Certificado Mdico

Nombre del paciente:

.. , ..
Apellido(s)

Nombre(s)

m f

sexo

nacido (dd/mm/aaaa)

El que suscribe, Mdico legalmente autorizado para ejercer su profesin, habiendo practicado
reconocimiento mdico al/a la paciente arriba indicado/a, certifica:

No existen sntomas de enfermedad orgnica o infecciosa ni de ninguna otra enfermedad

transmisible.

El/la paciente no padece de ninguna enfermedad crnica que lo/la limite fsicamente.

Observaciones/enfermedades/comentarios:

..

Grupo sanguneo:

Factor R.H.:

Nmero de Cdula Profesional y/o

Sello del Mdico:

Fecha:

Nombre Doctor:

Firma Doctor:

..