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ROMNIA
MINISTERUL SNTII PUBLICE
CARNET DE VACCINRI
VACCINRILE
V PROTEJEAZ COPILUL DUMNEAVOASTR
DE BOLI INFECIOASE GRAVE:
HEPATITA B
TUBERCULOZA
POLIOMIELITA
EPIDEMIC
(OREIONUL)
DIFTERIA
TETANOSUL
TUSEA CONVULSIV
RUJEOLA
RUBEOLA
PAROTIDITA
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PRENUMELE
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DATA NATERII:
SEXUL
| _ | MASCULIN | _ | FEMININ
CNP:
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DOMICILIUL STABIL:
..........................................................................................................................
DOMICILIUL ACTUAL:
..........................................................................................................................
..............................................................................................................
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............
TATL: NUME
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PRENUME | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
5
MAMA: NUME
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PRENUME | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
TIPUL DE VACCINARE
COMENTARII
Primele 24 de ore
4 7 zile
Vaccinare antihepatit B
Vaccinare antituberculoz
n maternitate
n maternitate
2 luni
Simultan
4 luni
Simultan
6 luni
Simultan
13 15 luni
Simultan
6
VRSTA RECOMANDAT
COMENTARII
4 ani
Campanii colare
Vaccinare antipoliomielit
Campanii colare
Campanii colare
TIPUL DE VACCINARE
numai fetele
VACCINARE ANTIHEPATIT B
DENUMIRE
SEMNTURA I
DATA
(COMERCIAL)
DATA PROGRAMRII
VRSTA
PARAFA
VACCINRII VACCIN UTILIZAT I
URMTOAREI DOZE
MEDICULUI
SERIA VACCINULUI
RAPI*
* Reacii adverse postvaccinale indezirabile (tip, conform clasificrii n vigoare n Romania/data debut)
VACCINARE ANTITUBERCULOZ
DATA
VRSTA
VACCINRII
DENUMIRE
SEMNTURA I
(COMERCIAL)
DATA PROGRAMRII
PARAFA
VACCIN UTILIZAT I
URMTOAREI DOZE
MEDICULUI
SERIA VACCINULUI
RAPI*
* Reacii adverse postvaccinale indezirabile (tip, conform clasificrii n vigoare n Romania/data debut)
VACCINARE ANTIPOLIOMIELIT
DENUMIRE
DATA
(COMERCIAL)
VRSTA
VACCINRII VACCIN UTILIZAT I
SERIA VACCINULUI
SEMNTURA I
PARAFA
MEDICULUI
DATA PROGRAMRII
URMTOAREI DOZE
RAPI*
* Reacii adverse postvaccinale indezirabile (tip, conform clasificrii n vigoare n Romania/data debut)
SEMNTURA I
PARAFA
MEDICULUI
DATA PROGRAMRII
URMTOAREI DOZE
RAPI*
10
* Reacii adverse postvaccinale indezirabile (tip, conform clasificrii n vigoare n Romania/data debut)
DATA
VACCINRII
DENUMIRE
SEMNTURA I
(COMERCIAL)
PARAFA
VACCIN UTILIZAT I
MEDICULUI
SERIA VACCINULUI
DATA PROGRAMRII
URMTOAREI DOZE
RAPI*
*Reacii adverse postvaccinale indezirabile (tip conform clasificrii n vigoare n Romania /data debut)
DATA
VACCINRII
DENUMIRE
SEMNTURA I
(COMERCIAL)
PARAFA
VACCIN UTILIZAT I
MEDICULUI
SERIA VACCINULUI
DATA PROGRAMRII
URMTOAREI DOZE
RAPI*
11
*Reacii adverse postvaccinale indezirabile (tip conform clasificrii n vigoare n Romania /data debut)
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ALTE VACCINRI
VRSTA
DATA
VACCINRII
DENUMIRE
(COMERCIAL)
VACCIN UTILIZAT I
SERIA VACCINULUI
SEMNTURA
I PARAFA
MEDICULUI
DATA PROGRAMRII
URMTOAREI DOZE
RAPI*
*Reactii adverse postvaccinale indezirabile (tip conform clasificarii in vigoare in Romania /data debut)
13
continuare
ALTE VACCINRI
VRSTA
DATA
VACCINRII
DENUMIRE
SEMNTURA I
(COMERCIAL)
PARAFA
VACCIN UTILIZAT I
MEDICULUI
SERIA VACCINULUI
DATA PROGRAMRII
URMTOAREI DOZE
RAPI*
*Reacii adverse postvaccinale indezirabile (tip conform clasificrii n vigoare n Romania /data debut)
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DATA IMBOLNVIRII
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OBSERVAII
Din data ........................ posesorul carnetului de vaccinare a fost luat in eviden de ctre medicul
de familie:
nume ...................................... prenume ......................... telefon de
contact ...............................
Status
alergic .................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
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Alte observaii:
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