BAB I

KASUS

I.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. N
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jakarta Utara
Pekerjaan : Farmasi
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal kunjungan : 25 Februari 2012

I.2 Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama :
Benjolan di jari tengah tangan kanan sejak 2 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan:
Nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh timbul benjolan di jari tengan kanan sejak 2 bulan yang lalu.
Awalnya benjolan muncul tiba-tiba, benjolan kecil seperti digigit nyamuk dan
benjolan berisi cairan jernih lama-lama benjolan mengeras,bertambah besar kira-
kira sebesar kacang tanah,pasien mengaku pertambahan benjolannya tidak cepat,
warna sama dengan kulit dan mulai merasakan sakit. Benjolan terasa sakit bila
menyentuh sesuatu terutama benda yang keras, gatal dan gejala lain disangkal.
Untuk mengurangi rasa sakit pasien menggunakan verusol setiap hari sehingga
kulit pasien melepuh dan mengering,kasar lalu pasien memotongnya dengan
potongan kuku.
Pasien mengaku benjolan hanya satu, dari benjolan tidak pernah keluar cairan
atau darah, jika di pencet keluar massa putih seperti nasi disangkal, digigit
nyamuk, serangga disangkal pasien, terpapar bahan kimia disangkal, trauma
sebelumnya disangkal.Pasien menyangkal ada anggota keluarga, teman yang
mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
Riwayat asma disangkal,Rhinitis alergi disangkal, memiliki benjolan sebelumnya
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat asma disangkal,rhinitis alergi disangkal
Riwayat Alergi :
Pasien ataupun keluarga tidak ada alergi apapun
Riwayat Pengobatan:
Pasien memakai verusol sehingga benjolan melepuh dan kulit mengering



I.3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,4C

I.4 Status Generalis

Kepala : T.A.K
Leher : T.A.K
Thoraks (Paru,Cor) : T.A.K
Abdomen : T.A.K
Ekstremitas : T.A.K
Kulit : Lihat status dermatologi
I.5 Status Dermatologis
Distribusi : Lokalisata
Regio : Digiti III manus dextra
Lesi : Lesi unilateral, ukuran: 0,4 cm, bentuk lentikular ,batas tegas,
reguler, tepi tidak aktif
Efloresensi : Papul, verukosa

I.6 Resume
28 tahun datang ke RS.Pelabuhan dengan keluhan benjolan di jari tengah
tangan kanan sejak 2 bulan yang lalu, timbul tiba-tiba, awalnya seperti digigit
nyamuk berisi cairan jernih kemudian bertambah besar dan keras dan mulai nyeri
terutama bila bersentuhan benda keras,pertambahan benjolan tidak cepat, warna
sama dengan kulit, gatal disangkal, keluar cairan,berdarah disangkal,
mengeluarkan massa berwarna putih seperti nasi disangkal
Digigit serangga,nyamuk disangkal,trauma disangkal, terpapar bahan kimia
disangkal, pasien mengaku menggunakan cairan verusol sehingga melepuh lalu di
potong dg gunting kuku, kulit kering dan kasar,riwayat alergi disangkal,asma
disangkal, memiliki benjolan sebelumnya disangkal,keluarga atau teman yang
memiliki keluhan yang sama dengan pasien disangkal
Status generalis: Tidak ada keluhan
Pemeriksaan status dermatologis didapatkan: Distribusi Lokalisata,Regio:Digiti
III manus dextra, Lesi:Lesi unilateral,ukuran: 0,4 cm,bentuk lentikular ,batas
tegas, reguler, tepi tidak aktif,Efloresensi:Papul, verukosa
I.7 Usulan Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi
I.8 Diagnosis Kerja
Veruka Vulgaris
I.9 Diagnosa Banding
Moluskum kontangiosum
I.10 Penatalaksanaan
Medikamentosa
Terapi topikal:
Bahan kaustik : larutan AgNO3 25 %, asam triklorosetat 50 % dan
fenollikuifaktum
Bedah scalpel
Bedah listrik/kauterisasi

Non Medikamentosa
Jangan menyikat, menjepit atau mencukur daerah yang berkutil
Jangan menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil
Jangan gigit kuku jika memiliki kutil didekat kuku.
Jangan mencungkil kuku
Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar.
Mandi dua kali sehari
Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun
Kenakan selalu alas kaki, bila perlu yg tahan air atau anti selip terutama saat
menggunakan fasilitas umum.

I.11 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanantionam : dubia ad bonam


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

VERUKA VULGARIS

Definisi
Veruka atau yang lebih dikenal dengan kutil merupakan ploriferasi jinak pada
kulit dan mukosa yang disebabkan oleh infeksi human papilloma virus (HPV). HVP
merupakan virus DNA yang terdiri lebih dari 100 tipe. Dapat menyerang kulit dan
mukosa ekstremitas, genital serta mukosa laring dan mulut. Virus ini tidak menunjukkan
gejala dan tanda yang akut melainkan terjadi secara lambat serta adanya ekspansi fokal
dari sel epitel. Walaupun bersifat jinak, tetapi beberapa tipe HPV dapat bertransformasi
menjadi neoplasma. Bentuk klinis yang ditimbulkan bermacam-macam, yaitu veruka
vulgaris (common warts), veruka plana (flat warts), veruka plantaris (plantar warts),
genital warts. Selain itu, HPV dapat menyebabkan penyakit yang disebut
epidermodysplasia verruciformis.


Epidemiologi
Veruka dapat terjadi pada semua usia. Insiden meningkat pada masa sekolah dan
puncaknya terjadi pada saat dewasa muda. Berdasarkan penelitian, 3-20% anak sekolah
memiliki kutil (veruka), dari 1000 anak yang berusia di bawah 16 tahun yang
mendatangi rumah sakit di Cambrige, United Kingdom pada tahun 1950-an terdapat
70% anak yang menderita veruka vulgaris, 24% plantar warts, 3,5% plane warts, 2%
filiform warts dan 0,5% menderita anogenital warts. Masa inkubasi dapat bervariasi dari
beberapa minggu hingga lebih dari satu tahun. Timbulnya veruka dapat terjadi setelah
20 bulan terinfeksi.
Veruka vulgaris juga dapat terjadi pada semua usia. Prevalensi terbanyak pada
usia 5-20 tahun. Dan hanya 15% terjadi setelah usia 35 tahun. Seringnya merendam
tangan ke dalam air merupakan faktor risiko terjadinya veruka vulgaris. Insiden veruka
vulgaris pada tukang daging (butchers) tinggi.
Patogenesis
Munculnya infeksi HPV dapat disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk lokasi
lesi, jumlah dari virus yang menginfeksi, frekuensi kontak dan status imun seseorang.
Pengaruh imun dan genetik yang rentan terhadap infeksi HPV belum dapat dimengerti
sepenuhnya. Penelitian infeksi papilloma virus pada hewan, dimana resistensi terhadap
ancaman virus berhubungan dengan adanya neutralizing anti-capsid antibodies dan
serum atau immunoglobulin G dari hewan yang resisten dapat menimbulkan proteksi
melalui transfer pasif.
Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus ke dalam epidermis yang viable yaitu
melalui defek pada epitelium. Veruka dapat menyebar baik dengan kontak langsung
ataupun tak langsung. Dapat melalui kulit yang trauma, abrasi maupun maserasi kulit
merupakan predisposisi untuk inokulasi virus ini. Veruka biasanya terdapat pada pasien
yang mendapatkan tranplantasi ginjal ataupun organ tubuh solid lainnya. Bisa juga pada
pasien yang sedang mendapatkan terapi imunosuppresan, yang dapat meningkatkan
risiko terjadi keganasan kulit. Non-genital warts biasanya mengenai usia anak dan
dewasa muda sedangkan anogenital warts transmisinya dapat terjadi melalui hubungan
seksual.
Gambaran Klinis
Veruka biasa muncul 2-9 bulan setelah inokulasi. Terdapat periode infeksi
subklinik yang panjang dan mungkin awal terjadinya infeksi tidak tampak. Permukaan
veruka yang kasar mungkin mengganggu kulit yang berdekatan sehingga dapat terjadi
inokulasi pada bagian kulit yang berdekatan tersebut, timbulnya veruka baru
berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan. Gambaran klinis yang muncul juga
tergantung dari tipe HPV yang menginfeksi.
Veruka vulgaris atau common warts disebabkan oleh infeksi HPV tipe 2 dan
sebagian kecil berasal dari HPV tipe 1,4,7 serta tipe HPV lainnya juga mungkin bisa
menyebabkan veruka vulgaris. Biasanya veruka vulgaris berlokasi pada tangan terutama
pada jari dan telapak tangan. Meskipun sebenarnya dapat terjadi di bagian tubuh
manapun dimana penyebarannya secara autoinokulasi. Biasanya muncul tanpa gejala.
Jika mengenai lipatan kuku ataupun bagian bawah kuku maka dapat merusak
pertumbuhan kuku. Periungual warts lebih sering terjadi pada orang yang suka
menggigit kukunya lesi biasanya konfluen dan melibatkan lipatan kuku bagian
proksimal dan lateral dan mungkin dapat menyebar ke bibir dan lidah biasanya pada
separuh bagian tengah. Jika tumbuh di dekat mata maka berhubungan dengan terjadinya
konjungtivitis dan keratitis. Dapat pula berlokasi disekitar genitalia, tetapi hanya sekitar
1-2%. Pada laki-laki hampir selalu menyerang batang penis.
Pada veruka vulgaris terjadi hiperplasia semua lapisan epidermis, dapat terlihat
hiperkeratosis dengan area parakeratosis, serta lapisan malpighi dan granular menebal.
Lesi berupa papul atau nodul berduri, bersisik, kasar yang dapat ditemukan pada
permukaan kulit di berbagai tempat di tubuh, dapat tunggal maupun berkelompok,
ukuran bervariasi mulai dari pinpoint hingga lebih dari 1 cm, tetapi rata-rata 5 mm.
Bertambahnya ukuran lesi berlangsung beberapa minggu hingga beberapa bulan. Lesi
berwarna abu-abu dengan permukaan yang kasar sehingga disebut verrucous. Pada
beberapa kasus didapatkan mother wart yang berkembang dan tumbuh lambat dalam
waktu yang lama. Dan kemudian secara tiba-tiba muncul veruka yang baru. Pada
permukaan veruka tersebut, terlihat titik-titik hitam yang kecil, yang merupakan bekuan
darah akibat dilatasi kapiler.

Diagnosis

Gambaran klinis, riwayat penyakit, papul yang membesar secara perlahan
biasanya sudah sangat membantu untuk membangun diagnosis veruka. Pemeriksaan
histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Lesi seperti keratosis
seboroik, keratosis solar, nevi, akondron, hiperplasia kelenjar sebasea, klavi, granuloma
piogenik kecil, karsinoma sel skuamous dapat menyerupai veruka.

Diagnosis bandingnya untuk pasien ini adalah karsinoma sel skuamosa yang
dimana cirinya adalah vegetasi yang seperti kembang kol, mudah berdarah, dan berbau.
Selain itu diagnosis banding lainnya bisa moloskum kontagiosum
Pengobatan veruka vulgaris
Terapi pada veruka vulgaris disesuaikan dengan lokasi tubuh yang terkena, usia
pasien, status imun pasien, derajat ketidaknyamanan baik secara fisik maupun
emosional dan jika ada terapi sebelumnya. Veruka vulgaris yang muncul pada anak
tidak memerlukan pengobatan khusus karena biasanya dapat regresi sendiri. Namun,
mekanismenya sampai saat ini belum diketahui secara pasti, diduga sistem imun seluler
dan humoral berperan terhadap regresi spontan veruka vulgaris.
Penatalaksanaan untuk pasien dilakukan elektrokauterisasi. Elektrokauterisasi ini
efektivitasnya tinggi dalam menghancurkan jaringan yang terinfeksi dan HPV, serta
kontraindikasi untuk pasien dengan cardiac pacemakers. Tehnik ini diawali dengan
local anestesi. Rasa sakit setelah operasi dapat diatasi dengan narkotik analgesik dan
analgesik topikal pada beberapa pasien sangat bermanfaat seperti lidocaine jelly.
Penatalaksanaan lainnya :
Krioterapi merupakan pilihan utama untuk hampir semua veruka vulgaris.
veruka seharusnya dibekukan secara adekuat dimana dalam waktu 1-2 hari akan
timbul lepuh sehingga akan menjadi lebih lunak. Idealnya pengobatan dilakukan
setiap 2 atau 3 pekan sampai lepuh terkelupas. Komplikasi dari krioterapi
diantaranya terjadinya hipopigmentasi dan timbul jaringan parut (skar).
Asam salisilat 12-26% dengan atau tanpa asam laktat efektif untuk pengobatan
veruka vulgaris dimana efikasinya sebanding dengan krioterapi. Efek keratolitik
asam salisilat mampu membantu mengurangi ketebalan veruka dan menstimulasi
respon inflamasi.
Glutaraldehid merupakan agen virusidal yang terdiri dari 10% glutaraldehid
dalam etanol cair atau dalam formulasi bentuk gel. Pengobatan hanya terbatas
pada lesi di tangan. Efek samping yang dapat terjadi adalah dermatitis kontak.
Nekrosis kutaneus dapat terjadi walaupun sangat jarang.
Bleomisin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka
vulgaris terutama yang keras. Bleomisin yang digunakan memiliki konsentrasi 1
unit/ml yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat
memucat. Saat injeksi terasa nyeri sehingga pada beberapa pasien dapat
diberikan anestesi lokal. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah timbulnya
skar dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan yang luas.
Simetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu
meresolusi veruka vulgaris.
Pengobatan dengan dinitrochlorobenzene (DNCB) dilaporkan mampu
meresolusi veruka pada 85% kasus. Caranya: DNCB dilarutkan dalam aseton,
kolodion atau petrolatum. Dosis awal DNCB dengan konsentrasi 2-5 %, tetapi
dapat diturunkan menjadi 0,2-0,5% jika timbul reaksi yang berat. Veruka mulai
pecah setelah sekali hingga dua puluh kali pengobatan, tetapi rata-rata
dibutuhkan 2-3 bulan pengobatan. Efek samping dari penggunaan DNCB yaitu
pruritus, nyeri lokal, dan dermatitis eksematous ringan.
Laser karbondioksida dapat digunakan untuk pengobatan beberapa variasi dari
veruka baik pada kulit maupun mukosa. Pengobatan ini efektif untuk
menghilangkan beberapa jenis veruka, seperti periungual dan subungual warts.




Pencegahan
1. Jangan menyikat, menjepit, menyisir, atau mencukur daerah yang berkutil untuk
menghindari penyebaran virus.
2. Jangan menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil anda selagi anda
gunakan pada kuku yang sehat.
3. Jangan gigit kuku andi jika anda memiliki kutil didekat kuku.
4. Jangan mencungkil kuku karena dapat menyebabkan virus.
5. Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar.
6. Mandi dua kali sehari sehingga kebersihan kulit senantiasa terjaga.
7. Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun dan air hangat
serta langsung dikeringkan.
8. Kenakan selalu alas kaki, bila perlu yang tahan air atau anti selip terutama saat
menggunakan fasilitas umum.
Prognosis pada pasien ini adalah bonam walaupun veruka vulgaris dapat berulang
(bersifat residif).Dicari faktor predisposisinya serta pasien harus bisa menjaga
kebersihan diri sendiri dan lingkungan.

BAB III
PEMBAHASAN

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,Pemeriksaan Fisik,Pemeriksaan
penunjang.
Dari anamnesis didapatkan 28 tahun datang ke RS, keluhan benjolan di jari
tengah tangan kanan sejak 2 bulan yang lalu, timbul tiba-tiba, awalnya seperti digigit
nyamuk berisi cairan jernih kemudian bertambah besar dan keras dan mulai nyeri
terutama bila bersentuhan benda keras,pertambahan benjolan tidak cepat menurut
pasien, warna sama dengan kulit, gatal disangkal, keluar cairan,berdarah disangkal,
disangkal,mengeluarkan massa berwarna putih seperti nasi disangkal, Pasien memotong
dengan gunting kuku, benjolan terasa kasar dan kering, benjolan hanya satu.Diagnosis
ditegakkan:
Muncul 2-9 bulan, pada kasus muncul 2 bulan yang lalu
Membesarnya perlahan, pada kasus pasien mengaku membesarnya
perlahan
Lesi bisa tunggal atau berkelompok, pada kasus lesi tunggal
Permukaan benjolan kasar, pada kasus benjolan kasar
Biasa tanpa gejala, pada kasus benjolan bertambah nyeri jika bersentuhan
dengan benda.
Pada pemeriksaan dermatologis, didapatkan status dermatologisnya: Distribusi
Lokalisata,Regio:Digiti III manus dextra, Lesi:Lesi unilateral,ukuran: 0,4 cm,bentuk
lentikular ,batas tegas, reguler, tepi tidak aktif,Efloresensi:nodul,skuama,. Status
dermatologis sesuai dengan diagnosis veruka vulgaris, dimana dalam teori dikatakan
biasanya predileksinya pada tangan terutama pada jari dan telapak tangan. dapat juga
terjadi di bagian tubuh manapun dimana penyebarannya secara autoinokulasi. Lesi
berupa papul atau nodul berduri, bersisik, kasar yang dapat ditemukan pada permukaan
kulit di berbagai tempat di tubuh, dapat tunggal maupun berkelompok, ukuran
bervariasi mulai dari pinpoint hingga lebih dari 1 cm, tetapi rata-rata 5 mm.
Pada kasus ini dipikirkan diagnosis banding Moluskum kontangiosum.
Moluskum Kontangiosum merupakan penyakit yang disebabkan virus pox,
klinis berupa papul, berisi massa yang mengandung badan moluskum.Predileksi daerah
muka, ekstremitas, badan.Pada dewasa bisa pada pubis, genitalia eksterna.Lesi papul
milier, kadang lentikuler. Warna putih seperti lilin, berbentuk kubah, tengah terdapat
lekukan (delle), jika dipijat keluar massa berwarna putih seperti nasi. Diagnosis ini
dapat disingkirkan berdasarkan anamnesis pasien tidak mengeluh benjolan berwarna
putih dan tidak mengeluarkan massa seperti nasi jika dipijat. Berdasarkan pemeriksaan
fisik, benjolan tidak berbentuk kubah dan tidak ada lekukan ditengahnya, benjolan tidak
berwarna putih seperti lilin.
Penatalaksanaan pada kasus veruka vulgaris dapat dilakukan dengan non-
medikamentosa dan medika mentosa. Non medika mentosa memerikan edukasi kepada
pasien, yaitu:
Jangan menyikat, menjepit atau mencukur daerah yang berkutil
Jangan menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil
Jangan gigit kuku jika memiliki kutil didekat kuku.
Jangan mencungkil kuku
Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar.
Mandi dua kali sehari
Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun
Kenakan selalu alas kaki, bila perlu yg tahan air atau anti selip terutama saat
menggunakan fasilitas umum.
Penatalaksanaan medikamentosa yang diberikan topikal: Bahan kaustik :
larutan AgNO3 25 %, asam triklorosetat 50 % dan fenollikuifaktum , Bedah scalpel,
Bedah listrik/kauterisasi.
Pada teori penatalaksanaannya untuk pasien dilakukan elektrokauterisasi.
Elektrokauterisasi ini efektivitasnya tinggi dalam menghancurkan jaringan yang
terinfeksi dan HPV, serta kontraindikasi untuk pasien dengan cardiac pacemakers.
Tehnik ini diawali dengan local anestesi. Rasa sakit setelah operasi dapat diatasi
dengan narkotik analgesik dan analgesik topikal pada beberapa pasien sangat
bermanfaat seperti lidocaine jelly.Penatalaksanaan lain dengan krioterapi, asam
salisilat 12-26%, Glutaraldehid, bleomisin, simetidin oral, pengobatan dengan
dinitrochlorobenzene (DNCB), laser karbondioksida
Prognosis pada pasien ini adalah bonam walaupun veruka vulgaris dapat
berulang (bersifat residif). Dicari faktor predisposisinya serta pasien harus bisa
menjaga kebersihan diri sendiri dan lingkungan.


















DAFTAR PUSTAKA

1. Janik MP, Heffernan MP. Warts. Dalam: Freedeberg IM et al (ed). Fitzpatricks
Dermatology in General Medicine. Ed 7. Vol 2. New York: McGraw Hill Book Co.
2008; 1822-28.
2. James WD, Berger TG, Elston DM. Viral disease. Dalam: Andrews diseases of the skin.
Ed 10. 2008; 403-13
3. Sterling JC. Virus infection. Dalam: Burns T et al (ed). Rooks Text Book Of
Dermatology. Ed 7. Vol 4. 2004; 25.37-53
4. http://emedicine.com/derm/topic457.htm
5. http://www.mayoclinic.com/health/commonwarts/DS00370/SECTION=1
6. http://www.dermpathdiagnostics.com/assets/Verruca%20Vulgaris.pdf