PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BALEWANGI 01
Alamat Komplek Balebesar Balewangi Cisurupan Garut (0262) 576xxx 44163

NSS :

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 820/

/SD.24/

/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Balewangi 01, Kecamatan
Cisurupan Kabupaten Garut Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :
Nama
Induk Siswa
NISN
Kelas
Jenis Kelamin
Alamat

:
:
:
:
:
:

.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama
Pekerjaan

: .....................................
: .....................................

telah mengajukan pindah ke ..................................... ..................................... dengan alasan

..................................... ......................................
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Sekolah
SD Negeri Balewangi 01,

.....................................
NIP. ............................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.
NSS :
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Nama Siswa
Diterima di kelas
Diterima tanggal

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
..,
Kepala Sekolah,

NIP