1

3. INVESTIGAII PARACLINICE LA PACIENTUL CU BOAL

RENAL

3.1. Determinarea funciei excretorii renale

Determinarea funciei excretorii renale este esenial pentru diagnosticul insuficienei
renale acute sau cronice. De asemenea, cunoaterea exact a capacitii excretorii renale este
indispensabil pentru determinarea dozajului medicamentelor, mpiedicnd astfel poteniale
accidente legate de supradozaj.
Toi pacienii ambulatorii cu mare risc de boal renal (diabetici, hipertensivi,
aterosclerotici, pacieni cu antecedente familiale sau personale de boal renal, pacieni
expui unei medicaii cronice potenial nefrotoxice) trebuie investigai obligatoriu, periodic,
n ceea ce privete funcia renal. Parametrii de retenie azotat vor fi obligatoriu determinai
de asemenea la toi pacienii internai, indiferent de boala sau secia n care acetia sunt
investigai.
Funcia excretorie renal se determin utiliznd n principal doi parametri sangvini
uor de efectuat i ieftini ureea plasmatic i creatinina seric. Dintre acetia, creatinina
seric reflect mai fidel funcia renal; totui, rata de filtrare glomerular se apreciaz mai
exact cu ajutorul unor formule (vezi mai jos) dect prin simpla determinare a creatininei
serice. Ureea i creatinina seric fac parte din bilanul biologic de rutin, efectuat anual de
ctre medicul de familie, la toi pacienii nscrii pe liste, chiar i n plin sntate aparent.

I. Ureea plasmatic (valori normale V.N. =10-50 mg/dl):
Valori crescute se ntlnesc n: IRA, IRC i stri nsoite de hipercatabolism (sepsis,
tratament cu corticosteroizi n doze mari etc)
Valori reduse ale ureei sunt sugestive pentru disfuncie hepatic sever i malnutriie.
n lumea anglo-saxon, frecvent n locul ureei plasmatice se determin BUN (blood
urea nitrogen = azotul ureic). Echivalena dintre uree i BUN se obine mprind valoarea
ureei plasmatice la 2,2.

II. Creatinina seric (V.N.=0.6 - 1,0 mg/dl la femei, 0,8 -1,3 mg/dl la brbai, conversia de
la mg/dl la moli/l se face nmulind valoarea n mg/dl cu 88,4)
2
Valori crescute se ntlnesc n IRA i IRC (ns numai dup o reducere cu cel puin
50% a funciei excretorii renale!), rabdomioliz, acromegalie
Valori reduse sunt ntlnite n malnutriie, la pacieni cu mas muscular redus,
sarcin (hemodiluie)
Pentru exprimarea acestor parametri n moli se folosesc formule de conversie:
Creatinina n moli =creatinina mg/dl x 88,4
Ureea n mmoli = ureea mg/dl mprit la 5
Valori normale:
- uree =10 40 mg/dl (2 8 mmoli/l)
- creatinina seric normal la adult:
o brbat: 0,8 1,3 mg/dl (70 114 moli/l)
o femeie: 0,6 1,0 mg/dl (53 88 moli/l)
Raportul normal ntre valorile ureei i creatininei este de 30:1. Cnd acest raport este
mult mai mare, este sugestiv pentru IRA funcional sau pentru o stare hipercatabolic.
Valorile normale (n special limita superioar a normalului) pentru creatinina seric
trebuie interpretate cu mare precauie. Creatinina seric este dependent de sexul, vrsta i
dimensiunile pacientului, precum i de masa muscular! Creatinina seric crete peste
valorile normalului doar la o reducere cu cel puin 50% a ratei de filtrare glomerular
(vezi Figura 1).


S lum ca exemplu o pacient vrstnic (de 70 de ani), cu greutate de 45 kg, care are
clearance creatininic de 31 ml/min n condiiile unei creatinine serice de 1,2 mg/dl! Ca
urmare, aceast pacient prezint o reducere la o treime a funciei renale! Aceast constatare
are importante consecine clinice:
1. pacienta are mare risc de progresie spre insuficien renal cronic terminal (n
cazul n care disfuncia renal este cronic); pacienta prezint IRA semnificativ (n
cazul unor valori anterioare mai reduse ale creatininei serice);
2. pacienta prezint un risc cardiovascular foarte mare (disfuncia renal cronic
reprezint un factor de risc cardiovascular mult mai potent dect factorii de risc
cardiovascular tradiionali dislipidemia, fumatul etc);
Loc pt Figura 1
3
3. pacienta este foarte vulnerabil la orice factor de acutizare a disfunciei renale
(hipovolemie, hipotensiune, deshidratare, medicaie precum AINS, IECA, diuretice,
aminoglicozide etc);
4. n absena calculrii clearance-ului creatininic, riscul de supradozare a
medicamentelor este foarte mare. De exemplu, dac doza obinuit de vancomicin
este de 2 g/zi la funcie renal normal, la aceast pacient, doza adecvat este de
1 g la 3 zile!
La subieci cu nlime i greutate mic, vrstnici, cu mas muscular redus, chiar
la o reducere cu 70% a funciei excretorii renale, creatinina seric poate fi nc normal.
Ca urmare, pacieni cu disfuncie renal important (fie prin IRA, fie prin boal renal
cronic) pot rmne nediagnosticai dac medicul se bazeaz doar pe valoarea creatininei
serice cu consecine terapeutice i prognostice nefaste!
n consecin, pe baza creatininei serice, se efectueaz o estimare mai precis a ratei
de filtrare glomerular, prin clearance-ul de creatinin. La pacienii spitalizai, se poate
calcula direct clearance-ul creatininic dupa urmtoarea formul:

Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m
2
) = creatinina urinar (mg/dl) x volum urinar
(ml) / creatinina seric (mg/dl) x timpul de colectare (minute = 1440 minute n 24 ore).

Aceast determinare, dei mai fidel dect calcularea indirect a clearance-ului de
creatinin, este relativ dificil de implementat n practica medical curent, deoarece
presupune colectarea precis, pe 24 de ore, a urinii pacientului. n cazul pacienilor cu
complian redus, erorile n colectarea urinii pot duce la concluzii false.
n practica medical curent, cea mai utilizat este Formula Cockroft-Gault:

Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m
2
) = [(140-vrsta) x greutatea (kg) / 72 x
creatinina seric (mg/dl)] (x 0,85 la femei)
Cl de creatinin =(140 vrsta) x G x 1,23 (B) sau 1,04 (F)/ creatininemia (mol/l)

Aceast formul, extrem de uor de calculat de ctre orice medic, trebuie folosit la
orice pacient internat, n vederea estimrii funciei excretorii renale. O formul de calcul i
4
mai precis este formula MDRD, utilizabil cu un calculator de buzunar relativ performant
(actualmente, se utilizeaz n special pentru studii clinice):

Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m
2
) = 186 x [creatinina seric (mol/l) x 0.0113]
-
1.154
x vrsta (ani)
-0.203
(x 0.742 n cazul femeilor)
186 x cr s n mg/dl
-1,154
x vrsta
-0,203
se multiplic cu 0,762 la F, i cu 1,21 pentru rasa neagr
creatininemia n mg/l =8,89 =creatininemie n mol/l
Exist n prezent calculatoare pe diverse site-uri de internet, care permit determinarea
rapid a clearance-ului de creatinin dup formula MDRD:
http://www.nephron.com/cgi-bin/MDRD_GFR.cgi i
http://www.aranesp.com/professional/ckd/gfr_calc/gfr_abbr_mdrd.jsp
Valorile normale pentru clearance-ul creatininic sunt:
la brbai: 125 25 ml/min
la femei: 95 20 ml/min

ncepnd cu al 40-lea an de via, exist o reducere fiziologic a ratei de filtrare
glomerular cu circa 1 ml/an. Disfuncia renal cronic (boala cronic de rinichi) este cert
prezent dac subiectul prezint o reducere a clearance-ului creatininic la sub 60 ml/min timp
de mai mult de 6 luni (vezi Cap. Boala cronic de rinichi).
5
Fig. 1. Relaia dintre creatinina seric i clearance-ul creatininic.



6
3.2. Examenul de urin

Examenul de urin reprezint o investigaie esenial i indispensabil la pacienii cu
afeciuni renale. Examenul de urin cuprinde examenul sumar de urin i examenul n
microscopie optic al sedimentului urinar.

I. Examenul sumar de urin (ESU) reprezint o investigaie biochimic simpl,
rapid i ieftin. ESU este un test screening obligatoriu la toi pacienii internai, indiferent de
natura bolii care a necesitat internarea. De asemenea, ESU ar trebui sa fac parte din
investigaiile periodice (anuale) n populaia general, chiar i la persoanele n aparent stare
de sntate. n mod deosebit, detectarea semicantitativ a hematuriei i proteinuriei prin ESU
ofer informaii importante asupra unor afeciuni nefrologice i urologice cu evoluie
subclinic sau clinic frust (vezi capitolele respective). Cu att mai mult, ESU este indicat
periodic la pacienii de mare risc renal (diabetici, hipertensivi, aterosclerotici, subieci cu
rude de gradul I prezentnd afeciuni renale severe etc).
Ideal, ESU se realizeaz din prima urin de diminea (cea mai concentrat), colectat
ntr-un recipient foarte curat (nesteril). Firete, n cursul prezentrilor de urgen la medic,
ESU se efectueaz din prima urin disponibil. Se prefer, ca i n cazul uroculturii, urina
prins n zbor din jetul mijlociu. n cazul n care colectarea urinii de ctre pacient este
imposibil (pacient necooperant), se utilizeaz cateterizarea vezical (riscul infeciei urinare
la o cateterizare unic este neglijabil). La brbatul necooperant poate fi utilizat i punga
colectoare ataat la un prezervativ. Pacienii care sunt cateterizai permanent prezint n
punga colectoare urin expus unei staze prelungite; ca urmare, de preferin, urina colectat
la acest tip de pacieni se obine prin clamparea tubului de dren i extragerea urinii de
deasupra locului de clampare. n fine, la copii, urina pentru examenul urinar se poate obine
prin aspiraie suprapubian.
Pentru ESU se utilizeaz bandelete reactive (dipstick), care se cufund pentru cteva
secunde n urina pacientului. Bandeleta se compar cu un etalon, indicnd semnificaia
virajului de culoare a unora dintre elementele bandeletei vezi Figura 2. n general, cu ct
virajul de culoare este mai intens, cu att elementul patologic este prezent n cantitate mai
mare (astfel, proteinuria, hematuria, leucocituria sau glucozuria se determin semicantitativ
7
cu +, ++, +++, ++++). Pentru alte elemente, virajul de culoare indic, cu aproximaie, o
anumit valoare (de ex. a pH-ului, densitii urinare). n fine, unele elemente investigate de
ctre ESU se exprim ca prezent/absent (de exemplu nitriii). ESU poate fi determinat de
ctre orice medic, n ambulator; atunci cnd exist probe numeroase, se prefer citirea
automat a virajului de culoare de ctre un aparat, care elibereaz un mic buletin-tip.



Care sunt elementele clinice investigate i informaiile oferite de ctre examenul sumar de
urin?
pH-ul urinar variaz n mod fiziologic, n funcie de tipul de alimentaie (predominant
proteic pH acid sau predominant vegetarian pH bazic), de la 4,5 la 8; acesta este
i intervalul pe care l poate msura ESU. Determinarea pH-ului urinar are valoare
limitat (de exemplu n determinarea complianei la tratamentul de alcalinizare a
urinii). Pentru evaluarea acidozelor tubulare, ESU nu este suficient de sensibil.
Densitatea urinar specific n urina concentrat de peste noapte este ntre 1015-
1030. Determinarea unei densiti <1015 n aceeai urin sugereaz o reducere
semnificativ a capacitii de concentrare a urinii (de regul, prin afectarea tubulo-
interstiial din IRA intrinsec, IRC, nefropatii tubulare sau tubulo-interstiiale).
Determinarea semicantitativ a proteinuriei (vezi i Cap. Determinarea i evaluarea
proteinuriei): variaia reaciei de culoare se ntinde de la urme la +4. Echivalenele
semicantitative sunt: urme =5-20 mg/l, +=30 mg/l, ++=100 mg/l, +++=300 mg/l,
++++ >2000 mg/l. Aceste cifre au valoare pur orientativ, evaluarea mai exact
realizndu-se prin determinarea cantitativ a proteinuriei/24 ore. Bandeleta reactiv
este foarte sensibil la prezena albuminei n urin i mai puin la prezena globulinelor,
hemoglobinei sau lanurilor uoare. Urina negativ pentru proteine la metoda
bandeletei reactive dar pozitiv (>0,3 g/24 ore) la determinarea cantitativ cu acid
sulfosalicilic sugereaz prezena lanurilor uoare. Urina foarte acid i prezena unor
contaminani pot da reacii fals pozitive. De asemenea, penicilina n doze mari,
tolbutamida i sulfonamidele, precum i substanele de contrast iodate pot determina
Loc pt. Figura 2
8
reacii fals-pozitive pentru proteinurie. Metoda dipstick nu este suficient de sensibil
pentru detectarea microalbuminuriei.
Determinarea prezenei sngelui n urin (vezi i Cap. Diagnosticul i evaluarea
hematuriei). Metoda bandeletei reactive se bazeaz pe activitatea peroxidazic a
hemoglobinei, aceasta cataliznd formarea unui peroxid organic, urmat de oxidarea
unei substane coninute n bandelet. Hematiile intacte determin o colorare punctat a
bandeletei, n timp ce hemoglobina liber (rezultat frecvent din hemoliza hematiilor n
urina depozitat timp mai ndelungat) determin colorarea uniform a bandeletei.
Reaciile fals-pozitive sunt determinate de ali oxidani contaminani de tipul
poliviodon-iodului, hipocloritului sau peroxidazei bacteriene. De asemenea,
mioglobina este detectat ca fals hematurie, datorit capacitii oxidative proprii. Ca
urmare, n situaia n care exist o reacie intens pozitiv pentru hematii la ESU, n
schimb la examenul microscopic al sedimentului urinar nu se constat prezena unei
hematurii microscopice semnificative, se suspicioneaz prezena hemoglobinuriei sau a
mioglobinuriei. Prezena acidului ascorbic n urin d reacii fals negative pentru
hematurie.
Determinarea prezenei nitriilor n urin reprezint un test screening pentru
bacteriurie. Aceast reacie se bazeaz pe capacitatea bacteriilor gram-negative de a
transforma nitraii urinari n nitrii, reacie ce activeaz un cromogen. Reacii fals-
negative se produc n infeciile cu enterococi i ali germeni care nu produc nitrii n
prezena acidului ascorbic. De asemenea, reacii fals-negative se constat n situaiile n
care urina nu a fost reinut n vezica urinar suficient timp (minim 4 ore) pentru a
permite transformarea unei cantiti suficiente de nitrai n nitrii.
Determinarea leucocituriei se bazeaz pe capacitatea esterazelor secretate de ctre
granulocite de a cliva pirol-aminoacid-esterii, rezultnd piroli liberi, care reacioneaz
cu un cromogen coninut n bandeleta reactiv. Testul pozitiv corespunde (funcie de
sensibilitatea testului) prezenei a cel puin 5-15 leucocite/cmp microscopic cu
rezoluie nalt. Reacii fals-negative se constat n prezena glicozuriei, n cazul unei
densiti urinare mari, excreiei excesive de oxalai, precum i la pacienii n tratament
cu cefalexin sau tetraciclin. Reacii fals pozitive se nregistreaz n cazul contaminrii
urinii cu secreie vaginal.
9
Determinarea glucozei n urin se bazeaz pe capacitatea glucoz-oxidazei de a cataliza
formarea de hidrogen peroxid, care reacioneaz cu peroxidaza i cu un cromogen
coninut n bandelet. Prezena n urin a acidului ascorbic sau a corpilor cetonici poate
determina reacii fals-negative. Totui, n cazul cetoacidozei diabetice, glucozuria
important previne reaciile fals-negative, chiar n prezena unei cetonurii importante.
Pragul sangvin de eliminare renal a glucozei n urin este de 180 mg/dl. n absena
hiperglicemiei, glucozuria este prezent n tubulopatii i n unele afeciuni renale
cronice cu lezare tubulo-interstiial important.
Cetonuria este prezent n cetoacidoza diabetic i n postul extrem. Rezultate fals-
pozitive se nregistreaz la pacienii n tratament cu medicaie coninnd gruparea
sulfhidril (captopril, mesna), precum i la subiecii n tratament cu levodopa.
Urobilinogenul (UBG) reprezint un pigment produs n intestin prin metabolizarea
bilirubinei. O parte este excretat prin fecale, majoritatea UBG fiind ns absorbit i
eliminat prin urin. n icterul obstructiv, bilirubina nu ajunge n intestin i cantitatea de
UBG urinar este redus; n celelalte forme de icter, dimpotriv, UBG este prezent n
cantitate mare n urin. Sulfonamidele pot determina reacii fals-pozitive, n timp ce
degradarea UBG pn la urobilin determin reacii fals-negative.
Determinarea bilirubinei n urin se bazeaz pe reacia cromogenic a acesteia cu
srurile de diazoniu. n mod normal, bilirubina conjugat nu este prezent n urin.
Reacii fals-pozitive se observ la pacienii n tratament cu clorpromazin, n timp ce n
prezena acidului ascorbic se constat reacii fals-negative.

II. Examenul microscopic al sedimentului urinar (EMSU)
Examenul microscopic al urinii este considerat o veritabil biopsie renal in
vitro, oferind informaii importante asupra eventualelor procese patologice desfurate la
nivel renal. EMSU urmrete prezena celulelor i cilindrilor n cmpul microscopic realizat
cu un obiectiv cu magnificare nalt (x 400). Se folosete sedimentul obinut din urina
centrifugat timp de 5 minute la 1500-2000 rotaii/minut i resuspendat n cteva picturi de
urin. Se pot utiliza diverse coloraii care accentueaz detaliile microscopice. Pentru
cuantificarea prezenei elementelor patologice este necesar examinarea a cel puin 10
cmpuri de rezoluie nalt (high-power field - HPF). Rezultatele se exprim
10
preferabil/HPF; frecvent se utilizeaz ns termeni mai puin specifici de tip rare,
ocazionale, puine, frecvente i numeroase.
Care sunt principalele elemente descrise la examenul microscopic al sedimentului urinar?
Hematiile. Sursa prezenei eritrocitelor n urin poate fi de la orice nivel al tractului
urinar, ncepnd de la nivelul glomerulului i terminnd cu meatul urinar. Prezena a
>3 hematii/HPF este de regul patologic. Eritrocitele cu origine non-glomerular i
pstreaz de regul forma biconcav, n timp ce hematiile de origine glomerular (care
au trecut prin filtrul glomerular) sunt dismorfe, prezentnd spiculi, precipitate
citoplasmatice submembranare, vezicule, membrana celular ndoit etc (vezi Figura
3). Examinarea formei hematiilor se realizeaz cu ajutorul microscopiei n contrast de
faz.


Leucocitele. Poliomorfonuclearele (PMN) se examineaz cel mai bine n urina
proaspt, nainte ca nucleii i granulele intracitoplasmatice s degenereze. Prezena
PMN indic inflamaia tractului urinar vezi Figura 4. Leucocitele (normal<5/HPF)
se ntlnesc n infeciile tractului urinar, dar i n alte nefropatii tubulo-interstiiale i
chiar, rareori, n glomerulopatii (n aceste din urm situaii, urina este steril). De
asemenea, leucocituria este prezent n inflamaiile periureterale (de ex. n apendicita
acut i n boli inflamatorii ale intestinului). Eozinofiluria se constat n nefritele acute
interstiiale imuno-alergice.


Celulele epiteliale tubulare renale sunt mai mari dect leucocitele, atingnd pn la
20 m n diametru. Celulele epiteliului tubular proximal au form ovalar i sunt mai
mari dect celulele tubulare epiteliale distale, de form cuboidal. Prezena a rare
celule epiteliale n urin este fiziologic. Cnd sunt frecvente, celulele epiteliale
sugereaz lezarea epiteliului tubular (necroza tubulara acut sau nefrita tubulo-
interstiial).
Loc pt. Figura 3
Loc pt. Figura 4
11
Celulele grsoase, ntlnite n sindromul nefrotic, sunt celule epiteliale care au
reabsorbit lipide. Aceste celule pot aglutina, formnd corpi grsoi ovalari sau se pot
fixa pe cilindrii hialini, rezultnd cilindrii grsoi.
Alte celule prezente n urin sunt celulele scuamoase (de origine cutanat, uretral sau
vaginal), de dimensiuni mari, plate, cu nucleu mic. Celulele epiteliale tranziionale i
au originea n uro-epiteliu, ncepnd de la nivelul pelvisului i terminnd cu uretra
proximal.
Cilindrii hematici sunt specifici glomerulopatiilor, indicnd o hematurie de origine
glomerular; sunt constituii din numeroase eritrocite fixate pe o matrice proteic.
mpreun cu hematiile dismorfe i n prezena proteinuriei semnificative sunt ntlnii
n sindromul nefritic vezi Figura 5



Cilindrii leucocitari constau n leucocite fixate pe o matrice proteic. Sunt frecvent
prezeni n nefropatiile tubulo-interstiiale (inclusiv n pielonefrita acut) Figura 6.


Cilindrii epiteliali constau ntr-un numr variabil de celule epiteliale aglutinate i
fixate pe o matrice hialin; sunt frecvent ntlnii n necroza tubular acut Figura 7.



Cilindrii hialini sunt constituii exclusiv din proteine; sunt nespecifici, fiind prezeni
att n urina normal, ct i n numeroase afeciuni renale.
Cilindrii granulari sunt constituii din material proteic granular, rezultat fie din
alterarea proteinelor serice, fie din alterarea celulelor prezente n urin. Prezena
cilindrilor granulari este de regul patologic, nefiind ns specific unei anumite boli
renale. Pot fi ntlnii att n necroza tubular acut, ct i n glomerulopatii sau
nefropatii tubulo-interstiiale.
Loc pt. Figura 5
Loc pt. Figura 6
Loc pt. Figura 7
12
Cilindrii ceroi sunt constituii din material hialin format n tubii renali dilatai sau
atrofiai din bolile renale cronice.
Cristaluria este prezent n mod fiziologic n urin; prezena masiv a cristalelor n
urin este ns patologic. Cristalele de oxalat de calciu prezint o form specific, de
plic sau bipiramidal. Sunt ntlnii n cantiti mari n oxalurie i n intoxicaia cu
etilenglicol. Cristalele de cistin au form hexagonal, iar cele de acid uric apar
romboidale sau aciculare. n fine, cristalele de fosfai amonio-magnezieni prezint o
form rectangular.

13
3.3. Determinarea i evaluarea proteinuriei

n mod normal, n urin se excret o cantitate minim de proteine (n medie 80 mg/zi,
15% fiind reprezentate de albumin), sub posibilitile de detectare cu mijloacele uzuale (<
0,15-0,3 g/24 ore). Ca urmare, proteinuria se definete ca o excreie urinar de proteine de
peste 0,3 g n urina din 24 de ore. n caz de boal febril, infecie urinar sau de efort
excesiv, proteinuria poate s devin, tranzitoriu, semnificativ (dar n general sub 1g/24 ore),
fr o semnificaie deosebit pe termen lung.

I. Proteinuria (PU) persistent are o semnificaie patologic deosebit:
1. semnalizeaz de regul o boal renal cronic; n nefropatiile tubulo-interstiiale
cronice i nefropatiile vasculare, proteinuria este de obicei modest (< 1 g/24 ore). n
bolile glomerulare, proteinuria este moderat (1-3 g/24 ore) sau, frecvent, sever (> 3
g/24 ore de rang nefrotic)
2. proteinuria este un factor de prognostic major al evoluiei afeciunii renale; cu ct
proteinuria este mai mare la debut (i rmne considerabil n ciuda tratamentului
antiproteinuric), cu att riscul de progresie al bolii renale ctre insuficien renal
cronic (IRC) i a IRC ctre stadiul terminal este mai mare
3. pacienii cu proteinurie persistent, indiferent de cauza acesteia, prezint un risc
cardiovascular crescut (risc mai mare de morbiditate cardiovascular sau deces prin
boli cardiovasculare)
4. proteinuria moderat poate fi singurul semn, subclinic, al unei nefropatii cu evoluie
torpid, dar cu potenial de evoluie spre insuficien renal cronic.

II. Proteinele prezente n urina normal i n cea patologic provin din 3 surse majore:
proteine plasmatice filtrate n mod fiziologic sau patologic de ctre capilarele
glomerulare i care scap reabsorbiei sau degradrii la nivelul tubilor renali
proximali
proteine secretate n mod fiziologic de ctre celulele tubulare (de ex. proteina
Tamm-Horsfall) sau pierdute n lumenul tubular datorit lezrii tubulare
14
proteine secretate de ctre celule sau glande de la nivelul tractului urinar inferior
sau proteine rezultate din inflamaia tractului urinar

III. Funcie de mecanismul care a determinat pierderile urinare de proteine, se disting 5
tipuri de PU:
PU fiziologic: de efort sau ortostatic; apare tranzitoriu la anumii indivizi
predispui; este de regul uoar i nu are semnificaie patologic deosebit. De
asemenea, o proteinurie uoar poate s apar n strile febrile, n insuficiena cardiac
decompensat, precum i la pacienii la care s-au administrat ageni presori de tipul
noradrenalinei.
PU glomerular este rezultatul afectrii permeabilitii selective la nivelul peretelui
capilarelor glomerulare, rezultnd filtrarea proteinelor n urina primar n cantiti
anormale. Aceste cantiti depesc capacitatea de reabsorbie tubular, astfel c se va
constata excreia urinar crescut de proteine n urin. Permeabilitatea selectiv a
barierei glomerulare poate fi afectat n special n componenta sa electric (pierderea
sarcinilor electrice negative, care resping moleculele de albumin din snge, de
asemenea ncrcate negativ), cum se constat n nefropatia cu leziuni minime. Dac
exist o afectare structural important a barierei glomerulare, atunci aceasta i pierde
selectivitatea de mrime, explicnd astfel prezena n urin a proteinelor cu greutate
molecular mare, rezultnd o PU neselectiv, ntlnit n majoritatea glomerulopatiilor
cronice.
PU tubular rezult din resorbia inadecvat la nivel tubular a proteinelor excretate n
mod fiziologic n urina primar (- i -globuline, cantiti mici de albumin). PU
tubular izolat este consecina unor defecte tubulare proximale ereditare (de ex. n
sindromul Fanconi) sau ctigate. Detectarea proteinelor tubulare necesit, pe lng
electroforeza urinar, i alte tehnici imunofixarea, imunelectroforeza.
PU de suprancrcare (prin prea-plin, overflow) se datoreaz filtrrii unor
proteine cu G.M. mic ntr-un pat glomerular iniial normal, asociat cu o reabsorbie i
degradare tubular incomplete. Aceast filtrare anormal se constat datorit prezenei
n snge a unor cantiti mari de proteine anormale, ale cror dimensiuni, form i
sarcin electric permit trecerea barierei glomerulare. Din aceast categorie fac parte
15
imunoglobulinele monoclonale (lanurile uoare), mioglobina i hemoglobina liber.
Cantitatea de proteine de suprancrcare variaz de la urme pn la proteinurie de rang
nefrotic.
PU tisular rezult din procese inflamatorii sau neoplazice la nivelul tractului
urinar. Acest tip de proteinurie rareori determin excreii urinare de peste 0,5 g/24h.

IV. Proteinuria se determin semicantitativ cu mare uurin, ieftin i rapid, n cadrul
examenului sumar de urin (prin metoda bandeletei reactive dipstick). Pot fi decelate
astfel urme, +, ++, +++, ++++ (vezi i Cap. Examenul de urin). Estimarea prin metoda
bandeletei reactive este grosier, necesitnd confirmarea prin determinarea proteinuriei
cantitative (vezi mai jos).
Examenul sumar de urin, avnd n vedere importana diagnostic i prognostic a
proteinuriei i a hematuriei (vezi capitolul respectiv) reprezint o investigaie obligatorie la
toi pacienii spitalizai, indiferent de diagnostic i de secia n care au fost internai. Mai
mult, examenul sumar de urin ar trebui s reprezinte o investigaie obligatorie n cadrul
bilanului anual al strii de sntate la toi indivizii, chiar n plin sntate aparent. Aproape
jumtate dintre pacienii nou inclui n program de dializ, avnd insuficien renal cronic
terminal, sunt pacieni care s-au prezentat direct cu sindrom uremic, evoluia bolii renale
care a determinat IRC fiind subclinic sau cu elemente clinice discrete! Depistarea precoce a
bolii renale, prin simpla determinare a sumarului de urin la aceti pacieni ar fi dus la
diagnosticarea lor din timp, cu vindecarea printr-un tratament specific sau cel puin cu
ntrzierea evoluiei bolii renale cronice!
Determinarea cantitativ a proteinuriei (PU) prin metode chimice sau imunochimice
necesit de regul colectarea urinii/24 de ore. Aceasta se poate realiza n spital, ns cu
verificarea strict a surselor de eroare (colectare incomplet, colectarea pe un timp mai scurt
dect 24 de ore etc), iar la pacienii cu complian bun, n condiii de ambulator. Excreia
urinar de proteine <0,15-0,30 g/24 h nu este detectabil cu mijloace uzuale i nu are
semnificaie patologic (cu excepia microalbuminuriei, care necesit ns o metodologie
special de determinare). Funcie de cantitatea de proteine prezent n urina/24 de ore, PU se
clasific n:
16
1. proteinurie uoar (0,3-1g/24h), ntlnit de regul n nefropatiile tubulo-
interstiiale (inclusiv pielonefrita acut), dar i n IRA intrinsec sau n faza de
remisiune a glomerulopatiilor
2. proteinurie moderat, de rang subnefrotic (1-3 g/24h), se ntlnete n nefropatii
tubulo-interstiiale (depind ns rareori 2 g/24h), dar mai ales n glomerulopatii
nensoite de sindrom nefrotic; proteinuria moderat definete de asemenea
remisiunea parial a sindromului nefrotic
3. proteinuria sever (>3 g/24h) este nsoit de regul de celelalte elemente ale
sindromului nefrotic, fiind cel mai des ntlnit n glomerulopatii, dar i n
afeciuni sistemice de tipul amilodozei sau diabetului zaharat cu nefropatie
diabetic.
Proteinuria cantitativ se poate exprima i ca raport proteinurie/creatininurie (fr
unitate de msur), caz n care nu este necesar colectarea urinii/24h, aceast determinare
realizndu-se din urina emis spontan. Determinarea acestui raport are multiple avantaje:
elimin eroarea determinat de colectarea inadecvat a urinii i poate fi aplicat la pacienii
incompliani sau cu dizabiliti. Mai mult, la pacienii cu insuficien renal, exprim mai
adecvat excreia urinar de proteine dect proteinuria de 24 de ore. Raportul
proteinurie/creatininurie se coreleaz bine cu excreia urinar de proteine/24 de ore. Ca
urmare, acest raport are, n termeni cantitativi, aceeai semnificaie ca proteinuria/24 de ore
(raport <1 PU uoar, raport =1 - 3 PU moderat, raport >3 PU sever). Determinarea
cantitativ a proteinuriei este esenial pentru diagnosticul adecvat al bolilor renale, dar i
pentru urmrirea eficienei diverselor terapii n glomerulopatiile cronice, respectiv
formularea unui prognostic renal (vezi Cap. Glomerulopatiile).
Determinarea calitativ a PU se realizeaz cu ajutorul electroforezei proteinelor
urinare. Aceast investigaie permite decelarea tipului de proteinurie: glomerular
(coninnd predominant albumin), tubular, mixt (glomerular i tubular) i monoclonal
(prezena unor proteine anormale structural). PU pur glomerular este prezent n
glomerulonefrite (mai ales n stadiile incipiente), cea mixt n glomerulopatiile avansate
(cnd exist o important afectare tubulo-interstiial avansat), n timp ce PU tubular se
constat n afeciunile tubulo-interstiiale acute i cronice. Prezena unui peak monoclonal
la electroforeza proteinelor urinare semnific excreia unor proteine anormale, sugernd
17
diagnosticul de gamapatie monoclonal (mielom multiplu, macroglobulinemie Waldenstrm,
boala lanurilor uoare).
Electroforeza proteinelor urinare distinge i ntre PU glomerular selectiv (coninnd
aproape n exclusivitate albumin, pe lng alte cteva proteine cu greutate molecular mic
n cantiti reduse, ca n cazul nefropatiei cu leziuni minime) i PU glomerular neselectiv
(n care, pe lng albumin, se gsesc cantiti importante de globuline i alte proteine cu
greutate molecular mare (majoritatea glomerulopatiilor cronice).

Microalbuminuria (MA) reprezint un caz special de excreie anormal de proteine n
urin. MA semnalizeaz prezena unei disfuncii endoteliale semnificative la indivizi de mare
risc cardiovascular (diabetici, hipertensivi), ca urmare indicnd lezarea relativ incipient a
organului-int rinichiul. n mod normal, cantitile de albumin definitorii pentru
microalbuminurie (30-300 mg/24 ore) nu pot fi constatate cu tehnicile semicantitative de
determinare uzuale ale proteinuriei (n spe, metoda bandeletei reactive). MA se determin
cel mai fidel cu metode imunochimice foarte sensibile.
Indivizii cu microalbuminurie prezint un risc cardiovascular i renal crescut n
comparaie cu subiecii cu excreie urinar de albumin (EUA) normal (<30 mg/24 ore).
Date rezultate din studii recente sugereaz c definiia actual a microalbuminuriei ar trebui
revizuit; aceasta datorit faptului c s-a constatat c subiecii cu EUA spre limita superioar
a normalului (de ex. 20-30 mg/24h) prezint un risc cardiovascular crescut n comparaie
cu subiecii cu EUA mai redus (de ex. <20 mg/24 ore).
Detectarea proteinuriei n sedimentul urinar necesit aplicarea unui algoritm de
diagnostic (vezi Figura 8). La elucidarea adecvat a semnificaiei proteinuriei trebuie s
conlucreze medicul de familie, medicul internist i nefrologul, acesta din urm avnd rol de
integrare a datelor clinice i paraclinice. Diagnosticarea adecvat i precoce a proteinuriei
poate schimba radical prognosticul pe termen lung, att renal, ct i vital.




18
Fig. 8. Algoritm de diagnostic al pacientului cu proteinurie








Sumar de urin pozitiv
pentru proteinurie
(metoda bandeletei
reactive)
Istoric
Examen fizic
Sediment urinar

Fr boal
renal sau
sistemic
evident
Boal renal
sau sistemic
evident
Repet sumarul de
urin de cel puin 2 ori
Toate
determinrile
negative
Se opresc
investigaiile
Consult nefrologic
PU/24h, S-crea, Clearance
creatininic
Eco renal
Teste serice, imunologice etc
Determinri
pozitive pentru
PU
PU<0,150 g/24h PU<3 g/24h ? PU>3 g/24h RFG redus
Reluarea consultului
nefrologic
Electroforeza urinar
Boala glomerular
PU ortostatic
PU glomerular PU de
suprancrcare
PU tubular
Consult hematologic i
nefrologic
Consult nefrologic
19
3.4. Diagnosticul i evaluarea hematuriei

I. Hematuria microscopic (Hm) se definete ca prezena a >10 hematii/HPF (cmp
microscopic cu rezoluie nalt high power field), dar fr a determina modificri ale
culorii urinii sesizabile cu ochiul liber. La proba Addis, Hm corespunde la >10.000
hematii/min (normal <5000/min),
Hematuria macroscopic (HM) este sugerat de modificarea culorii urinii n rou
sau brun. Deoarece i alte substane pot determina colorarea urinii n rou-brun
(hemoglobina, mioglobina, anumite medicamente), HM trebuie confirmat prin examenul
sedimentului urinar. n general, HM apare cnd sunt prezente >100 hematii/HPF
(corespunznd unui debit >300.000 hematii/min la proba Addis). Un ml de snge la un litru
de urin este suficient pentru a determina modificarea de culoare a urinii. Intensitatea culorii
sau nuana urinii nu sunt n general proporionale cu importana i gravitatea hematuriei.

II. Metodele de evaluare a hematuriei se refer la obiectivarea hematuriei i la
investigarea etiologiei acesteia. n ordinea abordrii lor, metodele obligatorii de evaluare a
prezenei i cauzei hematuriei sunt: anamneza, examinarea macroscopic a urinii, sumarul de
urin prin metoda bandeletei reactive, examinarea microscopic a sedimentului urinar,
determinarea cantitativ a proteinuriei. Metodele de evaluare electiv se utilizeaz n funcie
de rezultatele furnizate de investigaii; metodele elective cuprind: ecografia renal i vezico-
prostatic, cistoscopia, urografia intravenoas, RMN, tomografia computerizat, puncia
biopsie renal, citologia urinar, investigaii imunologice.

III. O evaluare corect a prezenei hematuriei implic n primul rnd o recoltare corect a
urinii n ceea ce privete:
momentul recoltrii - prima urin de diminea pentru sumarul de urin (concentraie
maxim a urinii), a doua urin de diminea pentru examinarea microscopic (n urina
de peste noapte elementele figurate pot fi fragmentate).
factori care in de pacient: anterior recoltrii probei se evit efortul fizic, posibil
generator de hematurie tranzitorie de efort; mesele copioase pot modifica aspectul
urinii prin alcalinizare i precipitarea fosfailor; rezultate fals pozitive pot surveni n
20
timpul fluxului menstrual (sngele de origine vaginal contamineaz urina). La
purttorii de sond uretrovezical, hematuria poate fi consecina sondajului per se;
cnd exist dificulti de recoltare, se prefer puncia suprapubian.
tehnica de recoltare se refer la igienizarea minilor i a organelor genitale externe
(cu ap cald, fr dezinfectante ale meatului uretral - la femeie dup ndeprtarea
labiilor, la brbat dup decalotare) i la prelevarea urinii de preferat din jetul mijlociu.
pstrarea probei se realizeaz ntr-un recipient curat; se evit dezinfectantele cu sruri
cuaternare de amoniu, care dau rezultate fals pozitive pentru proteinurie pe bandeleta
reactiv; examinarea se realizeaz n prima or dup recoltare.
tehnica prelucrrii probelor: urina se lucreaz imediat (odat cu trecerea timpului
survine liz celular); volumul de urin folosit trebuie s fie standard; centrifugarea
trebuie s fie blnd pentru a evita liza celular i dezagregarea cilindrilor hematici;
supernatantul se nltur cu blndee.

IV. Examinarea macroscopic a urinii este util n primul rnd pentru aprecierea culorii.
Pentru acuratee trebuie respectate condiii optime de examinare luminozitate, recipient
transparent, fond de examinare alb. Culoarea normal variaz de la galben pal la galben
nchis. Hematuria macroscopic determin modificarea culorii urinii de la roz pal la brun, n
funcie de numrul de hematii, pH (pH-ul acid determin o culoare mai nchis), durata
contactului sngelui cu urina (contactul prelungit determin o culoare mai nchis). Exist i
alte cauze dect HM de modificare n rou/brun a culorii urinii care pot induce n eroare la
examinarea cu ochiul liber: hemoglobinuria, mioglobinuria, consumul de medicamente
(rifampicina, imipenemcilastatin), prezena bilirubinei conjugate, porfiria, alkaptonuria
(culoarea normal la emisie, n acest ultim caz, se modific n brun n timp, dup expunerea
la lumin).
Aspectul urinii intr-o hematurie macroscopic poate da informaii despre sediul
sngerrii: culoarea roie apare de obicei n sngerarea extraglomerular, coloraia brun
(asemntoare bulionului) este mai frecvent n glomerulopatii (se formeaz
methemoglobin datorit expunerii la un pH acid, consecin a trecerii sngelui prin tubii
renali).
Examinarea cu bandeleta reactiv (dipstick) a urinii furnizeaz informaii
semicantitative asupra hematuriei (+ pn la ++++), avantaje importante fiind durata scurt
21
de examinare, costul redus i obinerea de informaii simultane (asocierea hematuriei cu
proteinuria, cu leucocituria etc). Examinarea cu bandeleta reactiv furnizeaz de regul
rezultate fidele. Rezultate fals negative pentru hematurie se nregistreaz n cazul prezenei
unei cantiti mari de acid ascorbic n urin. Rezultatele fals pozitive (datorate de regul
hemoglobinuriei, mioglobinuriei sau contaminrii urinii cu snge vaginal) pot fi identificate
relativ facil prin examinarea microscopic a sedimentului urinar (vezi mai jos).
Dat fiind frecvena relativ ridicat a rezultatelor fals pozitive la examinarea
macroscopic, dar i n cazul examenului sumar de urin cu bandeleta reactiv, se impun
examinri suplimentare ale urinii:
1. centrifugarea urinii pentru a verifica dac coloraia roie ine de supernatant sau de
sediment. Hematuria este confirmat cnd culoarea roie apare exclusiv la nivelul
sedimentului. Dac supernatantul este colorat n rou-brun sau orange trebuie
examinat cu bandeleta urinar; dac aceasta relev prezena hemului, semnific
prezena hemoglobinuriei sau a mioglobinuriei. Supernatantul negativ pentru prezena
hemului sugereaz diagnosticul de porfirie (situaie rar).
2. examinarea microscopic a sedimentului urinar furnizeaz informaii:
calitative confirm prezena hematiilor
cantitative (normal sunt prezente 1-2 hematii/HPF)
de detaliu - dismorfismul hematiilor, prezena cilindrilor hematici;
evaluarea corect a morfologiei hematiilor se realizeaz folosind
microscopia cu contrast de faz. Dismorfismul hematiilor din
hematuriile glomerulare se datoreaz expunerii eritrocitelor la
modificri de osmolalitate i pH la trecerea prin segmentele tubului
nefronului.
Determinarea cantitativ a proteinuriei n urina hematuric este foarte util,
magnitudinea proteinuriei sugernd sediul hematuriei (o proteinurie >2 g/24 ore este foarte
probabil de origine glomerular).

V. Clasificarea hematuriilor
O clasificare simpl distinge ntre hematuriile de origine glomerular, de origine
extraglomerular (de cauz nefrologic sau urologic) i hematuriile determinate de tulburri
de hemostaz.
22
1. Hematuriile glomerulare sunt prezente n cvasi-totalitatea glomerulopatiilor (cu
excepia nefropatiei cu leziuni minime), precum i n sindromul Alport.
2. Hematuria extraglomerular de cauz nefrologic poate fi cauzat de cistita
infecioas, boala polichistic renal, nefritele interstiiale acute, necroza papilar,
boli vasculare (tromboembolismul arterei renale, tromboza venei renale, infarctul
renal).
3. Hematuria extraglomerular de cauz urologic poate fi determinat de tumori
uroteliale, litiaza urinar, cancerul renal, angiomiolipomul renal, afeciunile prostatei,
tuberculoza urinar, traumatisme renale, malformaii vasculare renale etc.
4. Hematuria din cadrul tulburrilor de hemostaz se poate datora diatezelor
hemoragice (trombocitopenii, hemofilie etc), tulburrilor de hemostaz din
coagularea intravascular diseminat, consumului de medicamente (AINS,
anticoagulante). Terapia anticoagulant nu trebuie considerat cauz, ci doar factor
favorizant pentru o sngerare la un nivel la care se afla o leziune preexistent.
Cele mai frecvente cauze de hematurie sunt inflamaia/infecia vezicii urinare i ale
prostatei; cauze relativ frecvente de hematurie sunt reprezentate de nefropatiile glomerulare,
litiaza renal i cancerul urotelial.
Pentru a direciona eficient evaluarea diagnostic a hematuriei trebuie precizate:
tipul hematuriei (macro- sau microscopic); nu exist ns o relaie proporional ntre
gradul hemoragiei i severitatea afeciunii cauzale. Hematuriile de origine glomerular
sunt de regul microscopice (cu excepia nefropatiei cu IgA, n care sunt posibile
episoade de HM).
asocierea simptomatologiei algice; hematuria nu este de obicei dureroas, cu excepia
cazurilor n care este asociat cu inflamaie (infecie urinar joas sau nalt) sau
obstrucie (cistit hemoragic, obstrucia ureteral cu cheaguri). Un caz particular l
constituie nefropatia cu IgA, n care episoadele de hematurie macroscopic sunt
nsoite de dureri lombare necolicative.
momentul micional n care apare hematuria; hematuria iniial (rar) are originea la
nivelul uretrei sau prostatei, de obicei secundar leziunilor inflamatorii. Hematuria
total este cea mai frecvent, sngerarea avnd originea n parenchimul renal sau la
nivelul tractului urinar superior. Hematuria terminal are de obicei sursa la nivelul
vezicii urinare.
23
prezena sau absena cheagurilor; prezena cheagurilor semnific o amploare mai mare
a sngerrii, sugernd o afeciune urologic major (frecvent tumoral).
contextul anamnestic i clinic (vezi i Cap. Abordarea clinic a paicentului cu boal
renal). Asocierea hematuriei cu piurie i/sau disurie este sugestiv pentru infecia de
ci urinare; infecia recent a tractului respirator sugereaz glomerulonefrita
postinfecioas sau nefropatia cu IgA; antecedentele familiale de afectare renal pot fi
ntlnite n sindromul Alport, boala polichistic renal; durerea lombar unilateral
orienteaz ctre obstrucie ureteral prin calcul sau cheag; disuria sau alte anomalii ale
miciunii la un brbat vrstnic sugereaz suferin prostatic; relatarea unui exerciiu
fizic intens sau a unui traumatism pot fi de asemenea n relaie de cauzalitate cu
hematuria. Anamneza ofer informaii privind consumul de medicamente, potenial
cauzatoare de nefrit interstiial acut sau cronic. Sunt utile de asemenea informaii
anamnestice privind factorii de risc pentru cancerul de uroteliu (colorani, cauciuc,
fumatul, fenacetina, ierburile chinezeti, ciclofosfamida).
caracterul persistent sau tranzitoriu al hematuriei macroscopice; sngerarea
recurent ciclic n relaie cu sngerarea menstrual la femeie sugereaz endometrioza
de ci urinare; hematuria tranzitorie dup solicitarea fizic excesiv indic hematuria
de efort. HM recurent se ntlnete n nefropatia cu IgA (hematurie recurent, dar fr
istoric familial), sindromul Alport (hematurie recurent, dar cu istoric familial de
insuficien renal cronic), hematuria familial benign (hematurie macroscopic cu
caracter familial, dar fr antecedente familiale de insuficien renal). Hematuria
microscopic tranzitorie este frecvent ntlnit la adult (40% dintre brbaii tineri
prezint cel puin un episod, iar 13% dintre femeile la menopauz prezint Hm
tranzitorie n absena unei cauze decelabile).
tipul glomerular sau extraglomerular al hematuriei (vezi mai jos)
Diagnosticul diferenial dintre hematuria glomerular i hematuria extraglomerular este
esenial n cadrul algoritmului de diagnostic. Elemente foarte sugestive pentru hematuria
glomerular sunt:
- absena simptomatologiei algice
- absena cheagurilor i a hematuriei macroscopice
- prezena a >30% hematii dismorfe (eritrocite inegale, cu contur modificat, protruzii
veziculare i pierderi segmentare de membran) i a cilindrilor hematici; modificrile
24
morfologice ale hematiei survin n urma traumatismului mecanic i osmotic din
capilarele glomerulare i din diferitele segmente ale nefronului. Evaluarea corect a
morfologiei globulelor roii se realizeaz n microscopia cu contrast de faz.
Aprecierea morfologiei eritrocitelor din urin este extrem de dependent ns de
experiena operatorului.
- proteinurie >1g/24h, dar mai ales >2g/24h.

Pacientul la care exist argumente pentru originea glomerular a hematuriei trebuie
adresat nefrologului pentru puncie-biopsie renal i alte investigaii complexe, n special
imunologice (vezi Tabelul I). Dac este exclus cauza glomerular a hematuriei i nu sunt
elemente clinice i paraclinice pentru o cauz urologic, nefrologul investigheaz o cauz
parenchimatoas non-glomerular pentru pierderile urinare de snge.
Funcie de datele clinice i paraclinice existente la un moment dat, explorarea
imagistic a pacientului cu hematurie se face difereniat (vezi i Cap. Explorri imagistice
n nefrologie). Examenul ecografic este util n special pentru diagnosticul bolii polichistice
renale, litiazei renale i vezicale, neoplasmului renal. Urografia intravenoas este indicat
pentru diagnosticul tumorilor de uroteliu, a anomaliilor congenitale i dobndite ale tractului
urinar. Tomografia computerizat este deosebit de util n diagnosticul extensiei tumorilor
renale, dar i a altor formaiuni nlocuitoare de spaiu la nivel renal. Examenul prin RMN
este indicat n special n cazul evalurii patologiei vasculare a rinichilor. Cistoscopia este
necesar pentru evaluarea oricrei hematurii macroscopice (dac nu exist infecie vezical)
i a oricrei hematurii microscopice persistente (n absena cauzelor evidente de hematurie cu
origine glomerular sau n tractul urinar superior). Cistoscopia poate stabili eventualul
caracter unilateral al sngerrii (cu origine n ureterul sting sau drept). Sursa unilateral a
sngerrii sugereaz existena unei tumori uroteliale, cancerului renal, malformaiilor
arteriovenoase, unei fistule arteriovenoase sau a varicelor venoase. Citologia urinar este
util n special pentru urmrirea pacienilor cu risc de tumori uroteliale.

25
Tabelul I. Investigaii necesare la pacientul cu hematurie de origine glomerular
Cauza suspectat Investigaii utile
Vasculita sistemic ANCA, crioglobuline, proteina C reactiv,
anticorpi anti- membran bazal glomerular
(anti-MBG), hemoculturi
Lupus eritematos sistemic Anticorpi anti-ADN dublu catenar, anticorpi
antinucleari totali, C3, C4
Boala Goodpasture Anti-MBG, ANCA, crioglobuline
Glomerulonefrita rapid progresiva
(crescentic)
ANCA, anti-MBG, C3, C4, crioglobuline
Glomerulonefrita acut post-
streptococic
ASLO, anticorpi anti-ADNaza B, C3, C4
Purpura Henoch-Schoenlein IgA seric, IgA-fibronectina
Endocardita infecioas C3, C4, factor reumatoid, hemoculturi
Glomerulonefrita
membranoproliferativ
C3, C4, crioglobuline, anticorpi anti- HCV,
AgHBs, factorul C3 nefritigen
Sdr. Alport Audiograma, examen oftalmologic
Glomerulopatie fibrilar Electroforeza seric i urinar, C3, C4
Nefrita interstiial acut Coloraie Hansel pentru evidenierea
eosinofilelor, proteina C reactiv
ANCA anticorpi anti-citoplasma netrofilelor; MBG membrana bazal glomerular






26
3.5. Investigaii biochimice la pacientul renal

Ionograma seric este esenial n cadrul evalurii majoritii pacienilor cu boli
renale, n special la subiecii cu disfuncie renal (acut sau cronic), dar i la cei la care se
suspicioneaz HTA secundar. Mai mult, sunt frecvente cazurile cnd ionograma seric
reprezint o investigaie de urgen, tulburrile ionice avnd implicaii vitale. Valorile
normale pentru principalii ioni serici cu semnificaie pentru cazurile nefrologice sunt redate
n Tabelul II.



I. Modificrile potasiului seric (vezi i Cap. Hipo i Hiperkaliemii)
1. Hiperkalemia prezint un important risc aritmogen la pacienii cu afeciune
cardiovascular preexistent. Valori fals ridicate ale potasiului seric se nregistreaz n cazul
stazei prelungite (utilizarea unui garou la recoltarea sngelui, scuturarea recipientului,
stocarea prelungit a sngelui recoltat datorit hemolizei).
Hiperkalemia (K >5 mmol/l) se ntlnete n:
insuficiena renal acut i cronic
tratament cu IECA, sartani, spironolacton, AINS etc.
hipoaldosteronism
insuficiena cortico-suprarenalian
acidoza metabolic sever (acidoza extrage potasiul din celule)
sindromul de liz tumoral (potasiul este un ion predominant intracelular)

2. Hipokalemia (K <3,5 mmol/l) se poate constata n urmtoarele situaii:
pierderi renale (diuretice thiazidice i furosemid, corticosteroizi, hiperaldosteronism
i boala Cushing)
pierderi intestinale (diaree, vrsturi, fistule digestive, laxative etc)
tulburri de distribuie (alcaloz metabolic, anemie pernicioas, tratamentul
cetoacidozei diabetice)
Loc pentru Tabelul II
27

II. Modificrile sodiului seric (vezi Cap. Dezechilibre hidroelectrolitice)
Att reducerea, ct i creterea sever a sodiului seric pot determina manifestri
clinice importante, n special n sfera neurologic.
1. Hipernatremia (Na >145 mmol/l) se ntlnete n caz de:
diaree, febr, transpiraii importante, poliurie (prin pierderi de ap relativ mai
mari dect cele de sodiu)
aport hidric insuficient
tratament cu diuretice (n special furosemid, n anumite cazuri)
tulburri hormonale (diabet insipid, hiperaldosteronism, tratament cu
corticosteroizi)

2. Hiponatremia (K <3,5 mmol/l) se ntlnete n urmtoarele situaii:
vrsturi, diaree, arsuri, traumatisme
pierderi renale (nefropatii tubulo-interstiiale, faza poliuric a IRA, tratament
cu diuretice - n special thiazidice)
hipoaldosteronism i sdr. secreiei inadecvate de ADH
medicaie: unele antidepresive, antidiabetice i citostatice

III. Modificrile calciului seric
1. Hipercalcemia (valori ale calciului total >2,65 mmol/l sau >10,6 mg/dl) se
ntlnete n urmtoarele situaii:
sdr. paraneoplazic;
hiperparatiroidism primar i teriar;
imobilizare prelungit;
sarcoidoz, boala Paget;
tratament cu thiazidice, vitamina D, sruri de litiu, rini schimbtoare de ioni
(n general, doar la doze mari).
n caz de staz (utilizarea garoului) sau depozitare prelungit a probei sangvine,
frecvent se constat o fals cretere a nivelurilor serice ale calciului.
28
2. Hipocalcemia (calciu total <2,2 mmol/l sau <8,8 mg/dl) se constat atunci cnd
este prezent:
hipovitaminoza D, hipoparatiroidism, hiperfosfatemie;
hipoproteinemie (sdr. nefrotic, ciroza hepatic);
pancreatita acut necrotizant.

IV. Fosfaii anorganici serici prezint interes n special la subiecii cu insuficien renal
cronic, n particular la cei cu uremie cronic, n cadrul evalurii anomaliilor metabolismului
fosfo-calcic, responsabile de osteodistrofia renal. Retenia fosfailor devine semnificativ la
un clearance creatininic de <25 ml/min. Valorile normale sunt de 0,84-1,45 mmol/l (2,6-4,5
mg/dl); la pacientul uremic este acceptat o limit superioar a normalului uor mai ridicat.
1. Hiperfosfatemia se ntlnete n:
IRC avansat;
strile catabolice;
tratamentul excesIv cu vitamina D;
sindromul de liz tumoral;
administrarea de laxative cu coninut mare de fosfai.

2. Hipofosfatemia se constat n cazul:
deficitului de vitamina D;
malnutriiei;
vrsturilor i diareei;
defectelor renale tubulare;
administrrii excesive de diuretice.

V. Ionograma urinar
1. Determinarea sodiului urinar (N=50-220 mmol/24h) este util n special pentru
calcularea unor indici urinari (diagnosticul diferenial ntre IRA funcional i cea
intrinsec), precum i pentru evaluarea complianei la restricia sodat.
a) Natriuria redus se constat n caz de:
restricie alimentar sever, vrsturi, diaree;
29
IRA funcional, sindrom nefrotic, sindrom hepato-renal, insuficien
cardiac congestiv;
insuficien renal cronic moderat/sever (majoritatea cazurilor);
stress post-operator, sindrom Cushing.

b) Natriuria crescut se ntlnete n urmtoarele situaii:
aport alimentar crescut;
IRA (n faza poliuric);
nefropatii tubulo-interstiiale cu pierdere de sare;
sindrom Schwartz-Bartter, sindrom Fanconi;
hipoaldosteronism, sindromul secreiei inadecvate de ADH (SIADH);
alcaloz metabolic, cetoacidoz, intoxicaie cu ap.

2. Determinarea potasiului urinar (valori normale 30-100 mmol/24h) este util n
evaluarea pacienilor cu anumite afeciuni renale, precum i la subiecii cu tulburri serice ale
potasiului.
a) Kaliuria redus este un element ntlnit n caz de:
vrsturi, diaree, drenaje gastro-intestinale, sondaj, fistule;
nefropatii cu oligurie;
boala Addison, abuz de laxative.
b) Kaliuria crescut se constat n:
faza poliuric a IRA, nefropatii tubulo-interstiiale, acidoz tubular;
sindrom Fanconi, sindrom Bartter;
hiperaldosteronism, sindrom Cushing, diabet zaharat, acidoza i alcaloza
metabolic;
tratament cu diuretice, glucocorticoizi, ACTH, aminoglicozide.

3. Ureea i creatinina urinar prezint valoare n special pentru determinarea
funciei renale (clearance-urilor ureei i creatininei vezi Cap. Evaluarea funciei excretorii
renale)
30
Uricozuria (valori normale 10 mg/10kg/24ore) i calciuria prezint interes la
pacienii litiazici, n cadrul evalurii factorilor metabolici care contribuie la riscul litogen.




Tabelul II. Valorile normale pentru principalii ioni serici cu semnificaie n nefrologie
Na 135-145 mmol/l (= mEq/l)
K 3,5-5 mmol/l (= mEq/l)
Ca 9-10 mg/dl (= 4,5-5 mEq/l, = 2,25-2,5 mmol/l pentru calciu total; pentru a obine
valorile normale pentru calciu ionic, fiecare dintre aceste valori trebuie divizat prin 2)
P 0,84-1,45 mmol/l (2,6-4,5 mg/dl)
Cl 97-103 mmol/l (= mEq/l)
RA 24-27 mmol/l (= mEq/l)


31
3.6. Investigaii imunologice la pacientul renal
Examenele imunologice permit depistarea unor eventuale anomalii ale imunitii
umorale prin studiul imunoglobulinelor, al complementului total i al fraciunilor sale i
detectarea de anticorpi anormali.
Dozarea imunoglobulinelor serice se poate realiza prin turbidimetrie pe analizor
automat. Principiul metodei const n formarea unei turbiditi (opalescente) generat de
legarea imunoglobulinei (Ig) cercetate (de tip IgG, M, A) de antiserurile specifice; aceast
turbiditate este msurat fotometric i este direct proporional cu cantitatea de Ig msurat
n ser (mg/dl). Aceast metod ajut diagnosticul de nefropatie cu depozite mezangiale de
IgA. Studiul imunoglobulinelor este indispensabil pentru diagnosticul disproteinemiilor i
pentru caracterizarea n snge i urin a proteinelor monoclonale, n particular a proteinelor
Bence- Jones n urin.
Complementul: activitatea complementului total este explorat prin metoda
hemolitic, care utilizeaz calea clasic de activare. Rezultatele se exprim prin uniti
hemolitice (UH50). Prin metoda turbidimetric i ELISA se pot doza fraciunile
complementului: C1, C3, C4 (fracia C3 d informaii privind activarea pe cale clasic, iar
C4 privind activarea cii alternative a complementului). Diminuarea complementului seric
(prin consum local crescut) se ntlnete frecvent n glomerulonefritele acute, nefropatia
lupic, unele glomerulonefrite membranoproliferative, nefropatia crioglobulinemic etc (vezi
Cap Nefropatii glomerulare proliferative).
Auto-anticorpii antinucleari (AAN) reprezint un grup de anticorpi dirijai
mpotriva diferiilor constitueni ai nucleelor celulare; se cerceteaz prezena anticorpilor
AAN totali, precum i a unor anticorpi specifici: anti-ADNdc (dublu catenar), anti-RNP,
anti-Sm, anti- SSa/Ro (ntlnii n LES, sindrom Sjgren), anti SSb/La (ntlnit n sindrom
Sjgren), anti-histone (LES indus de medicamente). Prezena anticorpilor anti-ADN dublu
catenar este considerat specific pentru lupus eritematos sistemic.
Crioglobulinele sunt imunoglobuline prezente n ser, care posed proprietatea de a
precipita la o temperatur sub 37C i de a se redizolva n cursul renclzirii. Sngele va fi
meninut la 37 de la prelevare pn la retracia cheagului. Ulterior, serul exprimat este
incubat la +4C i se va urmri apariia unui crioprecipitat n urmtoarele zile. Exist trei
categorii de imunoglobuline dup natura constituenilor:
32
- crioglobuline monoclonale de tip I, sunt constituite dintr-o singur imunoglobulin
monoclonal;
- crioglobuline de tip II, asociaz o imunoglobulin monoclonal i una policlonal;
- criglobuline de tip III, asociaz dou imunoglobuline policlonale.
Anticorpii anti-membran bazal glomerular sunt prezeni n glomerulonefrita
rapid progresiv asociat sau nu cu manifestri pulmonare din boala Goodpasture.
Anticorpii anticitoplasmatici din polinucleare neutrofile ANCA - se dozeaz prin
metoda ELISA, imuno-enzimatic. Exist 2 tipuri de ANCA:
- anticorpi perinucleari cu fluorescen perinuclear p-ANCA cu specificitate anti
mieloperoxidazic (MPO) mai frecvent n poliangeita microscopic (N = 015
U/ml);
- anticorpi citoplasmatici cu fluorescen citoplasmatic difuz c-ANCA cu
specificitate anti proteinaz (PR3); sunt ntlnii foarte frecvent n granulomatoza
Wegener (N =015 U/ml).

Tabel III. Determinri imunologice valori normale
Ac anti-ADNdc < 40 UI/ml
Ac ACL (anti cardiolipinici) < 20 UI/ml
c-ANCA < 15 UI/ml
p-ANCA < 15 UI/ml
Ac anti-Sm < 15 UI/ml
Ac anti-MBG < 15 UI/ml
CIC < 16 Equiv/ml
ASLO <200 UI/ml
Factor reumatoid <25 UI/ml
C3 90-210 mg/dl
C4 10-40 mg/dl
IgG 700-1600 mg%
IgA 70-400 mg%
IgM 90-210 mg%


33
3.7. Explorri imagistice n nefrologie

Explorarea imagistic a rinichilor este esenial pentru diagnosticul adecvat al bolilor
renale, fiind inclus n toi algoritmii de diagnostic utilizai n nefrologie. Imagistica ofer
date de finee despre structura rinichilor i, frecvent, despre funcia renal.

I. Ecografia renal
Ecografia renal (ER) este tehnica imagistic cea mai frecvent utilizat pentru
diagnosticul pozitiv i diferenial al bolilor renale. ER reprezint o tehnic simpl, rapid,
neinvaziv i relativ ieftin de caracterizare a prezenei, poziiei, dimensiunilor, ecostructurii
i anomaliilor la nivel renal (vezi Figura 9). n ciuda aparentei simpliti, vizualizarea n
grab de ctre un ecografist neexperimentat poate s duc la confuzii diagnostice sau
omiterea unor aspecte patologice importante. n acest sens, exemplele clasice sunt descrierea
unor dimensiuni renale mai mici dect cele reale (cnd ecografistul nu obine o imagine
renal n axul cel mai lung) sau confundarea bolii polichistice renale cu hidronefroza
important. Informaiile asupra funcionalitii rinichilor oferite de ctre ecografie sunt
minime i indirecte, fiind necesar asocierea altor investigaii imagistice.



Care sunt indicaiile cele mai frecvente ale ecografiei renale?
cuantificarea dimensiunilor renale este obligatorie la orice pacient cu semne i
simptome de boal renal sau cu boal sistemic cu potenial de afectare renal; n mod
normal, dimensiunile renale <10 cm n axul lung i o diferen de >1,5 cm ntre cei doi
rinichi sunt clar patologice la adult. Descrierea dimensiunilor renale este foarte
important n realizarea diagnosticului diferenial ntre IRA i IRC. De asemenea,
descrierea indicelui parenchimatos (distana dintre sinus i capsula renal, normal >14
mm) ofer informaii importante asupra viabilitii parenchimului renal, cu implicaii
prognostice.
screening-ul pentru hidronefroza/insuficiena renal obstructiv; la orice pacient cu
disfuncie renal, oligurie/anurie sau colic renal, ecografia renal trebuie efectuat de
Loc pt. Figura 9
34
urgen, nc n ambulator/camera de urgen, pentru a decela acele cazuri (de obicei
de IRA obstructiv) care trebuie adresate urologului (vezi Figura 10). Pe lng
informaiile asupra consecinelor urodinamice ale obstruciei, ER poate descrie
prezena, numrul i dimensiunile unor calculi la nivel renal.


caracterizarea maselor intrarenale (de regul tumori, abcese, chisturi) - la orice
pacient cu hematurie macro- sau microscopic sau cu semne de infecie urinar nalt;
evaluarea spaiului perirenal (abces, hematom, chisturi renale cu dezvoltare
extrarenal) este necesar ndeosebi la pacieni cu traumatisme, sindrom infecios sau
dup puncie-biopsie renal (PBR);
screening-ul pentru boala polichistic - forma autosomal dominant este de dorit la
toate rudele de gradul I ale unui pacient cu boal cunoscut;
localizarea rinichilor (pentru proceduri invazive, de ex. PBR, puncionarea unui chist
renal etc).

II. Ecografia vascular renal (EVR)
EVR utilizeaz procedeul Doppler (color, pulsat i power-Doppler) pentru
caracterizarea vascularizaiei intrarenale, dar i a vaselor renale n traiectul extrarenal. Se pot
astfel decela absena total sau segmental a vascularizaiei (infarct renal, stenoza total a
arterei renale), trombozele venei renale, stenozele pariale ale arterelor renale. n acest din
urm caz, pe lng vizualizarea direct a stenozei arterei renale la emergena din aort, pentru
caracterizarea fluxului sangvin arterial renal sunt utile anumite msurtori (indicele de
rezistivitate, indicele de pulsatilitate, raportul dintre viteza sistolic i cea diastolic,
nclinaia undei sistolice) care sugereaz prezena unei stenoze (de obicei ostiale) de arter
renal. EVR este foarte util i n urmrirea grefei renale n perioada post-transplant (stenoza
renal, semn subtil de rejet etc).
La pacientul renal, ecografia Doppler este foarte util i n cazul evalurii unor
complicaii asociate bolilor renale (tromboza venoas profund la pacieni cu sindrom
Loc pt. Figura 10
35
nefrotic sever, stenoz carotidian i arterial periferic la bolnavi cu nefropatie ischemic
sau alte semne de ateroscleroz generalizat). EVR este relativ costisitoare necesit un
aparat de ecografie de nalt performan, timpul de investigare este ridicat (de la 30 min. la 1
or), este dificil la pacientul obez sau necooperant i depinde ntr-o msur semnificativ de
experiena ecografistului.

III. Radiografia renal simpl (RRS)/radiografia abdominal pe gol
RRS ofer informaii asupra dimensiunilor i conturului renal (la pacienii
nemeteorizai), poziiei i dimensiunilor calculilor radioopaci, prezenei unei patologii
asociate la pacienii n stare critic (de ex. existena nivelurilor hidroaerice, malpoziia
cataterului de dializ peritoneal). Singura contraindicaie la RRS este sarcina.

IV. Urografia intravenoas (UIV)
UIV are avantajul de a da o imagine general asupra structurii (i, ntr-o oarecare
msur, a funciei) rinichilor, pelvisului, ureterelor i a vezicii urinare. UIV realizeaz
radiografii secveniale, la anumite intervale, nainte i dup administrarea substanei de
contrast iodate (SCI) vezi Figura 11. ntr-o prim instan, cnd SCI este eliminat la nivel
renal, se realizeaz o nefrogram, care poate indica diferene n capacitatea de excreie a
celor doi rinichi. Prezena insuficienei renale (mai ales dac nivelul creatininei serice
depete 2 mg/dl) scade valoarea diagnostic a UIV i crete exponenial riscul de IRA la
SCI (vezi Cap. Insuficiena renal acut). Mrimea aproximativ a rinichilor la UIV este
de 11 cm (uor mai mare dect la ecografie, datorit unui efect de magnificare); rinichiul
stng este ceva mai mare dect cel drept.
1. Ca urmare, UIV d informaii anatomice i funcionale despre:
mrimea i poziia rinichilor,
prezena calcificrilor intraparenchimatoase,
anomalii ale conturului renal i ale papilelor renale,
mase intrinseci sau extrinseci care altereaz anatomia normal a sistemului
pielocaliceal, ureterului i vezicii urinare,
36
refluxul vezico-ureteral (date orientative),
existena unor variante anatomice congenitale (duplicitate pielo-caliceal, rinichi n
potcoav, duplicitate ureteral, rinichi ectopic etc),
golirea vezicii urinare.
2. Ca urmare, indicaiile UIV pot fi sintetizate astfel:
evaluarea cauzelor de hematurie de origine non-glomerular
investigarea infeciilor urinare recidivante
detectarea i localizarea calculilor
evaluarea obstruciei de ci urinare
evaluarea dimensiunilor i conturului renal (complementar cu ecografia renal)
3. Contraindicaiile UIV sunt alergia cunoscut la SCI (contraindicaie absolut) i disfuncia
renal (n cazul unei disfuncii renale uoare/moderate, cnd UIV poate oferi informaii
importante sau indispensabile, procedura se efectueaz cu precauie, realiznd profilaxia IRA
la substane de contrast iodate).


V. Computertomografia (CT)
CT este util n precizarea, atunci cnd este necesar, a unor anomalii renale decelate
la examenul ecografic sau la UIV. Detaliile anatomice i funcionale obinute prin CT sunt
mai precise dect la aceste dou investigaii imagistice, fiind deosebit de utile n special la
pacienii obezi i/sau intens meteorizai (vezi Figura 12). Cu excepia cazurilor cnd se
urmrete prezena hemoragiei sau a calcificrilor, CT se efectueaz cu substan de contrast
iodat, avnd deci aceleai contraindicaii ca i UIV.
1. Indicaiile CT sunt urmtoarele:
evaluarea detaliat a maselor intrarenale;
caracterizarea calcificrilor n masele intrarenale;
Loc pt. Figura 11
37
evaluarea functionalitii rinichilor;
evaluarea extinderii unui proces traumatic renal;
ghidarea punciilor-biopsie/punciilor-aspiraie renale;
evaluarea glandelor suprarenale (dg. HTA secundar).


VI. Rezonana magnetic nuclear (RMN)
RMN reprezint o metod non-invaziv, n multe sensuri mai sensibil dect CT n
evaluarea proceselor patologice renale. Are avantajul c nu necesit, de regul, administrarea
unei substane de contrast i dezavantajul c este mai costisitoare n raport cu CT. Este
superioar CT n evaluarea leziunilor vasculare (venoase i arteriale), fiind chiar de preferat
(ca RMN cu administrare de substan de contrast), dup unii autori, angiografiei renale
pentru diagnosticul stenozei de arter renal. n cazul caracterizrii calcificrilor intrarenale
i a unor tumori renale ns, CT este mai adecvat dect RMN.
1. Principalele indicaii ale RMN sunt:
examen complementar cu CT pentru caracterizarea maselor renale vezi Figura 13
alternativa la CT renal la pacieni cu alergie la iod
evaluarea feocromocitomului
evaluarea trombozei de ven renal
evaluarea stenozei de arter renal (n cazul contraindicaiilor sau eecului celorlalte
metode).


VII. Nefroscintigrafia
Injectarea unui radioizotop i urmrirea excreiei acestuia la nivel renal poate da
importante informaii anatomice i funcionale asupra rinichilor. Principalul avantaj este c
Loc pt. Figura 12
Loc pt. Figura 13
38
datele funcionale (att n ceea ce privete timpul vascular, ct i cel excretor al izotopului)
sunt separate pentru fiecare dintre cei doi rinichi. Ca urmare, n cazul n care se
suspicioneaz o diferen de funcie sau afuncionalitatea unuia dintre rinichi, iar metodele
imagistice necesitnd administrarea SCI sunt contraindicate, nefroscintigrafia este metoda de
ales.
Nefroscintiografia reprezint o metod de explorare imagistic mult utilizat n
trecut pentru diagnosticul stenozei de arter renal (SAR), mai ales cnd explorarea bazal s-
a asociat cu administrarea unui inhibitor de enzim de conversie. Metodele moderne de
diagnostic al SAR (ecografia Doppler, angiografia renal selectiv, RMN) au redus mult din
importana metodei izotopice, care are o sensibilitate i specificitate diagnostic modest i
este relativ pretenioas logistic.

VIII. Angiografia renal selectiv (ARS)
ARS reprezint standard-ul de aur n diagnosticul stenozei de arter renal, fiind
util i n tromboza de ven renal, infarctul renal, masele renale vascularizate, fistulele
arterio-venoase i vasculita vaselor relativ mari (panarterita nodoas); are ns dezavantajul
costului ridicat, invazivitii i necesitii administrrii SCI (cu potenialul nefrotoxic
binecunoscut). ARS se efectueaz prin canularea arterei femurale, n unele cazuri adaugndu-
se tehnici de substracie digitalic, care mresc sensibilitatea procedurii. Incidentele care pot
apare n timpul ARS sunt asemntoare cu cele nregistrate n timpul coronarografiei
(sngerri importante la locul de puncie, disecia arterei, embolism colesterolic etc).
Angiografia este aadar procedura de elecie n stenoza aterosclerotic sau
fibromuscular de arter renal, atta timp ct se ntrevede un beneficiu terapeutic clar
(absena unei disfuncii renale vechi, prezena HTA severe necontrolabile medicamentos i a
disfunciei renale cu progresie relativ rapid, posibilitatea stentrii n acelai timp cu
angiografia a leziunilor stenozante sau ulterior, realizarea unui by-pass aorto-renal). ARS
reprezint o investigaie imagistic indispensabil pentru caracterizarea vascularizaiei renale
la potenialii donatori vii de gref renal, n cadrul evalurii pre-transplant vezi Figura 14.


Loc pt. Figura 14
39
IX. Venografia renal selectiv (VRS)
VRS reprezint o investigaie imagistic efectuat relativ rar, pentru diagnosticul de
finee al trombozei de ven renal i pentru colectarea de snge venos n diagnosticul HTA
secundare de cauz hormonal.
40
3.8. Puncia-biopsie renal
Puncia-biopsie renal (PBR) reprezint o manevr invaziv, efectuat de ctre
nefrolog n vederea precizrii tipului morfopatologic de afeciune (n principal glomerular)
renal. PBR se realizeaz n condiii sterile, cu ajutorul unui dispozitiv (pistol) special,
semiautomat, utiliznd un ac de 18-20 G, sub control ecografic. Ecografia precizeaz n acest
caz adncimea i poziia rinichilor, permind o biopsie cu riscuri minime n minile unui
nefrolog experimentat vezi Figura 15.




I. Indicaiile PBR:
n general, orice afeciune renal la care informaiile morfopatologice oferite de
ctre examinarea morfopatologic a esutului renal prezint un potenial beneficiu
terapeutic
sindromul nefrotic la adult
tabloul clinic i paraclinic sugestiv pentru glomerulonefrita rapid progresiv
(reprezint o urgen diagnostic i terapeutic!)
anomalii urinare asimptomatice (proteinurie moderat, subnefrotic i hematurie
microscopic persistent timp de luni sau ani de zile, dac exist consimmntul
informat al pacientului)
orice insuficien renal acut sever, n care cauza nu este reprezentat n mod
evident de ctre necroza tubular acut NTA (prin hipovolemie absolut sau
relativ, respectiv prin mecanism toxic tubular direct)
orice IRA considerat initial a fi cauzat de NTA, la care nu se constat o
ameliorare net a reteniei azotate, dup 3 sptmni de tratament (eroare de
diagnostic? cauz suprapus de IRA?)
orice disfuncie renal de cauz necunoscut, n prezena unor rinichi de
dimensiuni normale
Loc pt. Figura 15
41
disfuncia renal la pacientul transplantat renal, la care se dorete realizarea
distinciei dintre rejetul acut i nefrotoxicitatea imunosupresivelor (de tipul
ciclosporinei A, tacrolimus-ului etc)
n multe centre nefrologice se practic biopsia renal conform protocolului la
pacientul transplantat renal, n absena modificrilor clinice sau biologice
semnificative, pentru a intercepta modificrile subtile de rejet acut/nefrotoxicitate a
medicaiei imunosupresive

II. Indicaiile re-biopsierii renale sunt mai reduse:
puncie-biopsie alb la prima investigare, cnd informaiile diagnostice i terapeutice
poteniale sunt deosebit de valoroase
boal sistemic (n special lupus eritematos sistemic) cu afectare renal, n care se
suspicioneaz, pe baza datelor clinice i biologice, o evolutivitate a bolii renale
n general, cnd se suspicioneaz o boal renal suprapus, alta dect boala renal
iniial

III. Contraindicaiile punciei-biopsie renale:
1. Absolute:
Generale cnd nu se ateapt un beneficiu terapeutic n urma examenului
morfopatologic al biopsiatului renal
Rinichiul unic, morfologic sau funcional (cu excepia rinichiului transplantat)
Malformaii urinare importante (rinichi n potcoav, malrotaii importante, rinichi
ectopic)
Diateza hemoragic necorectat
Refuzul sau lipsa total de complian a pacientului
Tumora renal (risc de diseminare a esutului neoplazic)

2. Relative:
Hipertensiune arterial necontrolat medicamentos (se va ajusta medicaia
antihipertensiv)
Infecia urinar (se va trata nti infecia urinar)
42
Rinichi de dimensiuni reduse, sugestive mai degrab pentru o afectare renal
cronic ireversibil

IV. Pregtirea pacientului pentru PBR.
Consimmntul informat al pacientului la care s-a propus PBR este obligatoriu. Cu o zi
anterior trebuie efectuate probele de coagulare (IP/INR, APTT, hemoleucograma, timp de
sngerare, timp de coagulare), precum i alte investigaii (ex. sumar de urin, grupa sangvin
etc). Se va evita administrarea de antiagregante (asprin!) i anticoagulante orale cu cteva
zile naintea PBR. Se vor administra sedative (diazepam) i anticolinergice (atropina s.c.) cu
1-2 ore inainte de PBR.

V. Urmrirea clinic post-PBR. Monitorizarea frecvent a TA i pulsului sunt obligatorii
imediat post PBR. Se va urmri de asemenea apariia hematuriei macroscopice masive. n
caz de instabilitate hemodinamic i/sau hematurie macroscopic masiv (examenul
macroscopic al urinii!), se vor urmri valorile hemoglobinei serice/hematocritului. Se va
efectua ecografie de control (obligatorie), cel mai trziu n ziua urmtoare punciei. n cazul
prezenei unui hematom perirenal, acesta va fi urmrit ecografic i n zilele urmtoare. n
rarele cazuri de instabilitate hemodinamic, vor fi administrate i.v. ser fiziologic i alte
substane hemodinamic active (snge integral, plasm), precum i hemostatice (etamsilat,
adrenostazin etc).

VI. Complicaii. Cea mai frecvent complicaie este sngerarea, dar aceasta este de obicei
autolimitat (un mic hematom peri-renal este obinuit la pn la 30% dintre pacienii
biopsiai, necesitnd doar urmrire ecografic ulterioar). Foarte rar, aceast sngerare este
att de important, nct s impun transfuzii de snge sau chiar embolizarea arterei
rinichiului sngernd. Mortalitatea de 0,07% este comparabil cu cea a biopsiei hepatice sau
a angiografiei coronariene.

VII. Situaii excepionale: Cnd, dintr-un motiv sau altul, PBR nu este posibil, ns
imperios necesar, se poate efectua biopsia renal prin laparoscopie sau prin chirurgie
deschis. De asemenea, PBR se poate efectua sub ghidaj computertomografic.

43
VIII. Informaiile oferite de examenul morfopatologic al biopsiatului renal: examinarea
morfopatologic obligatorie este reprezentat de ctre microscopia optic, la care se adaug,
de cte ori este posibil, examinarea prin microscopie cu imunofluorescen i examinarea
prin microscopie electronic. n general, este necesar prezena a cel puin 8-10 glomeruli n
biopsiat. Pentru detectarea complet a leziunilor morfologice, ideal ar fi prezena a 20 de
glomeruli n biopsiat. n circa 10% din cazuri, PBR sunt albe, deci coninnd fragmente
tisulare neinterpretabile.
Examenul microscopic prin imunofluorescen presupune recoltarea special a unui
fragment renal care va fi expus unor seruri speciale (coninnd anti-imunoglobuline, anti-
fragmente al complementului etc). Aceti anticorpi (de ex. anti-IgG) sunt marcai cu
fluorescein. Ca urmare, la examinarea microsopic n contrast de faz, n cazul prezenei
unor anticorpi anume, lamele tratate cu anticorpii directionai mpotriva acestor anticorpi
fixai la nivel renal vor prezenta glomeruli imunofluoresceni, cu o distribuie particular,
funcie de tipul de glomerulopatie. n rare cazuri, microscopia electronic ofer date
morfologice suplimentare fa de microscopia optic/cea prin imunofluorescen.
Modificrile morfopatologice urmrite n cazul examinrii morfopatologice a
biopsiatului renal sunt cele glomerulare (proliferare, ngroare, fibroz a structurilor
glomerulare), tubulare (atrofie, necroz, fibroz etc), vasculare (necroz, tromboz, fibroz
etc). Aceste modificri prezint o importan terapeutic i prognostic deosebit.

Bibliografie
Berhand Y, Dussol B. Nephrologie, Elsevier Paris 1999
Daugirdas J T, Blake PG, Ing TS (eds). Handbook of Dialysis (4th ed). Lippincott, Philadelphia 2005.
J ohnson RJ , Feehally J (eds). Comprehensive Clinical Nephrology (2nd ed). Mosby, Edinburg 2003
Risler T, Mueller GA, Rosendahl W. Therapieschemata Nephrologie (2nd ed). Urban & Schwarzenberg,
Muenchen 1997
Ungureanu G, Covic M. Terapeutica medicala, Polirom, Iai 2000
44
Figura 15. Tehnica realizrii PBR

45
46
47
48
49