TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro, por meio deste termo, que concordei em ser

entrevistado(a) e participar da pesquisa de campo referente ao
estudo intitulado _________________________________ orientada pelo
professor _______ e desenvolvida pela acadmica ________________ do
Instituto de Ensino Superior ____________, a quem poderei contatar a
qualquer momento que julgar necessrio atravs do telefone n
________________ ou e!mail ___________________
"#rmo que aceitei participar por min$a pr%pria vontade, sem
rece&er qualquer incentivo #nanceiro ou ter qualquer 'nus e com a
#nalidade e(clusiva de cola&orar para o sucesso da pesquisa) *ui
informado(a) dos o&jetivos estritamente acadmicos do estudo)
+in$a cola&ora,-o se far de forma an'nima, por meio de
questionrio escrito a ser reali.ado a partir da assinatura desta
autori.a,-o) *ui ainda informado(a) de que posso me retirar dessa
pesquisa a qualquer momento, sem preju/.o para meu
acompan$amento ou sofrer quaisquer san,0es ou constrangimentos)
"testo rece&imento de uma c%pia assinada deste 1ermo de
2onsentimento 3ivre e Esclarecido)
4ome cidade ______ de _________________ de 56___
"ssinatura do(a) participante7 _______________________________________
"ssinatura da pesquisadora7 ________________________________________
"ssinatura do(a) testemun$a(a)7 _____________________________________