SURAT PERNYATAAN PESERTA

ANUGERAH RISET SOBAT BUMI 2014

Kepada Yth.
TIM PANITIA SELEKSI ANUGERAH RISET SOBAT BUMI
Gedung Pertamina Foundation (R.8)
Jl. Sinabung II Terusan Simprug,
Kawasan Pertamina Simprug, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12220
Email : anugrah.risetsobatbumi@gmail.com
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama
Tempat Tanggal Lahir
No. KTP
Umur
Pekerjaan
Instansi
No HP
Alamat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ...
: ..............................................................................................
: ....
: ..............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa proposal penelitian yang berjudul ..

.. adalah benar dalam rangka pengabdian masyarakat, bersifat

orisinil.
Semua data yang dikirimkan adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari ditemukan
kesalahan, saya bertanggung jawab tentang perihal tersebut dan sanggup menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian
yang sudah diterima ke Pertamina Foundation.
(tempat kedudukan).........., (tanggal)..................

Pemohon,
Materai
6000
(Nama Lengkap)

HALAMAN PENGESAHAN
ANUGERAH RISET SOBAT BUMI 2014
Judul Pengabdian Masyarakat

Riwayat Pemohon
Nama
Umur
Pekerjaan
Instansi
Alamat
No. Telp/Hp
Email

:
:
:
:
:
:
:

Kepala Desa Pusat

Nama Lengkap dan Gelar
NIP
Alamat Kantor
No. Telp/Hp
Email

:
:
:
:
:
:

Biaya Kegiataan
Jangka Waktu Pelaksanaan

:
:

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Mengetahui
Kepala Desa/Camat Setempat

(____________________)
NIP.

Pemohon

(_________________________)

CURRICULUM VITAE
PESERTA ANUGERAH RISET SOBAT BUMI 2014
DATA DIRI PESERTA
Nama Lengkap
Panggilan
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Sekarang

:
:
:
: Laki-Laki/Perempuan
:

Nomor KTP
Alamat KTP

:
:

No. Telp Rumah

No. HP/Telp Seluler
E-mail
Blog
Akun Twitter
Akun Facebook
Akun Sobat Bumi*

:
:
:
:
:
:
:

Pas Photo 4x6

(Berwarna)

Daftar di
www.sobatbumi.com

Link hasil upload

ringkasan ringkasan
eksekutif di
www.sobatbumi.com

RIWAYAT PENDIDIKAN
No
1
2
3
4
5
6
7

Tingkat Pendidikan

Nama dan Tempat

RIWAYAT RISET/PENGHARGAAN/PENGABDIAN MASYARAKAT

Jika lebih, pilih yang terbaik

1
.

Judul

Tema

Tahun Kelulusan

2
.

3
.

Deskripsi singkat

Judul

Tema
Deskripsi singkat

:
:

Judul

Tema
Deskripsi singkat

:
:

Bersama ini saya menyatakan bahwa berkas yang saya kirimkan ke Pertamina Foundation
sebagai syarat untuk mendaftar sebagai Anugerah Riset Sobat Bumi adalah benar. Apabila
dikemudian hari, data yang saya kirimkan adalah tidak benar maka saya yang bertindak atas
nama sendiri, siap diberikan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Nama Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
TTD
Nama Lengkap

CURRICULUM VITAE
KEPALA DESA ANUGERAH RISET SOBAT BUMI 2014
Kepala Desa Kelurahan.., Kecamatan, Provinsi.
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
SKPD/UKPD
No. Telp Kantor
Email
Riwayat Jabatan

:
:
:
:
:
:
:
:
: