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UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR

R.I.F. J-30167233-0

AsociacindeEgresadosdelaUSB.UniversidadSimnBolvar,Pabelln1,ValledeSartenejas,Baruta.Edo.Miranda.ZonaPostal1080.
Telefax:02129063087.Emailaeusb@usb.ve/Pg.Web:www.aeusb.org
PLANILLADEINSCRIPCIN/RENOVACIN
InscripcinRenovacin Elaborarcarnet:SiNo
Correspondencia:HabitacinEmpresa Fecha:
DATOSPERSONALES
NombresyApellidos SEXO CduladeIdentidad F.NAC.
MF
Direccindehabitacin(CalleoAvenida,EdificiooCasa,Piso,Apto,Urbanizacin,Ciudad,Estado,ZonaPostal)
Telfonodehabitacin

TelfonoCelular TelfonoEmpresa
CorreoElectrnicoPersonal CorreoElectrnicoCorporativo Twitter
EmpresadondeTrabaja

CargoqueDesempea
Direccindelaempresa:(CalleoAvenida,Edificio,Piso,Oficina,Urbanizacin,Ciudad,Estado,ZonaPostal)

CarreradelaqueEgres FechadeEgreso PreGrado


PostGrado
CarnetUSB
DesearecibirlosBoletinesdelaAEUSB?SiNo
FORMADEPAGODELACONTRIBUCIN
DonacinMnimaAnual:
Bs.5U.T
DepsitoEfectivoChequeFecha_________________
AnombredeAsociacinEgresadosUSBCuentaCorrienteNdelBancoCaron
OtradonacinAnual:
Bs.
TransferenciaNro.______________Fecha_______________
Tarjeta:CrditoCaron
Dbito
Nmero:
F.V:CdigoSeg:
Banco:
DesearecibirlaTarjetadeCrditoBancoCaronEgresadosUSB?:SiNo(elBancosereservaelderechodeemitirtarjeta)
Silarespuestaesafirmativa,indiquelaAgenciadelBancoCarondesuconvenienciapararetirarlaTarjeta(puedeconsultarlas
agenciasenhttp://www.bancocaroni.com.ve
AutorizaalaAEUSBacargarautomticamentelacontribucinanualalatarjeta?:SiNo
PARASOLICITARLATARJETAEGRESADOSUSBDELBANCOCARONI
AdemsdeafiliarsecomoasociadoactivoalaAEUSB,deberanexarobligatoriamentelossiguientesrecaudos:
PlanilladesolicituddeTarjetaEGRESADOSUSB
CopiaCduladeIdentidad/CopiadelR.I.F.
Recibodeunserviciopblicodonderesida
Telfonofijo,telfonomvilycorreoelectrnicosonCamposObligatorios
OPCIONAL:Siaslodeseapuedeconsignardemaneraopcionallossiguientesrecaudos:
Constanciadetrabajooingresos/Referenciasy/oMovimientosBancarios.
Firma Fecha

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