Afeciunile intestinale

Anca Bacrea
Sindromul de colon iritabil
Sindromul de colon iritabil este folosit pentru a descrie o tulburare
funcional gastro-intestinal caracterizat printr-o combinaie
variabil de simptome intestinale cronice i recurente, care nu pot fi
explicate prin prezena unor anomalii structurale sau biochimice.
Se crede c tulburarea este rezultatul unor dereglrii ale motilitii
intestinale datorat sistemul nervos central.
Persoanele cu acest sindrom au motilitatea i contractilitatea
intestinal crescut ca rspuns la aciunea unui stres psihologic i
fiziologic.
Femeile au tendina de a fi afectate mai des dect barbaii.
Deoarece femeile observ adesea o exacerbare a simptomelor n
perioada premenstrual, s-a sugerat o component hormonal.
Sindromul de colon iritabil
Simptome
Modificarea tranzitului intestinal
Flatulen, balonare, grea, anorexie
Anxietate sau depresie
Caracteristica a sindromului de colon iritabil este durerea
abdominal, care este uurat de defecare i asociat cu o
schimbare n consistena sau frecvena scaunelor.
Pentru diagnostic sunt necesare simptome cu o durat de cel puin
3 luni.
Afeciuni inflamatorii intestinale
Afeciunile inflamatorii intestinale desemneaz dou tulburri
intestinale inflamatorii:
Boala Crohn
Colita ulcerativ
Etiopatogenia acestora este n mare parte necunoscut, dar au fost
propuse mai multe teorii.
Se crede c factorii genetici predispun la o reacie autoimun,
eventual declanat de un agent din mediul nconjurtor (ex. antigen
alimentar, agent microbian).
n cazul etiologiei infecioase frecvent implicate sunt Chlamydia,
bacterii atipice, micobacterii.
O alt teorie sugereaz o imunoreglare defectuas, cu o
supraactivare a imunitii intestinale.
Boala Crohn
Boala Crohn este boala adultului tanar (15 - 30 ani), dar poate
apare si la varste mai inaintate, cu incidenta egala la femei si
barbati.

Manifestari gastrointestinale
Dureri abdominale, voma;
Balonare, diaree;
Disconfort perianal - o treime din pacienti fac boala perianala,
manifestata prin fisuri, fistule si abcese perianale.
Sistemice
(copii) intarzierea cresterii;
pierdere in greutate (datorata malabsorbtiei);

Boala Crohn
Manifestari extraintestinale
iritatii ale pielii;
leziuni aftoase bucale;
uveita, episclerita;
gangrena;
litiaza biliara;
litiaza renala (rar).

Boala Crohn
Imunologie
Maladia Crohn ar putea fi de natura autoimuna, probabil
declansata de un agent infectios. Inflamatia este declansata de o
secretie foarte crescuta de citokine eliberate de catre limfocitele
Th17 si Th1. Una din genele implicate in boala Crohn, ATG16L1,
induce autofagie si impiedica neutralizarea unor specii de
bacterii invazive.
Genetica
Boala Crohn nu se transmite ereditar, dar exista numerosi factori
genetici care predispun la maladie. Pana acum, au fost asociate
aparitiei maladiei in jur de 30 de gene, printre care si NOD2
(care in mod normal codifica proteine care recunosc
peptidoglicanul de pe peretii bacterieni; mutatii ale acesteia
predispun la maladii autoimune).
Boala Crohn
Teoria bacteriana
Unele studii au sugerat implicarea Mycobacterium avium
subspecies paratuberculosis. Deasemenea, microbiota
intestinala prezinta o modificare a raportului
Firmicutes/Bacteroidetes in defavoarea primeia: de la 10:1 la un
subiect normal, la 1:1 pana la 3:1 la un subiect afectat.
Factori de mediu
Boala Crohn este asociata unui consum crescut de proteine
animale, precum si unui consum redus de proteine de natura
vegetala.
Fumatul, medicatia contraceptiva si stresul cresc riscul aparitiei
maladiei.

Boala Crohn
Zone inflamate ale mucoasei alterneaza cu zone ulcerate ale
mucoasei, crend un aspect pietruit.
Aspect de conglomerat tumoral inflamator: diversele seciuni ale
intestinelor raman impreuna.
Histologic, se observ n principal o acumulare de limfocite,
granulocite i histiocite n biopsia tesutului intestinal inflamat.
Ganglionii limfatici adiacenti sunt adesea mariti.
Adesea se formeaza granuloame, ce pot fi difereniate n dou tipuri:
de tip epitelioid i microgranulome (mici i fr necroza centrala).
Inflamatia este transmurala (afecteaza structura intregului perete al
intestinului).
Exista de obicei o trecere brusca de la tesut neafectat la tesut
ulcerat.
Colita ulcerativa - simptome
Diaree sau scurgeri rectale. Unele persoane pot avea 10-20 de
scaune pe zi. Nevoia de a merge la toaleta poate trezi persoana din
somn.
Sangerari rectale. Colita ulcerativa se insoteste frecvent de scaune
sangvinolente si cu mucus. Se poate asocia cu dureri la nivelul
rectului si nevoia imperioasa de a merge la toaleta.
Dureri abdominale, descrise sub forma de crampe. Abdomenul
poate fi sensibil la palpare.
Constipatie. Aceasta poate aparea in functie de portiunea de colon
afectata. Constipatia este mai putin frecventa ca diareea.
Scaderea apetitului
Febra.
Scaderi ponderale.
Anemie.
Caracteristicile celor dou afeciuni inflamatorii
intestinale
Caracteristici Boala Crohn Colita ulcerativ
Tipul inflamaiei Granulomatoas Ulcerativ i exudativ
Nivel Submucoas Submucoas
Extindere Leziuni diseminate Afectare continu
Zonele afectate Ileon, secundar colon Rect i colon stng
Diaree Frecvent Frecvent
Sngerare Rar Frecvent
Fistul Frecvent Rar
Stricturi Frecvent Rar
Abces perianal Frecvent Rar
Transformare n cancer Rar Ocazional
Colita infecioas
Colita cu Clostridium difficile
C. difficile, care face parte din flora normal a 2-10% din
populaie, este un bacil gram-pozitiv, care a fost implicat ca
agent patogen n colita asociat cu tratamentul antibiotic.
Mai ales tratamentul cu antibiotice cu spectru larg predispune la
perturbarea florei bacteriene normale a colonului, ceea ce duce
la colonizarea cu C. difficile.
Dup ce tratamentul cu antibiotice a fcut intestinul susceptibil la
infecii, colonizarea cu C. difficile se produce pe cale fecal-oral.
C. Difficile nu este invaziv, efectele sale se produc prin
eliberarea de toxine responsabile pentru leziuni i inflamaia
mucoasei.
Infecia de obicei se manifest cu diaree uoar sau moderat i
uneori este nsoit de crampe abdominale.
Colita infecioas
Infecia cu Escherichia coli O157: H7
Infecia este de obicei transmis prin intermediul alimentelor
contaminate, sau prin intermediul fructelor i legumelor.
Transmisia de la persoan la persoan poate s apar, mai ales
n instituii ca spitale, cmine de ngrijire.
Cei tineri i vrstnicii sunt cu precdere expui riscului de
infecie i complicaiilor.
Infecia este deseori nsoit de crampe abdominale i diaree
apoas, care ulterior poate progresa spre diaree hemoragic.
Diareea dureaz n mod obinuit 3 pn la 7 zile sau mai mult,
cu 10 - 12 episoade diareice pe zi.
Febra apare n aproximativ o treime din cazuri.
Un aspect important al bolii este producerea de toxine.
Cele dou complicaii ale infeciei, sindromul hemolitic uremic i
purpura trombotic trombocitopenic, reflect efectele toxinelor.
Colita infecioas
Infecia cu Escherichia coli O157: H7
Sindromul hemolitic uremic se caracterizeaz prin anemie
hemolitic, trombocitopenie i insuficien renal. Complicaia
apare predominant la sugari i copii mici i este cea mai
frecvent cauz de insuficien renal acut la copii.
Purpura trombotic trombocitopenic se manifest prin
trombocitopenie, insuficien renal, febr i manifestri
neurologice. De multe ori este considerat ca fiind evoluia
sever a bolii care duce la apariia sindromului hemolitic-uremic
i la problemele neurologice.
Nu exist o terapie specific pentru infecia cu E. coli O157: H7.
Tratamentul este n mare parte simptomatic. Antibioticele nu s-
au dovedit a fi utile i pot fi chiar duntoare, prin prelungirea
duratei cu diaree hemoragic.
Alterrile motilitii intestinale
Sistemul nervos autonom controleaz motilitatea tractului gastro-
intestinal.
Iritaia local i compoziia coninutului gastrointestinal influeneaz
motilitatea prin intermediul neuronilor afereni ai sistemului nervos
enteric din submucoas.
Distensia peretelui, prezena factorilor chimici iritani, gradientul
osmotic, precum i toxinele bacteriene i exercit efectele lor
asupra motilitii gastro-intestinale pe aceste ci aferente.
Ca regul general, sistemul nervos parasimpatic tinde s creasc
motilitatea intestinului, iar stimularea simpatic tinde s ncetineasc
activitatea sa.
Diareea
Diareea reprezint trecerea excesiv de frecvent a scaunelor.
Diareea poate fi acut sau cronic.
Forma cronic este considerat atunci cnd simptomele persist
timp de 3 sptmni la copii sau aduli i timp de 4 sptmni la
sugari.
Pe baza caracteristicilor scaunului, diareea este mprit n dou
tipuri, cu volum mare i cu volum mic.
Diareea
Cauze
Diaree cu volum mare
Diaree osmotic
Soluii saline
Deficit de lactaz
Diaree secretorie
Diaree infecioas acut
Imposibiliatatea de a absorbi sruri biliare
Malabsorbia grsimilor
Abuzul cronic de laxative
Sindromul carcinoid
Sindromul Zollinger-Ellison
Diareea cu volum mic
Boli inflamatorii intestinale
Boala Crohn
Colita ulcerativ
Boal infecioas
Shigeloza
Salmoneloza
Sindromul de colon iritabil
Diareea
Diareea osmotic apare atunci cnd particule active osmotic nu sunt
absorbite, iar apa este atras n intestin prin natura coninutului
hiperosmotic. La persoanele cu deficit de lactaz, lactoza din lapte
nu pot fi degradat i absorbit. Srurile de magneziu coninute n
multe antiacide, sunt slab absorbite i provoac diaree atunci cnd
sunt consumate n cantiti excesive.
O alta cauz a diareei osmotice este timpul redus al tranzitului, cu
afectarea absorbiei.
Diareea secretorie apare atunci cnd procesele secretorii ale
intestinului sunt crescute. n cazul diareei de tip infecios, efectele se
produc datorit toxinelor care stimuleaz secreia de lichid (E. coli
sau Vibrio cholerae) sau prin distrugerea celulelor epiteliale
intestinale, modificnd transportul fluidelor, astfel nct activitatea
secretorie continu n timp ce activitatea de absorbie este oprit
(Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens).
Diareea cu vrsturi i febr, sugereaz toxiinfecie alimentar, de
multe ori cauzat de enterotoxine stafilococice.
Diareea
Diareea secretorie apare i atunci cand acizii biliari n exces rmn
n coninutul intestinal. Acest lucru se ntmpl de multe ori n cazul
afeciunilor ileonului, deoarece srurile biliare sunt absorbite la acest
nivel. Deasemenea poate s apar n caz de suprainfecie
bacterian a intestinului subire, care interfereaz cu absorbia bilei.
Diaree cu volum mic este asociat cu inflamaia acut sau cronic
sau cu boala intrinsec a colonului, ca n cazul colitei ulceroase sau
bolii Crohn, fiind caracterizat prin frecvena i urgena scaunelor,
frecvent nsoite de tenesme (scaune dureroase) i dureri
abdominale colicative.
Constipaia
Constipaia poate fi definit ca trecerea rar a scaunelor, stare greu
de definit din cauza variabilitii individuale normale.
Constipaia poate aprea ca o problem primar sau ca o problem
asociat cu o alt afeciune. Problema crete odat cu naintarea n
vrst i se observ o cretere brusc a vizitelor medicale dup 65
de ani.
Constipaia de lung durat poate semnifica dilatarea rectului,
colonului sau ambele.
Constipaia
Cauze
Imposibilitatea de a
rspunde la nevoia de a
defeca
Cantitate insuficient de
fibre n diet
Consum inadecvat de
lichide
Slbiciunea muchilor
abdominali
Inactivitate
Imobilizare la pat
Sarcin
Hemoroizi
Boli asociate cu constipaie cronic
Boli neurologice
Leziuni ale coloanei
vertebrale
Boala Parkinson
Scleroz multipl
Tulburri endocrine
Hipotiroidismul
Leziuni obstructive ale tractulului
gastro-intestinal
Droguri
Narcotice
Anticolinergice
Blocante ale canalelor de
calciu
Diuretice
Calciu (antiacide i
suplimente de calciu)
Suplimente de fier
Antiacide care conin aluminiu

Alterararea absorbiei intestinale
Malabsorbia este eecul de a transporta principiile nutritive, grsimi,
carbohidrai, proteine, vitamine i minerale, din lumenul intestinului
n compartimentul extracelular.
Poate fi vorba de afectarea selectiv a unei singure componente
(vitamina B12 sau lactoza), sau efectele se pot extinde la toate
substanele absorbite ntr-un anumit segment al intestinului.
Cnd un segment al intestinului este afectat, un alt segment poate
avea rol compensator (ileonul poate compensa malabsorbia n
intestinul subire proximal).
Condiiile care afecteaz una sau mai multe etape implicate n
digestie i absorbie pot fi mprite n trei categorii:
Afectarea intraluminal a digestiei
Malabsorbia
Obstrucia limfatic
Alterararea absorbiei intestinale
Afectarea intraluminal a digestiei implic un defect de procesare a
nutrienilor n lumenul intestinal. Cele mai frecvente cauze sunt
insuficiena pancreatic, bolile hepato-biliare, cretere bacterian.
Malabsorbia este cauzat de leziuni ale mucoasei intestinale care
afecteaz absorbia i transportul substanelor nutritive disponibile.
Acestea includ tulburri ca boala celiac i boala Crohn.
Obstrucia limfatic interfereaz cu transportul produilor de digestie
ai grsimilor n circulaia sistemic, dup ce au fost absorbii prin
mucoasa intestinal.
Procesul poate fi cauzat de defecte congenitale, neoplazii,
traumatisme, anumite boli infecioase.
Alterararea absorbiei intestinale
Sindromul de malabsorbie
Printre cauzele sindromului de malabsorbtie se enumer:
Sprue celiac
Boal cronic rar, n care exist o leziune caracteristic a
mucoasei intestinale i absorbie alterat a nutrienilor, care
se mbuntete atunci cnd glutenul este eliminat din diet.
Exist dovezi convingtoare c tulburarea este cauzat de
un rspuns imunologic la fraciunea gliadin din gluten.
Boala Crohn
Rezectia unor segmente mari ale intestinului subire
Obstrucia intestinal
Obstrucia intestinal este legat de alterarea micrii normale a
coninutului intestinal. Obstrucia poate fi mecanic sau paralitic.
Strangularea cu necroza intestinului pot s apar i s se asocieze
cu perforaie, peritonit i sepsis.
Efectele majore ale ambelor tipuri de obstrucie intestinal sunt
distensia abdominal, acumularea de gaze i lichide.
Dac nu este tratat, distensia rezultat tinde s se perpetueze prin
apariia atoniei intestinale, iar distensia va fi i mai accentuat.
Creterea presiunii n intestin va compromite fluxul sanguin al
mucoasei, cu necroz i hemoragie.
Prezena sngelui n lumenul intestinal promoveaz creterea
rapid a bacteriilor. Bacteriile anaerobe cresc rapid n acest mediu
favorabil i produc endotoxine letale.
Obstrucia intestinal
Cauze
Obstrucie paralitic - afectarea neurologic sau muscular a
peristaltismului
Intervenii chirurgicale abdominale
Procese inflamatorii la nivelul abdomenului
Ischemie intestinal
Fracturi pelviene
n asociere cu peritonita (apare devreme n evoluia peritonitei)
Iritaii chimice cauzate de bil, toxine bacteriene
Dezechilibre electrolitice (hipopotasemie)
Obstrucie mecanic intrinsec sau extrinsec
Hernie (inghinal, femural sau ombilical)
Aderene postoperatorii
Stricturi
Tumori
Corpi strini
Invaginaie - telescopare a intestinului n segmentul adiacent
Volvulus - rsucirea complet a intestinului
Obstrucia intestinal
Manifestri
Durerea
n cazul obstruciei mecanice durerea este sever,
colicativ, n contrast cu durerea continu din ileusul
paralitic.
Constipaie
Distensie abdominal
Vrsturi
Zgomote intestinale (propagarea gazelor n intestin)
Slbiciune
Transpiraii
Anxietate