Malnutricin debida a un periodo de semiayuno
Prdida de peso, disminucin en las medidas antropomtricas
Protenas sricas normales y pruebas cutneas reactivas
Malnutricin hipoalbuminmica
Se desarrolla rpidamente en vctimas de traumatismo/sepsis debido a estrs
metablico grave
El cambio de peso y las medidas antropomtricas secundarias a retencin de sal
y agua no son conables
Albmina srica baja, pruebas cutneas anrgicas
Kwashiorkor
Pacientes marasmticos sujetos a estrs
Disminucin de la albmina srica, las pruebas cutneas se vuelven anrgicas
437
MALROTACIN/VLVULO DE INTESTINO MEDIO
Embriologa
Normal
Rotacin normal a 5 a 12 semanas de desarrollo
Herniacin umbilical siolgica: 90 grados en sentido contrario al de
las manecillas del reloj
Retraccin de intestinos herniados: 180 grados en sentido contrario al
de las manecillas del reloj
Anormal
El intestino delgado carece de jacin adecuada a la pared posterior
El ciego no migra al RLQ y se localiza en el RUQ
Formacin de bandas de jacin (bandas de Ladd) a travs del duodeno:
Pueden producir obstruccin
El intestino delgado cuelga de un pedculo estrecho basado en el SMA
se puede torcer en el sentido de las manecillas del reloj, lo que produce
vlvulo en el intestino medio e isquemia intestinal
Presentacin
Clnica
Emesis biliosa: 33% dentro de la primera semana, 85% dentro del
primer ao
Sensibilidad y distensin intestinal
Radiografa
AXR: Mltiples niveles hidroereos o cavidad abdominal sin aire ms all
del nivel del duodeno
UGI: Localizacin anormal del intestino delgado u obstruccin a nivel de
duodeno debido al vlvulo
BE: Localizacin anormal del colon (ciego)
Tratamiento
Laparotoma emergente
Reduccin del vlvulo en sentido contrario al de las manecillas del reloj
Divisin de las bandas de Ladd
Apendicectoma
Reseccin del intestino no viable o preservacin con laparotoma de
segunda vista
Colocacin del colon en el abdomen izquierdo e intestino delgado en el
abdomen derecho
Referencias: Ashcraft K et al. Pediatric Surgery. 2000. Saunders.
Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.
438
MAMOGRAFA
Indicaciones
Tamizaje
Edad 35 a 39: Basal
Edad 40 a 50: Cada ao (anualmente, si hay factores de riesgo)
Edad > 50: Anualmente
Seguimiento
Examen seriado para mamas grandes, difciles de examinar
Mama ipsolateral, despus de la ciruga de conservacin de mama
por cncer
Mama contralateral, despus de mastectoma
Enfermedad broqustica
Adenoma metastsico sin tumor primario conocido
Descarga del pezn sin masa palpable
439
MANEJO DEL TRAUMATISMO
Traumatismo torcico penetrante
Actividad elctrica o respiratoria agonal
Toracotoma ER (aorta con clamp cruzado, alivio del taponamiento,
control de la hemorragia) OR
Actividad elctrica y respiratoria adecuada
Reanimacin
Evaluar presencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax
Evaluacin negativa: CXR tratar como est indicado
Evaluacin positiva: Sonda de toracostoma
Prdida de sangre inicial < 1 000 ml: CXR tratar como est
indicado
Prdida de sangre inicial > 1 000 ml o > 400 ml/h 4 h: OR
Fuga de aire masiva: OR
Evaluar por presencia de taponamiento cardiaco
(Sospecha alta de la caja anterior: Escotadura esternal al margen
costal entre los pezones)
Estable: CXR, ecocardiograma, CT tratar como est indicado
Inestable: Pericardiocentesis o ventana subxifoidea ER/OR
Mejora: OR
Deterioro: toracotoma ER/OR
Evaluar estructuras mediastinales
(Sospecha alta de caja posterior: Entre la escpula)
GSW y herida estable con CXR normal: Angiograma artico,
esofagograma, EGD, broncoscopia
Traumatismo contuso de trax
Reanimacin
Evaluar la presencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax
Evaluacin negativa: CXR tratar como est indicado
Evaluacin positiva: Sonda de toracostoma
Prdida de sangre inicial < 1 000 ml: CXR tratar como est
indicado
Prdida de sangre inicial > 1 000 ml o > 400 ml/h X 4 h: OR
Fuga de aire masiva: OR
Evaluar la presencia de taponamiento cardiaco
Estable: CXR, ecocardiograma, CT tratar como est indicado
Inestable: Pericardiocentesis o ventana subxifoidea ER/OR
Mejora: OR
Deterioro: Toracotoma ER/OR
Evaluar estructuras mediastinales
CXR anormal: Angiograma artico
Traumatismo abdominal penetrante
GSW: Choque, trayecto de balas, evisceracin, aire libre, peritonitis,
sangre evidente por sonda NG o recto
SW: Choque, retencin de objetos punzantes, evisceracin, aire libre,
peritonitis, sangre evidente por sonda NG o recto
Considerar IVP si se sospecha lesin urolgica
Abdomen anterior (margen costal al ligamento inguinal entre las lneas axilares
anteriores)
GSW: OR
SW: Exploracin local de la herida
Cavidad peritoneal intacta: sin tratamiento
Cavidad auricular afectada: DPL tratar como est indicado
Toracoabdominal (pezones a margen costal entre las lneas axilares anteriores)
GSW: Evaluar para lesin torcica
Evaluar para lesin abdominal
OR si hay sospecha alta de perforacin de la cavidad peritoneal
DPL si hay poca sospecha de perforacin de la cavidad
peritoneal tratar como est indicado
SW: Evaluar para lesiones de trax
Evaluar para lesiones abdominales
DPL tratar como est indicado
Considerar sonda torcica prolctica antes de la exploracin abdominal
Flanco (entre las lneas axilares anterior y posterior)
GSW: Evaluar para lesin torcica (por arriba del margen costal)
Evaluar para lesin abdominal
OR si hay sospecha alta de perforacin de la cavidad peritoneal
DPL si hay poca sospecha de perforacin de la cavidad
peritoneal tratar como est indicado
SW: Evaluar para lesiones de trax (por arriba del margen costal)
Evaluar para lesiones abdominales
DPL y CT de triple contraste tratar como est indicado
Espalda (margen costal a la cresta iliaca entre las lneas axilares posteriores)
GSW: OR si hay alta sospecha de perforacin de la cavidad peritoneal
CT de triple contraste si hay poca sospecha de perforacin de la
cavidad peritoneal tratar como est indicado
SW: CT de triple contraste tratar como est indicado
Traumatismo abdominal contuso
Sin signos vitales: No ms tratamiento
Actividad elctrica agonal con respiraciones presentes: OR
Actividad elctrica y respiratoria adecuada
BP inestable: Reanimacin
Falla para responder: OR
Respuesta: DPL o CT de doble contraste tratar como est indicado
BP estable: DPL o CT de doble contraste tratar como est indicado
Traumatismo plvico penetrante
Evaluar estructuras de salida
Uretrograma, histograma
Examen con espculo vaginal
Proctoscopia
DPL si se sospecha lesin intraabdominal
Traumatismo plvico contuso
Descartar hemorragia torcica (CXR) y hemorragia abdominal (DPL, CT)
Hemorragia
440 / MANEJO DEL TRAUMATISMO
MAST/jacin externa: Sangrado venoso
Arteriograma embolizacin: Sangrado arterial
Indicacin: Transfusin continua para mantener la estabilidad
hemodinmica, transfusin > 6 unidades
OR
Evaluar la presencia de sangre en el meato, prstata de montaje alto,
hematoma escrotal
Uretrograma antes de la colocacin de sonda de Foley, histograma
Traumatismo penetrante de cuello
Inestable, hemorragia activa, hematoma en expansin
Zona I (clavcula al cricoides)
Angiograma, esofagograma tratar como est indicado
Zona II (cricoides al ngulo de la mandbula)
Angiograma, esofagograma tratar como est indicado
OR
Zona III (por arriba del ngulo de la mandbula)
Angiograma tratar como est indicado
Traumatismo penetrante de extremidades (traumatismo vascular)
Indicaciones para la exploracin: Signos fuertes de lesin vascular
( angiograma preoperatorio)
Dcit de pulso
Hemorragia
Hematoma grande, en expansin o pulstil
Soplo o estremecimiento
Isquemia: Dolor, parestesia, parlisis, palidez, poiquilotermia
Indicaciones para posponer el angiograma (AM): Signos suaves de lesin
vascular
Hematoma pequeo, estable, no pulstil
Dcit neurolgico adyacente
Ausencia de historia de hemorragia
Proximidad de la herida penetrante con un vaso sanguneo principal
MANEJO DEL TRAUMATISMO / 441
442
MANIOBRA DE KOCHER
Incisin realizada para exponer la cabeza del pncreas y el duodeno retroperitoneal
Referencia: Sabiston D. Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 1997.
Saunders.
443
MANIOBRA DE PRINGLE
Compresin digital de la porta hepatis (arteria heptica y vena porta) para ocluir
el ujo sanguneo al hgado (hemorragia heptica)
444
MANO
Huesos
Carpos proximales (radial a cubital): Escafoides (navicular), semilunar, piramidal,
pisiforme
Carpos distales (radial a cubital): Trapecio, trapezoide, hueso grande, hueso ganchoso
Funcin sensorial
Nervio mediano
Supercie palmar de los tres primeros dedos y mitad radial del cuarto dedo
Supercie dorsal de los primeros tres dedos y mitad radial del cuarto dedo
distal al DIP
Nervio radial
Supercie dorsal de los primeros tres dedos y mitad radial del cuarto dedo
proximal al DIP
Nervio cubital
Supercie palmar y dorsal de la mitad cubital del cuarto dedo y todos
los dedos
Funcin motora
Intrnseca: Inervacin cubital principal
Msculos tenares
Abductor corto del pulgar, oponente del pulgar, exor corto del pulgar
(Excepcin: Inervacin del mediano)
Msculos hipotecares
Abductor del dedo meique, oponente al dedo meique, exor del
dedo meique
Msculos interseos
Palmares interseos: Aduccin de los dedos a partir de la lnea media
Dorsales interseos: Abduccin de los dedos hacia la lnea media
Lumbricales: Flexin de MCP
(Excepcin: Inervacin por el nervio mediano de los primeros dos
lumbricales)
Flexores extrnsecos: Inervacin mediana principal
(Radial a cubital)
Tro radial
(Arteria radial)
Palmar mayor
Flexor largo del pulgar: Flexin del MCP e IP del pulgar
Do mediano
(Nervio mediano)
Palmar menor
Cuartetos de tendn
Flexor digital supercial: Flexin de articulacin PIP (se inserta en la
falange media)
Se evala al mantener los dedos adyacentes en extensin para
evaluar PIP del dedo afectado
Flexor digital profundo: Flexin de las articulaciones DIP y PIP
(se inserta en la base de la falange distal)
Se evala al mantener MCP y PIP en extensin para evaluar
DIP del dedo afectado
(Excepcin: Inervacin cubital para dedo anular y meique)
Tro cubital
(Arteria cubital)
(Nervio cubital)
Msculo cubital anterior (Excepcin: Inervacin cubital)
Extensores extrnsecos: Inervacin por el nervio radial
(Radial a cubital)
Compartimiento I: Extensor corto del pulgar (extensin del IP y del
pulgar)
Abductor largo del pulgar (extensin del MCP del
pulgar)
Compartimiento II: Primer radial externo
Segundo radial externo
Compartimiento III: Extensor largo del pulgar
Compartimiento IV: Extensor comn de los dedos (extensin de los
dedos [se inserta en la falange distal])
Extensor propio del ndice (extensin del dedo
ndice)
Compartimiento V: Extensor del dedo meique (extensin del dedo
meique)
Compartimiento VI: Cubital posterior
Lesiones
Dedo de mazo: Lesin a la insercin del tendn extensor causada por rotura del
tendn o fractura por avulsin de la falange distal, produce deformidad de
exin del DIP
Deformidad de Boutonniere: Trastorno del tendn central y su insercin sobre la
base de la falange media que permite que la cabeza de la falange proximal se
protruya a travs del defecto y las bandas laterales para migrar lateralmente;
produce deformidad de exin del PIP y deformidad de extensin del DIP
Referencia: Ariyan S. The Hand Book. 1983. Williams & Wilkins.
MANO / 445
446
MANOMETRA ESOFGICA
Indicaciones
Sospecha de trastorno de dismotilidad esofgica
Conrma el diagnstico de acalasia, escleroderma y espasmo esofgico
Presencia de disfagia u odinofagia sin anormalidad estructural demostrable
GERD relacionada: Valorar mecanismo de eliminacin esofgica
El resultado de la ciruga depende de lo adecuado de la funcin motora
esofgica
Tcnica
Transductor sensible a la presin o catter perfundido con agua
Retiro de catter
Estmago zona intraabdominal de alta presin zona intratorcica
de alta presin esfago
Amplitud de la presin del LES
Medida en el punto de inversin respiratoria
Unin de la zona abdominal y torcica de alta presin
Localizada por la identicacin de efectos positivos y negativos de la
respiracin sobre el trazo de presin
Normal: 20 mmHg
La presin del LES debe relajarse y disminuir al nivel de la presin gstrica
con la deglucin
Longitud de la zona intraabdominal de alta presin
Normal: 2 cm
Motilidad esofgica
Medida a intervalos de 5 min a lo largo de la longitud esofgica
La peristalsis primaria de manera ordenada debe presentarse con la
deglucin
Empuja el bolo sobre un gradiente de presin de 6 mmHg de presin
intratorcica a +6 mmHg de presin intraabdominal
Genera presin oclusiva de 30 a 120 mmHg
Se mueve 2 a 4 cm/s (segundos para atravesar el esfago)
447
MARCADORES CELULARES
CEA CA colorrectal, pulmn, mama, pancretico, hepatocelular
AFP CA hepatocelular, testicular no seminomatoso
HCG Enfermedad trofoblstica gestacional y CA testicular de clulas
germinales, de pulmn, ovrico
PSA CA de prstata
PAP CA de prstata
CA-125 CA ovrico, endometrial, pancretico
CA19-9 CA pancretico, colorrectal
DU-PAN2 CA pancretico
CA15-3 CA de mama
Calcitonina CA medular de tiroides
448
MARCAPASOS
Componentes
Generador de pulso
Circuito de salida: Regula la liberacin de corriente al miocardio
Circuito de ritmo: Controla el ndice, la duracin del pulso y el periodo
refractario
Circuito de sensibilidad: Reconoce y analiza signos intracardiacos
espontneos
Derivaciones
Cable conductivo
Derivacin
Fijacin activa: Penetracin del miocardio
Fijacin pasiva: Alojamiento dentro del trabculo
Circuito elctrico
Polos
Polos cargados de manera opuesta crean un circuito elctrico
Los electrones uyen del ctodo (polo negativo o activo) al nodo
(polo positivo o indiferente)
Derivaciones unipolares
El electrodo en contacto con el miocardio es el ctodo, la supercie
del generador de pulso es el nodo
Ventajas: Sensaciones de actividad elctrica sobre un rea ms
extensa del miocardio debido a aumento de la distan-
cia entre dos polos
Desventajas: Aumento de la sensacin de signos intracardiacos
Estimulacin de msculos esquelticos
Derivaciones bipolares
Colocacin de ambas derivaciones dentro del miocardio: El ctodo es
la punta distal y el nodo es el punto conductor a lo largo de la
derivacin 1 a 2 cm proximal a la punta de la derivacin
Ventajas: Sensacin mnima de signos extracardiacos
La estimulacin de msculos esquelticos es rara
Desventajas: Sensacin limitada a reas de miocardio entre los dos
polos
Voltaje
Potencial elctrico que empuja los electrones hacia el circuito (milivolts [mV])
Corriente
Nmero de partculas cargadas que se mueven a travs del circuito dentro
de un tiempo especco (miliamperes [mA])
Umbral de ritmo
Cantidad mnima de energa elctrica requerida para causar despolarizacin
de la cmara de manera consistente
Afectado por el tipo de derivacin y contacto con el corazn,
condicin del tejido cardiaco en la punta de la derivacin, y
duracin/profundidad del pulso
Madurez de la derivacin: Umbral mximo alcanzado a casi cuatro
semanas, al cual el tiempo cae y alcanza una meseta justo arriba de las
mediciones del umbral original
Aumentos en el umbral de estimulacin
Isquemia miocrdica
Fibrosis, inamacin, infarto en el sitio de conduccin
Hiperpotasemia, hipoxia, cambios en el estado acidobase
Frmacos: Propranolol, procainimida, mineralocorticoides
Umbral de sensibilidad
Mnimo signo elctrico requerido para activar el circuito de sensibilidad del
marcapaso e inhibir el gasto
Aumento de la sensibilidad
Interferencia de las ondas Y o msculo esqueltico
(miopotenciales)
Tratamiento: Aumento de la magnitud del signo elctrico
requerido para la sensibilidad
Disminucin de la sensibilidad
Falla para reconocer los signos intracardiacos
Tratamiento: Disminucin de la magnitud del signo elctrico
requerido para la sensibilidad
Umbrales aceptables de ritmo y sensibilidad
Aurculas Ventrculos
Umbral de ritmo a 0.5 ms < 1.2 V < 1.0 V
Umbral de sensibilidad (bipolar) > 1.5 a 2 mV > 5 mV
Umbral de sensibilidad (unipolar) > 2 a 2.5 mV > 5 mV
Impedancia 300 a 1400 3001400
Interferencia electromagntica
Signos elctricos no cardiacos que intereren temporalmente con la
operacin del marcapasos
Simulacin de la frecuencia de un latido cardiaco espontneo, lo que causa
inhibicin inadecuada (televisin, radiotransmisores, radar, soldadura
autgena)
Causa de reversin del modo de ndice jo o ndice programado
(electrocauterio, desbrilacin)
Magneto
Reinicio del marcapaso a modo VOO
Colocacin del marcapaso
Cdigo ICHD (Intersociety Commission for Heart Disease)
Primera letra: Ritmo de la cmara
V = ventrculo
A = aurcula
D = dual (aurcula y ventrculo)
Segunda letra: Sensibilidad de la cmara
V = ventrculo
A = aurcula
D = dual (aurcula y ventrculo)
Tercer letra: Modo de respuesta
T = respuesta desencadenada
El marcapaso lanzar un impulso cada vez que capte un potencial
elctrico
I = respuesta inhibida
El marcapaso no se encender cuando capte un potencial elctrico
D = respuesta dual
(Ambos modos de respuesta desencadenada e inhibida)
La respuesta est determinada por el tiempo y secuencia de
potenciales elctricos
O = sin respuesta
MARCAPASOS / 449
El marcapaso no cambia sin importar cuanto capte un potencial
elctrico
Cuarta letra: Ajustes programados
P = se pueden hacer programaciones simples
O = no se pueden hacer programaciones simples
M = se pueden hacer mltiples cambios programados
Frecuencia Lmite superior de seguimiento auricular
Gasto Sensibilidad
Modo Histresis
Retraso AV Derivacin de polaridad
Periodo refractario
Quinta letra: Terminacin de las arritmias
B = arranques de impulsos
Signos de marcapaso rpidos breves en un esfuerzo para detener las
taquiarritmias
S = respuesta de ecografa
El marcapaso enva uno o ms signos a intervalos de tiempo despus
de reconocer latidos cardiacos espontneos iniciados por el paciente
E = control externo
Las caractersticas antiarrtmicas activadas de manera externa por
signos magnticos o de radiofrecuencia
N = competicin con el ndice normal
Series de signos del marcapaso a un ndice ms lento del ndice
intrnseco del paciente
Referencias: Alexander W et al. Hursts The Heart. 1998. McGraw-Hill.
Deal B et al. Current Concepts in Diagnosis and Management of Arrhythmias
in Infants and Children. 1998. Futura.
Park M. Pediatric Cardiology for Practitioners. 2002. Mosby.
450 / MARCAPASOS
451
MASA MAMARIA
Mamografa bilateral
Poco til en mujeres premenopusicas con densidad mamaria
Ultrasonido mamario
Diferencia masas slidas y qusticas
Dene caractersticas malignas/benignas
Diagnstico
FNA
Quiste con secrecin clara y desaparicin de masas sin tratamiento
adicional, seguimiento estrecho
Quiste con hemorragia/contenido particular biopsia escisional
Masa slida biopsia escisional
Biopsia del pezn obligatoria
LCIS biopsia escisional
Biopsia escisional
452
MASA MEDIASTINAL
Compartimientos
Compartimiento anterior
Bordes
Superior: Manubrio, primera costilla
Inferior: Diafragma
Anterior: Tabla esternal posterior
Posterior: Pericardio, vena innominada
Contenido
Timo
Vasos del arco artico
Ganglios linfticos relacionados
(Paratiroides)
(Tiroides)
Lesiones
Tipo de tumor Adultos Nios
Timo 46% 21%
Linfoma 24% 41%
Clula 15% 23%
germinal
Otras 15% 15%
Compartimiento medio
Bordes
Superior: Reejo pericrdico
Inferior: Diafragma
Anterior: Pericardio
Posterior: Borde anterior del cuerpo vertebral
Contenido
Corazn
Aorta ascendente intrapericrdica
Pericardio
Trquea
Ganglios linfticos relacionados
Hilio pulmonar
Vena cava superior
Mediastino posterior
Bordes
Superior: Cuerpo de la primer vrtebra torcica
Inferior: Diafragma
Anterior: Borde anterior del cuerpo vertebral
Posterior: Articulacin de la costilla
Contenido
Races de los nervios segmentarios
Cadena simptica
Esfago
Nervios vagos
Conducto torcico
Vena cigos
Aorta descendente
Evaluacin/diagnstico
Imagen diagnstica
Inicial: CXR
CT de trax
Otras: MRI
Angiografa
Imagen nuclear: Tiroides, paratiroides
Estudios diagnsticos de laboratorio basados en la sospecha
Marcadores tumorales: AFP, HCG
Catecolaminas: Feocromocitoma, neuroblastoma
Biopsia diagnstica
Biopsia percutnea con aguja
Mediastinoscopia, mediastinotoma anterior (procedimiento de
Chamberlain), toracoscopia
Esternotoma/toracotoma
Appleton & Lange.
MASA MEDIASTINAL / 453
454
MASA SUPRARRENAL
Funcional contra no funcional
Presencia clnica de sntomas
Evidencia de laboratorio de hipercortisolismo, hiperaldosteronismo, sndromes
de virilizacin, feocromocitoma
Maligno contra benigno
CT
6 cm Crecimiento de ndulos linfticos regionales
Evidencia de necrosis Metstasis distales
Extensas reas de calcicacin
MRI
Comparacin de la intensidad entre las masas suprarrenales y el hgado
Baja a moderada intensidad feocromocitoma, carcinoma
suprarrenocortical, metstasis
Alta intensidad adenoma funcional o no funcional
Tratamiento
Benigno
Funcional: Ciruga
No funcional: < 2.5 cm observar
> 5.0 cm ciruga
Maligno: Ciruga
455
MASAS DE CUELLO
Congnitas Ganglio linftico crecido Tumores primarios de cuello
Higroma qustico Inamatorio, infeccioso Tumor de cuerpo carotdeo
Quiste del conducto Neoplsico Paraganglionoma
tirogloso Leucemia Schwannoma/neurobroma
Hemangiomas Linfoma Lipoma/liposarcoma
Quiste teratoma Metastsico Tumor de glndula salival
(dermoide) CA de clulas escamosas
Adenocarcinoma
Carcinoma tiroideo
Melanoma
Evaluacin de una masa solitaria de cuello
Estudio inicial
Historia clnica, exploracin fsica, CXR
(80 a 90% identicacin de tumor primario)
Estudio subsecuente
Biopsia por aspiracin con aguja na (FNA)
TC de cabeza y cuello Examen bajo anestesia
Mamograma Laringoscopia directa
Estudio de tiroides Biopsia directa
(8% adicional de identicacin de tumor primario)
Ganglio linftico cervical crecido: Evaluacin/tratamiento basado en FNA
Linfoma
Conrma el diagnstico con biopsia escisional
Estudio de linfoma: CT (cuello, trax, abdomen, pelvis), biopsia de
mdula sea
Est indicado el tratamiento
Carcinoma de clulas escamosas
Endoscopia (nasofaringoscopia, laringoscopia, esofagoscopia,
broncoscopia), CT (cuello, trax)
Biopsia escisional para conrmar el diagnstico y examen bajo anestesia con
biopsias dirigidas, si es necesario
Tumor primario conocido el tratamiento est indicado
Tumor primario desconocido diseccin radical del cuello con
radioterapia posoperatoria o radioterapia cervical con ciruga de
salvamiento para enfermedad residual
Adenocarcinoma
CT (cuello, trax, abdomen, pelvis), mamogramas bilaterales, EGD
BE, UGI, colonoscopia, si se requiere
Tumor primario conocido tratamiento indicado
Tumor primario desconocido diseccin radical del cuello
Carcinoma tiroideo
Estudio de tiroides: Ultrasonido tiroideo con biopsia, gammagrama
tiroideo, pruebas serolgicas
Tratado como est indicado
Melanoma
Tratado como est indicado
Referencia: Aji S et al. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.
456
MATRIZ EXTRACELULAR
Protenas brosas
Protenas estructurales
Colgeno
Tipo I: Todo el tejido conectivo excepto el cartlago
Tipo II: Cartlago
Tipo III: Tejido elstico (piel fetal, vasos sanguneos)
Tipo IV: Membrana basal
Elastina
Protenas adhesivas
Fibronectina
Laminina
Gel
Polisacridos de glucosaminoglucanos (GAG)
cido hialurnico Sulfato de heparina
Sulfato de condroitina y sulfato de dermatn Sulfato de keratina
Protenas (proteoglucanos)
457
MEDIADORES INFLAMATORIOS
Inamacin: Respuesta localizada a la lesin o estmulo nocivo diseada para
proteger al husped
Inmunoglobulinas (anticuerpos)
Estructura
Dos cadenas pesadas, dos cadenas ligeras
Aminocidos en la terminal NH de cadenas pesadas y ligeras (variable,
fragmento Fab)
Forman sitios de unin a antgenos y varan dependiendo de la
especicidad del antgeno
Aminocidos en la terminal COOH de cadenas pesadas (constante,
fragmento Fc)
Se unen con receptores Ig produciendo una respuesta celular que
media la reaccin del cuerpo a la presencia de complejos de
antgeno-anticuerpo
Digestin: Papana 2 fragmentos Fab, fragmento Fc
Pepsina 1 fragmento F(ab)2, fragmento Fc
IgG
85% de todas las inmunoglobulinas
Brinda proteccin en contra de infeccin viral y bacteriana
La unin de antgeno-anticuerpo expone la porcin Fc, lo que permite la
interaccin con el receptor Fc en el fagocito
El antgeno opsonizado se ja a la supercie celular para fagocitosis
Dos molculas de IgG unidas al antgeno activan al complemento
Cruza la placenta y est presente en el neonato
Los niveles maternos disminuyen en el cuarto mes de vida, en tal
momento se producen cantidades adecuadas
IgA
Segunda inmunoglobulina ms comn
Clase predominante en la saliva, bilis, lgrimas
Producida por clulas B reside en el tejido linfoide adyacente a las
supercies mucosas
Se une a las bacterias y virus
Carece de fragmento Fc: Tampoco ja complemento ni sirve como
opsonina para fagocitosis
Evita la adherencia de las bacterias al epitelio: Sirve como primera lnea de
defensa en contra de patgenos en la mucosa
Deciencia de IgA: La deciencia de inmunoglobulina ms comn
Relacionada con infecciones virales y bacterianas recurrentes del
tracto respiratorio, bronquitis crnica
IgM
La inmunoglobulina ms grande
Localizada sobre todo en el espacio intravascular
Primer anticuerpo producido como respuesta al antgeno: La produccin
declina como respuesta al aumento de IgG
Potente activador de la cascada del complemento
IgE
Menores concentraciones plasmticas
Mediador de respuestas alrgicas agudas
La unin antgeno-anticuerpo expone la porcin Fc, lo que permite la
interaccin con el receptor Fc en los baslos y las clulas plasmticas
Desencadena la liberacin de histamina
Complemento
Va clsica de activacin (produce C3B)
C1 interacta con el fragmento Fc del anticuerpo (IgG e IgM) unido al
antgeno
C1 C2 C4 C3A y C3B
C3B inicia la va de retroalimentacin negativa para producir ms C3B
Va alterna de activacin (produce C3B)
Activacin y produccin de C3B en ausencia de intervencin de anticuerpos
Desencadenada por la interaccin con varias sustancias: Endotoxina
(LPS gramnegativa), protena A estaloccica
Va nal comn
C3B C5 C567 (MAC) C5-9
Funciones de la cascada de complemento
Opsonizacin
C3B se une a la supercie de los microbios para servir como opsonina
C3B interacta con los receptores de C3B sobre los neutrlos y
macrfagos fagocticos
El microbio fagocitado se ja a la supercie de la clula para
fagocitosis
Lisis directa
C567 (MAC): El complejo de ataque de membrana se inserta dentro
de la membrana celular microbiana
C5-9: Abre la membrana celular microbiana para lisis osmtica
Respuesta inamatoria aguda
C3A: Quimiotaxina para fagocitos
Analotoxina (liberacin de histamina, serotonina, IL-1,
metabolitos del cido araquidnico)
C5A: Quimiotaxina para neutrlos, macrfagos,
Analotoxina (liberacin de histamina)
Metabolitos del cido araquidnico
Fosfolpidos de la membrana celular cido araquidnico
Activados por las clulas inamatorias
Mediados por la fosfolipasa, inhibidos por los esteroides
cido araquidnico leucotrienos
Mediado por la lipooxigenasa
5-HPETE: Quimiotaxis
LTA4: Quimiotaxis
LTC4, LTD4, LTE4: Vasoconstriccin, broncoconstriccin, aumento de la
permeabilidad capilar
cido araquidnico prostaglandinas
Mediado por la ciclooxigenasa, inhibido por la aspirina y la indometacina
PGI
2
: prostaciclina (dentro del endotelio), agregacin antiplaquetaria,
vasodilatacin, edema
TXA2: tromboxano (dentro de las plaquetas), agregacin plaquetaria,
vasoconstriccin
PGB2 PGD2: Vasodilatacin
PGF2-alfa: Vasoconstriccin
458 / MEDIADORES INFLAMATORIOS
Histaminas
Receptor H
1
Receptor H
2
Agonista: 2-metilhistamina Agonista: 4-metilhistamina
Inhibicin por la difenhidramina, Inhibicin por cimetidina,
prometacina ranitidina
Activacin: Contraccin del msculo Activacin: Aumento de
liso, aumento de la permeabilidad secrecin de cido gstrico
vascular, formacin de Contraccin esofgica
prostaglandinas
Produccin de asma, urticaria,
analaxia, rinitis alrgica
Interleucinas
Interleucina-1
Secretada por clulas de la lnea de los macrfagos/monocitos
Respuesta inmunitaria: Esencial para la respuesta de los linfocitos T
Sobrerregulacin de receptores de IL-2 y estimulacin de la
liberacin de IL-2 por los linfocitos T
Respuesta a la infeccin bacteriana, lesin o inamacin crnica
Granulocitosis
Fiebre: Reduccin de la capacidad de las bacterias y los virus para
replicarse, aumento de la activacin de los linfocitos T/B y
fagocitosis de neutrlos
Respuesta de fase aguda: Induccin de hepatocitos para producir
protenas de fase aguda (protena C reactiva, componentes del
complemento, factores de coagulacin)
Produccin de metaloproteinasas: Unin del hierro y el cinc requerida
por las bacterias y clulas tumorales para su crecimiento
Respuesta sistmica
Aumento de ACTH, cortisol, protenas hepticas de fase aguda,
mielopoyesis
Disminucin de la BP, disminucin de SVR
Factor de necrosis tumoral
Respuesta inmunitaria: carece de los efectos inmunoestimuladores de IL-1
Respuesta a la lesin
Aumento de la permeabilidad vascular, efecto procoagulante sobre las
supercies vasculares, estimulacin de la marginacin/
extravasacin/desgranulacin de neutrlos
Fiebre: Reduccin de la capacidad de las bacterias y virus para
replicarse, aumento de la activacin de linfocitos T/B y fagocitosis
de neutrlos
Respuesta de fase aguda: Induccin de hepatocitos para producir
Caquexia: Regulacin hacia abajo de la sntesis de albmina con
aumento de la produccin de protenas de fase aguda, liplisis,
rompimiento de clulas musculares
Respuesta sistmica (derramada hacia la circulacin)
DIC (efecto procoagulante)
Disminucin de la BP, disminucin de SVR
MEDIADORES INFLAMATORIOS / 459
Interleucina-2
Respuesta inmunitaria
(IL-2 no presente en las clulas T en reposo)
El antgeno es necesario para la expresin del gen del receptor de IL-2
y para la produccin de IL-2
La unin de IL-2 con receptores de membrana IL-2 nuevamente
sintetizados estimula la proliferacin de clulas T, lo que lleva a la
expansin del clon de clulas T activado por el antgeno
Inmunosupresin: Ciclosporina/corticosteroides (disminucin de la
produccin de IL-2)
Ciclosporina: Disminucin de la transcripcin del
gen IL-2
Interleucina-3
Producida por linfocitos T cooperadores
Respuesta inmunitaria: Crecimiento y diferenciacin de muchas clulas
hematopoyticas progenitoras
Interleucina-4
Producida por los linfocitos T cooperadores
Respuesta inmunitaria: Crecimiento y diferenciacin de linfocitos B
Interleucina-5
Interleucina-6
Respuesta a la infeccin bacteriana y a la lesin
Responde a endotoxina
Respuesta de fase aguda: Induccin de hepatocitos a producir
460 / MEDIADORES INFLAMATORIOS
461
MEDIASTINOSCOPIA
Ganglios linfticos
< 1 cm: Casi siempre benignos
1.5 cm: Maligno contra benigno (secundario a enfermedad pulmonar subyacente
o neumona posobstructiva)
Localizacin del tumor
Localizacin perifrica contra central
Tumores perifricos sin linfadenopata relacionada por CT tienen < 10% de
probabilidad de metstasis nodales mediastinoscopia no justicada
Tumores centrales o tumores con linfadenopata relacionada por CT
mediastinoscopia justicada
Localizacin izquierda contra derecha
El cncer de pulmn del lado izquierdo tiene mayor incidencia de ganglios
paratraqueales del lado derecho positivos (33%)
Drenaje del tumor del lado izquierdo (requiere mediastinoscopia completa
para evaluacin)
Ganglios paratraqueales Ganglios subcarinales
Ganglios del ngulo traqueobronquial Ganglios subarticos
El cncer de pulmn del lado derecho tiene menor incidencia de ganglios
paratraqueales del lado izquierdo positivos (3%)
Drenaje del tumor del lado derecho (se evala por mediastinoscopia
limitada)
Ganglios paratraqueales Ganglios subcarinales
Tipo de mediastinoscopia
Mediastinoscopia cervical
Permite el acceso a los ganglios paratraqueales del lado izquierdo y
derecho, ngulo traqueobronquial derecho y subcarinales
Abordaje combinado cervical/paraesternal o mediastinoscopia cervical amplia
Permite el acceso adicional al ngulo traqueobronquial izquierdo y los
ganglios subarticos
Appleton & Lange.
Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery.1999.
462
MELANOMA
Lesin maligna originada en el melanoblasto de la piel
Factores de riesgo
Excesiva exposicin al sol Sndrome de nevo displsico
Piel blanca Xeroderma pigmentoso
Antecedentes familiares Nevo gigante congnito
Melanoma sincrnico
Diagnstico
Todas las lesiones pigmentadas sospechosas justican la biopsia
Lesin < 2 cm biopsia escisional
Lesin > 2 cm o lesiones de la cara, manos o pies biopsia incisional
La biopsia debe contener todas las capas de la epidermis y dermis para una
estadicacin exacta
Estadicacin
Micro
Clark Breslow
Estadio I In situ: por arriba de la membrana basal < 0.75 mm
Estadio II Invasin de la capa papilar 0.76 a 1.5 mm
Estadio III Invasin del borde papilar/reticular
denido por la enfermedad 1.51 a 3.0 mm
Estadio IV Invasin de la capa reticular > 3.0 mm
Estadio V Invasin de la grasa subcutnea
Macro
Estadio I Afeccin aislada de la piel
Estadio II Afeccin de los ganglios linfticos regionales
Estadio III Metstasis a distancia
Tratamiento
Tumor primario
Escisin local amplia del tumor o sitio de biopsia previa
< 1 mm de grosor: Margen de 1 cm
1 a 4 mm de grosor: Margen de 2 cm
> 4 mm de grosor: Margen de 3 cm
Ganglios linfticos clnicamente normales
El grosor del tumor primario predice el riesgo de melanoma oculto de los
ganglios linfticos regionales y sitios distales
< 1 mm: Por lo general, localizado
No hay benecio en la diseccin prolctica de ganglios
linfticos
1 a 4 mm: Alta incidencia de metstasis regionales ocultas (ms de
60%), relativamente baja incidencia de metstasis a
distancia ocultas (< 20%)
Mejor resultado con diseccin prolctica de ganglios
linfticos
> 4 mm: Alta incidencia de metstasis regional oculta (> 60%),
alto riesgo de metstasis distales ocultas (> 70%)
No mejora el resultado con la diseccin prolctica de
ganglios linfticos, puede brindar informacin para la
terapia adyuvante
Ganglios linfticos clnicamente afectados
Escisin radical de ganglios linfticos regionales y diseccin en continuidad
de tejido blando intervenido y linfticos para abarcar las metstasis en
transicin
Mapeo del ganglio linftico centinela
Intento de evitar la diseccin prolctica de ganglio linftico en pacientes
sin afeccin de ganglios linfticos regionales
Los canales linfticos que drenan un melanoma primario convergen en un
solo ganglio linftico centinela en el sitio regional
Identicacin del ganglio centinela por inyeccin de colorante dentro del
melanoma primario
Escisin del ganglio centinela
Presencia de melanoma metasttico linfadenectoma
Ausencia de melanoma metasttico sin linfadenectoma (97% de
los casos indica ausencia de melanoma en los ganglios linfticos
remanentes)
Terapia adyuvante
Quimioterapia: Dacarbacina (DTIC), nitrosoureas
Inmunomodulacin: Bacilo de Calmette-Gurin (BCG),
Corynebacterium parvum, levamisol
Vacunacin: Melanoma (vacuna especca para el tumor)
MELANOMA / 463
464
MESOTELIOMA: MALIGNO
Clasicacin
Mesotelioma benigno localizado
Mesotelioma maligno localizado
Mesotelioma maligno difundido
Diagnstico
Historia: Dolor torcico pleurtico
Acortamiento de la respiracin
Exposicin al asbesto
Radiografa: Derrames pleurales y engrosamiento pleural con calcicaciones
relacionadas
Histologa: Toracocentesis: 60% negativo
FNA: A menudo negativo
Toracoscopia y biopsia directa
Resultado
Histologa epitelial pura
Histologa no epitelial: Celularidad mixta, brosarcomatosa,
desmoplstica
Estadicacin
T1: Limitado a pleura N0: Sin ganglios M0: Sin metstasis
parietal o visceral N1: Ganglios hiliares M1: Metstasis a
ipsolateral ipsolaterales distancia
T2: Invasin del pulmn N2: Ganglios
ipsolateral, fascia mediastinales
endotorcica, diafragma, ipsolaterales o
pericardio ganglios
T3: Invasin de los msculos subcarinales
de la pared torcica N3: Ganglios
ipsolateral o las costillas, supraclaviculares
estructuras mediastinales o escalenos
T4: Invasin de pleura ipsolaterales,
contralateral o pulmn, ganglios
peritoneo u rganos contralaterales
abdominales, tejidos
cervicales
Estadios
Estadio I: T1 N0 M0
T2 N0 M0
Estadio II: T1 N1 M0
T2 N1 M0
Estadio III: T3 Cualquier N M0
Cualquier T N2 M0
Estadio IV: T4 Cualquier N M0
Cualquier T N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
Tratamiento
Ciruga
Escisin quirrgica completa
Pleurectoma/decorticacin
Escisin amplia en bloque del tejido afectado: pleura,
pulmn. Tejido blando
Neumonectoma extrapleural
Remocin en bloque de la pleura parietal y todo su contenido
Incluye pulmn, pleura mediastinal, pericardio,
diafragma
Reconstruccin del pericardio y el diafragma
Paliacin
Esclerosis del derrame pleural maligno
Pleurectoma subtotal con remocin del macrotumor
Mortalidad quirrgica baja
Conserva el pulmn y el diafragma
Controla la recurrencia de la efusin pleural
Radiacin de difusin externa
Quimioterapia
Pronstico
Mesotelioma maligno
Por estadio
Estadio I: 30 meses
Estadio II: 20 meses
Estadio III: 10 meses
Estadio IV: 8 meses
Por patologa
Mejora la supervivencia con la histologa epitelial pura
Por procedimiento
Mayor riesgo quirrgico con neumonectoma extrapleural
Tal vez se requiera neumonectoma extrapleural para reseccin
completa
No hay diferencia en la supervivencia entre pleurectoma,
decorticacin, o ambas, y neumonectoma extrapleural, si hay
reseccin completa de todo el tumor
Terapia adyuvante
Benecio en la supervivencia despus de la reseccin completa
Appleton & Lange.
Rusch V et al. Important prognostic factors in patients with malignant
pleural mesothelioma, managed surgically. Ann Thorac Surg 1999;68:17991804.
MESOTELIOMA: MALIGNO / 465
466
METAHEMOGLOBINEMIA
Metahemoglobina
Se produce cuando el hierro de la hemoglobina se convierte de ferroso (2+) en
frrico (3+)
El hierro frrico no se une al oxgeno
Etiologa
Defecto congnito en la formacin de hemoglobina
Defecto en la enzima reductora
Toxicidad: Cianida, ciertos aminocidos y compuestos nitro
Presentacin
Cianosis sin hipoxemia
Niveles
< 3%: Normal
15 a 20%: Cianosis asintomtica
20%: Debilidad, acidosis, coma
Tratamiento
Eliminacin o cese del agente daino
Administracin de azul de metileno o N-acetil-L-cistena
Referencia: Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999.
467
MIASTENIA GRAVE
Fisiopatologa
Reaccin autoinmunitaria con anticuerpos dirigidos contra el receptor de
acetilcolina
Subsecuente deposicin de complemento y destruccin de la unin neuromuscular
Produce alteracin en la transmisin neuromuscular con sntomas de debilidad
y fatiga
Relacionada con timoma
Miastenia grave en 30 a 50% de los pacientes con timoma
Timoma en 15% de los pacientes con miastenia grave
Tratamiento
Mdico
Inhibidores de la colinesterasa
Inmunosupresin
Intercambio de plasma
Quirrgico
Timectoma
Indicaciones: Presencia de timoma
Incapacidad para controlar los sntomas mdicamente
(La timectoma puede diferirse en pacientes sin timoma cuyos
sntomas son controlados por completo o casi por completo
con inhibidores de la colinesterasa)
Resultados
10 a 20%: Respuesta completa sin medicamentos
30 a 40%: Respuesta completa con terapia mdica continua
25%: Mejora alta de los sntomas
Appleton & Lange.
468
NEOPLASIAS ANALES
Canal anal: Por arriba de la lnea dentada
Carcinoma epidermoide (escamoso, transicional/cloacognico, mucoepidermoide)
Terapia quirrgica: Escisin local contra reseccin abdominoperitoneal
Terapia local: Tumores pequeos limitados por la submucosa con
histologa bien diferenciada
Diseccin de ndulo linftico inguinal: Slo para ndulos afectados
clnicamente
Terapia de combinacin (protocolo de Nigro)
Radiacin preoperatoria al tumor, ndulos linfticos plvico e inguinales
Quimioterapia sistmica preoperatoria: 5-FU, mitomicina C
Ciruga (4 a 6 despus de completar la radiacin)
La lesin desaparece aparentemente, la ausencia se
comprueba con biopsia sin ciruga adicional
Cncer residual presente y no evidencia de enfermedad
diseminada reseccin abdominoperineal
Melanoma
(Radiorresistente, insensible a la quimioterapia/inmunoterapia)
Terapia quirrgica: Escisin local contra reseccin abdominoperineal
Supervivencia a largo plazo similar
Reseccin abdominoperineal ms ecaz para prevenir la recurrencia local
Adenocarcinoma
Terapia quirrgica: Escisin quirrgica contra reseccin abdominoperineal
Terapia local: Tumores pequeos limitados a la submucosa con
histologa bien diferenciada
Margen anal: Por debajo de la lnea dentada
Clulas escamosas
Terapia quirrgica: Escisin amplia local contra reseccin abdominoperineal
Reseccin abdominoperineal para tumores que invaden el mecanismo
del esfnter
Diseccin de ndulos linfticos inguinales: Slo para ndulos
afectados clnicamente
Radioterapia
Clulas basales
Terapia quirrgica: Escisin amplia local contra reseccin abdominoperineal
Reescisin para recurrencias
Reseccin abdominoperineal para lesiones extensas y para
recurrencias locales incontrolables
Enfermedad de Bowen
Terapia quirrgica: Escisin local amplia
Enfermedad de Paget
Terapia quirrgica: Escisin local amplia contra reseccin abdominoperineal
La reseccin abdominoperineal se reserva para lesiones avanzadas
con carcinoma subyacente
Diseccin de ndulos linfticos inguinales: Slo para ndulos
afectados clnicamente
469
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MLTIPLES
MENI (de Wermer): Neoplasia hiposaria, neoplasia de las clulas del islote
pancretico, hiperparatiroidismo
MENIIa (de Sipple): Neoplasia de clulas parafoliculares tiroideas (carcinoma
medular), neoplasia medular suprarrenal (feocromocitoma), hiperparatiroidismo
MENIIb: Ausencia de hiperparatiroidismo reemplazado por neoplasias mucosas
del tracto GI, nervios corneales hiperplsicos, hipertelorismo ocular,
caractersticas marfanoides
470
NERVIO VAGO
Cada vago tiene una rama simple dentro del abdomen
La rama heptica proveniente del vago izquierdo (anterior)
La rama celiaca proveniente del vago derecho (posterior)
Termina como nervios de Laterjet anterior y posterior
Las ramas pequeas entran a la pared gstrica a lo largo de la curvatura menor
471
NEUMOCONIOSIS
Resulta de la inhalacin de partculas brognicas que llegan y son retenidas en
los bronquiolos y alveolos
Silicosis
Etiologa
Causada por inhalacin de polvo de silicio o dixido de silicn
(Rfagas de arena, minas, material de fundicin, fabricacin de vidrio
y de cermica)
Cuadro clnico
Silicosis nodular simple
Sntomas: Pocos o ningn sntoma
Histologa: Ndulo pequeo con un centro de tejido broso en espiral
rodeado de macrfagos, clulas plasmticas, linfocitos
Silicosis conglomerada
Sntomas: Disnea grave
Histologa: Coalescencia de ndulos para formar grandes masas
Radiografa: Patrn nodular, sobre todo en los lbulos superiores
Ndulos hiliares crecidos con calcio perifrico
Complicaciones
Riesgo de infeccin por micobacterias tuberculosas y otras micobacterias
Los macrfagos que contienen slice tienen capacidad fagoctica
alterada
Asbestosis
Etiologa
Causada por la exposicin al asbesto
(Soldadura, pipas, fabricantes de calderas, aislantes)
Cuadro clnico
Sntomas: Disnea y tos seca paroxstica
Crepitacin basilar y dedos en palillo de tambor
Histologa: Cuerpos ferruginosos (bras de asbesto en forma de cuentas
o pesas)
Radiografa: Patrn reticular no que progresa a patrn de panal de
abejas
Complicaciones
Enfermedad pleural maligna o benigna
Cncer bronquial
Neumoconiosis de los trabajadores del carbn
Etiologa
Exposicin a polvo de carbn
(Minas de carbn)
Cuadro clnico
Sntomas: Tos con expectoracin de esputo negro
(Por lo general, bronquitis por polvo de carbn, no brosis)
Histologa: Ndulos pequeos a brosis masiva
Metales pesados
Etiologa
Berilio, cobalto, tungsteno
472
NEUMOTRAX
Clasicacin
Espontneo
Primario
Se presenta en pacientes jvenes sin enfermedad pulmonar subyacente
Sntomas menores
Etiologa
Rotura de burbujas subpleurales pequeas (< 1 cm)
Secundario
Se presenta en pacientes mayores con enfermedad pulmonar
subyacente
Sntomas variables dependiendo del grado de reserva pulmonar
Etiologa
Enfermedad bulosa/COPD
Rotura de gran bula ensematosa (> 1 cm)
Fibrosis qustica
Rotura espontnea del esfago
Trastornos del tejido conectivo (enfermedad de Marfan,
sndrome de Ehlers-Danlos)
Trastornos pulmonares intersticiales (granuloma eosinoflico)
Infecciones (Pneumocystis carinii con AIDS, neumona con
absceso)
Neoplasias (cncer primario de pulmn, sarcoma metastsico)
Catamenial, endometriosis
Asma con tapn de moco
Quistes congnitos
Linfangiomatosis
Adquirido
Yatrognico
Barotraumatismo
Traumtico: Contuso, penetrante
Tratamiento
Indicaciones: Neumotrax inicial
Pacientes con neumotrax contralateral previo o
neumonectoma, quienes viven en reas remotas o que tienen
profesiones de alto riesgo
Fuga de aire prolongada (5 a 7 das)
Grandes quistes de aire
Falla para reexpenderse despus de la colocacin de sonda en
el trax
Hemotrax
Procedimiento
Escisin de la burbuja con pleurodesis
Abordaje
Toracoscopia, VATS, toracotoma
Resultados
Neumotrax inicial
El 70 a 80% tratado exitosamente con sonda de toracostoma
Riesgo de recurrencia 20 a 30% despus del neumotrax inicial
Riesgo de recurrencia mayor a 50% despus del segundo neumotrax
Appleton & Lange.
NEUMOTRAX / 473
474
NEUROBLASTOMA
Epidemiologa
El tumor maligno slido ms comn en la infancia
Localizacin
Tumor embrionario cuyo origen es la cresta neural: Surge a travs del sistema
nervioso simptico
Cuello 3% Ganglio paraespinal 24%
Mediastino posterior 20% Mdula suprarrenal 50%
Pelvis 3%
Presentacin
Depende de la secrecin del tumor
VIP: Sndrome WDHHA
Catecolaminas: Hipertensin
Enolasa neuronaespecca
Ferritina
Acetilcolina
Depende de la localizacin del tumor
Masa abdominal: 50%
Tumor mediastinal: Dicultad respiratoria
Trax superior, cuello: Sndrome de Horner
Metstasis orbitaria: Proptosis, equimosis periorbitaria
Metstasis seas: Dolor en la pierna, rechazo para caminar
Diagnstico
Radiogrco: Rayos X, CT, MRI, gammagrama seo
Orina de 24 h: VMA, HVA, metanefrinas (elevadas 85%)
Estadicacin
Preoperatoria
Estadio I: Connado al rgano de origen 5%
Estadio II: Extensin ms all del rgano de origen,
no cruza la lnea media, pueden estar
afectados los ganglios linfticoS regionales 25%
Estadio III: Extensin ms all de la lnea media para
afectar tejidos en el lado opuesto 20%
Estadio IV: Metstasis a distancia 50%
(Estadio IV-S: Tumor primario localizado con enfermedad
remota connada al hgado, tejido
subcutneo, o mdula sea)
Posoperatoria
Estadio I: Escisin completa evidente del tumor primario, ganglios
linfticos negativos
Estadio II: Escisin completa evidente del tumor primario, ganglios
linfticos negativos
Estadio III: Escisin incompleta evidente del tumor primario, ganglios
linfticos positivos
Estadio IV: Enfermedad diseminada ms all de los ganglios linfticos
Tratamiento
Estadio I: Escisin quirrgica
Estadio II: Escisin quirrgica
Estadio III: Escisin quirrgica, si es posible
Si es irresecable: Biopsia, quimioterapia neoadyuvante,
reseccin de segunda vista
Si se desarrollan metstasis: Quimioterapia agresiva como en el
estadio IV
Estadio IV: Quimioterapia con mltiples frmacos (cisplatino, doxorrubicina,
VP16, melfaln)
Reseccin retrasada del tumor, radiacin regional para
enfermedad residual no resecable, radiacin de todo el
cuerpo contra tratamiento con melfaln casi letal, rescate con
trasplante autlogo de mdula sea
Pronstico
Estadios I, II: 90% de supervivencia
Estadio III: 40% de supervivencia
Estadio IV: 20% de supervivencia
NEUROBLASTOMA / 475
476
NDULO DE LA HERMANA MARY JOSEPH
Enfermedad metastsica que afecta los ganglios umbilicales (cncer gstrico)
477
NDULO DE VIRCHOW
Enfermedad metastsica que afecta el ganglio supraclavicular izquierdo
(cncer gstrico)
478
NDULO PULMONAR: SOLITARIO
Radiografas de trax
Difciles de valorar
Puede requerir uoroscopia o comparacin con placas anteriores
La anormalidad puede observarse en slo una proyeccin
La deteccin de calcicacin puede ser difcil
TC de trax
Ventajas
El mtodo ms sensible de demostracin de ndulos
La posicin dentro del pulmn se puede determinar con precisin
Las calcicaciones son evidentes
Desventajas
Prdida del ndulo debido a la respiracin u otro movimiento durante
el estudio
CT helicoidal
Mejora la deteccin de ndulos, especialmente de ndulo pequeo en la
periferia del pulmn
Mejora la evaluacin de morfologa nodular, vascularidad, y relacin para
las vas reas debido a aumento en el nmero de imgenes contiguas
Mejora la evaluacin de la densitometra debido a que las imgenes
reconstruidas retrospectivamente se pueden obtener de manera precisa
en el centro del ndulo
Biopsia percutnea con aguja
Permite el diagnstico de lesiones pulmonares, hiliares, mediastinales
Imagenologa
CXR/uoroscopia: Preferible si la lesin es visible, especialmente en
los campos inferiores del pulmn
CT: Preferible para lesiones que no estn bien localizadas en las
radiografas de trax o que estn cercanas al corazn, vasos principales,
o al hilio
Funcin pulmonar gravemente comprometida
Coagulopata
Hipertensin pulmonar grave
Complicaciones
Hemoptisis menor: 10%
Neumotrax: 25%
Neumotrax que requiere tratamiento: 10%
(Neumotrax: Relacionado con el nmero de veces que la pleura es
puncionada ms que por el tamao de la aguja)
Resultados
Diagnstico correcto
95% para lesiones pulmonares malignas
90% para lesiones hiliares/mediastinales
El xito aumenta con el nmero de pases de la aguja
La exactitud es menor para lesiones linfomatosas en comparacin con
lesiones epiteliales
Imagen nuclear
PET
Distingue los ndulos malignos de los benignos con base en la mayor
actividad de las neoplasias
NDULO PULMONAR: SOLITARIO / 479
480
NDULOS DE ROTTER
Localizados entre el pectoral mayor y el pectoral menor (cncer de mama)
481
NUTRICIN
Fuentes de caloras
Caloras no proteicas (~30 a 40 kcal/kg/da)
Carbohidratos 60 a 70%
Grasas 30 a 40%
Caloras proteicas (~1 a 1.5 g/kg/da)
Relacin nitrgeno/caloras: 1:150
Clculo calrico
Conversin kcal/g RQ
Carbohidratos 4.1 kcal/g 1.0
Protenas 5.3 kcal/g 0.80
Lpidos 9.3 kcal/g 0.72
Dextrosa
D5 0.17 kcal/cm
3
D17.5 0.60 kcal/cm
3
D10.0 0.34 kcal/cm
3
D20 0.68 kcal/cm
3
D12.5 0.44 kcal/cm
3
D25 0.85 kcal/cm
3
D15.0 0.51 kcal/cm
3
(% de concentracin de dextrosa 3.4 = kcal/cm
3
)
Lpidos
10% lpidos 1.1 kcal/cm
3
20% lpidos 2.0 kcal/cm
3
Volumen de hiperalimentacin
Gramo de protena/0.15 = cm
3
protena
kcal dextrosa/3.4 = gramo de dextrosa; gramo de dextrosa/0.7 = cm
3
de dextrosa
kcal lpidos/2 = cm
3
de lpidos
Requerimientos estimados de energa
Estimacin basada en el estrs y el peso
Paciente con apetito: 30 kcal/kg/da
Estrs medio: 35 kcal/kg/da
Estrs intenso: 40 a 50 kcal/kg/da
Estimacin basada en ndice metablico, energa fsica y energa digestiva
ndice metablico basal = peso (kg) factor de ndice metablico 24
Factor de ndice metablico: varones = 1.0
mujeres = 0.9
Energa fsica = ndice metablico basal factor de energa fsica
Factor de energa fsica: sedentario = 15%
moderado = 20%
activo = 25%
Energa digestiva = (ndice metablico basal + energa fsica) 0.1
Requerimientos calricos estimados = ndice metablico basal + energa
fsica + energa digestiva
Estimacin basada en el peso, talla, edad
Gasto energtico basal (mujeres) = 655 + (9.6 peso en kg) + (1.8 talla
en cm) (4.7 edad en aos)
Gasto energtico basal (varones) = 66 + (13.7 peso en kg) + (5 talla
en cm) (6.8 edad en aos)
Calorimetra indirecta
Determina los requerimientos calricos de acuerdo con el consumo de oxgeno y
produccin de CO
2
RQ = produccin de CO
2
/consumo de O
2
> 1.0 Lipognesis
1.0 Utilizacin de carbohidratos como combustible
0.83 Utilizacin de protenas como combustible
0.75 a 0.85 Utilizacin mixta de combustible
0.70 Utilizacin de grasa como combustible
0.62 a 0.65 Cetognesis con cetonuria
Balance nitrogenado
Balance nitrogenado (g) = potena diettica/6.25 (nitrgeno ureico en orina + 4 g)
482 / NUTRICIN
483
NUTRICIN ENTERAL
Frmulas polimricas, frmulas denidas qumicamente, frmulas especializadas
Frmulas polimricas
Frmulas mezcladas
Protena y lactosa intacta
Alta en residuo, osmolaridad y viscosidad
Mezclas de componentes macromoleculares variablemente intactos
Basadas en leche o libres de lactosa
Protena: Leche entera, soya
Carbohidrato: Polmeros
Grasa: triglicridos de cadena media
Baja en residuo, moderada en osmolaridad y viscosidad
Frmulas denidas qumicamente
Dirigidas para pacientes con trastorno en las capacidades digestivas
Libres de lactosa
Protena: Productos monomricos o de cadena corta
Carbohidratos: Productos monomricos o de cadena corta
Grasa: triglicridos de cadena media
Baja en residuo, hiperosmolar
Frmulas especiales
Dirigidas a pacientes con insuciencia heptica o renal
Insuciencia heptica
Aumentada en aminocidos de cadena ramicada (BCCA), aumentada en
triglicridos de cadena media, disminuida en electrlitos
Insuciencia renal
Baja en protena, baja en fosfato, baja en potasio
484
OBESIDAD PATOLGICA
BMI > 40
BMI > 35 con comorbilidades
Derivacin yeyunoileal
Anastomosis del yeyuno proximal al leo distal: Produce un estado de
malabsorcin
Complicaciones
Cirrosis: Desnutricin o absorcin de productos de sobrecrecimiento
bacteriano
Artritis
Colelitiasis: Malabsorcin de sales biliares
Hipocalcemia: El calcio se une a las sales biliares
Clculos renales: El calcio se une a las sales biliares en lugar del oxalato,
lo que produce un aumento en la absorcin de oxalato
Deciencias vitamnicas
Derivacin gstrica
Gastroplastia vertical con banda
Resultados
1/2 a 1/3 de prdida de peso dentro de uno a dos aos
Lippincott-Raven.
485
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Deniciones
leo: Obstruccin intestinal por cualquier causa, mecnica o funcional
Obstruccin mecnica: Bloqueo real del lumen intestinal
Obstruccin de asa cerrada: Tanto el extremo aferente como el eferente del
intestino estn ocluidos (vlvulo)
Estrangulacin: Oclusin del aporte sanguneo a un segmento del intestino
Etiologa
Obstruccin del intestino delgado
Extrnseca
Adherencias, hernias, vlvulo del intestino medio, compresin
externa por absceso intraabdominal/hematoma/pncreas anular/
arteria mesentrica superior
Adherencias: La causa ms comn de SBO
Hernias: Segunda causa ms comn de SBO, causa ms comn
de SBO en pacientes sin ciruga abdominal previa
Intrnseca
Neoplasias del intestino delgado, lesiones congnitas, lesiones
inamatorias
Obstruccin intraluminal
Meconio, litiasis vesicular, intususcepcin, cuerpos extraos
Obstruccin colnica
Extrnseca
Adherencias, hernias, vlvulo (sigmoides 80%, cecal 20%)
Intrnseca
Carcinoma de colon, lesiones congnitas, lesiones inamatorias
Carcinoma: Causa ms comn de obstruccin colnica (60%)
Obstruccin intraluminal
Meconio, intususcepcin, cuerpos extraos, impaccin fecal, bario
leo adinmico
Metablico
Hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia, cetoacidosis,
uremia, metales pesados
Respuesta a procesos inamatorios
Localizados dentro de la cavidad peritoneal, peritonitis difusa
o proceso retroperitoneal
Frmacos: Narcticos, antipsicticos, anticolinrgicos
Trastornos neuropticos: Diabetes, esclerosis mltiple, Hirschsprung,
lupus/escleroderma
leo posoperatorio
La motilidad gstrica retorna dentro de 48 h
La motilidad de intestino delgado retorna dentro de 24 a 48 h
La motilidad colnica retorna dentro de 3 a 5 das
Sndrome de Ogilvie: seudoobstruccin colnica de etiologa incierta
Tratamiento
Manejo inicial
Reanimacin: Lquidos IV, correccin electroltica, Foley
Succin NG: Prevencin del vmito con aspiracin, descompresin
intestinal
Antibiticos preoperatorios: Est indicada la cobertura de aerobios
gramnegativos y anaerobios debido a sobrecrecimiento en el lumen
intestinal y la posibilidad de reseccin de intestino delgado o grueso
Obstruccin de intestino delgado
SBO es una emergencia quirrgica y debe tratarse con laparotoma,
con pocas excepciones
Signos peritoneales localizados, leucocitosis y taquicardia con SBO
Suponer que se tiene intestino isqumico o necrtico y llevar a
OR en cuanto est hemodinmicamente estable
Obstruccin completa pero sin signos de compromiso vascular
Reanimar e intervenir bajo urgencia (dentro de 6 a 8 h del ingreso)
El diagnstico incierto o paso continuo de atos y heces indica una
obstruccin completa muy temprana u obstruccin parcial
Tratar de manera conservadora mientras est en progreso una
evaluacin diagnstica
Obstruccin colnica
Carcinoma obstructivo
Colon derecho hemicolectoma derecha con anastomosis primaria
Colon izquierdo colostoma de asa transversa en el cuadrante
superior derecho con reseccin del tumor en la segunda
intervencin o reseccin con colostoma y bolsa de Hartmann
Vlvulo de sigmoides
El tratamiento inicial es descompresin no quirrgica por medio de
sigmoidoscopia y paso de una sonda rectal proximal a la obstruccin
(80% reduccin del vlvulo con paso inmediato de atos y heces)
Inspeccin de la mucosa necesaria para evaluar la viabilidad
Debido a alta frecuencia de recurrencia (> 50% dentro del primer ao):
Considerar ciruga electiva con preparacin intestinal, reseccin de
sigmoides redundante y anastomosis primaria
Si el vlvulo no puede reducirse, sospechar estrangulacin e intervenir
Sigmoides viable destorcimiento del sigmoides, paso de una
sonda rectal y reintervencin para reseccin electiva
Sigmoides isqumico reseccin con colostoma y bolsa de
Hartmann
Vlvulo cecal
Siempre se trata quirrgicamente
Ciego viable destorcimiento del ciego, cecopexia,
cecostoma si est dilatado
Ciego isqumico hemicolectoma derecha y anastomosis
primaria
Seudoobstruccin
Paciente estable
Observacin: Suspensin del medicamento precipitante,
descompresin con sonda rectal
Falla para resolver la dilatacin colnica colonoscopia,
consideracin de laparotoma exploradora
Paciente inestable/peritonitis
Perforacin: Reseccin con ileostoma y fstula mucosa
Isquemia: Reseccin con ileostoma y fstula mucosa
Dilatacin: Cecostoma
486 / OBSTRUCCIN INTESTINAL
487
OLIGOELEMENTOS
Elemento Forma/funcin Deciencia
Cinc Metalocoenzimas: Metabolismo Paraqueratosis, acrodermatitis
de lpidos, protenas, enteroptica, hipogonadismo
carbohidratos, y cidos nucleicos
Cromo Metabolismo de glucosa: Media Alteracin de la eliminacin
los efectos de la insulina de glucosa
Cobalto Coenzima B
12
: Sntesis de Anemia perniciosa
metionina
Cobre Metalocoenzimas: Funcin de la Sndrome de Menke,
mitocondria, metabolismo del pancitopenia
colgeno, formacin de
melanina
Flor Absorcin de hierro Anemia
Yodo Tiroglobulina, tiroxina, Enfermedad tiroidea
triyodotironina
Manganeso Piruvato carboxilasa: Crecimiento defectuoso,
Fosforilacin oxidativa, anomalas seas, disfuncin
metabolismo de cidos grasos, reproductiva, anormalidades
sntesis de protena y colesterol del CNS
Molibdeno Flavoenzimas: Sntesis de Retraso del crecimiento,
xantina, hipoxantina alteracin de la eliminacin
de cido rico
Selenio Glutatin peroxidasa: Necrosis heptica
Degradacin de peroxidasas,
oxidacin de glutatin
Nquel cido ribonucleico: Estabilizacin Alteracin de la reproduccin,
de cido nucleico, estructura metabolismo de lpidos y
y funcin de membrana fosfolpidos anormal
Silicio Mucopolisacridos: Estructura Alteracin del crecimiento,
del tejido conectivo anormalidades del tejido
conectivo
Estao Tejido graso: Catlisis de redox Alteracin del crecimiento,
mala denticin
Vanadio Hemovanadina: Transporte de Alteracin del crecimiento,
oxgeno, catlisis de redox metabolismo seo y de
lpidos anormal
488
ONFALOCELE
Defecto
Defecto cubierto del anillo umbilical en cuyo interior se hernia el contenido
abdominal
Saco compuesto por la capa externa del amnios y la capa interna del peritoneo
Anormalidades relacionadas
Alta incidencia de anomalas relacionadas: 50%
Tracto alimentario, sistema genitourinario, sistema musculoesqueltico,
sistema nervioso central
Tratamiento
Urgencia
Ambiente trmicamente neutral
Cobertura del saco intacto del onfalocele con cubiertas estriles
Reanimacin con lquidos
Antibiticos parenterales (ampicilina, gentamicina)
Denitivo
Cierre primario directo de la pared abdominal
Cierre por etapas con Silastic para contencin temporal
Reduccin temporal del tamao en 3 a 7 das con cierre formal
subsecuente de la pared abdominal
Terapia tpica
Reservada para defectos excesivamente grandes o neonatos con
estado cardiopulmonar deciente
Agentes escarticos: Permiten que el saco se engrose y epitelice
Mercurocromo a 0.25%, silvadene, nitrato de plata al 0.5%
489
OXIGENACIN DE MEMBRANA EXTRACORPREA (ECMO)
Usos
Sndrome de aspiracin de meconio Sepsis, neumona
Hernia diafragmtica congnita Barotraumatismo, sndrome de fuga area
Sndrome de dicultad respiratoria, Hipertensin pulmonar primaria
enfermedad de membrana hialina
Criterios de exclusin
Peso < 2 kg Sangrado activo
Edad gestacional < 34 semanas Enfermedad pulmonar irreversible
Hemorragia intraventricular grado III, IV Enfermedad cardiaca congnita
ciantica
Indicaciones
Gradiente Aa > 600 para 12 h
AaDo = (PB PH
2
O) FiO
2
PaCO
2
/R PaO
2
(PB = 760 mmHg, PH
2
O = 47 mmHg, R = 0.8)
ndice de oxgeno > 40
OI = presin media de la va area FiO
2
100/ PaO
2
posductal
Deterioro agudo (PaO
2
< 50 mmHg o pH < 7.15) para 2 h
Barotraumatismo grave evidenciado por cuatro de siete criterios
Ensema intersticial Ensema subcutneo
Neumotrax Presin media de la va area > 15 cm H
2
O
Neumopericardio Fuga area persistente > 24 h
Neumoperitoneo
Complicaciones
Tcnicas (30%)
Mdicas
Neurolgicas (14%) Renales (13%)
Hemorrgicas (9%) Metablicas (3%)
Cardiopulmonares (11%)
Supervivencia
Un 83% para todos los diagnsticos, excepto hernia diafragmtica congnita
Un 50% para hernia diafragmtica congnita
490
OXIMETRA DE PULSO
Mediciones continuas del porcentaje de oxihemoglobina en sangre arterial y
frecuencia del pulso
Mecnica
Transiluminacin
Deteccin de diferencias en las propiedades de absorcin ptica de la
oxihemoglobina y desoxihemoglobina
Transmisin de la oximetra a longitudes de onda de 660 y 940 nm
La oxihemoglobina tiene mayor absorcin ptica en el espectro
infarrojo (940 nm)
La desoxihemoglobina tiene mayor absorcin ptica en la banda roja
(660 nm)
El ndice (R) de la absorbancia de la luz en las dos longitudes de onda
est en funcin de las proporciones relativas de las dos formas de
hemoglobina
Fotopletismografa
Asla el componente pulstil del signo absorbido
Brinda mediciones dependientes de la sangre venosa no pulstil y tejido
blando
Limitaciones
ndices altos de falla durante periodos de ujo bajo o perfusin inadecuada
Necesidad de ujo pulstil
Lmites de calibracin
Los valores de R son menos exactos en saturaciones de oxihemoglobina
menores de 70%
Movimiento del artefacto
Produce alta absorcin de luz a ambas longitudes de onda valor de R de
1 corresponde con una saturacin de oxihemoglobina de 85% sin
importar el valor real
Metahemoglobina (hemoglobina frrica)
Produce alta absorcin de luz a ambas longitudes de onda valor de R de
1 que corresponde a una saturacin de oxihemoglobina de 85% sin
importar el valor real
Monxido de carbono
Saturacin de oxihemoglobina mayor del valor real
491
PANCREATITIS
Etiologa
Txica Traumatismo
Alcohol Externo: Contuso o penetrante
Hiperparatiroidismo Posoperatorio
Hiperlipidemia Vascular
Frmacos Isquemia
Obstructiva Viral
Litiasis vesicular Sarampin, coxsackie, hepatitis B, CMV
Estenosis ampular Autoinmunitario
Divertculo duodenal Familiar
Tumor
Litiasis vesicular y alcohol: 90%
Presentacin
Dolor epigstrico: Por lo general, despus de comer o tomar alcohol
Irradiacin a la espalda
Alivio al sentarse erguido
Relacionado con anorexia, nusea, vmito
Complicaciones
Sepsis pancretica
Seudoquiste
Se forma en 2 a 10% de los pacientes con pancreatitis aguda
Presentacin: Dolor epigstrico con anorexia relacionada, nusea, vmito
Sensibilidad epigstrica o abdominal, masa abdominal
Hiperamilasemia persistente
Diagnstico: US, CT, ERCP
Complicaciones: Infeccin, hemorragia, rotura
Tratamiento: Resolucin espontnea en 8 a 40%
Quirrgico
Manejo expectante de 6 a 8 semanas, hasta que est
presente una pared gruesa reactiva y el quiste
permanezca sin cambios
Procedimiento de drenaje interno: Cistogastrostoma,
cistoduodenostoma, cistoyeyunostoma
Biopsia de la pared del seudoquiste para descartar
neoplasia
Hemorragia
Ascitis
Tratamiento
Pancreatitis aguda
Terapia mdica
Lquidos y electrlitos IV: NS o LR para mantener la orina a 0.5 a
1 ml/kg/h
Foley: I/Os exacta
NG a succin: Indicada con vmito intenso
Dieta: NPO hasta que se resuelva el dolor abdominal, la sensibilidad
y el leo, adems de que la amilasa est cerca de lo normal; TPN
indicada en casos de pancreatitis grave o cuando se espere que el
paciente est NPO > 7 das
Vitales
Antibiticos: No estn indicados en pancreatitis sin complicaciones,
pueden usarse en enfermedad grave
Analgsicos: Se preere el demerol en lugar de morna, porque tiene
menos efecto sobre el esfnter de Oddi
Prolaxis de suspensin de alcohol: Bezodiacepina, tiamina 100 mg,
folato 1 mg, MVI
Control de la glucosa sangunea
Manejo del calcio srico
Indicaciones
Diagnstico oscuro: Descarte otros procesos intraabdominales
Se agrava la condicin clnica a pesar de atencin de apoyo
ptima
Tratamiento de las complicaciones: Seudoquiste, absceso, ascitis
Tratamiento de la pancreatitis biliar: Colecistectoma indicada
durante la misma hospitalizacin despus de que se ha
subsidiado el ataque agudo
Pancreatitis crnica
Indicaciones
Dolor que no cede: Lo ms comn
Obstruccin biliar
Tratamiento de las complicaciones
Procedimientos
Pancreaticoyeyunostoma
Puestow: Pancreaticoyeyunostoma longitudinal
Reseccin pancretica
Proximal, distal, total
Autotrasplante de pncreas distal, trasplante de islotes
pancreticos
492 / PANCREATITIS
493
PAPANICOLAOU
Comparacin de convenciones descriptivas de Papanicolaou
Clase I II III IV V
Normal Inama- Displasia Displasia Displasia Sugestivo
cin leve moderada moderada de CA
CIS
Sistema Normal Inama- CIN I CIN II CIN III Sugestivo
de CA
CIN cin
Sistema Normal Inama- SIL de bajo SIL de alto SIL de alto CA de
Bethesda cin grado grado grado clulas
esca-
mosas
Tratamiento del Papanicolaou anormal
Clasicacin de Papanicolaou
Normal
Atipia (sin clulas displsicas)
Displasia: Leve, moderada, grave
Neoplasia
Indicaciones para examen colposcpico
Papanicolaou atpico o displsico
Cncer invasivo obvio: Biopsia de tejido para diagnstico
Tratamiento basado en la colposcopia
Papanicolaou atpico
Colposcopia con atipia repetir Papanicolaou en seis meses
Papanicolaou displsico
Colposcopia con unin escamocolumnar displsica visualizada y
curetaje endocervical negativo destruccin local de la zona
transicional
Colposcopia con unin escamocolumnar no visualizada o curetaje
endocervical positivo biopsia cervical en cono
Colposcopia con unin escamocolumnar negativa y curetaje
endocervical negativo (discrepancia de dos grados en el
Papanicolaou y la colposcopia) biopsia cervical en cono
Referencia Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992.
Williams & Wilkins.
494
PATOLOGA MIOCRDICA
Hipertroa
Sin dilatacin
Respuesta del miocardio a un aumento en el trabajo de presin
(Hipertensin, estenosis artica)
Adicin de elementos contrctiles (sarcmeros) en una forma paralela
Produce aumento de la masa ventricular e ndice del grosor de la pared
para el radio de la cavidad
Con dilatacin
Respuesta del miocardio a un aumento en el trabajo de volumen
(Regurgitacin artica, regurgitacin mitral)
Adicin de elementos contrctiles (sarcmeros) en una forma paralela y
de serie
La dilatacin enmascara el grado de hipertroa
Produce aumento de la masa ventricular pero no cambios en el ndice de
grosor de la pared para el radio de la cavidad
Cambios
Al principio, aumento de la funcin cardiaca
Nuevos sarcmeros
Despus, contribuye al desarrollo de insuciencia cardiaca
Disminucin de la distensibilidad cardiaca: Disminucin del llenado
diastlico
Contractilidad deprimida: Produccin de variables de protenas
menos funcionales, reduccin de la conduccin adrenrgica,
disminucin de la disponibilidad de calcio, alteracin de la funcin
mitocondrial
Disminucin de la relacin capilar/miocito y espasmo
microcirculatorio: Isquemia miocrdica
Isquemia
Desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno
Disminucin de la perfusin
Obstruccin o estrechamiento vascular: Aterosclerosis, trombosis,
embolismo o espasmo
Hipotensin global: Choque, derivacin cardiopulmonar
Compresin vascular
Aumento de la demanda
Ejercicio
Taquicardia
Hipertiroidismo
Hipertroa ventricular
Progresin del dao
Gravedad y duracin de la isquemia
Es posible revertir los cambios isqumicos en una clula individual si
el periodo de isquemia es corto y la perfusin se restablece antes de
un dao irreversible
Dao irreversible (defectos en la estructura de la membrana)
Evidente despus de 20 a 40 min de isquemia grave: Flujo
sanguneo < 10% de lo normal
Localizacin de la isquemia
Gradiente de isquemia
Regin ms afectada en el centro del defecto y subendocardio
Subendocardio inmediato (100 m) es perfundido de
manera ecaz por sangre bien oxigenada dentro de la
cmara ventricular izquierda
La onda de muerte celular se extiende al exterior del
subendocardio medio hacia los bordes laterales, subepicardio
y regiones perifricas
El infarto transmural suele establecerse dentro de 6 a 8 h
Hibernacin
Regiones viables de miocardio con funcin alterada debido a ujo sanguneo
coronario crnicamente reducido
Caractersticas
Anormalidad del movimiento de la pared persistente (por ventriculografa
o ecocardiografa)
Flujo sanguneo miocrdico bajo (por defecto en la perfusin por estudio
de talio o PET)
Evidencia de viabilidad de una parte del miocardio (por PET o estimulacin
de contraccin por inotrpicos)
Mejora funcional despus de regresar el ujo sanguneo coronario
Responsable de la reversin de defectos de larga evolucin en el movimiento de
la pared ventricular que se presentan despus del injerto de derivacin de arteria
coronaria o angioplastia
Reperfusin
Benecios
Rescate de miocitos lesionados de manera reversible
Endurecimiento miocrdico: Disfuncin miocrdica posisqumica
Recuperacin metablica y funcional no instantnea
(Brinda razonamiento para dispositivos de asistencia cardiaca)
Lesin por reperfusin
Dao a los miocitos lesionados de manera reversible
Mediada por radicales libres de oxgeno txicos sobreproducidos por
los miocitos o leucocitos en la restauracin del ujo sanguneo
Marcado edema celular, entrada masiva de calcio a las clulas
proveniente del plasma, formacin de bandas de contraccin de
miocitos
PATOLOGA MIOCRDICA / 495
496
PECTUS EXCAVATUM
Patologa
Deformidad resultante del crecimiento desequilibrado de las regiones
costocondrales
Sntomas
Renuencia a mostrar el trax
Fatiga, disminucin de la resistencia y capacidad
Bronquitis, asma, bronquiectasias
Habitus astnico, mala postura, abdomen protuberante relajado
Evaluacin preoperatoria
Radiografas
Estrechamiento de las mediciones de trax anteroposterior (cuantica la
gravedad)
Ecocardiograma
Estrechamiento de las mediciones de trax anteroposterior (cuantica la
gravedad)
La compresin anterior puede deformar el anillo mitral o la cmara
ventricular produciendo prolapso de la vlvula mitral
Estudios cardiovasculares
Desviacin del eje a la derecha
Compresin RVOT, presiones de corazn derecho elevadas
Gasto cardiaco: Normal en reposo, disminucin con el ejercicio de pie
Evaluacin posoperatoria
Radiografas
Mediciones de trax anteroposterior (cuantica la reduccin)
Sin mejora consistente en la funcin pulmonar despus de la reparacin
quirrgica
? Deterioro en la funcin pulmonar en la evaluacin a largo plazo atribuido
a aumento de la rigidez de la pared torcica despus de la reparacin
quirrgica
Ecocardiograma
Mediciones de trax anteroposterior (cuantica la reduccin)
Mejora del prolapso de la vlvula mitral
Estudios cardiovasculares
Aumento de los volmenes ventriculares izquierdo y derecho al nal de la
distole
Aumento del volumen de ataque
Reparacin
Momento: Controvertido
Reparacin en la infancia
Se realiza ms fcilmente
Preocupacin de recurrencia a largo plazo y alteracin del crecimiento
de la pared torcica
Reparacin prepuberal/puberal
Ms difcil de realizar
Menos preocupacin de recurrencia a largo plazo y alteracin del
crecimiento de la pared torcica
Anatoma
Regeneracin de nuevo cartlago/hueso generalmente se completa dentro
de dos meses
Resultados
Disminucin del volumen de choque cardiaco y aumento del trabajo
respiratorio
Aumento del gasto cardiaco con el ejercicio
Aumento de la ventilacin voluntaria mxima
Aumento del tiempo total de ejercicio
Aumento de la oxigenacin mxima
Aumento de la ventilacin por minuto
Tcnicas
Barra de Nuss
Procedimiento de Ravitch
Incisin submamaria transversa
Reseccin subperistica de los segmentos de cartlago costal del esternn a
la articulacin costocondral
Desprendimiento de la xifoides, msculos intercostales y vainas
pericondrales del esternn inferior
Osteotoma del borde transverso a travs de la tabla anterior del esternn
en el nivel ms superior en donde comienza la depresin posterior
Reconstruccin
Soporte del esternn
Edad < 3 aos
Reaproximacin de la vaina pericondral de las costillas
ms inferiores posteriores al esternn
Edad > 4 aos
Colocacin de barra de soporte de acero, unida a la
costilla, lateral a la articulacin costocondral a un nivel
para soportar la porcin ms inferior del esternn
Recolocacin de las vainas pericondrales remanentes, msculos
intercostales y xifoides al esternn
PECTUS EXCAVATUM / 497
498
PNTADA DE REYNOLDS
Est constituida por la trada de Charcot (clico biliar, ictericia, ebre/escalofros)
ms choque y alteracin del sensorio
499
PERFORACIN ESOFGICA
Etiologa
Instrumentacin 43%
Traumatismo 19%
Vmito intenso (sndrome de Boerhaave) 16%
Lesin quirrgica 8%
Cuerpo extrao 7%
Tumor 4%
Otros 3%
Perforacin cervical
Dolor en el cuello seguido por crepitacin, disfagia y desarrollo de signos
de infeccin
Perforacin torcica
Dolor en el trax que se irradia a la espalda
Depende de la existencia de alteracin de la pleura mediastinal
Mediastinitis
Afeccin torcica: 75%
Taquipnea, disnea
Neumotrax, hidrotrax, empiema
Radiografa
Placas simples
Perforacin cervical: Aire en los tejidos blandos a lo largo de la columna
cervical, desplazamiento de la trquea anteriormente por aire o lquido,
ampliacin del mediastino superior
Perforacin torcica: Ampliacin mediastinal, neumotrax, derrame pleural,
ensema mediastinal
Esofagograma: Material de contraste soluble en agua seguido de bario si no hay fuga
Metas del tratamiento
Prevencin de contaminacin adicional
Eliminacin de la infeccin
Restablecimiento de la continuidad gastrointestinal
Provisin de apoyo nutricional
Antibiticos solos en pocos casos selectos
Indicaciones
Pacientes sin afeccin torcica (neumotrax, hidrotrax)
El esofagograma demuestra ausencia de diseminacin mediastinal amplia
(contaminacin limitada)
Ausencia de signos sistmicos de sepsis (hipotensin, taquicardia)
Los antibiticos deben darse inmediatamente
Mtodo
Esfago cervical: Cuello izquierdo
Dos tercios superiores del esfago torcico: Toracotoma derecha
Tercio inferior del esfago torcico: Toracotoma izquierda
Esfago abdominal: Laparotoma de la lnea media superior
Reparacin primaria
Reservada para perforaciones diagnosticadas tempranamente y razonables
para cierre primario
Componentes: Desbridacin con miotoma para exponer la extensin
completa de la alteracin de la mucosa
Cierre mucoso seguro
Drenaje del rea de contaminacin
Reforzamiento de la reparacin si es necesario: Bandas
musculares, colgajo de msculo intercostal, pleura,
pericardio, estmago, diafragma
Irrigacin y drenaje
Reservado para perforaciones diagnosticadas tardamente no razonables
para reparacin primaria
Componentes: Desbridacin
Sonda torcica de drenaje preciso en el sitio de la
perforacin
Irrigacin de la perforacin con solucin salina oralmente
o por sonda NG
Retiro de la sonda torcica conforme cesa el gasto
Drenaje solo
Reservado para perforaciones cervicales pequeas
Componentes: Desbridacin
Drenaje del sitio de perforacin
Reseccin con anastomosis
Reservada para necrosis masiva u obstruccin maligna
Componentes: (Esofagectoma transhiatal)
Elimina la fuente de sepsis y remueve la enfermedad
subyacente
Anastomosis del cuello
Distal al rea de contaminacin
Evita el tejido edematoso y la infeccin perianastomtica
Provee continuidad alimentaria
Tcnicas de exclusin y desviacin
Reservadas para diagnstico tardo en pacientes gravemente enfermos
Componentes: Reseccin/asilamiento de la perforacin con
esofagostoma proximal
Drenaje del rea de contaminacin
Yeyunostoma de alimentacin
Reconstruccin esofgica retrasada
Intervenciones especiales para patologa concomitante
Obstruccin esofgica distal: Requiere tratamiento
Carcinoma perforado: Requiere reseccin o colocacin de un stent
intraluminal, si no es resecable
Acalasia (perforacin despus de intento de dilatacin): Reparacin
esofgica con miotoma de Heller en el lado opuesto del esfago
Reujo gastroesofgico: La ciruga antirreujo debe acompaarse y reforzar
la reparacin esofgica
500 / PERFORACIN ESOFGICA
Resultados
El resultado est afectado por la causa y localizacin de la perforacin, retraso del
tratamiento, mtodo de tratamiento y presencia de enfermedad esofgica
subyacente
Mortalidad por etiologa
Instrumentacin: 19%
Rotura barognica: 39% (problema diagnstico confuso)
Traumatismo: 9%
Mortalidad por localizacin
Cervical: 6%
Torcica: 34%
Abdominal: 29%
Mortalidad por retraso del tratamiento
< 24 h: 15%
> 24 h: 33%
PERFORACIN ESOFGICA / 501
502
PLATAFORMA DE BLOOMER
Enfermedad metastsica que afecta el fondo de saco de la pelvis (cncer gstrico)
503
PLIPOS DEL COLON
Clasicacin
Hiperplsico
Pequeo, generalmente < 5 cm
Benigno sin potencial de maligno
Hamartromas
Incluyen plipos juveniles y sndrome de Peutz-Jeghers
Benigno con casi ningn potencial de maligno
Neoplsico
Plipos adenomatosos: Tubular, tubulovelloso, velloso
Riesgo de desarrollar malignidad
Otros
Plipos linfoides, hemangiomas, lipomas, plipos inamatorios
Plipos neoplsicos
Plipos pedunculados polipectoma
Plipo adenomatoso: Polipectoma suciente
Carcinoma in situ: Polipectoma suciente
Carcinoma que invade la capa muscular
Bien diferenciado y el tallo est libre de tumor: Polipectoma suciente
Tallo afectado: Ciruga oncolgica
Plipos ssiles polipectoma
Plipo adenomatoso: Polipectoma suciente
Carcinoma in situ: Polipectoma suciente
Carcinoma que invade la capa muscular: Ciruga oncolgica
Plipo ssil incapacidad para remover por polipectoma reseccin
segmentaria
Plipo adenomatoso: Reseccin segmentaria suciente
Carcinoma in situ: Reseccin segmentaria suciente
Carcinoma que invade la capa muscular: Ciruga oncolgica
POTASIO
Hiperpotasemia
Etiologa
Seudohiperpotasemia: Leucocitosis, hemlisis, trombocitosis
Ingesta excesiva
Disminucin en la excrecin
Renal
Disminucin del GFR: Insuciencia renal aguda oligrica,
insuciencia renal crnica
Disminucin en la secrecin tubular: Deciencia de
mineralocorticoides, diurticos ahorradores de potasio
Cambios transcelulares: Acidosis, diabetes mellitus, hipoinsulinismo,
destruccin celular (traumatismo, lesin por compresin, quemaduras,
electrocutados, rabdomilisis, hemlisis, lisis de tumor), toxicidad por
digoxina
Signos y sntomas
Clnicos: Nusea, vmito, clico intestinal, debilidad, diarrea
Cambios ECG: Ondas T picudas, disminucin de los segmentos ST,
ampliacin del complejo QRS progresando a formacin de complejos sin
ondas, brilacin ventricular
Tratamiento
Revertir el trastorno subyacente
Remover las fuentes exgenas
Hidratacin y diuresis forzada
Kayexalato: Resina de intercambio de potasio
Medidas urgentes: potasio > 7.5 o cambios ECG
Gluconato de calcio
Bicarbonato de calcio
Solucin de dextrosa al 50% e insulina
Dilisis emergente
Hipopotasemia
Etiologa
Ingesta inadecuada
Prdida excesiva
Renal: Exceso de mineralocorticoides, sndrome de Bartter, diurticos,
acidosis tubular renal
GI: Vmito, diarrea, adenoma velloso
Cambios transcelulares: Alcalosis, insulinoterapia
Signos y sntomas
Clnicos: Debilidad muscular, fatiga, disminucin de los reejos profundos
de tendones, leo paraltico
Cambios ECG: Aplanamiento de las ondas T, depresin del segmento ST
Tratamiento
Provisin de potasio
Asegurar una funcin renal normal antes de la reposicin
El dcit usualmente es mayor que el valor srico debido a la
deplecin de los depsitos corporales
Una reduccin del potasio srico de 1 meq/L representa una deple
cin total corporal de 100 a 200 meq
504
505
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
Procedimientos que pueden causar bacteriemias
Atencin dental con sangrado
Ciruga o instrumentacin
Maxilofacial
Ciruga gastrointestinal superior (endoscopia con biopsia)
Ciruga del tracto urinario
Biliar
Ciruga gastrointestinal inferior (endoscopia con biopsia)
Aborto sptico o infeccin puerperal
Manipulacin o drenaje de abscesos
Desbridacin de quemaduras
Prolaxis antibitica
Procedimientos menores o pacientes de bajo riesgo
Amoxicilina 3 g PO una hora antes del procedimiento, amoxicilina 1.5 g PO
seis horas despus de la dosis inicial
Procedimientos dentales y del tracto respiratorio superior
La mayora de los pacientes
Penicilina V, 2 g PO una hora antes del procedimiento; penicilina V,
1 g PO seis horas despus de la dosis inicial
Pacientes alrgicos a la penicilina
Eritromicina, 1 g PO una hora antes del procedimiento; eritromicina,
500 mg PO seis horas despus de la dosis inicial
Pacientes de alto riesgo
Ampicilina, 2 g IV/IM y gentamicina 1.5 mg/kg IV/IM 30 min antes
del procedimiento, penicilina V 1 g PO seis horas despus de la
dosis inicial
Vancomicina, 1 g IV por 60 min iniciada 60 min antes del
procedimiento, no repetir la dosis
Ciruga/instrumentacin gastrointestinal o genitourinaria
La mayora de los pacientes
Ampicilina, 2 g IV/IM y gentamicina 1.5 mg/kg IV/IM 30 min antes
del procedimiento, repetir una vez ocho horas despus
Pacientes alrgicos a la penicilina
Vancomicina 1 g IV por 60 min y gentamicina 1.5 mg/kg IV/IM
60 min antes del procedimiento, repetir una vez 8 a 12 h ms tarde
Desbridamiento de tejido blando o drenaje de absceso
Cefazolina 1 g IM/IV 30 min antes del procedimiento, cefalexina 500 mg
PO cada seis horas
506
PROFILAXIS DEL TTANOS
Antecedentes de Heridas limpias, menores Heridas propensas a ttanos
inmunizacin (dosis) TD TIG TD TIG
Incierta S No S S
0 a 1 S No S S
2 S No S No
3 No: a menos No No: a menos No
> 10 aos > 5 aos
TD: 0.5 ml de toxoide absorbido
TIG: 250 U de globulina inmune para ttanos humana. (Cuando TD y TIG se
administran de manera concurrente, usar jeringas diferentes y sitios de
aplicacin distintos)
507
PROLAPSO RECTAL (PROCIDENCIA)
Clasicacin
Tipo I: (Prolapso falso) una protrusin de mucosa rectal redundante, usualmente
relacionada con hemorroides
Pliegues longitudinales que se irradian del centro del canal anal
Tipo II: Intususcepcin rectal sin hernia deslizante del fondo de saco relacionada
Tipo III: (Prolapso verdadero) prolapso completo con una hernia deslizante del
fondo de saco
Pliegues circunferenciales rodean el centro del canal anal
Incidencia
Mujeres 85%, varones 15%
Mujeres: Mayor incidencia con ciruga ginecolgica previa
Alta incidencia de enfermedad neurolgica crnica o enfermedad psicolgica
relacionadas
Presentacin
Historia: Extrusin temporal de masa con la defecacin, ejercicio, tos (aumento
de la presin abdominal)
Extrusin permanente de masa, excoriada y ulcerada
Dicultad en la regulacin intestinal: Tenesmo, estreimiento,
incontinencia fecal
Incontinencia urinaria o prolapso uterino relacionados
Exploracin fsica: Demostracin del prolapso
Contraccin externa del esfnter ausente o disminuida
Regin excoriada o inamada en el recto medio en la anoscopia
Evaluacin
Reubicar el prolapso si es posible y realizar examen endoscpico para determinar
la condicin del intestino y la presencia/ausencia de cualquier lesin patolgica
Valorar el tono del esfnter y el grado de incontinencia
Enema con bario, IVP
Tratamiento
Tipo I
Nios pequeos: No quirrgico, reubicar la protrusin despus de cada
defecacin y pegar los glteos hasta la siguiente defecacin
Adultos: Hemorroidectoma con reseccin de mucosa redundante, ligadura
con banda de hule
Tipo II y III
Correccin quirrgica de:
Fondo de saco anormal Recto sigmoides redundante
Piso plvico dbil Aumento de la movilidad y prdida de la
Esfnter anal dbil posicin horizontal normal del recto inferior
Hiposensibilidad anal
Procedimientos abdominales
Abordaje de Ripstein: Movilizacin/jacin del recto, cierre del
defecto perianal
Envoltura de esponja de Ivalon: Movilizacin/jacin del recto,
cierre del defecto perianal
Proctopexia abdominal, reseccin del sigmoides: Fijacin del recto,
reparacin del fondo de saco
Procedimientos perineales
Abordaje de Thiersch: Cerclaje paliativo del ano
Rectosigmoidectoma (procedimiento de Altemeier): Obliteracin del
saco herniario, aproximacin de los msculos elevadores del ano,
reseccin del intestino prolapsado y redundante con anastomosis
terminoterminal
508 / PROLAPSO RECTAL (PROCIDENCIA)
509
PROTECCIN CEREBRAL
Indicaciones
Reparacin de algunos defectos cardiacos congnitos
Reparacin de algunos aneurismas/disecciones torcicas articas
Metas
Preservacin de la funcin cerebral durante la manipulacin de la circulacin
cerebral
Previene la isquemia global
Previene el desprendimiento del trombo y desbridacin aterosclertica
dentro de los vasos cerebrales
Hipotermia profunda y arresto circulatorio
Se coloca un clamp en la lnea arterial y se drena la sangre de la circulacin
Consideraciones
Ausencia de actividad metablica cerebral
Temperatura: 18 a 20C
EEG silente y potenciales evocados auditivos y sensoriales
Saturaciones de vena yugular > 95%
Adicin de hipotermia profunda: Permite tiempos prolongados de arresto
circulatorio
Menos de 20 min: 18 a 20
o
Ms de 20 min: 12 a 15
o
Ms de 45 min: Preocupacin aun a temperaturas menores
Enfriamiento
El enfriamiento rpido puede originar dao debido a una
disminucin irregular e inadecuada de la temperatura del cerebro
Cubrir la cabeza con hielo
Mejora los resultados durante el arresto circulatorio prolongado
Manejo del pH
La vasodilatacin cerebral con concentraciones crecientes de dixido
de carbono favorece el enfriamiento ms profundo pero expone al
cerebro a un mayor riesgo de eventos emblicos
Reperfusin
El periodo inicial de perfusin fra despus del arresto hipodrmico
puede prevenir la vasoconstriccin cerebral que resulta si el
calentamiento comienza inmediatamente despus de reanudar la
perfusin
Farmacologa
Pentobarbitol
Esteroides
Perfusin cerebral selectiva
Canulacin de la subclavia, las arterias cartidas, o ambas, para permitir la
perfusin cerebral
Consideraciones
Adicin de hipotermia: Permite el uso de menores ndices de ujo
Resultados
Puede reducir el riesgo relacionado con tiempos prolongados de arresto
circulatorio hipodrmico requeridos para reparaciones complejas
La perfusin antergrada hipodrmica de bajo ujo brinda mejor proteccin
cerebral de la isquemia global que el arresto circulatorio hipodrmico o la
perfusin cerebral antergrada
Perfusin cerebral retrgrada
Canulacin de la vena cava superior para permitir la perfusin cerebral retrgrada
Consideraciones
La perfusin retrgrada limitada alcanza el cerebro
Algo del ujo retrgrado alcanza al cerebro por un sistema de
colaterales alrededor de la mdula espinal que drena hacia las venas
vertebrales
Buena parte del ujo retrgrado se deriva hacia el IVC por el sistema
cigos
Menos de 5% del ujo retrgrado regresa por los vasos del arco
Captacin cerebral
La sangre que regresa del arco es desaturada
Eliminacin de metabolitos y sustancias txicas
Edema cerebral
Dependiente de la presin de perfusin venosa
Limita la duracin segura de la perfusin cerebral retrgrada
mbolo
Previene la lesin por partculas de mbolos, que son la principal
fuente de lesin neurolgica permanente
ndices de ujo
Varan entre 150 y 200 ml/min/m
2
Mantienen la presin del SVC entre 15 y 20 mmHg
Resultados
La perfusin cerebral retrgrada brinda mejor proteccin cerebral que el
arresto circulatorio hipodrmico profundo
Reservado para pacientes con el mayor riesgo de embolizacin: Cogulo o
ateroma dentro de la aorta
Referencia: Edmunds L et al. Cardiacs Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.
510 / PROTECCIN CEREBRAL
511
PROTECCIN DE LA MDULA ESPINAL
Aporte sanguneo de la mdula espinal
Irrigada por las ramas radiculares que llegan de las arterias vertebrales en la
mdula cervical, las arterias intercostales en la mdula torcica, y las arterias
lumbares en la mdula lumbar
Arteria espinal anterior: Irriga los dos tercios anteriores de la mdula espinal
Trax superior: Bien desarrollado
Recibe ujo sanguneo a travs de ramas radiculares anteriores no
pares
Trax inferior, abdomen: Pequeo
Reciben ujo sanguneo a travs de las ramas radiculares anteriores
no pares
Suplementado por el ujo sanguneo de la arteria de Adamkiewicz
(arteria radicular magna) a L1, L2
Esencial para el ujo sanguneo para la parte inferior de la
mdula espinal en > 25% de los pacientes
Arteria espinal posterior: Irriga al tercio posterior de la mdula espinal
Mtodos
Perfusin artica distal
Drenaje de la mdula espinal
Reimplantacin de las arterias intercostales
Arresto circulatorio hipodrmico
Perfusin artica distal
Razonamiento
Clamp artico cruzado produce disminucin de la arteria artica distal y
arteria espinal
La circulacin colateral disponible proveniente de la aorta proximal a los
vasos intercostales distales es insuciente para perfundir de manera
adecuada a la mdula espinal y la aorta distal
Eliminacin de fuentes adicionales de ujo colateral con clamp en el sitio
o arriba de la subclavia
Arteria torcica interna y ramas de las arterias vertebral y subescapular
Factible para reseccin electiva de aneurismas torcicos descendentes
Rotura artica traumtica aguda o sangrado artico activo pueden
requerir una tcnica de clamp y reparacin sin perfusin artica
distal
Tcnicas
La presin de perfusin distal debe mantenerse por arriba de 60 mmHg
Heparinizacin
Evitada con circuitos cubiertos de heparina a menos que se requiera
oxigenador
Circuitos extracorpreos que requieren heparinizacin completa
estn contraindicados en pacientes traumatizados con lesiones
mltiples y sitios potenciales de sangrado
Mtodos
(Clamp artico cruzado
Ventajas
til en pacientes inestables que estn sangrando activamente de
una rotura artica: Sin tiempo para implementar un sistema
de perfusin distal
Resultados
Tiempo del clamp cruzado menor de 25 a 30 min bajo ndice
de parapleja
El tiempo promedio del clamp cruzado para reparacin de
rotura artica es de 41 min)
Derivacin cardiaca izquierda parcial
Tcnica
Cnula de ujo de entrada colocada en la aurcula izquierda
directamente o a travs de la vena pulmonar inferior izquierda
Cnula de ujo de salida colocada en la aorta distal o en la
arteria femoral
Ventajas
La canulacin de la aorta distal permite que se realice el
procedimiento completo a travs de toracotoma
La cnula auricular izquierda descarga el corazn izquierdo,
minimiza las arritmias ventriculares, y facilita el control de la
hipertensin proximal
Los ndices de ujo se pueden monitorizar y ajustar
Desventajas
? Necesidad de heparina
Con circuitos cubiertos de heparina, la heparina sistmica
puede omitirse con poco aumento de riesgo de
trombosis o mbolos
Se requiere heparina si se usa oxigenador
Resultados
La derivacin parcial de corazn izquierdo sin heparina se
relaciona con el menor ndice de parapleja y mortalidad
operatoria en comparacin con otros protocolos quirrgicos
Derivacin cardiaca completa
Tcnica
Cnula de ujo de entrada colocada dentro de la aurcula
derecha por medio de la vena femoral
Cnula de ujo de salida colocada en la arteria femoral
Ventajas
La canulacin se puede hacer perifricamente antes de la
incisin torcica
Evita la diseccin de la aurcula izquierda y las venas pulmonares
cercanas al hematoma mediastinal antes de la canulacin
Desventajas
La parte inferior del cuerpo es perfundida con sangre que
contiene baja cantidad de oxgeno (PO
2
40 mmHg)
Adecuada para oxigenacin tisular si la hemoglobina se
mantiene por arriba de 10 g/dl
? Necesidad de heparina
Con circuitos cubiertos de heparina, la heparina sistmica
puede omitirse con poco aumento de riesgo de
trombosis o mbolos
Se requiere heparina si se usa oxigenador
Corto circuito artico proximal a distal pasivo
Tcnica (corto circuito de Gott)
Canulacin proximal en la aorta ascendente o el arco artico
Canulacin distal en la aorta distal o en la arteria femoral
512 / PROTECCIN DE LA MDULA ESPINAL
Ventajas
No requiere derivacin cardiopulmonar
Desventajas
El dimetro del corto circuito es jo
El ujo es pasivo y dependiente de las diferencias en la
presin
Drenaje de la mdula espinal
Razonamiento
El clamp cruzado artico aumenta la presin de CSF
Una elevacin en la presin del CSF puede originar un sndrome
compartimental de la mdula espinal, lo cual produce una isquemia de
la mdula espinal adicional
El drenaje de CSF alivia la presin aumentada e incrementa la perfusin de
la mdula espinal
Tcnica
Catter de drenaje espinal colocado en L1, L2
CSF drenado a no ms de 20 ml/h para mantener una presin de CSF <
10 mmHg durante varios das
Reimplantacin de arterias intercostales
Razonamiento
Las arterias intercostales y lumbares pueden ser crticas para el aporte
sanguneo directo de la mdula espinal
Tcnica
Reimplantacin de arterias intercostales T8-T12
Arresto circulatorio hipodrmico
Razonamiento
Indicado cuando la presencia de enfermedad proximal hace que sea
inseguro el clamp de la aorta proximal o indica reemplazo de injerto del
arco artico y cuando est presente enfermedad artica torcica o
toracoabdominal extensa y est aumentado el riesgo de lesin de mdula
espinal
Aumenta la duracin tolerable de la isquemia de la mdula espinal mientras
se realiza la reseccin y colocacin de injerto del segmento artico
afectado, y reimplantacin de arterias intercostales y lumbares crticas
Hipotermia
Proteccin relacionada con reduccin de la demanda de oxgeno
Proteccin relacionada con inhibicin de los neurotransmisores
excitatorios
Referencias: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.
Estrera A et al. Descending thoracic aortic aneurysm. Surgical approach
and treatment using the adjuncts cerebrospinal uid drainage and distal
aortic perfusion. Ann Thorac Surg 2001;72:481486.
Kouchoukas N et al. Hypothermic cardiopulmonary bypass for spinal
cord protection: rationale and clinical results. Ann Thorac Surg 1999.
67; 19401942.
PROTECCIN DE LA MDULA ESPINAL / 513
514
PROTECCIN MIOCRDICA
Isquemia miocrdica
Una aorta con clamps cruzados sin el uso de proteccin miocrdica produce
metabolismo anaerobio y reduccin de los depsitos de energa del miocardio
Sin una reduccin en el metabolismo miocrdico por hiponatremia o arresto
cardiaco qumico, el clamp cruzado producira una disfuncin miocrdica grave
despus de 15 a 20 min
Mtodos
Hipotermia
Usada como adyuvante para reducir el metabolismo cardiaco
La reduccin es insignicante en comparacin con la que se alcanza con el
arresto diastlico
Cardiopleja
Arresto cardiaco logrado al utilizar cloruro de potasio
El medio puede ser cristaloide o sangre proveniente de la bomba
Aditivos suplementarios: Bfers, agentes para mantener la
hiperosmolaridad, agentes para mantener bajo el calcio, glutamato,
aspartato, captadores de radicales libres, adenosina
Administracin
Antergrada dentro de la raz artica: Comprometida por estenosis grave
de la arteria coronaria e insuciencia artica
Retrgrada hacia el seno coronario
Arresto isqumico intermitente
Clamp artico intermitentemente durante periodos cortos para realizar
anastomosis distal
Arresto brilatorio hipodrmico
La aorta permanece sin clamp y se realiza anastomosis distal con el corazn
fro y en brilacin a presiones de perfusin altas
Referencias: Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.
515
PRUEBA DE TRENDELENBURG
Parte I
Posicin supina pierna elevada para permitir el llenado del sistema
venoso supercial oclusin de la unin safenofemoral posicin de
pie
Permite la valoracin de la competencia de las perforantes
Resultados
Negativo (normal): Llenado lento, ascendente, incompleto de las
venas superciales
Positivo (incompetencia): Llenado rpido de las venas superciales
Parte II
Liberacin de la oclusin safenofemoral
Permite la valoracin de la competencia de las venas superciales
Resultados
Negativo (normal): Llenado continuo, lento, ascendente de las venas
superciales
Positivo (incompetencia): Llenado rpido retrgrado
Referencia: Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1992. Williams & Wilkins
516
PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR
Volumen pulmonar Obstructiva Restrictiva Neuromuscular Edad
VC Disminuye Disminuye Disminuye Disminuye
FRC Aumenta Disminuye Normal Aumenta
RV Aumenta Disminuye Aumenta Aumenta
TLC Normal, Disminuye Disminuye Normal,
aumenta disminuye
517
PUNTO DE McBURNEY
Localizado a un 1/3 del trayecto del ASIS al ombligo (apendicitis)
518
PUNTUACIN Z
Z =
dimensin observada (1) dimensin normal media (2)
desviacin estndar alrededor de la dimensin normal media (3)
[(1) Dimensin observada en el paciente, (2 y 3) valores en los pacientes normales
de la misma supercie corporal del paciente, obtenidos de soluciones de
ecuaciones de regresin derivadas de anlisis de mediciones hechas en
individuos que comprenden una muestra de personas normales]
Valores Z para 95% de la poblacin normal sin importar la edad o la talla,
caen entre 2 y +2
Referencia: Uva M et al. Surgery for tetralogy of Fallot at less than six months of age.
519
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (ITP)
Diagnstico
Exclusin
Biopsia de mdula sea: cuenta de megacariocitos normal a hipercelular
Fisiopatologa
Fagocitosis y anticuerpos antiplaquetarios
Tratamiento
Esteroides
Globulina inmunitaria
Esplenectoma
Indicaciones: Falla para responder al tratamiento mdico
Necesidad de dosis excesivas de esteroides durante
varios meses
Requerimiento crnico de esteroides > 1 ao
Pronstico
Remisin 85%
520
PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA (TTP)
Fiebre
Prpura
Anemia hemoltica
Manifestaciones neurolgicas
Insuciencia renal
521
QUEMADURAS, CLASIFICACIN
Primer grado: Epidermis, dolorosa, rosada o roja
Segundo grado: Dermis parcial, dolorosa, blanca o rosada, mpulas y ampollas
Tercer grado: Toda la dermis, hipestsica, todos los apndices drmicos destruidos
Cuarto grado: Tejido adiposo subyacente, fascia, msculo, hueso
Referencias: Schwartz G et al. Principles and Practice of Emergency Medicine. 1992.
Lea & Febiger.
522
QUEMADURAS ELCTRICAS
Clasicacin
De bajo voltaje: < 220 V
Voltaje intermedio: > 220 V
Alto voltaje: > 1 000 V
Las exposiciones a voltaje medio e intermedio causan lesiones localmente
destructivas, pero pocas veces traen secuelas sistmicas
Las exposiciones a alto voltaje causan una combinacin de lesiones localmente
destructivas y secuelas sistmicas
Lesiones
Entrada localmente destructiva/heridas de salida
Lesin tisular profunda debida a paso de corriente
Lesin tisular profunda debida a arcos a travs de las articulaciones
exionadas
Quemaduras por llama o ash
Secuelas sistmicas
Arritmias cardiacas
Fracturas de la columna vertebral y de extremidades por contraccin
muscular tetnica
Sndromes compartimentales por el edema en el msculo lesionado
Dao renal por mioglobulinuria/hemoglobinuria
Lesin neurolgica
Lesin ocular
Tratamiento
Reanimacin de lquidos perdidos por la quemadura
(difcil de medir TBSA; seguimiento por el gasto urinario)
Cuidado de la herida de la quemadura
Monitorizacin cardiaca durante 24 a 72 h
Valoracin del traumatismo: Fracturas de columna, extremidades, o ambas
Evaluacin del sndrome compartimental y necesidad de fasciotoma
Colocacin de sonda en la vejiga para vigilar la pigmenturia: Evitar dao renal
tubular por la administracin de lquidos y alcalinizacin de la orina
Schwartz G et al. Principles and Practice of Emergency Medicine. 1992.
Lea & Febiger.
523
QUILOTRAX
Conducto torcico
Se origina en el abdomen como un tronco eferente nico de la cisterna del quilo
(dilatacin linftica localizada anterior a los cuerpos vertebrales T12-L2)
Asciende dentro del mediastino posterior derecho a travs del hiato artico
viaja entre la vena cigos y la aorta descendente atrs del esfago cruza a
la izquierda en la bifurcacin de la trquea viaja detrs del arco artico y parte
izquierda del esfago se arquea lateralmente en el cuello y baja en la parte
frontal del msculo escaleno anterior
Entra al sistema venoso junto con la subclavia izquierda y la yugular izquierda
Etiologa
Congnita: Lesin al nacimiento
Fstula congnita
Malformacin linftica
Traumatismo adquirido: Traumatismo quirrgico
Traumatismo contuso/penetrante
Sin traumatismo adquirido: Neoplasia
Diagnstico
Sospecha: Aspiracin de derrame pleural que revela un lquido turbio, excesivo
drenaje por la sonda torcica de lquido turbio no sanguinolento
Concentracin de triglicridos
< 50 mg/dl: 5% de probabilidad de quilotrax
> 110 mg/dl: 99% de probabilidad de quilotrax
Quilomicrones en la evaluacin microscpica
Complicaciones
Prdida de lquido, protena: Anormalidades electrolticas
Prdida de linfocitos: Respuesta inmunitaria alterada
Drenaje del espacio pleural
Tratamiento diettico: Hiperalimentacin
(? Triglicridos de cadena media por va oral)
Indicaciones
Tratamiento inicial para todos los tipos de quilotrax
Resultados
Ms exitoso para quilotrax no traumtico
Indicaciones
(Suele requerirse en quilotrax traumtico)
Fuga de quilo > 1 L/da durante siete das
Fuga persistente > 2 semanas: Reintervencin antes si la reseccin
esofgica o la neumonectoma lleva a quilotrax
Atrapamiento del pulmn
Complicaciones nutricionales
Procedimiento
Administracin de crema: Localiza la fuga
Sitio de la lesin identicado: Reparacin directa
Sitio de la lesin no identicado: Ligadura del conducto en el hiato
diafragmtico
524 / QUILOTRAX
525
QUISTE DE OVARIO
Quistes foliculares
Se forman cuando no se presenta la ovulacin
Caracterizados por lquido claro limitado por clulas granulosas
Generalmente se resuelve espontneamente
Quiste de cuerpo lteo
Se forma cuando se presenta la ovulacin
El crecimiento anormal es resultado de la coleccin de lquido o hemorragia
dentro del cuerpo lteo
A menudo relacionado con retrasos en la presentacin de la menstruacin:
Produce confusin acerca de la posibilidad de embarazo ectpico
Generalmente se resuelve espontneamente
Quiste luteinizante de la teca
Es resultado de la sobreestimulacin del ovario por parte de la gonadotropina
corinica humana (HCG)
Caracterizado por extensa luteinizacin del estroma que rodea al folculo
Poco comn en el embarazo normal, a menudo relacionado con molas
hidatidiformes y coriocarcinoma
Por lo general se resuelve de manera espontnea
Williams & Wilkins.
526
QUISTE/MASA DE OVARIO: INCIDENTAL
Estudio de cncer de ovario
Lavados peritoneales
Biopsia o muestra citolgica de la pare inferior de la supercie del diafragma
Biopsia de lesiones sospechosas
Epiplonectoma parcial
Biopsia de los recesos periclicos y de las paredes plvicas
Linfadenectoma selectiva de los ganglios linfticos plvicos y periarticos
Quiste de ovario
Premenopusico
< 5 cm: Observar, ultrasonidos repetidos despus de tres ciclos
Fracaso en la resolucin: Cistectoma electiva con corte
congelado
> 5 cm: Cistectoma/ooforectoma con corte congelado y estudio para
cncer de ovario
Posmenopusico
Salpingooforectoma unilateral con corte congelado y estudio para cncer
de ovario
Masas slidas de ovario
Premenopusicas
Biopsia con corte congelado y estudio para cncer de ovario
Posmenpusicas
Salpingooforectoma unilateral con corte congelado y estudio para cncer
de ovario
Resultados
Patologa maligna: subsecuente ciruga y tratamiento para cncer
Referencia: Aji S et al. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination.
2002.
Williams & Wilkins.
527
QUISTES DEL COLDOCO
Clasicacin
Tipo I: Dilatacin fusiforme o sacular del rbol biliar extraheptico
Tipo II: Quiste coldoco diverticular
Tipo III: Coledococele
Tipo IV: Tipo I relacionado con dilatacin ductal intraheptica
Tipo V: Dilatacin ductal segmentaria intraheptica (enfermedad de Caroli)
Diagnstico
US, ERCP
Tratamiento
Escisin del quiste con hepaticoyeyunostoma
Previene colangitis, cirrosis heptica y transformacin maligna
Lippincott-Raven.
528
QUISTES MEDIASTINALES
Quistes del intestino anterior
Embriologa
Se forma durante el desarrollo, cuando un pequeo brote o divertculo es
pellizcado en el intestino anterior
Estas estructuras contienen endodermo y mesodermo destinado a volverse
parte del sistema bronquial, esfago e intestino
Quistes boncognicos
Localizacin
Mediastino medio
Subcarinal, paratraqueal, intraparenquimatoso
Presentacin
Asintomtica
Sintomtica: Compresin del rbol traqueobronquial o del esfago
Obstruccin del pulmn distal que produce tos e
infeccin
Tratamiento
Reseccin quirrgica
Tendencia a resecar todas las lesiones: La mayor parte se vuelve
asintomtica con el tiempo, riesgo aumentado de
complicaciones perioperatorias con reseccin de lesiones
sintomticas
Quistes esofgicos
Localizacin
Tercio inferior del esfago con predominio de trax derecho
Presentacin
Asintomtica
Sintomtica: Infeccin
Hemorragia de la mucosa gstrica relacionada
secretora de cido
Disfagia por la obstruccin luminal
Tratamiento
Reseccin quirrgica
Deben repararse los defectos en la mucosa y la musculatura
esofgica
Reparacin reforzada con colgajo local del tejido
vascularizado: Colchn de grasa pericrdica, pleura,
msculo intercostal
Quistes neuroentricos
(Quistes del intestino anterior: Anomala relacionada de la columna torcica)
Localizacin
Extensin intraespinal: Evaluada por MRI
Tratamiento
Reseccin quirrgica
Abordaje torcico y neuroquirrgico combinado para tumores
con extensin intraespinal
Quistes pleurales
Quistes pericrdicos
Embriologa
El saco pericrdico est formado por fusin de mltiples lagunas
desconectadas
La falla de este proceso produce un quiste pericrdico
Localizacin
Mediastino medio
ngulo cardiofrnico con predominio del lado derecho
Tratamiento
Observacin
Aspiracin guiada con aguja: Terapia inicial
Reseccin quirrgica: Indicada si el quiste recurre o el diagnstico
es dudoso
Appleton & Lange.
Strolla D et al. Primary mediastinal tumors. Part 2: tumors of the middle and
posterior mediastinum. Chest 1997;112:13441357.
QUISTES MEDIASTINALES / 529
530
RADIOGRAFA DE CONTRASTE
Facilita la diferenciacin de estructuras con densidades radiogrcas intrnsecas
similares
La diferenciacin se logra usando componentes con nmeros atmicos altos
que son ms susceptibles de someterse a interacciones fotoelctricas con
rayos X
Contraste intestinal
Bario (nmero atmico 56)
Suspensin diluida usada para estudios simples de contraste, suspensin
de alta densidad empleada para estudios de aire-contraste
Contraindicada con perforacin u obstruccin visceral
Aspiracin: Se elimina dentro de varios das y es bien tolerada
Yodo (nmero atmico 53)
cido yopanoico (Telepaque)
til para estudios biliares: Se absorbe a travs de la mucosa GI,
transportado a travs del hgado, excretado por la bilis
Agentes hidrosolubles
Indicaciones
Sospecha de perforacin
Obstruccin de asa cerrada
Estudio GI superior en presencia de gran obstruccin intestinal
Demostracin de fstulas y tractos de senos
Evaluacin para fugas anastomticas en el periodo posoperatorio
Hipertnico: Drena lquido de la circulacin hacia el lumen intestinal
Aspiracin: Edema pulmonar y muerte
Diatrizoato de sodio (Hypaque): Usado para estudios de enema
Diatrizoato de metilglucamina (Gastrogran): Usado para estudios
esofgicos y GI superiores
Contraste intravenoso
Contraste inico
(Hypaque): Catin (sodio o metilglucamina), anin (diatrizoato)
Hipertnico
Contraste no inico
Metrizamida (Amnipaque), isohexol (Omnipaque), iopamidol (Isovue)
Baja osmolaridad, pocas reacciones adversas, poca molestia del paciente
10 a 20 veces el costo
Radioistopos
Tecnecio
Acumulacin en la glndula salival, tiroides, y mucosa gstrica
Gammagramas marcados
Coloide de azufre: Hgado, DPTA: Funcin renal
bazo, mdula sea Fosfato: Estudio seo
Albmina: Perfusin de pulmn Glucoheptonato: Cerebro, rin
cido iminodiactico: Biliar Estao: Eritrocitos
Yodo
Acumulacin en tiroides
Funcin tiroidea, ndulos tiroideos, tiroiditis, neoplasia tiroidea
Colesterol (MIBG): Feocromocitoma
Xenn
Acumulacin en el pulmn
Estudio de ventilacin
Galio
Acumulacin en las clulas inamatorias: Procesos inamatorios, abscesos
Acumulacin en clulas tumorales: Melanoma, linfoma
Yodo
Leucocitos: Inamacin
Talio
Acumulacin en paratiroides
Se comporta como anlogo del potasio: Isquemia miocrdica
RADIOGRAFA DE CONTRASTE / 531
532
REANIMACIN EN QUEMADURAS DE PARKLAND
Da 1 Da 2
Coloides 700 a 2 000 ml para mantener la orina
Cristaloides LR 4 ml/kg/% quemadura
Solucin para mantener la orina
de dextrosa
al 5%
Orina 50 a 70 ml/h
ndice 1/2 en las primeras 8 h
1/4 en las siguientes 8 h
1/4 en las siguientes 8 h
% Quemadura supercie total de rea quemada
533
RECEPTORES AUTONMICOS
Receptores
Alfa
1
Sin actividad cardiaca
Localizados en msculo liso de las arterias sistmicas, arterias
pulmonares, y venas
Papel principal: Vasoconstriccin en las arterias sistmicas
Beta
1
El receptor ms comn en el msculo cardiaco
Sin efecto en las arterias o venas sistmicas
Papel principal: Aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la
contractilidad, aumento del automatismo
Beta
2

Menos abundantes en el tejido cardiaco
Localizados en el msculo liso y en las arterias sistmicas, arterias
pulmonares, y venas
Papel principal: Vasodilatacin de las arterias sistmicas y pulmonares,
venodilatacin
Dopamina
Sin efecto cardiaco o venoso
Localizada en el msculo liso de las arterias sistmicas y pulmonares
Papel principal: Vasodilatacin de las arterias sistmicas
Localizacin y actividad
Corazn Arteria sistmica Arteria pulmonar Vena
Alfa
1
0 +++ + ++
Beta
1
+++ 0 + 0
Beta
2
+ 0
Dopaminrgica 0 0
Anidad medicamentosa
Alfa
1
Beta
1
Beta
2
Adrenalina ++++ +++ ++
Noradrenalina +++ +++ 0
Isoproterenol 0 ++++ ++++
Dopamina ++ +++ +
Dobutamina 0 ++++ ++
Fenilefrina +++ 0 0
Referencias: OLeary P. The Physiologic Basis of Surgery. 1996. Williams & Wilkins.
Savage E et al. Essentials of Basic Science in Surgery. 1993. Lippincott.
534
RECONSTRUCCIN DE LA PARED TORCICA
Msculo
Tejido de eleccin para cobertura de tejido blando o defectos de todo el
grosor, lo que no requiere reconstruccin del esqueleto
Transposicin como msculo solo o como colgajo miocutneo
Epipln
Reservado para cobertura de tejido blando o defectos parciales del grosor
o cuando la transposicin de msculo fracasa para los defectos de todo el
grosor
Dorsal ancho
El msculo plano ms grande del trax
Colgajo muscular o musculocutneo
Transposicin sobre el aporte sanguneo toracodorsal
Puede transponerse sobre la rama del msculo serrato anterior adyacente
La rotacin permite la cobertura de defectos de la parte central dorsal,
posterolateral, anterolateral y frontal central
Pectoral mayor
Segundo msculo plano ms grande del trax
La transposicin de msculo slo con cierre primario de piel evita la
distorsin creada por centralizar la mama
Transposicin sobre el aporte sanguneo toracoacromial
Puede transponerse sobre perforadores provenientes del aporte
sanguneo mamario interno
La rotacin permite la cobertura de los defectos anteriores
(Escisiones de tumores del esternn, heridas de estereotoma media
infectadas)
Recto anterior mayor del abdomen
Colgajo muscular o miocutneo
El colgajo de piel vertical es ms conable debido a que est orientado a lo
largo del eje largo del msculo
Transposicin sobre el aporte sanguneo de la mamaria interna con divisin del
aporte sanguneo epigstrico inferior
La rotacin permite la cobertura de los defectos anteriores inferiores
Evita la distorsin de la mama
(Heridas de la parte inferior del esternn)
Serrato anterior
Colgajo muscular
Utilizado solo o en conjunto con el dorsal ancho o el pectoral
Transposicin sobre la rama del serrato del aporte sanguneo toracodorsal y
aporte sanguneo torcico mayor
La rotacin permite la cobertura de defectos intratorcicos
Oblicuo externo
Transposicin sobre el aporte sanguneo intercostal torcico inferior
La rotacin permite la cobertura de defectos de la parte anterior
Evita la distorsin de la mama
Alcanza pliegues inframamarios sin tensin
RECONSTRUCCIN DE LA PARED TORCICA / 535
536
RECONSTRUCCIN TRAQUEAL
Abordaje
Determinado por la patologa involucrada, localizacin de la lesin,
habitus corporal del paciente
Incisin cervical (tipo collar)
Ideal para pacientes jvenes con cuello delgado
Difcil para pacientes mayores con cuello ancho o xifosis
Divisin del manubrio
Permite el acceso ms all de la mitad de la trquea en la mayora de los
pacientes
Toracotoma derecha
til en la trquea distal y lesiones de la carina
Esternotoma
Expone la trquea distal entre la aorta y la SVC
Complicaciones
Edema larngeo
Manejado con restriccin de lquidos, adrenalina racmica, esteroides
(24 a 48 h)
Tejido de granulacin
Prevenido con el uso de sutura absorbible
Se maniesta con sibilancias o hemoptisis
Tratado por remocin broncoscpica
Fuga de la lnea de sutura
Rara anastomosis hermtica, sin tensin
Manejada con drenajes de succin: Permite la cura subsecuente
Separacin anastomtica
Etiologa
Tensin excesiva: Reseccin de exceso de longitud, falla para
realizar maniobras de relajacin
Isquemia: Diseccin circunferencial excesiva con alteracin en el
aporte sanguneo
Esteroides
Tratada por reintervencin
Suturar nuevamente el rea con cobertura de colgajo muscular
Sonda de traqueostoma con reemplazo por una sonda traqueal en T
Sonda traqueal en T inicial si el paciente no requiere una va area
sellada
Complicada por estenosis subsecuente
Lesin al nervio larngeo recurrente
537
REEMPLAZO ESOFGICO
Comparacin
Mejor nivel Lesin esofgica Nmero de Morbilidad y
de utilidad anastomosis dicultad
Estmago Esfago medio Cualquier lesin 1 +
a la faringe que justique
anastomosis alta
Intestino Tercio inferior Estrechez pptica 3 ++
delgado
Colon Todos Ciruga fallida en 3 +++
el hiato, estrechez
por custico,
estrechez en la
infancia o atresia
Injerto Cervical Cncer 5 (2 micro-
yeyunal vasculares) ++++
libre
Traccin gstrica
Indicaciones
Enfermedad maligna y no maligna del esfago
Contraindicaciones
Enfermedad intrnseca: Quemadura por custicos, ulceracin, ciruga previa
Ventajas
Aporte sanguneo abundante y circulacin colateral submucosa
Pared muscular gruesa
Capacidad para alcanzar superioridad a cualquier nivel del trax o el cuello
Interposicin colnica
Indicaciones
Condiciones malignas del esfago en que el estmago est daado o ha
sido extirpado
Condiciones no malignas del esfago
Atresia esofgica de segmento largo
Vrices esofgicas
Esofagitis/sin estrecheces
Quemaduras por custicos
Perforacin esofgica
Falla de la traccin gstrica
Contraindicaciones
Aporte vascular anormal: Vaso sanguneo original pequeo, falta de
integridad de las arcadas cerca del colon
Enfermedad intrnseca: Diverticulitis, plipos, estrecheces, neoplasias
Complicaciones
Fuga anastomtica: 10%
Ms comn en la anastomosis esofagoclica
Factores contribuyentes: Tensin, isquemia, error tcnico, infeccin
El colon derecho tiene mayor incidencia de fuga: Aporte sanguneo
ms variable
Tratamiento: Drenaje, antibiticos, apoyo nutricional
Formacin subsecuente de estrechez: 50%
Tratada con dilatacin o revisin anastomtica
Isquemia aguda con necrosis del colon: 8%
Factores contribuyentes: Error tcnico, anomala arterial no reconocida
El colon derecho tiene mayor incidencia de isquemia:
Aporte sanguneo ms variable
Tratamiento: Remocin del injerto
Isquemia crnica/subaguda con estrecheces
Tratamiento: Dilataciones crnicas o segunda reconstruccin
Insuciencia/infarto venoso y necrosis del colon: 3%
Factores contribuyentes: Torsin, acodadura, compresin del
retorno venoso
Presenta cuadro agudo o insidioso 7 a 10 das despus de la ciruga
Tratamiento: Retiro del injerto
Injerto yeyunal libre
Indicaciones
Reemplazo esofgico farngeo y cervical por:
Reseccin de neoplasias de la orofaringe, hipofaringe, laringe o
esfago cervical
Traumatismo extenso a la faringe o esfago cervical
Ingestin de custicos refractaria a la dilatacin repetida
Estrechez esofgica farngea o cervical recurrente
Fstula esofgica farngea o cervical persistente despus de reseccin del
tumor o traumatismo
Reemplazo esofgico cervical cuando la traccin gstrica o la interposicin
colnica no son factibles
Contraindicaciones
Aporte vascular anormal: Edad < 3 aos con vasos demasiado pequeos
para anastomosis microvascular, enfermedad aterosclertica de arteria
coronaria extensa
Enfermedad intrnseca: Adherencias intestinales extensas, enfermedad
inamatoria intestinal, tumores benignos del intestino delgado
Complicaciones
Sitio donador
Rompimiento de la anastomosis yeyunal
Obstruccin del intestino delgado
Dehiscencia de la pared abdominal
leo posoperatorio prolongado
Sitio receptor
Infeccin
Trombosis microvascular que origina prdida parcial o completa
del injerto
Estrechez anastomtica o estenosis
538 / REEMPLAZO ESOFGICO
Fstula faringeocutnea
Seudoaneurisma en la anastomosis arterial
Disfagia
Appleton & Lange.
Campbell D et al. Self-Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999.
REEMPLAZO ESOFGICO / 539
540
REGLA DE LOS NUEVES
Localizacin % TBSA
Cada miembro superior 9
Cada miembro inferior 18
Tronco anterior 18
Espalda 18
Cabeza y cuello 9
Peritoneo/genitales 1
Referencia: Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study. 1991.
Harwal.
541
REGURGITACIN DE LA VLVULA ORTICA
Etiologa
Valvular
Enfermedad reumtica
La ms comn: Representa ms de 50% de los pacientes que
requieren reemplazo de vlvula
El engrosamiento broso y retraccin subsecuente de las cspides
produce coaptacin anormal
Endocarditis infecciosa
Obstruccin/perforacin de las cspides valvulares o coaptacin
anormal secundaria a vegetaciones
Efectos congnitos bicspides y/o vlvulas tricspides anormales
VSD congnita
Asociada con prolapso de las cspides valvulares, sobre todo de la
cspide coronaria derecha
Traumatismo
Degeneracin mixomatosa
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Artica
Raz artica y dilatacin anular
Slis: Manifestacin terciaria 15 a 20 aos despus de la infeccin
inicial
Sndrome de Marfan: Defecto hereditario en las bras elsticas
Sndrome de Ehler-Danlos
Osteognesis imperfecta
Dilatacin de la raz artica idioptica
Diseccin artica aguda
Fisiopatologa
Al principio, es tolerada la carga de volumen del LV durante la distole
El aumento del llenado diastlico (precarga) aumenta el volumen de
choque y permite que el ventrculo izquierdo maximice su eyeccin del
ujo auricular izquierdo y regurgitacin de reujo
Ampliacin de la presin del pulso
Aumento en el volumen de choque durante la sstole:
Presin sangunea sistlica elevada
Regurgitacin durante la distole: Presin sangunea diastlica
disminuida
Dilatacin e hipertroa del ventrculo izquierdo compensatoria
Eventualmente se desarrolla insuciencia cardiaca congestiva
Ortopnea, disnea, fatiga con el ejercicio
Angina
Coronarias normales
Disminucin de la perfusin coronaria durante la distole y aumento en
la demanda de oxgeno del ventrculo izquierdo
Evaluacin
Examen: Soplo diastlico
Disminucin del componente artico del segundo ruido cardiaco
Tercer ruido cardiaco: Deterioro de la funcin del LV
Ampliacin de la presin del pulso
ECG: LVH
CXR: Ligero crecimiento del ventrculo izquierdo
Edema pulmonar
Eco: Documenta la presencia de regurgitacin artica
Delinea la etiologa y la conguracin de la vlvula
Cat: Demuestra la hemodinamia de la regurgitacin
Terapia mdica
Inhibidores de la ACE
Disminuir la resistencia vascular sistmica reduce el volumen de
regurgitacin
Reduccin de la masa ventricular izquierda y los volmenes ventricular
izquierdo al nal de la distole y al nal de la sstole
Ciruga
Indicaciones
Regurgitacin artica sintomtica
Endocarditis: Compromiso hemodinmico, bacteriemia persistente,
anormalidades de la conduccin, embolizacin sistmica recurrente
de las vegetaciones, abscesos anulares
CHF/angina
Insuciencia cardiaca aguda
Sntomas clase III, IV de la NYHA
Regurgitacin artica asintomtica
(Se puede presentar descompensacin ventricular en pacientes
asintomticos: La ciruga no normalizar la funcin del LV)
Fraccin de eyeccin < 55%
Dimensin del LV al nal de la distole 70 mm
Dimensin del LV al nal de la sstole 50 mm
Reparacin de la vlvula artica
Reemplazo de la vlvula artica
Conducto de la vlvula artica
Appleton & Lange.
542 / REGURGITACIN DE LA VLVULA ORTICA
543
REGURGITACIN DE LA VLVULA MITRAL
Etiologa
Valvular
Prolapso de la vlvula mitral/degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral
Enfermedad reumtica
Enfermedad subvalvular
Rotura cordal
Disfuncin/rotura de msculo papilar
Enfermedad ventricular izquierda
Dilatacin isqumica
Fisiopatologa
Carga de volumen del ventrculo izquierdo debida a aumento en el llenado
proveniente de la aurcula izquierda
Dilatacin progresiva de la aurcula izquierda
Aumenta la adaptabilidad y evita la elevacin de las presiones de la
aurcula izquierda durante la sstole
Protege contra la congestin pulmonar, hipertensin pulmonar e
insuciencia cardiaca derecha
Predispone a la brilacin auricular
Dilatacin e hipertroa compensatoria del LV
Es posible que la funcin ventricular est alterada a pesar de fraccin de
eyeccin normal debida a descarga ventricular hacia la aurcula izquierda
Insuciencia cardiaca izquierda: Ortopnea, disnea, fatiga con el ejercicio
Insuciencia cardiaca derecha: Rara
Evaluacin
Exploracin: Soplo sistlico
Tercer ruido cardiaco: Inicial en la sstole debido a llenado rpido
proveniente de la aurcula izquierda cargada de volumen
(Onda v auricular prominente)
ECG: P mitral
Eco: Documenta la presencia de regurgitacin mitral
El grado de regurgitacin se mide por el porcentaje de aurcula izquierda
lleno por el rea mxima de chorro regurgitante
Media (+1): 1 a 15%
Moderada (+2): 16 a 35%
Moderadamente grave (+3): 36 a 55%
Grave (+4): > 55%
(Las limitaciones dependen del tamao de la aurcula izquierda y la
duracin, velocidad, excentricidad del chorro)
El grado de regurgitacin se calica de acuerdo con el rea del oricio
regurgitante (ROA)
(Principio
Conforme la sangre alcanza el oricio regurgitante desde la
perspectiva auricular, la velocidad aumenta de manera
predecible y forma una vaina concntrica hemisfrica de velo-
cidad aumentada y disminucin del rea de supercie
El ndice del ujo y el rea de la supercie se calculan al
convertir el ujo de las vainas hemisfricas
Cuanto ms grande sea la vaina hemisfrica, mayor ser el
grado de regurgitacin mitral)
Media (+1): < 10 mm
2
Moderada (+2): 10 a 25 mm
2
Moderadamente grave (+3): 25 a 50 mm
2
Grave (+4): > 50 mm
2
Delineacin de la etiologa y conguracin de la vlvula
Chorros excntricos
La direccin del chorro generalmente es opuesta a la valva
que est prolapsando
El prolapso o la inestabilidad de la valva posterior causa
un chorro dirigido anteriormente
El prolapso o la inestabilidad de la valva anterior causa un
chorro dirigido posteriormente
Chorro central
Se presenta cuando las valvas no se cierran
Movimiento restringido de la valva con anillo normal
Dilatacin del anillo
El desplazamiento apical de los msculos papilares
desplaza los bordes coaptados de las valvas hacia el
ventrculo, desde el plano anular
Evaluacin de la funcin ventricular izquierda
La medicin estndar de la fraccin de eyeccin es engaosa
El volumen al nal de la sstole es menor en pacientes con
regurgitacin mitral, porque el ventrculo izquierdo se
vaca de manera ms completa
El volumen al nal de la distole y la precarga aumentan
debido al mayor llenado diastlico
Los volmenes menores al nal de la sstole y mayores al
nal de la distole aumentan la fraccin de eyeccin
pero no reejan la fuerza contrctil del ventrculo
izquierdo
Los ndices de dilatacin ventricular izquierda reejan mejor la
contractilidad ventricular
Las mediciones normales al nal de la sstole indican
buena funcin ventricular aunque est presente una
signicativa dilatacin al nal de la distole
Las mediciones elevadas al nal de la sstole
justican consideracin quirrgica
Cateterismo: Demuestra la hemodinmica de la regurgitacin
Grado de regurgitacin medido por inspeccin
visual del ventriculograma con contraste
544 / REGURGITACIN DE LA VLVULA MITRAL
Media (+1): Una pequea cantidad de medio de
contraste entra en la aurcula izquierda, no llena
toda la cavidad auricular y se elimina
completamente con los latidos posteriores
Moderada (+2): Llenado completo de la cavidad auricular,
el grado de opacicacin es menor que el del ventrculo
Moderadamente grave (+3): Llenado completo de la
cavidad auricular, el grado de opacicacin es igual al
del ventrculo
Grave (+4): Llenado rpido de la cavidad auricular y
venas pulmonares, el grado de opacicacin es mayor
que el del ventrculo
Ciruga
Indicaciones
Estenosis mitral sintomtica y regurgitacin mitral
Clase II sintomtica de la NYHA o mayor
mbolo sistmico
Hemoptisis
Hipertensin pulmonar/hemoptisis
Endocarditis
? Fibrilacin auricular
Regurgitacin mitral asintomtica
Disfuncin ventricular izquierda
Disminucin de la fraccin de eyeccin
Dimetro del LV al nal de la sstole 40 a 50 mm
Volumen del LV al nal de la sstole > 90 ml/m
2
Reparacin de la vlvula mitral
Reemplazo de la vlvula mitral
Appleton & Lange.
REGURGITACIN DE LA VLVULA MITRAL / 545
546
REGURGITACIN DE LA VLVULA TRICSPIDE
Etiologa
Valvular
Enfermedad reumtica
Enfermedad ventricular derecha
Insuciencia ventricular derecha
Fisiopatologa
Carga de volumen al corazn derecho debido a aumento de llenado proveniente
de la aurcula derecha
Eventualmente produce insuciencia cardiaca derecha
yugular, malestar abdominal con congestin heptica y ascitis (insuciencia
cardiaca derecha)
Evaluacin
Exam: Soplo sistlico
Eco: Documenta la presencia de regurgitacin tricuspdea
Delimita la etiologa y conguracin valvular
Cat: Demuestra la hemodinmica de la regurgitacin
Ciruga
Indicaciones
Regurgitacin tricuspdea sintomtica
Presencia de regurgitacin funcional moderada a grave al momento de la
ciruga de vlvula del lado izquierdo
Reparacin de la vlvula tricspide
Reemplazo de la vlvula tricspide
Appleton & Lange.
547
RESECCIN DE LA CUBIERTA PULMONAR
Complicaciones
Fuga bronquial/dehiscencia
Presentacin: Fiebre, leucocitosis, fuga de aire persistente, derrame
infectado
Dicultad para diferenciar el desprendimiento mucoso
supercial de la necrosis completa
Tratamiento: Dehiscencia tratada con consumacin de la
neumonectoma
Fstula bronquioarterial
Presentacin: Hemoptisis con erosin dentro de la pared arterial
Tratamiento: Consumacin de la neumonectoma
Estrechamiento bronquial
Tratamiento: Terapia endoscpica o stent
Oclusin arterial aguda
Presentacin: Temprana en el periodo posoperatorio con rpido
deterioro clnico e hipoxia
Diagnstico: Conrmado con angiografa
Oclusin arterial crnica
Presentacin: Insidiosa y detectada por desequilibrio en la ventilacin/
perfusin en la escintografa
Tratamiento: Observacin, el pulmn menos funcional permanece en
su lugar
Oclusin venosa
Presentacin: Infarto hemorrgico del pulmn
(Similar a la oclusin arterial aguda): temprano en el
periodo posoperatorio con rpido deterioro clnico e
hipoxia
Consumacin de la neumonectoma
Puede ser necesaria para complicaciones de resecciones conservadoras
broncoplsticas/arterioplsticas
Mortalidad 15 a 20%
548
RESECCIN PULMONAR
No hay un solo grupo de valores para los mltiples estudios de funcin pulmonar,
las determinaciones de gases sanguneos, o el consumo mximo de oxgeno con
el ejercicio que determinen si los riesgos de la reseccin son prohibitivos o no
Valores que generalmente garantizan cualquier reseccin quirrgica:
FEV
1
preoperatorio: < 40% de lo normal predicho
FEV
1
posoperatorio predicho: < 30% de lo normal predicho (0.8 L)
MVV: < 45 a 50% normal
DLCO: < 40%
PCO
2
: > 45%
Consumo mximo de oxgeno (VO
2
): < 10 ml/kg/min (< 1 L/min)
Consumo mximo de oxgeno
Mayor captacin de oxgeno durante la carga de ejercicio se incrementa
El aumento adicional en el trabajo no producir aumento adicional
en el VO
2
La cadena de transporte de oxgeno completa de los pulmones-
corazn-vasos-msculo ha alcanzado el lmite
Predice riesgo para muerte posoperatoria y riesgo de complicaciones
posoperatorias
Pico de VO
2
< 10 ml/kg/min: Alta mortalidad y morbilidad
Pico de VO
2
10 a 15 ml/kg/min: Menor mortalidad pero la
morbilidad permanece alta
Pico de VO
2
> 15 ml/kg/min: Casi cero mortalidad y mnima
morbilidad
Prediccin del consumo mximo de oxgeno posoperatorio
VO
2mx
posoperatorio = (VO
2mx
preoperatorio) (1% funcin del
pulmn por resecar)
Capacidad de difusin
Predice el riesgo de mortalidad quirrgica y supervivencia a largo plazo
DLCO < 50: Aumento en la mortalidad quirrgica, sin cambios en la
supervivencia a largo plazo
Prediccin del DLCO posoperatorio
DLCO posoperatorio = (DLCO preoperatorio) (1% funcin del
pulmn a resecar)
Estudio cuantitativo de V/Q
Clculo de la distribucin regional de ventilacin y perfusin
Prediccin de FEV
1
posoperatorio
FEV
1
posoperatorio = (FEV
1
preoperatorio) (1% funcin del
pulmn a resecar)
Funcin pulmonar posoperatoria predicha
(Con atelectasias obstructivas: La reseccin del pulmn afectado puede no
remover tejido pulmonar funcional)
Estimacin
La estimacin de la proporcin de funcin pulmonar total atribuida a la
regin por resecar permite el clculo de la funcin remanente despus
de la reseccin
Volmenes lobares
Lbulo superior derecho 16% Lbulo superior izquierdo 21%
Lbulo medio derecho 8% Lbulo inferior izquierdo 26%
Lbulo inferior derecho 29%
Algoritmo de reseccin
Obtener FEV
1
preoperatorio
FEV
1
preoperatorio > 2 L o > 80% de lo predicho
Lobectoma/neumonectoma
FEV
1
preoperatorio < 2 L o < 80% de lo predicho
Obtener estudio cuantitativo de pulmn y calcular el FEV
1

posoperatorio predicho
FEV
1
posoperatorio > 40% de lo predicho
FEV
1
posoperatorio entre 30 y 40% lo predicho
Medicin de intercambio de gas en reposo y con
ejercicio mximo
DLCO
2
> 40% y disminucin de las saturaciones
con el ejercicio < 2%
DLCO
2
< 40% y disminucin de las saturaciones
con el ejercicio > 2%
No lobectoma/neumonectoma
FEV
1
posoperatorio < 30% de lo predicho
No se practica lobectoma/neumonectoma
Appleton & Lange.
Bechard D. Pulmonary function testing. Chest Surg Clin North Am 1992;2:565586.
Bousamra M et al. Early and late mortality in patients undergoing pulmonary
resection with low diffusion capacity. Ann Thorac Surg 1996;62:968974.
Wang J et al. Diffusion capacity predicts operative mortality but not long-term
survival after resection for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:581587.
RESECCIN PULMONAR / 549
550
RETORNO VENOSO PULMONAR TOTAL ANMALO (TAPVR)
Anatoma
Las venas pulmonares no tienen una comunicacin directa con la aurcula izquierda
Comunicacin con la aurcula derecha o las venas sistmicas
Clasicacin
Tipo I: Supracardiaca (50%)
*Vena pulmonar comn posterior a la aurcula izquierda vena vertical
izquierda vena innominada
Vena pulmonar comn posterior a la aurcula izquierda SVC, vena cigos
Vena pulmonar comn posterior a la aurcula izquierda vena vertical
derecha vena innominada
(Relacionada con anomalas intracardiacas mayores)
Tipo II: Cardiaca (28%)
Vena pulmonar comn posterior a la aurcula izquierda seno coronario
crecido
Vena pulmonar comn seno posterior a la aurcula derecha
Tipo III: Infracardiaca (14%)
Vena pulmonar comn posterior al corazn la vena inferior pasa a travs
del diafragma vena porta, conducto venoso, IVC
Tipo IV: Mixta (7%)
Combinacin de tipos I, II, y III
Fisiologa
Dependiente de la mezcla de sangre pulmonar y sistmica, obstruccin de
conexiones anmalas, tamao del ASD, anomalas relacionadas
Mezcla de retorno venoso pulmonar y sistmico
No inuido por las cmaras cardiacas (a diferencia de ASD)
La saturacin de oxgeno debe ser igual en las cuatro cmaras
TAPVR no obstruido
Todo el gasto cardiaco al RV
Se desarrolla cianosis cuando la resistencia vascular pulmonar se eleva y el
ndice de ujo pulmonar/sistmico alto no se mantiene (ejercicio vigoroso)
TAPVR obstruido
Edema pulmonar, presin de perfusin coronaria baja, cianosis, isquemia
subendocrdica
Comunicacin interauricular
PDA: 25 a 50%
Manifestaciones
Presencia de completa obstruccin de TAPVR (presentacin en hora: Das)
Signos: Cianosis
Taquipnea
Aumento del trabajo de respiracin debido a disminucin de la
adaptabilidad pulmonar
Retracciones intercostales, aleteo nasal
Disminucin de pulsos y acidosis debido a disminucin del
gasto cardiaco
CXR: Aumento de la vasculatura pulmonar
Silueta mediastinal anormal
ECG: Desviacin del eje a la derecha, RVH
Presencia de obstruccin parcial de TAPVR (presentacin dentro de dos aos)
Sntomas: Disnea con el ejercicio
Signos: Signos de hipertensin pulmonar
Infeccin respiratoria recurrente
Desdoblamiento amplio, jo del segundo ruido cardiaco
ECG: Desviacin del eje a la derecha, RVH
Ausencia de obstruccin de TAPVR (presentacin en la edad adulta)
Sntomas: Disnea con el ejercicio, fatiga
Signos: Ligera cianosis
Desdoblamiento amplio, jo del segundo ruido cardiaco
ECG: desviacin del eje a la derecha, RVH
Historia natural
Mortalidad: 80% al ao
Longevidad inuenciada por la presencia/ausencia de obstruccin del
retorno venoso pulmonar
Presencia de TAPVR
Obstruido: Ciruga lo ms pronto
No obstruido: Ciruga a la edad de cinco aos
Contraindicaciones para la ciruga
Cambios irreversibles de la obstruccin vascular pulmonar
Aumento de la resistencia vascular pulmonar > 75% de la resistencia
vascular sistmica
Ciruga
TAPVR supracardiaca
Anastomosis entre LA y la cmara venosa posterior
TAPVR cardiaca
Quitar la cubierta del seno coronario y agrandamiento de ASD
Pantalla grande que redirige el retorno venoso pulmonar hacia la
aurcula izquierda y cierra el ASD
(Deriva la sangre del seno coronario a la aurcula izquierda)
TAPVR infracardiaca
Anastomosis entre LA y la cmara venosa posterior
Resultados
Mortalidad operatoria
30% en lactantes
5% 3 a 12 meses
< 5% nios mayores y adultos
RETORNO VENOSO PULMONAR TOTAL ANMALO (TAPVR) / 551
Presencia de obstruccin, ciruga de urgencia, y peso < 25 percentil
aumentan la mortalidad
Referencias Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996.
Appleton & Lange.
552 / RETORNO VENOSO PULMONAR TOTAL ANMALO (TAPVR)
553
REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA:
ENFERMEDAD DE ARTERIA CARTIDA
Algoritmo
Indicaciones para evaluacin
Denitivas Relativas
TIA, accidente vascular cerebral Edad > 65 aos
Soplo asintomtico Antecedente de tabaquismo
intenso
Estenosis principal izquierda Enfermedad vascular
perifrica grave
Evaluacin
Exploracin con dplex, angiografa
Resultados
< 70% estenosis
Slo CABG
> 70% estenosis
Estado cardiaco estable
Fase de CEA y CABG
Angina inestable, enfermedad principal izquierda crtica,
enfermedad de mltiples vasos grave
Combinacin de CEA/CABG
Mtodo estndar
Realizar endarterectoma carotdea durante la recoleccin de los conductos de
derivacin coronaria antes de la instalacin de derivacin cardiopulmonar
Cierre temporal de la incisin del cuello con grapas
Cierre nal de la incisin del cuello sobre el drenaje temporal despus de terminar
la derivacin cardiopulmonar y reversin de la heparina
Mtodo alterno
Realizar endarterectoma carotdea durante la derivacin cardiopulmonar
Ventajas: Heparinizacin, hipotermia, control hemodinmico de derivacin
cardiopulmonar
Desventajas: Prolongacin de la oclusin artica y el tiempo de la derivacin
cardiopulmonar
554
REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA:
INJERTO DE DERIVACIN
Indicaciones
Depende de la presentacin clnica, la anatoma coronaria, el grado de isquemia
inducible en la prueba de estrs, el estado de la funcin ventricular
Presencia de angina refractaria
Angina estable crnica clases III y IV de la NYHA refractaria a terapia mdica
Angina inestable refractaria a terapia mdica
Alivio de la isquemia: Grado de isquemia, sintomtica o no, amenaza con
producir infarto del miocardio
Isquemia aguda o inestabilidad hemodinmica despus de intento de
PTCA o stent
Infarto agudo en evolucin dentro de 4 a 6 h del inicio de dolor precordial
o evidencia de isquemia en evolucin
Prueba de estrs marcadamente positiva antes de ciruga mayor
intraabdominal o vascular
Prevencin de infarto o conservacin de la funcin ventricular: Extensin de la
enfermedad coronaria, estado de la funcin ventricular o grado de isquemia
inducible en la prueba de estrs, de modo que la ciruga puede mejorar la
supervivencia a largo plazo
Estenosis principal izquierda > 50%
Enfermedad de tres vasos con fraccin de eyeccin < 50%
Enfermedad de tres vasos con fraccin de eyeccin > 50% e isquemia
inducible signicativa
Enfermedad de uno y dos vasos con miocardio extenso en riesgo pero
lesiones no razonables para PTCA
Ciruga cardiaca abierta concomitante: Relacionada con enfermedad de arteria
coronaria
Cirugas valvulares
Defectos mecnicos posteriores a infarto (aneurisma de LV, rotura septal
ventricular, MR aguda)
Anomalas de la arteria coronaria
Factores de riesgo/estraticacin
Factores que inuyen en la supervivencia posoperatoria
Edad
Fraccin de eyeccin
Estado clnico (ciruga de emergencia)
Gnero
Diabetes
(La evaluacin preoperatoria incluye estudio de viabilidad
Predice recuperacin funcional despus de la revascularizacin
miocrdica
Grandes reas de cicatrizacin no viable poco probable
que se benecie con la revascularizacin
reas de isquemia pero miocardio hibernado viable
benecio con la revascularizacin
Estudios: PET (estndar de oro)
Talio, sestamibi: subestima la viabilidad)
Factores que inuyen en la morbilidad posoperatoria
Evento neurolgico previo
(La evaluacin preoperatoria incluye dplex carotdeo o angiografa
Determina la necesidad de endarterectoma carotdea)
Antecedente de sangrado signicativo
Hipertensin
Tipo de angina
Infarto del miocardio previo
Sitio remoto de infeccin concurrente
COPD signicativa
(La evaluacin preoperatoria incluye pruebas de funcin pulmonar
Inuye en el tratamiento preoperatorio
Inuye en el abordaje operatorio: Cuidado de evitar el injerto
mamario interno)
Insuciencia/falla renal
Procedimiento
Injerto de derivacin de arteria coronaria estndar (CABG)
Derivacin de arteria coronaria directa mnimamente invasiva (MIDCAB)
Enfermedad de LAD o RCA aislada
LAD con oclusin de la circuneja izquierda o PTCA que est bien
colateralizada
Estenosis crtica de LAD con enfermedad en otros vasos que se puede
abordar por PTCA
Injerto nuevo a LAD
Derivacin de arteria coronaria sin bomba (OPCAB)
Derivacin de arteria coronaria directa asistida con perfusin (PADCAB)
Eleccin de vasos para injerto
(Catteres cardiacos y 2 mm para referencia)
1 a 2 mm se considera mnimamente aceptable para revascularizacin quirrgica
Injerto secuencial: Un gran injerto distal de anastomosis puede mejorar la
permeabilidad de un injerto de anastomosis pequeo ms proximal
Grado de estenosis
Estenosis > 75% es signicativa
Ms de 50% en dos vistas para ser signicativo
Estenosis limtrofe (40 a 50%)
Arteria mamaria interna izquierda
La evidencia indica que el injerto permanece permeable pero
se atroa
Injertos de vena safena
La evidencia indica falta de disminucin en la permeabilidad
debido al ujo competitivo
Se observa oclusin por artefacto pero los injertos venosos
estn en realidad permeables
Injerto venoso en presencia de estenosis no crtica acelera la
progresin de estenosis de arteria coronaria nativa
Puente miocrdico
Compresin arterial sistlica con una arteria ampliamente permeable
durante la distole
REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: INJERTO DE DERIVACIN / 555
Estenosis > 75% puede estar relacionada con dolor precordial,
infarto del miocardio, y brilacin ventricular
Derivacin justicada en presencia de isquemia
Localizacin
Por lo menos se realiza un injerto a cada rea mayor en riesgo
Vasos intramiocrdicos
Localizados por ultrasonido Doppler, elevacin con cintas elsticas
por debajo de la arteria, palpacin de una sonda de 1 mm insertada
distal y pasada proximalmente
Eleccin del conducto
Injerto de vena safena contra arteria mamaria interna
Mejor permeabilidad de los injertos de IMA que de los de SVG
Permeabilidad de IMA Permeabilidad de SVG
1 ao 95% 93%
5 aos 88% 74%
10 aos 83% 41%
Benecio en la supervivencia con IMA LAD que con SVG LAD
Sin importar la extensin de la enfermedad, la funcin ventricular
preoperatoria, o el gnero
Disminucin de la libertad a partir de eventos cardiacos en quienes reciben
SVG
1.25 veces riesgo de hospitalizacin por eventos cardiacos
1.4 veces riesgo de infarto del miocardio tardo
2 veces riesgo de reoperacin cardiaca
Injertos de vena safena
Factores que determinan la permeabilidad a largo plazo: Conservacin de
endotelio durante la procuracin, relacin del dimetro del injerto de vena
con el dimetro de arteria coronaria, desbordamiento arterial receptor
Patologa
Trombos murales (< 2 meses)
Alteraciones endoteliales difusas con unin de trombos murales
No obstructivos
La oclusin temprana de injerto con trombos no es resultado de
cambios en la ntima sino que est relacionada con factores
hemodinmicos
Fibroplasia de la ntima (> 2 a 3 meses)
Proceso concntrico difuso que afecta todo el injerto
Es celular al inicio pero evoluciona a una lesin acelular
Rara vez desarrolla estenosis u obstruccin pero provee sustrato
para aterosclerosis
Aterosclerosis del injerto de vena (> 3 a 4 aos)
Diere de la aterosclerosis arterial
Oclusin tarda relacionada con aterosclerosis del injerto
Extremadamente friable: Riesgo de embolizacin
espontnea de arteria coronaria distal o durante la
intervencin percutnea o las reintervenciones
556 / REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: INJERTO DE DERIVACIN
Los injertos de vena a LAD muestran mayores ndices de permeabilidad
que los injertos a los sistemas de RCA o circuneja izquierda
Injertos de IMA
Ventajas: Libertad a partir del engrosamiento progresivo de la ntima
evidente en arterias coronarias, vasa vasorum conservada, produccin de
prostaciclina endotelial
Patologa
Aterosclerosis del injerto arterial
Diere de la aterosclerosis del injerto de vena
No friable: Poco riesgo de embolizacin de arteria
coronaria distal durante las reintervenciones
Los injertos de IMA in situ muestran mayores ndices de permeabilidad que
los libres de IMA
Otros injertos
Arteria radial
Evaluacin
Prueba de Allen y pletismografa oximtrica: Determina la
permeabilidad del arco palmar supercial y asegura el ujo
sanguneo adecuado a la mano
Ultrasonido dplex: Determina la permeabilidad del arco
palmar supercial, pero no determina la capacidad de la
arteria ulnar para brindar un adecuado ujo sanguneo a la
mano
Permeabilidad: Mejora por la recoleccin como injerto de pedculo
incluyendo la vena, bloqueadores de canales de calcio
Arteria gastroepiploica
Arteria epigstrica inferior
Venas de homoinjerto criopreservadas
Referencias: Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.
REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: INJERTO DE DERIVACIN / 557
558
REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: REINTERVENCIN
Incidencia
El 15% del total de las revascularizaciones
Fisiopatologa
Enfermedad de arteria coronaria nativa progresiva: Aterosclerosis
Enfermedad del conducto de injerto de vena progresiva: Hiperplasia de la
subntima, enfermedad de la vlvula venosa
Morbilidad y mortalidad
Muerte: Tres a cuatro veces el riesgo de ciruga primaria
Mortalidad relacionada con mayor riesgo de infarto miocrdico
preoperatorio
Accidente vascular cerebral: Dos veces el riesgo de ciruga primaria
Infarto del miocardio: Ocho veces el riesgo de ciruga primaria
Esternotoma
Preparacin por canulacin antes de la incisin para entrada involuntaria
dentro del vaso principal o la cmara cardiaca
Revisin de CXR y cateterizacin cardiaca para localizacin y curso de
injertos de derivacin existentes en relacin con la incisin de esternotoma
Uso de sierra oscilante
Diseccin
Exposicin de la aurcula derecha y aorta descendente por canulacin
Exposicin de la IMA en un segmento para permitir el clamp y liberar la
cardiopleja
Resto de la diseccin realizada sobre la derivacin cardiopulmonar
Injertos de derivacin
Se puede usar una capucha del injerto anterior de derivacin como blanco
si los vasos distales son pequeos y la enfermedad no se extiende dentro
de la porcin distal del injerto
Derivacin del injerto venoso anterior
Injerto venoso anterior ligado despus de terminar la anastomosis
distal para evitar que la desbridacin aterosclertica sea eyectada a
travs del injerto anterior (naturaleza friable de la aterosclerosis del
injerto venoso)
Derivacin del injerto arterial anterior
Injerto arterial anterior no ligado despus de terminar la anastomosis
distal (naturaleza no friable de la aterosclerosis del injerto arterial)
Proteccin miocrdica
Problemas
Induccin y mantenimiento del arresto cardiaco
Los conductos de IMA funcionales llevan sangre no
cardiopljica, lo que lleva a retraso en el arresto o retorno
temprano de la actividad electromecnica
Proteccin miocrdica
La sola cardiopleja antergrada no protege de manera conable
al ventrculo izquierdo y al septum despus de la aplicacin
del clamp cruzado artico y oclusin del injerto de IMA
La proteccin antergrada es dependiente del ujo de la arteria
coronaria nativa
Soluciones
Combinacin de cardiopleja antergrada y retrgrada
Clamp cruzado artico intermitente
Anastomosis distal: Clamp cruzado artico intermitente con el uso de
arresto isqumico o con una dosis de cardiopleja antergrada para
proteger reas irrigadas por las arterias coronarias permeables
Anastomosis proximal: Clamp cruzado artico tangencial intermitente
con remocin de la oclusin de IMA para brindar reperfusin
intermitente despus de cada intervalo de clamp artico
Appleton & Lange.
REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: REINTERVENCIN / 559
560
REVASCULARIZACIN TRANSMIOCRDICA LSER (TMR)
Concepto
Aumento de la perfusin subendocrdica a travs de los sinusoides miocrdicos
Simula un corazn de reptil
El miocardio est densamente trabeculado con espacios lacunares y
sinusoidales que reciben sangre de la cavidad ventricular
La perfusin depende de la penetracin de la sangre del ventrculo
izquierdo a los espacios sinusoidales durante la sstole y captacin de
oxgeno por las miobrillas individuales por los medios de difusin
Criterios de exclusin
Absolutos
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < 20%
Presencia de COPD
Incapacidad para documentar isquemia en la pared libre del ventrculo
izquierdo con estudios nucleares de perfusin
Relativos
Enfermedad vascular perifrica: Aumento del riesgo quirrgico
relacionado con toracotoma anterolateral
Obesidad: Aumento del riesgo quirrgico relacionado con toracotoma
anterolateral
Arritmias/arresto cardiaco: Arritomogenicidad potencial de radiacin lser
paroxstica
Dependencia de marcapaso: Arritmogenicidad potencial de radiacin
lser paroxstica
Dependencia del injerto de vena safena: Oclusin posterior al
procedimiento poco comn
Resultados
Histologa: Cierre temprano de canales lser (dentro de 30 das)
Alivio de la Resultados variables
angina:
Mecanismo desconocido
Perfusin mejorada a travs de los canales de lser
Respuesta inamatoria no especca con induccin de factores
de crecimiento vascular
Alteracin de las vas del nervio aferente
Imagenologa: Resultados variables en los estudios de perfusin
Supervivencia: Sin benecio
Referencia: Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic
561
RIESGO CARDIACO
Factor de riesgo Puntos
Historia
Edad > 70 aos 5
Infarto del miocardio dentro de los ltimos seis meses 10
Fsica
Galope de S3 o JVD 11
Estenosis artica signicativa 3
Electrocardiograma
Ritmo diferente al sinusal o PAC en el ECG preoperatorio 7
> 5 PVC/min en cualquier momento antes de la ciruga 7
Mal estado mdico general 3
PO
2
< 60 o PCO
2
> 50
K < 3 o HCO
3
-
< 20
BUN > 50 o creatinina > 3
SGOT anormal
Enfermedad heptica crnica
Postracin debida a causa no cardiaca
Ciruga
Ciruga intraperitoneal, intratorcica, artica 3
Emergencia 4

Total 53
Clasicacin
I: 0 a 5 puntos 28/53 factores de riesgo son potencialmente corregibles antes
de la ciruga
II: 6 a 12 puntos Clases III y IV requieren evaluacin cardiolgica/consulta
antes de la ciruga
III: 13 a 25 puntos Clase IV: Slo procedimientos para salvar la vida
IV: 26 puntos
Referencia: Goldman et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical
procedures. N Engl J Med 1997;297:845.
562
ROTURA ARTICA
Epidemiologa
Se presenta en 12 a 23% de las muertes por traumatismo contuso
Alta incidencia de muertes en el lugar del suceso
La poblacin de pacientes que llega al hospital es diferente a las
series de necropsias
Los pacientes con roturas de la aorta ascendente altamente letales y
los que tienen lesiones asociadas graves pocas veces llegan al
hospital
Causada principalmente por accidentes de vehculos de motor y cadas
Varones 70 a 80%
Promedio de edad 35 a 37 aos
Patologa
Estrs de traccin: Sobre todo en puntos relativamente jos de la aorta
Ligamento arterioso, bronquio de la rama principal izquierda y arterias
intercostales pares limitan la movilidad del istmo de la aorta y la aorta
torcica proximal descendente
Series quirrgicas
Aorta: Istmo de la aorta/aorta descendente proximal (84 a 100%)
Aorta ascendente, arco artico, aorta descendente (3 a 10%)
Grandes vasos torcicos: La arteria innominada es la ms comn
Contenido de la hemorragia
Remanentes adventicios, tejido mediastinal, pleura parietal, y formacin
de cogulos
Permite la supervivencia durante intervalos variables
Evaluacin
(Sospecha de rotura)
Antecedentes
Accidente en vehculo motor del conductor o del acompaante
Colisin en vehculo de motor hacia una barra ja
Sin cinturn de seguridad
Proyeccin fuera del vehculo
Choque de motocicleta o aeroplano
Atropellamiento
Cada importante (> 2 a 2.5 m)
Lesiones por estallamiento o hundimiento
Prdida de la conciencia
Fsica
Choque hemodinmico
Fractura del esternn, primera costilla, clavcula, escpula o
mltiples costillas
Impresin de las llantas en el trax
Soplos cardiacos
Ronquera
Disnea
Dolor en la parte dorsal del trax
Presiones desiguales de las extremidades
Parapleja/parlisis
Radiografa de trax
Mediastino ensanchado
Obliteracin del fascculo artico
Obliteracin de la ventana aortopulmonar
Desviacin de la trquea a la derecha
Desviacin del esfago (sonda NG) hacia la derecha
Depresin de la va principal del bronquio izquierdo
Hemotrax
Recubrimiento apical
Fracturas de la primera y segunda costillas
Pruebas diagnsticas
Radiografa de trax
Angiografa
Tcnica denitiva de imagen
Desventajas: Costosa, tardada, ndice de complicacin 10%
Resultados
Resultados negativos 85 a 90%
Falso negativo: Bajo
Trombosis de laceracin, proyecciones inadecuadas,
contraste inadecuado
Falso positivo: 6 a 17%
Ateroma, divertculo ductal
CT
MRI
TEE
Ciruga
Pacientes estables
Toracotoma inmediata para pacientes estables sin necesidad de
laparotoma o craneotoma
Pacientes con lesin ceflica cerrada causada por lesiones debidas a la
ocupacin o con evidencia de sangrado intraabdominal o
retroperitoneal la toracotoma se retrasa hasta que se atiendan las
lesiones relacionadas
Pacientes inestables
Las pruebas diagnsticas son derivadas y reemplazadas por
procedimientos quirrgicos adecuados para localizar y controlar la
hemorragia
Toracotoma inmediata, laparotoma, o ambas
La ciruga es diagnstica y teraputica para todas las lesiones del
tronco que amenazan la vida
ROTURA ARTICA / 563
564
SANGRADO DE VRICES
Manejo inicial
Asegurar la va area
Estabilizacin dinmica: Obtener acceso intravenoso, reanimacin
Lavado NG
Manejo especial
Endoscopia
Diagnstica y teraputica
Goteo de pitresina/vasopresina
Agregar nitratos con enfermedad coronaria, hipertensin, enfermedad
vascular perifrica
Inderal/propranolol
Presin arterial sistlica < 100 mmHg
Sonda Minnesota/sonda Sengstaken-Blakemore
Inar baln gstrico con 250 a 500 ml NS
Sangrado persistente va puerto esofgico: Inar baln esofgico a 30 a
40 mmHg para 24 h
Falla para controlar el sangrado
Ciruga: Emergente
Control directo del sangrado
Esofagotoma/gastrotoma con sutura de ligadura
Esofagectoma limitada
Control directo del sangrado
Corto circuito mesocaval
(Se puede intentar un procedimiento TIPPS antes de la ciruga)
xito en el control del sangrado
Ciruga: electiva
Indicaciones
Sangrado de vrices documentado
La biopsia de hgado muestra ausencia de necrosis hiliar
El portograma muestra vena mesentrica superior patente, vena
esplnica, y vena porta con presin en cua de la vena heptica
> 300 cm H
2
O
Child clase A o B
Procedimiento
Corto circuito mesocaval
Corto circuito esplenorrenal
Resultados
Disminucin de la mortalidad por sangrado de vrices con aumento
no signicativo en la encefalopata heptica
565
SANGRADO INTESTINAL
Tratamiento inicial
Valoracin de la magnitud de la hemorragia: Determinacin de la clase de choque
Estabilizacin hemodinmica: Soluciones IV, cristaloides/sangre, T&C 6
unidades de concentrado eritrocitario, monitor Foley para prdida sangunea
continua (ingresar a la ICU); signos vitales (mantener HCT > 30), gasto urinario,
CVP/Swan-Ganz
Sonda NG: Fuente UGI contra LGI, lavado con solucin salina si BRB, si est
inestable o el lavado permanece BR, puede haber sangrado rpido que requiere
intervencin urgente, revisar bilis
Sangrado GI superior
Fuentes principales Otras fuentes
lcera duodenal 25% Esofagitis
Gastritis 25% Ca esofgico
lcera gstrica 20% Ca gstrico
Vrices 10%
Mallory-Weiss 7%
Procedimientos diagnsticos de UGI
Sonda NG: Sangre roja brillante contra posos de caf
EGD: Requiere lavado gstrico, 95% de exactitud si se usa dentro de 24 h,
permite la intervencin teraputica
Angiografa: Identica sangrado > 0.5 a 1 ml/min, permite la intervencin
teraputica
Estudio de eritrocitos marcados: Identica sangrado > 0.1 ml/min
GI superior: Rara vez resulta til en el escenario agudo, interere con la
endoscopia o angiografa subsecuente
Sangrado GI inferior
Fuentes principales Otras fuentes
Diverticulosis 70% Plipos
Angiodisplasia IBD
Carcinoma colorrectal Intestino isqumico
Vrices anorrectales
Hemorroides
Procedimientos diagnsticos LG1
Sonda nasogstrica: Descarta sangrado UGI rpido
Anoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia: Permite la intervencin
teraputica
Angiografa: Identica sangrado > 0.5 a 1 ml/min, permite la intervencin
teraputica
Estudio de eritrocitos marcados: Identica sangrado > 0.1 ml/min
Enema con bario: Rara vez resulta til en el escenario agudo, interere con
la endoscopia o la angiografa subsecuentes
566
SANGRADO INTESTINAL: MASIVO
Sangrado GI inferior masivo
Arteriograma negativo
Sangrado lo sucientemente lento para permitir la colonoscopia e
identicacin de fuente del sangrado
Arteriograma positivo
Intento de instilacin de vasopresina por medio del catter de angiograma
Falla en el control del sangrado ciruga
Colon derecho: Reseccin segmentaria con anastomosis primaria
Colon izquierdo: Reseccin segmentaria con colonostoma
Arteriograma inconcluso
Incapaz de localizar la fuente
Falla para controlar el sangrado ciruga
Colectoma subtotal con anastomosis primaria
Incapacidad para obtener el arteriograma
Hemorragia persistente con inestabilidad hemodinmica ciruga
Colectoma subtotal con anastomosis primaria
567
SARCOIDOSIS
Epidemiologa
Mujeres: varones 2:1
Negros:blancos 10:1
Edades 30 a 50 ms comn
Manifestaciones
Respiratorias Enfermedad pulmonar intersticial
Linfticas Linfadenopata mediastinal, hiliar
Cardiacas Anormalidades del ritmo o de la conduccin, cardiomiopata
Tegumentarias Eritema nodoso, placas, ndulos
Oftlmicas Uvetis
Nerviosas Parlisis de Bell
Renales Aumento en la produccin de vitamina D, hipercalemia,
hipercalciuria
Hepticas Hepatomegalia
Diagnstico
(No hay una prueba diagnstica denitiva)
Biopsia de piel o ganglios linfticos
Exclusin de otras causas de enfermedad granulomatosa
Estadicacin
Estadio I: Linfadenopata hiliar sin inltrados pulmonares
Estadio II: Linfadenopata hiliar con inltrados pulmonares
Estadio III: Inltrados pulmonares sin linfadenopata hiliar
Tratamiento
Corticosteroides
Indicados para enfermedad estadio II sintomtica o progresiva y
enfermedad en estadio II
Pronstico
Remisin
Estadio I: 60 a 80%
Estadio II: 50 a 60%
Estadio III: < 30%
Factores de mal pronstico
Raza negra Edad > 40 aos al inicio de la
Duracin de los sntomas > 6 meses enfermedad
Esplenomegalia Ausencia de eritema nodoso
Enfermedad en estadio III Afeccin de > 3 sistemas de rganos
568
SARCOMA
Fisiopatologa
Originado de tejido mesenquimatoso
Tejido conectivo Linfticos, vasos
Msculo liso, estriado Grasa
Fascia Estructuras sinoviales
Reticuloendotelio
Localizacin
extremidades
retroperitoneo
tronco, cabeza, cuello
Tipos comunes
Liposarcoma
MFH: Histiocitoma broso maligno
Leiomiosarcoma
Fibrosarcoma
Sarcoma desmoide
Factores pronstico
Grado histolgico: Ms importante
Tamao, profundidad, sitio
Mrgenes de reseccin
Metstasis
Principalmente hematgenas
Presentacin clnica
Masa no dolorosa que gradualmente crece hasta que se vuelve dolorosa e
interere con la funcin del rgano
Los exmenes revelan una masa rme, no dolorosa: Bien circunscrita debido a
seudocpsula
Diagnstico
La biopsia es esencial para establecer el diagnstico
Biopsia escisional para lesiones < 3 cm
Biopsia incisional para lesiones grandes
Factores pronstico
Grado: Diferenciacin
Tamao del tumor: Mayor o menor de 5 cm
Ganglios linfticos regionales
Estadicacin
Ausencia de enfermedad ganglionar o metstasis a distancia
Estadio I: Grado I (bien diferenciado)
Estadio II: Grado II (moderadamente diferenciado)
Estadio III: Grado III (mal diferenciado)
Presencia de enfermedad ganglionar o metstasis a distancia
Estadio IV
Tratamiento
Quirrgico
Principios
Escisin local amplia con mrgenes contra amputacin
Vasos: Resecados con el tumor y reconstruidos con injertos de venas
Nervios sensoriales: Sacricados
Nervios motores: Conservados
Recurrencias
Reescisin contra amputacin
Metstasis
Metstasis pulmonares sin otras metstasis sistmicas: Reseccin
Radiacin
Preoperatorio: Considerada en tumores grandes o tumores en reas
sensibles
Posoperatoria: til para sarcomas de extremidades, no factible en tronco
o sarcomas retroperitoneales debido a la toxicidad visceral
Quimioterapia
Ifosfamida/doxorrubicina: Enfermedad diseminada
Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-
Raven.
SARCOMA / 569
570
SECRECIN DEL PEZN
Mamograma bilateral
Benecio limitado en mujeres premenopusicas con mamas densas
Tratamiento
Cuadrante responsable encontrado clnicamente
Mamograma/examen fsico negativo para masas
Reseccin subareolar en cua del sistema ductal que drena a
ese cuadrante
Mamograma/examen fsico positivo para masas
Biopsia escisional de masas y reseccin subareolar en cua del
sistema ductal que drena a ese cuadrante
No se encuentra clnicamente el cuadrante responsable
Permitir a la paciente que se autoexplore la mama durante varias
semanas con el n de localizar el cuadrante responsable
El mamograma, el examen fsico, o ambos, siguen siendo negativos
y todava no hay un cuadrante responsable clnicamente
Reseccin completa del sistema ductal subareolar
571
SECUESTRO PULMONAR
Porcin anmala del pulmn que no tiene conexin discernible con el rbol
bronquial y recibe su aporte sanguneo de una arteria sistmica ectpica
Embriologa
Malformaciones del intestino anterior
Se desarrolla una yema accesoria a partir del intestino anterior y lleva su
aporte sanguneo de los vasos segmentarios posbraquiales
Se localiza dentro de la cavidad pleural, mediastino, diafragma,
o parnquima pulmonar inferior (ms comn)
El tiempo/localizacin al cual se presenta la gemacin determina si la
malformacin resultante se desarrolla dentro de la duplicacin esofgica
o un secuestro pulmonar intra/extralobar
Caractersticas
Intralobular Extralobular
Aporte arterial: Aorta torcica (70%) Aorta torcica (70%)
Aorta abdominal (30) a Aorta abdominal (30%) a
travs del ligamento travs del ligamento
pulmonar pulmonar
Drenaje venoso: Vena pulmonar Sistema cigos o porta
Localizacin: Regin basal posterior Masa triangular en el campo
Usualmente lbulo pulmonar inferior
inferior izquierdo
Presentacin: Infeccin pulmonar Asintomtico
Masa qustica por CXR Masa densa por CXR
Relaciones: Hernia diafragmtica
congnita, defectos cardiacos,
eventracin, quiste
pericrdico, acalasia
Diagnstico: CXR, CT, angiografa CXR, CT, angiografa
Tratamiento: Lobectoma Reseccin del secuestro
o lobectoma
572
SEPSIS
Infeccin que resulta en respuestas sistmicas que ponen en peligro la vida
Fisiopatologa
Las endotoxinas de bacilos gramnegativos desencadenan reacciones en cadena
que incluyen al complemento, la coagulacin, brinlisis, y vas de las cininas
El macrfago libera citocinas, incluyendo IL-1, interfern gamma, TNF
Activacin del complemento liberacin de factores quimioatrayentes de
neutrlos (C5a) liberacin de analatoxinas aumento de la
permeabilidad vascular
Activacin de los sistemas de coagulacin y brinoltico sangrado y
trombosis isquemia tisular y falla orgnica
Activacin del factor de Hageman iniciacin de la cascada de la
coagulacin y sistema de cininas bradicinina vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad vascular hipotensin y prdidas de
lquidos del tercer espacio
Resultados
Inestabilidad hemodinmica Alteraciones metablicas
Aumento de la permeabilidad vascular Trastornos hemostticos
Referencia: OLeary P. The Physiologic Basis of Surgery. 1996. Williams & Wilkins.
573
SIGNO DE BATTLE
Equimosis posauricular (fractura del hueso temporal)
574
SIGNO DE CHANDELIER
Dolor con el movimiento cervical en el examen bimanual (PID)
575
SIGNO DE CULLEN
Equimosis periumbilical (pancreatitis hemorrgica con diseccin de sangre
dentro del espacio retroperitoneal)
576
SIGNO DE GREY-TURNER
Equimosis en el anco (pancreatitis hemorrgica con diseccin de sangre dentro
del espacio retroperitoneal)
577
SIGNO DE HOMANS
Dolor en la pantorilla con la dorsiexin del tobillo (DVT)
578
SIGNO DE KEHR
Dolor referido al hombro izquierdo o regin cervical con la irritacin diafragmtica
(rotura de bazo)
Saunders.
579
SIGNO DE MURPHY
Cese abrupto de la inspiracin con la palpacin del RUQ (colecistitis)
580
SIGNO DE PSOAS
Dolor con la extensin pasiva de la cadera (apendicitis, absceso en el psoas)
581
SIGNO DE ROVSING
Dolor referido al RLQ con la palpacin del LLQ (apendicitis)
582
SIGNO OBTURADOR
Dolor con la exin y rotacin interna de la cadera (apendicitis)
583
SIGNOS DE KANAVEL
(Tenosinovitis supurativa)
Sensibilidad a lo largo de la vaina del tendn
Dolor con el movimiento pasivo
Inamacin a lo largo de la vaina del tendn
Postura semiexionada del dedo afectado
584
SIGNOS VITALES
Edad HR SBP DBP RR HgB Hct
Recin nacido 16-22 53-73
< 1 kg 40-60 16-36
3 kg 50-70 25-45
Lactante 160 74-100 50-70 40
1 semana 13-20 43-66
1 mes 16 53
3 meses 12 38
6 meses 12 40
Lactante mayor (> 1 ao) 80-112 50-80 12 40
Preescolar (2 a 6 aos) 140 82-110 50-78 30 13 43
Edad escolar (7 a 12 aos) 84-120 54-80 14 46
Adolescente (> 12 aos) 120 94-140 62-88 20 12-18 37-52
Adulto 120 94-140 62-88 20 12-18 37-52
Estimaciones
Presin arterial media (MAP)
Neonato: EGA
Nio: 70 + (edad X 2)
Sonda endotraqueal
(Edad/4) + 4
Referencia: Medtronic, Inc. Pediatric Cardiac Surgery: A Primer on Congenital Heart Disease and
Pediatric Cardiac Surgery.
585
SIMPATECTOMA
Cadena simptica
Localizada a lo largo de la longitud de la columna torcica, en la unin de la
costilla y el proceso transverso
Ganglio: Localizado en cada costilla
Ganglio estelar: Ganglio cervical inferior
Simpatectoma torcica
Indicaciones
Sndromes de dolor en extremidades superiores
Hiperhidrosis
Trastornos vasculares
Complicaciones
Sndrome de Horner: Resultado de la reseccin del ganglio estelar
Ptosis, meiosis, anhidrosis
Sudacin compensatoria
Sudacin gustatoria
Sndromes de dolor en extremidades superiores
Dolor quemante agudo y espasmos musculares en las extremidades: Progresa a
un trastorno ms crnico con atroa muscular y contracturas
50 a 70% de respuesta
Terapia fsica
Medicamentos: Fenoxibenzamina, prazosina, guanetidina
Bloqueo del ganglio estelar
Simpatectoma
90% de respuesta
Respuesta predicha por bloqueo del ganglio estelar antes de la ciruga
Escisin de la cadena simptica desde la parte debajo del ganglio estelar
para incluir el ganglio de T4
Hiperhidrosis
Sudacin excesiva proveniente de las glndulas ecrinas
Mal tolerado, alivio a corto plazo
Cremas tpicas: Cloruro de aluminio
Medicamentos: Anticolinrgicos sistmicos
Simpatectoma
85 a 95% de respuesta
Hidrosis palmar: Escisin de los ganglios T2, T3
Hidrosis axilar: Escisin de ganglios T4, T5
Trastornos vasculares
Trastornos vasculares vasoespsticos
Fenmeno de Raynaud sin enfermedad vascular del colgeno
Enfermedad de Buerger resistente a los medicamentos
Simpatectoma
Menor ndice de xito que en los sndromes de dolor en extremidades
superiores o que en la hiperhidrosis
Appleton & Lange.
Zacherl et al. Video assistance reduces complication rate of thoracoscopic
sympathicotomy for hyperhydrosis. Ann Thorac Surg 1999;68:11771181.
586 / SIMPATECTOMA
587
SNDROME COMPARTIMENTAL
Condicin en que la presin alta dentro del compartimiento fascial lleva a
reduccin de la perfusin por debajo del nivel necesario para viabilidad tisular
El ujo sanguneo arterial central suele ser normal en los sndromes
compartimentales, aunque la perfusin capilar es inadecuada para cubrir
las demandas metablicas de los tejidos
Compromiso microcirculatorio muscular: 30 a 40 mmHg
Localizacin: Ms comn con compartimiento anterior de la pierna y
compartimiento volar del antebrazo
Progresin de sntomas
Dolor: Dolor mayor al esperado por el problema primario
Dolor con la extensin pasiva de los msculos en el
compartimiento afectado
Sensacin: La sensacin alterada es el primer signo de isquemia nerviosa
Parestesia hipoestesia anestesia
Motor: La disfuncin nerviosa es un signo tardo de isquemia nerviosa
Parlisis
Vascular: Los pulsos perifricos y llenado capilar de rutina estn intactos
en el sndrome compartimental
Microcirculacin comprometida dentro del compartimiento
afectado
588
SNDROME DE BOERHAAVE
Desgarro transmural del esfago despus de un vmito forzado
Referencia:: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.
589
SNDROME DE CORAZN IZQUIERDO HIPOPLSTICO
Fisiologa
El ventrculo izquierdo es una estructura no funcional
La circulacin sistmica es dependiente del gasto del ventrculo derecho a travs
del conducto arterioso
El retorno venoso pulmonar alcanza la aurcula derecha a travs de una
comunicacin interauricular para mezclarse con la sangre venosa sistmica y
brindar oxigenacin sistmica
El grado de hipoxemia est determinado por el ndice relativo del ujo sanguneo
pulmonar y sistmico
Dependiente del equilibrio entre la resistencia pulmonar y vascular sistmica
Tratamiento
Trasplante cardiaco
Reconstruccin por etapas
Reconstruccin por etapas
Etapa I (procedimiento de Norwood)
Meta
Lograr una siologa estable para crecimiento normal, desarrollo y
madurez de la vasculatura pulmonar y conservacin de la funcin
ventricular derecha
Tcnica
Septectoma auricular
Ligadura del conducto arterioso
Transeccin de la arteria pulmonar principal
Cierre de la arteria pulmonar principal distal
Anastomosis de la arteria pulmonar principal proximal con la
aorta ascendente reconstruida y el arco artico
Construccin de un corto circuito sistmico a la arteria pulmonar
Etapa II (procedimiento de hemi-Fontan o Glenn bidireccional)
Meta
Conversin a circulacin de Fontan, en que el retorno venoso
sistmico se dirige a la circulacin pulmonar sin una cmara de
bomba de intervencin
Llevada a cabo casi seis meses despus del procedimiento de Norwood
Tcnica
Oclusin del corto circuito sistmico a la arteria pulmonar
Anastomosis de la vena cava superior a la arteria pulmonar derecha
Cierre de la vena cava superior: Unin auricular derecha
Etapa III (culminacin del procedimiento de Fontan)
Meta
Conversin a circulacin de Fontan en que el retorno venoso sistmico
se dirige a la circulacin pulmonar sin una bomba de intervencin
Llevada a cabo 6 a 12 meses despus del hemi-Fontan o Glenn
bidireccional
Tcnica
Reapertura de la vena cava superior: Unin auricular derecha
Colocacin de una pantalla auricular para dirigir el retorno de la vena
cava inferior a la conuencia de la vena cava superior y la arteria
pulmonar
590
SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO (ARDS)
Fisiologa
Las fuerzas de ltracin dominan en la vasculatura pulmonar: Los lquidos
cambian de un especio vascular hacia el intersticio
Los linfticos remueven ecazmente el lquido ltrado y lo regresan a la
circulacin para prevenir la acumulacin
Fisiopatologa
Alteracin en la permeabilidad de la membrana alveolocapilar
El lquido de edema tiene un alto contenido de protena
El ndice de ltracin de lquido excede la capacidad limitada del sistema
linftico: Acumulacin de lquido en el intersticio y subsecuentemente en
el alveolo
Consecuencias
Disminucin de la distensin y disminucin del volumen pulmonar
Incapacidad para ventilar el alveolo convirtiendo el aporte sanguneo
en una derivacin intrapulmonar
La derivacin produce hipoxia
Incapacidad de los tejidos para aumentar la extraccin de oxgeno en respuesta a
una disminucin en la liberacin de oxgeno
Diagnstico
Clnico
Exclusin de falla ventricular izquierda o enfermedad pulmonar crnica
Inltrados pulmonares difusos en la radiografa de trax
PaO
2
< 50 mmHg en FiO
2
> 60%
Disminucin de la distensin < 50 ml/cm H
2
O
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essential of Medicine. 1990. Saunders.
591
SNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS
Extensin del PID dentro del espacio periheptico (perihepatitis gonoccica)
Williams & Wilkins.
592
SNDROME DE LBULO MEDIO
Atelectasia crnica del lbulo medio debida a compresin intrnseca o extrnseca
del bronquio del lbulo medio
Sin infeccin: La atelectasia crnica puede persistir sin sntomas
Con infeccin: Cicatrizacin del parnquima pulmonar con bronquiectasia
subsecuente
Referencia:: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.
593
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS)
Temperatura > 38 o < 36C
Frecuencia cardiaca > 90
Frecuencia respiratoria > 20 o PaCO
2
< 32 mmHg
Leucocitos > 12 000 o < 4 000 o > 10% de formas inmaduras
594
SNDROME DE SALIDA TORCICA
Causada por compresin de las estructuras neurovasculares de la extremidad
superior
Plexo braquial
Arteria subclavia: Axilar
Vena subclavia: Axilar
Anatoma
Canal cervicoaxilar
Dividido en el espacio costoclavicular por arriba de la primer costilla
Unido por la primera costilla en la parte inferior, la clavcula en la
superior, anteromedialmente por el ligamento anteromedial,
posterolateralmente por el msculo escaleno medio y el nervio
torcico largo
Dividido por el msculo escaleno anterior en dos compartimientos
Anterior: Contiene a la vena subclavia
Posterior: Tringulo escaleno (unido anteriormente por el escaleno
anterior, posteriormente por el escaleno medio, e inferiormente por
la primer costilla)
Contiene la arteria subclavia y el plexo braquial
Dividido en el espacio axilar por debajo de la primera costilla
Estructuras anteriores al escaleno anterior
Nervio frnico
Arterias supraescapular, cervical ascendente, y cervical transversa
Vientre inferior del omohioideo
Conducto torcico
Venas subclavia, yugular anterior, y yugular interna
Msculo esternocleidomastoideo
Estructuras posteriores al escaleno anterior
Arteria subclavia
Plexo braquial
Msculo escaleno medio
Presentacin
Los sntomas surgen de la compresin neural, vascular o combinacin
neurovascular
Compresin neural (95%)
Dolor, parestesias, debilidad motriz, atroa muscular
Ms comn en la distribucin cubital
Parte medial del brazo y la mano, quinto dedo, parte lateral del
cuarto dedo
Atroa hipotecar intersea, engarrotamiento del cuarto y quinto
dedos
Compresin arterial
Frialdad, debilidad, fatiga fcil del brazo y la mano
Oclusin: Frialdad persistente, cianosis, palidez, ulceracin, gangrena
Compresin venosa (sndrome de Paget-Schroetter: Trombosis de esfuerzo)
Edema, decoloracin del brazo, distensin de las venas superciales del
brazo y el hombro
Diagnstico
Maniobras clnicas: Disminucin del pulso radial o reproduccin de sntomas
Prueba de Adson o del escaleno: Inspiracin profunda, extensin del cuello,
el cuello gira hacia el lado afectado
Prueba costoclavicular (posicin de militar): Hombros hacia abajo y atrs
Prueba de hiperabduccin: Abduccin del brazo de 180 grados
Radiografa
Placas simples: CXR, columna cervical
CT/MRI cervical
Angiografa/venografa
Prueba electrodiagnstica
Prueba de sensibilidad
Potencial somatosensorial
Velocidad de conduccin nerviosa (velocidad de conduccin del nervio
cubital normal: > 70 m/s)
Tratamiento
Conservador
(Ms ecaz con velocidad de conduccin del nervio cubital > 60 m/s)
Modicacin del trabajo/actividad
Terapia fsica
Ciruga
(Usualmente se requiere con velocidad de conduccin del nervio cubital
< 60 m/s)
Reseccin de la primera costilla
Abordajes: Posterior, transaxilar, supraclavicular, infraclavicular,
transtorcico
Appleton & Lange.
SNDROME DE SALIDA TORCICA / 595
596
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Es resultado de la obstruccin del ujo de sangre a travs de la vena cava superior
Dilatacin de las venas colaterales en el trax superior y el cuello
Edema y congestin de la cara
Cefalea
Disnea/sibilancias
Disfagia
Etiologa
Malignidad: CA pulmonar broncognico (77%)
Linfoma
Mediastinitis brosa: Enfermedad granulomatosa
Infecciosa
Aneurisma artico
Tiroides retroesternal
Trombosis
Tratamiento
Evitar ciruga por dilatacin venosa
Excepciones: bocio subesternal, aneurisma vascular
Medidas mdicas para reducir el edema
Restriccin de sal, diurticos, esteroides
CA de pulmn
Tratamiento con radiacin antes del diagnstico tisular
Trombosis/tromboebitis yatrognica o idioptica
Anticoagulantes, antibiticos, brinolticos
597
SNDROME HEPATORRENAL
Denicin
Disminucin en la funcin renal que se desarrolla en un paciente con insuciencia
heptica
Otras causas de insuciencia renal estn excluidas
Fisiopatologa
Intensa vasoconstriccin intrarrenal y redistribucin del ujo sanguneo renal
Aumento de renina, aumento de aldosterona
Aumento de prostaglandinas
Aumento del tono simptico
(Los cambios pueden estar asociados con volumen plasmtico efectivo reducido)
Caractersticas
Azoemia progresiva
Relacionada con: Oliguria
Orina libre de sodio y protena
Sedimento urinario no relevante
Diagnstico
Enfermedad heptica insuciencia renal
Diagnstico de exclusin
Uso de diurtico en insuciencia heptica azoemia prerrenal
Episodios de hipotensin (sangrado, sepsis) ATN
Hepatitis fulminante ATN
Frmacos (aminoglucsidos, NSAID) enfermedad renal intrnseca
Tratamiento
Tratamiento de exclusin de otras causas de insuciencia renal
Dilisis
Pronstico
90% de mortalidad
598
SNDROMES CORONARIOS AGUDOS (ACS)
Sndromes coronarios agudos
Caracterizados por un desequilibrio entre el aporte de oxgeno al miocardio y su
demanda
La causa ms comn es la reduccin en la perfusin miocrdica resultado del
estrechamiento de la arteria coronaria por un trombo no oclusivo que se ha
desarrollado sobre una placa aterosclertica alterada
Resultados de los ACS
Angina inestable (UA)
Infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST (NSTEMI)
Infarto del miocardio agudo (AMI)
Se diferencia principalmente en los hallazgos ECG y si la isquemia es lo
sucientemente grave para causar el dao miocrdico necesario para liberar
cantidades detectables de un marcador de dao miocrdico
Valoracin
Criterios
Sntomas de angina y hallazgos fsicos
Identicar causas precipitantes de isquemia miocrdica, otra
enfermedad cardiaca y condiciones comrbidas as como impacto
hemodinmico de evento isqumico
Hallazgos ECG
Los cambios transitorios en el segmento ST (> 0.05 mV) que se
desarrollan durante un episodio de angina en reposo y que se
resuelven cuando el paciente se vuelve asintomtico sugieren
fuertemente isquemia aguda y alta probabilidad de CAD grave
Biomarcadores de dao miocrdico
Las troponinas ofrecen gran sensibilidad diagnstica debido a su
capacidad para identicar pacientes con menores extensiones de
dao miocrdico
ACS posible o denitivo
Sin elevacin del segmento ST
ECG no diagnstico y marcadores cardiacos iniciales normales
Observacin con ECG repetidos y marcadores cardiacos 6 a 12 h
despus de la instalacin de los sntomas; considerar prueba de
esfuerzo no invasiva para evaluar isquemia
Sin evidencia de dolor recurrente, isquemia, o infarto del
miocardio
Diagnstico dolor no isqumico o sndrome coronario
agudo de bajo riesgo
Evidencia de dolor recurrente, isquemia o MI
Diagnstico ACS
Tratamiento manejo de la isquemia aguda
Inversin de la onda T o depresin de ST
Diagnstico sndrome coronario agudo
Tratamiento manejo de la isquemia aguda
Elevacin del segmento ST
Diagnstico sndrome coronario agudo
Tratamiento manejo del infarto del miocardio
Tratamiento de los ACS
Terapia antiisqumica
Reposo en cama con monitorizacin ECG continua
Administrada para la deteccin de isquemia y arritmia en pacientes
con dolor torcico
Nitroglicerina
Administrada para el alivio inmediato de isquemia y sntomas
asociados
Sulfato de morna
Administrado cuando los sntomas no se alivian inmediatamente con
nitroglicerina o cuando se presenta congestin pulmonar aguda
Betabloqueadores
Administrados en ausencia de contraindicaciones
Administrados en ausencia de disfuncin grave del LV u otras
contraindicaciones en pacientes con isquemia continua o recurrente
frecuentemente cuando los bloqueadores beta estn contraindicados
Inhibidor de la ACE
Administrado cuando la hipertensin persiste a pesar del tratamiento
con nitroglicerina y un bloqueador beta en pacientes con disfuncin
sistlica del LV o insuciencia cardiaca congestiva y en pacientes
diabticos con ACS
Terapia antiplaquetaria y anticoagulacin
Terapia antiplaquetaria
ASA
Administrada en cuanto sea posible despus de la presentacin
y se contina indenidamente
Clopidogrel (PLavix)
Administrado a pacientes que no pueden tomar ASA debido a
hipersensibilidad o intolerancia GI mayor
Administrado con ASA a pacientes en quienes no se est
planeando un abordaje intervencional temprano
Administrado a pacientes en quienes se planea cateterizacin e
intervencin percutnea
Suspendido durante siete das en pacientes en quienes se
planea CABG
Inhibidor de GP IIb/IIIa
Administrado junto con terapia antiplaquetaria (ASA/clopidogrel) y
anticoagulacin (heparina) en pacientes en quienes se planea
cateterizacin e intervencin percutnea
Anticoagulacin
Heparina
Administrada junto con terapia antiplaquetaria con ASA y/o
clopidogrel
Terapia de repercusin
Sin elevacin del segmento ST
Terapia temprana conservadora contra terapia invasiva temprana
Tratamiento conservador temprano
SNDROME CORONARIOS AGUDOS (ACS) / 599
Angiografa coronaria reservada para pacientes con evidencia
de isquemia recurrente (angina o cambios en el segmento ST)
en reposo o con mnima actividad
Tratamiento invasivo temprano
Angiografa coronaria y reperfusin dirigida angiogrcamente
realizadas de rutina
Reperfusin con PTCA o CABG primaria
Indicaciones especcas para tratamiento invasivo temprano
Angina recurrente/isquemia en reposo o con actividades de bajo nivel a
pesar de terapia intensiva antiisquemia
TnI o TnT elevadas
Depresin del segmento ST nueva o asumida en la presentacin
Angina recurrente/isquemia con sntomas de CHI, galope S
3
, edema
pulmonar, agravacin de los estertores, o regurgitacin mitral nueva o
agravada
Hallazgos de alto riesgo o prueba no invasiva
Depresin de la funcin sistlica del LV (EF < 40%) o de la prueba
no invasiva
Inestabilidad hemodinmica o angina en reposo acompaada de
hipotensin
Taquicardia ventricular sostenida
Intervencin percutnea dentro de los seis meses anteriores
CABG previa
Elevacin del segmento ST
Dentro de las 12 horas de la instalacin de los sntomas
Candidato para reperfusin
Elegible para terapia brinoltica
Reperfusin con brinolticos
Contraindicaciones absolutas
Ataque vascular cerebral hemorrgico previo
o en cualquier momento; cualquier ataque
vascular cerebral en el ao previo
Neoplasia intracraneana conocida
Sangrado interno activo (no incluye la
menstruacin)
Sospecha de diseccin artica
Hipertensin grave no controlada al momento
de la presentacin (BP > 180/100)
Uso actual de anticoagulantes en dosis
teraputicas (INR > 2-3)
Ditesis hemorrgica conocida
Traumatismo reciente o sangrado interno
dentro de las dos a cuatro semanas previas
Punciones vasculares no compresibles
Exposicin previa o reaccin alrgica previa
Embarazo
lcera pptica activa
Antecedente de hipertensin crnica
No elegible para terapia brinoltica
600 / SNDROME CORONARIOS AGUDOS (ACS)
No candidato para reperfusin
Terapia continua antiisqumica, antiplaquetaria, y de
anticoagulacin
Despus de 12 h de la instalacin de los sntomas
Ausencia de sntomas
Terapia continua antiisqumica, antiplaquetaria, y de
anticoagulacin
Presencia de sntomas
Referencias: Acute Myocardial Infarction: ACC/AHA guideline update for the management
of patients with. Circulation 1999;100:10161030.
Unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:
ACC/AHA guideline update for the management of patients with. J Am Coll
Cardiol 2002;40:366374.
SNDROME CORONARIOS AGUDOS (ACS) / 601
602
SNDROMES DE CNCER DE COLON (RECTAL)
Poliposis familiar
Autosmica dominante
Caracterizada por numerosos plipos del colon (estmago, duodeno, intestino
delgado)
El 100% de riesgo de degeneracin maligna
Diagnstico generalmente en la 2
a
y 3
a
dcadas
Tamizaje para miembros de la familia
Reseccin prolctica
Colectoma subtotal con vigilancia rectal
Proctocolectoma con ileostoma
Proctocolectoma con mucosectoma rectal y procedimiento ileoanal
Cncer colorrectal hereditario no polipsico (HNPCC)
Alta frecuencia de cncer de colon sin plipos adenomatosos del colon
Sndrome de Lynch I
Herencia autosmica dominante 90% de penetracin
Caracterizado por el desarrollo de mltiples cnceres de colon en la edad temprana
La mayor parte de los cnceres se localizan en el colon proximal
Sndrome de Lynch II
Herencia autosmica dominante
Caracterizado por mltiples cnceres de colon y adenocarcinomas extraclicos
(adenocarcinomatosis familiar)
Instalacin temprana de adenocarcinomas del colon, ovario, pncreas, mama,
conducto biliar, urter/pelvis renal, endometrio y estmago)
Referencias: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-
Raven.
603
SISTEMA DE CONDUCCIN
Nodo sinoauricular
La cabeza se extiende hacia el surco interauricular
La cola se extiende hacia el oricio de la vena cava inferior
Nodo auriculoventricular y fascculo proximal de His
Localizado dentro del tringulo de Koch
Anillo de la vlvula tricspide inferiormente
Tendn de Todaro superiormente
Lnea entre el seno coronario y el anillo de la vlvula tricspide posterior
El ndulo AV se convierte en el fascculo de His en el pex del tringulo
Fascculo de His
Pasa dentro del septum ventricular por debajo de la unin del tendn de Todaro
con el cuerpo broso central anterior al septum membranoso
El fascculo corre entre el septum muscular y el septum membranoso
La ramicacin se presenta en el septum muscular por debajo de la comisura de las
cspides coronaria y no coronaria derechas de la vlvula artica
Lesin durante la ciruga
El fascculo de His descansa sobre la parte lateral izquierda del borde inferior del
septum membranoso, por debajo de la comisura de las cspides coronaria y no
coronaria derechas de la vlvula artica
Suturar en esta regin puede atrapar al fascculo de His, lo que lleva a bloqueo
completo del corazn
604
SISTEMA DE RENINA ANGIOTENSINA
Renina: Secretada por el aparato yuxtaglomerular en respuesta a la disminucin
en la presin de perfusin, disminucin de la concentracin de sodio o lquido
dentro de los tbulos y aumento en la actividad beta simptica
Angiotensingeno a angiotensina I (renina)
Angiotensingeno producido en el hgado y presente en altas
concentraciones plasmticas; biolgicamente inactivo
Angiotensina I a angiotensina II (enzima convertidora de angiotensina, ACE)
ACE encontrada en plasma, endotelio vascular, y pulmn: Inhibida por los
inhibidores de la ACE
Angiotensina II
Vasoconstrictor arteriolar potente
Promotor de retencin de sodio proveniente de la porcin ascendente del
asa de Henle
Fuerte estimulador de la produccin de aldosterona y secrecin de la
corteza suprarrenal
Aumento del volumen de plasma por retencin de sodio
Liberacin de renina sujeta a inhibicin de retroalimentacin por aumento de
volumen intravascular o de sodio, aumento de la presin sangunea renal,
y niveles aumentados de angiotensina II
Referencias Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.
605
SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
Inervacin de vasos sanguneos, glndulas, accesorios de la piel, corazn, vsceras,
pupilas
Sistema simptico
Neuronas preganglionares
Localizadas en la mdula espinal toracolumbar (T1-L2)
Corren a lo largo de la cadena simptica y hacen sinapsis dentro de la
cadena simptica
Corren a lo largo de la cadena simptica y hacen sinapsis dentro del
ganglio cervical como el ganglio superior cervical, medio y
estrellado
Pasan a travs de la cadena simptica, forman los nervios esplcnico
y hacen sinapsis dentro del ganglio prevertebral como el ganglio
celiaco, mesentrico superior y mesentrico inferior
Neuronas posganglionares
Sinapsis dentro del rgano blanco
Sistema parasimptico
Neuronas preganglionares
Localizadas en el torrente sanguneo
Viajan con los nervios craneales II, VII, IX y hacen sinapsis dentro de
los ganglios de la cabeza y el cuello
Viajan con el nervio craneal X para dispersar sinapsis dentro de las
vsceras abdominales
Localizadas en la mdula espinal sacra (S2-S4)
Viajan para dispersar sinapsis dentro de las vsceras plvicas
Neuronas posganglionares
Hacen sinapsis dentro del rgano blanco
606
SODIO
Hipernatremia
Etiologa
Dcit de agua libre o prdida de agua mayor que la prdida de sal
Tipos
Hipovolmica: Prdida de lquidos hipotnicos con reemplazo de volumen
inadecuado o reemplazo de lquidos hipertnicos (cada 3 meq de
elevacin en el Na srico reeja una prdida de 1 L de agua libre)
Isovolmico
Hipervolmico: Yatrognico, trastornos del eje suprarrenal (sndrome de
Cushing, sndrome de Conn, hiperplasia suprarrenal congnita, uso
de esteroides)
Signos y sntomas
Neurolgicos: Ansiedad, convulsiones, coma, delirio, mana
Tejidos: Membranas mucosas pegajosas, disminucin de la salivacin y el
lagrimeo, aumento de la temperatura, lengua roja, inamada
Otros: Sed, debilidad
Tratamiento
Provisin de agua libre
Dcit de agua = (sodio actual sodio deseado/disminucin de
sodio) TBW
Lquidos hipotnicos (D5W): La dextrosa es metabolizada en el
hgado, dejando agua libre de electrlitos
Corregir lentamente para evitar edema cerebral
del dcit calculado durante las primeras 24 h, la otra mitad
en las siguientes 24 a 48 h
Hiponatremia
Etiologa
Exceso de agua libre o prdida de sales mayor que la de agua
Tipos
Hipotnica
Hipovolmica: Prdida de lquidos isotnicos o reemplazo con
volumen inadecuado o lquido excesivamente hipotnico
Isovolmica: Sobrecarga yatrognica de agua libre, SIADH,
insuciencia renal
Hipervolmica: Estados de retencin de lquidos CHF, nefrosis,
insuciencia heptica, malnutricin
Isotnica (seudohiponatremia): hipertrigliceridemia, hiperproteinemia
Hipertnica: Sustancias osmticas diferentes al sodio con redistribucin
osmtica del agua intracelular (glucosa, manitol)
(Por cada 100 g/dl de glucosa srica > 100 mg/dl, el sodio disminuye
3 meq/L)
Signos y sntomas
Neurolgicos: Espasmos musculares, reejos profundos tendinosos
hiperactivos, convulsiones, hipertensin debido a aumento de la ICP
Tejidos: Salivacin, lagrimeo, diarrea acuosa
(Tres C: Confusin, convulsin, coma)
Tratamiento
Restriccin de agua a < 1 500 ml/da
Provisin de sodio
Dcit de sodio = (sodio deseado sodio actual) TBW
Solucin salina hipertnica para pacientes sintomticos (3, 5%)
Corregir lentamente para evitar desmielinizacin central: 1 a 2 meq/h
Referencia Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.
SODIO / 607
608
TAPONAMIENTO PERICRDICO
Etiologa
Idioptico, viral, maligno, urmico, pigeno, tuberculoso
Fisiopatologa
El derrame pericrdico produce taponamiento con estados progresivos de bajo gasto
Relacin intrapericrdica de presin-volumen
No lineal debido a propiedades viscoelsticas del pericardio
Se tolera una pequea cantidad de lquido (30 a 50 ml) sin efecto
hemodinmico signicativo
Un pequeo incremento adicional de volumen produce un gran
aumento de la presin intrapericrdica y compromiso
hemodinmico subsecuente
Diagnstico
Criterios clnicos
Tempranos: Taquicardia inadecuada
Perfusin perifrica deciente: Respuesta a niveles
compensatorios de catecolaminas circulantes
Gasto urinario bajo: Respuesta a mediacin neurohumoral
de sodio/retencin de agua
Tardos: La compresin del corazn limita el llenado diastlico y
disminuye el gasto cardiaco
Disminucin de la presin arterial
Disminucin de la presin del pulso
Aumento de la presin de llenado
Pulso paradjico
El ventrculo derecho se llena de manera preferente, lo que
origina desplazamiento del septum hacia la izquierda con
reduccin resultante en el volumen ventricular al nal de
la distole
Igualacin de las presiones de llenado
(CXR, eco: Puede ser de ayuda)
Derrames que no responden a la terapia mdica
Diagnstico de uremia, antibiticos para la infeccin, quimioterapia/
radiacin para neoplasias
Pericardiocentesis
Agente esclerosante para derrames malignos (doxiciclina, bleomicina, tiotepa)
Ventana pericrdica subxifoidea
Drena el espacio pericrdico, obtiene muestra de biopsia, oblitera el espacio
pericrdico por medio de la formacin de adherencias
Pericardiectoma
Realizada a travs de toracotoma anterolateral izquierda o esternotoma
medial
Esternotoma medial con bomba suplente para pericarditis constrictiva
Pericardio removido entre los nervios frnicos
Primero se realiza la decorticacin del ventrculo izquierdo: Previene el
edema pulmonar que podra presentarse si el ventrculo derecho est libre
mientras el ventrculo izquierdo permanece constreido
Lilly L. Pathophysiology of Heart Disease. 1993. Lea & Febiger.
TAPONAMIENTO PERICRDICO / 609
610
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Patgenos
Anaerobios
Bacilos gramnegativos: Bacteroides, Fusobacterium
Cocos grampositivos: Peptococcus, Peptostreptococcus
Bacilos grampositivos: Clostridium
Aerobios
Pseudomonas
Facultativos
Bacilos gramnegativos: Entricos
Cocos grampositivos: Staphylococcus, Streptococcus
Inhibidores de la sntesis de pared celular
Betalactmicos
Mecanismo: Enlace covalente con enzimas (se requieren protenas de unin
a penicilinas: PBP para el enlace cruzado a la pared celular)
Penicilinas
Penicilina
Ecaz contra estreptococos y algunos gramnegativos
Tratamiento de eleccin para infecciones por clostridios y
muchos aerobios diferentes a Bacteroides fragilis
Destruidas por betalactamasas
Penicilinas de amplio espectro (ampicilina, amoxicilina)
Ecaces contra muchos gramnegativos
Destruidas por betalactamasas
Penicilinas antiseudomonas (ureidopenicilina, piperacilina:
Carboxipenicilina, ticarcilina y carbenicilina)
Ecaces contra Pseudomonas
Destruidas por las betalactamasas
Penicilinas antiestaloccicas (cloxacilina, meticilina, nafcilina)
Ecaces contra Staphylococcus
Resistentes a las betalactamasas
Cefalosporinas
Primera generacin
(cefazolina, cefalotina)
Ecaces contra estalococo y estreptococo: No ecaces
contra Enterococcus o MRSA
Menos ecaces contra gramnegativos
Segunda generacin
(cefuroxima)
Ecaz contra Haemophilus inuenzae
Menos ecaz contra grampositivos
(cefotetn, cefoxitina)
Ecaz contra B. fragilis
Ms ecaz contra entricos gramnegativos
Menos ecaz contra grampositivos
Tercera generacin
(cefotaxima, ceftriaxona)
Ecaz contra entricos gramnegativos y algunos
anaerobios
Inecaz contra Pseudomonas
(cefoperazona, ceftazidima)
Ecaz contra entricos gramnegativos y algunos anaerobios
Ecaz contra Pseudomonas
Carbapenem (imipenem)
Amplio espectro: Ecaz contra grampositivos, gramnegativos
(incluyendo Pseudomonas) y anaerobios (incluyendo B. fragilis)
Monobactam (aztreonam)
Amplio espectro contra gramnegativos (incluidas Pseudomonas)
Inecaz contra grampositivos y anaerobios
Inhibidores de betalactamasas
cido clavulnico y sulbactam inhiben la betalactamasa producida por
bacterias: Permiten que sea ecaz el antibitico susceptible a la hidrlisis
Vancomicina
Mecanismo: Inhibe la sntesis de pared celular en una etapa ms temprana
que los betalactmicos
Ecaz contra grampositivos: Streptococcus incluyendo Enterococcus y
Staphylococcus y MRSA
Vancomicina oral utilizada en el tratamiento de Clostridium difcile
Inhibidores de la sntesis de protena ribosomal
Aminoglucsidos
Mecanismo: Unidad 30S ribosomal, menos ecaz bajo condiciones de
hipoxia y pH bajo
Ecaz contra bacilos gramnegativos
Inecaz contra Streptococcus o Staphylococcus
Actividad contra Pseudomonas con gentamicina, tobramicina, amikacina
Cloranfenicol
Mecanismo: Unidad 50S ribosomal, bacteriosttico
Ecaz contra bacilos gramnegativos y anaerobios incluyendo B. fragilis
Inecaz contra Pseudomonas
Clindamicina
Ecaz contra anaerobios excepto Clostridium
Ecaz contra Streptococcus y Staphylococcus excepto MRSA
Eritromicina
Utilizado en el tratamiento de Legionella, Mycoplasma, Chlamydia
Tetraciclina
Utilizado contra Neisseria, Rickettsia, Mycoplasma, Chlamydia, Borrellia
burgdorferi (enfermedad de Lyme), slis
Inhibidores de la sntesis de cido flico
Sulfonamidas
Mecanismo: Inhiben la enzima sintetasa de cido tetrahidroptrico
TERAPIA ANTIMICROBIANA / 611
Ecaz contra muchos entricos grampositivos y gramnegativos excepto
Staphylococcus, Enterococcus, y Pseudomonas
Utilizadas en combinacin con trimetoprim para infecciones por
protozoarios (Pneumocystis carinii)
Trimetoprim
Mecanismo: Inhibe la enzima dihidrofolato reductasa
Ecaz contra entricos gramnegativos excepto Pseudomonas
Inhibidores de la sntesis de DNA
Metronidazol
Mecanismo: Altera la transcripcin de DNA y la replicacin microbiana
Efectividad limitada a anaerobios incluyendo bacteroides
Usado para tratar C. difcile
Usado para tratar infecciones por protozoarios: Trichomonas, amibiasis
Quinolonas
Mecanismo: Inhibe la DNA girasa
Ecaz contra aerobios grampositivos y gramnegativos
Inecaz contra anaerobios
Rifampicina
Mecanismo: Bloquea la sntesis de DNA al inhibir a la polimerasa de RNA
dependiente de DNA
Antimicticos
Mecanismo: Intereren con los esteroles de membrana para aumentar la
porosidad de la membrana (anfotericina B, nistatina, ketoconazol,
uconazol)
612 / TERAPIA ANTIMICROBIANA
613
TERAPIA FOTODINMICA
Tcnica
Inyeccin de fotosensibilizador 1 a 3 das antes del tratamiento
Derivado de hematoporrina
Terapia fotodinmica endoscpica
630 nm de luz generada por lser de argn
(El fotosensibilizador se disemina a todas las clulas
Se retiene de manera selectiva en clulas tumorales, de manera que hay una mayor
concentracin en el tumor que en el tejido adyacente normal
Absorbe la luz y produce oxgeno txico, que destruye las clulas)
Indicaciones
Esfago de Barrett
Ablacin
Esfago de Barrett con displasia grave o carcinoma esofgico
Falla de la terapia convencional
No elegible para terapia convencional debido al estado mdico
Complicaciones
Aumento de leucocitos, ebre
Complicaciones pulmonares: Derrames, inltrados, neumonas, edema
Fstulas
Estrechamientos
Sensibilidad solar
Referencia: McCaughan J et al. Photodynamic therapy for esophageal malignancy:
a prospective twelve-year study. Ann Thorac Surg 1996;62:10051009.
614
TERAPIA TRANSFUSIONAL
Eritrocitos/sangre total
Preparado como sangre total
450 ml de sangre del donador
Preparado como PRBC
Centrifugado para remover los eritrocitos (plasma plaquetas, FFP,
crioprecipitado)
Conservadores
CPDA-1, PRBC: Conservados en citrato-fosfato-dextrosa-adenina
75% hematcrito, 35 das de vida en estante
AS PRBC: Conservado en adenina y dextrosa
55% hematcrito, 42 das de vida en estante
Dosicacin: Una unidad de PRBC o sangre total aumenta la hemoglobina
1 g/dl o el hematcrito en 3%
Disponibilidad Tipicacin Tamizaje de Ab Prueba cruzada Tiempo
Tipo O negativo No No No Inmediato
Tipo especco S No No 5 min
Tipo y tamizaje S S No 10 min
Tipo y cruce S S S 45 min
Plaquetas
Preparadas como unidades individuales de 50 ml y reunidas antes de la
administracin
Tres a 5 das de vida en estante
Dosicacin: 1 U/kg de peso corporal aumenta las plaquetas 50 000
Incremento reducido a las 24 h: Esplenomegalia, ebre, sepsis, hemorragia,
DIC
Incremento reducido a la hora: Formacin de anticuerpos HLA
Indicaciones
10 a 20 000: Transfusin prolctica para riesgo aumentado de hemorragia
espontnea
20 a 80 000: La necesidad depende de la presencia de sangrado,
procedimientos invasivos
> 80 000: Rara incidencia de sangrado a menos que exista disfuncin
plaquetaria relacionada
No transfundidas de rutina para disfuncin plaquetaria, derivacin
cardiopulmonar, o hemodilucin con transfusin < 1 volumen sanguneo
Plasma fresco congelado
Preparado como unidades de 225 ml
Centrifugado para remover los elementos celulares seguido de
congelamiento dentro de las primeras seis horas
Conserva los factores de la coagulacin lbiles: V, VIII
Almacenamiento 1 ao
Dosicacin: 15 ml/kg (4 a 5 U)
La meta es aumentar los factores de coagulacin 25% de los valores normales
El efecto puede ser de corta duracin
Vida media del factor VII: 6 h; vida media del factor VIII: 12 h
Indicaciones
Mltiples deciencias de factor en la enfermedad heptica
DIC (se puede necesitar el crioprecipitado como una fuente ms
concentrada de factor VIII y bringeno)
Reversin de la terapia con warfarina (la vitamina K requiere 6 a 12 h)
Transfusin masiva con dilucin plasmtica del factor
No se usa como expansor de plasma: Existen agentes libres de enfermedad
Crioprecipitado
Preparado como unidades individuales de 15 ml y colectado antes para
administracin
FFP se descongela parcialmente: Precipitado de factor VIII, bringeno,
otras protenas (VWF, factor XIII, bronectina)
El precipitado se vuelve a congelar
Almacenamiento 1 ao
Indicaciones
Enfermedad de von Willebrand (hemolia A tratada con concentrado de
factor VIII)
DIC grave con consumo de factor VIII y bringeno
Terapia con factor
Hemolia: Hemolia A: Deciencia congnita del factor VIII
Hemolia B: Deciencia congnita del factor IX
Tratada por hemorragia o prolcticamente antes de los procedimientos
Dosicacin: % de niveles normales logrado = (% nivel normal deseado 1 UI
de factor)/ml de volumen plasmtico
Dependiente de la gravedad/naturaleza crtica de la hemorragia
Hemartrosis: 20 a 40% normal (0.2 a 0.4 UI/ml de plasma)
CNS o hemorragia retroperitoneal: 100% (1 UI/ml de plasma)
Riesgo de la transfusin
Reaccin alrgica < 5%
Hepatitis C ~ 1/ 5 000
Infeccin < 1/10 000
Muerte ~ 1/40 000
Hepatitis B ~ 1/200 000
HIV/AIDS ~ 1 /400 000
Yersinia, Trypanosoma: 1 /1 milln
TERAPIA TRANSFUSIONAL / 615
616
TETRALOGA DE FALLOT
Tetraloga
Estenosis pulmonar
Dextroposicin de la aorta
Hipertroa ventricular derecha
Anatoma
Septum ventricular
75 a 80% perimembranoso
Aorta
Anula VSD y tiene origen biventricular
Grado de compromiso artico para el ventrculo derecho vara de 15 a 95%
(Se superpone entre la tetraloga de Fallot y el ventrculo derecho de
doble salida)
Ventrculo derecho y tracto de salida
Hipertroa ventricular derecha
Tracto de salida ventricular derecho
75%: Algn grado de estenosis de vlvula pulmonar
66%: Vlvula pulmonar bicspide
15 a 20%: Vlvula pulmonar atrsica
Hipoplasia de arteria pulmonar
Fisiologa
Obstruccin de RVOT: Restriccin del ujo sanguneo pulmonar
VSD: Permite el corto circuito de la sangre
Grado de corto circuito depende del grado de RVOT y tamao de VSD
Periodo hiperciantico tet
Cambios en la resistencia vascular sistmica y en la resistencia vascular
pulmonar pueden producir alteraciones sbitas en la cantidad de corto
circuito R-L
Etiologa
Espasmo del infundbulo ventricular derecho
Disminucin de la resistencia vascular sistmica
Exacerbacin de la cianosis
Anemia Anestesia general
Ejercicio Disminucin de volumen
Acidosis sanguneo/deshidratacin
Aumento de la contractilidad Cierre ductal en el recin nacido
cardiaca Infeccin
Frmacos adrenrgicos beta Estrs
Hipotensin sistmica/ Postura
vasodilatacin
Control de la cianosis
Ponerse en cuclillas o inclinarse: Aumento de la resistencia vascular
sistmica disminucin del corto circuito derecha a izquierda
mejora la cianosis
Frmacos alfa adrenrgicos: aumento de la resistencia vascular
sistmica disminucin del corto circuito derecha a izquierda
mejora la cianosis
Bloqueadores beta adrenrgicos: disminucin del tono muscular del
infundbulo disminucin de la obstruccin del ujo de salida
del ventrculo derecho disminucin del corto circuito derecha a
izquierda mejora la cianosis
Sedacin: Rompe el ciclo de ansiedad e hiperventilacin disminuye
el consumo alto de oxgeno relacionado con la agitacin mejora
la cianosis
Infusin de volumen: Dilatacin del ventrculo derecho con alivio
mecnico de la obstruccin infundibular disminucin de la
obstruccin del ujo de salida del ventrculo derecho disminu-
cin del corto circuito derecha a izquierda mejora la cianosis
Sndrome de Down
Arco artico del lado derecho: 25%
Arteria subclavia aberrante (retroesofgica): 5 a 10%
SVC izquierdo persistente: 5%
ASD
Anomalas coronarias: LAD proveniente de RCA paroxstico, todas las coronarias
de un ostium nico, coronaria izquierda de PDA
Historia natural
Mortalidad
6 meses: 30% de mortalidad 10 aos: 80% de mortalidad
2 aos: 50% de mortalidad 21 aos: 90 a 95% de mortalidad
Manifestaciones
Sntomas: Disnea con el ejercicio
Inclinacin con periodos hipercianticos en nios mayores
Signos: Cianosis
Empeora con el cierre de PDA a menos de que existan otros
colaterales broncopulmonares
Dedos en palillo de tambor
Soplo sistlico en el rea pulmonar: tracto de salida estentico
Laboratorio: Disminucin de la saturacin de oxgeno arterial: 65 a 70%
Policitemia, eritrocitosis
CXR: Disminucin de la vascularidad pulmonar
Coeur en sabot: corazn en forma de bota
Crecimiento del ventrculo derecho
ECG: RVH
Tratamiento mdico
Prostaglandinas: Mantienen la persistencia ductal, mejoran el ujo sanguneo
pulmonar, y permiten la estabilizacin del paciente
Indicaciones
La mayora de los pacientes con tetraloga de Fallot
Intento de correccin o paliacin dentro de 1 a 2 aos
Paliacin inicial contra correccin temprana
Paliacin
La mortalidad general en la infancia es baja
TETRALOGA DE FALLOT / 617
Preocupacin acerca de si el corazn pequeo permanecer corregido
con el crecimiento: Recurrencia de obstruccin de RVOT
Sigue estando indicada en casos de anomalas cardiacas relacionadas,
peso bajo, o rbol de la arteria pulmonar gravemente hipoplsico
Correccin temprana
Previene la necesidad de una segunda ciruga
Elimina el riesgo de muerte despus del procedimiento paliativo o
antes de regresar para reparacin completa
Alteracin de la anatoma y ciruga previa hace que sea ms difcil la
reparacin denitiva
Paliacin
Meta
Aumenta el ujo sanguneo pulmonar, independientemente de la
persistencia ductal
Permite el crecimiento de la arteria pulmonar
Permite la correccin total eventual
Abordaje
Esternotoma media contra toracotoma
Cirugas comunes
Corto circuito de Blalock-Taussig: Arteria subclavia a PA
Corto circuito de Blalock-Taussig modicado: Interposicin de injerto
de la subclavia a PA
Corto circuito aortopulmonar central
Parche de RVOT
Angioplastia con baln de RVOT
Cirugas poco comunes
Corto circuito de Potes: PA izquierda a aorta descendente
Corto circuito de Waterston: PA derecha a aorta ascendente
Corto circuito de Glenn: SVC a PA derecha
Reparacin denitiva
Cierre de VSD
Incisin a travs de RVOT contra auriculotoma derecha con retraccin
de la vlvula tricspide
Cierre con parche
Alivio de la obstruccin de RVOT
Evaluacin
(Dimetro de PA derecha + PA izquierda)/dimetro de aorta
torcica en el diafragma
ndice > 1.5: Tamao adecuado del anillo pulmonar
Presiones mximas de RV/LV
Sin parche anular, el pico de RV/LV de 0.85 predice 15%
de probabilidad de pico de RV/LV > 0.70 a largo plazo
Criterios para parche transanular
Tamao de RVOT < 2 SD por debajo del tamao normal
promedio
Alivio de la estenosis subpulmonar
Divisin de las bandas parietal y septal que se une con el
septum infundibular a uniones laterales y septales de RVOT
Parche de rea subvalvular para aumentar el ujo de salida
proveniente de la cmara del RV
Alivio de la estenosis de la vlvula pulmonar o anular
Incisin transanular con parche transanular
618 / TETRALOGA DE FALLOT
Limita la insuciencia pulmonar: Creacin de vlvula
monocspide con pericardio, homoinjerto pulmonar
Alivio de la estenosis de PA
Angioplastia local o extensin del parche a la bifurcacin de PA
Resultados
Mortalidad
Mortalidad temprana: 5%
Factores de riesgo para muerte temprana despus de reparacin
completa
Anomalas mayores relacionadas: VSD mltiple, canal AV,
PDA
Anomalas de arterias pulmonares: Estenosis de origen,
estenosis de la bifurcacin, arborizacin incompleta
Origen anmalo de LAD a partir de RCA: cruza RVOT
Mortalidad tarda: 4%
Complicaciones
Complicaciones tardas
Factores de riesgo
Ciruga a mayor edad
Pico de presin RV/LV intraoperatorio alto
Ciruga paliativa previa
VSD residual/recurrente
Gradiente de RVOT residual
Anomalas de arteria pulmonar
Regurgitacin de la vlvula pulmonar
Comn con la reparacin transanular con parche
Produce dilatacin ventricular derecha y regurgitacin
tricuspdea eventual
Tratamiento: Reparacin de vlvula tricspide, remodelacin
ventricular derecha, reemplazo de vlvula pulmonar
Aneurisma de RVOT
Debido a parche transanular excesivamente grande,
particularmente pericrdico
Agravado por obstruccin RVOT residual
Tratamiento: Reseccin de aneurisma, reemplazo de vlvula
pulmonar
Obstruccin de RVOT
Intervencin quirrgica con ndice de presin RV:LV > 0.75
Tratamiento: Reemplazo de vlvula pulmonar
Arritmias
Muerte sbita contribuye con el nmero signicativo de
muertes tardas
Necesidad de marcapaso < 4%
Sndrome del seno enfermo y bloqueo cardiaco
Kouchoukas N et al. Kirklin/Barrat-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic
Uva M et al. Surgery for tetralogy of Fallot at less than six months of age.
TETRALOGA DE FALLOT / 619
620
TIMOMA
Embriologa
Surge del tercer saco branquial
Tejido endocrino derivado de la cresta neural
Sntesis de protenas involucradas en la maduracin de linfocitos T
Caractersticas
Neoplasia que se origina de las clulas epiteliales tmicas
Adultos: Masa mediastinal anterior ms comn
Pico de incidencia tercera a cuarta dcadas de la vida
Nios: Tercer masa mediastinal anterior ms comn (20%)
La mayor parte es benigna
Presentacin
Asintomtico
Hallazgo incidental por radiografa
Efecto de masa
Sndromes paraneoplsicos
Miastenia grave
Miastenia grave en 30 a 50% de los pacientes con timoma
Timoma en 15% de los pacientes con miastenia grave
Aplasia de eritrocitos
Hipoglobulinemia
Diagnstico
Biopsia de tejido
FNA: Difcil de distinguir el timoma y el linfoma
Biopsia con aguja nuclear
Mediastinotoma anterior
Estadicacin
Estadio I: Totalmente encapsulado, tanto macro como microscpicamente
Estadio IIa: Invasin capsular microscpica
Estadio IIb: Invasin capsular macroscpica con afeccin de la pleura o el pericardio
Estadio III: Invasin del pulmn o los grandes vasos
Estadio IV: Invasin multifocal de la pleura o el pericardio, metstasis a distancia
Tratamiento
Timectoma
Escisin quirrgica completa en ausencia de diseminacin amplia
Esternotoma medial
Reseccin de todo el tejido mediastinal anterior y cualquier
enfermedad invasiva, incluyendo pleura involucrada, pulmn,
pericardio, y vena SVC/innominada
Problemas especiales
Afeccin de SVC
Escisin parcial de la cava con reparacin con parche de
pericardio
Algunas veces es adecuada la reseccin radical que
requiere reconstruccin protsica
Afeccin del nervio frnico
Con alteracin de la funcin, el nervio frnico puede
sacricarse
Con funcin intacta se deja en lugar de sacricarlo y
comprometer al paciente con un hemidiafragma
paralizado
Tratamiento adyuvante
Radioterapia
Estadio IIa o mayor
Mejora el control local para tumores con invasin micro y
macroscpica, o para tumores que no pueden removerse totalmente
al momento de la ciruga
Quimioterapia
Estadio III, IV
Quimioterapia basada en cisplatino en casos de enfermedad
diseminada
Pronstico
Supervivencia a 10 aos
Estadio I 85 a 100%
Estadio II 60 a 84%
Estadio III 21 a 77%
Estadio IV 26 a 47%
Appleton & Lange.
Strolla D et al. Primary mediastinal tumors part 1: tumors of the anterior
Thomas C et al. Thymoma: state of the art. J Clin Oncol 1999;17:22802289.
TIMOMA / 621
622
TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS (TRANSPOSICIN-D)
Anatoma
Grandes vasos
La aorta surge del ventrculo derecho
La arteria pulmonar surge del ventrculo izquierdo
Mezcla obligatoria de sangre entre las circulaciones pulmonar y sistmica
PFO, PDA, VSD
Anatoma coronaria
Anatoma coronaria usual: 60%
LCx de RCA: 20%
RCA simple: 4%
LCA simple: 3%
Coronarias invertidas
LCx y RCA invertidas
Fisiologa
Circulaciones paralelas separadas: Circulaciones sistmica y pulmonar
Supervivencia dependiente de la mezcla entre las circulaciones
(TOGV aislado o simple: 70%
Septum ventricular intacto, ausencia de obstruccin del tracto de ujo de
salida de ventrculo izquierdo, comunicacin interauricular pequea e
inadecuada, PDA pequea)
Obstruccin de VSD o LVOT: 30%
VSD: Septum infundibular/septum perimembranoso lo ms comn
Obstruccin de LVOT: Mala alineacin posterior del septum infundibular lo
ms comn
Levocardia: 95%
Situs solitus visceroauricular: 95%
Arco artico del lado derecho: 10%
Obstruccin del arco artico: 6%
Historia natural
Mortalidad
50% a 1 mes
90% a 1 ao
Manifestaciones
Sntomas: Insuciencia cardiaca congestiva (disnea)
Signos: Taquipnea, taquicardia
Hepatomegalia
CXR: Corazn agrandado en forma de huevo
Perfusin pulmonar R > L
ECG: Desviacin del eje a la derecha
Tratamiento mdico
Reanimacin
Correccin de la acidosis metablica
Tratamiento de la CHF: Digoxina, diurticos
Mantenimiento de la normotermia
Provisin de ventilacin adecuada
Mejora de la hipoxia
Prostaglandina E
Hipertransfusin
Septostoma auricular percutnea con baln (procedimiento de Rashkind)
Paliacin
Corto circuito de Blalock-Taussing
Banda PA
Procedimiento de Blalock-Hanlon: Septectoma auricular
Reparacin denitiva
Procedimiento auricular: Procedimiento Mustard o Senning
Procedimiento de cambio arterial
Ciruga
Procedimiento de Mustard (procedimiento de cambio auricular)
Abordaje auricular derecho
Tcnica: Pericardio intraauricular o parche de dacrn dirige el
ujo de SVC/IVC a la aurcula izquierda y el ujo
venoso pulmonar a la aurcula derecha
Resultados: Mortalidad (simple 6%, con VSD 30%)
Muertes tardas (simple 10%, con VSD 17%)
Disritmias (temprana 9%, tarda 13%)
Fuga tarda: 5%
Obstruccin de SVC: 4%
Obstruccin venosa pulmonar: 3%
Procedimiento de Senning (procedimiento de cambio auricular)
Abordaje auricular derecho
Tcnica: Colgajos auriculares dirigen el ujo de SVC/IVC a la
aurcula izquierda y el ujo venoso pulmonar a la au-
rcula derecha
Resultados: Muerte tarda: 19%
Disritmias: 19%
Fuga tarda: 8%
Procedimiento de cambio arterial
Fundamento: LV y vlvula mortal ms diseados para la circulacin
sistmica
RV y vlvula tricspide ms diseados para la
circulacin pulmonar
Momento: Disminucin de la resistencia vascular pulmonar
despus del nacimiento produce disminucin de la
presin de LV y engrosamiento de la pared
< 2 semanas: El LV est preparado para manejar la
resistencia vascular sistmica
> 4 semanas: Riesgo elevado de falla del LV o muerte
(La reparacin se puede posponer en presencia de VSD
no restringida que mantiene la carga de trabajo del LV)
Problemas: Obstruccin ja del tracto de salida del LV
Contraindicacin para cambio arterial
TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS (TRANSPOSICIN-D) / 623
Obstruccin dinmica del tracto de salida del LV
Causado por el septum cambiado dentro del ventrculo
izquierdo por presiones ventriculares derechas altas
Se resuelve despus de la reparacin
Obstruccin ja del tracto de salida del RV
Contraindicacin para cambio arterial
Anomalas coronarias
Algunas anomalas (coronarias comisurales o
intramurales) aumentan el riesgo de isquemia
miocrdica despus de cambio arterial
Tcnica: Transeccin artica distal a las coronarias
Transeccin de la arteria pulmonar proximal a la
bifurcacin
Ostium coronario explantado con diseccin proximal
mnima
Reanastomosis de la aorta distal a la PA proximal
(neoaorta)
Reanastomosis de la aorta proximal (arteria neopulmonar)
a la PA distal
Reimplantacin de coronarias
Cierre del septum auricular por medio de auriculotoma
derecha
Procedimiento de doble cambio (para falla del procedimiento de cambio
auricular en d-transposicin)
Fundamento: Falla ventricular derecha (ventricular sistmica)
despus de la ciruga de cambio auricular
LV y vlvula mitral ms diseadas para la circulacin
sistmica
RV y vlvula tricspide ms diseadas para la
circulacin pulmonar
Problemas: Preparacin del ventrculo izquierdo
Requiere banda inicial para presiones de 70 a 80
mmHg y banda subsecuente a presiones sistmicas
Puede requerir 6 a 12 meses para lograr un grosor
normal de la pared del LV
Criterios para entrenamiento exitoso del LV
Presin mxima de LV > 0.75 la presin sistmica
El grosor de la pared de LV es normal
Elevacin de la presin mxima del LV a
suprasistmica en respuesta a isoproterenol
Tcnica: Procedimiento de cambio arterial con remocin de la
pantalla auricular y reconstruccin del septum
auricular en la posicin anatmica normal
Appleton & Lange.
Livingstone.
624 / TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS (TRANSPOSICIN-D)
625
TRASPLANTE
Compatibilidad
Compatibilidad ABO
Cromosoma 9
Compatibilidad donador/receptor es un requerimiento absoluto
La incompatibilidad produce rechazo temprano irreversible
Compatibilidad HLA
Cromosoma 6
Involucrado tanto en mecanismos celulares como humorales de rechazo
Compatibilidad de HLA
Grado de similitud: Sin requerimiento absoluto mnimo
Parejas de donador/receptor dentro de las familias: HLA idntico,
HLA haploidntico, HLA no idntico
Compatibilidad cruzada HLA
Negatividad de compatibilidad cruzada es un requerimiento absoluto
Los linfocitos del donador u otros tejidos reaccionan con el suero del
receptor in vitro
La compatibilidad cruzada positiva causa rechazo hiperagudo
intraoperatorio
El anticuerpo responsable es una caracterstica adquirida debido
a exposicin previa a antgenos HLA por transfusiones,
injertos previos, embarazos
Rechazo
Rechazo hiperagudo
Rechazo de injerto inmediato mediado por anticuerpos en receptores con
anticuerpos citotxicos preformados
Rechazo agudo
Mediado casi exclusivamente por linfocitos T en respuesta a MHC o
trasplante de antgenos
Rechazo crnico
Debido a depsito de anticuerpos anti-HC, lo cual produce una prdida
lenta, gradual de la funcin
Lippincott-Raven.
626
TRASPLANTE CARDIACO
Etiologa de falla cardiaca de estadio nal
Enfermedad cardiaca isqumica
Cardiomiopata dilatada
Idioptica, infecciosa (viral), inamatoria, txica, metablica, familiar
Angina intratable
Arritmias ventriculares malignas refractarias
Aloinjerto de enfermedad de arteria coronaria oclusiva
Enfermedad cardiaca valvular o congnita
Indicacin para trasplante cardiaco
Enfermedad cardiaca terminal no razonable para terapia mdica ptima u otros
procedimientos quirrgicos
New York Hearth Association clase III, IV en terapia mdica ptima
Pronstico para supervivencia a un ao sin trasplante < 75%
Factores pronstico malos y posibles indicaciones para trasplante en
pacientes que estn tomando terapia mdica mxima
Fraccin de eyeccin baja (< 20%)
Reduccin del consumo de oxgeno mximo (< 10 ml/kg/min)
Reduccin del sodio srico (< 135)
Presin pulmonar capilar en cua alta (> 25 mmHg)
Nivel elevado de noradrenalina plasmtica (> 600 pg/ml)
Elevacin del ndice cardiotorcico
(La fraccin de eyeccin ventricular izquierda y el consumo mximo de
oxgeno son los factores pronstico independientes ms fuertes de
supervivencia)
Contraindicaciones para receptor cardiaco
Edad
Lmite superior 55 a 65 aos
(Se pone nfasis en la edad siolgica en lugar de la cronolgica
Los ancianos tienen mayor potencial de enfermedad sistmica oculta
que complican el curso posoperatorio pero tienen menos episodios
de rechazo)
Enfermedad coexistente crnica con mal pronstico
Neoplasia
Enfermedad oclusiva perifrica y cerebrovascular grave
Diabetes insulinodependiente con dao a rgano nal
Obesidad grave o caquexia
Osteoporosis grave
Inestabilidad psicosocial o abuso de sustancias
Enfermedad coexistente activa
Infeccin activa
Diverticulitis activa
Enfermedad de lcera pptica activa
Embolismo pulmonar agudo
Enfermedad orgnica irreversible
Enfermedad pulmonar parenquimatosa irreversible
Hipertensin pulmonar irreversible con elevacin de la resistencia vascular
pulmonar
(PVR ja > 6 unidades Wood o gradiente transpulmonar > 15 mmHg
Evaluacin de la reversibilidad con vasodilatadores por cateterizacin
cardiaca
Oxgeno, nitroprusiato de sodio, dobutamina, amrinona,
prostaglandina E1
PVR ja, elevada predice insuciencia cardiaca derecha fatal en el
periodo posoperatorio inmediato
Candidatos para trasplante cardiaco heterotpico o corazn-pulmn
PVR moderada de 3 a 6 unidades Wood
Seleccin de un donador cardiaco mayor para proveer reserva
adicional de ventrculo derecho
Disfuncin renal irreversible con creatinina srica > 2 mg/dl o depuracin de
creatinina < 50 ml/min
Disfuncin heptica irreversible
Contraindicaciones para donador cardiaco
Enfermedad cardiaca
Arritmias ventriculares intratables
Infarto del miocardio previo documentado
Enfermedad cardiaca estructural clnicamente signicativa
Hipocinesia global grave con EF < 10% por ecocardiografa
Enfermedad de arteria coronaria oclusiva grave por angiografa
Causa de muerte
Muerte por intoxicacin por monxido de carbono con COHgb > 20%
Enfermedad coexistente
Serologa positiva a HIV
Criterios de la United Network for Organ Sharing (UNOS) acerca del estado del receptor
Estado I
Pacientes que requieren asistencia cardiaca o pulmonar con uno o ms de
los siguientes dispositivos
Corazn articial total
Dispositivo de asistencia ventricular izquierdo, derecho, o ambos
Bomba con baln intraartico
Ventilador
Pacientes en la ICU que requieren agentes inotrpicos para mantener un
gasto cardiaco adecuado
Estado II
Todos los dems candidatos que esperan trasplante cardiaco
Appleton & Lange.
TRASPLANTE CARDIACO / 627
628
TRASPLANTE DE MDULA SEA
Infusin de clulas madre hematopoyticas que pueden proliferar, diferenciarse y
madurar despus de administrarse al receptor
Indicaciones
Insuciencia congnita o adquirida de la mdula sea
Tratamiento de cncer
La administracin de terapia citorreductiva intensiva (combinacin de
quimioterapia +/ radiacin total del cuerpo) con trasplante de mdula
sea aprovecha la excesiva curva de dosis-respuesta de muchos tumores
Permite la administracin de un aumento de 10 veces en la intensidad de
terapia citorreductiva
Origina mayores ndices de remisin y curvas de tumores que son fatales
con la dosis de terapia convencional
Clulas madre
Autlogas
Indicadas en el tratamiento del cncer
Las clulas madre se recolectan cuando el paciente est en remisin y se
extraen ex vivo para disminuir el riesgo de reinfusin de clulas tumorales
residuales
Extraccin con agentes citotxicos o anticuerpos monoclonales
dirigidos contra marcadores especcos en la supercie de las
clulas tumorales
No se requiere inmunosupresin
Alognicas
Indicadas en la insuciencia de mdula sea y el tratamiento del cncer
Se requiere inmunosupresin
Radiacin total del cuerpo, quimioterapia antes del trasplante,
o ambas
Agentes inmunosupresores despus del trasplante
Referencia: Benzel E. Davidsons Principles and Practice of Medicine. 2002. Churchill Livingstone.
629
TRASPLANTE DE PULMN
Indicaciones
Fibrosis pulmonar Enfermedad vascular pulmonar
Fibrosis intersticial usual Hipertensin pulmonar primaria
Fibrosis intersticial descamativa Hipertensin pulmonar despus
Proteinosis alveolar pulmonar de enfermedad congnita
Microlitiasis alveolar pulmonar corregida
idioptica Hipertensin pulmonar y
Fibrosis qustica enfermedad cardiaca congnita
Fibrosis pulmonar inducida por corregible
radiacin Hipertensin pulmonar y
Bronquiolitis obliterante enfermedad cardiaca congnita
Displasia broncopulmonar no corregible
Deciencias congnitas del surfactante Inadecuado lecho vascular
Enfermedades vasculares del colgeno pulmonar, atresia pulmonar,
arterias pulmonares centrales
ausentes, hernia diafragmtica
congnita
Seleccin del procedimiento quirrgico
Trasplante combinado coraznpulmn
Reservado para pacientes que tienen defectos cardiacos incorregibles
(poca oportunidad de correccin a largo plazo, insuciencia grave
izquierda o biventricular) y enfermedad vascular pulmonar relacionada
que evita el trasplante cardiaco solo
Trasplante de pulmn con conservacin del corazn
Fibrosis qustica y otras enfermedades spticas del pulmn
Fibrosis qustica y enfermedad vascular pulmonar relacionada con funcin
ventricular izquierda normal, ausencia de enfermedad de arteria
coronaria, defecto cardiaco congnito simple o corregible con alta
probabilidad de correccin a largo plazo, fraccin de eyeccin ventricular
derecha > 10% e insuciencia tricuspdea y pulmonar menos que grave
Problemas
Defectos cardiacos reparables con trasplante de pulmn
Defecto septal auricular
Ducto arterioso persistente
Anillos vasculares
Defectos del canal auriculoventricular
Estenosis de vena pulmonar
Estenosis pulmonar perifrica
Atresia pulmonar con arterias pulmonares no conuentes
Trasplante de pulmn nico
Se considera para brosis pulmonar y enfermedad vascular pulmonar
Preocupacin de que se presenten complicaciones de infeccin, rechazo o
bronquiolitis obliterante en un trasplante de pulmn nico
Trasplante bilateral de pulmn
Basado en la necesidad de remover pulmones infectados para prevenir
contaminacin del pulmn trasplantado
Fibrosis qustica y otras enfermedades pulmonares spticas
incluyendo bronquiectasias crnicas
Preferido en lactantes y nios pequeos para permitir crecimiento y
desarrollo mximos
630 / TRASPLANTE DE PULMN
631
TRAUMATISMO CARDIACO PENETRANTE
Caractersticas
Localizacin
Ventrculo derecho 46%
Ventrculo izquierdo 33%
Aurcula derecha 15%
Aurcula izquierda 6%
Mecnica
Arma
Heridas penetrantes
Heridas por proyectil de arma de fuego
Fuerzas principales: Velocidad, masa y cambio en la forma del proyectil
conforme penetra el tejido
La velocidad es lo ms importante
Lesin relacionada (28%)
Pulmn 22%
Hgado 3%
Hgado, estmago, pulmn 2%
Esfago 1%
Presentacin
Heridas penetrantes: 80%
Heridas por proyectil de arma de fuego: 20%
Hemorragia cardiaca
Heridas penetrantes: 20%
Heridas por proyectil de arma de fuego: 80%
Diagnstico
Sospecha
Cualquier lesin penetrante del trax, cuello, espalda o abdomen
Zona de peligro: rea precordial, epigastrio, mediastino superior
Ecocardiograma
Ventana subxifoides
La forma ms efectiva de conrmar un diagnstico de lesin cardiaca o
pericrdica dentro de una toracotoma formal o estereotoma, cuando hay
duda
Estado clnico GSW SW Total
Inconsciente, sin signos vitales, algunos signos de 26% 9% 35%
vida en el camino al hospital
Semiconsciente, pulso delgado, respiraciones ruidosas, 3% 11% 14%
presin arterial no medible
Consciente, hipotenso con presin arterial < 80 9% 22% 31%
Estable 7% 13% 20%
Tratamiento
Paciente sin vida o en etapa terminal
Toracotoma ER
Signos de vida
Reanimacin, ecocardiograma, ventana subxifoide OR
Toracotoma OR/esternotoma
Atencin quirrgica
Incisin
Toracotoma ER
Abordaje anterolateral izquierdo
Se realiza una incisin en el pericardio verticalmente anterior
al nervio frnico
Clamp artico o compresin en contra de los cuerpos vertebrales
Control de la hemorragia
Toracotoma OR
Abordaje anterolateral izquierdo: Incisin tradicional de eleccin
Casi todas las heridas son accesibles
Las infecciones profundas y las dehiscencias son raras
Esternotoma: Nueva incisin de eleccin
Exposicin mejorada de la mayor parte de las heridas
Ideal si se requiere derivacin cardiopulmonar
Las infecciones profundas y las dehiscencias son raras, pero son
problemas difciles
Casi ninguna herida cardiaca se trata con derivacin cardiopulmonar
Requerimientos de derivacin cardiopulmonar
Lesin de arteria coronaria
Heridas en reas del corazn que no pueden alcanzarse sin elevacin
intolerable
Cuerpos extraos
Intrapericrdicos
Removidos al momento de la exploracin original
Introducidos en el miocardio pero visibles
La remocin suele tolerarse bien
Paso de suturas de colchonero de tapn por debajo del defecto
anticipado antes de la remocin
Profundo dentro del miocardio
Recomendado para cuerpos extraos con bordes dentados y aquellos
de 2 a 3 cm
Izquierdo en su lugar, si se requiere dao signicativo para la remocin
Dentro de una cmara
Remover para eliminar el potencial emblico
Endurecimiento miocrdico
Bomba intraartica con baln
Dispositivos de asistencia cardiaca
Problemas residuales
Incidencia: 50%
Corto circuitos intracardiacos, lesiones valvulares, aneurisma ventricular,
cuerpos extraos retenidos, seudoaneurismas
Seguimiento
Asintomtico
Exploracin fsica de rutina, electrocardiograma, CXR
Sintomtico
Ecocardiografa, cateterizacin cardiaca
632 / TRAUMATISMO CARDIACO PENETRANTE
633
TRAZO DEL PULSO VENOSO YUGULAR
Ciclo cardiaco
Distole
(Vlvula pulmonar cerrada, vlvula tricspide abierta)
Onda a: Contraccin auricular
Descenso de x: Relajacin auricular (descenso diastlico)
Sstole
Onda c: Cierre de la vlvula tricspide
(Vlvula tricspide cerrada)
(Contraccin isovolumtrica la vlvula pulmonar se abre)
Descenso de x
1
: (Descenso diastlico)
El movimiento hacia abajo de la base del corazn durante la sstole
empuja el piso de la aurcula derecha en el mismo sentido
Cada de la presin intrapericrdica debida al encogimiento del
corazn en traspaso a la aurcula derecha
La reduccin en la eyeccin se presenta a mitad de la distole
Atena el descenso y permite el llenado auricular derecho y
una elevacin en la presin auricular derecha
Onda v: Llena la aurcula derecha durante la sstole hasta que la vlvula
tricspide se abre
(Vlvula tricspide abierta)
Distole
Descenso de y: Fase de expansin rpida del ventrculo derecho
Vaciado diastlico rpido de la aurcula derecha hacia una
aurcula-ventrculo comn
Atenuado en la distole tarda conforme la presin auricular derecha
vuelve a aumentar
Patologa
Onda a
Aumentada
Obstruccin de la vlvula tricspide
Estenosis tricuspdea, tumor de aurcula derecha, contraccin
contra la vlvula tricspide cerrada en disociacin AV de
onda p temprana
Rigidez ventricular derecha
En distole, la aurcula y el ventrculo estn en
continuidad y la presin auriculoventricular aumenta
rpidamente
La distensin de la aurcula produce efecto de Starling
y contraccin auricular poderosa
Obstruccin del tracto de salida pulmonar, hipertensin
pulmonar
Descenso x
1
Aumentado
Aumento del volumen ventricular derecho
ASD, insuciencia pulmonar, retorno venoso pulmonar anmalo
Disminuido
Contractilidad ventricular derecha deciente
Infarto ventricular derecho, insuciencia cardiaca
Regurgitacin tricuspdea
Prdida de pericardio
La cada de la presin auricular durante la sstole es
dependiente de las uniones pericrdicas jas
Onda v
Aumentada (acompaada de un descenso relativamente profundo)
Regurgitacin tricuspdea
Excesivo llenado auricular derecho con una vlvula tricspide cerrada
ASD
Prdida de distensin auricular derecha
Pericarditis constrictiva
El ujo diastlico est restringido durante la distole, incluido el periodo inicial de
expansin rpida del ventrculo
Descenso prominente de x
1
: El ujo hacia delante es dependiente del descenso de
la base durante la sstole ventricular
Descenso pequeo o ausente: La restriccin se presenta al inicio de la distole con
apertura de la vlvula tricspide
Constriccin pericrdica
El ujo diastlico no est restringido hasta el nal del inicio de la distole
Descenso x
1
pequeo o ausente
Buen descenso de y: Sin restriccin hasta despus de la apertura de la vlvula
tricspide y que la presin ventricular derecha ha cado hasta cero
Referencia: Chung E. A Clinical Manual of Cardiovascular Medicine. 1984.
Appleton Century Crofts.
634 / TRAZO DEL PULSO VENOSO YUGULAR
635
TRADA DE BECK
Hipotensin, distensin de venas del cuello, ruidos cardiacos distales
(taponamiento cardiaco)
636
TRADA DE CHARCOT
Clico biliar, ictericia, ebres/escalofros (colangitis)
637
TRADA DE VIRCHOW
Estado hipercoagulable
Lesin endotelial
Estasis venosa
638
TRADA DE WHIPPLE
Sntomas de hipoglucemia con el ayuno
Glucosa < 50 durante esos momentos
Los sntomas se alivian con la administracin de glucosa (insulinoma)
Referencias: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.
639
TRINGULO DE CALOT
Tringulo cstico: Conducto heptico comn a la izquierda, conducto cstico a la
derecha, hilio del hgado por arriba
640
TRINGULO DE HESSELBACH
Borde lateral de la vaina del recto, arteria epigstrica inferior, ligamento inguinal
(hernia inguinal directa)
641
TRINGULO DE KOCH
Tendn de Tondaro
Formado por la unin de la vlvula de Eustaquio (vlvula de IVC) y la
vlvula de Tebesio (vlvula del seno coronario)
Corre dentro del septum del seno
Se inserta en el cuerpo broso central
Valva septal de la vlvula tricspide
Seno coronario
Saunders.
642
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
Fisiopatologa
Autoanticuerpos dirigidos contra los cuatro complejos de factor plaqueta-heparina
PF4 es una protena nativa de unin a la heparina
En presencia de anticuerpos al complejo PF4-heparina, las plaquetas se
activan y se agregan en respuesta al complejo antgeno anticuerpo
circulante
Mediada por el receptor Fc de la plaqueta
Manifestaciones
Trombocitopenia: Producto del consumo intravascular de plaquetas
HIT: Forma ms leve de enfermedad manifestada por trombocitopenia sin
evidencia clnica de trombosis intravascular
HITT: Forma grave de la enfermedad que produce ataques vasculares cerebrales,
infartos del miocardio, necrosis isqumica de las extremidades, trombosis venosa
profunda
Diagnstico
Anticuerpos IgG antiplaquetarios inducidos por heparina
Tarda 8 a 10 das en formarse despus de la exposicin inicial a la heparina
Aparece dentro de las primeras horas despus de la exposicin subsecuente
Prueba de anticuerpos
Puede ser negativa antes de la exposicin repetida a la heparina en
pacientes susceptibles
No conable para tamizaje
Positiva despus de la exposicin subsecuente a la heparina
Conrma el diagnstico
Tratamiento
Discontinuacin de la heparina
Evitar la transfusin de plaquetas
Transfusin plaquetaria prolctica no indicada porque las nuevas
plaquetas se consumirn por el mismo mecanismo que las nativas
La transfusin aumenta la posibilidad de trombosis de vasos pequeos y
conversin de HIT a HITT
Ciruga
Electiva
Posposicin de la ciruga
Vigilancia in vitro de la sensibilidad a la heparina
El factor de agregacin plaquetaria disminuye con el tiempo hasta
que se presente la agregacin no inducida por la heparina
Realizacin de la ciruga con dosis estndar de heparina
Evitar la heparina posoperatoria para prevenir la recurrencia de HIT
Ciruga de urgencia
Realizacin de la ciruga
Heparinas de bajo peso molecular
643
TRONCO ARTERIOSO
Tronco arterioso persistente
Tronco arterioso comn
Tronco aorticopulmonar comn
(Seudotronco: atresia pulmonar con PDA)
Anatoma
Presencia de anillo valvular semilunar nico como la nica salida del corazn
VSD: Septum infundibular/subarterial
Ausencia de deciencia grave del septum aortopulmonar
El tronco brinda un oricio de las arterias coronaria y pulmonar antes de
continuar como aorta
Clasicacin
Arteria pulmonar
I. PA principal surge de la aorta (73%)
II. Separacin de PA derecha e izquierda surge de la aorta posterior (27%)
III. Separacin de PA derecha e izquierda surge de la aorta lateral derecha
e izquierda
IV. Ausencia de PA
Vlvula troncal
67% tricspide, semilunar 45% competente
11% bicspide 25% gravemente incompetente
Arco del lado derecho 31%
Anormalidad de la arterial pulmonar 50%
ASD 9%
PDA 9%
Arco interrumpido 3%
Manifestaciones
Sntomas: Insuciencia cardiaca congestiva (taquipnea, taquicardia, irritabilidad,
mala alimentacin, infeccin respiratoria, falla para aumentar de
talla)
Signos: Soplo sistlico
Soplo diastlico coexistente (incompetencia de la vlvula troncal)
CXR: Aumento del ujo sanguneo pulmonar, cardiomegalia, anormalidad
de la arteria pulmonar
ECG: RVD, LVH
Historia natural
Mortalidad: Seis meses
Meta
Cierre de VSD
Establecer continuidad entre RV y PA usando un conducto extracardiaco
Ciruga
Tcnica: Desprendimiento de la arteria pulmonar de la arteria troncal
Cierre del defecto de la arteria pulmonar en la arteria troncal
Evitar la distorsin de la vlvula troncal
Ventriculotoma derecha
Cierre de VSD: Margen ceflico de VSD cerca del margen
ceflico de ventriculotoma
Conducto de la vlvula colocado del RV a PA
Resultados
Mortalidad
1 ao: 95%
5 aos: 83%
10 aos: 75%
Appleton & Lange.
644 / TRONCOSO ARTERIOSO
645
TUMOR CARCINOIDE
Origen
Clulas enterocromanes/clulas de Kulchitsky
Carcinoides gastrointestinales
Localizacin
Colon: 2%
Recto: 17%
Apndice: 40%
Tratamiento
Apndice: Apendicectoma simple: < 1.5 cm
Hemicolectoma derecha: > 1.5 cm, base del ciego, invasin
local, enfermedad nodal
Colon: Reseccin en cua: < 1 cm
Ciruga de cncer denitiva: > 1 cm, invasin local,
enfermedad nodal
Recto: Escisin transanal: < 2 cm
Reseccin abdominoperineal: > 2 cm, invasin local,
enfermedad nodal
Carcinoides bronquiales
Clasicacin
Carcinoide tpico: Carcinoma de clulas de Kulchitsky 1 (KCC-1)
El comportamiento menos maligno
Carcinoide atpico: Carcinoma de clulas de Kulchitsky 2 (KCC-2)
El comportamiento ms maligno
46% presente con metstasis de ndulos linfticos
20% presente con metstasis a distancia
Cncer pulmonar de clulas pequeas: Carcinoma de clulas de Kulchitsky
3 (KCC-3)
Localizacin
Carcinoides centrales: 90%
Surgen en los bonquios principales, lobares o segmentarios:
Se proyectan hacia el lumen bronquial
Carcinoides perifricos: 10%
Sin conexin bronquial aparente
Tratamiento
Escisin completa: Las reconstrucciones broncoplsticas o resecciones de la
funda preservan el parnquima
Pronstico
Carcinoide tpico (KCC-1): Pronstico excelente, 94 a 100% de supervivencia
a cinco aos
Carcinoide atpico (KCC-2): Pronstico relacionado con el estadio, similar al
cncer de pulmn de clulas pequeas
Sndrome carcinoide maligno
Serotonina
Metabolizada en el hgado para inactivar sustancias
Sndrome carcinoide maligno: La lesin produce serotonina que se deriva
al metabolismo heptico
Metstasis hepticas, carcinoides ovricos, carcinoides retroperitoneales,
carcinoides bronquiales
Los carcinoides gastrointestinales rara vez causan sndrome
carcinoide maligno
Rubor, diarrea, calambres, asma, enfermedad cardiaca valvular derecha
Paliacin
Terapia farmacolgica: Octrotido
Quimioterapia: Doxorrubicina, 5-FU, estreptozocina
Terapia quirrgica: Quitar el tumor (debulking)
Appleton & Lange.
646 / TUMOR CARCINOIDE
647
TUMOR DE KRUKENBERG
Enfermedad metastsica que afecta a los ovarios (cncer gstrico)
648
TUMOR DE WILMS
Epidemiologa
El 6% de los cnceres de la infancia
Relacionado con aniridia, hemihipertroa, sndrome de Beckwith-Wiedemann,
malformaciones genitourinarias
(criptorquidea, hipospadias)
Presentacin
Masa abdominal asintomtica
Malestar, dolor, hematuria, hipertensin secundaria a aumento de la produccin
de renina
Diagnstico
Historia fsica, exploracin fsica
US, CT
Evaluar en bsqueda de origen renal (por lo general no cruza la lnea media)
Evaluar ambos riones para enfermedad bilateral
Estadicacin
Posoperatoria
Estadio I: Tumor limitado a un rin y escisin completa
Estadio II: Tumor que se extiende ms all del rin pero se extirpa por
completo
Estadio III: Tumor residual no hematgeno connado al abdomen
Estadio IV: Presencia de metstasis hematgena
Estadio V: Afeccin renal bilateral al momento del diagnstico
Tratamiento
Ciruga
Nefroureterectoma radical
Extraccin del trombo del tumor
Escisin no en bloque de los rganos adyacentes
Terapia adyuvante
Estadios I, II e histologa favorable:
Actinomicina D, vincristina
Estadios III, IV, V, o histologa no favorable
Actinomicina D, vincristina, doxorrubicina
Radiacin abdominal
Enfermedad bilateral
Biopsia
Terapia quimiorreductora
Nefrectoma parcial
Pronstico
Histologa favorable
Estadios II, II: 95% de supervivencia
Estadio III: 90% de supervivencia
Estadio IV: 80% de supervivencia
Histologa no favorable
70% de supervivencia
649
TUMORES CARDIACOS: BENIGNOS
Epidemiologa
Primaria frente a secundaria
Incidencia de tumores secundarios: 0.24 a 6.45%
Veinte a 40 veces ms comunes que los tumores primarios
Nios contra adultos/benigno contra maligno
Nios: 90% benignos Rabdomioma es el ms comn
10% maligno Angiosarcoma y rabdomiosarcoma son los ms comunes
Adultos: 70% benigno Mixoma es el ms comn
30% maligno Angiosarcoma y rabdomiosarcoma son los ms comunes
Tipos
Mixoma Mesotelioma del nodo AV
Rabdomioma Teratoma
Fibroma Hemangioma
Lipoma Feocromocitoma
Fibroelastoma papilar
Caractersticas
Mixoma
El tumor cardiaco primario benigno ms comn (50%)
Localizacin
Aurcula izquierda 75 a 80%
Aurcula derecha 18%
Ventrculos (L = R) 2 a 7%
Tipos
Mixoma espordico Mixoma familiar
Edad/sexo Mujer de edad media (76%) Varones jvenes = mujeres
Nmero: Tumor aislado (95%) Multicntrico (22%)
Localizacin: Aurcula izquierda (76 a 88%) Menos comn en la aurcula
izquierda (61%)
Patrn de DNA: Normal (80%) Anormal
Recurrencia: Bajo (5%) Alta (20%)
Asociaciones: Ninguno Sndrome de mixoma familiar*
Presentacin
Trada clsica: Obstruccin hemodinmica
Sntomas obstructivos de la aurcula izquierda
Sntomas obstructivos de la aurcula derecha
Insuciencia de la vlvula auriculoventricular:
El mixoma de aurcula calcicada destruye la
vlvula mitral o tricspide
Embolismo
Aurcula izquierda: 25 a 50% (embolismo sistmico)
Aurcula derecha: 10% (mbolo pulmonar)
Efectos constitucionales
Fiebre Fatiga
Malestar Mialgias
Prdida de peso Artralgias
Otros: Arritmias
Endocarditis
Lipoma
Localizacin: Pericardio, subendocardio, subepicardio
Septum interauricular, aurcula derecha, ventrculo
izquierdo (el ms comn)
Presentacin
Obstruccin hemodinmica
Arritmias
Derrame pericrdico
Representa 7 a 8% de los tumores cardiacos primarios benignos
Localizacin: Vlvulas mitral y artica
Se puede localizar en msculos papilares, cordn tendinoso,
septum ventricular, supercie endocrdica
Presentacin
Embolismo
Angina/infarto: Obstruccin del ostium coronario con jacin a la
vlvula artica
Rabdomioma
Localizacin: Mltiple (> 90%)
Ventrculos
Aurcula (< 30%)
Presentacin
Obstruccin hemodinmica
Arrtimias
Evaluacin
Eco transtorcico/eco transesofgico
CT
MRI
Medicina nuclear
MIBG, octretido: Feocromocitoma
Tratamiento
Mixoma
Reseccin quirrgica
Incisin
Auricular derecha, auricular izquierda, biauricular
Canulacin
Canulacin de ambas cavas directamente con las asas de las
mismas
Canulacin de la vena yugular o femoral para drenar
parcialmente la parte superior o la inferior del cuerpo con
asas de la cava
Canulacin de la vena yugular y femoral con hipotermia/
arresto circulatorio sin asas de la cava
Septum interauricular
Escisin de todo el grosor o de slo la unin subendocrdica
Sin diferencia en el ndice de recurrencia
Autotransfusin
Succin de la cardiotoma durante la ciruga
Detener la succin durante un corto tiempo de que se extrae
el tumor
650 / TUMORES CARDIACOS: BENIGNOS
Lipoma
Reseccin quirrgica
Tumores sintomticos grandes
Tumores asintomticos pequeos que se encuentran inesperadamente
durante otras cirugas cardiacas si la escisin puede realizarse sin
agregar riesgo al procedimiento primario
Reseccin quirrgica
Reparacin en lugar de reemplazo de la vlvula, cuando sea posible
Rabdomioma
Reseccin quirrgica
Edad < 1 ao sin esclerosis tuberosa
Poco benecio para tumores mltiples y extensos, sobre todo en
pacientes con esclerosis tuberosa: Mal pronstico a largo plazo
Appleton & Lange.
TUMORES CARDIACOS: BENIGNOS / 651
652
TUMORES CARDIACOS: MALIGNOS
Epidemiologa
Primario contra secundario
Incidencia de tumores secundarios: 0.24 a 6.45%
Veinte a 40 veces ms comn que los tumores primarios
Nios contra adultos/benignos contra malignos
Nios: 90% benignos Rabdomioma es el ms comn
10% maligno Angiosarcoma, rabdomiosarcoma, los ms comunes
Adultos: 70% benigno Mixoma, el ms comn
30% maligno Angiosarcoma, rabdomiosarcoma, los ms comunes
Caractersticas
Angiosarcoma Rabdomiosarcoma
Incidencia: El ms comn El segundo ms comn
Localizacin: Predileccin por la Sin predileccin por ninguna cmara
aurcula derecha Metstasis: 30%
Diseminacin: Metstasis: 60 a 90% Extensin pericrdica directa: 50%
Hgado, pulmn, hueso
Presentacin
Insuciencia cardiaca congestiva: Obstruccin intracavitaria o reemplazo
miocrdico por el tumor
Dolor torcico pleurtico
Sncope
Arritmias refractarias
Derrame pericrdico/taponamiento
Evaluacin
Eco transtorcico/eco transesofgico
CT
MRI
Medicina nuclear
MIBG, octretido: Feocromocitoma
Tratamiento
Reseccin quirrgica y radioterapia
Pronstico
La supervivencia se correlaciona con la reseccin y nivel de actividad mittica
Reseccin completa: supervivencia media de 24 meses
Reseccin incompleta: Supervivencia media de 10 meses
Appleton & Lange.
653
TUMORES DE LA PARED TORCICA
Tipos
Tejido blando
Melanoma Fibrosarcoma
Liposarcoma Rabdomiosarcoma
Linfangiosarcoma Neurobrosarcoma
Carcinoma de clulas basales
Hueso y cartlago
Condrosarcoma Sarcoma de Ewing
Sarcoma osteognico Mieloma
Tumores metastsicos o localmente invasivos
Evaluacin
MRI: Mtodo preferido de imagen de los tumores de la pared torcica
Distingue a un tumor de los nervios y vasos sanguneos
Permite la visualizacin en diferentes planos
CT: Preferida para evaluacin del parnquima pulmonar
Diagnstico/tratamiento
Se requiere una muestra adecuada de tejido y estudio histolgico para el
diagnstico
Se preere la biopsia abierta sobre la aspiracin con aguja
Aspiracin con aguja reservada para pacientes con tumor primario
conocido en otro lado y sospecha de metstasis
Rechazo a diagnosticar por corte congelado
Sitio de la biopsia elegido para evitar interferencia con la terapia denitiva
posterior
Neoplasias pequeas (3 a 5 cm)
Diagnosticados por biopsia escisional con mrgenes de 1 cm
Neoplasias grandes (> 5 cm)
Diagnosticados por biopsia incisional
Resultados
Tumor benigno o maligno tratado mejor por radiacin/quimioterapia:
Sin intervencin quirrgica adicional
El tumor maligno se trata mejor con ciruga: Escisin del sitio de biopsia
o tumor con un margen de 4 cm
Reconstruccin del esqueleto
Histiocitoma broso maligno
Epidemiologa
La neoplasia primaria de la pared torcica ms comn
Edad de 50 a 70 aos, raro en la infancia
Varones 2/3, mujeres 1/3
Caractersticas
Indoloro, masa que crece lentamente
Lobulado y se disemina a distancias considerables a lo largo de
planos faciales o entre las bras musculares
Representa ndices de alta recurrencia despus de la escisin quirrgica
Tratamiento
Reseccin quirrgica amplia
(No responde a la quimioterapia o a la radiacin)
Resultados
Supervivencia a cinco aos: 38%
Rabdomiosarcoma
Epidemiologa
Segunda neoplasia primaria ms comn de la pared torcica
Comn en nios y adultos jvenes, raro despus de los 45 aos
Los varones se ven afectados ligeramente ms a menudo que las mujeres
Caractersticas
Crecimiento rpido, sin dolor, masa profunda
Tratamiento
Terapia multimodal
Reseccin quirrgica amplia seguida de radiacin y quimioterapia mltiple
Resultados
El tumor tratado inadecuadamente recurre de manera local y metastsica
Liposarcoma
Epidemiologa
Edad de 40 a 60 aos, raro en la infancia
Caractersticas
Lobulado y bien encapsulado
Tratamiento
Reseccin quirrgica amplia
(No responde a la quimioterapia o la radiacin)
Resultados
La recurrencia suele ser local y reeja escisin incompleta
Neurobrosarcoma
Epidemiologa
Edad 20 a 50 aos
La mitad relacionada con enfermedad de von Recklinghausen
Sarcoma osteognico
Tratamiento
Enfermedad local
Escisin quirrgica radical
Quimioterapia (vincristina, doxorrubicina, metotrexato) para
micrometstasis
Enfermedad local inicial con metstasis (pulmn)
Quimioterapia preoperatoria
Enfermedad metastsica resecable
Reseccin del tumor primario y enfermedad metastsica
Enfermedad metastsica no resecable
Quimioterapia adicional
654 / TUMORES DE LA PARED TORCICA
Falla subsecuente por las metstasis a distancia
Quimioterapia
Histiocitosis X
Epidemiologa
Espectro de enfermedades que afectan al sistema reticuloendotelial
Enfermedad de Letterer-Siwe
Enfermedad de Hand-Schller-Christian
Caractersticas
Lesiones seas
El crneo es el ms comn
Lesiones de costillas en 10 a 20%
Lesin que se extiende a las costillas con formacin peristica de
hueso nuevo y destruccin irregular de la corteza, lo que produce
aspecto escamoso endostial
Adultos jvenes o de edad media
Limitado a la envoltura sea
Dolor en el rea de la afeccin esqueltica
Enfermedad de Letterer-Siwe
Lactantes
Signos y sntomas sistmicos adicionales
Fiebre, malestar, prdida de peso, linfadenopata,
esplenomegalia
Leucocitosis, eosinolia, anemia
Enfermedad de Hand-Schller-Christian
Nios pequeos
Signos y sntomas sistmicos adicionales
Fiebre, malestar, prdida de peso, linfadenopata,
esplenomegalia
Leucocitosis, eosinolia, anemia
Appleton & Lange.
TUMORES DE LA PARED TORCICA / 655
656
TUMORES DE LA TRQUEA
Tipos
Carcinoma qustico adenoideo (cilindroma)
Presentacin
Tos
Hemoptisis
Signos de obstruccin progresiva de la va area
Acortamiento de la respiracin con el ejercicio
Sibilancias y estridor
Disfagia o ronquera
Diagnstico
Endoscopia con biopsia
Patologa
Localizacin: Exoftica o ulcerativa
Puede ser mltiple y esparcirse sobre una distancia en la
trquea
Crecimiento: Agresivo
Progresin rpida
Invasin: Invasin de las estructuras mediastinales
Metstasis: Ganglios linfticos regionales
Carcinoma qustico adenoideo
Patologa: Glndulas mucosas del rbol traqueobronquial son
similares a las glndulas salivales y dan origen a
tumores similares
Localizacin: Se puede extender sobre distancias largas en la
submucosa dentro de la va area
La invasin perineural es comn
Crecimiento: ndice lento: contribuye con un intervalo de tiempo
signicativo entre la instalacin de los sntomas y el
diagnstico o entre el tratamiento y la recurrencia
subsecuente
Invasin: Desplazamiento de las estructuras mediastinales antes de
la invasin
Metstasis: Ganglios linfticos regionales (45% al momento del
diagnstico): menos que en el carcinoma de clulas
escamosas
Distal (30% al momento del diagnstico): pulmn, hueso
Tratamiento
Ciruga
Reseccin completa con reconstruccin primaria
Requiere corte congelado de los mrgenes, particularmente en el
carcinoma qustico adenoideo debido al crecimiento extenso de la
submucosa
La reseccin incompleta para el carcinoma qustico adenoideo puede
producir una supervivencia prolongada y brindar paliacin
aceptable debido al progreso lento del tumor y las metstasis tardas
Radioterapia
Radiacin primaria
Reservada para tumores no resecables
Radiacin adyuvante
Recomendada en todos los pacientes a quienes se les hace reseccin
debido al alto riesgo de recurrencia local
Grupos de alto riesgo: Ganglios linfticos afectados
Tumor microscpico dentro de los
linfticos, vasos, vainas de nervios
Mrgenes cerrados
Paliacin
Radioterapia Reseccin con lser
Extirpacin del tumor por endoscopia Crioterapia
Colocacin de stent por endoscopia Braquiterapia
Pronstico
Carcinoma qustico adenoideo resecado completamente
El 82% tiene una supervivencia de cinco aos
El 63% tiene una supervivencia de 10 aos
Appleton & Lange.
TUMORES DE LA TRQUEA / 657
658
TUMORES DE LAS GLNDULAS SALIVALES
Clasicacin
Benigno
Epitelial No epitelial
Tumor mixto Qustico
Tumor de Warthin Ganglio linftico
Adenoma Hemangioma
Lipoma
Maligno
Epitelial No epitelial
Mucoepidermoide Linfoma
CA qustico adenoide Invasin por tumor cercano
Tumor mixto
CA de clulas acinares
Adenocarcinoma
CA de clulas escamosas
Evaluacin
Fsica
Diferencia entre tumor de glndula salival y ganglio linftico
Radiogrca
CT/MRI
FNA
Descartar patologa no epitelial
No se puede diferenciar entre patologa epitelial benigna o maligna:
Ciruga con corte congelado
Tratamiento
Procedimiento para patologa epitelial
Parotidectoma supercial o escisin de glndula y corte congelado
Resultados
Benigno: Parotidectoma supercial y escisin de la glndula
Maligno de bajo grado: Parotidectoma supercial o escisin de la
glndula + radiacin posoperatoria
Maligno de alto grado: Parotidectoma radical (incluyendo nervio facial si
est afectado con el tumor) o escisin de la glndula + radiacin
posoperatoria + diseccin radical de cuello modicada
659
TUMORES DE LOS ISLOTES DE CLULAS PANCRETICAS
Glucagonoma
Surge en las clulas alfa de los islotes pancreticos
Evaluacin
Clnica
Lesiones cutneas (eritema necrtico migratorio), diabetes leve,
estomatitis angular, prdida de peso, glositis, anemia, depresin,
trombosis venosa
Insulinoma
Surge en las clulas beta de los islotes pancreticos
Evaluacin
Clnica
Trada de Whipple: Sntomas producidos por ayuno o ejercicio,
glucosa sangunea < 50, alivio de los sntomas con la administracin
de glucosa
Liberacin de adrenalina inducida por hipoglucemia: Irritabilidad,
temblor, debilidad, taquicardia, diabetes, apetito
Sntomas neuroglucopnicos: Cefalea, visin borrosa, confusin,
convulsin, coma
Estudios qumicos
Glucosa en ayuno: < 60 dl
Insulina en ayuno: > 24 U%
Nivel terminal de insulina C: Descarta la administracin exgena de
insulina, elevada slo con insulina endgena
CT
Angiografa
Portal: Muestra venosa mesentrica
Tratamiento
Tumor localizado en el pncreas
Escisin local/enucleacin
Enfermedad metastsica a los ganglios linfticos o al hgado
Extirpar el tumor/resecar cuanto sea posible del tejido tumoral,
incluida la reseccin de metstasis hepticas
Posoperatorio: Diazxido, somatostatina, quimioterapia
(estreptozocina)
Incapacidad para localizar el tumor
US intraoperatorio, muestra venosa
Consideracin de pancreatectoma distal con corte congelado, y de
pancreatectoma (95%) si no hay tejido tumoral en la muestra inicial
Somatostatinoma
Surge en las clulas delta de los islotes pancreticos
Evaluacin
Clnica
Hipoclorhidria, esteatorrea, litiasis vesicular, prdida de peso,
alteracin en la tolerancia a la glucosa
Gastrinoma
Evaluacin
Clnica
Sndrome de Zollinger-Ellison: Enfermedad ulcerosa grave que
recurre a pesar de tratamiento quirrgico, hipersecrecin gstrica,
presencia de tumor pancretico endocrino
Diatesis ulcerosa, dolor abdominal, diarrea
Estudios qumicos
Estudios de cido gstrico: La relacin de gasto basal a gasto
mximo es > 0.6
Prueba de secretina: El nivel de gastrina se eleva
Prueba del alimento: Negativa (positiva con hiperplasia antral de
clulas G)
(Tringulo de gastrinoma: Cabeza del pncreas, duodeno, porta
heptica)
CT
Angiografa
Muestra de sangre venosa portal-mesentrica
Endoscopia/US endoscpico
Tratamiento
Tumor localizado en el duodeno o el pncreas
Escisin local/enucleacin
Posoperatorio: Seguimiento a nivel de la gastrina
Enfermedad metastsica en los ganglios linfticos o el hgado
Extirpacin del tumor/reseccin de la mayor cantidad posible de
tejido tumoral, incluida reseccin de metstasis hepticas
Posoperatorio: Omeprazol, somatostatina, quimioterapia
(estreptozocina, 5-FU)
Incapacidad para localizar el tumor
US intraoperatorio, muestra venosa
Consideracin de vagotoma de clulas parietales
Papel de la gastrectoma total
Rara vez necesaria, favorable en casos refractarios
VIPomas
Evaluacin
Clnica
Sndrome WDHHA: Diarrea acuosa, hipopotasemia, hipoclorhidria,
acidosis
660 / TUMORES DE LOS ISLOTES DE CLULAS PANCRETICAS
661
TUMORES MEDIASTINALES DE CLULAS GERMINALES
Caractersticas
Neoplasias originadas de clulas germinales que migran de la cresta urogenital
durante el desarrollo embriolgico
Mediastino: Sitio primario ms comn extragonadal (50 a 70%)
Adultos: Tercer masa mediastinal anterior ms comn
Pico de incidencia en la tercera dcada de la vida
Nios: Segunda masa mediastinal anterior ms comn
Clasicacin
Benigna (60%)
Teratoma benigno o quiste dermoide
Maligno (40%)
Seminomas
No seminomas
Teratoma maligno: Teratocarcinoma
Tumor del seno endodrmico: Tumor de saco vitelino
Coriocarcinoma
Carcinoma de clulas embrionarias
(Lesiones mixtas: Se comportan y son tratados de acuerdo al componente ms
maligno)
Presentacin
Asintomtico
Hallazgo incidental por radiografa
Efecto de masa
Diagnstico
Marcadores tumorales -HCG AFP
No seminomatosos
Tumor del seno endodrmico Normal Aumentada
Coriocarcinoma Aumentada Normal
Carcinoma de clula Aumentada Aumentada
embrionaria
Seminomatoso
Seminoma Normal Normal
(Seminoma puro: Aumento de bHCG en 10% de los casos
Aumento de AFP sugiere tumor mixto
de clula germinal)
Biopsia de tejido
(Tumor no seminomatoso de clula germinal: La combinacin de masa
mediastinal anterior y marcadores tumorales elevados es suciente para
el diagnstico
Tumor seminomatoso de clula germinal: Se requiere conrmacin
histolgica para el diagnstico)
FNA, biopsia con aguja del ncleo
Mediastinoscopia, mediastinoscopia anterior, toracoscopia
Teratoma mediastinal
Contiene elementos de origen ectodrmico, mesodrmico y endodrmico
Ectodermo: Piel, cabello, glndulas sudorparas, glndulas sebceas, dientes
Mesodermo: Grasa, msculo liso, hueso, cartlago
Endodermo: Epitelio intestinal, epitelio respiratorio
Tratamiento
Reseccin quirrgica
Tal vez la afeccin de estructuras adyacentes requiera reseccin en
bloque
No tiene papel la radiacin o quimioterapia adyuvante
Tumor seminomatoso de clula germinal
Evaluacin
Examen escrotal y ultrasonido: Descartar tumor gonadal primario
CT abdominal y retroperitoneal: Evaluar para extensin extratorcica
Importantes para vigilar la terapia y detectar enfermedad recurrente
Tratamiento
El seminoma es altamente radiosensible
Seminoma mediastinal aislado sin evidencia de enfermedad metastsica
Radiacin inicial sola
Enfermedad localmente avanzada
Quimioterapia inicial basada en cisplatino y radiacin
Quimioterapia sola inicial basada en cisplatino
Masas residuales
Masas residuales seguidas de cerca o resecadas para guiar la futura
terapia
Tumor no seminomatoso de clula germinal
Evaluacin
Examen escrotal y ultrasonido: Descartar tumor gonadal primario
CT abdominal y retroperitoneal: Evaluar para extensin extratorcica
Importantes para vigilar la terapia y detectar enfermedad recurrente
Tratamiento
El no seminoma es muy radiorresistente
Quimioterapia basada en cisplatino
Masas residuales
Dependiendo de los marcadores tumorales, masas residuales tratadas con
quimioterapia adicional o resecadas
Examen histolgico: Cicatriz, necrosis, teratoma, tumor residual
Pronstico
Seminomatoso
Enfermedad no seminomatosa
662 / TUMORES MEDIASTINALES DE CLULAS GERMINALES
Referencias: Bacha E et al. Surgery for invasive primary mediastinal tumors. Ann Thorac Surg
1998;66:234239.
Appleton & Lange.
Wood D. Mediastinal germ cell tumors. Semin Thorac Cardiovasc Surg
2000;12:279289.
TUMORES MEDIASTINALES DE CLULAS GERMINALES / 663
664
TUMORES NEUROGNICOS
Caractersticas
Neoplasias que se derivan de las clulas de la cresta neural embrionaria que se
originan en las vainas de los nervios, ganglios simpticos o clulas
paraganglionares
Adultos: La mayor parte es benigna
Nios: La mayor parte es maligna
Presentacin
Asintomtica
Hallazgo incidental en la radiografa
Sntomas compresivos
Relacionados con la raz nerviosa o estructuras mediastinales adyacentes
Sntomas hormonales
Relacionados con feocromocitomas, neuroblastomas
Diarrea, rubor, hipertensin
Diagnstico
Niveles hormonales: Catecolaminas, productos de degradacin de las
catecolaminas
Biopsia de tejido
FNA, biopsia del ncleo con aguja
Clasicacin
Tumores de la vaina neural (50%)
Tipos: Neurilemoma (schwannoma): 75%
Neurobroma: 25%
Relacionados con neurobromatosis de von Recklinghausen
Rara vez son malignos
Tumores del sistema nervioso autnomo (40%)
Tipos: Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
Espectro de tumores benignos a malignos
Ganglioneuroma: Ganglioneuroblastoma: Neuroblastoma:
Benigno Mixto Maligno
Distribucin por edad
El ganglioneuroblastoma y el neuroblastoma tienden a presentarse
en la poblacin peditrica
El neuroblastoma es el tumor de rgano slido ms comn en la
infancia
Tumores paraganglionares (10%)
Tipos: Cuerpo artico: quimiodectoma
Paraganglionar aorticosimptico: feocromocitoma
Tratamiento
Adultos
La mayor parte de los tumores es benigna
Escisin quirrgica completa: Abordaje torcico y neuroquirrgico
combinado para tumores con extensin intraespinal
Nios
Casi todos los tumores son malignos
Escisin quirrgica completa: Abordaje torcico y neuroquirrgico
combinado para tumores con extensin intraespinal
Tal vez se requiera terapia neoadyuvante o quimioterapia posoperatoria
para enfermedad avanzada
Appleton & Lange.
Reeder L. Neurogenic tumors of the mediastinum. Semin Thorac Cardiovasc Surg
2000;12:261267.
Strolla D et al. Primary mediastinal tumors. Part 2: tumors of the middle and
posterior mediastinum. Chest 1997;112:13441357.
TUMORES NEUROGNICOS / 665
666
LCERA DUODENAL (DU)
Patognesis
Dao aumentado a la mucosa gstrica debido a exceso relativo o absoluto de las
secreciones gstricas o ppticas
Mayores niveles basales y estimulados de cido gstrico: 40%
Aumento en el nmero de clulas parietales o sensibilidad a la gastrina
Trastorno de la retroalimentacin negativa sobre la secrecin de gastrina
Infeccin local
Factores relacionados
Alcohol, tabaquismo
Aspirina
Xantinas: Caf, t, chocolate
Epidemiologa
DU 10 veces ms comn que GU
Varones > mujeres
Predominio de edad 25 a 35 aos
Patologa
Localizacin: Usualmente 1 a 2 cm distal al esfnter pilrico
Anterior = posterior
Mltiples lceras en la 3
a
/4
a
porcin del duodeno: Sndrome de Zollinger-Ellison
Raramente maligna
Clnica
Dolor
Sensacin de quemadura cuando el estmago est vaco (horas despus de
comer)
Aliviado al comer
A menudo despierta al paciente, puede volver a dormir despus de comer
o tomar anticidos
Diagnstico
Guayaco en heces
Serie UGI: 75 a 80% de agudeza
Hallazgos: Crter de la lcera en el bulbo duodenal, espasmo, edema,
deformidad
Endoscopia: 95% de agudeza
Estudio de cido gstrico
Gastrina srica
Tratamiento mdico
(La meta es reducir la secrecin cida y la activacin de pepsingeno)
Suspender los hbitos y medicamentos relacionados con la DU)
Medicamentos: Anticidos
Bloqueadores H
2
Sucralfato
Omeprazol
Prostaglandinas
Anticolinrgicos
Intervencin endoscpica
Metas
Rescatar al paciente de una complicacin que amenace la vida: Perforacin,
sangrado, obstruccin
Proteger al paciente de recurrencia al realizar una ciruga antiulcerosa
denitiva
Indicaciones
Intratable: lcera demostrable persistente a pesar de terapia mdica adecuada
Perforacin
Hemorragia: Hemorragia masiva que produce inestabilidad cardiovascular,
prdida sangunea prolongada que requiere transfusin continua
(6 unidades/24 h), sangrado recurrente a pesar de tratamiento mdico
o endoscpico, sangrado recurrente que requiere hospitalizacin
Obstruccin
Procedimientos Mortalidad Morbilidad Recurrencia
Vagotoma truncal y antrectoma (VyA) 2% 12% 1%
Vagotoma truncal y procedimiento de 1% 15% 10%
drenaje (VyD): Piloroplastia o
gastroyeyunostoma
Vagotoma altamente selectiva o de clulas 0.5% 5% 15%
parietales
Reconstruccin con Billroth I o II
Eleccin de la ciruga
Intratatable
Vagotoma altamente selectiva
Perforacin
Cierre con cobertura de epipln (parche de Graham) y lavado peritoneal
Choque preoperatorio
Enfermedad mdica coexistente que amenaza la vida
Perforacin presente > 48 h
Retraso de la ciruga denitiva, si es necesario
Adicin de ciruga antiulcerosa denitiva (los pacientes con o sin
antecedente de historia ulcerosa estn en riesgo de recurrencias de
lcera sintomtica y deben tomrseles en cuenta para
procedimiento denitivo)
Vagotoma altamente selectiva
Vagotoma truncal y piloroplastia
Vagotoma truncal y antrectoma
Sangrado
Duodenotoma con ligadura directa del vaso sangrante
Retraso de la ciruga denitiva, si es necesario
Adicin de ciruga antiulcerosa denitiva (los pacientes con o sin
antecedente de historia ulcerosa estn en riesgo de recurrencias de
lcera sintomtica y debe tomrseles en cuenta para procedimiento
denitivo)
Vagotoma truncal y piloroplastia
Obstruccin
LCERA DUODENAL (DU) / 667
668
LCERA GSTRICA (GU)
Patognesis
Prdida de la barrera mucosa defensiva, con aumento de la susceptibilidad de la
mucosa gstrica a la digestin cida a pesar de niveles normales a bajos de cido
gstrico
Gastritis atrca: Por lo general presente
Reujo biliar
Factores relacionados
Alcohol, tabaquismo
Salicilatos
NSAID
Estrs
Epidemiologa
GU 10 veces menos comn que la DU
Edad de predominio 40 a 60 aos
Patologa
Localizacin: 95% en la curvatura menor, cerca de la incisura
DU relacionada 42%
Tipos
I: (Clsica) solitaria, localizada en la curvatura menor, produccin cida
disminuida
II: GU relacionada con DUD, produccin de cido aumentada
III: lcera prepilrica, produccin de cido aumentada
IV: Yuxtacardiaca (migracin proximal de la tipo I)
A menudo maligna
Clnica
Dolor
Sensacin de ardor
El dolor se presenta antes que en la DU (1/2 a 1 1/2 h despus de comer)
A menudo se agrava al comer
Diagnstico
Guayaco en heces
Serie UGI (contraste con aire)
Pliegues rugosos de la GU, no carcinoma
lceras benignas: Erosin ms all de la lnea proyectada de la pared del
estmago
lceras malignas: Erosin dentro de un defecto de llenado que se proyecta
dentro de lumen
Endoscopia
Siempre biopsia de las lceras gstricas
lceras malignas: Exofticas con irregularidad de la mucosa circundante
Estudio de cido gstrico: La aclorhidria sugiere malignidad
Tratamiento mdico
La terapia antisecretoria sigue siendo un tratamiento ecaz
Suspender hbitos y medicamentos relacionados con la GU
Frmacos:
Anticidos
Bloqueadores H
2
Sucralfato
Indicaciones
Casos intratables: Ausencia de curacin documentada despus de terapia
mdica adecuada (6 a 12 semanas), recurrencia a pesar de terapia mdica
Perforacin
Hemorragia: Hemorragia masiva que produce inestabilidad cardiovascular,
prdida sangunea prolongada que requiere transfusin continua
(6 unidades/24 h), sangrado recurrente a pesar de terapia mdica o
tratamiento endoscpico, sangrado recurrente que requiere
hospitalizacin
Obstruccin
Sospecha de malignidad
Eleccin de la ciruga
Casos intratables (electivos)
Gastrectoma distal y reconstruccin
Gastroduodenostoma Bilroth I
Gastroyeyunostoma Bilroth II con vagotoma
Perforacin
Escisin quirrgica/biopsia y cierre
Inestabilidad hemodinmica
Presencia de contaminacin
Antrectoma y reconstruccin
Hemodinmicamente estable
Ausencia de exudado brinoso o peritonitis
Expectativa de vida > 2 aos
Sangrado
Biopsia y supervisin del sangrado
Inestabilidad hemodinmica
Antrectoma y reconstruccin
Hemodinmicamente estable
Expectativa de vida > 2 aos
LCERA GSTRICA / 669
670
LCERAS
Isqumica Venosa Neuroptica
Localizacin Distal: Pies Malolo superior Puntos de presin:
a medio tobillo, cabezas
metatarsianas
Piel Atrca: Delgada, Dermatitis por Rosada, caliente, seca
brillante, uas estasis venosa
atrcas, ausencia
de vello, rubor
dependiente
Pulsos Ausente Presente pero difcil Fcilmente palpable
de palparse
debido al edema
Sensacin Normal Normal Ausente o disminuido
Color Grave Medio Ninguno o mnimo
lcera Necrtica, perforada Supercial, lcera ms grande de
hacia fuera diseminada con lo que parece, tejido
tejido de de granulacin en la
granulacin base
Sangrado Poco Venoso Abundante
Referencia: Rutherford R et al. Vascular Surgery. 1977. Saunders.
671
ULTRASONIDO EPIARTICO
Normal, enfermedad artica leve
(< 3 mm de engrosamiento de la ntima)
Procedimiento quirrgico estndar
Enfermedad artica moderada
(reas focales de aterosclerosis moderada a grave, engrosamiento de la ntima
< 3 mm)
Tercio medio de la aorta
Colocacin de clamp cruzado ms distalmente
Recolocacin de aguja de cardiopleja a la aorta ms proximal
o cardiopleja retrgrada
Anastomosis del injerto de vena a la aorta ms proximal
Tercio distal de la aorta
Canulacin de arteria femoral
Colocacin de clamp cruzado artico ms proximalmente o brilacin
hipodrmica sin clamp cruzado artico
Enfermedad artica grave
(Mltiples reas de aterosclerosis grave o afeccin curcunferencial)
Arresto circulatorio hipotrmico
Recolocacin de injerto de la aorta ascendente
672
VALORACIN DE TRAUMATISMO
Valoracin primaria
Condiciones que ponen en peligro la vida identicadas e inicio del manejo
simultneo
Va area
Respiracin
Circulacin con control de la hemorragia
Discapacidad
Exposicin
Fase de reanimacin
Inicio del manejo del choque
Se valora la perfusin tisular con eritrocitos oxigenados
Perfusin orgnica evaluada por el gasto urinario, circulacin
cutnea, y estado del CNS
Circulacin evaluada por la presin arterial, pulso
Se inicia el reemplazo de volumen con cristaloides y sangre (si es necesaria)
(pruebas de laboratorio iniciales obtenidas antes de la administracin de
lquidos)
Se vuelve a valorar la oxigenacin
Se vuelve a evaluar el control de la hemorragia
Sondas de Foley, NG si no estn contraindicadas
Evaluacin secundaria
Exploracin fsica: De la cabeza a los pies
Evaluacin de las pruebas de laboratorio
Rayos X: Trax, columna vertebral, pelvis
Procedimientos de valoracin especial: DPL, CT, US, laparoscopia, otras
radiografas, pruebas de sangre/orina
Atencin denitiva
Manejo de las lesiones que ponen en peligro la vida
Tratamiento a profundidad de las lesiones en particular
Estabilizacin de fracturas/entablillar
Intervencin quirrgica
673
VENTILADORES: CONVENCIONALES
Ventilacin
Ventilacin externa
Volumen minuto de ventilacin (MVV)
MVV = TV RR
(normal: TV ~ 500 ml, RR ~ 16/min, MMV ~ 8 L/min)
Ventilacin interna
Ventilacin del espacio muerto (VD)
Anatmico: rea interna cruzada de vas areas conductivas (nariz,
boca, faringe, laringe, trquea, bronquios, bronquiolos)
Fisiolgico: Desigualdad V/Q
Ventilacin alveolar (VA)
VA = (TV VD) RR
(normal: TV ~ 500 ml, VD ~ 150 ml, VD/TV ~ 0.2 a 0.3, RR ~ 16/min,
VA ~ 5 a 6/min)
Distensibilidad
Elasticidad del pulmn y el trax
Distensibilidad = cambio en el volumen/cambio en la presin
Tipos de ventilacin
Ventilacin controlada
Libera un ndice ventilatorio preseleccionado independiente del esfuerzo
espontneo del paciente
No permite la respiracin espontnea normal: Requiere que el paciente se
hiperventile, se le d sedacin, o se paralice de manera que presente un
intento espontneo franco de respirar
Control de presin contra control de volumen
Control de presin: La respiracin es liberada con lmites de presin
preestablecidos
Control de volumen: La respiracin es liberada con lmites de volumen
preestablecidos
Ventilacin asistida-controlada
Libera una respiracin de ventilador desencadenada por el paciente con
cada esfuerzo espontneo
La sensibilidad del ventilador determina la cantidad de esfuerzo requerida
por el paciente para desencadenar la respiracin mecnica
Control de la presin contra control del volumen
Control de presin: La respiracin es liberada con lmites de presin
preestablecidos
Control de volumen: La respiracin es liberada con lmites de
volumen preestablecidos
Ventilacin obligatoria intermitente
Libera un ndice ventilatorio preseleccionado de respiraciones mecnicas
mientras que se permite que se presente la respiracin espontnea
simultneamente
Control total de la respiracin: La frecuencia de respiraciones obligadas se
eleva hasta que la PaCO
2
disminuye por debajo del umbral apneico y el
paciente para de respirar espontneamente
Parmetros del ventilador
Presin positiva al nal de la espiracin (PEEP)
Mantiene una presin positiva constante de la va area por arriba del valor
basal a travs del ciclo respiratorio para reforzar las respiraciones
espontneas o las respiraciones del ventilador
Al elevar la presin espiratoria por arriba de la presin atmosfrica se atrapa
un volumen de gas en los pulmones proporcional a la presin aplicada y
a la adaptabilidad pulmonar
Benecios
Mejoras en el desequilibrio V/Q
Aumenta la ventilacin en alveolos poco ventilados y regresan
los alveolos previamente colapsados hacia un intercambio
gaseoso ecaz
Alivia la hipoxemia debida a desequilibrio V/Q y corto circuito
intrapulmonar
Aumento en el volumen alveolar y tensin de oxgeno
Efecto favorable sobre la hipoxemia relacionada con la difusin
Restablece el volumen pulmonar reducido por lesin pulmonar aguda
o prdida de la presin intratorcica negativa
El aumento de la FRC regresar al pulmn a una porcin
favorable de la curva de volumen-presin, lo cual da como
resultado aumento de la adaptabilidad y disminucin del
trabajo respiratorio
Reduccin del trabajo respiratorio relacionado con aumento de la
resistencia de la va area superior
Soporte de presin (PS)/ presin positiva continua de la va area (CPAP)
Brinda un nivel preestablecido de presin inspiratoria que es liberado con
cada esfuerzo espontneo
El volumen tidal liberado vara con los cambios en la adaptabilidad
pulmonar, la resistencia de la va area, y el nivel de soporte de presin
Destete
Mtodos
Pieza T
La resistencia espiratoria gltica se elimina por la sonda endotraqueal,
lo cual produce una disminucin en el volumen pulmonar al nal
de la espiracin
El efecto adverso se elimina al agregar presin positiva continua
de la va area
Ventilacin obligada intermitente (SIMV)
El destete se logra con disminuciones graduales progresivas en el
ndice de SIMV hasta que el paciente est en CPAP sin apoyo
mecnico
Ventilacin de soporte de presin (PSV)
El destete se logra con disminucin gradual del nivel de apoyo de
presin
674 / VENTILADORES: CONVENCIONALES
Parmetro Normal Umbral de destete
PaO
2
/FiO
2
> 400 200
Volumen tidal 5 a 7 ml/kg 5 ml/kg
Frecuencia respiratoria 14 a 18/min < 40/min
Capacidad vital 65 a 75 ml/kg 10 ml/kg
Ventilacin por minuto 5 a 7 L/min < 10 L/min
Presin inspiratoria mxima > 100 cmH
2
O 25 cmH
2
O
ndice/volumen tidal < 50/min/L < 100/min/L
Parmetros de extubacin
PaO
2
> 80 mmHg con FiO
2
< 0.5
pH (sobre CPAP) > 7.35 (no acidosis respiratoria)
PaO
2
< 45 mmHg
Capacidad vital > 15 ml/kg
ndice de ujo inspiratorio medio (MIF) > 35 L/min
Alerta, despierto
Ausencia de sangrado excesivo, inestabilidad hemodinmica, o arritmia peligrosa
Referencias: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.
Longnecker D et al. Introduction to Anesthesia. 1992. Saunders.
VENTILADORES: CONVENCIONALES / 675
676
VENTILADORES: OSCILACIN DE ALTA FRECUENCIA
Parmetros
Frecuencia: Hz (10 a 15 Hz)
FiO
2
Presin media de la va area: Inicialmente puesta ligeramente (2 a 3 mmHg) por
arriba de las presiones medias de la va area durante la ventilacin
convencional
Delta P: Inicialmente establecida para crear un estremecimiento del trax
(PIP-PEEP)
Ajustes
PaO
2
FiO
2
: El aumento de la FiO
2
produce aumento en la PaO
2
Presin media de la va area: El aumento de sta produce aumento de la
PaO
2
PaCO
2
Frecuencia: El aumento de la frecuencia produce aumento del volumen tidal
y aumento de la PaCO
2
Delta P: El aumento de delta P produce aumento del volumen tidal y
disminucin de la PaCO
2
Referencias: Longnecker D et al. Introduction to Anesthesia. 1992. Saunders.
677
VENTRCULO DERECHO DE DOBLE SALIDA
Denicin
Discontinuidad artica-mitral
Anatoma
Relacin de las grandes arterias
Lado a lado: Ms comn
Dextromalposicin
Levomalposicin
Normal: Raro
Relacin de VSD relacionado
Subartico
Subpulmonar
Compromiso doble: Raro
No comprometido: Raro
Condiciones relacionadas
Estenosis pulmonar Conducto arterioso persistente
Enfermedad obstructiva vascular pulmonar Estenosis subartica
Defecto septal auricular Obstruccin del tracto de salida
Canal AV ventricular izquierdo
Anomalas de la vlvula mitral
Fisiologa
El ujo pulmonar y sistmico est determinado por las relaciones de las grandes
arterias, la posicin y el tamao del VSD, y las condiciones relacionadas
La localizacin del VSD tiene mayor inuencia en la corriente intracardiaca que la
relacin de las grandes arterias
678
VITAMINAS
Vitamina Forma/funcin Deciencia
A Retinol/rodopsina Queratomalacia, xeroftalma,
disminucin de la integridad
epitelial, hipogonadismo
D 1,25-dihidrocolecalciferol: Raquitismo, osteomalacia
Absorcin intestinal,
remodelacin sea
E Alfa-tocoferol: Antioxidante Anemia hemoltica, ataxia,
nistagmo, prdida de reejos
tendinosos profundos, miopata,
edema
K Gamma-carboxilacin del Coagulopata
cido glutmico en los
factores de coagulacin
Tiamina Fosfato de tiamina: Beriberi seco: Encefalopata de
Descarboxilacin de alfa- Wernicke, neuropata perifrica
ceto-cido Beriberi hmero: Insuciencia
cardiaca adicional
Riboavina Flavina adenina (FAD) Dermatitis, glositis, mucositis,
Reaccin de oxidacin- anemia, neuropata, fotofobia,
reduccin anormalidades de los lpidos
Niacina Nicotinamida adenina Pelagra las cuatro D
Reaccin de oxidacin- Dermatitis, diarrea, demencia,
reduccin muerte (death)
B
6
Piridoxil fosfato: Transferencia Anemia sideroblstica, pelagra,
de aminas mucositis, neuropata perifrica
Folato Tetrahidrofolato: Transferencia Anemia megaloblstica
de metil en la sntesis de
purina/pirimidina
B
12
Cobalamina Anemia megaloblstica, cambio
del estado mental, neuropata
perifrica
C Hidroxilacin de prolina en la Escorbuto, sndrome de Sjgren
sntesis de colgeno
Biotina Transferencia de carboxil Dermatitis, mucositis, molestias
GI, cambo del estado mental,
parestesias
679
VOLUMEN SANGUNEO
Lactantes prematuros 85 a 100 ml/kg
Recin nacidos a trmino 85 ml/kg
> 1 mes 75 ml/kg
3 meses a adultos 70 ml/kg
A
Abdomen, agudo, 1
Abdominal, aneurisma artico
(AAA), 34-35
trauma, 439-440
ABO, compatibilidad, trasplante y, 625
Abscesos, amebianos, heptico, 421
anorrectal, 238
heptico, amebiano, 421
pigeno, 421
mama, 263
periapendiceario, 49
Acalasia, 3-4, 205
Acianticos, defectos cardiacos,
182-183
cido-base, equilibrio, 6
alteraciones, 6, 14, 329
manejo para derivacin
cardiopulmonar, 187
regulacin, 329
renal, 338
cidos, lesin con, 422
Acidosis, metablica, 6, 14, 329, 339
respiratoria, 6, 329, 339
Acinares, clulas, 331
carcinoma, del pulmn, 97
Acromegalia, 10
Actinomyces, infecciones,
torcica, 394
Adenocarcinoma, canal anal, 468
cuello, 455
gstrico, 7-9
Adenohipsis, embriologa, 225
hormonas, 384
Adenoideo, carcinoma qustico,
pulmn, 97
traqueal, 656
Adenoma, colon, 79
hgado, 419
hiposiario, 10, 271
Adinmico, leo, 485
Adrenocortical, enfermedad, 271-273
siologa, 342
Adrenocorticotrca, hormona
(ACTH), 384
Adrenomedular, siologa, 344
Adulto, sndrome de dicultad
respiratoria del (ARDS), 590
Aglutininas, 13
Agua, absorcin intestinal, 327
regulacin renal, 337
Aguda, necrosis tubular (ATN), 408
Agudeza, 295
Agudo, abdomen, 1
Aguja na, aspiracin con,
de tiroides, 309
Aire, fugas de, 356
Alantoides, embriologa, 226
lcali, Lesin por, 422
Alcalosis, metablica, 6, 14, 329, 339
respiratoria, 6, 14, 329, 339
Alcohol, prolaxis de suspensin
de, 492
Aldosterona, secrecin, 343
sntesis, 342
Alfa adrenrgicos, frmacos, para
tetraloga de Fallot, 616
Alfa
1
, receptores autnomos, 533
Almidn, digestin pancretica, 331
Alognicas, clulas madre, 628
Alquilantes para inmunosupresin,
404
Amebianos, abscesos, heptico, 421
Aminocaproico psilon, cido,
coagulacin y, 146
Aminoglucsidos, 64
Ampicilina para prolaxis
de endocarditis, 505
Anales, esfnteres, 316
neoplasias, 468
Anastomtico, sangrado, despus de
ciruga de lcera pptica, 254
Androstenediona, sntesis, 342
Aneurismas, artico, abdominal, 34-35
falso, con ciruga cardiaca, 131
torcico, 38-39, 40
mictico, 39
ventricular, 36-37
Anfotericina, blastomicosis, 396
coccidioidomicosis, 397
Angelchik, prtesis de, enfermedad
por reujo gastroesofgico, 269
ndice alfabtico
681
682 / NDICE ALFABTICO
Angioplasta para enfermedad
coronaria, 243-244
Angiosarcoma cardiaco, 652
Angiotensina, inhibidores de la
enzima convertidora
de angiotensina (ECA),
regurgitacin de vlvula
ortica, 542
sndromes coronarios
agudos, 599
Angiotensina II, derivacin
cardiopulmonar y, 193
Anin gap, 6
Ano. Vase tambin Anorrectal
imperforado, 44-45
Anmalo, retorno venoso pulmonar,
con defecto septal auricular,
172
Anorrectal, enfermedad, 238
siologa, 316-317
fstula, 238
Anorrectoplasta sagital posterior
(PSARP), 44
Anorrectovaginouretroplasta sagital
posterior (PSARVUP), 44
Antiarrtmicos, 46-47
Antibiticos. Vase tambin frmacos
especcos
prolaxis de endocarditis, 505
Anticoagulacin, terapia de,
derivacin cardiopulmonar,
185-186
sndromes coronarios agudos, 599
Anticuerpos, 457
Antidiurtica, hormona (ADH), 383,
384
Antibrinolticos para derivacin
cardiopulmonar, 186
Antiisqumica, terapia, para
sndromes coronarios
agudos, 599
Antimetabolitos para
inmunosupresin, 404
Antimicticos, 612
Antimicrobiana, terapia, 610-612. Vase
tambin frmacos especcos
Antiplaquetaria, terapia, para
sndromes coronarios agudos,
599
Antitiroideos, anticuerpos, 309
Anular, pncreas, 227
Aorta, coartacin, 147-149
Artica, diseccin, 200-203
con ciruga cardiaca, 131-132
insuciencia, defecto septal
ventricular y, 179
perfusin, distal, proteccin de
mdula espinal y, 511-512
rotura, 562-563
vlvula, ciruga, 139-140
morfologa, 17-18
ruptura, 22-23
regurgitacin, 541-542
valoracin
ecocardiogrca, 217
Artico, arco, embriologa, 224
clamp cruzado, para proteccin de
la mdula espinal, 511-512
corto circuito, proximal a distal,
pasivo, proteccin de mdula
espinal, 512
cuerpo, 347
mbolo, aterosclertico, con ciruga
cardiaca, 132
Articos, aneurismas, abdominal,
34-35
falso, con ciruga cardiaca, 131
torcico, 38-39
riesgo de ruptura y, 40
Aortoventriculoplasta, 139
Apendicectoma negativa, 49
Apendicitis, 48-49
Apnea del sueo, central, ritmo
diafragmtico, 307
obstructiva, ritmo
diafragmtico, 308
Apoyo de presin, ventilacin con
(PS), 674
Aprotinina, 51
Aracnoides, 30
Araquidnico, cido,
y metabolitos, 458
Arritmias, 51-52
ecocardiografa, 409-410
supraventricular, con ciruga
cardiaca, 120
ventricular, 53-54
Arteria coronaria, enfermedad
de (CAD), 241
tratamiento, 243-246
revascularizacin. Vase tambin
Injerto de derivacin
de arteria coronaria
NDICE ALFABTICO / 683
enfermedad de arteria
coronaria, 553
reintervencin y, 558-559
Arteria coronaria sin bomba,
derivacin de (OPCAB),
196-197
Arterial, gas sanguneo, 357
insuciencia, 405
aguda, 279-280
oxgeno, frmula para contenido
de, 164
procedimiento de cambio, 623
Arteriovenosas, malformaciones,
pulmonares, 435
Asa aferente, sndrome, despus de
ciruga de lcera pptica, 254
Asbestosis, 471
Ascitis, 55-56
con hipertensin portal, 379
Asistida-controlada, ventilacin, 673
Aspergilosis mediastinal, 398-399
Astler Coller, estadicacin de, cncer
de colon, 80
Atencin crtica, corto circuitos y, 166
frmulas, 164-165
gasto cardiaco y, 165
resistencias y, 167
saturacin venosa de oxgeno mixta
y, 166
Aturdimiento miocrdico,
traumtico, 632
Aurcula izquierda, morfologa, 16
Auricular, defecto septal, tipo primum,
170-171
tipo secundum, 172-174
despolarizacin, retrgrada,
ecocardiografa en, 410
embriologa septal, 224
factor natriurtico, derivacin
brilacin, 52, 315
con ciruga cardiaca, 120
utter, 52
Auriculoventricular, bloqueo,
ecocardiografa, 409-410
canal, completo, 72-74
ndulo, 603
Autlogas, clulas madres, 628
Autonmicos, receptores, 533
Autorregulacin, 328
Axiliar, lesin del nervio, con
fracturas, 354
Azoemia prerrenal, 408
B
B, linfocitos, 402
Bacteriana, sntesis de la pared celular,
inhibidores de, 610-611
Bario como agente de contraste
intestinal, 530
Barrett, esfago de, 292-293
Basales, clulas, carcinoma de, margen
anal, 468
Bassini, hernia de, reparacin, 375
Battle, signo de, 573
Beck, trada, 635
Belsey-Mark IV, funduplicacin de,
enfermedad por reujo
gastroesofgico, 268
Beta adrenrgicos, agentes, 11
Beta
1
, receptores autonmicos, 533
Beta
2
, receptores autonmicos, 533
Betabloqueadores, enfermedad
coronaria, 243
estenosis subartica hipertrca
idioptica, 304
tetraloga de Fallot, 616
Betalactamasa, inhibidores de, 611
Betalactmicos, 610-611
Bicarbonato en secreciones
gastrointestinales, 433
Biliar, cncer, 76
siologa, 318
Biliares, cidos, 318
Bilirrubina delta, 318
Biotina, 678
Blalock-Hanlon, procedimiento de, 184
Blalock-Taussig, corto circuito de, 184
Blastomicosis mediastinal, 396
Bloomer, plataforma de, 502
Bochdalek, hernia de, 374
Boerhaave, sndrome de, 588
Bomba intraartica con globo
(IABP), 64
complicaciones, 127
Borde de cepillo, proteasas del,
absorcin intestinal y
digestin de, 327
Boutonniere, deformidad de, 256
Bowen, enfermedad de, del margen
anal, 354
Broncognicos, quistes, 528
Broncolitiasis, 396
Bronquiopleural, fstula, 349
Broncoscopia, 65, 349
Bronquial, anatoma, 33
Bronquiales, carcinoides, 645
Bronquiectasias, 66-67
Bronquitis obliterante, 68
Bulectoma para ensema, 284-286
C
Cabeza y cuello, cncer, 69
Cables esternales, complicaciones
asociadas, 132
Cadena simptica, 585
Calcio, 70-71
agente inotrpico, 11
hemostasia por, 332
requerimiento, 433
Calcio, bloqueadores del canal de,
enfermedad coronaria, 243
estenosis subartica hipertrca
idioptica, 304
Caloras, fuentes de, 481
Calrica, conversin, 481
Calorimetra indirecta, 482
Calot, tringulo de, 639
Cncer. Vase tambin tipos especcos
de cncer
biliar, 76
cabeza y cuello, 69
clulas renales, 78
cervical, 77
colorrectal, 79-81
metastsico al hgado, 82
sndromes, 602
esofgico, 98-100
mama, 83
en embarazo, 87
tratamiento, 84-87
ovrico, 88
pancretico, 101-102
piel sin melanoma, 89
prstata, 90-91
pulmn, 92-97. Vase Pulmn, cncer
terapia, biologa, 63
testicular, 103-104
vescula biliar, 76
Candida, infeccin, esofgico, 391
Capnografa, 105
Carbapenem , 611
Carbohidratos, absorcin intestinal
y digestin, 327
Carbono, dixido de, medicin de
concentracin en gas, 105
Carboxihemoglobina, 106
Carcinoembrionario, antgeno (CEA),
despus de ciruga para
cncer colorrectal, 81
Carcinognesis, 61
qumica, 61
Carcinoide, sndrome, maligno,
645-646
Carcinoma. Vase tambin
Adenocarcinoma
clulas, acnicas del pulmn, 97
basales del margen anal, 468
escamosas, cabeza y cuello, 69
cuello, 455
margen anal, 468
traqueal, 656
epidermoide, anal, 468
hepatocelular, 107-108
mucoepidermoide del pulmn, 97
quiste adenoideo, pulmn, 97
traqueal, 656
tiroides, 109-110, 455
Cardiaca, anatoma, 15-18
ciruga, complicaciones no
especcas de rganos,
130-134
complicaciones especcas de
rganos, 120-129
historia, 135
contractilidad, 319
disfuncin, derivacin
embriologa, 224
enfermedad, isqumica, 241-242
New York Heart Association,
clasicacin funcional, 143
siologa, 319
hemodinamia, valores normales, 366
hipertroa, 494
ecocardiografa, 410
insuciencia, congestiva, 406-407
terminal, 626
Cardiaco, bloqueo, ecocardiografa,
409-410
ciclo, 319
pulso venoso yugular trazo y, 633
ndice (IC), frmula, 164
riesgo, 561
Taponamiento, 423
trazo de pulso venoso
yugular y, 634
trasplante, 626-627
trauma, penetrante, 631-632
Cardiacos, defectos, congnitos,
182-183
procedimientos
correctivos, 184
tumores, benignos, 649-651
malignos, 652
Cardiognico, choque, 117
Cardiomiopata, 111-113
Cardiopleja, 114-116, 514
Cardiopulmonar, derivacin,
185-187
aparato, 188-189
siopatologa y, 190-193
grca, 194-195
historia, 135
trauma cardiaco penetrante, 632
Cardiotoma despus de sndrome
poscardiotoma, 127
Cardioversor-desbrilador
implantable (ICD) para
arritmias ventriculares, 54
Cartida, enfermedad de arteria,
revascularizacin, 553
Carotdeo, cuerpo, 347
seno, 347
Castleman, enfermedad de, 247
Catecolaminas, metabolismo
adrenomedular, 344
sntesis adrenomedular, 344
Custicos, lesin por, 422
Cefalosporinas, 610-611
Cefazolina para prolaxis de
endocarditis, 505
Celulares, tumores, 654
Clulas escamosas, carcinoma, cabeza
y cuello, 69
cuello, 455
margen anal, 468
traqueal, 656
Clulas madre, 628
Central, sistema nervioso, trastornos,
Centroacinares, clulas, 331
Cerebral, edema, perfusin cerebral
retrgrada con, 510
ujo sanguneo (CBF), 328
ndice metablico (CMR), 328
perfusin, retrgrada, 510
selectiva, 509
proteccin, 509-510
Cerebrovascular, enfermedad, 239-240
Cervical, cncer, 77
Cervicoaxilar, canal, 594
Chandelier, signo de, 574
Cianosis, 118
en tetraloga de Fallot, 616-617
Cianticos, defectos cardiacos, 182
Cigomicosis mediastinal, 399
Cinc, 487
Cimtarra, sndrome, con defecto septal
auricular, 172
Circulacin, enteroheptica, 318
fetal, 119
Circulatorio, arresto,
hipodrmico, 509
proteccin de la mdula
espinal, 513
Cirrosis, ascitis en, 55
Cstico, higroma, 376
Cistosarcoma piloide, 263
Citomegalovirus (CMV), infeccin por,
esofgica, 391
Clagett, procedimiento de,
empiema, 233
modicado para empiema, 233
Clindamicina, 611
Clopidogrel para sndromes
coronarios agudo, 599
Cloranfenicol, 599
Cloro, requerimiento, 433
secreciones gastrointestinales, 433
Coagulacin, 145
cascada de la, iniciacin, 237
frmacos que la afectan, 146
pruebas, 146
vas de, derivacin
Coartacin de la aorta, 147-149
Cobalto, 487
Cobre, 487
Coccidioidomicosis mediastinal, 397
Colapso, terapia de, para
tuberculosis, 400
Colecistectoma, colecistitis, 151
colelitiasis, 153
ictericia y, 150
Colecistentrica, stula,
colecistitis y, 151
Colecistitis, 151
Colecitocinina (CCK), 385
Coledocolitiasis, 152
Coldocos, quistes, 527
Colelitiasis, asintomtica, 153
sintomtica, 154
Colesterol, siologa biliar y, 318
Colitis, isqumica, 155
ulcerativa, 156-157
Colon, plipos de, 503
Colnica, obstruccin, 485-486
Colorrectal, cncer, 79-81
metastsico al hgado, 82
sndrome, 602
siologa, 324
Collis, gastroplasta de, para
gastroesofgico, 269
Coma, escala de, de Glasgow.
para, 290
Compartimental, sndrome, 587
Complemento, 458
activacin, derivacin
cardiopulmonar, 190
Conduccin, alteraciones de la, con
ciruga cardiaca, 121
sistema de, 603
canal auriculoventricular y, 73
Congnitos, defectos cardiacos,
182-183
procedimientos correctivos, 184
Congestiva, insuciencia cardiaca,
406-407
Continencia anal, 316-317
Continuidad, ecuacin de, 543
Cooley, corto circuito de, 184
Cooper, ligamento de, 374
Corazn. Vase tambin Cardiaco;
Miocrdico
anatoma, 15-18
siologa, 319
Coronaria, arteria, anatoma, 19-20
derivacin de, sin bomba, 196-197
injerto de derivacin de, 554-557
Coronario, ujo sanguneo, 319
Coronarios agudos, sndromes, (ACS),
598-601
Cortisol, adenoma secretor de, 10
derivacin cardiopulmonar y, 192
secrecin, 342
sntesis, 342
Corto circuitos, atencin crtica y, 166
Courvoisier, ley de, 424
Crneo, fractura de, 353
Crecimiento, hormona de (GH), 384
adenoma secretor de, 10
Crioprecipitado, 144
Criptococos, 398
Crohn, enfermedad de, 248-249
Cromo, 487
Cromosmicas, anormalidades, de
sistema reproductor, 229-230
Crnica, enfermedad pulmonar
obstructiva (EPOC), ritmo
diafragmtico, 307
insuciencia renal, con ciruga
cardiaca, 126
Cuadripleja, ritmo
diafragmtico, 307
Cuarto grado, quemaduras, 521
Cuclillas, posicin en, para tetraloga
de Fallot, 616
Cuello, cncer, carcinoma de clulas
escamosas, 69
diseccin, radical, modicada, 204
masa, 455
trauma, 441
Cuerda tendinosa, 25
Cuerpo lteo, 340
quiste del, 525
Cuerpos extraos, cardiacos, 632
Cullen, signo de, 575
Cupero carotdeo, 647
Curacin de heridas, 168
Cushing, enfermedad de, 10
sndrome de, 271
cncer de pulmn y, 96
CH
Chandelier, signo de, 574
Charcot, trada de, 636
Choque, 117
hemorrgico, 142
manejo, 672
D
Decorticacin para empiema, 232
Dentales, procedimientos, prolaxis
de endocarditis, 505
DeQuervain, tiroiditis, 275
Derecha, hipertroa auricular,
ecocardiografa, 410
hipertroa ventricular,
ecocardiografa, 411
morfologa auricular, 15
Derecho, ventrculo, doble salida, 677
morfologa, 16-17
Desbridacin para prolaxis de
endocarditis, 505
Deslizante, hernia, 374
Desperdicios, eliminacin de,
renal, 339
Destete del ventilador, 674
Diabetes inspida, 383
Diafragmtica, eventracin, 311
hernia, 371-372
Diafragmtica, estimulacin, 307
Diarrea, 199
posvagotoma, 254
Distole, trazo del pulso venoso
yugular y, 633
Diatrizoato de sodio, 530
Dicultad respiratoria aguda,
sndrome (ARDS), con ciruga
cardiaca, 125
Dixido de carbono, medicin de
concentracin en gas, 105
Disacridos, absorcin intestinal y
digestin, 327
Diseminada, coagulacin intravascular
(CID), 144
Disopiramida para estenosis
subartica hipertrca
idioptica, 304
Dispositivos de asistencia ventricular,
207-209
Diverticular, enfermedad, 256
Diverticulitis, 210-211
Divertculos esofgicos, 213
DNA, sntesis de, inhibidores, 612
Doble cambio, procedimiento de, 624
Doble salida, ventrculo derecho
de, 677
Dobutamina, anidad por receptor
autonmico, 533
Dolor, 214
Dolorosos, sndromes, extremidad
superior, 585
Dopamina, anidad por el receptor
autonmico, 533
Dopaminrgicos, receptores,533
Dorsal ancho en reconstruccin de la
pared torcica, 534
Down, sndrome de, canal
auriculoventricular con, 73
Dressler, sndrome de, 122
Ductales, clulas, pancreticas, 331
Duodenal, lcera (UD), 666-667
Dura madre, 30
E
Ecocardiografa, 217-218
Ectpico, embarazo, 219
Eicosanoides, metabolismo de,
endotelio y, 237
Eisenmenger, complejo de, 179
con defecto septal auricular, 173
Eje, desviacin del,
ecocardiografa, 410
rotacin del, ecocardiografa, 410
Elctricas, quemaduras, 522
Electrocardiograma (ECG),
interpretacin, 409-411
Electrolitos, 432-433. Vase tambin
electrolitos especcos
absorcin intestinal, 327
Eloesser, colgajo de, para
empiema, 232
Embarazo, cncer de mama en, 87
ectpico, 219
mbolos. Vase tambin
Pulmonar, embolismo;
Tromboembolismo
artico, aterosclertico con ciruga
cardiaca, 132
perfusin cerebral retrgrada y, 510
perifrico con ciruga cardiaca, 126
Empiema, 232-233
colecistitis y, 151
neumonectoma y, 233
Encefalopata heptica, 234
Endarterectoma, 240
Endocrdica, reseccin, para arritmias
ventriculares, 54
Endocarditis, 235-236
ciruga valvular, 158
defecto septal ventricular y, 179
histoplasmosis, 396
prolaxis, 505
tratamiento, 236
Endocrinas, clulas,
pancreticas, 331
Endoteliales, clulas, activacin,
y, 191
Endotelio, 237
Energticos, requerimientos,
estimados, 481
Enfermedad por reujo
gastroesofgico (GERD),
266-269
Ensema, 284-286
lobar congnito, 287
Enteral, nutricin, 483
Enterocolitis necrosante, 288-289
Enterocutnea, fstula, 350
Enteroheptica, circulacin, 318
Eosinoflico, granuloma, de la pared
torcica, 655
Epiartico, ultrasonido, 671
Epidermoide, carcinoma, anal, 468
Epidural, hematoma (EDH), 364
Epinefrina, anidad por el receptor
autonmico, 533
Epifrnico, divertculo, 213
psilon, cido aminocaproico,
coagulacin y, 146
Equimosis posauricular, 573
Equinoccicos, quistes, 420
Eritrocitos, terapia de
transfusin y, 614
Eritromicina, 611
Errores tipos I y II, 295
Escala de Coma de Glasgow, 290
Escape, latido de, ecocardiografa, 409
Esclerodermia, acalasia y, 206
Esfnter anal externo, 316
Esofgica, anatoma, 33
atresia (AE), 57-58
dismotilidad, 205-206
siologa, 325
infeccin, 391-392
manometra, 446
miotoma, para acalasia, 4
perforacin, 499-501
Esofgico, cncer, 98-100
divertculo, 213
espasmo, difuso, 205
reemplazo, 537-539
Esofgicos, esfnteres, inferiores.
Vase Inferior, esfnter
esofgico (EII)
superior, siologa, 325
quistes, 528
Esofagitis, enfermedad por reujo
gastroesofgico y, 266-269
Especicidad, 295
Espigeliana, hernia, 375
Espirometra, 357
Esplenectoma, 294
para prpura trombocitopnica
idioptica, 519
Estadsticas, 295-296
Estao, 487
Estenosis subartica hipertrca
idioptica, 304
Esternotoma, medial, defecto septal
ventricular, 180
retorno venoso pulmonar
anmalo total, 555
tronco arterioso, 643-644
revascularizacin de arteria
coronaria, 558
trauma cardiaco penetrante, 631-632
Esteroides, inmunosupresin, 404
metabolismo adrenocortical, 342
sntesis adrenocortical, 342
Estmago. Vase Gstrico
Estrangulada, hernia, 374
Estrgenos, 340, 341
Estudio primario, 672
Extracelular, matriz, 456
Extremidad superior, sndromes de
dolor de, 585
Extrnseca, va de coagulacin, 145
F
Factor, terapia con, 144
Falsos, aneurismas articos, con
Faringoesofgico, divertculo, 213
Femoral, canal, 75, 374
hernia, 374
Fenilefrina, receptor autonmico
anidad por, 533
Feocromocitoma, 314
Ferguson, reparacin de hernia de, 375
Fetal, circulacin, 119
Fibrilacin auricular, 315
Fibrinlisis, 145-146
enfermedad coronaria, 243
Fibroadenoma de la mama, 262
Fibroelastoma papilar cardiaco, 650
Fibroma cardiaco, 649
Fibroplasia, 168
Fibroqustica, enfermedad,
de mama, 262
Fibroso, histiocitoma, maligno, de la
pared torcica, 653-654
Fick, principio de, 165
Fstulas, 348
ano imperforado, 44
anorrectal, 238
arteria traqueoinnominada, 305
broncopleural, 349
colecitentrica, colecititis y, 151
enterocutnea, 350
rectovaginal, 351
traqueoesofgica, 57-58, 305
Fisuras anorrectales, 238
Fitz-Hugh-Curtis, sndrome
de, 591
Flor, 487
Flutter auricular, 52
Focal, hiperplasia nodular, 419
Folato, 678
prolaxis de suspensin de
alcohol, 492
Flico, cido, sntesis de, inhibidores,
611-612
Foliculares, quistes, 525
Foliculoestimulante, hormona (FSH),
340, 384
Fontan, circulacin de, 322-323
corto circuito de, 184
Fosfodiesterasa, inhibidores, 12
Fosfolpidos, digestin
pancretica, 331
Fsforo, requerimientos, 433
Fotodinmica, terapia, 613
Fracturas, crneo, 353
lesiones vasculares y nerviosas
con, 354
vertebral, 355
Frecuencia, 296
Frnico, lesin del nervio, con ciruga
cardiaca, 124
Fugas de aire, 356
Funduplicacin para enfermedad por
reujo gastroesofgico, 268
G
Galactocele, 262
Galio radiactivo, 531
Gasto cardiaco, atencin crtica, 165
lechos vasculares regionales, 352
Gstrica, anatoma, 29
lcera (UG), 668-669
Gstrico, cido, 5
adenocarcinoma, 7-9
linfoma, 427
pptido inhibitorio (GIP), 385
Gastrina, 360
Gastrinoma, 660
Gastritis por reujo alcalina
despus de ciruga de lcera
pptica, 254
Gastrointestinal, ciruga, endocarditis
prolaxis, 505
sangrado, 565
masivo, 566
superior, con hipertensin
portal, 379
Gastrointestinales, carcinoides, 645
complicaciones, de ciruga
cardiaca, 127
secreciones, electrolitos en, 433
Gastroparesia despus de ciruga de
lcera pptica, 254
Gastropexia para hernia hiatal, 373
Gastroplasta de Collis para
gastroesofgico, 269
Gastrosquisis, 361
Gastrostoma para hernia hiatal, 373
Genitales, conductos, embriologa, 229
embriologa, 229
Genitourinaria, ciruga, endocarditis
prolaxis, 505
Gentamicina para prolaxis de
endocarditis, 505
Germinales, tumores mediastinal
de clulas, 661-663
Ginecomastia, 362
Glenn, procedimiento de, 184
bidireccional, 322
clsico. 322
Glomerular, ltracin, 336
Glucagon, 385
Glucosa, derivacin cardiopulmonar
y, 192
Gonadal, desarrollo, embriologa, 229
Gonadotropina corinica humana
(hCG), 341
Gonadotropinas, 340
Gorlin, frmula de, 297, 300
Gott, corto circuito de, proteccin
de mdula espinal, 512
Grandes vasos, embriologa, 224
lesiones a, con ciruga cardiaca, 130
transposicin, 622-624
Granuloma eosinoflico de la pared
torcica, 655
Granulomatosa, tiroiditis,
subaguda, 275
Grasa(s), digestin pancretica de, 331
intestinal, absorcin y digestin
de, 327
Graves, enfermedad de, 274-276
Grey-Turner, signo de, 576
H
Halsted, reparacin de hernia
de, 375
Hamartomas colnicos, 503
Hashimoto, enfermedad de, 275-276
Helicobacter pylori, infeccin por, 363
Heller, miotoma de, para acalasia, 4
Hemangioma, 419-421
Hematomas, intracraneanos, 364
retroperitoneales, 365
Hemi-Fontan, procedimiento, 322
Hemocompatibilidad, endotelio
y, 237
Hemodilucin para derivacin
cardiopulmonar, 185
Hemodinamia, cardiaca, valores
normales, 110
Hemolia, 367, 614
Hemoptisis, 368
Hemorragia. Vase Sangrado/
hemorragia
Hemorrgico, choque, 142
Hemorroidectoma para prolapso
rectal, 507
Hemorroides, 369
Hemostasia, 145
endotelio y, 237
pruebas, 146
Hemotrax con ciruga cardiaca, 124
masivo, 423
Henderson-Hasselbach, frmula
de, 6
Heparina, coagulacin y, 146
derivacin cardiopulmonar, 185
trombocitopenia inducida por, 642
Heptica, encefalopata, 234
enfermedad, clasicacin de Childs,
257
metastsica, por cncer
colorrectal, 82
Hepatitis B, 370
Hepatocelular, carcinoma, 107-108
Hepatorrenal, sndrome, 597
Hereditario no polipsico, cncer
colorrectal (HNPCC), 602
Herida, dehiscencia de la, con ciruga
cardiaca, 133
Heridas, curacin, 168
infeccin, con ciruga cardiaca,
133-134
Hermana Mara Joseph, ndulo
de la, 476
Hernias, 374-375
hiatal, 373
Herpes simple, virus (HSV) infeccin,
esofgica, 391
Hesselbach, tringulo de, 374
Heterotrpico, pncreas, 227
Hiatal, hernia, 373
Hibernacin miocrdica, 495
Hgado, anatoma, 28
lesiones, 419-421
Higroma cstico, 376
Hill, procedimiento de,
gastroesofgico, 269
Hiperaldosteronismo, 272
Hiperalimentacin, volumen
de, 481
Hiperbrico, oxgeno, 106
Hipercalcemia, 70
Hipercianticos, periodos tet,
616-617
Hipercorticosolismo, 271-272
Hiperesplenismo con hipertensin
portal, 380
Hipergastrinemia, 360
Hiperhidrosis, 585
Hipermagnesemia, 434
Hipernatremia, 606
Hipernefroma, 78
Hiperparatiroidismo, 252-253
Hipersensibilidad, 377
Hipertensin, portal, 379-380
quirrgicamente corregible, 378
Hipertermia maligna, 381
Hipertiroidismo, 274-275
Hipertroa, auricular derecha,
ecocardiografa, 410
ventricular derecha,
ecocardiografa, 411
Hipertrca, cardiomiopata (HCM),
111-113
Hipo intratable, ritmo
diafragmtico, 307
Hipoalbuminmica, malnutricin, 436
Hipocalcemia, 70-71
Hipodrmico, arresto circulatorio,
reimplantacin, 513
Hiposiaria, embriologa, 225
Hiposiarias, hormonas, 384
Hiposiarios, adenomas, 10, 271
Hipomagnesemia, 434
Hiponatremia, 606-607
Hipoparatiroidismo, 253
Hipoplsico, sndrome de corazn
izquierdo, 589
Hipotermia, proteccin, cerebral, 509
miocrdica, 514
Hipotiroidismo, 275-276
Hipovolmico, choque, 117
Hipoxemia, 382
Hirschprung, enfermedad de, 250
His, fascculo de, 15, 224, 603
Histaminas, 459
Histiocitoma broso maligno de la
pared torcica, 653-654
Histiocitosis X de la pared
torcica, 655
Histocompatibilidad, 402-403
Histoplasmosis, torcica, 395
HLA, compatibilidad, trasplante y, 625
Hodgkin, linfoma de, 425
Homans, signo de, 577
Hormona antidiurtica inadecuada,
sndrome de, 383
Hormonal, terapia, biologa, 63
Hormonales, anormalidades,
reproductivas, 230
Hormonas. Vase tambin hormonas
especcas
derivacin cardiopulmonar y,
192-293
esfnter esofgico inferior y, 291
esteroideas para
inmunosupresin, 404
ujo sanguneo regulado por, 347
hiposiarias, 384
intestinal, 385-386
reproductoras, 229, 340, 341
tiroideas, 345
Humana, gonadotropina corinica
(hCG), 340
inmunodeciencia, virus de (VIH)
infeccin, esofgica, 391
somatotropina corinica (hCS), 341
I
Ictericia, 318, 387
colecistectoma, 150
Idioptica, estenosis subartica
hipertrca, 304
leo adinmico, 485
Imagenologa, 388-389
agentes de contraste, 530
Imperforado, ano, 44-45
Incarcerada, hernia, 374
Incidencia, 296
Incontinencia anal, 316
ndice cardiaco (CI), frmula, 164
Inestable, trax, 423
Infarto del miocardio,
cardiopleja y, 114
ecocardiografa, 411
perioperatorio, con ciruga
cardiaca, 121
Infecciones, esofgicas, 391-392
Helicobacter pylori, 363
heridas, con ciruga cardiaca,
133-134
micticas, 391, 394
posesplenectoma, preocupantes,
393
torcicas, 394-401
virales, 391
Inferior, esfnter esofgico (LES), 266
gastroesofgico y, 266
siologa, 325
hipertenso, 205
Inamacin, 168
Inamatorios, mediadores, 457-460
Infratentorial, compartimiento, 30
Inguinal, anillo, 374
hernia, 374
Inhalacin, lesin por, 415
Injerto de derivacin de arteria
coronaria, 554-557
arritmias ventriculares, 53
eleccin de conducto, 556
Injerto de derivacin de arteria
coronaria (cont.)
enfermedad cardiaca congnita,
244-245
factores de riesgo/estraticacin,
554-555
indicaciones, 554
procedimiento, 555
Inmunodeciencia adquirida,
sndrome (SIDA), odinofagia
en, 391
Inmunoglobulinas, 457
Inmunologa, 402-403
Inmunosupresin, 404
Inmunoterapia, biologa, 63
Innominada, arteria, 33
vena, 33
Inotrpicos, 11-12
Insuciencia renal aguda con ciruga
cardiaca, 125-126
Insulinoma, 659
Intercostales, reimplantacin de
arterias, para proteccin de
mdula espinal, 513
Interleucinas, 459-460
Intermitente obligatoria,
ventilacin, 673
Interno, esfnter anal, 316
Intersticial, enfermedad pulmonar, 270
Intestinal, absorcin, 2
atresia, 59
contraste radiogrco, 530
embriologa, 226
enfermedad, manifestaciones, 258
siologa, 326-327
obstruccin, 485-486
sangrado, 565
masivo, 566
seudoobstruccin, 486
Intestinales, hormonas, 385-386
Intestino delgado, obstruccin, 485-486
Intraartica, bomba, con baln
(IABP), 64
complicaciones, 127
Intracraneana, anatoma, 30
siologa, 328-330
presin (ICP), 350
Intracraneano, hematoma, 364
Intraluminal, obstruccin, 485
Intravenosos, agentes de contraste, 530
Intrnseca, va de coagulacin, 145
Iohexol, 530
Iopaminol, 530
Islotes, tumores de los, de clulas
pancreticas, 659-660
Isoproterenol, receptor autonmico
anidad por, 533
Isquemia mesentrica, 412-413
Isqumica, colitis, 155
enfermedad cardiaca, 241-242
Isqumica de vlvula mitral,
enfermedad, aguda, 259-260
crnica, 261
Ivalon, cubierta de esponja, para
prolapso rectal, 507
Izquierda, derivacin cardiaca, parcial,
para proteccin de mdula
espinal, 512
total, para proteccin de mdula
espinal, 512
hipertroa auricular,
ecocardiografa, 410
hipertroa ventricular,
ecocardiografa, 411
morfologa ventricular, 17
K
Kanavel, signos de, 583
Kehr, signo de, 578
Klinefelter, sndrome de, 230
Koch, tringulo de, 641
Kocher, maniobra de, 442
Konno, procedimiento de, 139
Krukenberg, tumor de, 647
Kwashiorkor, 436
L
Lactantes, volumen sanguneo, 679
Lactulosa para encefalopata
heptica, 234
Lacunar, ligamento, 374
Laparotoma para enfermedad por
reujo gastroesofgico, 267
LaPlace, ley de, 346
Larngea, anatoma, 33
Larngeos, nervios, recurrentes, 33
Lser, revascularizacin con,
transmiocrdica, 560
Latido prematuro, ecocardiografa, 409
Lavado peritoneal diagnstico
(DPL), 414
Lecitina, siologa biliar y, 318
Leucotrienos, 458
Lichtenstein, hernia de,
reparacin, 375
Lind, funduplicacin de, para
gastroesofgico, 268
Linfticos, ganglios, mediastinales, 359
Linfocitaria, activacin, derivacin
inactivacin, para
inmunosupresin, 404
Linfoctica, tiroiditis, crnica, 275-276
Linfocitos, deplecin, para
inmunosupresin, 404
Linfoma, 425-426
cuello, 455
gstrico, 427
mediastinal, 428-429
Lpidos, digestin pancretica, 331
Lipoma cardiaco, 649-651
Liposarcoma de la pared torcica, 654
Lquido(s), 432-433
equilibrio, derivacin
reemplazo, 433
Litiasis vesicular, asintomtica, 153
leo por, colecistitis y, 151
sintomtica, 154
Littre, hernia de, 375
Lobectoma, 549
ensema lobar congnito, 287
Lbulo medio, sndrome del, 592
Luteinizante, hormona (LH), 340, 384
Lutembacher, sndrome de, con
defecto septal auricular, 172
Lynch I, sndrome, 602
Lynch II, sndrome, 601
M
Macrfagos, 402
Magnesio, 434
requerimiento, 433
Maligna, hipertermia, 381
transformacin, 61
Maligno, histiocitoma broso, 653-654
sndrome carcinoide, 645-646
Malnutricin, 436
hipoalbuminmica, 436
Malperfusin, sndrome de, con
diseccin artica, 203
Malrotacin, 437
Mallory-Weiss, desgarro de, 198
Mama, anatoma, 21
cncer, 83
en embarazo, 87
tratamiento, 84-87
ciruga, 138
enfermedad, benigna, 262-263
historia clnica y examen
fsico, 264
mamografa, 438
masas, 451
secrecin del pezn y, 570
Mamografa, 438
Manganeso, 487
Manometra esofgica, 446
Manos, funcin, motora, 444-445
sensorial, 444
huesos, 444
lesiones, 445
Manouguian, procedimiento de, 139
Marasmo, 436
Marcapasos, 448-450
epicrdicos temporales, derivaciones
de, complicaciones asociadas
con, 130
errante, ecocardiografa, 409
Mastectoma, 86
Mastitis, 263
qustica, crnica, 262
Mazo, dedo de, 445
McBurney, punto de, 517
McVay, hernia de, reparacin, 375
Meckel, divertculo de, 212
Mediastinal, brosis, en
histoplasmosis, 396
linfoma, 428-429
masa, 452-453
Mediastinales, ganglios linfticos, 359
quistes, 528-529
tumores, de clulas germinales, 661
Mediastinoscopia, 461
Mdula espinal, drenaje de,
proteccin de la mdula
espinal, 513
proteccin de, 511-513
Mdula sea, trasplante, 628
Melanoma, 462-463
canal anal, 468
cuello, 455
Membrana extracorprea, oxigenacin
de (ECMO), 489
Meninges craneanas, 30
Mesentrica, isquemia, 412-413
Mesotelioma maligno, 464-465
Metablica, acidosis, 6, 14, 329, 339
alcalosis, 6, 329, 339
Metahemoglobinemia, 446
Metales pesados, neumoconiosis
por, 471
Metilglucamina diatrizoato, 530
Metrizamida, 530
Metronidazol, 612
Meastenia grave, 467
Mezclado, saturacin venosa de
oxgeno, atencin crtica
y, 166
Micticos, aneurismas, 39
Micturacin, siologa, 320
Miocrdica, hibernacin, 495
isquemia, 494-495
proteccin miocrdica, 514
patologa, 494-495
proteccin, 514
revascularizacin de arteria
coronaria, 558-559
reperfusin, 495
Miocrdico, aturdimiento,
traumtico, 632
Miopata, cncer de pulmn y, 96
Miotoma esofgica (de Heller) para
acalasia, 4
Mitral, vlvula, anatoma, 24-25
ciruga de, 136
enfermedad de, isqumica, aguda,
259-260
crnica, 261
estenosis, 300-301
valoracin ecocardiogrca, 217
morfologa, 16
regurgitacin, 543-545
valoracin ecocardiogrca, 217
Mittleschmertz, enfermedad de, 251
Mixoma cardiaco, benigno, 649-651
maligno, 652
Mobitz II, bloqueo,
ecocardiografa, 410
Molibdeno, 487
Monobactam, 611
Monocitos, activacin, derivacin
Morgagni, hernia de, 375
Motilina, 386
Motora, exploracin, 312
Mucoepidermoide, carcinoma, en
cncer de pulmn, 97
Mucormicosis mediastinal, 399
Muerte cardiaca sbita, 53
Mltiple, neoplasia endocrina
(MEN), 469
Mulleriano, factor de regresin, 229
Mullerianos, conductos,
embriologa, 229
Mun duodenal, fuga del,
pptica, 254
Murphy, signo de, 579
Mustard, procedimiento de, 467
Mycobacterium avium-intracellare,
enfermedad pulmonar
por, 401
N
Na+, K+-ATPasa, inhibidores de, 11
Necrosante, enterocolitis, 288-289
Necrosis grasa de la mama, 262
Negativo, valor predictivo, 296
Neomicina para encefalopata
heptica, 234
Neoplasias. Vase Cncer; Tumor(es);
tumores especcos
Nervio mediano, lesin, con
fracturas, 354
Nervios, lesiones, con fracturas, 354
Nervioso autnomo, sistema, 605
tumores, 664
Neumtica, dilatacin,
para acalasia, 3-4
Neumoconiosis, 471
en trabajadores del carbn, 471
Neumonectoma, 547, 549
empiema y, 233
Neumona, blastomicosis, 396-397
Neumonitis en blastomicosis, 396
Neumotrax, 472-473
abierto, 423
a tensin, 423
Neurentricos, quistes, 528
Neuroblastoma, 474-475
Neurobrosarcoma de la pared
torcica, 654
Neurognico, choque, 117
Neurognicos, tumores, 664-665
Neurohipsis, embriologa, 225
hormonas, 384
Neuropsiquitricos, cambios, con
Neutrlos, activacin, derivacin
New York Heart Association,
clasicacin funcional, 143
Niacina, 678
Nicks, procedimiento de, 139
Nigro, protocolo de, carcinoma
epidermoide anal, 468
Nios, volumen sanguneo en, 679
Nquel, 487
Nissen, funduplicacin de,
gastroesofgico, 268
Nitratos para enfermedad
coronaria, 243
Nitrgeno, equilibrio de, 482
Nitroglicerina para sndromes
coronarios agudos, 599
no Hodgkin, linfoma, 425-426
No seminomatoso, tumor de clulas
germinales, 661
Nocardiosis, torcica, 394-395
Norepinefrina, anidad por el
receptor autonmico, 533
y, 191
Nutricin, 481-482
enteral, 483
O
Obesidad, patolgica, 484
Oblicuo externo en reconstruccin de
la pared torcica, 535
Obturador, hernia del, 375
signo del, 582
Odinofagia en SIDA, 391-392
Ohm, ley de, 346
Onfalocele, 488
Onfalomesentrico, conducto,
embriologa, 226
rganos, trasplante, 625
corazn, 625-627
pulmn, 629-630
Osteodistroa pulmonar hipertrca,
cncer pulmonar y, 96
Osteognico, sarcoma, de la pared
torcica, 653-655
Ovrica, masa, incidental, 526
Ovrico, cncer, 88
Ovricos, folculos, 340
quistes, 525
incidentales, 526
Oxigenacin de membrana
extracorprea (ECMO), 489
Oxgeno, consumo, 162
frmula, 164
contenido, arterial, frmula, 164
venoso, mixto, frmula, 164
hiperbrico, 106
liberacin, frmula, 164
utilizacin, frmula, 165
Oxihemoglobina, curva de disociacin
de, 169
Oximetra de pulso, 490
Oxitocina, 384
P
Paget, enfermedad de, del margen
anal, 468
Pncreas, anular, 227
cncer, 101-102
divisum, 227
embriologa, 227
siologa, 331
Pancreticas, proteasas, absorcin
intestinal y digestin, 327
Pancreticas, tumores de islotes de
clulas, 659-660
Pancreatitis, 491-492
colelitiasis y, 153
Papanicolaou, 493
Papilar, broelastoma, cardiaco,
649-651
Papiloma intraductal de la mama, 262
Parabronquial, divertculo, 213
Paraesofgica, hernia, 374
Paraganglionares, tumores, 664
Paraneoplsicos, sndromes, cncer de
pulmn y, 96
Parasimptico, sistema nervioso, 605
Paratiroidea, enfermedad, 252-253
siologa, 332
hormona, 332
Paratiroides, embriologa, 228
Parkland, reanimacin de quemaduras
de, 523
Paroxstica, taquicardia,
ecocardiografa, 409
Pectoral mayor en reconstruccin de la
pared torcica, 534
Pectus excavatum, 496-497
Pedunculados, plipos, colnicos, 503
Plvica, enfermedad inamatoria, 265
Plvico, trauma, 440-441
Penicilina V para prolaxis de
endocarditis, 505
Penicilinas, 610
Pptica, enfermedad de lcera, 254-255
duodenal, 666-667
gstrica, 688-689
Pptido inhibitorio gstrico (GIP), 385
Pptidos, digestin pancretica, 331
Periapendiciario, absceso, 49
Pericrdica, constriccin, 160-161
trazo del pulso venoso
yugular y, 361
ventana, subxifoide para
taponamiento
pericrdico, 608
Pericrdico, taponamiento, 608-609
Pericrdicos, quistes, 529
Pericardiectoma, constriccin
pericrdica, 161
taponamiento pericrdico, 608-609
Pericardiocentesis para taponamiento
pericrdico, 608
Pericarditis constrictiva con ciruga
cardiaca, 122-123
Perifrica, enfermedad vascular,
enfermedad oclusiva crnica,
277-278
insuciencia arterial aguda,
279-280
Perifrico, sistema nervioso,
trastornos, con ciruga
cardiaca, 129
Periperitoneal, hernia,
reparacin, 375
Periprotsica, fuga, con ciruga
valvular, 158
Peroneo, lesin de nervio, con
fracturas, 354
Persistencia del conducto arterioso,
215-216
Petit, hernia de, 375
Pezn, secrecin del, 570
Piamadre, 30
Piel, cncer de, sin melanoma, 89
Pies, lceras de, 670
Pilrica, estenosis, 303
Pigeno, absceso, heptico, 421
Plaquetas, activacin, derivacin
terapia de transfusin y, 614
Plasma fresco congelado, 614
Plasmticas, sistemas de enzimas,
activacin, derivacin
Pleomrco, adenoma, en cncer de
pulmn, 97
Pleural, lquido, caractersticas, 430
siologa, 431
Pleurales, quistes, 328-329
Poder (estadstico), 295
Poliposis familiar, sndrome de, 602
Polisacridos, absorcin intestinal
y digestin, 327
Popltea, arteria, lesin,
con fracturas, 354
Portal, hipertensin, 379-380
ascitis por, 55
Poscardiotoma, sndrome, 122
Poscarga, 319
Posesplenectoma, infeccin
preocupante (OPSI), 393
Posganglionares, neuronas, 605
Positivo, valor predictivo, 295
Potasio, 504
requerimiento, 433
Pott, corto circuito de, 184
Precarga, 319
Preganglionares, neuronas, 605
Prematuro, latido, ecocardiografa, 409
Presin arterial. Vase tambin
Hipertensin
media (MAP), frmula, 164
Presin positiva, al nal de la
espiracin (PEEP), 674
continua de la va area (CPAP), 674
Prevalencia, 296
Pringle, maniobra de, 443
Procidencia, 507-508
Proctopexia abdominal para prolapso
rectal, 508
Progesterona, 340, 341
Prolactina, 384
Prostaglandinas, 458
para tetraloga de Fallot, 617
Prstata, cncer, 90-91
Protamina para reversin
anticoagulante, 186
Proteasas del borde de cepillo,
absorcin intestinal
y digestin de, 327
Protenas, absorcin intestinal
y digestin, 327
digestin pancretica, 331
Protooncogenes, hiperactivacin, 61
en cncer de pulmn, 95
Psoas, signo del, 580
Pulmn, cncer, 92-94
protooncogenes, 95
sndromes paraneoplsicos
y, 96
tumores de glndulas
salivales, 97
trasplante, 629-630
Pulmonar, arteria, 33
atresia, con defecto septal
ventricular, 60
disfuncin, derivacin
embolismo, agudo, 220
crnico, 221-223
enfermedad, intersticial, 270
vascular, 281
con defecto septal auricular, 173
estenosis, defecto septal ventricular
y, 180
siologa, 333-335
funcin, 357
osteodistroa, hipertrca, cncer
pulmonar y, 96
pruebas de funcin, 516
reseccin, 548-549
de la cubierta, 547
resistencia vascular (PVR),
frmula, 164
retorno venoso, anmalo, con
secuestro, 571
tromboembolectoma, 222-223
vlvula, morfologa, 17
Pulmonar obstructiva crnica,
enfermedad (EPOC), ritmo
diafragmtico, 307
Pulmonares, malformaciones
arteriovenosas, 435
ndulos, solitario, 478-479
en histoplasmosis, 396
Pulso, oximetra de, 490
presin del, 346
Prpura trombocitopnica,
idioptica, 519
trombtica, 520
Q
Quemaduras, custicos, 422
clasicacin, 521
elctricas, 522
reanimacin de Parkland, 532
Quilotrax, 523-524
Qumica, carcinognesis, 61
Quimioterapia, biologa de, 63
Quinolonas, 612
Quirrgica, lesin, del sistema de
conduccin, 603
Quiste(s), broncognico, 528
coldoco, 527
cuerpo lteo, 525
equinoccico, 420
esofgico, 528
folicular, 525
heptico, 420
mama, 262
mediastinal, 528-529
neurentrico, 528
ovrico, 525, 526
incidental, 526
pericrdico, 529
pleural, 328-329
teca lutena, 525
R
Rabdomioma cardiaco,
649, 650, 651
Rabdomiosarcoma, cardiaco, 652
de pared torcica, 653
Radiacin, carcinognesis por, 61
Radial, arteria, injertos de, en injerto
de derivacin de arteria
coronaria, 556
lesin del nervio, con
fracturas, 354
Radiogrca, imagen, 388-389
agentes de contraste, 530-531
Radioistopos, 530-531
Radioterapia, biologa, 62
Rama del fascculo, bloqueo,
ecocardiografa, 410
Ranson, criterios de, 163
Rastelli, clasicacin de, canal
auriculoventricular, 72
procedimiento de, 184
Ravitch, procedimiento de, 497
Rayos X, 388
Recin nacidos, volumen
sanguneo, 679
Rectal, cncer. Vase Colorrectal,
cncer
prolapso, 507-508
Recto. Vase Anorrectal
abdominal en reconstruccin de la
pared torcica, 534
Rectoanal, reejo, contrctil, 317
inhibitorio, 317
de relajacin, 317
Rectosigmoidectoma perineal para
prolapso rectal, 508
Rectovaginal, fstula, 351
Recurrencia, 78
Recurrentes, nervios larngeos, 33
Rechazo despus de trasplante, 625
Reducible, hernia, 374
Referido, dolor, 214
Reujo, gastritis por, alcalino,
pptica, 254
Reujo gastroesofgico, con anillo de
Schatzki, 41
enfermedad por (GERD), 266-269
esfago de Barrett y, 292-293
Regla de los nueves, 540
Relaxina, 341
Renal, siologa, 336-339
funcin, evaluacin, 336-337
insuciencia, 408
aguda con ciruga cardiaca,
125-126
crnica con ciruga
cardiaca, 126
Renales, clulas, cncer de, 78
Renina, derivacin cardiopulmonar
y, 193
Renina-angiotensina, sistema de, 604
Reperfusin, lesin por, 495
terapia de, para sndromes
coronarios agudos, 599-601
Reproductiva, embriologa, 229-230
siologa, 340-345
Reproductoras, hormonas, 229, 341
Resistencias, atencin crtica y, 167
Resonancia magntica (RM), 389
Respiratoria, acidosis, 6, 14, 329, 339
alcalosis, 6, 14, 329, 339
Restrictiva, cardiomiopata, 112-113
Retorno venoso pulmonar anmalo
total (TAPVR), 550-552
Retroperitoneales,
hematomas, 365
Revascularizacin, arteria coronaria,
enfermedad de arteria
coronaria, 553
reintervencin y, 558
lser, transmiocrcica, 560
quirrgica, para enfermedad de
arteria coronaria, 244-245
Reynolds, pntade de, 498
Riboavina, 678
Ribosomal, sntesis proteica,
inhibidores, 611
Richter, hernia de, 374, 375
Rifampicina, 612
Riones. Vase Renal
Ripstein, abordaje de, prolapso
rectal, 507
Rotter, ndulos de, 480
Rovsing, signo de, 581
S
Salivales, glndulas, tumores de, 97
Sangrado/hemorragia, anastomtico
pptica, 254
con ciruga, cardiaca, 127-128
valvular, 158
gastrointestinal alto, con
hipertensin portal, 379
intestinal, 565
masivo, 566
perifrica, con ciruga cardiaca, 126
varicoso, 564
Sangre total, terapia de
transfusin y, 614
Sanguneo, ujo, 346, 352
coronario, 319
endotelio y, 237
regulacin, 347
volumen, 679
Sarcoidosis, 567
Sarcoma, 568-569
osteognico de la pared torcica,
654-655
Schatzki, anillo de, 41
Secretina, 385
Secundario, estudio, 672
Segundo grado, quemaduras de, 521
Selenio, 487
Seminomatoso, tumor, de clulas
germinales, 662
Senning, procedimiento de, 184, 623
Seno, arritmia del, ecocardiografa, 409
bloqueo del, ecocardiografa, 409
taquicardia del, 51
Sensibilidad, 295
Sensorial, exploracin, 313
Sepsis, 572
Sptico, choque, 117
Septum transverso, embriologa, 226
Serrato anterior en reconstruccin de
la pared torcica, 534
Ssiles, plipos, colnicos, 503
Seudohermafroditismo, 230
SIDA, odinofagia en, 391-392
Sigmoideo, vlvulos, 486
Signos vitales, 584
Slicio, 487
Silicosis, 471
Simpatectoma, 585-586
Simptico, sistema nervioso, 605
Sndrome de hormona antidiurtica
inadecuada, 383
Sinoauricular, nodo, 603
Sistmica, resistencia vascular (SVR),
frmula, 164
sndrome de respuesta inamatoria
(SIRS), 593
Sstole, trazo del pulso de la vena
yugular y, 633
Sodio, 606-607
requerimientos, 433
Sodio, diatrizoato de, 530
Somtico, dolor, 214
Somatostatina, 385
Somatostatinoma, 659
Somatotropina corinica humana
(hCS), 341
Sonda de toracostoma. Vase
Toracostoma, sondas de
Stamm, gastrostoma de, para hernia
hiatal, 373
Starling, ley de, 346
Stents para enfermedad cardiaca,
243-244
Subartica, estenosis, hipertrca
idioptica, 304
Subaracnoideo, espacio, 30
Subdural, hematoma (SDH), 364
Sbita, muerte cardiaca, 53
Sulfonamidas, 611-612
Superior, arteria mesentrica (SMA),
embolismo, 412
trombosis, 412-413
esfnter esofgico (UES), siologa,
325
Suprarrenal, glndula, anatoma, 32
masas, 454
Supratentorial, compartamento, 30
Supraventricular, taquicardia, 51-52
Supraventriculares, arritmias, con
Sustancias vasoactivas, derivacin
cardiopulmonar y, 192-193
T
T, linfocitos, 402
T
3
, derivacin cardiopulmonar y, 192
T
3
resina, captura de (T3RU), 309
Talio radiactivo, 531
Taquicardia de unin, ectpica, 52
senos, 51
supraventricular, 51-52
Teca, quiste de lutena de la, 525
Tecnecio, 530
Tejido conectivo, trastornos, diseccin
artica con, 202
Tejidos, tipicacin, 403
Temporal, derivaciones de marcapaso
epicrdico, complicaciones
asociadas, 130
Tendn conjunto, 374
Tensin, neumotrax a, 423
Teratoma mediastinal, 661-662
Tercer grado, quemaduras de, 521
Termodilucin, tcnica,
para medicin del gasto
cardiaco, 165
Testicular, cncer, 103-104
Testosterona, 229, 341
Ttanos, prolaxis, 506
Tetraciclina, 611
Tetraloga de Fallot, 616-619
Thiersch, abordaje de, prolapso
rectal, 508
Tiamina, 678
prolaxis de suspensin del
alcohol, 492
Timectoma, miastenia gravis, 467
timoma, 467
Timoma, 620-621
Tiroglobulina, 345
Tiroidea, anatoma, 27, 33
enfermedad, 274-276
pruebas de funcin, 309
Tiroideo, carcinoma, 109-110, 455
Tiroideos, gammagramas, 310
Tiroides, embriologa, 231
evaluacin, 309-310
siologa, 345
hormona estimulante de
(TSH), 384
Tiroiditis, granulomatosa,
subaguda, 275
linfoctica, crnica, 275-276
Tiroxina, globulina de enlace a
(TBG), 309
Tobillo-braquial, ndice (ABI), 390
Tomografa computada, 388-389
Torcica, lesin vascular, traumtica,
417-418
pared, reconstruccin de, 534-535
salida, sndrome de, 594-595
simpatectoma, 585
Torcicas, infecciones, 394-401
Torcico, conducto, complicaciones,
Torcicos, aneurismas articos (AAT),
38-39
riesgo de rotura y, 40
Toracoplasta para empiema, 233
Toracostoma, sondas de,
complicaciones asociadas, 130
empiema, 232
neumotrax, 472-473
Toracotoma, enfermedad por reujo
gastroesofgico, 267-268
fstula broncopleural, 349
trauma cardiaco penetrante, 632
Trax, trauma de, 439
que pone en riesgo la vida, 423
Toupet, funduplicacin de,
gastroesofgico, 268
Trabajadores del carbn,
neumoconiosis en, 471
Tracto de salida, embriologa, 224
Transfusin, terapia, 614-615
Transmiocrdica lser,
revascularizacin (TMR), 560
Transposicin de los grandes vasos,
622-624
Transposicin-D, 622-624
Trquea, tumores, 656-657
Traqueal, anatoma, 33
estenosis, 305-306
reconstruccin, 536
Traqueoesofgica, fstula (TEF),
57-58, 305
Traqueoinnominada, arteria, fstula
de, 305
Traqueostoma para estenosis traqueal,
305
Trasplante, 625
cardiaco, 626-627
mdula sea, 628
pulmn, 629-630
Trauma, abdominal, 439-440
cardiaco, penetrante, 631
cervical, 441
manejo, 439-441
plvico, 440-441
trax, 439
valoracin, 672
Traumtica, lesin vascular torcica,
417-418
Traza, elementos, 633
Trendelenburg, prueba de, 515
Tricspide, vlvula, anatoma, 26
ciruga, 137
estenosis, 302
morfologa, 15-16
regurgitacin, 546
Trimetoprim, 612
Trombocitopenia inducida por
heparina, 642
Trombocitopnica, prpura,
idioptica, 519
trombtica, 520
Tromboembolectoma, pulmonar,
222-223
Tromboembolismo con ciruga de
vlvula, 158
Tromblisis para enfermedad
coronaria, 243
Trombos, derivacin cardiopulmonar
y, 192
Trombosis. Vase tambin
Tromboembolismo
perifrico con ciruga
cardiaca, 126
Trombtica, prpura trombocitopnica
(PTT), 520
Tronco arterioso, 643-644
Tuberculosis mediastinal, 399-400
Tuboovrico, absceso, 265
Tumor(es). Vase tambin Cncer;
tumores especcos
anal, 468
carcinoide, 645-646
cardiaco, benigno, 649-651
maligno, 652
clulas, germinales, mediastinales,
661-663
de los islotes pancreticas, 659-660
glndula salival, 97, 658
Krukenberg, 647
neurognico, 664-665
paraganglionar, 664
trax, 653-655
traqueal, 656-657
vaina nerviosa, 664
de Wilms, 648
Tumoral, biologa, 61-63
crecimiento, 61
Tumorales, clulas, ciclo de, 61-62
marcadores, 447
Turner, sndrome de, 230
U
lcera(s), pptica, 254-255
duodenal, 666-667
gstrica, 668-669
pie, 670
Ulcerativa, colitis, 156-157
Ultrasonido, 388
de tiroides, 309
Umbilicales, arterias, embriologa, 226
venas, embriologa, 226
Unin, taquicardia de, ectpica, 52
United Network for Organ Sharing
(UNOS), criterios de acerca
del estado de receptor de
corazn, 627
Ureteral, lesin, 416
V
Vaciado, disfuncin de,
farmacoterapia, 320
Vaciamiento rpido, sndrome,
despus de ciruga para
lcera pptica, 254
VACTERL, 44, 57
Vago, nervio, 470
Vagotoma para lceras
duodenales, 667
Vaina nerviosa, tumores, 664
Valor predictivo, negativo, 296
positivo, 295
Vlvula(s), cardiaca. Vase vlvulas
especcas
venosa, 282
Valvular, ciruga, complicaciones,
158-159
degeneracin, con ciruga valvular,
159
Van Praagh, clasicacin de, 141
Vanadio, 487
Vancomicina, 611
Vrices, sangrado de, 564
Vascular, siologa, 346-347
lesin, con fracturas, 354
torcica, traumtica, 417-418
Vasculares, anillos, 42-43
trastornos, vasoespsticos, 585
Vasoactivas, sustancias, derivacin
cardiopulmonar y, 192-193
Vasoactivo, pptido intestinal
(VIP), 385
Vasoespsticos, trastornos
vasculares, 585
Vasopresina, derivacin
VATER, 44, 57
Vena cava superior, sndrome
de, 596
Venas safenas, injertos de, en injerto
de derivacin de arteria
coronaria, 556
Venosa, enfermedad, 282-283
Venoso, oxgeno, contenido de, mixto,
frmula, 164
retorno, pulmonar anmalo, con
Ventilacin, asistida-controlada, 673
tipos, 673
Ventilador, dependencia, crnica, con
Ventiladores, convencionales, 673-675
oscilacin de alta frecuencia, 676
Ventral, hernia, 375
Ventricular, asistencia, dispositivos de,
207-209
defecto septal, adquirido, 175-176
atresia pulmonar con, 60
congnito, 177-181
funcin, 358
Ventricular, asistencia,
dispositivos de, (cont.)
pared, movimiento de la, valoracin
ecocardiogrca, 217
sistema, del cerebro, 30
Ventriculares, aneurismas, 36-37
arritmias, 53-54
Ventrculo nico, siologa, 321, 322-323
conversin a circulacin de
Fontan, 322-323
Vertebrales, fracturas, 355
Vesical, siologa, 320
Vescula biliar, cncer, 76
colecititis y, 151
VIPomas, 456
Viral, carcinognesis, 61
Virchow, ndulo de, 477
trada de, 637
Virilizantes, sndromes, 272-273
Visceral, dolor, 214
Vitales, signos, 584
Vitamina D, 332
Vitaminas, 678
Vitelinas, arterias, embriologa, 226
venas, embriologa, 226
Vitelino, conducto, embriologa, 226
Volkmann, contractura de, 354
Volumen de ataque (SV),
frmula, 164
Vlvulo, cecal, 486
intestino medio, 437
sigmoides, 486
von Willebrand, enfermedad de, 367
W
Warfarina, coagulacin y, 146
Waterston, corto circuito de, 184
Watson, funduplicacin de,
gastroesofgico, 268
Wenckebach, bloqueo de,
ecocardiografa, 410
Whipple, trada de, 638
Wilms, tumor de, 648
Wolf, conductos de, embriologa, 229
X
X, rayos, 388
Xenn, radiactivo, 531
XO, sndrome, 230
XXX, sndrome, 230
XXY, sndrome, 230
Y
Yeyunal, injerto, libre, para reemplazo
esofgico, 538
Yeyunoileal, derivacin, para obesidad
mrbida, 484
YO, sndrome, 230
Yodo, 345
agente de contraste intestinal, 530
radiactivo, 531
tiroideo y, 345
Yugular, trazo de pulso venoso, 633-634
Z
Z, puntuacin, 518
Zenker, divertculo de, 213
n||p://oooksmed|cos.org

Cirugia - Informacion Escencial PDF

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M XI CO BOGOT BUE NOS AI RES CA RA CAS GUA TE MA LA

formados dentro de la clula tubular por rompimiento del cido

: Reabsorbido dentro del plasma

ltrado para formar cido carbnico

formados dentro de la clula tubular por rompimiento del cido

: Reabsorbido dentro del plasma y representa la ganancia neta

mOsm Dextrose kcal/L

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