1

Anemia dalam Kehamilan

Mutiara Meilyn Pane 10.2010.149
Alamat korespondensi: Jalan Terusan Arjuna No.6 Jakarta !arat 11"10
#$mail: mutiarameilyn%&mail.'om

Pendahuluan
Pengenceran darah dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologis dalam
kehamilan dan bermanfaat bagi wanita. Namun wanita hamil juga rentan terhadap berbagai
kelainan darah yang mungkin mengenai setiap wanita usia subur. Kelainan-kelainan tersebut
mencakup penyakit kronik yang didiagnosis sebelum hamil, misalnya anemia herediter,
trombositopenia imunologis dan bahkan keganasan seperti leukemia dan limfoma. Pada
kasus-kasus lain, kelainan timbul selama kehamilan akibat perubahan kebutuhan, misalnya
anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik pada difisiensi folat. Pada sebagain kasus
yang lain lagi, kehamilan mungkin menyamarkan kelainan hemalologis contohnya anemia
hemolitik terkompensasi akibat hemoglobinopati atau defek membran sel darah merah.
Akhirnya, setiap penyakit hematologis dapat muncul pertama saat hamil, misalnya anemia
aplastik atau anemia hemolitik autoimun.

Definisi
Anemia pada wanita tidak hamil didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin yang
kurang dari 1 g!dl dan kurang dari 1" g!dl selama kehamilan atau masa nifas. Konsentrasi
hemoglobin lebih rendah pada pertengahan kehamilan, pada awal kehamilan dan kembali
menjelang aterm, kadar hemoglobin pada sebagian besar wanita sehat yang memiliki
cadangan besi adalah 11g!dl atau lebih. Atas alasan tersebut, #enters for disease control
$1%%"& mendefinisikan anemia sebagai kadar hemoglobin kurang dari 11 g!dl pada trimester
pertama dan ketiga, dan kurang dari 1",' g!dl pada trimester kedua.
Penurunan sedang kadar hemoglobin yang dijumpai selama kehamilan pada wanita
sehat yang tidak mengalami defisiensi besi atau folat disebabkan oleh penambah (olume
plasma yang relatif lebih besar daripada penambahan massa hemoglobin dan (olume sel
2
darah merah. Ketidakseimbangan antara kecepatan penambahan plasma dan penambahan
eritrosit ke dalam sirkulasi ibu biasanya memuncak pada trimester kedua. )stilah anemia
fisiologis yang telah lama digunakan untuk menerangkan proses ini kurang tepat dan
seyogyanya ditinggalkan. Pada kehamilan tahap selanjutnya, ekspansi plasma pada dasarnya
berhenti sementara massa hemoglobin terus meningkat
*elama masa nifas, tanpa adanya kehilangan darah berlebihan, konsentrasi
hemoglobin tidak banyak berbeda dibanding konsentrasi sebelum melahirkan. *etelah
melahirkan, kadar hemoglobin biasanya berfluktuasi sedang disekitar kadar pra persalinan
selama beberapa hari dan kemudian meningkat ke kadar yang lebih tinggi daripada kadar
tidak hamil. Kecepatan dan besarnya peningkatan pada awal masa nifas ditentukan oleh
jumlah hemoglobin yang bertambah selama kehamilan dan jumlah darah yang hilang saat
pelahiran serta dimodifikasi oleh penurunan (olume plasma selama masa nifas.
+alaupun sedikit lebih sering dijumpai pada wanita hamil dari kalangan kurang
mampu, anemia tidak terbatas hanya pada mereka. ,rekuensi anemia selama kehamilan
sangat ber(ariasi, terutama bergantung pada apakah selama hamil wanita yang bersangkutan
mendapat suplemen besi.
1
Penegakkan Diagnosis
2
Anamnesa : kuran& &i(i )malnutrisi * kuran& (at +esiasam ,olat -itamin !12 dalam
diet mala+sor+si (at +esi ri.ayat ke/ilan&an +anyak dara/ dan penyakit kronis seperti :
T!0 Paru 12# neoplasma &a&al &injal kronik in,eksi &ranulomatosa art/ritis reumatoid
in,eksi 'a'in& usus. 3idapatkan anomali kon&enital lain seperti mikrose,ali mikro,talmi
anomali jari kelainan &injal pera.akan pendek /iperpi&mentasi kulit. 4i.ayat keluar&a
anemia men&&am+arkan kemun&kinan 5emo&lo+inopati &enetik talasemia.
Pemeriksaan Fisik
Takikardi takipnea merupakan mekanisme kompensasi untuk menin&katkan aliran dara/
dan pen&an&kutan oksi&en ke or&an utama.
Pu'at pada mukosa +i+ir dan ,arin& telapak tan&an dan dasar kuku konjun&ti-a mata.
6kterus dapat dili/at pada anemia /emolitik
3
7ardiome&ali +isin& jantun& a+normal /epatome&ali dan splenome&ali.
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan sel dara/ mera/ se'ara len&kap M08 M05 M050
Mean Corpuscular Volume )M08* 9 8olume #ritrosit 4ata$rata )8#4* yaitu
-olume rata$rata se+ua/ eritrosit dise+ut den&an ,ermatoliter: rata$rata ukuran eritrosit.
M08 )8#4* 9 10 ; 5t : # satuan ,emtoliter ),l*Mean Corpuscular Hemoglobin
)M05* 9 5emo&lo+in #ritrosit 4ata$4ata )5#4* yaitu +anyaknya /emo&lo+in per
eritrosit dise+ut den&an piko&ram. M05 )5#4* 9 10 ; 5+ : # satuan piko&ram )p&*
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration )M050* 9 7onsentrasi
5emo&lo+in #ritrosit 4ata$rata )75#4* yaitu kadar /emo&lo+in yan& didapat per
eritrosit dinyatakan den&an persen )<* )satuan yan& le+i/ tepat adala/ =&ram /emo&lo+in
per d2 eritrosit>*. M050 )75#4* 9 100 ; 5+ : 5t satuan persen )<*
Nilai normal :
M08: ?2$92 ,emtoliter
M05: 2@$A1 pi'o&rams : sel
M050: A2$A@ &ram : desiliter
Interpretasi
Anemia mikrositik : nilai M08 ke'il dari +atas +a.a/ normal
Anemia normositik : nilai M08 dalam +atas normal
Anemia makrositik : nilai M08 +esar dari +atas atas normal
Anemia /ipokrom : nilai M05 ke'il dari +atas +a.a/ normal
Anemia normokrom : nilai M05 dalam +atas normal
Anemia /iperkrom : nilai M05 +esar dari +atas atas normal
4
+. Pemeriksaan serum iron )16* total iron binding capacity )T6!0* dan ferritin.
Pemeriksaan 16 +ertujuan men&eta/ui +anyaknya +esi yan& ada di dalam serum yan&
terikat den&an trans,erin +er,un&si men&an&kut +esi ke sumsum tulan&. Serum iron
dian&kut ole/ protein yan& dise+ut trans,erin +anyaknya +esi yan& dapat dian&kut ole/
trans,erin dise+ut total iron binding capacity )T6!0*. 1aturasi trans,erin men&ukur
rasio antara kadar 16 ter/adap kadar T6!0 yan& dinyatakan dalam persen. Berritin adala/
'adan&an +esi tu+u/ yan& sensiti, kadarnya menurun se+elum terjadi anemia.
Nilai normal 16 : 0" C 16? m&:dl ?9" C A0 umol :2Nilai normal T6!0 : Danita de.asa :
21 C A4 m&:l A@6 C 609 umol:l
2aki C laki de.asa : 26 C A9 m&:l 46"$ 69? mol:l 1aturasi trans,erin 9 ) Nilai normal 16
: Nilai normal T6!0 * ; 100 <
Nilai normal 9 20$4" <
6nterpretasi :16 tidak akan terpen&aru/ ke'uali 'adan&an +esi /a+is. Penurunan 16 pada
anemia de,isiensi +esi respon ,ase akut dan penyakit kronis.T6!0 menin&kat pada anemia
de,isiensi +esi dan ke/amilan manurun pada in,eksi dan ke&anasan.

Etiologi
- Didapat :
1. -efisiensi besi
. Kehilangan darah akut
.. Peradangan atau keganasan
/. -efisiensi (itamin 01
'. 1emolisis
2. Aplastik
- Herediter :
5
1. 3alasemia
. 1emoglobinopati sel sabit
.. Anemia hemolitik herediter
Patofisiologi
Darah bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidremia atau
hipervolemia, akan tetapi bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan dengan
bertambahnya plasma, sehingga terjadi pengenceran darah !ertambahan tersebut
berbanding plasma 3",""#, sel darah merah 1$,""# dan %emoglobin 1&,""#
'etapi pembentukan sel darah merah yang terlalu lambat sehingga menyebabkan
kekurangan sel darah merah atau anemia
2
!engenceran darah dianggap penyesuaian diri secara (isiologi dalam
kehamilan dan berman(aat bagi )anita*
!engenceran dapat meringankan beban jantung yang harus bekerja lebih
berat dalam masa kehamilan, karena sebagai akibat hidremia cardiac output
untuk meningkatkan kerja jantung lebih ringan apabila viskositas rendah
+esistensi peri(er berkurang, sehingga tekanan darah tidak naik
!erdarahan )aktu persalinan, banyaknya unsur besi yang hilang lebih sedikit
dibandingkan dengan apabila darah ibu tetap kental
'etapi pengenceran darah yang tidak diikuti pembentukan sel darah merah yang
seimbang dapat menyebabkan anemia ,ertambahnya volume darah dalam
kehamilan dimulai sejak kehamilan 1" minggu dan mencapai puncaknya dalam
kehamilan 32 dan 3- minggu
Pengaruh anemia terhadap kehamilan
4tiologi anemia merupakan hal penting dalam menge(aluasi efek anemia pada hasil
kehamilan. *ebagai contoh, pada wanita dengan anemia sel sabit, hasil akhir pada ibu dan
-
perinatal sangat berubah. *aat ini, belum ada bukti yang menyatakan bahwa efek samping
berkaitan dengan anemia itu sendiri, tetapi lebih berhubungan dengan penyulit (ascular
akibat pembentukan sel sabit $sickling&. 5enurut 0ennet dkk. $1%%6&, berdasarkan National
1ospital -ischange -ata tahun 1%%1 7 1%%, anemia sendiri jarang menjadi penyebab rawat
inap terkait kehamilan.
Klebanoff dkk.$1%%1& meneliti hampir 8.""" wanita dan menemukan peningkatan
ringan resiko kelahiran preterm pada anemia midtrimester. 9ieberman dkk.$1%68&
mendapatkan keterkaitan positif antara hematokrit yang rendah dan kelahiran preterm pada
wanita berkulit hitam, dan menyarankan bahwa anemia merupakan penanda difisiensi gi:i.
Anemia mungkin menyebabkan hambatan pertumbuhan janin. 5enurut 0arker dkk$1%%"&,
anemia dapat menyebabkan penyakit kardio(askular. Kadyro( dkk $1%%6& mengajukan bukti
bahwa anemia ibu mempengaruhi (askularisasi plasenta dengan mengubah angiogenesis pada
awal kehamilan.
5enurut +orld 1ealth ;rgani:ation, anemia diperkirakan ikut berperan pada hampir
/"< kematian ibu hamil. -i Negara-negara dunia ketiga $=iteri, 1%%/&. )ronisnya, pada
wanita yang sebenarnya sehat. Konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi cenderung
menyebabkan gangguan hasil kehamilan. Pada kasus-kasus ini, ekspensi normal (olume
darah selama kehamilan tampaknya terganggu. 5urphy dkk$1%62& melaporkan temuan dari
#ardiff 0irth *ur(ey terhadap lebih dari '/.""" kehamilan tunggal. 5ereka menemukan
peningkatan angka kematian perinatal pada konsentrasi hemoglobin yang tinggi. *ecara
spesifik, wanita yang konsentrasi hemoglobinnya lebih dari 1., g!dl pada gestasi 1. sampai
16 minggu memperlihatkan peningkatan angka kematian perinatal, bayi dengan berat lahir
rendah, dan pelahiran premature, preeklamasia pada nulipara. *canloon dkk.$"""&
mempelajari hubungan antara hemoglobin )bu dan bayi preterm atau dengan hambatan
pertumbuhan pada18..".1 kehamilan. 1emoglobin yang rendah $> . *-& pada gestasi 1
minggu yang menyebabkan resiko 1,8 kali lipat untuk kelahiran preterm, sedangkan
hemoglobin yang tinggi $? . *-& pada gestasi 1 sampai 16 minggu memperlihatkan
peningkatan 1,. sampai 1,6 kali lipat untuk hambatan pertumbuhan janin.
,.
Klasifikasi
1.Anemia Defisiensi Besi
Penyebab tersering anemia selama kehamilan dan masa nifas adalah defisiensi besi
dan kehilangan darah akut. 3idak jarang keduanya saling berkaitan erat, karena pengeluaran
darah yang berlebihan disertai hilangnya besi hemoglobin dan terkurasnya simpanan besi
.
pada suatu kehamilan dapat menjadi penyebab penting anemia defisiensi besi pada kehamilan
berikutnya.
-efisiesnsi besi sering terjadi pada wanita dan #enters ,or -isease #ontrol and
Pre(ention $1%6%& memperkirakan bahwa sekitar 6 juta wanita Amerika usia subur
mengalami defisiensi besi. *tatus gi:i yang kurang sering berkaitan dengan anemia defisiensi
besi $scholl, 1%%6&. Pada gestasi biasa dengan satu janin, kebutuhan ibu akan besi yang dipicu
oleh kehamilannya rata-rata mendekati 6"" mg@ sekitar '"" mg, bila tersedia, untuk ekspansi
massa hemoglobin ibu sekitar "" mg atau lebih keluar melalui usus, urin dan kulit. Aumlah
total ini 1""" mg jelas melebihi cadangan besi pada sebagian besar wanita. Kecuali apabila
perbedaan antara jumlah cadangan besi ibu dan kebutuhan besi selama kehamilan normal
yang disebutkan diatas dikompensasi oleh penyerapan besi dari saluran cerna, akan terjadi
anemia defisiensi besi.
-engan meningkatnya (olume darah yang relatif pesat selama trimester kedua, maka
kekurangan besi sering bermanifestasi sebagai penurunan tajam konsentrasi hemoglobin.
+alaupun pada trimester ketiga laju peningkatan (olume darah tidak terlalu besar, kebutuhan
akan besi tetap meningkat karena peningkatan massa hemoglobin ibu berlanjut dan banyak
besi yang sekarang disalurkan kepada janin. Karena jumlah besi tidak jauh berbeda dari
jumlah yang secara normal dialihkan, neonatus dari ibu dengan anemia berat tidak menderita
anemia defisiensi besi.
.


Penegakan diagnosis
4(aluasi awal pada wanita hamil dengan anemia sedang adalah pengukuran
hemoglobin, hemaokrit, dan indeks-indeks sel darah merah, pemeriksaan cermat terhadap
sedian apus darah tepi@ preparat sel sabit apabila wanita yang bersangkutan keturunan Afrika@
dan pengukuran konsentrasi besi atau ferritin serum, atau keduanya. Bambaran morfologis
klasik anemia defisiensi besi-hipokromia dan mikrositosis dan mikrositosis eritrosit tidak
begitu menonjol pada wanita hamil dibandingkan pada wanita tidak hamil dengan kosentrasi
hemogolobin yang sama. Anemia difesiensi besi tingkat sedang selama kehamilan contohnya,
konsentrasi hemoglobin %g!dl,biasanya tidak disertai perubahan morfologis eritrosit yang
nyata. Namun, dengan derajat anemia defisiensi besi sebesar ini, kadar feritin serum lebih
rendah daripada normal, dan pewarna besi pada sumsum tulang memberi hasil negatif.
Kapasitas serum untuk mengikat besi $serum iron-binding capacity& meningkat, tetapi
kapasitas ini saja tidak banyak bernilai diagnostic karena kapasitas ini juga meningkat pada
kehamilan normal tanpa defisiensi besi. 1yperplasia normoblastik sedang pada sumsum
$
tulang juga sama dengan yang terjadi pada kehamilan normal. Karena itu, anemia defisiensi
besi pada kehamilan terutama merupakan konsekuensi dari ekspansi (olume darah tanpa
ekspansi normal massa hemogolobin ibu.
. Kadar ferritin serum normalnya menurun selama kehamilan $Bodenberg dkk,
1%%2&. Kadar yang kurang dari 1' g!l memastikan anemia difisiensi besi $centers for
disease control and pre(ention, 1%6%&. Namun, =an -en 0roek dkk $1%%6& menyajikan bukti
bahwa titik patokan $cutoff point& ." g!l memiliki nilai prediksi positif 6' persen dan nilai
prediksi negatif %"<. *ecara pragmatis, diagnosis defisiensi besi pada wanita hamil dengan
anemia sedang biasanya bersifat presumtif dan terutama didasarkan pada ekslusi kausa
anemia yang lain.
Apabila wanita hamil dengan anemia defisiensi besi tingkat sedang diberi terapi besi
yang memadai, akan terdeteksi respons hematologist berupa peningkatan hitung retikulosit.
9aju peningkatan konsentrasi hemgolobin atau hematokrit cukup ber(ariasi, tetapi biasanya
lebih lambat dibanding pada wanita tidak hamil. Penyebabnya terutama berkaitan dengan
perbedaan (olume darah, dan pada separuh terakhir kehamilan, terjadi penambahan
hemoglobin baru kedalam (olume sirkulasi yang lebih besar.
/

Terapi
3ujuan terapi adalah koreksi defisit massa hemoglobin dan akhirnya pemulihan
cadangan besi. Kedua tujuan ini dapat dicapai dengan senyawa besi sederhana ferro sulfat,
fumarat, atau glukonat per oral yang mengandung dosis harian sekitar "" mg besi elemental.
Apabila wanita yang bersangkutan tidak dapat atau tidak mau mengkonsumsi preparat besi
oral, ia diberi terapi parental $Andrews, 1%%%@ 1allak dkk., 1%%8&. Cntuk mengganti
simpanan besi, terapi oral harus dilanjutkan selama . bulan atau lebih setelah anemia
teratasi. 3ransfuse sel darah merah atau darah lengkap jarang diindikasi untuk mengobati
anemia defisiensi besi kecuali apabila juga terdapat hepo(olemia akibat perdarahan atau
harus dilakukan suatu tindakan bedah darurat pada wanita dengan anemia berat.

2. Anemia akibat perdarahan akut
*ering terjadi pada masa nifas. *olusio plasenta dan plasenta pre(ia dapat menjadi
sumber perdarahan serius dan anemia sebelum atau setelah pelahiran. Pada awal kehamilan,
anemia akibat perdarahan sering terjadi pada kasus-kasus abortus, kehamilan ektopik, dan
mola hidatidosa. Perdarahan masih membutuhkan terapi segera untuk memulihkan dan
mempertahankan perfusi di organ-organ (ital walaupun jumlah darah yang diganti umumnya
&
tidak mengatasi difisit hemoglobin akibat perdarahan secara tuntas, secara umum apabila
hipo(olemia yang berbahaya telah teratasi dan hemostasis tercapai, anemia yang tersisa
seyogyanya diterapi dengan besi. Cntuk wanita dengan anemia sedang yang hemoglobinnya
lebih dari 8 g!dl, kondisinya stabil, tidak lagi menghadapi kemungkinan perdarahan serius,
dapat berobat jalan tanpa memperlihatkan keluhan, dan tidak demam, terapi besi selama
setidaknya . bulan merupakan terapi terbaik dibandingkan dengan transfusi darah.
/

Anemia pada pen!akit kronik
Bejala-gejala tubuh lemah, penurunan berat badan, dan pucat sudah sejak jaman
dulu dikenal sebagai cirri penyakit kronik. 0erbagai penyakit terutama infeksi kronik dan
neoplasma menyebabkan anemia derajat sedang dan kadang-kadang berat, biasanya dengan
eritrosit yan sedikit hipokromik dan mikrositik. -ahulu, infeksi khususnya tuberculosis,
endokarditis, atau esteomielitis sering menjadi penyebab, tetapi terapi antimikroba telah
secara bermakna menurunkan insiden penyakit-penyakit tersebut. *aat ini, gagal ginjal
kronik, kanker dan kemoterapi, infeksi (irus imunodefisiensi manusia $1)=&, dan peradangan
kronik merupakan penyebab tersering anemia bentuk ini. -enominator bersama adalah
meningkatkan produksi sitokin yang memperantarai respons imun atau peradangan $5eans,
1%%%&.
Pada pasien tidak hamil dengan penyakit peradangan kronik, konsentrasi
hemoglobin jarang kurang dari 8 g!dl. 0iasanya morfologi sel sumsum tulang tidak terlalu
berubah. Konsentrasi besi serum menurun, dan kapasitas serum mengikat besi , walaupun
lebih rendah daripada kehamilan normal , tidak jauh dibawah rentang normal tidak hamil.
Kadar ferittin serum biasanya meningkat. Karena itu, walaupun mekanisnmenya sedikit
berbeda satu sama lain, anemia-anemia ini sama-sama memperlihatkan perubahan fungsi
retikuleondotelial, metabolisme besi, dan penurunan eritropoiesis dengan derajat dan
kombinasi yang berbeda-beda $Andrews, 1%%%&
*elama kehamilan, sejumlah penyakit kronik dapat menyebabkan anemia. 0eberapa
diantaranya adalah penyakit ginjal kronik, supurasi, penyakit peradangan usus $inflammatory
bowel disease&, lupus eritematosus sistemetik, infeksi granulomatosa, keganasan, dan arthritis
remotoid. Anemia biasanya semakin berat seiring dengan meningkatnya (olume plasma
melebihi ekspansi massa sel darah merah. +anita dengan pielonfritis akut berat sering
1"
mengalami anemia nyata. 1al ini tampaknya terjadi akibat meningkatnya destruksi eritosit
dengan produksi eritropoietin normal $#a(enee dkk,1%%/&
Anemia pada penyakit kronik berespons terhadap pemberian eritropoietin
rekombinan. ;bat ini sudah berhasil digunakan untuk mengobati anemia pada insufisiensi
ginjal kronik, peradangan kronik, dan keganasan $Boodnough dkk, 1%%8&. -ari kajian
mereka, =ora dan Bruslin $1%%6& hanya mendapatkan beberapa laporan tentang penggunaan
eritropoietin ini pada kehamilan. 0raga dkk. $1%%2& mengobati lima wanita dengan anemia
berat akibat insufisiensi ginjal kronik. +alaupun massa sel darah merah biasanya meningkat
dalam beberapa minggu, dapat timbul efek samping yang mengkhawatirkan yaitu hipertensi,
yang biasanya sudah ada pada para wanita ini.-alam studi oleh 0raga dkk. $1%%2& yang
disebutkan diatas, satu dari lima wanita yang diterai mengalami solusio plasenta.
/

". Anemia #egaloblastik
Anemia megaloblastik adalah kelompok penyakit darah yang ditandai oleh kelainan
darah dan sumsum tulang akibat gangguan sintesis -NA.
/
a. Defisiensi Asam $olat.
Anemia megaloblastik yang dimulai selama kehamilan hampir selalu disebabkan
oleh difisiensi asam folat, dan dahulu disebut sebagai anemia pernisiosa gra(idarum. Anemia
ini biasanya dijumpai pada wanita yang tidak mengokonsumsi sayuran berdaun hijau, polong-
polongan, dan protein hewani. +anita dengan anemia megaloblastik mungkin mengalami
mual, muntah dan anoreksia selama kehamilan. *eiring dengan memburuknya difisiensi folat
dan anemia, anoreksa semakin parah sehinggga difisiensi gi:i juga semaki parah. Pada
sebagian kasus, konsumsi etanol yang berlebihan menjadi penyebab atau ikut berperan dalam
timbulnya anemia ini.
/
Pada wanita normal tidak hamil, kebutuhan asam folat harian adalah '" sampai 1""
g!hari. *elama kehamilan, kebutuhan akan asam folat meningkat, asupan dianjurkan /""
g!hari. 0ukti biokimiawi yang paling awal ditemui adalah rendahnya akti(itas asam folat di
dalam plasma. 3anda morfologis paling dini biasanya adalah hipersegmentasi neufrofil.
*eiring dengan timbulnya anemia, eritosit yang baru terbentuk akan menjadi makrositik.
Apabila sudah terdapat difisiensi besi, eritrosit makrositik tidak dapat terdeteksi dari
pengukuran (olume rata-rata sel darah merah $mean corpuscular (olume&. Namun, pada
pemeriksaan yang teliti terhadap sediaan apus darah tapi biasanya ditemukan makrosit.
*eiring dengan bertambah parahnya anemia, kadang-kadang muncul eritrosit berinti didarah
tepi. Pada saat yang sama, pemeriksaan sumsum tulang akan mengungkapkan adanya
11
eritorpoiesis megaloblastik. Anemia kemudian dapat bertambah parah, dan dapat juga terjadi
trombositopenia, laukopenia atau keduanya.
Aanin dan plasenta mengekstraksi folat dari sirkulasi ibu sedemikian efektifnya
sehingga janin tidak mengalami anemia walaupun ibunya mengerita anemia berat akibat
difisiensi folat. Pernah dilaporkan kasus-kasus dengan kadar hemoglobin neonatus mencapai
16 g!dl atau lebih, sedangkan kadar pada ibu serendah .,2 g!dl $Pritchard dan *cott,1%8"&.
/
Terapi
Asam folat, makanan bergi:i, dan :at besi. 0ahkan hanya 1 mg asam folat yang diberikan per
oral setiap hari sudah dapat menimbulkan respons hematologis yang nyata. -alam / sampai 8
hari setelah awal pengobatan, hitung retikulosit akan meningkat secara bermakna, sedangkan
leucopenia dan trombositopenia akan segera terkoreksi. Kadang-kadang laju peningkatan
konsentrasi hemoglobin atau hematokrit tidak terlalu besar, terutama apabila dibandingkan
dengan retikulositosis yang biasanya mencolok segera setelah terapi dimulai.

Pen%egahan
5akanan yang cukup mengandung asam folat mencegah anemia megaloblastik. 3elah
banyak perhatian dipusatkan pada peran defisiensi folat pada pembentukan defek tabung
saraf $neural 7 tube defect& 3emuan-temuan ini mendorong #enters for -isease control
$1%%& dan American college of obstetricians and Bymecologists $1%%2& mengeluarkan
anjuran bahwa semua wanita usia subur mengkonsumsi paling sedikit ",/ mg asam folat
setiap hari. 3ambahan asam folat diberikan pada keadaan-keadaan kebutuhan folat sangat
meningkat, misalnya pada kehamilan multijanin atau anemia hemolitik, misalnya penyakit sel
sabit. )ndikasi lain adalah penyakit peradangan kulit. 3erdapat bukti bahwa wanita yang
pernah melahirkan janin dengan defek tabung saraf mengalami penurunan angka
kekambuhan apabila mereka mendapat asam folat / mg perhari sebelum dan selama awal
kehamilan.

b. Defisiensi &itamin B
12
Anemia megaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan (itamin 0
1
selama kehamilan
sangat jarang terjadi, ditandai oleh kegagalan tubuh menyerap (itamin 0
1
karena tidak
adanya faktor intrinsik. )ni adalah suatu penyakit autoimun yang sangat jarang pada wanita
dengan kelainan ini. -efisiensi (itamin 0
1
pada wanita hamil lebih mungkin dijumapai pada
12
mereka yang menjalani reseksi lambung parsial atau total. Kausa lain adalah penyakit #rohn,
reseksi ileum, dan pertumbuhan bakteri berlebihan di usus halus.
Kadar (itamin 0
1
serum diukur dengan radio immunoassay. *elama kehamilan,
kadar nonhamil karena berkurangnya konsentrasi protein pengangkut 0
1
transkobalamin
$:amorano dkk, 1%6'&. +anita yang telah menjalani gastrektomi total harus diberi 1""" mg
sianokobalamin $(itamin 0
1
& intramuscular setiap bulan. 5ereka yang menjalani gastrektomi
parsial biasanya tidak memerlukan terapi ini, tetapi selama kehamilan kadar (itamin 0
1
perlu dipantau. 3idak ada alasan untuk menunda pemberian asam folat selama kehamilan
hanya karena kekhawatiran bahwa akan terjadi gangguan integritas saraf pada wanita yang
mungkin hamil dan secara bersamaan mengidap anemia pernisiosa Addisonian yang tidak
terdeteksi $sehingga tidak diobati&.
/

'.Anemia hemolitik didapat
a. Anemia Hemolitik Autoimun
Adalah penyakit yang jarang dan penyebab penyimpangan pembentukan antibodi tidak
diketahui. Anemia yang disebabkan oleh faktor-faktor ini mungkin disebabkan oleh
autoantibody aktif-hangat $6" sampai %"<&, antibodi aktif 7 dingin, atau kombinasinya.
*indrom-sindrom ini juga dapat diklasifikasikan sebagai primer atau idiopatik, dan
separuhnya adalah sekunder akibat suatu penyakit atau faktor lain. #ontoh dari keadaan yang
terakhir adalah limfoma dan leukemia, penyakit jaringan ikat, bebarapa infeksi, penyakit
peradangan kronik atau akibat obat $pro(an dan +atherall, """&. Pada sebagian kasus yang
diklasifikasikan sebagai idiopatik, tindak lanjut yang cermat mungkin dapat mengungkapkan
adanya suatu penyakit yang mendasari.
/
Pada anemia hemolitik autoimun, uji antiglobulin $#oombs& langsung dan tidak
langsung biasanya positif. 1emolisis dan uji antiglobulin yang positif mungkin merupakan
konsekuensi dari adanya antibodi lg5 atau lgB antieriritrosit. *ferositosis dan retikulositosis
merupakan gambaran khas pada sediaan apus darah tepi. Penyakit agglutinin dingin $cold
agglutinin disease& dapat dipicu oleh 5ycoplasma pneumoniae atau mononucleosis
infeksiosa.
/
+anita dengan anemia hemolitik autoimun kadang-kadang memperlihatkan
percepatan hemolisis yang mencolok selama hamil. Blukokortikoid biasanya efektif seperti
pada pasien tidak hamil, dan terapinya adalah dengan prednisone 1 mg!kg perhari atau
eki(alennya. 3erapi ini juga biasanya memperbaiki trombositopenia yang secara kebetulan
terjadi bersamaan.
/
13
Antibodi lg5 tidak melewati plasenta sehingga sel darah merah janin tidak
terpengaruh@ namun, antibodi lgB, khususnya subkelas lgB
1
dan lgB
.
menembus plasenta.
#ontoh paling umum efek samping pada janin akibat antibodi lgB yang dibentuk oleh ibu
adalah isoimunisasi - maternal disertai penyakit hemolitik pada janin dan neonatus $bab .%,
hal 116&. 3ransfuse sel darah merah untuk ibu hamil dengan penyakit hemolitik autiomun
yang parah dipersulit oleh adanya antibodi antieritrosit yang beredar dalam darah.
Penghangatan sel-sel donor hingga mencapai suhu tubuh akan mengurangi kerusakan sel-sel
donor oleh agglutinin dingin.
/
b. Anemia Hemolitik Akibat (bat
1emolisis akibat obat yang dijumpai selama kehamilan harus dibedakan dari bentuk-
bentuk lain anemia hemolitik autoimun. 1emolosis yang terjadi biasanya ringan, mereda
setelah obat dihentikan, dan dapat dicegah dengan menghindari obat tersebut. mekanisme
kerjanya berbeda-beda, tetapi umumnya terjadi karena cedera imunologis sel darah merah
yang perantarai oleh obat. ;bat yang bekerja sebagai hapten beratinitas tinggi dengan suatu
protein sel darah merah. 3empat melekatnya antibodi antiobat ini, contohnya antibodi lg5
antipenisilin. ;bat dapat bekerja sebagai hapten berafinitas rendah dan melekat keprotein
membran sel.
Bejala yang timbul tergantung pada derajat hemolisis. 0iasanya terjadi hemolisis
kronik ringan sampai sedang, tetapi beberapa obat yang bekerja sebagai hapten berafinitas
rendah dapat memicu hemolisis akut yang parah. Barratty dkk$1%%%& baru-baru ini
melaporkan tujuh kasus anemia hemolitik berat akibat sofetetan profilaksis untuk tindakan
obstetric. Cji antiglobulin langsung positif@ dijumpai sfrositosis dan retikulositosis@ dan
mungkin terjadi trombotitopenia dan leucopenia. Pada sebagian besar kasus, penghentian
obat penyebab mengakibatkan gejala-gejala lenyap. 4fekti(itas kortikosteriod masih
dipertanyakan, dan transfusi diberikan hanya apabila anemianya parah. 1emolisis akibat obat
terutama pada wanita Amerika 7 Afrika, jauh lebih sering berkaitan dengan defek en:im
eritrosit congenital, misalnya defisiensi glukosa 2 fosfat dehidrogenenese $B2P-& yang
parah.
%. Anemia hemolitik akibat kehamilan
Anemia hemolitik yang tidak jelas sebabnya pada kehamilan, jarang dijumpai tetapi
mungkin merupakan entitas tersendiri dan pada kelainan ini terjadi hemolisis berat yang
dimulai pada awal kehamilan dan reda dalam beberapa bulan setelah melahirkan. Penyakit ini
ditandai oleh tidak adanya bukti mekanisme imunologik atau defek intra atau ekstraeritrosit
14
$*tarksen dkk 1%6.&. Karena janin bayi juga mungkin memperlihatkan hemolisis transient,
diduga terdapat suatu kausa imunologis. 3erapi kortiko steroid terhadap ibu biasanya efektif.
/
d. Hemoglobinuria )oktural Paroksismal
+alaupun sering dianggap sebagai suatu anemia hemolitik, ini adalah suatu gangguan
sel induk hemopoetik yang ditandai oleh terbentuknya trobosit, granulosit, dan eritrosit yang
cacat. 1emoglobinuria nocturnal paroksismal merupakan penyakit didapat dan timbul dari
satu klon sel yang abnormal, kurang lebih seperti neoplasma $Packham, 1%%6&. *alah satu gen
terkait 7 D yang mengalami mutasi dan berperan dalam penyakit ini disebut P)B 7 A
$fofatidilinositol glikan protein A&. Protein-pretoin utama abnormal yang terbentuk di
membrane ertrosiit dan granulosit menyebabkan sel-sel tersebut sangat rentan mengalami
lisis oleh kemplemen $Pro(an dan +eatherall, """&
Bambaran klinisnya sama seperti Anemia hemolitik di dapat dengan awitan perlahan
dan perjalan penyakit yang kronik. 1emoglobinuria terjadi dalam inter(al yang tidak teratur
dan tidak selalu malam hari. 1emolisis dapat dipicu oleh transfusi, infeksi, atau pembedahan.
Keparahan penyakit berkisar dari ringan sampai mematikan. Penyulit mencakup penyulit
yang terjadi pada enemia kronik, dan diperparah oleh difisiensi besi akibat pengeluaran besi
melalalui urin. 1ampir /" < pasien menderita trombosis (ena, dan pernah dilaporkan
sindrom 0udd 7 #hiari yang disebabkan oleh trombosis (ena hepatica. Kelainan ginjal dan
hipertensi juga sering terjadi. 5edia angka harapan hidup setelah diagnosis adalah 1" tahun
tetapi 1' persen pasien mengalami remisi jangka panjang secara spontan $1illmen dkk,
1%%'&. 0elum ada terapi yang definiti(e, kecuali mungkin tranplantasi sumsum tulang.
/
4fek Pada Kehamilan yaitu dapat membahayakan kehamilan.. Breene dkk $1%6.&
mengkaji .1 kasus pada kehamillan dan mendapatkan bahwa penyulit timbul pada lebih dari
tiga perempat kasus. Angka kematian ibu adalah 1" persen dan hampir separoh wanita
mengalami trombosis (ena pascapartum, termasuk sindrom 0udd 7 #hiari atau trombosis
(ena serebri. *olal 7 #eligny dkk $1%68& melaporkan penyulit pada dua pertiga dari .6
kehamilan. +alaupun mereka tidak menjumpai kematian ibu, sering terjadi penyulit yang
mengancam nyawa, terutama akibat hemolisis dan perdarahan.
/
*. Anemia didapat lainn!a.
*eperti diuraikan oleh Pritchard dkk $1%82&, walaupun jarang, hemolisis fragmentasi
$mikroangiopatik& yang nyata disertai hemoglinemia kadang-kadang menjadi penyulit
preeklamsia-eklamsia. 1al ini sering disebut sabagai sindrom 149P $1emolysis, 4le(ated
9i(er 4nsym an 9ow Platelest& .Anemia hemolitik didapat yang paling fuminan pada
15
kehamilan adalah yang disebabkan oleh eksotoksin clostridium perferingens atau
streptokokus - hemolitikus grup A. Akhirnya, endotoksin bakteri gram-negatif, atau
lipopolisakarida 7 terutama pada pielonefritis akut berat 7 mungkin disertai oleh tanda-tanda
hemolisis dan anemia ringan sampai sedang $#oD dkk, 1%%1&
+. Anemia hemolitik akibat defek eritrosit herediter
Bambaran eritrosit normal berbentuk seperti cakram bikonkaf, dan dibandignkan
dengan (olumenya, luas permukaan membrane lebih besar. 1al ini memungkinkan terjadinya
berbagai deformasi siklik re(ersible sewaktu eritrosit menghadapi gaya regangan yang
tercipta di arteri dan berjalan melalui celah-celah lien yang lebih kesil daripada diameter
melintangnya. *ejumlah defisiensi en:im atau kelainan herediter membran sel darah merah
menyebabkan destabilisasi lapis-ganda. 9emak berkurangnya luas permukaan, dan sel yang
kurang lentur sehingga mengalami hemolisis menyebabkan anemia dengan derajat
ber(ariansi. 0eberapa diantara kelaian herediter membran yang mempercepatkan destruksi ini
adalah srositosis. 1eraditer, piropoikilositesis dan o(alositosis.
a .,ferositosis Herediter
+alaupun sebagian besar disebabkan oleh defisiensi spektrin dominant autosom
dengan penetrasi ber(ariasi, kelainan dapat juga bersifat resesif autosom dan mungkin
disebabkan oleh defisiensi ankirin atau protein atau kombinasinya $Eosse dan 0urn, 1%%/&.
Penyakit-penyakit ini secara klinis ditandai oleh anemia dan ikterus dengan derajat ber(ariasi
akibat hemolisis sel darah merah mikrosferositik. Pemastian diagnosis adalah dengan
membuktikan adanya sferosit pada apus darah tepi, retikulositosis, dan peningkatan fragilitas
osmotic.
1emolisis dan anemia yang menyertainya bergantung pada keutuhan limpa, yang
biasanya membesar. *plenektomi, walaupun tidak memperbaiki detak membrane,
sferositosis, atau peningkatan fragilitas osmotik, dapat sangat mengurangi hemolosis, anemia
berat akibat percepatan destruksi sel darah merah terjadi pada wanita yang limpanya masih
berfungsi. )nfeksi harus dideteksi dan diterapi dengan Negara.
+anita dengan sferositosis herediter dapat menjalani kehamilan dengan baik.
-ianjurkan pemberia suplemen asam folat. 5aberry dkk, $1%%& melaporkan di Parkland
Hospital pada '" kehamilan dari . wanita dengan sferositosis. Pada kehamilan tahap lanjut,
hematoksit ber(arisi dari . sampai /1 dan dihitung retikulosit berkisar dari 1 sampai .
persen. 5orbiditas ibu minimal. 3erjadi delapan abortus, dan empat dari / bayi lahir
preterm, tetapi tidak ada yang mengalami hambatan pertumbuhan. )nfeksi pada empat wanita
1-
memperparah hemolisis dan tiga orang memerlukan transfuse. 1asil-hasil serupa dilaporkan
oleh Pajor dkk $1%%.& pada 1% kehamilan dari delapan wanita 1ongaria.
Neonatus yang mengidap sferositosis herediter mungkin mengalami
hiperbilirubinemia dan anemia selama masa neonatus. Kami pernah menjumpai kadar
hemoglobin yang turun sampai serendah ' g!dl pada usia ' minggu pada anak perempuan dari
seorang wanita dengan sferositosis herediter.
/
b. Defisiensi En-im ,el Darah #erah
4ritrosit memerlukan sejumlah en:im agar dapat menggunakan glukosa dalam
keadaan anaerob. -efisiensi dari banyak, tetapi tentunya tidak semua en:im ini dapat
menyebabkan anemia nonsferotik herediter. *ebagian besar diwariskan sebagai sifat resesif
autosom. -efisiensi glukosa-2-fosfat dehidrogenase, sejauh ini adalah defisiensi en:im yang
paling sering dijumpai, adalah pengecualian karena diwariskan secara terkait-F. terdapat
lebih dari /"" (arian en:im ini $0eytler, 1%%1&. Pada (arian A, diwarisi oleh sekitar persen
wanita Amerika-Afrika, akti(itas en:im di eritrosit sangat jauh berkurang. Pada keadaan
hemo:igot atau defisien ini, kedua jromosom F terkena. Keadaan hetero:igot, dengan sati
kromosom F normal dan sati defisien, ditemukan pada 1" sampai 1' persen wanita Amerika-
Afrika. -efek ini mungkin sedikit banyak memberi perlindungan terhadap infeksi malaria.
)nakti(asi acak kromosom F menyebabkan terjadinya berbagai defisiensi akti(itas en:im.
)nfeksi atau beberapa obat oksidan dapat memicu hemolisis pada sebagian wanita hetero:igot
serta homo:igot. Karena itu, anemia bersifat episodic, walaupun beberapa (arian
menyebabkan hemolisis nonsferositik kronik. Karena eritrosit muda mengandung akti(itas
en:im yang lebih tinggi daripada eritrosit tua, tanpa adanya depresi sum-sum tulang, anemia
akhirnya akan mengalami stabilisasi dan terkoreksi segera setelah obat penyebab dihentikan.
-efisiensi piru(at kinase, walaupun jarang, mungkin merupakan defisiensi en:im
kedua tersering. Penyakit ini diwariskan sebagai sifat resesif autosom. Bhidini dan Korker
$1%%6& menjelaskan penanganan konser(atif tanpa transfuse pada seorang wanita yang kada
hemoglobinya mencapai nadir 2,6 g!dl pada pertengahan kehamilan. Bilsan: dkk, $1%%.&
melaporkan hidrops fetalis rekuren pada janin yang homo:igot. Pada kehamilan keempat,
mereka mendiagnosis anemia janin dan tidak adanya defesiensi piru(at kinase dengan
menggunakan fungsi tali pusat $funipuncture&.
3erdapat sejumlah kelainan en:im lain yang sangat jarang ayng sebagian di
antarannya dapat menyebabkan hemolisis, dan sebagian yang tidak. +alaupun derajat
hemolisis kronik berbeda-beda, beberapa episode anemia berat pada semua defisiensi en:im
1.
ini dipicu oleh obat atau infeksi seperti dijelaskan sebalumnya. *elama kehamilan, pasien
diberi besi dan asam folat. ;bat oksigen dihindari, dan infeksi bakteri segera diatasi.
3ransfusi dengan sel darah merah diberikan hanya apabila hematoksit turun di bawah ",
kecuali apabila terdapat tanda-tanda gagal jantung atau hipoksia.
/
.. Anemia Aplastik dan Hipoplastik
+alaupun jarang dijumpai pada kehamilan, anemia aplastik adalah suatu penyulit
yang parah. -iagnosis ditegakkan apabila dijumpai anemia, biasanya disertai
trombositopenia, leucopenia, dan sumsum tulang yang sangat hiposeluler $5arsh dll, 1%%%&.
Pada sekitar sepertiga kasus, anemua dipicu oleh obat atau :at kimia lain, infeksi, radiasim,
leukemia, dan gangguan imunologis. Anemia Fanconi dan sindrom Diamond-Blackfan
merupakan penyakit herediter. Pada dua pertiga kasus lainnya, kausa tidak diketahui $Pro(an
dan +eatherall, """&. Kelainan fungsional mendasar tampaknya adalah penurunan
mencolok sel indik yang terikat di sumsum tulang. 0anyak bukti yang menyatakan bahwa
penyakit ini diperantarai oleh proses imunologis $Goung dan 5aciejewski, 1%%8&. Pada
penyakit yang parah, yang didefinisikan sebagai hiposelularitas sumsum tulang yang kurang
dari ' persen, angka kelangsungan hidup 1 tahun hanya " persen.
/

a. Anemia Aplastik pada Kehamilan
Pada sebagian besar kasus, anemia aplastik dan kehamilan tampaknya terjadi
bersamaan secara kebetulan. Karena sekitar sepertiga wanita membaik setelah terminasi
kehamilan, dipostulasikan bahwa kehamilan-melalui satuan cara-memicu hipoplasia eritroid
$Aitchison, 1%6%&. Gang jelas, pada beberapa wanita, anemia hipoplastiknya pertama kali
diidentifikasi saat hamil dan kemudian membaik atau bahkan sembuh saat kehamilan
berakhir namun kambuh pada kehamilan berikutnya $0ourantas dkk, 1%%8, *nyder dkk,
1%%1&.
Eijhsinghani dan +iechert $1%%/& melaporkan dua kehamilan pada wanita dengan
anemia Diamond-Blackfan. Aplasia sel darah merah murni yang jarang ini mungkin
diwariskan secara resesif autosom. *ebagian pasien berespons terhadap terapi glukokortikoid,
tetapi sebagian besar berganting pada transfuse. Pengalaman kami dengan dua wanita yang
mempunyai penyakit ini serupa. Penyakit Gaucher adalah seuatu defisiensi encim lososom
resesif autosom yang mengenai banyak system organ. Anemia dan trombositoipenia
diperparah oleh kehamilan $Brono(sky-Brisaru dkk, 1%%'&. Kemudian, kelompok peneliti
1$
)srael ini membuktikan bahwa terapi sulih en:im $algluserase memperbaiki hasil kehamilan
pada enam wanita $4lstin dkk, 1%%8&.
-ua risiko besar bagi wanita hamil dengan anemia aplastik adalah perdarahan dan
infeksi $Ascarelli dkk, 1%%6&. Pada kasus-kasus yang dilaporkan sejak tahun 1%2", angka
kematian selama atau setelah kehamilan adalah '" persen, dan kematian hamper selalu
disebabkan oleh perdarahan atau sepsis. Anemia Fanconi tampaknya memiliki prognosis
yang lebih baik. Alter dkk $1%%1& mengkaji kepustakaan dan menyimpulkan bahwa wanita
yang menjadi hamil mengalami perbaikan penyakit.

Penatalaksanaan
0elum ada satu pun obat ertropoietik yang pada anemia lain dapat menyebabkan remisi
terbukti efektif. 3erapi untuk anemia aplastik yang parah, yang kemungkinan besar efektif
adalah transplantasi sumsum tulang atau sel induk. 0agi pasien yang penyakitnya tidak
terlalu parah, atau mereka yang tidak mendapatkan donor, terapi terbaik yang ada adalah
globulin antitimosit $5arsh dkk, 1%%%&. 3erapi imunosupresif dengan siklosporin
memperbaiki respons terhadap globulin antitimosit. Kortikosteroid mungkin bermanfaat,
demikian juga testosteran atau steroid androgenic lainnya dalam dosis besar. +anita yang
diterapi hampir pasti mengalami (irilisasi. Aanin perempuan dapat memeprlihatkan stigmata
kelebihan androgen $pseudohermafroditisme&, bergantung pada senyawa, dosis, dan kapasitas
plasma melakukan aromatisasi terhadap androgen.
'
Pencarian yang kontinu terhadap infeksi harus dilanjutkan, dan apabila ditemukan
harus segera diberikan terapi antimikroba spesifik. 3ransfuse garanulosit diberikan hanya
apabila benar-benar terjadi infeksi. 3ransfuse sel darah merah diberikan untuk anemia
simtomatik, dan kami secara rutin memberi transfuse untuk mempertahankan hematoksit
pada kadar sekitar ". Apabila hitung trombosit sangat rendah, mungkin diperlukan transfuse
trombosit untuk mengendalikan perdarahan. Pelahiran per (aginam dilakukan untuk
meminimalisasi insisi dan laserasi sehingga pengeluaran darah dapat dikurangi saat uterus
dirangsang berkontraksi kuat setelah pelahiran. 0ahkan apabila trombositopenianya berat,
risiko perdarahan dapat diperkecil dengan pelahiran per (aginam yang dilakukan sedemikian
sehingga laserasi dan episiotomi luas dapat dihindari.
/,'
3ransplantasi *umsum 3ulang, memerlukan terapi imunosupresif selama beberapa
bula setelah transplantasi. Eiwayat transfuse darah, dan bahkan kehamilan, meningkatkan
risiko penolakan tandur. 0agi pasien, yang telah bebas penyakit selama tahun, transplantasi
menyebabkan angka harapan hidup menjadi %" persen $-eef dkk, 1%%6&. Penyakit graft-
1&
versus-host akut dan kronik merupakan penyulit serius yang tersering dan menyebabkan dua
pertiga kematian dalam dua tahun pertama $*ocie dkk, 1%%%&. Kelompok peneliti yang sama
ini melaporkan bahwa separuh dari %' pasien wanita hamil.
'


DA$TA/ P0,TAKA
1. Kelainan hematologis dalam ;bstetri +illiams edisi 1. Aakarta H 4B#.""'
2 /anuaba 0,1 2onsep 3bstetri dan 1inekologi 4osial 0ndonesia, 5akarta *
6172""4
3 4ai(udin, 8, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
5akarta* 9,!-4!2""2
4 :inkyosastro, % Ilmu Kebidanan. 5akarta* 9,!-4!2""2
'. 5anuaba.Prof.dr.)0B,*p.;B dkk. Pengantar Kuliah Ostetri !Kehamilan dengan
Anemia"# 1al .6-/". ""8. 4B#H Aakarta