Fisioterapia Aplicada Neurologia/

Avaliao Neurolgica/Avaliao Neurofuncional

Um bom diagnstico sempre vem precedido de uma avaliao minuciosa
Seguir um modelo facilita e dinamiza todo o processo
Dados Pessoais: nome, data de nascimento, idade, raa, escolaridade, estado civil, naturalidade,
procedncia, endereo)
Histria Clnica
I Anamnese:Histria da molstia atual, histria de molstias pregressas, antecedentes pessoais,
antecedentes familiares, medicamentos em uso
II Exames Complementares: RX, TAC, RNM, exames laboratoriais...
Exame Fsico:
A) Inspeo: Estado geral, pele, deformidades, padres patolgicos...
B) Palpao: Tnus, trofismo, clnus, edema)
C) ADM : passiva e ativa
D) Motricidade:
- Voluntria: Escala ASIA ( casos de leso medular)
- Movimentos ativos livres ( casos de AVE, TCE)
- Mapeamento muscular ( casos de leso nervosa perifrica)
- Manobras Deficitrias: ( Mingazzini, Raimiste, Barre, Queda dos MMII em abduo, queda dos
MMSS) realiza-se qdo a fora muscular maior que o grau 2
- Involuntria: movimentos coreicos, atetose...
E) Sensibilidade:
- Superficial: Dermtomos ( casos de leso medular)
- Segmentos ( casos de AVE, TCE)
- Territrios de inervao ( casos de leso nervosa perifrica)
- Profunda ( cintico-postural, tato epicrtico (fino e propriocepo)
F) Reflexos:
- Superficiais
- Profundos
Graduao das Respostas Reflexas:
0 = sem resposta.
1 = diminudos.
2 = normal.
3 = aumentados mas ainda normais.
4 = muito aumentados, hiperreflexia.
5 = clonus sustentado.
Escala de Reflexos -> Como registrar
0 = reflexo ausente -> zero ou 0
1 = reflexo diminudo -> +
2 = reflexo normal -> ++
3 = reflexo aumentado, mas no patolgico -> +++
4 = Clnus transitrio (contrao repetida de um membro hiperextendido) -> ++++
5 = Clnus prolongado -> +++++
So graduados em:
grau 0 abolido,
grau 1 reduzido,
grau 2 normal,
grau 3 vivo,
grau 4 exaltado ou hipercintico.
Superficial


Profundo


Consideraes:
Reflexos assimtricos so sempre anormais;
Presena de clnus caracteriza a hiperreflexia mxima;
Arreflexia deve ser estudada junto com os demais achados, visto que o reflexo pode estar ausente
em indivduos normais;
A hiperreflexia sempre identifica a presena de uma leso na via piramidal. A razo disso deve-se
ao fato da via piramidal exercer efeito inibitrio sobre o motoneuronio gama, estes controlando a
tenso da fibra muscular, ou seja, provocando relaxamento das fibras.
G) Reaes Automticas:
- Equilbrio
- Retificao
- Proteo
H) Avaliao Especfica do Tronco:
- Observao
- Padro Respiratrio/ Ritmo respiratrio/ausculta pulmonar
- Tnus
- Motricidade
- Reflexos
- Sensibilidade
- Reaes automticas
- Atitude postural
TNUS
Registrar resistncia muscular ao movimento passivo.
Pesquisar: PESCOO; FLEXIONAR E ESTENDER ANTEBRAO SOBRE O BRAO; ROTAR PULSO;
FLEXIONAR E ESTENDER JOELHOS E TORNOZELOS.
Classificar:
Normal;
Aumentado:
a) HIPERTONIA PLASTICA (sinal da roda dentada): no Parkinson.
b) HIPERTONIA ESPASTICA (sinal do canivete): leses do trato piramidal
Diminudo: difcil de determinar. Nas doenas cerebelares, nas corias, neuro e
miopatias, quadros hemisfricos infantis.
HIPERTONIA LOCAL PESISTENTE (processos radiculares locais):
A) RIGIDEZ DE NUCA,
B) BRUDZINSKI,
C) KERNIG.

I) Dispositivos Auxiliares:
- Cadeira de rodas, andador, muletas, bengala...
- Tipo, material, indicao, utilizao
J) Atividades de Vida Dirias ( AVDs)
- ndice de Barthel
- Medida de Independncia Funcional
K) Marcha
- Padro
- Compensaes
L) Diagnstico Fisioteraputico
- Diagnstico Mdico: Leso Medular/Acidente Vascular Enceflico
- Diagnstico Fisioteraputico: Paraplegia Espastica extensora cruzada nvel T10/ Hemiparesia
completa proporcionada esquerda com padro espstico
M) Plano de Tratamento
- Objetivos
- Condutas
AVALIAO NEUROLGICA ETAPAS PRTICAS
1) Apreciao do estado mental MEEM
2) Pares cranianos
3) Tnus muscular e motilidade
4) Sensibilidade
5) Reflexos
6) Coordenao
7) Pesquisa de sinais menngeos
TNUS MUSCULAR
Palpao e mobilizao passiva dos membros avaliando resistncia
Pesquisar: PESCOO; FLEXIONAR E ESTENDER ANTEBRAO SOBRE O BRAO; ROTAR
PUNHO; FLEXIONAR E ESTENDER JOELHOS E TORNOZELOS.
Obs: Sinal da roda denteada Parkinson hipertonia plstica
Sd piramidal hipertonia espstica
Sinal do canivete - espasticidade
Leses musculares ou motoneurnio inferior, sd cerebelares hipotonia
Classificar:
Normal;
Aumentado:

MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS
1. Associados: p. ex. ao se levantar de uma cadeira
2. Patolgicos: extrapiramidais
Coria
Atetose
Distonia
3. Tremores
De repouso: no Parkinson
Tremor postural
Tremor de ao
4. Movimentos Paroxsticos: convulsivos
5. Fasciculaes: pela contrao de fibra muscular isolada; exclusivas de doenas do neurnio
motor inferior.
Atrofia (desuso / doena do neurnio motor inferior/ doena da fibra musc.)
Hipertrofia (incomum / distrofia)
Motilidade voluntria
Pesquisada atravs :
Movimentos ativos
Fora muscular
Manobras deficitrias
Movimentos ativos
Devemos avaliar:
Habilidade
ADM
Compensaes
Incapacidade
Em todos segmentos e planos de movimento
FORA MUSCULAR
Comparar os grupos musculares com o membro contralateral
Graduar a fora:
Zero: paralisia - Nenhuma contrao muscular
1: contrao palpvel - Movimento visvel no msculo, mas nenhum movimento obtido
na articulao
2: contrao sem a ao da gravidade - Movimento na articulao, mas no contra a
gravidade
3: contrao vence a ao da gravidade - Movimento contra a gravidade, mas no contra a
resistncia adicional
4: contrao vence resistncia manual - Movimento contra a resistncia, mas no
completamente normal
5: fora normal
MANOBRAS DEFICITRIAS (OLHOS FECHADOS)
Manobra dos braos estendidos
Manobra de Raimiste
Manobra de Mingazzini
Manobra de Barr
Queda do MI em abduo

MANOBRAS DEFICITRIAS PARA MMSS
Manobra dos braos estendidos ou Mingazzini MMSS
Em p ou sentado,dedos abduzidos,palma da mo para cima ou para baixo.
Avalia dficits piramidais, extrapiramidais, cerebelares e vestibulares
leses piramidais( + evidentes distamente); leses miopticas (+ proximal). Observar
desvios dos braos para fora (vestibular), movimentos involuntrios.


Manobra de Raimiste
Paciente em DD
Flexo dos antebraos sobre braos ( 90) - braos afastados do corpo,supinao
Dficit motor = queda da mo sobre tronco ( mo em gota)
MANOBRAS DEFICITRIAS PARA MMII
Mingazzini
Paciente em decbito dorsal
Flexo de 90 de coxa e perna
Coxas afastadas
Respostas: 1 oscilao e queda progressiva da perna; insuficincia da quadrceps (extensor da
perna); 2 queda isolada da coxa; insuficincia do psoas (flexor da coxa); 3 queda simultnea da
perna e da coxa.


WARTEMBERG: quando h fraqueza que impossibilite realizar Mingazzini, o calcanhar deve ficar
apoiado no leito, e o paciente ento deve sustentar essa posio.
MI em abduo- posio de R no cho
Barr
Paciente em decbito ventral
Perna em flexo > que 90
Coxas afastadas
Avalia membros da regio posterior da coxa.
Resposta: Oscilao e queda indicam insuficincia dos flexores da perna.

Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o p, repetida e rapidamente. Avaliar flexo do p
(citico popliteo externo).

LESO DE NERVO RADIAL: teste do juramento bandeira.


LESO DO NERVO MEDIANO: teste de segurar agulha.


LESO DO NERVO ULNAR: teste de firmar jornal.

AVALIAO DO TRONCO
ESTABILIDADE E MOBILIDADE
Plano sagital:
Tronco superior Flexo e extenso (esterno e regio dorsal)
Tronco inferior Tp ao lado do pcte , mo na crista ilaca bilateralmente e ombro do tp de apoio ao
ombro do pcte Retroverso e anteverso

Plano frontal:
Tronco superior inclinao lateral
Elevao e depresso do quadril tp ao lado do pcte.
Plano transversal
Rotao braos cruzados ao peito
Combinados:
Rotao de tronco com mos apoiadas na cama com antero e retroverso ( atividade funcional)
FORA MUSCULAR
Monoparesia / monoplegia
Paraparesia / paraplegia
Hemiparesia / hemiplegia
Completa / incompleta
Proporcionada
Desproporcionada
predomnio braquial
predomnio crural
Tetraparesia / tetraplegia
Diparesia / diplegia
TERMOS:
PARESIA: dficit de fora no completo.
PLEGIA: dficit de fora completo.
Pode ser complementado por HEMI, se do mesmo lado; e PARA, quando membros homlogos.
ESCALA ASIA ( CASOS DE LESO MEDULAR)

Dermtomo Este termo se refere rea da pele inervada por axnios sensitivos dentro de cada
nervo segmentar (raiz).
Mitomo Este termo se refere ao grupo de fibras musculares inervadas pelos axnios motores
dentro de cada nervo segmentar (raiz).
Nvel neurolgico, nvel sensitivo e nvel motor O primeiro destes termos se refere ao segmento
mais distal da medula espinal com funo motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo.
De fato, os segmentos nos quais se encontra a funo normal freqentemente diferem entre um e
o outro lado do corpo e em termos do exame sensitivo e motor. Portanto, at quatro segmentos
devem ser identificados para determinar o nvel neurolgico; por exemplo, D-sensitivo, E-sensitivo,
D-mo-tor, E-motor. Em casos como este, recomenda-se muito enfaticamente que cada um destes
segmentos seja anotado separadamente e que no se use um nico nvel, j que isso pode
conduzir a erros em tais casos. Quando o termo nvel sensitivo usado, refere-se ao segmento mais
distal da medula que tem funo sensitiva normal em ambos os lados do corpo. O nvel motor
igualmente definido com respeito funo motora. Estes nveis so determinados por meio do
exame neurolgico de: 1) um ponto sensitivo-chave em cada um dos 28 dermtomos do lado
direito e dos 28 dermtomos do lado esquerdo do corpo; e 2) um msculo-chave em cada um dos
dez mitomos do lado direito e dos dez mitomos do lado esquerdo do corpo.
Nvel esqueltico Este termo se refere ao nvel em que, por meio do exame radiolgico, se
encontra o maior dano vertebral.
ndice sensitivo e ndice motor Soma numrica que reflete o grau de deficincia neurolgica
associado com a leso medular.
Leso incompleta Se encontrada preservao parcial da funo sensitiva e/ou motora abaixo
do nvel neurolgico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a leso se define como incompleta. A
sensibilidade sacra inclui sensao na regio da unio cutaneomucosa perianal, assim como a
sensao anal profunda. A prova da funo motora a presena de contrao voluntria do
esfncter anal externo ao exame digital.
Leso completa Este termo usado quando houver ausncia da funo motora e sensitiva no
segmento sacral mais baixo.
Zona de preservao parcial (ZPP) Este termo se refere queles dermtomos e mitomos distais
ao nvel neurolgico que permanecem parcialmente inervados. Quando se encontra alguma
alterao da funo sensitiva e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo, o nmero exato
desses segmentos deve ser anotado para ambos os lados como ZPP. O termo usado somente em
leses completas.
COORDENAO MOTORA
Depende da integridade:
Sensibilidade profunda
Cerebelo
Vrmis (paleo): motricidade automtica, tnus postural esttico e cintico
Hemisfrios (neo): motricidade voluntria
Lobo flocunodular (arqui): equilbrio

Distrbios da coordenao motora
Coordenao motora = taxia
Movimentos econmicos,precisos,corretos e tnus adequado
Distrbio da coordenao = ataxia
Ataxia sensitiva
Ataxia cerebelar
Outras: vestibular, talmica, calosa,...
Coordenao motora
Pesquisa esttica
Sinal de Romberg
Pesquisa dinmica
Prova ndex - ndex
Calcanhar - joelho
marcha
Sinal de Romberg
Paciente em p sem apoio por 5 a 10 segundos
Olhos abertos
Olhos fechados
Romberg + : instabilidade apenas com os olhos fechados (propriocepo)

Prova ndex-nariz
Membro superior em abduo completa, pede-se para levar o indicador ponta do nariz ou ao
lbulo da orelha. Primeiro com os olhos abertos, depois com eles fechados.
Distrbios: dismetria
Hipermetria ultrapassa o alvo
Hipometria no alcana o alvo
Decomposio dos movimentos - assinergia
Variaes da prova:
ndex-ndex
ndex-orelha

Prova calcanhar-joelho
O indivduo em decbito dorsal levanta um dos membros inferiores em extenso, em seguida flete,
toca com o calcanhar no joelho oposto e percorre com o calcanhar, de modo suave, toda a crista
da tibia, at ao p.
No doente, o calcanhar ultrapassa o joelho
Realizada com olhos abertos e fechados


Diadococinesia
Prova dos movimentos alternados
Prova das marionetes: realizar movimentos sucessivos de supinao e pronao.
Prono-supinao alternada o + rpido possvel
Prova de marcar o compasso: imitar um tambor (arritmocinsia). .
Leso cerebelar
adiadococinesia


Manobra do rechao
Prova da resistncia de Stewart-Holmes
Pede-se ao indivduo que faa a flexo do antebrao e o examinador exerce movimento oponente.
Subitamente, o examinador solta o punho.
No indivduo normal, a flexo do antebrao s continua por escassos cm, logo retoma a posio
inicial.
No doente, o antebrao continua o movimento de flexo, indo bater com fora no ombro do
prprio doente.
Sinal +: antebrao do paciente choca-se contra o trax = assinergia mm
Sinal:
Dficit cerebelar
Hipotonia
Leso extrapiramidal,...


Provas grficas
Prova da linha horizontal de Babinski: Traam-se duas linhas verticais com uma distncia de 10cm.
Pede-se ao indivduo que as una por uma sucesso de linhas horizontais.
No doente, as linhas ultrapassam as verticais e no so retas (em zig-zag).
Ligar pontos
Dismetria: hipo ou hipermetria
Escrever
Micro ou macrografia
Observa-se tambm que a escrita irregular, hesitante, angulosa, desigual, ora muito
carregada ora demasiado leve e h uma tendncia para a macrografia

SENSIBILIDADE
Sensibilidade superficial
Ttil: algodo seco, gaze ou pincel
Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba)
Trmica: tubo com gua quente (<45C) e fria (>15C)
Sensibilidade profunda
Palestesia: sensao vibratria com diapaso nas eminncias sseas
Artrestesia: propriocepo ou sensibilidade cintico-postural (posio da articulao,
coordenao e marcha)
Estereognosia: identificar atravs de diversos tipos de sensibilidade, objetos conhecidos e
sem o auxilio de sentidos (viso olfao ou audio).
Discriminativa: Identificar crculos e cruzes
Avaliao Clnica
Leso perifrica
Nervo perifrico ou nervo craniano (neuropatia perifrica, polineuropatia)
Raiz posterior (radiculopatia)

Termos
Vias de conduo da sensibilidade
Sensibilidade profunda consciente: cordes posteriores da medula.
Sensibilidade ttil: feixe espinotalmico ventral.
Sensibilidade trmica e dolorosa: feixe espinotalmico dorsal.
Parestesia: sensao desagradvel que no dor, de formigamento, agulhadas, cibras, etc.
Anestesia: perda total de uma ou mais formas de sensibilidade.
Hiperestesia: exagero da sensibilidade.
Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa.
Apalestesia: perda da sensibilidade vibratria.
Abarestesia: perda da sensibilidade presso.
Abatiestesia: perda da sensibilidade artrocintica.
Abarognosia: perda da sensibilidade ao peso.
DERMTOMOS

REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS
Reflexos: O reflexo uma resposta do organismo a um estmulo de qualquer natureza. O arco-
reflexo, a base antomo-funcional dos reflexos, constitudo por uma via aferente, um centro
reflexgeno, uma via eferente e um rgo efetuador, geralmente um msculo.

Graduao das Respostas Reflexas:
0 = sem resposta abolido ( mesmo com manobras facilitadoras no possvel obter o reflexo)
1 = diminudos reduzidos ( + o reflexo conseguido com alguma dificuldade ou o movimento da
articulao de pequena intensidade)
2 = normal ( +++ o reflexo conseguido com facilidade e intensidade normais)
3 = aumentados mas ainda normais - vivo
4 = muito aumentados, hiperreflexia. (++++)
5 = clonus sustentado.
- Superficiais
- Profundos
Reflexos superficiais
Em geral interpretados como reflexos nociceptivos, so provocados pela estimulao da pele
Cutneoabdominais: retrao da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Pode estar ausente no
abdome muito flcido. Importante avaliar simetria da resposta, pois assimetrias devem ser
patolgicas.
Reflexos superficiais
Cutaneoplantar: o mais relevante reflexo a ser pesquisado.
Se h flexo do grande artelhos se diz reflexo plantar normal.
Quando a manobra provoca a extenso do grande artelho com abertura em leque dos demais
podctilos estamos diante de um reflexo plantar anormal, ou Sinal de Babinski.
Outras monobras podem evidenciar o Sinal de Babinski, como: Manobra de Oppenheim, de
Gordon, de Schaeffer, ou Chaddock.
O Sinal de Babinski esta presente em crianas at 12 meses de vida, devido a mielinizao
incompleta do SNC.
sinal de Babinski - leso do trato corticospinal

Inmeras variantes foram subseqentemente descritas:
Manobra de Chaddock (estmulo procedido sob o malolo externo),
Gordon (compresso da panturrilha),
Oppenheim (estimulao da crista tibial, em direo descendente)
Faustino-Austregsilo-Esponsel (estimulao da face interna da coxa).
Na verdade, trata-se sempre de um estmulo nociceptivo que desperta resposta de dorsiflexo do
grande pododctilo.

Reflexos superficiais
Reflexos cutneo-abdominais - superior, mdio, inferior estimulao com uma ponta romba a
pele da regio abdominal dos flancos para a cicatriz umbilical na regio da inervao das razes T7-
T9, T9-T10, T11-T12, estando o paciente deitado. Resposta, contrao da musculatura abdominal
com desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado - contrao homolateral - abolido na sd
piramidal

Reflexos profundos
Masseterino: percutir regio mentoniana;
Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2 flexo plantar do p.
Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4 extenso da perna;
Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador - L2 L4
Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1 flexo dos dedos;
Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6 flexo da mo;
Reflexo bicipital - n. msculocutneo - C5 a C6 flexo do antebrao sobre brao;
Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8 extenso do antebrao;
Sinal do clnus - sd piramidal




Sinais de irritao menngea e radicular
Sinal de Brudzinski - flexo passiva do pescoo pelo examinador com leve flexo das coxas
e joelhos pelo paciente.

Sinal de Kernig - paciente em DD com coxas semi-fletidas, examinador tenta estender as
pernas e paciente sente dor.



Sinal de Lasgue - dor lombar irradiada para regio posterior do MI, quando este elevado
passivamente pelo examinador, que com a outra mo impede a flexo do joelho.


Para Pensar!!!
H 9 anos , nas Olimpadas especiais de Seattle, nove participantes, todos com deficincia
mental,alinharam-se para a largada da corrida dos cem metros rasos.Ao sinal, todos partiram, no
exatamente em disparada, mas com vontade de dar o melhor de si, terminar a corrida e ganhar.Um
dos garotos tropeou no asfalto, caiu e comeou a chorar...Os outros 8 ouviram o
choro...Diminuram o passo e olharam para trs...Ento viraram e voltaram! Todos eles!Uma das
meninas com Sd de Down ajoelhou, deu um beijo no garoto e disse:
- Pronto, agora vai sarar!
E todos os nove competidores deram os braos e andaram juntos at a linha de chegada.O estdio
inteiro levantou e os aplausos duraram muitos minutos...Talvez os atletas fossem deficientes
mentais...Mas com certeza no eram deficientes espirituais...
Isso porque l no fundo, todos ns sabemos que o que importa nesta vida, mais do que ganhar
sozinho, ajudar os outros a vencer, mesmo que isso signifique diminuir os nosso passos
Procure ser uma pessoa de valor, em vez de procurar ser uma pessoa de sucesso. O sucesso s
consequncia ( Albert Einstein)