Cirugía Plástica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013

Volumen 19 nm.
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JUNIO DE 2013
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GUA DE
ANUNCIANTES
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Meditek Ergo
Refimax
XVIII Curso Internacional de Ciruga
Plstica Esttica
Occiequipo
Johnson & Johnson
Produccin editorial e impresin
Grafiweb, impresores publicistas
E-mail: grafiwebgerencia@gmail.com
Bogot D. C., Colombia, 2013
Editor mdico: Jorge Arturo Daz Reyes - jadir45@gmail.com
Consltenos en: www.cirugiaplastica.org.co
Sociedad Colombiana de
Ciruga Plstica Esttica
y Reconstructiva
Junta Directiva Nacional SCCP
Presidente
Carlos Enrique Hoyos Salazar, MD
Vicepresidente
Lina Mara Triana Lloreda, MD
Secretario Ejecutivo
Ricardo Galn Surez, MD
Secretario General
Ovidio Alfonso Alarcn Almeida, MD
Tesorero
Emilio An Dau, MD
Fiscal
Boris Henrquez Gonzlez, MD
Vocal Expresidente
Juan Hernando Santamara Durn, MD
Presidentes Seccionales
Seccional Antioquia
Luis Fernando Botero, MD
Seccional Caldas
Jorge Bernardo Castrilln Ramrez, MD
Seccional Central
Ernesto Barbosa, MD
Seccional Eje Cafetero
Nstor Meja Estrada, MD
Seccional La Heroica
Csar Manzi, MD
Seccional Nororiental
Wolfang Parada Vivas, MD
Seccional Norte
Wilman Gutirrez, MD
Seccional Pacfico
Alfredo Paredes, MD
Seccional Santander
Juan Carlos Mantilla, MD
Seccional Tayrona
Christian Mattos Guzmn, MD
Presidente XVIII Curso Internacional
de Ciruga Plstica Esttica - SCCP
Ovidio Alfonso Alarcn Almeida, MD
Revista Colombiana de
Ciruga Plstica y Reconstructiva
Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica Esttica y Reconstructiva
Publicacin semestral
Director: Jorge Arturo Daz Reyes, MD
Consejo Directivo
Emilio An Dau, MD
Francisco Len Hernndez, MD
Anbal Mantilla M., MD
Nora Beatriz Snchez Cifuentes, MD
Jorge Ernesto Cantini Ardila, MD
Comit Editorial
Consejo Asesor
Mara Cristina Quijano, MD
Michael Drever, MD (Canad)
Jaime Restrepo E., MD
Jos Guerrero S., MD (Mxico)
Luis O. Vasconez, MD (EE. UU.)
Juares Avelar, MD (Brasil)
Ricardo Baroudi, MD (Brasil)
Jaime Planas, MD (Espaa)
Herley Aguirre S., MD
Antioquia Germn Wolff Idrraga, MD
Caldas Colombia Quintero, MD
Central Olga Luca Mardach Luna, MD
Eje Cafetero Carlos Enrique Hoyos Salazar, MD
La Heroica Onofre de Jess Ballestas Campos, MD
Nororiental Jorge Emilio Parra Montoya, MD
Norte Julio Enrique Pea Buelvas, MD
Pacfico Jorge Arturo Daz Reyes, MD
Santander Jorge Uribe Carvajal, MD
Tayrona Christian Mattos Guzmn
Tito Tulio Roa R., MD
Gabriel Alvarado G., MD
Cristbal Sastoque M., MD
Orlando Prez S., MD
Felipe Coiffman Z., MD
Marco A. Ramrez, MD
J. Mario Castrilln M., MD
Antonio Fuente del Campo, MD (Mxico)
Ricardo Salazar L., MD
Guillermo Marn A., MD
Informes, inscripciones y comercializacin:
Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica Esttica y Reconstructiva
Avenida Calle 127 nm. 16A-76 Ofcina 304,
Edificio Pizano, Bogot, Colombia. Telfono: 627 9136 Telefax: 627 9247
ISSN 0120 - 2729
Derechos Reservados: se permite la reproduccin parcial citando la fuente.
Gerente
4 RCCP Vol. 19 nm. 1
Junio de 2013
Volumen 19 nm. 1
Junio de 2013
CONTENIDO

Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva
Invitamos a los miembros de la SCCP y dems lectores de nuestra revista para que nos enven
sus trabajos adjuntos al correo electrnico: jadir45@gmail.com y en CD a la SCCP, de acuerdo
con las normas de publicacin que aparecen en la seccin Informacin a los autores.
Editorial
Haciendo cirujanos plsticos
Jorge Arturo Daz Reyes, MD
Pgina del presidente
Balance de un ao intenso
Investigacin
Protocolo exitoso de separacin quirrgica de gemelos isquiopagus
Juan Carlos Zambrano Brgl, MD, FACS; Juan Carlos Leyva, MD; Luis EduarDo Bermdez, MD, FACS; Luis Eduardo Nieto, MD
Reposicionamiento del mediastino con prtesis mamaria expansora
Luz ngela Molina Molina, MD; Luis Bolvar, MD
Contaminacion bacteriana en contractura capsular mamaria
Alejandra Garca, MD; Lisette Barreto Hauzeur, MD; Haidy Lorena Villarraga D, MD; Mara Catalina Botero, MD
Alogenosis iatrognica, hallazgos de una enfermedad reumtica
Nora Stanford, MD; Montealegre Giovanni, MD
Inervacin tenar dual: Anastomosis de Richie-Cannieu
Leonardo Rojas Rojas, MD; Olga Luca Mardach, MD; Luis Eduardo Nieto, MD
Colgajo de avance y rotacin celuloadiposo de pulpejo para reconstruccin de lecho ungueal
Alexander Mendoza Medina, MD; Elkin Lozano, MD
Colgajo interseo posterior en la cobertura de heridas por arma de fuego en mano, 100 casos
Ricardo Galn Surez, MD; Carolina Carvajal Forero, MD
Historia
Breve historia de la reconstruccin mamaria
Ricardo Salazar Lpez, MD; Jorge Arturo Daz Reyes, MD
Educacin
Primer Encuentro Bolivariano y Quinto
Colombiano de Educacin en Ciruga Plstica
Tito Tulio Roa Roa, MD
Resea
Las cuatro estaciones de las mamas
Ricardo Baroudi
Testimonio grfico
Reconocimiento
XXXIV Congreso Nacional SCCP y VIII Bolivariano FILACP
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EDITORIAL
Haciendo cirujanos plsticos
JORGE ARTURO DAZ REYES, MD*
5
* Director.
C
incuenta y siete mil estudiantes de medicina que cur-
san hoy en Colombia, pagan en conjunto alrededor de
un milln de millones (un billn) de pesos en matriculas este
ao. Los espera un mercado de trabajo donde el 85% de los
mdicos generales tienen ahora ingresos mensuales inferiores
a tres millones de pesos mensuales.
La proliferacin de facultades, 54 (85% privadas), indica la
prosperidad del negocio, su rentabilidad (recibir ms de lo que
se invierte), y explica el avance de la privatizacin en este cam-
po, as como el por qu tenemos ms que las potencias mundia-
les: Estados Unidos; 47, Inglaterra 23 y Alemania 19.
En las nuestras, uno de los frentes ms demandados es el
de la formacin de cirujanos plsticos. Hay en los hospitales
universitarios doce programas (servicios) de posgrado, traba-
jando a tope con aproximadamente ciento treinta mdicos resi-
dentes, de los cuales unos ochenta, pertenecen a facultades
privadas, pagando ms o menos $24.000.000 al ao, en prome-
dio. Tambin aqu, la multiplicacin de servicios muestra las
ventajas de la actividad, incrementadas en este caso, de una
forma difcil de calcular por condiciones particulares, veamos:
Colombia es el nico pas del mundo donde, no solo no se
les remunera el trabajo a los mdicos residentes, sino que se les
cobra. Los residentes, que son profesionales graduados, mu-
chos casados, asumen durante cuatro a cinco aos responsa-
bilidades, tareas y riesgos asistenciales-laborales (rentables para
la institucin) con dedicacin exclusiva e intensidad horaria
semanal que supera los mximos de ley.
Aparte de las vlidas y abundantes consideraciones que
podran hacerse desde la dignidad, la justicia laboral y el respeto
a los derechos individuales del mdico, esta sin igual relacin,
institucin docente-empleadora-vendedora con alumno-traba-
jador-comprador, causa otros efectos profundos que ameritaran
estudio y tratamiento de la SCCP.
Empezando desde el acceso al programa de posgrado, de-
terminado por la capacidad econmica del aspirante, antes que
por su aptitud y calidad acadmica. En la situacin actual, la
primera eliminatoria la hace el dinero. Eso es inobjetable.
De otro lado, la suma de inversin significativa, lucro ce-
sante y quiz deudas adquiridas, durante el perodo del entre-
namiento, exigen al nuevo especialista una recuperacin pronta
del capital, que le coloca en situacin de urgencia frente al
mercado de trabajo y de vulnerabilidad tica frente al ejercicio.
La concentracin de los cirujanos plsticos durante las
ltimas tres dcadas en el campo comercial de la ciruga cosmti-
ca, concurrente con el abandono progresivo en manos de otras
especialidades, de reas reconstructivas (institucionales) funda-
mentales para la nuestra: investigacin bsica, ciruga de la mano,
maxilofacial, quemados, reconstruccin de miembros inferiores,
cabeza y cuello, no debe andar divorciada de tales circunstan-
cias socioeconmicas, como no deben estarlo tampoco, el mer-
cadeo excesivo, los abusos publicitarios, la competencia
encarnizada, y la tentacin a bordear los mrgenes de seguridad
en busca de la espectacularidad del resultado esttico.
La SCCP, ha decuplicado su membresa en los ltimos treinta
aos, a la cifra de 711 miembros actuales. En este 2013, admiti 43
nuevos, y en 2012 haba recibido 44, creciendo anualmente a una
rata del 7% de su total. A este ritmo, quiz en diez aos duplica-
ramos el nmero de nuestros miembros a 1.429, suponiendo, lo
cual es bastante improbable, que no se desfazaran la creacin de
nuevos programas, y la llegada de colegas entrenados en el exterior.
Es malo tan acelerado crecimiento cuantitativo? Quiz no,
si fuese tambin cualitativo, si correspondiese a la realidad na-
cional, y si no terminara desbordando la capacidad laboral del
sistema. Es decir, si no acabase causando un fenmeno bur-
buja con las tristes consecuencias que ya sufren la medicina
general, otras especialidades y profesiones; desempleo, sub-
empleo, degradacin de la prctica, descrdito del oficio y pr-
dida del status. Cuando las barbas de tu vecino veas cortar,
pon las tuyas a remojar.
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Qu papel ha desempeado la SCCP en todo esto?
Protagnico, claro. Digmonos la verdad, y releamos algunos
de nuestros objetivos estatutarios (Cp. IV. Art. 6):
1. Contribuir al progreso y perfeccionamiento de la calidad
de la especialidad
3. Velar por la calidad de enseanza de la ciruga plstica
en las facultades de medicina del pas, en los programas
de pregrado y posgrado
5. Procurar que los centros hospitalarios - universitarios
del pas organicen servicios de la especialidad.
6. Propender por la conducta tica y el ejercicio digno de la
profesin en general y de la especialidad en particular.
7. Servir de cuerpo consultivo tanto a entidades pblicas
como privadas en situaciones y problemas acadmicos,
cientficos y ticos relacionados con la especialidad.
8. Avalar el ejercicio de la especialidad en ciruga plstica
esttica y reconstructiva en el pas.
9. Realizar las gestiones necesarias ante las entidades
oficiales, semioficiales y particulares para que los
servicios de la especialidad estn siempre a cargo de
profesionales debidamente certificados como especia-
listas en la materia.
Adems, como dicta el ltimo numeral, todos los servicios
universitarios de la especialidad han sido fundados e integra-
dos en sus cuerpos docentes por miembros de la SCCP.
Podramos decir ahora que los aciertos y desaciertos, las
equidades e inequidades, los excesos y defectos en esta mate-
ria no son responsabilidad nuestra? Aparte de las preocupa-
ciones generales declaradas en nuestros objetivos, tenemos
una coherente poltica educativa?
Por ejemplo, sin obligacin contractual subvencionamos
(econmicamente) en la SCCP, la educacin de los residentes
(todos), en congresos, cursos, simposios, revista, premios a su
trabajo investigativo, viajes a eventos y concursos internacio-
nales etc. Pero qu hacemos en las universidades, institucio-
nes asistenciales y el Estado, para que se les pague por su
trabajo en lugar de cobrarles, para que se les reconozca su
condicin de trabajadores en adiestramiento; para que su acce-
so al posgrado no est determinado primero por la plata; para
que la relacin asistencia-docencia sea idnea?
Estamos haciendo paternalismo paliativo en lugar de trata-
miento etiolgico?
Somos lo suficientemente rigurosos en aprobacin de nue-
vos servicios y en la recertificacin peridica de los actuales?
Lo somos al avalar ttulos adquiridos del exterior, al planifi-
car y depurar el futuro del ejercicio profesional en el pas, para
no heredar un oficio devaluado con un mercado de trabajo pro-
miscuo, sobresaturado, ultra competido?
Es prioridad de la SCCP, la educacin continuada de sus
propios asociados, que la pagan, o lo es la complementacin ad
honorem de los programas de posgrado, que la cobran pero no
la pagan?
Requiere la SCCP una poltica educativa en concordancia
con sus enunciados estatutarios e intereses reales?
Estas y otras inquietudes flotaban el jueves dieciocho de
abril pasado en el Saln Koguis del Centro de Convenciones
Santamar, durante el Quinto encuentro nacional y Primero
bolivariano de Educacin en Ciruga Plstica. Sin duda una de
las actividades ms importantes, crticas y menos concurridas
del Congreso.
En el participaron docentes, residentes, especialistas de di-
ferentes pases y generaciones, destacndose la Academia Na-
cional de Medicina con cinco ponencias, presentadas por el
jefe de su Comisin de Educacin, Dr. Ricardo Salazar, quien
record, entre otras muchas cosas, que la recertificacin fue
declarada inexequible por la Corte Constitucional, mediante
sentencia C-756 de 2008. En artculo especial para esta edicin,
el profesor Tito Tulio, Roa coordinador del encuentro, muestra
las conclusiones.
Datos de contacto del autor
Jorge Arturo Daz Reyes, MD.
Avda. 3AN No. 23CN-48. Telfono: 668 18 83 (Cali, Colombia). Correo electrnico: jadir45@gmail.com
Junio de 2013
PGINA DEL PRESIDENTE
Balance de un ao intenso
CARLOS ENRIQUE HOYOS SALAZAR, MD*
se hace camino al andar
n ao de labores orientando la Junta Directiva Na-
cional de la Sociedad; cumpliendo el mandato de la
Asamblea general; trabajando en coherencia con los estatu-
tos, los reglamentos y los objetivos propuestos en el plan
de trabajo.
El 8 Congreso Bolivariano de la FILACP y 34 de la SCCP
en Santa Marta, exitoso en lo acadmico, gremial, cultural, so-
cial y ldico, nos ha permitido mostrar a nacionales y visitantes
la calidad de nuestro quehacer cientfico y la hospitalidad co-
lombiana. Las directivas de FILACP han reconocido el esfuerzo
del comit organizador. Durante su desarrollo, la Asamblea Ge-
neral de la SCCP sesion productivamente con la participacin
activa de los asociados y el ingreso de nuevos miembros que
fortalecern nuestra Sociedad.
En conjunto con la Comisin Gubernamental y un grupo de
parlamentarios, se ha elaborado el anteproyecto de ley para
reglamentar las especialidades quirrgicas, a fin de poner bajo
control el intrusismo mdico y el ejercicio ilegal de la especiali-
dad; lo estamos socializando con las asociaciones cientficas
quirrgicas, para entregarlo al Congreso en la prxima
legislatura.
El Consejo de Educacin ha implementado el programa de
recertificacin voluntaria, y la Junta Directiva y el Comit de
Estatutos han revisado las propuestas de la Asamblea General,
para que los miembros que cumplen los requisitos puedan
recibirla.
El Consejo tambin analiza los consentimientos informados
y propondr en breve, los que considera debemos unificar para
cada uno de los procedimientos. Adems, estudia los protoco-
los de las diferentes patologas de la especialidad. En esta labor
estn comprometidas todas las unidades docentes del pas.
Tambin busca estandarizar el currculo bsico de los progra-
mas de posgrado.
La Asamblea General Extraordinaria reunida en Bogot en
septiembre de 2012 aprob los nuevos estatutos y reglamentos
de la SCCP, que fueron debidamente registrados ante la Cmara
de Comercio.
Se restableci en la pgina web el servicio de consulta de
las revistas internacionales ms importantes a travs del sis-
tema OVID.
La revista de la Sociedad ha entregado una excelente pro-
duccin a nuestros socios y en esta nueva edicin nos muestra
lo mejor de los trabajos cientficos.
En coordinacin con el comit de prensa y comunicaciones
contina la campaa educativa en los medios. Hay presencia
de Colombia en los eventos internacionales y en las reuniones
de FILACP, IPRAS, ISAPS.
Acatando solicitudes de asamblea, los residentes de los
servicios nacionales no pagan cuota de inscripcin en nues-
tros eventos. Las cuotas iniciales de inscripcin para los
miembros de nmero, en congresos o cursos, equivalen a un
salario mnimo.
Los comits: asesor, credenciales, cientfico, educacin y
recertificacin (consejo ), comunicaciones y prensa, estatutos,
revista y gubernamental, han estado en permanente actividad y
coordinacin con la Junta Directiva Nacional y la han orientado
en muchas decisiones.
La asesora jurdica nos ha permitido resolver situaciones a
nivel seccional y nacional. Estamos orientando a las seccionales
y sus comits de tica para que solucionen sus asuntos regio-
nales en la instancia correspondiente.
La Seccional del Eje Cafetero trabaj arduamente en la
organizacin del 8 Congreso Bolivariano y 34 de nuestra
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Junio de 2013
Sociedad. Ellos y los comits cientficos, nacional y de
FILACP, merecen felicitacin.
La situacin financiera de la Sociedad se ha fortalecido gra-
cias a los eventos anuales, el pago oportuno de las cuotas por
los asociados y el manejo juicioso de la tesorera.
En resumen debo decir que, en armona con estatutos y
reglamentos, he cumplido los mandatos de la Asamblea y la
Junta Directiva, y he acudido ante las asociaciones cientficas
y autoridades gubernamentales (Ministerio de Educacin, Salud
Carlos Enrique Hoyos Salazar, MD.
Presidente SCCPcehoyoscp@gmail.com
y Congreso de la Repblica) para conseguir lo mejor para nuestra
Asociacin.
Agradezco a la Junta Directiva Nacional, a los miembros de
los comits y consejos, a los presidentes y juntas seccionales,
al personal de nuestra oficina nacional, a los asesores y a todos
mis colegas, por permitirme orientar los destinos de la Socie-
dad, buscando los mejores resultados.
Invito a que sigamos trabajando juntos, aportando ideas y
fortaleciendo cada vez ms nuestra unidad.
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JUAN C. ZAMBRANO BRGL, MD; JUAN C. LEYVA, MD; LUIS E. BERMDEZ, MD; LUIS E. NIETO, MD
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Protocolo exitoso de separacin quirrgica
de gemelos isquiopagus
JUAN CARLOS ZAMBRANO BRGL, MD, FACS*; JUAN CARLOS LEYVA, MD**;
LUIS EDUARDO BERMDEZ, MD, FACS***; LUIS EDUARDO NIETO, MD****
(Premio Len Hernndez, al mejor trabajo de prctica clnico quirrgica, XXXIV Congreso Nacional SCCP, Santa Marta, 2013)
Palabras clave: Gemelos unidos, siameses, isquiopagus, separacin quirrgica.
Key words: Joined twins, Siamese, isquiopagus, surgical separation.
Resumen
Se presenta el caso de separacin quirrgica exitosa de pacientes gemelos isquiopagus en el Hospital Universitario San I gnacio. Se conform un
grupo interdisciplinario dividido en dos equipos con igual nmero de especialistas integrando a Ciruga Peditrica, Ciruga Plstica, Urologa,
Anestesia, Cuidados I ntensivos, Pediatra, Psiquiatra y Ortopedia. Se plane cuidadosamente un proceso prequirrgico durante 4 meses para
llevar exitosamente a ciruga a estos pacientes de 18 meses de edad. La ciruga se complet despus del manejo inicial con expansores tisulares
para generar tejido adicional de cubrimiento. La separacin tom en total 14 horas y se requiri de un colgajo libre de dorsal ancho para cierre
de pared abdominal en uno de los pacientes.
Se presenta la preparacin completa, planeamiento, secuencia quirrgica, seguimiento y resultado.
Abstract
A case of successful surgical separation of ischiopagus conjoined twins at the Hospital Universitario San I gnacio is presented. An interdisciplinary
group was conformed, divided into two teams with equal number of specialists integrating Pediatric Surgery, Plastic Surgery, Urology, Anaesthesia,
I ntensive Care, Pediatrics, Psychiatry and Orthopedics. The process was carefully planned preoperatively 4 months prior to surgery. The surgery
was completed after initial treatment with tissue expansion, to generate additional options of coverage. The separation surgery took a total of 14
hours, and required an additional free latissimus dorsi flap for closure of the abdominal wall in one of the twins.
The complete preparation, planning, surgical sequence, monitoring and outcome is presented.
* Cirujano plstico. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.
** Jefe de Ciruga Plstica. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.
*** Cirujano Plstico. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.
**** Cirujano Plstico. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.
INVESTIGACIN

Introduccin
La presentacin de pacientes gemelos unidos se reporta
entre 1 en 50.000 y 1:200.000 nacidos vivos
1-3
con mayor inci-
dencia en mujeres 3:1.
4
El trmino de siameses se acu debido
a los hermanos Eng y Chang Bunker, gemelos unidos en abdo-
men, nacidos en 1811 en Siam y convertidos en celebridades de
circo en los Estados Unidos de America.
5,6
Se clasifican segn su sitio anatmico ms prominente de
conexin y se utiliza la raz griega pagus que significa unido
como sufijo. Se plantean 7 tipos de gemelos unidos: cranio-
pagus (unin craneal), toracopagus (unin en trax), ompha-
lopagus (unin en abdomen), pyopagus (unin en tronco
posterior), isquiopagus (unin en tronco inferior y anterior) y
parapagus (uniones laterales).
1
La presentacin ms comn
la componen los toracopagus con hasta 40%, despus los
omphalopagus 34%, pyopgagus 19%, los isquiopagus el 6%
y caraniopagus 1-2%. La mortalidad reportada, al intentar se-
paracin quirrgica es ms alta en toracopagus 51%,
craniopagus 48%, omphalopagus 32%, pyopagus 23% y en
isquiopagus del 19%.
7
Los isquiopagus adems se categorizan
por el nmero de extermidades inferiores presentes, incluyen-
do bipus (2 extremidades donde pus se refiere a extremidad
inferior), tripus (3) y tertapus (4)
8,9
. Las estructuras comn-
mente compartidas en los isquiopagus pueden variar desde
hgado, tracto gastrointestinal, tracto genitourinario, esque-
leto plvico y extremidades inferiores.
1
Los mecanismos de la
unin se plantean por divisin incompleta del cigoto alrede-
dor del da 15 posconcepcin.
4
Materiales y mtodos
Presentacin de caso
Se presenta por parte del Comit Cientfico del Hospital
Universitario San Ignacio (HUSI), a las Unidades de Ciruga
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Peditrica, Ortopedia Peditrica, Urologa Peditrica y Ciru-
ga Plstica, la posibilidad de remisin de unos pacientes
gemelos unidos omphalo isquiopagus tetrapus, de 18 meses
de edad (en diciembre de 2010) (ver figuras 1, 2 y 3). Los
menores son naturales y procedentes del Departamento de
Sucre en el Norte de Colombia, producto de primera gesta-
cin, parto por cesrea a las 37 semanas, con diagnstico al
momento del nacimiento. Los gemelos requirieron hospitali-
zacin por sepsis neonatal por pneumona y se corrigi en el
sitio de nacimiento el onfalocele por tcnica no especifica-
da. Desde entonces los menores permanecieron al cuidado
de la madre sin nuevas referencias hasta el momento de la
solicitud de remisin a mayor nivel de complejidad.
En la primera reunin interdisciplinaria se defini entre los
grupos tratantes la capacidad de realizar el tratamiento a estos
pacientes en el HUSI y se autoriz la aceptacin de la remi-
sin, previa autorizacin del Comit de tica del Hospital y la
Universidad. Se presenta el caso en dicho Comit y se autori-
za iniciar tratamiento con traslado a la institucin. Previo al
tratamiento se establece un protocolo de confidencialidad para
dar proteccin a los menores, a sus padres y prevenir presin
externa por parte de medios de comunicacin.
10
Se coordina
el traslado de los pacientes junto con sus padres al HUSI en
diciembre de 2010. En el examen fsico se encuentran gemelos
unidos en abdomen inferior y pelvis rotada con los perins
desplazados hacia el lado posterior. Cada paciente con pre-
sencia de pene y un nico orificio anal, ausencia de bolsas
escrotales con 4 testculos palpables. Se realizan imgenes de
apoyo diagnstico con TAC con reconstruccin 3D ventana
sea, RNM, uretrografa y vas digestivas. El grupo interdisci-
plinario elabora un documento de consentimiento informado
especfico para este caso con asesora de la Oficina Jurdica
del Hospital, tanto para los diversos procedimientos como
para el permiso de toma de fotografas, videos, etc. Se confor-
ma el grupo interdisciplinario con un coordinador general por
parte de Ciruga Peditrica y cabezas de grupos tratantes de
Ciruga Plstica, Urologa Peditrica, Ortopedia Peditrica,
Pediatra, UCI Neonatal y Peditrica, Nefrologa Peditrica,
Ciruga Vascular, Anestesiologa, Psiquiatra, Radiologa y
Subdireccin Cientfica y Hospitalaria. El grupo de especialis-
tas realiza reuniones semanales para definir los insumos a so-
licitar y elaboracin detallada del plan de manejo. Cada grupo
de especialidad se plantea por duplicado para que cada nio
tenga un equipo completo de manejo. Se realiza un esquema
Figura 1. Vista anterior.
Figura 2. Vista posterior.
Figura 3. Imgen sea de la unin plvica.
RCCP Vol. 19 nm. 1
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11
de manejo con simulacin de los distintos escenarios posi-
bles y se coordina para que todos los miembros del grupo
interdisciplinario conozcan a fondo el proyecto de cada
subgrupo.
Resultados
Sobre la Unidad de Ciruga Plstica, recae la responsabili-
dad de brindar el abordaje adecuado y contar con una recons-
truccin y cubrimiento adecuado para cada paciente.
8
,
11
Se
plantea el manejo reconstructivo en 2 etapas. Una inicial de
expansin tisular mediante pneumoperitoneo y manejo de
expansores subcutneos. Posteriormente en el momento de la
separacin quirrgica se dispondr de mayor tejido y de posi-
bilidad de colgajos locales a distancia y libres. La insercin de
los expansores tisulares y catter de pneumoperitoneo sirve
adems como prueba del engranaje de los diferentes equipos
quirrgicos. Se utilizaron 3 expansores rectangulares de 700cc
dispuestos en las regiones laterales de los gemelos en pared
toraco-abdominal con prevencin de no comprometer la venti-
lacin espontnea de los pacientes por presin externa.
11
Du-
rante el proceso de expansin tisular se mantiene aislamiento
de los menores para prevenir infecciones, se vigila ventilacin
y manejo nutricional.
Se prepara la ciruga de separacin para el 14 de marzo de
2011. Segn el planeamiento de consenso se inicia ciruga pls-
tica con pacientes en supino para diseo y abordajes quirrgi-
cos. Se retiran expansores tisulares y los pacientes se cambian
a prono para completar abordaje y dar inicio por parte de Urolo-
ga a la separacin urogenital. Al tener reconstruccin parcial
se procede por parte de Ciruga Peditrica a la separacin y
reconstruccin del aparato gastrointestinal con ileostomas en
ambos pacientes, nuevamente en supino. Las osteotomas en
las snfisis pbicas por Ortopedia Infantil, permiten luego de 10
horas de ciruga que se complete la separacin fsica de los
menores y se separen las camillas, independizando el posterior
manejo por grupos individualizados por paciente pero en la
misma sala quirrgica para minimizar los traslados y evitar ma-
yores complicaciones.
El manejo reconstructivo del gemelo A se realiza mediante
separacin de componentes en la pared abdominal dando so-
porte a abdomen anterior y al piso plvico, rotacin y avance
de colgajos fasciocutneos pre-expandidos para cubrimento
completo (ver figura 4). En el gemelo B, se requiere del uso de
malla de polipropileno para soporte plvico y abdominal y se
requiere de diseo de colgajo musculocutneo de graclis para
completar cubrimiento (ver figura 5). La ciruga dura en total 14
horas y los menores son trasladados a la UCI neonatal para
manejo posoperatorio, vigilancia y protocolo de extubacin. La
evolucin clnica de los 2 menores fue satisfactoria aunque en
el gemelo B se evidenci sufrimiento del segmento distal del
colgajo de graclis y a las 72 horas se decidi llevar a ciruga
nuevamente, para desbridamiento del segmento de colgajo
fallido y reconstruccin definitiva mediante colgajo libre de dor-
sal ancho (ver figura 6). Este procedimiento se realiz sin com-
plicaciones y ambos menores son trasladados de UCI a
hospitalizacin en pediatra al da 9 POP.
Los pacientes se recuperaron satisfactoriamente sin com-
plicaciones y se autoriz inicio de manejo ambulatorio en hogar
extra-hospitalario a las 4 semanas. Se lleva control ambulatorio
de los menores por las diversas especialidades involucradas en
su tratamiento con seguimiento satisfactorio, deambulacin
independiente de cada menor y reacondicionamiento fsico y
emocional a la sociedad (ver figura 7).
Figura 4. Gemelo A en posoperatorio inmediato con recosntruccin con colgajos
preexpandidos.
Figura 5. Gemelo B con recosntruccin con colgajo musculocutneo de gracilis.
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12
Figura 6. Colgajo de gracilis retirado en segmento distal y reconstruccin con
colgajo libre de dorsal ancho el cual se injerta.
Figura 7. Pacientes exitosamente separados en control posoperatorio a los
18 meses.
Discusin y conclusiones
Se presenta el manejo de planeamiento y separacin exitosa
de pacientes gemelos unidos isquiopagus tetrapus en el Hos-
pital universitario San Ignacio. Se hace nfasis en la importan-
cia de varios puntos para el xito en este procedimiento. Primero,
contar con autorizaciones explcitas primero de los padres de
los menores, como tambin por un comit de tica de amplia
experiencia. Se realiz un planeamiento muy estricto y detalla-
do, donde se prevean diferentes escenarios y cada subgrupo
conoca los detalles de manejo de los dems grupos para el
adecuado engranaje y evitar situaciones de riesgo. Se realiz
un ensayo general simulado y se recalc la comunicacin direc-
ta de todos los especialistas. El manejo de la confidencialidad
permite proteger a los pacientes, sus padres y al grupo mdico,
de presiones externas por parte de medios, colegas, poltica o
personas que no estn directamente a cargo de llevar a cabo
este tipo de manejos tan minuciosos y con altas tasas de com-
plicaciones reportadas en la literatura. En la reconstruccin por
parte de ciruga plstica se recomienda iniciar un proceso de
expansin tisular con pneumoperitoneo y expansores
12
; pla-
near las incisiones metdicamente para avanzar los colgajos;
tener cierre sin tensin y contar con diferentes planes de solu-
cin para fallas en el planteamiento inicial.
13
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13
Juan Carlos Zambrano, MD
Correo electrnico: jc.zambrano.b@gmail.com
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REPOSICIONAMIENTO DEL MEDIASTINO CON PRTESIS MAMARIA EXPANSORA
14
Reposicionamiento del mediastino
con prtesis mamaria expansora
(Segundo premio en el Concurso Len Hernndez de prctica clinico-quirrgica del XXXIV Congreso Nacional SCCP,
Santa Marta, 2013)
LUZ NGELA MOLINA MOLINA*, MD; LUIS BOLVAR, MD**
Palabras clave: Mediastino, prtesis mamaria, neumonectoma.
Key words: mediastinum, breast prosthesis, pneumonectomy
Resumen
Se presenta el primer caso en Colombia de utilizacin de una prtesis expansora mamaria tipo Becker, en el espacio intratorcico, para
reposicionamiento progresivo del mediastino, despus de una neumonectoma.
Abstract
The case to be presented below, was the first in Colombia where breast Becker expander prosthesis was used, in the intrathoracic space, for
progressive mediastinal repositioning, after a pneumonectomy.
* Cirujana plstica. Instituto de Cancerologa, Clnica Las Amricas, Medelln.
** Cirujano de Trax de la Clnica Cardiovascular, Medelln.
INVESTIGACIN

Introduccin
El sndrome posneumonectoma (SPN) es una rara compli-
cacin que ocurre meses o aos despus de una neumonec-
toma, independientemente de la causa. El pulmn y el
contenido mediastinal se hernian en el espacio vaco pos-
neumonectoma, causando el desplazamiento y rotacin del
contenido mediastinal. La trquea distal se desplaza, los bron-
quios primarios o los del lbulo inferior son estirados y com-
primidos entre la arteria pulmonar anteriormente y la aorta o la
columna posteriormente.
1-7
Se presenta principalmente en nios y adultos jvenes,
donde por la formacin de sus tejidos, se hace ms factible la
desviacin de los mismos.
Los pacientes presentan cuadros de neumonas a repeti-
cin, disminucin de su proceso de crecimiento y prdida de
peso, disnea severa y progresiva, y puede conducir a una malacia
secundaria de los cartlagos de la va area.
Han sido varios los tratamientos propuestos
8
, buscando
reposicionar el mediastino a la lnea media, pero con frecuencia
presentan recidiva. Se han colocado stent endobronquial metli-
cos o de silicona, pero se obstruyen o desplazan con facilidad.
La colocacin de una prtesis en el espacio donde se extra-
jo el pulmn, ha sido la que hasta ahora ha dado mejores resul-
tados a largo plazo.
Estos dispositivos protsicos utilizados, han sido
expansores de tejido, los cuales no estn diseados para una
permanencia definitiva en el sitio de implantacin. Tambin se
han utilizado prtesis mamarias de silicona, de suero salino o
prtesis expansoras de doble cmara, o dispositivos confec-
cionados a la medida del defecto del paciente
9-11
.
El desplazamiento sbito del mediastino, despus de haber
estado desviado, puede no ser tolerado por todos los pacien-
tes, producindose taponamiento cardaco, arritmias e incluso
la muerte.
Despus de revisar la literatura existente y las posibilidades
de dispositivos disponibles, se decidi con el equipo de especia-
listas, realizarle a la paciente una toracotoma derecha y coloca-
cin de una prtesis expansora mamaria de doble cmara, que
permitiera una expansin progresiva del espacio torcico. Se eli-
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15
gi esta prtesis, porque aunque fue diseada para ciruga
mamaria, ya ha sido utilizada para el manejo de esta patologa en
otras instituciones del mundo y presenta las ventajas de permitir
una expansin progresiva de los tejidos, ser un dispositivo per-
manente, tener una cobertura texturizada y de alta resistencia y
un puerto o domo de expansin remoto, que se puede dejar en el
espacio subcutneo para la posterior expansin.
Reporte del caso
Paciente de sexo femenino de 25 aos, con mltiples episo-
dios de neumonas por bronquiectasias congnitas (foto 1). Le
realizaron neumonectoma derecha por videotoracoscopia el 29
de octubre 2010. En marzo de 2011 inici un cuadro de disnea
progresiva, disfagia y gran prdida de peso.
Foto 1. Tac con imgenes de bronquiectasias congnitas.
Se le realiza el 3 de abril de 2012 una fibrobroncoscopia que
muestra el mun del bronquio derecho sano, pero con una
elongacin y traccin de bronquio fuente izquierdo.
En Rx de trax del 19 de mayo de 2012 y TAC de trax se
observa la desviacin mediastinal(fotos 2 y 3).
Con el cuadro clnico y el resultado de los estudios
radiolgicos y de la fibrobroncoscopia, se diagnostica un sn-
drome posneumonectoma.
Se decide entonces, entre los servicios de Ciruga de Trax
y de Ciruga Plstica, llevar a la paciente a ciruga.
En mayo de 2012 se realiz toracotoma derecha y diseccin
de un espacio entre ambas pleuras (foto 4).Con suero salino se
calcul el espacio obtenido entre ambas pleuras, para elegir el
tamao de la prtesis que se colocara (foto 4 y 5), pero de tal
manera, que finalmente pudiera cerrarse ese espacio pleural y
mantener la prtesis en el espacio deseado. Se coloc una pr-
tesis redonda expansora Becker 50, de 500 cc marca Mentor
(foto 6 y 7). Se dej un tubo a trax y se coloc el domo de
expansin en el espacio subcutneo anterior del trax (foto 8 y
9). A travs del domo se expandi progresivamente la prtesis
con suero salino, sin impedir el retorno venoso al corazn, bajo
vigilancia cardiovascular. Ha tenido un tiempo de seguimiento
de 11 meses, sin presentar complicaciones hasta la fecha. Ha
mejorado su funcin pulmonar y estado nutricional.
Foto 2. RX simple de trax con desviacin del mediastino hacia la derecha,
posneumonectoma derecha.
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Foto 3. TAC de trax con desviacin del mediastino hacia la derecha, posneumonectoma derecha.
Foto 4. Toracotoma derecha .
Foto 4. Toracotoma derecha. Foto 6. Introduccin de la prtesis.
Foto 7. Prtesis dentro del trax. Foto 5. La prtesis expansora.
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17
En los controles con RX de trax (foto 10) se observa
reposicionamiento del mediastino y ubicacin adecuada de la
prtesis expansora en el trax derecho.
Foto 8. Expansin de la prtesis.
Foto 9. Domo en tejido subcutneo.
Foto 10. RX de trax a los 10 meses de la ciruga, con reposicionamiento del
mediastino en la lnea media y prtesis expansora dentro de la cavidad torcica
derecha.
Discusin
Aunque el sndrome posneumonectoma no ha sido re-
portado con alta frecuencia en el mundo, causa severos sn-
tomas a los pacientes que lo padecen e incluso la muerte. La
tcnica de reposicionamiento del mediastino y la prtesis
expansora escogida ha sido utilizada en otras instituciones,
pero es la primera que se realiza en Colombia y con resultado
exitoso.
Conclusiones
El principio de expansin progresiva de los tejidos, es
uno de los avances ms importantes que ha tenido la Ciruga
Plstica y de amplia utilizacin en el tratamiento de las dife-
rentes patologas. En este caso en particular de sndrome
posneumonectoma, se pudo aportar la experiencia que se
tiene con las prtesis mamarias expansoras, pero en ubica-
cin intratorcica, pudiendo resolver un problema vital de
esta paciente.
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Luz ngela Molina Molina
Cra. 76 # 51-60 (417) Medelln, Colombia.Correo electrnico: molina.luza@gmail.com
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ALEJANDRA GARC A, MD; LI SETTE BARRETO HAUZEUR, MD;
HAI DY LORENA VI LLARRAGA D, MD; MAR A CATALI NA BOTERO, MD
Contaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria
19
Contaminacin bacteriana en contractura
capsular mamaria
(Premio Guillermo Nieto Cano, al mejor trabajo de investigacin, tecnologa y ciencias bsicas, XXXIV Congreso Nacional
SCCP, Santa Marta, 2013)
ALEJANDRA GARCA, MD*; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD**; HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD**;
MARA CATALINA BOTERO, MD***
Palabras clave: Mamplastia, aumento, implante, prtesis, cpsula, contractura, contraction.
Key words: Mammaplasty, augmentation, implant, prosthesis, capsular, capsule, contracture, contraction.

Resumen
La etiologa de la contractura capsular mamara permanece sin esclarecer, dentro de las teoras que han tomado importancia est la posible infeccin
subclnica de la cpsula. Describir la relacin entre contaminacin bacteriana mictica y la incidencia de contractura capsular mamaria.
Se realiz un estudio observacional prospectivo. Se incorporaron pacientes llevadas a ciruga de mamoplastia de aumento, entre noviembre de
2007 y abril de 2009, en el Hospital de San J os, Bogot. En todos los procedimientos quirrgicos la incisin fue periareolar y el implante redondo
de silicona texturizado. Se localiz en un plano submuscular. Se tomaron cultivos gemelos de piel, implante y bolsillo. Las muestras se procesaron
para condiciones aerbicas, micticas y anaerbicas. Se hizo seguimiento de las pacientes hasta completar 12 meses de observacin. La valoracin
de contractura mamaria se realiz mediante escala de Baker por 2 evaluadores independientes.
I ngresaron 40 pacientes, de las cuales 30 completaron el seguimiento. Se analizaron 60 mamoplastias de aumento, 13 (21,6%) presentaron
contractura capsular. La frecuencia de contractura capsular en las mamas con contaminacin fue de 8/23 (34,7%) en contraste, la frecuencia de
contractura capsular en las que no tenan contaminacin fue de 5/37 (13.5%), p=0,052. Entre los casos donde se identific contaminacin la
frecuencia de contractura GI I , I I I y I V fue de 26%, 0% y 2 % respectivamente, mientras que en casos libres de contaminacin la frecuencia fue
5,4%,8,1% y 0% . No se identific presencia de hematoma ni infeccin clnica.
Es probable que existan diferencias en la frecuencia de contractura mamaria en presencia de contaminacin. Si bien el resultado no es estadsticamente
significativo, clnicamente es importante esta diferencia. Los resultados orientan a la necesidad de tener estudios con mayor tamao de muestra que
permitan encontrar diferencias.
Abstract
Etiology of capsular contracture remains unknown. Among the theories that have become important is possible subclinical infection of the capsule.
The purpose of this study is to describe the relationship between bacterial or mycotic infection as well as the incidence of capsular contracture.
A prospective observational study was conducted Patients undergoing augmentation mammaplasty between November 2007 and April 2009 at
Hospital de San J os, Bogot were enrolled. I n all the surgical procedures a periareolar incision was performed and a round textured silicone
implant was placed in the submuscular plane. Twin skin, implant and pocket cultures were taken. Samples were processed for aerobic, mycotic and
anaerobic conditions. Patients had follow-up until completing 12 months of observation. Capsular contracture was assessed using Baker scale and
graded by 2 independent examiners.
Of 40 patients enrolled, 30 completed follow-up. 60 augmentation mammaplasties were analyzed and capsular contracture was present in 13
(21.6%). The frequency of capsular contracture with contamination was 8/23 (34.7%). I n contrast, the frequency of capsular contracture in those
that had no contamination was 5/37 (13.5%) p=0.052. Among the cases in which contamination was identified, the frequency of Grades I I , I I I and
I V contracture was 26%, 0% and 2% respectively whereas in cases free of contamination the frequency was 5.4%, 8.1% and 0%. Presence of
hematoma or clinical infection was not identified.
Differences are likely to exist in the frequency of capsular contracture in presence of contamination. Although the result is not statistically significant,
this difference is clinically important. Results aim at the need for studies with a larger sample size that allow finding differences.

* Ciruga Plstica, Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.
** Cirujana plstica.
*** Bacteriloga.
INVESTIGACIN

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20
Introduccin
Los implantes de silicona para ciruga reconstructiva y es-
ttica de la mama, fueron descritos desde principios de 1960 y
han pasado por diferentes modificaciones en su composicin.
Hoy en da la mamoplastia de aumento, es un procedimiento
muy frecuente entre las mujeres jvenes, como parte de los
estndares de belleza actuales. Como todo procedimiento qui-
rrgico, tiene complicaciones inherentes a la ciruga siendo una
de las ms temidas, la contractura capsular.
1,2
Marco terico
La contractura mamaria capsular se presenta principalmen-
te entre el tercer y sexto mes, produciendo notables molestias
tales como dolor, distorsin mamaria e insatisfaccin
posquirrgica debido a la dureza
3
, lo que finalmente conlleva a
realizar procedimientos secundarios que incluyen cambios de
prtesis, capsulectomas o capsulotomas,
4
cirugas con alto
riesgo de sangrado sin contar con el aumento en la morbilidad
del procedimiento, aumento de los costos para la paciente e
importantes consecuencias tanto fsicas como psicolgicas.
2
Se ha sugerido que existen mltiples factores contribuyen-
tes a la aparicin de contractura. Durante aos se ha relaciona-
do con ciertos agentes como la presencia de hematoma, posicin
subglandular
5
, prtesis lisas, contaminacin bacteriana, tejido
necrtico y el talco proveniente de los guantes
6,7
. Dentro de las
teoras que han tomado importancia recientemente, est la po-
sible infeccin subclnica presente en la capsula.
5
Algunas pu-
blicaciones han postulado la impregnacin antibitica de las
prtesis y el bolsillo, y el uso de antispticos cutneos antes de
la colocacin de la prtesis, como mtodo potencialmente efec-
tivo para prevenir dicha colonizacin y de este modo, la inci-
dencia de contractura mamaria capsular.
8,9
Sin embargo, al no
existir una relacin clara entre estos dos factores, las maniobras
de profilaxis se emplean solo ocasionalmente. El empleo oca-
sional y no obligatorio de estas maniobras profilcticas de con-
taminacin, se convertira en un factor negativo en caso de
comprobarse la asociacin contaminacin-contractura, pues se
estara negando a las pacientes la posibilidad de prevenir la
contractura mamaria en quienes no se utilizan dichas manio-
bras o por el contrario si no se demuestra la relacin entre con-
taminacin y contractura, se estara realizando una accin que
lleva a costos y esfuerzos innecesarios.
Es claro que la glndula mamaria no es estril, est presente
flora endgena, principalmente proveniente de los ductos
mamarios. En pacientes sometidas a mamoplastia de aumento y
mamoplastia de reduccin, el 53% de las pacientes presentan
cultivos positivos para staphylococo coagulasa negativo, el 9%
difteroides o lactobacilos, el 5% bacilos y el 3% estreptococo
beta- hemoltico.
3
El otro tercio de pacientes sometidas a
mamoplastia no presentan contaminacin bacteriana. Otros re-
portes muestran que el 20% al 60% de los bolsillos para implante
mamario son positivos para S. epidermidis,
10
por lo cual es facti-
ble que se documente contaminacin. Sin embargo es posible
que todas las pacientes tengan contaminacin y no todas desa-
rrollen contractura, o que por el contrario, solo las que tengan
contaminacin o infeccin subclnica desarrollen contractura
capsular. Hay estudios retrospectivos que respaldan esta aso-
ciacin, mostrando que desde el 35,6% hasta el 76% de los im-
plantes que se retiran por contractura capsular presentan cultivos
positivos vs. el 28% de cultivos positivos en implantes retirados
por causas diferentes a contractura capsular.
5,11
As, los estudios
aportan diferentes niveles de evidencia, existiendo an vaco de
conocimiento en este campo.
Objetivos
El objetivo de este estudio es evaluar la relacin entre con-
taminacin bacteriana mictica y la incidencia de
contractura capsular mamaria en pacientes llevadas a
mamoplastia de aumento con un ao de seguimiento.
Materiales y mtodos
Se realiz un estudio observacional prospectivo. El proto-
colo fue aprobado por el Comit de Investigaciones y tica de
la Facultad de Medicina de la Fundacin Universitaria de Cien-
cias de la Salud y el Hospital de San Jos en Bogot. Entre
noviembre de 2007 y abril de 2009 se realiz la incorporacin,
previa firma del consentimiento informado.
Se incluyeron pacientes llevadas a mamoplastia de au-
mento primaria, en quienes se utiliz implante mamario me-
diante la tcnica de bolsillo retropectoral. Se excluyeron
pacientes con antecedente de enfermedades del colgeno,
Diabetes Mellitus y consumo de corticoesteroides al mo-
mento de ciruga, antecedente de radioterapia local y
posmastectoma. Por protocolo del servicio los implantes que
tuvieran contacto con objetos no estriles durante el proce-
dimiento quirrgico fueron desechados.
Como estudio piloto se propuso una poblacin de estu-
dio mnimo de 40 pacientes (80 senos) definida por conve-
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21
niencia, teniendo en cuenta el histrico del Hospital de San
Jos, del nmero de procedimientos por ao. Ingresaron al
estudio casos consecutivos que cumplieran con los crite-
rios de inclusin.
Las mamoplastias de aumento se realizaron en salas desti-
nadas nicamente para ciruga plstica, sin cirugas contamina-
das antes de cada procedimiento. Previo inicio del estudio, se
realizaron 2 cultivos de la sala de ciruga que fueron procesa-
dos tanto para grmenes aerobios como para anaerobios y hon-
gos, y durante el curso de la investigacin se realizaron 3 cultivos
de la sala sin previo aviso al personal. Todos los cultivos fue-
ron reportados negativos. Las pacientes recibieron la misma
profilaxis antibitica prequirrgica establecida por el Comit de
Infecciones (cefazolina 2 gramos intravenoso). Para la asepsia
y la antisepsia se utiliz yodopovidona o clorhexidina, segn la
disponibilidad de elementos de la unidad quirrgica. Todas las
pacientes fueron operadas por cirujanos entrenados. En todos
los casos se realiz abordaje periareolar, con tcnica quirrgica
atraumtica y hemostasia cuidadosa. Se colocaron implantes
de silicona texturizados en posicin retromuscular, previo lava-
do de guantes con solucin salina y utilizando tcnica no
touch. A todas las pacientes se les formul en el posoperatorio
cefalexina 500mg va oral cada 6 horas por 7 das.
Los cultivos intraoperatorios los tom el cirujano tratante.
Para cada seno dos muestras de la piel circundante a la incisin,
dos muestras del bolsillo mamario retropectoral y dos muestras
del recipiente del implante al momento de la apertura, as se
completaron 6 cultivos por cada seno y 12 cultivos por pacien-
te. Todas las muestras se tomaron mediante el paso de escobi-
lln estril por la piel, el bolsillo y el recipiente del implante,
teniendo especial cuidado en no tocar ningn objeto y de de-
positar inmediatamente el escobilln en su respectivo recipien-
te, esto con el fin de evitar contaminacin de las muestras con
otros grmenes. Los frascos fueron rotulados como piel, bolsi-
llo y recipiente de implante, identificando si la muestra era del
seno derecho izquierdo. Las muestras fueron procesadas en
las primeras 24 horas, durante este tiempo se almacenaron a
temperatura ambiente. Se consider cultivo positivo cuando en
una de las 2 muestras gemelas se aisl germen.
Con respecto a la metodologa microbiolgica, fue necesa-
rio hacer la recoleccin de las muestras por duplicado en caldo
de Tioglicolato y agua peptonada estril, pues la primera garan-
tiza una atmsfera reductora que ayuda al crecimiento de
anaerobios, en caso de que estos estn presentes, y la segunda
disminuye el estrs de microorganismos que se encuentran en
recuentos muy bajos. Esto disminuye la posibilidad de falsos
negativos.
Una vez en el laboratorio clnico se realizaron dos tipos de
exmen: Directo: coloracin de Gram y cultivo. Los medios de
cultivo utilizados fueron Agar sangre (para bacterias comunes),
Agar chocolate (para bacterias de difcil recuperacin), Agar
Mac Conkey (para gram negativos) y Agar Dextrosa Saboreaud
(para hongos). La incubacin se realiz por 48-72 horas a 37 C
en las condiciones especficas de cada atmsfera para bacte-
rias y a 37 C y 25 C por 15 das para hongos. Los cultivos
despus de la primera revisin se reincubaron en cada una de
sus atmsferas por 15 das para buscar microorganismos difci-
les y lentos de crecer en algunos casos. Se identific gnero y
especie para aerobios y anaerobios de acuerdo a las caracters-
ticas de cada uno y las pruebas bioqumicas. En los casos de
cultivos positivos, se realiz documentacin fotogrfica por
parte del laboratorio y se informo al mdico tratante el resultado
microbiolgico. Los casos de contaminacin sin evidencia cl-
nica de infeccin no recibieron nuevo ciclo de antibitico.
Las pacientes fueron valoradas a las 24 horas y 8 das pos
operatorio y luego telefnicamente cada semana durante las 3
primeras semanas y tuvieron control al mes de la ciruga para
identificar presencia de posibles hematomas (definido como
coleccin que requiera drenaje quirrgico). Se program cita de
control a los 3 meses y al ao pos operatorio.
Para la valoracin de contractura mamaria capsular, se utili-
z la escala de Baker, realizada por dos especialistas de ciruga
plstica quienes revisaron la paciente el mismo da. Estos
evaluadores desconocan los resultados de los cultivos y la
evaluacin del par, actuando de manera cegada e independien-
te para hacer el diagnstico del desenlace de inters. En caso
de no concordar los resultados se estableci realizar evalua-
cin por un tercer cirujano plstico, quedando como resultado
definitivo los dos resultados concordantes.
Anlisis estadstico: La estadstica descriptiva se us para
reportar la incidencia de contractura (frecuencias absolutas y
porcentajes): las variables cuantitativas se resumen con medi-
das de tendencia central y dispersin. Se realiz un anlisis de
correspondencias mltiples, tomando como variable ilustrativa
la contractura capsular mamaria y como variables activas la
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22
contaminacin e irrigacin. Se utilizaron los programas Stata 10
y SPAD.
A partir de la informacin del anlisis de correspondencias
se realizaron pruebas de hiptesis para evaluar la asociacin
entre contaminacin y contractura. Se utiliz test exacto de
Fischer definiendo un nivel de significancia de 0,05.
Resultados
Ingresaron 40 pacientes que cumplieron con los criterios de
elegibilidad. La edad promedio fue de 32 aos (de 8,9) con un
rango de 15 a 52 aos. El tamao promedio de prtesis utilizada
fue de 324 gr. (de 38). La prtesis ms pequea fue de 125 gr. y
la de mayor tamao de 380 gr. La tabla 1 muestra los grmenes
aislados en los cultivos gemelos segn localizacin. El aisla-
miento en piel, bolsillo y recipiente de implante se document
en 26,2%, 20% y 10% respectivamente.
Para propsito del anlisis de incidencia de contractura
mamaria se tuvieron en cuenta 60 mamas (30 pacientes que
cumplieron el seguimiento a un ao). La contaminacin
bacteriana fue positiva en 23 mamas, 2 de las cuales tuvieron
aislamiento mictico asociado. La frecuencia de contractura
capsular en las mamas con contaminacin fue de 8/23 (34,7%),
en contraste, la frecuencia de contractura capsular en las
que no tenan contaminacin fue de 5/37 (13,5%), p= 0,052
(tabla 2, figura 1). Entre los casos donde se identific conta-
minacin la frecuencia de contractura GII, III y IV fue de
26%, 0% y 2% respectivamente, mientras que en casos libres
de contaminacin la frecuencia fue 5,4%, 8,1% y 0%. Al rea-
lizar el anlisis estadstico y evaluar la asociacin entre con-
taminacin y categoras de contractura I, II, III y IV
encontramos diferencias estadsticamente significativas p=
0,010. En toda la cohorte de seguimiento, la incidencia glo-
bal de contractura fue 21,6%.
Figura 1. Se realiz un anlisis de correspondencias mltiples, tomando como variable ilustrativa la contractura capsular mamaria y como variables activas:
contaminacin e irrigacin. Las mamas que presentaron contractura se caracterizan por presentar en mayor proporcin: contaminacin bacteriana, irrigacin del bolsillo
con SSN, contaminacin mixta y no irrigacin del bolsillo; mientras que las que no presentaron contractura se caracterizaron por reportar en mayor proporcin: irrigacin
con SSN + gentamicina tanto del bolsillo como de la prtesis, no contaminacin e irrigacin con gentamicina del bolsillo y de la prtesis.
Lo cual hace sospechar que irrigar gentamicina sola o asociada a solucin salina tanto en el implante como en el bolsillo podra asociarse a la ausencia de contractura
capsular mamaria.
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23
En las mamas contaminadas la frecuencia de contractura se-
gn el sitio de aislamiento de grmenes fue de 5/14 (35,7%) para
piel, bolsillo 26,5% 4/14 (26,5%) y recipiente de implante (2/5) 40%.
Entre las mamas que fueron irrigadas con gentamicina en el
bolsillo 6/34 (17%) presentaron contractura, mientras que la
frecuencia de contractura fue 7/26 (27%) en las que no fueron
irrigadas. Las prtesis que fueron irrigadas con gentamicina 8/
40 (20%) presentaron contractura, siendo la frecuencia de
contractura 5/20 (25%) en las que no fueron irrigadas.
No se identific hematoma ni infeccin clnica en el
seguimiento.
De las 20 mamas que se cultivaron y se perdieron en el
seguimiento, nueve tenan cultivo positivo, una tena contami-
nacin exclusiva por cndida tropicales aislada del recipiente
del implante.
Se present 100% de concordancia para contractura mamaria
por escala de Baker, entre los 2 observadores.
Discusin y conclusiones
La contractura capsular mamaria tiene una caracterizacin
etiolgica multifactoria
1,2
. Se ha sugerido que existen mltiples
factores contribuyentes, como la posicin subglandular, radio-
terapia, tipo de implante, hematoma pos operatorio, abordaje
quirrgico y talco proveniente de los guantes entre otros, sin
embargo estas explicaciones no son del todo satisfactorias
puesto que en la prctica diaria se observa que este fenmeno
de contractura capsular se puede presentar a pesar de una tc-
nica atraumtica y cuidadosa hemostasia.
2
Dentro de las teo-
ras que han tomado importancia recientemente, est la teora
microbiolgica que propone que un agente presente en el espa-
cio periprotsico puede ser responsable de infeccin subclnica
e inflamacin crnica que podra contribuir a la aparicin de
contractura capsular mamaria
13
Estudios han reportado aislamiento de grmenes en cpsu-
la periprotsica o implantes en pacientes que presentaron
contractura capsular y fueron intervenidas quirrgicamente. En
lo revisado, no existen reportes de seguimiento a pacientes
expuestas a contaminacin durante la mamoplastia de aumen-
to. En nuestro estudio, hicimos cultivos en todas las pacientes
en el momento de la ciruga y las seguimos en el tiempo. Hasta
donde tenemos informacin, sera la primera cohorte prospectiva
donde se evala la exposicin a contaminacin bacteriana como
agente causal de contractura capsular mamaria.
Encontramos que la frecuencia de aparicin de contractura
capsular en las mamas que presentaron contaminacin
bacteriana fue del 34% mientras que en las mamas no contami-
nadas fue del 13%, datos similares a los reportados en la
Tabla 1. Caractersticas basales * (80, pacientes, 80 implantes).
Edad, (aos), promedio (DE) 32, 5 (8,9)
mnima - mxima 15 52
Tamao implante, gr, promedio (DE) 324 (38,0)
mnima mxima 125 380
Aislamiento
Piel, n (%) 21 (26,2)
Bacillus sp 3
Enterobacter aerogenes 2
Peptostreptococcus 1
Propionibacterium sp 5
Sthaphylococcus aureus 2
Sthaphylococcus epidermidis 5
Sthaphylococcus sylosus 5
Streptococcus pyogenes 2
Bolsillo, n (%) 16 (20,0)
Acinetobacter baumanii 2
Bacillus sp 4
Propionibacterium sp 3
Streptococcus sp 2
Candida 1
Candida tropicalis 1
Implante, n (%) 8 (10.0)
Candida tropicalis 1
Streptococcus sp 2
* Se describe informacin edad promedio para 40 pacientes
Los datos de aislamiento se reportan para 80 cultivos gemelos de piel (cualquiera de los dos
que resulte positivo se reporta como aislamiento positivo para piel).
Los datos de aislamiento se reportan para 80 cultivos gemelos de bolsillo (cualquiera de los dos
que resulte positivo se reporta como aislamiento positivo para bolsillo).
Los datos de aislamiento se reportan para 80 cultivos gemelos de recipiente de implante
(cualquiera de los dos que resulte positivo se reporta como aislamiento positivo para recipiente
de implante).
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Tabla 2. Resultados de cultivos en mamas
Contractura si Contractura no
total
n= 13 n= 47
Tipo de contaminacin segn localizacin

Piel* 5 (38,4) 9 (19,1) 14
Contaminacin bacteriana 5 (38,4) 9 (19,1) 14
Bacillus sp 0 1 1
Enterobacter aerogenes 0 1 1
Peptostreptococcus 0 1 1
Propionibacterium sp 1 4 5
Sthaphylococcus aureus 1 1 2
Sthaphylococcus epidermidis 1 2 3
Sthaphylococcus sylosus 2 1 3
Streptococcus pyogenes 0 2 2
Contaminacin mixta 0 0 0
Bolsillo 4 (30,7) 10 (21,2) 14
Contaminacin bacteriana 3 9 12
Acinetobacter baumanii 0 2 2
Bacillus sp 1 1 2
Propionibacterium sp 0 3 3
Streptococcus sp 2 0 2
Germen aislado
Candida 1 1 2
Bacillus sp 1 1 2
Recipiente del implante 2 (15,3) 3 (6,3) 5
Contaminacin bacteriana 2 3 5
Sthaphylococcus sylosus 1 1 2
Irrigacin de bolsillo 13 47 60
no irrigacin 2 (15,3) 8 (17,0) 10
ssn 5 (38,4) 11 (23,4) 16
ssn + gentamicina 6 (46,1) 26 (55,3) 32
gentamicina 0 (0,0) 2 (4,3) 2
Irrigacin de protesis 13 47 60
no irrigacin 5 (38,4) 15 (31,91) 20
ssn 0 (0,0) 0 (0,0) 0
ssn + gentamicina 4 (30,7) 18 (38,3) 22
gentamicina 4 (30,7) 14 (29,8) 18
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literatura que indican colonizacin (del bolsillo y/o prtesis
lisas o texturizadas) del 35,6% al 76% en las pacientes con
contractura capsular diagnosticada intervenidas
quirrgicamente.
5,11
Si bien nuestra muestra fue limitada y el
resultado no es estadsticamente significativo, los resultados
orientan a la necesidad de tener estudios con mayor tamao
de muestra que permitan encontrar diferencias.
La incidencia de contractura capsular vara en rangos muy
amplios que oscilan segn el tipo de prtesis y posicin entre
3,3% en prtesis cubiertas de poliuretano, del 4,1% al 17,7% en
prtesis de silicona en posicin subpectoral, hasta el 74% en
prtesis lisas con posicin subglandular,
1,4.
Recientemente, un
metaanlisis report que el uso de implantes texturizados redu-
ce en cinco veces el riesgo de presentar contractura capsular
mamaria, seguida a tres aos
12
.

Es importante resaltar que en
nuestro estudio tratamos de controlar este tipo de variables de
confusin, con criterios de elegibilidad como marca y estilo
nico de prtesis (redondas, de gel texturizado), igual abordaje
(periareolar) y bolsillo (submuscular), adems de utilizar en to-
dos los casos, guantes libre de talco. Si bien, reportes indican
que a mayor tiempo de colocacin de un implante, mayor es el
riesgo acumulado de desarrollar contractura, aproximadamente
el 92% de las contracturas ocurren dentro de los primeros doce
meses de la ciruga
14
. Nosotros encontramos, que la frecuencia
de contractura capsular mamaria a un ao fue de 13/60 (21,6%),
en prtesis texturizadas de silicona, en posicin subpectorales,
si bien es un porcentaje mayor al reportado en la literatura, esto
podra explicarse de una parte, porque muchos de los estudios
reportados solo analizan las contracturas de alto grado (III y
IV), mientras que nosotros consideramos importante incluir las
grado II as no se vea visible el efecto. De otra parte tambin
fuimos muy estrictos en la valoracin de la paciente, por lo cual
es posible tambin identificar ms contractura de la que hubi-
ramos probablemente descrito por fuero del contexto
investigativo. Cuando se ajustan los datos para identificar
contractura nicamente grado III y IV, se reduce notablemente
la incidencia de 21,6% a 8,3%.
.
Respecto a los microorganismos, el germen ms frecuente-
mente aislado fue S. epidermidis, dato concordante a lo repor-
tado en la literatura, donde la presencia de estafilococos en
implantes y cpsulas removidas ha sido significativa, en pa-
cientes con contractura capsular.
1
Con base en estos hallazgos,
existen estudios como el de Burkhardt y col.,
15
que plantean
que el uso local de Betadine asociado o no a antibitico, reduce
Figura 2. Especie de Candida, aislada en una de las muestras.
la incidencia de contractura capsular mamaria. En nuestro estu-
dio las mamas irrigadas con antibitico (gentamicina) presenta-
ron menor incidencia de contractura que las que no fueron
irrigadas.
De los hongos, es importante resaltar que aunque son gr-
menes conocidos desde hace muchos aos, como contaminan-
tes de implantes aloplsticos, esta es una entidad rara en
mamoplastias de aumento. Hasta el ao 2002, solo se tiene re-
porte de cinco implantes contaminados por hongos y un
expansor mamario. (C. albicans, Aspegillus Nger, Curvalaria,
penicillium, paecilomyces variotii) Todos ellos con un factor
comn que es el lquido color caf peri protsico.
16
. En nuestro
estudio aislamos especies de Candida (figura 2) en dos de los
bolsillos mamarios, sin que se hubiera identificado relacin con
la aparicin de contractura .Por otro lado, llama la atencin el
aislamiento de candida en uno de los implantes mamarios; no
supimos la asociacin de esto a contractura ya que fue una de
la pacientes que perdimos en seguimiento.
Si bien la toma de cultivos se realiz de una manera riguro-
sa, no se puede descartar del todo que hubiese podido existir
alguna contaminacin de la muestra o del hisopo que explicase
el aislamiento de este tipo de grmenes en muestras tomadas de
un recipiente para implantes que se supone estril.
Aunque reportes indican que las infecciones clnicas se pre-
sentan en el 2,5% de las mamoplastias de aumento, de las cuales
1,7% de las infecciones son tempranas (6 das a 6 semanas) y
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26
0,8% de las infecciones son tardas.
1
En el estudio no se present
ningn caso de infeccin clnica al ao de seguimiento. Se consi-
dera importante la evaluacin de contractura mamaria capsular
temprana y tarda, pues si se piensa en contaminacin como agen-
te asociado, las dos terceras partes de las infecciones en
mamoplastia de aumento se presentan en el pos operatorio tem-
prano y la otra tercera parte en aos o incluso dcadas.
En cuanto al hematoma, en contraste con reportado en la
literatura donde se presenta en el 2% de las mamoplastias de
aumento, correspondiendo al 11% de las causas reintervencin
qurrgica
17
y siendo una de las importantes causas de la
contractura capsulra, nosotros no presentamos ninguna pa-
ciente que presentara hematoma POP.
Conclusiones
Es probable que existan diferencias en la frecuencia de
contractura mamaria en presencia de contaminacin. Si bien
el resultado no es estadsticamente significativo, clnicamente
es importante esta diferencia. Los resultados orientan a la
necesidad de tener estudios con mayor tamao de muestra
que permitan encontrar diferencias. La informacin podra
sugerir la necesidad de implementar como rutina el uso de
antibiticos para irrigacin tanto del implante como del bol-
sillo mamario.
Tipo de paciente: Seguimiento ambulatorio.
Agradecimientos
Agradecimiento a la Fundacin Universitaria de Ciencias
de la Salud por el apoyo financiero, a los dems residentes y
especialistas del servicio de Ciruga Plstica del Hospital de
San Jos y a las auxiliares de enfermera de salas de ciruga y
Ciruga Plstica, por la ayuda en recoleccin de datos, muestras
y seguimiento de pacientes.
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27
Alejandra Garca, MD
Correo electrnico: alebotero@hotmail.com.
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NORA STANFORD, MD; MONTEALEGRE GIOVANNI, MD
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Alogenosis iatrognica,
hallazgos de una enfermedad reumtica
(Premio Arcadio Forero al mejor trabajo en el Concurso Nacional de Residentes del XXXIV Congreso Nacional SCCP,
Santa Marta, 2013)
NORA STANFORD*, MD; GIOVANNI MONTEALEGRE, MD**
Palabras clave: Sndrome autoinmuno inflamatorio inducido por adyuvantes (ASIA), enfermedad reumtica, enfermedad humana por adyuvantes,
enfermedad inmunolgica inespecfica, alogenosis iatrognica, enfermedad por modelantes.
Key words: Allogenosis, iatrogenic, rheumatic disease.
Resumen
La alogenosis iatrognica es una enfermedad recientemente conocida producida por el uso indiscriminado de sustancias alognicas o exgenas,
denominadas como rellenos con fines estticos o cosmticos ante su baja regulacin legal.
El desconocimiento de la fisiopatologa de la alogenosis iatrognica y la falta de informacin de los pacientes que la padecen y del personal mdico
que la maneja, lleva a complicaciones que empeoran o agudizan un cuadro de caractersticas inmunolgicas silentes. El espectro de la enfermedad
en su presentacin clnica local como sistmica, es consecuencia directa de la activacin del sistema inmune ante la infiltracin de sustancias
extraas con alto grado de antigenicidad y bajo grado de biocompatibilidad. La evaluacin de la enfermedad se puede hacer de forma cualitativa
por evaluacin clnica de sntomas inespecficos de una enfermedad reumtica, evaluacin histopatolgica o imagenolgica, o incluso de una
forma cuantitativa por medicin directa de reactantes de fase aguda, anticuerpos o autoanticuerpos que enfocan el diagnostico hacia una
enfermedad de causa y efecto inmunolgico.
Abstract
The allogenosis iatrogenic illness is known recently produced by the indiscriminate use of allogeneic or exogenous substances, known as fillers for
aesthetic or cosmetic to their low legal regulation.
The ignorance of the pathophysiology of iatrogenic allogenosis and lack of information for patients who suffer and medical personnel that manages,
leads to complications that worsen or exacerbate a picture of silent immunological characteristics. The spectrum of disease presentation, both local
and systemic, is a direct consequence of the activation of the immune system against the infiltration of foreign substances with a high degree of
antigenicity and low degree of biocompatibility. The disease assessment can be done qualitatively by clinical assessment of rheumatic disease
specific symptoms, histopathologic evaluation or radiographical, or even in a quantitative manner.
* Residente III, Servicio de Ciruga Plstica. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital
de San Jos. Bogot, Colombia.
** Docente. Servicio de Ciruga Plstica. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de
San Jos. Bogot, Colombia.
Objetivos
Realizar un anlisis observacional y descriptivo de hallaz-
gos clnicos, histolgicos e inmunolgicos, adems de un an-
lisis cuantitativo a travs del tiempo de pacientes con
antecedente de exposicin a sustancias alognicas o exgenas
con fines cosmticos y/o estticos.
Proponer un mtodo de clasificacin y estatificacin de
pacientes segn la clnica y el tratamiento correspondiente.
Se tomaran pacientes en un periodo de tiempo a determinar,
que cumplan con los criterios de inclusin dados por:
1. Antecedente de exposicin a sustancias modelantes.
2. Sntomas especficos o inespecficos de enfermedad
reumtica.
3. Cambios en el perfil hematolgico, inmunolgico o en-
docrino que sugieran enfermedad reumtica.
INVESTIGACIN

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4. Confirmacin histolgica de reaccin a cuerpo extrao
en el sitio de infiltracin.
Se excluirn pacientes con enfermedad neoplsica, diag-
nstico previo de enfermedad reumtica especfica o que no
estn de acuerdo con alguno de los puntos del consentimiento
informado para este estudio.
La alogenosis iatrognica enmascara todo un espectro de
enfermedad sistmica. En muchos de los casos es subestimada
y manejada de forma errnea, por lo cual se requieren estudios
ms extensos y enfocados en el estado inmunolgico de estos
pacientes.
Introduccin
El uso indiscriminado de sustancias de relleno para el contor-
no y aumento de las dimensiones corporales y faciales en nues-
tro medio crece de forma exponencial. Se practica por manos
expertas y no expertas en pacientes con alto grado de
desinformacin sobre la sustancia infiltrada, su estado y las po-
sibles complicaciones. El tiempo de presentacin de las compli-
caciones resulta ser una gran limitante para predecir los resultados
deformantes, y en algunos casos con consecuencias mortales,
por el amplio rango de tiempo de presentacin de los sntomas
que vara desde el momento inmediato de la infiltracin hasta 20
y 30 aos posteriores a la infiltracin de la sustancia.
La enfermedad por sustancias alognicas o tambin llama-
da enfermedad por modelantes, enfermedad por biopolmeros o
alogenosis iatrognica, este ltimo trmino adoptado por nues-
tro servicio para denominar esta condicin, tiene objetivos in-
ciales estticos.
7
Es una enfermedad de aparicin nueva cuya
incidencia se encuentra en aumento en pases en va de desa-
rrollo. En nuestro pas, an no es una enfermedad de salud
pblica, pero el aumento exponencial de casos obliga a consi-
derar nuevas pautas en la prevencin, diagnstico y esquemas
de tratamiento; adems del conocimiento amplio de una enfer-
medad de caractersticas sistmicas ms all de una reaccin
netamente local en el sitio infiltrado.
La alogenosis iatrognica dej de ser una enfermedad solo
del campo esttico ya que son mltiples las sustancias de relle-
no para moldeamiento facial y corporal que se han conocido a
travs de la historia, clasificndose de forma general en sustan-
cias de rellenos absorbibles y no absorbibles, las ltimas con
mayor incidencia en efectos adversos y complicaciones.
2
Es as, como ya se han reportado casos de enfermedades
reumticas de novo o en pacientes con predisposicin que des-
encadenan crisis agudas por una reaccin inflamatoria e
inmunolgica aguda o crnica, lo cual lleva a la produccin de
superantgenos y autoanticuerpos, resultando en una enferme-
dad reumtica especfica o inespecfica. Los marcadores altera-
dos corresponden a reactantes de fase aguda inflamatoria
elevados y fluctuantes, anticuerpos antinucleares (ANAS),
anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCAS), anticar-
diolipinas, anticuerpos antitiroglobulina, antifosfolpidos, en-
tre otros. Adicionalmente factor reumatoideo (FR) e incluso
cuadros de enfermedad tiroidea subclinica con cambios muy
sutiles de la funcin tiroidea.
Materiales y mtodos
Se realiza un estudio prospectivo de pacientes desde el
momento de la consulta inicial en el Servicio de Ciruga Plstica
del Hospital San Jos desde enero del 2011 hasta la fecha ac-
tual, an en perodo de recoleccin de datos y muestreo.
Se reportan algunos casos de la base de datos.
Caso 6
Paciente de 60 aos con antecedente de infiltracin de para-
fina en regin gltea, prpados, surcos nasogenianos y labios.
Present sntomas de reaccin a cuerpo extrao a los 10 aos
posteriores a la infiltracin con primera manifestacin en regin
gltea y fenmeno de migracin del material a extremidades
inferiores con predominio en piernas en su tercio inferior. Se
realiza ciruga para extraccin de material y lavados quirrgicos
con reas cruentas residuales de gran extensin con ms del
50% de compromiso de la superficie corporal total. Se realiza
cubrimiento de ambas piernas con injertos de piel parcial sin
xito y se decide realizar cubrimiento con un colgajo libre
musculocutneo de dorsal ancho con xito y el otro fallido para
la pierna contralateral. Posteriormente es manejada con terapia
de presin negativa y finalmente cubrimiento con injertos de
piel parcial en el rea restante. Actualmente la paciente presen-
ta crisis de inflamacin con rubor, calor, induracin y signos
sugestivos de celulitis en muslos y aparicin de granulomas en
todas las reas infiltradas de forma recurrente. Las secuelas en
parpados se han manejado con corticoide intralesional con
mejora local de los sntomas. Para los sntomas sistmicos se
ha logrado una disminucin en la frecuencia de presentacin
de las crisis inflamatorias y se maneja actualmente con colchicina
en dosis de 2 mg/da con disminucin de los sntomas durante
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Figura 1A, B y C. Infiltracin de parafina y vaselina en regin gltea con migracin a miembros inferiores reconstruidos con colgajo libre de dorsal ancho (pierna
derecha) e injertos de piel. D. Infiltracin en parpados inferiores con retraccin cicatricial y esclerosis de piel en ambos parpados inferiores.
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ms de 8 meses. Al estudio histopatolgico se confirm reac-
cin granulomatosa a cuerpo extrao en el sitio de infiltracin.
(ver figura 1A, B y C).
Caso 9
Paciente de 39 aos de edad con antecedente de infiltra-
cin de sustancia no conocida en regin mamaria de forma
bilateral con fines de aumento, en manos de personal no
autorizado (esteticista) hace 2 aos. Al ingreso con snto-
mas de induracin local, cambios de pigmentacin, adelga-
zamiento de la piel con solucin de continuidad, eritema,
rubor y drenaje espontaneo del material alognico. Poste-
riormente presenta ulceraciones extensas con necrosis de
segmentos en ambas mamas, sobreinfeccin y mltiples hos-
pitalizaciones para manejo antibitico. La paciente presen-
taba gran deformidad y distorsin de la anatoma mamaria
(figura 2A). Los hallazgos en la resonancia magntica (RM)
mamaria arrojaron gran infiltracin en tejido glandular y teji-
do graso en un plano subfascial. (figura 2B). Fue llevada a
reseccin quirrgica conservadora o mastectoma con pre-
servacin de piel en ambas mamas y se realiz la reconstruc-
cin inmediata con prtesis mamarias en un plano subcutneo
pese al adelgazamiento y esclerosis de la piel. Al mes
posoperatorio, la paciente presenta extrusin de las prtesis
con solucin de continuidad de la piel en mltiples focos sin
signos de infeccin, requiri retiro de ambas prtesis y re-
construccin mamaria con colgajo de dorsal ancho ms pr-
tesis (figuras 2 C y D).
Figura 2. A. Fotografa preoperatoria que evidencia el grado de deformidad mamaria por infiltracin de material alognico. B. RM preoperatoria que evidencia
infiltracin de material hasta plano subfascial. C y D. Piel adelgazada, esclertica con solucin de continuidad y extrusin de prtesis mamarias en el pos
operatorio.
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Caso 18
Paciente de 36 aos con antecedente de infiltracin de
biopolmero referido por la paciente en regin gltea hace
cinco aos con presentacin del primer sntoma consistente
en cambios de coloracin de tipo violceo, tres aos despus
del momento de la infiltracin (figuras 3A, B, C). La paciente
Figuras 3 A, B y C. Cambios en la piel de la regin gltea de induracin, deformidad en el contorno y coloracin violcea. D. Infiltracin de material alognico a plano
subfascial.
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consult por un cuadro sistmico de poliartralgias migratorias,
malestar general, signos gripales dados por rinorrea y disfagia
presentados de forma recurrente y manejados con antiinflama-
torios sin xito. Posteriormente present dos episodios que
requirieron hospitalizacin por cuadro clnico que se interpret
como una celulitis. Los estudios de RM gltea muestran infil-
tracin en varios niveles que compromete el plano subfascial
(figura 3D). Actualmente la paciente persiste con los mismos
signos inflamatorios locales y sistmicos con persistencia de
coloracin violcea a nivel local, induraciones y deformidad en
el contorno. Se exponen fotos actuales de la paciente con dis-
minucin de la frecuencia de episodios de reaccin inmunolgica
y estabilizacin del cuadro clnico.
Resultados
Los hallazgos durante el tiempo de estudio (desde el ao 2011)
an estn por establecerse. Hasta el momento los resultados obte-
nidos arrojan signos de reaccin inflamatoria sistmica. Se han
estudiado 32 pacientes hasta el momento. Se encontr aumento de
la velocidad de sedimentacin globular (VSG) en 32/36 pacientes,
PCR aumentada en 25 pacientes, 5 pacientes con manifestaciones
clnicas de hipotiroidismo con algn grado de alteracin en las
pruebas de funcin tiroidea (TSH, T3 y T4 libre), 3 pacientes con
ANAS positivos, 3 pacientes con factor reumatoideo (FR) positi-
vo y 1 paciente con diagnostico de lupus eritematoso sistmico
(LES) de novo y anticuerpos antifosfolipidos positivos, para un
total de 20 de 36 con diagnstico de sndrome autoinmuno infla-
matorio inducido por adyuvantes (ASIA). Es importante recalcar
que ninguna de las pacientes tena historia de enfermedad
reumatoidea especfica, signos o sntomas que lo sugieran, o his-
toria de enfermedad neoplasica.
Se propone una clasificacin basada en el cuadro clnico y
el examen fsico de la zona afectada en cada paciente, la cual
es una modificacin a la propuesta por el Dr. R. Priego Blancas
y cols. del Hospital General de Mxico, en la publicacin de la
revista mexicana de Ciruga Plstica en el ao 2010, en la que
se plantea una estadificacin para la enfermedad por
modelantes o material alognico en la mama.
5
Esta escala fue
considerada por nosotros de utilidad para el manejo de las
pacientes que asisten a la consulta por diferentes zonas ana-
tmicas del cuerpo, con induraciones y ndulos subcutneos
indicados para el manejo mdico o reseccin quirrgica en
casos ms severos de infiltraciones generalizadas con manejo
expectante o paliativo. Se trata entonces de una clasificacin
modificada para cualquier zona anatmica con cinco (V) grados
de severidad segn las caractersticas clnicas al examen fsico
de ingreso.
4
Estadio 0: Pacientes con cambios locales inespecficos en
zona de infiltracin de material exgeno o alognico
asintomticos o sintomticos pero sin tumoracin palpable o
definida.
Estadio I: Se palpa tumoracin nica, piel normal o con cam-
bios discretos de coloracin sin deformidad de las subunidades
estticas.
Estadio II: A. Tumoracin nica o mltiple, signos leves de
deformidad de la subunidad con signos de retraccin que no
compromete la anatoma general. B. Caractersticas de A con
compromiso muscular y deformidad importante.
Estadio III: Tumoracin nica o mltiple con infiltracin
de piel y cambios de esclerosis, atrofia, fstula o ulceracin y
solucin de continuidad de la piel con salida espontanea del
material.
Estadio IV: Compromiso de la unidad esttica completa, in-
cluido piel hasta profundidad muscular u sea.
Estadio V: Paciente con enfermedad grave con sntomas
sistmicos o generalizados que comprometen la calidad de vida
y contraindica un procedimiento quirrgico. Enfermedad cut-
nea generalizada que impide la reconstruccin inmediata.
Con base en esta clasificacin se categoriza un posible
tratamiento:
Estadio 0: Tratamiento mdico.
Estadio I: Reseccin limitada del tejido infiltrado y cierre
directo.
Estadio IIA: Reseccin de tumoracin subcutnea con
remodelacin o colocacin de implante si se requiere.
Estadio IIB: Reseccin de tumoracin subcutnea con cu-
brimiento con colgajos musculares y/o material aloplstico.
Estadio III: Reseccin amplia de zona indurada con recons-
truccin con colgajos musculocutneos ms material aloplstico
en caso de ser necesario.
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Estadio IV: Ciruga paliativa con colgajos musculocutneos.
Estadio V: Tratamiento mdico y observacin. Sin indica-
ciones para tratamiento quirrgico.
Discusin
Diferentes sustancias de relleno y de moldeamiento corpo-
ral se han conocido a travs de la historia clasificndose de
forma general en sustancias de rellenos absorbibles y no
absorbibles. Dentro de las complicaciones ms reportadas por
el uso de sustancias alognicas estn las formaciones qusticas
con riesgo potencial de infeccin y abscesos, formacin de
granulomas, adelgazamiento de la piel con cambios trficos
como esclerosis, hipo o hiperpigmentacin, fistulas y necrosis
progresiva hacia la profundidad del tejido. En el peor de los
casos pero con menor frecuencia, se encuentran las complica-
ciones severas como retracciones deformantes, necrosis y pr-
dida de tejido con afectacin de unidades estticas corporales
completas y discapacidad de la paciente. Infecciones complica-
das que pueden llevar a sepsis severa y muerte, el fenmeno de
migracin a otras unidades estticas, disfuncin orgnica y
activacin de crisis autoinmunes que favorecen la infeccin en
pacientes con predisposicin.
8
Las complicaciones por sustancias de relleno pueden ser
tempranas o tardas. Dentro de las complicaciones tempranas
se encuentran las causadas por inflamacin postraumtica per
se, clnicamente definidas por edema, eritema, rubor y calor con
cambios histolgicos dados simplemente por infiltrado
linfocitario perilesional
2
. Sin embargo, son los cambios produ-
cidos a largo plazo los responsables de la enfermedad por
alogenosis. La muerte por sepsis que se da como resultado de
la infiltracin aguda (tambin ha sido reportada), sin embargo,
dentro del grupo de pacientes que presentamos no incluimos
ninguna complicacin fatal.
8,10
Dentro de las sustancias de relleno absorbibles se encuen-
tra el tejido graso autlogo, el injerto dermograso, el colgeno
bovino, el colgeno autlogo, el cido polilctico y el acido
hialurnico entre otros, siendo el ultimo considerado como
menos lesivo, seguro y cercano al relleno ideal, todas las ante-
riores siendo de origen natural. Las sustancias absorbibles cau-
san cambios predecibles como son las reacciones inflamatorias
tempranas y posteriormente cambios de formacin
granulomatosa que pueden durar hasta 3 meses en algunos
casos pero siempre reversibles en algn punto antes de los 12
a 18 meses, dependientes del tipo de sustancia y las caracters-
ticas locales del tejido e intrnsecas del paciente.
12
Se han des-
crito tambin cambios inflamatorios intermitentes no especficos,
en especial con la infiltracin de colgeno, consistentes en edema
que recurre meses o tres aos ms tarde acompaado de erite-
ma e induracin con infiltrado mononuclear al examen
histolgico.
2
La formacin de granulomas puede ocurrir durante el pri-
mer mes, este fenmeno se manifiesta clnicamente por
induraciones, ndulos e irregularidades que se pueden man-
tener a lo largo del tiempo como nica manifestacin.
13,14
Al
examen histolgico no hay diferencias significativas aparte de
una reaccin histolgica comn, excepto por la presencia de
clulas gigantes por cuerpo extrao dado por macrfagos que
intentan fagocitar la sustancia exgena y la presencia de
histiocitos con signos de fibroplasia. Hay en la literatura re-
portes aislados de necrosis tisular explicados por embolizacin
vascular causada en el momento de la infiltracin, en zonas
con escaso riego sanguneo, y casos aun menores de in-
fecciones severas y granulomas anulares en pacientes con
predisposicin.
2,9
Dentro de las sustancias de relleno sintticas se encuen-
tran el polietilmetacrilato o la combinacin de este con colgeno
bovino conocido comercialmente como Artecoll, la silicona
o polimetil siloxilano que producen los denominados
siliconomas, el gel de poliacrilamida, derivados del petrleo
como el petrolato o vaselina, la parafina con produccin de
parafinomas y cambios de nodularidad, induracin y
granulomas a cuerpo extrao, con reacciones locales causan-
tes de infeccin, ulceracin, cicatrices hipertrficas y ndulos
linfticos palpables ocasionada por la migracin de la sustan-
cia va linftica a los ganglios inguinales.
3
Al examen
histolgico se observan granulomas nodulares con histiocitos
epiteloides, clulas gigantes multinucleadas con cuerpos
asteroides y algunos linfocitos, cambios en el tejido con apa-
riencia qustica residual y la sustancia alojada dentro de las
cavidades qusticas. Adicionalmente el fenmeno de migra-
cin, incluso distante en algunas sustancias infiltradas, es
particularmente observado con la silicona y en algunos casos
embolismos sistmicos, neumonitis y hepatitis granulomatosa.
En algunos casos se produce la eliminacin transdrmica y en
la mayora, la evolucin clnica es silente hasta la primera ma-
nifestacin aos despus. El patrn de evolucin es muy si-
milar en las distintas sustancias con reaccin granulomatosa
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con aparicin de sntomas semanas despus de la infiltracin
y drenaje espontaneo o provocado de apariencia similar al
material purulento pero sin evidencia microbiolgica de infec-
cin. Inicialmente hay un encapsulamiento con una capa del-
gada de fibroblastos; a los seis meses los fagocitos han
degradado la mayora de la sustancia infiltrada. A los nueve
meses hay un infiltrado alrededor del material alognico con
macrfagos, fibroblastos y clulas gigantes. Se documentan
otras sustancias con efectos ms severos usados en lugares
sin control de calidad como el tefln y el Goretex o
politetrafluoroetileno.
2,9,14
El mecanismo del desarrollo de la enfermedad por sustan-
cias alognicas o modelantes an es desconocido, sin embar-
go, se ha postulado alteracin de la inmunoregulacin del
paciente que lleva a una reaccin a cuerpo extrao en la necesi-
dad de eliminar el material y alteraciones en el tejido conectivo
posteriores.
11
De la misma forma el tratamiento no se encuentra
establecido, solo se cuenta con tratamientos no estandarizados
y con resultados aun no medidos.
La asociacin de entidades inmunolgicas y sustancias
exgenas no es desconocida. Miyoshi y cols. describieron
por primera vez esta asociacin como Enfermedad Humana
por Ayuvantes o EHA o HAD de sus siglas en ingls, para
describir un espectro de enfermedades reumticas como es-
clerosis mltiple, lupus eritematoso sistmico, artritis
reumatoidea, sndrome de Sjogren entre otras, con clnica
inespecfica como artralgias, mialgias, alteraciones
cognoscitivas, fatiga o incluso fiebre. La EHA est ligada a
exposicin previa a una sustancia exgena con fines cosm-
ticos. La historia de colocacin de implantes mamarios ha
llevado a debatir sobre entidades reumticas asociadas a la
silicona por filtraciones en el implante, sin embargo, en 1995
la Escuela Americana de Reumatologa, concluy que no haba
asociacin entre los implantes de siliconas y enfermedades
reumticas, lo cual fue reconfirmado cinco aos despus en
un metanlisis. Posteriormente Hennekens y cols. describen
un riesgo relativo de 1.24 de enfermedad reumtica con
implantes de silicona, sin embargo, esta asociacin sigue
siendo controversial. Caractersticas comunes fueron encon-
tradas entre varias entidades como exposicin previa a va-
cunas, siliconosis y sndrome de miofascitis mediados por
macrfagos en fenmenos inmunolgicos similares. Con base
en esto, Shoenfeld y cols. propusieron una nueva entidad
denominada ASIA de sus siglas en ingls (Autoinmmune/
inflammatory Syndrome Induce by Adyuvant) o enfermedad
autoinmune inflamatoria inducida por adyuvantes para refe-
rirse a una enfermedad inmunolgica sistmica que engloba
todas estas caractersticas relacionadas con exposicin
previa a factores adyuvantes combinada con sustancias
algenas.
16
Se han reportado ya 50 casos especficos para esta condi-
cin en Mxico con criterios diagnsticos como son: 1) historia
de exposicin o infiltracin a algn material exgeno o alognico
con fines cosmticos o estticos, 2) Clnica de sntomas no
especficos de enfermedad reumtica como son artralgias, cefa-
lea, mialgias, fatiga y prdida de peso, 3) Presencia de
autoanticuerpos, 4) Hallazgos histolgicos de inflamacin cr-
nica por reaccin a cuerpo extrao y 5) Ausencia de enferme-
dad neoplsica o infecciosa. Exclusin de pacientes con
exposicin previa a implantes mamarios o enfermedad humana
por adyuvantes por otro tipo de sustancia no cosmtica.
16
El diagnstico del sndrome de ASIA se hace inicialmente
clnico y por sntomas referidos por la paciente de forma crnica.
Posteriormente se realizan: el examen hematolgico e
inmunolgico, cuadro hemtico, velocidad de sedimentacin glo-
bular, conteo de plaquetas, protena C reactiva, perfil heptico,
renal y tiroideo que son exmenes de rutina que se alteran ante
reacciones inflamatorias especficas o inespecficas como
reactantes de fase aguda. Por otro lado, el perfil inmunolgico se
enfoca hacia un estado de cronicidad por reacciones a cuerpo
extrao debido a sustancias alognicas infiltradas con fines cos-
mticos. Es as como se hace necesaria la solicitud de anticuerpos
antinucleares, Anti-DNA, factor reumatoideo, anticuerpos
anticardiolipina y antifosfolipidos principalmente. Otro estudio
diagnstico imprescindible es la biopsia del tejido en el rea infil-
trada en busca de cambios histolgicos por reaccin a cuerpo
extrao, conglomerados de macrfagos y formacin de clulas
gigantes en su afn de rechazar la sustancia alognica.
El estudio imageneolgico de eleccin como ya se ha des-
crito es la resonancia magntica (RM) en busca de nodulaciones
y su grado de infiltracin y/o migracin a profundidad. En su
defecto se hace necesario el anlisis con TAC con menor sensi-
bilidad para tejidos blandos.
En el estudio realizado en la universidad autnoma de Mxi-
co en 50 pacientes con un seguimiento promedio de 12 aos, la
sustancia ms infiltrada fue el aceite mineral en 41% de los
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pacientes y el sitio ms infiltrado fue la regin gltea. 30 pacien-
tes presentaron sntomas inespecficos de enfermedad reumti-
ca y 20 pacientes mostraron criterios para una enfermedad
reumtica definida como lupus, artritis reumatoidea, esclerosis
sistmica, anemia hemoltica autoinmune, hepatitis autoinmune
y colitis ulcerativa.
16
Es conocida la fisiopatologa del sndrome de ASIA dentro
del espectro de cualquier enfermedad inmune. Cabral y cols.
describieron la produccin anormal de interleuquina-1 y pro-
duccin exagerada de cido hialurnico por fibroblastos
hiperactivos por estmulo inmunolgico continuo ante la pre-
sencia del material extrao.
16
Es probable que esta sea la
fisiopatologa de los cambios clnicos e histolgicos observa-
dos en el sitio de infiltracin dados por aumento progresivo de
signos inflamatorios que posteriormente se reducen a
nodulaciones e induraciones mal definidas con alto grado de
infiltracin local y regional.
El antecedente del uso de agentes adyuvantes, estos lti-
mos definidos como sustancias con capacidad de generar una
respuesta inmunolgica inespecfica hacia antgenos espec-
ficos y que acompaan o sirven de transporte a una sustancia
infiltrada. Estos agentes adyuvantes son los responsables de
la respuesta inmune exagerada y cclica, que es bien sabido
consta de periodos de agudizacin e inflamacin progresiva y
posterior estabilizacin del cuadro a un estado ms silente y
refractario de la enfermedad que depender directamente del
estado inmunolgico de cada paciente. Los periodos de agu-
dizacin se desencadenan por cualquier evento capaz de ge-
nerar cambios al sistema inmune. En la observacin a travs
del tiempo a nuestros pacientes, se ha encontrado
exacerbaciones por trauma, cuadros infecciosos en otra zona
anatmica, prdromos gripales o contacto con sustancias no
reconocidas o antgenos especficos, incluso implantacin de
prtesis mamarias en un caso. Cualquier activacin del siste-
ma inmune llevar a la prdida de la tolerancia inmunolgica y
el posterior reconocimiento de sustancias no propias, como
es el caso de estas sustancias alognicas infiltradas y su co-
rrespondiente proceso inflamatorio insidioso. Sin embargo, la
prdida de la tolerancia inmunolgica no solo produce reac-
ciones a partculas exgenas si no que puede llevar a respues-
tas de ataque, incluso contra antgenos propios, llevando as
a una enfermedad reumtica especfica de novo, o en pacien-
tes con predisposicin a una manifestacin sistmica ms gra-
ve. Los factores genticos en antecedentes familiares de
enfermedad reumtica deben alertar sobre el mayor riesgo de
desarrollar una respuesta inmunolgica exagerada que puede
llevar, incluso a la muerte, tras la infiltracin de sustancias
modelantes. Es as como la presencia de anticuerpos o
autoanticuerpos es necesaria para describir el sndrome ASIA
teniendo en cuenta los criterios antes mencionados, y de esta
forma, predecir la progresin de la enfermedad para llegar a
tratamientos mejor dirigidos en pacientes a quien no se le ha
encontrado una solucin curativa o al menos que module la
enfermedad de forma efectiva y permanente.
El mal manejo de la alogenosis iatrognica debido a erro-
res diagnsticos y por consiguiente, el tratamiento inadecua-
do con antibiticos de amplio espectro asumiendo infecciones
locales agresivas como celulitis o incluso fascitis, solo llevan
a resistencias antibiticas iatrognicas y riesgosas para estos
pacientes. En muchos de los casos no hay cuadros infeccio-
sos activos pese a la clnica altamente sugestiva de ello, por lo
cual se hace necesario la toma de cultivos que confirmen in-
feccin y no colonizacin de heridas crnicas, o ulceraciones
por la reaccin inflamatoria a cuerpo extrao en el sitio de
infiltracin. Adicionalmente el entendimiento de la
fisiopatologa de la enfermedad logra abrir una puerta al trata-
miento mdico con respuesta efectiva, con agentes depresores
del sistema inmune de potencia intermedia como son los
corticoides de forma modulada, agentes antifibrinolticos como
la colchicina o incluso inmunomoduladores que lleven a una
respuesta ms efectiva y duradera.
Conclusin
La enfermedad humana por adyuvantes, alogenosis
iatrognica, enfermedad por modelantes o simplemente enfer-
medad por biopolmeros secundaria a reacciones a cuerpo ex-
trao, son todas sinnimo de una enfermedad en crecimiento a
nivel mundial. Hace aproximadamente 40 aos se vienen repor-
tando los casos con complicaciones y efectos adversos de las
sustancias exgenas para moldeamiento corporal o aumento de
proyecciones anatmicas dentro de estndares estticos so-
ciales. Se ha observado durante estos 40 aos que la poblacin
ms afectada en estos casos es la poblacin femenina, con una
relacin mujer a hombre de 3:1, proporcin que en algunos pa-
ses ha venido cambiando por el aumento de procedimientos
estticos ilegales en grupos homosexuales
6,15
.
Dentro de los pases que ms ha reportado casos en sus
consultas se encuentra Mxico y Estados Unidos. Sin embargo,
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37
en pases como Colombia este problema amenaza con conver-
tirse en un problema de salud pblica al igual que en pases
como Mxico en donde ya se considera un problema latente.
Las zonas ms infiltradas para moldeamiento son en primer lu-
gar la regin gltea, posteriormente las extremidades inferiores,
el abdomen, los prpados, la regin malar y los labios.
15
La alogenosis iatrognica enmascara en muchos, si no en
todos, los casos de patologas inmunolgicas que pueden pro-
vocar desenlaces fatales en el paciente e incluso la muerte. Se
han probado cambios inmunolgicos en pacientes en varios
estudios, como en los casos reportados hasta el momento en
nuestro estudio que muestran activacin de anticuerpos,
autoanticuerpos y reactantes de fase aguda. En todos nuestros
casos con alteracin leve o moderada de alguno de los marca-
dores sugestivos de enfermedad reumtica.
Por ltimo, La falta de control en los sitios donde se utili-
zan indiscriminadamente estas sustancias no autorizadas para
fines estticos, el aumento en las combinaciones de sustan-
cias y un comportamiento ms agresivo convierten la progre-
sin de la enfermedad en un gran interrogante que no ha sido
dilucidado. Se reporta que el 70% del personal que infiltra
estas sustancias es personal no autorizado sin ningn tipo de
preparacin mdica correspondiendo, en su mayor parte a
cosmetlogos o personas del comn, el 30% restantes y ms
preocupante an son personas del mbito mdico.
6
Esta esta-
dstica es una alerta para las autoridades encargadas y para el
reforzamiento de las medidas de control en sitios con procedi-
mientos estticos no autorizados.
10
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38
Nora Stanford, MD.
https://twitter.com/NoraStanford
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39 LEONARDO ROJAS ROJAS, MD; OLGA LUCA MARDACH, MD; LUIS EDUARDO NIETO, MD
Inervacin tenar dual: Anastomosis de richie-cannieu
Inervacin tenar dual:
Anastomosis de richie-cannieu
(Segundo premio en el Concurso Nacional de Residentes del XXXIV Congreso Nacional SCCP, Santa Marta, Colombia, 2013)
LEONARDO ROJAS ROJAS, MD*; OLGA LUCA MARDACH, MD**; LUIS EDUARDO NIETO, MD***
Palabras clave: Riche-Cannieu, nervio mediano, nervio cubital, regin tenar, estudio anatmico.
Key words: Riche-Cannieu, median nerve, ulnar nerve, thenar regin, anatomical study.
Resumen
Objeto: Las anastomosis entre los nervios cubital y mediano en el antebrazo y la mano son conocidas desde hace varios aos; ellas pueden tener
implicaciones clnicas importantes. Las uniones nerviosas entre esos dos nervios representan acciones musculares compartidas, que anteriormente
no se conocan. El objetivo del presente trabajo es la descripcin anatmica de una de tales acciones en la mano.
Materiales y mtodos: Se realiz un estudio anatmico por medio de la diseccin de 84 manos, es decir, 42 cadveres del I nstituto de Medicina
Legal de Bogot, entre febrero de 2011 y enero de 2012. Se hizo nfasis en la regin tenar. Se implement un protocolo de diseccin preestablecido
en todos los casos. Se tomaron registros fotogrficos y estadsticos, pudiendo, al final, compararlos entre s, arrojando datos de prevalencia, formas
anatmicas y ubicacin estadsticamente significativos.
Resultados: Entre los 42 cadveres disecados, se obtuvo que el 10% (4) eran mujeres y el 90% (38) fueron hombres. La prevalencia de la
anastomosis de Riche-Cannieu en la regin tenar fue del 88%. La distancia promedio de su ubicacin fue a 25 mm proximal a la polea A1 del
primer dedo. Y lo ms frecuente fue su formacin de la unin del ramo recurrente del nervio mediano y la rama profunda del nervio cubital en la
regin tenar.
Conclusiones: La anastomosis de Riche-Cannieu es muy prevalente en la poblacin, resultado que confirmamos con el presente estudio. Por ser
esta anastomosis de carcter motor, su conocimiento nos ayuda a comprender el trmino de inervaciones compartidas, til para investigaciones
futuras en trasferencias nerviosas.
Abstract
Object: The anastomoses between the ulnar and median nerves in the forearm and hand are known for several years, and may have important
clinical implications. The nerve connections between these nerves represent muscle actions shared, which had not previously been aware of it. The
aim of the present work is the anatomical description of one of them in the hand.
Materials and Methods: A study was conducted by means of anatomical dissection of 84 hands, 42 bodies, from the I nstitute of Legal Medicine
of Bogot, between February 2011 to J anuary 2012. With an emphasis in the thenar region. I mplemented a protocol dissection in all cases.
Photos were taken and statistical records, may ultimately, compare them, throwing prevalence data, forms and anatomical location, statistically
significant.
Results: Among the 42 bodies dissected, it was found that 10% (4) were women and 90% (38) were men. The prevalence of the Riche-Cannieu
anastomoses in the thenar region, was 88 %. The average distance of their location was 25 mm proximal to the A1 pulley thumb. And the most
common was the formation of the union of the recurrent branch of the median nerve and the deep branch of the ulnar nerve in the thenar
region.
Conclusions: The Riche-Cannieu anastomoses is highly prevalent in the population, result confirmed by the present study. Still this anastomoses of
character motor, its knowledge helps us to understand the term of shared innervations, useful for future research in nerve transfers.
* Residente IVao de Ciruga Plstica, Hospital Universitario Clnica San Rafael, Fundacin Univer-
sitaria Juan N. Corpas.
** Cirujana plstica, Hospital Universitario Clnica San Rafael.
*** Cirujano plstico, microcirujano, cirujano de mano.
INVESTIGACIN

Introduccin
Las anastomosis entre los nervios cubital y mediano en el
antebrazo y la mano son conocidas desde hace varios aos.
Ellas pueden tener implicaciones clnicas importantes. El objeti-
vo del presente trabajo es la descripcin anatmica de una de
ellas en la mano.
Estos nervios son originados del plejo braquial (C5 a T1): el
mediano de la unin de los dos fascculos (troncos secundarios)
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LEONARDO ROJAS ROJAS, MD; OLGA LUCA MARDACH, MD; LUIS EDUARDO NIETO, MD
40
anteromedial y posterolateral; y el cubital como rama terminal
del fascculo anteromedial (tronco secundario anterointerno).
Dichos nervios discurren desde la axila hasta terminar en la
mano, proporcionando en su camino ramas motoras, sensitivas
y mixtas
1
.
Terminan en la mano, el nervio cubital ingresa a ella a travs
del canal de Guyn, para posteriormente proporcionar sus dos
ramas terminales, profunda o motora, y la superficial, que for-
mar posteriormente los ramos digitales para parte del cuarto y
todo el quinto dedo. El ramo profundo (motor) pasa por el canal
pisiunciforme, colocndose anterior a los msculos interseos,
dando su arco caracterstico hasta la regin tenar, en donde
termina en un ramo profundo que inerva al msculo Aductor
Pollicis (AP) y un ramo superficial que inerva la porcin pro-
funda del msculo Flexor Pollicis Brevis (FPB)
2
.
El nervio mediano ingresa a la mano por el tnel del carpo,
dividindose en sus cinco ramos terminales, para formar final-
mente los nervios digitales del primer, segundo, tercer y parte
del cuarto dedos
3
. La primera rama terminal o recurrente (mo-
tora) inerva los msculos restantes de la regin tenar, Abductor
Pollicis Brevis (APB), Oponnens Pollicis (OP) y la porcin
superficial del Flexor Pollicis Brevis (FPB)
4
. Es importante
recordar que el tendn del Flexor Pollicis Longus divide las
dos porciones del Flexor Pollicis Brevis en la regin tenar.
Antecedentes
Han sido descritas cuatro anastomosis entre estos dos
nervios. La primera en 1763, por Martin, anatomista sueco, y
posteriormente Gruber
5
, en 1870, quienes describieron la
unin de estos dos nervios en el antebrazo (disposicin
mediano-cubital). La segunda por Marinnacci
6
en 1964: la
anastomosis nerviosa con disposicin de cubital a mediano
en antebrazo, conocida tambin como anastomosis de Martin-
Gruber reversa o variante de esta
7
. La tercera por Berretini
8
en 1741, describiendo un ramo comunicante entre el ramo
superficial lateral terminal del nervio cubital y la quinta rama
terminal del nervio mediano, a nivel de la regin medio pal-
mar. La cuarta por Riche
9
en 1897 y Canniue
10
en 1896, quie-
nes describieron la unin entre el ramo profundo o motor del
nervio cubital y la rama recurrente del nervio mediano en la
regin tena. En un estudio anterior
11
, realizado por el autor
(Leonardo Rojas R.), se describieron en detalle las tres pri-
meras anastomosis; por lo que en el presente artculo se
har referencia a la cuarta anastomosis.
Materiales y mtodos
Se disecaron 84 manos, es decir 42 cadveres del Instituto
de Medicina Legal de Bogot, en el periodo comprendido entre
febrero de 2011 y enero de 2012.
Todos los cadveres disecados tenan como caractersticas
que no presentaban ms de 72 horas de fallecidos, adultos,
miembros superiores sin lesiones o cicatrices, no tenan identi-
ficacin (N.N), cuatro cadveres (10%) eran de sexo femenino y
los restantes treinta y ocho (90%) eran de sexo masculino.
Como protocolo de diseccin se realiz abordaje en la pal-
ma de la mano en forma de Z, identificndose la entrada del
nervio mediano por el tnel del carpo y del nervio cubital por el
canal de Guyn, a la mano. Se seccion el retinculo flexor
exponiendo mejor al mediano, y se abri el canal de Guyn. Se
ubic el ramo terminal profundo del nervio cubital, ingresando
por el canal pisiunciforme (figura 1), y las cinco ramas termina-
les del nervio mediano (figura 2). Seccin de los tendones que
pasan por el tnel del carpo, a excepcin del tendn de FPL y
desinsercin del APB y OP. Registro fotogrfico digital (cmara
digital Panasonic Lumix DMC-FZ8), para su almacenamiento y
anlisis, aplicando sobre cada imagen una escala de 1 mm, que
nos proporciona medidas y distancias exactas de las anasto-
mosis encontradas.
Se toman medidas exactas con regla milimtrica de la ubica-
cin de la anastomosis, teniendo en cuenta reparos anatmicos
universales tales como lnea interestiloidea, lnea cardinal de
Figura 1. Ramos terminales el nervio cubital. A. Ramo superficial. B. Ramo
profundo. Las pinzas estn sujetando el ramo superficial con el arco arterial
palmar superficial.
RCCP Vol. 19 nm. 1
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Kaplan, pliegue flexor proximal del primer dedo y borde distal
del retinculo flexor (figura 3). Los datos obtenidos fueron al-
macenados en una tabla de Excel (Microsoft Office 2007) para
su anlisis posterior y la conformacin del mapa topogrfico de
superficie.
Figura 2. Ramas terminales del nervio mediano. 1. Ramo motor (recurrente),
2. Ramo sensitivo, 3. Ramo mixto, 4. Ramo mixto, 5. Ramo sensitivo.
Figura 3. A. Lnea cardinal de Kaplan, B. Pliegue proximal
del primer dedo, C. Lnea interestiloidea.
Resultados
Se encontr una prevalencia de 88% (74 manos) de la anasto-
mosis de Riche-Cannieu, en los especmenes examinados, to-
dos en la regin tenar y en el 100% de los casos se hallaron en
forma bilateral (tabla 1).
Figura 4. Ramo recurrente del nervio mediano (flecha).
De estas, en 60 manos (81%) el ramo recurrente del nervio
mediano (figura 4) provee la mayor parte de la unin nerviosa,
tal como lo describieron Cannieu y Riche. En ocho (11%), de
una rama colateral del ramo motor que inerva al OP y en las seis
restantes (8%) de un ramo directo saliente del nervio mediano
que inerva la porcin superficial del FPB (tabla 2 y figura 5).
La dominancia nerviosa en la anastomosis fue muy difcil de
establecer, ya que esta unin anatmica se produce desde los
ramos terminales de ambos nervios, por lo que se infiere que es
compartida.
Tabla 1. Distribucin de las anastomosis encontradas, segn gnero, bilateralidad
y prevalencia.
Tipo anastomosis Gnero Bilateral Prevalencia
Riche-Cannieu M F Casos (%) Manos (%)
I 27 3 30 60 (71%)
I I 4 0 4 8 (10%)
III 2 1 3 6 (7%)
Sin anastomosis 5 0 0 5 (12%)
Total 38 4 37 casos 74 manos
(%) (90%) (10%) (100%) (88%)
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42
Figura 5. Tipos de anastomosis de Riche-Cannieu. Tipo I: formada por la unin del ramo recurrente del nervio mediano y
la rama superficial terminal del nervio cubital profundo. Tipo II: formada por la unin de un ramo saliente del nervio del
Oponente Pollicis y la rama superficial terminal del nervio cubital profundo. Tipo III: formada por la unin de un ramo saliente
directamente del nervio mediano que va al FPB y la rama superficial terminal del nervio cubital profundo. M (nervio mediano),
C (nervio cubital), FPL (flexor pollicis longus).
Todas las anastomosis encontradas se encontraron debajo
del tendn del FPL, formando un asa debajo del mismo (figura
6) y en ntima relacin con el msculo FPB.
Teniendo en cuenta los puntos anatmicos escogidos, ubi-
camos la anastomosis de Riche-Canniue en un rango de 35
mm a 41 mm desde la lnea interestiloidea (media 38 mm) y de 9
mm a 16 mm (media 12 mm) a la lnea cardinal de Kaplan. El
pliegue flexor proximal del primer dedo nos ubica la polea A1,
desde la cual existen 25 mm de distancia hasta la ubicacin de
la anastomosis (figura 7). Se realiz un anlisis estadstico
riguroso, utilizando el test Chi-cuadrado, mostrando una P <
0,05, es decir, estadsticamente significativo; con un poder del
estudio del 80%.
Discusin
La anastomosis de Riche-Cannieu la encontramos en la pal-
ma de mano, regin tenar. Andre Canniue, anatomista francs
que en 1896 describi una anastomosis entre el nervio mediano
y cubital profundo en la regin tenar, entre el brazo profundo o
motor del nervio cubital, y el brazo recurrente del nervio media-
no (Figura 5), public su estudio en el famoso artculo:
Recherche sur linnervation de leminence thenar par le
cubital
10
. Posteriormente, Paul Riche, anatomista francs, en
1897 sigui con este estudio, hallando la misma descripcin de
Canniue, publicando el artculo Le nerf cubital et les muscles
de leminence thenar
9
.
Esta anastomosis es de tipo motor
12
, y su implicacin clni-
ca se ha estudiado en los ltimos aos, en los pacientes que
Tabla 2. Distribucin de la anastomosis de Riche-Cannieu en la regin tenar,
segn los tipos encontrados.
Tipo anastomosis Prevalencia
Riche-Cannieu Manos (%)
I 60 (81%)
II 8 (11%)
III 6 (8%)
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cursan con sndrome del tnel del carpo severo, o en los que
presentan lesin nerviosa perifrica del mediano, proximal a la
mueca; y no cursan con limitacin funcional motora de la re-
gin tenar
12
. Estudios electromiogrficos comprueban la domi-
nancia del nervio cubital en estos pacientes
12
.
La prevalencia de esta anastomosis en la literatura mundial
oscila entre 77 y 91%
4,11-15
.
Figura 6. Anastomosis de Riche-Cannieu. A: 1. Ramo profundo del nervio
cubital. 3. Formando la anastomosis con su rama terminal profunda. 3. Rama
terminal superficial. B. Nervio recurrente (R) del nervio mediano (M) formando un
asa alrededor del tendn del FPL, con la rama terminal superficial (S) del nervio
cubital (C) profundo.
Figura 7. Mapa topogrfico de la anastomosis de Riche-
Cannieu utilizando parmetros de superficie descritos.
La anastomosis de Riche-Cannieu se puede presentar
clnicamente de dos formas:
1. Suplencia completa de la regin tenar dada por el ner-
vio cubital.
2. Suplencia compartida de la regin tenar con el nervio
mediano, con la distribucin tpica de los msculos
inervados por cada uno.
Los hallazgos de las anastomosis entre los nervios mediano
y cubital en la regin tenar de la mano son constantes en el
presente estudio, lo cual puede ser representado topogrficamente
en la superficie para su localizacin (figura 7). Esto tiene una
relevancia clnica muy importante; el conocimiento de su existen-
cia permite realizar diagnsticos diferenciales de lesiones nervio-
sas que podran parecer aisladas, as como el planeamiento de
reparaciones nerviosas en casos de lesiones agudas y transfe-
rencias nerviosas en casos de lesiones distales de estos nervios.
Un gran aporte del presente estudio es la forma en que se
presenta la anastomosis de Riche-Cannieu, es decir, el asa que
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forma alrededor del tendn del Flexor Pollicis Longus (figura 6),
proximal a la polea A1 del primer dedo; hallazgo encontrado en
el 100% de las anastomosis disecadas. Esto no ha sido
referenciado en ninguna publicacin internacional conocida.
El no conocimiento de esta anastomosis podra producir
confusin clnica y electromiogrfica por parte del mdico, en
pacientes que cursen con lesin nerviosa perifrica. Por esto
tan importante su estudio en la poblacin colombiana y la pos-
terior divulgacin de los resultados.
Conclusiones
Nuestro objetivo de identificar la anastomosis de Riche-
Cannieu en la regin tenar de mano se cumpli, creando el mapa
topogrfico exacto a nivel morfomtrico para poder guiarse y
ubicarla, antes o durante un procedimiento quirrgico. As mis-
mo, la prevalencia encontrada de anastomosis de Riche-Cannieu
(88%) es concordante con la reportada en la literatura mundial,
que la ubica hasta en el 91% de los casos
13-15
.
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Leonardo Rojas Rojas, MD
Correo electrnico: leo_rojas9019@yahoo.com
Referencias
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ALEXANDER MENDOZA MEDI NA, MD; ELKI N LOZANO, MD
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Colgajo de avance y rotacin celuloadiposo
de pulpejo para reconstruccin de lecho ungueal
(Mencin de honor, en el Concurso Nacional de Residentes, del XXXIV Congreso Nacional SCCP,
Santa Marta, Colombia, 2013)
ALEXANDER MENDOZA MEDINA, MD*; ELKIN LOZANO, MD**
Palabras claves: lecho ungueal, colgajo celuloadiposo.
Keywords: nail bed, adipose cellulose flap.
Resumen
Las lesiones de punta de dedo, y en especial de lecho ungueal, son de las ms frecuentes en el trauma de mano, asociadas a traumatismo por
agresin y accidentes laborales con una incidencia y prevalencia elevada en nuestro medio.
Presentamos una nueva tcnica quirrgica para reconstruccin de lecho ungueal; consiste en el avance y la rotacin de un colgajo celuloadiposo
de pulpejo de dedo, basando su vascularizacin en las arterias palmares ascendentes.
Esta tcnica constituye una herramienta prctica, segura y eficiente que ser una alternativa para la reconstruccin de lecho ungueal, brindado
resultados ptimos para este tipo de lesiones.
Abstract
The fingertips injuries and nailbed are associated with traumas aggression and accidents labors with a high incidence and prevalence in our
environment.
We present you a new surgical technique for reconstruction of nail bed, it is the advancement and rotation cellulose adipose flap of finger pad, basing
its vascularization in the arteries palm.
This technique is a great tool because is practical, safe, efficient and it becomes one of several alternatives for the reconstruction of nailbed, with
optimal results for these kind of injuries.
* Residente de quinto ao de Ciruga Plstica, Fundacin Universitaria San Martn.
** Cirujano de mano, ortopedista. Profesor asistente de la Fundacin Universitaria San Martn.
Coordinador del servicio de Ciruga de Mano, Hospital Federico Lleras Acosta, Ibagu.
Introduccin
La incidencia y prevalencia de las lesiones que compro-
meten punta de dedo, y en especial lecho ungueal, es eleva-
da; se incrementa en pacientes jvenes es decir, aquellos
que se encuentran en las primeras tres dcadas de la vida,
asociada en la mayora de los casos a trauma laboral y por
agresin.
Se realiza la presentacin de una nueva tcnica quirrgica
consistente en la rotacin en algunos casos y el avance de un
colgajo celuloadiposo de pulpejo para reconstruccin de lecho
ungueal.
En el hospital Federico Lleras Acosta, en la ciudad de Ibagu,
se ha implementado en el servicio de ciruga de mano esta tc-
nica quirrgica, con ptimos resultados por un periodo de aproxi-
madamente un ao, considerndose como una alternativa
favorable para este tipo de trauma.
INVESTIGACIN

Anatoma de los pulpejos digitales
El pulpejo del dedo est conformado por una estructura sea
y tejidos blandos que, actuando en conjunto, brindan estabili-
dad y fuerza de prensin.
1,7
Su estructura sea est basada en la falange distal.
Se caracteriza por el segmento diafisiario, que es una concavi-
dad palmar que corresponde a la convexidad de los tejidos blan-
dos del pulpejo terminada por la tuberosidad distal
1,2
(ver figura 1).
Pulpejo distal

(ver figura 2)
Situado frente a la tuberosidad falngica distal, posee
tabiques fibrosos que se insertan en la cara profunda de la
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dermis y a nivel del periostio de la tuberosidad falngica. Este
pulpejo est dividido en compartimientos de tejido
celuloadiposo de forma piramidal, formado por tabiques dis-
puestos en forma radial
2
.
Factores que estabilizan el pulpejo distal:
1. Tabicamiento celuloadiposo: Tiene forma piramidal y
consiste en tabiques dispuestos en forma radial. Ase-
gura al segmento distal del pulpejo la estabilidad y resis-
tencia frente a la deformacin a que se ven sometidos
estos.
2
2. Cuerpo de la ua.
Factores que inestabilizan el pulpejo distal:
1. Lesin matriz que conlleva a ausencia de la ua.
2. Acortamiento de la estructura sea con ausencia de la
tuberosidad falngica.
3. Remplazo de pulpejo distal por tejido inapropiado.
Pulpejo proximal

(ver figura 3)
Su nico apoyo rgido es por el segmento diafisiario
cncavo de la tercera falange.
Presenta lbulos de forma esfrica. Caracterstica
primordial: maleabilidad
2,3
Vascularizacin (ver figuras 6, 7, 8)
Est exclusivamente asegurada por las arterias digitales
colaterales palmares que, en nmero de dos por dedo, se extien-
den a lo largo del canal digital lateral acompaadas por los
nervios colaterales digitales correspondientes. Su calibre es de
1 mm aproximadamente en la base del dedo y va disminuyendo
hasta alcanzar 0,5 mm en la arcada pulpar.
En su trayecto en la primera y la segunda falange, las arte-
rias dan numerosas ramas cutneas, cortas para la piel palmar y
largas para la piel dorsal.
7
Figura 1. A. Pulpejo distal. B. Pulpejo proximal.
Figura 2. Pulpejo distal (corte transversal).
1. Cuerpo de ua.
2. Lecho ungueal.
3. Lbulos de tejido celular adiposo.
4. Tabiques fibrosos.
5. Dermis.
Caracterstica primordial: la estabilidad
Figura 3. Pulpejo proximal corte transversal
1. Formaciones fibrosas. 2. Lbulos de tejido celuloadiposo.
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El arco del pulpejo representa la anastomosis ms distal
entre las dos arterias colaterales palmares, situado en la proxi-
midad del plano de insercin terminal del tendn flexor. De
este arco provienen ramas terminales que van al pulpejo. Al-
gunas de estas ramas alcanzan el extremo distal del dedo y
bordean el relieve de la tuberosidad falngica para
anastomosarse con la red dorsal. El calibre de estas ramas
terminales vara entre 0,3 y 0,7 mm.
2,3
En cambio, la vascularizacin arterial del pulgar posee dos
sistemas arteriales bien definidos que aseguran la vitalidad distal
(ver figura 5):
- Sistema arterial palmar
- Sistema arterial dorsal
Arco anastomtico del pulpejo: Las dos arterias palmares
colaterales se unen por delante de la falange distal frente a la
insercin del flexor profundo y lo forman.
2
Arteria central del pulpejo: La ms voluminosa mide ms
de 0,5 mm.
Estos son ejes de arteriolas que se extienden hasta el extre-
mo del dedo.
Tcnicas quirrgicas para recosntruccin
del lecho ungueal
Existen diversas tcnicas para la reconstruccin del le-
cho ungueal. Entre ellas debemos tener en cuenta algunas
como:
1. Reparacin directa del lecho ungueal (ver figura 9).
2. Obtencin de injertos del lecho ungueal (ver figura
10).
3. Colgajo subcutneo de pulpejo para defectos de punta
de dedo.
Este colgajo tiene como finalidad dar cobertura a
defectos en los cuales hay exposicin sea, utili-
zando tejido celular subcutneo adyacente
1
(ver
figuras 11 a 20).
Figura 4. Disposicin de dermatoglifos.
A. Pulpejo distal. B. Pulpejo proximal.
Estos dan cierta adherencia a los pulpejos.
Figura 5. Vascularizacin arterial del pulpejo.
1. Arco anastomtico del pulpejo. 4. Rama terminal destinada al pulpejo.
2. Arteria colateral palmar. 5. Arteria central del pulpejo.
3. Tendn flexor. 6. Rama colateral del arco del pulpejo.
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Figura 7. Irrigacin sangunea para la capa externa conectiva de la vaina de los
tendones flexores, por parte de ramas de las arterias colaterales palmares.
4
Figura 8. Arco arterial del pulpejo formado por la anastomosis de ambas
arterias colaterales palmares. Cada rama de este arco tiene su vena satlite.
Sus ramas se entrecruzan con las divisiones de los nervios colaterales.
4
Figura 6. Vascularizacin cara palmar.
1. Banda transversa subcutnea del ligamento natatorio.
2. Tabique fibroso digital ventral.
3. Arteria cubital.
4. Arco palmar superficial formado bsicamente por la arteria cubital.
5. Arterias digitales comunes de la palma.
6. Continuidad del arco palmar superficial con las arterias colateral cubital del pulgar y colateral radial del ndice.
7. Arteria colateral digital del lado radial del pulgar.
8. Ramas arteriales para los msculos tenares conectndose con la rama radiopalmar de la arteria radial.
9. Ramas ascendentes del arco palmar superficial que irrigan el nervio mediano a nivel de la mueca.
4
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50
Figura 9.
A. Trauma punta de dedo con posterior presencia de hematoma subungueal.
B. Drenaje de hematoma subungueal.
C. Laceracin transversal del lecho ungueal.
D. Sutura y reconstruccin de lecho ungueal con cromado 7-0.
E. Formacin de mltiples orificios en la ua que permiten drenaje.
F. Reposicin y fijacin de la ua con steri-strips.
3
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Figura 11. Lesin por aplastamiento en
la punta de dedo, a nivel del tercio medio
de la ua con exposicin sea.
Figura 13. Exposicin de tejido graso subcutneo.
Figura 15. Colgajo subcutneo de pulpejo que incluye
un nico haz neurovascular.
Figura 16. Lnea del diagrama ilustra la forma del
colgajo subcutneo del pulpejo, incluyendo el nico
haz neurovascular (Si es necesario, el tejido alrede-
dor del pedculo neurovascular est parcialmente
diseccionado para obtener una rotacin suficiente
para cubrir el hueso expuesto.). La lnea gruesa
discontinua indica la ubicacin de la diseccin.
1,8,10
Figura 14. Se sutura colgajo a la piel pal-
mar ; exposicin de grasa subcutnea.
Figura 10.
A. Lesin del lecho ungueal y de la punta del dedo con avulsin de alrededor del
25% del lecho ungueal.
B. Se han reparado la piel de la punta del dedo y el lecho ungueal que rodean
la zona de avulsin. El rea blanca que se aprecia en la porcin distal
izquierda del lecho ungueal, que rodea la zona de avulsin, es el hueso
cortical desnudo de la falange distal.
C. Tcnica de obtencin de injerto fino de lecho ungueal.
D. Hallux del pie despus de la extirpacin de la ua y obtencin del pequeo
injerto fino de la matriz estril. Este injerto no debe incluir la matriz germinal.
E. El injerto fino de matriz estril se sutura en el lecho ungueal.
F. La ua, un ao despus.
5
Figura 12. Insicin en forma de L de la piel, y
direccin al levantar el colgajo
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4. Injerto de grasa autloga para restaurar el contorno del
lecho ungueal despus de la reseccin de un glomus
subungueal
6
(ver figura 21).
Figura 18. El colgajo subcutneo de pulpejo se adapta
para cubrir la exposicin sea.
Figura 20. El colgajo se transpuso a la punta de los dedos
y cubre los defectos causados por el trauma, y la piel se
sutur in situ.
1,9,11
Figura 17. Se separ y se cort parte
de la grasa del colgajo y se dise un
colgajo radial.
Figura 21. Uso de injerto de grasa autloga en un defecto de lecho
ungueal.
A. Despus de la reseccin del tumor, el paciente fue tratado con
injerto de grasa autloga obtenido con escisin simple y lava-
do con solo solucin salina. El injerto de grasa fue trasplanta-
do en el defecto del lecho ungueal.
6,7
B. La herida fue suturada con seda, en puntos separados simples.
A
B
Figura 19. Diagrama que ilustra la lnea de
colgajo de piel levantada sutura in situ.
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Tcnica quirrgica: Colgajo celuloadiposo
para reconstruccin de lecho ungueal
La tcnica consiste en elevar un colgajo (tejido celulo-
adiposo del pulpejo) desde la falange distal, planeado
previamente, de acuerdo con el tamao del defecto tisular a
nivel del lecho ungueal, realizando una rotacin si se re-
quiere y un avance, brindando una completa y adecuada
cobertura.
El aporte vascular es brindado a partir de la arcada
vascular del pulpejo por medio de las ramas palmares
ascendentes.
Se debe liberar parte de los lbulos de tejido celular adiposo
y los tabiques fibrosos para lograr el adecuado avance y rota-
cin del colgajo, logrando una adecuada cobertura del defecto
a nivel del lecho ungueal.
Posteriormente se realiza la fijacin del colgajo celuloadiposo
a los remanentes de lecho ungueal y dermis presentes.
La epidermis y dermis se dejan intactas debido a que el
colgajo es solo de tejido celuloadiposo, lo cual permite menos
cicatrices y un mejor resultado (ver figura 22).
Casos clnicos
Caso 1
A B
C D
A. Lesin del lecho ungueal del
segundo dedo mano derecha.
B. Diseccin del colgajo celulo-
adiposo.
C. Avance y rotacin del colgajo
celuloadiposo para cobertura del
defecto.
D. Control posoperatorio al ao de
evolucin.
Figura 22. Posoperatorio al ao.
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Caso 2
A. Lesin en punta del dedo; lecho ungueal del tercer dedo de la mano derecha.
B y C. Avance de distal a proximal del colgajo celuloadiposo para cobertura de defecto.
D. Reposicin y fijacin de colgajo celuloadiposo en defecto.
E. Control posoperatorio a los 10 meses de evolucin.
A B C
D E
Caso 3
A. Avulsin del lecho ungueal del segundo dedo de la mano izquierda.
B. Avance de distal a proximal de colgajo celuloadiposo.
C. Reposicin y fijacin de colgajo celuloadiposo.
D. Control posoperatorio a los 11 meses de evolucin.
A B
C D
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55
Conclusiones
1. Esta nueva tcnica quirrgica constituye una herramienta
para los diferentes tipos de lesiones que comprometen
el lecho ungueal.
2. Este colgajo se considera seguro, prctico y verstil para
su uso.
3. Los resultados funcionales y estticos son ptimos; as
mismo, la preservacin de epidermis y dermis constitu-
yen una ventaja en la reconstruccin.
Caso 4 (diseccin en cadver)
A. Defecto de cobertura a nivel de lecho ungueal, tercio distal cubital.
B Diseccin del colgajo celuloadiposo.
C. Avance del colgajo celuloadiposo.
D. Reposicin de colgajo celuloadiposo para cobertura de defecto.
E. Cobertura de colgajo celuloadiposo.
A B
C D E
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Alexander Mendoza Medina, MD.
Correo electrnico: alexmendozamedina@gmail.com
Elkin Lozano, MD.
Correo electrnico: elkini_2000@hotmail.com
Referencias
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Ninth Peoples Hospital, Medical School of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai, Peoples Republic of China. Received for publication
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RICARDO GALN SUREZ, MD; CAROLINA CARVAJAL FORERO, MD
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Colgajo interseo posterior en la cobertura
de heridas por arma de fuego en mano, 100 casos
RICARDO GALN SUREZ*, MD; CAROLINA CARVAJAL FORERO**, MD
Palabras clave: colgajo, heridas, arma de fuego, mano.
Keywords: flap, wounds, gun, hand.

Resumen
El Colgajo I nterseo posterior fue descrito inicialmente a mediados de 1980. Ha demostrado gran utilidad y hoy en da es frecuentemente usado
para reconstruir el dorso de la mano.Sus ventajas incluyen anatoma segura, buen arco de rotacin, sin sacrificar ningn eje vascular principal del
antebrazo.
Las heridas por arma de fuego en mano son una patologa que se maneja con bastante frecuencia en los Hospitales Militar Central y Central de
la Polica Nacional de Bogot, Colombia. El entendimiento de los mecanismos fisiopatolgicos envueltos en la produccin de las heridas es muy
importante en el tratamiento de estas lesiones. Se hace una revisin del colgajo interseo posterior, se clasifican las heridas por arma de fuego en
tres grupos y por ltimo se presenta la experiencia en el manejo de las heridas del grupo I I , mostrando 100 casos en los que se realiz la
reconstruccin de la mano con injertos seos, tomados de la cresta ilaca, fijacin interna estable con placas y tornillos, y finalmente cobertura con
el colgajo interseo posterior.Se presentan los resultados funcionales obtenidos.
Summary
The Posterior interosseous artery flap, was first described in the mid -1980s. Has demostrated its usefulness and now is commonly used to
reconstruct the dorsum of the hand.I ts advantages for hand surgery include reliable anatomy, a good arc of rotation, and no committal of any main
axis of the forearm.
Gunshot wounds in the hand are very frecuent at the Central Military Hospital and the Central National Police Hospital From Bogot, Colombia.
Understanding of the underlying pathophysiologic mechanisms involved in wound production is very important in treatment of these injuries. We
have made a ballistic review, we have classified the gunshot wounds in three types, and finally is presented the experience with the management of
the type I I wounds: 100 cases of hand reconstruction with iliac bone grafts, fixation with plates and screws, and soft tissue coverage with posterior
interosseus flap. We present the functional results.

INVESTIGACIN

* Cirujano plstico y de mano, Hospital Militar Central y Hospital Central de la Polica Nacional.,
Docente Universidad Militar Nueva Granada, Universidad El Bosque. Bogot, D.C.
** Residente II Ciruga Plstica, Universidad Militar Nueva Granada y Hospital Militar Central. Bogot, D.C.
Introduccin
El colgajo interseo posterior, descrito casi de forma simul-
tnea por Zancolli & Angrigiani y por Masquelet & Penteado,
se utiliza para la cobertura de reas cruentas de la mano, usan-
do el flujo reverso a travs de su pedculo, la arteria intersea
posterior. Este colgajo tiene la enorme ventaja de no utilizar
ningn eje vascular mayor (radial o cubital). Por esta razn, se
ha convertido en nuestro colgajo de eleccin.
Anatoma
La arteria intersea posterior es rama del tronco de las
interseas que emerge en el compartimiento posterior del ante-
brazo, con la rama posterior del nervio radial, en la parte inferior
del supinador corto. Su trayecto puede ser representado en el
antebrazo por una lnea que une la articulacin radiocubital
distal con el epicndilo lateral. La arteria intersea posterior
penetra en el compartimiento posterior del antebrazo en un punto
situado en la unin de los 2/3 distales con el tercio proximal de
sta lnea.
Despus de pasar bajo el arco fibroso de insercin de los
msculos extensores comunes de los dedos, la arteria corre
dentro de un tabique intermuscular que separa el extensor digiti
quinti, por fuera y extensor carpi ulnaris, por dentro. En el tercio
distal del antebrazo, la arteria esta en ntima relacin con el
periostio del cbito.
1
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En la parte proximal de su trayecto, la arteria intersea pos-
terior da origen a ramas colaterales que irrigarn los msculos
abductor pollicis longus y extensor pollicis longus, as como
tambin al extensor indicis proprius. Las ramas que se dirigen a
la piel, originadas en la arteria intersea posterior, vascularizan
la regin postero externa del antebrazo. Estas ramas nacen en
forma escalonada de la arteria intersea posterior y discurren
dentro del tabique intermuscular, antes de perderse en el reves-
timiento cutneo de la cara postero externa del antebrazo. La
sistematizacin de la disposicin de estas arterias perforantes
parece difcil, a pesar, de los numerosos estudios anatmicos
existentes. La primera de estas perforantes, (la ms proximal) es
la rama cutnea externa de la arteria intersea posterior mencio-
nada por Salmn.
1
Las relaciones entre la arteria y el nervio interseo poste-
rior, son el origen de las principales dificultades en la diseccin
de este colgajo. Estas dificultades, sin embargo, solo existen en
el tercio proximal, cerca de la emergencia de la arteria. En efecto,
es all donde el nervio interseo posterior emite en general, un
fascculo motor destinado al extensor carpi ulnaris, que pasa
superficialmente con relacin a la arteria, y no es posible efec-
tuar ningn descruzamiento.
1
El territorio cutneo de la arteria intersea posterior com-
prende prcticamente toda la piel posterior del antebrazo entre
los lmites representados, por fuera, por el radio y, por dentro,
por la cresta del cbito. En direccin proximal es posible exten-
der el lmite de la diseccin hasta 2 o 3 cm del pliegue del codo.
Sin embargo, hay que sealar, que es imposible trazar un colga-
jo pequeo en la proximidad del pliegue del codo, ya que la ms
proximal de las perforantes cutneas (arteria de Salmn) emerge
en la unin de los 2/3 distales y el tercio proximal. En cambio en
los colgajos de grandes dimensiones pueden acercarse sin ries-
go a este lmite proximal de la diseccin.
2
La viabilidad del colgajo interseo posterior en su variante
con pedculo distal se basa en la existencia de anastomosis
vasculares a la altura de la mueca. Estas anastomosis se efec-
tan entre la arteria intersea posterior y su homloga anterior
por una parte, y con los arcos dorsales de la mueca por otra
parte.
2
Tcnica quirrgica
Se traza sobre la piel una lnea que une la articulacin
radiocubital distal y el epicndilo lateral, con el antebrazo en
pronacin y el codo flexionado. El lugar de emergencia de la
arteria intersea posterior y de la perforante cutnea ms prxi-
ma, corresponde a la unin del tercio proximal y de los 2/3 distales
de dicha lnea. Se trazan entonces los lmites del colgajo cutneo
sobre la piel, recordando que si va a utilizarse un colgajo peque-
o, este no deber centrarse en el punto de emergencia corres-
pondiente a la unin de los 2/3 y proximal, sino, por el contrario,
desplazarse en sentido distal a lo largo de la lnea de referencia.
2
La incisin comienza por el borde radial de la isla cutnea,
llegando a la aponeurosis que recubre el extensor digitorum
communis. Esta aponeurosis se fija al margen cutneo con algu-
nos puntos de sutura reabsorbible para evitar toda la traccin
indeseada. La diseccin prosigue levantando la cara profunda
del colgajo y el cuerpo muscular del extensor digiti quinti. Conti-
nuando la diseccin en profundidad, se visualiza el pedculo. Es
en este momento cuando se analiza la disposicin de las
perforantes. En ocasiones, una perforante voluminosa est si-
tuada 1 o 2 cm ms all del ngulo distal de la isla cutnea trazada
sobre la piel. Una vez localizada la disposicin de las perforantes,
se prosigue la incisin a lo largo de la lnea de referencia y luego
sobre la cara cubital del colgajo. En este momento se procede a
ligar la arteria intersea posterior. La realizacin de esta ligadura
es inmediatamente proximal a la emergencia de una perforante
cutnea de buena calidad. La liberacin del colgajo proseguir
desde la parte proximal a la distal, ligando en forma selectiva
todas las perforantes musculares. El colgajo interseo posterior
est destinado en especial a la cobertura de reas cruentas dor-
sales y de la primera comisura, de modo que la tunelizacin se
debe efectuar en la cara dorsal. Con la finalidad de ofrecer el
mximo de seguridad, dicha tunelizacin ha de ser amplia y debe
verificarse la hemostasia en el interior del tnel, para evitar cual-
quier riesgo de hematoma compresivo.
2
Tcnica quirrgica
1. Eje del colgajo y diseo de la isla cutnea
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2. Retraccin de extensor digitorum communis
3. Colgajo interseo de pedculo distal
Cuando nos vemos enfrentados a una mano lesionada por
arma de fuego, quizs el factor ms importante y determinante
de la severidad de la lesin, es la energa cintica que lleva el
proyectil que causa la lesin, que como bien conocemos es el
resultado de multiplicar la masa del mismo, por la velocidad al
cuadrado, y dividirla por dos. Igualmente existe un grupo de
factores asociados, tales como el tipo de proyectil, la naturaleza
del arma de la que proviene, la distancia a la cual se encontraba
en el blanco, etc., estos factores que en su conjunto estudia la
ciencia que se conoce como balstica.
3
Se conoce como balstica, la ciencia que estudia el movi-
miento del proyectil en vuelo, esta derivado de la palabra griega
ballista, ballesta, que era un aparato utilizado por ellos para
lanzar piedras y otros misiles en la antigedad.
Las primeras armas de mano, conocidas como mosquetes,
fueron introducidas en los aos 1500. Inicialmente hacan ex-
plosin a travs de una mecha y ms tarde por medio de un
instrumento que les permita la ignicin de la plvora contenida
en el arma. A comienzos del siglo XIX, se comenz a utilizar el
mecanismo de percusin, el cual en un comienzo utiliz vaini-
llas metlicas que contenan en su base fulminante de mercurio
o plata, el cual hacia explosin al contacto y produca la igni-
cin de plvora contenida en el can. Hasta este momento
todas las armas eran cargadas con el sistema de retroceso, es
decir, que se cargaban por el can, colocando inicialmente la
plvora y posteriormente el proyectil, lo que tomaba en manos
expertas cerca de un minuto entre el cargar y disparar el arma.
3
Sin embargo hacia la mitad del siglo XIX, ocurren dos des-
cubrimientos que revolucionaran el desarrollo de las armas e
iniciaran la balstica como ciencia moderna. El primero de ellos
fue el cartucho metlico, es decir, la fusin entre el proyectil y la
plvora en una unidad sellada, lo que permita disparar un pro-
yectil tras otro sin necesidad de recargar el arma. El segundo
descubrimiento fue el de la nitrocelulosa orgnica como susti-
tuto de la plvora, que permita una mayor velocidad de los
proyectiles. Estos dos hallazgos fueron los que desarrollaron
las armas desde ese entonces hasta nuestros das. Los avances
en la metalurgia son responsables de la creacin de nuevas
armas ms poderosas, pero los principios bsicos del cartucho
metlico persisten an.
Para su estudio la balstica ha sido dividida en tres partes: la
balstica interna, la externa y la terminal o de efecto.
Balstica interna
Es la parte de la balstica que estudia el movimiento del
proyectil en el arma en s, las cuales son bsicamente de tres
tipos: arma de mano (revlveres y pistolas), rifles y escopetas.
Las armas de mano y los rifles operan con un mismo principio
bsico.
Dependiendo del tipo de arma, el cartucho permanece en
ella o es expulsado automticamente de la misma. Una vez se
libera el proyectil del cartucho, entra en el can en el cual
existe una muy pequea porcin del mismo que no tiene estras
o espines y que es denominada como vuelo libre. Inmediata-
mente despus el proyectil pasa a travs de la zona espiralada,
que le da al proyectil ese tipo de movimiento, y que tiene como
objetivo proporcionarle una mayor estabilidad cuando este sal-
ga del can. A mayor cantidad de espines, mayor ser la esta-
bilidad del proyectil en el aire.
3
A medida que el proyectil se desplaza en el can, este se
acelera continuamente puesto que la explosin de plvora no
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es instantnea, y continua a medida que el proyectil es empuja-
do a travs del can. Una vez el proyectil sale del can los
gases se dispersan y es en este momento en el cual el proyectil
alcanza su mxima velocidad. La aceleracin se estabiliza por
un instante y luego comienza a descender. Tan pronto como se
ha perdido la presin de los gases, el movimiento hacia adelan-
te es disminuido por las fuerzas de resistencia del aire y la gra-
vedad. La mxima velocidad del proyectil se alcanza a la salida
del can y depende no solamente de la masa del mismo y la
cantidad de plvora que lleva el cartucho sino tambin de la
longitud del can.
3
Balstica externa
La Balstica externa es la ciencia que estudia el proyectil en
vuelo en su recorrido a travs de la atmsfera, cuando se dirige
hacia un blanco determinado. La distancia entre el arma y el
blanco, tiene un efecto pronunciado en la severidad, as como
tambin en el tipo de herida visto.
La velocidad es uno de los factores determinantes ms im-
portantes en predecir la efectividad del proyectil, el otro es la
masa. Esta relacin es expresada en la frmula de la energa
cintica EC= 1/2 MV
2
. La resultante de esta ecuacin nos indica
el potencial para destruccin tisular de un proyectil.
La energa cintica que libera el proyectil en el blanco de-
pende igualmente de su capacidad para vencer la resistencia
del aire. Alguna energa se pierde en la trayectoria del proyectil.
La cantidad de energa perdida depende del coeficiente de ba-
lstica del proyectil.
3
Balstica terminal
Es la parte de la balstica que estudia el efecto sobre el
blanco. Aqu todas las fuerzas que actan sobre el proyectil en
el aire juegan un papel importante en la produccin de la herida.
Una vez que el proyectil impacta el cuerpo, que tiene una den-
sidad 800 veces mayor que el aire, la fuerza en espiral impartida
al proyectil por el can es insuficiente para mantenerla una
vez penetra.
3
La desviacin del proyectil en la cavidad corporal es impor-
tante por dos razones. Primero, a medida que el proyectil alcan-
za 90 grados perpendicular al eje de movimiento, desplaza mayor
cantidad de tejido. Segundo, ms importante an, es la libera-
cin de energa cintica en el blanco. Solo la EC impartida al
cuerpo es la energa que destruye tejidos.
Contrario a la creencia popular, todos los proyectiles for-
man una cavidad temporal, incluso las armas de mano de baja
velocidad forman una pequea cavidad temporal, esto es debi-
do a la elasticidad de los tejidos y al efecto de vaco dada la
presin negativa dentro del tejido. A medida que la velocidad
del proyectil aumenta, as mismo aumenta la cavidad formada.
3
Clasificacin de las heridas
Tomando como base lo anteriormente expuesto, y de acuer-
do con nuestra experiencia en el manejo de ese tipo de lesiones,
se han clasificado las heridas en tres grupos:
Grupo I: son aquellas producidas por proyectiles de baja
velocidad, por perdigones de escopeta o por esquirlas prove-
nientes de armas de fragmentacin a larga distancia. Ejemplo:
heridas en las que la prdida de tejidos blandos es escasa,
pueden o no presentar compromiso seo, tendinoso y/o
neurovascular. El pronstico es favorable.
Grupo II: ocasionadas por proyectil de alta velocidad, y en
las que la prdida de tejidos blandos y sea es considerable,
hay por lo general compromiso tendinoso flexoextensor y
neurovascular. Pronstico reservado.
Grupo III: heridas causadas por armas de fragmentacin y
cartuchos de escopeta (perdigones), a corta distancia, en las
que se presentan lesiones bastante severas con prdida impor-
tante de tejidos blandos, hueso, tendones, nervios, vasos, y
que causan por lo general amputaciones de uno o varios dgitos
e incluso de la mano. Pronstico reservado.
Si bien es cierto, todas las heridas ocasionadas por proyec-
tiles de arma de fuego son de difcil manejo, tal vez son las del
grupo II, las que requieren mayor dedicacin de nuestra parte.
Las heridas del grupo I, al no tener un compromiso importante
de tejidos blandos, nos permiten en la mayora de los casos un
manejo de las fracturas y de la lesin tendinosa y nerviosa
bastante adecuado. Las heridas correspondientes al grupo III,
por ser tan severas, en la gran mayora de los casos hay necesi-
dad de realizar la remodelacin de los muones de las partes
amputadas, y obviamente el manejo de las fracturas de los
metacarpianos, el carpo y las lesiones tendinosas, teniendo
siempre en cuenta el pronstico funcional de las estructuras
distales a la lesin, por ejemplo, cuando tenemos una amputa-
cin del cuarto dedo, a nivel de la falange proximal, concomi-
tante con una fractura conminuta del cuarto metacarpiano, en
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muchos casos es mejor realizar la amputacin del cuarto
metacarpiano, que la reduccin de la fractura del mismo, pues el
dedo no tiene ningn pronstico funcional.
Cuando tenemos heridas del grupo II, lo que uno observa
en la mayora de los casos, es una fractura conminuta con pr-
dida sea y de tejidos blandos importante, compromiso igual-
mente tendinoso y /o neurovascular.
El Hospital Militar Central y el Hospital Central de la Polica
Nacional de Bogot, manejan con bastante frecuencia heridas
por arma de fuego en mano. Uno de los mecanismos de lesin
ms frecuente, es que el soldado apoya su mano sobre la trom-
petilla del fusil, y este se dispara de forma accidental, lo que nos
produce una herida perteneciente al grupo II, con orificio de
entrada a nivel palmar y salida a nivel dorsal.
Materiales y mtodos
El siguiente es el protocolo de manejo, que se utiliza en el
servicio de Ciruga de Mano del Hospital Militar Central y en el
Hospital Central de la Polica Nacional:
A. Fase inicial
1. Lavado y debridamiento al ingreso, colocacin de un
espaciador (tutor externo, clavos de Kirschner paralelos
o en omega) en el metacarpiano o la falange.
2. Antibitico, terapia con cefazolina de 1 gr IV c/6 horas y
gentamicina 80 mg IV c/12 h.
3. Profilaxis antitetnica.
4. Analgesia intravenosa.
5. Inmovilizacin de la mano en posicin funcional.
6. Rehabilitacin (manejo del edema).
7. Lavados quirrgicos cada 48 a 72 horas de acuerdo con
la evolucin.
B. Fase reconstructiva
1. Reconstruccin del metacarpiano o la falange
proximal con injerto seo tricortical tomado de la
cresta ilaca, fijacin interna estable con placas y
tornillos de 2,0 mm.
2. Cobertura cutnea con colgajo interseo posterior.
3. Rehabilitacin (movilizacin activa y pasiva preco,
frulas).
C. Fase tarda
1. Capsulotoma de la articulacin metacarpofalngica,
tenolsis de flexores y/extensores (de acuerdo con cada
caso en particular).
2. Injerto tendinoso flexor y/o extensor, si es el caso.
3. Rehabilitacin (fisioterapia y terapia ocupacional).
Tomando como base lo anteriormente expuesto, se realiz
un estudio en pacientes con heridas por arma de fuego, que
presentaban las siguientes caractersticas:
a. Heridas ocasionadas por proyectiles con alta energa
cintica.
b. Prdida de tejido seo a nivel de los metacarpianos, fa-
lange proximal del pulgar o fila distal del carpo sin com-
promiso de la articulacin metacarpofalngica.
c. Prdida de la cobertura cutnea que no fuera posible
cubrir con colgajos locales dada su extensin.
d. Buena irrigacin distal del rayo comprometido.
e. Evolucin igual o inferior a 72 horas.
Cualquiera de estos pacientes podra tener igualmente com-
promiso tendinoso flexor o extensor, y/o de los nervios colatera-
les. Esto implica la necesidad de procedimientos reconstructivos
secundarios tardos, tales como injertos tendinosos y/o nerviosos,
y por lo tanto, una recuperacin ms prolongada.
Se presenta nuestra experiencia con un total de 100 pacien-
tes, que ingresaron al Hospital Militar Central y al Hospital
Central de la Polica Nacional, durante el perodo comprendido
entre junio de 1994 y diciembre de 2012.
Resultados
Se incluyeron en un total de cien (100) pacientes, de los
cuales noventa y dos (92) tuvieron un seguimiento de por lo
menos 6 meses, con un promedio de 10 meses. Ocho (8) pacien-
tes fueron trasladados a sus sitios iniciales de procedencia y
fue imposible continuarles el seguimiento.
.
La totalidad de los pacientes fueron de sexo masculino y
pertenecientes a las Fuerzas Militares y la Polica de Nacional.
De estos pacientes, ochenta y ocho (88) sufrieron la herida de
forma accidental y cuarenta y dos (42) en combate (tabla 1).
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Se observ una buena evolucin mdica y funcional en la
gran mayora de los casos. Se presentaron dos (2) casos de pr-
dida del colgajo interseo posterior, por necrosis; igualmente
dos (2) casos de congestin venosa del colgajo interseo poste-
rior; cuatro (4) casos con infeccin, los cuales fueron manejados
con antibioticoterapia intravenosa, de acuerdo con el resultado
del cultivo y antibiograma y lavados quirrgicos evolucionando
adecuadamente, a excepcin de uno de ellos que present
reabsorcin casi total del injerto seo tricortical, falla de material
de osteosntesis, ameritando el retiro del mismo, secuestrectoma,
recolocacin de un tutor externo y posteriormente, una vez con-
trolado el proceso infeccioso, una nueva reconstruccin con in-
jerto seo tricortical y fijacin interna estable (tabla 2).
aparato extensor, como por lo general, el dedo comprometido era
el segundo o tercero, realizamos transferencia tendinosa del ex-
tensor digiti minimi al segundo o al tercer dedo y del extensor
indicis proprius para el tercero, cuando el comprometido era so-
lamente el tercero en 20 pacientes. No realizamos injerto tendinoso
extensor en dos tiempos. (tabla 4).
Tabla 2. Complicaciones.
Complicacin Nmero Porcentaje
Necrosis del colgajo 2 2%
Congestin venosa 2 2%
Infeccin 4 4%
Total 8 8%
De los cien (100) pacientes, dieciocho (18) presentaban
compromiso del aparato flexor y veintiocho (28) compromiso
del aparato extensor. En cinco (5) pacientes la lesin era flexo-
extensora. Ochenta y dos (82) presentaron lesin de uno de
los nervios colaterales. En todos hubo compromiso de la
musculatura intrnseca (tabla 3).
Como procedimientos reconstructivos tardos, se realizaron
capsulotomas de las articulaciones metacarpofalngicas acom-
paadas de tenolsis de extensores y/o flexores, de acuerdo con
cada caso en particular, entre los tres y seis meses posoperatorios,
en cincuenta y cinco (55) pacientes. Injerto tendinoso flexor en
dos tiempos en diez (10) pacientes. Para la reconstruccin del
Tabla 3. Lesiones asociadas a la fractura.
Lesin Nmero Porcentaje
Tendn flexor 18 18%
Tendn extensor 28 28%
Tendones flexor y extensor 5 5%
Un nervio colateral 82 82%
Musculatura intrnseca 100 100%
Tabla 4. Procedimientos reconstructivos tardos.
Procedimiento Nmero ( 52) Porcentaje
Capsulotoma MF 55 55
Tenolsis flexor y/o extensor 55 55
Injerto flexor 10 10
Transferencia tendinosa extensor 20 20
Los pacientes fueron evaluados funcionalmente a los tres,
seis y doce meses del posoperatorio. Se excluyeron de estas
evaluaciones, los dos (2) pacientes con prdida del colgajo
interseo posterior y los ocho (8) pacientes que fueron trasla-
dados a su ciudad de origen, para un total de diez (10) pacientes
excluidos. Se consideraron como buenos resultados aquellos
en los que la movilidad de las articulaciones metacarpofalngicas
y las interfalngicas del rayo afectado, a los seis y doce meses
eran iguales o superior al 60%, tomando como rangos normales
los descritos por la doctora Catherine Cambridge. Como resul-
tados funcionales aceptables aquellos con una movilidad entre
el 50% y 60% y como malos aquellos por debajo del 50%.
Presentacion de casos
Caso 1
Paciente de 21 aos de edad con herida por arma de fuego
en mano izquierda con orificio de entrada por la cara palmar y
salida dorsal con prdida parcial del segundo metacarpiano,
prdida de piel dorsal importante (foto 1). Se coloca injerto de
cresta iliaca y se hace osteosntesis con placas y tornillos.
Tabla 1. Causa de la lesin.
Causa Nmero Porcentaje
Accidental 88 88
Combate 42 42
Total 100 100
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(foto 2). Se planea y se cubre el rea cruenta con colgajo
interseo posterior (fotos 3, 4 y 5).
Caso 2
Paciente de 35 aos con herida por arma de fuego en mano
con amputaciones parciales distales de los dedos 2, 3, 4 y 5, y
prdida de falange proximal del pulgar, con compromiso impor-
tante de tejidos blandos sobre primera comisura y dorso de la
mano (foto 6). Se realiza inicialmente la remodelacin de los
muones amputados y la colocacin de un tutor externo sobre
el pulgar (foto 7). Se realiza el levantamiento del colgajo (foto 8),
se identifica la primera perforante (foto 9) y se cubre el rea
cruenta con el colgajo interseo posterior, (foto 10). Consecuti-
vamente se reconstruy el pulgar con un injerto de cresta iliaca
para la falange proximal (foto 11).
Foto 2. Reconstruccin con injerto de cresta iliaca y osteosntesis con placa y
tornillos.
Foto 5. Posoperatorio de un mes.
Foto 1. HPAF mano, prdida de 2 metacarpiano y piel dorsal. Foto 3. Levantamiento de colgajo interseo posterior.
Foto 4. rea cruenta cubierta con colgajo interseo posterior.
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Foto 11. Paciente haciendo pinza entre el pulgar y mun del ndice Foto 8. Colgajo interseo posterior.
Foto 10. Colgajo interseo posterior sobre primera comisura y dorso de la mano.
Foto 7. Remodelacin de muones de amputacin y colocacin de tutor externa
sobre el pulgar.
Foto 9. Arteria intersea posterior, su relacin contigua al nervio interseo
posterior y la primera perforante (Salmn).
Foto 6. HPAF mano izquierda con amputacin parcial de los dedos 2, 3, 4 y 5,
prdida de piel de la primera comisura y dorso de la mano.
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Caso 3
Paciente de 22 aos de edad con herida por arma de fuego
por proyectil de alta velocidad orificio de entrada palmar y sali-
da dorsal, con gran compromiso de tejidos blandos, prdida del
segundo metacarpiano, compromiso de msculos intrnsecos
(foto 12). Se realiza la reconstruccin con injerto seo de cresta
iliaca, fijacin interna rgida y cobertura con colgajo interseo
posterior (fotos 13, 14, 15 y 16).
Discusin
Hace un tiempo atrs, cuando llegaban pacientes con heri-
das por arma de fuego en la mano, la gran dificultad que se
presentaba era la cobertura cutnea, una vez se realizaba el
procedimiento reconstructivo en cada caso en particular. Se
acostumbraba realizar la cobertura cutnea con colgajos
Foto 12. Herida por arma de fuego, prdida del segundo metacarpiano y com-
promiso importante de tejidos blandos.
Foto 13. Reconstruccin con injerto seo de cresta ilaca y fijacin interna
rgida.
Foto 16. Resultado funcional al ao de posoperatorio en flexin.
Foto 15. Resultado funcional al ao de posoperatorio en extensin.
Foto 14. Cobertura con colgajo interseo posterior.
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66
pediculados a distancia tales como el colgajo inguinal y el
toracoabdominal, que tienen como todos conocemos, el grave
inconveniente de dejar inmovilizada la mano por un perodo de
tres semanas, el cual corresponde al perodo de adaptacin al
lecho receptor, y que trae como consecuencia rigidez en las
articulaciones, especialmente a nivel de la metacarpofalngica,
no solo del rayo comprometido sino tambin de los contiguos y
en muchos casos, de todos, empeorando obviamente el pro-
nstico funcional. Otro problema que presenta la cobertura con
colgajos pediculados a distancia, es que a travs del pedculo
queda un rea cruenta que se constituye en foco infeccioso
importante, poniendo en riesgo el injerto seo, pues si este se
infecta es casi seguro que se reabsorba en su gran mayora,
trayendo entonces como consecuencia la falla del material de
osteosntesis, el desplazamiento del foco de fractura, el secues-
tro seo y por ende un muy mal pronstico funcional.
Con la descripcin del colgajo interseo posterior por
Zancolli & cols., Penteado & Angrigiani
4,5
, se inicia una nueva
etapa en la cobertura de grandes reas cruentas de la mano. El
colgajo interseo posterior al ser un colgajo en isla de flujo
reverso, permite la cobertura de reas cruentas en el dorso de la
mano, pero ante todo, tiene la gran ventaja de que el paciente
pueda iniciar desde su primer da posoperatorio su rehabilita-
cin, mejorando bastante el pronstico, y logrando incluso en
muchos de los casos, una mano funcional y con muy poca
limitacin en sus arcos de movimiento tal como se ilustra en los
casos que se muestran en este artculo.
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Correo electrnico: ricgalan@gmail.com
Referencias
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Reconstructive Surgery 1997;99:3.
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RICARDO SALAZAR LPEZ, MD; JORGE ARTURO DAZ REYES, MD
68
* Miembro fundador de la Sociedad Colombiana de Historia de la Medicina.
** Director de la Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva.

RICARDO SALAZAR LPEZ, MD*; JORGE ARTURO DAZ REYES, MD**
Palabras clave:Mastectoma, cncer mamario, reconstruccin.
Key words:Mastectomy, breast cncer, reconstruction.
Resumen
Se presenta una revisin histrica de la relacin entre mastectoma, cncer mamario, y reconstruccin.
Abstract
This document presents a historic recolection of the evolution of mastectomy, mammary cncer treatment and the rising of different reconstructive
procedures
Introduccin
En las antiguas culturas, la extirpacin de las mamas (am-
putacin) era un castigo, pero tambin un intento de remediar
el cncer mamario, uno de los ms frecuentes y agresivos. A
travs de la historia, entre todos los tratamientos, cruentos e
incruentos, intuitivos y cientficos, clnicos y quirrgicos en-
sayados, la mastectoma sin reconstruccin, cura casi tan cruel
como la enfermedad y el castigo, ha sido la ms practicada.
El mtodo era cortar por lo sano y luego ampliar con vacia-
miento ganglionar y resecciones musculares, a despecho de aban-
donar una reja costal expuesta o solo cubierta por una frgil capa
de piel a veces quemada, un gran defecto esttico funcional y
una paciente inconsolable. De remate, los procedimientos con-
servadores y los esfuerzos reconstructivos, fueron largamente
contraindicados y proscritos como deletreos por cirujanos ge-
nerales y onclogos dedicados a esta patologa. Solo a fineales
del siglo XX, la expansin de la ciruga plstica logr vencer el
escepticismo y universalizar la reconstruccin como etapa culmi-
nante del tratamiento integral y multidisciplinario del cncer
mamario. Al punto que hoy no se puede pensar en lo uno sin lo
otro, en el quitar sin el reconstruir, en el tratar el cncer, sin el
reparar las secuelas
1
. Para comprender a cabalidad la dura y larga
lucha de la medicina contra esta neoplasia y el significado de
nuestra especialidad en ella, es obligada una visin histrica.
Historia
La referencia ms antigua de cncer mamario se atribuye al
papiro egipcio llamado de Edwin Smith, un documento mdico
escrito 1600 aos a.C. seguramente copia de un texto bastante
ms viejo. En el caso 45 se puede leer lo relacionado con una
tumoracin en regin anterior de torax (figura 1). Papiro de Edwin
Smith, caso 45.
Este documento contiene otras referencias a enfermedades
mamarias, y quiz la ms relacionada con el cncer sea la del
caso 39, que alude a tumefacciones y quistes supurantes para
los cuales recomienda cauterizacin, as como tres opciones
para el cirujano
2
:
1. Puedo curar esta enfermedad.
2. No puedo curar esta enfermedad.
3. Debo observarla y posteriormente descubrir si la puedo
curar.
En la cultura mesopotmica, el Cdigo de Hammurabi, que
data de 1760 a.C., en la Ley 94, de sus 282, dicta el corte de la
mama como medida punitiva: Si uno dio su hijo a una nodriza
y el hijo muri mientras la nodriza lo cuidaba porque estaba
amamantando a otro nio sin consentimiento del padre o de
la madre, ser llevada a los jueces, se le condenar y cortarn
los senos.
3
No se menciona en este cdigo la tcnica utilizada
HISTORIA
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69 RICARDO SALAZAR LPEZ, MD; JORGE ARTURO DAZ REYES, MD
Figura. 1. Papiro de Edwin Smith, caso 45.
para la mastectoma, que tambin se aplicaba a las mujeres
adlteras en la India.
Herdoto en el siglo IV a.C. describi a las tribus amazonas,
mujeres guerreras quienes amputaban una de sus mamas para
manejar mejor el arco (figura 2).
El mismo Herdoto menciona como Democedes en el ao
525 a.C. trat a Atossa la esposa del Rey Dario
4
de un tumor en
el pecho el cual estaba ulcerado. No describe la tcnica utiliza-
da, pero s la recompensa del mdico.
Entre las muy escasas referencias bibliogrficas antiguas re-
lacionadas con el deseo de la reconstruccin mamaria, una es
bblica; en el Cantar de los Cantares de Salomn se puede leer:
Nuestra hermana es pequea, no tiene pechos Qu
haremos, pues, con nuestra hermana en el da que
se le haya de hablar de desposarla? Si es como un
muro, edifiqumosle encima baluartes de plata...
(VIII: 8-9-10).
Los trabajos de Hipcrates (400 a.C.) incluyen dos referen-
cias al cncer mamario. En los tratados Epidemias I y Epide-
mias VI I se describen tumores y se propone la siguiente
clasificacin:
1. Enfermedades curables por la medicina.
Figura 2. Amazona Dafne de Antioquia siglo IV a.C.
2. Enfermedades no curables por la medicina pero curables
por el cauterio.
3. Enfermedades no curables por el cauterio pero curables
por el cuchillo.
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70
Hipcrates consideraba que los casos muy avanzados (ter-
minales) no ameritaban tratamiento quirrgico para prolongar
la vida.
En el culto a Esculapio el ejercicio de la medicina se combi-
naba con ofrendas religiosas, y los pacientes colocaban en los
templos motivos artsticos relacionados con su enfermedad
5
y
la curacin de la misma (figura 3).
ligaduras son tiles para controlar la hemorragia, pero si
se elige cauterizar las races del tumor no hay dao signifi-
cativo si esta cauterizacin no compromete rganos impor-
tantes. Descripciones similares constan en los escritos de
Sorano de Efeso (Siglo II d.C.).
En el siglo V, encontramos la interesante descripcin de una
mastectoma, realizada por el mdico y escritor bizantino Aecio
de Amida (citado, por Marilyin Yalom, Historia del pecho,
Tusquets Editores (1997; p. 247).
Hago que la paciente se tumbe sobre la espalda. Luego
le hago una incisin en la parte sana del pecho, por encima
del cncer, y le aplico cauterizacin hasta que se produce
una escara que le detiene la sangra. Entonces hago otra
incisin y corto en lo ms profundo del pecho y de nuevo
cauterizo las distintas partes. Esto lo repito a menudo, alter-
nando los cortes con las quemaduras para detener la san-
gra. De esta manera se evita el peligro de la hemorragia.
Cuando he completado la amputacin, quemo una vez ms
todas las partes hasta que estn secas. Las primeras
cauterizaciones se hacen con el propsito de detener la he-
morragia. En cambio, las dems se hacen con la intencin de
erradicar los restos de la enfermedad...
El martirologio cristiano cuenta que por el ao 251, Santa
gueda de Catania sufri una brutal mastectoma bilateral, como
parte del acoso de Quintiliano, procnsul de Sicilia, quien frus-
trado, termin recluyndola en un lupanar, donde contra todo
conserv su virginidad. El tirano entonces, orden le amputaran
las mamas, y pese a la reparacin milagrosa hecha por San Pe-
dro, fue finalmente torturada y quemada (figura 4).
Avicena (980-1037), en su obra el Canon de la Medicina,
recomienda para los tumores mamarios dieta lctea y escisin
del cncer utilizando luego cauterizacin. En la medicina musul-
mana, destac Albucasis (1013-1106) quien recomendaba re-
seccin si el tumor era pequeo y la mama entera.
Henry de Mondeville (1260-1320), padre de la ciruga fran-
cesa, diferenci el carcinoma precoz del tardo, tratando uno
mediante ciruga y el otro con quimioterapia (arsnico y cloruro
de zinc). Por la misma poca Guy de Chauliac (mdico de cinco
Papas) escribi su magistral obra Chirurgia Magna recomen-
dando un tratamiento conservador en los estadios iniciales y
reseccin en caso de que la masa creciera.
Figura 3. Exvoto de la coleccin Cesnola, con un tumor de pared torcica (300
a.C.) hallado en el templo de Gogol (Chipre).
El romano Aulus Cornelius Celsus (25 a.C. 50 d.C.) en su
obra De Res Medica, presenta su propia clasificacin antece-
sora de la TNM (tumor, ndulo, metstasis), denominndola:
primero masa, segundo tumor no ulcerado y tercero tumor con
lcera exudativa.
Galeno de Prgamo (200 a.C.), consigna su tratamiento
para el cncer mamario: A menudo se observa en el seno
tumores que se asemejan la forma de un cangrejo, as como
este animal posee piernas en ambos lados de su cuerpo, en
estos casos las venas crecen de tal forma alrededor de la
lesin lo cual la hace semejante a la forma de este animal,
cuando el crecimiento de esta enfermedad es grande no hay
otra opcin que curarlo mediante la ciruga. La cual debe
utilizarse haciendo incisiones sobre el tejido sano, las
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Figura 4. Martirio de Santa gueda pintado por Sebastiano di Piombo en 1547.
Tambin en Francia, doscientos aos ms tarde Ambroise
Par, padre de la ciruga moderna y cirujano real de cuatro
reyes franceses, indica la reseccin temprana de pequeas le-
siones, en lugar de las cauterizaciones e introduce las ligaduras
vasculares ya mencionadas por el Galeno, a la vez que relaciona
las lesiones axilares con la evolucin de los tumores mamarios.
El alemn J ohann Scultetus (1595-1645), public una im-
portante obra ilustrada Armanentarium Chirurgicum en la cual
ensea el mtodo de amputacin mamaria, que llevara su
nombre (figura 5).
Esta descripcin resalta no solo en la rapidez del procedi-
miento sino en la cauterizacin que disminua el tiempo qui-
rrgico y permita un mejor control de la hemorragia. Hacia
finales del siglo XVII y principios del siglo XVIII la mastectoma
se populariz e hizo famosos a algunos cirujanos entre los
cuales se destac el tambin alemn, Fabricius Hildanus,
cuya importante obra Observationum et Curationum
Chirurgicarum Centuriae, publicada pstumamente en 1641
(figura 6), ensea la utilizacin del denominado anillo de
oro, el cual permita efectuar la mastectoma mediante cons-
triccin de la base, mientras una cuchilla la seccionaba en
cuestin de segundos (figura 7).
J ean Louis Petit (1674-1750), director de la Academia Real
de Ciruga Francesa, insisti en que esta enfermedad estaba
ntimamente relacionada con los ganglios linfticos los cuales,
por lo tanto, era necesario remover. Propona tambin la conser-
Figura 5. Tcnica quirrgica desarrollada por Johan Schultes ( Scultetus).
vacin del complejo areolapezn y el cierre adecuado de los
bordes de la herida con el objeto de favorecer la recuperacin.
Estas ideas de Petit, seran despus reafirmadas por el ciru-
jano ingls Benjamn Bell quien las public en su libro Sistems
of Surgery, aunque la controversia sobre el tratamiento quirr-
gico de los ganglios linfticos persisti, y solamente vino a
definirse cuando Sir J ames Paget present 235 pacientes ope-
radas con mortalidad del 10% en: On Disease of the Mammary
Areola Preceding Cancer of the Mammary Gland, tras ello
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72
el cncer intraductal que afecta la piel del complejo arola-pe-
zn fue llamada: enfermedad de Paget.
Alfred Velpeau (1795-1867), de la facultad de medicina de
Paris, public en 1856 Treatise on Diseases of the Breast reco-
mendando la reseccin local de los tumores mamarios, sin abla-
cin total de la mama, pero insistiendo en que este era un manejo
paliativo, no curativo y registrando al mismo tiempo, las dife-
rentes clases de tratamientos utilizadas en su poca.
En los Estados Unidos el cirujano J oseph Pancoast (1805-
1882) adopt los postulados de Petit y de Bell en lo relaciona-
do con la reseccin de la glndula mamaria y los ganglios axilares
en un solo espcimen quirrgico (bloque), publicando su expe-
riencia en 1844 ( figura 8), y sustentando su tcnica con detalla-
dos estudios anatmicos.
Figura 7. Instrumento para la mastectoma Hildanus.
Figura 6. Libro de ciruga publicado por Fabricius Hildano.
Figura 8. Estudios anatmicos de Joseph Pancoast.
Este cirujano americano es tambin uno de los primeros
modernistas que introdujo la utilizacin de cintas adhesivas
para efectuar el cierre cutneo aduciendo mejores resultados
estticos que con el uso de suturas (figuras 9A y 9B).
Los trabajos de Pancoast
6
fueron continuados por Samuel
D. Gross quien lo reemplaz en su cargo en el Jefferson Medical
College, y quien a su vez preconiz la reseccin de la fascia
pectoral.
Pese a que aun durante la poca victoriana se controverta
fuertemente la realizacin de procedimientos reconstructivos,
en 1887 el francs Aristide August Verneuil utiliza un segmento
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pediculado del seno contralateral como uno de los primeros
intentos racionales de reconstruccin
7
. Ocho aos ms tarde,
Vincenz Czerny presenta el caso de una paciente que padeca
un fibroadenoma y sintomatologa de mastitis crnica, a quien
le practic, tras una mastectoma subcutnea, la reconstruc-
cin mediante la transposicin de un lipoma resecado en la
regin lumbar. Segn el autor, el control de la paciente al cabo
de un ao mostraba resultados satisfactorios.
8
El norteamericano William Halsted, jefe de ciruga del Hos-
pital Johns Hopkins de Baltimore se atribuy la primera
mastectoma radical en 1889, y difundi este procedimiento como
una forma oportuna y agresiva de controlar el cncer mamario,
y as disminuir las recidivas. Desafortunadamente su autoridad
indiscutida, obstaculiz por mucho tiempo el desarrollo de las
tcnicas reconstructivas, ya que Halsted se opona firmemente
a la realizacin de estos procedimientos, con el argumento de
que hacerlos dificultaba detectar oportunamente la reactivacin
de la enfermedad.
La tcnica de Halsted, en la mayora de los casos, consista
en una extirpacin muy amplia y un cierre de la herida quirrgi-
ca a tensin, o en otros dejar la herida abierta para esperar el
cierre por segunda intencin (figura 10). Con el trascurrir del
tiempo, Halsted cambi su conducta y decidi aplicar un injer-
to cutneo para evitar el cierre a tensin.
La ciruga radical del cncer mamario se implant en los
Estados Unidos con la utilizacin sistemtica de los postu-
lados de Halsted y descartando rotundamente la posibilidad
de efectuar cualquier procedimiento reconstructivo. Sin em-
bargo, en el continente europeo no todos los cirujanos la
Figura 9 A. Mastectoma tcnica de Joseph Pancoast. Figura 9 B. Amputacin mamaria.
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74
obedecieron, y es as como en el ao de 1896 I ginio Tanzini se
describi un caso en el cual realiz un colgajo desde la espalda
hasta el defecto torcico anterior. Posteriormente, en el ao de
1906 realiz un colgajo que adems de llevar piel y tejido subcu-
tneo incluy msculo dorsal ancho, y es esta la que se consi-
dera la primera descripcin de un colgajo msculo cutneo.
9
Las tcnicas reconstructivas se introdujeron muy tmida-
mente en Europa ya que la fuerte influencia y los principios de
Halsted persistan dentro de la comunidad cientfica de la po-
ca. Sin embargo, en el ao de 1906 Louis Ombredanne descri-
bi la utilizacin de un colgajo de msculo pectoral menor el
cual facilitaba la reconstruccin del volumen mamario, combi-
nando este procedimiento con un colgajo pediculado toraco
abdominal basado en la regin axilar, pero estas tcnicas fueron
olvidadas tras el teln de los dogmas de Halsted.
10
La constante bsqueda de material o tejido til para restau-
rar el volumen mamario continu y la solicitud tanto de los
pacientes como de los cirujanos motiv a Bartlett quien publi-
c en 1917 los resultados de seis casos en los que, posterior a
una mastectoma subcutnea efectuada para corregir enferme-
dad fibroqustica, se realiz de manera inmediata la reconstruc-
cin con grasa obtenida de la pared abdominal y de los muslos.
La reabsorcin, baja consistencia y mal aspecto de la recons-
truccin llevaron a la utilizacin de injertos dermograsos.
11
Entrado el siglo XX, Sir Harold Gillies y Ralph Millard
publicaron en su libro: Tcnicas de reconstruccin mamaria,
los colgajos cutneos a distancia (figura 11), presentando de
esta manera resultados plausibles para la poca. (figura 12).
A pesar de su laboriosidad y secuelas, los colgajos mostra-
dos en este libro
12
fueron aceptados y popularizados por una
gran mayora de los cirujanos en todo el mundo. Adems, la
difusin y publicacin de los mismos caus un impacto favora-
ble y cuestion los dogmas impuestos por Halsted (figura 13).
Los procedimientos de reconstruccin mamaria continuaron
su evolucin y es as como en 1956, Holdsworth public la re-
construccin mediante un colgajo tubular transferido de la mama
A B
Figura 11 (a y b). Colgajo a distancia descrito por Gillies y Millard.
Figura 10. Mastectoma con tcnica de Halsted.
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de rellenar estos defectos y evitar los mltiples cirugas. La
referencia ms antigua esta descrita por Glicenstein quien men-
ciona como en 1899 Gersuny utiliz las inyecciones de parafi-
na
15
, la alta incidencia de complicaciones y resultados
desfavorables hizo que este procedimiento no prosperara. En el
ao de 1961 Ushida describi el uso de inyecciones de silicn
pero nuevamente la aparicin de las complicaciones cuestiona-
ron este uso.
16
contralateral en varios tiempos
13
, y en el ao de 1973 Ronaldo
Pontes, public un artculo similar en el cual utilizaba la mitad de
la mama contralateral aadiendo detalles propios a esta tcnica.
14
La incidencia de complicaciones, as como la duracin pro-
longada de los diferentes tiempos quirrgicos, motivaron la
bsqueda de otras soluciones para recuperar el volumen
mamario. Es as como se inicia la era de los implantes con objeto
Figura 12. Colgajo a distancia Gillies y Millard.
Figura 13 . Resultados presentados por Gillies y Millard.
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76
Las publicaciones de Escudero mencionan en una muy
seria y cuidadosa investigacin todos estos acontecimien-
tos, ordenndolos de acuerdo a su importancia y aparicin
lo mismo que las diferentes publicaciones al respecto.
16
Contina este autor mencionando las implantaciones de
rellenos rgidos y es as como en 1930 y hasta 1942 se utili-
zaron esferas de cristal las cuales fueron inicialmente im-
plantadas por Schwarzmann
17
, posteriormente vino una
oleada de materiales tales como alcohol polivinlico,
polister, poliuretano, polipropileno y luego la esponja de
ivaln, fracasando todos.
Mientras todo esto ocurra, los mtodos diagnsticos y los
procedimientos reconstructivos evolucionaron, las mastecto-
mas fueron menos radicales y el estudio de la anatoma y los
diferentes territorios vasculares de los msculos favorecieron
notablemente los procedimientos reconstructivos.
Un hito histrico en la ciruga reconstructiva mamaria fue
marcado en 1961 cuando Thomas Cronin y Frank Gerowen la
Universidad de Texas y con el patrocinio de la Dow Corning
Co., desarrollaron los primeros implantes de gel de silicona, los
cuales se utilizaron a partir de 1962, y cuyos resultados fueron
presentados dos aos despus.
18
Este nuevo implante se populariz rpidamente tanto
como insumo para la reconstruccin como material de relle-
no en los casos de hipoplasia mamaria o de pacientes quie-
nes solicitaron este procedimiento con fines estticos.
Posteriormente la aparicin de las diferentes complicaciones
entre ellas la de la contractura capsular, llevaron al uso de la
cobertura rugosa de la prtesis, iniciando la era de los im-
plantes con cubierta texturizada. La dura y prologada con-
troversia desatada por la FDA en los aos noventa, sobre su
condicin de factor coadyuvante de enfermedad humana,
parece zanjada, pese al acuerdo general de que an no lo
sabemos todo al respecto.
El siguiente acontecimiento trascendental para la recons-
truccin de la mama es la introduccin del concepto de la ex-
pansin cutnea, el cual facilita notablemente los diferentes
procedimientos reconstructivos. Esta tcnica quirrgica fue
inicialmente presentada por Radovan
19
, y luego se populariz
y dio origen a los implantes mamarios mixtos los cuales permi-
tan no solo la expansin, el control del volumen, sino que tam-
bin contenan un ncleo de gel de silicn.
Con relacin a las reconstrucciones efectuadas con proce-
dimientos consistentes en la utilizacin de colgajos msculo
cutneos los cuales marcaron otro hito, se debe mencionar a
Brantigan, quien describi en 1974 el uso del dorsal ancho,
para llenar el defecto resultante de la reseccin del msculo
pectoral mayor.
20
Una idea que vino a enriquecer las opciones plsticas, fue
la de usar colgajos musculares abdominales, inicialmente des-
critos por Tai y Hasegawa, quienes en 1974 presentaron
recontrucciones de pared torcica con colgajos abdominales
trasversos utilizando como pedculos las arterias y venas
epigstricas superiores para disponer de una adecuada irriga-
cin.
21
Posteriormente se difundi por parte de Hardtrampf
un estudio anatmico fisiolgico con las diferentes varieda-
des y aplicaciones del denominado TRAM (transverse rectus
abdominis musculocutaneous) el cual no solamente permiti
un adecuado volumen y cobertura, sino que ofreci a los pa-
cientes una remodelacin de su contorno corporal.
22
Mientras tanto, en Colombia se continuaba obedeciendo a los
postulados de Halsted, y ejerciendo una tenaz resistencia a los
modernos procedimientos plsticos, fundamentalmente por parte
de una importante mayora de los cirujanos generales y onclogos.
Pese a ello, en 1973 Miguel Orticochea ublica desde Bogo-
t, en el British Journal of Plastic Surgery, una reconstruccin
mediante transposicin de un gran colgajo pediculado de glteo
usando la mueca como paso intermedio
23
(figura 14).
En el Congreso Nacional de la SCCP 1987, realizado en la
isla de San Andrs, Ricardo Salazar, exponiendo resultados y
complicaciones, presenta una casustica de 23 reconstruccio-
nes efectuadas mediante colgajos msculo cutneos de dorsal
ancho y recto abdominal (TRAM), realizados en la Clnica San
Pedro Claver de Bogot.
Entre los trabajos colombianos, multiplicados en los l-
timos veinticinco aos, se destacan los de Gloria Ordez
(Bogot) que han cont ri bui do det ermi nant ement e a
posicionar en nuestro pas, la reconstruccin como un m-
todo integral en el tratamiento del cncer mamario, al tiem-
po que a crear una escuela de cirujanos dedicados a la
at enci n de est as paci ent es, si n t ener que afront ar
cotidianamente la incomprensin y las negaciones del pa-
sado reciente (figura 15).
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A B
C D
Figura 14 (A, B, C, D). Tcnica de Orticochea para reconstruccin de mama con colgajo glteo (Fotos del libro Discoveries and methods in plastic
Surgery, chapeter 23 pp 183-188. Orticochea. http://www.cancer.gov.co/documentos/Libros/plastic.pdf)
Figura 15. Caso tratado por de la doctoraGloria Ordez; reconstruccin mamara pos cncer, mediante colgajo msculo cutneo de dorsal ancho.
.
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Ricardo Salazar Lpez
Calle 80 # 10-43 Bogot, Colombia. Correo electrnico: risalazarl@gmail.com
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RCCP Vol. 19 nm. 1
Junio de 2013
TITO TULIO ROA ROA, MD
Primer Encuentro Bolivariano y Quinto Colombiano de Educacin en Ciruga Plstica
79
Primer Encuentro Bolivariano y Quinto
Colombiano de Educacin en Ciruga Plstica
Octavo Congreso Bolivariano y Trigsimo Cuarto Congreso Nacional
Santa Marta Colombia, abril 18 de 2013
TITO TULIO ROA ROA, MD*
* Profesor, Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud. Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Facul-
tad de Medicina Fundacin San Martn. Asesor, Servicio de Ciruga Plstica, Universidad del Bosque.
Jefe Educacin Mdica, Clnica del Country.
EDUCACIN

La formacin intelectual, moral y cientfica de los futuros
profesionales, es obra de muchas voluntades y producto de
muchos esfuerzos conjugados; a nadie interesa ms directa-
mente el problema que a quienes nos congregamos en esta
ocasin para reflexionar, en la forma como hemos de dar nues-
tro aporte a esa magna empresa, que es la educacin en nuestra
especialidad.
La unificacin de los problemas docentes y la compleji-
dad de una ciencia y un arte como la enseanza mdica, tan
requerida de exactitud tcnica, de vastas oportunidades de
investigacin y de estudios detallados en todos los frentes
que tiene que atender, nos obligan a buscar la mxima capa-
citacin y, consiguientemente, el mximo rendimiento y el
mejor xito en sus labores, en un estudio especializado, cada
da ms intenso y orientado, a fin de que su ejercicio profe-
sional tenga la mayor aceptacin por la calidad y trascen-
dencia de su trabajo.
La vida de la humanidad como la vida del individuo, es una
continua renovacin. La renovacin tiene que realizarse sobre
la estructura de los principios eternos del amor, de la justicia,
del ansia del saber, del deseo de comprender.
Quienes estamos ejerciendo la Ciruga Plstica, sentimos
una profunda preocupacin ante el estado actual y el porvenir
de la ciencia. La preocupacin, al mismo tiempo profunda y
accional, mueve siempre al progreso de las ideas y de la moral.
En la era actual, la preocupacin por el futuro se une a la rueda
que conduce la civilizacin hacia un porvenir que siempre ser
mejor que el presente y mucho mejor que el pasado.
La reunin entre gentes de la misma ciencia, suscita dos
preocupaciones: el presente y el porvenir de la ciencia, y en
este evento, el presente y el futuro de los cirujanos plsticos.
Cul es la situacin de nuestra especialidad en
el mundo actual, tan agitado y tan fecundo?
La ciruga plstica est siendo ahogada por dos grandes
manifestaciones de dogmatismos; una prctica, el
profesionalismo y otra tcnica, el cientifismo.
La Ciruga Plstica ha pasado, en muy poco tiempo, a ser
una de las ms brillantes ocupaciones sociales, punto de parti-
da frecuente para un bienestar copioso y para la ms alta consi-
deracin jerrquica. Y ha pasado, asimismo, de ser una ciencia
de categora intelectual secundaria, muy prxima a la magia, a
colocarse a la altura de los ms altos crculos del saber, su
fortuna ha sido espectacular.
Ahora bien, toda fortuna rpida tiene el peligro de dege-
nerar, de caer en el pecado de la exageracin sin nobleza, de
la ostentacin de lo externo, del olvido del deber inexcusa-
ble que surge del triunfo merecido, que es la generosidad
para los dems y la severidad para uno mismo. En el orden
econmico, esto es lo que le ocurre a la clase emergente que
tanto dao le ha hecho a nuestro pas y eso mismo es, en las
profesiones, lo que engendra el profesionalismo y el
cientifismo. Son estos dos, los nuevos ricos de la fase del
auge de nuestra especialidad.
La medicina, antes de ser arte y ciencia, fue una profesin.
Consiste el profesionalismo en el intento deliberado o no, de
convertir en lucrativa, en fuente de riqueza, una profesin que
aunque legtimamente remunerada, debe tener siempre sobre
RCCP Vol. 19 nm. 1
Junio de 2013
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su escudo el penacho del altruismo. Lo esencial es que el espe-
cialista no haga nada, jams, pensando en el dinero que puedan
valer sus actos.
Pero el mdico ha de vivir de su profesin y segn el criterio
liberal, la remuneracin justa ser mayor o menor con arreglo a
su capacidad de trabajo, a sus estudios tanto de posgrado como
de educacin continua.
La apariencia cientfica del profesionalismo mdico moder-
no, presenta dos manifestaciones tpicas; la abundancia de
eventos y de publicaciones que en muchos casos no tienen un
sentido cientfico profundo y la abundancia de medicamentos e
instrumentos inservibles que no obstante son fabricados en
laboratorios y casas de importancia, bajo normas que tienen los
caracteres de la ms estricta seriedad.
Esto hace imprescindible un alto en el camino. Un examen
de conciencia para llevar a cabo una planeacin en nuestra vida
acadmica y una revisin de nuestra relacin con la industria
farmacutica y entidades afines conectadas con la prctica de
la Ciruga Plstica.
Por cientifismo se entiende, en el mejor de los casos, la fe
excesiva en todo lo que viene con la etiqueta de la ciencia, y en
el peror de los casos, se llama as al manejo intencionado de
todo lo que parece ciencia, aunque se sepa que no lo es, para
pasar por hombre de ciencia y aprovechar indebidamente las
perspectivas que este ttulo supone ante la comunidad. No es
el cientifismo mal exclusivo de la medicina. Toda la ciencia ac-
tual est rodeada del mismo artificioso aspecto que lo muestra.
Entre todas las ciencias, es la nuestra la que se presta ms a la
desviacin artera y peligrossima de la verdad. Todas las actitu-
des mdicas, an las legtimas, poseen un acento mgico y
ejercen por tanto, un eco inmediato en la mltitud; y esta como
ente colectivo, es y seguir siendo por mucho tiempo, quien
sabe si siempre, extraordinariamente sensible a la magia.
Los temas que se podran tratar son incontables. Bastan los
expuestos como ejemplo de la peligrosa perturbacin que en la
ciencia y en la profesin ha producido, el rpido y glorioso
avance de la medicina contempornea.
El presente encuentro fue desarrollado por reconocidos pro-
fesionales de la salud y del derecho, a quienes deseo, a nombre
de la Sociedad y del mo propio, darles nuestros sentidos agra-
decimientos por su presencia, por tratar temas relacionados
con el ejercicio de la profesin, pues el objetivo docente no
solamente debe circunscribirse al rea espcifica de la residen-
cia sino a la prctica profesional; as es que este encuentro, fue
un motivo ms para que nuestra especialidad multiplique sus
esfuerzos y ahonde sus preocupaciones por el buen ejercicio
de la Ciruga Plstica Nacional y Bolivariana.
Los siguientes temas fueron desarrollados:
Normatividad: Se presentaron las diferentes Leyes, Decre-
tos y Resoluciones vigentes para la educacin superior y los
Convenios Docente-asistenciales
Aspecto legal: El Dr. Julio Guzmn, seal los diferentes
aspectos de la responsabilidad jurdica del ejercicio de la
especialidad.
Convenios Docencia-Servicio: Se expuso la situacin ac-
tual, los modelos de evaluacin, los respectivos planes de apren-
dizaje, la delegacin progresiva de responsabilidades, el
acompaamiento docente, las funciones de los comits docen-
te-asistenciales, los planes de mejoramiento y el reglamento de
las prcticas formativas.
Hospitales universitarios: Se analiz la Ley 1438, los dife-
rentes centros de prctica docente, los modelos de evaluacin,
diferentes procesos acadmicos, mecanismos de autoeva-
luacin, y se discuti y plante la necesidad de estudiar y defi-
nir adecuadamente el perfil del docente.
Evaluacin de programas: Se present la actual
normatividad, la cual exige evaluar los programas desde los
siguientes aspectos: calidad, flexibilidad, universalidad, in-
tegridad, transparencia, equidad, idoneidad, responsabili-
dad tanto con el personal en formacin como con la
comunidad, coherencia, pertinencia, eficacia, eficiencia, im-
pacto social y acadmico, claridad, continuidad, factibilidad,
proyeccin comunitaria, utilidad, cobertura, viabilidad y
presupuesto.
Convalidaciones: Se explic la actual normatividad del esta-
do. Se enfatiz en la necesidad de unificar los programas funda-
mentalmente a nivel internacional, con sistema de evaluacin
de crditos acadmicos, resaltando la duracin mnima de 250
crditos para la especialidad.
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Recertificacin: Se hizo un anlisis de los proyectos y la
trayectoria de este proceso, lo mismo que de la normatividad de
delegacin de funciones pblicas a los colegios profesionales.
Posteriormente se present el fallo de la Corte Constitucional
relacionado con este tema.
Las conclusiones a que llegamos durante este encuentro
fueron las siguientes:
1. Se clasific el estado actual de la legislacin educativa
en nuestro pas, recomendndose un juicioso estudio
de la normatividad en cada uno de los pases bolivarianos.
2. Se sugiere a los servicios docentes tomar como mode-
lo en la formacin de competencias el trabajo presenta-
do por el Dr. Ivn Rubio, el cual ser adecuadamente
socializado.
Tito Tulio Roa Roa, MD
Correo electrnico: titoroa@hotmail.com
3. Se aconseja la posibilidad de unificar los programas
acadmicos en el rea bolivariana.
4. Solicitar a travs del Comit de Educacin, la asignacin
por parte de la Sociedad de un porcentaje fijo del presu-
puesto para educacin.
Se sugiere a los servicios docentes hacer uso del Regis-
tro Nacional de Especialidades Mdicas, RENEM. pro-
puesto por el Servicio de Ciruga Plstica, de la Escuela
de Medicina de la Universidad Industrial de Santander,
para el control del trabajo del cuerpo docente y diciente
pudiendo ingresar a la pgina web: www.renem.com.co.
5. Por ltimo, sea esta la oportunidad para agradecer a to-
dos los asistentes su presencia, que le dio lustro a nues-
tro encuentro.
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Las cuatro estaciones de las mamas
RICARDO BAROUDI*
* Mdico. Profesor, Campinas - Brasil.
RESEA

Tuve la oportunidad de leer muchos libros sobre
mastoplastias y de colaborar en un reducido nmero de otros.
Eran estructurados dentro de temas estrictos, hasta la exten-
sin de compendios y tratados que englobaban todos los co-
nocimientos, en el arsenal de tratamiento de las mamas.
Por primera vez le algo de veras pecu-
liar. La Maestra doctora Manuela Berrocal
Revueltas, de modo sui generis, registra
para su libro el ttulo: Las Cuatro Estacio-
nes de las Mamas. Cada Estacin repre-
senta sectores de patologas y tratamientos
didcticamente ordenados en la ciruga es-
ttica y reconstructiva, cubriendo todos
sus sectores con detalles sobre las tcni-
cas actualmente en uso. Es un libro muy
amplio, completo y de elevado nivel cien-
tfico y didctico.
En la historia cultural de las mamas,
logramos encontrar desde mensajes
aislados, hasta libros que buscan catalo-
gar etapas de estos rganos, posicionados
frente a su naturaleza, su exposicin y su ocultacin. Estn regis-
trados todos los aspectos curiosos, desde la forma de aplastar-
las con fajas y vestidos cerrados hasta el cuello, para ocultar a
vergenza de su relieve, hasta el revs, exponindolas dentro de
las costumbres de la poca. Esto viene ocurriendo hasta la actua-
lidad. Esta cultura regional, es tambin diversa. Desde hace aos
en las playas de Europa, el topless es un hbito. En cuanto a la
Amrica del Sur y en particular en Brasil, no ocurre todava. Es-
tn fuera de estos comentarios, las playas nudistas.
Despus del adviento de las prtesis de silicona, hubo has-
ta hoy, cambios enormes de comportamiento, direccionados
para las mamas grandes, como patrn de belleza, feminidad y de
matriarcado. No sabemos por cunto tiempo perdurar este
perodo. Con anticipacin creemos que va a ser muy largo, por-
que continuarn naciendo mujeres que genticamente tendrn
hipomastias en la juventud.
La Maestra doctora Manuela Berrocal Revueltas, cre una
quinta Estacin para el ao en su libro, sin registrarlo como tal.
En su captulo sobre la historia de las mamas, denominado Del
Paleoltico a la Modernidad, a partir de la civilizacin humana
del Cromagon y del Neandertal, con sus esculturas conocidas
como la Venus del Paleoltico y las pin-
turas rupestres que realizaban para las
mamas, nos conduce en su evolucin his-
trica hasta nuestros das. Un verdade-
ro compendio informativo, lleno de ricas
y raras ilustraciones, comentarios de
cmo las mamas participaron conceptual,
filosfica y sexualmente a lo largo de las
eras y los siglos hasta hoy. Este captu-
lo, es el fruto de una extensa y exhausti-
va pesquisa ofrecida a sus lectores en
un Plato de Oro. Son conocimientos
que no pueden ser olvidados por los ci-
rujanos plsticos y mastlogos en parti-
cular, que trabajan en esta rea. Ellos
podrn mejorar an ms sus relaciones
mdico-paciente, durante el tratamiento
con sus pacientes y cuando sean opor-
tunamente citados. Obviamente sirve para cualquier lector como
fuente de referencia para conocer mejor los detalles, de lo que
ocurri en la historia de las mamas.
Alguien con ms rigor en la elaboracin de este Prlogo,
podra con alguna razn, sugerir a la maestra, doctora Manuela
Berrocal Revueltas, el cambio del ttulo de su libro para Las
Cinco Estaciones de las Mamas. Pocos son los libros que
llegan a Cuatro Estaciones y nuestra maestra y amiga, aqu nos
ofrece Cinco a sus lectores.
Felicitaciones a la maestra, doctora Manuela Berrocal Revuel-
tas, por esta nueva contribucin cientfica, al arsenal de la ciruga
plstica y, mis agradecimientos a la Revista Colombiana de Ciru-
ga Plstica por la oportunidad y el honor de presentar este libro.
Junio de 2013
TESTIMONIO GRFICO
Reconocimiento
Tres destacadas mujeres, personalidades de la SCCP, han recibido condecoraciones distintas en homenaje a los mritos
asistenciales, acadmicos y sociales de su ejercicio profesional, el cual honra la gran significacin alcanzada por nuestra especia-
lidad en esos campos.
XXXIV Congreso Nacional SCCP
y VIII Bolivariano FILACP
Linda Guerrero de Bogot, creadora
y directora nica de la Fundacin del Que-
mado y del primer banco de piel en
Colombia, recibi de la Federacin Mdi-
ca Colombiana, la medalla Csar Uribe
Piedrahita, durante la celebracin de los
75 aos de dicha institucin.
Manuela Berrocal de Cartagena,
fundadora de nuestra seccional Heroi-
ca, ex directiva de la SCCP, docente de
la Universidad de Cartagena y ex presi-
denta de la FILACP recibi de esta ltima
el homenaje a sus ms de veinte aos
como autora y profesora internacional.
Colombia Quintero de Manizales,
creadora de la Clnica de labio y paladar
hendido del Hospital Infantil, docente de
Ciruga Plstica en la Universidad de
Caldas, ex directora de su programa de
posgrado, fue distinguida por la SCCP
durante su pasado curso en Santa Marta.
Ingreso al rea de la muestra comercial.
En el Centro
de Convenciones
de Pozos Colorados
(Santa Marta, Colombia),
se realizaron
simultneamente
los dos eventos,
organizados exitosamente
por la seccional
del Eje Cafetero,
del 17 al 20 de abril
de 2013.
Junio de 2013
Directivos, doctores:
Carlos E. Hoyos,
presidente SCCP;
Emilio An, presidente
de los dos congresos;
Reynaldo Kube,
presidente FILACP;
Ricardo Galn, secretario
ejecutivo SCCP;
Lina Triana, vice-
presidenta; Juan H.
Santamara, presidente
saliente; Ovidio Alarcn,
secretario general.
Concentracin en el programa cientfico.
Lleno total en el saln Bolvar.
Junio de 2013
Notables de la FILACP:
Jos Tariki (Brasil), ex presidente;
Julio, Kirschbaum (Per),
presidente electo;
Manuela Berrocal (Colombia),
ex presidenta; Reynaldo Kube
(Venezuela), presidente actual;
Guillermo Vsquez (Argentina),
director de eventos internacionales;
Rmulo Guerrero (Ecuador),
ex presidente.
Juan Carlos Zambrano
de Bogot, ganador del Concurso
Len Hernndez de prctica
clnico quirrgica, expone su trabajo:
Protocolo de separacin
de siameses isquiopagus.
Luz ngela Molina,
de Medelln, segundo
premio en el concurso
Len Hernndez
de prctica clnico quirrgica,
expone su trabajo:
Reposicionamiento del
mediastino con una prtesis
mamaria expansora.
Junio de 2013
Alejandra Garca,
de Bogot, ganadora del
Concurso Nieto Cano
sobre investigacin
y ciencias bsicas,
expone su trabajo:
Contaminacion bacteriana
en contractura
capsular mamaria
Nora Stanford, de Bogot, ganadora del Con-
curso Nacional de Residentes, con el trabajo:
Alogenosis iatrognica, hallazgos de una
enfermedad reumtica, recibe el premio
Arcadio Forero, de manos de Emilio An,
presidente del congreso.
Leonardo Rojas de Bogot, segundo premio en
el Concurso Nacional de Residentes, con su
trabajo: Inervacin tenar dual-anastomosis de
Richie-Cannieu, recibe diploma de manos de
Boris Henrquez, fiscal nacional de la SCCP.
Alexander Mendoza, de Bogot, recibe de Ovidio Alarcn,
secretario general de la SCCP, una mencin de honor en el
Concurso Nacional de Residentes por su trabajo: Colgajo
celulo-adiposo de pulpejo para reconstruccin de lecho
ungeal.
Alejandra Garca Botero, recibe el premio
de investigacin Nieto Cano de manos del presidente
de la FILACP, Reynaldo Kube.
Junio de 2013
Los nuevos miembros de la SCCP juran conocer y cumplir fielmente los estatutos.
Natalia Linares,
Rosalba Bejarano,
Julia Navia y Liliana Tello,
bellas y jvenes colegas
celebran la recin adquirida
membresa con dos de
sus profesores: William
Murillo y Diego Caicedo,
en el Hospital Universitario
de Cali.
Junio de 2013
Ricardo Salazar de Bogot, ex presidente de la
SCCP y miembro de la Academia Nacional de
Medicina, explica la inconstitucionalidad de la
recertificacin, en el encuentro de educacin,
decretada por la Corte Constitucional.
Juan Hernando Santamara de Medelln, diserta sobre cicatriz y mamaplastia.
Jorge Arturo Daz, de Cali, en su conferencia sobre publicacin cientfica en ciruga plstica.
Junio de 2013
Wieslawa Pawlikowski del Per, enfatiza su presen-
tacin sobre reconstruccin del plejo braquial en el
recin nacido.
Alan Gonzlez de Bogot, concursante en el
premio Len Hernndez con el trabajo:
Otoplastia Raam.
Carlos Ramrez, director cientfico del prximo curso
internacional de Ciruga Esttica de la SCCP en
Bucaramanga 2014, estudia el programa.
Juan Camilo Norea. Director del Servicio
de Ciruga Plstica del Hospital La Samaritana de
Bogot, presenta su experiencia en reconstruccin
facial con colgajos microquirrgicos.
Carlos Enrique Hoyos y Emilio An, presidentes de la SCCP y del Congreso respectivamente, un do
dinmico.
Junio de 2013
Ricardo Salazar, Jorge Arturo Daz y John Sanabria, tres veteranos ex presidentes de
la SCCP.
Ivn Santos de Bogot, aboga por la lipoinyeccin
gltea.
Profesor Ricardo Baroudi de Brasil presenta el
libro: Las cuatro estaciones de la mama, publica-
do por la Dra. Manuela Berrocal.
Dos entraables de la SCCP, Manuela Berrocal, fun-
dadora de la seccional Heroica, y Felipe Coiffman
fundador de la SCCP.
Pareja queridsima por la SCCP, La Cuca y lvaro Roldn, de Medelln.
Junio de 2013
Un ngulo de la gran cena bailable que clausur el congreso el sbado 20 de abril en la noche.
Andrs Daz y seora, de Medelln, felices
en la fiesta.
Enrumbados
los profesores:
Colombia Quintero
y Celso Bohrquez,
director cientfico
del congreso.
Elegancia
de la doctora
Clemencia Duque
de Medelln.
Arreboles en el adis a
Pozos Colorados.
Nuestro prximo
encuentro ser en
Bucaramanga, 2014.
Junio de 2013
Informacin a los autores
La Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva es una
publicacin oficial de la Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica, Esttica, Maxi-
lofacial y de la Mano. Su meta es la de proporcionar un medio para la publicacin
de artculos principalmente relacionados con la Ciruga Plstica, de manera que
permita la comunicacin de trabajos originales, revisin de temas, presentacin de
casos clnicos; as como la promocin de la especialidad por medio de temas que
interesen a la comunidad mdica en general. Para la publicacin de los artculos se
deben tener en cuenta los siguientes puntos:
1. Aspecto general
La decisin acerca de la aceptacin, revisin y publicacin es potestad
de los editores, y esta puede incluir resumen del artculo, reduccin en el nmero de
ilustraciones y tablas, cambios en la redaccin, o acompaamiento de un artculo
de discusin.
Los trabajos deben ser inditos y suministrados exclusivamente a la Re-
vista. Su reproduccin total debe contar con la aprobacin del editor y dar crdito
a la publicacin original.
Los trabajos deben ser enviados, va E-mail, a Revista SCCP jadir45@
gmail.com y en CD a Revista Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva;
Avenida 15 nm. 119A-43, oficina 406; Telfonos: 2140462 - 2139028 - 2139044.
Bogot, D.C. Colombia. El autor debe guardar copia del material enviado.
Se debe acompaar la remisin de cada trabajo de una carta del autor
principal en la cual se exprese claramente que el trabajo ha sido ledo y aprobado
por todos los autores y que se desea su publicacin en la revista.
2. Preparacin de manuscritos
2.1. Los trabajos deben venir escritos en el programa Word de Windows.
El material fotogrfico, dibujos y tablas debern grabarse en archivos separados
(JPEG, GIF, TIFF) y referenciarse dentro del documento escrito. Todo el trabajo
deber enviarse en un disco compacto (CD) de datos.
2.2. Cada componente del trabajo debe ir en una hoja aparte y se ordenar
de la siguiente forma:
a) Ttulo, b) palabras clave, c) resumen, d) texto, e) resumen en ingls,
f) agradecimientos, g) bibliografa, h) tablas y figuras (cada una en pgina separada).
2.3. En la primera pgina se incluye el ttulo corto y que refleje el conte-
nido del artculo. Nombre del autor y sus colaboradores, con los respectivos ttulos
acadmicos y el nombre de la institucin a la cual pertenece.
2.4. Se debe sealar el nombre y direccin del autor responsable de la
correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las
separatas, incluyendo, si es posible, una direccin de correo electrnico. As mismo,
especificar las fuentes de ayuda para la realizacin del trabajo sea en forma de
subvencin, equipos o medicamentos.
2.5. En la segunda hoja se deben incluir las palabras claves, o sea aquellas
palabras que identifiquen el tema y llamen la atencin acerca de los tpicos que se
estn tratando.
2.6. El resumen debe constar de un mximo de 200 palabras, incluyendo
los propsitos del estudio o la investigacin, los procedimientos bsicos, los
hallazgos principales y las conclusiones. Debe ser concreto, escrito en estilo imper-
sonal (no usar nosotros o nuestros, por ejemplo), sin abreviaturas, excepto
cuando se utilicen unidades de medida.
2.7. El texto debe seguir este orden: introduccin, materiales y mtodos,
resultados, discusin y conclusiones.
2.8. El resumen en ingls se har de acuerdo con los parmetros anteriores,
redactado y escrito en forma correcta, y deber acompaar todos los artculos.
2.9. Los agradecimientos se colocarn si el autor o autores desean dar
algn crdito especial a alguna otra persona que, sin formar parte del equipo in-
vestigador, ayud al desarrollo de una parte del trabajo. El agradecimiento se har
en formato muy breve, mencionando nicamente el nombre y el motivo.
2.10. La bibliografa se escribir a doble espacio y se numerar siguiendo
el orden de aparicin de las citas en el texto y no por orden alfabtico. En el texto
la cita se har mediante un nmero encerrado entre parntesis, al final del prrafo
correspondiente. Este nmero es el que corresponde al orden de organizacin de la
bibliografa al final del artculo. Debe escribirse tambin a doble espacio.
a) En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus
colaboradores; si son ms de cinco puede escribirse despus de los tres primeros
et al o y col, ttulo completo del artculo, nombre de la revista abreviado
segn estilo del Index Medicus; ao de publicacin, volumen, pginas inicial
y final.
Para el uso de maysculas y puntuacin sgase el ejemplo: Jelks GW,
Smith B, Bosniak S, et al. The evaluation and managment of the eye in the facial
palsy. Clin Plast Surg 1979; 6: 397-401.
b) En caso de libro: apellidos e iniciales de todos los autores; ttulo del
libro; edicin; ciudad; casa editorial; ao; pginas inicial y final.
Para el uso de maysculas y puntuacin, sgase el ejemplo: Kirschbaum
S. Quemaduras y Ciruga Plstica de sus secuelas. 2.
a
ed. Barcelona; Salvat Edi-
tores, 1979: 147-165.
c) En caso de captulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del
captulo; ttulo del captulo; autores y editores del libro; ttulo del libro; edicin;
ciudad; casa editorial; ao; pginas inicial y final.
Para el uso de maysculas y puntuacin sgase el ejemplo: Kurzer A,
Agudelo G. Trauma de cabeza y cuello. Facial y de tejidos blandos, en: Olarte F,
Aristizbal H, Restrepo J, eds. Ciruga. 1 ed. Medelln: Editorial Universidad de
Antioquia; 1983: 311-328.
En la seccin de bibliografa no se debe citar comunicaciones personales,
manuscritos en preparacin y otros datos no publicados; estos se pueden mencionar
en el texto, colocndolos entre parntesis.
2.11. Las tablas y cuadros se denominaran tablas, y deben llevar nume-
racin arbiga de acuerdo con el orden de aparicin; el ttulo correspondiente debe
estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los smbolos para
unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.
2.12. Las fotografas, grficas, dibujos y esquemas se denominaran figu-
ras, se enumeran segn el orden de aparicin y sus leyendas se incluyen en hojas
separadas, incluyendo una leyenda por cada fotografa o grfica, as se trate de un
mismo caso. En estas eventualidades se presentarn las fotografas utilizando el
nmero correspondiente seguido de las letras del alfabeto necesarias, ejemplo:
figura 1A, figura 1B, etctera.
Si una figura o tabla ha sido publicada con anterioridad, se requiere el
permiso escrito del editor y debe darse crdito a la publicacin original. Si se
utilizan fotografas de personas, estas no deben ser identificables; en caso contra-
rio, debe obtenerse el permiso escrito para enviarlas.
2.13. La revista tendr inicialmente las siguientes secciones: informacin
general, editorial, pgina del presidente de la sociedad, pgina de honor, artculos
originales, artculos de revisin, presentacin de casos clnicos, ideas, innovacio-
nes, correspondencia y comunicaciones breves.
2.14. El comit editorial podr seleccionar como editorial aquel trabajo
que merezca destacarse por su calidad e importancia.
2.15. Presentacin de casos son los trabajos destinados a describir uno o
ms casos que el autor considere de inters especial; debe constar de un resumen,
descripcin detallada del caso y discusin. Su extensin no debe ser mayor de 12
pginas a doble espacio y se acepta un mximo de 5 ilustraciones.
2.16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algn material pre-
viamente publicado, u opiniones personales que se consideran de inters inmediato
para la ciruga plstica; en este caso la comunicacin debe llevar un ttulo.
2.17. El ttulo resumido de los artculos publicados aparece en la cartula
y en las pginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este ttulo si
el de su trabajo contiene ms de cinco palabras.
2.18. La Revista Colombiana de Ciruga Plstica y reconstructiva no
asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.
2.19. Para las citas bibliogrficas la abreviatura de la Revista Colombiana
de Ciruga Plstica y Reconstructiva es: Rev Colomb Cir Plst Reconstr.
INFORMACIN A LOS AUTORES
Junio de 2013
Information for Authors
The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is the
oficial publication of the Colombian Society of Plastic, Aesthetic, Maxilofacial and
Hand Surgery. Its goal is to provide the means for the publication of scientific
articles, mainly related to Plastic Surgery topics in surch a way that it allows for a
comprehensive communication of original works, thematic revisions, clinical case
presentations, as well as to promote the specialty by the diffusion of themes that
may interests the medical community in general. For the publication of articles the
following items should be considered.
1.0 General Aspects
The decision wether the articles submitted are to be accepted, revised and
published, is of the dominion of the editors and such a decision, may include a
summary of the article, a reduction in the number of figures and tables, changes in
the editing or to enclose a discussion article.
The articles must be unpublished and provided exclusively to the Journal.
Its entire reproduction must have the editors approval and given whole credit for
the original publication.
The articles must be send to: Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica,
Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva. Avenida 15 No. 119A-
43 oficina 406; phones: (571) 2140462-2139028-2139044. Bogot D.C., Colom-
bia. In original and 1 copy (including tables and figures) and with a diskette. The
author must keep a copy of all the material send.
All works must have a letter of the main author in which it is clearly
stated that the article has been read and approved by all the authors and that they
want it tobe published in the Journal.
2.0 Manuscript Preparation
2.1 The manuscript must be type written, in white paper, letter size,
using only one side, black ink, double spaced and keeping a 4.0, cm margins to the
top, left side and bottom of the page and a 2.5 cms, margin for the right side. Also
include a Page Maker program diskette.
2.2 Each part of the work must have its individual page and will be
arranged as follows: a) Title b) Key words c) Summary d) Text e) summary in
english language f) acknowledgements or gratitudes g) bibliography h) tables and
figures (each one in an individual separate page, title for the tables and the figures
must be numbered and with its corresponding notes and or texts, double spaced
for each figure).
2.3 The first page must include a short title that clearly reflects the content
of the article. The name of the author and his co-workers with their respective
academic titles and the name of the institution were the authors work.
2.4 The name and the address of the author responsible for receiving the
mail related to the article, as well as the address were the reprints are to be asked for.
Also the sources of any kind of help for the realization of the work, may it be in the
way of funding. Equipment or drugs.
2.5 The second page must include the key words; that is to say the
words that will better identify the article and call the attention on the topics treated
in the article.
2.6 The summary must have a maximum of 200 words that states
the purpose of the investigation, the basic procedures, the main findings and the
conclusions. It must be specific, written in an impersonal style (the use of us or
ours for example, is discouraged) and there must be no abbreviations except
when dealing with unities of measure.
2.7 The text must follow the following order: introduction, materials and
methods, results, discussion and conclusions.
2.8 The summary in English language will follow the previously men-
tioned parameters, correctly written and must all the articles.
2.9 The acknowledgements should be written if the author wants to give
any credit to a person that, without being a member of the investigative team,
helped in a especial way during the investigation. These will be done very briefly.
Giving the name of the person and the reason for the acknowledgements.
2.10 The bibliography will be numbered accordingly to the mention in
the text and not in alphabetical order, it must be numbered inside brackets at the
end of the paragraph of the text that makes reference in the bibliography and is this
number that should correspond to the order in the list of bibliographical references.
All quotes must also be written with a double space.
a) Journals; last names and the initials of the first name of the author and
his coworkers, if there is a number greater than 5 authors, after the third name use
the words et al. or cols.: complete name of the article, name of the journal,
abbreviated as in the Index Medicus: year of publication, volume, pages initial and
final.
Example: JELKS GW, SMITH B, BOSNIAK S, The evaluation and
management of the eye in facial palsy, Clin.Plast. Surg. 1979; 6:397-401.
b) Books last names and initials of the first names of all the authors; title;
edition; city; publisher; year; initial and final pages.
Example: KIRSCHBAUM S, Quemaduras y Ciruga Plstica de sus
Secuelas. 2da ed., Barcelona, Salvat editores, 1979: 147-165.
c) Book chapters last names and initials of the names of the chapters
authors, title of the chapter, authors and publishers of the book, title of the book
edition, city, publishers, year, first and final pages.
Example: KURZER A, AGUDELO G, Trauma de cabeza y cuello.
Facial y de tejidos blandos, en OLARTE F, ARISTIZABAL H, RESTREPO
J, eds. Ciruga, 1ed., Medelln. Editor ial Universidad de Antioquia, 1983:
311-328.
d) The personal communications, manuscripts in preparation shoul not
be cited in the bibliography, instead they may be mentioned in the text and between
brackets.
2.11 The tables and charts will be called charts and will have arabic
numeration according to the order in which they appear in the text, the corres-
ponding title must be written at the of the page and the notes at the bottom. The
symbols for the units must be written at the heading of each column.
2.12 The photographies, pictures, drawings and diagrams will be named
figures and are numbered according to the order in which they appear and their texts
are written in separate pages including a text for each photography or picture even
if it deals with the same case, in this case the pictures will be presented using their
corresponding number followed by the letters that may be needed, example: fig 1a;
fig 1b, etc If a figure or a chart has been previously published the written
authorization of the editor is needed and credit must be given to the original
publication; if photographies of persons are being used they shall not be identified,
in the opposite situation, a written autorization of the patients must be send with
the pictures.
2.13 The journal will have in the beginning the following sections:
General Information, Editorial, The page of the Societys president, Page of Honor,
Original Articles, Articles of theme revitions, Case Presentations, Ideas and
Innovations and letters to the Editor.
2.14 The editorial committee may choose as an editorial note that work
that deserves to be highlighted for its importance and special quality.
2.15 Clinical Case presentations are those works whose purpose is to
describe one or more cases that the author considers of special interest; they must
have a summary, detailed description of the case and discussion, it must not have
more than 12 pages at double space and no more than 5 ilustrations will be
accepted.
2.16 The letters to the editor are short comments about any previously
published material or personal opinions that may have an immediate interest for
Plastic Surgery; in this case the communication must have a title.
2.17 The summarized title of the articles published, appear in the front
page and in the odd number interior pages, therefore the author must suggest this
title if the original title of the work has more than five words.
2.18 The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Suregery does
not assume any responsibility for the ideas exposed by the authors.
2.19 For the bibliographical references the shorthand writing for the
Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is: Rev. Colomb. Cir.
Plast. Reconstr.
www.cursocirugiaplastica2014.com
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Cirugía Plástica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013

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