Ghid Pentru Managementul Cancerului Pulmonar Partea I - Diagnostic Și Stadializare

GHID PENTRU MANAGEMENTUL
CANCERULUI PULMONAR
Partea I DIAGNOSTIC I STADIALIZARE
Material editat cu sprijinul
(n ordine alfabetic)
Boehringer Ingelheim
Pzer Romnia
Roche Romnia
Cuprins
Colectiv de autori ................................................................................................................................................... 5
I. Introducere i informaii de baz; scopul ghidului .................................................................................. 7
II. Prezentarea iniial .................................................................................................................................... 10
III. Managementul activ al cancerului pulmonar ......................................................................................... 12
1. Evaluarea strii medicale generale................................................................................................. 12
2. Stabilirea stadiului clinic ................................................................................................................. 13
3. Explorarea funcional respiratorie ............................................................................................... 14
4. Evaluarea echilibrului acido-bazic ................................................................................................ 16
5. Evaluarea cardiovascular preoperatorie ...................................................................................... 17
6. Algoritm de evaluare cardio-respirator preoperator ................................................................... 18
7. Diagnostic histopatologic ............................................................................................................... 19
IV. Stadializarea cancerului bronhopulmonar ............................................................................................. 21
1. Stadializarea clinic TNM (cTNM) ............................................................................................... 21
1.1 Generaliti ............................................................................................................................. 21
1.2 Carcinomul cu celul mic ................................................................................................... 24
2. Stadializarea patologic TNM (pTNM)........................................................................................ 24
3. Factorii de prognostic ..................................................................................................................... 25
3.1 Factorii clinici ........................................................................................................................ 25
3.2 Factorii anatomici.................................................................................................................. 25
3.3 Factorii biologici .................................................................................................................... 25
V. Proceduri de stadializare ........................................................................................................................... 27
1. Evaluarea clinic .............................................................................................................................. 27
2. Bronhoscopia ................................................................................................................................... 29
2.1 Prelevarea endoscopic a probelor citologice/histologice n leziuni endobronice
i de vecintate tehnici utilizate ........................................................................................ 29
2.1.1 Biopsia cu forceps ..................................................................................................... 29
2.1.2 Lavajul bronic (aspiratul bronic) ......................................................................... 29
2.1.3 Brosajul/periajul bronic .......................................................................................... 29
2.1.4 Lavajul bronhio-alveolar .......................................................................................... 30
2.1.5 Puncia aspirativ ganglionar transbronic ....................................................... 30
2.1.6 Puncia-biopsia pulmonar transbronic ............................................................ 30
2.1.7 Puncia aspirativ transesofagian ......................................................................... 30
2.2 Prelevarea endoscopic a probelor citologice/histologice n cancerul pulmonar
termeni utilizai ..................................................................................................................... 30
2.3 Ultrasonografa transbronic i transesofagian ............................................................. 30
2.3.1 EBUS-TBNA caracteristici ................................................................................... 31
2.3.2 EUS-FNA caracteristici ......................................................................................... 32
3. Computer tomografa (CT) torace-abdomen superior-craniu .................................................. 34
3.1 CT spiral cu doze sczute de radiaii .................................................................................. 38
3.2 PET-CT tomografa cu emisie de pozitroni .................................................................... 34
3.3 Tomografa optic coerent.................................................................................................. 35
4. Rezonana magnetic nuclear(RMN) ......................................................................................... 35
4.1 RMN cerebral ......................................................................................................................... 35
4.2 RMN toracal ........................................................................................................................... 35
4.3 RMN abdominal superior .................................................................................................... 35
5. Ultrasonografa ................................................................................................................................ 36
5.1 Ultrasonografa toracic ....................................................................................................... 36
5.2 Endoscopia ultrasonografc................................................................................................ 36
5.3 Ultrasonografa abdominal ................................................................................................ 36
6. Scintigrafa osoas ........................................................................................................................... 36
7. Diagnosticul histopatologic n cancerul pulmonar ..................................................................... 36
7.1 Citologia sputei ...................................................................................................................... 36
7.2 Citologia prin aspiraie pleural. Biopsia pleural ............................................................ 37
7.3 Diagnostic de esut pulmonar, pleural, ganglionar ........................................................ 37
7.3.1 Adenopatii mediastinale .......................................................................................... 37
7.3.2 Tumori periferice ...................................................................................................... 40
7.4 Teste imunohistochimice ..................................................................................................... 40
VI. Forme particulare de cancer pulmonar ................................................................................................... 41
1. Nodulul pulmonar solitar ............................................................................................................... 41
2. Tumora Pancoast-Tobias ................................................................................................................ 42
3. Detectarea leziunilor bronice preneoplazice management endoscopic .............................. 43
3.1 Tehnici moderne de diagnostic endoscopic pentru leziunile bronice preneoplazice i
cancerul in situ management endoscopic.. ..................................................................... 43
3.1.1 Bronhoscopia cu autofuorescen .......................................................................... 43
3.1.2 Bronhoscopia cu fltru ngust .................................................................................. 44
3.1.3 Endomicroscopia confocal .................................................................................... 44
3.1.4 Tomografa optic coerent ..................................................................................... 44
3.1.5 Leziuni bronice preneoplazice i cancerul in situ ateptm i reevalum
periodic sau tratm imediat? ................................................................................... 44
3.1.6 Tratamentul endoscopic pentru leziuni bronice preneoplazice i cancerul
in situ .......................................................................................................................... 45
VII. Screeningul cancerului pulmonar ............................................................................................................ 46
1. Citologia sputei ................................................................................................................................ 46
2. CT helicoidal .................................................................................................................................... 46
3. Bronhoscopia ................................................................................................................................... 47
4. Lavajul bronhoalveolar ................................................................................................................... 47
5. Markerii tumorali ............................................................................................................................ 47
Bibliografe ............................................................................................................................................................ 48
GHID PENTRU MANAGEMENTUL CANCERULUI PULMONAR
Partea I - DIAGNOSTIC I STADIALIZARE
COORDONATORI
RUXANDRA ULMEANU
OANA-CLAUDIA DELEANU
COLECTIV ENDOSCOPIE BRONIC
Coordonatori:
EMILIA CRIAN
MARIA IMON
Membri:
MIHAI ALEXE
AMULIU ARAM
DORIN VANCEA
ELENA DANTE
TUDOR TOMA
FLORIAN ANDRADA
DIANA MOLDOVAN
MIRELA IVAN
COLECTIV ENDOSCOPIE DIGESTIV SUPERIOAR I
GASTRO-ENTEROLOGIE
Coordonator:
ADRIAN SFTOIU
Membri:
ANA-MARIA IONCIC
EUGEN DUMITRU
IOAN-TIBERIU TOFOLEAN
COLECTIV PNEUMOLOGIE
Coordonatori:
GABRIELA JIMBOREAN
MONICA POP
VOICU TUDORACHE
TEFAN MIHICU
FLORIN-DUMITRU MIHLAN
CONSTANTIN MARICA
BEATRICE MAHLER
DOINA TODEA
MIMI NIU
DOINA-ECATERINA TOFOLEAN
Membri:
OANA ARGHIR
ROXANA NEME
CRISTIAN POPA
CRISTINA POPA
MILENA MAN
ANCA MACRI
LAVINIA DAVIDESCU
RUXANDRA RJNOVEANU
MIHAI OLTEANU
DELIA MARTA
DALIA MANOLACHE
EUGENIA HALIC
MARILENA CRIAN
DAN TNASE
ANA NEBUNOIU
RAMONA NEDELCU
ANDREEA VLDU
COLECTIV CHIRURGIE TORACIC I ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIV
Coordonatori:
IOAN CORDO
Membri:
TEODOR HORVAT
RADU STOICA
GENOVEVA CADAR
DAN-IOAN ULMEANU
CRISTIAN PALERU
CIPRIAN BOLCA
COLECTIV RADIOLOGIE, PET-CT, MEDICIN NUCLEAR
Coordonatori:
ORESTE STRACIUC
TUDOR CIPRUT
CRENGUA ONCU
COLECTIV RADIOTERAPIE I ONCOLOGIE MEDICAL
Coordonatori:
RODICA ANGHEL
VIORICA NAGY
TUDOR-ELIADE CIULEANU
CRISTINA CEBOTARU
MIRCEA DEDIU
LAURA MAZILU
LAURENIA GALE
Ghid pentru managementul clinic al cancerului pulmonar
- 7 -
I
INTRODUCERE I INFORMAII DE BAZ.
SCOPUL GHIDULUI
Introducere
Cancerul pulmonar este o neoplazie care domin tabloul actual al malignitilor n ntreaga lume;
este situat pe un tragic prim loc n statisticile de mortalitate, find o problem major de sntate ce an-
treneaz costuri mari pentru tratamentul paliativ
1
.
Analiza activitii rutiniere din Serviciile de Bronhologie din Romnia i din lume, departamente cu
mare experien n explorarea bronhoscopic, arat c ponderea patologiei este reprezentat de cancerul
pulmonar
2
.
Cancerul bronhopulmonar ocup locul I ntre decesele cauzate de toate tipurile de neoplazii!
Mortalitatea este ridicat din cauza diagnosticrii tardive. Neoplasmul bronhopulmonar este o boala
silenioas, diagnosticat foarte trziu (75% din cazuri sunt diagnosticate n stadii inoperabile ale afeci-
unii). Factorul de risc principal este fumatul.
Supravieuirea pacienilor diagnosticai cu cancer pulmonar este extrem de redus la 5 ani: pen-
tru pacienii cu neoplasm bronhopulmonar n stadii avansate, rata de supravieuire la 5 ani este de numai
17-18%, pentru cei cu metastaze nu exist supravieuire la 5 ani de la diagnostic
2
.
CBP este o tumor de extrem gravitate n care semnele clinice apar tardiv, 7/8 din cazuri avnd o
evoluie asimptomatic. Mai puin de 1/3 din cazuri se gsesc la diagnostic ntr-o etap terapeutic util,
media de supravieuire este de 6-18 luni i doar aproximativ 20% din pacieni triesc mai mult de un an.
n momentul diagnosticului, 55% dintre pacieni se prezint cu metastaze, circa 30% cu boal avan-
sat loco-regional i doar 15% n stadii localizate. n ceea ce privete supravieuirea la 5 ani, pentru paci-
enii cu stadii localizate ale bolii aceasta este de numai 48%, cobornd dramatic la 18% pentru cei cu boal
avansat loco-regional i find practic nul pentru cei cu boal metastatic.
Rata de supravieuire la 5 ani pentru toate stadiile este de 15%, observndu-se o cretere fa de cea
din anii 60 (8%), cretere datorat progreselor n prevenie i tratament. Rata de supravieuire la 5 ani
la pacienii n stadiul I este de aproximativ 70%, respectiv 90% n stadiul IA. Pacienii cu rat lung de
supravieuire sunt cei diagnosticai n stadii precoce, rezecabile, fapt ce indic necesitatea diagnosticului
n stadii precoce, preclinice precum i tratarea leziunilor preneoplazice
3
.
Din toate aceste aspecte epidemiologice reiese necesitatea diagnosticului ct mai precoce al CBP,
care s permit instituirea ct mai rapid a terapiei, n vederea prelungirii supravieuirii i ameliorrii
calitii vieii
4
.
Proflul pacientului cu cancer pulmonar n Romnia este urmtorul
5
:
85% sunt fumtori cronici;
este ntlnit preponderent la brbai, dar se af n cretere i la sexul feminin;
50% dintre pacieni au vrste cuprinse ntre 45 i 65 de ani;
educaia medical precar determin pacienii s solicite consultul medical n general n stadii
avansate ale bolii;
sub 5% sunt descoperii ntmpltor, la controale de rutin;
n momentul diagnosticului numai 20-25% sunt operabili (boala nu este foarte avansat);
fr tratament, majoritatea pacienilor decedeaz n primul an de la diagnostic.
Bronhoscopia este o procedur care stabilete de cele mai multe ori cu certitudine i n timp foarte
scurt diagnosticul, find extrem de util pentru diagnosticul pozitiv i stadializarea neoplasmului bron-
hopulmonar.
- 8 -
A Exist o serie de defciene privind accesul populaiei din Romnia la bronhoscopie, legate de numrul insufcient de medici pneumologi cu pregtire n
acest domeniu, de numrul insufcient de laboratoare de bronhologie (exist nc unele judee n Romnia fr Laborator de Bronhologie) i de numrul
insufcient de laboratoare de anatomie patologic necesare pentru a prelucra biopsiile prelevate prin bronhoscopie. Aceste defciene se datoreaz insu-
fcienei resurselor fnanciare.
n Romnia, este necesar creterea accesului populaiei la bronhoscopie, a numrului medicilor
califcai pentru efectuarea bronhoscopiilor, a dotrii materiale a laboratoarelor de bronhologie existente
precum i crearea altora noi (cel puin a unui laborator de bronhologie n fecare jude)
6
.
Din cei aproximativ 900 de pneumologi romni, cca 25% au competen n bronhologie (endoscopie
bronic), iar dintre acetia numai jumtate au posibilitatea de a lucra propriu-zis n cabinete de bronho-
logie.
Centrele de referin pentru bronhologie din Romnia precum cele din Bucureti, Timioara, Iai,
Cluj, Oradea, Craiova, Tg. Mures, Constana etc. nregistreaz n ultimii 10 ani o cretere exponenial a
numrului de bronhoscopii efectuate peste 2.000 de bronhoscopii/an n fecare centru. n cel mai mare
Serviciu de Bronhologie din Romnia, cel al Institutului de Pneumologie Marius Nasta, numrul de
bronhoscopii n anul 1990 era de cca 2.000, iar n anul 2010 a atins cifra record de 11.0005.
Apariia sau dezvoltarea unor metode de diagnostic i tratament pentru bolile respiratorii precum:
tomografa computerizat, rezonana magnetic nuclear, tehnicile de imunohistochimie, chirurgia to-
racic de rezecie-anastomoz a cilor aeriene au amplifcat i mai mult indicaiile pentru bronhoscopie
7
.
Performana diagnostic a cancerului pulmonar n centrele de referin din Romnia prin bronho-
scopie este foarte bun i se af n cretere. De exemplu, n Serviciul de Bronhologie al Institutului de
Pneumologie Marius Nasta confrmarea histologic prin biopsie bronic era de 28% n anii 1993-1994
(Mangiulea V. i colab.), de 73% n anul 1998 (Crian E. i colab.), ajungnd la 82% n anul 2006 (Ulmea-
nu R. i colab.)
8
.
Bronhoscopia este o investigaie esenial pentru diagnosticul neoplasmului pulmonar i trebuie
efectuat obligatoriu ct mai timpuriu n cazul suspiciunii acestei afeciuni, depindu-se greutile legate
de accesul teritorial, uneori difcil, la aceast investigaie, n Romnia
A
.
Bronhoscopia are un rol esenial n depistarea cancerului pulmonar n stadii ct mai precoce, prin
urmare trebuie indicat de medicul specialist la populaia cu risc:
fumtori, brbai;
pacieni diagnosticai cu BPOC;
cei cu expuneri profesionale;
pacieni diagnosticai cu o neoplazie
1,9
.
n ultimii ani, Societi Profesionale de prestigiu, precum Societatea American pentru Cancer, So-
cietatea European de Boli Respiratorii, Asociaia European de Bronhologie, subliniaz insistent ne-
cesitatea elaborrii unor ghiduri pentru detecia precoce a cancerului pulmonar. Diagnostic precoce al
neoplasmului pulmonar nseamn diagnostic n stadiul 0 (carcinom in situ), I i II. Detectarea precoce,
datorit supravieuirii crescute a celor depistai n stadii mai puin avansate de cancer pulmonar, repre-
zint o prioritate. Noile tehnologii din domeniul tomografei computerizate i bronhoscopiei joac un rol
esenial n acest sens
10
.
Apariia CT-ului spiral cu doze sczute de radiaie are o sensibilitate i specifcitate considerabil n
detecia precoce a cancerului pulmonar
11
.
n ultimii ani s-a studiat rolul bronhoscopiei cu auto-fuorescen n detectarea leziunilor preneo-
plazice endobronice. Aceast investigaie are o specifcitate relativ bun (60-90% n diferite studii), dar
sensibilitate sczut.
De aceea, pentru o evaluare corect a leziunilor bronice preneoplazice sau a cancerelor precoce este
recomandat evaluarea endoscopic complex care trebuie s asocieze cel puin dou din aceste noi me-
- 9 -
tode din sfera bronhoscopiei: bronhoscopia cu auto-fuorescen, bronhoscopia cu fltru ngust (narrow
band) i/sau endo-microscopia confocal i/sau tomografa optic coerent.
Pentru tratamentul formelor precoce de cancer, alturi de procedurile chirurgicale efectuate n scop
curativ, se impun tot mai mult n ultima vreme proceduri endoscopice precum electrocauterizarea, ar-
gon-plasma coagularea, terapia endoscopic foto-dinamic
12
.
SCOPUL GHIDULUI
s furnizeze informaii profesionitilor din domeniul sntii, medicilor, pacienilor i publi-
cului n general despre cancerul pulmonar;
s pun la dispoziia pacienilor accesul rapid la tratamentul multidisciplinar i de nalt calitate
a cancerului pulmonar
1
.
- 10 -
II
PREZENTAREA INIIAL I ACCESUL
LA SERVICII DE DIAGNOSTIC
Accesul rapid la un tratament multidisciplinar mbuntete prognosticul cancerului pulmonar. De
cele mai multe ori pacientul se prezint la medicul de familie, n serviciile de urgen sau n clinici de
diferite specialiti.
Radiografa pulmonar ar trebui s fe accesibil i medicului de familie n cel mai scurt timp posi-
bil. Indicaiile radiografei la adulii peste 30 de ani, n special fumtori i exfumtori, sunt prezentate n
Tabelul 1.
Indicaiile radiograei pulmonare de urgen
Simptome:
Hemoptizie;
Debut al tusei neexplicat sau alterarea caracterului ori a severitii tusei cronice;
Durere toracic neexplicat sau dispnee;
Pierdere n greutate neexplicat /caexie;
Dureri osoase neexplicate /simptome neurologice.
Semne:
Hipocratism digital falange n form de mciuc, sticl de ceasornic;
Adenopatii superciale;
Semne n aria toracic (n funcie de mrimea tumorii, localizarea acesteia i eventualele manifestri secunda-
re): atelectazie, pneumonie, reacie pleural, invazie parietal;
Semne n aria extra-toracic: sindrom de ven cav superioar, pericardit, paralizia nervului laringeu recu-
rent;
Hepatomegalie.
Tabelul 1. Indicaiile radiograei pulmonare de urgen
De reinut!
Radiograa pulmonar (RxCP) reprezint investigaia cea mai ieftin, disponibil i obligatorie, cnd pacienii
au o suspiciune clinic ridicat de neoplasm pulmonar.
Traseul pacientului cu suspiciune de cancer pulmonar este ilustrat n Figura 1.
- 11 -
Traseul pacientului cu cancer pulmonar
Figura 1. Traseul pacientului cu cancer pulmonar
De reinut!
Cnd suspiciunea clinic i imagistic de neoplazie pulmonar este ridicat, accesul la medicul specialist pneu-
molog ar trebui s e ct mai rapid (maxim o sptmn).
Evaluarea multidisciplinar ar trebui s concluzioneze decizia terapeutic n maxim 4 sptmni de la prima
evaluare!
- 12 -
III
MANAGEMENTUL ACTIV AL CANCERULUI PULMONAR
Pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului corect al cancerului pulmonar trebuie urmrite:
1. Starea medical general. 2. Stadiul clinic. 3. Explorarea funcional respiratorie. 4. Evaluarea
echilibrului acido-bazic. 5. Evaluarea cardiovascular. 6. Algoritmul de evaluare cardio-respiratorie pre-
operator. 7. Diagnostic histopatologic.
Aceste coordonate sunt eseniale pentru a se lua n considerare intervenia chirurgical efectuat n
scop diagnostic sau curativ, radioterapia sau chimioterapia curativ.
1. Evaluarea strii medicale generale
Presupune evaluarea gradului de performan, stabilirea co-morbiditilor, i pierderea n greutate.
1.1 Gradul/Indicele de performan
Trebuie evaluat n detaliu prin sistemul de gradare ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group
Tabelul 2)
13
sau prin indexul Karnovsky (Tabelul 3).
Indicele de performan ECOG Eastern Cooperative Oncology Group (sau scorul Zubord):
0 indic starea perfect de sntate i 5 indic decesul
0 Niciun simptom. Poate efectua toate activitile n mod normal i fr restricii.
1 Simptome minime. Este restricionat n activitile zice care necesit efort mare, dar este deplasabil i poate
efectua o munc uoar.
2 Deplasabil i capabil de a se ngriji singur, ns incapabil de a face orice munc. Se mic i nu st n pat mai
mult de 50% din timpul n care este treaz.
3 Capabil doar n mod limitat de a se ngriji pe sine. Obligat s stea n pat sau n scaun mai mult de 50% din
timpul n care e treaz.
4 Complet incapacitat i nu poate s se ngrijeasc pe sine deloc. Complet obligat s stea n pat sau pe scaun.
5 Decedat.
Tabelul 2. Indicele de performan ECOG
Indexul Karnovsky 100 indic starea perfect de sntate i 0 reprezint decesul
Status Scor
Normal, fr acuze, fr semne de boal 100
Poate efectua activitile normale, semne i simptome minime de boal 90
Activitate normal, efectuat cu ceva efort, unele semne de boal 80
Se ngrijete pe sine, nu poate desfura activitile normale sau munc activ 70
Necesit ajutor n mod ocazional, dar poate s se ngrijeasc
de majoritatea nevoilor personale
60
Necesit ajutor considerabil i ngrijire medical frecvent 50
Incapacitat, necesit ngrijire special i ajutor 40
Incapacitat sever, spitalizarea este indicat, dar moartea nu este iminent 30
Foarte bolnav, necesit spitalizare de urgen i msuri suportive 20
Muribund, progresie rapid a bolii 10
Decedat 0
Tabelul 3. Indexul Karnovsky
- 13 -
1.2 Co-morbiditile
Expunerea la fumat, activ sau pasiv, este un factor favorizant al neoplasmului bronhopulmonar. Ma-
joritatea co-morbiditilor au o strns legtur cu acest obicei
14
.
Condiiile care pot contraindica tratamentele oncologice specifce, includ
1
:
caexia;
boala ischemic coronarian sever, angina instabil sau insufciena cardiac necontrolat tera-
peutic (vezi evaluarea cardiologic mai jos);
BPOC-ul sever (vezi funcia pulmonar mai jos);
co-morbiditile severe, fr legtur cu fumatul, care asociaz un risc crescut pentru intervenia
chirurgical/chimioterapie/radioterapie curativ sau care au implicaii profunde asupra calitii
vieii, funciei cognitive etc
15
.
De reinut!
Expunerea la fumat i co-morbiditile trebuie avute n vedere la pacienii care sunt evaluai n vederea interven-
iei chirugicale, chimioterapiei sau radioterapiei cu intenie curativ.
1.3 Pierderea n greutate i vrsta
Pierderea n greutate trebuie documentat la fecare vizit. Pacienii care prezint scdere ponderal
de peste 5% din greutatea corporal n ultimele 3-6 luni prezint un prognostic mai prost, comparativ cu
pacienii care i menin statusul ponderal.
Screening-ul preoperator al statusului nutriional include:
calcularea indicelui de mas corporal;
nivelul albuminemiei valorile reduse implic risc crescut de complicaii postoperatorii.
Morbiditatea perioperatorie crete odat cu naintarea n vrst.
De reinut!
Vrsta peste 80 de ani nu contraindic lobectomia sau rezecia atipic pentru stadiul I clinic de boal.
Vrsta peste 70 de ani nu contraindic intervenia chirurgical cu viza curativ pentru stadiile I i II.
La pacienii cu vrste peste 70 de ani pneumonectomia este asociat cu un risc crescut de mortalitate.
Pacienii care prezint o pierdere n greutate >10% i/sau un status de performan ECOG >2 au contraindica-
ie pentru intervenia chirurgical
1,15
.
2. Stabilirea stadiului clinic
Stabilirea stadiilor clinice necesit ntotdeauna evaluare clinic, biochimic, bronhoscopic i CT
toracic, abdominal superior i uneori cerebral (vezi mai jos evaluarea iniial).
Componentele cheie ale evalurii iniiale sunt enumerate n Tabelul 4.
- 14 -
Etapele evalurii clinice
Evaluarea clinic complet, inclusiv evaluarea specic:
indicele de performan/condiia medical general;
co-morbiditi;
pierderea n greutate, vrsta;
dureri osoase;
disfonie;
obstrucie mediastinal superioar (sindrom de ven cav superioar);
simptome neurologice, nevrit brahial, sindrom Horner;
adenopatii superciale, mai ales cervicale;
noduli cutanai;
hepatomegalie;
sindroame paraneoplazice (Tabelul 11).
Interpretarea radiograei pulmonare
EKG
Testele biologice:
hemoleucogram;
teste de coagulare;
biochimie (probe renale, hepatice i osoase: calciu seric, fosfataz alcalin).
Testele funcionale ventilatorii
Programarea investigaiilor necesare pentru diagnosticul histopatologic i stadializare:
bronhoscopie;
CT toracic, abdominal superior+/- cerebral (n mod ideal ar trebui efectuate nainte de bronhoscopie);
alte investigaii necesare, bazate pe evaluarea clinic.
Tabelul 4. Etapele evalurii clinice
De reinut!
Nu este ntotdeauna posibil sau recomandabil s se programeze CT n aceeai zi cu bronhoscopia.
Stadializarea poate necesita efectuarea altor investigaii n funcie de simptome, semne, biochimie i rezultatele
CT.
n mod ideal, investigaiile prevzute n evaluarea iniial trebuie organizate n 2-3 zile dup cum
urmeaz:
ziua 1 evaluarea clinic, investigaii biologice i evaluarea funcional respiratorie;
zilele 2-3 CT toracic, abdominal superior i cerebral, bronhoscopie.
3. Explorarea funcional respiratorie
Funcia pulmonar este esenial pentru pacienii care sunt evaluai n vederea tratamentului curativ.
Cnd spirometria arat c pacientul se af la limita rezecabilitii, trebuie completat cu: transferul
gazos prin membrana alveolo-capilar (TLCO(
B
)), saturaia n oxigen (SaO
2
) de repaus, scintigrafa de
perfuzie.
Pentru evaluarea preoperatorie pot f necesare oricare din urmtoarele:
spirometrie, curbe fux-volum;
test bronhodilatator;
transferul gazos prin membrana alveolo-capilar (TLCO);
B Factorul de transfer alveolo-capilar TLCO/DLCO (Difusing capacity sau Transfer factor of the Lung for Carbon monOxide) msoar volumul de gaz
(CO) transferat din aer n snge n unitatea de timp. Este dependent de altitudine, presiune atmosferic, temperatura mediului ambient, sex, vrst,
valoarea hemoglobinei i de grosimea membranei alveolo-capilare, valorile normale find de obicei ncadrate ntre 20 i 30 ml CO/min/mm Hg i find
estimate ca procent din valoarea prezis calculat (normal >80% din prezis).
- 15 -
analiza gazelor sangvine;
test de efort (VO
2
max) (consumul maxim de oxigen);
scintigrafe ventilaie-perfuzie (V/Q);
presiunea de ocluzie n artera pulmonar.
n cazul unei pneumonectomii sau lobectomii trebuie estimate VEMS(
C
) i TLCO postoperator prin
ecuaii anatomice ce iau n considerare dac segmentele care urmeaz s fe eliminate sunt ventilate sau
obstrucionate
16
(Figura 2).
Figura 2. Algoritm de selecie a pacienilor candidai pentru rezecia cancerului pulmonar
16
C Volumul expirator maxim pe secund VEMS sau FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) reprezint volumul de aer exhalat din plmni n prima
secund a unei manevre expiratorii forate. mpreun cu capacitatea vital forat (FVC, forced vital capacity) este util pentru diagnosticarea sindroame-
lor obstructive i restrictive. Valorile obinute se apreciaz n funcie de valorile prezise i este dependent de vrst, sex, ras, nlime i greutate (valori
normale: ntre 80 i 120% din valoarea prezis).
- 16 -
Trebuie inut cont de urmtoarele aspecte
1
:
n cazul pneumonectomiei:
Se determin preoperator VEMS
1
/FEV
1
(volumul de aer expirat n prima secund a unui expir maxi-
mal i forat) postbronhodilalator; dac acesta este mai mare dect 2L, indic faptul c pneumonectomia
va f tolerat uor.
Dac VEMS
1
postbronhodilatator preoperator e mai mic dect 2L, VEMS
1
postoperator prevzut
trebuie calculat pe baza VEMS
1
preoperator i a contribuiei funcionale fracionale a plmnului care va
f rezecat.
VEMS
1
postoperator (ppo), ca i n cazul lobectomiei, se poate estima prin scintigrafe i prin ecuaia
menionat n Figura 2.
n cazul lobectomiei:
- se estimeaz VEMS
1
postoperator (ppo).
VEMS
1
postoperator prezis mai mare dect 40% normal sau mai mare dect 800 ml permite inter-
venia chirurgical cnd TLCO este normal.
Exereza chirurgical va f mai puin bine tolerat cnd TLCO este alterat!
Rezecia este contraindicat n cazul n care VEMS
1
postoperator prezis este mai mic de 800 ml; dei
valoarea de 800 ml pare adecvat pentru rezecia limitat, putem stabili o eventual indicaie de inope-
rabilitate n cazul femeilor i a pacienilor n vrst, folosind formula predictiv pentru VEMS1 i TLCO
(Figura 2).
Pentru cazurile la limit, care nu se ncadreaz n criteriile de mai sus, trebuie luat n considerare
testul de efort (prin exerciiul cardio-pulmonar)
17
.
Testul de efort cardio-pulmonar prezice riscul postoperator n funcie de valoarea VO
2
max:
>20 ml/min/kg: risc operator mic;
<15 ml/min/kg: complicaii ntotdeauna;
<10 ml/min/kg: inoperabil.
VO
2
max
(D)
peste 15 ml/min/kg permite intervenia chirurgical
18
.
4. Evaluarea echilibrului acido-bazic
(D)
Evaluarea gazelor respiratorii este obligatorie n protocolul preoperator.
Dac o valoare a PaCO
2
(E1)
>45 mmHg a fost considerat n trecut un criteriu sufcient de inope-
rabilitate (pornind de la premisa unei funcii ventilatorii defectuoase), ultimele studii neag faptul c
hipercapnia preoperatorie ar contraindica intervenia chirurgical i nu constituie un factor de risc inde-
pendent pentru creterea riscului de complicaii postoperatorii (rata de complicaii nu este semnifcativ
mai mare la pacienii hipercapnici).
Prezena hipercapniei i tratamentul acesteia poate necesita teste funcionale i investigaii supli-
mentare.
D VO2max (consumul maxim de oxigen) evalueaz capacitatea de efort a unei persoane prin intermediul unui test de efort (covor rulant sau biciclet
ergometric), n cursul cruia sunt monitorizate gazele respiratorii. Reprezint volumul maxim de oxigen ce poate f preluat i folosit ntr-un minut. Este
dependent de frecvena cardiac, fracia de ejecie i gradientul arterio-venos al oxigenului.
E Echilibru acido-bazic reprezint totalitatea proceselor care menin constant concentraia ionilor de hidrogen la nivel sangvin, cu meninerea parame-
trilor optimi necesari funcionrii sistemelor enzimatice celulare.
E1 PaCO2 (presiunea parial a dioxidului de carbon n sngele arterial) reprezint presiunea exercitat de dioxidul de carbon dizolvat n plasm dup
recoltare din artera radial (sau alt surs arterial) sau din snge capilar arterializat din lobul urechii. Msoar CO2 prezent n snge. Valorile normale
sunt ntre 35 i 45 mmHg. Hipercapnia reprezint creterea valorilor PaCO2 peste valorile normale, valoarea find invers proporional cu ventilaia
alveolar (deci, este urmarea hipoventilaiei alveolare). Valorile crescute ale PaCO2 (> 45 mmHg) impun diagnosticul de insufcien respiratorie hiper-
capnic.
- 17 -
Hipoxemia preoperatorie nu reprezint o contraindicaie pentru intervenia chirurgical, dei SaO
2

<90% este predictor al complicaiilor perioperatorii n rezecia pulmonar standard.
Evoluia valorilor PaO
2
(E2)
postoperator poate varia. ntr-o prim faz, hipoxemia postoperatorie
poate f mai sever n primele 3 zile, find favorizat de atelectazie, alterarea mecanicii peretelui toracic,
disfuncia diafragmatic, controlul ventilator defcitar. n plus, anestezia general reduce tonusul muscu-
laturii peretelui toracic, tonusul vascular i bronhomotor i deprim mobilizarea secreiilor.
Pe termen lung ns, hipoxemia se poate ameliora ca urmare a excluderii atelectaziei postoperatorii
sau ca urmare a reduciei pulmonare dup excizia tumorii i a esutului pulmonar adiacent
16
.
De reinut!
Hipoxemia nu reprezint o contraindicaie pentru intervenia chirurgical.
Hipoxemia se poate ameliora postoperator.
5. Evaluarea cardiovascular preoperatorie
Cuprinde:
electrocardiograma;
ecocardiografa.
Exist o serie de factori predictori pentru creterea riscului perioperator Tabelul 5
16
.
Predictorii clinici de cretere a riscului cardiovascular perioperator
Majori:
Sindrom coronarian instabil:
Infarct miocardic recent cu risc ischemic important bazat pe date clinice sau investigaii non-invazive;
Angin pectoral sever sau instabil (grad 3, 4).
Insucien cardiac decompensat.
Boli valvulare severe.
Aritmii semnicative:
Bloc atrioventricular de grad nalt;
Aritmii ventriculare simptomatice n prezena sau absena bolii cardiace;
Aritmii supraventriculare cu AV necontrolat.
Intermediari:
Angina pectoral medie (grad 1, 2).
Infarct miocardic n antecedente/unda Q patologic.
Insuciena cardiac compensate.
Diabet zaharat.
Minori:
Vrsta naintat.
EKG cu modicri: HVS, BRS, anomalii ST-T.
Alt ritm dect cel sinusal (FiA).
Capacitate funcional pulmonar redus.
AVC n antecedente.
HTA necontrolat.
E2 PaO2 (presiunea parial a oxigenului n sngele arterial) reprezint presiunea exercitat de oxigenul dizolvat n plasm dup recoltare din artera radial
(sau alt surs arterial) sau din snge capilar arterializat din lobul urechii. Este o msur a oxigenrii sangvine. Hipoxemia reprezint scderea valorilor
PaO2 sub valorile normale, adaptate n funcie de vrst. Valorile sczute ale PaO2 (<60 mmHg) susin diagnosticul de insufcien respiratorie hipoxe-
mic.
- 18 -
Gradele de angin pectoral conform Societii Canadiene de Cardiologie:
Grad 1 Activitile zilnice obinuite nu produc angin.
Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit.
Grad 2 Limitare uoar la activitile zilnice obinuite.
Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, postprandial, la temperaturi extreme, la stres emoional,
sau n primele ore dup trezire.
Grad 3 Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite.
Angin la urcatul a dou etaje (echivalentul a 100-200m).
Grad 4 Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic fr angin.
Angin de repaus.
Tabelul 5. Predictorii clinici de cretere a riscului cardiovascular perioperator
n faa unui pacient cu patologie cardiovascular cunoscut i cu risc crescut de complicaii trebuie
inut cont de urmtoarele aspecte
19
:
Pacienii cu risc cardiovascular major trebuie evaluai, anterior interveniei, de o comisie interdis-
ciplinar.
Pacienii cu leziuni importante coronariene sunt candidai la stentare coronarian sau la by-pass,
naintea rezeciei pulmonare.
Pacienii cu capacitate funcional rezonabil (care pot urca un etaj) au risc mediu de complicaii
postoperatorii. Ei nu au nevoie de teste suplimentare cardiace.
Pacienii cu capacitate funcional alterat i cei la care nu se cunoate exact gradul de severitate
al anginei pectorale, sau care prezint dispnee cardiac, ar trebui s efectueze un test de efort mo-
ni torizat ECG i necesit aviz cardiologic.
Optimizarea tratamentului medical i proflaxia secundar a bolii coronariene include conti-
nua rea tratamentului antiischemic perioperator i a tratamentului antiagregant plachetar pentru
pacienii recent stentai.
Atenie special trebuie acordat pacienilor cu mai mult de doi factori de risc cardiovascular sau
cu funcie cardiac alterat
18
.
Toi pacienii cu antecedente de accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitor, sufuri
pe arterele carotide, necesit evaluri Doppler, iar stenozele >70% necesit avizul unui chirurg
vascular.
Pacienii cu boal valvular sever sau ischemie miocardic efectueaz iniial protezare valvular
sau revascularizare i dup 6 sptmni intervenia pulmonar.
De reinut!
Necroza miocardic n ultimele 4-6 sptmni contraindic intervenia chirurgical.
Este necesar avizul cardiologic n cazul antecedentelor de infarct miocardic n ultimele 6 luni i la pacienii cu
by-pass coronarian.
6. Algoritm de evaluare cardio-respirator preoperator
Prezentm un algoritm sintetic pentru evaluarea pacienilor cu neoplasm bronhopulmonar n vede-
rea interveniei chirurgicale (Figura 3):
- 19 -
Figura 3. Algoritm pentru evaluarea funciilor vitale naintea rezeciilor pulmonare (dup Bollinger)
20
7. Diagnostic histopatologic
Se obine cel mai frecvent din prelevatele recoltate prin bronhoscopie (vezi metode de prelevare a
probelor biologice).
Diagnosticul poate f confrmat i prin citologia/histologia probelor recoltate prin puncie/biopsie
pleural, puncie/biopsie transtoracic ghidat CT sau ecografc, biopsie pulmonar pe cale chirurgical
(toracoscopie, toracotomie) n cazul tumorilor periferice, mediastinoscopie (adenopatii mediastinale)
sau din alte localizri: ganglioni limfatici periferici, noduli cutanai, metastaze cu localizri diverse (su-
prarenale, cerebrale etc.).
Bronhoscopia este metoda cea mai frecvent utilizat n obinerea materialului histopatologic din
tumorile bronhopulmonare. Este de asemenea util i n stadializarea bolii.
Urmtoarele proceduri de diagnostic pot f efectuate n timpul bronhoscopiei:
leziuni vizibile:
aspirat (lavaj) bronic;
+/_ periaj (brosaj) bronic (n special pentru leziunile difuze);
+/_ biopsii endobronice.
leziuni periferice:
lavaj bronioloalveolar;
+/ biopsii pulmonare transbronice (este necesar accesul la ecoendoscop);
+/ aspiraie transbronic cu ac fn (este necesar accesul la ecoendoscop).
leziuni centrale invizibile endoscopic:
aspiraie transbronic/transtraheal cu ac fn (este necesar accesul la ecoendoscop).
- 20 -
ATENIE!
n timpul bronhoscopiei, dac este disponibil ecoendoscopul, pot f prelevate aspirate din ganglionii
limfatici mediastinali.
Material histopatologic se mai poate obine prin:
biopsie pleural;
mediastinoscopie, mediastinotomie, toracotomie;
biopsie ganglionar (ganglioni superfciali);
biopsie transtoracic a leziunilor cu localizare periferic:
leziuni primare pulmonare;
leziuni secundare pulmonare;
biopsie a nodulilor cutanai.
- 21 -
IV
STADIALIZAREA CANCERULUI BRONHOPULMONAR
Stadializarea TNM poate f clinic (cTNM) sau patologic (pTNM).
1. Stadializarea clinic TNM (cTNM)
Stadializarea clinic (cTNM) se bazeaz pe evaluarea extensiei anatomice a bolii i utilizeaz o com-
binaie de date obinute n urma istoricului bolii i examenului clinic, a investigaiilor imagistice (radio-
grafa toracic, tomografa computerizat, tomografa cu emisie de pozitroni), endoscopice (bronhosco-
pia, esofagoscopia, ecoendoscopia), a altor investigaii (mediastinoscopia, toracenteza, toracoscopia i
to ra cotomia exploratorie), a testelor de laborator, care permit un diagnostic i o stadializare corect.
Asociaia Internaional de Studiu a Cancerului Pulmonar (International Association for the Study
of Lung Cancer IASLC
(G)
) a revizuit stadializarea cancerului pulmonar; s-a analizat extensiv o baz de
date din punct de vedere al prognosticului acestei afeciuni, n urma creia s-a elaborat noua clasifcare
TNM
(F)
ediia a 7-a
21
.
De reinut!
Sistemul actual de stadializare TNM (ediia a 7-a) include i carcinomul cu celule mici (SCLC) i carcinoidul pul-
monar.
ncepnd cu anul 1950, Veterans Administration Lung Study Group (VALG) a stadializat carcinomul
cu celule mici n dou grupe: tumor limitat i tumor extensiv. Tumora limitat era defnit drept
tumor fr metastaze extratoracice, limitat la un hemitorace (extensia local i ipsilateral la ganglionii
supraclaviculari puteau f prezente, cu condiia s intre ntr-un singur cmp de iradiere).
Din anul 1989, Asociaia Internaional de Studiu a Cancerului Pulmonar (IASLC) a modifcat sta-
dializarea i a defnit stadiul limitat drept tumor limitat la un hemitorace, cu metastaze ganglionare
(inclusiv hilare, supraclaviculare i mediastinale, ipsi i contralaterale) i pleurezie ipsilateral.
Tendina actual este aceea de a include carcinomul cu celule mici n clasifcarea TNM, dat find
prognosticul diferit al pacienilor cu boal limitat i interesare ganglionar N0-N1, fa de cei cu afecta-
re N2-N3. Ghidurile actuale internaionale pentru managementul cancerului pulmonar menin, ns, i
clasifcarea IASLC
(G)
pentru stadializarea carcinomului cu celule mici
16
.
1.1 Generaliti
Carcinomul pulmonar fr celule mici (NSCLC Non Small Cell Lung Carcinoma), carcinomul pul-
monar cu celule mici (SCLC Small Cell Lung Carcinoma) i carcinoidul pulmonar sunt stadializate
conform clasifcarii TNM (Figura 4, Tabelul 6)
21
.
F TNM Sistem de stadializare a tumorilor solide folosind extensia local tumoral (T), prezena adenopatiilor (N) i prezena metastazelor (M).
G International Association for the Study of Lung Cancer.
- 22 -
S
u
p
r
a
c
l
a
v
i
c
u
l
a
r
i
S
c
a
l
e
n
i
M
e
d
i
a
s
t
i
n
a
l
i
S
u
b
c
a
r
i
n
a
l
i
H
i
l
a
r
i
P
e
r
i
b
r
o
n
s
i
c
i

(
i
p
s
i
l
a
t
e
r
a
l
)
G
a
n
g
l
i
o
n
i

l
i
m
f
a
t
i
c
i

(
N
)
C
o
n
t
r
a
-
I
p
s
i
-
C
o
n
t
r
a
-
I
p
s
i
-
Stadiul IV (metastazic: M1a sau M1b, orice T, orice N)
+ + + + N3 Stadiul IIIB
- - - + &/+ - N2 Stadiul IIIA
- - - - - - + &/+ N1 Stadiul IIA IIB
- - - - - - - - N0 Stadiul IA IB IIA Stadiul IIB
T1a T1b T2a T2b T3 T4 Tumor primar
(T)
Metastaze (M):
M1a:
Invazie local intratoracic:
Revrsat pleural/pericardic malign;
Noduli tumorali controlaterali.
M1b:
Boal diseminat (extratoracic):
cat, os, creier, glanda adrenal, etc.
2 m >2 cm dar
3 cm
>3
cm dar
5
Cm
>5cm dar
7cm
>7cm orice a. diametru
Fr invazie proximal
de bronhia lobar
Bronhia principal (2
cm distal de carin)
Bronhia
principal
(<2 cm distal
de carin)
- b.
localizare endo-
bron-ic
nconjurat de plmn
sau pleura visceral
Pleura visceral Perete tora-
cic/
diafragm/
pleur medi-
astina-l/
pericardul
parietal
Mediastin/
cord/vase
mari/ trahee/
esofag/ corp
vertebral/
carin
c. invazia local
Atelectazie/ pneumo-
nit obstructiv ce se
extinde la hil, dar care
nu cuprinde ntregul
plmn
Atelectazie/
pneumonit
obstructiv
a ntregului
plmn; no-
duli tumorali
separai n
acelai lob
Noduli tumo-
rali separai
n cadrul
plmnului
ipsilateral,
dar n ali lobi
dect tumora
primar
d. alte
Figura 4. Stadializarea TNM a cancerului pulmonar ediia a 7-a
- 23 -
Stadializarea (clasicarea TNM) a NSCLC, SCLC i carcinoidului pulmonar (EDIIA a 7-a)
T tumor primar
Tx tumor primar nu poate evaluat sau tumora este diagnosticat prin prezena celulor maligne n
sput sau aspirat bronic, dar nu se vizualizeaz imagistic sau bronhoscopic
T0 fr evidena tumorii primare
Tis carcinom in situ
T1 tumor de dimensiuni 3 cm, nconjurat de plmn sau pleur visceral, fr invazie tumoral extin-
s dincolo de bronhia lobar la bronhoscopie (proximal)
T1a tumor cu diametru 2 cm
T1b tumor cu diametru >2 cm, dar 3cm
T2 tumor cu diametru >3 cm, dar <7 cm sau tumor cu oricare din urmtoarele caracteristici:
invadeaz bronhia principal, dar 2 cm distal de carin;
invadeaz pleura visceral;
asociaz atelectazie sau pneumonit obstructiv ce se extinde la hilul pulmonar, dar care nu cuprin-
de ntregul plmn.
T2a tumor cu diametru >3cm, dar 5 cm
T2b tumor cu diametru >5cm, dar 7 cm
T3 tumor cu diametru >7 cm sau tumor care invadeaz direct oricare din urmtoarele
(inclusiv tumorile superioare sulcus): diafragmul, nervul frenic, pleura mediastinal, pericardul parie-
tal sau tumor care invadeaz bronhia principal la <2 cm distal de carin, dar fr a invada carina
sau asociaz atelectazie sau pneumonita obstructiv a ntregului plmn sau noduli tumorali separai
n acelai lob
T4 tumor de orice dimensiune care invadeaz oricare din urmtoarele: mediastin, cord, vase mari, tra-
hee, nerv larigeu recurent, esofag, corp vertebral, carin sau noduli tumorali separai n lobi ipsilate-
rali diferii
N ganglioni limfatici regionali
Nx ganglionii limfatici regionali nu pot evaluai
N0 fr mestastaze ganglionare limfatice
N1 metastaze n ganglionii limfatici peribronici i/sau hilari ipsilaterali i intrapulmonari, incluznd impli-
carea prin extensie direct
N2 metastaze n ganglionii mediastinali i/sau subcarinali ipsilaterali
N3 metastaze n grupele ganglionare mediastinale, hilare controlaterale, scalenice ipsilateral sau controla-
teral, supraclaviculare
M metastaze la distan
M0 fr metastaze la distan
M1 prezena metastazelor la distan
M1a noduli tumorali separai n lob controlateral, tumor cu noduli pleurali sau revrsat pleural/pericardic
malign
M1b metastaze la distan
Tabelul 6. Clasicarea TNM (Ediia a 7-a) a cancerului bronhopulmonar
Noua stadializare nu a schimbat evaluarea pacientului sau mijloacele de diagnostic, doar a crescut
rolul PET-CT. Modifcrile implicate de noua stadializare sunt enumerate n Tabelul 7
21
.
- 24 -
Comparaia clasicrii TNM ediia a 6-a i a 7-a
Parametri Ediia a 6-a Ediia a 7-a
Tumor 2 cm T1 T1a
Tumor >2 cm dar 3 cm T1 T1b
Tumor >3 cm dar 5 cm T2 T2a
Tumor >5 cm dar 7 cm T2 T2b
Tumor >7 cm T2 T3
Noduli tumorali adiionali n acelai lob cu tumora primar T4 T3
Noduli tumorali adiionali n alt lob, ipsilateral M1 T4
Diseminare pleural (revrsat pleural malign sau noduli pleurali separai) T4 M1a
Metastaze intratoracice M1 M1a
Metastaze extratoracice M1 M1b
T2bN0M0 Stadiul IB Stadiul IIA
T2aN1M0 Stadiul IIB Stadiul IIA
T4N0-N1M0 Stadiul IIIB Stadiul IIIA
Carcinom cu celule mici Exclus Inclus
Carcinoid pulmonary Exclus Inclus
Tabelul 7. Clasicarea TNM ediia a 6-a i ediia a 7-a comparaie
Carcinomul pulmonar cu celule mici, conform stadializrii VALG, era clasifcat n stadiul limitat sau
extins (Tabelul 8).
Stadializarea Veterans Administration Lung Study Group (VALG)
a carcinomului pulmonar cu celule mici
Stadiu limitat (echivalent cu stadiile IA-IIIA/B NSCLC) boal inclus ntr-un singur cmp de iradiere:
un hemitorace
mediastin
adenopatii supraclaviculare ipsilateral
fr revrsat pleural
Stadiu extins (echivalent cu stadiile IIIB-IV NSCLC):
dincolo de stadiul limitat al bolii
Tabelul 8. Stadializarea Veterans Administration Lung Study Group (VALG) a carcinomului pulmonar cu celule mici
1.2 Carcinomul pulmonar cu celul mic
Dei descriptorii TNM nu sunt utilizai n mod obinuit n practica clinic pentru stadializarea
SCLC, recomandrile actuale ale ediiei a 7-a TNM pentru NSCLC trebuie aplicate i n cazul SCLC, n-
truct stadiul bolii se coreleaz cu supravieuirea i se constituie n factori de prognostic.
Supravieuirea la 5 ani n carcinomul cu celule mici, conform studiului lui Vallires et al., a fost ur-
mtoarea: 56% pentru stadiul IA, 57% pentru IB, 40% pentru IIA, 38% pentru IIB, 12%, pentru IIIA i
0% pentru IIIB
22
.
2. Stadializarea patologic TNM (pTNM)
Stadializarea patologic (pTNM) utilizeaz datele obinute prin analiza histopatologic a specime-
nelor rezecate.
Aceeai clasifcare se aplic att stadializrii clinice, ct i celei patologice.
Tumorile sincrone multiple sunt considerate tumori primare separate i sunt stadializate separat.
- 25 -
Sunt identifcate cu ajutorul criteriilor propuse de Martini i Melamed
23
i anume: tumori multiple sin-
crone cu histologie diferit; tumori cu histologie identic situate n lobi diferii, fr eviden de afectare
extratoracic, de metastaze ganglionare mediastinale sau de metastaze la nivelul ganglionilor limfatici de
drenaj comuni (de exemplu, afectarea ganglionilor interlobari n prezena tumorilor cu histologie identi-
c, situate la nivelul lobilor superior i inferior drept).
Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M.
Gradul histopatologic G:
GX=Gradul nu poate f evaluat;
G1=Bine difereniat;
G2=Moderat difereniat;
G3=Slab difereniat;
G4=Nedifereniat.
3. Factorii de prognostic
Importana prognostic a tipului histologic i a extinderii anatomice a bolii este unanim acceptat
24
.
3.1 Factorii clinici
Statusul de performan i severitatea simptomelor au importan prognostic n cancerul pulmo-
nar. Aceti factori depind de extensia bolii sau de afeciunile asociate care limiteaz tratamentul; de exem-
plu, complicaiile cardiace i pulmonare asociate cu vrsta naintat i cu fumatul.
Statusul de performan este defnit cu ajutorul scalei ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
(Tabelul 9) sau Karnofsky. Pe scurt, pacienii ambulatori au o supravieuire semnifcativ mai mare com-
parativ cu cea a pacienilor non-ambulatori
13
.
Grad ECOG
0 Complet activ, capabil de performanele anterioare, fr restricii
1 Restricii n activitatea zic intens, dar ambulator, capabil de activiti zice uoare (activiti
casnice, munc de birou)
2 Ambulator, capabil s se ngrijeasc, dar incapabil de activiti zice; st < 50% din timp n pat
3 Capacitate limitat de autongrijire; st > 50% din timp n pat
4 Incapabil de autongrijire; st 100% din timp n pat
5 Decedat
Tabelul 9. Scala ECOG de evaluare a statusului de performan
3.2 Factorii anatomici
Fiecare din componentele stadializrii TNM i anume tumora primar, ganglionii limfatici regionali
i prezena metastazelor au un efect profund asupra prognosticului. Prezena metastazelor, mai ales a
sediilor multiple de metastazare, se asociaz cu un prognostic nefavorabil.
3.3 Factorii biologici
Importana leziunilor genetice i a altor aberaii biologice n carcinogenez este evideniat de nu-
meroase studii care au investigat rolul markerilor biologici ca indicatori ai prognosticului la pacienii cu
neoplasm pulmonar (Tabelul 10).
- 26 -
Expresie genic aberant:
familia ras;
familia myc;
HER-2/neu;
p53.
Antigene asociate tumorii:
antigene de grup sangvin;
antigenul 43-9F;
CA125;
antigenul asociat carcinomului scuamos (SCC-Ag).
Ali factori biologici:
coninutul ADN al celulelor tumorale;
factori de cretere;
rata de proliferare tumoral (Ki67);
receptorul solubil pentru interleukina 2.
Tabelul 10. Noi factori de prognostic n NSCLC
- 27 -
V
PROCEDURI DE STADIALIZARE
La evaluarea iniial vor f realizate examenul clinic i testele biologice.
n funcie de rezultatele evalurii clinice, biochimie, bronhoscopie i CT (care ar putea ridica suspi-
ciunea unor determinri secundare sau a unor sindroame paraneoplazice), se completeaz investigaiile
paraclinice n vederea unei stadializri ct mai corecte.
De reinut!
Pentru stadializarea neoplasmului bronhopulmonar sunt obligatorii pentru toi pacienii bronhoscopia i CT-ul
toracic i abdominal superior!
1. Evaluarea clinic obligatorie la toi pacienii!
Caracteristicile specifce ale evalurii clinice pot f utile unei stadializri ct mai exacte:
disfonia indic interesarea nervului laringeu recurent;
sindromul Claude Bernard-Horner indic, de obicei, extinderea tumoral cu compresia lanului
simpatic cervical i se caracterizeaz prin triada: ptoz palpebral, mioz, enofalmie, care apar
de aceeai parte cu leziunea; triada clasic poate f nsoit i de alte simptome, mai rare, ce apar-
in sindromului Horner, precum anhidroz, pierderea refexului cilio-spinal i fush;
sindromul de ven cav superioar (SVCS) este secundar invaziei tumorale, compresiunii sau
trom bozei intraluminale i indic stadiul N2/3 i/sau T4 de boal;
limfadenopatia mediastinal indic, de obicei, stadiul N3 confrmat prin examen imunocito-
chimic sau histopatologic: aspiraie ganglionar transbronic cu ac fn ghidat ecoendoscopic
(EUS-FNA) sau mediastinoscopie;
nodulii cutanai pot f metastaze (M1b);
hepatomegalia (evaluat imagistic)
25
;
durerea osoas (evaluare prin radiografe/scintigrafe osoas/PET-CT);
sindroamele paraneoplazice asociate cu cancerul pulmonar
1,25
(Tabelele 11, 12, 13).
De reinut!
Sindroamele paraneoplazice nu reprezint metastaze i nu contraindic intervenia chirurgical!
Sindroame paraneoplazice care pot asociate cu cancerul pulmonar1,9
Anorexia, scderea n greutate, caexia.
Anemia.
Hipocratismul digital.
Osteoartropatia pulmonar hipertroc (HPOA Hypertrophic Pulmonary OsteoArthropathy).
Sindroame endocrine:
Sindromul de hipersecreie inadecvat de hormon antidiuretic (SIADH Syndrome of Inappropriate Antidiure-
tic Hormone Hypersecretion);
Sindromul Cushing (ACTH AdrenoCorticoTropic Hormone);
Hipercalcemia (PTH ParaThyroid Hormone) pot date de metastazele osoase.
- 28 -
Neuromiopatii:
Neuropatia periferic;
Sindromul cerebelos;
Encefalopatia;
Miopatia proximal;
Polimiozita;
Dermatomiozita;
Sindromul Eaton-Lambert
(H)
.
Vasculare:
Tromboebita migrans;
Endocardita non-bacterian.
Tabelul 11. Sindroame paraneoplazice care pot asociate cu cancerul pulmonar
9
Sindroame Frecven (%) Comentarii
Endocrine
Hipersecreia de hormon antidiuretic
Factorul atrial natriuretric
ACTH ectopic
Hipercalcemia
Ginecomastia
Ali hormoni
5-10
?
3-7
10
6
-
exclusiv cu SCLC
-
cel mai frecvent n SCLC
cel mai frecvent n carcinomul scuamos
frecvent n carcinomul cu celule mari
fr manifestri clinice semnicative
Neurologice
Sindromul Eaton-Lambert
Neuropatia senzitiv subacut
Degenerescena cerebeloas subacut
Encefalopatia limbic
Sindromul paraneoplazic vizual
Mielopatia necrotic subacut
6
rar
rar
rar
rar
rar
exclusiv cu SCLC
exclusiv cu SCLC
exclusiv cu SCLC
exclusiv cu SCLC
exclusiv cu SCLC
exclusiv cu SCLC
Cutanate i musculoscheletale
Osteoartropatia hipertroc
Acanthosis nigricans
Dermatomiozita
<10
rar
rar
mai frecvent n adenocarcinom
-
-
Hematologice
Endocardita trombotic non-bacterian
Tromboebita migratorie
Coagulopatii
neobinuit
neobinuit
10-15
-
Renale
Glomerulonefrite
Sindrom nefrotic
rar
rar
-
-
Tabelul 12. Manifestrile paraneoplazice ale cancerului pulmonar
9
H Boal autoimun rar caracterizat prin slabiciune muscular la nivelul extremitilor, urmare a formrii pato-logice de autoanticorpi mpotriva cana-
lelor de calciu voltaj-dependente de la nivelul jonciunii neuromusculare; este considerat paraneoplazic n 60% din cazuri, cel mai adesea aprnd n
neoplasmul bronho-pulmonar.
- 29 -
Manifestri clinice sistemice
Frecvena (%)
SCLC NSCLC
Anorexie 30 30
Scdere ponderal (>5% din greutatea corporal n ultimi-
le 3-6 luni)
35-52 45-52
Astenie 23-42 35
Febr 11-15 7-16
Anemie 11-15 16-20
Tabelul 13. Manifestrile clinice sistemice ale CBP
9
2. Bronhoscopia
Se efectueaz la toi pacienii!
Bronhoscopia permite diagnosticul anatomopatologic i ofer de asemenea informaii pentru stadi-
alizarea cancerului bronhopulmonar
26
:
diferenierea T4/T3/T2 la nivelul cilor aeriene: invazia carinei sau a bronhiilor principale sau la
nivelul uneia sau a mai multor bronhii lobare/segmentare;
decelarea leziunilor endobronice nedetectate radiologic (radiografe sau CT torace);
prelevarea de probe din ganglionii mediastinali (aspiraie cu acul transbronic/transtraheal ghi-
dat ecografc):
rezultatul pozitiv este semnifcativ infltrarea ganglionar permind stadializarea corect
(N2);
rezultatul negativ nu infrm interesarea ganglionar.
Sensibilitatea bronhoscopiei este mare n cazul tumorilor endobronice i mic pentru leziunile pe-
riferice <2 cm n diametru (se recomand utilizarea altor tehnici de recoltare: biopsie/brosaj transbronic
ghidate fuoroscopic, LBA, endoscopia ultrafn); n cazul celor din urm se recomand folosirea EBUS
27
.
2.1 Prelevarea endoscopic a probelor citologice/histologice n leziunile endobronice i
de vecintate tehnici utilizate:
2.1.1 Biopsia cu forceps (pens)
28
:
vizualizare direct;
leziune central, vizibil la bronhoscopie;
sensibilitate:
50-92% pentru leziunile centrale;
doar 55% pentru leziunile submucoase
29
.
2.1.2 Lavajul bronic (aspiratul bronic):
instilare de soluie salin n arborele traheo-bronic;
acuratee diagnostic: 28-90% pentru leziuni endobronice vizibile
30
.
2.1.3 Brosajul bronic (periaj):
probe pentru examenul citologic
31
;
leziune central, vizibil la bronhoscopie
32,33
;
acuratee: 23-92%, n mod special pentru leziunile difuze
34-36
.
- 30 -
2.1.4 Lavajul bronhiolo-alveolar (LBA):
afeciuni pulmonare periferice;
metod minim invaziv de prelevare a unor eantioane ce conin celule libere i material acelular
de la suprafaa epiteliului respirator distal;
ofer informaii eseniale pentru diagnosticul i monitorizarea proceselor neoplazice, imunolo-
gice, infamatorii i infecioase care au loc la nivel alveolar;
acuratee diagnostic 28-70%
37
.
2.1.5 Puncia Aspirativ Transbronic (Transbronchial Needle Aspiration TBNA):
mbuntit cu ecografa transbronic cu sonda linear (EBUS-TBNA) (vezi 2.2 i 2.3.1).
2.1.6 Puncia-Biopsie Pulmonar Transbronic:
mbuntit cu ecografa transbronic cu sonde mici (vezi 2.2 i 2.3.1)
38
.
2.1.7 Puncia Aspirativ Transesofagian:
mbuntit cu ecografa transesofagian (EUS-FNA) (vezi 2.3.2).
2.2 Prelevarea endoscopic a probelor citologice/histologice n cancerul pulmonar
termeni utilizai:
Puncia Ganglionar Transbronic Fin Aspirativ (Transbronchial Lymphnode Aspiration TBNA)
aspiraia ganglionar transbronic cu ac fn
39
:
este necesar CT prealabil pentru localizarea ganglionilor patologici;
puncie ganglionar transbronic simpl, fr ecoendoscop;
sensibilitatea este de 15-73%;
riscuri considerabile sngerarea
40
.
Ecobronhoscopia cu puncie fn aspirativ (EndoBronchial Ultrasonography with Transbronchial
Lym phnode Aspiration EBUS-TBNA) aspiraia ganglionar cu ac fn, transbronic, ghidat prin eco-
endoscop
41
:
EBUS radial:
dup vizualizare ecografc se extrage sonda i se introduce acul;
prelevarea probei prin ghidaj ecobronhoscopic;
extrem de util pentru leziunile periferice42,43 (vezi 2.3.1).
EBUS liniar:
sonda este inserat pe acelai canal de lucru cu prelevare n timp real;
sensibilitate pentru invazia mediastinal a unui cancer pulmonar >94%, specifcitate 100%
44
.
Endoscopia Ultrasonografc (Endoscopic Ultrasound with Fine Needle Aspiration EUS-FNA)
puncia ganglionar transesofagian fn aspirativ ghidat prin ecoendoscop
43
:
sensibilitate pentru invazia mediastinal a unui cancer pulmonar >95%, specifcitate 100%
45
(vezi
2.3.2).
2.3 Ultrasonograa transbronic i transesofagian
Mediastinul reprezint o regiune anatomic nchis, iar investigarea la acest nivel este difcil, n spe-
cial din cauza prezenei structurilor vitale (cord, aort, artere pulmonare etc.). Diagnosticarea diferitelor
afeciuni mediastinale apeleaz frecvent la metode invazive, cu viz chirurgical.
Recent, metodele invazive de prelevare a esuturilor pentru examen histopatologic (toracotomie,
mediastinoscopie) au fost treptat nlocuite n centrele de referin de metodele minim invazive de ti-
- 31 -
pul endoscopiei ultrasonografce transesofagiene sau transbronice. Combinarea celor dou tehnici re-
alizeaz o mediastinoscopie medical complet, deoarece permit evaluarea mediastinului anterior i
posterior, prin detecia, caracterizarea i stadializarea formaiunilor tumorale mediastinale, inclusiv prin
utilizarea punciei fne aspirative ghidate ecoendoscopic
46
. Aceste dou proceduri minim invazive permit
astfel obinerea unui diagnostic tisular al formaiunilor mediastinale primare sau secundare, att benigne,
dar i maligne, procedurile avnd un impact clinic semnifcativ prin modifcarea algoritmilor de evaluare
a pacienilor cu afeciuni mediastinale
47
.
Pentru cancerul bronhopulmonar, procedurile sunt extreme de utile pentru c permit diagnosticul
(n special prin efectuarea punciei fn aspirative ghidate ecoendoscopic sau ecobronhoscopic), dar i
stadializarea non-chirurgical a mediastinului (stadiul T4 i N2), respectiv a fcatului, ganglionilor abdo-
minali (trunchi celiac etc.) i suprarenalei stngi (M1)
48
.
2.3.1 Endobronhoscopia ultrasonograc (EBUS-TBNA) caracteristici
Reprezint o metod imagistic complex care combin ecografa i bronhoscopia, folosind un tra-
ductor ultrasonografc miniaturizat plasat n captul unui bronhoscop
41
, pentru vizualizarea structurilor
adiacente sau de la nivelul peretelui traheal sau bronic
42
(vezi i 7.3.1).
Se obin astfel imagini ecografce de nalt rezoluie i informaii suplimentare despre tumorile bron-
hopulmonare, adenopatii, vasele i fuxul sangvin (prin folosirea modului Doppler )
44,49
.
Exist mai multe tipuri de ecobronhoscoape: radial i liniar.
a. Ecobronhoscopul cu sond radial
Permite obinerea unei imagini de 360 a pereilor cilor respiratorii i a structurilor din jur, avnd
avantajul esenial de a vizualiza structura pereilor cilor respiratorii n detaliu
43
.
Reprezint o tehnic extrem de util pentru vizualizarea leziunilor periferice, avnd posibiliti
superioare de caracterizare datorit rezoluiei ecografce mari i a folosirii modului Doppler color sau
power Doppler
50
.
Are ns dezavantajul de a nu permite efectuarea punciei fn aspirative n timp real prin ghidaj eco-
bronhoscopic, deoarece imaginea ultrasonografc este perpendicular pe axul lung al ecobronhoscopu-
lui (similar imaginilor CT) i nu se pot vizualiza accesoriile trecute prin canalul de biopsie
50
.
b. Ecobronhoscopul cu sond liniar
Are avantajul efecturii punciei fn aspirative n timp real, deoarece imaginea ultrasonografc este
n axul lung al ecobronhoscopului, permind astfel vizualizarea accesoriilor trecute prin canalul de bi-
opsie.
Acul de puncie fn aspirativ este inserat pe canalul de biopsie, find vizualizat n planul imaginii
ecografce, realizndu-se o prelevare n timp real i diminund astfel complicaiile prin evitarea vaselor
sanguine
51
.
EBUS reprezint metoda de elecie n diagnosticarea mediastinului antero-superior. Staiile ganglio-
nare investigate prin EBUS sunt staiile 1, 2, 3, 4, 7, 10, 11 (Figura 5)
44
.
Avantajele folosirii EBUS
52
n diagnosticarea i stadializarea cancerului bronhopulmonar sunt:
tehnic minim invaziv care nu presupune incizia pielii;
combin diagnosticarea i stadializarea ntr-o singur metod, eliminnd procedurile adiionale;
poate identifca invazia neoplazic precoce a ganglionilor;
este o metod mai sigur i mult mai iefin decat procedurile chirurgicale;
recuperarea este rapid
53
.
- 32 -
De reinut!
EBUS este indicat pentru diagnosticul de rutin i stadializarea cancerului bronhopulmonar n urmtoarele
circumstane:
tumori cu localizare central;
stadializarea ganglionilor mediastinali i abdominali;
evaluarea rspunsului la chimioterapie sau radioterapie;
diagnosticarea recurenelor dup tratamentul chirurgical sau non-chirurgical;
determinarea curabilitii actului chirurgical.
2.3.2 Endoscopia ultrasonograc (EUS-FNA) prezint urmtoarele caracteristici:
reprezint o metod imagistic complex care combin ecografa i endoscopia, folosind un tra-
ductor ultrasonografc plasat n captul unui endoscop, pentru vizualizarea structurilor adiacen-
te sau de la nivelul peretelui tubului digestiv (vezi i 7.3.1);
se obin astfel imagini ecografce de nalt rezoluie i informaii suplimentare despre tumori-
le mediastinale, limfoganglionii mediastinali, vasele i fuxul sangvin
49
(prin folosirea modului
Doppler) etc;
permite vizualizarea i accesul la nivelul staiilor ganglionare: paratraheale superioare i inferi-
oare stngi (2 L i 4 L), ferestrei aorto-pulmonare (5), subcarinal (7), paraesofagian (8) i de la
nivelul liga mentului pulmonar (9);
permite evaluarea glandei suprarenale stngi, a lobului stng hepatic i a ganglionilor celiaci care
re prezint sedii frecvente de metastazare a CBP
54
;
exist mai multe tipuri de ecoendoscoape (radiale, liniare i miniprobe), explorarea find iniial
utilizat n afeciuni digestive, dar extins apoi la nivelul mediastinului, datorit rezoluiei mari i
complicaiilor reduse comparativ cu alte tehnici invazive de tipul mediastinoscopiei sau toraco-
tomiei
51
.
a. Ecoendoscopul cu sond radial
Permite evaluarea structurilor abdominale sau mediastinale, prin vizualizarea ultrasonografc n
plan perpendicular pe axul endoscopului, cu obinere de imagini similare ca proiecie cu imaginile CT
55
.
Metoda are astfel avantajul unei curbe de nvare relativ mai scurte, dar are dezavantajul major de a
nu permite efectuarea punciei fn aspirative sub ghidaj ecoendoscopic n timp real
50
.
b. Ecoendoscopul cu sonda liniar
Permite evaluarea structurilor abdominale sau/i mediastinale prin vizualizarea ultrasonografc n
plan longitudinal pe axul ecoendoscopului, implicit cu vizualizarea ecografc a accesoriilor care trec prin
canalul de biopsie al ecoendoscopului
56
.
Tehnica permite obinerea de probe tisulare pentru examen citologic sau microhistologic (prin
puncie fn aspirativ FNA sau puncie cu ac histologic de tip trucut TCB)
57,58
.
Folosirea tehnicii ROSE
(I)
presupune prezena n sala de examinare a unui citopatolog care verifc
dac proba prelevat este adecvat, precum i malignitatea
53
. Poate crete astfel acurateea, n special prin
creterea sensibilitii i a valorii predictiv negative
59
.
Ecoendoscopia reprezint metoda de elecie pentru investigarea mediastinului posterior. Avantajele
EUS includ:
accesul la nivelul staiei ganglionare 5 este un mare avantaj (evaluarea acestei staii revenea tradi-
ional mediastinotomiei paramediene Chamberlain);
I ROSE rapid on site envaluation.
- 33 -
biopsia formaiunilor secundare din lobul stng hepatic i a glandei suprarenale stngi (glanda
suprarenal dreapt este mai puin accesibil)
47,60
;
pot f uor investigai ganglionii celiaci (studii recente descriu prezena metastazelor la nivelul
ganglionilor celiaci n 11% din cancerele bronhopulmonare)
60
.
Ganglionii mediastinali (N2):
Ganglionii din mediastinul superior:
1. Mediastinal superior;
2. Paratraheal superior;
3. Pre si retro-traheal;
4. Paratraheal inferior (inclusiv azygos).
Ganglionii aortici:
1. Subaortic (fereastra aorto-pulmonar);
2. Paraaortic (aorta ascendent).
Ganglionii din mediastinul inferior:
1. Subcarinal;
2. Paraesofagian (sub carin);
3. Ligamentul pulmonar.
Ganglionii regionali (N1):
1. Hilar;
2. Interlobar;
3. Lobar;
4. Segmentar.
Figura 5. Clasicarea ganglionilor regionali (pentru stadializarea cancerului bronhopulmonar adaptat dup
schema Finbarr i colab.)
1
De reinut!
Bronhoscopia ultrasonograc (EBUS) este o tehnic relativ nou care poate stabili exact afectarea ganglionar
i preleva probe din staiile paratraheal i subcarinal.
n mod similar, endoscopia ultrasonografic (EUS) transesofagian poate facilita prelevarea de probe din stai-
ile ganglionare mediastinale: paratraheale stngi, subcarinal, de la nivelul ligamentului pulmonar i din fereas-
tra aorto-pulmonar.
- 34 -
De reinut!
Indicaiile EUS-FNA n patologia mediastinal cuprind:
diagnosticul tumorilor mediastinale (inclusiv ganglioni);
stadializarea cancerului bronhopulmonar;
diagnosticul leziunilor secundare (metastaze) hepatice, suprarenaliene sau ganglionare;
diagnosticul ascitei sau lichidului pleural.
3. Computer tomograa (CT) torace-abdomen superior-craniu
Examenul CT ofer informaii importante pentru stadializare, descrierea detaliat a leziunii primare
i a leziunilor satelite (metastaze, inclusiv ganglionare) (Tabelul 14).
Format de descriere a rezultatului CT n cancerul bronhopulmonar
Leziunea primar:
dimensiuni;
localizare pulmon, lob, segment;
implicarea pleurei viscerale i a scizurilor;
invazia mediastinului, peretelui toracic, diafragmului;
afectarea endobronic i a carinei;
atelectazia.
Leziunile satelite:
n cadrul aceluiai lob;
n cadrul aceluiai plmn;
controlateral pulmonar.
Leziunile ganglionare:
staia ganglionar implicat (vezi Figura 5);
dimensiunea ganglionilor implicai (<1 cm frecvent reactive; >2cm frecvent inltrate patologic).
Metastazele:
hepatice;
suprarenale;
pulmonare controlateral;
osoase, tegumentare etc.
Tabelul 14. Format de descriere a rezultatului CT n cancerul bronhopulmonar
1
De reinut!
CT cerebral trebuie efectuat:
dac exist cefalee sau alte simptome sau semne neurologice inexplicabile;
pentru adenocarcinomul ntr-un stadiu mai mare dect T1N1, n cazul n care este luat n considerare inter-
venia chirurgical.
De reinut!
Toi pacienii trebuie s aib CT de torace i abdomen superior ce evalueaz glandele suprarenale.
Vechimea CT-ului la momentul interveniei chirurgicale nu trebuie s depeasc 4 sptmni.
CT cerebal detecteaz metastaze cerebrale la 3% dintre pacienii asimptomatici
1,15
!

3.1 CT spiral cu doze sczute de radiaii
n ultimii ani, eforturile au fost concentrate spre validarea unei metode de screening radio-imagistic
care s permit diagnosticul precoce al neoplasmului pulmonar. n acest sens, studiile efectuate la paci-
enii cu risc au dovedit c CT spiral cu doze sczute de radiaie poate f util n detecia precoce a CBP cu
- 35 -
scderea mortalitii. Totui ghidurile actuale nu recomand pentru moment aceast modalitate de diag-
nostic n screening, ci doar n scop de cercetare
61,62
.
3.2 Tomograa cu emisie de pozitroni (PET) (pacieni selecionai)
Celulele canceroase pulmonare au de obicei o mare aviditate pentru fuoro-dezoxi-glucoz (FDG),
utilizat n scanarea PET.
Ofer informaii pentru diagnosticul precoce al cancerului pulmonar.
n ultimul timp, scanarea PET-CT
63
joac un rol important n protocolul pre-operator la pacienii
candidai pentru chirurgie curativ i n protocolul oncologic i de radioterapie radical
(J)
.
De reinut!
Informaiile furnizate de PET-CT au rol esenial n vederea tratamentului curativ (intervenie chirurgical sau radi-
oterapie radical) n urmtoarele situaii:
posibili noduli intra-pulmonari secundari;
mase mediastinale, care nu sunt uor accesibile prin mediastinoscopie/ mediastinotomie;
alte leziuni inaccesibile.
3.3 Tomograa optic coerent vezi cap. VI, pct. 3
4. Rezonana magnetic nuclear (RMN)
4.1 RMN cerebral (pacieni selecionai)
RMN-ul este mult mai sensibil dect CT pentru detectarea metastazelor cerebrale precoce i ar tre-
bui efectuat cnd CT cerebral este negativ, dar tabloul clinic sugereaz posibile metastaze cerebrale.
4.2 RMN toracal (pacieni selecionai)
RMN-ul este superior examenului CT pentru detectarea invaziei directe a tumorii primare n struc-
turile adiacente precum peretele toracic, diafragm, mediastin, baza gtului, i ar trebui efectuat la pacien-
ii selectai la care se are n vedere o intervenie chirurgical cu viz curativ.
4.3 RMN abdominal superior (pacieni selecionai)
RMN-ul este superior CT-ului n diferenierea metastazelor mici suprarenaliene de adenoamele
benigne. Trebuie efectuat dac CT indic o tumor de suprarenal care necesit detalii suplimentare
pentru precizarea etiologiei.
J PET-CT (Positron emission tomography computed tomography, tomografa computerizat cu emisie de pozitroni) este o metod imagistic ce com-
bin tomografa computerizat clasic (CT) cu tomografa cu emisie de pozitroni (PET), realiznd ntr-o singur sesiune imagini suprapuse din ambele
tehnici. Imaginea funcional obinut prin PET, o descriere a distribuiei spaiale a activitii metabolice sau biochimice se completeaz deci cu ima-
gini obinute prin CT, care ofer precizie anatomic. Reconstrucia bi- sau tridimensional a imaginilor este de asemenea posibil, find funcie a unui
sofware i sistem de control comun. Accesibilitatea PET-CT nu este foarte mare datorit difcultii obinerii i costului ridicat necesar pentru producia
i transportul substanelor radiofarmaceutice folosite, care au de obicei un timp de via foarte sczut (de pild, timpul de njumtire al fuorinei 18,
radiotrasorul din fuorodeoxiglucoza, FDG, folosit pentru a urmri metabolismul glucozei, este de doar dou ore). Producerea lui necesit un ciclotron
i o linie de producie de substante radiofarmaceutice.
- 36 -
5. Ultrasonograa
5.1 Ultrasonograa toracic
Ajut la evaluarea n timp real al tumorilor pulmonare periferice, pleureziilor neoplazice, metastaze-
lor pleurale sau ale cutiei toracice, ajutnd la stadializarea cancerului bronhopulmonar
64
.
Tumorile maligne pot f difereniate de cele benigne prin caracteristicile vasculare (Doppler), carac-
teristicile la ecografa cu substan de contrast
65
.
Totodat este de foarte mare ajutor prin ghidarea biopsiilor sau drenajului pleural cnd e necesar.
Cu ghidaj ecografc se poate efectua puncie fn aspirativ sau biopsie din leziunile pulmonare, pleurale,
ale peretelui toracic, adenopatiilor de la nivelul gtului, foselor supraclaviculare sau mediastinilui. Cteva
studii efectuate pn n prezent au raportat rezultate comparative pentru biopsia pleural ghidat tomo-
grafc sau ecografc n boli neoplazice sau boli pulmonare, mediastinale sau pleurale
66
.
5.2 Endoscopia ultrasonograc vezi capitolul II, pct.2.3.1. i 2.3.2.
5.3 Ultrasonograa abdominal
Ecografa abdominal permite evidenierea metastazelor hepatice i suprarenaliene; efectuarea eco-
grafei cu substana de contrast (SonoVue
(K)
) n leziunile focale hepatice este considerat egalul tomo-
grafei abdominale cu substan de contrast i este similar cu RMN-ul cu Gadolinium
67
. De asemenea,
ultrasonografa abdominal poate ghida biopsierea formaiunilor hepatice sau suprarenaliene
68
.
6. Scintigraa osoas (pacieni selecionai)
Scintigrafa osoas este aproape ntotdeauna negativ cnd nu exist nicio durere osoas i biochi-
mia osoas (calciu seric, fosfataza alcalin) este normal.
De reinut!
Scintigraa osoas trebuie efectuat:
dac este prezent durerea osoas;
dac biochimia osoas este anormal.
7. Diagnostic citopatologic/histopatologic n cancerul pulmonar
Examenul citologic la nivelul aparatului respirator se efectueaz din urmtoarele produse: sput
(spontan sau provocat), aspirat i lavaj bronic, brosaj bronic, aspirat transbronic/transparietal i li-
chid pleural.
7.1 Citologia sputei
Examenul citologic al sputei ofer o imagine de ansamblu a cilor aeriene, avnd o sensibilitate mai
mare pentru leziunile centrale; este o metod puin costisitoare i nu este limitat de starea general alte-
rat a bolnavului, putnd f repetat pn la precizarea diagnostic
69
.
Citologia negativ nu trebuie s elimine diagnosticul de cancer bronhopulmonar n cazurile cu sus-
piciune clinico-radiologic.
K SonoVue este un produs medicamentos care contine ca substant activ hexafuorura de sulf.
- 37 -
Limitele examinrii citologice ale sputei sunt date de procesele infltrative din profunzimea pereilor
bronici, cu mucoas intact prezervat, i de obstrucia total a bronhiei de drenaj printr-un dop muco-
purulent, cnd exfolierea de celule tumorale este minim sau absent
70
. De asemenea, absena unui cito-
log cu experien poate constitui o alt cauz de limitare a metodei.
n cazul obiectivrii unui NSCLC prin citologia sputei, acest rezultat poate f acceptat cu un grad
nalt de certitudine. Nu este recomandat screening-ul prin examene citologice ale unor spute seriate
71
.
7.2 Citologia prin aspiraie pleural. Biopsia pleural
n cazul n care lichidul pleural este prezent, puncia aspirativ i biopsia pleural sunt eseniale n
diferenierea pleureziei maligne de cea benign.
Dac pleurezia este clinic manifest, puncia pleural cu sau fr biopsie (ori de cte ori este posibil
trebuie efectuat biopsia pleural!) poate f realizat n cursul aceleiai internri/evaluri n care se efec-
tueaz i bronhoscopia diagnostic
72
.
Diagnosticul diferenial ntre carcinomul cu celul mic i cel cu celul mare prin citologie este ac-
ceptabil
27
.
De reinut!
Revrsatul pleural la un pacient cu neoplasm bronhopulmonar trebuie documentat ca ind de etiologie malign,
mai ales cnd prezena revrsatului are impact direct asupra prognosticului bolnavului i managementului tera-
peutic al cazului.
Trebuie excluse i alte poteniale etiologii ale pleureziei (pneumonie, embolie, hipoproteinemie, obstrucie limfa-
tic).
Revrsatul pleural mic poate f puncionat cnd are mai mult de un centimetru grosime (cca 200 ml),
sub ghidaj ecografc sau CT
73
.
Pentru pleureziile medii-mari ghidajul ecografc nu este neaprat necesar, dar poate ajuta la alegerea
locului de puncie, mai ales n cazul pleureziilor nchistate, evitndu-se accidente minore precum snge-
rarea datorat penetrrii cu acul a unor vase de snge intercostale
69
.
Citologia ca metod diagnostic a etiologiei maligne a unui revrsat pleural are o sensibilitate de cca
62%.
De reinut!
n cazul revrsatelor pleurale cantitativ foarte mici, pentru creterea sensibilitii diagnostice se recomand:
ghidare n funcie de caracteristici ecograce sau CT (nodulariti i ngrori pleurale)
40
.
toracoscopia/pleuroscopia video-asistat, toracotomia (cu asumarea riscurilor unei intervenii chirurgicale,
dar cu o sensibilitate mult mai mare - 90%).
PET-CT-ul (sensibilitate de cca 97%)
41
.
7.3 Diagnosticul de esut
7.3.1 Adenopatii mediastinale
n cazul n care este luat n considerare intervenia chirurgical, dar examenul CT arat posibila
interesare a ganglionilor limfatici mediastinali, este necesar prelevarea de probe pentru a diferenia lezi-
unile maligne de cele benigne (Figura 4)
74
.
Modalitile care permit stadializarea ganglionilor mediastinali sunt prezentate n ordinea descres-
ctoare a caracterului invaziv n Tabelul 15.
- 38 -
Metod Avantaje Dezavantaje
Toracotomia - permite rezecia tumorii dac este indicat
intervenia chirurgical
- este metoda cea mai invaziv cu risc
crescut de mortalitate
- toracotomia exploratorie reprezint ee-
cul investigaiilor preoperatorii
Toracoscopia - permite evaluarea tuturor staiilor gan-
glionare mediastinale i lobectomia dac
aceasta este necesar (indicaie de elecie
pentru stadiul I de boal)
- este o metod mai invaziv comparativ
cu mediastinoscopia
Mediastinoscopia cer-
vical
- nc este considerat gold standard (n
caz de EUS, EBUS negative), excelent pen-
tru staiile 1, 2D, 2S, 4D, 4S, 7, 3P
- in varianta extins permite biopsia staiei
6
- este o metod invaziv care nu permite
diagnosticarea tuturor staiilor ganglionare
mediastinale 5, 8 i 9 nu sunt accesibile
VAMLA
(L)
; TEMLA
(M)
supermediastinoscopii - permit biopsierea
sau chiar limfadenectomia mediastinal
bilateral, inclusiv a staiei 8
- staia 9 nu este accesibil
- metode mai invazive, cu curb de
nvare mai mare, necesit chirurgi expe-
rimentai
Mediastinotomia paras-
ternal stng
- permite accesul la nivelul staiilor ganglio-
nare 5 i 6
- este o metod invaziv cu aplicaii limi-
tate
Bronhoscopia cu punc-
ie aspirativ transbron-
ic oarb TBNA
- mai puin invaziv dect celelalte metode
Vezi 2.1.5 i 2.2.
- are un randament relativ sczut, cu risc
crescut de sngerare
EBUS-TBNA - permite vizualizarea direct a staiilor gan-
glionare; este complementar EUS: acoper
staiile ganglionare 2D i 4D care sunt di-
cil de investigat cu ajutorul EUS.
Vezi 3.1. si 2.3.2.
- mai invaziv dect EUS
- nu poate accesa staiile ganglionare 5
i 8
- complicaii i costuri reduse
- asociat cu EUS scade indicaia de me-
diastinoscopie la 9-10%!
EUS-FNA - este cea mai puin invaziv metod, folo-
sete esofagul pentru accesul la ganglionii
mediastinali; este o metod excelent pen-
tru staiile ganglionare 5, 7, 8, 2S i 4S i
ganglionii celiaci.
Vezi 2.3.1. i 2.3.2
- nu poate accesa staiile ganglionare pa-
ratraheale drepte (2D i 4D).
- complicaii i costuri reduse
- asociat cu EBUS scade indicaia de
mediastinoscopie la 9-10%!
Tabelul 15. Metode de stadializare a ganglionilor mediastinali
Mediastinoscopia permite accesul la staiile ganglionare limfatice din mediastinul superior (1, 2R,
2L, 3P, 4R i 4L) i de la nivelul staiei 7 (subcarinare).
Mediastinotomia(scopia) stng anterioar poate permite accesul la staiile 5 (fereastra aorto-pul-
monar) i 6 (supra-aortic).
EBUS-TBNA i EUS-FNA sunt tehnici complementare:
EBUS este efcient la nivelul mediastinului antero-superior;
EUS ofer un randament crescut la nivelul medistinului postero-inferior;
staiile ganglionare 2D i 4D i staia 3A sunt greu accesibile sau imposibil de vizualizat prin in-
termediul EUS;
staiile 5 i 8 nu pot f biopsiate prin intermediul EBUS;
mpreun, EUS i EBUS acoper investigarea ntregului mediastin (exceptnd staia 6), prin
combinarea celor dou metode realizndu-se o stadializare complet.
L Video-assisted mediastinal lymphadenectomy.
M Transcervical extended mediastinal lymphadenectomy.
- 39 -
De reinut!
Asocierea EBUS-TBNA + EUS-FNA scade indicaia de mediastinoscopie la 9-10%
1,81,85
!
Investigarea ganglionilor mediastinali ncepe cu aspiraia transbronic/transesofagian cu ac fn n
cadrul tehnicilor de tip EBUS/EUS. Dac rezultatul este pozitiv se exclude indicaia de medistinoscopie;
rezultatele negative conduc obligatoriu la efectuarea medistinoscopiei (Figura 6).
De reinut!
TBNA ghidat ecograc necesit medici cu o experien ampl n tehnica bronhoscopiei.
n Romnia exist laboratoare de bronhoscopie cu personal medical format pentru tehnica EBUS-TBNA n centre
de referin din Europa.
Decienele nanciare au mpiedicat pn n acest moment achiziia aparaturii necesare aplicrii metodei pen-
tru stadializarea cancerului pulmonar n practica medical curent romneasc.
Este imperios necesar ca EBUS-TBNA i EUS-FNA s intre urgent n protocolul de evaluare din Romnia al pa-
cientului cu cancer pulmonar, deoarece ecograa endoscopic este o metod minim invaziv, cu complicaii i
costuri extrem de reduse, comparativ cu metodele chirurgicale, dar cu benecii diagnostice majore.
*dac un ganglion pozitiv ar exclude sau modifc tratamentul radical.
Echipa multidisciplinar poate alege n caz de PET-CT pozitiv, ntre diferitele opiuni de prelevare ganglionar: USS cervical, TBNA, EBUS-TBNA, EUS-
FNA
PET-CT nu mai e necesar dac a facut parte din investigaiile anterioare
EBUS=bronhoscopia cu ultrasunete.
- 40 -
EUS=endoscopia esofagian cu ultrasunete.
FDG=2furo-dezoxi D glucoz.
PET=tomografe cu emisie de pozitroni.
TBNA=aspiraie cu ac transbronic.
USS=ecografe.
Figura 6. Proceduri utilizate pentru stadializarea ganglionilor mediastinali
18

7.3.2 Tumori periferice
Se efectueaz aspiraie transtoracic pe ac ghidat CT sau ecografc n caz de tumori periferice.
Sensibilitatea metodei este mare n diagnosticul de malignitate, mai ales n cazul tumorilor care de-
pesc 2 cm n diametru
44
.
7.4 Teste imunohistochimice
Se recomand teste imunohistochimice pentru:
diagnosticul diferenial ntre adenocarcinoame i mezotelioame pleurale;
imposibilitatea diferenierii ntre tumorile cu celul mic i mare;
difereniere ntre adenocarcinomul cu component de carcinom broniolo-alveolar i carcino-
mul broniolo-alveolar pur;
diagnosticul diferenial ntre tumora primar i metastaz
75
.
- 41 -
VI
FORME PARTICULARE DE CANCER PULMONAR
1. Nodulul pulmonar solitar
Nodulul pulmonar solitar (NPS) este o noiune radiologic ce defnete o opacitate nodular de sub 3
cm, ncercuit de parenchim pulmonar normal i care nu este asociat cu alte anomalii toracice (adenopa-
tii mediastinale sau hilare, atelectazie sau pleurezie). Este descoperit deseori incidental i pune probleme
legate de originea sa benign sau malign
76
.
Pacientul diagnosticat cu NPS trebuie informat despre posibilitile etiologice ale acestuia i riscurile
i benefciile strategiilor de management.
De reinut!
Diagnosticul histopatologic este obligatoriu n caz de:
cretere dimensional n dinamic;
nodul mai mare de 10 mm i/sau probabilitate mare de malignitate
7
.
Atitudinea diagnostic n cazul NPS este urmtoarea
35
:
creterea dimensional a NPS, confrmat prin compararea imaginilor radiologice vechi i noi;
un NPS de etiologie incert, vizibil pe radiografa toracic, impune efectuarea CT preferabil cu
seciuni subiri i cu substan de contrast;
se va stabili un risc de malignitate: calitativ pe baza judecii clinice a medicului sau cantitativ pe
baza unor teste
(N)
.
De reinut!
n caz de probabilitate mic de malignitate i dimensiuni mai mici de 8-10 mm se recomand CT seriat; peste
8 mm se recomand CT seriat, PET-CT i/sau biopsie.
Pentru nodulii peste 8-10 mm:
Se recomand urmrire periodic (la 3, 6, 12 i 24 luni) cu examen CT n urmtoarele situaii:
probabilitatea de neoplazie este foarte mic;
probabilitatea de neoplazie este mic, nodulul nu este hipermetabolic la examenul PET-CT i nu
are mai mult de 15 UH la CT;
biopsia este nondiagnostic i nodulul nu este hipermetabolic la PET-CT;
pacientul alege aceast variant.
Se recomand confrmare histopatologic prin biopsie transtoracic pe ac (preferat atunci cnd e
posibil) sau transbronic la pacienii operabili n urmtoarele cazuri:
probabilitatea de malignitate este discordant fa de datele clinice obinute (exemplu: probabili-
tate mic de neoplasm, dar nodul hipermetabolic la PET-CT);
este necesar diagnosticul clar al unei tumori presupuse benigne;
pacientul alege aceast variant.
Se recomand diagnostic chirurgical n urmtoarele cazuri:
probabilitate mare de malignitate;
N Estimarea riscului de neoplazie se face pe baza unor teste validate (probabilitate baesian): http://www.chestx-ray.com/spn/spnprob.html.
- 42 -
nodul hipermetabolic;
cnd pacientul alege aceast variant.
Dac nodulul este periferic se prefer toracoscopia. Dac un nodul excizat toracoscopic va f des-
coperit malign la examenul extemporaneu, rezecia anatomic pulmonar i a grupelor ganglionare se
recomand a se face n acelai moment operator
35
.
De reinut!
Dac imaginile sunt stabile la examenul CT cel puin 2 ani sau dac nodulul este calcicat ntr-o manier evi-
dent benign, nu se recomand efectuarea de investigaii suplimentare.
Excepie opacitile n sticl mat (pentru care urmrirea anual pe o durat mai lung ar trebui luat n con-
siderare).
Pentru pacientul cu NPS considerat neoplazic, care nu este chirurgical i necesit tratament:
este recomandat examenul histopatologic;
dac neoplazia se confrm, recomandm ca pacientul s fe referit unei clinici de radioterapie
sau pentru radiochirurgie stereotactic sau ablaie prin radiofrecven
35
.
Nodulii infracentimetrici fr factori de risc pentru neoplazie necesit
14
:
<4 mm: nu necesit urmrire.
4-6 mm: va f reevaluat dup 12 luni, nu necesit urmrire ulterioar dac este nemodifcat;
6-8 mm: evaluare iniial ntre 6-12 luni, apoi ntre 18-24 luni dac aspectul e nemodifcat.
Nodulii infracentimetrici cu 1 sau mai muli factori de risc pentru neoplazie necesit urmtoarea
atitudine
14
:
<4 mm: va f reevaluat dup 12 luni, nu necesit urmrire ulterioar dac este nemodifcat;
4-6 mm: evaluare iniial ntre 6-12 luni, apoi ntre 18-24 de luni dac aspectul e nemodifcat;
6-8 mm: evaluare iniial ntre 3-6 luni, apoi ntre 9-12 luni i apoi la 24 de luni dac aspectul e
nemodifcat.
2. Tumora Pancoast-Tobias
Tumora Pancoast sau tumora de an pulmonar superior este o tumor ce se dezvolt la nivelul
apexului pulmonar i invadeaz structurile nvecinate (coaste, vertebre, nervi i vasele sangvine din regi-
unea apical a toracelui).
Clinic, se manifest prin sindromul Pancoast-Tobias, ce const din:
durere n regiunea umrului iradiat n axil i scapul; de obicei durerea iradiaz la baza gtului
i n partea ulnar a braului;
atrofa muchilor minii i braului;
scderea forei musculare, scderea sensibilitii membrului de partea respectiv;
sindrom Horner: ptoza palpebral, mioz, semianhidroz, enofalmie (prin invazia lanului sim-
patic paravertebral);
compresia vaselor de snge i edem
77
.
Cel mai frecvent, cauza sindromului Pancoast Tobias este carcinomul non- microcelular; foarte rar
poate f consecina altor patologii: carcinomul microcelular, alte tipuri tumorale maligne sau benigne,
in fecii, amiloidoz, fbroz etc.
Tumorile apicale pulmonare sunt de obicei descoperite n faze avansate ale evoluiei, cnd produc
simptome dominate de durere prin invazia pleurei, peretelui toracic, corpilor vertebrali, structurilor ner-
voase sau ganglionare; stadializarea iniial este de obicei avansat, cu tumor T3 sau T4
78
.
Contraindicaiile rezeciei chirurgicale n tumora Pancoast sunt reprezentate de:
- 43 -
prezena metastazelor extratoracice;
confrmarea invaziei ganglionilor mediastinali;
invazia plexului brahial deasupra vertebrei T1 manifestat prin defcit motor sau senzitiv n teri-
toriul nervului median i radial;
invazia canalului spinal vertebral
79
.
Nu reprezint contraindicaii operatorii:
invazia vaselor subclaviculare;
invazia corpilor vertebrali;
invazia foramen intervertebrale fr invazia canalului spinal.
Factorii de prognostic nefavorabil:
sexul feminin;
bronhoscopia pozitiv;
titru crescut al antigenului carcino-embrionar;
prezena sindromului Pancoast-Tobias complet;
confrmarea metastazrii ganglionare (N1-N3)
80
.
3. Detectarea leziunilor bronice preneoplazice management endoscopic
Progresele n tehnologia endoscopic au mbuntit rata de detecie a leziunilor bronice incipiente
asociate cu apariia carcinomului scuamos la indivizii cu risc nalt.
Dezbaterile i controversele privind controlul i tratamentul leziunilor bronice intraepiteliale se
datoreaz faptului c rata de regresie a tuturor leziunilor bronice preneoplazice este de 54%.
Progresia ctre carcinom in situ sau carcinom scuamos este semnifcativ mai mare pentru displazia
sever fa de leziunile preneoplazice cu un grad mai sczut de displazie precum metaplazia scuamoas
i displazia uoar sau moderat.
De reinut!
Rata de progresie ctre carcinom in situ sau carcinom scuamos variaz ntre 19-46% pentru pacientii cu displa-
zie sever.
Diagnosticul i rezecia cancerului pulmonar n stadiile incipiente amelioreaz spectaculos ratele de
supravieuire.
3.1 Tehnici moderne de diagnostic endoscopic pentru leziunile bronice preneoplazice i
cancerul in situ management endoscopic
3.1.1 Bronhoscopia cu auto uorescen (auto uorescence bronchoscopy)
Folosete lumina albastr pentru a induce autofuorescena esuturilor. Carcinomul in situ i displa-
zia pot avea un aspect normal n bronhoscopia convenional cu lumina alb
81
.
La examinarea cu lumin albastr epiteliul bronic preneoplazic i cel malign prezint o fuorescen
redus fa de esutul normal. Astfel, esuturile normale i cele patologice apar colorate diferit cnd sunt
examinate cu un bronhoscop cu lumin albastr
68,82,99
.
Sensibilitatea metodei pentru depistarea displaziilor severe i a carcinomului in situ este foarte bun,
variind ntre 86-91% n comparaie cu bronhoscopia standard, unde valorile sunt cuprinse ntre 35-41%
83
.
Bronhoscopia cu autofuorescen are ns o specifcitate mai redus astfel nct aspectele endo-
scopice n lumin albastr ale unor leziuni infamatorii sau granulomatoase ale epiteliului bronic pot f
similare cu displaziile sau carcinoamele in situ.
- 44 -
Rezultatele fals pozitive apar i n cazul aa-numitelor artefacte post-traumatice teritoriul bron-
ic n care au fost prelevate, anterior bronhoscopiei cu fuorescen, biopsii bronice
84
.
Aceast metod are o valoare deosebit pentru delimitarea i localizarea marginilor leziunilor pre-
neoplazice sau neoplazice, find extrem de util pentru evalurile endoscopice prechirurgicale.
3.1.2 Bronhoscopia cu ltru ngust (narrow band imaging)
Vizualizarea bronhoscopic prin fltru ngust detecteaz anomalii incipiente ale mucoasei i submu-
coasei epiteliului respirator, evideniind modifcrile incipiente ale reelei microvasculare.
Aceast tehnic endoscopic utilizeaz un fltru de band ngust al spectrului vizual: unul pentru
lumin albastr (415 nm) i altul pentru lumin verde (540 nm)
85,99
.
Filtrul ngust pentru lumin albastr evidenieaz reeaua capilar superfcial n timp ce fltrul pen-
tru lumin verde evideniaz reeaua vascular subepitelial.
Tehnologia tip narrow band realizeaz imagini endoscopice cu un contrast extrem de nalt ce per-
mite detectarea leziunilor preneoplazice.
3.1.3 Endomicroscopia confocal (bered confocal uorescence microscopy, microscopia cu
auto uorescen)
Aceast metod endoscopic vizualizeaz prin autofuorescen imagini microscopice ale esuturilor
vii, prin intermediul unei sonde cu fbr optic (1 mm diametru) care este introdus prin canalul de lucru
al bronhoscopului specializat.
Microscopia cu autofuorescen analizeaz structura mucoasei bronice normale i patologice, find
posibil de asemenea, examinarea structurilor alveolare.
Pentru excitaie se utilizeaz lumin laser de 488 nm
86,99
.
3.1.4 Tomograa optic coerent (optical coherence tomography)
Tomografa optic coerent este o metod imagistic endoscopic prin care se permite vizualizarea
epiteliului bronic la rezoluie micronic.
Se realizeaz scanarea radial a cilor aeriene prin intermediul unor sonde milimetrice care sunt
introduse prin canalul de lucru al unui bronhoscop examinndu-se astfel esutul endobronic prin inter-
mediul luminii infraroii
87
.
Se realizeaz prin intermediul endoscopiei o tomografe computerizat la scala de micron a epite-
liului bronic
88
.
Tomografa optic coerent detecteaz diferenele dintre metaplazie i displazie, dintre carcinomul
in situ i carcinomul invaziv.
Este extrem de util n clarifcarea rezultatelor fals pozitive, relativ frecvente, ale autofuorescenei
89,99
.
3.1.5 Leziunile bronice preneoplazice i cancerul in situ ateptm i reevalum periodic sau
tratm imediat?
Exist numeroase controverse n legtur cu potenialul invaziv al carcinomului scuamos in situ i
cu necesitatea tratamentului curativ.
Aceste leziuni prezint o evoluie natural ctre regresie n 54% din cazuri.
Numai 26-39% din totalul displaziilor evolueaz ctre carcinom in situ. Dar, pn la 46% din pacien-
ii cu displazie sever vor dezvolta ulterior carcinom scuamos i 20-67% dintre carcinoamele in situ vor
progresa ctre carcinom invaziv.
De reinut!
n momentul actual se opteaz pentru tratamentul imediat al leziunilor bronice preneoplazice
41,48,99
.
- 45 -
3.1.6 Tratamentul endoscopic pentru leziunile preneoplazice sau carcinomul in situ prezint
mai multe opiuni:
terapia fotodinamic
(O)
(nc extrem de costisitoare);
crioterapia
(P)
i brahiterapia
(Q)
(necesit mai multe edine terapeutice i urmrire prelungit);
electrocauterizarea (cea mai efcient n momentul actual, cu efect imediat i cu un raport cost/
efcien excelent);
interveniile endoscopice laser nu sunt recomandate la aceast categorie de pacieni datorit ris-
cului crescut de perforaie a peretelui bronic
90
.
Tratamentul bronhoscopic este o alternativ pentru pacienii cu contraindicaii pentru chirurgia to-
racic standard. El poate f i o alternativ a chirurgiei standard dac se ntrunesc anumite criterii pentru
carcinomul epidermoid in situ sau carcinomul minim invaziv:
<1 cm adncime;
limite (margini) vizibile (delimitate) clar la bronhoscopia cu autofuorescen;
invazie tumoral extrabronic exclus prin ecoendoscopie i/sau examen CT
91,99
.
O Terapia fotodinamic utilizeaz particule plasate n organism i iluminate din exteriorul corpului, lumina find absorbit de ctre particule, iar dac
acestea sunt constituite din metal, lumina va nclzi metalul i n consecin, esutul de care este ataat particula. Lumina mai poate f folosita pentru a
produce molecule de oxigen de mare energie care vor reactiona chimic si distruge celulele tumorale din jur.
P Crioterapia este o metod modern i presupune distrugerea esutului pulmonar prin nghearea acestuia cu Argon.
Q Brahiterapia este o metod prin care sursele radioactive, de mici dimensiuni, sunt implantate direct n esutul tumoral, prin intermediul unor ace speci-
ale, sub control ecografc.
- 46 -
VII
SCREENINGUL CANCERULUI PULMONAR
Diagnosticul precoce al CBP semnifc diagnosticarea acestuia n stadiile 0, I i II. Ideal ar f dia-
gnosticarea leziunilor preneoplazice i a carcinomului in situ pentru toate tipurile histologice.
Utilitatea unui test de screening este evaluat din urmtoarele puncte de vedere:
s aduc benefcii indivizilor care au boala, n mod concret prin creterea speranei de via i a
calitii vieii;
s nu prezinte riscuri;
s nu fe costisitor;
s fe uor de efectuat;
s nu prezinte un numr mare de rezultate fals-pozitive care cauzeaz anxietate sau necesit teste
ulterioare invazive.
Screening-ul cancerului pulmonar este recomandat pacienilor care nde-plinesc criteriile NLST
92

(National Lung Screening Trial): fumtori/foti fumtori (vrst 55-74 ani, istoric de fumat de 30PA),
expunere la radon, expunere profesional (siliciu, cadmiu, azbest, beriliu, crom, nichel, etc.), istoric per-
sonal pozitiv de cancer (cancer pulmonar, limfoame, cancer de cap i gt, cancere asociate fumatului),
istoric familial de cancer pulmonar, istoric de BPOC sau fbroz pulmonar, fumat pasiv.
Rezultatele trialurilor sugereaz c att radiografa toracic, ct i examenul de sput nu ndeplinesc
primul criteriu necesar unui test de screening pentru a f efcient, i anume, nici una dintre metode nu
crete sperana de via a pacienilor diagnosticai cu CBP
93
.
1. Citologia sputei
Pentru creterea sensibilitii citologiei de sput ca i metod de screening n CBP se utilizeaz:
imuno coloraia celulelor epiteliale anormale, reacia de polimerizare n lan (polimerase chain reaction
PCR) pentru detectarea modifcrilor epigenetice de la nivelul proto-oncogenelor i genelor supresoare
tumorale, citometria computer-asistat (computer-assisted image analysis) a celulelor exfoliate i markerii
epidemiologici genetici pentru defnirea cu acuratee crescut a populaiei de fumtori i ex-fumtori
care vor dezvolta CBP.
2. CT helicoidal (helical low-dose CT LDCT)
Numeroase studii confrm faptul c LDCT crete rata de detecie a leziunilor necalcifcate i suspec-
te, c leziunile diagnosticate cu LDCT prezint n general dimensiuni mai mici, iar CBP este diagnosticat
n stadii mai precoce comparativ cu radiografa pulmonar.
Screening-ul cancerului pulmonar cu LDCT este complex i prezint nc controverse, asociind ris-
curi inerente, dar i benefcii. Rezultatele studiului prospectiv, randomizat, NLST
92
, au artat faptul c
screening-ul cancerului pulmonar cu LDCT se asociaz cu scderea cu 20% a riscului relativ de deces
prin cancer pulmonar la indivizii cu risc crescut
94
. Rezultatele NLST/ Te National Lung Cancer Screening
Trial
92
au artat c, pentru a preveni un deces prin cancer pulmonar, este necesar screening-ul cu LDCT
a unui numr de 320 de indivizi cu risc crescut, dar raportul cost-efcien i benefciu-risc nc sunt eva-
luate.
Pornind de la rezultatele NLST
92
, a studiilor non-randomizate i a datelor observaionale, NCCN
Non-small cell lung cancer Clinical Practice Guidelines in Oncology
95
recomand utilizarea CT helicoidal
(helical low-dose CT/LDCT) n screening-ul indivizilor cu risc crescut pentru cancer pulmonar.
- 47 -
Costul tratamentului CBP n stadiul I reprezint mai puin de jumtate din costul tratamentului CBP
n stadii avansate
96
.
3. Bronhoscopia
De obicei bronhoscopia cu lumin alb (white light bronchoscopy WLB), este cea mai frecvent
metod de diagnostic utilizat pentru obinerea de specimene histopatologice. Bronhoscopia cu autofo-
rescen poate avea un rol important n screening-ul i urmrirea subiecilor cu risc crescut pentru CBP.
n prezent nu se tie dac utilizarea bronhoscopiei cu autoforescen va duce la scderea mortalitii
prin CBP. De asemenea nu exist date n ceea ce privete raportul cost-efcien i cost-benefciu pentru
aceast nou metod diagnostic (vezi capitolul VI.3).
4. Lavajul bronhoalveolar
Poate f i el implicat n screening-ul cancerului bronhopulmonar, inclusiv prin detectarea unor mar-
keri moleculari: mutaii p53, K-ras, hipermetilarea CpG p16 i modifcrile microsateliilor. Anomaliile
LBA au fost mai frecvente n tumorile cu localizare central comparativ cu cele localizate periferic; di-
mensiunile tumorale au infuenat deasemenea anomaliile moleculare detectate prin LBA, un numr mic
de modifcri find evideniate n stadiul IA, din pcate acesta find principalul grup vizat de diagnostic.
Pentru detectarea precoce a CBP este necesar achiziionarea de noi date clinice care s evalueze noii
markeri moleculari, n special la indivizii cu risc crescut.
5. Markerii tumorali (NSE, Cyfra21-1, ACE)
(R)
Nu se constituie n metode de screening sau diagnostic n cancerul bronhopulmonar, dar pot f uti-
lizai n monitorizarea terapeutic a bolnavilor cu cancer pulmonar
97,98
.
De reinut!
Nu sunt recomandate n screeningul pentru cancerul pulmonar
17
:
utilizarea de radiograi toracice seriate;
examinarea citologic a sputei;
dozarea markerilor tumorali.
R NSE neuron specifc enolase, Cyfra 21-1 cytokeratin fragment 21-1, CEA Carcinoembryonic antigen.
- 48 -
Bibliograe
1. oConnell F, Armstrong J, Breathnach O, Carney D, McDonnell T, et al. Guidelines for Clinical Management of
Lung Cancer. Februarie 2004; 4-28. http://www.imj.ie/Archive/Lung_Cancer_Guidelines.pdf.
2. Ulmeanu R. CT-bronchoscopy correlations in lung cancer. PhD Tesis, UMF Craiova 2006; 152-167.
3. Smith GD. Smoking and lung cancer: causality, Cornfeld and an early observational meta-analysis. Int J Epidemi-
ol, 2009; 38(5): 1169-1171.
4. Gao YT, Blot WJ, Zheng W, Fraumeni JF, Hsu CW. Lung cancer and smoking in Shanghai. Int J Epidemiol 1988 Jun;
17(2): 277-280. [PubMed].
5. Ulmeanu R, Halic E. Situaia bronhologiei n Romnia-ntre realitate i cerine. A V-a Conferin Naional de
Bronhologie, Timioara, 14 octombrie 2009.
6. Didilescu C. Resurse, disponibliti i utilizare n bronhologia actual. Prima Conferin Naional de Bronholo-
gie, Olneti, 24 noiembrie 2002.
7. Didilescu C. Aspecte ale managementului investigaiei bronhologice n Romnia. A III-a Conferin Naional de
Bronhologie, Constana, 13 noiembrie 2005.
8. Mangiulea V. Investigaia bronhologic n cancerul pulmonar. Pneumofiziologia 1988; vol. XVI (VII): 161-169.
9. Tofolean DE, Mazilu L, Tofolean IT. n: Cancerul bronho-pulmonar. Sub redacia: Tofolean DE, Mazilu L, Tofolean
IT (editori). Editura Ovidius University Press, Constana 2009; 144-165. ISBN 978-973-614-506-3.
10. Smith RA, Cokkinides V, Von Eschenbach AC, Levin B, Cohen C, Runowicz CD, Sener C, Saslow D, Eyre HJ. Ame-
rican Cancer Society: American Cancer Society Guildelines for the Early Detection of Cancer. CA Cancer J Clin
2002, 52: 8-22.
11. Ulmeanu R. Pionieri i dascli n bronhologia romneasc. Prima Conferin Naional de Bronhologie, Olneti,
24-25 noiembrie 2002.
12. McWilliams, Lam B, Sutedja T. Early proximal lung cancer diagnosis and treatment. Eur Respir J 2009; 33(3): 656-
665.
13. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP. Toxicity And Response Crite-
ria Of Te Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5: 649-655. http://ecog.dfci.harvard.edu/
general/perf_stat.html.
14. Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines and their cost efectiveness A guide to efective smo-
king cessation interventions for the health care system. Torax 1998; 53(suppl 5): S1-18.
15. NHS, National Institute for Health and Clinical Excellence. Lung Cancer Te diagnosis and treatment of lung
cancer. NICE clinical guideline 121, guidance.nice.org.uk/cg121. April 2011; 2-47. http://www.nice.org.uk/nice-
media/live/13465/54202/54202.pdf.
16. Armstrong P, Congleton J, Fountai SW, Jagoe T, McAuley DF, MacMahon J, Muers MF, Page RD, Plant PK, Roland
M, Rudd M, Walker WS, Williams TJ. Specialist advisors: Saunders MI, Nicholson AG. Guidelines on the selection
of patients with lung cancer for surgery. British Toracic Society and Society of Cardiothoracic Surgeons of Great
Britain and Ireland Working Party. Torax 2001; 56: 89-108. http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Guideli-
nes/Lung%20Cancer/Guidelines/lungcancersurgery.pdf.
17. Petty TL. Te predictive value of spirometry. Identifying patients at risk for lung cancer in the primary care setting.
Postgrad Med 1997; 101(3):128-30, 133-4, 140.
18. Baldwin D, Beckles M, Dufy J, Entwisle J, Faivre-Finn C, Kerr K, Macfe A, McGuigan J, Padley S, Popat S, Scre-
aton N, Snee M, Waller D, Lim CE, Warburton I, Win T. Guidelines on the radical management of patients with
lung cancer. Torax 2010; 65(suppl 3): iii1-27.
19. Ferguson MK, Celauro AD, Vigneswaran WT. Validation of a modifed scoring system for cardiovascular risk
associated with major lung resection. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41(3): 598-602.
20. Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 1998; 11: 198-212.
http://www.ersj.org.uk/content/11/1/198.full.pdf.
21. Detterbeck FC, Bofa DJ and Lynn TT. Te New Lung Cancer Staging System. CHEST 2009; 36:260-271. http://
journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1089923&issueno=1.
22. Vallires E, Peters S, Van Houtte P, Dalal P, Lim E. Terapeutic advances in non-small cell lung cancer. Torax 2012;
67(12): 1097-101.
23. Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers. Te Journal of Toracic and Cardiovascular Surgery
1975; 70: 606-612.
24. Kocaturk CI, Gunluoglu MZ, Cansever L, Demir A, Cinar U, Dincer SI, Bedirhan MA. Survival and prognostic
factors in surgically resected synchronous multiple primary lung cancers. Eur J Cardiothorac Surg February 2011;
39(2):160-166.
- 49 -
25. Patel AM, Davila DG, Peters SG. Paraneoplastic syndromes associated with lung cancer. Mayo Clin Proc 1993;
68(3):278-87.
26. Honeybourne D, Babb J, Bowie P, Brewin A, Fraise A, Garrard C, Harvey J, Lewis L, Neumann C, Wathen CG,
Williams T. British Toracic Society guidelines on diagnostic fexible bronchoscopy. Torax 2001; 56(supplI): i1-
i21. http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Guidelines/BronchoscopyGuidelines/Bronchoscopy.pdf.
27. Rivera MP, Mehta AC. Initial Diagnosis of Lung Cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd
edition). CHEST 2007; 132(suppl): 131S-148S.
28. Alexe M. Repere practice n bronhoscopie. n: Actualiti n endoscopia toracic, diagnostic i terapeutic. Sub
redacia: Ulmeanu R, Mihlan FD, Cordo I, Ulmeanu DI (editori). Ed. Universitar Carol Davila Bucureti,
2009; 9-33. ISBN 978-973-708-405-7.
29. Ulmeanu R, Rjnoveanu A, Halic E, Popa D, Macri A, Mihlan F. Afectarea endobronic n sarcoidoz. Pneumo-
logia 2011; 3(60): 43-47.
30. Crian E. Aportul tehnicilor de endoscopie bronic n prezentarea diagnosticului, stadializarea i urmrirea post-
terapeutic a cancerului pulmonar. PhD Tesis, UMF Craiova 2004; 131-144.
31. Mangiulea V, Crian E, Ulmeanu R. Aport bronhologic la diagnosticul i terapia neoplasmului bronhopulmonar.
Lucrare de cercetare, Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti, 1996.
32. Ulmeanu R, Cipru T, Crian E, Galbenu P, Mihlan FD, Macri A, Stoica R, Coman B, Galie N, Posea R, Paleru
C, Alexe M, Nicolae S, Mihali M, Priscaru L. Fibrobronhoscopia i tomografa computerizat-repere eseniale i
complementare n stadializarea corect a neoplasmului bronhopulmonar. Al XVI-lea Congres Naional de Pneu-
mologie, Poiana Braov, 29-39 noiembrie 1999.
33. Ulmeanu R, Crian E. Actualiti n bronhoscopia cu viz diagnostic i terapeutic. Pneumofiziologia 1998; 47:
59-61.
34. Ulmeanu DI, Ulmeanu R, Petreanu C, Strmbu V. Intubaia difcil asistat endoscopic. n: Actualiti n endosco-
pia toracic, diagnostic i terapeutic. Sub redacia: Ulmeanu R, Mihlan FD, Cordo I, Ulmeanu DI (editori).
Ed. Universitar Carol Davila Bucureti, 2009. ISBN 978-973-708-405-7.
35. El-Bayoumi E, Silvestri GA. Bronchoscopy for the diagnosis and staging of lung cancer. Semin Respir Crit Care
Med 2008; 29(3): 261-270.
36. Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of diferent modalities for diagnosis of suspected lung
cancer: summary of published evidence. CHEST 2003; 123(suppl): 115S-28S.
37. Vancea D. Lavajul bronho-alveolar. n: Actualiti n endoscopia toracic, diagnostic i terapeutic. Sub redacia:
Ulmeanu R, Mihlan FD, Cordo I, Ulmeanu DI (editori). Ed. Universitar Carol Davila Bucureti, 2009. ISBN
978-973-708-405-7.
38. Ulmeanu R, Mihlan FD, Ulmeanu DI, Cordo I. Proceduri i tehnici actuale de diagnostic prin endoscopie pul-
monar-biopsia pulmonar transbronic. n: Actualiti n endoscopia toracic, diagnostic i terapeutic. Sub
redacia: Ulmeanu R, Mihlan FD, Cordo I, Ulmeanu DI (editori). Ed. Universitar Carol Davila Bucureti,
2009. ISBN 978-973-708-405-7.
39. Holty JEC, Kuschner WG, Gould MK. Accuracy of transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of
non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Torax 2005; 60: 949-955. http://thorax.bmj.com/content/60/11/949.
full.
40. Tofolean D, Tofolean IT. Proceduri i tehnici actuale de diagnostic prin endoscopie pulmonar-bronhoscopia cu
autofuorescen. n: Actualiti n endoscopia toracic, diagnostic i terapeutic. Sub redacia: Ulmeanu R, Mi-
hlan FD, Cordo I, Ulmeanu DI (editori). Ed. Universitar Carol Davila Bucureti, 2009. ISBN 978-973-708-
405-7.
41. Larsen SS, et al. Endoscopic ultrasound guided biopsy versus mediastinoscopy for analysis of paratracheal and
subcarinal lymph nodes in lung cancer staging. Lung Cancer 2005; 48(1): 85-92.
42. Annema JT, Rabe KF. State of the art lecture: EUS and EBUS in pulmonary medicine. Endoscopy 2006; 38(suppl
1): S118-122. https://www.lumc.nl/rep/1070/att/91028021319455/100317100624452.pdf.
43. Yasufuku K, Chiyo M, Sekine Y, et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspirati-
on of mediastinal and hilar lymph nodes. CHEST 2004; 126(1): 122-8.
44. Shannon JJ, et al. Endobronchial ultrasound-guided needled aspiration of mediastinal adenopathy. Am J Respir
Crit Care Med 1996; 153(4): 1424-30.
45. Nadarajan P, et al. Endoscopic ultrasound with fne needle aspiration and biopsy in lung cancer and isolated medi-
astinal lymphadenopathy. Ir Med J 2010;103(3): 75-7.
46. Catalano MF, Rosenblatt ML, Chak A, Sivak MV, Scheiman J, Gress F. Endoscopic ultrasound-guided fne needle
aspiration in the diagnosis of mediastinal masses of unknown origin. Am J Gastroenterol 2002; 97(10): 2559-65.
- 50 -
47. Vilmann P, Larsen SS. Endoscopic ultrasound-guided biopsy in the chest: little to lose, much to gain. Eur Resp J
2005; 25(3): 400-401.
48. Bhutani MS, Hofstetter W. Transesophageal EUS and EUS-FNA for lung cancer. Where do we go from here? J Clin
Gastroenterol 2007; 41(7): 644-6.
49. Naidich D, Richard W, Grenier P, Harkin T, Gefer W. Imaging of Airways Functional and Radiologic Correlations.
2005 by Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA. ISBN: 978-0781757683.
50. Herth F, et al. Endobronchial ultrasound reliably diferentiates between airway infltration and compression by
tumor. CHEST 2003; 123: 458-462. http://publications.chestnet.org/data/Journals/CHEST/21989/458.pdf.
51. Herth F, Becker HD. Endobronchial ultrasound of the airways and the mediastinum. Monaldi Arch Chest Dis
2000; 55: 36-45.
52. Baba M. Correlation between endobronchial ultrasonography images and histologic fndings in normal and tumor
invaded bronchial wall. Lung cancer 2002; 35(1): 65-71.
53. Wiersema MJ, et al. Real-time endoscopic ultrasound-guided fne-needle aspiration of a mediastinal lymph node.
Gastrointest Endosc 1993; 39(3): 429-31. http://radiology.rsna.org/content/219/1/252.full.
54. Sfoiu A, Cazacu SM. Mediastinul. n: Atlas de ecoendoscopie liniar. Editura Medical Universitar Craiova
2009; 29-43. ISBN: 978-973-106-135-1. www.eusatlas.ro.
55. Fritscher-Ravens A, Soehendra N, Schirrow L, et al. Role of transesophageal endosonography-guided fne-needle
aspiration in the diagnosis of lung cancer. CHEST 2000; 117: 339-345. http://chestiournal.chestpubs.org/data/Jo-
urnals/CHEST/21939/339.pdf.
56. Huhnerbein M, Ghadimi BM, Haensch W, et al. Transesophageal biopsy of mediastinal and pulmonary tumors by
means of endoscopic ultrasound guidance. J Torac Cardiovasc Surg 1998; 116: 554-559.
57. Vilmann P, Puri R. Te complete medical mediastinoscopy (EUS-FNA + EBUS-TBNA). Minerva Med 2007;
98(4): 331-338.
58. Aithal GP, Anagnostopoulos GK, Tam W, Dean J, Zaitoun A, Kocjan G, Ragunath K, Pereira SP. EUS-guided tissue
sampling: comparison of dual sampling (Trucut biopsy plus FNA) with sequential sampling (Trucut biopsy and
then FNA as required). Endoscopy 2007; 39(8),725-30.
59. Tournoy KG, Praet MM, Van Maele G, Van Meerbeeck JP. Esophageal endoscopic ultrasound with fne-needle as-
piration with an on-site cytopathologist: high accuracy for the diagnosis of mediastinal lymphadenopathy. CHEST
2005; 128(4): 3004-9.
60. Gress FG, Savides TJ, Sandler A, Kesler K, Conces D, Cummings O, Mathur P, Ikenberry S, Bilderback S, Hawes
R. Endoscopic ultrasonography, fne-needle aspiration biopsy guided by endoscopic ultrasonography, and compu-
ted tomography in the preoperative staging of non-small-cell lung cancer: a comparison study. Ann Intern Med
1997;127(8): 604-612. [PubMed].
61. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom
RM, Gareen IF, Gatsonis C, Marcus PM, Sicks JD. Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed
Tomographic Screening. N Engl J Med 2011; 365(5): 395-409.
62. Alberts WM, Chair MD. Diagnosis and Management of Lung Cancer Executive Summary*: ACCP Evidence-Ba-
sed Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). CHEST 2007; 132: 1S-19S. http://journal.publications.chestnet.org/
data/Journals/CHEST/22061/zcb10907000001.pdf.
63. Duysinx B, Nguyen D, Louis R, Cataldo D, Belhocine T, Bartsch P, Bury T. Evaluation of Pleural Disease With
18-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography Imaging. Chest 2004; 125(2): 489-93.
64. Lichtenstein D: Ultrasound in management of thoracic disease. Crit Care Med 2007; 35(suppl 5): S250-61.
65. Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SP. Transthoracic ultrasound of the chest: clinical uses and applications. Radi-
ographics 2002; 22: e1.
66. Allan PL, Baxter GM, Weston MJ. Clinical Ultrasound. 2011 by Churchill Livingstone. ISBN: 978-0-7020-3131-1.
67. Grnzweig C, Frei G, Lehmann E, Khne G, David C. Highly absorbing gadolinium test device to characterize the
performance of neutron imaging detector systems. Rev Sci Instrum 2007; 78(5): 053708.
68. Cosgrove D, Blomley M. Liver tumors: evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging 2004; 29:
446-454.
69. Wied GL. History of clinical cytology and outlook for its future. In: Wied GL, Keebler CM, Koss LG, Patten SF,
Rosenthal DL (eds). Compendium of Diagnostic Cytology, 7th ed. Chicago: Tutorials of cytology 1992.
70. Manolescu N. Aspecte de patologie celular comparat. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1999; 2: 39-46.
71. Palcic B, Garner DM, Beveridge J, Sun XR, Doudkine A, MacAulay C, Lam S, Payne PW. Increase of sensitivity of
sputum cytology using high-resolution image cytometry: feld study results. Cytometry 2002; 50: 168-76.
72. Cecic IK, Li G, MacAulay C. Technologies supporting analytical cytology: clinical, research and drug discovery
applications. J Biophotonics 2012; 5(4): 313-26.
- 51 -
73. Andrews TD, Wallace WAH. Diagnosis and Staging of Lung and Pleural Malignancy cell an Overview of Tissue
Sampling Techniques and the Implications for Pathological Assessment. Clinical Oncology 2009; 21(6): 451-63.
74. Padilla J, Calvo V, Pealver JC, Jord C, Escriv J, Garca Zarza A, Pastor J, Blasco E. Stage I Nonsmall Cell Lung
Cancer up to 3 cm in Diameter: Prognostic Factors. Arch Bronconeumol 2004; 40(3): 110-3.
75. Dabbs DJ. Diagnostic immunohistochemistry. Churchill Livingstone 2002. ISBN 0-443-06566-7.
76. Smith RA, Cokkinides V, Von Eschenbach AC, Levin B, Cohen C, Runowicz CD, Sener S, Saslow D, Eyre HJ.
American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer. CA Cancer J Clin 2002;52: 8-22. http://
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/canjclin.52.1.8/pdf.
77. Marra A, Eberhardt W, Pottgen C, Teegarten D, Korfee S, Gauler T, Stuschke M, Stamatis G. Induction chemothe-
rapy, concurrent chemoradiation and surgery for Pancoast tumour. Eur Respir J 2007; 29(1): 117-26.
78. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, Crowley J, Hazuka M, Winton T, Johnson DH, Shulman L, Shepherd F, Des-
champs C, Livingston RB, Gandara D. Induction Chemoradiation and Surgical Resection for Superior Sulcus
NonSmall-Cell Lung Carcinomas: Long-Term Results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial
0160). J Clin Oncol 2007; 25(3): 313-8.
79. Dartevelle P, Macchiarini P. Surgical Management of Superior Sulcus Tumors. Te Oncologist 1999; 4 (5): 398-407.
80. Archie VC, Tomas CR Jr. Superior Sulcus Tumors: A Mini-Review. Te Oncologist 2004; 9: 550-555. http://the-
oncologist.alphamedpress.org/content/9/5/550.full.pdf+html.
81. Ulmeanu R, Tofolean D, Leonte D, Cordo I, Halic E. Cancerul bronhopulmonar. n: Actualiti n endoscopia to-
racic, diagnostic i terapeutic. Sub redacia Ulmeanu R, Mihlan FD, Cordo I, Ulmeanu DI (editori). Editura
Universitar Carol Davila Bucureti, 2009. ISBN: 978-973-708-405-7.
82. Unger M. Bronchoscopic utilisation of the Nd:YAG laser for obstructing lesions of the trachea and bronchi. Surg
Clin North Am 1984; 64(5): 931-8.
83. Hassinger K, Becker H, Stanzel F, et al. Autofuorescence bronchoscopy with white light bronchoscopy compared
with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: a European randomized controlled
multicentre trial. Torax 2005; 60: 496-503.
84. Pierard P, Faber J, Hutsebaut J, et al. Synchronous lesions detected by autofuorescence bronchoscopy in patients
with high-grade preinvasive lesions and occult invasive squamous cell carcinoma of the proximal airways. Lung
Cancer 2004; 46(3): 341-7.
85. Plekker D, et al. Diferent technique of in bronchoscopy. In: Interventional Pulmonology. Strausz J, Bolliger CT
(eds). European Respiratory Society Monograph 2010; 48: 1-17.
86. Tiberville L, et al. In Vivo Imaging of the Bronchial Wall Microstructure Using Fibered Confocal Fluorescence
Microscopy. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175(1): 22-31.
87. Hung J, Lam S, LeRiche J, Palcic B. Autofuorescence of normal and malignant bronchial tissue. Laser Surg Med
1991; 11(2): 99-105.
88. Fercher AF, Sander B, Jrgensen TM, Andersen PE. Optical Coherence Tomography. Encyclopedia of Analytical
Chemistry 2009.
89. Nakhosteen J, Khanavkar B. Autofuorescence bronchoscopy: Te laser imaging fuorescence endoscope. In: Bolli-
ger CT, Mathur PN (Eds): Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res Basel: Karger 2000.
90. Lam S, MacAulay C, Hung J, LeRiche J, Profo A, Palcic B. Detection of dysplasia and carcinoma in situ with a lung
imaging fuorescence endoscope device. J Torac Cardiovasc Surg 1993; 105(6): 1035-40.
91. Van Rens M, Schramel F, Elbers J, Lammers J. Te clinical value of lung imaging fuorescence endoscopy for detec-
ting synchronous lung cancer. Lung Cancer 2001; 32: 13-18.
92. Aberle DR, Berg CD, Black WC, et al. Te National Lung Cancer Screening: overview and study design. Radiology,
2011; 258: 243-253.
93. Ulmeanu R, Mahler B, Halic E. Momentul diagnosticului pozitiv n neoplasmul bronho-pulmonar poate avea un
impact pozitiv pentru supravieuirea pacienilor? Patologia respiratorie n practica medical curent, Trgu Jiu
2010.
94. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic
screening. N Engl J Med, 2011; 365: 395-409.
95. NCCN Guidelines Version 1.2014. Lung Cancer Screening. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/
lung_screening.pdf.
96. Ulmeanu R, Mahler B, Cipru T, Mihlan FD, Ulmeanu DI, Bara C, Davidescu L, Popa D, Rotoiu C, Marica C.
Diagnosticul imagistic al neoplasmului bronhopulmonar-limite i consecine. Medicina Modern, 2010; 17(8):
425-430.
97. Mahler B. Markeri tumorali utili n cancerul bronhopulmonar primitiv. Pneumologia 2008; 57: 175-77.
- 52 -
98. Ulmeanu R, Mahler B, Andreescu I, Mihlan FD, Bara C, Ulmeanu DI, Davidescu L, Popa D, Rotoiu C. Biomar-
keri tumorali n cancerul bronhopulmonar. Medicina Modern 2010; 17(11): 576-580.
99. Ruxandra Ulmeanu, Ruxandra Rjnoveanu, Eugenia Halic, Oana Deleanu, F. Mihlan. Evoluia natural a lezi-
unilor bronice neoplazice. Pneumologia, vol.60, nr.2/2011, p 93-90, revist evaluat CNCSIS categ B, indexat
PubMEd i Scopus, ISSN 2067-2993.

Ghid Pentru Managementul Cancerului Pulmonar Partea I - Diagnostic Și Stadializare

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ghid Pentru Managementul Cancerului Pulmonar Partea I - Diagnostic Și Stadializare

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GHID PENTRU MANAGEMENTUL

You might also like